Memoire Online - La prévention d'exposition aux agents anésthesiques volatils inhalatoires par les infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation

Ce travail de recherche n'aurait jamais pu se réaliser sans le soutien d'un grand nombre de personnes. C'est l'occasion pour moi de remercier tous ceux qui ont concouru d'une manière ou d'une autre à sa réalisation, notamment :

A Monsieur le Directeurde l'Ecole des Infirmiers Spécialisés de Yaoundé(EISY) ;

A mon superviseur Dr ESSONO MBA Robert, pour son encadrement et la supervision personnelle de ce travail ;

A M. MVOA Patricepour sa disponibilité et ses efforts apportés à ce travail ;

A Mme MBATIVOU Monique épouse TEUDJIO dont ses remarques constructives ont nourri ce travail ;

Au personnel du service d'anesthésiologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé ;

A tout le personnel de l'EISY, pour leur encadrement pendant les deux années de formation ;A tousmescamaradesdepromotion pourle cadresocialpropiceàlaréalisationde ces deuxannéesd'études;

A toute la IVième promotion des infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation pour l'ambiance qui a régné entre nous ;

A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué de quelque manière que ce soit à la finalisation de ce document.

ASSTSAS : Association pour la Santé et la Sécurité au Travail, Secteur des Affaires Sociales

Tableau I:Comparaison des phases d'entretien et de la quantité d'halothane présente dans la salle en fonction du type de circuit....................................................................38

Tableau II Valeur limite d'exposition dans certains pays selon un groupe pluridisciplinaire (Raymond VINCENT et al, 1998).....................................................................39

Tableau III: Représentation schématique de la démarche et les actions à entreprendre par l'IADE dans cette.........................................................................................43

Tableau IV:Données socioprofessionnelles des informateurs prévention.......................57

Tableau V:Données relatives au nombre d'anesthésie réalisée en moyenne par semaine.....62

Tableau VI: Présentation des résultats de l'observation directe.................................65

Tableau VIII: Suggestions ..............................................................................76

L'anesthésie volatile inhalatoire est régulièrement pratiquée dans les salles du bloc opératoire, que ce soit pour la chirurgie, la contention ou les examens complémentaires. Le personnel des salles d'opération est soumis à une exposition chronique aux halogénés. La pollution de l'air des salles d'opération par les agents anesthésiques est liée à plusieurs difficultés qui sont d'ordre structurelles, matérielles ou liée à la spécificité de l'anesthésie ou de la prescription médicale. L'objectif de cette étude était d'analyser les activités de l'IADE dans la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoireset d'établir les principaux manquements du service d'anesthésiologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé.Laquestionderechercheétaitcelledesavoir quelles sont les activités de l'IADE dans la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils.

L'approche qualitative à viser descriptive et transversale basée sur laméthode cliniqueest cellequiaétéutilisée.Lacollectedesdonnéess'estfaiteàl'aided'unguided'entretien et d'une grilled'observation. Huit Infirmier Spécialisés en Anesthésieontparticipéàl'étude

Lacollectedesdonnéess'estdérouléedu 30 Mars au 02 Avril 2015 à raison de deux informateurs par jour au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé.Lesrésultatsobtenus ont permis de constater que leserviceneprendaucunedispositionpourorganiser cette préventiond'exposition aux agents anesthésiques volatils en dehors de l'application des bonnes pratiques d'anesthésie révélées par l'observation des informateurs.

Globalement, tous les anesthésistes sont exposés aux agents anesthésiques volatils pendant de longues périodes. Au terme de notre enquête, nous avons relevé que manque de formation continue et l'absence de mesures préventives sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils sont les freins à la maitrise de ce problème.

Anesthesia by inhalation of volatile agents is regularly practiced in operating theatres, be it for surgery, contention or complementary explorations. The personnel of operating theatres are submitted to chronic exposure to halogenated volatile anesthetics. Air pollution by volatile anesthetics in this area is related to many organizational, material difficulties or related to the specificity of anesthesia or of medical prescription. The objectives of this study were to analyze the activities of the nurse anesthetist in the prevention of exposure to volatile anesthetic agents and to bring forth the main failure of the anesthesiology unit of the Yaounde University Teaching Hospital. The research question was that to know the activities carried out by the nurse anesthetist in the prevention of exposure to volatile anesthetic agents.

A qualitative study, precisely of descriptive and cross sectional type based on clinical method was done. Data collection was done with the use of an observational and an interview chart to which eight nurse anesthetists acquiesced.

Data collection was done from March 30^th to April 2^nd_, 2015 in a ratio of two respondents per day at the Yaounde University Teaching Hospital. Results obtained made us to realize that the service is not organized in any way in the prevention of exposure to volatile anesthetics, put aside the individual good practices observed in respondents.

In a nutshell, all anesthetists are exposed to volatile anesthetics during extended procedures. This study also helped to note that the lack of refresher courses and the absence of a harmonized preventive measures to exposure to such agents are hindrances to the control of this problem.

INTRODUCTION

Dans le cadre de leurs fonctions, les anesthésistes sont conduits à effectuer des anesthésies aux patients pour des actes chirurgicaux ou diagnostiques.L'introduction de l'anesthésie par inhalation, il y a plus de cent ans, a été une étape essentielle du développement de la médecine moderne.L'halothane a été le premier agent anesthésique volatil utilisé en médecine suivi par l'isoflurane dans les années quatre-vingt-dix. Elle a donné avant tout une impulsion décisive à la chirurgie.L'environnement du bloc opératoire expose les professionnels qui y travaillent à un certain nombre de risques, susceptibles d'affecter leur état de santé. Ces risques sont parfois spéci?ques mais le plus souvent ils sont simplement considérés comme plus fréquents dans les conditions particulières de l'exercice professionnel au bloc opératoire. Les risques professionnels dont il sera question recouvrent des entités très différentes. Certains sont bien reconnus, font l'objet de déclaration et sont susceptibles de donner lieu à l'indemnisation. D'autres, au contraire, sont mal appréciés et non pris en compte.

En regard des effets bénéfiques de l'anesthésie générale par inhalation figurent cependant quelques effets indésirables, dont le plus connu est l'hépatite à l'halothane.

L'exposition aux agents anesthésiques volatils est une réalitéà laquelle sont confrontéesde façon quotidienne le personnel des salles du bloc opératoire.Lesanesthésistes,postés régulièrement à la tête du patient, sont les plus exposés.

Dans cetteoptique,cetteétudeseproposerade garantiret optimiserlaprévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.Lapopulationciblede l'étudeest composéedetouslesinfirmiers spécialisés en anesthésie et réanimationdans laprévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.Cetravailestfragmentéencinqchapitres.Lepremierchapitreprésenteraleproblème,laproblématique,lesquestions de recherche,les objectifsde larecherche etl'intérêt de l'étude.Larecensiondesécritsestabordée dansledeuxièmechapitre.Letroisièmechapitre décritlaméthodologiemiseenoeuvrepouratteindre lesobjectifsdel'étude.Lesrésultatsobtenussontprésentés et discutésdanslequatrièmechapitre.Lecinquièmeet dernierchapitreintègre la conclusion et les suggestions.

1.1. PROBLÈME

Les agents anesthésiques inhalatoires sont des médicaments volatils halogénés ou gazeux (protoxyde d'azote) de faible solubilité utilisés pour l'anesthésie générale par inhalation(Bussiers et Al, 2012). Ils agissent au niveau du système nerveux central en provoquant l'hypnose ou le sommeil anesthésique.Alors que leur recours se justifie pour le bien-être des patients et la réussite des interventions, sa pratique expose le personnel, et plus particulièrement l'anesthésiste à certains dangers (Olivier et al 2010). Les gaz anesthésiques représentent un facteur de risque essentiel. Des effets secondaires tels qu'une toxicité neurologique et hématologique, hépatique, rénale, cancérigène et sur la reproduction (baisse de la fertilité, avortements spontanés, tératogénicité) leurs ont été attribués (Olivier et al, 2010). Pendant toute la durée des interventions chirurgicales, il existe plusieurs risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie résultants de la pollution de l'atmosphère des salles d'anesthésie par les diverses fuites des gaz anesthésiques.

Au cours de nos stages hospitaliers effectués dans les salles d'opérationdes hôpitaux publics et privés du Cameroun, nous avons souffert des céphalées, des vertiges et de somnolence que nous avions attribuée à la fatigue, mais plus tard, lorsque nous les évoquions à nos encadreurs, ils nous révélèrent qu'ils sont liés à l'exposition aux agents anesthésiques volatils (Halothane, Isoflurane). En effet, les agents anesthésiques volatils inhalatoires s'échappent des circuits de ventilation et des voies aériennes des opérés pour polluer l'air de la salle d'opération. Ces manifestations aiguës ont été rapportées suite aux agents anesthésiques volatils. Elles consistent en une fatigabilité, des troubles de l'humeur, des céphalées ou encore une irritation oculaire, cutanée, du tractus respiratoire, de la toux, un mal de gorge, de somnolence, des vertiges, une asphyxie ou une perte de conscience. Cependant, ces effets sont pour la plupart, subjectifs et difficile à prouver (Labruyère et Al,2013). De par notre position à la tête du patientet près du respirateur, nos expositions chroniques risqueraient avoir des effets néfastes sur notre santé à court et long terme.

De ce qui précède, ces agents anesthésiques sont largement présents dans les sallesd'opération. Pour éviter cette exposition, il y a lieu de veiller à la qualité de l'air et de maintenir les expositions aux niveaux les plus bas techniquement possibles( Raymond , 1998).

1.2. PROBLÈMATIQUE

Les agents anesthésiques inhalatoires volatils sont utilisés pour anesthésier les patients dans les salles des blocs opératoires par les médecins anesthésistes réanimateurs seuls, ou assistés par les infirmiers spécialisés en anesthésie et réanimation. Leur utilité est d'induire et d'entretenirl'anesthésie à l'aide d'un appareil d'anesthésie(Bussières et al, 2013).Ils ont pour objectif principal la suppression temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse liée à l'acte thérapeutique et/ ou diagnostic.

On distingue trois procédures d'anesthésie générale : l'anesthésie inhalatoire, l'anesthésie intraveineuse et l'anesthésie balancée combinant les deux premières procédures. De nos jours, les anesthésiques par inhalation sont de plus en plus utilisés dans les blocs opératoires. Les halogénés utilisés dans les pays développés sont le sévoflurane, l'isoflurane, le desflurane et tandis que l'halothane et isoflurane sont encore largement utilisés dans les pays en voie de développement du fait de leur coût abordable.

D'après Raymondet al (1998), trois types de circuit respiratoire sont couramment utilisés :

-La ventilation par l'intermédiaire d'un masque, par l'apport du mélange gazeux qui se fait selon deux modalités : soit à l'aide du circuit accessoire ; ici les gaz expirés sont dans ce cas rejetés dans la salle à moins que l'on utilise des masques à double enveloppe décrits dans la littérature étrangère et permettant une récupération partielle des gaz expirés , soit à l'aide de l'appareil d'anesthésie en position manuelle ; les gaz expirés transitent alors par la branche expiratoire, sont récupérés par l'appareil d'anesthésie et peuvent être évacués par un système d'évacuation des gaz anesthésiques(SEGA).

-Le circuit sans réinhalation de gaz (circuit ouvert). Ici, le mélange gazeux expiré peut être soit rejeté dans la salle, soit récupéré par un SEGA présenté ci-haut. Dans le cas d'un rejet dans la salle, certains ont proposé, pour réduire la pollution, de faire passer les gaz expirés à travers une cartouche de charbon actif capable de piéger les halogénés.

-Dans un circuit fermé, le mélange gazeux expiré passe sur une cartouche de chaux sodée destinée à retenir le gaz carbonique rejeté par le patient. Le mélange est alors totalement recyclé. L'alimentation du circuit en gaz neuf est faible (de l'ordre de 5% des débits mis en oeuvre en circuit ouvert), ce qui implique que le débit rejeté dans la salle se situe dans une fourchette de 0.3 à 1 l/min. Entre le circuit ouvert et le circuit fermé, il existe toute une gamme d'intermédiaires utilisant des débits variables. On les nomme les circuits «semi-fermés». Seule une partie du mélange est «recyclée» vers le circuit inspiratoire, l'autre partie (15 à 40%) est rejetée dans la salle, le plus souvent après passage sur une cartouche à charbon actif. Par ailleurs, l'utilisation des anesthésiques volatils a augmenté de 77% des anesthésies générale en 1996 contre 49% en 1980.

Les agents anesthésiques inhalatoires s'échappent des circuits de ventilation et des voies aériennes des opérés pour polluer l'atmosphère des blocs opératoires et sont susceptibles d'avoir des effets indésirables sur la santé du personnel qui les manipulent et ceux présents dans la salle.

En Allemagne, Hagemann et al (1993) ont enquêté dans 22 blocs opératoires, interrogé 120 anesthésistes et ont recueilli les plaintes suivantes : fatigue (68%), épuisement général (53%), irritabilité (26%), difficulté à la conduite (19%), céphalée (17%), trouble de la concentration (8%). Ils ont contrôlé la pollution pendant 200 jours et ont mesuré des niveaux d'exposition toujours supérieurs à la valeur moyenne pondérée d'halothane (5 ppm) et une exposition moyenne au protoxyde d'azote de 280 ppm avec des pics supérieur à 560 ppm.

D'autres travaux expérimentaux menés ont retrouvé les mêmes plaintes auxquelles s'ajoutent les avortements spontanés,malformations congénitales, les modifications des performances,les aberrations chromosomiquesdans les cellules urinaires (Lamberti, cité parRaymond et al,1998).

Selon Arnaud Bassez (2012), les effets sur la santé de l'exposition à de faibles concentrations de gaz anesthésiques sont évalués à partir de travaux menés chez l'animal, d'enquêtes épidémiologiques et d'études chez des volontaires sains. Les durées d'exposition sont également variables, idéalement proches de celles du personnel, soit 4 à 8 heures par jour, 5 jours sur 7, pendant plusieurs semaines. En 1967, Vaismancité par Arnaud Bassez (2012), est le premier à s'intéresser aux conditions de travail des personnels de santé et à noter chez un collectif de 110 anesthésistes russes la fréquence de manifestations non spécifiques (vertiges, céphalées...) , mais également l'incidence des avortements spontanés et des malformations congénitales chez leurs enfants. Aux États-Unis, au début des années 1970, le National Institute for OccupationalSafety and Health (NIOSH) en collaboration avec l'American Society of Anesthesiologists (ASA), réalise une vaste enquête nationale auprès de 73 000 « sujets exposés » aux gaz et vapeurs anesthésiques dont les résultats sont publiés en 1974.

L'alerte du NIOSH sur les médicaments dangereux publiée en 2004 a mené plusieurs groupes de professionnels de la santé à s'intéresser activement à l'utilisation sécuritaire des médicaments dangereux menant, entre autres, à la création du Guide de prévention sur la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux de l'Association pour la santé et la sécurité au travail, secteur des affaires sociales(ASSTSAS) en 2008. Rappelons qu'un médicament dangereux est un médicament ayant au moins l'un des effets suivants :cancérogène, mutagène, tératogène, toxique pour un organe ou pour la reproduction. Tels est le cas de l'hépatite pour l'halothane, de neuropathies secondaire à l'inhalation chronique,du dommage génétique dose-dépendante pour les halogénés (Desmonts, 1999). Par ailleurs, le NIOSH révèle que l'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques pour inhalation se produit à différentes étapes du circuit du médicament :

· bris/déversement accidentel lors de la manipulation dans les zones d'anesthésie;

· expiration des gaz anesthésiques pour inhalation par les patients en salle de réveil;

En Suisse, selon Rùgger (1998), bien que les patients soient les premiers concernés par ces effets indésirables, il existe également des risques pour le personnel exposé à ces gaz. Les quantités de gaz dans l'atmosphère d'un bloc opératoire sont certes beaucoup plus faibles que celles inhalées par le patient, mais l'exposition dure des années ou des décennies pour le personnel. Des symptômes non spécifiques, tels que fatigue et céphalées, sont bien connus. Des troubles plus sérieux ont été évoqués, comme des altérations de la fertilité ou de la grossesse. Si l'on tient compte du fait qu'un grand nombre de personnes travaillant en salle d'opération sont des femmes en âge de procréer, il existe un certain risque qui ne peut être exclu que par des mesures appropriées. La possibilité d'un risque d'augmentation des avortements et des malformations suite à une exposition aux agents anesthésiques par inhalation reste un objet de controverse. Dans plus de 10 études rétrospectives chez des femmes ayant travaillées avant ou durant leur grossesse dans des salles d'opération, une fréquence d'avortements spontanés augmentée de 1,5 à 2 fois a été constatée. Une telle augmentation d'avortements spontanés a aussi été démontrée chez les épouses d'hommes exposés. Une revue des taux d'avortements spontanés observés chez 2781 infirmières enceintes de la salle d'opération du groupe exposé montre que 19,5 % ont fait l'avortement contre15, 1 % sur 1948 du groupe contrôlé.

Cette exposition chronique à faible dose intéresse essentiellement le personnel hospitalier : anesthésistes, chirurgiens, infirmiers, sages- femmes, vétérinaires et, dans certains pays anglo-saxons, les chirurgiens-dentistes. L'étude de la toxicité chronique des halogénés et celle du protoxyde d'azote sont difficilement dissociables car ces composés sont généralement associés lors d'une anesthésie (Raymond, 1998).

D'après Bussiers et al (2012), une étude de cohorte rétrospective faite au Quebecau Canada a évalué les anomalies congénitales retrouvées chez les enfants d'infirmières exposées aux gaz anesthésiques pour inhalation. De 1990 à 2000, 9 433 infirmières ont donné naissance à 15 317 enfants. Ce nombre inclut 1 079 enfants avec anomalies congénitales ainsi que 80 mortinatalités, dont 23 avec des anomalies congénitales. Le degré d'exposition des infirmières a été classé en deux groupes soit « aucune exposition » ou « exposition ». L'exposition était catégorisée selon un algorithme en tant qu'« improbable », « possible » ou « probable ». L'algorithme prenait en compte les gaz utilisés par le département, le nombre de patients traités par l'infirmière et les précautions mises en place telles que la présence d'un système d'évacuation des gaz et l'évacuation complète de ces gaz avant le transport du patient vers la salle de réveil. Les gaz anesthésiques pour inhalation utilisés pouvaient inclure le protoxyde d'azote et les agents halogénés suivant : desflurane, enflurane, fluoroxène, halothane, isoflurane, méthoxyflurane et sévoflurane.

Pour tous les agents halogénés regroupés sans inclure le protoxyde d'azote, le rapport des cotes des anomalies congénitales était de 1,49 lorsque les trois types d'exposition étaient combinés. Le rapport des cotes n'était significatif que pour la catégorie « probable» 2,61 et non significatif pour les catégories « improbable » 1,08 et « possible » 1,47. La catégorie d'exposition « probable » correspondait à une infirmière travaillant dans un département utilisant des gaz anesthésiques pour inhalation dont ses tâches l'exposaient à plus de 100 patients par semaine et où il y avait moins de deux techniques de précautions utilisées. Plusieurs autres études rapportent des effets neurocomportementaux pouvant être associés à une exposition professionnelle aux gaz anesthésiques pour inhalation, notamment des maux de tête, de la fatigue, une perte d'appétit, une baisse des habiletés psychomotrices, une baisse de la vitesse de réaction, une baisse de la performance à des tests de mémoire et audiovisuels. Des effets hépatotoxiques associés à l'utilisation de l'halothane chez les patients ont également été observés lors d'exposition professionnelle prolongée, bien que cet agent ne soit plus utilisé dans les pays développés. Quelques cas d'hépatites associées à son utilisation ont été rapportés chez des anesthésiologistes, des techniciens ou d'autres professionnels médicaux exposés( Bussiers et al , 2012).

Mérat et al (2008) ont publié une revue des risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie, de leurs conséquences et des éléments de prévention. Huit facteurs de risques liés à la pratique de l'anesthésie ont été identifiés, incluant l'utilisation de gaz anesthésiques. L'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques pour inhalation comprend des risques d'avortement spontané, d'anomalies congénitales, d'accouchement prématuré, de génotoxicité, ainsi que des risques d'effets neurocomportementaux.

Bien que les études menées ne soient pas exemptes de critiques, l'ensemble des données peut conduire à suspecter une nocivité des anesthésiques sur la reproduction.

En France,Saurel-Cubizolles et al (1992), cité par Raymond et al (1998) ont conduit une enquête par questionnaire et relevé des conditions de travail auprès de personnels soignants (557 exposés/566 témoins). Ils ont recueilli de façon significativement plus fréquente la notion de fatigue et identifié la survenue d'un syndrome dit neuropsychologique à savoir le cumul d'au moins deux des trois symptômes suivants : céphalées, vertiges, ralentissement des réactions. Sa survenue est corrélée à l'intensité de l'exposition appréciée à partir de l'activité opératoire et d'un indicateur, le taux de renouvellement de l'air de la salle.

Les atteintes hépatiques sont essentiellement dues à l'halothane potentialisé par le protoxyde d'azote même si quelques cas d'hépatites toxiques chez le personnel soignant ont été décrits avec l'Isoflurane. La toxicité hépatique d'halothane a donné lieu en 1989 à la création du tableau 89 des maladies professionnelles, indemnisant les hépatites provoquées par l`halothane.

Très récemment, une méta-analyse des 24 études épidémiologiques relatives aux effets de l'exposition professionnelle à des gaz anesthésiques sur la reproduction publiées en langue anglaise entre 1971 et 1995 vient d'être réalisée par le Conseil d'Evaluation des technologies de la Santé au Québec (Canada). Le risque relatif global obtenu est de 1,5 et augmente à 1,81 lorsqu'on sélectionne les 7 études épidémiologiques ayant les cotes de validité les meilleures. Le risque d'avortement étant d'environ 15% dans la population générale, le risque relatif de 1 ,5 correspond à une augmentation absolue du risque d'avortement chez les femmes. Le risque relatif a également été estimé pour certaines professions comme étant plus élevés pour les assistants dentaires 1,89.

D'après une étude rétrospectiveréalisée au centre hospitalier de Libreville du 1er janvier 2003 au 31décembre 2011 en anesthésie pédiatrique, 2627 patients âgés de 1 jour à 16 ans ont bénéficié d'une anesthésie dont 69,2 % de garçons et 30, 8 % de filles. L'anesthésie générale a été la technique la plus utilisée : 98,9 % des cas contre 1,1 % des cas d'anesthésie locorégionale. L'induction de l'anesthésie a été pratiquée 1858 fois par voie inhalatoire (71,2%) et 751 fois (28,8%) par voie intraveineuse. L'halothane et l'isoflurane ont été les agents volatils utilisés dans les proportions respectives de 99,9% et 0,1%.Seul l'halothane a été utilisé pour l'induction par voie inhalatoire.

Par ailleurs, dans la plupart des pays africains au sud du Sahara, l'anesthésie est pratiquée dans un contexte de pénurie : sous-équipement, absence de médicaments, sous-effectif en personnel qualifié (Essolaet al,2013).

En Afrique, selon le XXVIIème Congrès de la Société d'Anesthésie-Réanimation d'Afrique Noire Francophone à Dakar (2008), la pratique de l'anesthésie dans nos contrées demeure un exercice à haut risque car émaillée de complications plus ou moins fatales, la faiblesse de la démographie médicale demeure aussi un déterminant essentiel de la qualité des soins. Dans le domaine de l'anesthésie-réanimation, si la démographie connaît un certain essor, les données sur la formation médicale continue (FMC) restent insuffisantes tandisque dans les pays développés, l'anesthésie a connu un développement considérable notamment par une meilleure formation des anesthésistes, une amélioration de l'équipement et à l'effort entrepris dans sa pratique.

Il ressort de ce qui précède que l'exposition aux agents anesthésiques pourrait être source de complication dans notre milieu.

En Afrique bien qu'au Cameroun, aucune étude n'a été faite sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Face à cette préoccupation, il nous semble important de savoir comment prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Cette interrogation nous a amené à nous poser la question de recherche suivante.

1.3. QUESTION DE RECHERCHE

Quelles sont les activités de l'IADE dans la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires ?

- Quelles sontles connaissances des IADE sur les moyens préventifs de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires au bloc opératoire?

- Quels sont les différents effets de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé?

- Quelles sont les mesures de prévention limitant l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires?

L'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires de par leur impact sur la santé à court et long terme, nécessite une certaine stratégie de prévention avec les mesures suivantes:

- Formation du personnel relatif aux expositions aux agents anesthésiques volatils inhalatoires;

- Les matériels et moyens utilisés pour prevenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Compte tenu de nos moyens insuffisants et du temps imparti, nous nous sommes limités à l'étude de la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires (halogénés) au bloc opératoiredu Centre Hôpitalier et Universitaire de Yaoundé.

1.4-- OBJECTIF DE RECHERCHE

Analyser les activités de l'IADE dans la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

L'exposition anesthésique volatilaux agents inhalatoires au bloc opératoire se produirait suite à leur manipulation et l'absence du système d'épuration des salles.

- Identifier les connaissances des IADE sur les moyens préventifs de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires au bloc opératoire;

- Ressortir les différents effets de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé;

- Observer les mesures de prévention limitant l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoiresau Centre Hôpitalieret Universitaire de Yaoundé.

1.5. INTERET DE L'ETUDE

1.5.1-Intérêt Pratique

Sur le plan pratique, ce travail permettra l'aération et assainissement des locaux de travail, l'application des bonnes pratiques d'anesthésie peu polluante, la maintenance préventive des systèmes d'anesthésie et la formation du personnel relatif aux expositions aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

1.5.2- Intérêt technologique

Sur le plan technologique, il permettra la fabrication des dispositifs sophistiqués du système d'épuration des salles d'opération tels que le SEGA, la cartouche à charbon actif, l'appariel d'anesthésie à circuit fermé, masque à double enveloppe etc.

1.5.3- Intérêt théorique

Sur le plan théorique, cela sera notre façon de contribuer à l'évolution de la science en générale et de la bonne pratique de l'anesthésie car les résultats permettront de faire connaitre les niveaux d'expositions préexistants.

1.5.4- Intérêt épidémiologique

Permettra la diminution du taux de personnes exposées du fait de la prise de mesure de prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils par le personnel et leur formation sur ces mesures.

2.1-DÉROULEMENT DES CONCEPTS

2.1.1- Généralités sur l'anesthésie générale

L'anesthésie générale est un état de narcose accompagné d'une diminution des réactions neurovégétatives et d'une altération transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Ses objectifs sont la perte de conscience, l'absence de douleur et le relâchement musculaire. L'anesthésie générale se compose de trois étapes :

L'induction réalisée par voie veineuse ou par inhalation avec contrôle des voies aériennes du patient suite à la diminution voire à l'arrêt de la ventilation du patient provoqué par l'induction ;

L'entretien réalisé en utilisant des agents halogénés administrés par voie intraveineuse et ou par inhalation, de façon intermittente ou continue. La qualité de l'anesthésie s'apprécie essentiellement en observant les variations de pression artérielle et de fréquence cardiaque ;

Le réveil marqué le résultat de l'élimination partielle ou total des agents anesthésiques administrés et le transfert du patient en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (S.S.P.I.) pour une surveillance des risques post-opératoires et post-anesthésiques du patient.

Cette élimination partielle ou totale des agents anesthésiques en SSPI et dans les salles d'opération expose tout le personnel (anesthésistes, chirurgiens, infirmiers, sages- femmes, instrumentistes etc.) aux conséquences d'exposition chronique aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Pour mieux cerner les contours de ce thème `'prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires par les infirmiers anesthésistes du Centre Hôpitalier et Universitaire de Yaoundé'', quelques concepts seraient nécessaires d'être développés : prévention, exposition, agents anesthésiques volatils inhalatoires, Infirmier Anesthésie Dîploméd'Etat . Cette étude s'intéresse aux halogénés car le protoxyde d'azote est presque inutilisé dans les formations sanitaires.

2.1.2-Prévention

2.1.2.1- Définition

Selon leBourdilllon,Brucker et Tabuteau( 2010) , la notion de prévention décrit l'ensemble des actions, des attitudes et comportements qui tendent à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et à améliorer la santé.

- La prévention dite' 'protection'' qui est avant tout une prévention `'de'', ou `'contre'', laquelle se rapporte à la défense contre les agents ou des risques identifiés.. C'est de cette prévention dont est question dans ce travail. Il s'agit d'éviter l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

- La prévention dite `'positive'' voire universelle, du sujet ou de la population, sans référence à un risque précis, qui renvoie à l'idée de `'promotion de la santé''

L'OMS(1948) cité parBourdilllon,Brucker et Tabuteau( 2010) définit troistypes de prévention : La prévention primaire et la prévention secondaire, la prévention tertiaire.

2.1.2.2- Les types de préventions

Ensemble de mesure et d'action visant à éloigner de l'individu le spectre de la maladie ou de l'éviter par des moyens prophylactiques. Elle est réalisée par toutes les mesures visant à interrompre la transmission de même que les réservoirs. Il s'agit de la promotion de la santé et de la prévention des maladies. C'est l'ensemble des moyens mis en oeuvre pour empêcher l'apparition d'un trouble ou d'une pathologie ou d'un symptôme. L'application correcte de ces mesures peut diminuer largement le nombre de nouveau cas de maladie dans une population, cette prévention nécessite certaines actions tels que : l'hygiène, l'isolement des contagieux, la vaccination, médicament, préventif.

C'est l'ensemble des mesures et d'actions visant à limiter l'expansion d'une maladie, c'est le diagnostic précoce et le traitement des cas. Elle consiste en la prise en charge des problèmes au tout début de l'apparition. Elle vise à dépister les cas intra cliniques et les porteurs, à repérer et surveiller les contacts afin de diminuer le nombre de cas d'une maladie dans une population.

C'est l'ensemble des mesures ou d'action visant à prévenir les complications, les séquelles et aider à la réadaptation des sujets. Elle aide à diminuer les incapacités chroniques en réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie à travers la réadaptation, la réhabilitation physique et une insertion sociale.

Dans le cadre de cette étude, il va s'agir de la prévention primaire car elle doit intervenir afin de promouvoir la santé et de prévenir des maladies.

2.1.3-Exposition

Situation qui rend vulnérable à quelque chose ou à une maladie ( Encarta, 2009).

Le dictionnaire français de l'Android (2014) la définit comme placement, situation, par rapport au soleil, à la lumière, aux radiations, au passage des chalands, etc. Le contact direct ou indirect avec les halogénés est un risque pour le personnel par manque de mesure préventive.

Pour cette étude, il pourrait être un placement par rapport aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Plusieurs facteurs exposent aux agents anesthésiques volatils parmi lesquels ont peut retenir :

2.1.3.1- Exposition lors du remplissage de la cuve d'halogéné

Le remplissage de la cuve d'halogéné est une période critique et des pollutions les fréquentes. Il est donc recommandé d'utiliser des embouts adaptés pour limiter les éclaboussures ou fuites et d'ajouter des systèmes de prévention ou de renouvèlement de l'air (Labruyère, 2013).

2.1.3.2- Exposition lors d'induction et de maintien des anesthésies volatiles

L'utilisation du masque facial pour induire l'anesthésie nécessite d'utiliser des concentrations élevées d'agents anesthésiques volatils avec un système peu hermétique, ce qui augmente notablement la pollution. De même, l'utilisation de la cage à induction engendre une concentration importante d'halogéné non évacué (Rüegger et al ,1998). L'utilisation du masque facial et de la cage lors de l'induction doit donc être limitée au maximum afin de ne pas engendrer une pollution importante du bloc dès le début de l'anesthésie. Comme le montreLabruyère (2013)

2.1.4- Les agents anesthésiques volatils inhalatoires

Les médicaments dits anesthésiques sont des substances qui agissent au niveau du système nerveux central et provoquent la narcose ou sommeil anesthésiques. L'anesthésie par voie pulmonaire est réalisée à l'aide d'un ou plusieurs anesthésiques par inhalation mélangés à l'air et/ou l'oxygène. Ces anesthésiques sont administrés sous forme de gaz ou de vapeur.

D'aprèsGomis(2005), le terme vapeur désigne l'état gazeux d'une substance qui, à température et pression ambiante habituelle, existe à état liquide. C'est l'ensemble des molécules d'une substance présente au-dessus de la phase liquide de cette même substance. Ces vapeurs anesthésiques sont obtenues par une procédure de vaporisation.

Les anesthésiques par inhalation (vapeurs) se comportent dans l'organisme comme des gaz et suivent en principe leurs lois. De leurs caractéristiques physiques et chimiques dépendent en grande partie la physiopathologie de l'anesthésie par inhalation. Cinq anesthésiques volatils halogénés (vapeurs) sont actuellement utilisés : l'halothane, l'enflurane, l'isoflurane, le desflurane et le sévoflurane(Gomis,2005).

2.1.4.1- Conséquences de l'exposition chronique aux agents halogénés

Une revue de littérature a été effectuée sur l'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques pour inhalation, au niveau du risque d'avortement spontané, risque d'anomalie congénitale, risque d'accouchement prématuré, risque de génotoxicité, et autres effets. . En présence de nombreux facteurs confondants tels le manque d'information sur le niveau d'exposition réel des personnels, l'administration concomitante de plusieurs agents anesthésiques, la présence d'autres facteurs de risques liés au travail et l'absence d'études de meilleure qualité avec un suivi à long terme, établi hors de tout doute un niveau d'exposition sécuritaire aux gaz anesthésiques pour inhalation est difficile. Néanmoins, plusieurs autres ont mené des études sur leur conséquence sur la santé.

2.1.4.2- Conséquences sur la santé

Les personnels concernés par cette exposition chronique sont les médecins anesthésistes-réanimateur, les chirurgiens, les infirmiers anesthésistes et du bloc opératoire, les sages-femmes, les vétérinaires et, dans certains pays anglo-saxons, les dentistes. La littérature comporte de nombreux travaux sur les effets de ces produits sur l'organisme.

Morin (2005) révélé que des manifestations aigües ont été rapportées suite à l'exposition aux agents anesthésiques volatils. Ces manifestations consistent en une fatigabilité, des troubles de l'humeur et des céphalées.

Selon Bussières et al (2013), les études rapportent des résultats d'exposition au sévoflurane, un des gaz anesthésiques pour inhalation les plus utilisés. Entre 1997 et 2013, 32 articles recensés rapportent des valeurs d'exposition professionnelle au sévoflurane. Les études ont été réalisées dans divers pays, soit en Autriche (n = 7 études), en Italie (n = 6), en Allemagne (n = 4), au Royaume-Uni (n = 3), en Hongrie (n = 2), au Japon (n = 2), au Canada (Ontario) (n = 1), en France (n = 1), aux Pays-Bas (n = 1), en Suède (n = 1), en Espagne (n = 1), en Irlande (n = 1), en Belgique (n = 1) et en Chine (n = 1). Les auteurs ayant contribué à un grand nombre d'études étaient K. Hoearauf (n = 7 études), A. Accorsi (n = 3) et C. Byhahn (n = 3). La majorité des études ont présenté des résultats de mesures environnementales en salles d'opération. Lorsque ce renseignement était disponible, les salles d'opération comportaient de 15 à 32 changements d'air par heure (CAH). Une étude rapporte des résultats en soins intensifs avec 9 CAH, tandis qu'une autre étude rapporte des résultats en oncologie et en médecine dentaire (nombre de CAH inconnu). Une étude a présenté des résultats en situation expérimentale, afin d'évaluer le remplissage à l'aide des évaporateurs d'Abbott et de Baxter. Neuf études ont précisé avoir évalué l'exposition lors des chirurgies réalisées auprès d'une clientèle pédiatrique.

2.1.4.3- Effets sur la reproduction

La possibilité d'un risque d'augmentation des avortements et des malformations suite à une exposition aux agents anesthésiques par inhalation reste un objet de controverse. Cependant, dans plus de 10 études rétrospectives chez des femmes ayant travaillé avant ou durant leur grossesse dans des salles d'opération, une fréquence d'avortements spontanés augmentée de 1,5 à 2 fois a été constaté. Une telle augmentation d'avortements spontanés a aussi été démontrée chez les épouses d'hommes exposés ( Rùgger, 1998).

Selon Colavolpe cité par Arnaud Bassez( 2012 ), les études animales et les enquêtes épidémiologiques réalisées durant la période 1970-1985 ont surestimé les effets des gaz anesthésiques présents à l'état de traces dans l'atmosphère de travail sur la santé des personnels : atteinte de la fonction de reproduction (avortements spontanés, baisse de la fertilité, malformations congénitales), survenue de certains cancers, hépatotoxicité, neurotoxicité, altérations de l'hématopoïèse et du système immunitaire.

2.1.4.4- Effets sur le système nerveux

Le personnel des blocs opératoires se plaint fréquemment de nausées, de troubles de l'humeur, d'irritabilité, de fatigue, de céphalées.

D' après Saurel- Cubizolles cité par Arnaud Bassez, le syndrome neuropsychologique décrit en France est une association d'au moins deux des trois symptômes suivants (céphalées, vertiges, ralentissement des réactions).Il s'observerait chez 22 % des personnels de bloc lorsque le taux de renouvellement de l'air est inférieur à 10 vol /h. La surmortalité par suicide observée chez les anesthésistes mâles anglais par rapport aux hommes de condition sociale similaire est en fait identique à celle d'autres médecins.Une enquête récente, menée auprès des infirmières anesthésistes suédoises, fait état d'une incidence accrue de scléroses en plaques.

2.1.4.5- Toxicité hépatique

Selon Gomis(2005), la toxicité hépatique des agents halogénés est d'origine immunoallergique liée à la production d'acide trifluoroacétique, produit du métabolisme de l'halothane, de l'isoflurane et du desflurane. Plus le métabolisme de l'agent halogéné est important, plus la quantité de néoantigènes formés est importante et plus le risque d'hépatite cytolytique est élevé. Ainsi, en cas d'utilisation d'halothane qui est métabolisé à 20 %, son incidence est d'environ 1/10 000 anesthésies chez l'adulte. Elle serait plus faible chez l'enfant, de l'ordre de 1/200 000. Avec les autres agents halogénés, la fréquence de l'hépatite est très faible et n'est à l'origine que de publications sous forme de cas isolés d'autant plus rares que le métabolisme de l'agent est faible. Bien qu'exceptionnel avec les agents utilisés aujourd'hui, le diagnostic doit être évoqué devant la survenue d'une fièvre élevée 3 à 5 jours après une anesthésie, de nausées, vomissements, d'un rash cutané et d'un ictère, particulièrement chez la femme obèse et/ou après anesthésies répétées. À l'exception de l'halothane, aucune toxicité hépatique directe non immunoallergique n'a été décrite avec les autres agents halogénés, y compris lesévoflurane. Après anesthésie avec de l'halothane, jusqu'à 12 % des patients peuvent présenter une cytolyse hépatique biologique. Cette toxicité peut s'exprimer cliniquement sous forme d'un ictère postopératoire. Les lésions hépatiques résulteraient de la formation excessive de radicaux libres.

En effet, selon de nombreuses études, tant chez l'homme que chez l'animal, l'exposition répétée à l'halothane peut être très toxique via la synthèse de métabolites toxiques. Ces métabolites entrainent des hépatites parfois mortelles, des problèmes de reproduction (teratogénicité, embryotoxicité), une dépression du système nerveux, ou encore des anomalies congénitales (Smith, 1993).

2.1.4.6- Génotoxicité

Hoeraufet al (1999) a montré, par une étude épidémiologique exposé-non exposé au sein du personnel médical hospitalier, que l'exposition aux agents anesthésiques volatils, même à faible concentration, peut être à l'origine de dommages génétiques doses dépendantes (aberrations chromosomiques). D'autres études au sein de structures hospitalières en Slovénie, en Inde et en Croatie ont abouti à la même conclusion (Labruyère,1998).

2.1.4.7- Effets sur le système immunitaire

L'halothane pourrait se lier à des phospholipides et des protéines des membranes

cytoplasmiques, ce qui induirait une action cytotoxique et la formation de néoantigènes.

L'isoflurane pourrait, par un mécanisme similaire, modifier des protéines par l'action de

métabolites actifs et induire une réponse immunitaire dirigée contre le foie (Rüegger et al , 1998). Ces quelques données attirent l'attention sur le risque pour le système immunitaire

2.1.4.8- Effets sur l'environnement

A l'exception du sévoflurane et desflurane, la dégradation des halogénés dans l'atmosphère produit des composés qui participent à la dégradation de la couche d'ozone.

D'après le Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes de la France (2013), l'IADE est infirmier diplômé d'Etat qui a exercé deux ans au minimumsa profession et suivi une formation spécifique dans une école spécialisée délivrant la formation conduisant au diplôme d'état d'infirmier anesthésiste, confèrent le grade de master. Il a un niveau de compétences professionnelles cliniques, techniques et de soins spécifiques dans les domaines de l'anesthésie, de la réanimation et de la médecine d'urgence. Il accomplit des soins relevant de son rôle propre et de son rôle sur la prescription médicale. Il travaille au sein d'équipes pluridisciplinaires dans le cadre réglementaire défini et en collaboration avec les médecins anesthésistes- réanimateurs dans les différents sites d'anesthésie, en salle de surveillance post- interventionnelle, dans les services d'urgences intra et extrahospitalières. Il participe à des actions de prévention, d'éducation et de formation. Il contribue à la prise en charge de la douleur. Il participe à des actions institutionnelles.

De par ses connaissances acquises en formation initiale et continue, l'infirmier anesthésiste analyse, gère et évalue les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. Il bénéfice d'une exclusivité de compétence.

2.1.5.1-Le rôle de l'IADE

- Assurance du contrôle, entretien, nettoyage des installations de captage et ventilation ;

- Formation du personnel relatif aux expositions aux agents anesthésiques volatils inhalatoires ;

- Application des bonnes pratiques d'anesthésie peu polluante voire moins coûteuses.

- Utilisation du circuit avec réinhalation à bas débit de gaz frais (circuit fermé).

Les interactions homme-appareil d'anesthésie lors du remplissage des cuves des halogénés.

L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste- réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques anesthésie générale, anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR), réanimation per-opératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. Cependant, iln'existeaucuneressourcepréciseconcernantle protocoled'anesthésie.Aucun documentni recommandation concernantcequ'ildevraitcontenir (Talend Simon, 2009).

L'IADE est l'allié du patient de par sa fonction sous la responsabilité du MAR grâce à sa proximité avec l'opéré et posté régulièrement à la tête du patient.

2.2- REVUE DE LA LITTERATURE

Afin de mieux comprendre notre travail de recherche portant sur « la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoiresau Centre Hôspitalier et Universitaire de Yaoundé », nous évoquerons les points de vue des auteurs à partir de leurs travaux.

2.2.1- L'anesthésie générale

L'anesthésie générale est un état d'inconscience suite à l'administration de médicaments. Elle est contrôlée et la dépression du système nerveux centrale est réversible. Les fonctionssensorielles, motrices et les reflexes sont diminués (Thurmon et Short, 2007).L'anesthésie générale se subdivise en quatre grandes phases par Gregor et Jonesen 1998 :

2.2.1.1- La prémédication

La prémédication est une étape facultative qui permet de diminuer le stress et de faciliter le relâchement du patient. Elle permet de potentialiser les molécules anesthésiques et ainsi de réduire les doses d'agents anesthésiques volatils et leurs effets secondaires. La prémédication se réalise par voie injectable dite voie parentérale 20 à 30 minutes avant l'induction.

2.2.1.2- L'induction

L'induction est la phase permettant de passer de l'état de conscience à l'état d'inconscience recherchée lors d'anesthésie générale. Elle peut se réaliser par voie parentérale, ou par inhalation.

L'induction par voie parentérale est l'administration de molécules anesthésiques par voie veineuse ou intramusculaire. Il s'agit par exemple du thiopental et du propofol dans le premiercas ou de la dexmédétomidine et de la kétamine dans le deuxième cas.

L'induction par inhalation est l'administration d'un mélange gazeux comportant un des agents anesthésiques volatils inhalatoires et un gaz de transport tel que l'oxygène. Ce gaz peut êtreadministré directement via un masque facial

2.2.1.3- Le maintien

Le maintien est la phase durant laquelle le patient est maintenu dans un état d'inconscience. Au cours de cette étape, il convient d'atteindre un niveau d'anesthésie suffisant pour permettrel'intervention, sans atteindre le seuil du coma. Pour cela, l'anesthésiste s'appuie sur laprésence ou non d'un certain nombre de réflexes permettant d'évaluer la profondeur del'anesthésie. Le maintien de l'anesthésie peut se réaliser par voie parentérale ou parinhalation.

L'anesthésie peut être maintenue par l'administration d'agents anesthésiques par voie

parentérale sous forme de bolus répétés ou sous forme de perfusion continue permettant

L'anesthésie peut être maintenue par l'administration d'un mélange gazeux via un masque facial posé au niveau de la gueule, un masque laryngé ou par l'intermédiaire d'une sondeendo-trachéale amenant le mélange directement au niveau de la trachée.

2.2.1.4- Le réveil

Le réveil est l'étape opposée de l'induction permettant le passage de l'état d'inconscience à l'état de conscience. Lorsque l'entretien a été réalisé par l'administration d'un mélangegazeux à l'aide d'une sonde endo-trachéale, il convient d'attendre une première déglutitionavant de retirer la sonde afin de ne pas risquer de spasme laryngé et une fausse déglutition.

2.2.2- Les agents anesthésiques volatils inhalatoires

La classe thérapeutique des agents halogénés utilisés en anesthésie comporte l'halothane et l'enflurane, largement supplantés par les agents plus récents, isoflurane, desflurane et sévoflurane, moins solubles dans les tissus et mieux tolérés par le système cardiovasculaire. Le sévoflurane et le desflurane, agents les plus récents, sont caractérisés par une cinétique plus rapide. Les avantages cliniques qui en découlent, rapidité de l'induction et du réveil, maniabilité plus grande, doivent être pondérés par un coût d'utilisation en pratique quatre fois plus élevé que celui de l'isoflurane. Ces deux agents doivent donc être prioritairement utilisés en circuit fermé et les débits de gaz frais réduits aussi bas que possible. Cette réduction de débit de gaz frais ne diminue pas la maniabilité des agents les moins solubles comme le desflurane. Tous les agents halogénés, quel que soit leur coût, restent néanmoins des choix bien plus économiques que celui des agents intraveineux, d'autant qu'ils permettent un réveil plus ou aussi rapide( Odin et al, 2005).

2.2.2.1-Pharmacocinétique

Les agents halogénés sont des hydrocarbures dont certaines parties de la molécule sont substituées à des degrés diver par un atome halogène (brome, chlore et fluor), d'où leur nom. La nature, le nombre et la position de cet halogène conditionnent les propriétés pharmacocinétiques, les effets et la toxicité de ces agents. Globalement, les agents halogénés, surtout les plus récents, sont caractérisés par un index thérapeutique élevé lié à une faible toxicité.

Selon Odin et al (2005), la pharmacocinétique des agents halogénés peut être comparée à un simple transfert d'un compartiment à l'autre de l'organisme. Une fois l'anesthésique introduit dans l'organisme par voie respiratoire, les concentrations de l'agent anesthésique tendent à s'équilibrer du fait de son transfert entre les différents compartiments. Quel que soit le compartiment considéré, le passage de l'agent va dépendre de la différence entre les deux compartiments de la pression partielle de gaz (rôle de la concentration de gaz), de la solubilité de l'agent dans ce compartiment (effet du coefficient de partage) et du débit sanguin d'organe. À partir du compartiment alvéolaire, l'agent halogéné est transféré vers trois compartiments de transfert.

Le premier compartiment, constitué par le groupe des organes richement vascularisés de faiblevolume, mais perfusés avec un débit élevé, est rapidement saturé (coeur, le cerveau, les reins, le foie).

Le deuxième compartiment comporte le groupe muscle-peau, de plus faible débit de perfusion, constitue une zone de stockage rapide de l'agent halogéné.

Enfin, le troisième compartiment, dit « profond », de très grand volume mais très faiblement vascularisé, inclut le tissu graisseux.

Cette schématisation permet de décrire le transfert de l'agent halogéné dans les différentes parties du corps et de comprendre la séquence de ses effets cliniques. Ainsi, le passage de l'agent anesthésique de l'alvéole vers le compartiment sanguin est proportionnel à la différence de pression partielle de part et d'autre de l'alvéole, à la capacité qu'a l'agent à traverser passivement les barrières cellulaires en fonction de sa solubilité (reflétée par le coefficient de partition sang-gaz) et à la ventilation alvéolaire. L'agent anesthésique se distribue ensuite du compartiment sanguin vers le compartiment des organes richement vascularisés (comme le cerveau), puis moins vascularisés (compartiment muscle-peau) et enfin faiblement vascularisés (comme les graisses).

Ainsi, contrairement aux agents administrés par voie intraveineuse, l'accumulation de l'agent anesthésique dans le tissu graisseux est faible pour l'halothane et l'enflurane, et minime pour l'isoflurane, le desflurane et le sévoflurane, y compris chez les obèses chez lesquels le délai de réveil et la consommation en agents anesthésiques ne sont pas ou peu augmentés. Ceci est observé même avec des agents plus liposolubles comme l'isoflurane.

Durant ces différentes phases, l'anesthésie diffuse selon un gradient de pressions partielles, de la zone de pression partielle la plus élevée vers la zone où la pression est basse.

D'après Gomis( 2005), la vaporisation est le passage de l'état liquide à l'état gazeux ( vapeur ). L'inverse est la liquéfaction. Une vapeur est un gaz issu d'une vaporisation.

-soit à la surface de séparation liquide / milieu ambiant, c'est l'évaporation.

Un liquide échange des particules avec son environnement gazeux. Des molécules de surface, moins liées à l'ensemble, s'échappent vers la phase gazeuse du fait de l'agitation thermique, elles se heurtent aux parois du récipient, exerçant une pression ou tension de vapeur. Un certain nombre d'entre elles reviennent frapper la surface du liquide, subissent les forces d'attraction intermoléculaires et s'incorporent de nouveau au liquide. Quand le même nombre de molécules quitte le liquide et y rentre, un état d'équilibre s'établit. L'évaporation est due à une rupture de cet équilibre. Lors de l'évaporation, les molécules de liquide quittent sa surface jusqu'à ce que la pression partielle de vapeur dans l'atmosphère qui surmonte le liquide atteigne une valeur maximale. Cette valeur maximale est spécifique du liquide considéré et est appelée pression de vapeur saturante.

Cette pression maximale de vapeur peut être atteinte dans un vaporisateur car l'atmosphère qui surmonte le liquide a un volume limité. Une saturation est encore possible si le courant gazeux qui traverse le vaporisateur est suffisamment faible par rapport à la volatilité du liquide. C'est le principe de l'évaporation par "léchage" où un courant gazeux emporte les molécules issues du liquide, et le principe de la vaporisation par "barbotage" où le passage d'un débit de gaz à travers un liquide volatil en arrache des molécules qui se répartissent à l'intérieur des bulles. Ce sont les principes utilisés en anesthésie. La pression de vapeur saturante est donc la pression maximale de gaz qui peut exister au contact de la phase liquide. De façon imagée, la pression de vapeur est dite "saturante" quand la vapeur condense sur les parois, ce qui signifie que lesmolécules sont "tassées" et subissent de nouveau des forces d'attraction. Cette pression dépend de la nature du liquide et de la température.

2.2.2.2-Absorption et distribution

Les anesthésiques par inhalation sont délivrés aux patients au niveau pulmonaire grâce à des vaporisateurs spécifiques et calibrés à des concentrations de gaz avec précision. Ils sont munis en règle de dispositifs limitant la pollution atmosphérique. L'absorption et la distribution des anesthésiques par inhalation est régie principalement par leur solubilité tissulaire. En effet, la vitesse d'induction et de réveil, ainsi que la modulation du niveau d'anesthésie, sont très influencées par le degré de solubilité dans le sang des anesthésiques par inhalation.

Les nouveaux anesthésiques tels que le desflurane et le sévoflurane sont moins solubles dans le sang (coefficient de partage sang/gaz inférieur à 1) et donc plus rapidement distribués dans les différents groupes tissulaires et éliminés après arrêt de leur inhalation. Lors de l'induction anesthésique, le transfert alvéolocapillaires vers les tissus richement vascularisés (cerveau, coeur, foie, reins) est rapide. II existe cependant un temps de latence dans l'équilibre entre le sang et le cerveau. La durée d'exposition à un anesthésique affecte la vitesse de décroissance de la concentration alvéolaire au réveil (Duvaldestin 2010).

2.2.2.3-Métabolisme et élimination

Les anesthésiques par inhalation sont essentiellement éliminés sans transformation par voie respiratoire selon la durée de l'exposition. Plus celle-ci est longue, plus ils vont se stocker dans les tissus pour être relargué dès l'arrêt du produit .L'hyperventilation contribue à accélérer leur l'élimination. Les bases fortes, hydroxyde de sodium et hydroxyde de potassium, contenues dans la chaux sodée ou la chaux barytée dégradent tous les agents halogénés. Le métabolisme des agents halogénés est variable selon l'agent considéré. L'halothane est l'agent le plus métabolisé (20 %) par comparaison avec l'enflurane (3 à 8 %), le sévoflurane (5 %), l'isoflurane (0,2 à 0,5 %) et le desflurane (0,05 %). L'halothane est le seul agent pour lequel une réaction de réduction intervient en situation d'hypoxie. Ce métabolisme serait responsable de la toxicité hépatique de l'halothane ( Odin et al, 2005).

2.2.4.2- Pharmacodynamie

L'effet hypnotique global des agents halogénés résulte de l'effet conjoint sur les structures médullaires et supra médullaires. Dans les neurones, les agents halogénés inhibent la transmission de l'influx dans les synapses et à plus forte concentration, la propagation de l'influx nerveux. Cette inhibition se traduit par une diminution de la libération de catécholamines, de gluconates et au contraire augmentent les gluconates dans certaine population neuronale. Cette dernière pourrait expliquer l'effet existant ou des convulsions induites par certains halogénés comme l'enflurane. L'action hypnotique est dose dépendante avec une concentration alvéolaire minimale (CAM) variable en fonction de l'âge et n'a pas d'effet analgésique (Odin et al, 2005).

Selon Burder et al (2007), les halogénés ont les effets sur les systèmes suivants :

- Diminution de la consommation de l'oxygène du myocarde et du débit coronaire (le sévoflurane ne modifie pas le débit coronaire, l'halothane et l'enflurane modifient peu le débit coronaire).

- L'isoflurane et la desflurane ont un effet vasodilatateur qui pourrait entrainer un phénomène de vol coronaire.

- Les halogénés inhibent le bronchospasme par le biais d'une réaction locale ou centrale sur les réflexes bronchiques ;

- En absence de bronchoconstriction, l'halothane et l'enflurane ont un effet bronchodilateur net, comparable à celui de l'Atropine ;

- Le sévoflurane est bronchodilatateur dans les bronchospasmes induits par l'histamine ou l'acétylcholine ;

- Les halogénés diminuent la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Ils pourraient théoriquement aggraver l'hypoxémie chez certains patients ayant des lésions pulmonaires ou au cours d'une chirurgie thoracique ;

- Tous les halogénés sont vasodilatateurs cérébraux, abolissent l'autorégulation supérieure 1 CAM et augmentent le volume du LCR ;

Les halogénés diminuent le tonus musculaire et potentialisent les effets des curares. La dose de Vecuronium ou d'Atracurium doit être diminuée de 20 % net, celle de Pancuronium de50 % pendant l'anesthésie à l'Isoflurane. Comme les autres halogénés utilisés, le Desflurane et le Sévoflurane exercent un effet dépresseur au niveau de la jonction neuro-musculaire, et augmentent l'action des curares (Clergue,2005).

Pour Jefferson (2012), ces manifestations aiguës consistent à une irritation oculaire, cutanée, du tractus respiratoire, de la toux, un mal de gorge, de la somnolence, des vertiges, une asphyxie ou une perte de conscience. Cependant ces effets sont, pour la plupart, subjectifs et difficiles à prouver.En effet, de nombreuses études, tant chez l'homme que chez l'animal, ont montré que l'exposition répétée à l'halothane peut être très toxique via la synthèse de métabolites toxiques. Ces métabolites entrainent des hépatites parfois mortelles, des problèmes de reproduction (teratogénicité, embryotoxicité), une dépression du système nerveux, ou encore des anomalies congénitales(Labruyère et al , 2013).

2.2.3-Principe et place des agents anesthésiques volatils

2.2.3.1-Les molécules de l'anesthésie volatile

L'halothane est le premier agent anesthésique volatil à avoir été mis sur le marché en 1956, suivi de l'isoflurane en 1985, puis du sévoflurane et du desflurane dans les années quatre-vingt-dix. Il aura fallu attendre 2010 pour disposer d'isoflurane et de sévoflurane en France (Vandaele, 2011). Les agents anesthésiques volatils sont directement administrés au niveau des poumons. Leur intérêt réside dans la facilité d'administration, la bonne connaissance de leur pharmacocinétique et leur rapidité d'ajustement. La bonne connaissance de leur pharmacocinétique permet de prédire la réponsede l'individu.

2.2.3.2-Caractéristiques physiques des agents anesthésiques volatils

D'après Joseph Nadal (2014), les agents anesthésiques volatils sont tous des liquides à pression atmosphérique et à une température de 20°C. Il est donc nécessaire de les vaporiser pour les transporter avec l'oxygène dans le circuit. Cette vaporisation dépend de la pression de vapeur saturante. Plus cette pression de vapeur est élevée, plus la concentration délivrée est importante. La solubilité de la molécule est à prendre en considération pour comprendre la pharmacocinétique et la toxicité des agents anesthésiques volatils. Une solubilité faible est donc préférable car l'induction, le contrôle, et l'élimination sont plus rapides.

Les principaux agents anesthésiques volatils sont classés ci-dessous par ordre de solubilité décroissante :Halothane ,Enflurane , Isoflurane , Sévoflurane et Desflurane

- l'induction et le réveil seront plus rapides avec le sévoflurane qu'avec l'isoflurane ;

2.2.3.3- La biotransformation desagents anesthésiques volatils inhalatoires

Le foie est le principal lieu de métabolisation des halogénés, en relation avec l'action du cytochrome , en particulier pour l'halothane et le methoxyflurane. Dans certain cas, des

prédispositions génétiques ou pathologiques ont été mises en évidence, expliquant des

La faible vitesse d'élimination de l'halothane et sa métabolisation plus importante peuvent,lors d'exposition chronique, engendrer une accumulation. Il est à noter que la solubilité varie d'un organe à l'autre. Cependant, lors d'une anesthésie, 75 % du sang va à 10 % des organes : cerveau, rein, coeur, foie (organes nobles). À l'inverse, la peau et les muscles reçoivent une petite partie du débit cardiaque et la graisse une infime partie. (Steffey et Mama, 2007).

Le poumon, les reins et le tube digestif peuvent aussi être des lieux de métabolisation maisrelativement minoritaires.

2.2.3.4-Notion de concentration minimale alvéolaire (Minimal Alveolar Concentration : MAC)

La notion de concentration minimale alvéolaire ou Minimal Alveolar Concentration (MAC) a été développée par Merkel et Eger en 1963 afin de pouvoir comparer le pouvoir anesthésique de différents composés. La MAC se définit comme la concentration alvéolaire minimale en agents anesthésiques volatils nécessaire, à une pression d'une atmosphère, pour que 50 % des sujets ne ressentent plus de stimulus nociceptif (clamp à la base de la queue). Le potentiel anesthésique est inversement proportionnel à la MAC(JosephNadal, 2014)

2.2.3.5-L'appareil d'anesthésie volatile

L'appareil d'anesthésie permet de créer un mélange entre l'agents anesthésiques volatils et le gaz de transport qui est majoritairement l'oxygène en médecine .La figure 2 ci-dessous permet de repérer les cinq éléments fondamentaux de l'appareil d'anesthésie volatile :

- la source de gaz de transport (bouteille d'oxygène ou concentrateur d'oxygène) ;

- le réducteur de pression qui permet d'obtenir une pression correcte pour le circuit ;

- le vaporisateur qui permet de vaporiser l'agent anesthésique volatil à la concentration voulue dans le gaz de transport ;

2.2.3.6-Les différents circuits d'anesthésie volatile selonP.J. Joseph Nadal (2014) :

Dans le circuit non réinhalatoire les gaz expirés par le patient sont évacués du circuit et un mélange de gaz neuf est inspiré. Le débit de gaz frais est constant ce qui permetd'expulser les gaz expirés en dehors du circuit. L'absence de valve limite la résistance etminimise les efforts respiratoires du patient.Le mélange peut être fourni au patient à l'aide d'un masque facial, d'un masque laryngé ou unesonde trachéale.

Dans le circuit réinhalatoire, les gaz expirés par le patient passent dans la chaux sodée, afin de les purifier du dioxyde de carbone (CO), capté par une réaction biochimique exothermique. Les gaz ainsi purifiés sont réutilisés et réintroduits dans le circuit avec un faible apport de gaz frais. Ce type de circuit contient des valves unidirectionnelles et nécessite un certain effort respiratoire de la part du patient. Il a l'avantage d'utiliser un débit d'oxygène et une quantité d'agents anesthésiques plus faible que le circuit non réinhalatoire à poids équivalent, ce qui le rend plus économique.

2.2.4- Mesures de prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires

D'après Raymond ( 1998), le but est d'en réduire les concentrations dans l'air au niveau le plus bas possible. Pour atteindre une maîtrise effective de la pollution, on dispose des moyens ci-dessous:

2.2.4.1- Adaptation des locaux de travail

Les spécifications éditées par I'OMS préconisent pour les salles d'opération un renouvellement minimum d'air des locaux de 15 vol/h.« Pendant toute la durée des séances respiratoires, l'atmosphère des salles d'opération et des salles d'anesthésie et de réveil associées doit recevoir un apport en air neuf au régime minimal de 15 volumes par heure, par salle avec un apport minimal d'air neuf de 50 m3 par heure, par personne susceptible d'être présente dans la salle ».

2.2.4.2- La maintenance préventive des systèmes d'anesthésie

Les fuites sont fréquentes et les pertes de gaz peuvent atteindre 8 %. II convient de vérifier et entretenir régulièrement et de façon programmée les circuits gazeux ainsi que la machine d'anesthésie, afin d'éliminer toute source de fuites (raccords, embouts sertis, robinetterie, tuyaux, joint ). L'utilisation d'une solution de tensioactif (par exemple de l'eau savonneuse) permet de détecter les fuites de façon simple et peu onéreuse.Les recommandations des experts et la loi indiquent qu'il est nécessaire de faire vérifier le

matériel d'anesthésie volatile une fois par an au minimum par un spécialiste et avant chaque

journée de chirurgie par un membre du personnel( Smith et al, 1993). Ceci a pour but de vérifier la présence de fuites dans le circuit qui pourraient engendrer des pollutions de l'environnement du bloc opératoire.

En circuit fermé, la pollution sera réduite au plus bas niveau en réglant les débits de gaz au plus juste en fonction de la consommation du patient.

II y a lieu d'impliquer les infirmières et les cadres d'anesthésie dans cette mission.

Les moniteurs de gaz peuvent être une source de pollution. Après analyse, le rejet de l'échantillon de gaz prélevé doit être raccordé au respirateur ou à un système de captage à la source.

La pollution due aux opérations de remplissage des évaporateurs peut être limitée en utilisant des dispositifs de transvasement qui évitent les fuites et les débordements ou à défaut être captée par des systèmes d'aspiration localisée séparés.

2.2.4.3- Adoption des pratiques anesthésiques peu polluantes voire moins coûteuses

Un contrôle continu des concentrations en gaz anesthésiques dans les locaux de travail pourrait être utilisé pour démontrer aux personnels d'anesthésie les meilleures méthodes pour se protéger eux-mêmes et leurs collègues. Toutefois l'adoption de quelques pratiques peut réduire de façon significative la contamination des locaux. L'utilisation des masques de types et de taille adaptées à l'anatomie du patient est de préférence afin d'obtenir des ajustements adéquats aussi bon que possibles.

2.2.4.4- Adaptation des dispositifs de captage localisé

Lors de l'utilisation de masques ou de canulesnaso-pharyngées, il a été proposé d'utiliser une tente ou un capot entourant la face du patient et relié à un système d'aspiration. II existe, également des masques à double enveloppe qui sont conçus pour ce captage (BERNER®). Le principe de ces dispositifs est d'être situé le plus près possible de la source d'émission. II faut également encourager l'utilisation de valves à la demande.

2.2.4.5- Dispositifs d'adsorption (efficacité, entretien, régénération)

II existe des cartouches contenant du charbon actif que l'on fixe à la sortie des gaz expirés. Le charbon actif retient, par adsorption, les substances organiques telles que les anesthésiques halogénés volatils. L'efficacité de ces cartouches est discutée, pour certains auteurs elles diminuent le taux d'halothane de près, pour d'autres, elles sont à peu près inefficaces et ne justifient pas leur prix. Leur efficacité est théoriquement de 6 à 8 heures mais en situation réelle, elle ne résiste pas au-delà de1 h 30 en moyenne.

2.2.4.6- Assurance du contrôle, entretien, nettoyage des installations de captage et ventilation

Ces contrôles périodiques doivent être réalisés sous la responsabilité du chef d'établissement, par ses propres soins, par une entreprise spécialisée ou un organisme compétent, qu'il soit agréé ou non. Ces contrôles sont à effectuer après la première mise en service d'une installation nouvelle ou ayant subi des modifications notables, puis périodiquement.

Après la mise en service, les grandeurs aérauliques relevées et reconnues satisfaisantes constitueront des valeurs de référence à consigner dans le dossier d'installation. Conformément à la consigne d'utilisation, tous les ans, on contrôlera en particulier le débit d'air global extrait, les pressions statiques et les vitesses d'air.

2.2.4.7- Le Système d'Evacuation des Gaz anesthésiques (SEGA)

Le système d'évacuation des gaz anesthésiques collecte les gaz expirés de la zone de travail et les évacue de manière passive ou active hors de la salle d'intervention. Il comporte :

- Une interface destinée à protéger le circuit patient des variations de pressions induites par le système.

Selon la description dans l'article de Smith (1993), dans un système d'évacuation passif, la première possibilité consiste à évacuer les gaz par un tuyau relié à l'extérieur de la structure via une fenêtre ou une ouverture dans le mur ou le toit ; la seconde option est que ces gaz passent à travers une cartouche de charbon actif qui va piéger les dérivés halogénés, l'air ainsi purifié est rejeté dans la salle de travail. Les cartouches de charbon actif sont très utiles dans les structures où un autre système d'évacuation ne peut être mis en place, mais elles sont couteuses et ont une durée de vie relativement courte de quelques dizaines d'heures d'anesthésies. Dans un système d'évacuation actif une pression négative est induite mécaniquement pour aspirer les gaz anesthésiques qui quittent ainsi le SEGA.

D'après le National Institute for OccupationalSafety and Health (NIOSH), évacuer des gaz anesthésiques consiste à collecter les gaz rejetés par la machine anesthésique et à les éliminer de manière efficace du lieu de travail.

2.2.4.8- Le circuit avec réinhalation à bas débit de gaz frais (circuit fermé)

Selon un groupe pluridisciplinaire dans «Anesthésie et qualité de l'air », Ce type de circuit dispose de valves unidirectionnelles, permettant la purification des gaz expirés par le patient et leur réutilisation une fois le dioxyde de carbone capté par de la chaux sodée. Dans un circuit fermé, le mélange expiré est totalement recyclé, l'alimentation du circuit en gaz neuf est faible (de l'ordre de 5% des débits mis en oeuvre dans un circuit ouvert et correspond uniquement à ce que le patient consomme (Raymond et al, 1998). Le Physioflex® et très récemment le Zeus® sont pour le moment les seuls respirateurs à circuit fermé permettant de faire de l'anesthésie à objectif de concentration expirée ou inspirée(Odin et al, 2005).

Tableau I:Comparaison des phases d'entretien et de la quantité d'halothane présente dans la salle en fonction du type de circuit.

Il apparait que le circuit ouvert et semi-fermé est un facteur favorisant la pollution de l'air des blocs opératoires.

2.2.4.9- Aération et assainissement des locaux de travail (renouvellement de l'air)

La ventilation générale doit permettre une dilution et une évacuation des polluants. La ventilation de ces locaux doit permettre d'atteindre deux objectifs. D'une part, elle doit permettre d'apporter de l'air neuf. D'autre part, elle doit permettre de respecter les valeurs limites admissibles de concentration de poussières, gaz, aérosols, liquides ou vapeurs pour préserver la santé et la sécurité du travailleur.

Pendant toute la durée des séances opératoires, l'atmosphère des salles d'opération et des salles d'anesthésie et de réveil associées, doit recevoir un apport en air neuf au régime minimal de 15 volumes par heure par salle avec un apport minimal d'air neuf de 50 mètres cubes par heure par personne susceptible d'être présente dans la salle (Béatrice Bresson, 2014).

2.2.4.10- Valeurs limites d'exposition

Selon J.F. Bussières et al (2012), afin de protéger les travailleurs exposés à des gaz anesthésiques pour inhalation, des valeurs limites d'exposition permises en partie par million (ppm) ou en mg/m³sont adoptées par les autorités réglementaires et certaines sociétés savantes.

Dans le même ordre d'idée, Moussy (2009) affirme qu'elles sont définies par la circulaire DGS/3A/667 bis du ministère de la santé du 10 octobre 1985 complété par la circulaire DH/5D N°307. Elle préconise que les salles où se font des anesthésies doivent être équipées des dispositifs assurant l'évacuation des gaz anesthésiques. Elle fixe les valeurs limites à 2 ppm pour les halogénés. Elle stipule que la commission locale de surveillance des gaz, dont le pharmacien et le chef de service d'anesthésie font part, en liaison avec le Comité d' Hygiène et de Sécurité, doit s'assurer de la réalisation des mesures assurant le contrôle de la pollution.

Le médecin anesthésiste est directement impliqué dans la vérification des installations et dans la formation.

Il demeure impossible de fixer un seuil d'exposition ne présentant aucun danger, compte-tenu des données épidémiologiques actuelles. Il n'existe d'ailleurs aucun consensus international sur les limites d'exposition. Dans plusieurs pays européens, ces valeurs limites réglementaires s'établissent sur 8 heures, fixées entre 2 et 10 ppm pour les halogénés.

Tableau II:Valeur limite d'exposition dans certains pays selon un groupe pluridisciplinaire (Raymond et al, 1998).

2.2.4.11- Formation du personnel

Formation et information du personnel sur la maintenance préventive des systèmes d'anesthésie et veiller à un suivi médical adapté aux niveaux de pollution

2.2.4.12- Application des bonnes pratiques d'anesthésie.

N'effectuer ces mises en marche qu'après s'être assuré du bon ajustement du masque ou de la canule.

Selon Moussy (2009), ces pratiques permettent de réduire significativement le niveau d'exposition. Pour cela, il faut :

- faire la chasse aux fuites sur les circuits de ventilation (valve, joints, prises murales...). Pour cela, veiller à la maintenance préventive des systèmes d'anesthésie ;

- raccorder les ventilateurs aux systèmes d'évacuation des gaz, s'ils sont présents ;

- débrancher les tuyaux des fluides médicaux en fin de programme. Par ailleurs ;

- n'introduire le NO2 et les halogénés dans le circuit de ventilation que lorsque la position de la sonde d'intubation et le gonflage du ballonnet sont vérifiés ;

- remplir les cuves à halogénés avec précaution et ce, en fin de programme. Bien veiller à refermer les flacons ;

- préférer lors des inductions, l'utilisation d'anesthésiques intraveineux et de l'oxygène pur. Il en est de même pour la phase d'entretien des anesthésies de courte durée au masque facial. Tout cela doit se faire en accord avec le médecin anesthésiste-réanimateur.

2.2.5- les risques de l'exposition du personnel par les agents anesthésiques volatils

Selon une enquête de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) cité par Raymond et al (1998), environ 8 millions d'anesthésies ont été réalisées en France en 1996, soit une augmentation de 120% par rapport à la précédente enquête effectuée en 1980. 13,5% de la population est anesthésiée chaque année et dans 77% des cas, il s'agit d'anesthésies générales. Ces anesthésies sont réalisées pour 16% d'entre elles dans les CHU, 20% dans les CHG, 6% dans les PSPH, 58% dans les cliniques privées.

Le NIOSH signale que les effets d'une exposition à de fortes concentrations de gaz anesthésiques résiduels englobent les étourdissements, le vertige, les nausées, la fatigue, les maux de tête, l'irritabilité et la dépression. Les autres effets peuvent comprendre des maladies du foie et des reins. Les travailleurs exposés peuvent éprouver des difficultés au niveau des fonctions cognitives, de la perception, du jugement et des capacités motrices, ce qui crée des risques pour eux et pour les autres personnes.

Les effets d'une exposition à de faibles concentrations peuvent également comprendre l'avortement spontané, les anomalies congénitales (dommages génétiques) et le cancer chez les travailleurs ou travailleuses exposés et leurs conjoints ou conjointes (dans les cas d'avortement spontané et d'anomalies congénitales).

Olivier et al (2010) évoquent que les effets secondaires sur le personnel liés à la pratique de l'anesthésie sont rares et peu graves. Cependant, ils existent et il est important d'en prendre conscience afin de chercher à limiter les situations à risque dans l'environnement professionnel quotidien. Un article récent de Merat et Merat( 2008) a recensé ces dangers. Les gaz anesthésiques représentent un facteur de risque professionnel. Le stress professionnel, l'exposition au sang, à des maladies, aux rayonnements ionisants, le contact avec des produits pharmaceutiques addictifs, l'électrisation, sont aussi à prendre en compte. Les gaz les plus souvent employés sont des agents volatils halogénés comme l'halothane, l'isoflurane ou le sévoflurane, éventuellement associés au protoxyde d'azote. Ces produits sont employés principalement au bloc ( Olivier et al , 2010).

Des effets secondaires tels qu'une toxicité neurologique et hématologique, hépatique, rénale, cancérigène et sur la reproduction (baisse de la fertilité, avortements spontanés, tératogénicité) leurs ont été attribués. Il convient là, d'étudier chaque produit car ils ne présentent pas les mêmes risques (différence entre les agents anesthésiques et le protoxyde d'azote. La toxicité hépatique est assez spécifique de l'halothane. Elle est connue et figure depuis 1989 au tableau des maladies professionnelles du régime général de la Sécurité sociale. L'halothane est également plus enclin que les autres gaz à causer une toxicité neurologique (diminution des performances intellectuelles et motrices), (Olivier et al , 2010).

En revanche, lors d'exposition aiguë aux gazanesthésiques, un mal de tête est courant. Certains effets sur le système immunitaire ont également été rapportés, notamment pour le protoxyde d'azote (anémie mégaloblastique, aplasie médullaire, agranulocytose, myéloneuropathie).

2.3- Cadre conceptuel ou théorique

Le préambule à la Constitution de l'OMS, tel qu'adopté par la conférence internationale sur la santé du 19 au 22 juin 1946 à New York ,définit la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Cependant, l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires est un danger potentiel pour le personnel des salles des blocs opératoires.

Selon Virginia Henderson, les quatorze besoins fondamentaux représentent un modèle conceptuel en sciences humaines et notamment en sciences infirmières. Ils font partie des courants de pensée infirmière et sont proposés depuis 1947.

Selon le cadre conceptuel de VirginaHanderson (1955), l'homme est un être biopsychosocial ayant 14 besoins fondamentaux.

La satisfaction de tous ces besoins permet à la personne d'être indépendante, entière ; un besoin non satisfait aura pour conséquence une dépendance vis- à -vis de la satisfaction de ce dernier. Dans le cadre de ctte étude, le besoin d'éviter les dangers est une nécessité pour le personnel des salles des blocs opératoires de se protéger contre l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires afin demaintenir son intégrité physique et psychologique.

Éviter le danger, c'est la capacité d'une personne à maintenir et promouvoir son intégrité physique et mentale, en connaissance des dangers potentiels de son environnement Virgina HANDERSON (1955).

Pour se défendre et maintenir son intégrité biologique, psychologique, et sociale, l'être humain dispose des moyens naturels (intelligences, hygiènes, vaccination).C'est dans ce sens que le personnel des salles d'opération doit être intelligent pour prendre de disposition pour éviter l'accumulation de petites doses des agents halogénés l'exposant à des dangers .Pour cela , il serait intéressant que l'IADE fasse de cette prévention un des priorités par les mesures préventives aux expositions aux agents anesthésiques volatils inhalatoires citées plus haut.

Tableau III:Représentation schématique de la démarche et les actions à entreprendre par l'IADE dans cette prévention.

3.1-Lieu de l'étude

Le Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé (CHUY) a été créé en 1978, en vue d'offrir aux étudiants de la faculté (ex CUSS) une meilleure formation pratique, adaptée a l'évolution permanente des sciences biomédicales grâce a son plateau technique suffisamment élevé.

3.1.1- Justification du choix du lieux de l'etude

Pendant notre stage hospitalier auCHUY , nous avons fait les constats suivants qui ont motivé le choix de ce lieu pour mener notre étude :

- Nous avons souffert des céphalées, des vertiges et somnolence que nous avions attribués aux fatigues, mais plus tard, lorsque nous les évoquions à nos encadreurs, ils nous révèlent qu'ils sont liés à l'exposition aux agents anesthésiques volatils (Halothane, Isoflurane).

- Accessibilité géographique et financière minimise le coût de la recherche,

- Connaissance du lieu de l'étude, ce qui garantit une meilleure collaboration des participants.

3.1.2- Présentation du lieu de l'étude

Le CHUY est Situé dans la région du centre, département du Mfoundi, arrondissement de Yaoundé VIe, au quartier Melen. Il est limité de part et d'autre par :

- de dispenser des soins médicaux et paramédicaux de très haut niveau (soins);

- de servir de support pédagogique pour la formation du personnel technique et administratif, plus particulièrement dans le cadre de la formation des spécialistes de diverses disciplines médicales et paramédicales (formation),

- de promouvoir la recherche dans le domaine des sciences de la santé (recherche) ;de participer directement ou indirectement à toutes activités ou opérations à caractère scientifique, sanitaire ou médical en rapport avec son objet social.

L'organisation administrative comprend les comités (pédagogiques, recherche, éthique, participation et coopération, PEC (Prise En Charge) des PVVS (Personnes Vivant avec le VIH /SIDA), comité d'hygiène hospitalière et AES et les commissions (les commissions discipline, indigences et urgences).

Ø Salle 2 (chirurgie propre) :chirurgie ORL, gynécologique (hystérectomie, myomectomie), neurochirurgie ;

Ø Salle 4 (bloc obstétrical) : césarienne, grossesse extra utérine rompue ou pas.

Pour ce qui est des ressources matérielles le plateau technique est le suivant :

- Un scope et un oxymètre de pouls empruntés quand le besoin devient impératif à la réanimation chirurgicale ;

- Trois appareils d'anesthésie, chacun à une cuve bien précise : soit à l'halothane, soit à l'isoflurane, semi ouvert ;

- un aspirateur, empruntes aux services de chirurgie, de réanimation ou des urgences

- Quatre chariots pour mettre des produits anesthésiques qu'on administrera aux patients en per-opératoire,

- Quatre tables sur lesquelles sont préparées des produits anesthésiques et ayant des coffres contenant des produits d'anesthésiologie.

- Quatre chariots et quatre tables sur lesquelles sont préparées les drogues ;

- Un réfrigérateur dans le bureau du major pour conserver le reste des produits anesthésiques déjà utilisés ;

Le personnel soignant est recruté sous deux formes : les fonctionnaires par affectation de l'Etat Camerounais et le personnel d'appuis recruté sous la responsabilité du CHUY. Il compte en son sein environ 600 professionnels de santé toutes spécialités confondues.Le CHU est le support pédagogique de la FMSB et comporte plusieurs services et spécialités parmi lesquels le service d'anesthésiologie.

L'hôpital renferme cinq salles d'opérations parmi lesquelles une est réservée pour les césariennes électives et les urgences obstétricales. Pour l'autre salle numérotées de une à quatre, la salle une est réservée pour les chirurgies orthopédiques, la salle deux et quatre pour les autres chirurgies propres contaminées, la salle trois pour les chirurgies septiques.

Le service d'anesthésiologie est situé dans l'enceinte du bloc opératoire puisqu'il a pour mission essentielle l'anesthésie pour toutes les formes de chirurgie réalisable au CHU c'est-à-dire anesthésie pour chirurgie générale, orthopédique, ORL, stomatologique, gynécologique, pédiatrique, neurochirurgique...

Les anesthésies de tout type sont réalisables, qu'elles soient en urgence ou pas (AG, ALR).

En période post opératoire, le service assure la surveillance immédiate des patients en salle de réveil qui sont transférés dans leurs différents services âpres réveil complet et par décision du MAR et de sa prescription post opératoire.

Le service d'anesthésie est une équipe de 10 IADE, 03 MAR ,01 fille de salle , 01 AS, une des IADE est coordonnatrice des services d'anesthésie et réanimation. Ce service fonctionne 7 jour sur 7, 24 h / 24 heures.

Les consultations d'anesthésie se font par les MAR, au service des consultations spécialisées les lundis et mercredis pour les patients programmés ou dans les salles d'hospitalisation pour les patients reçus en urgence, les autres jours, les consultations se font en cas d'urgence.

Les IADE travaillent de 07h30 à 17h30 pour les journées et de 17h30à 07h30 du lendemain pour les gardes, et 02 jours de récupération, chaque équipe est constituée d'une seule personne, L'IADE de garde ou de permanence assure les interventions d'urgence dans tous les blocs.

Les journées opératoires vont de lundi à jeudi pour les chirurgies programmées en dehors de l'urgence qui peuvent s'ajouter dès qu'elles se présentent. La journée de vendredi est réservée pour le Staff entre les chirurgiens et anesthésistes pour le programme opératoire de la semaine suivante.

Tous les MAR sont présents en journées les jours ouvrables et chacun a une semaine de garde d'affilé, les jours fériés et les weekends, c'est le médecin de garde de cette semaine qui est appelé en cas d'urgence.

Le service d'anesthésiologie est situé dans l'enceinte du bloc opératoire. Des anesthésies sont faites pour les chirurgies générale, orthopédique, ORL, la stomatologie, gynécologique, pédiatrique, neurochirurgie ,digestive. Ce service a pour responsable un MAR.

- Une salle de nettoyage et de décontamination du matériel (sondes d'intubation, canule de Guédel, lames de laryngoscope, plateaux, bassin réniforme, boites d'intubation, etc.)

- Un vestiaire et des toilettes pour le personnel anesthésiste et celui de la réanimation chirurgicale.

- Toutes anesthésies selon le type de chirurgie à effectuer et la spécificité de chaque patient.

- La formation et l'encadrement des résidents en anesthésie, les infirmiers se spécialisant en anesthésie-réanimation,

- Vérifier que le patient a acheté ses médicaments prescrits ainsi que le respect du jeûne préopératoire ;

- Installer le patient puis faire appel au MAR qui donnera l'autorisation de commencer l'induction anesthésique.

Les IADE de ce service sont autorisés à faire des consultations préanesthésiques, mais ne peuvent pas conclure la fiche d'anesthésie, à moins que l'un des MAR en donne son avis. Néanmoins dans la majorité des cas, c'est le MAR qui conclu la fiche.

3-2- Technique d'échantillonnage

La technique d'échantillonnage est non probabilistedite de convenance a été utilisée, tous les infirmiers anesthésistes présents à leur poste de travail étaient éligibles à l'étude.

3-3- Population cible

Elle concerne les IADE du bloc opératoire du Centre Hopitalieret Universitaire de Yaoundé.

3-4- Taille de l'échantillon

C'est le seuil de saturation des informations qui a permis d'arrêter la taille de notre échantillon à huit IADE.

3-4-1 Critère d'inclusion

Fait l'objet de notre enquête tout IADEdu service ou en stage de perfectionnement exerçant au service d'anesthésiologiedu bloc opératoire du Centre Hopitalieret Universitaire de Yaoundé et présent pendant la période notre enquête.

3-4-1 Critère d'exclusion

- Tout personnel autre que l'IADE travaillant au service d'anesthésiologie du bloc opératoire du Centre Hopitalieret Universitaire de Yaoundé,

3-5- Outils de collecte des données

Les outils de collecte choisis sont l'entretien semi-directif et la grille d'observation. Le premier semble approprié pour cette étude car il permet d'avoir un réel échange avec les anesthésistes ainsi de mieux comprendre les problématiques et les enjeux des situations permettant une analyse qualitative. Il a été conçu pour mener un entretien semi-structuré avec les anesthésistes qui étaient présents lors de l'étude. La grille d'observation quant à elle est indispensable pour recueillir des données sur le travail réel. Elle permet notamment de mieux connaître les facteurs qui exposent le personnel des salles du bloc opératoire.

L'entretien semi-directif a été choisi car il permet d'être en interaction, en contact direct avec les enquêtés, il permet aux enquêtés de s'exprimer librement. Il permet ainsi de privilégier la parole des anesthésistes, leurs idées tout en dirigeant les réponses grâce à des questions ouvertes et précises. Notre guide d'entretien reposant sur les objectifs de recherche, tous en lien avec la prévention d'exposition aux agents anesthésiques.Il a pour objectif de recueillir auprès d'une ou de plusieurs personnes, une information précise (Nkoum, 2010 cité parKEMBOU S. C. 2014).L'instrument est à cet effet un guide d'entretien qui contient une série de questions-guides, relativement ouvertes.

Lesentretiensontétémenésindividuellementdansunesalleferméeetàl'abridesautres quipourraientinfluencerlepointdevuedel?informateur.Undictaphoneaétéutilisépour enregistrerlespropos afin de gagner sur le temps.Lorsqu'ilyavaitunevisiteoul'entrée d'uncollègue,l'enregistrement s'arrêtaitpour sepoursuivre après sa sortie.

La grille d'observation a permis de mettre les faits observés et ceux non observés.

3.6- Technique de collecte des données

La méthode étant plus au moins abstraite, la technique apparait comme un moyen palpable pour effectuer à bien une recherche. Dans cette étude, les techniques de documentation, d'observation et d'entretien se sont avérées indispensables à cette recherche.

Elle nous a permis d'enrichir le présent travail par des consultations de différents documents relatifs à notre sujet de recherche

Elle nous a permis de suivre et d'analyser la pratique du personnel soignant face à la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Elle a été importante dans ce sens qu'il fallait s'entretenir avec le personnel anesthésiste pour recevoir les informations nous permettant de savoir comment se réalise la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Les enregistrements des entretiens ont été transcrits tout d'abord, puis l'analyse et la discussion du contenu ont suivi.

3-7- Type d'étude

Il s'agit d'une étudequalitative à viser descriptive et transversale consistant à recueillir auprès de la population cible des informations relatives aux opinions et aux expériences par rapport à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires du Centre Hopitalieret Universitaire de Yaoundé.

3-8- Méthode de recherche

Etant donné que cette étude vise à trouver les activités et mesures adéquates pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires, il est jugé nécessaire d'utiliser la méthode d'observation et d'entretien pour comprendre ce phénomène. Cette méthode va nous permettre d'expliquer la question de recherche de l'étude et d'aboutir à la compréhension de celle-ci.

3-9- Durée de l'étude

Cette étude a débuté en octobre 2014 et s'estpoursuiviejusqu'au début du mois de Mai 2015.

3-10- Durée de l'enquête

Lacollecte des données s'estdéroulée du 30 Mars au 02 Avril 2015 à raison de deux informateurs par jour.

3-11- Traitement des données

Les entretiens ont été enregistrés sur un dictaphone puis retranscrits en totalité. Cette étude est une recherche qualitative permettant de donner un aperçu préventif sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils. La recherche qualitative ne produit pas de données statistiques et les résultats ne peuvent être extrapolés à l'ensemble de la population, étant donné que l'échantillon de recherche n'est pas représentatif. En revanche, elle gère des idées et hypothèses pouvant contribuer à comprendre comment une question est perçue par une population donnée. Nous avons donc analysé le verbatim de chaque entretien, et nous en avons extrait les données nous semblant les plus pertinentes pour répondre à la problématique.

Les réponses des entretiens ont été transcrites, puis l'analyse et la discussion du contenu a suivi immédiatement. Nous avons utilisé le logiciel Word pour présenter ces résultats.

3-12- Le test de faisabilité et de validité du dispositif de collecte de données

Un pré-testa été effectuéà l'HospitalCentralYaoundé pourrendre opérationnell'instrumentd'enquête.Cethôpitalaétéchoisiparcequ'ilsetrouveaumême niveaudelapyramidesanitairequeceluidu CHUYetparcequelesdeuxhôpitauxontlesmêmes caractéristiquessocioculturelles.Lesentretiensontétéréalisésauprèsdeuxanesthésistes

Après le test de faisabilité, nous nous sommes retournés auprès de nos encadreurs pour leur soumettre le résultat afin qu'il soit valid

3-13- Respect de l'éthique de la recherche et des droits de l'homme

Parmi les exigences d'un travail scientifique, il y a le respect de l'éthique. Il a pour objectif d'établir un équilibre entre la nécessité de la recherche, considérée comme un engagement moral fondamental visant à améliorer le bien-être de l'humanité et, la préservation de la dignité humaine (Loiselle, 2007). Dans le cadre du respect de l'éthique dans cette recherche, les principes suivants ont été respectés :

- Une demande d'autorisation d'enquête du Directeur de l'Ecole des Infirmiers Spécialisés de Yaoundé ;

- Une autorisation de recherche du Directeur du Centre Hopitalieret Universitaire de Yaoundé ;

- Une fiche de consentement libre et éclairé des infirmiers anesthésistes a été remise aux participants ;

- Une note à l'intention des enquêtés a été écrite, précisant le but de l'étude.

3-14- Limites de l'étude

Dans la mise en oeuvre de cette étude qualitative,les limites ont été probablement les suivantes:

La recherche qualitative ne s'intéresse pas à une population de grande taille, elle s'intéresse uniquement aux échantillons non probabilistes. Du fait de la taille réduite de notre échantillon, les résultats ne peuvent pas être généralisables.

L'interprétation des résultats avec grille n'est pas toujours facile. Elle ne permet pas de restituer la richesse de la complexité des processus (observés) étudiés.

4.1. Présentationdesrésultats del'entretien

Nous présenterons les résultats de notre étude selon les différents thèmes comme annoncé dans le chapitre troisième consacré à la méthodologie ; nous faisons également une analyse de ces résultats. Afindefaciliterlalecturedecetteanalyse,ilestbrièvementprésentéleshuit IADE interrogés, enles nommantIADE1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8dans un souci d'anonymat.

Section I : Données socio-professionnelle

SectionII :Conception sur la prévention à l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

1. Données relatives aux connaissances des IADE concernant ce qu'ils entendent par exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Il ressort des entretiens que l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires est bien connue par les IADE. C'est ce qui s'illustre des propos ci-dessous :

« L'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires est le fait d'être en contact des gaz anesthésiques ». IADE1 et IADE6

« Pour moi, c'est le fait d'être exposé aux agents anesthésiques volatils inhalatoires ». IADE2

« C'est le fait d'être permanent en contact direct ou indirect aux agents anesthésiques volatils inhalatoires ». IADE4

« Travaillant généralement en circuit ouvert, l'IADE s'expose à l'inhalation auxagents anesthésiques volatils ». IADE5

« C'est le fait d'être à tout moment dans une salle du bloc opératoire qui expose à l'inhalation aux agents anesthésiques ». IADE7

« Pour moi, par exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires, j'entends toute circonstance ou l'infirmier anesthésiste peut inhaler ou absorber les halogénés comme l'halothane ou l'isoflurane ». IADE8

2. Données relatives auxgênes ressentis lors de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoiresdurant leur carrière d'anesthésie

Dans la premièrecatégorie, tous ont évoqué la fatigue, la somnolence et les céphalées.C'est cequi ressort des proposci-dessous :

« Je ressens habituellement les céphalées, la fatigue et la somnolence ». IADE5

Dans la deuxième catégorie, ils ont ressenti en plus de ceux qui est ci-dessus, le trouble de l'humeur et desvertiges .C'est confirmé par les propos de ces intervenants :

« Pour ce que j'ai ressenti comme gêne au cours de ma carrière d'anesthésie, je peux dire la fatigue et la somnolence de temps en temps, les vertiges, les céphalées et rarement les troubles de l'humeur ». IADE1

« Durant ma carrièred'anesthésie, j'ai ressenti la fatigue, la somnolence, les céphalées et parfois des vertiges et de trouble de l'humeur ». IADE2

Dans la troisième catégorie, il évoqueen plus de la première catégorie, la perte de conscience.

« Depuis que j'exerce en anesthésie, j'ai les gênes comme les céphalées, la fatigue, la somnolence et j'ai eu à perdre la conscience une fois suite à une semaine de travail intense ». IADE6

Dans la dernière catégorie, en plus de la première, ils disent avoir ressenti l'irritation oculaire.C'estcequiamènecetinformateuràs'exclamerences termes :

«J'ai étévraimentgêné au début de ma carrièreface la fatigue, la somnolence, les céphalées et l'irritation des yeux ». IADE3

« La somnolence, la fatigue, l'irritation des yeux et les céphalées sont ceux qui m'ont gêné au courant de ma carrière ». IADE7

Tous les intervenants sont unanimes quant à l'halogéné qu'ils préfèrent utiliserdans les salles de bloc opératoire. L'affirmation de cet informateur le témoigne :

4. Données relatives aux pratiques d'anesthésie qui exposent aux agents anesthésiques volatils inhalatoires

Le premier regroupe tous les informateurs de cette étude qui ont donné les mêmes réponses. Il s'agit de l'utilisation du circuit ouvert, du manque de système d'évacuation des gaz et de l'absence du renouvellement de l'air des salles du bloc opératoire. C'est dans ce sens que les propos de cet informateur convergent :

«Pour moi, on est exposé par l'utilisation d'appareil d'anesthésie à circuit ouvert, de l'absence d'un système qui permet d'évacuer les gaz présents dans la salle, du manque de renouvellement de l'air de la salle, des dispositifs de captage comme le chaux sodé » IADE2

Le deuxième regroupe ceux qui ont donné des réponses supplémentaires à ceux des autres. Il ressort de cette partie l'absence d'application de bonne pratique et le manque de formation du personnel sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils.

« Les pratiques d'anesthésie qui nous expose sont l'utilisation du circuit ouvert, du manque de système d'évacuation des gaz, de l'absence du renouvellement de l'air des salles du bloc opératoire, du manque d'adaptation des dispositifs de captage des gaz, du manque de formation du personnel sur l'exposition aux anesthésiques car ça fait longtemps qu'on est sorti de l'école. Par ailleurs, nous n'appliquons pas le peu de connaissance qu'on a sur les bonnes pratiques en anesthésie ».IADE1

« Je peux dire que beaucoup de pratiques nous exposent aux agents anesthésiques volatils inhalatoires du faite que nous ne respectons pas certaines pratiques comme le remplissage de la cuve d'halogéné pendant l'intervention alors qu'il fallait bien remplir le matin,l'utilisation du circuit ouvert, du manque de système d'évacuation des gaz, de l'absence du renouvellement de l'air des salles, manque des dispositifs de captage des gaz . Il faut qu'on nous forme aussi sur les différents risques que nous courrons avec ces gaz ». IADE2

« Nous avons déjà oublié certaines bonnes pratiques d'anesthésie et le peu qu'on connait, on ne les applique pas souvent à cause de l'intensité du travail, mais une formation du personnel serait qu'à même nécessaire,l'utilisation du circuit ouvert, le manque de système d'évacuation des gaz». IADE6

« Je pense que l'absence du circuit fermé chez nous est une pratique qui nous met en danger face à l'utilisation des halogénés et aussi, il nous faut mettre à jour rapport aux nouvelles pratiques d'anesthésie par des petits recyclages. Par ailleurs, le manque du système d'évacuation des gaz et le non renouvellement de l'air de la salle sont des facteurs qui nous prédisposent ». IADE8

Tous les informateurs ont exprimé un commun accord à l'utilisation du circuit ouvert. C'est ainsi que manifeste un des intervenants dans cette pensée :

« Nous utilisons encore le circuit ouvert avec tous les risques qu'il nous fait courir éventuellement ».IADE5

Section III : Données relatives à l'impact de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé.

1. Données relatives aux conséquences de l'exposition aigue ou chronique aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé

Lesdonnéesrecueilliessontd'unepartenrapport avec des troubles neurologiques réversibles, des toxicités hépatiques et d'autre part en rapport avec l'augmentation des avortements spontanés et des malformations congénitales. Il ressort de ces entretiens trois catégories de réponses.

Dans la première catégorie, tous IADE ont expliqué leurs pensées parl'augmentation des avortements, de la toxicité hépatique, des céphalées et des vertiges. C'est dans ce sens que témoigne la pensée de l'un des informateurs.

« Les conséquences de l'exposition aux agents anesthésiques sont multiples. Cependant, nous pouvons évoquer ses effets qui provoquent les avortements,les malformations congénitales.Il a aussi des effets toxiques pour le foie. On est même victime des céphalées, de somnolence et parfois des vertiges. Surement, elles ont d'autres conséquences que je connais pas ». IADE3

La deuxième catégorie de réponses se repose sur la diminution de la concentration pendant et après le travail. C'est dans cette direction que soutiennent certains des informateurs.

« L'exposition aux agents anesthésiques entraine des troubles de concentration et d'oubli,l'augmentation des avortements, de la toxicité hépatique, des céphalées et des vertiges». IADE7

« l'épuisement général,les céphalées,les avortements, la toxicité hépatique, les vertiges sont ceux que nous ressentons le plus souvent ».IADE1

« Les conséquences des agents anesthésiques volatils diminuent la concentration que je confonde souvent à la fatigue. L'augmentation des avortements, la toxicité hépatique, les céphalées et les vertiges en sont d'autres conséquences».IADE5

La troisième catégorie de réponse est la baisse de la fertilité qui est soutenu par des intervenants: «Les avortements, la toxicité hépatique, des céphalées et des vertiges sont ce que je pense. Cependant, elles peuvent rendre infertile à long terme ». IADE8

2. Données relatives au nombre d'anesthésie réalisée en moyenne par semaine

TableauV:Données relatives au nombre d'anesthésie réalisée en moyenne par semaine

Il ressort de ce tableau que les anesthésistes réalisent en moyenne dix interventions par semaines, soit une projection de cinq cent vingt anesthésies par an.

Section IV : Mise en oeuvre des préventions

1. Données relatives aux moyens et dispositifs pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatilsinhalatoires

En premier, l'utilisation du circuit fermé est proposée comme réponse par tous les répondants, confirmé par l'opinion suivante :« Pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques halogénés, l'utilisation du circuit fermé est la meilleure ». IADE5

En deuxième, le remplissage des cuves à halogénés avec précaution est ce qui ressort de cet entretien. Ces réponses viennent confirmer l'affirmation de ces informateurs : « La prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils va consister à l'utilisation du circuit fermé et le remplissage des cuves à halogénés avec précaution à mon avis ». IADE2

« Pour moi, le remplissage des cuves avec précaution et l'utilisation du circuit fermé préviendrait l'exposition aux agents anesthésiques volatils ». IADE4

« Les moyens de la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques sont l'utilisation du circuit fermé, le bon remplissage de la cuve à halogéné par les anesthésistes que nous sommes ». IADE7

En troisième, l'utilisation du système d'évacuation des gazest avancée par certains des informateurs.

« La prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils se fait par l'utilisation du circuit fermé et l'utilisation du système d'évacuation des gaz anesthésiques dans les salles d'intervention dans les pays développés ». IADE1

« Les moyens et dispositifs pour la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils sont par exemple l'utilisation du système d'évacuation des gaz anesthésiques et de l'appareil d'anesthésie avec circuit fermé bienque cela n'existe pas encore chez nous ». IADE8

En fin, l'utilisation des masques adaptés à la morphologie du patient est ce qui ressort de l'entretien avec un des intervenants : « En ce qui me concerne, l'utilisation des masques adaptés à la morphologie du patient avec un appareil d'anesthésie à circuit fermé réduirait l'exposition aux agents anesthésiques volatils ». IADE6

2. Données relatives aux moyens utilisés dans les salles du bloc opératoire de leur service pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils

Il ressort de ces entretiens que les informateurs n'utilisent rien pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils en dehors de leur masque facial. Ceci est confirmé par le propos de cet intervenant : « Ici, nous n'en disposons aucun moyen de protection en dehors de nos masques faciaux, votre thème est le bienvenu pour attirer notre hiérarchie par rapport à notre protection ». IADE2

3. Données relatives au moment de réaliser le remplissage du vaporisateur de la machine d'anesthésie

Il ressort de ces entretiens l'unanimité à laquelle les informateurs remplissent la cuve à halogéné le matin bien que d'autre la remplissent si nécessité. Deux catégories de réponse ont été émises.

Premièrement, tous remplissent le vaporisateur de la machine d'anesthésie le matin.

Secondement, les propos de certains des intervenants apportent un plus : « Nous réalisons le remplissage à cuve d'halogéné tous les matins avant de commencer à travailler, toute fois, il arrive que nous constations les ruptures au cours des interventions chirurgicales et nous les remplissions pendant cette période ».IADE3

« Nous remplissons nos cuves à halogéné tous les matins et si nécessaire » IADE7

4. Données relatives aux freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques

Ilrésulte deséchanges de paroles que les freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques est relativement connu des IADE. Eux tous ont évoqué les difficultés matérielles. Cependant, certains ont parlé des difficultés structurelles. Ci-dessous les propos de certains des informateurs : « Les freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques peuvent se résumer en difficulté matérielle et structurelle ». IADE2

« Ce qui freine la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux halogénés est le manque de matériel adéquat et des structures appropriées ». IADE3

5. Données relatives à ceux qui participent à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques

Danslapremière classe, tous les IADE disent participerà la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques. C'est cequi ressort du proposci-dessous : « Je pense que c'est nous les anesthésistes qui participons activement à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiquesvolatils puisse nous sommes régulièrement posté à la tête du patient et manipulons ces halogénés » IADE6

Danslasecondeclasse, tous les IADE et les maintenancier participent à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiquesvolatils. C'est ce qui ressort des paroles échangées dans la conversation ci-dessous :« pour moi, les IDAE et les maintenanciers sont ceux qui s'occupent de la prévention » IADE2

« Comme c'est les maintenanciers qui font le maintien de tous nosappareils, eux et nous devrions participer à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiquesvolatils » IADE7

6. Données relatives à la protection vis-à-vis des agents anesthésiques volatils inhalatoires

Tous les intervenants sont unanimes qu'ils n'utilisent aucun moyen de protection en dehors deleurs masques.Les propos de cet informateur le témoignent : « Nous n'avons aucun moyen de protection en dehors du port de nos masques »

Tableau VI: Présentation des résultats de l'observation directe

4.2. ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS

Cette enquête nous a permis de recueillir des informations desactivités des IADE sur la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé ; ceci nous permettra de faire une synthèse de nos résultats qui sera appuyée d'une discussion par rapport aux différents thèmes détaillés dans la présentation des résultats qui nous ont permis d'orienter l'entretien à savoir :

Pour ce qui est de la population des IADE, on retrouve une majorité féminine à hauteur (5 sur 8) avec une ancienneté courte, 4 sur 8 des moins de 5 ans d'ancienneté.L'anciennetéprofessionnelle et le sexe sont des facteurs qui ont l'influence sur la reproduction liée à l'exposition chronique aux agents anesthésiques volatils.D'après Bussiers et al (2012), une étude de cohorte rétrospective faite au Québec au Canada a évalué les anomalies congénitales retrouvées chez les enfants d'infirmières anesthésistes exposées aux gaz anesthésiques pour inhalation. De 1990 à 2000, 9 433 infirmières ont donné naissance à 15 317 enfants. Ce nombre inclut 1 079 enfants avec anomalies congénitales ainsi que 80 mortinatalités, dont 23 avec des anomalies congénitales. S'agissant de l'ancienneté dans le service,Arnaud Bassez (2012) affirme que les effets sur la santé de l'exposition à de faibles concentrations de gaz anesthésiques sont évalués à partir de travaux menés chez l'animal, d'enquêtes épidémiologiques et d'études chez des volontaires sains. Les durées d'exposition sont également variables, idéalement proches de celles du personnel, soit 4 à 8 heures par jour, 5 jours sur 7, pendant plusieurs semaines et voire plusieurs années.

Section II : Conception sur la prévention à l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

En rapport aux données relatives aux connaissances des IADE concernant ce qu'ils entendent par exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires, l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires peut-être définie comme le fait d'être en contact avec des gaz anesthésique volatils, dontlescirconstancesde survenue sont prévisiblesetsusceptiblesd'être prévenues pardesmesuresadaptées(Olivieret al,2005).Ilse dégage des entretiens que l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires est bien connue par les IADE,qu'ilssontconscientsdes conséquences probables sur la santé. Lesinformateurslereconnaissentlorsqu'ilsdisent :« l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires est le fait d'être en contact avec des gaz anesthésiques ». IADE1 et IADE6

Concernant les données relatives aux gênes ressentis lors de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires durant leur carrière d'anesthésie, onconstatequetouslesIADE ont exprimé la fatigue, la somnolence et les céphalées. C'estdanscesensquel'IADE5déclare que « je ressens habituellement les céphalées, la fatigue et la somnolence ». Ces déclarations corroborentavec cellesdeArnaud Bassez (2012) qui a noté chez un collectif de 110 anesthésistes russes la fréquence de manifestations non spécifiques comme les céphalées et la somnolence.En plus de ceuxressenti ci-dessus, certains ont évoqué le trouble de l 'humeur et des vertiges .C'est confirmé par les propos de cet intervenant :

« Durant ma carrièred'anesthésie, j'ai ressenti la fatigue, la somnolence, les céphalées et parfois des vertiges et de trouble de l'humeur ». IADE2. Sa survenue est corrélée à l'intensité de l'exposition appréciée à partir de l'activité opératoire, du taux de renouvellement de l'air de la salle. Cette idée joint celle Saurel-Cubizolles et al (1992) qui a recueilli de façon significativement plus fréquente la notion de fatigue et identifié la survenue d'un syndrome dit neuropsychologique à savoir le cumul d'au moins deux des trois symptômes suivants : céphalées, vertiges, ralentissement des réactions et trouble de l'humeur.

D'autres signalent la perte de conscience qui survient rarement. C'est dans ce sens que l'IADE6 affirme que « Depuis que j'exerce en anesthésie, j'ai les gênes comme les céphalées, la fatigue, la somnolence et j'ai eu à perdre la conscience une fois suite à une semaine de travail intense ». Cette idée se rapproche de celle deHagemann et al (1993) ont enquêté dans 22 blocs opératoires, interrogé 120 anesthésistes et ont recueilli les plaintes suivantes : fatigue (68%), épuisement général (53%), irritabilité (26%), difficulté à la conduite (19%), céphalée (17%), trouble de la concentration (8%) .

Par ailleurs, ils disent avoir ressenti l'irritation oculaire.C'estcequiamènecetinformateuràs'exclamerences termes :«J'ai étévraimentgênée au début de ma carrièreface la fatigue, la somnolence, les céphalées et l'irritation des yeux ». IADE3

Selon les données relatives à l'halogéné qu'il préfère utiliser, notre étude a montré que tous les intervenants sont unanimes quant à l'halogéné qu'ils préfèrent utiliser dans les salles de bloc opératoire. L'affirmation de cet informateur le témoigne :« c'est l'isoflurane pour le moment »IADE2 . Il faut noter que les halogénés fréquemment utilisés dans nos services d'anesthésiologie est l'halothane et rarement l'isoflurane. C'est surement ce qui entraine leur unanimité de réponse à Isoflurane connaissant la toxicité hépatique de l'halothane. En effet, selon de nombreuses études, tant chez l'homme que chez l'animal, l'exposition répétée à l'halothane peut être très toxique via la synthèse de métabolites toxiques. Ces métabolites entrainent des hépatites parfois mortelles, des problèmes de reproduction (teratogénicité, embryotoxicité), une dépression du système nerveux, ou encore des anomalies congénitales (Smith,1993).

En rapport aux données relatives aux pratiques d'anesthésie qui exposent aux agents anesthésiques volatils inhalatoires,dans un premier temps, tous les informateurs de cette étude ont données les mêmes réponses et connaissent relativement bien les pratiques d'anesthésie qui les exposent aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Il s'agit de l'utilisation du circuit ouvert, du manque de système d'évacuation des gaz, de l'absence du renouvellement de l'air des salles du bloc opératoire et du manque d'adaptation des dispositifs de captage des gaz. C'est dans ce sens que les propos de cet informateur convergent :« Pour moi, on est exposé par l'utilisation d'appareil d'anesthésie à circuit ouvert, de l'absence d'un système qui permet d'évacuer les gaz présents dans la salle, du manque de renouvellement de l'air de la salle, des dispositifs de captage comme le chaux sodé » IADE2.

Et dans un second temps, certains ont données des réponses supplémentaires à ceux des autres. Il ressort de cette partie l'absence d'application de bonne pratique et le manque de formation du personnel sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils. Le propos de l'IADE1 le confirme : « Les pratiques d'anesthésie qui nous expose sont l'utilisation du circuit ouvert, de l'absence du renouvellement de l'air des salles du bloc opératoire,du manque de système d'évacuation des gaz, manque d'adaptation des dispositifs de captage des gaz, le manque de formation du personnel sur l'exposition aux anesthésiques car ça fait longtemps qu'on est sorti de l'école, par ailleurs, nous n'appliquons pas le peu de connaissance qu'on a sur les bonnes pratiques en anesthésie ».

Quant aux données relatives au type de circuit utilisé,tous les informateurs ont exprimé un commun accord à l'utilisation du circuit ouvert. Ce qui a disparu dans les pays développés. C'est ainsi que manifeste un des intervenants dans cette pensée : « Nous utilisons encore le circuit ouvert avec tous les risques qu'il nous fait courir éventuellement »IADE5, or en circuit ouvert,le mélange gazeux expiré par le patient est rejeté directement dans la salle polluant ainsi cette dernière,l'émission des gaz halogénés est environ 10 fois plus importante en circuit ouvert qu'en circuit à faible débit de gaz frais (circuit fermé), (Raymond, 1998).

Section III : Données relatives à l'impact de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé.

A la question relative aux conséquences de l'exposition aigue ou chronique aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé, lesdonnéesrecueilliessontd'unepart en rapport avec des troubles neurologiques, des toxicités hépatiques et d'autre part en rapport avec l'augmentation des avortements spontanés et des malformations congénitales. C'est dans ce sens que témoigne la pensée de l'un des informateurs :« Les conséquences de l'exposition aux agents anesthésiques sont multiples, cependant, nous pouvons évoquer ses effets provoquant les avortements,les malformations congénitales,son effet toxique pour le foie. On est même victime des céphalées, de somnolence et parfois des vertiges, surement, il y a d'autres conséquences que je connais pas ». IADE3

Cependant les informateurs n'ont pas évoqué le dommage génétique, la dégradation de la couche d'ozone et la baisse de la fertilité.

D'après Raymond (1998),l'étude de la toxicité chronique des halogénés sont difficilement dissociables car ces composés sont généralement associés lors d'une anesthésie. Un certain nombre de travaux ont tenté de préciser les effets sur la santé : l'effets neurologiques, l'effets sur la reproduction, l'effets cancérogènes, l'effets hépatiques, hématologiques, rénaux et l'effet sur l'environnement.

Concernant le nombre d'anesthésie réalisée en moyenne par semaine, les IADE réalisent en moyenne dix anesthésies par semaine pendant plusieurs semaines,mois et année. L'accumulation des faibles doses quotidiennes pendant beaucoup d'année expose le personnel des salles de bloc opératoire au risque lié à l'exposition aux agents anesthésiques.

Selon les données relatives aux moyens et dispositifs pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires, l'utilisation du circuit fermé est d'abord proposée comme réponse par tous les répondants, confirmé par l'opinion de IADE5 : « Pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques halogénés, l'utilisation du circuit fermé est la meilleure ». Pour certains, en plus de l'utilisation du circuit fermé,l'utilisation du système d'évacuation des gaz anesthésiques est aussi nécessaire. C'est ce qui ressort du propos de l'IADE1 : « La prévention de l'exposition aux agents anesthésiques volatils se fait par l'utilisation du circuit fermé et l'utilisation du système d'évacuation des gaz anesthésiques dans les salles d'intervention ». Pour d'autres, en plus de l'utilisation du circuit fermé, remplir les cuves à halogéné avec précaution est moyen de prévention à l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. L'IADE7 le confirme par son témoignage ci-après :« Les moyens de la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques sont l'utilisation du circuit fermé, le bon remplissage de la cuve à halogéné par les anesthésistes que nous sommes ». En fin, l'utilisation des masques adaptés à la morphologie du patient est ce qui ressort de l'entretien avec un des intervenants : « En ce qui me concerne, l'utilisation des masques adaptés à la morphologie du patient avec un appareil d'anesthésie à circuit fermé réduirait l'exposition aux agents anesthésiques volatils » IADE6. Tous les IADE ont suffisamment de connaissance sur les moyens et dispositifs pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Cependant, aucun IADE n'a évoqué l'éviction de purger le circuit de ventilation, le renouvellement de l'air du bloc opératoire, l'application de bonne pratique et la formation du personnel sur l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires (Raymond, 1998).

D'après l'étude deRüegger et al (1998) dans les établissements de santé publique suisses, 73 % des blocs disposent de systèmes d'aspiration des gaz,des moyens et dispositifs alors que ce chiffre n'était que de 18 % en 1977 et de 59 % en 1984. Cette amélioration de l'équipement fait suite à des campagnes de préventions et à des évolutions réglementaires.

En rapport aux moyens utilisés dans les salles du bloc opératoire de leur service pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils,il ressort de ces entretiens que les informateurs n'utilisent rien pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils en dehors de leur masque facial. Ceci est confirmé par le propos de cet intervenant : « Ici, nous n'en disposons aucun moyen de protection en dehors de nos masques faciaux, votre thème est le bienvenu pour attirer notre hiérarchie par rapport à notre protection » IADE2. Par conséquent, tous les IADE sont donc exposés.

S'agissant du moment de réaliser le remplissage du vaporisateur de la machine d'anesthésie, il résulte de ces entretiens l'unanimité à laquelle les informateurs remplissent la cuve à halogéné le matin bien que d'autre peuvent remplir cette cuve si nécessité au cours de l'anesthésie confirmé par l'affirmation de l'IADE3 : « Nous réalisons le remplissage à cuve d'halogéné tous les matins avant de commencer à travailler, toute fois, il arrive que nous constations les ruptures au cours des interventions chirurgicales et nous les remplissions pendant cette période ». Ce qui entre dans les bonnes pratiques d'anesthésie.

Selon les données relatives aux freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques, ilressortdesentretiens que les freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques est bien connus des IADE. Eux tous ont évoqué les difficultés matérielles. Cependant, certains ont parlé des difficultés structurelles. Ci-dessous les propos de cet informateur : « Les freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques peuvent se résumer en difficulté matérielle et structurelle »IADE2. Cependant, il peut être lié à spécificité de l'anesthésie et de la prescription médicale (Moussy, 2009).

Par rapport à ceux qui participent à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques, tous les IADE affirmentque c'est leur participation qui pourra prévenir l'exposition aux agents anesthésiques. C'est cequi ressort du proposci-dessous :« je pense que c'est les anesthésistes qui participent activement à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiquesvolatils puisse nous sommes régulièrement posté à la tête du patient et manipulons ces halogénés » IADE6. Pour d'autre, c'est l'IADE et le maintenancier. C'estce qui ressort des paroles échangées dans la conversation ci-dessous :« pour moi, les IDAE et les maintenanciers sont ceux qui s'occupent de la prévention » IADE2. L'IADE étant le manipulateur des agents halogénés, il est par conséquent le premier intervenant dans cette prévention.

A la question relative à la protection des informateurs vis-à-vis des agents anesthésiques volatils inhalatoires, on constate que tous les intervenants sont unanimes quant à la non utilisation d'un moyen de protection contre l'exposition aux agents anesthésiques. Les propos de cet informateur le témoignent : « Nous n'avons aucun moyen de protection en dehors du port de nos masques ». Ce reflexe est devenu automatique chez eux.D'après Raymond.( 1998), le but de l'utilisation des moyens préventifs est d'en réduire les concentrations dans l'air au niveau le plus bas possible par un contrôle continu des concentrations en gaz anesthésiques dans les locaux de travail et l'utilisation des masques de types et de taille adaptées à l'anatomie du patient est de préférence afin d'obtenir des ajustements adéquats aussi bon que possibles. Ce qui prouve que nos intervenants ne sont pas tout protégés.

Il ressort de la grille d'observation que le service d'anesthésiologie est confronté à des difficultés structurelles et matérielles absolues entravant la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Il expose ainsi tous ceux qui interviennent au bloc opératoire. Cependant, la majorité fait les bonnes pratiques car utilise des masques et canule de taille adoptée aux patients,remplisse les cuves à halogénés avec précaution et vérifie la tuyauterie avant l'anesthésie. Cependant presque tous purgent le circuit de ventilation dans l'atmosphère de la salle polluant ainsi la salle. Selon DEBAENE ( 2010 ), 200 millions d'anesthésies avec halogénés sont réalisées dans le monde par an avec 80 % rejetés dans l'atmosphère sous forme inchangéeévaluées 10 000tonnes .Ce qui à l'origine de la destruction de la couhe d'ozone. Cette évacuation est issue du bloc opératoire et le fait de purger le circuit de ventilation augmente le taux dans l'atmosphère.

D'après Raymond et al (1998), l'exposition chronique à faible dose d'agents anesthésiques volatils inhalatoires intéresse essentiellement le personnel hospitalier : anesthésistes, chirurgiens, infirmiers, sages- femmes, vétérinaires et, dans certains pays anglo-saxons, les chirurgiens-dentistes.

5.1- CONCLUSION

L'exposition aux agents anesthésiques étant un problème multifactoriel, bien que les patients soient les premiers concernés par ces effets indésirables, il existe également des risques pour le personnel exposé à ces gaz. Les quantités de gaz dans l'atmosphère de la salle d'opération sont certes beaucoup plus faibles que celles inhalées par le patient, mais l'exposition dure des années ou des décennies. Des symptômes non spécifiques, tels que la fatigue,les céphalées, la somnolence, sont bien connus. Des troubles plus sérieux ont été évoqués, comme des altérations de la fertilité ou de la grossesse. Si l'on tient compte du fait qu'un grand nombre de personnes travaillant en salle d'opération sont des femmes en âge de procréer, il existe un certain risque qui ne peut être exclu que par des mesures appropriées.

L'objectif de cette étude était d'analyser les activités de l'IADE dans la prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé.C'est le seuil de saturation des informations qui a permis d'arrêter la taille de notre échantillon à huit IADE.Les outils de collecte choisis sont le guide d'entretien et la grille d'observation. Le premier semble approprié pour cette étude car il permet d'avoir un réel échange avec les anesthésistes ainsi de mieux comprendre les problématiques et les enjeux des situations permettant une analyse qualitative.Les résultats obtenus ont permis de constater que le service ne prend aucune disposition pour organiser cette prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires et que la majorité des personnels purge le circuit de ventilation dans l'atmosphère de la salle polluant ainsi la salle surtout qu'on utilise l'halothane. Cependant, quelques bonnes pratiques en anesthésie ont été observées.

Cette étude est d'intérêt est multiple, elle a permis de proposer des suggestions pour améliorer leurs conditions de travail ainsi que celles de leur personnel.

5.2- SUGGESTIONS

Les résultats de notre étude, combinés aux données publiées dans la littérature permettent d'effectuer une synthèse des suggestions pour tout anesthésiste afin de réduire au maximum sa propre exposition aux agents anesthésiques ainsi que celle du personnel de la salle du bloc opératoire.Les résultats obtenus dans cette étude permettent d'émettre un certain nombre de suggestions consignées dans le tableau suivant.

2. Bildan,M. T. (2005). Cytogenetic tests performed on operating room personnel (the use of anesthestic gases).In Arch Occup Environ Health page 78

3. Bussières, J.F. (2012). Exposition professionnelle aux gaz anesthésiques par inhalation. Partie 1, pp 4-6

4. Bussières, J.F. (2013). Exposition professionnelle aux gaz anesthésiques par inhalation. Partie 2 ,page 4-8

6. DEBAENE, B. (2010).Agents anesthésiques inhalatoiresDépartement d'Anesthésie-Réanimation, CHU Poitiers, pp 12-18

7. CLERGUE, F. ( 2005). Xème journée normande d'anesthésie-réanimation ,agents volatils en anesthesie ambulatoire, page 5

8. Assistance Publique Hôpitaux de Marseille (2006). Définition du concept :« Prévention en Santé Publique » Chapitre 15

9. Essola, L. H . (2013). Anesthésie en pédiatrie en milieu africain, expérience d'un hôpital gabonnais à vocation adulte. Tome 18 N°1-2013, pp 1 - 2.

10. Gomis , P. D.(2005). Anesthésie par inhalation. Base physiologique,physico-chimie, physiologie, pharmacocinétique, CHU Reims page 1

11. HOERAUF, K. L. (1999).Nüsse M. Genitic damage in operating room personnel exposed to isoflurane and nitrous Oxide Occup Environ Med, pp433-437

12. Jefferson (2012). Guideline for safe use of isoflurane in animal ressource research, page 22

13. Loiselle, C. G. (2007).Méthodes de recherche en sciences infirmières : approches quantitatives et qualitatives.Saint-Laurent : Erpi, pp10-21

14. MAPAR (2005).Risques professionnels chez les médecins anesthésistes, page 18

15. Marguerite LABRYERE (2013). Etude de l'exposition professionnelle à l'isoflurane dans la pratique de l'anesthésie vétérinaire à l'école nationale vétérinaire d'Affort. pp15-16

16. Mérat F. etMérat S.(2008). Risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie. Ann Fr AnesthRean , page 27

17. Morin J.P. ( 2005). Comment éviter l'exposition professionnelle aux gaz anesthésiques. Le praticien en anesthésie-réanimation, pp74-77

18. National Institude for Occupation Safety and Health Alert. Preventing Occupational exposure to antineo-plastic and other hazardous in health care setting -2004) pp 1 -2

20. Raymond Vincent, M. V. (1998). Guide pour prevenir les expositions professionnelles aux gaz et vapeurs anesthesiques. (3, Éd.) pp. 8-12.

21. MarttinRüegger (1998). Conditions de travail lorsd'exposition aux gazanesthésiques,Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents ,Division Médecine du travail,Case postale, 6002 Lucerne pp5-10

22. Smith, J.C.( 1993) Anesthetic gas seavenging, Semin Vet Med Surg pp90-103

23. STEFFEY, E. M.(2007). Inhalation Anesthetics. In : Tranquili W.,ThurmonJ.page 56

24. Grimm, K. (2007).Lumb and Jomes', VeterinayAnaesthesia and Analgesia. 4 ed.,BlackwellPublishing, pp 355-362.

25. Talend, S.( 2009 )« IADE et limites » , comment l'infirmier anesthésiste discerne les limites de sa fonction en l'absence de prescription ?

26. THURMON , J. S. (2007). History and overview of vétérinaryanaesthesia. In

27. Tranquili, W. T. (2007).Lumb and Jomes', VeterinayAnaesthesia and Analgesia. 4thed., Blackwell Publishing

1. Levionnier, O. L. (2010). Pratique vétérinaire Equine. vol. 42/N°168, pp. 1

2. VANDAELE E. (2011). Avec l'Isoflurane, Axience propose le choix avec le sévoflurane. Point vét., n°1465, pp 24.

3. XXVIIème Congrès de la Société d'Anesthésie-Réanimation d'Afrique Noire Francophone (2008), pp15-17

1. Emmanuelle MOUSSY (2009, Juin). Implication de l'iade face à la polution par les agents anesthésiques volatils, mémoire, école d'infirmier anesthésie du C.H.U de Reins

2. Pierre, Jacques, Joseph NADAL(2014, déc). Étude de l'exposition professionnelle aux agents anesthésiques volatils dans la pratique libérale de l'anesthésie des petits animaux en France, thèse, ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D'ALFORT

3. KEMBOU SIMO Carine (2014, déc). Les interventions infirmières dans la prévention des douleurs induites par les soins, mémoire, école des sciences de la santé de l'Université Catholique de Yaoundé.

3. www.snia.net/la-profession-date.html Profession IADE. Syndicat National des Infirmiers Anesthésiste de la France « Les professions de la santé au 1 er Janvier 2013 »

Annexe I :Demande d'autorisation d'enquête de l'EISY

Annexe II : Autorisation d'enquête au CHUY

Annexe III : GUIDE D'ENTRETIEN

Thème : Prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires par les infirmiers spécialisés en anesthésie : cas du bloc opératoireCentre Hôpitalier et Universitaire de Yaoundé.

Dans le cadre de nos travaux de fin de formation des infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation, nous vous prions de bien vouloir nous apporter votre contribution, en permettant le recueil de données relatives à la d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires par les IADE. Nous sollicitons vos réponses aux questionnaires ci-après. Nous procéderons aussi à une observation de l'IADE dans prévention d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

Nous vous rassurons que l'anonymat des réponses aux questions, sera conservé et toutes les données recueillies ne pourront aucunement porter préjudice à votre intégrité morale et physique, à votre personnalité et à notre profession.

Bénéfice : limite le risque d'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires chez le personnel infirmier.

Section II : Conception sur la prévention à l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires.

2. Quelles gênes avez-vous ressenti lors de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires durant votre carrière d'anesthésie ?

3. Quel halogéné préfériez-vous utilisés le plus dans les salles du bloc opératoire ?

4. Quelles sont d'après vous les pratiques d'anesthésie qui exposent aux agents anesthésiques ?

Section III : L'impact de l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé

1. Selon vous, quelles sont les conséquences de l'exposition aigüe ou chronique aux agents anesthésiques volatils inhalatoires sur la santé du personnel ?

1. Selon vous, quels sont les moyens et dispositifs de lutte pour éviter l'exposition aux agents anesthésiques halogénés?

2. Lesquels de ces moyens utilisez-vous dans les salles du bloc opératoire de votre service ?

3. A quel moment réaliser-vous le remplissage du vaporisateur de la machine d'anesthésie ?

4. A votre avis,quels sont les freins pour la mise en oeuvre des pratiques de lutte contre l'exposition aux agents anesthésiques ?

5. Quels sont ceux qui participent à la prévention de l'exposition aux agents anesthésiques ?

Mesures de prévention limitant l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires

Annexe VI :Formulaire de consentement éclairé

Je comprends que l'on me demande, en ma qualité d' infirmier anesthésiste, de participer à une recherche qui se déroule au Central Hospitalier et Universitaire de Yaoundé, dans un but académique, ceci en vue de la rédaction d'un mémoire de fin d'étude en vue de l'obtention du diplôme d'état d'infirmier spécialisé en anesthésie/réanimation. Je suis informé que cette étude vise à déterminer les interventions pouvant être par le personnel anesthésiste pour prévenir l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoires. Si j'accepte de participer à cette étude, je sais que je devrais m'entretenir avec l'enquêteur sur ce qu'est l'exposition aux agents anesthésiques volatils inhalatoireset les moyens de prévention.

consentementéclairé et sur le guide d'entretien qui m'est soumis. Je conviens que toutes les données issues de cette étude resteront confidentielles. Toutefois, ces informations pourront être utilisées dans des publications scientifiques, mais sans que l'on puise m'identifier personnellement. Ma participation à cette étude est librement consentie.

L'enquêteur m'a expliqué la teneur de l'étude, j'ai lu et compris le formulaire de consentement, elle a répondu à mes questions et je conviens de participer. Elle m'a remis une copie du présent formulaire de consentement dument signé.

AnnexeVIII : Appareil et materiel de prévention de l'exposition, halogénés utilisés, affection hépatique

Périodes Activités	2014												2015
	OCTOBRE				NOVEMBRE				DECEMBRE				JANVIER				FEVRIER				MARS				AVRIL				MAI				Juin
	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S	S
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
Formulation du sujet
Rédaction du protocole
Collectes des données
Dépouillement et présentation Des résultats
Synthèse et discussion des résultats
Conclusion et suggestions
Dépôt du mémoire
Soutenance
Correction et Publication des résultats