Memoire Online - Fréquence et prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes à l'hôpital général de Kananga 2018 à 2020

A Vous très chers parents et , pour votre amour, dévouement et tout dépassement en ma faveur et les voeux de voir votre fille devenir un être dignement formé, que cet travail courronne vos innombrables efforts.

A Vous précieux frères, pour votre assistance sans mesure dans les moments les plus difficiles de ma vie vous avez fait preuve d'amour en vers moi, que l'oeuvre présente vous apporte suffisamment de l'allégresse.

A Vous Docteur André BAKAJIKA KAFULA ainsi plus que frère, votre assistance particulière dans la réalisation de ce travail nous a tant marquée, réjouissez-vous mon frère car dit-on " la plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu'elle a".

A vous tous qui m'êtes chers, je ne saurais entant qu'humaine vous citer en cette liste non exhaustive, trouvez dans ce travail la joie du noble fruit de nos efforts d'ensemble.

INTRODUCTION

Le Paludisme est une maladie endémique causée par le plasmodium, un hématozoaire sanguin. C'est une affection parasitaire due un hématozoaire transmis par la piqure de moustique anophèle femelle ( PNLP 2019 ), on estime que 300 à 500 millions des cas de paludisme sont enregistrés chaque année. Dans les régions endémiques où on note une grande fréquence des cas de paludisme surtout des formes graves dont le plasmodium falciparum est en cause.

Selon PHOHLFELD ( 2019 ),les notions d'avortement, de retard de croissance in Utéro, la prématurité, actuellement, dans les pays en développement une ampleur similaire à celle des pays industrialisés au début du 20eme siècle, alors que les principes et techniques qui avaient permis au monde occidental de réduire les notions ci-haut ont été transféré dans le tiers monde et sont théoriquement disponibles tout au moins pour une partie de la population.

Dans le monde, le paludisme chez les femmes enceintes est la première cause des avortements, de la prématurité et d'autres complications durant la grossesse et chez les nouveaux nés.

En France, 19 à 35 % des cas de retard de croissance in Utéro et des avortements à cause du paludisme des gestantes.

Dans les pays en voie de développement le Paludisme sur grossesse présente un taux situé entre 1 et 10 pour 1000 naissances ( ISABELLE EUSTACHE 2018 ).

Selon MULPHY ( 2019 ),en Afrique le paludisme constitue une cause imprévisible et rapide des avortements et la fréquence est estimée à 75 % des avortements, de retard de croissance in Utéro, de la prématurité, le mêmeauteurs montre que les urgences gynéco-obstétricales aussi responsable de 30 à 97 % de mortalité maternelle liée à cette parasitose.

Les chiffres des victimes s'élèvent à 100 millions au Nigeria, 115 millions au Tchad, 123 millions au Mali.

En RDC, principalement à Kinshasa le paludisme sur grossesse est remarquable chez 88 milles patientes annuellement, les primipares sont les plus affectées alors que les nouveaux nés sont aussi victimes du paludisme congénital dans la majorité des cas des gestantes ayant souffert du Paludisme surtout au troi

Vu toutes les statistiques élevées du Paludisme sur grossesse dans plusieurs littératures,nous nous sommes posés la question suivante :

Quelle est la fréquence et la prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes à l'hôpital provincial de Kananga ?

L'objectif général de la présente étude est de déterminer la fréquence ainsi que la prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes à l'hôpital provincial de Kananga.

~ Les caractéristiques socio-démographiques des gestantes affectées par le paludisme,

Notre choix a porté sur ce sujet du fait de la fréquence élevée du paludisme chez les femmes enceintes rencontré durant nos différents stages effectués dans certaines structures sanitaires de notre ville également tenant compte des complications y relatives ainsi que les difficultés de prise en charge.

L'intérêt de cette étude est double, il s'agit d'une part pour nous d'approfondir les connaissances sur cette affection et l'intérêt collectif réside dans le fait que cette étude pourrait servir d'ébauche aux investigations ultérieures des futurs chercheurs en rapport avec ce sujet.

Nous allons mener une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 3 ans s'inscrivant dans le domaine de la santé particulièrement la maternité sans risque dans son volet d'accouchement assisté.

Notre étude est menée sur une durée de 3 ans soit de 2018 a 2020 et prendra en compte tous les cas de paludisme chez les femmes enceintes enregistrés au cours de cette période.

Hormis l'introduction et la conclusion, le présent travail est subdivisé en deux grandes parties : la première consacrée à la revue de la littérature et la deuxième est pratique, décrivant successivement la méthodologie, la présentation des résultats, leur analyse ainsi que la discussion.

CHAPITRE PREMIER : GENERALITES SUR LE PALUDISME CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

I.1. DEFINITION

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un hématozoaire du genre plasmodium transmis à l'homme par la piqûre du moustique anophèle femelle ( Dictionnaire médical).

Il s'agit d'une parasitose endémique très répandue dans tous les pays tropicaux, due à une ou plusieurs espèces de plasmodium.

Étymologiquement parlant, le mot paludisme vient du latin : palus qui signifie marrée, car on croiyait que le Paludisme provenait de l'air malsain.

I. 2. EPIDEMIOLOGIE

Le paludisme est l'une des parasitoses les plus fréquentes dans le monde avec une grande prédominance chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

Il constitue avec la TBC et le VIH/SIDA les 3 pandémies les plus meurtrières au monde, cependant cette tendance à l'augmentation des cas de paludisme en terme de fréquence et mortalité est quasi- présente dans tous les pays.

Selon l'OMS, 2 milliards des personnes vivent en zones exposées et on relève annuellement 10 millions des décès. Le paludisme affecte les êtres humains depuis le pléistocène, il y a plus de 50.000 ans et est pathogène depuis le début de l'histoire de notre ère, considéré comme l'une des maladies les plus mortelles de l'histoire de l'humanité.

Il est endémique dans les zones intertropicales de l'Amérique, de l'Asie et de l'Afrique subsaharienne où on trouve près de 90% des décès liés au paludisme.

La distribution de la maladie est complexe et on trouve des zones hautement paludiques ou à forte fréquence et celles non paludiques.

Il est au premier rang des priorités de l'OMS tant pour ses ravages directs que pour ses conséquences socioéconomiques.

L'improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement.

En France, le paludisme tend à réduire sa fréquence par le fait que les facteurs affectant la propagation ou l'éducation ont été les changements des comportements humains (méthode d'agriculture, déplacement de la population), plus la densité de la population est grande, plus la densité des moustiques augmente et sera grande.

La population endémique a disparu en France, actuellement la présence des individus atteints du Paludisme est due aux voyages ( Paludisme d'importation).

l'Afrique est un continent particulièrement touché par le paludisme, avec 95% des cas importés ailleurs.

Au Rwanda, 90% de la population sont exposés et le paludisme reste la principale cause de morbidité et de mortalité infantile et maternelle à cause de la mauvaise prise en charge.

En République démocratique du Congo, le paludisme constitue la première cause mortalité chez les enfants de 0 à 5 ans ainsi que les gestantes, la dernière version du Fond Mondial dans les 15 zones de santé fait mention de 65% de motif de consultation chez les femmes enceintes et la prise en charge pose des sérieux problèmes.

La RDC est comptée parmi les pays à mettre en oeuvre un nouveau modèle de financement du fond mondial de lutte contre le VIH/SIDA, la TBC et le paludisme qui constitue un problème majeur de santé publique malgré les efforts ardemment déployés et l'OMS classe la RDC parmi les pays Africains les plus touchés.

Le même problème se vit aussi dans la province du Kasaï Central, même si les littératures y relatives sont encore pauvres.

I.3. ETIOPATHOGENIE

Le paludisme est causé par le parasite appelé plasmodium, transmis par la piqûre du moustique du genre anophèle femelle.

La coloration de May-Green Giemsa montre qu'il est constitué d'un cytoplasme bleu pâle, entouré d'une vacuole, d'un noyau et du pigment brun doré. Plusieurs espèces sont en cause et seront détaillées au point correspondant.

La pathogénèse du paludisme s'explique par son cycle évolutif et celui-ci nécessite deux hôtes, un hôte intermédiaire (homme) et un hôte définitif (anophèle).

L'anophele femelle est incriminé du fait qu'elle est hématophage et se nourrit de la matière de référence ( au crépuscule), le mâle dont la seule activité est la reproduction des espèces vole pour se nourrir des jus des plantes ne transmet pas la maladie.

Il est à noter que le plasmodium falciparum est responsable d'environ 80% des troubles ainsi que des décès, les autres espèces sont moins pathogènes.

I.4. PHYSIOPATHOLOGIE

La cause du paludisme a été découverte le 09/11/1880 à l'hôpital militaire de Constantine ( Algérie ) par Alphonse Laveran ( Prix Nobel en 1907 ).

C'est en 1896 que le Médecin Anglais Ronald Ross ( Prix Nobel en 1902 ) prouvant que le moustique anophèle était le vecteur du paludisme, jusqu'à cette date le mauvais air emmanant des marécages était tenu responsable de la propagation de la maladie.

Des nombreuses espèces plasmodiales homéothermes parasitent les animaux, l'être humain ne peut être parasité des plasmodiums qui lui sont propres exception faite pour le plasmodium Knowlezi.

Sur les 123 espèces du genre plasmodium répertoriées, seules 4 sont spécifiquement humaines :

Le plasmodium Knowlezi que l'on croyait jusqu'à une date récente spécifique aux espèces simiennes est désormais à compter parmi les plasmodiums affectant également les humains de façon généralement bénigne.

Chaque espèce de plasmodium possède une durée du cycle évolutif qui lui est propre.

I.5. CYCLE EVUTIF DU PLASMODIUM

L'évolution du cycle du plasmodium passe par deux phases, la première se déroule chez l'anophele femelle ( hôte définitif ) et elle est dite Sporogonie, cependant la deuxième phase de déroule chez l'homme ( hôte intermédiaire ) et elle est appelée Schizogonie.

I.5.1 CYCLE CHEZ L'ANOPHELE ( SPOROGONIE )

Le déroulement du cycle dans sa première phase produit des oocystes qui subissent des transformations méthodiques qui aboutissent à la formation de 8 gamètes mâles (micro gamètes) obtenus par exflagellation du gametocyte mâle et par la formation d'un gamète femelle ( micro gamète ).

Après la fécondation du macro gamète par l'un des micro gamètes, l'oeuf obtenu ( Zygote ), se transforme en ookinète qui n'est qu'un oeuf mobile et libre, mesurant 10 microns de long et entamme la traversée de la paroi de l'estomac et la séreuse de l'anophele.

A cet endroit, l'oeuf en un organisme appelé oocyste, dans ce dernier il va se dérouler la Sporogonie qui est un processus de transformation des cellules sporoblastiques devant aboutir à la formation des milliers des sporozoites.

L'oocyste arrive à la maturité et mesure 50 à 80 microns de diamètre et éclate par la même occasion déchire la séreuse libérant dans le torrent sanguin ( hémolymphe ).

La charge des sporozoites compte 11 à 14 microns de long, ces sporozoites sont chariés par l'hémolymphe au corps de l'anophele pour finir par atteindre et se concentrer dans les glandes salivaires.

A l'occasion d'une nouvelle piqure, 100.000 sporozoites seront déversés dans le torrent sanguin de l'hôte vertébré, la surinfection de l'anophèle est une situation habituelle, ce qui explique la coexistence des plusieurs oocystes à des différents stades de développement.

I.5.2. CYCLE CHEZ L'HOMME (SCHIZOGONIE )

Environ 90% des sporozoites injectés dans le torrent sanguin de l'homme à l'occasion du repas sanguin de l'anophèle vont être capturés et détruits par le système des phagocytes mononucléaires endéans 60 minutes qui suivent l'innoculation.

Seuls près de 10% des sporozoites qui auront réussi à atteindre le foie par les aléas de la circulation sanguine pénètrent dans l'hépatocyte et pourront y poursuivre le cycle de développement, c'est le début du cycle exo- érythrocytaire ouhhépatique ou encore pré- érythrocytaire.

Dans l'hépatocyte, le parasite va entreprendre une série des divisions nucléaires suivies de celles du cytoplasme, c'est la Schizogonie exo- érythrocytaire, celle-ci va aboutir à la formation d'énormes gingatesques des microorganismes appelés schizontes. Ceux-ci s'entourent d'un cytoplasme et vont éclater en libérant des merozoites dans la circulation sanguine, c'est la fin du cycle exo-érythrocytaire.

Le cycle érythrocytaire débute par la pénétration des merozoites dans les globules rouges à moins de 60 secondes. Les globules rouges pénétrés par les merozoites entament une Schizogonie qui se terminera par une gamétogonie.

Les merozoites qui vont dans les globules rouges portent le nom de trophozoites ( constituant le stade capital de diagnostic du paludisme ).

La Schizogonie conduira à la production de 8; à 32 merozoites en 48 à 72 heures, cela dépend de l'espèce plasmodiale tandis que la gamétogonie produira des gamétocytes mâles et femelles.

ESPECE PLASMODIALE	GAMETOCYTE-SPOROZOITE	SPOROZOITE EXO-ÉRYTHROCYTAIRE	SCHIZONTES ET GAMÉTOCYTES	DUREE TOTALE DU CYCLE
P. Falciparum	10	6	9	25 jours
P. Vivax	11	8	4	23 jours
P. Ovale	16	9	4	29 jours
P. Malariae	20	15	6	41 jours

~ Terrains particuliers ( sujet naïf, enfant de moins de 5 ans, femme enceinte, immunodéprimés... ).

La sensibilité des femmes enceintes au paludisme s'expliquerait ainsi par la présence des souches des parasites qui se fixent spécifiquement au CSA présent sur le placenta.

La fréquence et la gravité du paludisme chez les primigestes et chez les femmes multigestes s'explique par le fait que les anticorps contre ce parasite adhérent au CSA apparaissent lors de la première immunité dirigée spécifiquement contre la souche du parasite capable d'adhérer au placenta.

I.6. DIAGNOSTIC

I.6.1. CLINIQUE

Selon le PNLP, les signes fonctionnels du Paludisme sont tels que tout patient présentant la fièvre ou l'histoire de fièvre endéans 48 heures, avec confirmation biologique de la présence d'un ou plusieurs signes de gravité.

Comme signes fonctionnels subjectifs, on peut avoir en plus de la fièvre : l'ictère, convulsions, troubles de la conscience, vomissements, diarrhée, hémoglobinurie, détresse respiratoire).

Partant de ces signes l'OMS avait autre fois répertorié les dits critères en signes de gravité du paludisme :

a. LE PALUDISME SIMPLE

Devant la fièvre ou l'histoire de la fièvre : accompagnée ou non des céphalées, frissons, tremblements, fatigue, nausées ou vomissements sans signes de gravité avec confirmation biologique.

b. PALUDISME GRAVE

Devant la fièvre avec des signes de gravité énumérés ci-haut, actuellement 4 formes de Paludisme sont considérées comme graves :

I.6.2 PARACLINIQUE

~ La goutte épaisse : qui permet d'évaluer la parasitemie en terme des trophozoites par champ microscopique ou en densité parasitaire en fonction de la parasitémie.

~ Actuellement le PNLP ammis à la disposition des prestataires le test de diagnostic rapide appelé TDR qui aide à dépister la pathologie de manière rapide.

I.7. FACTEURS FAVORISANTS LE PALUDISME

I.7.1. FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES

L'impact des facteurs socioculturels sur la transmission du paludisme est énorme.

La transmission du paludisme dépend non seulement de l'espèce de plasmodium aussi des conditions environnementales.

L'attitude, le faible assainissement du milieu, le manque d'hygiène domiciliaire, l'effet des concentrations populaires, il y a environ 10.000 ans, la propagation du paludisme est favorisée par le changement climatique, le début de l'agriculture ( évolution Néolithique), donc à la sédentarisation avec poussée démographique.

De ce fait, on peut expliquer pourquoi le paludisme reste le plus répandu dans les pays tropicaux, à cause du faible niveau de vie, la restriction culturelle et la transmission du paludisme par les marrées.

Le paludisme est endémique dans les zones intertropicales en Amérique, en Asie et la plupart des pays Africains. C'est toutefois dans l'Afrique subsaharienne que l'on trouve au tour de 85 à 90 millions des décès liés à cette parasitose.

La distribution géographique du paludisme au sein des grandes régions est complexe, ainsi on a les zones paludiques et celles non paludiques.

Le paludisme est une maladie parasitaire la plus répandue dans le monde, elle est au premier rang des priorités de l'OMS tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques dont l'improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement.

Les facteurs affectant la propagation ou l'éradication du paludisme sont souvent liés au comportement humain ( méthodes d'agriculture, déplacement de la population ).

L'impact des facteurs socio-économiques du paludisme est relativement de la manière suivante :

~ Le paludisme est communément associé à la pauvreté et le frein important au développement économique de l'homme.

~ La maladie a des effets économiques négatifs dans les régions où elle est répandue. Cette corrélation du paludisme et la pauvreté est aussi en partie due à la capacité économique réduite pour combattre le Paludisme.

~ Au niveau individuel, l'impact géo-économique inclut les frais d'hospitalisation et des soins, les jours du travail perdus, tout comme de l'école ( absentéisme scolaire ), la baisse de la productivité due aux dommages cérébraux créés par le paludisme.

~ Dans certains pays particulièrement touchés par le paludisme, la maladie peut être responsable de 40% des dépenses publiques de santé 30 à 50% d'admission à l'hôpital et jusqu'à 50 millions de consultation.

8. PRONOSTIC

Le pronostic du paludisme dépend des facteurs liés à l'homme et de ceux liés au parasite.

I.8.1. FACTEURS LIES A L'HOTE

Le paludisme grave s'observe plus chez les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes ( le niveau de l'immunité en dépend ) et le pronostic dans ce cas est plus réservé à cause des formes graves que contractent souvent cette catégorie des personnes.

C'est la raison pour laquelle le PNLP considère comme grave le paludisme de la femme enceinte et sa prise en charge doit être déliquate. L'accès à la prise en charge est un élément déterminant pour le pronostic de paludisme, plus la prise en charge est bonne est bonne et à tous, plus le pronostic est bon et dans le cas contraire, le pronostic est réservé.

I.8.2. FACTEURS LIES AU PARASITE

L'espèce plasmodiale en cause : l'infection à Plasmodium falciparum reste la plus dangereuse par rapport aux autres espèces plasmodiales du fait de la colonisation des globules rouges jeunes tout comme matures.

Le niveau de parasitémie constitue un deuxième facteur de pronostic du paludisme, le sujet avec forte parasitémie est susceptible d'avoir les manifestations graves mettant en jeu le pronostic vital.

I.9. EVOLUTION

Le paludisme reste l'affection parasitaire la plus répandue dans les pays tropicaux où il est responsable des communications majeures :

~ Une entité particulière est le paludisme des gestantes qui est à la base des complications redoutables telles que l'avortement ousses ses menaces, l'accouchement prématuré ousses ses menaces, la mort in Utéro, l'anémie et le paludisme congénital.

I.10. PALUDISME SUR GROSSESSE

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un hématozoaire du genre plasmodium transmis par la piqûre de l'anophèle femelle.

Il est endémique et très répandue dans le monde avec 10 millions des personnes qui vivent dans les zones exposées et dénombre annuellement dix millions des décès, il constitue avec le VIH SIDA ainsi qu' avec la tuberculose, les 3 pandémies les plus meurtrières au monde.

Le paludisme chez les femmes enceintes est très fréquent et cause des dégâts sérieux en même temps les difficultés énormes de prise en charge.

~ Les facteurs liés aux malades : le niveau de l'immunité acquise en particulier pendant la grossesse où on observe une immunodépression qui accompagne l'invasion trophoblastique aboutissant à la transformation des molécules immunitaires.

Donc, la femme enceinte vit dans état d'immunodépression qui explique la gravité des manifestations du paludisme chez les gestantes.

~ Les facteurs liés aux parasites : espèce plasmodiale, mode de transmission et phase de développement parasitaire. Plusieurs études rapportent la grande fréquence du paludisme chez les femmes enceintes et souvent avec des formes graves.

A titre illustratif, Marcel dans sa publication intitulée : " Contribution à l'amélioration du paludisme chez la femme enceinte" prouve que la prise en charge du paludisme va jusqu'à 74% de risque foetal et le dernier moyen mis en application pour effet d'éviter une grossesse émaillée des problèmes dus à des contractions prématurées et de permettre l'accouchement dont le nouveau-né avec un poids normal et d'éviter le faible poids et surtout aussi le paludisme néonatal et les malformations foetales.

De cet avis, Ernest F explique que pour parvenir et éviter des graves complications du paludisme chez les femmes enceintes, une prise en charge globale qui comporte une prévention de l'infection palustre et la protection sanitaire doit être mise en place.

Il s'agit notamment du recours aux MIILD, l'utilisation d'antipaludéens soit à titre prophylactique primaire ou soit comme traitement intermittent.

L'administration aux femmes enceintes des quantités supérieures à la normale journalière des multivitamines ainsi que du fer et de l'acide folique.

Selon l'OMS, le traitement intermittent des femmes enceintes par l'association de SP, réduit le risque de paludisme chez les gestantes.

Il a été prouvé que les zones d'endémie ont un grand pourcentage des faibles poids à la naissance ou une anémie maternelle grave.

L'application de cette règle par les interactions entre le paludisme et les différents systèmes de l'organisme.

La fièvre est due à la libération de l'hémozoine par les globules rouges éclatés et celle-ci a l'action pyrogène.

L'intermittence de la fièvre s'explique par la synchronisation des cycles endo et exo-érythrocytaires de plusieurs plasmodiums.

L'anémie est due à l'hémolyse qui peut être mécanique ( éclatement des globules rouges parasités ) ou immunologique grâce aux complexes immuns.

La charge parasitaire élevée induit une hyper activité rético- endothéliale entraînant ainsi l'hépatomégalie et la splénomégalie.

Ainsi, on peut expliquer les faibles parasitémies constatées dans les co-infections entre le plasmodium ovale et malariae ne dépassant pas 50 milles trophozoites par millilitres du sang.

Il est de ce fait le plus dangereux car pouvant détruire un plus grand nombre des globules rouges de la forme grave du paludisme telles que :

~ Le neuropaludisme : les schizontes endo- érythrocytaires sont exclusivement dans les capillaires viscéraux et cérébraux et non pas en périphérie, ils entraînent la formation des Knobs ( les globules rouges parasités adhèrent à l'endothélium vasculaire des capillaires profonds à la base des troubles circulatoires, le phénomène de Rosette qui se fait par l'adhésion des GR sains à ceux parasités entraînant l'hypoxie et la libération par les neurones des substances telles que l'endothéline, le Tumor necrosis factor qui entraîne la dépression cérébrale avec les manifestations comme les délires, les convulsions ainsi que les agitations.

~ Les complications rénales sont dues aux produits des Immunoglobulines et de compléments dans les glomérules avec comme conséquence la glomérulonéphrite aiguë, d'autre part, les complexes immuns granuleux se déposent dans la membrane basale avec les troubles de filtration à la base du syndrome néphrotique caractéristique du plasmodium malariae.

I.11. PRISE EN CHARGE DU PALUDISME SUR GROSSESSE

Selon le PNLP, la prise en charge tient compte de la forme en présence ( simple ou grave ).

Chez les femmes enceintes la prise en charge est d'abord préventive en raison des effets du Paludisme chez cette catégorie des sujets.

Celle-ci consiste en l'administration de trois doses de SP dont la première à 16 SA, la deuxième à 28 SA, la troisième à 32 SA et la quatrième est recommandée uniquement chez les gestantes immunodéprimées.

Il est aussi nécessaire d'encourager les gestantes à dormir sous la MIILD et d'assurer l'assainissement de l'environnement pour réduire tant soit peu la fréquence de cette pathologie.

Le traitement curatif du paludisme chez les femmes enceintes selon le guide thérapeutique pilote pour HGR comporte différents volets :

~ Si pas des contractions utérines : on donne les antypirétiques associés aux tocolytiques ( salbutamol, buscopan, papaverine ) en fonction de l'âge de la grossesse.

~ Si le paludisme est accompagné des signes de gravité : si l'anémie ( transfusion sanguine ), si la fièvre ( les antypirétiques ), administrer la quinine en perfusion avant de passer par la voie orale ( 2 charges dont la première dose d'attaque et la deuxième charge d'entretien ).

~ Si les contractions utérines préexistantes et la grossesse à terme : on donne les antypirétiques, la quinine en perfusion sous forme de charge avant de passer au relais per os.

~ Si les contractions utérines existent et la grossesse loin du terme : on donne les antypirétiques, les tocolytiques et la quinine en perfusion avant le relais per os.

I.12. INTERACTIONS ENTRE LE PALUDISME ET LA GROSSESSE

a. INFLUENCES DU PALUDISME SUR LA GROSSESSE

L'importance des effets du paludisme sur la grossesse est fonction d'immunité antipalustre acquise antérieurement.

L'infection de la femme enceinte peut se traduire de ce fait par des manifestations aussi graves que chez la femme non enceinte.

Le paludisme peut entraîner les menaces d'avortement ou l'avortement proprement dit, les menaces d'accouchement prématuré ou ce dernier lui-même, le retard de croissance in Utéro ou l'hypotrophie foetale, la mort in Utéro, les malformations congénitales, le paludisme congénital ou l'aggravation des manifestations du paludisme chez la femme enceinte ( vomissements incorrigibles, la fièvre récurrente avec les malaises, le neuropaludisme, l'anémie maternelle...).

A l'occasion d'un paludisme, l'éclatement des globules rouges parasités entraîne la libération du pigment malarique ( hémozoine ) qui se comporte comme substance pyrogène agissant sur le centre bulbaire de la thermorégulation à la base de l'hyperthermie.

L'hyperthermie agit au niveau de l'hypothalamus qui va synthétiser les pyrogènes aussi la libération dans la circulation sanguine maternelle des prostaglandines qui mettent l'utérus en activité avec toutes les conséquences qui en découlent ( avortement ou accouchement prématuré selon l'âge de la grossesse ).

L'hyperthermie maternelle accélère les échanges foeto-maternels ce qui provoque des altérations fonctionnelles pouvant engendrer la souffrance foetale ainsi que la mort in Utéro ou un faible poids à la naissance.

Le placenta protège le foetus en filtrant les parasites mais en cas d'infection massive et la faible prémunition, les altérations placentaires peuvent entraîner le passage des parasites conduisant ainsi à la mort foetale.

Le paludisme entraîne une anémie maternelle par hémolyse, cette dernière est à l'origine de la libération d'adrénaline foetale qui traverse la barrière placentaire et initie les contractions utérines.

b. INFLUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE PALUDISME

La grossesse par les modifications qu'elle induit rend la femme enceinte plus vulnérable au paludisme que celle non enceinte.

Elle provoque alors une baisse de l'immunité générale et antipalustre acquise surtout chez les primigestes.

Ce nouvel état immunitaire favorise les formes graves du paludisme, le rôle du placenta a été reporté dans la survenue du paludisme chez les gestantes.

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

III.1. TABULATION

I. Tableau 1. Répartition des cas selon l'année

De ce tableau on note que l'année 2018 est celle ayant enregistré la grande fréquence annuelle soit 43 % suivie de l'année 2019 avec 34 % et l'année 2020 enfin avec 23%.

II. Tableau 2. Répartition des cas selon la religion

La majorité des gestantes faisant le paludisme sont de la religion catholique soit 40%, la faible fréquence est celle des autres églises soit 9 % alors que les protestantes représentent 24 % et les églises de réveil 23 %.

III. Tableau 3. Répartition des cas selon l'état civil

Le tableau 3 montre que ce sont plus Les femmes mariées qui sont majoritairement affectées par le paludisme soit 51% cas , en deuxième position les célibataires soit 31 % et 14 % seulement des veuves.

IV. Tableau 4. Répartition des cas selon la Provenance

Il ressort de ce tableau que la plupart des gestantes provenaient de la zone de santé de Kananga soit 38%, suivie de la zone de santé de Lukonga et Katoka avec respectivement 15% chacune, aussi la Zone de santé de Ndesha avec 11% et enfin celles provenant en dehors de la ville de Kananga représentant 9%.

V. Tableau 5. Répartition des cas selon la profession

Le taux des femmes sans emploi est relativement élevé avec 45 cas sur 117, soit 38%, aussi en deuxième position on note les femmes fonctionnaires avec 34% et en troisième position ce sont les commerçantes qui représentent 28%.

VI. Répartition des cas selon l'âge des gestantes

Ce tableau montre que les femmes dont l'âge varie entre 20 et 30 ans sont les plus affectées par le paludisme, suivies de celles de moins de vingt ans avec 32%, ensuite celles âgées de plus de 40 ans et enfin celles dont l'âge est compris entre 30 et 40 ans avec 12%.

VII. Tableau 7. Répartition des cas selon la géstité

Le tableau 7 montre que ce sont les femmes dont la géstité est supérieure ou égale à 6 qui sont fréquemment touchées par le paludisme avec respectivement 29 % et les paucigestes sont les moins affectées avec 25% des cas dans l'ensemble de la population de notre étude.

VIII. Tableau 8. Répartition des cas selon la Parité

Le tableau 8 révèle que le paludisme est majoritairement présent chez les femmes enceintes dont la parité est entre 3 à 6 accouchements avec 31%, suivies des paucipares avec 27% des cas et en troisième position ce sont les femmes dont la parité varie entre 6 et 9 accouchements avec 25 % alors que les grandes multipares sont faiblement touchées avec 17% seulement.

IX. Tableau 9. Répartition des cas selon l'âge gestationnel

Ce tableau présente l'âge gestationnel des femmes enceintes ayant souffert du paludisme, on note que 35% des sujets avaient l'âge gestationnel compris entre 16 et 28 SA, suivies de 23 % dont l'âge gestationnel est de 12 SA ou moins, en outre, les femmes enceintes dont l'âge gestationnel est compris entre 12 à 16 SA représentent 16 % et 11 % de celles dont l'âge gestationnel est supérieur ou égal à 32 SA.

X. Tableau 10. Répartition des cas selon la clinique

Ce tableau montre que c'est la fièvre qui est le maître symptôme du paludisme représentant 32% des motifs de consultation, en deuxième position ce sont les frissons avec 18 %, cependant 26 % des gestantes ont présenté des douleurs lombaires ouhhypogastriques alors que les céphalées étaient présentes dans 8 % des cas, le saignement génital quant à lui représente 10% des cas.

Le tableau 11 renseigne que la goutte épaisse positive était la plus élevée chez les gestantes faisant le paludisme avec 54%, pourtant elle est négative dans 15% des cas, le TDR était positif dans 17% des cas et négatif dans 14% des cas.

Ce tableau montre que 93 cas des gestantes ont suivi correctement les CPN soit 79%, celles n'ayant pas suivi les CPN représentent 21% des cas.

Le tableau 13 montre que la charge quinine reste le traitement idéale du Paludisme chez les femmes enceintes soit 38% des cas, la quinine per os est secondairement administrée soit 18% alors que les ACT sont administrés dans 17% des cas, en outre, les antispasmodiques et les antipyrétiques sont régulièrement prescrits en plus des suppléments martiaux de manière systématique soit dans 91% des cas.

Il ressort de ce tableau que la majorité des gestantes ont eu une bonne évolution après leur prise en charge soit 73%, cependant 9 cas des décès ont été noté soit 8% et quelques complications dans 19% des cas.

Le tableau 14 révèle que l'avortement est la complication redoutable du paludisme chez les femmes enceintes soit 41%, les menaces d'avortement sont en deuxième position avec 21%, les MAP sont aussi fréquentes en cas de paludisme chez les gestantes soit 13% et l'accouchement prématuré proprement dit dans 14%, en plus, la MIU dans 8% des cas et enfin l'hypotrophie foetale dans 6% des cas.

CHAPITRE IV. DISCUSSION

4.1. En rapport avec la tranche d'âge et la fréquence annuelle

A ce point toute notre dimension comparative à d'autres études faite montre mieux des ressemblances avec les résultats issus de notre étude.

En rapport avec les années d'étude et la tranche d'âge, il ressort de nos résultats que la prédominance annuelle est notée en 2018 avec 43% des cas alors que la faible fréquence est notée en 2020 avec 23%.

La tranche d'âge comprise entre 20 et 30 ans est la plus affectée avec 39% contre toutes les autres tranches.

Selon l'étude menée au Mali à l'hôpital général de Bamako, 96 cas de paludisme chez les femmes enceintes ont été enregistrés en 2018 et plusieurs facteurs influencent le pronostic selon les différentes tranches d'âge.

Vu le rapport entre ces deux antécédents, il ressort des résultats de cette étude que la fréquence élevée des gestantes affectées par le paludisme ont une géstité variant entre 6 et 9, soit 29%, cependant les femmes avec une parité variant entre 3 et 6 sont prédominantes avec 36%, celles dont la parité est comprise entre 9 et plus représentent 17%.

D'après une étude menée au Nigeria, au centre de référence de Koustin, 53 cas des femmes enceintes affectées par le paludisme ont été enregistré de Juillet au Décembre 2018, ceci montre que ces femmes ont eu des conseils suffisants au cours des CPN, ce qui diminue la fréquence annuelle de cette pathologie.

4.3. En rapport avec la clinique

Ce travail montre que femmes enceintes ayant suivi les CPN sont majoritaires soit 73%, celles n'ayant pas suivi les CPN représentent 21% des cas et la fièvre reste le maître symptôme de cette pathologie quasi-présente dans la majorité des cas de paludisme chez les femmes enceintes. Ce résultat montre une parfaite cohérence avec la littérature car la définition pratique du paludisme se base sur la présence de la fièvre ou l'histoire de fièvre pour évoquer cette parasitose, ce qui en est le cas dans notre étude.

4.5. En rapport avec L'état civil et la profession

Ce rapport montre une prédominance des femmes mariées comme faisant le plus le paludisme soit 35%, ceci tient à l'argumentaire que ces femmes consultent facilement car il s'agit bien des grossesses désirées et responsables des ménages, alors que la faible fréquence des gestantes célibataires pourrait s'expliquer par le fait que souvent il s'agit des grossesses non désirées et très souvent elles masquent le tableau clinique.

Contrairement à la littérature, où on fait mention de la grande fréquence du paludisme chez les femmes enceintes par les contraintes économiques, on trouve que tel n'est pas le cas au cours de notre étude car toutes les professions sont concernées, qu'il s'agisse des fonctionnaires, des ménagères sans emploi, la raison y relative serait le facteur environnemental qui n'est pas propice quelle que soit la profession, chacune des femmes enceintes est exposée au paludisme.

4.6. En rapport avec la religion et la provenance

Notre analyse sur ces facteurs montre une prédominance des cas des femmes enceintes provenant de la zone de santé de Kananga par rapport aux restes des zones, ceci s'explique par la proximité de l'hôpital provincial qui est situé au sein même de cette zone, cependant la religion n'a pas d'influence directe sur la survenue de cette parasitose, car de cette étude on remarque que toutes les femmes sont touchées quelle que soit la tendance, ceci prouve à suffisance que les CPN constituent le meilleur moyen d'éducation sanitaire afin de réduire sa fréquence ainsi que ses complications.

4.7. En rapport avec la clinique, la paraclinique et la prise en charge

Tenant compte de la clinique, il est évident que tous les signes mentionnés dans la littérature sont les mêmes dans notre étude, cependant la goutte épaisse fête le test paraclinique le plus effectué par rapport au TDR, dans la plupart des cas ces deux examens sont positifs ce qui facilite la prise en charge objective du paludisme chez les femmes enceintes.

Par ailleurs, la quinine est la meilleure molécule utilisée et beaucoup plus sous forme de la charge par rapport au cours aux ACT, de ce fait on remarque une parfaite ressemblance avec la littérature où on fait mention de l'utilisation en premier de la quinine pour soigner le paludisme des gestantes. C'est ce que Isabelle a mentionné dans son étude, préférer la quinine par rapport aux ACT à cause de leurs effets secondaires.

4.8. En rapport avec l'âge gestationnel, l'évolution et les complications

L'âge gestationnel le plus affecté est compris entre 16 et 28 Semaines d'aménorrhée avec 35%, alors que les autres âges sont aussi concernés, ceci revient à dire que le Paludisme peut affecter les femmes enceintes à tout âge confondu et les conséquences sont évidentes allant des menaces d'avortement, l'avortement proprement dit, l'accouchement prématuré, la MIU, le faible poids à la naissance.

Ces résultats ont une parfaite ressemblance avec ceux dictés dans la littérature, car les mêmes complications sont aussi présentes au cours de la présente étude.

Le décès représente l'une des complications majeures du paludisme chez les femmes enceintes, ceci devra interpeller les acteurs sanitaires afin de continuer la lutte pour réduire la mortalité maternelle en mettant en oeuvre les objectifs de développement durable.

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

1. CONCLUSION

Arrivé au terme de notre étude qui avait pour objectif général de déterminer la fréquence et la prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes à l'hôpital provincial de Kananga.

Pour se faire, nous avons mené une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 3 ans, allant de Janvier 2018 au Décembre 2020.

Notre échantillon était constitué de 117 gestantes retenues en fonction des critères d'inclusion que nous nous étions fixés.

? L'année 2018 est celle ayant enregistré la plus grande fréquence annuelle, soit 43%;

? La majorité des gestantes provenaient de la zone de santé de Kananga soit 38%;

? Parmi les 117 gestantes ayant fait l'objet de notre étude, 34% sont catholiques et 35% étaient célibataires.

? La plupart des gestantes affectées par le paludisme avaient une parité comprise entre 3 et 6 soit 31% et la géstité la plus affectée varie entre 1 et 3 soit 29% des cas.

? La goutte épaisse était l'examen paraclinique le plus réalisé soit dans 54% des cas et elle était positive chez 67 cas sur 117.

? La quinine sous forme de charge était le traitement le plus utilisé soit dans 64% des cas.

? L'évolution après la prise en charge était favorable dans la majorité des cas.

? La majorité des gestantes avaient suivi correctement les CPN soit dans 83% des cas.

Étant donné la grande fréquence du paludisme chez les femmes enceintes constatée au cours de cette étude, il s'avère indispensable d'insister sur le suivi régulier des CPN, la consultation avant l'heure pour chaque gestante malade, la prise en charge correcte et à temps de cette pathologie aussi l'éducation sanitaire de la masse de la population afin d'assainir l'environnement, également le traitement prophylactique intermittent afin de réduire tant soit peu la morbidité et la mortalité liée à cette endémie.

2. SUGGESTIONS

~ Aux autorités sanitaires et politiques : d'assurer le recyclage des prestataires chargés de prendre en charge cette pathologie, aussi d'appliquer la couverture santé universelle afin que le Paludisme chez les femmes enceintes soit gratuitement pris en charge.

~ A la population, d'assurer l'assainissement de l'environnement afin de prévenir la recrudescence des cas de paludisme en général et des femmes enceintes en particulier, de dormir sous la MIILD et aux gestantes de suivre correctement et régulièrement les CPN.

RESUME

Nous avons mené une étude rétrospective à visée descriptive sur la fréquence et la prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes à l'hôpital provincial de Kananga dans la période de 2018 à 2020.

Cette étude a pris en compte 117 gestantes et les résultats obtenus sont repris ci-dessous :

? Les ménagères étaient les plus affectées que les commerçantes et les femmes sans emploi.

? Les mariées étaient majoritairement représentées par rapport aux célibataires et veuves.

Au vu de ces résultats, les mesures préventives doivent l'emporter pour réduire la fréquence ainsi que les complications liées à cette parasitose, il s'agit notamment du suivi régulier des CPN, dormir sous la MIILD, l'assainissement de l'environnement, l'utilisation du traitement préventif intermittent et l'éducation sanitaire.

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