o Sang total
o Globules rouge
o Plaquettes
o Plasma
o Autres (préciser)
Type de réaction(s) indésirable(s)
o Hémolyse immunologique due à une
incompatibilité ABO
o Hémolyse immunologique due à d'autres
allo-anticorps
o Hémolyse non immunologique
o Anaphylaxie/hypersensibilité
o Surcharge circulatoire associée à la transfusion
(TACO)
o Lésion pulmonaire aiguë (TRALI) liée
à la transfusion
Gilchrist M.D. HOUINSOU 41
Gilchrist M.D. HOUINSOU 42
L'hémovigilance chez les personnes transfusées
à l'hôpital de Mènontin au Bénin
o Infection bactérienne à transmission
transfusionnelle
o Infection par le VHB à transmission transfusionnelle
o Infection par le VHC à transmission transfusionnelle
o Infection virale à transmission transfusionnelle
(VIH-1/2)
o Autre infection virale à transmission transfusionnelle
(préciser)
o Infection parasitaire à transmission transfusionnelle
(paludisme)
o Autre infection parasitaire à transmission
transfusionnelle (préciser)
o Purpura post-transfusionnel? Maladie du greffon contre
l'hôte associée à la transfusion
o Autre(s) réaction(s) (préciser)
Niveau d'imputabilité (sans objet, de 0 à 3) :
Degré de gravité (de 1 à 4) :
Partie B : Confirmation et conclusion du rapport de
notification par l'hôpital (à utiliser par
l'hôpital en cas d'incident individuel en vue d'informer l'unité
centrale d'hémovigilance) Notification d'une réaction
indésirable
Établissement notifiant le cas
Numéro d'identification de la notification de
déclaration
Date de la réaction indésirable
(jour/mois/année)
Date de la confirmation (jour/mois/année)
Confirmation de la réaction indésirable
o Oui
o Non
Si la réponse est non, préciser :
Modification
du type de réaction indésirable
o Oui
o Non
Type de réaction initial :
Type de réaction final :
Si la réponse est oui, expliquer :
Modification du niveau d'imputabilité
o Oui
o Non
Gilchrist M.D. HOUINSOU 43
L'hémovigilance chez les personnes transfusées
à l'hôpital de Mènontin au Bénin
Niveau d'imputabilité de départ (sans objet, de
0 à 3) :
Niveau d'imputabilité final (sans objet, de 0 à
3) :
Si la réponse est oui, expliquer :
Modification du degré de gravité
o Oui
o Non
Degré de gravité initial (1 à 4) :
Degré de gravité final (1 à 4) :
Si la réponse est oui, expliquer :
Issue clinique chez le receveur (si celle-ci est connue)
o Guérison complète
o Séquelles mineures (préciser) :
o Séquelles graves (préciser) :
o Décès (fournir des informations
détaillées) :
