Memoire Online - Motifs des consultations chirurgicales a l'unité des urgences de la clinique Bondeko

OBJECTIFS : l'analyse des motifs des consultations chirurgicales à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, et les caractéristiques socio-démographiques de la population de l'étude.

MATERIEL ET METHODE : Etude prospective réalisée à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO du 03 au 30 mars 2015. Suite à l'inclusion consécutive des consultations et leur prise en charge, sur base d'un questionnaire standardisé où sont repris les paramètres socio- démographiques et la prise en charge dont ces patients ont bénéficié.

RESULTATS : Durant la période d'étude, on a relevé 272 consultations pour tous motifs confondus, dont 60 patients, (soit 22%) l'ont fait pour un problème chirurgical.

Durant la période d'étude, les recours de mardis représente la proportion la plus élevée, soit environ 23% de tous les jours de la semaine, environ 53% des patients ont consulté pendant la journée(S1). La population est en majorité jeune (30 à 44 ans)à prédominance masculine soit 60% avec comme sex-ratio :1,5.

90% des patients n'ont pas une situation médicale assurantielle (convention), la population chômeuse est plus exposée, soit environ 22%. 45% de la population sont détenteurs d'un diplôme d'état, la majorité des patients habite la commune de LIMETE soit environ 33%. Les patients célibataires sont prédominants soit 65% ,80% des patients ont en première intention consulté la Clinique BONDEKO contre 20% transférés d'une autre institution sanitaire.

Les traumatismes sont la principale cause de consultation soit 80%, le motif le plus évoqué est la douleurs traumatiques dans 55% des cas ; 52% des patients n'ont pas la maitrise de leur problème pour diverses raisons .87% des patients ont consultaient pour la première fois ; 43% des patients ont été gardé en observation, dont 34% ont étaient été observés pendant un jour, chez 55% des patients la décision a été prise par les médecins de garde.

90% des patients ont eu nécessité au moins un examen para clinique pour leur prise en charge et la radiographie standard était l'examen le plus demandé à 47%, environ 33% des patients ont consulté pour plaie et 70% ont été victime des A.T.R.

CONCLUSION : l'étude montre en premier lieu, que l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, sur le plan ressources professionnelles et matériel d'aide aux soins a beaucoup à améliorer. Et en second lieu de dresser un portrait type des patients se présenteront spontanément aux urgences de la Clinique BONDEKO pour un motif chirurgical, il s'agit d'un jeune homme chômeur qui est victime souvent d'accident généralement post ATR et présentant la douleur comme plainte principale des consultations et n'ayant pas une situation médicale assurantielle.

Nos résultats, dans leur globalité, concordent avec la littérature tant du point de vue recours aux urgences que du point de vue socio-demographique ainsi que les motifs de consultation.

Toute personne ayant un jour travaillé dans une unité des urgences n'a pas pu qu'être surprise par le nombre de patients venant consulter en urgence surtout pour les motifs chirurgicaux.

En effet, les différents recours aux urgences peuvent être classés, selon le tableau clinique qu'un patient peut présenter, susceptible de compromettre les pronostics vitaux et /ou fonctionnels. Nous avons : les urgences chirurgicales, obstétricales, pédiatriques, et médicales. (1)

Devant cette explosion de recours à la salle des urgences(2), la Clinique BONDEKO et son service des urgences semblent être un cadre propice à l'étude de la fréquence des urgences chirurgicales.

Car : DETRIE disait *la chirurgie des urgences est la plus belle de toutes, car elle est la plus difficile et la plus utiles.*(2)

L'idée de cette étude est donc née de la nécessité de comprendre d'une part :

- Les caractéristiques sociodémographiques (sexe, âge, profession, niveau d'étude, commune de provenance, état civil, leurs situations assurantielles), des patients.

- La qualité de la prise en charge offerte à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO (la décision médicale, le délai de la prise de décision, le mode de consultation, la personne médicale ayant prise la décision, le bilan demandé et les principaux diagnostics posés en urgence).

Dans sa première partie nous ferons un état de lieu des services des urgences d'après la littérature, notamment problèmes inhérents à ces services et présenterons l'organisation des activités de l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO.

Et une deuxième partie, porte sur la formulation d'un questionnaire et la conception de l'étude, nous y décrirons la population qui se présente spontanément aux urgences de la Clinique BONDEKO, ses motifs de recours à travers un certains nombre de facteurs sociodémographiques, leurs prise en charge, nous analyserons et discuterons le résultat afin de voir dans quelle mesure la démarche de ces patients peut paraitre rationnelle.

L'objectif général est : d'améliorer la qualité de la prise en charge des urgences chirurgicales à l'unité des urgences de la Clinque BONDEKO. Pour y arriver nous oserons :

- d'identifier les points forts et les points faibles de la prise en charge des patients en urgence ;

- de construire à l'enquête de qualité réglementaire qui concerne l'ensemble de l'établissement de la Clinique BONDEKO en particulier et des unités des urgences de la ville de Kinshasa en général.

L'objectif principal de ce travail est d'analyser les principaux motifs des consultations chirurgicales des patients se présentant spontanément à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO.

A travers les caractéristiques recueillies et de leurs influences, nous essaierons :

- d'analyser la tranche d'âge, le sexe les plus concernés et tranche d'heure arrivée aux urgences;

- de déterminer les motifs de consultation les plus fréquents et leur circonstance de survenue;

- de répondre à la question de savoir si l'unité des urgences de la Clinque BONDEKO, mérite t-elle la dénomination d'une unité des urgences moderne ?

Dans les années 1980 la spécialité des urgences s'est développée principalement aux Etats Unis, mais également au Canada Anglais et dans différent pays du monde, mais plus lentement au Québec. La diversité de son expertise est une caractéristique forte de la spécialité de la médecine d'urgence. La définition proposée par CanMeds en cerne bien les caractéristiques fondamentales. (1)

La médecine d'urgence est la branche de pratiques spécialisées qui s'intéresse à la prise en charge d'un large spectre des maladies aigues ou traumatiques dans toutes les tranches d'âge. (1)

Les premiers urgentologues ont d'abord mis en place les moyens appropriés pour évaluer rigoureusement la variété des patients d'une unité d'urgence.

Cette nouvelle discipline a ensuite développé des activités de recherche clinique des standards de pratique, des mécanismes d'assurance de la qualité et de maintien des compétences. (1)

La spécialité de médecine d'urgence transversale, est en lien, dans les hôpitaux et dans les différents champs qu'elle occupe, avec la plupart des autres spécialités médicales, essentiellement dans la phase aigue des problèmes graves pouvant causer la mort ou des séquelles irréversibles.(2)

La médecine d'urgence a su ensuite élargir son expertise en dehors des salles d'urgence, notamment aux différents secteurs de la société présentant une menace pour la santé de la population et aux systèmes et organismes permettant d'y répondre tel que le système pré hospitalier d'urgence, le réseau de traumatologie.

C'est une unité du centre hospitalier où sont offert dans un délai approprié et par une équipe interdisciplinaire de professionnels voués à leurs taches et s'appuyant sur des moyens adéquats, des services comprenant, l'accueil, le triage, l'évaluation, la stabilité, l'investigation, le traitement, puis le cas échéant, l'orientation de la personne vers les ressources les plus aptes à assurer la continuité des soins et le suivi. (1)

Lors du forum sur la situation dans les urgences qui s'est tenu en OCTOMBRE 1999, les 23 associations présentes se sont étendues sur ce que doit être la mission de l'unité d'urgence. (3)

· L'unité d'urgence fournit en tout temps, à chaque personne qui s'y présente pour un problème de santé urgent, les soins et les services de qualité requis par sa condition, dans une perspective d'approche -patient.

Pour promouvoir cette mission ,on doit partager la vision de l'unité d'urgence axée sur l'idée qu'elle fait partie intégrante de la communauté où elle fait office de filet de sécurité sanitaire pour la population ,qu'elle est complémentaire à la mission des autres composantes du réseau et, enfin ,qu'elle est intégrée à l'hôpital ,comme plaque tournante et importante porte d'entrée.(2)

Les établissements d'un même territoire doivent par l'entremise de leurs conseils d'administration respectifs connaitre l'importance qu'il accorde à l'unité d'urgence, les activités de l'urgence doivent être priorisées et harmonisées par le centre hospitalier et par les partenaires du territoire.

Les membres de l'unité d'urgence doivent se soumettre à des règles plus spécifiques qui découlent des particularités de la pratique dans cette unité. (3)

2. Reconnaitre la primauté du bien-être du patient comme sa responsabilité professionnelle fondamentale ;

3. Répondre rapidement et adéquatement, sans préjugé ou partialité à toute demande de soins qui constitue une urgence médicale ;

4. Respecter les droits des patients et s'efforcer d'agir dans leur meilleur intérêt, en particulier pour les patients les plus vulnérables ou incapables de choisir un traitement en raison d'une altération de leur capacité à consentir ;

5. Communiquer sincèrement avec les patients en s'assurant de leur consentement éclairé à tout traitement, à moins que l'urgence de leur condition ne nécessite une intervention médicale ou chirurgicale immédiate ;

6. Respecter le droit des patients à la confidentialité et ne divulguer des renseignements confidentiels qu'avec le consentement de patient ou lorsque cela est requis en raison d'un devoir supérieur tel que le devoir de protéger autrui ou d'obéir à la loi ;

7. Interagir honnêtement et équitablement avec les collègues de travail et prendre les mesures appropriées pour protéger les patients des prestataires de soins dont les facultés sont affaiblies, qui sont incompétents ou qui s'engagent dans la fraude ou l'escroquerie ;

8. Travailler en coopération avec les intervenants qui se présentent à l'unité d'urgence ;

9. Prendre part à des activités de formation continue afin de maintenir les connaissances et les compétences au niveau optimal nécessaire à l'administration des soins de qualité aux patients qui se présentent à l'unité d'urgence ;

10. Faire une utilisation judicieuse et responsable des ressources médicales ; et autres.

L'établissement du code d'éthique est la responsabilité des membres de l'unité d'urgence, le chef du DSMU et l'infirmier-chef transmet les règles d'éthique aux instances décisionnelles pour approbation, ils s'assurent également du respect de ces règles par les membres de l'unité d'urgence. (4)

Lorsqu'un patient décide de se rendre à l'unité d'urgence, il doit suivre un certain parcours avant de recevoir les soins requis par sa condition médicale. (4)

Il est important de prendre note que la responsabilité de l'hôpital envers le patient débute dès que ce dernier entre sur le terrain de l'hôpital. Certains jalons méritent d'être tracés afin de diminuer le risque de préjudice au patient durant ce parcours.

L'unité d'urgence d'un centre hospitalier doit être identifiée adéquatement à l'extérieur de l'établissement, le patient doit être en mesure de repérer immédiatement l'entrée de l'urgence. Le lieu où se trouve l'urgence doit être bien indiqué à chacune des portes du centre hospitalier et le parcours pour s'y rendre doit être facile, la distance entre entrée principale et l'entrée de l'urgence doit être claire.

L'entrée de l'ambulance peut également servir au patient qui se présente en catastrophe à bord d'un véhicule pour une urgence médicale.

Dans ces situations, la marche à suivre doit être bien indiquée afin que le patient puisse avoir accès rapidement aux ressources médicales en place.

L'établissement doit être en mesure de fournir des fauteuils roulants aux patients qui ont besoin d'aide pour se déplacer.

Les agents de sécurité de l'hôpital ou toutes autres personnes mandatées par l'établissement doivent assumer, ce rôle d'aide à la clientèle doit être applicable sur l'ensemble du terrain du centre.

Le triage est la première étape du processus d'évaluation clinique et sert à déterminer la priorité des efforts des équipes des soins. Il est sous la responsabilité du personnel infirmier, le collège des médecins du Québec a d'ailleurs reconnu la responsabilité du personnel infirmier au regard du triage dans une publication récente sur ce sujet.

C'est dans les champs de son exercice que l'infirmier intervient au triage .L'évaluation de même que la décision relative à la détermination du degré d'urgence constituent des volets importants de sa pratique autonome, même si des critères ont été pré établit, elle répond de la qualité de son exercice. (5)

Tout patient qui se présente à l'unité d'urgence doit être évalué par une infirmière affectée au triage, et ce, avant l'inscription. L'infirmière du triage a la responsabilité de diriger immédiatement le patient dont l'état nécessite des soins urgents vers l'aire de traitement appropriée. Dans un tel cas, l'inscription sera effectuée soit par un accompagnateur, soit par un membre du personnel de l'inscription qui se rendra au chevet de la personne.

Les informations obtenues au moment du triage doivent être consignées sous formulaire prévu à cet effet. Le collège des médecins et l'ordre des infirmiers du Québec ont récemment adopté l'utilisation de l'outil : échelle de triage et de gravité (ETG) ; dans le but d'uniformiser le processus du triage par l'utilisation des mêmes critères et de la méthode de classification.

L'échelle de triage et de gravité comprend cinq niveaux, établis en fonction des critères objectifs permettant d'évaluer rapidement le niveau d'urgence du patient qui consulte.

Le délai maximum d'attente acceptable pour chaque niveau d'urgence est déterminé et l'état du patient doit être réévalué lorsque le délai prévu par l'infirmier du triage est échu et le patient n'a pas été évalué par le médecin.

Afin d'uniformiser et d'optimiser l'utilisation des civières, il est recommandé de coucher sur une civière, les patients qui présentent les conditions suivantes(14) :

1. Le patient présente une pathologie qui comporte un risque de morbidité ou de mortalité et qui nécessite une prise en charge immédiate dans la salle de réanimation;

3. Le patient présente des symptômes nouveaux ou une exacerbation de symptômes reconnus comme comportant un risque de morbidité ou de mortalité que l'on doit investiguer, surveiller et traiter ;

4. Le patient a des symptômes non spécifiques incapacitants, empêchant l'ambulation: confusion, vertiges Importants, faiblesse marquée, incapacité de marcher, etc.;

5. Le patient présente une douleur importante nécessitant l'administration d'un analgésique par voie parentérale;

6. Le patient présente une condition psychiatrique qui demande une protection : patients agités, suicidaires, etc.

Un patient placé sur une civière pour toute autre raison devrait être considéré comme un patient ambulatoire et être inscrit comme tel dans le registre de l'unité d'urgence.

L'unité d'urgence est intégrée dans le continuum des soins réguliers, spécialisés et sur spécialisés de l'épisode de soins. L'équipe de l'urgence doit être en mesure d'offrir immédiatement les soins optimaux.

Pour tous les problèmes urgents. En aucun moment un traitement urgent ou une investigation urgente qui relève de la compétence du médecin d'urgence ne sera retardé pour être effectué en spécialité ou dans une autre unité de soins. Si l'état de santé du patient nécessite des soins urgents, le médecin en service à l'unité d'urgence en prend charge immédiatement. L'unité d'urgence doit être en mesure d'offrir des soins autant aux adultes qu'aux enfants, à moins que l'établissement ait une vocation particulière et que cette vocation soit bien connue de la population. Ces milieux qui affichent une vocation unique ou qui sont moins familiers avec certains types de clientèle doivent planifier des procédures de prise en charge advenant une visite médicale dont la problématique correspond moins ou pas du tout à la mission de l'établissement.

1.2.1.7.1 Les conditions pour prendre en charge un patient à l'unité d'urgence

Le Collège des médecins du Québec, dans son rapport sur la complémentarité des services d'urgence, a proposé un canevas pour permettre de déterminer dans quelle mesure un médecin peut prendre en charge un patient. Le principe directeur justifiant l'établissement des critères de prise en charge des patients est d'éviter les délais dans l'administration des soins. Le médecin de l'urgence doit évaluer rapidement si son unité d'urgence est en mesure d'aider le patient qui consulte pour un problème aigu.

Un médecin peut prendre en charge un patient dans une salle d'urgence si, après évaluation, les principes suivants sont respectés:

· le centre possède les ressources permettant d'évaluer adéquatement le malade et d'établir un diagnostic;

· le médecin de l'urgence et/ou l'institution dispose des ressources pour traiter l'affection adéquatement dans le centre;

· le traitement est susceptible d'améliorer l'état du patient de sorte que ce dernier peut quitter le centre dans un délai de moins de huit heures, lorsqu'il n'y a pas nécessité d'hospitalisation.

Si ces principes ne peuvent être respectés, le médecin doit prendre immédiatement les mesures qui s'imposent pour le transfert du patient vers le centre hospitalier approprié. Les modalités sont décrites plus loin sous la rubrique concernant le transfert entre centres hospitaliers.

Lorsque le patient est à l'unité d'urgence, il est en attente d'une prise de décision médicale sur son orientation dans le réseau des soins. La prise de décision doit s'effectuer rapidement et dans un délai de moins de huit heures.

Le médecin de l'urgence a la responsabilité de prendre la décision sur l'orientation des patients, c'est-a-dire décider s'ils seront admis, transférés, libérés ou référés. L'observation prolongée à l'urgence doit être exclue de l'épisode de soins. (5)

Dans certains milieux, le médecin de l'urgence a recours au soutien du coordonnateur médical de l'unité d'urgence dans la gestion de la fluidité des services.

Des outils d'aide à la décision doivent être disponibles et utilisés, notamment :

· Grille de dépistage gériatrique (personne à risque ou en perte d'autonomie) ;

· Grille d'évaluation des risques relatifs aux bactéries multi-résistantes ;

De plus, le personnel infirmier doit établir une procédure permettant de signaler au médecin l'arrivée des nouveaux patients ainsi que le degré d'urgence des cas en question.(5)

Les médecins consultants à l'unité d'urgence jouent un rôle important quant au fonctionnement normal de l'unité. L'exercice harmonieux de ce rôle demande que les éléments suivants soient respectés.(6)

1. Les consultations effectuées à l'unité d'urgence doivent être appropriées et être basées sur l'évaluation et l'investigation adéquates du patient. Le DSMU doit établir un moyen d'évaluation de la pertinence des consultations demandées. À ce chapitre, le coordonnateur médical de l'unité d'urgence joue un rôle de soutien important.

2. Les demandes de consultations doivent malgré tout s'effectuer dans les délais prescrits, ce qui implique une décision rapide de référence au spécialiste consulté. Afin d'aider au processus de décision du spécialiste, il est préférable, dans la plupart des circonstances, que l'intervention soit complète et optimale. Cela devrait avoir comme objectif, entre autres, d'éviter les consultations multiples qui allongent indûment le service à l'urgence.

3. À moins qu'un transfert en spécialité ait été accepté, le médecin de l'urgence est le médecin traitant pour la durée du séjour à l'urgence.

4. Le délai de prise de décision par le consultant devrait être établi en tenant compte du milieu et de l'achalandage à l'urgence. En général, surtout pour les urgences lourdes et achalandées, le délai moyen recommandé est de deux heures entre la demande de consultation et la prise de décision du consultant. Tous les efforts devraient être faits pour respecter ce délai après les heures normales, soit en soirée et en fin de semaine. La méthode recommandée pour arriver à cette fin est l'établissement de protocoles individuels avec chaque département dans le but d'assurer une entraide mutuelle pour respecter les délais de consultation.

5. L'unité d'urgence doit établir un mécanisme de surveillance des délais liés à la consultation:

- traitement recommandé à l'équipe médicale de l'unité d'urgence, suivi du congé. Il peut arriver dans certains cas que le consultant ait besoin de quelques heures de plus (test, procédure...) .Pour arriver à une décision. Cela devrait être l'exception et non la règle. L'observation à l'urgence des patients après consultation n'est pas une avenue acceptable.

7. Il est primordial de s'assurer que tous les moyens soient pris pour éviter les hospitalisations inutiles. L'utilisation des ressources dans la communauté (CLSC, médecin de famille, centre de convalescence...).

Ainsi que la mise au point de protocoles de soins: asthme, migraine, colique rénale, pneumonie, thrombophlébite, infections, insuffisance cardiaque, perte d'autonomie, pour n'en citer que quelques-uns, devraient être privilégiés. Pour certaines pathologies, le recours au processus de suivi systématique constitue un atout majeur pour limiter les délais et améliorer la prestation de soins.

8. Le CMDP, le DSP et l'unité d'urgence doivent établir un mécanisme d'évaluation de la pertinence des admissions.

9. Les cas problématiques (délais, décisions, besoins d'admission) doivent être transmis au DSP ou à son représentant pour évaluation et décision sur la conduite à adopter. À cet égard, le DSP ou son délégué doit être disponible en tout temps.

Tout patient qui s'inscrit à l'unité d'urgence est d'abord sous la responsabilité du médecin de l'urgence, qu'il ait une demande de consultation en spécialité ou non, et ce, jusqu'à la prise en charge du transfert par le consultant.

Le médecin de l'unité d'urgence a la responsabilité de tous les patients présents à la salle d'urgence dont le transfert n'a pas été accepté en spécialité ou par un autre médecin. Dans ce contexte, l'assignation du transfert doit être clairement indiquée au dossier médical par la décision d'admission du patient par le consultant.(18)

Le médecin d'urgence doit connaître la condition médicale de tout patient à l'urgence qui relève de sa responsabilité. Il est recommandé que le médecin de l'urgence ait une connaissance de la condition médicale des patients qui se trouvent à l'unité d'urgence et qui ne relèvent pas directement de sa responsabilité. En effet, advenant une condition médicale urgente, le médecin de l'urgence pourra offrir l'aide médicale optimale dans l'attente de la prise en charge du patient par le médecin traitant. De plus, la gestion optimale du fonctionnement à l'unité d'urgence requiert que le médecin d'urgence soit au courant de la condition de tous les patients à l'unité. À la fin de chaque quart de travail, le médecin de l'urgence qui termine son service doit transférer verbalement tout patient qui se trouve à l'urgence. Le médecin qui commence son service prend immédiatement la responsabilité de tous les patients qui se trouvent à l'unité d'urgence.

Lorsqu'il y a présence de plus d'un médecin en service, le médecin qui transfère un patient dans une autre section de l'urgence doit en aviser verbalement son confrère, même s'il décide d'assurer lui-même le suivi de son patient. Lorsque plusieurs médecins d'urgence sont présents à l'unité d'urgence, des procédures claires doivent être établies afin que chaque patient présent à l'unité d'urgence soit sous la responsabilité d'un médecin d'urgence bien identifié.

Les demandes d'examens diagnostiques émanant de l'unité d'urgence doivent se limiter aux examens jugés nécessaires par le médecin. Des ententes avec les différents services diagnostiques sont nécessaires pour obtenir des plages horaires réservées à certains examens demandés par l'unité d'urgence.

Des mécanismes d'évaluation de la pertinence des examens complémentaires demandés doivent être mis en place par l'établissement.

Les analyses de laboratoire urgentes demandées à l'unité d'urgence doivent être effectuées rapidement ;Les résultats de ces examens doivent être disponibles de façon prioritaire dans un délai d'une heure. Afin d'accélérer le processus, les demandes d'examens doivent être identifiées clairement par une codification qui indique la provenance de l'urgence et la nécessité d'accorder la priorité à la demande.(6)

Les radiographies simples doivent être effectuées rapidement et être disponibles dans un délai de moins de une heure. Quant aux services d'imagerie médicale avancée (tomodensitométrie, échographie...), un protocole d'entente entre l'unité d'urgence et le département d'imagerie doit prévoir l'accès à des plages horaires prioritaires pour l'unité d'urgence.(6)

L'interprétation des examens en imagerie médicale doit être disponible dans un délai d'une heure, lorsque le médecin de l'unité d'urgence le juge nécessaire. Il n'est pas acceptable de remettre au lendemain un examen diagnostique ou un rapport essentiel à la prise de décision urgente. (6)

Des locaux des services diagnostiques utilisés fréquemment par la clientèle de l'urgence doivent être localisés à proximité des lieux physiques de celle-ci.

Les départements de biologie médicale et de radiologie (tel que spécifié dans la LSSSS) doivent s'assurer de répondre en tout temps à une augmentation des demandes d'examens en provenance de l'unité d'urgence.

Pour ce faire, ils doivent instituer des procédures spéciales dans leurs départements respectifs.

Les locaux de l'unité d'urgence sont réservés à toute la population pour les soins d'urgence dont elle peut avoir besoin. Tout médecin ayant des privilèges de pratique à l'unité d'urgence peut utiliser les ressources à la condition qu'il respecte les règles d'utilisation prévues. Une règle de base est que l'unité d'urgence ne doit pas être considérée comme une clinique externe.

Cependant, dans certains cas, des patients peuvent être revus à l'urgence pour le suivi de conditions qui nécessitent un soutien technique particulier, comme par exemple lorsqu'on doit utiliser la lampe à fente, et de certaines conditions qui nécessitent une prise de décision dans les 24 heures. Sauf pour ces situations exceptionnelles, des mesures doivent être prises pour orienter ces patients vers d'autres ressources que l'urgence.

La médecine d'urgence est de plus en plus complexe et nécessite une expertise particulière. Le médecin qui travaille à la salle d'urgence doit être considéré comme l'expert en soins médicaux d'urgence.

Son rôle est d'assurer la prestation de soins médicaux de qualité aux personnes qui se présentent à l'urgence. Il doit alors utiliser d'une façon optimale, en fonction de ses compétences, les ressources locales ou territoriales pour s'assurer que ses patients reçoivent les soins les plus complets possible. Il est le médecin traitant durant toute la durée des soins à l'urgence, à moins d'un transfert accepté en spécialité.

Le fonctionnement adéquat de l'unité d'urgence doit reposer sur une équipe médicale stable, crédible et capable d'offrir un service continu de qualité. Par contre, un plan de pratique est fortement préconisé comme outil efficace.

Il est basé sur le principe d'organisation en « pool », avec attribution de temps protégé aux médecins qui prennent charge, selon leur expertise et selon les besoins du département, de dossiers importants. La responsabilisation des membres de l'unité d'urgence, à travers le plan de pratique, leur permet d'acquérir une expertise dans les dossiers dont ils ont la charge, ce qui assure l'évolution de l'unité dans un esprit d'engagement et de développement des compétences. L'imputabilité des médecins permet également d'instaurer un mécanisme de revue par les pairs qui assure une culture d'appartenance et une culture d'attente de résultats.

Le niveau de formation et d'expertise requis selon la catégorie d'urgence et selon la vocation doit être défini.

· Des spécialistes en médecine d'urgence doivent être présents dans les urgences des centres tertiaires et/ou universitaires et des centres avec urgence dite lourde. La plupart des unités d'urgence où l'on trouve des spécialistes en médecine d'urgence auront également dans leur équipe des omnipraticiens.

La médecine d'urgence constitue l'un des secteurs d'activité d'un centre hospitalier les plus stratégiques. De par la nature des soins aigus et subaigus dispensés à toute heure du jour et de la nuit, elle exige que les médecins qui y pratiquent possèdent une formation, une expérience et une compétence particulières.

L'unité d'urgence est en constante relation avec la plupart des départements du centre hospitalier et pour cette raison elle constitue une plaque tournante pour l'hôpital. Pour assurer l'uniformisation de la pratique, un regroupement est nécessaire. Destiné à répondre à des besoins d'ordre administratif et clinique, notamment en ce qui a trait à la distribution des soins et à l'évaluation de leur qualité, le regroupement des médecins de l'unité d'urgence permet d'établir une structure de fonctionnement appropriée.

L'organisation en département ou service clinique a pour raison d'être la cohérence des règles de pratique et une meilleure utilisation des ressources. Elle repose sur le regroupement logique des activités de soins de même nature et par le regroupement des membres du CMDP dont l'activité principale est la prestation de soins de même nature.

La départementalisation de la médecine d'urgence contribue à la formation d'une équipe médicale compétente

et stable. Elle permet au chef de département de médecine d'urgence de participer directement à l'organisation des soins à la même table et sur le même pied que les autres chefs de département.

De plus, elle favorise une participation hospitalière dynamique et une collaboration efficace avec l'ensemble des chefs de département, assurant ainsi une meilleure représentativité et l'amélioration constante du fonctionnement du département de médecine d'urgence. La départementalisation vise surtout les urgences lourdes, les urgences tertiaires et la plupart des urgences secondaires, celles-ci représentant les centres où la majorité des médecins pratiquent à plein temps.

Lorsqu'une équipe médicale juge qu'elle doit conserver un statut de service, il est cependant indiqué de permettre au chef du service de médecine d'urgence de siéger à la table des chefs de département.

Le rôle d'un coordonnateur médical est d'agir pour assurer le déroulement fluide des soins à l'urgence. Le coordonnateur est un médecin gestionnaire des services. Lorsqu'il accomplit cette fonction, il favorise l'interaction entre les différents intervenants et s'assure que les soins offerts au patient sont donnés d'une façon optimale et rapide. Le coordonnateur médical à l'unité d'urgence agit spécifiquement à l'urgence. Selon la catégorie d'urgence, le modèle de gestion de l'unité d'urgence et l'importance des activités de l'institution, on doit évaluer la pertinence de nommer un coordonnateur médical.

Le coordonnateur médical de l'unité d'urgence a pour principale fonction de voir à l'utilisation optimale des services de la salle d'urgence. C'est ainsi qu'il doit régir le débit de l'urgence et intervenir en cas d'encombrement en participant activement au processus de décongestion. Il a également comme rôle d'établir les liens entre les services interdisciplinaires de l'urgence, les autres services et départements cliniques et le réseau de la santé. Il contribue aux liens avec l'amont et l'aval de l'unité d'urgence.

Le coordonnateur médical de l'unité d'urgence doit idéalement être un médecin d'urgence à temps plein qui connaît bien les problématiques liées à la médecine d'urgence. Cette fonction est habituellement assumée par des médecins d'expérience («seniors») ayant de bonnes relations interpersonnelles avec des intervenants de l'institution.

Le coordonnateur doit très bien connaître les services offerts par l'établissement ainsi que la distribution des soins et des services sur son territoire. Le rôle de coordonnateur de l'unité d'urgence ne peut être envisagé dans toutes les urgences. Cependant, dans les unités où le niveau des activités est important, le poste de coordonnateur doit être implanté et son rôle peut être partagé par plusieurs médecins d'urgence.

Le médecin coordonnateur évalue les patients qui n'ont pas encore été orientés et qui entravent la fluidité de l'unité d'urgence. Ce sont également les patients en attente de consultation ou en attente d'un lit dans une unité de soins.

Le rôle du coordonnateur médical de l'unité d'urgence est différent de celui du médecin en service à l'urgence, lequel a comme principale fonction d'accueillir tous les nouveaux patients et d'établir leur plan de soins.

Les fonctions et les rôles du coordonnateur doivent être adaptés à la lourdeur des activités de l'unité d'urgence et de l'établissement. Chaque institution établira le mode de fonctionnement optimal à partir des rôles proposés.

· coordonner la gestion des civières à l'urgence en accélérant le processus de consultation et d'accès aux services de l'hôpital.

L'infirmière de l'urgence assume la responsabilité de l'ensemble des soins infirmiers en fonction des besoins de santé des patients qui lui sont confiés. Elle soigne la personne dans sa globalité avec une approche bio-psycho-sociale. Comme infirmière, elle adapte son rôle professionnel aux particularités

du milieu de l'urgence. Elle tient particulièrement compte des aspects suivants, qui prennent une importance capitale et influencent l'organisation de son travail :

Ø collaboration étroite avec les médecins et les autres membres de l'équipe dans la gestion de l'épisode de soins;

- connaître les normes et critères en soins infirmiers, les procédures de soins de l'établissement, et les protocoles de l'unité d'urgence;

- participer aux activités de formation de l'unité d'urgence et à l'intégration du nouveau personnel.

L'infirmière au triage a comme responsabilité de faire une évaluation clinique du patient et d'établir rapidement les priorités, selon les problèmes rencontrés et les ressources disponibles, et prévenir ainsi les détériorations de l'état du malade pendant l'attente pour des soins médicaux. Plus précisément, elle reçoit les patients dès leur arrivée à l'unité d'urgence :

- initie certains traitements selon un protocole d'actes autorisés sur ordonnances permanentes;

- supervise l'état des patients en salle d'attente par une seconde évaluation, s'il y a lieu;

- révise constamment le classement des patients en attente, afin que les priorités soient respectées;

La disponibilité d'un pharmacien à l'urgence est une réalité en émergence. Ce besoin est lié au fait que la clientèle est désormais plus âgée, plus malade et plus dépendante de la médication. La présence d'un pharmacien sur place est un avantage certain sur le plan de la gestion et de la qualité.

Le pharmacien à l'urgence a comme objectif de contribuer à améliorer la qualité des soins par l'utilisation optimale de la médication. Il assure une meilleure coordination des soins pharmaceutiques pour la clientèle hospitalisée et externe.

Le travailleur social intervient à la fois à l'égard de problématiques d'ordre physique et d'ordre psychosocial.

Dans les urgences de milieu urbain, là où les problèmes sociaux sont plus présent et où le réseau social est moins agissant, il doit y avoir une disponibilité rapide (moins de 1 heure) de cette catégorie de personnel tous les jours de la semaine, ce qui inclut la fin de semaine et une partie de la soirée Des jours de semaine.

Le mot urgence dérive étymologiquement du terme latin urgére qui veut dire se presser ou se dépêcher. Il sous entend donc la nécessité d'agir vite et sans retard. Pour le médecin l'urgence est une situation clinique sérieuse pouvant affecter le pronostic vital ou fonctionnel de son patient, si les soins requis ne sont pas rationnellement administrés dans les plus brefs délais.

L'urgence implique donc la notion de non assistance à une personne en danger qui est l'une des bases fondamentales de déontologie médicale. L'urgence est chirurgicale lorsque le traitement nécessite une administration des médicaments (comme dans les autres branches de la médecine), associe à la réalisation de certains actes qui seront exécutés avec les mains du chirurgien en se servant ou non de certains instruments.

En pratique les urgences exigent d'un coté une équipe médicale et para médicale compétente agissant dans un esprit de complémentarité multidisciplinaire ; et l'autre coté un plateau technique permettant une réalisation rapide des procédés diagnostics nécessaires ; et une prise en charge immédiate des lésions diagnostiquées. La précocité du diagnostic et la rapidité de la mise en oeuvre des mesures thérapeutiques sont les conditions nécessaires pour améliorer le diagnostic global des malades.

Exemples : état de choc, hémorragie digestive, abdomen aigu chirurgical, traumatisme cranio- encéphalique, poly traumatisme,...

- Urgence fonctionnelle : tableau clinique qui met en jeu les pronostics fonctionnels.

1.4.2. QUELQUES PRINCIPES DANS LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES CHIRURGICALES

- Eviter la classification médicale ou chirurgicale car un patient *chirurgical* peut passer sur le versant *médical* (sepsis sur appendicite) ;

- Ne pas négliger ces patients car risques de transformation : perforation de diverticules, péritonite appendiculaire,.... ;

- Se méfier de la spoliation sanguine : Exemple : fracture de fémur (2litres), une plaie scalp (1litre),.....

CHAPITRE II : LES GENERALITES SUR L'UNITE DES URGENCES DE LA CLINIQUE BONDEKO

Ce que l'on peut connaitre à l'heure actuelle sur la Clinique BONDEKO est évoqué dans les lignes qui suivent à travers son aperçu historique, son organisation fonctionnelle et structurelle.

La Clinique BONDEKO est l'une des oeuvres de l'A.S.B.L BONDEKO YA SIKA, une O.N.G créée le 11 novembre 1967 et dont l'initiateur est le Révérend Père Arthur du VERNAY du PLESSIS (17 février 1923-16 mars 2007), de nationalité belge, membre de la CICM.

A l'heure actuelle, elle est l'institution de référence de la zone de santé de LIMETE, la Clinique BONDEKO, se situe au N° 7259 sur l'avenue YOLO au quartier Général MASSIALA à la 7é rue coté résidentiel dans la commune de LIMETE.

Ses voies d'abord d'accès faciles sont soit le boulevard LUMUMBA à partir de la 7è rue résidentielle, en longeant l'avenue YOLO soit l'avenue de l'Université à partir du rond point BONGOLO.

Et dispose de la quasi-totalité des infrastructures utiles à son bon fonctionnement.

- le service de chirurgie générale et certaines spécialités chirurgicales chapotées par les médecins visiteurs ;

- le service de pédiatrie ; et certaines spécialités médicales dont l'O.R.L, l'Ophtalmologie, la dentisterie, la Kinésithérapie, Dermatologie, .... le service d'Imagerie médicale, biologie clinique, la biochimie et le service des urgences que nous allons décrire dans les lignes qui suivent.

Chacun de ces quatre grands services (Chirurgie, Gynécologie obstétrique, Médecine interne et Pédiatrie.),a six médecins généralistes et deux médecins spécialistes et chaque spécialité un médecin spécialiste.

Les deux locaux sont réservés aux patients reçus en urgence et nécessitant une observation et des soins en urgence.

- de huit lits munis d'une pédale à hauteur variable, numérotés de A1 à A8 pour le local des hommes et de B1à B8 pour le local des femmes, ce qui fait une capacité d'accueil de 16 lits ;

Le box des consultations médicales est réservé au médecin affecté aux urgences, qui mesure 3x3 mètres. Il dispose :

Le bureau des infirmiers des urgences est réservé à l'accueil des patients reçus aux urgences, avant de remplir les formalités administratives, avant d'être acheminé au médecin des urgences.

2.2.3 LES RESSOURCES PROFESSIONNELLES DE L'UNITE DES URGENCES DE LA CLINIQUE BONDEKO

Dans son fonctionnement, l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO est ouverte 24heures sur 24.

Le comité de gestion de la Clinique BONDEKO a adopté un système selon le quel, chaque mois un médecin généraliste séjournant dans l'un de ces quatre services d'hospitalisation (Chirurgie, Gynécologie, Médecine Interne et Pédiatrie), est affecté à l'unité des urgences comme responsable médical pendant un moi.

A tours de rôle pour tous les services d'hospitalisation, donc chaque service délègue un médecin généraliste chaque après trois mois.

L'affectation des médecins généralistes à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, se fait sans préalable, ni condition.

Le médecin généraliste affecté à l'unité des urgences de la Clinque BONDEKO travaille de 8heures à 15heures du lundi à vendredi et le samedi de 8heures à 12 heures. Les gardes sont assurées par trois médecins, dont un médecin généraliste résidant en hospitalisation et deux médecins généralistes de garde. En dehors de ces heures, l'unité des urgences est gérée par les médecins de garde

- et selon le cas soit garder en observation, transféré au pavillon ou référer ailleurs si indication.

L'infirmier en chef de l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO est l'équivalent du coordonateur médical de soins.

Il travaille de 8 heures à 16heures de lundi à vendredi et de 8 heures à 12 heures pour le samedi. Il a pour rôles :

- de superviser l'exécution des ordres donnés par le médecin généraliste des urgences ;

- de répertorier tous les actes médicaux ayant bénéficié le patient et envoyer à l'administration pour l'élaboration de la facture ;

- d'assurer le pont entre son unité et les chefs des pavillons d'hospitalisation ;

- d'assurer le pont entre son unité et le département administratif de l'hôpital et ;

- de veiller au désengorgement des locaux d'observation pour les patients dont l'état n'exige plus les soins des urgences.

Il est remplacé par son vice en cas d'absence ou congé soit malade, soit aider par son vice en cas de débordement.

2.2.3.2.2 INFIRMIERS PRESTATAIRES DES SOINS DE L'UNITE DES URGENCES DE LA CLINIQUE BONDEKO

L'unité des urgences de la Clinque BONDEKO dispose de huit infirmiers prestataires des soins, qui rotent par groupe de deux infirmiers par service. Le premier service part de 8 heures à 16heures et le deuxième service de 16 heures à 8 heures.

L'affectation des infirmiers à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO est sans préalable (formation, séance de remise en niveaux,...), donc n'importe quel infirmier séjournant au pavillon peut l'être, ça dépend de la volonté du comité de gestion et pour une durée dépendant de la volonté du même organe.

Les infirmiers affectés à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO ont pour rôles :

- d'exécuter les ordres donnés par le médecin généraliste affecté à l'unité des urgences ;

- collaborer directement avec le médecin généraliste affecté à l'unité des urgences ;

- d'accompagner les patients aux laboratoires pour les examens para cliniques (Radiographie, Echographie, E.C.G; etc..........)

L'unité des urgences de la Clinique BONDEKO dispose de deux nettoyeurs, qui travaillent de 8heures à16 heures du lundi au vendredi et de 8heures à 12heures pour le samedi.

- d'assurer le tri des personnes non malades qui doivent accéder à l'unité des urgences

Il est à noter que l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, dans son fonctionnement gère plus les cas de la médecine interne, nous avons constaté que les cas urgents intéressants la Chirurgie, la Gynécologie et la Pédiatrie sont directement confiés à la responsabilité du service concerné.

Par exemple les urgences graves de Chirurgie sont directement acheminées au bloc opératoire et prise en charge par le staff de chirurgie. Et c'est la même chose pour les deux autres services (la gynécologie et la pédiatrie). Et c'est pourquoi les tours de salles du staff de chirurgie couvrent même les cas de chirurgie gardés en observation aux urgences. Donc, ces patients sont sous la responsabilité du staff de chirurgie.

Mais les cas urgents intéressant la médecine interne sont généralement pris en charge par le médecin généraliste des urgences et selon le cas, transféré au pavillon avec une attitude précise.

Il effectue tous les clichés de radiologie standard ainsi que les échographies mais ne dispose pas d'un scanner. Le service fonctionne du lundi au samedi, de 08 heures à 15 heures de lundi au vendredi et de 08 heures à 12 heures pour le samedi.

Le service de radiologie de la Clinique BONDEKO est chapoté par une technicienne radiologue formé et les échographies sont réalisées par les médecins spécialistes et généralistes formés.

Notons que l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO ne dispose pas d'un négatoscope pour la lecture des clichés en urgence, utilise le négatoscope du bureau de médecins de chirurgie.

Ils sont réalisés 24heures sur 24 et du lundi au dimanche, le service est chapoté par des techniciens de laboratoire, et les examens les plus disponibles en urgence sont la goutte épaisse et l'hémogramme complet qui sont réalisés dans les minutes qui suivent.

Il s'agit d'une étude prospective se déroulant sur une période de 27 jours consécutifs allant du 3 mars au 30 mars 2015.

La partie principale de l'étude porte sur l'analyse des motifs des consultations des patients au service des urgences de la Clinique BONDEKO.

Etait inclus dans cette étude, tout patient ayant eu spontanément un recours à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO pour un motif chirurgical, ayant nécessité l'hospitalisation ou non pendant cette période.

- les patients ayant consulté aux urgences pour un motif autre que chirurgical ou dont le diagnostic principal n'est pas chirurgical ;

- les patients ayant une carte de rendez-vous et l'urgence a été levée à la première consultation;

- les patients partis sans soins et les arrivés morts malgré une cause chirurgicale;

- les patients ayant un symptôme dominant chirurgical, mais ayant consulté aux cabinets de consultation de chirurgie.

Les données sont recueillies par nous-mêmes sur base d'un questionnaire d'enquête standardisé au prés des patients ayant consulté pour un problème chirurgical le jour et par les stagiaires finalistes en médecine en séjour au service chirurgie pendant les gardes et notre observation personnelle.

Les renseignements recueillis sont transcrits sur une fiche de collecte standardisée qui comprend :

A la fin de la collecte des données, une relecture et un encodage de chaque fiche si incomplète sont effectués.

Les données ont été saisie avec le logiciel Microsoft Office Word 2007, et analysé à l'aide de logiciel S.P.S.S (statistique, package, for social science.)Version 160.Les statistiques descriptives telles que les écarts type et les fréquences ont été utilisé

Les objectifs spécifiques de notre étude étaient, de déterminer : les paramètres socio démographiques, socio économiques et la prise en charge des patients ayant consulté à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO pour les motifs chirurgicaux durant la période de notre étude.

Du 03 mars au 30 mars 2015, le nombre total de patients ayant eu recours pour touts motifs confondus est de 272 patients, dont 60 environ 22% ont consulté pour les motifs chirurgicaux et ont fait l'objet de notre travail.

Jours de la semaine	Fréquences	%
Lundis	09	15,0
Mardis	14	23,3
Mercredis	10	16,6
Jeudis	06	10,0
Vendredis	12	20,0
Samedis	04	6,6
Dimanches	05	8,3
Total	60	100

L'unité des urgences de la Clinique BONDEKO est plus fréquentée les mardis et les vendredis. Avec des proportions de 23 et 20% respectivement.

Tableau n°II : Répartition selon les tranches d'heure d'arrivée des patients aux urgences

Service d'arrivé	Fréquence	%
Service 1(8h à15h)	28	46,7
Service 2(15h à 8h)	32	53,3
Total	60	100

La proportion des patients ayant consulté pendant la garde est plus élevée, 53% contre environ 47% pour la population ayant consulté la journée,

Sexe	Fréquence	%
Masculin	36	60
Féminin	24	40
Total	60	100

Le tableau III, montre que la majorité des patients venus eu consultation aux urgences pour un problème chirurgical, est à prédominance masculine (60%) avec un sex ratio de 1.5.

Tranche d'âge	Fréquence	%
0-15 ans	08	13,3
16-29 ans	20	33,3
30-44 ans	22	36,6
45-59 ans	05	8,3
60-74 ans	03	5,0
Au de la de 75 ans	02	3,3
Total	60	100

Le tableau IV, montre que la majorité des patients qui consultent l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO sont jeune (36,6% pour la tranche d'âge de 30-44 ans et 33% pour la tranche d'âge de 16-29ans)

Situation assurantielle	Fréquence	%
Conventionnés	06	10
Non conventionné	54	90
Total	60	100

Les patients de l'étude n'ayant pas une couverture assurantielle représentent 90% contre seulement 10% des patients jouissant une situation assurantielle (convention médicale) à la Clinique BONDEKO. Notamment:

Professions	Fréquence	%
Bureaucrate	02	3,3
Chauffeur	03	5,0
Charpentier	03	5,0
Chômeur	13	21,6
Corps médical	01	1,6
Elève	08	13,3
Enseignant	01	1,6
Etudiant	08	13,3
Mécanicien	02	3,3
Ménagère	06	10,0
Motocycliste	07	11,6
Pas voulu répondre	02	1,6
Retraité	01	1,6
Vendeur (se)	03	5,0
Total	60	100

Le tableau VI, montre que dans la population de l'étude les patients qui n'ont pas d'emploi représente la proportion la plus importante (22%) suivi des élèves et étudiants (13% ,13%).

Niveau d'étude.	Fréquence	%
Age pré scolaire	02	3,3
Avant 6ieme primaire	06	10,0
6ieme primaire	13	21,6
Diplômé d état	27	45,0
Gradué	04	6,6
Licencié	02	3,3
Analphabètes	01	1,6
Refus	05	8,3
Total	60	100

Dans cette étude, les détenteurs du diplôme d'état représentent la proportion la plus importante soit 45% ;

Communes	Fréquence	%
BANDALUNGWA	01	1,6
BARUMBU	02	3,3
BUMBU	01	1,6
KALAMU	10	16,7
KINSENSO	02	3,3
LEMBA	03	5,0
LIMETE	20	33,3
MAKALA	02	3,3
MASINA	03	5,0
MATETE	03	5,0
Mont NGAFULA	02	3,3
NDJILI	03	5,0
NGABA	04	6,6
NGALIEMA	02	3,3
NSELE	01	1,6
SELEMBAO	01	1,6
Total	60	100

Les habitants de la commune de LIMETE représentent la proportion la plus importante des patients ayant fréquenté l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO soit 33%.

Etat civil	Fréquence	%
Célibataire	39	65,0
Divorcé	00	0,0
Marié	19	31,7
Veuf (Ve)	02	3,3
Total	60	100

La population célibataire représente 65% des patients ayant consulté pendant cette période, suivi d'environ 32% de mariés.

Mode de consultation	Fréquence	%
Consultation en première intention	48	80
Transfert	12	20
Total	60	100

La population ayant directement consulté représente 80%, contre 20% des patients ayant d'abord fait recours à un autre centre hospitalier avant d'être transférés à la Clinique BONDEKO.

Tableau XI : Répartition des patients selon les circonstances de survenue de la plainte

Circonstances	Fréquences	%
Traumatique	48	80
Non traumatique	12	20
Total	60	100

Plaintes	Fréquences cumulées	%
Amputation traumatique	01	1,6
Douleurs (membres, abdominale, testiculaire,...)	53	55,2
Impotence fonctionnelle	10	10,4
Fléchissement de l'état de conscience post traumatique	06	6,2
Hématémèse post rixe	01	1,6
Solution de continuité cutanée hémorragique	23	23,9
Solution de continuité cutanée nécrotique	01	1,6
Rétention urinaire	01	1,6

La douleur représente le motif de consultation le plus fréquent soit environ 55%.

Réponse	Fréquences	%
Oui	27	45,0
Non	31	51,7
Pas répondu	2	3,3
Total	60	100

Le tableau XIII montre que seuls 45% des patients avaient une idée sur leurs états de santé.

Consultation itérative	Fréquences	%
Patient consultant pour la n'ieme fois	08	13,3
Patients consultant pour la première fois	52	86,7
Total	60	100

Le tableau XIV montre que 86,7% des patients, consultaient l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO pour la première fois.

Tableau XV : Réparation des patients selon la décision médicale après consultation quant à la poursuite des soins

Décision	Fréquences	%
Ambulatoire	21	34,4
Hospitalisation	11	18,3
Observation	26	43,3
Transférés	02	3,3
Total	60	100

La majorité des patients reçus à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, 43,3% étaient dardée en observation alors que 3,3% seulement étaient transférés.

Tableau XVI : Répartition des patients selon Le délai d'observation aux urgences

Délais	Fréquences	%
Moins d'1 jour	03	11,5
1 jour	09	34,6
2jours	04	15,4
3jours	06	23,07
4jours	01	3,8
5jours	01	3,8
6jours	01	3,8
Plus d'une semaine	01	3,8
Total	26	100

Le tableau XVI montre que 34,6% des patients restent en observation seulement pendant 24heures, tandis que 23% quittent l'hôpital au bout de 3 jours.

Mode transfert	Fréquences	%
Chaise roulante	05	45,5
Civière	05	45,4
Pied	01	9,09
Total	11	100

Seuls 9% des patients conduits en hospitalisation à pied dans la population étudiée.

Délais	Fréquences	%
Moins de 30 min	16	26,6
30min-1h	26	43,3
1h-2h	7	11,6
2h-3h	7	11,6
3h-4h	1	1,6
4h-5h	0	0,0
Plus de 8h	3	5,0
Total	60	100

Le tableau XVIII, montre que la majorité des patients soit 43% ont été pris en charge 30 minutes à une heure âpres leurs arrivée à l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO.

Tableau XIX : Répartition des patients selon la personne médicale ayant décidé au bout d'un examen clinique.

Personne médicale	Fréquences	%
Staff de chirurgie	03	5,0
Médecin des urgences	22	36,6
Médecin des gardes	33	55,0
Médecin visiteur	01	1,6
Infirmiers des urgences	01	1,6
Total	60	100

Les décisions prises âpres consultation par le médecin de garde représentent la proportion la plus importante, 33 décisions soit 55%, et infirmiers des urgences environ 2%.

Tableau XX : Répartition des patients ayant eu besoin d'au moins un examen complémentaire.

Examen para clinique	Fréquences	%
Au moins un examen complémentaire	54	90
Aucun	6	10
Total	60	100

90% des patients ont eu a réalisé au moins un examen para clinique avant l'instauration du traitement.

Examens	Fréquences cumulées	%
Biologique (Hémogramme Complet,...)	26	27,6
Echographie conventionnelle	15	15,9
CT-scanner cérébral	09	9,5
Radiographie standard	44	46,8

Diagnostic	Nombre	%
Abcès hépatiques	01	1,6
Appendicite sub aigue	02	1,6
Entorse	02	3,3
Eventration	01	1,6
Fracture des membres	10	16,6
Hernie inguinale	03	5,0
H.B.P	01	1,6
Luxation	03	5,0
Orchite aigue	01	5,0
Pied diabétique	01	1,6
Plaies (superficielles et profondes)	20	33,3
Sd hémorroïdaire	01	1,6
Tumeur abdominale	01	1,6
Traumatisme cranio encéphalique	13	21,6
Total	60	100

La majorité des patients avaient consulté pour des plaies, soit 33% et 17% des patients avaient été soigné pour fracture.

Tableau n°XXVIII : Score épicé selon la tranche d'heure d'arrivée à la consultation par rapport aux professions.

Profession	% de Service 1	% de Service 2
Ensemble %	47,0	53,0
Motocycliste	28,5	71,5
Elève	75,0	25,0
Chômeur	23,1	76,9
Ménagère	33,3	66,7
Chauffeur	66,7	33,3
Charpentier	66,7	33,3
Mécanicien	100	00,0
Vendeuse	66,7	33,3
Etudiant	50,0	50,0
Corps médical	100	00,0
Bureaucrate	50,0	50,0
Retraité	100	00,0
Enseignant	00,0	100
Pas répondu à la question	00,0	100

Dans la totalité des motocyclistes 71,5% ont consulté pendant les gardes contre 28% la journée, Tandis que 75 % des élèves ont consulté la journée, 76,9% des chômeurs ont consulté pendant les gardes.

Dans notre série 53% des patients ont consulté aux urgences pendant les gardes (15heures à 8heures), contre 47% la journée (8heures à 15heures), rapporte par contre AISSAOUI LIAMINE, issues des urgences 71% des recours spontanés aux urgences la journée contre 29% la nuit.

Les usagers des services d'urgence de la Clinique BONDEKO sont majoritairement des hommes, soit un pourcentage de 60 vs 40 respectivement pour les hommes et les femmes, avec comme différence de 20%. Ce déséquilibre entre hommes et femmes existe dans presque toutes les tranches d'âge, ce rapport s'inverse dans les tranches d'âge de 0 à 15ans où la différence est de :-25 et plus de 75 ans où la différence est de 00, et est plus accentué dans la tranche de 60 à 74ans.

Ces données concordent à celles de la littérature issue des urgences des GOUYON M. et D.R.E.E.S où le sexe masculin représente 58,5% Vs 41,5% de femmes et comme différence de 17% et ce déséquilibre existe presque par toutes les tranches d'âge sauf qu'ici, plus accentué chez la tranche de 16 à 29ans et ces résultats reflètent l'accidentologie par sexe et âge se retrouve également chez les patients des urgences de la médecine générale de ville.

Dans notre série la pédiatrie (0 à 15 ans) est une part non négligeable de consultation, elle représente environ 13% des consultations chirurgicales, avec une prédominance féminine soit environ 62 % versus environ 38% pour les hommes, ces enfants ont tous consultés pour un motif traumatique dont environ 88% traumatisme post ATR et environ 12% traumatisme autre qu'ATR et 100 % de ces enfants sont des élèves.

Ces données vont à l'encontre AISSAOUI LIAMINE dans son étude où la consultation pédiatrique représente 28% avec une prédominance masculine soit 16% de l'effectif total, d'autre part nos données concordent discrètement avec ces mêmes données où le motif traumatique représente 70%.

Concernant les motifs de consultation nous remarquons que la douleur post traumatique représente le motif le plus fréquent dont la proportion est d'environ 55% de tous les motifs de consultation chirurgicale, en ce point nos résultats sont similaires à d'autres cités dans la littérature, dans son enquête des 2003 D.R.E.E.S a comparé le *volet médecine* au *volet patient* et il en est ressorti que la douleur post traumatique est très évoquée et que prés de 43% des patients ont décidés de recourir aux urgences pour la douleur.

Sa prévalence relativement élevée et variable selon les études en effet elle est le motif principal de consultation dans 56% de cas, entre 42 et 52% dans le SMUR, alors que Meah a trouvé que plus de 68% des patients sont algiques à l'arrivée des urgences.

Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ, ont trouvé très souvent la douleur repose sur une plusieurs pathologie, par apport à d'autres pathologies de notre étude, elle est associée à : une fracture, plaie, amputation traumatique, luxation, entorse, HBP, .....

En ce qui concerne la circonstance ayant motivé la consultation, le traumatisme représentent 80% dans notre étude, contre 20% pour les motifs non traumatiques. Nous avons remarqué que nos données concordent à celles de MEUNIER laure dans son étude issues des urgences où la population qui a consultée pour les motifs traumatiques prédomine sur les motifs non traumatiques, soit respectivement, 55% contre 45 % et celles de CARRASCO. V et BAUBEAU. D dans leur enquête sur les unités des urgences de 2003 où les motifs traumatiques représentent 62% contre 38% pour les motifs non traumatiques.

Sur le plan examens complémentaires aux urgences, dans leurs parcours au service des urgences de la Clinique BONDEKO ,54 patients, tout âgé confondus ont bénéficiés d'au moins un examen complémentaire soit 90%, cette proportion est supérieur à celle des autres données de la littérature dont celles de D.R.E.E.S, où près de 75% des patients ont bénéficiés d'au moins d'un examen complémentaire et celles d'ASSAOUI LAMINE où environ 48% seulement des patients ont bénéficié d'au moins un examen complémentaire.

La proportion particulièrement élevée de la radiographie standard, est à mettre sur le compte des traumatismes qui impliquent plus fréquemment des examens complémentaires, notamment les radiographies. A rappeler que le motif traumatique représente 80% des circonstances ayant motivé la consultation aux urgences.

Il s'agit en premier lieu d'analyses radiologiques soit environ 47%, suivi des analyses biologiques environ 28%, nos données sur les examens complémentaires sont équidistantes à celles des consultants spontanés dans l'enquête de la D.R.E.E.S, où 82% d'entre eux estimaient d'avoir besoin avant tout d'une radiographie et 13% d'un examen biologique.

Au vus de tous ces éléments décrits à la littérature, et une brève description organisationnelle et fonctionnelle de l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO que nous avons osé de résumé. Ces là nous aident à comprendre que :

- En premier lieu, l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, dans son infrastructure répond à une proportion élevée à des recommandations décrites à la littérature, et sur le plan ressources professionnelles et plateau technique cette unité a beaucoup à améliorer. Sur ce nous oserons de proposer quelques recommandations au comité de gestions de la Clinique BONDEKO en général, et au staff de chirurgie de la Clinique BONDEKO en particulier en vu de remonter même à 50% les points faibles de cette unité des urgences.

- En outre, cette étude nous a permis de dresser un portrait type des patients se présentant spontanément aux urgences de la Clinique BONDEKO pour un motif chirurgical. Il s'agit d'un jeune homme chômeur qui est victime d'accident généralement post ATR, et qui présente la douleur comme plainte principale, et n'ayant pas une situation assurantielle de santé.

Confrontées à la littérature, nôs données dans leurs globalité nous ont permis d'observer le même phénomène de recours aux urgences que dans d'autres études à savoir des caractéristiques socio démographiques , et les motifs de consultation similaires

- de déléguer un médecin en spécialisations de la médecine des urgences, ce dernier sera affecté définitivement aux urgences, si non d'organiser les formations sur la prise en charge des urgences les plus fréquentes que nous avons évoquées supra, pour chaque médecin avant son affectation aux urgences ou en attendant affecter un médecin généraliste uniquement pour les urgences;

- d'organiser des formations sur la prise en charge traumatologique à l'intention des médecins du staff de chirurgie, vu la proportion importante des victimes d'ATR soit 70% de la population générale ;

- d'organiser des séances de recyclages sur la déontologie et l'exercice de l'art à l'intention des infirmiers des urgences avant leurs affectations aux urgences ;

- de disposer de plus de matériels nécessaires à la réalisation de la radiographie, à la rigueur d'ajouter un appareil radiographique vu la proportion et ou la sollicitation de ce examen dans l'unité des urgences sans compter les demandes du pavillon ;

- de disposer d'une trousse d'urgence pour la prise en charge des urgences surtout traumatologique ;

- dans la mesure du possible, de disposer d'un appareil scanniographique, vu la proportion des victimes d'ATR et surtout de T.C.E qui fait partie des urgences vraies ;

- de revoir le système d'aération de l'unité des urgences parce que les plafonniers constituent le facteur de dissémination des germes et susceptible d'infecté les plaies traumatique et autres ;

- si c'est toujours dans cette politique de travail, de disposer des protocoles de prise en charge pour les urgences vitales et fonctionnelle les plus fréquentes. Pour se conformer aux normes internationales.

Par exemple : un protocole sur la prise en charge des polytraumatisé, traumatismes cranio encephaliques, des brulures graves,.....

- de mener la même étude intéressant une autre période et d'aborder encore d'autres paramètres que nous n'avons pas pu aborder. Et aussi de réaliser la même étude dans d'autres unités des urgences de la place en vu de déceler les problèmes inhérents aux unités des urgences de la place et d'en proposé les pistes des solutions.

(1). AMERICAN COLLEGE of EMERGENCY PHYSICIANS. «Definition of an emergency services, Annals of Emergency Medicine, no 23, 1994, p.1397.

(2).CHRISTOPHER LENCLUD, URGENCES CHIRURGICALE, du Mars 2007 :www.lenclud.net /IFSI.

(3). AFILALO, M. Les marqueurs de la performance à l'urgence, Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, publication interne, 1999.

(4). MINISTERE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUEBEC, Guide de gestion de L'UNITÉ D'URGENCE, NOVEMBRE 2000 : www.msss.gouv.qc.ca

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(19). CARRASCO V, BAUBEAU D. DREES Les usagers des urgences. Premiers résultats d'une enquête nationale. Version Corrigée. N° 212. janvier 2003.

Monsieur le professeur, président du jury ; Monsieur secrétaire, Madame, Les membres du jury ; Auguste ensemblée.

Le mémoire dont la soutenance fait l'objet de notre présence devant vous s'intitule :

*LES MOTIFS DES CONSULTATIONS CHIRURGICALES A L'UNITE DES URGENCES DE LA CLINIQUE BONDEKO*

Nous débuterons par une introduction, Ensuite viendront une brève description organisationnelle de l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, âpres avoir parlé des généralités des urgences, puis le matériel et méthode. Nous présenterons les résultats et discussions avant de conclure et de donner quelques recommandations.

Pour l'introduction, nous osons croire que toute personne ayant un jour travaillé dans une unité des urgences n'a pas pu être surprise par le nombre de patients venant consulter en urgence surtout pour les motifs chirurgicaux.

Devant cette explosion des recours aux urgences, l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO nous a semblé être un cadre propice à l'étude des fréquences des urgences chirurgicales

Car : DETRIE disait *la chirurgie des urgences est la plus belle de toutes, car elle est la plus difficile et la plus utiles.*

- d'analyser l'âge, le sexe, les plus concernés et l'heure d'arrivée aux urgences;

- de déterminer les motifs de consultation les plus fréquents, et leur circonstance de survenue ;

- de répondre à la question de savoir si l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO mérite t elle la dénomination `une unité des urgences moderne

Pour atteindre ces objectifs nous avons réalisé une étude PROSPECTIVE dans l'unité des urgences de la Clinique BONDEKO, portant sur une période du 03 au 30 mars 2015, le nombre total de patient pour tous motifs confondus était de 272 patients, dont 60 environ 22%,ont consulté pour un motif chirurgical et ont fait l'Object de notre étude

Nous avons analysé les fréquences et données obtenues ont été analysées et interprétées en recourant aux statistiques descriptives.

Monsieur, le professeur président de jury, madame, monsieur membres du jury, auguste ensemblée

Durant la période d'étude, les recours de mardis représente la proportion la plus élevée, soit environ 23% de tous les jours de la semaine, environ 53% des patients ont consulté pendant la journée(S1). La population est en majorité jeune (30 à 44 ans) à prédominance masculine soit 60% avec comme sex-ratio :1,5.

Les traumatismes sont la principale cause de consultation soit 80%, le motif le plus évoqué est les douleurs traumatiques dans 55% des cas ; 52% des patients n'ont pas la maitrise de leur problème pour diverses raisons .87% des patients ont consultaient pour la première fois ; 43% des patients ont été gardé en observation, dont 34% ont été observés pendant un jour, chez 55% des patients la décision a été prise par les médecins de garde.

Nos résultats, dans leur globalité, concordent avec la littérature tant du point de vue recours aux urgences que du point de vue sociodémographiques ainsi que les motifs de consultation.

Monsieur le professeur, président du jury ; Monsieur secrétaire, Madame, Les membres du jury ; Auguste ensemblée.

Ce dernier est fait par l'homme, il y a lieu d'y trouver certaines imperfections. Par conséquent, nous sollicitons votre indulgence pour quelques imperfections que vous trouverez dans ce travail.

Ainsi nous soumettons ce travail à votre appreciation, vos remarques et suggestions sont les bienvenues.

Nous ne pouvons pas terminer notre locution sans remercier le très haut, le miséricordieux, créateur du ciel et de la terre. Nous remercions également le prof MPUTU YAMBA pour la supervision de ce travail, docteur MAWEJA Etienne pour avoir disposé son temps dans la direction de cette oeuvre et docteur Dolly BILONDA pour avoir accepté de recadrer nos tires en faisant la lecture et porté quelques correctifs pour le bien être de ce présent travail.

Motifs des consultations chirurgicales a l'unité des urgences de la clinique Bondeko

LES ABREVIATIONS

RESUME