La problematique de la participation communautaire dans les soins de sante primaire au niveau de la zone de santé de Birambizo cas spécifique de l'aire du centre santé de référence de Kibirizi de janvier 2013-juin 2014

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, UNIVERSITAIRE ET RECHERCHE SCIENTIFIQUE

« E.S.U.R.S »

INSTITUT SUPERIEUR D'ADMINISTRATION ET DEVELOPPEMENT

ISAD/RUTSHURU

E-mail :[e-mail]

BP : 17 RUTSHURU



LA PROBLEMATIQUE DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE DANS LES SOINS DE SANTE PRIMAIRE AU NIVEAU DE LA ZONE DE SANTE DE BIRAMBIZO

Cas spécifique de l'Aire du Centre Santé de Référence de KIBIRIZI de Janvier 2013-Juin 2014

Par : Jules KAMBALE VINDU SIVYOLO

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention

du Grade de Licencié en Santé Publique.

Orientation : Epidémiologie et Bio statistique

Directeur : Professeur MANIRAGUHA BALIBUTSA

Encadreur: Ass2. Justin KAZE

ANNEE ACADEMIQUE 2013-2014

EPIGRAPHE

« Bien- aimé, je souhaite que tu prospères à tous égards et sois en bonne santé, comme prospère l'état de ton âme ».

3 Jean : 2

DEDICACE

A ma très chère épouse Yvette KAVUGHO KIVUYANIKI pour l'encadrement et le climat de sérénité qui vous a caractérisé tout au long de notre formation académique.

Jules KAMBALE VINDU SIVYOLO.

REMERCIEMENTS OU AVANT PROPOS

Une étude de cette ampleur ne pourrait être menée sans l'injection du temps, de l'énergie, des finances et des connaissances d'une foule de personnes.

C'est pourquoi au terme de notre formation, il est pour nous un devoir de complimenter tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail.

A mes parents Joseph KABUYAYA LWATUMBA et Thérèse KABUO SIVASINGANA pour avoir consenti plusieurs sacrifices afin de me rendre utile à la société.

A mes beaux parents Jean KAMBALE MIRUHO et Thérèse KAHINDO pour l'assistance, pour les conseils et l'assistance surtout morale afin de parfaire mes études supérieures.

Nous tenons à remercier le HAGUMA NVUNGANYI instigateur de notre institution c'est par son esprit de créativité que nous avons eu l'opportunité de suivre notre 2^ème cycle dans une institution aussi bien organisée. Notre titre académique est le fruit de votre initiative et nous en serons toujours reconnaissants.

Nos remerciements s'adressent à l'académique de l'ISAD, Mr Sédar KIBIRITI qui a été tout le temps à nos côtés pendant les deux ans de notre formation, nous disons aussi nos sincères remerciements.

Nos sincères remerciements à l'endroit du Professeur MANIRAGUHA BALIBUTSA qui, en dépit de ses multiples occupations a accepté de diriger nos pas afin de mener à bon port ce grand travail ; qu'il trouve ici notre sentiment de gratitude.

Nous remercions l'assistant Justin KAZE ; c'est aussi par sa bonté caractéristique, son esprit de critique que nous sommes arrivés au bout de ce grand travail de fin de cycle de licence, que Dieu lui comble de ses bénédictions.

Nous disons sincèrement merci à tous les enseignants pour leur capacité de transmission du savoir, du savoir faire et du savoir-être pour une formation efficace dont nous avons bénéficié.

Nos remerciements vont tout droit à l'endroit de l'ECZ (équipe cadre de la Zone de Santé) de Birambizo ayant constitué notre rayon d'étude pour leur serviabilité et promptitude dans la livraison des données relatives aux travaux de recherche.

A tous les camarades étudiants de l'ISAD et à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l'achèvement de ce mémoire, nous présentons nos remerciements et notre profonde gratitude.

Jules KAMBALE VINDU SIVYOLO.

SIGLES ET ABREVIATIONS

AC : Animateur Communautaire

ACZ : Atteindre Chaque zone

APA : Autorité politico administrative

AS : Aire de Santé

BCZS : Bureau Central de la Zone de Santé

CA : Conseil d'administration

c.à.d. : C'est à dire

CODESA : Comité de développement de santé

COOPI : Cooperazione Internazionale

COSA : Comité de Santé

CPN : Consultation Prénatale

CPON : Consultation post natale

CPS : Consultation préscolaire

CPS2 : Consultation préscolaire pour les enfants de la tranche d'âge de 12-23 mois

CPS3 : Consultation préscolaire pour les enfants de la tranche d'âge de 24-59 mois

CS : Centre de Santé

CV : Couverture Vaccinale

DN : Directeur de Nursing

Dr : Docteur

ECZ : Equipe Cadre de la Zone

ECZS : Equipe Cadre de la Zone de santé

FOSA : Formation sanitaire

Gesis : Gestion du système d'information sanitaire

IB : Initiative de Bamako

ISZ : Infirmier Superviseur de la Zone de Santé

IT : Infirmier Titulaire

LMTE : Lutte contre les Maladies Transmissibles de l'Enfance

MAPEPI : Maladie à Potentiel Epidémique

MCA : Médecin Chef d'Antenne

MCZ : Médecin Chef de Zone

MDH : Médecin Directeur de l'Hôpital Général

MPR : Mouvement populaire de la révolution

Mr : Monsieur

MSF-F : Médecin sans frontière France

N° : Numéro

ND : Naissance désirable

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation non gouvernementale

Particom : Participation communautaire

PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfance

PEV : Programme Elargi de Vaccination

PFA : Paralysie Flasque Aigue

PMA : Paquet minimum des activités

PMS : Paquet minimum de santé

PMU : Policlinique médicale universitaire

PNSR : Programme National de Santé de la Reproduction

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PRONANUT : Programme National de Nutrition

PS : Poste de santé

PTME : Protection De la transmission mère-enfant

RDC : République démocratique du Congo

RECO : Relais communautaire

Sacom : Santé communautaire

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

SNIS : Système national d'information sanitaire

SP : Santé Publique

SSP : Soins de Santé Primaires

SRSS : Stratégie de Renforcement du Système de Santé

TDR : Technicien de Développement Rural

RECO : Relais communautaire

RD : République Démocratique du Congo

UCS : Unité communale de santé

UNICEF : Union des Nations Unies pour l'Enfance

UNS : unité communale de la santé

USA : United stat of America

VAD : Visite à domicile

ZS : Zone de Santé

ZSU : Zone de santé urbaine

% : Pourcentage

LISTE DE TABLEAUX 

Tableau N°01 : Répartition de la population de la ZS de Birambizo

Tableau N°02 : Fonctionnaires de la Province

Tableau N°03 : Typologie de participation dans l'action humanitaire

Tableau N°04 : La population de l'Aire du CSR de KIBIRIZI

Tableau N°05 : Tableau des effectifs des agents

Tableau n°06 : Tableau des effectifs de Relais communautaire dans les AS du rayon d'action du CSR KIBIRIZI.

Tableau N°07 : Répartition de l'échantillon selon la provenance.

Tableau N°08 : Répartition de l'échantillon selon l'âge

Tableau N°09 : Répartition de l'échantillon selon le Sexe

Tableau N°10 : Répartition de l'échantillon selon le niveau d'étude

Tableau N°11 : de la Présence de CODESA dans l'AS

Tableau N°12 : Respect de procédure de mise en place de CODESA

Tableau N°13 : Appréciation de la Fonctionnalité de CODESA par les Infirmiers

Tableau N°14 : Indicateurs de la fonctionnalité de CODESA

Tableau N°15 : Appréciation de l'implication des RECO aux activités de santé par les

infirmiers.

Tableau N°16 : Principales causes de faible implication des RECO aux activités de

santé.

Tableau N°17 : Appréciation des activités auxquelles les RECO sont plus implications.

Tableau N°18 : Orientation des RECO/CODESA sur leurs rôles et tâches

Tableau N°19 : Supervision et suivi des RECO/CODESA par les infirmiers durant le mois

passé.

Tableau N°20 : Participation des infirmiers dans les réunions mensuelles des CODESA

Tableau N°21 : Répartition de l'échantillon selon la provenance des RECO

Tableau N°22 : Répartition de l'échantillon selon l'âge du RECO

Tableau N°23 : Répartition de l'échantillon selon le sexe du RECO

Tableau N°24 : Répartition de l'échantillon selon le niveau d'étude du RECO.

Tableau N°25 : Répartition de l'échantillon selon les occupations des RECO.

Tableau N°26 : Mandat des CODESA.

Tableau N°27 : Disponibilité du plan de communication.

Tableau N°28 : Planification des réunions mensuelles des CODESA.

Tableau N°29 : Nombre de réunions de CODESA ténues durant les six mois

Tableau N°30 : Formation des RECO/CODESA durant les 12 derniers mois.

Tableau N°31 : Thèmes des formations des RECO tenues durant les 12 derniers mois.

Tableau N°32 : Nombre des membres des CODESA

Tableau N°33 : Participation à la planification intégrée des activités sanitaires de l'AS.

Tableau N°34 : Participation à la réunion d'évaluation des activités sanitaires de l'AS.

Tableau N°35 : Participation à une activité de gestion dans l'AS durant le mois.

Tableau N°36 : Type d'activité de gestion.

Tableau N°37 : Visite de supervision/ suivi de l'AC/TDR durant les trois derniers mois.

Tableau N°38 : Rôles prioritaires du RECO/CODESA dans l'AS.

Tableau N°39 : Appréciation à l'implication des RECO par le CODESA.

Tableau N°40 : Les indicateurs qui montrent l'implication des RECO.

Tableau N°41 : Les principales causes du non implication des RECO

Tableau N°42 : Les mesures d'encadrement des RECO envisagées par les CODESA.

Tableau N°43 : Répartition de l'échantillon selon la provenance du responsable de ménage.

Tableau N°44 : Répartition de l'échantillon selon l'âge du responsable de ménage.

Tableau N°45 : Répartition de l'échantillon selon le sexe du responsable de ménage.

Tableau N°46 : Répartition de l'échantillon selon le niveau d'étude des responsables des

ménages.

Tableau N°47 : Répartition de l'échantillon selon les occupations du responsable de ménage.

Tableau N°48 : Répartition de l'échantillon selon l'appartenance religieuse.

Tableau N°49 : Connaissance des RECO.

Tableau N°50 : Canal d'information de la communauté sur la santé.

Tableau N°51 : Les visites à domicile par les RECO.

Tableau N°52 : Les principaux motifs de VAD des RECO vers les ménages.

Tableau N°53 : Participation de la communauté aux séances de sensibilisations.

Tableau N°54 : Les principaux thèmes de sensibilisation des RECO dans les villages.

Tableau N°55 : Changement des RECO de ménages

Tableau N°56 : les motifs poussés par les ménages pour le changement des RECO.

Tableau N°57 : Motivation de travail des RECO.

Tableau N°58 : Les raisons qui justifient la non implication des RECO.

Tableau N°59 : Les modalités de motivation des RECO.

RESUME DU TRAVAIL

Nous vous présentons dans ce travail les résultats d'une étude sur la problématique de la participation communautaire dans les soins de santé primaires dans la zone de santé de Birambizo, cas spécifique de l'aire du centre de santé de référence de Kibirizi du janvier 2013 à juin 2014 auprès des prestataires de soins, des relais communautaires ainsi que des responsables de ménages.

Ce travail est réparti essentiellement en quatre grands chapitres à savoir l'approche notionnelle puis la récolte, l'analyse et le traitement des données de terrain, la présentation et discussion des résultats et quatrièmement le projet d'innovation des SSP dans l'aire de référence de KIBIRIZI soutenu par une introduction générale avec une conclusion plus les recommandations et les annexes.

Nous avons défini la participation communautaire comme étant un processus qui fait appel à une prise de conscience individuelle des membres de la communauté à amener sa part de contribution à la résolution d'un problème d'intérêt communautaire, elle amène quasiment l'amélioration de l'Etat de santé de la communauté.

Pour faire face à ce défi, nous avons essayé d'émettre les hypothèses suivantes :

-La faible participation de la communauté dans les soins de santé primaires serait due à l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé.

-Le manque de motivation des RECO serait à la base de la faible implication de la communauté dans les soins de santé.

-Les responsables des formations sanitaires seraient à la base de la non-implication de la population dans les activités de SSP par l'exclusion des CODESA dans la gestion des structures.

Pour vérifier nos hypothèses et atteindre nos objectifs spécifiques, différentes méthodes ont été utilisées à savoir :

- La méthode statistique qui nous a permis d'analyser et d'interpréter les différentes données et à comparer les résultats en vue d'établir si ceux-ci différent significativement ;

- La revue documentaire ;

- L'enquête par questionnaires au près d'un échantillon de 397 ménages, 83 relais communautaires et 42 infirmiers.

Partant de données recueillies au près des nos enquêtés, dans les cinq aires de santé du rayon de référence de Kibirizi, nous sommes aboutis aux résultats suivants :

1) l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé est prouvée car 68,8% des responsables des ménages qui ont reconnu leurs RECO veulent qu'ils soient remplacés ; ce qui marque la faible confiance par ce que la plupart à l'ordre de 37,8% les accusent d'être moins actifs, suivi de 24,2% qui les accusent d'être moins collaborant. L'incompétence se justifie aussi par les 19% d'infirmiers enquêtés qui l'ont lié au manque de formation et 11,9% imputent cette faible implication des RECO à la mauvaise sélection. La faible représentativité des RECO est aussi affirmée par la couverture très faible en RECO qui est de 14,2% par rapport à la norme de 1 RECO pur 15 ménages. Ainsi la première hypothèse est confirmée.

2) Le manque de motivation des RECO est aussi bien à la base de la faible implication de la communauté dans les soins de santé car 52,3% d'infirmiers l'on affirmé, 56,5% des RECO le réclament et 80,3% des responsables des ménages le trouvent important. Ce qui confirme notre deuxième hypothèse.

3) Les responsables des formations sanitaires sont aussi à la base de la non-implication de la population dans les activités de SSP par l'exclusion des CODESA dans la gestion des structures car 32,3% des infirmiers reconnaissent n'avoir pas orienté les RECO sur leurs rôles et tâches durant les six derniers mois, 64,3% d'infirmiers n'ont pas organisé les suivis et les supervisions en faveur des RECO, 83,2 % des RECO affirment qu'ils sont exclus dans les activités, 100% des RECO affirment qu'ils ne sont jamais associés dans la planification intégrée des activités de l'AS. Par ailleurs, il est à retenir que 96,4% des membres de CODESA reconnaissent n'avoir jamais reçus les supervisions du TDR ou de l'AC de la Zone de santé, ce qui met aussi en cause la responsabilité de l'Equipe cadre de la zone de santé. Toutes ces réalités prouvent de la part des IT et du BCZ, l'absence des mesures d'accompagnement des RECO et par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP. Notre troisième hypothèse est ainsi confirmée.

Au vu de ces résultats, un programme de santé retraçant les activités correctrices a été mis en place et sera piloter par l'équipe cadre de la zone de santé, les épidémiologistes de la zone de santé et les cinq IT des AS se trouvant dans l'aire de KIBIRIZI. Pour ce faire, nous nous sommes donné une échéance d'une année pour renverser la tendance et faire de Kibirizi un modèle dans les SSP

0.NTRODUCTION GENERALE

0.1CHOIX ET INTERET DU SUJET

Intérêt personnel :

Après avoir constaté la non implication de la communauté de la ZS de Birambizo en général et de celle de l'aire du CSR Kibirizi en particulier dans les SSP, nous nous sommes sentis dans l'obligation de mettre à la portée de la population les connaissances y afférentes.

Nous avons porté notre intérêt sur ce sujet dans le souci de trouver des réponses aux questionnements qui habitaient en nous et nous habitent encore dans notre vie professionnelle (la non et/ou la faible implication de la population dans le PMA du CS) afin d'apporter notre concours au bien être de l'humanité en rendant effectif la participation communautaire dans les SSP.

Intérêt scientifique

Le travail que nous avons abattu n'est pas exhaustif mais constitue une piste afin que les futures chercheurs puissent approfondir ce sujet de recherche en marchant sur nos brisés. Nous estimons que tout chercheur qui pourra aborder le sujet qui est le nôtre pourra consulter ce travail afin de pouvoir accomplir la loi de la complémentarité. Ainsi, avec ce mémoire, nous constituons la banque des données dans notre discipline.

Intérêt social

Tous les habitants auront intérêt à participer activement à la réalisation des soins de santé primaires dans leurs milieux respectifs. Ils pourront s'approprier cette bonne philosophie initiée par les experts de SSP. En effet, la santé de la population d'une contrée dépend du degré d'adhésion de celle-ci aux soins de santé primaires.

0.2. ETAT DE LA QUESTION

Depuis les années 70, plusieurs réunions nationales et internationales ont été organisées dans le but de relever le niveau de la santé. La plus grande et historique réunion qui a rassemblé des représentants de plus de 134 pays et 67 organismes internationaux fut la conférence d'Alma Ata sur les soins de santé primaires qui s'est tenue du 06 au 12 septembre 1978.

Cette conférence a fixé en son temps comme objectif : « Santé pour tous d'ici l'an 2000 ». Par cette formule, les pays membres de l'OMS tenaient à donner à tous les peuples du monde, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive.

L'Afrique a adhéré à la stratégie de SSP à partir de la charte de développement sanitaire de 1980 et en RDC la stratégie a été adoptée par le conseil exécutif et ratifié par la décision n° 010/CC/81 du comité central du parti Etat (MPR). ^1(*)

Les SSP ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur exécution dont : difficultés liées au financement des activités, à la qualité des soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires, ainsi que la faible participation aux actions de développement communautaire.

Face à ces problèmes, la décision de renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors d'une réunion qui regroupait les ministres africains de la santé et les représentants de plusieurs organisations. L'IB est basée sur l'autopromotion sanitaire communautaire.

Par rapport à la santé communautaire (Sacom), l'IB (l'initiative de Bamako) consiste donc à: trouver d'autres sources et méthodes de financement communautaires des actions de santé et la mise en place d'une organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la création de comité de développement de l'aire de santé (CODESA).

Pour que l'IB réussisse, certaines conditions importantes devraient être réunies dont :

· la mobilisation sociale et la participation communautaire effective,

· la gestion des activités de SSP assurée par la communauté. Il s'agit d'établir un système de partenariat entre les communautés à travers leurs représentants et les services de santé de l'Etat, avec aussi l'appui des autres partenaires ».^2(*)

Les études ont montré que réfléchir avec les membres des communautés constitue la première étape pour bâtir la confiance avec les communautés et pour les engager à explorer comment les facteurs sociaux influencent leurs besoins en matière de santé, encourage aussi les membres des communautés à exprimer leurs voix et celles de leurs agences, à engager les groupes les plus marginalisés ou les plus vulnérables, et à redéfinir la relation entre la communauté et le facilitateur externe. ^3(*)

Aux Etats-Unis, la participation communautaire aux SSP reste aussi un problème malgré les avancées de la science. Les résidents des milieux qui se concentrent davantage sur les soins primaires sont en meilleure santé, pour des moindres coûts. L'état de santé est meilleur dans les régions des États-Unis où on pratique des soins primaires, tandis que la situation se dégrade dans les régions les mieux nanties en spécialistes.^4(*)

Une étude menée en 2011 indique que 34 % des coûts de la santé étaient attribuables à environ 1 % de la population ontarienne, et que 79 % de ces coûts étaient attribuables à 10 pour cent de la population (la majorité des coûts étant engagés par les hôpitaux).

L'Ontario doit se montrer plus efficace quant à l'intégration des nombreux cloisonnements qui influent sur l'état de santé, et cela doit commencer par la garantie d'un accès efficient et efficace à des services des soins primaires. ^5(*)

En France, malgré l'importante amélioration de l'état de santé de la population en général, comme en attestent des indicateurs de santé publique (allongement de l'espérance de vie, net recul de la mortalité infantile, etc.), le constat est que les progrès accomplis ne profitent pas à tous de manière équitable^6(*).

Jusqu'à présent, en France comme ailleurs, la réduction des inégalités sociales de santé est très rarement identifiée comme objectif prioritaire des systèmes de santé^7(*).

Pour le moment, l'on constate que, malgré une politique nationale d'accès aux soins pour tous, les inégalités sociales de santé demeurent aiguës^8(*).

Face à ce problème, La réduction des inégalités constitue le défi prioritaire du système de santé en France^9(*).

Dans la situation actuelle, force est de constater que, malgré des moyens humains, technologiques et financiers considérables disponibles, la pratique des soins primaires est loin d'être adaptée aux besoins des populations, faute d'une politique incohérente. Le rapport coût/efficacité mériterait d'être évalué^10(*).

En Suisse comme aussi aux USA, le langage de la population diffère de celui des services de santé. Ce qui n'a pas facilité l'intégration des consommateurs des services de santé à la gestion de ces services^11(*).

Au Niger, le système de recouvrement de coût des soins fut instauré et généralisé dans les années 90 comme financement alternatif complémentaire pour garantir le fonctionnement des services de santé. Malheureusement, on assiste à un désengagement progressif de l'Etat du moins pour certaines composantes des soins notamment des médicaments. Ce qui est contraire à la philosophie des soins de santé primaires. Les ménages malgré leur état de pauvreté (62,1%) sont devenus la principale source de financement de soins de santé en 2005. la conséquence est que le taux d'utilisation du curatif a été trop faible, environ 20%^12(*).

La participation de la communauté dans les SSP pose aussi des sérieux problèmes en Afrique du Sud vu les inégalités sociales qui y sont observées et pour la cause, un certain nombre de mesures ont été retenues pour y palier notamment:

· Réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé (réformes pour la couverture universelle);

· Intégrer la santé dans tous les secteurs (réformes des politiques publiques);

· Organiser les services de santé autour des besoins et des attentes des populations (réformes de la prestation des services);

· Suivre des modèles de collaboration et de dialogue politique (réformes dans la direction);

· Et augmenter la participation des acteurs concernés^13(*).

Au Mali, Selon l'étude réalisée en 2004 par le Ministère de la Santé sur les Comptes Nationaux de la Santé, couvrant la période 1999-2004. , les ménages supportent une part importante des dépenses de santé. Les résultats ont montré que ces dépenses sont assurées comme suit : Etat : 22% ; collectivités décentralisées : 9% ; ménages : 51% ; autres privés : 4% ; reste du monde : 14%^14(*).

Au Sénégal, en dépit de tous les efforts déployés par l'Etat et ses partenaires au développement au cours de la dernière décennie, les populations rurales et urbaines ont encore des difficultés à accéder aux soins de qualité dans les hôpitaux. La quasi totalité des structures hospitalières est caractérisée par une insuffisance des équipements, des consommables, des médicaments, un déficit en personnel, des difficultés d'intégration réelle des bénéficiaires des prestations et de leurs comités dans l'organisation et la gestion des établissements, etc. ^15(*).

Face à la complexité de la question qui prend une dimension mondiale, voici les déclarations du directeur général de l'OMS :

· Nous avons besoin des programmes de santé efficaces qui ne tolèrent aucun gaspillage^16(*).

· Un monde plus sûr passe obligatoirement par une plus grande égalité sociale^17(*).

· Retour à Alma-Ata ^18(*).

En RDC, Chenge Mukalenge Faustin montre que la problématique de l'organisation actuelle des SSP en RD Congo en termes de contexte épidémiologique est de plus en plus menaçant et affirme qu'il ya au Congo-Kinshasa un dysfonctionnement avancé du système de santé et montre les limites de la SRSS à répondre efficacement aux spécificités du contexte urbain.^19(*)

Le diagnostic fait par le Ministère de la Santé (2006a) montre que la défaillance du système de soins de santé congolais se traduit actuellement, entre autres, par :

Ø Une désintégration des structures opérationnelles du district sanitaire, l'hôpital dit de référence évoluant désormais à part et faisant concurrence aux centres de santé;

Ø Le fait que la plupart des programmes subsidiés par des bailleurs de fonds étendent leurs activités jusqu'au niveau périphérique;

Ø Le fait que le paquet minimum d'activités, au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, est devenu un paquet minimum d'activités sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé ou monovalent;

Ø Une multiplication des infrastructures sanitaires qui ne répondent à aucune logique de rationalisation de la couverture sanitaire.

Bref, le système de soins de santé est caractérisé par une désintégration qui se traduit par une désarticulation de ses éléments, un exercice anarchique des activités de santé, une production des services de santé de qualité douteuse et déshumanisants (Ministère de la santé 2006a; 2010a). A cela, il faut ajouter la destruction et la vétusté des infrastructures des soins^20(*).

Le Ministère de la santé publique de la RD Congo reconnait que l'une des idées centrales de la participation communautaire est que « la population devrait avoir un mot à dire sur ce qu'on lui offre : on en est bien loin. Et pourtant, la population contribue pour près de 70% au financement des charges récurrentes du fonctionnement de certaines zones de santé »^21(*).

Au Sud Kivu, La participation communautaire dans les SSP (29,0 %) est faible et similaire dans trois autres secteurs de santé : 26,9 % à Bagira, 25,9 % à Ibanda et 32,6 % à Kadutu. Les facteurs influents sont notamment le faible engagement des autorités de cette zone de santé (26,5 %)^22(*).

0.3. LA PROBLEMATIQUE

C'est avant Jésus christ que remonte la notion de la participation communautaire. A cette époque, il se posait un réel problème de manque d'eau potable dans la ville de Jéricho et les gens étaient dans l'obligation de consommer l'eau de source polluées. Cependant pour que le prophète Élisée puisse agir, il s'adressa en ces sens « Apportez-moi un plat neuf, et mettez-y du sel. Et ils le lui apportèrent » ce n'est qu'après cette contribution locale que le prophète alla vers la source des eaux, et il y jeta du sel, et dit ainsi parle l'Éternel: J'assainis ces eaux; il n'en proviendra plus ni mort, ni stérilité et les eaux furent assainies, jusqu'à ce jour, selon la parole qu'Élisée avait prononcée^23(*).

Ceci pour dire simplement que le prophète voudrait responsabiliser la communauté les sources d'eaux assainies et répondre ainsi à la sagesse qui dit « faire quelques choses pour mois sans mois c'est le faire contre mois ».

C'est aux Etats-Unis, dans les années 1960 que le mot particom fut pour la première fois rattachée à la santé, lors de la mise en place des programmes gouvernementaux de guerre à la pauvreté qui se faisaient un point d'honneur de susciter la plus grande participation des communautés. La médecine communautaire impliquait l'évaluation des besoins de santé et la prestation des soins à des groupes définis de la population. Ce concept a abouti à la création de « Neighborhood Heath Center » considérés alors comme le prototype d'une intervention en santé communautaire.

Au cours des années 1960 se développe l'idée d'une démocratisation des structures sociales par le biais de la participation. Elle entend donner aux citoyens la possibilité de devenir eux-mêmes des acteurs de l'évolution sociale en favorisant leur implication dans les processus décisionnels qui les concernent.

En matière de santé, la participation reposa sur l'hypothèse que les personnes le plus exposées à la dégradation de l'environnement socio-économique sont à même d'analyser leurs propres problèmes et de participer à la recherche et à la mise en oeuvre des pratiques nouvelles.

Dans les années 1970, des expériences dites " autogestionnaires " ; Fruit de la pensée socialiste et anarchiste, développée dans les entreprises, nous renvoie aux concepts de particom, aux formes d'émancipation individuelles et collectives par la prise de conscience et l'augmentation du pouvoir de contrôle plus en Europe.

En 1978, la conférence internationale d'Alma-Ata, organisée par l'OMS et centrée sur les SSP met en valeur la notion de particom, qu'elle définit comme une caractéristique déterminante de l'action en santé communautaire. Alma-Ata proclame notamment que " les hommes ont le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des mesures de protection sanitaire qui leur sont destinées " (OMS, 1978).

Huit ans plus tard, à Ottawa, une nouvelle conférence internationale adopte une charte sur la promotion de la santé qui définit celle-ci comme " l'ensemble des processus qui permettent aux gens, individuellement et collectivement, d'augmenter leur contrôle sur leur santé et sur ses déterminants".

La promotion de la santé nécessite donc de renforcer l'action de la communauté et de développer les compétences individuelles. On notera que, dès Ottawa, la notion de contrôle remplace celle de responsabilité, jugée trop culpabilisante.

Dans un processus participatif en effet, le contrôle semble constituer un objectif plus concret à atteindre pour un individu, alors que la responsabilité, pour sa part, renvoie à une forme de contrainte psychologique strictement individuelle, d'autant plus lourde à assumer chez des individus fragilisés. Mais l'assimilation du terme de sacom à celui de santé publique au Québec a contribué à donner à la sacom une définition réductrice, limitée à la stratégie de planification de la santé avec une programmation par objectif.

Quand le social se désagrège, le thème des communautés se réveille : c'est dans le hiatus de la couverture sociale de l'Etat qu'il se développe. Dans les pays de faible couverture sociale les initiatives communautaires construisent un maillon intermédiaire entre l'Etat et le citoyen ; c'est en 1986 que l'O.M.S. avec la charte d'Ottawa définit une nouvelle vision de la santé en ces termes: La santé est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut réaliser des ambitions et évoluer avec le milieu .La santé devient ainsi une ressource de la vie quotidienne nécessaire pour accéder au bien être et non une fin en soi. En corollaire, la promotion de la santé est « un processus qui confère aux populations le moyen d'exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé ».

En RD Congo , la vision de l'approche relais communautaire (RECO) tire son point de départ dans la sous-utilisation des services de survie de l'enfant de 0 à 5 ans et de la femme à cause de l'inaccessibilité géographique, financière et culturelle de la population aux services de santé, mais également à la sous-information de la population aux problèmes de santé qui sont responsables de l'excès de la morbi-mortalité dans les villages et rues.

Selon le président de la république, les nombres de villages avec plus de 75% la population participant à la promotion de leur santé est estimée à 8%^24(*)

A partir de ces causes ainsi identifiées et après avoir mis de coté les contraintes liées aux ressources ainsi qu'aux déficiences observées dans l'activité de soutien (micro-planification, formation, supervision, monitorage des interventions et le système d'informations sanitaires), I' intensification de visites à domicile par les femmes et les hommes bénéficiant de la confiance des habitants du village/rue paraît comme une stratégie efficace et efficiente qui permettrait d'améliorer les performances des interventions du PMA dans l'AS. Cette stratégie permet de réduire le recours tardif et les abandons aux soins de santé pour les personnes utilisant ces services^25(*).

La ZS de Birambizo n'échappe pas au contexte actuel menaçant de SSP car après l'analyse des indicateurs clés du Canevas de rapport SNIS (système national d'information sanitaire) pour l'exercice annuelle 2013, nous avons constaté malheureusement que la participation communautaire dans le SSP pose des sérieux problèmes en l'occurrence:

· Les informations sur la communauté : Nous constatons la sous notification des naissances par les RECO par le fait les naissances rapportées par les structures sanitaires (15717) sont supérieurs à celles rapportées par les RECO (14308). Ce qui est impossible car le rapportage par les RECO doit être obligatoirement supérieur à celui des structures étant donné qu'ils rapportent aussi les naissances à domicile, les naissances aux structures privées non intégrées et celles venant de hors zone.

· La faible proportion de réalisation des décisions issues des réunions du COSA : 561 décisions exécutées sur 870 retenues dans les différentes réunions des COSA ; soit une faible réalisation de 64,4%.

· La faible proportion de réalisation des VAD (visites à domiciles) faites par les RECO : Seulement 16564 VAD/29969 prévues soit 55,2% ont été réalisées par les RECO.

· Le faible taux de couverture CPS2 c.à.d. pour la tranche d'âge de 12-23 mois (55,3%) et CPS3 pour la tranche d'âge de 24-59 mois(17,7%).

· La faible couverture des enfants ayant l'âge supérieurs à cinq ans qui sortent du programme CPS (56,1%) dont complètement vaccinés (51,3%).

· Le taux d'utilisation de la CPON étant seulement de 61% soit 12332/ 20192, le faible taux de ND (naissances désirables) à 7,1% émanent des doutes sur le degré d'interaction de la communauté dans les activités préventives de la structure. ^26(*)

L'amélioration de ces indicateurs devra absolument marcher de paire avec l'amélioration de la participation communautaire dans les activités des soins de santé primaires.

Eu égard à ce qui précède, nous nous sommes posés la question principale de savoir : A quoi serait lié la faible participation de la population dans les soins de santé primaires au niveau de la zone de santé de Birambizo ?

De cette question principale découlent quelques sous questions à savoir ;

Ø L'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la communauté seraient-elles à la base de la non-participation de cette dernière dans les SSP ?

Ø Le manque de motivation sur leur faveur accélère- il la non-implication de la population dans les SSP ?

Ø La non participation de la population dans les SSP serait- elle occasionnée par les responsables des services de santé ?

0.4.LES HYPOTHESES

Pour répondre à ces questions fondamentales, les hypothèses suivantes ont été avancées :

Ø La faible participation de la communauté dans les soins de santé primaires serait due à l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé

Ø Le manque de motivation des RECO serait à la base de la faible implication de la communauté dans les soins de santé.

Ø Les responsables des formations sanitaires seraient à la base de la non implication de la population dans les activités de SSP par l'exclusion des CODESA dans la gestion des structures.

0.5. METHODOLOGIE

La méthodologie est un ensemble de méthodes et techniques utilisées pour constituer les matériaux afin de constituer la rédaction d'un travail scientifique, en ce qui concerne notre travail nous avons procédé comme suit :

0.5.1. METHODES

Une méthode est un ensemble d'opérations intellectuelles par les quelles une discipline cherche à atteindre les vérités qu'elle poursuit, les démontre et les vérifies^27(*).

En vérifiant nos hypothèses, certaines méthodes nous ont été utiles notamment :

a) La méthode historique, elle nous a permis de connaitre l'état ancien de notre milieu d'étude et son état actuel afin de pouvoir agir conséquemment maintenant pour mettre en place un programme de mis en place d'un système pouvant déclencher la participation communautaire dans l'aire du CSR de KIBIRIZI.

b) la méthode descriptive ou normative, elle nous a facilité à faire une description de notre milieu d'étude et déterminer le degré d'impulsion qu'ont les RECO pour amener la communauté à participer dans les activités de soins de santé primaires.

0.5.2. TECHNIQUES

Les techniques sont des outils, des moyens permettant au chercheur d'accéder à la réalité dont il a besoin pour comprendre et expliquer un phénomène ou un sujet^28(*).

En effet, les techniques suivantes ont été utilisées tout au long de notre recherche :

a) Technique documentaire : grâce à cette technique nous avons lu certains ouvrages, travaux de fin de cycle et mémoires pour élaborer le présent travail, mais également le site internet a constitué une importance non négligeable.

b) Technique d'interview dirigée par un questionnaire : elle nous a permis d'échanger avec certaines personnes rencontrées sur terrain afin de recueillir les opinions sur la participation de la communauté dans les SSP.

c) Echantillonnage : en vu de nous rassuré de la profondeur de notre sujet de recherche, nous avons administré un questionnaire d'enquête à trois cibles différentes dont les infirmiers (42), les RECO (83) et les responsables des ménages ( 397).Leurs tailles nous a été déterminé à partir de la formule de TARO YAMEN.

d) L'utilisation du logiciel Gésis : qui nous permis de rechercher les données dans la base de données au niveau du BCZ.

0.6. DELIMITATION DE LA RECHERCHE

0.6 .1. SUR LE PLAN SPATIAL

Notre sujet de recherche est délimité de manière à savoir ; le CSR de Kibirizi se trouve dans la zone de santé de Birambizo, dans la collectivité chefferie de Bwito, territoire de Rutshuru, province du Nord-Kivu.

A sa partie Nord, elle donne de limite avec le parc National de Virunga qui se prolonge dans sa partie Est. Au delà du parc au Nord, nous avons la ZS de santé de Kayna et à l'Est la ZS de Rutshuru. Au Sud, elle donne des limites avec l'aire du Centre hospitalier de Katwe et à l'Ouest par l'AS de Bulindi et de Birundule.

0.6.2. SUR LE PLAN TEMPOREL

Notre sujet de recherche s'étale sur la période allant de janvier 2013 au juin 2014. Les données qui ont intéressé notre sujet ont été récoltées au cours de cette période.

0.6.3. SUR LE PLAN TYPOLOGIQUE

Cette étude est descriptive, transversale et rétrospective renfermant les données quantitatives.

0.7. DIVISION DU TRAVAIL.

A part l'introduction et la conclusion plus les recommandations, notre travail s'étale sur quatre chapitres à savoir :

ü L'approche notionnelle ;

ü La récolte, l'analyse et le traitement des données de terrain ;

ü La présentation et discussion des résultats ;

ü Le projet d'innovation des soins de santé primaires dans l'aire de référence de KIBIRIZI.

CHAPITRE I. APPROCHE NOTIONNELLE

I.1. DEFINITION DES CONCEPTES

I.1.1 La problématique : est la présentation d'un problème sous différents aspects. Dans un mémoire de fin d'étude, la problématique est la question à laquelle l'étudiant va tacher de répondre^29(*).

I.1.2. La participation : désigne les procédures, les démarches ou tentatives faites pour donner un rôle aux individus dans la prise de décision affectant la communauté ou l'organisation dont ils font partie^30(*).

I.1. 3. La communauté : est en biologie une interaction d'organismes vivants partageants un environnement commun^31(*).

I.1.4. La participation communautaire : est essentiellement un processus par lequel les personnes, individuellement ou en groupe, exerce leur droit de jouer un rôle actif et direct dans le développement des services appropriés, en garantissant les conditions d'une amélioration durable de la vie et en soutenant l'octroi aux communautés du pouvoir d'intervenir dans le développement durable^32(*).

I.1.5. Soins de santé : relèvent des sciences appliquées et des sciences biomédicales. Il implique non seulement la recherche, l'étude et la connaissance de la santé, mais également l'application de cette connaissance aux fins d'améliorer la santé, de guérir des maladies et d'améliorer le fonctionnement du corps. Les soins de santé se fondent sur la médecine, la pharmacologie, la biologie, la chimie, la psychologie et la physique ainsi que les sciences sociales^33(*).

I.1.6. Soins de santé primaire : sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination.^34(*)

I.2. PRESENTATION DE L'AIRE DU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KIBIRIZI.

I.2.1. SUR LE PLAN GEOGRAPHIQUE.

L'aire du CSR KIBIRIZI est délimitée au Nord par le Parc National de Virunga qui se prolonge vers le village CHASENDA dans sa partie Nord-Ouest, à l'Est par le Parc de Virunga et la ZS de Bambo, au Sud elle se donne des limites avec l'AS de BWALANDA et à l'Ouest par deux AS dont Birundule et KABATI.

La superficie est estimée à 583 km² avec un relief montagneux.

La température moyenne est de 25°c, ayant une population actualisée de 59117 habitants. Sa densité est donc de 101habitants par km².

D'une façon générale, le climat est tropical avec deux saisons de pluie et deux saisons sèches

I.2.2. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF.

L'aire de référence de KIBIRIZI couvre deux localités dont de Kibirizi et de Kibingu qui dépendent administrativement du groupement de Mutanda et ce dernier répond à son hiérarchie directe qui est qui est la collectivité chefferie de Bwito dont le chef lieu se trouve à KIKUKU.

Les chefs de ces deux localités sont tenu de suivre et de s'occuper de toutes les questions liées â la vie de sa localité et exécutent, sous les ordres et conformément aux directives du chef de groupement, les lois, règlements et décisions de l'autorité supérieure.

Chaque mois, le chef de localité adresse, au chef de groupement, un rapport complet sur la situation générale de sa localité ainsi que sur l'activité de production de sa population.

Néanmoins la localité est subdivisée en villages, lesquels ont également une communauté traditionnelle organisée sur base des usages locaux et dont l'unité et la cohésion interne sont fondées principalement sur les liens de solidarité clanique et parentale. Cette communauté de base est érigée en circonscription administrative sous l'autorité d'un notable reconnu et investi par le chef de localité. A son tour secondé par un « nyumba 10.»

Le statut administratif de chef de localité et chef de village est fixé par le ministre des Affaires intérieures.

I.2.3. SUR LE PLAN HISTORIQUE.

Le centre de santé de référence de Kibirizi avait commencé par un poste de santé sous les initiatives de l'honorable Samuel KUNEMUTUMBA en 1985. La nomination en centre de santé avait eu lieu en 1989 et en Centre de Santé de Référence en 1990. Pendant toute cette période la structure évoluait en qualité de privé avant la session provisoire en 1998 à l'église Néo apostolique et la session définitive en l'an 2000.^35(*)

I.2.4. SUR LE PLAN DEMOGRAPHIQUE

L'aire de référence de KIBIRIZI est peuplée par les populations des 5 AS de santé et a connu des profondes mutations des populations suite aux troubles et guerres depuis les années 2003, les populations de certaines aires de santé pour des raisons d'insécurité ont été obligées de quitter leur milieu habituel pour se retrouver dans le Camp des déplacés dans d'autres aires de santé de la Zone de Birambizo. Sachons en passant que seul l'AS de KASHALIRA qui héberge à lui seul deux camps de déplacé dont celui de Kashalira et de Ngoroba.

Tableau N°01 : Répartition de la population de l'aire du CSR de KIBIRIZI.

	AS	STRATEGIE	POP ACTUALISEE 2014	CIBLE ENFANTS DE 0-11mois 4%	CIBLE NOURISSONS SURVIVANT 3,49%	CIBLES ENFATS DE 12-59MOIS 14,9%	CIBLES ENFANTD DE 5-14 ans 29,1%	CIBLE DE 15-49 ans 44,1%	CIBLE 50-64 ANS 5,4%	CIBLE 64 ans et plus 2,2%
1	KASHALIRA	FIXE	7126	285	249	1062	2074	3143	385	157
		AVANCE	3239	130	113	483	943	1428	175	71
		TOT	10365	415	362	1544	3016	4571	560	228
2	KIBINGU	FIXE	3028	121	106	451	881	1335	164	67
		AVANCE	8900	356	311	1326	2590	3925	481	196
		TOT	11928	477	416	1777	3471	5260	644	262
3	KIBIRIZI	FIXE	7002	280	244	1043	2038	3088	378	154
		AVANCE	8557	342	299	1275	2490	3774	462	188
		TOT	15559	622	543	2318	4528	6862	840	342
4	TULIZENI	FIXE	5446	218	190	811	1585	2402	294	120
		AVANCE	6586	263	230	981	1917	2904	356	145
		TOT	12032	481	420	1793	3501	5306	650	265
5	KALONGE	FIXE	6909	276	241	1029	2010	3047	373	152
		AVANCE	2327	93	81	347	677	1026	126	51
		TOT	9235	369	322	1376	2687	4073	499	203

Source : ECZ BIRAMBIZO : Tableau de Bord de l'Aire du CSR KIBIRIZI pour l'exercice 2014.

Par stratégie fixe, on comprend la population qui accède facilement à une structure de base de SSP c.à.d. qui vit à moins de 5 kms du CS. Par stratégie avancée, ici on voit la population qui se trouve éloignée du CS, à plus de 5 kms. On comprend bien alors que pour l'année 2014, 234054 habitants sur un total de 519950 soit 45,01% vivent en fixe et que le pourcentage le plus grand est éloigné des structures sanitaires de base.

I.2.5. SUR LE PLAN ENVIRONNEMENTAL

L'aire du CSR KIBIRIZI est essentiellement rurale mais notons une grande agglomération de la population dans le village de Kibirizi renfermant trois AS dont KIBIRIZI, TULIZENI et KALONGE et notons que les normes urbanistiques ne sont pas respectées. Suite aux travaux champêtres, les populations campent dans des à Kahumiro et à KISENDA et d'autres dans le parc National de Virunga la tâche difficile aux prestataires des soins lors des séances de vaccination de routine ; source d'abandon.

Il ya lieu de préciser que l'abatage des arbres sans remplacement à la recherche des planches, des braises et des bois complique davantage notre écosystème.

Par ailleurs, il ya lieu de préciser que la quasi-totalité des maisons sont construites en arbre, un très peu nombre en planche et les rares en matériaux durables sauf quelques églises et écoles.

I.2.6. SUR LE PLAN SOCIO-CULTUREL

Nous avons signalé précédemment que suite aux guerres la population vit la pauvreté la plus extrême qui la rend dépendante. Etant sous le seuil de pauvreté, elle passe beaucoup de son temps dans le champ.

La population de KIBIRIZI est constituée des tribus Nande, Hunde et Hutu. De toutes ces tribus, les Nande sont majoritaires.

Toute la foret de la partie Est (le parc de Virunga) est contrôlée par un groupe incontrôlé qui sème la terreur et la désolation dans les villages.

Les confessions religieuses couramment pratiquées sont: les Catholiques, Néo-apostoliques, Kimbanguistes, Nzambe Malamu, Protestants de l'ECC (CBCA, CBCE, CEPAC, CELPA, CECA, ...) et les églises de réveil. Parmi ces églises de réveil il ya les tempérants qui sont hostiles à la vaccination.

I.2.7. SUR LE PLAN SOCIO-ECONOMIQUE

Généralement, le revenu par habitant est inférieur à 1$ par jour et par personne sachant que beaucoup de ménages de la zone ont comme source de revenu les petits commerces, distillation des boissons alcoolisées (Kasiksi, Kanyanga, Mandale), agriculture, petit élevage lesquelles activités ne subviennent pas à tous les ménages.

La population travailleuse de l'aire du CSR KIBIRIZI partage les mêmes réalités de l'ensemble de celle de la province du Nord-Kivu étant un sous ensemble de cette dernière.

C'est pourquoi les données de l'étude ci-dessous peuvent bien être une réalité dans notre champ d'investigation:

Tableau N°02 : TRAVAILLEURS DE LA PROVINCE

N°	Secteur	Pourcentage
01	Personnel du Secteur Privé	63,5
02	Enseignement primaire, secondaire et professionnel	25,5
03	Santé Publique	4,05
04	Administration publique	3,4
05	Sociétés para étatiques	2,5
06	Enseignement Supérieur et Universitaire	0,95
TOTAL		100

Source : VULAMBO KALISSA : Profil socio économique de la province du Nord Kivu, Goma,

2002.

I.2.8. SUR LE PLAN SANITAIRE

Au niveau de l'aire du CSR KIBIRIZI, les Infections respiratoires aiguës occupent la première place des cinq principales causes de morbidité dans les formations médicales après le Paludisme, les Diarrhées simples, la malnutrition et les IST. Les maladies évitables par les vaccinations apparaissent de fois de façon sporadique.

Dans tous les CS, on organise les activités de Paquet Minimum d'Activités sauf le PTME qui n'est pas encore intégré et de Paquet Complémentaire d'Activités est organisé au CSR KIBIRIZI. Toutes les structures sanitaires sont gérées par un personnel qualifié et la moyenne par centre de santé est de deux agents qualifiés.

I.3. CADRE THEORIQUE

I.3.1. GENERALITES SUR LE SUJET OU BREF APERCU SUR LE SUJET

I.3.1.a. La participation communautaire

a.1. Les approches de la participation

Il y a trois approches de la participation : la participation comme moyen, la participation comme échange et la participation comme soutien aux initiatives locales.

Au regard de la première approche, la participation est un moyen d'atteindre les objectifs d'un programme défini par l'organisation humanitaire. Si elle est appliquée de manière appropriée, dans toutes les phases du cycle de projet, et dans la mesure où elle respecte les rythmes et les capacités des personnes affectées, elle peut mener au renforcement de ces compétences. Cependant cette démarche n'est pas un objectif en soi.

Il convient de veiller à ne pas glisser à travers cette approche instrumentale vers une manipulation absolue des populations, des organisations communautaires ou des comités locaux, qui pourraient aboutir à un échec du projet ou même à l'affaiblissement des capacités locales et à des problèmes de sécurité pour les acteurs de l'aide humanitaire.

La deuxième approche est basée sur un échange : les deux groupes d'intervenants compilent leurs ressources afin d'atteindre leur objectif commun. L'organisation humanitaire conçoit son action selon les capacités des populations affectées, vise à les renforcer, tout en apprenant d'elles.

Cela présuppose un minimum de structuration sociale au sein de la population affectée.

La collaboration peut être informelle, comme la délégation de certaines tâches, ou peut être formalisée comme à travers des partenariats entre les structures. Il suppose une implication des populations affectées dans l'ensemble du cycle de projet.

Dans le cadre de la troisième approche, l'organisation humanitaire soutient les populations affectées dans la mise en oeuvre de leurs propres initiatives. Cela peut se manifester par un approvisionnement matériel, financier ou un support technique pour des initiatives existantes, ou encore le renforcement des capacités des populations à initier de nouveaux projets.

Le point crucial de cette approche est la nécessité pour l'organisation humanitaire de rechercher et reconnaître les capacités existantes et le potentiel présent au sein des populations affectées.

Il existe des ponts entre ces trois approches, bien que certains soient plus difficiles à établir que d'autres. Aller de la collaboration au soutien d'initiatives locales est une étape logique et pertinente. Cependant, partir d'une approche de soutien vers une approche instrumentale risque d'ébranler la confiance entre les partenaires et pourrait compromettre l'avenir du partenariat.

Des choix stratégiques devraient être faits sur la base d'un diagnostique approprié du contexte et des capacités des différents acteurs ; cette évaluation devant être continuellement révisée et ajustée.^36(*)

a.2. Typologie de la participation

Tableau 3. Une typologie de participation dans l'action humanitaire.articipa

TYPE DE PARTICIPATION	DESCRIPTION
La participation passive	La population affectée est informée de ce qui va se passer ou de ce qui s'est déjà passé. Bien que ce soit un droit fondamental de la population concernée, il n'est pas toujours respecté.
La participation par l'apport d'information	Les populations affectées apportent l'information en réponse aux questions mais n'ont pas d'influence sur le processus (les résultats ne sont pas partagés et leur exactitude n'est pas vérifiée).
La participation par la Consultation	La population affectée est consultée et écoutée sur un sujet donné, mais elle n'a pas de pouvoir de prise de décision et n'a pas de garantie que ses opinions soient prises en considération.
La participation par incitation matérielle	La population affectée participe en fournissant des ressources, par exemple du travail ou des matériaux, en échange d'un paiement en argent ou en nature par l'organisation humanitaire.
La participation par l'apport des matériaux, d'argent ou de travail.	La population affectée apporte des matériaux, de l'argent et/ou de la main d'oeuvre nécessaire pour mettre en place une intervention. Sont incluents ici les systèmes de recouvrement des coûts.
La participation interactive	La population affectée participe à l'analyse des besoins et à la conception des programmes, et à des pouvoirs de prise de décision.
Les initiatives locales	La population affectée prend l'initiative, en agissant indépendamment des organisations et institutions externes. Bien qu'elle puisse faire appel à une structure externe pour soutenir ses initiatives, le projet est conçu et mené par la communauté ; c'est l'organisation humanitaire qui participe aux projets de la population.

Source : ANALP Global Study, la participation des populations affectées par les crises dans l'Action Humanitaire, London 2003, p.20.

a.3. Les bénéfices de la participation

Les recherches menées dans une partie de l'Etude Globale soulignent les raisons et les motivations d'engager des processus participatifs avec les populations affectées.

La participation comme un devoir moral

La participation est avant tout, faire preuve de respect pour les membres des populations affectées, en reconnaissant leur droit à la parole concernant des choix qui auront un impact sur leur vie. Pour certains acteurs, la participation des populations affectées est considérée comme un droit.

La participation pour améliorer la qualité des programmes

L'action humanitaire conçue avec les populations affectées est souvent mieux adaptée aux besoins et au contexte local. Au final, elle est plus pertinente, efficiente et efficace. Impliquer la population affectée établit un niveau d'appropriation qui aidera à augmenter les chances de succès de l'intervention et sa pertinence dans le long terme et /ou sa pérennité.

La participation pour améliorer la sécurité

Etablir des relations avec les populations affectées basées sur la confiance peuvent assurer l'accès à des informations importantes concernant la sécurité et améliorer la sécurité du personnel des organisations humanitaires.

La participation pour avoir l'accès aux populations affectées par la crise

Déléguer ou s'engager dans des partenariats avec les membres des populations affectées ou des structures associées peut être un moyen d'avoir accès à des zones ou des groupes inaccessibles pour des organisations étrangères. Mais La participation ne consiste pas à envoyer un intervenant local dans des zones dangereuses dans le but de protéger des expatriés ou le personnel d'une organisation internationale.

La participation pour soutenir et améliorer les capacités locales

Il est fréquent pour les organisations humanitaires, et spécialement pour les organismes internationaux de fonctionner séparément des institutions et des structures locales.

Cependant, travailler avec eux est essentiel, d'autant plus qu'elles ont habituellement de vraies capacités sur le terrain et sont souvent les premières à apporter une réponse.

Renforcer leurs capacités est une clé en termes de préparation à de futures crises et pour lier l'urgence au développement. Il s'agit aussi d'une question de respect.

La participation pour donner une voix aux groupes et aux individus traditionnellement marginalisés

Impliquer les groupes marginalisés peut les aider à s'exprimer, à prendre des décisions et agir, autant qu'à réduire la discrimination dont ils font preuve. La participation qui renforce la capacité des individus à se représenter eux-mêmes peut avoir un impact positif sur leur sécurité (la connaissance des droits collectifs et individuels et l'amélioration de la capacité de négocier avec les autorités par exemple).^37(*)

I.3.1.b. Le Relais communautaire (RECO):

b.1. Définition

Un Relais communautaire est une personne homme ou femme volontaire, habitant le village ou la rue, choisie par les habitants de cette entité, qui assure le pont entre les individus, membre de cette communauté et les services de santé, et qui accepte de consacrer une partie de son temps pour des activités d'intérêt communautaire, en vue de la réalisation des soins curatifs, préventifs, promotionnels et réadaptationnels dans l'aire de santé. Afin de rendre la participation communautaire beaucoup plus représentative, un RECO doit s'occuper de 10-15 ménages et l'ensemble des RECO d'un village forme un comité dit CAC (cellule d'animation communautaire) de qui son président est automatiquement membre du CODESA (comite de développement de santé) qui est un organe suprême qui gère le CS. ^38(*)

b.2. Statut du relais communautaire

Le Relais Communautaire est :

ü Un volontaire indépendant

ü Il n'est pas professionnel de santé

ü Il n'est pas engagé par les services de santé

ü Il est partenaire au service de santé.

b.3. Rôle du relais communautaire dans le système de santé

Le Relais Communautaire joue le rôle des partenaires des services de santé et d'interface (pont) entre les services de santé et la communauté. A ce titre, son rôle s'explique de 2 manières notamment:

ü Amener les services de santé vers la population

ü Amener la population vers les services de santé

A. Amener les services de santé vers la population

En tant que partenaire des services de santé, le Relais Communautaire devrait rapprocher les services de santé vers la communauté pour l'aider à :

Ø Connaître la population (dénombrement des effectifs de la population, recensement des ressources locales telles que les Associations, les Eglises, etc.

Ø Réaliser des activités dans le village/rue

Ex : La recherche active des cas, le dépistage des cas dans la communauté, les visites à domicile, la vulgarisation des messages éducatifs, la mise en place des mobiliers et locaux pour la stratégie avancée, la distribution des MII et des préservatifs, etc.

B. Amener la population vers les services de santé de qualité

Dans ce processus, le Relais communautaire doit :

Ø Faire connaître les services de santé auprès de la population (marketing social) :

Marketing du PMA pour aider à la perception des problèmes de santé par la communauté.

Ø Faire adopter les comportements favorables vis-à-vis de la santé par l'utilisation des services, prévention des maladies dans les ménages, surveillance et déclaration des cas au centre de santé, travail d'ensemble pour la promotion de la santé (Mobilisation des ressources humaines matérielles et financières)

b.4. Les critères de recrutement du RECO

Pour faire parti des éligibles dans les RECO, il faut :

Ø Habiter l'Aire de Santé, la rue, l'avenue/village ;

Ø Etre honorable, crédible dans la rue, l'avenue et le village ;

Ø Etre capable de communiquer, de convaincre, de mobiliser les habitants du village/rue et de persuader la communauté ;

Ø Savoir lire et écrire ;

Ø Connaître la langue locale ;

Ø Etre disponible ;

Ø Avoir le sens de responsabilité et être un leadership ;

Ø Avoir un esprit d'auto promotion.

b.5. La validation de mandat

Le mandat est de 3 ans une fois renouvelable. Sur base du PV des élections, les relais communautaires sont notifiés par l'AT/Bourgmestre, mais installé par le chef du village/quartier.

b.6. Les différents moyens de motivation du relais communautaire

Ø Election par la population du village/rue. Cela témoigne la confiance, l'honneur et le crédit populaire.

Ø Le mandat accordé par la population.

Ø La notification et l'installation par l'autorité politico-administrative locale (Chef du village, de la rue, du quartier, du groupement ...).

Ø Les formations.

Ø Les supervisions.

Ø La participation aux activités des enquêtes, recensement et JNV.

Ø La participation aux monitorages, aux microprojets initiés au niveau des communautés.

Ø Le pourcentage de bénéfice rétrocédé par le centre de santé dans la vente des moustiquaires ou d'autres intrants du genre.

Ø Participer à la micro- planification à la base^39(*).

b.7. La vision de l'approche relais communautaire en RD Congo

b.7.1. Contexte

Des enquêtes réalisées par les Ministère de la santé en 1998 avec l'appui de l'OMS, ainsi que celles réalisées par le Ministère du Plan et de la Reconstruction avec l'appui de l'Unicef en 2001, ont abouti à une consultance sur les stratégies susceptibles de réduire la mortalité et la morbidité en RDC.

D'où les recommandations d'agir selon trois stratégies principales suivantes :

Ø renforcement des capacités des services de santé

Ø renforcement des capacités du personnel de santé dans la planification et gestion des interventions.

Ø Renforcement des liens entre le service de santé et les communautés.

La revue annuelle nationale de 2002 du Ministère de la santé a recommandé la reforme de COSA en véritable organe de développement de l'aire de santé et mettre en place sur l'ensemble d'aires de santé de 500 zones de santé de la RDC^40(*).

b.7.2. Relations

La cellule d'Animation Communautaire est constituée par l'ensemble de relais du village ou de la rue. La CAC constitue la structure de base pour l'animation du village / rue, un délégué de la cellule d'animation communautaire (CAC) est choisi pour représenter le village au comité de développement de l'aire de santé (CODESA).

Chaque CODESA est composé en moyenne de 20 à 25 représentants de villages / rues correspondant au nombre des villages /rues dans l'aire de santé.

La CAC de chaque village transmet son rapport d'activités au CODESA qui fera la synthèse de l'aire de santé pour transmettre une copie au bureau central de la zone de santé.

Les membres de CODESA se réunissent une fois par mois pour analyser les résultats réalisés, dégager les forces et les faiblesses pour planifier les actions correctrices.

Les décisions sont appliquées au CS par l'équipe du CS, tandis que celles qui concernent la population sont appliquées par les CAC.

b.7.3. Canaux du CODESA

Le CODESA utilise les mêmes canaux ci-dessous que la CAC pour les échanges d'informations, les concertations et la mobilisation de la population aux activités de développement sanitaire de l'aire de santé à travers les CAC.

Il s'agit : Les écoles, les églises, les entreprises, les associations et les regroupements de la population dans un site.

b.7.4. Statut du CODESA

Ø C'est une structure communautaire qui appartient à la population pour la promotion du bien-être dans les villages / rues constituant l'aire de santé.

Ø Partenaire du service de santé et de l'ensemble des intervenants dans l'aire de santé

b.7.5. Choix des animateurs de CODESA

Les délégués de CAC se choisissent les animateurs pour les différents organes de CODESA. Ils sont installés par l'autorité territoriale locale (chef de secteur / chefferie).

A la tête du CODESA, il y a un président, un vice-président, un secrétaire rapporteur et un secrétaire adjoint.

Les trois commissions dont la commission de ressources (CORE), la commission de PMA - Communautaire, la commission de mobilisation sociale (MOSO) sont animées chacune par animateur.

b.7.6. Etapes à suivre pour mettre en place le CODESA

1^ère étape : Choix des délégués de CAC

2^ème étape : Election des responsables des organes de CODESA. Les différents organes doivent être pourvus des animateurs selon le profil souhaité.

3^ème étape : Installation de CODESA par l'autorité administrative locale.

4^ème étape : La formation pour permettre à la CAC d'être active, les membres doivent être formés pour acquérir les connaissances, les aptitudes et le savoir -être dont ils auront besoin pour leur travail.

5^ème étape : L'élaboration du micro plan de l'aire de santé. Pour améliorer les performances dans l'aire de santé, la contribution de chaque village dans la participation aux activités est capitale. En effet, les cibles de chaque village / rue doivent être touchées par nos interventions. Pour cela, il est bon de connaître la population de chaque village / rue, la distance qui la sépare d'un établissement des soins pour ajuster les services de santé à la population.

6^èmeétape : Mobilisation / fournitures des intrants (MII, Préservatifs, vermifuges
intrants agricoles, SP, recueil de messages, affiches, boîtes à images, liste / registre de la population, Mégaphones, Bic et cahier de visites familiales) nécessaires pour la réalisation des activités. Les différents services du ministère de la santé ainsi que les partenaires sont appelés à appuyer le CODESA pour la création d'un fonds de solidarité communautaire.

7^èmeétape : Encadrement technique de l'équipe du bureau central et du centre de santé par la supervision, la collecte et l'analyse de données, le monitorage des interventions communautaires.

b.7.7. Objectifs du CODESA

Ø Développer le partenariat entre les communautés et le service de santé.

Ø Développer le partenariat avec les intervenants.

Ø Implanter le PMA dans l'AS.

Ø Mettre en place une structure multisectorielle et multidisciplinaire.

Ø Augmenter l'accessibilité et l'utilisation des services de santé à la population.

Ø Garantir une meilleure utilisation des ressources affectées dans l'AS.

Ø Mettre en place les mécanismes de cogestion dans l'AS.

b.7.8. Activités du CODESA

Ø Participer à l'élaboration du micro plan de l'AS ;

Ø Mobiliser les ressources locales pour soutenir la production ;

Ø Construire / réhabiliter les CS ;

Ø Mettre en place un programme de village / rue assaini ;

Ø Participer au monitorage des interventions dans l'AS ;

Ø Evaluer les interventions avec l'équipe du CS ;

Ø Elaborer les micros projets de jardinage et élevage domestique, de l'aménagement des puits d'eau dans l'AS ;

Ø Mettre à jour les fichiers de population de l'AS ;

Ø Participer aux réunions avec l'équipe du CS ;

Ø Suivre les activités de CAC ;

Ø Co - gérer avec l'équipe du CS ;

Ø Créer un fonds de solidarité par la collecte et la mise en commun des ressources (en nature et/ou en monnaie) dans l'aire de santé ;

Ø Participer à la revue.

b.7.9. Fonctionnement de CODESA

Le fonctionnement de CODESA dépend de l'élaboration de son micro plan, de la qualité du soutien technique par le BCZS et de l'équipe du CS ainsi quede la capacité de mobilisation des ressources locales.

Le CODESA se réunit mensuellement avec l'équipe du centre de santé et transmet son rapport d'activités au bureau central de la zone de santé»^41(*).

b.7.10. Les dimensions de la participation communautaire.

La participation collective des communautés aux SSP revêt différentes formes et parmi ses principaux éléments constitutifs, on peut citer :

Ø L'organisation des services sur une base communautaire : l'accès aux services est facilité et est ouvert à tous ; cela peut aller des services élémentaires et de la simple intention d'arriver à couvrir ultérieurement l'ensemble de la communauté à la satisfaction appropriée des besoins fondamentaux en matière de santé et à l'extension réelle de tous les services à tous les membres de la communauté.

Ø La contribution de la communauté au fonctionnement et à l'entretien des services : elle peut aller des contributions volontaires en argent et en nature, pour compléter les ressources fournies par le gouvernement, les collectivités locales ou des organismes extérieurs à la communauté ou encore les paiements directs.

Ø La participation de la communauté à la planification et à la gestion des services disponibles à l'intérieur de la communauté : soit dans le plus simple des cas, les techniciens de santé demandent l'avis des membres de la communauté de manière informelle ou alors à l'autre extrême, un organisme communautaire représentatif assume la plaine responsabilité de la collaboration (les comités de santé).

Ø Un apport de la communauté aux stratégies et politiques globales ainsi qu'au plan de mise en oeuvre de programmes.

Ø L'élimination des fractions et des conflits d'intérêts dans la communauté pour établir la participation sur la base la plus large possible, incluant plus particulièrement les groupes défavorisés. La situation pourra varier d'un cas à l'autre, selon que l'on essaiera de mettre les services à la disposition des groupes aussi équitablement que possible tout en reconnaissant les conflits d'intérêts qui existent ou on essaiera de constituer des communautés cohérentes capables d'entreprendre des efforts communautaires qui profiteront à tous. Ce dernier cas exige de notre part à nous techniciens de grande capacité de négociateur et de gestionnaire des ressources humaines.

b.7.11. Les différents niveaux d'implication des communautés aux activités.

La participation au quotidien les différents niveaux de participation peut se faire au travers de la typologie ci-dessous :

a) la participation-alibi / information :

Elle consiste à associer deux ou trois habitants à un groupe de travail sans leur donner les moyens d'analyser et de comprendre ce qui se passe. L'essentiel étant de pouvoir faire figurer leur présence sur les comptes-rendus de réunions pour justifier une participation des bénéficiaires.

b) la participation-approbation / consommation / consultation / concertation / :

Elle s'illustre volontiers à travers le lancement d'une action santé dans un quartier. Agents de développement et professionnels sanitaire bâtissent des projets, puis sollicitent la population pour une réunion, à laquelle vient celui qui veut ou qui peut. Mais, si l'objectif formulé de cette réunion est de présenter les projets et de consulter les habitants, le plus souvent c'est simplement leur approbation qui est recherchée. "On a fait un certain nombre de choses. On sait ce qui est bon pour vous. Voilà ce qu'on vous propose, vous êtes d'accord n'est-ce pas ?".

Les gens ont un certain mal à dire qu'ils auraient peut-être préféré autre chose. Des temps en temps, ils manifestent leurs désaccords de façon pertinente et font éclater un conflit difficile à gérer pour ceux qui proposent l'action.

Certains projets pensés par des professionnels sont néanmoins pertinents, mais leurs principaux défauts résident dans le fait que la vie quotidienne et les références culturelles ne sont pas suffisamment prises en compte. La participation des habitants permet aussi de s'interroger sur la faisabilité des propositions des professionnels et de réfléchir à l'adaptation de celles-ci aux conditions de vie des personnes concernées.

c) la participation-action

Les habitants sont impliqués dans l'ensemble de la démarche, depuis l'analyse de la situation et le choix des actions à mettre en oeuvre jusqu'à l'évaluation finale, voire même la participation-gestion de ce qui serait l'idéal.

b.7.12. Les Avantages de la participation communautaire

La participation communautaire est un processus indispensable dont toutes les populations devraient pouvoir jouir. Elle permet aux communautés:

ü de concevoir leur état de santé objectivement plutôt qu'avec fatalisme et les incite à la prise des mesures préventives ;

ü d'investir la main d'oeuvre, du temps, de l'argent et des matériaux dans des activités de promotion de la santé ;

ü d'utiliser et d'entretenir les ouvrages qu'elles ont construites ;

ü d'étendre les activités de prestation des soins à la périphérie ;

ü de rendre efficace l'éducation sanitaire et d'intégrer les acquis dans leurs activités ;

ü de promouvoir l'équité par le partage des responsabilités,

ü la solidarité, la fourniture des services à ceux qui en ont le plus besoin ;

ü de promouvoir l'autosuffisance communautaire.

b.7.13. Les Obstacles liés à la participation communautaire

Les grands espoirs fondés sur la participation communautaire présentent un point commun qui est la volonté de tenir compte des plus pauvres pour satisfaire leurs besoins les plus élémentaires. Néanmoins, diverses difficultés inattendues et distorsions sont apparues.

Les enseignements tirés de plusieurs expériences de participation communautaire ont permis de relever les principaux obstacles suivant:

Ø Mauvaise compréhension ou déformation du concept de participation par les planificateurs ou les décideurs politiques. Ceci peut se traduire souvent par des formes pseudo-participatives telles que les coopératives et les collectivités locales qui sont supposées exprimer démocratiquement la volonté de toute la population, mais qui reflète le plus souvent, des impulsions transmises hiérarchiquement. La participation a été parfois utilisée pour camoufler l'utilisation et l'exploitation de la population.

Ø Application schématique des modèles de participation. Les contextes économiques et socioculturels sont rarement pris en considération lors de l'application d'un modèle de participation. Ceci se traduit souvent par des résultats pauvres par rapport aux ambitions des planificateurs en matière de participation,

Ø L'emprise exercée par les professionnels sur le choix des orientations et l'indifférence devant le savoir traditionnel ; ce qui encourage la dépendance des populations. Les professionnels, cherchant des résultats immédiats, négligent souvent, lors du choix des indicateurs de réussite,

Les avantages intangibles de l'action communautaire :

Ø Le poids de la participation pour les plus pauvres. La participation, se voulant égalitaire, ne peut échapper au fait que c'est aux pauvres qu'elle demande de faire des efforts nécessaires pour obtenir ce dont la partie privilégiée de la population bénéficie grâce au financement public.

Ø La participation est parfois considérée comme une diversion proposée par les gouvernements qui n'ont ni la volonté politique de susciter de nouvelles ressources nationales, ni celle de redistribuer les ressources existantes.

Ø L'insuffisance de la coordination intersectorielle crée des difficultés pour motiver la population à s'organiser pour un développement autonome. Les secteurs risquent de se rivaliser entre eux pour introduire des services particuliers.

Ø La communauté ne perçoit pas l'aspect sectoriel des problèmes et considère ses besoins comme un tout. Les programmes sectoriels produisent un transfert vertical d'informations limitées de telle manière que la communauté n'arrive pas à intégrer réellement ces informations dans sa vie quotidienne.^42(*)

I.3.1.C. LES SOINS DE SANTE PRIMAIRE

C.1. Les composantes des soins de santé primaires:

1. L'éducation pour la santé :

Ce sont des actions entreprises pour modifier les comportements et habitudes personnelles ou collectives, pour rester en bonne santé et lutter contre les maladies.

2. La promotion pour de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles :

Ce sont des actions qui visent à l'amélioration de l'alimentation dans les familles (et surtout les habitudes relatives à l'alimentation des enfants). Ces actions doivent aussi viser à prévenir et à soigner les maladies nutritionnelles.

3. L'approvisionnement en eau saine, et les mesures d'assainissement de base

C'est aider la population à s'organiser pour avoir suffisamment d'eau potable et à promouvoir l'hygiène (individuelle et collective) et la salubrité du milieu.

4. La santé maternelle et infantile, y compris la planification familiale :

Ce sont toutes les actions qui visent à assurer une bonne santé à la mère et aux enfants: consultations et soins prénataux, accouchement assisté, surveillance de la croissance, soins des enfants, planification familiale (espacement des naissances, lutte contre la stérilité, ...).

5. Vaccinations contre les grandes maladies infectieuses :

Ce sont les activités de vaccination des enfants contre les maladies les plus meurtrières: rougeole, diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Tuberculose... Les femmes en âge de procréer sont vaccinées contre le tétanos.

6. Lutte contre les grandes endémies locales :

C'est la lutte contre certaines maladies endémiques (paludisme, schistosomiase, lèpre, ver de Guinée, ...), et leurs vecteurs, et la mise en oeuvre des mesures de dépistage et de prévention.

7. Le traitement des lésions courantes :

Ce sont les activités de soins curatifs courants dans les formations sanitaires pour le traitement du paludisme, des diarrhées, des plaies, ...

8. Approvisionnement en médicaments essentiels génériques, y compris la Pharmacopée traditionnelle :

C'est rendre les médicaments disponibles et exploiter la pharmacopée traditionnelle^43(*). La RD Congo a ajouté trois en l'occurrence:

1. La formation continue ;

2. Le processus managérial ;

3. La santé mentale.

C.2. LES PRINCIPES DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES :

La globalisation des soins

La globalisation des soins vise à organiser des soins complets qui tiennent compte de toutes les dimensions humaines : physique, culturelle, sociale parmi lesquelles, nous citons notamment :

· L'intégration des soins

Tous les types de soins (curatifs, préventifs, promotionnels et ré adaptatifs) doivent se faire dans le centre de santé, par une même équipe. Cela exige un personnel polyvalent, compétent et responsable au niveau du centre de santé.

· La continuité des soins

Les soins doivent être continus, c'est-à-dire qu'ils ne doivent pas se limiter au seul moment de la consultation. Ils doivent continuer sans interruption jusqu'à l'épuisement du problème de santé qui a occasionné la consultation. La continuité implique également la mise en place d'un système de référence et contre référence. Les visites à domicile pertinentes constituent une composante de la continuité et de la globalité des soins.

· La pérennisation des services

Les interventions essentielles doivent viser la viabilité par le renforcement des capacités des communautés dans la mobilisation de ressources locales pour poursuivre les activités à la fin des projets d'appui extérieur.

· La rationalisation des services

La rationalisation des services consiste à faire de sorte que les services de santé de base soient déployés équitablement là où les besoins se font sentir. Les ressources y afférentes devront être judicieusement reparties y compris l'implantation et l'utilisation rationnelles des services de santé. De façon spécifique, il s'agira de:

Ø la limitation du nombre des médicaments à une liste minimale pour CS et pour HGR répondant aux problèmes de santé essentiels ;

Ø l'utilisation des guides standardisés ou arbres de décision (ordinogramme) pour améliorer la qualité de la prise en charge. Cela permettra d'éviter les prescriptions abusives et des coûts inutiles pour les malades et les services de santé.

· La décentralisation des services

Pour avoir des soins continus, globaux et intégrés, cela suppose que les services de santé soient les plus décentralisés possibles dans la communauté où se trouve une population suffisamment petite pour que l'équipe de santé la connaisse mieux (individu, famille, us et coutumes) et puisse la prendre en charge de façon optimale.

· La participation communautaire

C'est la participation de la population à la planification et à la gestion des interventions sanitaires dans l'Aire de Santé et sa participation effective au niveau des organes de gestion de la zone de santé.

· La population définie

Population définie : La population desservie doit être déterminée au moyen d'un recensement ou d'un dénombrement. L'enregistrement et dénombrement de la population fait partie des premières activités à réaliser par l'équipe désignée pour le démarrage d'un centre de santé.^44(*)

C.3. LE PAQUET MINIMUM D'ACTIVITÉS (PMA), LE PAQUET COMPLÉMENTAIRE D'ACTIVITÉS (PCA) ET ACTIVITÉS DE SOUTIEN DANS UNE ZONE DE SANTÉ

Les activités de santé publique de la zone de santé (prévention, promotion, curatif et réadaptation) sont groupées, pour des raisons opérationnelles sous trois rubriques constituant le paquet minimum comprenant :

C.3.1. LE PAQUET MINIMUM D'ACTIVITÉS (PMA)

Les soins de santé de base : soins médicaux (soins curatifs courants, contrôle des signes vitaux, PCIME et soins selon les ordinogrammes, examens courants de laboratoire, la chirurgie mineure : suture des plaies superficielles et pansement, incision d'abcès superficiels, circoncision...), les soins de santé maternelle et infantiles(CPN, CPON, accouchements assistés, CPS ) contrôle et prévention des maladies courantes (paludisme, diarrhées, maladies respiratoires aiguës, la malnutrition et carences en micro nutriments, les anémies, IST...) ; soins pour maladies chroniques (tuberculose, lèpre, trypanosomiase, diabète sucré, hypertension artérielle, drépanocytose...).

Les interventions prioritaires de santé : la vaccination de base, le planning familial, l'approvisionnement en médicaments essentiels.

Les interventions apparentées à la santé : l'alphabétisation fonctionnelle en santé (communication pour le changement des comportements avec accent sur les comportements clés), la sécurité alimentaire des ménages, l'approvisionnement en eau potable et l'assainissement du milieu.

C.3.2. LE PAQUET COMPLÉMENTAIRE D'ACTIVITÉ (À L'HGR)

*Pour les soins médicaux, nous mentionnons entre autres :

ü La prise en charge des cas référés ;

ü L'intervention chirurgicale majeure (laparotomie, hérniorraphie, appendicectomie.) ;

ü L'intervention mineure non réalisable aux CS (incisions d'abcès profonds, gros lipomes...) ;

ü La transfusion sanguine ;

ü L'hospitalisation des cas graves ;

ü Les soins intensifs avec Réanimation et oxygénothérapie ;

ü La kinésithérapie et physiothérapie; Appareillage ;

ü L'Imagerie médicale et examens de laboratoire d'un plateau technique plus élevé, contrôle de qualité des laboratoires des centres de santé ;

*Pour la santé maternelle et infantile, nous pouvons citer notamment

ü La césarienne et prise en charge des grossesses à haut risque, hystérectomie ;

ü La chirurgie pour grossesse extra utérine ;

ü Les soins des cas de fistules vésico-vaginales ;

ü La prise en charge des cas d'avortements compliqués et autres soins gynécologiques (ex : tumeur du sein, myome, kystes d'ovaires, néo du col utérin) ;

ü Les soins aux prématurés (élevage) ;

ü Les soins aux enfants référés, récupération nutritionnelle pour les cas de malnutrition graves ;

*Pour la lutte contre les maladies, nous citons en l'occurrence :

ü La confirmation diagnostique ;

ü La prise en charge des cas compliqués ;

ü Le traitement aux antirétroviraux ;

*Pour le planning familial, nous avons notamment :

ü Assurer les méthodes contraceptives chirurgicales (vasectomie, ligature tubaire, pause d'implants) ;

ü La prise en charge des cas de stérilité ;

ü Les consultations prénuptiales.

*Pour les activités promotionnelles, nous citons :

ü La communication pour le changement de comportement (CCC) aux malades et à leurs familles ;

ü L'appui psychosocial (santé mentale, SIDA,...) ;

ü L'élimination et destruction du matériel souillé de l'Hôpital.

*A propos des activités de soutien à l'HGR, nous citons notamment :

ü La formation pratique du personnel de la zone de santé ;

ü Le stage pratique ;

ü Les tours de salle ;

ü Les conférences scientifiques ;

ü La recherche fondamentale et opérationnelle.

C.3.3. LES ACTIVITÉS DE SOUTIEN DANS UNE ZONE DE SANTÉ

*Pour le Soutien à la gestion du développement, nous citons entre autres :

§ La planification : Plan de couverture ;

§ La formation continue ;

§ Recherche opérationnelle ;

§ SNIS et Evaluation.

*Pour le soutien à la gestion opérationnelle, nous avons notamment :

§ Plans opérationnels et micro plans dans les aires de santé ;

§ Supervision active et formative ;

§ Surveillance des progrès (monitoring).

*Pour le soutien à la gestion administrative, il faut retenir :

§ Développement des ressources humaines ;

§ Gestion financière (budgétisation et mobilisation de ressources) ;

§ Gestion des matériels et équipements ;

§ Approvisionnement des structures des soins en médicaments essentiels ;

§ Transport et communication ;

§ Réhabilitation physique des infrastructures^45(*).

CHAPITRE II. RECOLTE, ANALYSE ET TRAITEMENT DES DONNEES DE TERRAIN.

II.1. DU CHOIX DE LA POPULATION D'ETUDE.

D'après Gir CHERY un univers d'enquête est une collectivité infinie à la quelle portera l'observation si l'enquête est exhaustive ou grâce à laquelle on atteindra la signification des résultats si l'enquête n'est que partielle.

H.CHAUCHAT définie l'univers d'enquête comme l'ensemble d'individus auxquels s'applique l'étude. Les limites de cette population et ses caractéristiques sont définies en fonction des objectifs de l'enquête.

La population d'étude appelée aussi univers de recherche est un ensemble d'individus, d'objets, d'événements finis ou infinis délimités dans le temps et dans l'espace auxquels s'applique l'étude.

Ainsi l'univers ou la population de notre étude est constitué de la population de cinq AS dont Kashalira, Kibingu, Kibirizi, Tulizeni et Kalonge.

Nous avons aussi choisis à étudier les comportements des RECO face à la politique de soins de santé primaire car ils sont les éléments qui doivent amener (pousser) la population à une participation dans les activités de soins de santé primaire.

On ne devrait pas aussi manquer à étudier les attitudes qu'on les infirmiers face à la philosophie de SSP étant donné que ce sont eux qui doivent chercher à l'appliquer.

II.2. DU CHOIX DE L'ECHANTILLON.

L'échantillonnage est un sous ensemble d'une population mère à l'intérieur de la quelle le choix a été fait. Tenant compte des données statistiques de la population et des aires de santé qui entourent le centre de santé de référence de Kibirizi de janvier 2013 jusqu'au mois de juin 2014.

En voulant effectuer une véritable recherche, on observe plusieurs unités. Ce qui permettra de réaliser une description plus ou moins logique du phénomène observé. C'est pourquoi une unité doit être tiré du groupe des infirmiers, une autre du groupe de RECO et une troisième des ménages.

II.3. DETERMINATION DE L'ECHANTILLON

Comme les unités à observer peuvent alors être fort nombreuses et que, faute de temps et aussi des moyens tant matériels que financiers, il n'est pas possible de les observer toutes.

La détermination de l'échantillon est basé sur la nécessité de la participation communautaire et proposer quelques pistes de solution conformément à notre objet d'étude. Dans le groupe de responsable des ménages, nous avons tiré un échantillon aléatoire simple conformément à la formule de TARO YAMEN que voici^46(*) :

n=

N= l'univers ou population d'étude

e= seuil d'erreur par rapport au coefficient

Calcul de l'échantillon

n

Au niveau de 95% de confiance

n

n

n

n =397,3116925=397 personnes

Tableau N° 4 : La population de l'Aire du CSR de KIBIRIZI

N°	AIRE DE SANTE	NOMBRE	%	Echantillon/strate
1	KASHALIRA	10365	17,5	69.4 soit 70
2	KIBINGU	11927	20,2	80 .1 soit 80
3	KIBIRIZI	15559	26,3	104.4 soit 104
4	TULIZENI	12031	20,4	80.9 soit 81
5	KALONGE	9235	15,6	61.9 soit 62
TOTAL		59117	100	397

Source : Résultat de l'enquête sur terrain

Par rapport aux agents, nous devons aussi déterminer la taille de notre échantillon qui doit venir du tableau ci-dessous des effectifs réels par centre de santé

Tableau N° 5 : Tableau des effectifs des agents

N°	AIRE DE SANTE	NOMBRE	%	Taille de l'échantillon par AS.
1	KASHALIRA	8	17,0	7
2	KIBINGU	9	19,1	8
3	KIBIRIZI	15	31,9	13
4	TULIZENI	7	15,0	6
5	KALONGE	8	17,0	7
TOTAL		47	100	42

Source : Résultat de l'enquête sur terrain

Afin de déterminer notre taille de l'échantillon, nous allons aussi utiliser la même formule de TARRO YAMEN qui est la suivante :

n

n

n

n

n

n

n soit 42 agents.

Par rapport aux RECO, nous dévons aussi déterminer la taille de notre échantillon à partir des effectifs actuels se trouvant sur terrain.

Tableau n°6 : Tableau des effectifs de Relais communautaire dans les AS du rayon d'action du CSR KIBIRIZI

N°	AIRE DE SANTE	NOMBRE	%	Taille de l'échantillon par AS
1	KASHALIRA	18	17,3	14
2	KIBINGU	22	21,1	18
3	KIBIRIZI	26	25,0	21
4	TULIZENI	17	16,5	14
5	KALONGE	21	20,1	17
	TOTAL	104	100	83

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Afin de déterminer notre taille de l'échantillon dans le groupe des RECO , la même formule de TARRO YAMEN sera toujours utilisée :

n

n

n

n

n

n

n soit 83 RECO.

2.3.2 PROCEDURE DE L'ENQUETE

Dans ce travail nous allons tenir compte de cinq aires de santé regroupant l'aire de santé de référence de KIBIRIZI.

La formule de TARO YAMEN montre que l'échantillon qui sera considéré dans notre étude est de 397 personnes issues de la communauté.

II.4. DE LUTILISATION DE L'ENQUETTE SUR TERRAIN.

Les questionnaires seront administrés aux infirmiers, les RECO et aux responsable des ménages de la manière suivante de la manière suivante :

Ø Dans le groupe des infirmiers, des 47 infirmiers se trouvant dans les cinq structures sanitaires de notre champ d'investigation, nous devons questionner 42 trouvés à partir de la formule de TARO YAMEN. Selon la taille de la population des infirmiers de chaque CS, comme l'indique le tableau N° 5. La taille de l'échantillon pour chaque A.S est représentée de la manière suivante : 7AS de Kashalira, 8 dans l'AS de Kibingu, 13dans celle de Kibirizi, 6 dans Tulizeni et 7 dans celle de Kalonge. Ils seront choisis aléatoirement à partir de l'IT.

Ø Dans le groupe des RECO, des 103 qui sont disponibles dans les cinq AS, 83 ont fait l'objet de nos enquêtes selon toujours cette même formule de TARO YAMEN. Selon la taille de la population des RECO dans chaque AS comme l'indique le tableau N°6, TARO YAMEN nous détermine l'échantillonnage suivant par AS : 14 dans l'AS de Kashalira, 18 dans l'AS de Kibingu, 21 dans celle de Kibirizi, 14 dans Tulizeni et 17 dans celle de Kalonge. Ils seront choisis aléatoirement.

Ø Dans le groupe de responsables des ménages, partant de notre population totale, Voir tableau N°4, TARO YAMEN nous détermine la répartition suivante de la taille de l'échantillon dans chaque AS : 70 dans l'AS de Kashalira, 80 dans l'AS de Kibingu, 104 dans celle de Kibirizi, 81 dans Tulizeni et 62 dans celle de Kalonge. Ils seront choisis aléatoirement.

Pour déceler les unités statistiques dans la communauté, nous avons recouru au pas de sondage où nous avons considéré les ménages par la formule simple ; population totale sur 5 ,4 soit 59117 /5 ,4 d'où 10947 ménages.

Notre pas de sondage sera ainsi de 10947 ménages /397 (taille de l'échantillon) qui est égal à 27. C'est pourquoi nous avons considéré une personne dans chaque 27^ème ménage.

II.5. DU TRAITEMENT DES DONNEES DE TERRAIN.

Ø Technique de collecte des données

Pour la collecte de données dans les ménages, les questionnaires qui seront administrés par des enquêteurs qui sont les élèves stagiaires de l'humanité sociale qui fond leur pratique professionnelle pendant la période de notre enquête. Ces questionnaires seront traduits dans les principales langues parlées dans la région (swahili, Kinande, Kihunde et Kinyarwanda).

Pour la collecte de données dans le groupe des RECO et dans le groupe des infirmiers, l'interview a été dirigée par nous même soutenu par les enquêteurs stagiaires que nous avons briefé pour la cause. Ils seront entrain d'aider les RECO qui ont difficile à compléter notre questionnaire.

Ø Contrôle de biais

Les différents biais que pourrait engendrer l'étude sont les biais de sélection.

Les biais de sélection seront minimisés par une bonne formation des enquêteurs sur les techniques de sélection de personnes à enquêter et la façon de cheminer avec les guides d'entretiens. Tout en respectant le pas de sondage, si le 27^ème ménage tombe sur un ménage du RECO, on prend directement le ménage qui suit celui-ci.

Ø Saisie des données

La saisie des données sera assurée par deux opérateurs de saisie qui seront sous la responsabilité d'un superviseur de saisie. Les données seront saisies à l'aide du logiciel EPI-INFO.

II.6. DE L'ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES.

Nous analyserons les données à l'aide des logiciels EPI-INFO et SPSS. Nous seront aussi entrain de comparer les données recueillies avec les normes nous données par les experts de la santé publique.

CHAPITRE III.PRESENTATION ET DISCUTION DES RESULTATS.

III.1 PRESENTATION DES RESULTANTS.

III.1 .1. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DES INFIRMIERS.

III.1.1.a. Identification.

Tableau N° 7: Répartition des enquêtés selon la provenance.

Provenance	Effectif	Pourcentage
AS KASHALIRA	7	17,0%
AS KIBINGU	8	19,1%
AS KIBIRIZI	14	31,9%
AS TULIZENI	6	15,0%
AS KALONGE	7	15,0%
Total	42	100%

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ce tableau, il est ressorti que l'AS de santé de KIBIRIZI a représenté une proportion importante de l'échantillon de notre étude soit 31,9% suivi de l'AS Kibingu avec 19,1%.

Tableau N° 8: Répartition des enquêtés selon l'âge.

Age	Effectif	Pourcentage
20 - 30 ans	24	57,4%
31 - 41 ans	14	34,0%
42 - 52 ans	3	6,5%
53 - 63 ans	1	2,1%
Total	42	100%

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

La lumière de ce tableau montre que 57,4% de nos infirmiers enquêtés ont un âge compris entre 20 à 30 ans ,34% entre l'âge de 31 à 41 ans, 6,5% entre 42 à 52 et 2,1% entre 53 à 63 ans. La profession infirmière est donc pour les jeunes par rapport aux vieux.

Tableau N° 9: Répartition des enquêtés selon le Sexe.

Sexe	Effectif	Pourcentage
Masculin	22	52,3%
Féminin	20	47,7%
Total	42	100%

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Par rapport au sexe, dans notre milieu d'étude la profession infirmière serait proportionnelle égale entre les sexes avec une nette augmentation d'ordre de 52,3% pour ceux du sexe masculin.

Tableau N° 10: Répartition des enquêtés selon le niveau d'étude.

Niveau d'étude	Effectif	Pourcentage
Infi A1	13	30,9%
Infi A2	14	33,3%
Infi A3	3	7,1%
Infi AFR	12	28,5%
Total	42	100%

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il est observés dans les CS Visités que les infirmiers du niveau A2 sont en proportion importante de 33,3% suivi des ceux du niveau A1 puis les agents de formation rapide à l'ordre de 28,5% et afin les infirmiers du niveau A3.

III.1.1.b. Fonctionnalité de CODESA.

Tableau N° 11: Présence du CODESA dans l'AS.

Question	Réponse	Effectif	%
. L'AS dispose d'un CODESA ?	Oui	42	100
	Non	0	0
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort de ce tableau que 100% d'infirmiers enquêtés reconnaissent la présence de CODESA dans leurs structures, ceci prouve à suffisance que les organes de particom sont disponibles dans les AS notre milieu d'étude.

Tableau N° 12: Respect de procédure de mise en place de CODESA.

Question	Réponse	Effectif	%
Quel est la Démarche utilisée pour mettre en place le RECO ?	Election par la communauté	15	35,7
	Nomination par le Notable du village	0	0
	Auto-nomination	9	21,4
	Nomination par l'équipe de CS / IT	18	42,8
	Autres	0	O
	TOTAL	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En analysant les résultats de ce tableau, nous constatons que seulement 35,7% des infirmiers enquêtés reconnaissent que les RECO et CODESA sont d'abord élus par la communauté. Mais une part importante des infirmiers enquêtées soit 42,8% ont affirmé que la nomination des RECO/ membres du CODESA est faite par les IT. Nous constatons aussi un grand désordre d'auto-nomination s'élevant à 21,4%.

La reforme dans le respect de procédure de mise en place des RECO/CODESA est alors impérative car c'est de là que nous viendra la participation communautaire dans les SSP.

Tableau N° 13: Appréciation de la Fonctionnalité de CODESA par les Infirmiers.

Question	Réponse	Effectif	%
Si oui à la question 1, Pensez-vous que le CODESA est fonctionnel ?	Oui	32	76,1
	Non	10	23,9
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort de ce tableau que 76,1% d'infirmiers ont accepté que leurs CODESA sont fonctionnels et que 23,9% seulement ont reconnu que les CODESA existent mais ne sont pas fonctionnels selon certains critères.

Tableau N° 14: Indicateurs de la fonctionnalité de CODESA.

Question	Réponse	Effectif	%
Si oui, quels en sont les indicateurs qui peuvent le démontrer ?	Rapport de CODESA disponible	7	21,8
	Tenue régulière de réunion avec PV	13	40,6
	Les activités prévues sont réalisées	5	15,6
	Beaucoup des RECO sont actifs et impliqués	3	6,4
	Les décisions prises sont exécutées	5	15,6
	Total	32	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Sur les 32 infirmiers qui ont accepté que le CODESA est fonctionnel, 40,6% l'ont accepté suite à la ténue régulière de réunions avec disponibilité des PV, 21,8% par la disponibilité du CODESA tandis que 15,6%% suite à la réalisation des activités prévues et cette même proportion affirment la fonctionnalité des CODESA par l'exécution des décisions prises et une faible proportion de 6,4% qui voient que le CODESA est fonctionnel par le fait d'avoir impulsé beaucoup de RECO dans le travail.

III.1.1.c. Etat d'implication des RECO aux activités de santé.

Tableau N° 15: Appréciation de l'Implication des RECO aux activités de santé par les Infirmiers.

Question	Réponse	Effectif	%
Pensez-vous que vos RECO sont activement impliqué dans les activités sanitaires de l'AS ?	Oui	10	23,8%
	Non	32	76,2%
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

De ces résultats, nous constatons que seulement 23,8% des infirmiers reconnaissent que les RECO sont activement impliqués aux activités de santé contre la grande proportion de 76,2 % qui n'ont pas accepté que les RECO sont vraiment impliqués aux activités sanitaires de l'AS.

Tableau N° 16 : Principales causes de faible implication des RECO aux activités de santé.

Question	Réponse	Effectif	%
Laquelle peut être la principale cause de la faible implication de RECO aux activités de santé ?	Insuffisance de collaboration avec l'équipe du CS	4	9,5
	Manque de Motivation de RECO	22	52,3
	Manque de formation de RECO	8	19,0
	Mauvaise sélection de RECO	5	11,9
	Manque d'encadrement	3	7,3
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

De ces résultats nous constatons que 52,3% de prestataires acceptent que la cause majeure de la faible implication de RECO soit le manque de motivation, 19% ont lié la cause de la faible implication au manque de formation, 11,9% imputent cette faible implication des RECO à la mauvaise sélection, 9,5% d'infirmiers affirment une insuffisance de collaboration et 7,3% reconnaissent le manque d'encadrement.

Tableau N° 17: Appréciation des activités aux quelles les RECO sont plus Impliquées.

Question	Réponse	Effectif	%
Quelles sont les activités aux quelles les RECO sont régulièrement impliqués ?	Education pour la santé	7	16,6
	Inventaire de matériels et médicaments au CS	4	9,5
	VAD de ménages pour suivi	4	9,5
	Récupération des abandons	1	2,3
	Surveillance épidémiologique	4	9,5
	Toutes ces activités	22	52,6
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au regard de ces résultats, nous remarquons que 52,6% de prestataires enquêtés estiment que les RECO sont impliqués à toutes ces activités précitées, 16,6% pensent que les RECO sont plus dans l'éducation pour la santé et 9,5% confirment que les RECO sont activement impliqués dans les inventaires de matériels et médicaments au CS et cette même proportion est partagé dans l'exécution des visites à domiciles et dans la surveillance épidémiologique.

Ces différents résultats permettent encore de prouver que la particom sur l'amélioration de service de santé est encore loin d'être une réalité du faible de la sous implication des RECO dans une ou autres activité. Normalement 100% de nos RECO devraient être impliqués dans toutes ces activités.

III.1.1.d. Par rapport à l'Encadrement des RECO.

Tableau N° 18: Orientation des RECO/ CODESA sur leurs Rôles et tâches par les infirmiers.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez- vous organisé une séance de briefing /orientation de RECO sur leurs tâches et Rôles durant les six derniers mois	Oui	27	64,2
	Non	15	35,2
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

A en croire à nos prestataires, il revient que 64,2% ont réussi à orienté les RECO sur leurs rôles et tâches et 35,2% ne l'ont pas fait durant les six derniers mois. Ce résultat prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO par la politique nationale qui est censée soutenir les prestataires d'orienter les RECO dans leurs tâches.

Tableau N° 19: Supervision et Suivi des RECO/ CODESA par les infirmiers durant le mois passé.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous visité/ supervisé les activités de RECO durant le mois ?	Oui	15	35,7
	Non	27	64,3
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En considérant ces résultats, il ressort que 35,7% de prestataires ont organisé les suivis et supervisions des activités de RECO durant le mois passé mais une proportion importante de 64,3% ne l'ont pas fait sans aucunes raisons fondées. Ce qui prouve encore une fois l'absence de mesure d'accompagnement de RECO et que par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP.

Tableau N° 20 : Participation des infirmiers dans les réunions mensuelles de CODESA.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous participé à la réunion mensuelle de CODESA ?	Oui	40	95,2
	Non	2	4,8
	Total	42	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Par ces résultats, on constate que 95,2 % des prestataires ont assistés dans les réunions mensuelles de CODESA ou se font représenté par les infirmiers titulaires et seulement 4,8% % n'ont pas pu participer dans les réunions.

III.1.2. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DES RECO

III.1.2.a. Par rapport à l'identification.

Tableau N° 21: Répartition des enquêtés selon la provenance.

Provenance	Effectif	%
AS KASHALIRA	14	16,
AS KIBINGU	16	19,2
AS KIBIRIZI	21	25,3
AS TULIZENI	14	16,8
AS KALONGE	17	21,9
Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ces résultats, nous constatons que 25,3 %·de nos CODESA/RECO enquêtés proviennent de l'AS de Kibirizi, 21,9% de Kalonge, 19,2% de Kibingu, 16,8% de Kashalira et même proportion pour l'AS de Tulizeni.

Tableau N° 22 : Répartition des enquêtés selon l'âge.

Age	Effectif ni	%
20 - 30 ans	17	20,4
31 - 41 ans	26	31,3
42 - 52 ans	28	33,7
53 -63 ans	12	14,6
Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

le tableau ci-dessus nous montre que 33,7% de nos RECO enquêtés ont un âge compris entre 42 à 52 suivi de ceux de l'âge compris entre 31 à41 ans (31,3% ) , puis ceux de l'âge compris entre 20 à 30 ans (20,4%) et enfin ceux de l'âge entre 53-63 ans.

Tableau N° 23 : Répartition des enquêtés selon le Sexe.

Sexe	Effectif	%
Masculin	47	56,6
Féminin	36	43,4
Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort de ces résultats que 56,6% des nos enquêtés sont de sexe masculin et seulement 43,4% sont de sexe féminin

Tableau N° 24 : Répartition des enquêtés selon le niveau d'étude.

Niveau d'étude	Effectif	%
Universitaire	0	0
Secondaire	31	37,3
Primaire	47	56,6
Aucun	5	6,1
Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il est visible ici que 56,6% de nos cibles ont atteint le niveau primaire, 37,3% du niveau secondaire, 6,1% n'a aucun niveau d'étude et aucun RECO ou membre du CODESA qui est du niveau universitaire.

Tableau N° 25 : Répartition des enquêtés selon leurs Occupations.

Occupation des enquêtés	Effectif	%
Clergé	10	12
Cultivateur	62	74,6
Enseignant	0	0
Agent de l'Etat	2	2,4
Commerçant	5	6,2
Elève / Etudiant	2	2,4
Autres	2	2,4
Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Les données de ce tableau montre que 74,6% de nos RECO enquêtés membres de CODESA sont des cultivateurs, 12% sont des clergés suivi des commerças à l'ordre de 6,2%. Les agents de l'Etat, les élèves et les autres sont équi-proportionnelles à l'ordre de 2,4%. Dans le groupe de RECO enquêtés, nous n'avons pas enregistré un seul enseignant ce qui dénote la non implication du corps enseignant dans le groupe de RECO/CODESA.

III.1.2.b. La fonctionnalité des CODESA.

Tableau N0 26 : Mandats des CODESA.

Question	Réponse	Effectif	%
Depuis combien de temps que le CODESA est en fonction (opérationnel) ?	< 1 ans	22	26,5
	1 - 2 ans	17	20,4
	2 - 3 ans	10	12,0
	>3 ans	34	41,1
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort de ce tableau que 41,1% de nos CODESA ont largement dépassé leurs mandats d'où nécessité de leur remplacement.

Tableau N° 27 : Disponibilité du plan de communication.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous un plan de communication dans votre aire de santé ?	Oui	0	0
	Non	83	100
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort clairement ici que tous les CODESA ne disposent pas de plan de communication ce qui dénote encore un problème d'encadrement de la part du BCZ.

Tableau N° 28: Planification de réunion mensuelle de CODESA.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous un calendrier de réunion mensuelle de vos activités ?	Oui	62	74,6
	Non	21	25,4
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort que 74,6% des RECO et membres du CODESA enquêtés reconnaissent l'existence du calendrier de réunions mensuelles et 25,4% ne connaissent rien de l'existence du calendrier.

Tableau N° 29 : Nombre de Réunions de CODESA tenues durant les Six derniers mois.

Question	Réponse	Effectif	%
Combien de réunion avez-vous tenue avec PV durant les 6 derniers mois ?	Une	0	0
	Deux	0	0
	Trois	0	0
	Quatre	31	37,3
	Cinq	19	22,8
	Six	33	39,9
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort clairement que 39,9% des RECO enquêtés reconnaissent que leurs CODESA ont tenu toutes les six réunions prévues de janvier à juin 2014. Ce qui est un problème car toutes les réunions planifiées doivent être exécutées.

Tableau N° 30: Formation de RECO /CODESA durant les 12 derniers mois

Question	Réponse	Effectif	%
. l'équipe de CODESA a t- elle bénéficié d'une formation durant les 12 derniers mois ?	Oui	14	16,8
	Non	69	83,2
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il est clairement ressorti de ces résultats que seulement 16,84% des RECO ont bénéficié d'une ou plusieurs formations durant les 12derniers mois contre 83,2%. Ceci aurait une conséquence sur la maitrise de leur activité et donc la moindre implication aux activités de Soins de santé primaire.

Tableau N0 31: Thèmes des Formations tenues de RECO durant les 12 derniers mois.

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, les quelles ?	Tâches & Rôles de CODESA/RECO	3	21,4
	Pratiques clés	0	0
	VIH /PTME	3	21,4
	TBC	0	0
	PEV	2	14,2
	Nutrition/PCCMA	5	35,7
	Paludismes	1	7,3
	Autres (PF...)	0	0
	Total	14	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les RECO formés durant les 12 derniers mois, nous remarquons que la plupart l'ont été dans la nutrition à l'ordre de 35,7%, 21,4% ont été formé sur les tâches et rôles du CODESA et pareil au pour le VIH et 7,3% en paludisme.

Tableau N0 32 : Nombre des membres des CODESA

Question	Réponse	Effectif	%
Quel est le nombre total de membres de CODESA ?	5 - 10	43	51,8
	10 - 15	5	6,0
	15 - 20	28	33,7
	>20	7	8,4
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En analysant ces résultats, 51,8% des RECO affirment que le nombre de membres de CODESA est compris entre 5-10 personnes ce qui est insuffisant par rapport à la représentativité de toutes les Cellules d'animation communautaires (CAC), les Autorité politico-administrative (APA) et les représentants des associations.

III.1.2.c. Dimension de Gestion par les CODESA

Tableau N° 33 : Participation à la planification intégrée des activités sanitaires de l'AS.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous participé à la planification intégrée des activités sanitaires de votre AS durant les trois dernières années ?	Oui	0	0
	Non	83	100
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Il ressort ici que tous les CODESA ne sont pas associés dans la planification intégrées des activités ! Ce qui est un frein pour l'intégration de la population dans les activités des soins de santé primaire.

Tableau N° 34 : Participation à la réunion d'évaluation des activités sanitaires de l'AS.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous participé à la réunion d'évaluation des activités sanitaire de votre AS ?	Oui	43	51,8
	Non	40	48,2
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Tel qu'il ressort de ce tableau, 51,8% des enquêtés affirment que leur CODESA ont toujours participé dans les réunions d'évaluations des activités et 48,2% disent non. Ce qui prouve la faible implication de CODESA aux activités respectives.

Tableau N° 35: Participation à une activité de gestion dans l'AS durant le mois

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous participé à une activité de gestion sur la santé durant les 6 derniers mois ?	Oui	38	45,7
	Non	45	54,3
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Tels que relevé dans ce tableau, 45,7 % des enquêtés ont participé à une activité de gestion dans leurs aires de santé contre 54,3% qui n'ont pas participés.

Tableau N° 36: Type d'activité de gestion

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, quelles activités ?	Inventaires de matériels ou de médicament	22	57,8
	Elaboration de Rapport financier	0	0
	Gestion de compte de CODESA	4	10,7
	Nombre de décision prise et exécutées	12	31,5
	Autres	0
	Total	38	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Tels que relevé dans ce tableau, parmi les 38 RECO qui affirment avoir participé aux activités de gestion, 57,8 % disent avoir participé aux inventaires, 31,5% confirment que le nombre de décisions prisent sont exécutées et 10,7% disent avoir participé à la gestion des comptes de CODESA. Une observation malheureuse est qu'il n'y a même pas un seul RECO qui affirme avoir été associé à l'élaboration du rapport financier ! Ceci dénote l'exclusion du CODESA dans la gestion financière des structures.

Tableau N° 37: Visite de Supervision/suivi de l'AC/TDR durant les trois derniers mois.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous reçu une visite de supervision de l'AC/TDR de la ZS durant les 3 derniers mois ?	Oui	3	3,6
	Non	80	96,4
	Total	83	100%

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Ce tableau révèle que seulement 3,6% des RECO et membres de CODESA reconnaissent avoir reçu les supervisions du TDR ou de l'AC de la Zone de santé contre 96,4% ! Ceci prouve, de la part du bureau central de la zone de santé, une insuffisance dans la prise de conscience de la question de la participation communautaire dans les SSP.

Tableau N° 38: Rôles prioritaires des RECO /CODESA dans l'AS.

Question	Réponse	Effectif	%
Selon vous, quel est le rôle prioritaire du CODESA dans une AS ?	Gérer les recettes de CS	0	0
	Assurer le pont entre le CS et la communauté	55	66,2
	Orienter la gestion de ressources de CS	9	10,8
	Organiser les inventaires de ressources du CS	7	8,4
	Identifier les problèmes et envisager les solutions	12	14,6
	Autres	0	0
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Les résultats de ce tableau révèlent que, 66,2% de CODESA ont réaffirmé que le rôle primordial de RECO est d'assurer le pont entre le CS et la communauté, 14,6% affirment que le rôle primordial du CODESA est d'identifier les problèmes et envisager les solutions, 10,8% disent que le CODESA oriente la gestion de ressources du CS et 8,4% disent que les CODESA n'est la que pour les inventaires. Malheureusement que peut sont ceux qui savent que le CODESA doit orienter la gestion du CS.

Tableau N° 39 : Appréciation de l'implication des RECO par eux-mêmes.

Question	Réponse	Effectif	%
Pensez-vous que les RECO sont activement impliqués aux activités sanitaires de l'AS	Oui	14	16,8
	Non	69	83,2
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Les résultats de ce tableau révèlent que, 16,8% des enquêtés estiment que les RECO sont impliqués aux activités de santé et que 83,2 % affirment que les RECO sont exclus dans les activités. Cette situation prouve à suffisance la non implication de RECO aux activités de santé ce qui est due par l'absence de mesure incitative et d'accompagnement de communauté locale dans le domaine de la santé par la politique nationale.

Tableau N° 40 : Indicateurs qui montrent l'implication des RECO selon ceux qui ont répondu Oui.

Question	Réponse	Effectif	%
Selon vous, quel est l'indice qui peut prouver que les RECO sont impliqués aux activités ?	Activités prévues sont réalisées	3	21,4
	Tenue régulières de réunion avec PV	4	28,5
	Beaucoup de RECO actifs	6	42,8
	Les décisions prises sont exécutées	0	0
	Rapport de CODESA disponible	1	7,3
	Total	14	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les 14 RECO qui ont affirmés que les CODESA sont impliqués dans les activités du CS, 42,8% les disent par ce qu'ils voient que les RECO sont suffisamment impliqués par impulsion du CODESA, 28,5% l'affirment par la tenue régulière des réunions.

Tableau N0 41 : Les principales causes du non implication de RECO.

Question	Réponse	Effectif	%
Si non, quelle est la principale cause de la faible implication de RECO aux activités de santé ?	Mauvais encadrement par l'équipe du CS	13	18,8
	Manque de motivation de RECO	39	56,5
	Manque de formation de RECO	9	13,0
	Mauvaise sélection de RECO	8	11,5
	Autres	0	0
	Total	69	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les 69 enquêtés qui ont confirmé le non implication des RECO dans les activités, la proportion la plus importante de 56,5% disent que c'est par manque de motivation suivi par le mauvais encadrement de RECO par les équipes des CS. À la 3^ème position arrive le manque de formation et afin la mauvaise sélection des RECO à 11,5%.

La responsabilité de l'équipe cadre de la zone de santé est pointé car c'est d'elle que viendra la solution à tout ces problèmes.

Tableau N° 42 : Les mesures d'encadrement des RECO envisagées par eux-mêmes.

Question	Réponse	Effectif	%
Selon vous, quelles peuvent être les mesures d'encadrement des RECO que vous pouvez suggérer pour qu'ils soient plus impliqués aux activités de santé ?	Implication de RECO actifs aux activités motivées	12	14,4
	Formation rotative de RECO	36	27,7
	Réduction de 50% de coût de soins de RECO au CS	3	3,6
	Payement de prime mensuelle de RECO	38	45,7
	Evaluation trimestrielle	7	8,6
	Autres	0	0
	Total	83	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au regard de ce résultats, l'ensemble des RECO ont proposé des mécanismes d'encadrement des RECO et la plupart a proposé le payement des primes mensuelles (45,7%), suivi de 27,7% qui ont voté pour la formation, 14,4% ont accepté comme mesures principales l'implication de RECO actifs aux activités motivées et la faible proportion de 3,6% a voté pour la réduction de coût de soins étant données que pour la plupart c'est déjà un acquis.

III.1.3. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DE RESPONSABLE DE MENAGES.

III.1.3.a. Identification.

Tableau N° 43: Répartition des enquêtés selon la provenance.

Provenance	Effectif	%
AS KASHALIRA	70	17,6
AS KIBINGU	80	20,1
AS KIBIRIZI	104	26,1
AS TULIZENI	81	20,4
AS KALONGE	62	15,8
TOTAL	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Disons ici que la grande proportion des nos enquêtés viennent de l'aire de santé de Kibirizi à l'ordre de 26,1% suivi de Tulizeni 20,4% et les autres AS s'alignent selon la taille de leurs populations.

Tableau N° 44: Répartition des enquêtés selon l'âge.

Age	Effectif	%
20 - 30 ans	199	50,1
31 - 40 ans	108	27,2
41 - 50 ans	52	13,0
>50 ans	38	9,7
Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

le tableau ci-dessus nous montre que 50,1% de nos enquêtés ont un âge compris entre 20 à 30 suivi graduellement en décroissance de 27,2% pour la tranche d'âge de 31-40 ans, 13% pour ceux de l'âge compris entre 41 à 50 ans et afin 9,7% pour les plus de 50 ans.

Tableau N° 45 : Répartition des enquêtés selon le Sexe.

Sexe	Effectif	%
Masculin	134	33,7
Féminin	263	66,3
Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Notre échantillon est plus représenté par les femmes soit 66,3%. Ceci s'explique par l'intérêt que les femmes portent aux activités de santé. Toute fois, en tant que responsable de foyer les hommes ont répondus à 33,7 %.

Tableau N° 46 : Répartition des enquêtés selon le niveau d'étude

Niveau d'étude	Effectif	%
Universitaire	4	1,0
Secondaire	118	29,9
Primaire	141	35,5
Aucun	133	66,3
Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En analysant ces résultats, 66,3% de nos enquêtés n'ont aucun niveau d'étude faite et la proportion diminue graduellement à 35,5% pour le niveau primaire, 29,9% pour le niveau secondaire et 1% pour le niveau universitaire.

Tableau N° 47: Répartition des enquêtés selon leurs Occupations.

Occupation	Effectif	%
Clergé	10	2,5
Cultivateur	321	80,8
Enseignant	20	5,0
Agent de l'Etat	6	1,5
Commerçant	18	4,5
Etudiants/Elève	20	5,0
Autres	2	0,7
Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En analysant ces résultats, plupart de nos enquêtés s'occupent essentiellement des activités de champs soit 80,0% suivi équi-proportionnellement des étudiants et commerçants à l'ordre de 5,0%, puis des commerçants 4,5%, les clergés font 2,5%, les agents de l'Etat 1,5% et les autres occupations prennent 0,7%.

Tableau N° 48: Répartition des enquêtés selon l'appartenance Religieuse

Appartenance Religieuse	Effectif	%
Protestant	168	42,3
Catholique	164	41,3
Musulman	10	2,5
Témoin de Jehova	14	3,5
Tempérant	4	1,0
Autres	37	9,4
Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ces résultats, nous pouvons dire que 42,3% de la population de notre aire d'enquête est constituée de protestants, 41,3% sont des catholiques, 3,5% sont des Témoins de Jéhovah, 2,5% sont des musulmans, 1% sont des tempérants et les autres sectes font 9,4%.

III.1.3.b. Par rapport à la fonctionnalité de RECO.

Tableau N° 49: Connaissance du RECO.

Question	Réponse	Effectif	%
Connaissez- vous le RECO de votre village / Quartier ?	Oui	234	58,9
	Non	163	41,1
	Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Pour l'ensemble d'AS enquêtées, nous remarquons que 58,9% de responsables des ménages ont reconnus leurs RECO contre près de 41,1 %. Ce qui prouve en quelques sortes la faible implication de RECO aux activités de santé.

Mais de part leur nombre insuffisant par rapport aux normes de 1 RECO pour 15 ménages, les 104 RECO existant dans l'aire du CSR KIBIRIZI sont largement insuffisant pour 10947 ménages le besoins étant de 730.

Tableau N° 50 : Canal d'information de la communauté sur la santé

Question	Réponse	Effectif	%
Par quel canal êtes-vous informés sur les messages de santé dans le village ?	RECO	104	26,1
	Eglises	88	22,1
	Radio communautaire	36	9,0
	Les crieurs	154	38,7
	Les affiches	15	4,1
	Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ces résultats, nous remarquons que 38,7% évoquent comme canal d'information les crieurs suivi des RECO 26,1%, le Eglises 22,1% les radios 9,0% et afin les affiches pour 4,1%.

Tableau N° 51 : les Visites à domicile par les RECO.

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous reçu une visite de votre RECO durant les trois derniers mois ?	Oui	98	41,8
	Non	136	58,2
	Total	234	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

En voyant ces résultats, sur l'ensemble de responsables de ménages qui ont reconnus leurs RECO, 41,8% ont reçu de visites à domicile de leurs RECO contre 58,2%.Ce qui justifie l'insuffisance de l'implication de collectivités locales aux activités de SSP sachant que ceci serait une conséquence positive de l'implication effective des RECO dans les activités.

Tableau N° 52 : les principaux motifs de VAD des RECO vers les ménages.

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, quel était l'objet de la visite de RECO ?	Sensibilisation sur les pratiques clés	20	20,4
	Suivi de malades sous traitement	17	17,3
	Récupération des abandons	25	25,5
	Surveillance des maladies épidémiques	24	24,4
	Recouvrement de dettes du CS	2	2,0
	Autres	10	10,4
	Total	98	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ces résultats, nous voyons que 25,5% de VAD, ont comme motif de récupérer les abandons du PEV de routine suivi de 24,4 qui y vont pour la surveillance épidémiologique.

Tableau N° 53: Participation de la communauté aux séances de sensibilisation faites par les RECO

Question	Réponse	Effectif	%
Avez-vous participé à une séance de sensibilisation communautaire organisée par le RECO dans votre village durant les trois derniers mois ?	Oui	98	24,6
	Non	299	75,4
	Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au regard de ces résultats, nous observons que nos communautés ont assisté aux séances de sensibilisations communautaire à 24,6% contre 75,4% qui n'ont pas participé.

Tableau N0 54: Les principaux Thèmes de sensibilisation des RECO dans les villages.

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, quel était le thème développé	Importance de la vaccination	42	42,8
	Allaitement maternel exclusif et Nutrition	8	8,1
	Utilisation de structure de santé	0	0
	Prévention et lutte contre les maladies	22	22,4
	Connaissance de signe de danger	10	10,2
	Hygiène, eau et assainissement	16	16,3
	Autres (PF...)	0	0
	Total	98	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Eu égard à ces résultats, nous constatons que parmi les 98 responsables des ménages qui affirment avoir participé aux séances d'éducation sanitaire, la forte proportion de 42,8% était axé sur la vaccination, suivi de la prévention et lutte contre les maladies à 22,4% puis l'eau, hygiène et assainissement à 16,3%, la connaissance des signes de danger à 10,2%, l'allaitement maternel et nutrition à 8,1%. Aucune séance n'a été dirigée sur l'utilisation de la structure et pourtant c'est le rôle premier d'un RECO.

III.1.3.c. Par rapport à l'acceptation des RECO dans la communauté.

Tableau N° 55: Changement des RECO des ménages.

Question	Réponse	Effectif	%
Souhaiteriez-vous qu'on puisse changer votre RECO ?	Oui	161	68,8
	Non	73	31,2
	Total	234	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les enquêtés qui ont reconnus leurs RECO, nous constatons que 31,2% n'ont pas accepté qu'ils puissent être remplacés contre 68,8% qui ont acceptés. Ceci marque la faible confiance qu'ont les RECO dans leurs villages respectifs.

Tableau N° 56 : les motifs poussés par les ménages pour le changement des RECO

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, pourquoi ?	Fin mandat	16	9,9
	Moins actifs aux activités	61	37,8
	Moins collaborant	39	24,2
	Moins honnête	29	18,2
	Détournement de biens communautaires	16	9,9
	Total	161	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les enquêtés qui ont acceptés le changement de leurs RECO, nous remarquons que 37,8% ont approuvé par ce qu'ils les jugent moins actifs aux activités de santé, 24,2 % par ce qu'ils sont moins collaborant, 118,2 % par ce qu'ils sont moins honnêtes, 9,9% disent qu'ils sont fin mandant et autre 9,9% parce qu'ils impliqués dans le détournement de biens communautaires.

Tableau N° 57 : Motivation de travail des RECO

Question	Réponse	Effectif	%
Pensez-vous que le travail de RECO doit être motivé /payé ?	Oui	319	80,3
	Non	78	19,7
	Total	397	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au vu de ces résultats, nous constatons qu'une faible proportion de 19,7% de responsables de ménages n'a pas accepté que le travail de RECO puisse être motivé contre 80,3% qui estimeraient que l'activité de RECO nécessite un appui pour que cela devienne plus efficace.

Tableau N° 58: Les raisons qui justifient la non motivation des RECO.

Question	Réponse	Effectif	%
Si non, Pourquoi ?	Il est volontaire et bénévole	44	56,4
	Travail facile et non spécial	14	19,9
	Il est payé ailleurs	20	23,7
	Autres	0	0
	Total	78	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Parmi les 78 personnes qui ont répondu non à la motivation des RECO, nous constatons que 56,4% de ménages ont refusé car ils sont informés que le service de RECO est volontaire et bénévoles et 19,9% disent par ce que le travail est facile et 23,7% disent qu'ils sont payé ailleurs.

Tableau N° 59 : Les modalités de motivation des RECO suggérées par les ménages.

Question	Réponse	Effectif	%
Si Oui, comment ?	Payer par l'Etat	89	27,8
	Contribution mensuelle de ménages	38	11,9
	Prime mensuelle de CS	126	39,4
	Réduction de 50% de coût de soins de RECO	66	20,9
	Autres	0	0
	Total	319	100

Source : Résultat de l'enquête sur terrain.

Au regard de ce résultats, nous constatons que, 39,4% proposent que les RECO bénéficient d'une prime mensuelle du CS, 27,8% soit payé par l'Etat, 20,9% propose la réduction du coût de soins au RECO et 11,9% propose la contribution mensuelle de ménages surtout en nature.

III.2. DISCUSSION DES RESULTATS.

Dans cette section, il sera question d'interpréter les données essentielles issues de nos investigations menées dans les ménages, aux prêt des RECO et celles fournies par les infirmiers oeuvrant dans les différents centre santé.

Nos résultats sont ainsi les réponses aux hypothèses formulées par nos préoccupations initiales. Elles seront rappelées au fur et à mesure qu'elles seront confirmées ou infirmées.

Par rapport à l'implication des RECO aux activités de santé

Au regard des tableaux (14,39,17,18, 19,et 33 ) Sur les 32 infirmiers qui ont accepté que le CODESA est fonctionnel, 40,6% l'ont accepté suite à la ténue régulière de réunions avec disponibilité des PV, 21,8% par la disponibilité du CODESA tandis que 15,6% suite à la réalisation des activités prévues et cette même proportion affirment la fonctionnalité des CODESA par l'exécution des décisions prises et une faible proportion de 6,4% qui voient que le CODESA est fonctionnel par le fait d'avoir impulsé beaucoup de RECO dans le travail, ce qui prouve a plus forte raison l'importance de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population dans notre milieu d'étude.

Au vu du tableau n°55, 68,8% des responsables des ménages qui ont reconnu leurs RECO veulent qu'ils soient remplacés ! Ce qui marque la faible confiance par ce que la plupart à l'ordre de 37,8% les accusent d'être moins actifs, suivi de la proportion qui les accusent d'être moins collaborant à l'ordre de 24,2%

Nous constatons encore que 52,3% de prestataires acceptent que la cause majeure de la faible implication de RECO soit le manque de motivation, 19% l'ont lié au manque de formation, 11,9% imputent cette faible implication des RECO à la mauvaise sélection, 9,5% d'infirmiers affirment une insuffisance de collaboration et 7,3% reconnaissent le manque d'encadrement.

Les données du tableau N° 49, nous remarquons que 41,1% de responsables des ménages n'ont pas reconnus leurs RECO ! Ce qui prouve en quelques sortes la faible implication de RECO aux activités de santé car en voyant aussi les résultats au tableau N° 51, parmi les ménages qui ont reconnus leurs RECO, 58,2% ne reconnaissent pas avoir reçu une visite à domicile de la part de leur RECO.

La faible représentativité des RECO sera aussi la base car après nos enquêtes nous avons constaté que l'aire du CSR KIBIRIZI à 104 RECO pour un besoins largement supérieur de 730 le taux de satisfaction n'étant qu'à 14,2%.

Parmi les principales causes de la faible implication aux activités des SSP, au premier niveau tous les groupes d'enquêtés ont décrié le manque de motivation à 52,3% pour les infirmiers, (voir tableau n°16), 56,5% parmi le groupe des RECO voir tableau n°41 et 80,3% des responsables des ménages votent pour la motivation chez les RECO (voir tableau n°57).

Eu égard aux résultats ci-haut éclairés, nous confirmons notre première hypothèse selon laquelle la faible participation de la communauté dans les soins de santé primaires serait due à l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé.

Par rapport à la responsabilité des infirmiers

De surcroit à en croire nos prestataires, 67,7% ont réussi à orienté les RECO sur leurs rôles et tâches et 32,3% ne l'ont pas fait durant les six derniers mois. Ce résultat prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO par la politique nationale qui est censée anglé les prestataires d'orienter les RECO dans leur tache.

En voyant les résultats qui viennent des prestataires enquêtés nous remarquons que 64,3% n'ont pas organisé les suivis et les supervisions en faveur des RECO sans aucunes raisons fondées. Ce qui prouve encore une fois l'absence de mesure d'accompagnement de RECO et par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP.

Il est par ce fait révéler 83,2 % des RECO affirment qu'ils sont exclus dans les activités. Cette situation prouve à suffisance la non implication de RECO aux activités de santé ce qui est due par l'absence de mesure incitative et d'accompagnement de communauté locale dans le domaine de la santé par la politique nationale.

Au vu du tableau n° 33, il ressort ici que tous les CODESA ne sont pas associés dans la planification intégrées des activités ! Ce qui est un frein pour l'intégration de la population dans les activités des soins de santé primaire.

Au vu du tableau N° 40, 96,4% des membres de CODESA reconnaissent n'avoir jamais reçus les supervisions du TDR ou de l'AC de la Zone de santé! Ceci prouve que l'équipe cadre de la zone a une part de responsabilité dans la faible implication de la communauté dans les SSP.

Ces résultats rejoignent ceux de Noé Kaskil ASSUKULU MAKYEMBE dans son mémoire traitant sur le processus de la participation communautaire aux activités de SSP dans le District du Sud-Kivu. Il a prouvé que 58% des CODESA estiment que les RECO ne sont pas suffisamment impliqués dans les activités, ce qui se répercute sur les activités de SSP.

Par rapport à la motivation des RECO, nos résultats rejoignent toujours ceux de Noé car aussi dans le District du Sud-Kivu, 66,7% des enquêtés ont montré que le RECO ne sont pas impliqués aux activités de santé or ils doivent l'être par les infirmiers.

Le même auteur a prouvé que 61,2% des enquêtés prestataires de soins ont accepté que la cause majeur de la faible implication des RECO soit le manque de motivation. Le manque de motivation financière a été prouvé à seulement 17,9% ce qui lui prouvé que la motivation peut venir d'un moyen autre que la finance.^47(*)

L'implication des agents de santé communautaire autrement appelés (relais communautaire) dans les interventions curatives est souvent mal acceptée par les agents de santé qui manque souvent de motivation. Ceci crée aussi au Bénin un sérieux problème de participation communautaire dans les SSP.^48(*)

Au Mali, des véritables progrès ont été réalisés dans certaines régions. La mortalité de moins de cinq ans a été réduite de 17% dans le pays entre 2001 et 2006 grâce à l'aide des RECO. Mais l'absence de rémunération du relais communautaire est un problème dans certaines régions, notamment parce que la plupart d'entre eux font partie des familles extrêmement pauvre. Mais la réponse à cette question a été le dévouement des RECO comme celui d'Alhaji qui s'occupe de 35 foyers à qui il rend visite une fois par mois pour suivre la manière dont ils appliquent les pratiques familiales essentielles.^49(*) Ceci témoigne que la problématique de la motivation des RECO reste aussi un problème aussi ressenti par d'autres chercheurs.

La grande charge des RECO est aussi témoigné ailleurs dont au Mali où nous nous voyons la bravoure d'un RECO qui s'occupe de 35 ménages qui dépasse le double et même le triple de ce qui est recommandé.^50(*)

III.3. COMMENTAIRE SUR LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE DANS LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES A BIRAMBIZO.

La participation communautaire dans les soins de santé primaire dans la zone de santé de Birambizo est encore un problème très sérieux. La zone est très loin de l'idéale fixé à Alma-Ata à savoir « la santé pour tous ». Car il sera impossible d'y arrivé quand dès le départ il ya mauvaise sélection des RECO, mauvais encadrement des CODESA et RECO, exclusion des représentants de la communauté dans la gestion des structures sanitaires ce qui est à la base de la démotivation des RECO de cette ZS. Une autre mauvaise observation de la part du bureau central de la zone de santé et celle de ne pas organiser des supervisions en faveur de ces représentants de la communauté.

La prise de conscience se dénote très nécessaire et immédiate afin de se relancer bien que tard dans la dynamique de la participation communautaire dans les activités de soins de santé primaires qui sont le PMA (paquet minimum des activités) au niveau des CS, PCA ( paquet complémentaire des activités) aux niveaux des hôpitaux et les activités de soutiens au niveau du BCZ.

CHAPITRE IV. PROJET D'INNOVATION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRE DANS L'AIRE DE KIBIRIZI.

4 .1 RENFORCEMENT DE LA PATICIPATION COMMUNAUTAIRE DANS LES SSP DANS L'AIRE DE REFERENCE DE KIBIRIZI.

4.2 DUREE DU PROGRAMME

La durée du programme est d'ne année renouvelable selon les résultats escompté.

4.3 BENEFICIAIRES DU PROGRAMME 

En premier lieu, les bénéficiaires du programme sont les communautés de cinq aires de santé du rayon de Kibirizi. C'est après et au vu des résultats atteints que le programme sera étendu dans toute la zone de santé de Birambizo.

4.4 FINALITE DU PROGRAMME

La finalité de notre programme est de voir la participation effective de la communauté dans les activités de soins de santé primaire qui les activités du PMA (paquet minimum des activités) pour les centres de santé, les activités du PCA (paquet complémentaire des activités) pour les Hôpitaux à l'occurrence les CSR et les activités de soutiens au niveau du Bureau central de la zone de santé.

4.5 OBJECTIF PRINCIPALE DU PROGRAMME

Relever les indicateurs du paquet minimum des activités par la participation effective des RECO, CODESA et de la communauté dans les activités.

4.6 OBJECTIF SPECIFIQUE

Ø Mettre en place les RECO selon s les normes exigées.

Ø Ouvrir et rendre opérationnelle les CAC dans chaque AS.

Ø Redynamiser les CODESA et remplacer les CODESA fin mandants

Ø Relever et maintenir dans les normes les indicateurs du paquet minimum des activités.

4.7 LES PRINCIPALES ACTIVITES

Ø Election des RECO éligibles dans chaque village ou quartier.

Ø Mise en place solennel des tous les RECO élus par l'Autorité politico-administrative du milieu.

Ø Mise en place des Cellules d'animation communautaire (CAC) dans chaque village ou quartier.

Ø Mettre en place les CODESA ayant les membres qui viennent des différents CAC.

Ø Organiser une formation en faveur de tous les RECO et IT de toutes les AS de l'aire du CSR de KIBIRIZI.

Ø Mettre en place les documents de travail que doit tenir chaque RECO.

Ø Programmation régulière des supervisions des IT en faveur des CAC.

Ø Programmation des réunions documentées de chaque CAC.

Ø Programmation de la participation d'un membre de l'ECZ aux différentes réunions des CODESA dans les différentes AS.

Ø Programmation et exécution par l'ECZ des supervisions en faveur des RECO et CODESA.

4.8 L'EQUIPE DE PILOTAGE

Pour notre programme, l'équipe de pilotage sera composée de tous les membres de l'Equipe cadre de la zone de santé, des cinq IT se trouvant dans l'aire du CSR de KIBIRIZI, du Chef de groupement de Mutanda, de deux chefs de localités se trouvant dans le rayon d'action de Kibirizi et des tous les épidémiologistes de la Zone de santé.

4.9 LES PARTENAIRES (ACTEURS DU PROGRAMME)

Il est partenaire, toute personne morale ou physique qui accepte de dépenser son énergie, son savoir en vue de l'effectivité du programme. Pour notre programme nous retenons :

· Toutes les confessions religieuses;

· Les écoles ;

· Les postes de santé ;

· Les techniciens en santé publique et en développement ;

· Les associations locales ;

· Les ONG.

4.10 LES CONDITIONS CRITIQUES DE LA MIS EN OEUVRE DU PROGRAMME

Le programme de mise en route de la participation communautaire dans les soins de santé primaire dans l'aire de référence de Kibirizi en particulier et dans la zone de santé de Birambizo en générale sera une réussite à condition qu'il y ait :

· L'engagement politique des APA (Autorités politico-administratives) ;

· L'engagement de l'ECZ (Equipe cadre de la zone de santé) ;

· La disponibilité de fond pour le financement de différentes réunions, formations et supervisions ;

· L'amélioration des conditions sécuritaires.

CONCLUSION

Cette étude nous a permis de déceler les causes de la faible implication de la communauté dans les activités des soins de santé primaire dans la Zone de Santé de Birambizo respectivement dans les cinq AS du rayon d'action du CSR de KIBIRIZI durant l'exercice annuelle 2013 et le premier semestre 2014.

Cette participation qui est moyenne selon certains critères qui ont été utilisés pour parler d'un CODESA fonctionnel et dynamique à savoir disponibilité de rapport mensuel de CODESA , la tenue régulière des réunions avec PV, ceci sous entendue par divers facteurs dont l'engagement, la motivation, la formation et l'encadrement des acteurs.

Tels que nous l'avons définie, la particom étant un processus qui fait appel à une prise de conscience individuelle de membre de la communauté à amener sa part de contribution à la résolution d'un problème d'intérêt communautaire, la particom amène quasiment l'amélioration de l'Etat de santé de la communauté.

Pour répondre à ces questions fondamentales, les hypothèses suivantes ont été avancées :

ü La faible participation de la communauté dans les soins de santé primaires serait due à l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé

ü Le manque de motivation des RECO serait à la base de la faible implication de la communauté dans les soins de santé.

ü Les responsables des formations sanitaires seraient à la base du non implication de la population dans les activités de SSP par l'exclusion des CODESA dans la gestion des structures.

Pour vérifier nos hypothèses et atteindre nos objectifs spécifiques, différentes méthodes ont été utilisées à savoir :

Ø La méthode descriptive qui nous a permis de décrire la participation de la communauté dans les SSP au niveau de l'aire du Centre de santé de Référence de KIBIRIZI. Dans cette méthode nous avons utilisé la technique d'Interview appuyer par des questionnaires (pour 43 infirmiers, pour 83 RECO et enfin pour 397 responsables des ménages.)

Ø La méthode rétrospective ou historique nous a permis d'examiner l'évidence du passé comme moyen d'analyser et d'interpréter la situation présente.

Partant de nos résultats sur base des données recueillies au près des nos enquêtés, dans les cinq aires de santé du rayon de KIBIRIZI, nous sommes arrivé aux résultats suivants :

1) l'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la zone de santé est prouvée car 68,8% des responsables des ménages qui ont reconnu leurs RECO veulent qu'ils soient remplacés ; ce qui marque la faible confiance par ce que la plupart à l'ordre de 37,8% les accusent d'être moins actifs, suivi de la proportion qui les accusent d'être moins collaborant à l'ordre de 24,2%. L'incompétence se justifie aussi par les 19% d'infirmiers enquêtés qui l'ont lié au manque de formation et 11,9% imputent cette faible implication des RECO à la mauvaise sélection. La faible représentativité des RECO est aussi affirmée par la couverture très faible en RECO qui est de 14,2% par rapport à la norme. Ainsi nous confirmons notre première hypothèse.

2) Le manque de motivation des RECO est aussi bien à la base de la faible implication de la communauté dans les soins de santé car 52,3% d'infirmiers l'on affirmé, 56,5% des RECO le réclame et 80,3% des responsables des ménages le trouvent important. Ce qui confirme notre deuxième hypothèse.

3) Les responsables des formations sanitaires sont aussi à la base du non implication de la population dans les activités de SSP par l'exclusion des CODESA dans la gestion des structures car 32,3% des infirmiers reconnaissent n'avoir pas orienté les RECO sur leurs rôles et tâches durant les six derniers mois, 64,3% d'infirmiers n'ont pas organisé les suivis et les supervisions en faveur des RECO, 83,2 % des RECO affirment qu'ils sont exclus dans les activités, 100% des RECO affirment qu'ils ne sont jamais associés dans la planification intégrée des activités de l'AS. Par ailleurs, il est à retenir que 96,4% des membres de CODESA reconnaissent n'avoir jamais reçus les supervisions du TDR ou de l'AC de la Zone de santé, ce qui met aussi en cause la responsabilité de l'Equipe cadre de la zone de santé. Toutes ces réalités prouvent de la part des IT et du BCZ, l'absence des mesures d'accompagnement des RECO et par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP. Notre troisième hypothèse est ainsi confirmée.

RECOMMANDATIONS OU SUGGESTIONS

Tenant compte de nos résultats, nous formulons les recommandations suivantes :

Au niveau du Ministère de la Sante Publique :

1. Mettre en place un cadre de référence et un guide des priorités pour mettre en place le processus de planification aux priorités en matière de santé qui implique les communautés locales ;

2. Revoir dans la mesure du possible le cadre conceptuel de l'approche Relais communautaire tout en gardant le volontariat mais quitter la case du bénévolat.

Au niveau du Bureau central de la zone de santé :

1. Assurer le suivi de l'application de règle et normes qui régissent les activités communautaires dans les ZS ;

2. Mettre en place un système de Supervision des RECO et CODESA au niveau de la Zone de santé ;

3. Planifier et organiser les séances des formations au profit des RECO et CODESA dans chaque A.S.

Au niveau des responsables de Centre de Santé :

1. Renforcer la collaboration entre les représentants des communautés et l'équipe de santé.

2. Impliquer efficacement les communautés à l'occurrence CODESA dans la gestion complète de la structure sanitaire.

3. Impliquer les communautés les CODESA dans la planification intégrée des activités.

Au niveau des intervenants :

1. Organiser et mettre en place un système d'appui aux activités communautaires de l'AS

2 .Appuyer les initiatives communautaires en faveur de la santé

BIBLIOGRAPHIE

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16. 3. http://www.who.int/entity/dg/speeches/2011/paho_rc_09_26/fr/index.html

17. 4. http:// www.who.int/entity/dg/20080915/fr/index.htl

18. 5.Wttp://fr.wikipedia.org/wiki/probl%A9matique.

19. 6. http://fr.wikipedia.org/wiki/participation.

20. 7. W http://fr.wikipedia.org/wiki/communaut%3%9.

21. 22. 8. http://fr.wikipedia.org/wiki/soins de santé.

TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHE i

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS OU AVANT PROPOS iii

SIGLES ET ABREVIATIONS iv

LISTE DE TABLEAUX : vi

RESUME DU TRAVAIL viii

0. NTRODUCTION GENERALE 1

0.1CHOIX ET INTERET DU SUJET 1

0.2. ETAT DE LA QUESTION 1

0.3. LA PROBLEMATIQUE 6

LES HYPOTHESES 9

0.5. METHODOLOGIE 10

0.5.1. METHODES 10

0.5.2. TECHNIQUES 10

0.6. DELIMITATION DE LA RECHERCHE 11

0.6 .1. SUR LE PLAN SPATIAL 11

0.6.2. SUR LE PLAN TEMPOREL 11

0.6.3. SUR LE PLAN TYPOLOGIQUE 11

0.7. DIVISION DU TRAVAIL. 11

CHAPITRE I. APPROCHE NOTIONNELLE 12

I.2. PRESENTATION DE L'AIRE DU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KIBIRIZI. 13

I.2.1. SUR LE PLAN GEOGRAPHIQUE. 13

I.2.2. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF. 13

I.2.3. SUR LE PLAN HISTORIQUE. 13

I.2.4. SUR LE PLAN DEMOGRAPHIQUE 14

I.2.5. SUR LE PLAN ENVIRONNEMENTAL 16

I.2.6. SUR LE PLAN SOCIO-CULTUREL 16

I.2.7. SUR LE PLAN SOCIO-ECONOMIQUE 16

I.2.8. SUR LE PLAN SANITAIRE 17

I.3. CADRE THEORIQUE 18

I.3.1. GENERALITES SUR LE SUJET OU BREF APERCU SUR LE SUJET 18

I.3.1.a. LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE 18

I.3.1.b. LE RELAIS COMMUNAUTAIRE (RECO): 21

I.3.1.c. LES SOINS DE SANTE PRIMAIRE 30

C.3. LE PAQUET MINIMUM D'ACTIVITÉS (PMA), LE PAQUET COMPLÉMENTAIRE D'ACTIVITÉS (PCA) ET ACTIVITÉS DE SOUTIEN DANS UNE ZONE DE SANTÉ 33

C.3.1. LE PAQUET MINIMUM D'ACTIVITÉS (PMA) 33

C.3.2. LE PAQUET COMPLÉMENTAIRE D'ACTIVITÉ (À L'HGR) 34

C.3.3. LES ACTIVITÉS DE SOUTIEN DANS UNE ZONE DE SANTÉ 35

CHAPITRE II. RECOLTE, ANALYSE ET TRAITEMENT DES DONNEES DE TERRAIN. 36

II.1. DU CHOIX DE LA POPULATION D'ETUDE. 36

II.2. DU CHOIX DE L'ECHANTILLON. 36

II.3. PROCEDURE DE L'ENQUETE 39

II.4. DE L'UTILISATION DE L'ENQUETTE SUR TERRAIN. 39

II.5. DU TRAITEMENT DES DONNEES DE TERRAIN. 40

II.6. DE L'ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES. 41

CHAPITRE III.PRESENTATION ET DISCUTION DES RESULTATS 42

III.1 PRESENTATION DES RESULTANTS. 42

III.1 .1. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DES INFIRMIERS. 42

III.1.2. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DES RECO 49

III.1.3. RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DE RESPONSABLE DE MENAGES. 62

III.2. DISCUSSION DES RESULTATS. 70

III.3. COMMENTAIRE SUR LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE DANS LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES A BIRAMBIZO. 74

CHAPITRE IV. PROJET D'INNOVATION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRE DANS L'AIRE DE KIBIRIZI. 75

CONCLUSION 78

BIBLIOGRAPHIE 81

ANNEXES

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE

Nous, KAMBALE VINDUSIVYOLO Jules, étudiant en L2 santé publique orientation épidémiologie et bio statistique à l'ISAD, traitant sur « la problématique de la participation communautaire dans les soins de santé primaire dans la zone de santé de Birambizo cas spécifique de l'aire du Centre de Santé de Référence de KIBIRIZI, de janvier 2013 à juin 2014 », nous venons nous enquérir auprès de vous des informations pouvant nous aider à parachever notre recherche scientifique. Nous reconnaissons que de nous même nous ne pouvons rien sans votre participation. Nous vous promettons de garder l'anonymat pour toutes les informations que vous nous fournirez.

Nous vous remercions de donner les réponses fiables, sincères et dignes pour nous permettre de fournir un travail scientifique de qualité et acceptable pouvant aider à améliorer la participation communautaire dans les zones de santé de la Province du Nord Kivu

GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES RECO

I. Identification

a) Age... b) Sexe: M... F...

c) Niveau d'étude : Primaire, Secondaire, Universitaire, Aucun

d) Occupation : clergé, cultivateur, Enseignant, chef de village, commerçant, Elève, Autres à préciser

e) Religion : Protestant, Catholique, Musulman, Témoin de Jehova, Tempérant, Autres à préciser :

f) Adresse: AS KASHALIRA, AS KIBINGU, AS KIBIFRIZI, AS TULIZENI, AS KALONGE.

II. Fonctionnalité de CODESA

1. Depuis combien de temps que le CODESA est en fonction (opérationnel) ?

a) < 1an b) 1 - 2ans c) 2- 3ans d) > 3 ans

2. Avez-vous un plan de communication dans votre aire de santé ?
a) Oui b) Non

3. Avez-vous un calendrier de réunion mensuelle de vos activités ?
a) Oui b) Non.

4. Combien de réunion avez-vous tenue avec PV durant les 6 derniers mois ?

a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) 5 f) 6.

5. l'équipe de CODESA a t- elle bénéficié d'une formation durant les 12 derniers mois ?

a) Oui b) Non.

6. Si Oui, les quelles ?

a) Rôle de CODESA b) Rôles de RECO c) Pratiques clés d) VIH/PTME e) TBC f) PEV g) Nutrition h) Paludisme j) Autres à préciser :

7. Quel est le nombre total de membres de CODESA ?

R/ ..........

III. Dimension de gestion

9. Avez-vous participé à la planification intégrée des activités sanitaires de votre AS durant les trois dernières années ?

a) Oui b) Non

10. Avez-vous participé à la réunion d'évaluation des activités sanitaire de votre AS ?

a) Oui b) Non

11. Avez-vous participé à une activité de gestion sur la santé durant les 6 derniers mois ?

a) Oui b) Non

12. Si Oui, quelles activités ?

a) Inventaire des matériel /Intrants

b) Participer au rapport financier

c) Gestion de Compte CODESA

d) Nombre de décision prises et exécutées

e) Autres à préciser :

12. Avez-vous reçu une visite de supervision de l'AC/TDR de la ZS durant les 3 derniers mois ?

a) Oui b) Non.

13. Selon vous, quel est le rôle prioritaire du CODESA dans une AS ?

a) Gérer les recettes du CS.

b) Assurer le pont entre le CS et la communauté.

c) Orienter la gestion de ressources de CS.

d) Organiser les inventaires des ressources du CS.

e) Identifier les problèmes et envisager les solutions.

f) Autres à préciser :

IV. Dimension implication

14. Pensez-vous que les RECO sont activement impliqués aux activités sanitaires de l'AS ?

a) Oui b) Non.

15. Selon vous, quel est l'indice qui peut prouver que les RECO sont impliqués aux activités ?

a) Activités prévues sont réalisées.

b) Tenue régulière des réunions avec PV.

c) Beaucoup de RECO sont activement impliqués.

d) les décisions prises sont exécutées.

e) Rapports de CODESA disponible.

16. Si non, quelle est la principale cause de la faible implication de RECO aux activités de santé ?

a) Insuffisance de collaboration avec l'équipe de CS.

b) Manque de motivation des RECO.

c) Manque de formation des RECO.

d) Mauvaise sélection des RECO.

e)Autres à préciser :

18. Selon vous, quelles peuvent être les mesures d'encadrement des RECO que vous pouvez suggérer pour qu'ils soient plus impliqués aux activités de santé ?

a) Implication des RECO actifs aux activités motivées

b) Formation de RECO

c) Réduction de 50 % de coût de soins des RECO

d) Payement de prime mensuelle

e) Evaluation trimestrielle des activités de RECO

f) Autres à préciser :

MERCI POUR VOTRE ACCUEIL

GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES RESPONSABLES DES MENAGES

I. Identification

a) Age... b) Sexe: M... F...

c) Niveau d'étude : Primaire, Secondaire, Universitaire, Aucun

d) Occupation : clergé, cultivateur, Enseignant, chef de village, commerçant, Elève, Autres

e) Religion : Protestant, Catholique, Musulman, Témoin de Jéhovah, Tempérant, Autres

f) Adresse: AS KASHALIRA, AS KIBINGU, AS KIBIFRIZI, AS TULIZENI, AS KALONGE.

II. Fonctionnalité de RECO

1. Connaissez- vous le RECO de votre village / Quartier ?

a) Oui b) Non.

2. Par quel canal êtes-vous informés sur les messages de santé dans le village ?

a) les RECO.

b) Radio communautaire.

c) Eglise.

d) Les crieurs.

e) les affiches.

3. Avez-vous reçu une visite de votre RECO durant les trois derniers mois ? a) Oui b) Non.

4. Si Oui, quel était l'objet de la visite de RECO ?

a) Sensibiliser sur les pratiques clés.

b) Récupération des abandons.

c) Suivi des malades sous traitement.

d) Surveillance des maladies épidémiques.

e) Recouvrement des dettes du CS.

f) Autres à préciser :

5. Avez-vous participé à une séance de sensibilisation communautaire organisée par le RECO dans votre village durant les trois derniers mois ?

a) Oui b) Non.

6. Si Oui, quel était le thème développé :

a) Importance de la vaccination b) Prévention et lutte contre les maladies.

c) Allaitement maternel et Nutrition d) connaissance de signe de danger.

e) utilisation de structures de santé f) Hygiène, Eau et assainissement du milieu.
g) Autres à préciser :

III. Acceptation de RECO dans la communauté

7. Souhaiteriez-vous qu'on puisse changer votre RECO ?

a) Oui b) Non

8. Si Oui, pourquoi ?

a) Fin mandat

b) Moins actif aux activités

c) Moins collaborant

d) détournement des intrants de la communauté

e) Moins honnête f) Autres à préciser :

9. Pensez-vous que le travail de RECO doit être motivé /payé ? a) Oui b) Non

10. Si Oui, comment ?

a) Contribution mensuelle des ménages

b) Prime mensuelle de CS

c) Réduction de 50 % de coût des soins des RECO

d) Payé par l'Etat

e) Autres à préciser

11. Si non, Pourquoi ?

a) Il est volontaire et Bénévole

b) Travail facile et non spécial

c) Il est payé ailleurs

d) Autres à préciser :

MERCI POUR VOTRE ACCUEIL

GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES INFIRMIERS

I. Identification

a) Age... b) Sexe: M... F...

c) Niveau d'étude : Primaire, Secondaire, Universitaire, Aucun

d) Occupation : clergé, cultivateur, Enseignant, chef de village, commerçant, Elève, Autres

e) Religion : Protestant, Catholique, Musulman, Témoin de Jéhovah, Tempérant, Autres

f) Adresse: AS KASHALIRA, AS KIBINGU, AS KIBIFRIZI, AS TULIZENI, AS KALONGE.

I. Fonctionnalité de CODESA

1. L'AS dispose d'un CODESA ?

a) Oui b) Non

2. Quel est la Démarche utilisée pour mettre en place le RECO ?

a) Election par la communauté b) Nomination par le notable du village c) Auto -Nomination d) Nomination par l'Equipe de CS / IT e) Autres à préciser :

3. Si oui à la question 1, Pensez-vous que le CODESA est fonctionnel ? a) Oui b) Non

4. Si oui, quels en sont les indicateurs qui peuvent le démontrer ?

a) Activités prévues sont réalisées b) tenue régulière des réunions avec PV

c) Beaucoup de RECO sont activement impliqués d) les décisions prises sont exécutées
e) Rapport de CODESA disponible

II. Implication des RECO aux activités de santé

5. Pensez-vous que vos RECO sont activement impliqué dans les activités sanitaires de l'AS ? a) Oui b) Non

6. Laquelle peut être la principale cause de la faible implication de RECO aux activités de santé ?

a) Insuffisance de collaboration avec l'équipe de CS

b) Manque de motivation de RECO

c) Manque de formation de RECO

d) Mauvaise sélection de RECO

e) Autres à préciser :

7. Quelles sont les activités aux quelles les RECO sont régulièrement impliqués ?

a) Education pour la santé

b) Inventaires des matériels et médicaments

c) VAD de ménages

d) Récupération des abandons

e) Autres à préciser :

III. Encadrement de RECO

8. Avez- vous organisé une séance de briefing /orientation de RECO sur leurs tâches et Rôles durant les six derniers mois :

a) Oui b) Non

9. Avez-vous visité/ supervisé les activités de RECO durant le mois ? a) Oui b) Non

10. Avez-vous participé à la réunion mensuelle de CODESA ? a) Oui b) Non

MERCI POUR VOTRE ACCEUIL

* ¹ Désire KATEMBO MUHINDO,  Essai d'analyse de la qualité des données PEV en province du Nord Kivu, Cas spécifique de l'antenne PEV GOMA, Mémoire en Santé Publique, ISTM/GOMA, GOMA: 2009 - 2010, p16, inédit.

* ² Noé Kaskil ASSUKULU MAKYAMBE, Processus de la participation communautaire aux activités de soins de santé primaires dans le district sanitaire du Sud Sud-Kivu en RDC, Mémoire en santé et développement, Institut supérieur de management de Bukavu, Bukavu 2011, p14, Inédit.

* ³ Idem, p. 12

* ⁴ TORONTO CENTRAL LHIN, Faire progresser l'intégration des soins de santé primaires dans le RLISS du Centre-Toronto, Une stratégie pour les soins de santé primaires, Toronto, Edition Ontario, Janvier 2013, , p13.

* ^{1. 5} Idem, p.14

* ^{2. 6} LOUISE POTVIN et. al, Réduire les inégalités sociales en santé, Paris, Édition Yves Géry, 2010, p16

* ^{3. 7} Idem, p. 53

* ^{4. 8} Ibidem, p. 53

* ^{5. 9} Ibidem, p. 36

* ¹⁰ Institut Renaudot, Soins de sante primaires et santé communautaire territoire et santé organisation et pratiques de sante, Paris, édit 20 rue Gerbier, 2000, p1.

* ^{6. 11} K .P MILABYO et al, « La participation communautaire à la santé dans la ZSU de Bukavu » in Revue ISSN 1157-5909, 2001, PP7-8

* ^{7. 12} Soumana SIDIKI, La relance des soins de santé primaire au Niger : Les mécanismes actuels de financement de la santé, Mémoire en Santé Publique, ISMS, Niger, Niger 2008-2009, p11, Inédit.

* ¹³ http:/www.who.int/entity/bulletin/volumes/86/1/07-042283-ab/fr/index.html

* ¹⁴ REPUBLIQUE DU MALI, MINISTERE DE LA SANTE, PRODESS II PROLONGE 2009 2011 COMPOSANTE SANTE, BAMAKO, Mars 2009, p24

* ^{8. 15} Abdoul Karim GUEYE at. al, Etude de l'accessibilité des populations aux soins hospitaliers au Sénégal, octobre 2009, P.4

* ^{9. 16} http:/www.who.int/entity/dg/20080915/fr/index.html.

* ^{10. 17} http://www.who.int/entity/dg/speeches/2011/paho_rc_09_26/fr/index.html

* ^{11. 18} http:// www.who.int/entity/dg/20080915/fr/index.htl

* ¹⁹ Faustin CHENGE MUKALENGE, De la nécessité d'adapter le modèle de district au contexte urbain : Exemple de la ville de Lubumbashi en RD Congo, Lubumbashi, édit. Studies in Health Services Organisation & Policy, 31, 2013 ,133p, p19

* ^{12. 20} Idem, p 24

* ²¹ RDC, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Stratégie de renforcement du système de santé, Deuxième

édition, MARS 2010, p20

* ²² Noé Kaskil ASSUKULU MAKYAMBE, op.cit, p17

* ^{13. 23} BIBLE, 2 Roi 2 :19-20

* ²⁴ RDC, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, op. cit.p26

* ^{14. 25} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, op.cit, PP39-40.

* ²⁶ ECZ BIRAMBIZO, Rapport annuel de la Zone de Santé, exercice 2013.

* ^{15. 27} MUHINDO MITIMA Janvier, Le changement climatique et son incidence sur la biodiversité dans le groupement de BINZA, Mémoire, I.S.Tou-GOMA, Juillet 2013, p.8

* ^{16. 28} Idem, p.9

* ^{17. 29} Wttp://fr.wikipedia.org/wiki/probl%A9matique. Le 24 juillet 2014 à 15h15.

* ^{18. 30} http://fr.wikipedia.org/wiki/participation. Le 24 Juillet 2014 à 15h45.

* ^{19. 31} W http://fr.wikipedia.org/wiki/communaut%3%9. Le 24juillet 2014 à 15h52.

* ^{20. 32} MASSAMBA KUBUTA Victoria, Evaluation de la régularité à la consultation préscolaire dans la Zone de santé de KINTANU, Mémoire, Université KONGO, 2007, inédit.

* ^{21. 33} http://fr.wikipedia.org/wiki/soins de santé. le 24 Juillet 2014 à 15h58.

* ³⁴Jean-Michel BAYS, Recommandations d'implémentation d'un réseau de soins intégrés à la Policlinique médicale universitaire de Lausanne, Mémoire, Master of Advanced Studies en Économie et management de la santé, , Lausanne, septembre 2012, p4, Inédit.

* ^{22. 35} Justin UWIZEYE MATABARO, De l'analyse et la gestion des procédures d'approvisionnement en intrants vaccinal de la zone de santé aux CSR et CS cas spécifique de la zone de santé de Birambizo du 1è juin 2009au 1è juin 2014, TFC , ISAD RUTSHURU, NYANZALE 2011-2012, p28, inédit.

* ^{23. 36} ALNAP Global Study, La Participation des Populations affectées par les crises dans l'Action Humanitaire, London 2003, p.20

* ^{24. 37} ALNAP Global Study, Op cit, p.23

* ^{25. 38} RDC, MINISTERE DE LA SANTE, DIRECTION DE SOINS DE SANTE PRIMAIRE, Des procédures du relais communautaire, cellule d'animation communautaire et comité de développement de l'aire de santé, Kinshasa, p.4

* ^{26. 39} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, Op.cit, p38.

* ^{27. 40} ASSUKULU MAKYAMBE Noé , Op.cit, p46.

* ^{28. 41} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, Op.cit, p.52.

* ^{30. 42} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, Op.cit, p.61.

* ^{31. 43} PHARMACIENS SANS FRONTIERES, op.cit, p6

* ⁴⁴ REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO. Ministère de la sante, Formation en management des soins de santé primaires, module Introduction aux soins de santé primaires, Kinshasa, Janvier 2006, 98 p.6

* ^{32. 45} Idem, pp9-10

* ^{33. 46} TARO YAMEN. Cité par MAKUTANO Edouard, cours de Bio statistique, L2 épid. Nyanzale, 2014

* ^{34. 47} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, op.cit, p.98

* ^{35. 48} USAID/BASIC, Activité à base communautaire, quelques approches développées au Benin, Porto novo, 2011, p.12

* ^{36. 49} http://www.unicef.org/mali/french/5855_630099.html

* ^{37. 50} MINISTERE DE LA SANTE DE LA RDC, Manuel des procédures du relais communautaire, Cellule d'animation communautaire et comité de développement de l'aire de santé, Kinshasa, 2010, P.12