INTRODUCTION
La colostomie est une intervention chirurgicale qui permet de
créer une ouverture dans le colon vers l'extérieur du corps
à travers la paroi abdominale. L'iléostomie quant à elle
est une intervention chirurgicale au cours de laquelle on pratique une
ouverture dans l'iléon vers l'extérieur à travers la paroi
abdominale (1).
L'ouverture créée lors de la colostomie ou de
l'iléostomie porte le nom de stomie. On distingue les stomies
d'alimentation constituées par les gastrotomies et les
jéjunostomies ainsi que les stomies d'évacuation qui font l'objet
de notre étude, autre fois appelées de façon impropre anus
artificiel comprenant la colostomie et l'iléostomie(2). Le concept
stomie est emprunté du grec « stoma » qui signifie bouche ou
orifice (3,4).
La colostomie ou l'iléostomie peut être
temporaire ou permanente, la temporaire étant pratiquée pour
permettre à l'intestin de se reposer et de guérir après
une chirurgie alors qu'elle est permanente lorsque la partie inférieure
du rectum et le sphincter anal sont enlevés. On les appelle aussi
dérivation intestinale ou entérostomie (5).
La réalisation de stomies était autre fois
entravée par le contexte psychologique et les difficultés
d'appareillage. De nos jours, elles sont devenues des gestes de
réalisation courante en chirurgie digestive et la prise en charge des
patients stomisés se fait de plus en plus sans difficulté(1).
En effet, près de 2 millions de personnes vivent avec
une stomie digestive à travers le monde. Leur nombre exact demeure
inconnu du fait que de nombreux patients vivent avec cette altération
secrète.
Ainsi, en France par exemple environ 80000 personnes vivent
avec une stomie, 80 % d'entre elles portent des stomies digestives et 20% de
stomies urinaires. Parmi ces stomies digestives 75% sont atteints de cancers
colo-rectaux, 5% d'autres cancers avec envahissement secondaire, le reste se
partage entre les pathologies traumatiques, les maladies inflammatoires et les
malformations congénitales (6).
L'Afrique n'est pas restée à la marge de la
technique. C'est ce que révèlent entre autres les
résultats de l'étude menée en Côte d'ivoire qui a
porté sur 70 cas d'entérostomies réalisées dans une
période de 5
- 2 -
ans dont les indications tenaient aux péritonites
aigues généralisées dans 55% de cas dont
l'étiologie perforative intestinale était
prédominante(88%). Et dans 37% de cas les indications relevaient des
occlusions intestinales aigues dans lesquelles le volvulus du côlon
sigmoïde représentait environ la moitié de cas.
Le sexe masculin y prédominait avec 37 cas (52,9%)
contre 33 cas (47,1%) pour les femmes. L'étude révélait
également que ces entérostomies faites étaient dans 58,6%
des colostomies et dans 31.4% des iléostomies et dans 10% de cas une
iléostomies était associée à une colostomie. Du
point de vue siège, les iléostomies siégeaient sur
l'iléon distal (79,5%) et l'iléon moyen (20,5%).Les colostomies
ont porté sur le côlon gauche (73%) et le colon transverse
(27%).Le taux global de mortalité a été de 11,6% dont 8,3%
en cas d'iléostomies (7).
Au Cameroun, une étude a porté sur 46 cas
d'entérostomies dont 16 iléostomies (37,7%) et 30
colostomies(65,3%).Les indications des iléostomies étaient les
péritonites typhiques chez 8 patients (19%) et les fistules digestives
post opératoires (11,9%).Les indications de colostomies étaient
représentées par les occlusions et les affections colo-rectales
acquises chez 23 patients (54.7%) et le mégacôlon
congénital chez 6 patients(14,2%).Il y a eu 4 décès (9,4%)
,toutes suite d'iléostomies compliquées de dénutrition et
de troubles hydro-électrolytiques (8).
La technique est aussi pratiquée en RDC et en province
du Kasaï central, tout de même parait-il qu'il n'y ait encore
d'étude menée rendant ainsi difficile la disponibilité de
données. Ainsi, dans la présente étude touchant à
Colostomie-iléostomie : indications et évolution, nous
répondrons aux questions suivantes :
? Quelles indications de colostomie et iléostomie
prédominent dans notre milieu ?
? Comment évoluent les cas de colostomie et
iléostomie ?
? Quelles sont les complications redoutables de ces techniques
dans notre milieu d'étude ?
? Quels sont les sièges respectifs
d'entérostomies réalisées dans notre milieu ?
? Quel est le sexe plus concerné dans cette
technique?
- 3 -
· Quel est l'âge moyen de sujets porteurs
d'entérostomie?
· Laquelle de ces deux stomies digestives est plus
pratiquée dans notre milieu d'étude ?
Le choix porté sur le sujet a été
motivé par le souci de s'enquérir de l'état de la question
dans notre milieu en vue de comparer avec les réalisations des
autres.
L'intérêt que revêtent les résultats
d'une telle étude serait de
servir des traces pour des études diversifiées
sur la question et contribuer à l'amélioration de la prise en
charge pré et post op en vue d'une bonne évolution de cas.
L'objectif principal de cette étude est de relever les
indications de colostomie et iléostomie et leur évolution dans
notre milieu. Pour y arriver, nous nous sommes fixé pour objectifs
spécifiques :
o Déterminer la fréquence de colostomie et
iléostomie ;
o Déterminer le sexe des patients ayant subi une stomie
intestinale ;
o Déterminer la tranche d'âge plus
concernée ainsi que l'âge moyen de sujets ;
o Déterminer les indications de stomies les plus
fréquentes ;
o Déterminer les sièges respectifs de ces
stomies ;
o Déterminer le caractère temporaire ou
définitif de stomies réalisées ;
o Déterminer l'évolution après la
pratique d'une stomie.
Cette étude s'effectue dans la zone de santé de
Kananga précisément à l'hôpital provincial
général de référence de Kananga sur une
période de 5 ans soit de janvier 2013 à Décembre 2017.
Hormis l'introduction et la conclusion, ce travail est
scindé en 4 chapitres:
I. Revue de la littérature
II. La méthodologie
III. Les résultats
IV. La discussion
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Chapitre I. REVUE DE LA LITTERATURE
I.1. ANATOMO-PHYSIOLOGIE DES INTESTINS
I.1.1. ANATOMIE
I.1.1.1. L'INTESTIN GRELE
L'intestin grêle est la partie du tube digestif allant du
pylore au
gros intestin. Il est plus ou moins cylindrique et mesure 6
à 7 m. on lui
distingue 2 segments :
L'un proximal et fixe, le duodénum
L'autre distal et mobile, le jéjuno-iléon (9).
Fig. 1. Tube digestif
I.1.1.1.1. Le Duodénum
Le duodénum est la portion initiale de l'intestin
grêle qui est composé de quatre portions : la première, le
bulbe, de forme triangulaire, est suivie par la région post bulbaire qui
s'étend jusqu'au genu supérius.
À ce niveau commence la 2è portion du
duodénum, vertical dans lequel abouchent au niveau de la papille le
canal cholédoque et le canal de Wirsung.
- 5 -
La 3ème portion du duodénum passe
horizontalement devant L3, et la 4è remonte en haut à gauche
derrière l'estomac pour se terminer à l'angle de Treitz ou
duodéno-jéjunal.
C'est un organe profond situé en avant du rachis entre
les vertèbres L1 et L4.Il fait suite à l'estomac à partir
du pylore et se termine au niveau de jéjunum.Il mesure 20 à 30 cm
de longueur et 3 cm de diamètre.
La muqueuse du duodénum a les caractères communs
à l'ensemble de la muqueuse de l'intestin grêle. Elle
présente donc : des villosités, des valvules conniventes et des
follicules clos.
Les structures propres à sa muqueuse duodénale
sont la grande caroncule duodénale ou papille duodénale majeure
et la petite caroncule duodénale ou papille duodénale mineure.
o Rapports du duodénum
Le duodénum et la tête du pancréas forment
un bloc homogène tel le pneu et la jante d'une roue. Ses rapports sont :
? En haut : l'estomac ;
? En bas : le colon transverse et les anses de
l'intestin
grêle ;
? En avant : le foie (à droite) et l'estomac
(à gauche)
? En arrière : l'aorte et la veine cave
inferieure ;
? En dedans : le pancréas, le canal
cholédoque et le pédicule rénale gauche.
o Constitution du duodénum
Le duodénum se compose, comme tout le tube digestif,
de 4 tuniques :
V' Une séreuse
V' Une musculaire : avec une couche superficielle
longitudinale ; une couche profonde circulaire
V' Une sous-muqueuse
V' Une muqueuse.
o Vaisseaux et nerfs V' Les
artères
Ce sont les :
- 6 -
·
· Artères
pancréatico-duodénales supérieures et inférieures
droites, branches de l'artère gastroduodénale.
·
· Artère
pancréatico-duodénale gauche, branche de la
mésentérique supérieure. Celle-ci se divise en 2 branches,
l'une supérieure, l'autre inférieure, qui s'anastomosent avec les
pancréatico-duodénales supérieures et inférieure du
pancréas.
V' Les veines
Elles sont satellites des artères mais leurs
terminaisons présentent des particularités : la veine
pancréatico-duodénale supérieure droit se jette dans la
veine porte, la veine pancréatico-duodénale inférieure
droite se jette dans la veine grande mésentérique, la veine
pancréatico-duodénale gauche se termine également dans la
grande mésentérique.
V' Les lymphatiques
Ils se jettent dans les ganglions
duodéno-pancréatiques antérieures et
postérieurs.
V' Les nerfs
Ils viennent du pneumogastrique gauche pour la 1ème
portion, du ganglion semi-lunaire droit et du plexus mésentérique
supérieur pour la 2ème et la 3ème portion, du ganglion
semi-lunaire gauche pourla 4ème portion.
I.1.1.1.2. Le jéjunum et l'iléon
Le jéjunum-iléon est un tube lisse qui forme 15
à 16 flexuosités appelées anses intestinales.
Schématiquement, les anses intestinales jéjunales sont
horizontales et les anses iléales verticales.
Le calibre des anses diminue progressivement du jéjunum
(3cm) vers l'iléon (2cm).L'ensemble des anses forme une masse qui occupe
la partie centrale de l'abdomen, entourée par le cadre colique. V'
Rapports
Le jéjuno-iléon est fixé à la
paroi postérieure par les mésentères qui contiennent les
vaisseaux et les nerfs de l'intestin. Les rapports de
jéjuno-iléon sont étudiés par rapport aux anses
isolées et par rapport à leur ensemble.
- 7 -
o Rapport des anses isolées
Chaque anse possède :
Deux faces convexes en contact avec les anses voisines ;
Un bord libre, convexe, en rapport avec la paroi ou les anses
attenantes, c'est le bord anti-mésentérique ;
Un bord adhérent sur lequel s'insère le
mésentère, c'est le bord mésentérique ;
La masse du jéjuno-iléon. Envisagé dans
leur ensemble, les anses forment une masse qui remplit toute la cavité
péritonéale, beaucoup plus à gauche qu'à droite. A
droite, la cavité péritonéale est occupée par le
côlon ascendant et le caecum.
Le côlon descendant est de diamètre
réduit et se trouve à distance de la paroi abdominale
antérieure.
o Rapport des anses assemblées
La masse jéjuno-iléale répond :
- En arrière, à la paroi abdominale
postérieure, aux organes rétro-péritonéaux (gros
vaisseaux, parties sous méso-coliques du duodénum, reins,
uretères, colon ascendants, caecum, côlon descendant).
- En avant, à travers le grand épiploon,
à la paroi abdominale antérieure.
- En haut, au mésocôlon transverse et au
côlon transverse.
- En bas, au côlon iliopelvien et aux organes du petit
bassin (rectum et vessie chez l'homme ; rectum, vessie, utérus et
ligaments larges chez la femme)
- A gauche, à la paroi abdominale de l'abdomen
- A droite, au caecum, au côlon ascendant et à la
paroi.
? Constitution
La paroi du jéjuno-iléon est constituée
de 4 tuniques comme celle du duodénum. La muqueuse comporte :
- Les villosités intestinales,
- 8 -
- Les valvules conniventes dont le nombre et les dimensions
diminuent de l'angle jéjuno-duodénal à la terminaison.
Elles disparaissent complètement plus ou moins à 50 cm de la
terminaison.
- Follicules clos nodules lymphatiques.
On trouve en outre dans le jéjuno-iléon des
plaques de PEYER ou les noeuds lymphatiques iléaux. Ce sont des amas de
follicules qui dessinent à la surface de la muqueuse des plaques
blanchâtres, de forme elliptique, de 5-6 cm de long. Elles siègent
particulièrement au jéjuno-iléon, le long du bord
libre.
? Vaisseaux et nerfs
o Les artères
Elles sont les branches intestinales de l'artère
mésentérique supérieure au nombre de 12 à 15. Ces
branches naissent de la branche gauche de l'artère
mésentérique.
o Les veines
Elles sont disposées comme les artères et se
jettent dans la grande veine mésentérique.
o Les lymphatiques
Ceux qui sortent de la paroi du jéjuno-iléon
sont des chylifères d'ASELIUS. Ils vont aux gros troncs intestinaux ou
aux ganglions pré-aortiques gauches.
o Les nerfs
Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus
mésentérique supérieur.
I.1.1.2. LE COLON
Appelé aussi gros intestin, s'étend du
jéjuno-iléon à l'anus et se différencie de
l'intestin grêle par son volume considérable, son aspect
bosselé, les bandelettes qui parcourent sa surface.
Il est étendu depuis l'angle iléo-caecal
à l'anus. Sa longueur est en moyenne de l, 5m. Son diamètre de 7
à 8 cm à son origine, décroît progressivement sur le
côlon transverse et de 3 à 5 cm sur le côlon descendant et
le côlon iliaque. Il présente une dilatation à hauteur du
rectum pour former l'ampoule rectale.
- 9 -
Le côlon débute par un cul-de-sac volumineux, le
caecum auquel est appendu l'appendice. On lui décrit trois parties sur
le plan anatomique:
? Le côlon ascendant : Il monte verticalement à
partir du caecum. Il va de la fosse iliaque droite à la face
inférieure du foie. Là l'intestin se coude pour former l'angle
hépatique du côlon. C'est la portion du côlon qui est
fixe.
? Le côlon transverse : Il se continue avec le
côlon ascendant. Il se dirige de droite à gauche de l'estomac. Il
est légèrement concave en haut. Il se termine au voisinage de
larate par un coude, l'angle colique gauche.
? Le côlon descendant : Il descend verticalement
jusqu'au relief du psoas gauche. Il décrit en suite sous le nom de
côlon pelvien (sigmoïde) ou côlon lombo-iliaque.
Histologiquement le gros intestin est constitué de 4
tuniques : une séreuse, une musculaire, une sous-muqueuse et une
muqueuse (Fig. 1).
Rapports
En avant : dans son ensemble est situé occupant le flanc
et
l'épigastre.
En arrière : le rein droit, la face inférieure
du foie et la vésicule biliaire en haut ;
A gauche : le rein gauche, l'estomac et la rate en haut.
Vascularisation du colon
Le côlon droit, organe d'absorption est
vascularisé par l'artère mésentérique
supérieure. Le côlon gauche, est vascularisé par
l'artère mésentérique inférieure. Ces deux
artères s'unissent par l'arcade de Riolan (10,11, 12, 13, 14).
- 10 -
I.1.2. LA PHYSIOLOGIE DES INTESTINS
I.1.2.1. Physiologie de la digestion intestinale
I.1.2.1.1. Au niveau du grêle: La motricité de
l'intestin grêle
Elle comprend trois activités qui s'exercent à
partir du tonus de base de la musculature intestinale: la segmentation
rythmique, le mouvement pendulaire, l'onde péristaltique.
? La segmentation rythmique
On l'appelle encore onde stationnaire. Elle résulte des
contractions localisées des fibres circulaires lorsque celles-ci sont
distendues. Elle est dépourvue d'effet propulseur. La segmentation
rythmique fragmente le chyme et le mélange avant que le
péristaltisme le fasse progresser.
? Le mouvement pendulaire
Il est généralement considéré
comme la conséquence de la contraction isolée de fibres
longitudinales qui mobilisent une portion de l'anse de façon à
homogénéiser son contenu. Il naît en des endroits
quelconques sans liaison avec la segmentation rythmique.
? L'onde péristaltique
C'est un phénomène complexe qui coordonne et
propage l'activité contractile des deux couches musculaires de
l'intestin. La contraction des fibres longitudinales coïncide avec le
relâchement des fibres circulaires et vice versa. Chaque mouvement
péristaltique comprend la contraction de la musculature en amont du
point ou cette onde est née et le relâchement de la musculature en
aval de ce point. Cette alternance contraction-relâchement
(excitation-inhibition) est dénommée loi de l'intestin de Bayliss
et Starling. Le chyme y subit l'action des enzymes pancréatique,
biliaire et du grêle même.
- 11 -
I.1.2.1.2. Au niveau du côlon
Le suc du gros intestin est essentiellement muqueux. Il enduit
les résidus excrémentiels et la paroi colique d'une substance
lubrifiante pour faciliter la progression des matières.
I.1.2.2. Contrôle nerveux de la motricité
intestinale
L'intestin est doté sur toute sa longueur d'une
innervation intrinsèque et extrinsèque. Ses tuniques sont
parcourues par d'innombrables ramifications nerveuses et contiennent les plexus
mésentériques d'Auerbach et sous muqueux de Meissner.
Les nerfs extrinsèques de l'intestin grêle et de
la première moitié du gros intestin sont de provenance vagale et
sympathique (nerf splanchnique).En ce qui concerne le côlon descendant,
l'anse sigmoïde et le rectum, ils reçoivent leur innervation
motrice du nerf érecteur sacré, et inhibitrice du nerf
hypogastrique.
I.1.2.3. Physiologie de l'absorption intestinale
I.1.2.3.1. Au niveau du grêle
L'absorption des glucides
Les sucres sont absorbés principalement par le
duodénum et la première partie du jéjunum. Cette
absorption est presque terminée lorsque le chyme atteint l'iléon.
Le glucose est absorbé par transport actif et il semble en être de
même pour les lactoses. Quant au fructose il semblerait qu'il soit
absorbé passivement.
L'absorption des protéines
La plupart des dégradations protéiniques ont
lieu dans la portion supérieure de l'intestin grêle et 60%
à 80 % de celles-ci sont digérées et absorbées
alors que le chyme gagne l'iléon. Les dipeptides et les tripeptides sont
absorbés par les cellules épithéliales intestinales
grâce au transport actif. C'est à l'intérieur de ces
cellules que les dipeptidases et les tripeptidases brisent les dipeptides et
les tripeptides en leurs constituants que sont les acides aminés. De
là les acides aminés quittent la paroi intestinale pour entrer
dans le courant sanguin.
- 12 -
L'absorption des lipides
Elle a lieu dans le duodénum et le jéjunum pour
s'achever dans l'iléon.
L'absorption d'eau et des électrolytes
L'eau est absorbée par la partie proximale de
l'intestin grêle (5 à 10litres). Une certaine quantité d'un
demi-litre est absorbée au niveau du côlon. Le sodium
possède la capacité de traverser librement la paroi intestinale ;
au niveau duodénal il existe un mécanisme de transport actif.
Il en est de même pour le potassium, le magnésium
et les phosphates. Les ions chlores suivraient passivement les mouvements du
sodium dans la partie proximale du grêle mais sont transportés
activement au niveau de l'iléon. L'absorption du calcium se fait par
transport actif dans tout l'intestin grêle particulièrement dans
le duodénum et requiert la vitamine
L'absorption des vitamines
Les vitamines liposolubles A, D, E, K sont transformées
en solution dans les micelles lors de la digestion des lipides et sont
absorbés au niveau du duodénum et du jéjunum. Les
vitamines hydrosolubles C et B (excepté la vitamine B12) semblent
être absorbés par diffusion passive au niveau de l'intestin
proximal.
La vitamine B12 se combine au facteur intrinsèque
fabriqué par l'estomac et est absorbé par transport actif en des
points spécifiques de la muqueuse de l'iléon.
I.1.2.3.2. Au niveau du colon
Dans sa partie proximale (caecum, côlon ascendant,
première moitié du côlon transverse) s'effectue une
résorption importante d'eau. Sa partie distale (côlon descendant
et pelvien, rectum et la deuxième moitié du côlon
transverse) sert d'entrepôt et d'évacuation des
fécès (15,16, 17).
- 13 -
I.2. LES STOMIES INTESTINALES
I.2.1. Définition
Une stomie (du mot grec stoma, « bouche ») est une
déviation
chirurgicale d'un conduit naturel, une sorte de
`'court-circuit». Elle est
pratiquée lorsque le canal naturel ne peut plus remplir
son rôle.
On parle de colostomie lorsque, c'est le côlon qui est
abouché à
la peau et de l'Iléostomie quand il s'agit du
grêle.
I.2.2. Les indications de colostomie et iléostomie
? Les indications d'ordre tumoral :
· Les cancers colorectaux dont 75 % siègent sur le
rectum ou le sigmoïde (18)
· Le cancer de l'anus
· L'envahissement d'un cancer (de l'appareil génital
ou vessie : cancer de l'ovaire)
? Les indications d'ordre médical:
· La maladie inflammatoire de l'intestin(MII) :
o Rectocolique hémorragique ulcéreuse(RCHU) ou
colite ulcéreuse
o Maladie de Crohn
o Entérite nécrosante
o Sigmoïdite
o Diverticulite
· Endométriose
· Diverticulose colique
· Polypose adenomateuse familiale (PAF)
· Les perforations iléales typhiques ou non
typhiques
? Les indications d'ordre traumatique et /ou
mécanique:
4 Plaies graves de l'appareil digestif quel que soit
l'origine
4 Colostomie de décharge pour le traitement d'escarre
du
sacrum
4 Obstruction de l'intestin (occlusion intestinale,
volvulus).
? Les malformations congénitales : ?
Imperforation anale
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? Absence de rectum
? Maladie de Hirschsprung ou mégacôlon
? Pseudo-occlusion intestinale chronique (POIC) (2).
? Autres indications :
? Fistule post opératoire : évoquée devant
un ATCD de
chirurgie
I.2.3. Techniques chirurgicales
Les stomies iléales et coliques sont encore
appelées stomies de vidange. En effet ces stomies sont une
dérivation chirurgicale destinée à drainer à
l'extérieur les matières fécales. On les appelle anus
artificiel ou anus contre nature.
Ces anus artificiels ne doivent pas être confondus avec
la fistule stercorale qui est le résultat d'une ouverture pathologique,
mécanique ou inflammatoire; ils ne doivent pas être confondus non
plus avec les sutures extériorisées des plaies coliques.
La décision de réaliser une stomie est souvent
prévisible en pré opératoire. Dans ce cas le chirurgien
doit expliquer au patient ou aux parents la nécessité de cette
dérivation, le type d'opération, ses conséquences, la
nature définitive ou non de la stomie.
La technique consiste à faire une incision
cutanée sous forme de pastille de 2-3 centimètres de
diamètre. L'orifice sous cutanée doit être excisé
jusqu'au contact de l'aponévrose. La traversée
musculo-aponévrotique doit être calibrée en tenant compte
de l'épaisseur de l'anse à extérioriser. La
traversée pariétale doit permettre le passage de l'intestin sans
frottement, sans torsion. Pour qu'il en soit ainsi, la traversée
pariétale doit permettre l'introduction facile de deux doigts. Le
segment intestinal à extérioriser doit être bien
vascularisé et mobile. L'extériorisation doit se faire à
foyer fermé pour éviter toute souillure de la paroi.
En cas d'iléostomie le mésentère de
l'anse extériorisée est suturé par quelques points
séparés au péritoine pariétal antérieur.
Cette fixation bien faite évite l'engagement transpariétal d'une
anse grêle et le prolapsus de l'anse extériorisée
(15,19).
- 15 -
I.2.3.1. Siège de la stomie
I.2.3.1.1. Au niveau de l'intestin
La stomie doit être réalisée sur l'intestin
viable pour éviter une nécrose stomiale.
Le segment à extérioriser doit être
mobilisable sans traction sur les anses sinon on risque de
dévasculariser l'anse. Le siège est fonction du type de
lésion intestinale (Fig. 2).
Fig. 2.Sites de colostomie
I.2.3.1.2. Au niveau de la paroi
L'emplacement cutané est fondamental car il
conditionnera la vie du stomisé. Il n'y a pas de règle absolue
quant à l'emplacement. Mais il faut garder à l'esprit
l'application des poches collectrices. Pour cela il faut ménager des
espaces suffisants entre la stomie et l'incision médiane, les drains,
les reliefs osseux (crête iliaque, rebord costal).
La stomie doit être bien visible et accessible par le
patient lui-même. Trop basse la stomie peut être non visible. Une
stomie trop haute au niveau de la taille ou de la ceinture peut gêner
l'habillage (Fig. 3).
- 16 -
Fig. 3. Emplacement de l'iléostomie sur la
peau
I.2.3.2. Orifice de la stomie
L'orifice doit être adapté à la taille de
l'intestin à extérioriser: trop étroite il risque
d'étrangler l'intestin et son méso. Trop large le risque
d'éviscération est accru. Un orifice préexistant peut
être utilisé s'il est adéquat. Il faut éviter les
stomies dans l'incision médiane.
I.2.3.3. Types des stomies
I.2.3.3.1. Les types d'iléostomie
V' L'iléostomie terminale
C'est une iléostomie à un orifice. Elle
siège sur le grêle terminal. Elle est réalisée dans
la fosse iliaque droite. Cette stomie est définitive en cas de
colectomie totale pour recto-colite hémorragique (RCH), polypose
adenomateuse familiale. Elle est temporaire après colectomie subtotale
réalisée pour colite aiguë grave
V' L'iléostomie latérale
C'est une iléostomie à deux orifices. Elle
consiste à extérioriser le segment du grêle à
dériver sur une baguette et à faire une incision latérale
sans sectionner totalement l'anse grêle. L'iléostomie
latérale est indiquée pour protéger une anastomose entre
l'iléon et le rectum si ce dernier est pathologique (RCH) ou entre
l'iléon et l'anus. Toute anastomose iléo-anale doit
bénéficier d'une iléostomie de protection (Fig.4 et 5).
- 17 -
Fig. 4.Iléostomie Fig.5.Iléostomie
latérale(en boucle)
L'iléostomie de sauvetage est un type
d'iléostomie latérale réalisée en chirurgie
d'urgence. C'est une iléostomie avec deux extrémités
intestinales issues d'une résection. Le rétablissement de la
continuité en per opératoire n'étant pas possible à
cause du milieu septique péritonéal, les bouts intestinaux sont
abouchés temporairement à la peau. L'abouchement peut être
possible par un même orifice (iléostomie en canon de fusil), ou
l'abouchement des deux bouts nécessite la réalisation de deux
incisions pariétales distinctes pour éviter la traction sur les
anses.
? L'iléostomie continente
C'est une iléostomie terminale proposée par
Kock et consistant à créer un réservoir intra-abdominal
pour plastie iléale dont l'anse efférente abouchée
à la peau, constitue une valve anti-reflux par invagination sur
elle-même. Elle est contre- indiquée en cas de maladie de Crohn
(20).
I.2.3.3.2. Les types de colostomie
? La colostomie terminale
C'est une stomie à un seul orifice. Elle est dite
terminale car consiste à aboucher la terminaison du côlon. La
colostomie terminale est
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définitive en cas d'amputation
abdomino-périnéale pour cancer du bas rectum. Elle est temporaire
dans l'opération de Hartmann.
Celle-ci associe une extériorisation du bout proximal
et une fermeture du bout distal laissé en intra
péritonéal. Elle est indiquée dans les résections
coliques avec impossibilité immédiate de rétablissement de
la continuité du fait des conditions septiques péritonéale
(Fig. 7).
Fig. 7.Colostomie terminale
? La colostomie latérale
C'est une stomie siégeant sur n'importe quelle partie
du côlon mobile: le sigmoïde, ou le côlon transverse.
Elle est le plus souvent temporaire, réalisée
comme premier geste sur un cancer colique en occlusion ou pour la protection
d'une anastomose colo-rectale ou colo-anale. Elle est le premier temps des
interventions curatrices des maladies ano-rectales (imperforations anales et
mégacôlon). Elle est définitive en cas de lésion
colorectale sous-jacente inextirpable (Fig. 8).
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Fig. 8.Colostomie latérale
? La colostomie double
Les deux extrémités coliques sont
séparées et abouchées à la peau par un même
orifice : on dit que c'est une colostomie en canon de fusil ou colostomie de
Bouilly-Vollanann. Les deux orifices sont souvent séparés par un
pont cutané. Ce type de colostomie est réalisé chaque fois
que l'on resèque un segment de côlon mobile et que l'anastomose
n'est plus possible en un temps (côlon non préparé, milieu
septique).
? La caecostomie
C'est une colostomie latérale portant sur le caecum.
Elle est rarement utilisée car n'assure qu'une dérivation
incomplète des matières fécales (21,22, 23).
I.2.4. Durée de la stomie
La nature définitive ou temporaire dépend du
type de lésion. En cas de stomie temporaire le rétablissement de
la continuité dépend de l'évolution de la maladie.
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I.2.5. Surveillance post opératoire Elle portera sur :
· Aspect de la stomie : couleur, forme, position,
oedème, saignement
· Aspect de la plaie opératoire : rougeur,
écoulement
· Aspect de la peau péristomiale
· Vérifier si présence de
séparation cutanéo-muqueuse. Si elle est présente à
la base de la stomie, elle peut être causée tant par rupture ou
par un relâchement des sutures qui lient l'intestin à la peau, que
par la coupure à travers les tissus provoquée par les sutures.
· Reprise du transit : gaz, selles (type et
quantité)
· Vérifier fréquemment
l'étanchéité de l'appareillage et changer le sac si
présence de fuite ou s'il est plein.
L'iléostomie commence à fonctionner
habituellement dans les 48 heures post-op, et la colostomie dans les 96 heures.
Cet intervalle peut être plus long (ad une semaine) en présence
d'occlusion de longue date et/ou péritonite.
Après 48 heures post-op il faut enlever l'appareillage
au complet et nettoyer la peau. Retirer la collerette avec précaution
avec l'aide d'une compresse mouillée avec de l'eau du robinet. La stomie
et la peau autour de la stomie doivent être nettoyées doucement
avec une débarbouillette mouillée. Dans les 48-72 heures
post-opératoires si le sac est rempli à moitié ou à
deux tiers il faut le retirer, le vider et rincer avant de le remettre.
I.2.6.Les soins post opératoires
Ils portent sur le pansement, l'appareillage et le
régime alimentaire.
I.2.6.1. Le pansement
Le pansement est constitué par des substances grasses
(compresses vasélinisées imprégnées de pommade
antibiotique) évitant l'adhérence de l'intestin
extériorisé. Le pansement est toujours isolé de celui de
la plaie opératoire de laparotomie médiane.
L'application de la poche est immédiate après
l'intervention. Ceci évite de traumatiser le segment d'intestin
extériorisé et de réaliser
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en même temps une protection efficace de la peau contre
les selles. Chaque émission de selle doit être suivie du nettoyage
de l'anus artificiel et de la région environnante.
I.2.6.2. L'appareillage
C'est l'appareillage par sa qualité qui permet au
malade de supporter et d'améliorer sa condition de stomisé. Un
bon appareillage doit être léger, parfaitement hermétique,
inoffensif pour les téguments et l'intestin, aisé à
appliquer et à retirer.
Il existe de nombreux appareils en plastique. Les uns sont
munis d'une porte-poche ou support qui demeure collé sur le pourtour de
la stomie pendant plusieurs jours; sur les porte-poches, des poche3 de
matières plastiques sont adaptées et jetées chaque fois
que cela est nécessaire. Les autres sont des sacs en matière
plastique collés directement sur la peau, puis décollés et
jetés chaque fois que cela est nécessaire.
I.2.6.3. Le régime
Il est souhaitable d'avoir une alimentation variée,
équilibrée, avec un apport en boisson suffisant (un litre
à un litre et demi d'eau par 24 heures). Il est conseillé de
manger à des heures régulières, surtout bien mastiquer les
aliments. Aucun aliment n'est interdit mais il faut garder à l'esprit
que certains aliments provoquent la diarrhée, d'autres la
constipation.
Chaque patient doit adapter son alimentation au type de
réaction recherchée: supprimer les aliments
accélérateurs de transit en cas de diarrhée. Notons
cependant que la principale fonction du côlon étant de
réabsorber l'eau contenue dans le liquide intestinal, en cas
d'iléostomie il existe un risque de déshydratation. Il est
conseillé au patient de boire en abondance pour éviter la
déshydratation(21).
I.2.7. Evolution et complications des stomies intestinales
La technique chirurgicale et la qualité des soins et
de surveillance ont un effet important sur l'évolution d'une stomie qui
peut être simple ou marquée par la survenue de complications.
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I.2.7.1. Les complications non spécifiques des
stomies intestinales
La fréquence des complications des stomies varie
suivant la qualité de la technique opératoire, la morphologie du
patient (obésité ou maigreur) et le type de stomie. Les
complications des iléostomies sont à peu près les
mêmes que celles des colostomies. Il existe cependant des complications
spécifiques aux iléostomies.
I.2.7.2. Les complications générales
Elles sont constituées des troubles psychiques. En
effet, une stomie intestinale représente une modification fondamentale
de la relation du sujet avec son corps. Elle devient un nouvel organe auquel le
stomisé va devoir s'adapter. Ainsi le sujet va-t-il devoir accepter la
perte de sa fonction excrétrice anale.
L'incapacité à supporter la modification
corporelle peut être source de dépersonnalisation, d'un
état dépressif, d'une angoisse. Le risque morbide principal est
celui de l'isolement du sujet. Si le sujet n'arrive pas à s'accepter
aussi se sentira-t-il inacceptable par les autres.
La préparation psychologique du malade, le soutien de
l'entourage peuvent favoriser une bonne réinsertion socio-familiale. Le
niveau d'instruction bas, l'âge avancé, les conditions
économiques et socioculturelles précaires sont des facteurs
favorisant l'apparition des troubles psychologiques.
I.2.7.3. Les complications locorégionales
? L'hémorragie péristomiale
C'est la conséquence d'un défaut
d'hémostase au niveau de la paroi de l'intestin et de la section du
méso-côlon ou du mésentère. Dans ce dernier cas
l'hémorragie ne peut être extériorisée et peut
entraîner un hémopéritoine.
? La nécrose de la stomie
Elle se traduit par la modification de la couleur de celle-ci
devenant noire. La nécrose est en rapport avec une stomie
extériorisée sous traction ou une (compression du
mésentère ou du méso-côlon par
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une ouverture insuffisante de l'aponévrose. Elle
impose la réintervention.
4 La rétraction de la stomie
Elle est due à une stomie extériorisée
sous tension ou mal fixée. Elle se complique de péritonite.
4 L'abcès péristomiale
Il est secondaire le plus souvent à
l'hémorragie péri-stomiale ou à une stomie
rétractée.
4 La fistule péristomiale
Elle a comme risque la péritonite.
4 L'éviscération parastomiale
Elle survient au cas où l'orifice aponévrotique
est très large ou en cas de mauvaise fixation du mésentère
au péritoine.
4 L'occlusion aiguë
Elle est due à une bride, ou à une complication
de la laparotomie, engagement d'une anse dans un hiatus pariétal, ou par
sténose aponévrotique.
4 Le prolapsus
Sa fréquence est d'environ vingt pour cent (20%). Le
prolapsus stomial devient chirurgical s'il est volumineux, difficile à
réduire. Il est favorisé par une déficience
pariétale et l'hyperpression intra abdominale.
4 La sténose
Elle est favorisée par tille résection
cutanée et pariétale trop petite, ou par une lésion
inflammatoire cutanée péri-stomiale. Trop serrée elle peut
être à l'origine de stase colique ou de fécalome. La
dilatation digitale ou instrumentale peut suffire ou un geste chirurgical
s'impose.
4 Les lésions cutanées
péri-stomiales
Elles sont la conséquence de l'érosion de la
peau par les enzymes contenus dans le suc digestif. Elles sont
favorisées par plusieurs facteurs:
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> la proximité d'un relief osseux ou la situation de
la stornie
dans un pli empêche un appareillage correct source de
lésions
cutanées,
> le remplacement trop fréquent de l'appareillage,
> le décapage intempestif des résidus
adhésifs,
> le rasage de la peau,
> l'utilisation de matériels irritants ou
allergisants,
> une affection dermatologique (psoriasis).
? Autres complications rares:
> lithiase urinaire et biliaire,
> adénocarcinome sur iléostomie,
> lymphome sur iléostomie,
> un cas de lymphome non hodgkinien chez un patient
atteint de SIDA a été rapporté.
I.2.7.4. Les complications spécifiques des
iléostomies
Ce sont les troubles hydroélectriques et vitaminiques.
Ils sont fréquents chez les patients iléostomisés. Ces
troubles sont dus à une résection d'une partie de l'iléon
ou d'une modification de sa flore bactérienne; Les principaux troubles
sont :
· la déshydratation,
· la déplétion sodée, potassique,
magnésique, ou la carence en vitamine B12. Ces troubles sont
corrigés par l'apport intraveineux de ces éléments.
· La pochite : c'est l'inflammation du réservoir
iléal, traitée efficacement par antibiothérapie (25,
26,27).
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