ANNEXE
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Institut National de l'Education Physique, et Sportive
(INJEPS)
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Université d'Abomey-Calavi (UAC)
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B
RELATION ENTRE LA CONSOMMATION MAXIMALE
D'OXYGENE ET LES
INDICES D'ADIPOSITE CHEZ LES
ELEVES DE 13-15 ANS DANS LE CEG 2 ADJARRA
CONSENTEMENT ECLAIRE ECRIT
Je soussigné(e), M/Mlle/Mme Né(e)le
demeurant à (Quartier) consens à
participer
librement à la recherche intitulée:
« RELATION ENTRE LA CONSOMMATION MAXIMALE D'OXYGENE ET
LES INDICES D'ADIPOSITE CHEZ LES ELEVES DE 13-15 ANS DANS LE CEG 2 ADJARRA
». Je sais que cette étude réalisée par TITO
Gabin Wachinou, étudiant en Licence Professionnelle STAPS
à l'INJEPS, sous la direction du Dr NOUATIN Basil vise Etudier les
relations entre les indices d'adiposités et la consommation maximale
d'oxygène chez les élèves du CEG 2 ADJARRA. Je suis
convaincu(e) que ma participation à cette étude est une occasion
qui contribuera à obtenir les données sur les relations entre les
indices d'adiposités et la consommation maximale d'oxygène chez
les élèves. J'ai été rassuré que toutes les
dispositions ont été prises pour réduire les risques
à ma participation à cette recherche. Je sais également
que je suis libre de me retirer à tout moment et de prendre des avis
extérieurs sur cette recherche. Ayant pris connaissance de ce qui
précède et perçu l'importance de cette étude, je
donne par le présent consentement, mon accord pour participer à
cette recherche en opposant ma signature.
Nom et Prénoms Signature
Date :
C
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Université d'Abomey-Calavi
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Institut National de l'Education Physique et du Sportive
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QUESTIONNAIRE
FICHE DE COLLECTE DE DONNEES
Dans le cadre de l'élaboration de son mémoire de
licence, l'étudiant TITO Gabin Wachinou a entreprit une
recherche sure : « Relation entre le Vo2max et les indices
d'adiposité chez les élèves de 13 ans à 15 ans dans
le Collège d'Enseignement Général 2 d'ADJARRA ».
Cette recherche est conduite par le Dr Basile NOUATIN dans
l'Unité de Recherche Sport, Santé et Evaluation de l'INJEPS.
Merci de répondre le plus sincèrement possible
aux questions suivantes en écrivant lisiblement et en mettant une croix
dans les cases indiquées à cet effet. Les renseignements que vous
fournirez seront tenus confidentiels et ne serviront que dans le seul cadre de
l'étude.
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Date : /_ /_ / /_ /_ / /_ /_ /
I-IDENTIFICATIONS
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1.
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Numéro d'identification
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2.
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Nom et prénoms
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3.
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Date de naissance : Jour
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Mois
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Année
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4.
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Age : ans
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5.
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Sexe : M /___/ F /___/
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6.
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Etablissement
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7.
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Classe :
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8.
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Quartier de résidence :
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9.
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Profession du Père :
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II. DONNES ANTROPOMETRIQUES
10. Masse corporelle : Kg
11. Taille : Cm
12.
D
IMC : ..Kg /m2
13. Tour de taille : Cm
14. Tour de la hanche ..Cm
15. TT/T : ..Cm
16. Vo2max : (l /min)
17. Pourcentage de masse grasse : %
18. Statut pondéral
Normo pondéré /___/ Obésité
abdominale /___/
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