ANNEXES :
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
SUJET « Déterminants de
l'automédication à domicile avant l'hospitalisation dans la prise
en charge du paludisme grave »
Etude menée à l'hôpital
générale de référence de Kamina et le au centre de
santé de référence bumi
I. CARACTERISTIQUE SOCIODEMOGRAPHIQUE
1 Age..........Ans
2 Sexe : Masculin=1 Féminin= 2
3 Poids :..............Kg
4 Provenance : Kamina=1
Dimayi = 2 Sobongo= 3
5 Statut professionnel: Fonctionnaire= 1
Commerçant (e)=2 Ménagère= 3 Sans
Profession= 4
6 Niveau d'instruction : diplômé =1
Graduait=2 Licencier = 3 Sans niveau =4
7 Etat civil : Célibataire= 1 Marié= 2
Divorcé= 3 Veuve= 4
8 Taille de ménage: ................ Personnes
II.INFORMATION SUR L'AUTOMEDICATION
1 Mode d'admission : Référé=1 Non
référé =2
2 Quels sont les signes et symptômes avez-vous
présenté à la maison
Maux de tête =1 Fièvre= 2 Vomissement=
3 Fatigue = 4 Nausée=5
3 Quels sont les signes et symptômes présenter dans
la structure ?
Courbature= 1 L'anémie=2 Fatigue
exagérée= 3 Autre a
précisez :..........................
4 Quels sont les produits avez-vous pris pour le traitement
à domicile ?
Moderne =1 Traditionnel= 2
5 Si traductionnel, les quels ?
Kinkina =1 Lufwanyuki =2
Mbumbu =3
6 Si moderne lesquels ?
Paracétamol= 1 diclofenac = 2 Coharteme = 3
artesunate = 4 Muscles plus = 5 Dolarene = 6
7 Qui a prescrit les produits pris à la maison ?
Médecin familial = 1 Infirmier familial = 2
Soi-même =3 Ami = 4 Parent =5 Je ne pas
utiliser les produits traditionnels = 6
8 Durée de la maladie à domicile :...........
Jours
9 Avez-vous déjà entendu parler de
l'automédication ?
Oui= 1 Non=2
20 Avez-vous déjà reçu une information sur
l'interdiction de l'automédication ?
Oui= 1 Non= 2
21 Quelle est votre appréciation sur la qualité des
soins administrés a la formation sanitaire ?
Bonne= 1 Mauvaise = 2
22 Comment jugez-vous la distance entre votre ménage et la
formation sanitaire ?
Courte = 1 Longue=2
23 Comment Vous appréciez l'accueil de la formation
sanitaire ?
Bon= 1 Mauvais =2
24 Comment jugez-vous le fil d'attente dans la formation
sanitaire ?
Bon= 1 Mauvais =2
24 Avez-vous une radio ?
Oui = 1 Non =2
25 Avez-vous une eau potable dans ?
Oui= 1 Non= 2
26 Avez-vous un téléphone ?
Oui = 1 Non =2
27 Avez-vous une télévision ?
Oui = 1 Non = 2
28 Avez-vous une latrine ?
Oui = 1 Non = 2
29 Types d'habitations : En paille = 1 En
tôle= 2
IV PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
30 Au cours de ces six mois il y a-t-il une personne qui a fait
l'épisode du paludisme dans votre ménage ?
Oui = 1 Non = 2
31 Intoxication médicamenteuse
Oui =1 Non =2
32 il y a eu des Complications au cours de la prise en charge
du paludisme ?
Oui = 1 Non = 2
33 Si oui
lesquelles ?........................................................................................
34 couts de la prise en charge du
paludisme :....................fc
34 Il y a eu la comorbidité ?
Oui= 1 Non = 2
35 Si Oui, les pathologies
associées :.......................................................................................................
36 Durée
d'hospitalisation :.................................Jours
37 Evolution du patient
Vivant= 1 Décédé = 2
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