Memoire Online - Analyse du statut sérologique au VIH / sida et de ses déterminants chez les femmes enceintes au Cameroun.

ü mon fils KOUBEMBA Elisée Paolo Chadrack et mon neveu MIZINGOU Prince Junior Esdras ;

ü mon père KOUBEMBA Alexis Marie Luc et ma mère KOUBEMBA née MONAMPASSI Augustine ;

ü mon frère KOUBEMBA MATONDO Adonis Christian Cédric et ma soeur KOUBEMBA LOUZOLO Sandrine Praxelle ;

ü mes tantes DIABAKANA Anasthasie, BITHET Anne-Marie et MIAKABOUANA Sidonie Baxter ;

ü REMERCIEMENTS

La rédaction de ce mémoire a bénéficié de la contribution de plusieurs personnes. Nous tenons à leur adresser nos sincères remerciements.

Dr. ELAT NFETAM Jean Bosco, Secrétaire Permanent du GTC/CNLS ; Monsieur Peter TENDOH TEBON, Cadre Suivi et Évaluation au CNLS ;

Monsieur Leoncio Feliciano ESONO NZE OYANA, Directeur Général de l'ISSEA ; Monsieur GUI-DIBY Michel Noé, professeur correspondant durant la rédaction du présent mémoire ; Monsieur ONDO Jean Cléophas, Directeur des études de l'ISSEA ; Monsieur KINKIELELE Dieudonné, Chef de département de mathématiques et d'informatique à l'ISSEA ; et tout le personnel de l'ISSEA pour leur contribution à notre formation ;

Tous les honorables membres du jury qui consacreront du temps à la lecture et à l'évaluation du présent document afin de nous permettre d'en améliorer la qualité ;

Une pensée particulière à l'endroit de tous nos camarades de la promotion 2006-2010, particulièrement : NOUBARANGUE Armand et MESSEH LIENOU Arlette qui avec NZE Claudia Emenine et TCHIKANKOU Amie Florette ont été des compagnons durant le stage, en souvenir de la complicité partagée et la ferveur au travail. Nous ne saurions oublier ABO EKOMIE Alain Martial, BAHOUAYILA MILONGO Chancel Bardin, MOUKOUMBI Boris, GOTORAYE Arnaud, TAFFO NOUMSI William et FODJO TOUKAM Raoul Anderson ;

Tous nos compatriotes congolais au Cameroun, en particulier ceux étudiant à l'ISSEA et à l'Institut Africain d'Informatique (IAI) ;

Nous ne saurions terminer sans remercier toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce travail notamment par la touche corrective qu'ils y ont apporté et leurs précieux conseils. Nous pensons particulièrement à Otineb, GOMA Fanila Thérèse, NGANGA KOUBEMBA Anaclet Géraud, LAO Emmanuel, OUAYA BOUESSO Resily Bérence, NAMOUTIRI NSIMBA Emmanuel, BOUMBA TAMANE Benhel, BALOSSA Chriss Sivananda, M'BANGA Jean Blarde, MOMBINDA Cedric Yannick et MANSOUKA Nadège.

A tous ceux qui, de près ou de loin, nous ont aidés moralement ou matériellement durant notre stage au CNLS et à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de la surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis auprès des femmes enceintes 2009.

TABLE DES MATIÈRES

SIGLES ET ABRÉVIATIONS

ACM	:	Analyse des Correspondances Multiples
AFRO	:	Bureau régional de l'Organisation Mondiale de la Santé pour l'Afrique
CCLS	:	Comité Communal de Lutte contre le SIDA
CDCP	:	Centers for Disease Control and Prevention
CepiC	:	Centre d'épidémiologie Clinique
CNLS	:	Comité National de Lutte contre le SIDA
CPN	:	Consultation Prénatale
CRLS	:	Comité Régional de Lutte contre le SIDA
DIU	:	Dispositif Intra-utérin
ECAM3	:	Enquête Camerounaise Auprès des Ménages, 3^ème édition
EDS	:	Enquête Démographique et de Santé
GTC	:	Groupe Technique Central
IAS	:	Ingénieur d'Application de la Statistique
INS	:	Institut National de la Statistique
ISSEA	:	Institut Sous-régional de Statistique et d'Économie Appliquée
IST	:	Infection Sexuellement Transmissible
ITS	:	Ingénieur des Travaux Statistiques
IUMSP	:	Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive
LCR	:	Laboratoire Central de Référence
LMD	:	Licence-Master-Doctorat
MSI	:	Maladie Sexuellement Infectieuse
N-9	:	Nonoxynol-9
OMS	:	Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDA	:	Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
OR	:	Odds Ratio
PA	:	Plan d'Action
PSN	:	Plan Stratégique National de lutte contre le SIDA
PTME	:	Prévention de la Transmission de la Mère à l'Enfant
RDC	:	République Démocratique du Congo
RGPH	:	Recensement Général de la Population et de l'Habitat
ROC	:	Receiver Operating Characteristic
S-E	:	Suivi-Évaluation
SIDA	:	Syndrome d'Immunodéficience Acquise
SPSE		Section Planification Suivi Évaluation
SPSS	:	Statistical Package for the Social Sciences
SSVS 2009	:	Surveillance sentinelle du VIH et de la Syphilis auprès des femmes enceintes reçues en première consultation prénatale au Cameroun 2009
TME	:	Transmission Mère-Enfant
TSS	:	Technicien Supérieur de la Statistique
UNICEF	:	United Nations International Children's Emergency Fund
VIH	:	Virus de l'Immunodéficience Humaine

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES GRAPHIQUES

AVANT-PROPOS

La fin de la formation du cycle des Ingénieurs d'Application de la Statistique (IAS) au sein de l'Institut Sous-régional de Statistique et d'Économie Appliquée (ISSEA) était jusqu'à l'an 2009 sanctionnée par la soutenance d'un mémoire et d'un rapport de stage. À partir de cette année 2010, les étudiants en année terminale dudit cycle ne soutiendront plus qu'un mémoire professionnel rédigé sur la base du stage effectué, l'institut s'étant arrimé au système Licence-Master-Doctorat (LMD). C'est dans cette optique que nous avons effectué un stage d'une durée de trois mois au Groupe Technique Central du Comité National de Lutte contre le SIDA (GTC/CNLS) du Cameroun, du 08 février 2010 au 08 mai 2010. Au cours de ce stage, il nous a été proposé d'analyser le statut sérologique au VIH/SIDA et ses déterminants chez les femmes enceintes au Cameroun. Cette étude contribue à la surveillance sentinelle du VIH/SIDA au Cameroun à travers l'analyse statistique des données issues de ladite enquête. Ce stage nous a permis concilier les connaissances théoriques acquises à l'ISSEA et les travaux effectués au sein de la structure d'accueil puis d'avoir plus de connaissances sur la pandémie du VIH/SIDA.

La base de données utilisée pour cette étude est constituée des résultats des tests du VIH/SIDA et de la syphilis effectués au niveau du Laboratoire Central de Référence (LCR) de Yaoundé de juillet 2009 à octobre 2009. Ces résultats sont ceux de femmes enceintes en première consultation prénatale âgées entre 15 et 49 ans révolus, habitant les dix régions du Cameroun et enquêtées dans les différents sites sentinelles sélectionnés.

Les principaux indicateurs recherchés sont la prévalence du VIH/SIDA chez les femmes enceintes et la répartition du statut sérologique de ces dernières selon certaines caractéristiques sociodémographiques et comportementales.

Nous tenons à signaler aux probables lecteurs que les opinions émises dans le présent mémoire sont propres à son auteur et ne sauraient en aucun cas engager le CNLS du Cameroun.

RÉSUMÉ

L'étude se propose d'identifier les facteurs déterminants du statut sérologique des femmes enceintes au Cameroun. Elle se rapporte aux résultats de la Surveillance Sentinelle du VIH et de la Syphilis auprès des femmes enceintes reçues en première consultation prénatale au Cameroun 2009 (SSVS 2009). Ces femmes, des dix régions du Cameroun, sont âgées entre 15 et 49 ans révolus. Selon la SSVS 2009, 502 des 6632 femmes enceintes enquêtées présentent une sérologie au VIH/SIDA positive soit un pourcentage de 7,57 % de l'ensemble. Une analyse descriptive a été réalisée dans le but d'obtenir les caractéristiques sociodémographiques et comportementales de l'échantillon. Afin d'apporter plus de robustesse aux résultats émanant de la première méthode une analyse de régression logistique a été réalisée. Celles jugées statistiquement significatives ont été retenues au final comme déterminants du statut sérologique.

ü comparativement à la femme enceinte dans l'Adamaoua, celle de l'Extrême-Nord, de l'Ouest, du Nord ou du Littoral a respectivement 55 %, 52 %, 55 % ou 63 % plus de chance d'être séronégative ;

ü la femme enceinte en milieu rural a 83 % plus de chance de ne pas être séropositive que la femme enceinte en milieu urbain ;

ü la femme enceinte âgée entre 15 et 19 ans révolus a 65 % plus de chance d'être séronégative et celle âgée entre 30 et 34 ans court un risque multiplié par 1,30 d'être séropositive quand on les compare toutes deux à celle dont l'âge varie entre 20 et 24 ans révolus ;

ü la femme enceinte de niveau d'instruction primaire court un risque 36 % plus élevé d'être séropositive que la femme enceinte de niveau d'instruction secondaire ;

ü la femme enceinte célibataire court un risque multiplié par 1,48 d'avoir une sérologie positive comparativement à la femme enceinte mariée en monogamie ;

ü comparées à la ménagère, l'enseignante a 52 % plus de chance d'être séronégative tandis que la commerçante court un risque multiplié par 1,32 d'être séropositive ;

ü la femme enceinte ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse court un risque 1,24 fois plus élevé d'être séropositive que celle pour qui il n'en a pas été le cas.

INTRODUCTION GÉNÉRALE

Selon le Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), sur les 48 millions de personnes séropositives recensées dans le monde en 2003, les trois quarts vivaient en Afrique, un continent qui ne représentait à l'époque que 12 % de la population mondiale. Des estimations récentes de l'ONUSIDA attestent qu'environ 16.000 nouvelles infections à Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) surviendraient chaque jour à travers le monde dont 90 % en Afrique (ONUSIDA/OMS, 1998). Parmi ces nouveaux cas d'infection, plus de 50 % concerneraient les femmes, une situation très différente des premiers stades de l'épidémie, lorsque (l'on pensait que) le Syndrome d'Immunodéficience Acquise (SIDA) frappait essentiellement les hommes selon le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF) en 2005. En 2002, dans le monde, 800 000 enfants avaient contracté une infection à VIH, et plus de 90 % d'entre eux avaient été contaminés par leurs mères ; ces 720 000 nouveau-nés avaient été infectés par le virus in utero, pendant l'accouchement ou lors de l'allaitement maternel (CRITON et FENER, 2007). Selon la même source, environ 1 % des femmes enceintes étaient séropositives la même année, 95 % d'entre elles vivaient dans les pays en développement, en Afrique pour la grande majorité, ainsi que 90 % d'enfants séropositifs. L'allaitement est responsable de 300 000 infections VIH par an (COUTSOUDIS, 2005), mais le manque d'allaitement maternel entraînerait la mort de 1,5 million d'enfants par an, selon l'UNICEF (1997). D'après les chiffres émanant de l'Enquête Démographique et de Santé (EDS) réalisée par l'Institut National de la Statistique (INS) du Cameroun en 2004, la prévalence du VIH au sein de la population sexuellement active était estimée à 5,5 % (en dépassement donc de 5 %, seuil critique au-delà duquel, selon les experts, l'épidémie amorce généralement une croissance exponentielle) dont 6,8 % pour les femmes en âge de procréer (femmes dont l'âge varie entre 15 et 49 ans révolus). À l'issue de la surveillance sentinelle de 2009 réalisée auprès des femmes enceintes en première consultation prénatale au Cameroun, il ressort que la prévalence du VIH dans cette sous-population s'élève à 7,6 %. Ces données font du Cameroun un pays à épidémie généralisée, la prévalence du VIH y étant constamment supérieure à 1 %^1(*) chez les femmes enceintes (elle était estimée à 11 % en 2000 et à 7,3 % en 2002). Il est toutefois important de signaler que ces données cachent des disparités régionales assez importantes. La région du Centre du pays dans laquelle se rencontrent 47 % des malades occupe le premier rang des personnes infectées et celle du Nord dont la proportion de l'ensemble des malades est de 15 % vient à la queue du peloton. Les crises économique et politique qu'a connues le pays à la fin des années 80 se sont accompagnées de difficultés dans l'implémentation des programmes de prévention du VIH où le premier cas avait été signalé en 1985.

Le Cameroun à l'instar de tous les autres pays doit pouvoir disposer d'informations sur l'épidémie à VIH afin de lutter contre sa propagation. La connaissance de l'évolution de la prévalence du VIH renseignant sur le fait que cette dernière augmente ou diminue et de combien, et quelles sont les populations touchées peut faciliter la surveillance de l'épidémie et peut fournir des données sur l'efficacité des mesures de prévention et de lutte. Les pays devant recueillir des informations sur la prévalence dans des populations assez représentatives de la population générale à l'image des femmes enceintes, la surveillance du VIH basée sur ce groupe est actuellement le seul moyen d'apprécier l'ampleur du problème. En attendant le développement du dépistage volontaire anonyme et gratuit, permettant d'estimer l'incidence des nouvelles infections, les enquêtes de séroprévalence de l'infection à VIH restent d'actualité.

Des études en population et des enquêtes sérologiques dans les consultations prénatales conduites simultanément dans les mêmes secteurs de plusieurs pays d'Afrique subsaharienne ont abouti à des prévalences comparables (CHANGALUCHA et al., 2002 ; FYLKESNES et al., 1998 ; NEEQUAYE et al., 1997 ; KWESIGABO et al., 1996), indiquant que les consultantes des centres de santé prénatale peuvent constituer un échantillon représentatif de la population totale. Les estimations de la prévalence parmi les consultantes de ces centres peuvent en outre servir d'indicateur du nombre potentiel de nourrissons infectés et être utilisées pour évaluer le besoin d'intervention concernant la transmission mère-enfant. Si l'on estime que les femmes enceintes sont bien représentatives de la population totale, elles ont en plus l'avantage d'être facilement accessibles : la majeure partie consulte les services de santé prénatale durant la grossesse et un prélèvement de sang peut être fait à cette occasion pour les examens de routine, une partie du prélèvement pouvant servir à la recherche du VIH. Dans les pays d'Afrique subsaharienne, par exemple, on estime que 80 à 94 % de l'ensemble de femmes enceintes ont accès au service de santé prénatale (OMS, 2004).

L'objectif principal de l'étude est de déterminer l'influence des caractéristiques sociodémographiques et comportementales sur le statut sérologique des femmes enceintes au Cameroun.

Plus spécifiquement, nous essayerons d'atteindre les trois objectifs suivants :

ü décrire les caractéristiques sociodémographiques et comportementales de la population féminine enceinte en mettant un accent sur la géographie de l'infection au VIH/SIDA ;

ü identifier les caractéristiques qui exposent ladite population au VIH/SIDA ;

ü examiner les relations entre le statut sérologique au VIH/SIDA et ces caractéristiques.

Partant des connaissances acquises de la littérature sur le VIH/SIDA et de la problématique, est formulée l'hypothèse de recherche suivante à tester : les caractéristiques sociodémographiques et comportementales des femmes enceintes déterminent leur statut sérologique.

Cette étude s'ajoute aux précédentes ayant abordé la question des déterminants du statut sérologique au VIH/SIDA chez les femmes enceintes au Cameroun. Elle peut donc constituer, de ce fait, un autre élément de comparaison avec les travaux similaires conduits dans d'autres pays de la région Afrique Centrale et d'ailleurs. Elle contribuera à enrichir les études existantes sur les déterminants en rapport avec le VIH/SIDA chez les femmes enceintes et apportera une contribution théorique et méthodologique dans l'identification des liens entre les facteurs sociodémographiques et comportementaux de ces dernières et le statut sérologique au VIH.

Pour atteindre les objectifs fixés, nous avons structuré cette étude en six chapitres. Le premier présentera la structure d'accueil (CNLS) et les travaux qui y ont été effectués. Le second chapitre a pour rôle, entre autres, de présenter le contexte et la justification du problème. Il est suivi par l'approche théorique utilisée pour circonscrire et appréhender le problème. Ensuite dans le quatrième chapitre, sont présentées les données, le cadre et les différentes méthodes d'analyse des données. L'analyse descriptive du statut sérologique en fonction des différentes caractéristiques des femmes enceintes enquêtées fait l'objet de l'avant dernier chapitre, tandis que le dernier chapitre du document sera consacré à une étude explicative des disparités entre caractéristiques sociodémographiques et comportementales en matière de statut sérologique au VIH/SIDA des femmes enceintes enquêtées.

CHAPITRE I :

PRÉSENTATION DU CNLS, DÉROULEMENT DU STAGE ET TRAVAUX EFFECTUÉS

Ce chapitre consacré à la présentation du CNLS du Cameroun, structure qui nous a accueillis dans le cadre du stage, comprendra une brève présentation de son secrétariat permanent, de la section dans laquelle notre stage a été effectué, du déroulement du stage et des travaux effectués.

I.1. Présentation du CNLS du Cameroun

Le CNLS du Cameroun est l'organisme public qui définit les politiques et les grandes orientations de la lutte contre le SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Il est présidé par le Ministre de la Santé Publique. Ce service est représenté au niveau des régions par les Comités Régionaux de Lutte contre le SIDA (CRLS) et au niveau communal par les municipalités. Son organe d'exécution est le Groupe Technique Central (GTC). Le GTC est dirigé par un Secrétaire Permanent assisté d'un Secrétaire Permanent Adjoint. Composé de sept sections, le GTC a pour missions d'assurer :

ü la gestion du Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) sur l'ensemble du territoire national ;

ü la coordination de l'ensemble des activités de lutte contre le VIH/SIDA et les IST ;

ü la gestion des fonds mis à la disposition du PNLS par l'État, les partenaires nationaux et internationaux.

C'est à la Section Planification Suivi Évaluation (SPSE) que notre stage s'est effectué.

ü de concevoir des outils adaptés à chaque niveau de collecte d'information ;

ü d'apporter un appui aux différentes structures en matière de Suivi-Évaluation (S-E) de leurs activités ;

ü de mettre en place un système de suivi des programmes, des plans d'action (PA) et des micro-plans ;

ü d'assurer la coordination de la collecte, le traitement, l'analyse et la diffusion des données relatives à la lutte contre le SIDA/IST ;

ü de vérifier les niveaux d'atteinte des objectifs définis dans le Plan Stratégique National de lutte contre le SIDA (PSN).

I.2. Déroulement du stage et travaux effectués

I.2.1. Prise de contact avec l'administration

À notre arrivée le 8 février 2010, nous avons été accueillis par l'encadreur. Ensuite nous avons eu un entretien avec lui, au cours duquel il nous a fait part de sa formation, de son expérience et surtout de ce qu'il attendait de nous durant le stage en termes d'assiduité et de ponctualité pour lesquelles il a précisé qu'il serait très rigoureux. A cet effet, il n'a pas manqué de souligner le fait qu'il arrive toujours au service au plus tard à huit heures et qu'il garde un bon souvenir des étudiants de l'ISSEA ayant précédemment travaillé avec lui lors de leurs stages. Puis, il nous a fait lire le protocole relatif à la Surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis auprès des femmes enceintes reçues en première consultation prénatale au Cameroun, réalisée au mois de juillet 2009 (SSVS 2009). Il nous a ensuite fait une démonstration du procédé de comparaison de deux questionnaires saisis à l'aide du logiciel Epi-info, procédé utilisé dans le but d'assurer la fiabilité des données saisies par confrontation de deux fichiers résultant de la saisie d'un même questionnaire par deux agents différents. C'est ce travail qui l'occupait principalement les derniers jours précédant notre arrivée. Il nous a annoncé que nous y prendrions également part.

I.2.2. Description de la division d'accueil et ressources humaines

Le personnel de la SPSE est constitué de huit (8) membres du personnel répartis comme suit : un démographe, sept stagiaires dont trois IAS, deux Ingénieurs des Travaux Statistiques (ITS), et deux Techniciens Supérieurs de la Statistique (TSS). Parmi tout ce personnel on enregistre 4 femmes et 4 hommes.

I.2.3. Travaux effectués durant le stage

Le lendemain de notre arrivée, nous avons procédé à une mise en forme des fichiers Excel contenant les résultats des tests par région de la SSVS 2009, en vue de leur transfert vers le logiciel SPSS. Ces données proviennent du Laboratoire Central de Référence (LCR) de Yaoundé. La mise en forme consistait à disposer suivant le même ordre les colonnes contenant les données des différentes variables des fichiers Excel des différents centres hospitaliers dans lesquels les femmes avaient été sujettes à la surveillance pour les différentes régions afin qu'il ne se pose pas de problèmes dans la concordance des données une fois que celles-ci devaient être exportées vers SPSS. L'encadreur nous a annoncé ce jour que nous travaillerions sur un thème se basant sur les données de la surveillance, thème qu'il a déjà conçu et qu'il nous proposerait une fois que cette étape serait passée. Nous avons donc été amené à travailler sur «l'Analyse du statut sérologique au VIH/SIDA et de ses déterminants chez les femmes enceintes au Cameroun''. À partir de cette date, et jusqu'à la fin du stage, nous nous sommes mis à la recherche d'informations sur le sujet et à la rédaction du présent mémoire. Les travaux au sein de la structure d'accueil se poursuivaient toutefois. Il s'agit notamment de l'apurement de la base de données concernant les résultats des tests en provenance des différents sites où les femmes avaient été enquêtées dans le but de confronter les résultats des tests à ceux de la base précédemment apurée. Après nous être assurés de la cohérence des « survey code » des différentes enquêtées se trouvant dans le nouveau classeur Excel et ceux figurant sur la base de données SPSS obtenue après exportation une semaine auparavant, nous avons exporté la nouvelle base et fusionné les deux fichiers. À la suite de cette étape, nous avons contribué à la rédaction du rapport préliminaire de la SSVS 2009.

CHAPITRE II :

CONTEXTE DE L'ÉTUDE

II.1. Profil socio-démographique et économique du Cameroun

La République du Cameroun est un pays d'Afrique Centrale situé dans le Golfe de Guinée, entre les 2^eet 13^e degrés de latitude nord et les 9^e et 16^e degrés de longitude est. Avec une superficie de 475 650 kilomètres carrés, elle présente une forme triangulaire qui s'étire au Sud jusqu'au lac Tchad sur près de 1 200 kilomètres tandis que la base s'étale d'Ouest en Est sur 800 kilomètres. Elle possède au Sud-ouest une frontière maritime de 420 kilomètres le long de l'Océan Atlantique. Elle est limitée à l'Ouest par le Nigéria, au Sud par le Congo, le Gabon et la Guinée Équatoriale, à l'Est par la République Centrafricaine, et au Nord-est par le Tchad. La ville de Yaoundé, située dans la région du Centre en est la capitale.

Le pays compte 10 régions que sont : l'Adamaoua, le Centre, l'Est, l'Extrême-Nord, le Littoral, le Nord, le Nord-Ouest, l'Ouest, le Sud et le Sud-Ouest. L'anglais et le français y sont les deux langues officielles.

Selon les estimations faites à partir des données du dernier Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) opéré en 2005, le Cameroun compte 19 406 100 habitants au mois de janvier 2010 avec une proportion de 50,6 % de femmes. De ce nombre, environ 43,6 % ont moins de 15 ans et seulement 5,5 % sont âgés de 60 ans ou plus. La moitié de la population a moins de 17,7 ans avec un taux de croissance annuel de 2,7 %. La population vit principalement en milieux semi-urbain et rural (65 %) et seulement 20 % de la population habitent Yaoundé et Douala qui sont les deux métropoles les plus urbanisées du pays. Le taux national d'alphabétisation est de 78,9 % chez les hommes et de 62,9 % chez les femmes. Alors que le taux d'alphabétisation avait augmenté de 7 points entre 1996 et 2001 (de 61 % à 68 %), il s'est accru de 2,6 points entre 2001 et 2007, pour atteindre 70,6 %. L'espérance de vie à la naissance est actuellement estimée à 51 ans (UNICEF, 2008) tandis que le taux de mortalité infantile était estimé à 63,34 pour mille en 2009. L'indice synthétique de fécondité est de 4,39 enfants par femme (The World Factbook, CIA, ONU, FAO, 2006).

Le développement économique du Cameroun repose principalement, comme la plupart des pays en voie de développement, sur le secteur primaire. Les productions agricoles vivrières (maïs, manioc, banane plantain, riz, mil, sorgho et arachide, etc.) et de rente (cacao, café, coton, caoutchouc, banane, ananas, etc.) font de l'agriculture camerounaise la plus riche d'Afrique Centrale. D'une manière générale, le pays est auto-suffisant sur le plan alimentaire. On estime que 39,9 % de la population vit en dessous du seuil de pauvreté (INS, 2008).

II.2. Le SIDA au Cameroun

II.2.1. Rappel historique

Le premier cas de SIDA enregistré au Cameroun date de 1985 (TSALA TSALA, 2004). En 1985/1986, 21 cas sont recensés, 604 en 1991, 1 761 en 1994, 3 950 en 1997 et 6 843 nouveaux cas en 1998. L'effectif cumulé des cas enregistrés en 1998 est de 20 419.

Après avoir stagné entre 1985 et 1990 (moins de 1 %) la séroprévalence a augmenté de manière inquiétante dépassant les 5 % entre 1990 et 1995. Les femmes et les jeunes paient le plus lourd tribut à l'épidémie (KUATE DEFO, 1998). En effet, les 3/5 des personnes infectées sont des femmes et le tiers des personnes infectées a entre 15 et 34 ans. Il a du reste été établi que 90 % des infections se font par voie sexuelle. Chez les professionnelles du sexe (prostituées) des villes de Douala et Yaoundé la prévalence du VIH/SIDA est passée de 6 % en 1987 à près de 30 % en 1993. Elle est estimée à plus de 45 % dans les années 2000. En 13 ans la séroprévalence a été multiplié par 14.

Les statistiques du CNLS estimaient à 69 000 en 2004, le nombre d'enfants infectés dont 90 % par transmission mère-enfant (TME). Le nombre de décès dûs à la pandémie se chiffrait à 39 000 pour l'année 2007. Quant au nombre d'orphelins à cause du SIDA il est estimé à 300 000 (UNICEF, 2007).

II.2.2. Sources de données sur le SIDA au Cameroun

En l'absence d'études de séroprévalence de l'infection à VIH, les résultats des enquêtes répétées à intervalle régulier (surveillances sentinelles) dans des sites sentinelles (cliniques où l'on peut effectuer des consultations prénatales) que fréquentent les femmes enceintes sont fréquemment utilisés, dans plusieurs pays, comme base de référence, pour estimer la prévalence du VIH à l'échelle régionale et/ou nationale (GAILLARD et al., 2002). Les femmes enceintes en consultation prénatale ont été identifiées comme groupe cible à surveiller pour le suivi de l'épidémie. La surveillance sentinelle a été instaurée en vue de pallier le problème logistique et éthique d'une enquête sérologique classique. Elle est généralement utilisée dans les pays en développement. Malgré l'échantillonnage de convenance découlant des critères suivant lesquels elle est menée, elle a l'avantage de produire des données et des informations permettant aux décideurs politiques et aux gestionnaires de programmes de s'informer sur les tendances de l'épidémie ou d'évaluer l'impact des interventions^2(*) et de constituer la sous-population la plus représentative au niveau national (femmes enceintes en première consultation prénatale).

Les enquêtes sur le VIH/SIDA au Cameroun ne sont pas nombreuses. Parmi ces dernières, on peut citer :

ü l'enquête de séroprévalence du VIH et de l'étude comportementale dans les forces de défense réalisée par le CNLS en 2005 ;

ü la surveillance sentinelle réalisée en 1989 par le CNLS à Yaoundé et Douala. Elle s'élargira progressivement à 6 sites sentinelles en 1993, 27 sites en 2000, et en 2010 à 32 nouveaux sites pour atteindre un total de 59 sites.

Les données issues de ces différentes enquêtes sont celles utilisées le plus souvent par l'ONUSIDA dans plusieurs pays comme indicateurs épidémiologiques. Alors que le Cameroun disposait en 2000 de 27 sites sentinelles, certains pays n'en utilisaient que très peu ; à l'exemple du Gabon qui n'en utilisait qu'un seul, le Lesotho 4 sites, le Mali 4 sites, l'Éthiopie 6 sites, la Gambie 6 sites, la Guinée 7 sites, le Burkina Faso 8 sites, le Burundi 9 sites, le Sénégal 9 sites et la Côte d'Ivoire 10 sites^3(*).

CHAPITRE III :

CADRE THÉORIQUE

III.1. Revue de la littérature

III.1.1. Définitions et concepts concernant le VIH/SIDA

Le VIH est le virus responsable du SIDA. Il s'agit d'un rétrovirus de la famille des lentivirus. Son génome est constitué d'ARN simple brin (Act Up, Paris 2005). Une fois dans le corps il infecte et détruit certaines cellules qui coordonnent l'immunité (défenses de l'organisme contre les attaques microbiennes). Lorsque ces cellules sont en nombre insuffisant, l'immunité n'est plus efficace, ce qui cause une maladie chronique progressive, rendant les personnes atteintes vulnérables aux infections opportunistes et aux différents cancers. Il s'agit du stade auquel l'infection causée par le VIH s'accompagne d'un ensemble de manifestations (infections opportunistes telles la candidose, la toxoplasmose, la cryptococcose, la pneumocystose ou différentes formes de cancers tels que la maladie de kaposi et lymphomes), lesquelles sont dues à un déficit immunitaire profond. Dans le cas où l'infection au VIH n'est pas traitée, la maladie évolue vers le stade SIDA, le taux de lymphocytes CD4 se situant alors en-dessous de 200 cellules/mm³(Act Up-Paris, 2005). Le VIH a la particularité de s'attaquer à l'un des composants essentiels du système immunitaire : le lymphocyte T. L'infection par le VIH est différente du SIDA. Les considérations actuelles amènent à penser qu'une personne infectée par le VIH aura le SIDA. Cependant, la personne peut être infectée durant plusieurs années (parfois durant plus de 10 ans) avant qu'elle ne commence à souffrir du SIDA. La période d'incubation peut parfois dépasser 10 ans.

D'après le Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) des États-Unis, une personne est atteinte du SIDA si elle a une infection au VIH confirmée en laboratoire ; si le nombre de CD4 (type de cellule luttant contre l'infection) s'est révélé inférieur à 200 ; ou si elle a eu une ou plusieurs des infections liées au SIDA. Un malade du SIDA a donc forcément une infection par le VIH. Toutefois, les personnes infectées par le VIH n'ont pas nécessairement développé le SIDA.

Le VIH se propage à travers le sang et les liquides organiques que sont principalement le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel des personnes infectées. Il se transmet par :

ü les rapports sexuels non protégés (vaginaux, anaux, oraux). La transmission par le biais de rapports sexuels buccogénitaux est possible. Toutefois le risque de contamination en est moins élevé ;

ü la grossesse, durant l'accouchement ou l'allaitement maternel d'une mère infectée par le VIH à son bébé.

Il arrive que les personnes infectées par le VIH ne présentent pas de symptômes. Ces dernières peuvent toutefois transmettre le virus. Ce qui est dû à la période d'incubation laquelle peut être supérieure à 10 ans grâce aux progrès du traitement. Les principaux symptômes sont :

ü des ganglions hypertrophiés ou douloureux au cou, en dessous des aisselles et/ou au niveau d'autres parties du corps ;

Toutefois, ces symptômes ne sont pas synonymes d'être atteint du VIH/SIDA, d'où la nécessité de faire un examen médical pour confirmer la présence du virus.

Il n'existe actuellement pas de remède pour l'infection au VIH ou le SIDA. Toutefois, avec l'association de nouveaux médicaments antirétroviraux (encore désignés par l'appellation trithérapie) et des médicaments destinés à prévenir les infections opportunistes, de nombreuses personnes infectées par le VIH et le SIDA ont prolongé et amélioré leur qualité de vie et retardé la progression de l'infection au VIH vers le SIDA. Ces médicaments ont toutefois de nombreux effets indésirables pouvant nécessiter qu'une personne change de médicaments ou arrête tout simplement le traitement. Les traitements actuellement disponibles ont pour but de soigner le SIDA chez ceux qui l'ont déjà, mais aussi d'empêcher que l'infection par le VIH évolue vers le SIDA.

III.1.2. Quelques considérations sur la propagation du SIDA

Dans de nombreux pays, dont le Cameroun, la quasi-totalité des infections à VIH chez les adultes se font par voie hétérosexuelle c'est-à-dire par transmission sexuelle entre hommes et femmes. Bien que la transmission hétérosexuelle soit la voie dominante de la diffusion du VIH, d'importantes variations sont observées dans la prévalence du VIH. Les différences de prévalence sont remarquables même pour des villes où le virus a été découvert durant la même période (FERRY, 1998 ; RWENGE, 1998). L'évolution de l'infection varie d'une région à l'autre et d'une ville à l'autre. BUVE et al. (1995) ont observé, pour quatre villes africaines (Kinshasa, Kampala, Kigali, Lusaka) où les premiers cas de SIDA ont été identifiés aux alentours de 1983, des différences de prévalence très marquées. Le même constat a été fait pour Abidjan et Yaoundé où les premiers cas ont été enregistrés en 1985 et 1986. (De COCK et al., 1989 ; OMS, 1993). Il en résulte que la variation de la durée depuis l'introduction du virus n'est pas la seule explication aux variations observées dans la prévalence du VIH. Selon RWENGE (1998) « les données sur l'activité sexuelle ne renseignent guère, sinon très peu, sur les facteurs dominants les variations des comportements sexuels à risque entre régions, pays ou groupes sociaux ». BUVE et al. ont souligné que les variations observées sont le résultat des différences dans les taux de diffusion du VIH.

La littérature sur le SIDA en Afrique indique que la diffusion du virus a été plus rapide et plus importante dans les villes où la prévalence chez les femmes enceintes est plus élevée (FERRY, 1998). Ces variations considérables de la propagation et des niveaux des épidémies du virus ne sont pas faciles à élucider. Selon PALLONI (1995), la propagation du VIH à travers l'Afrique peut être caractérisée par de grandes variations dans les niveaux d'infection entre les groupes. Le rythme et l'ampleur de la diffusion du virus dans une population entière peuvent être déterminés par la forme des réseaux sexuels qui lient les groupes entre eux, aussi bien que par celle qui les relient au monde extérieur (MORRIS et KRETZCHMAR, 1997). Ce sont les liens entre les sous-populations qui facilitent l'entrée du virus dans de nouveaux groupes, où il se propagera ensuite selon le modèle de comportement sexuel à l'intérieur de chaque groupe. Dans ce contexte, la diffusion du virus est fonction des liens que le groupe à risque détient avec les autres groupes. Plusieurs recherches établissent des relations entre les modèles de propagation du VIH et les conditions sociales, économiques et culturelles (PALLONI, 1995).

Selon CHAISSON (1995), les différences dans la survie entre les noirs et les blancs, les hommes et les femmes, et les utilisateurs de drogues injectables ont mené à la spéculation que le VIH progresse plus rapidement dans certains groupes démographiques comparés à d'autres^4(*). Cependant, l'itinéraire clinique de la maladie est variable et un certain nombre de facteurs thérapeutiques et autres peuvent influencer l'histoire naturelle de l'infection^5(*). Bien que les différences dans la survie puissent résulter des réponses biologiques diverses de l'infection au VIH^6(*), l'accès différentiel aux soins médicaux est une autre explication possible de ces résultats^7(*). Dans une étude réalisée aux États-Unis d'Amérique, CHAISSON et al. (1991) ont indiqué que les noirs, les femmes et les consommateurs de drogues sont significativement moins susceptibles de recevoir la thérapie appropriée pour l'infection au VIH (MOORE et al., 1991 ; 1994). Il n'est pas clair que la fourniture de soins médicaux à toutes les personnes infectées par le VIH peut corriger les disparités dans ces résultats. Cependant, une étude réalisée au Canada a observé une faible survie parmi les patients à revenu faible infectés par le VIH, malgré l'égalité apparente d'accès aux soins médicaux^8(*). Par contre, une étude réalisée aux États-Unis n'a observé aucune différence significative entre les hommes et les femmes, les blancs et les noirs, les utilisateurs et les non-utilisateurs de drogues injectables et le niveau de revenu (CHAISSON et al., 1995). Toutefois, cette étude a indiqué une mortalité différentielle parmi les personnes infectées ; celles ayant reçu de la thérapie anti-rétrovirale avant l'admission dans une clinique ont accusé un taux de mortalité plus élevé comparativement à celles qui n'en ont pas reçue. Le sexe, la race, le niveau de revenu, et le fait d'utiliser de la drogue injectable n'ont pas été significativement associés à la mortalité liée au VIH/SIDA (CHAISSON et al., 1995).

Beaucoup d'efforts ont été faits par de nombreux chercheurs durant ces dernières décennies pour comprendre les caractéristiques biologiques et les mécanismes de la transmission du virus. Contrairement à la plupart des autres virus, la transmission du VIH, en dehors de la transmission verticale, exige l'adoption de comportements spécifiques qui exposent l'individu au virus, puis à la possibilité de transmission du virus lui-même. Un individu exposé qui ne se protège pas a une probabilité non nulle d'être infecté. De ce fait, il est prudent de distinguer les facteurs qui influencent l'exposition et ceux qui influencent la transmission. Les premiers facteurs, indirects ou contextuels, n'ont pas d'effet direct sur la transmission du VIH mais influent sur les variables directes. Parmi les variables contextuelles ou variables liées à l'exposition, on peut entre autres citer le type d'économie et les conditions économiques, l'organisation et le contexte social, l'ethnie, la religion, le milieu de résidence, les relations entre hommes et femmes, les attitudes ou encore la mobilité et les migrations. En ce qui concerne les variables directes ou variables liées à la transmission, on trouve les irritations vaginales, la circoncision masculine, l'utilisation ou non du préservatif et les maladies sexuellement transmissibles.

III.1.3. Connaissances sur les facteurs de risque d'infection au VIH/SIDA

III.1.3.1. Variables liées à l'exposition au VIH

La région et le milieu de résidence suggèrent en fait une certaine tradition des valeurs en matière de sexualité. Plusieurs études ont reporté des différences de prévalence du VIH entre milieu rural et urbain (WAWER et al., 1991 ; KILLEWO et al., 1993 ; MNYKA et al., 1994 ; KIPP et al., 1995 ; BOERMA et al., 1999). Par contre, selon CARAËL (1997), des évidences ne suggèrent pas de différence de comportements à risque entre zone urbaine et zone rurale dans beaucoup de pays d'Afrique Sub-saharienne et que la plus forte prévalence du VIH en milieu urbain peut être simplement le reflet d'une période d'exposition plus longue. GREGSON et collègues (2001), de leur côté, ont trouvé que les hommes et les femmes habitant en milieu urbain sont plus susceptibles d'avoir de multiples partenaires sexuels comparés à ceux vivant en milieu rural et donc plus à risque d'être infectés. La région et le milieu de résidence peuvent ainsi constituer deux facteurs importants dans l'infection au VIH/SIDA.

L'âge est un facteur important dans la diffusion de la maladie. Il influence le risque d'infection au VIH. Plusieurs recherches soutiennent que les hommes et les femmes, dans leurs adolescences, sont à haut risque d'infection au VIH du fait qu'ils ont engagé des relations sexuelles non protégées (HULTON et al., 2000 ; ANDERSON et al., 1990). La distribution de la prévalence du VIH dans les populations en fonction des catégories d'âge souligne le fait que les adolescents sont plus touchés par l'épidémie. La propagation du SIDA dans la population saine se poursuit avec une plus grande occurrence parmi les adolescents en raison de la transmission sexuelle (SAMET et al., 1997). Dans plusieurs communautés, le SIDA est la principale cause de décès parmi les jeunes adultes de 25-44 ans révolus (SELIK et al., 1993). Ceux-là impliquent que la majeure partie de ces personnes ont contracté le virus durant l'adolescence étant donné que le temps moyen pour le développement du SIDA après l'infection au VIH est de 11 ans (BACCHETTI et MOSS, 1989). Aux États-Unis par exemple, en 1995, 18,3 % de tous les cas de SIDA provenaient des personnes âgées de 20-29 ans révolus d'après le CDCP. Ces personnes sont celles qui, selon ANDERSON et al. (1990), ont engagé un comportement à risque dans leur jeune âge. En 1993, l'OMS a estimé que la moitié des 14 millions de gens infectés par le VIH dans le monde l'étaient avant l'âge de 15-24 ans. ROSENBERG (1995) a effectué le calcul de l'âge à l'infection au VIH pour les hommes et les femmes blancs, noirs et hispaniques ; dans tous les cas, la plus forte augmentation de l'incidence s'est produite avant l'âge de 20 ans. Au Zimbabwe, la prévalence du VIH la plus élevée (61 %) a été décelée chez les 20-39 ans révolus^9(*). Selon MURPHY et BOGGESS (1998), parmi les 40 à 80 mille américains qui sont infectés chaque année par le VIH, 1 sur 4 serait un adolescent.

La différence dans le risque d'infection au VIH selon l'âge trouve son explication dans le fait que les individus ont entamé leurs activités sexuelles à des âges différents et dans des contextes divers. L'âge peut également être un facteur de vulnérabilité en ce sens que, les jeunes femmes sont souvent victimes de violences sexuelles en tant que femmes et du fait de leur jeunesse et donc de leur vulnérabilité. En Afrique sub-saharienne, les jeunes filles de 15-19 ans révolus ont six fois plus de risque d'être séropositives que les garçons de la même classe d'âge, essentiellement à cause des viols, des rapports sexuels contraints et de leur incapacité à obtenir des pratiques sexuelles sûres^10(*). Il faut toutefois noter que l'âge ne protège pas les femmes de la violence. Si certaines sociétés respectent la sagesse des femmes âgées, leur accordent une certaine considération et leur offrent une plus grande autonomie, d'autres maltraitent les femmes fragiles et isolées, particulièrement les veuves, qui au Zimbabwe par exemple sont victimes d'agressions car considérées comme des sorcières et rendues responsables de la propagation du VIH^11(*).

Les liens entre le niveau d'instruction et le VIH ne sont pas bien établis puisqu'il n'y a pas d'unanimité quand aux effets du niveau d'instruction sur l'infection au VIH et sur la perception du risque au VIH et le comportement sexuel^12(*). CARAËL (1995) a trouvé une augmentation des activités sexuelles occasionnelles parmi les instruits tandis que MEEKERS (1994) avait remarqué que cette association disparaît après avoir contrôlé l'âge. Alors que l'UNICEF soutient que l'école est l'un des meilleurs remparts contre l'infection au VIH (2005) surtout chez les filles qui, poursuivant leurs études, retardent le moment de leurs premières expériences sexuelles, sont plus au fait de la prévention et comprennent mieux le processus du dépistage du VIH, une étude récente réalisée par l'INS de la République Démocratique du Congo (RDC) et s'appuyant sur les données issues de l'EDS-RDC 2007 révèle que la prévalence du VIH en RDC est plus élevée parmi les femmes les plus instruites comparativement aux moins instruites. Ce qui peut pousser tout observateur à se demander si l'éducation dont les bienfaits sont constatés partout ailleurs, ne risque pas de se révéler plutôt un facteur de risque d'infection à VIH ? Toutefois, plusieurs études ont trouvé des liens significatifs entre l'infection au VIH et le niveau d'instruction (KAPIGA et al., 1994 ; WANNAN et al., FYLKESNES et al., 1997 ; SMITH et al., 1999 ; KAPIGA et LUGALLA, 2002).

Le statut matrimonial est un facteur déterminant dans la transmission du VIH/SIDA. Selon plusieurs études, la prévalence du VIH est plus élevée chez les femmes séparées, divorcées ou veuves (AUVERT et al., 2001 ; KIDDUGANU et al., 2003 ; CARPENTER et al., 2002 ; HAWKEN et al., 2002). Les femmes et les hommes séparés, divorcés ou veufs encourent plus de 3 fois le risque de contracter le VIH que les célibataires et les mariés (QUIGLEY et al., 1997). De même pour les femmes lesbiennes, l'expression de la sexualité féminine étant fortement limitée dans de nombreuses cultures, celles-ci ne peuvent pas exprimer librement leur orientation sexuelle et sont souvent contraintes de se marier et d'avoir des relations sexuelles avec des hommes. Les femmes refusant le mariage sont en effet souvent marginalisées et peuvent devenir la cible de violences et de viols, augmentant ainsi les risques de contamination par le VIH (Amnesty International, 2004).

Concernant le rôle joué par l'occupation, la littérature montre qu'en l'absence de cette dernière, le pouvoir économique qui permettrait aux femmes de négocier la fidélité ou l'usage du préservatif leur fait défaut et elles sont exposées, dans le domaine de la sexualité, au pouvoir prédominant des hommes, voire à leur violence d'où le risque d'infection au VIH (FENER et al., 2007). L'impact disproportionné de la pauvreté sur les femmes et les jeunes filles les pousse au commerce sexuel comme mode de survie. Ces rapports sexuels transactionnels sont le reflet d'une part de la situation économique supérieure des hommes et d'autre part des difficultés des femmes à satisfaire leurs besoins fondamentaux (FENER et al., 2007).

III.1.3.2. Variables liées à la transmission du VIH

Toutes les femmes séropositives ou à risque doivent se voir proposer le préservatif masculin comme moyen contraceptif, car il constitue la méthode de référence pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles^13(*). Cependant, son efficacité contraceptive est plus faible que celle des contraceptifs oraux^14(*). Concernant le préservatif féminin, son taux d'échec comme contraceptif est élevé (12,2 à 22,2 % en utilisation «normale», 5 % en utilisation « parfaite » c'est-à-dire à chaque rapport sexuel) (YENI, 2006 ; BOUNDS, 1997) mais il donne à la femme l'avantage de la maîtrise de la contraception (DELFRAISSY, 2002). Les pilules oestroprogestatives (contraception hormonale) peuvent être utilisées conjointement au préservatif pour prévenir le risque de grossesse en cas d'échec du préservatif. Cependant, de nombreuses études attestent que le fait de prendre la pilule est clairement associé à une moindre utilisation du préservatif pouvant augmenter le risque de transmission du VIH (YENI, 2006 ; STEPHENSON, 1998 ; Diaz, SCHABLE et al. 1995). Plusieurs études ont évalué la contraception hormonale en tant que facteur de risque de transmission du VIH. Elles ont étudié l'effet des oestroprogestatifs sur la susceptibilité à l'infection VIH chez les femmes séronégatives et sur l'infectivité des partenaires de femmes séropositives (DELFRAISSY, 2002 ; Stephenson, 1998). Les données des différentes études sont contradictoires et peu concluantes sur les risques réels de transmission du VIH^15(*). A l'heure actuelle, du fait de son efficacité, de sa relative innocuité et de sa facilité d'utilisation, la contraception hormonale reste une bonne option contraceptive pour la femme séropositive ou à risque. Mais il faut la mettre en garde contre le fait que la pilule ne protège pas du risque de transmission du VIH, et que l'utilisation du préservatif reste fortement recommandée (HBRSA, 2005 ; DELFRAISSY, 2002). L'OMS ne recommande pas l'utilisation de dispositif intra-utérin (DIU) chez les femmes à risque VIH, chez les femmes séropositives et chez les femmes au stade SIDA (MITCHELL et STEPHENS., 2004 ; DELFRAISSY, 2002). En effet, une étude réalisée sur 2285 femmes à Dar-es-Salam en Tanzanie avait montré que l'utilisation du DIU exposait les femmes à un risque accru d'infection à VIH^16(*). Cependant, aucune étude n'a confirmé à ce jour que le stérilet puisse augmenter le risque de transmission du VIH (HBRSA, 2005 ; DELFRAISSY, 2002). En fait, le risque de transmission VIH pour une femme porteuse d'un stérilet ne serait pas supérieur à celui d'une femme n'utilisant aucune méthode contraceptive (CATES, MITCHELL et al. 2005). Les spermicides contenant du nonoxynol-9 (N-9) ne protègeraient pas des infections sexuellement transmissibles et en particulier du SIDA (CATES, Mitchell et al. 2005 ; WILKINSON, THOLANDI et al. 2002 ; OMS/CONRAD, 2002). Une utilisation intensive augmenterait le risque de transmission VIH (MITCHELL and STEPHENS, 2004 ; VAN DAMME, RAMJEE et al. 2002) parce qu'elle serait susceptible d'entraîner des irritations et des ulcères génitaux (HBRSA, 2005 ; DELFRAISSY, 2002). Récemment, les tests cliniques d'un nouveau gel microbicide, le Carraguard, ont dus être stoppés par l'OMS après qu'il eut été démontré que les femmes qui l'utilisaient, étaient davantage susceptibles d'être infectées par le VIH^17(*). Compte tenu par ailleurs de leur efficacité contraceptive modérée, les spermicides ne sont pas, dans l'état actuel de leur développement, un moyen contraceptif à proposer aux femmes à risque d'infection VIH ou séropositives (YENI, 2006 ; 2002 ; DELFRAISSY, 2002).

III.2. Cadre conceptuel et hypothèses de l'étude

Cette partie s'articule autour d'un cadre conceptuel qui présente les principes généraux et les idées directrices de l'étude. Y sont également présentées les hypothèses qui seront opérationnalisées et testées au cours de l'étude.

Le modèle conceptuel suivant, inspiré de la précédente revue de la littérature, met en relation les facteurs sociodémographiques et comportementaux et le statut sérologique à travers l'hypothèse générale ci- après :

Hypothèse principale : les caractéristiques sociodémographiques et comportementales des femmes enceintes déterminent leur statut sérologique.

H₁: les inégalités en matière de séropositivité chez les femmes enceintes sont plus grandes en milieu urbain qu'en milieu rural.

H₂: les femmes enceintes dont l'âge est compris entre 15 et 19 ans révolus encourent plus le risque de contracter le VIH que leurs semblables d'âges plus avancés.

H₃: plus le niveau d'instruction de la femme enceinte est faible, plus élevée est le risque qu'elle soit séropositive.

H₄: les disparités en matière de séropositivité dues au mariage chez les femmes enceintes sont plus élevées chez celles appartenant à un ménage polygamique.

H₅: l'amélioration des conditions de vie de la femme enceinte due en particulier à une occupation atténue les disparités en matière de séropositivité.

H₆: les femmes enceintes sont plus exposées au VIH dans le cas où elles ont eu recours à des méthodes contraceptives avant la grossesse.

CHAPITRE IV :

CADRE D'ANALYSE ET ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES

Le présent chapitre a pour but de présenter la source de données, le cadre et la méthode d'analyse de ces données. Il est composé de trois sous parties : il débute par la présentation de la source de données, des conditions de collecte de la SSVS 2009, son échantillonnage et son questionnaire, ensuite viendra la présentation du cadre d'analyse des données et seront enfin présentées les différentes méthodes d'analyse des données.

IV.1. La source de données

Les données utilisées dans la présente étude sont issues de la SSVS 2009, réalisée par le CNLS du Cameroun. Cette enquête avait pour objectifs, entre autres, d'estimer la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes reçues en première consultation prénatale (CPN) en milieu rural et urbain. La surveillance sentinelle 2009 s'inscrit dans la logique des enquêtes recommandées par l'OMS dans les pays à épidémie concentrée ou généralisée.

IV.1.1. La surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes reçues en première consultation prénatale 2009

Tous les pays ont besoin d'informations sur l'ampleur de l'épidémie du VIH afin de lutter contre son expansion. Les données sur la tendance de la prévalence permettent de contrôler l'épidémie et fournissent des informations sur l'efficacité de la prévention et des mesures de contrôle. Mesurer la tendance de l'épidémie par un recensement au sein de la population serait l'idéal ; mais une telle opération prendrait plus de temps, serait énormément coûteuse, et par conséquent difficile à réaliser. C'est dans cette optique qu'en 1990, l'OMS/GPA a publié les premières recommandations pour la mise au point des systèmes de surveillance sentinelle du VIH. En 2000, l'ONUSIDA et l'OMS ont élaboré des Directives pour la surveillance sentinelle de deuxième génération du VIH (ONUSIDA/00.03F et OMS/CDS/CSR/EDC/2000.5) visant à améliorer le protocole de ce type d'enquêtes. La surveillance sentinelle fait donc partie de ces dernières et vise les objectifs suivants :

ü estimer la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes reçues en première CPN en milieu rural et urbain ;

ü identifier les principaux facteurs socio démographiques et comportementaux liés à l'infection du VIH ;

ü caractériser les sites de CPN en fonction de leur capacité à fournir les consultations et les dépistages dans le contexte des PTME ou en fonction de la qualité des consultations et de dépistage ;

ü déterminer si les donnés du VIH en provenance des PTME peuvent être utilisées comme données de la surveillance sentinelle ;

ü former les techniciens de laboratoire des sites sentinelles sur une meilleure utilisation des registres de dépistage, l'utilisation des tests rapides du VIH, l'interprétation des résultats y afférents et sur la mise en oeuvre des principes élémentaires de contrôle de qualité et d'assurance qualité.

IV.1.2. L'échantillonnage

La surveillance a concerné toutes les dix régions du Cameroun. La population cible était constituée des femmes enceintes reçues en première CPN dans les structures sanitaires sélectionnées. Ainsi la base de sondage comprenait en somme 6 632 femmes, enquêtées avec succès, réparties dans 59 sites (29 urbains et 30 ruraux). En plus des caractéristiques sociodémographiques et comportementales des femmes enceintes enquêtées, la base de données contenait les résultats de ces dernières au test du VIH/SIDA effectué au LCR de Yaoundé, ce qui a permis d'obtenir les données sur le statut sérologique.

IV.1.3. Le questionnaire

Le questionnaire de la surveillance sentinelle 2009 était structuré en 13 questions. Il a permis d'obtenir des informations de natures sociodémographique et comportementale auprès des femmes enceintes enquêtées.

IV.2. Cadre analytique

IV.2.1. Les variables d'analyse

L'analyse prend en compte deux grands groupes de variables : les variables indépendantes et la variable dépendante.

IV.2.1.1. Variable dépendante

Au niveau de la variable expliquée, nous nous intéressons au statut sérologique de la femme enceinte enquêtée. Il s'agit du statut sérologique obtenu à l'issue du test réalisé au LCR de Yaoundé au moment de la surveillance. Il est représenté par la variable statut_ser et comporte 2 modalités : 1=Positif et 2= Négatif.

IV.2.1.2. Variables indépendantes

Sont distinguées à ce niveau les variables témoignant des facteurs sociodémographiques des autres variables témoignant des facteurs comportementaux de ces femmes.

ü région : elle est représentée par la variable reg à 10 modalités : 1=Adamaoua, 2=Centre, 3=Est, 4=Extrême-Nord, 5=Littoral, 6=Nord, 7=Nord-Ouest, 8=Ouest, 9=Sud, 10=Sud-Ouest ;

ü milieu de résidence : il est représenté par la variable mil_res et a deux modalités : 1=Urbain, 2=Rural ;

ü tranche d'âge : elle est représentée par la variable age et a 7 modalités : 1=15-19 ans, 2= 20-24 ans, 3=25-29 ans, 4=30-34 ans, 5=35-39 ans, 6=40-44 ans, 7=45-49 ans ;

ü niveau d'instruction : de variable niv_ins, le niveau d'instruction a 4 modalités de réponse : 1=Aucun, 2=Primaire, 3=Secondaire, 4=Supérieur ;

ü statut matrimonial : il est représentée par la variable statut_mat et compte 6 modalités de réponse : 1=Mariée en monogamie, 2=Mariée en polygamie, 3=Vit maritalement, 4=Célibataire, 5=Séparée/Divorcée, 6=Veuve ;

ü occupation : il est donné par la variable occupation. 10 modalités permettent sa connaissance : 1=Fermière/Ouvrière agricole, 2=Femme en tenue, 3=Ménagère, 4=Enseignante, 5=Commerçante, 6=Élève/Étudiante, 7=Couturière, 8=Coiffeuse, 9=Employée de bureau.

ü usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse : il est représenté par la variable us_met et a deux 2 modalités de réponse : 1= Oui, 2 =Non ;

ü âge à la naissance du premier enfant : de variable age_nais, le niveau d'instruction a 8 modalités de réponse : 1=Moins de 20 ans, 2=Plus de 20 ans, 3=Pas encore de naissance vivante.

IV.3. Méthodes d'analyse

L'analyse des données se fait à deux niveaux : au niveau descriptif et au niveau explicatif. Au niveau descriptif seront analysées les relations qui existent entre les différentes variables indépendantes et le statut sérologique des femmes enceintes enquêtées tandis qu'au niveau explicatif il s'agit de trouver une relation de cause à effet entre les variables indépendantes et le statut sérologique.

IV.3.1. Analyse descriptive

A ce stade de l'analyse des données, doivent être mises en exergue les associations qui existent entre les facteurs sociodémographiques et comportementaux et le statut sérologique. Il s'agit en pratique d'examiner les variations du niveau de prévalence selon la région, le milieu de résidence, l'âge, le niveau d'instruction, l'occupation, le statut matrimonial, l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse et l'âge à la naissance du premier enfant collectés chez les femmes enceintes enquêtées. Pour ce faire, nous analyserons les probabilités conditionnelles d'être séropositive connaissant la caractéristique de la femme enceinte enquêtée mise en jeu, le statut sérologique étant la variable dépendante. Le logiciel utilisé à ce niveau est SPSS grâce auquel seront notamment obtenues les probabilités de significativité^18(*) de la statistique du test^19(*) de Khi-deux d'indépendance de Pearson chaque fois que le statut sérologique sera croisé à une variable dépendante. Cette significativité sera appréciée au seuil de signification de 5 %. Pour mettre un terme à l'analyse descriptive, nous essayerons de caractériser ces femmes par rapport au statut sérologique en procédant à une analyse des correspondances multiples^20(*) (ACM) afin d'observer toutes les caractéristiques mentionnées en prenant le statut sérologique comme variable de discrimination.

IV.3.2. Analyse explicative

La méthode d'analyse à ce niveau s'avère très importante car elle doit permettre d'établir une relation causale entre les variables. Il sera ici fait recours à une méthode multivariée explicative qui nous permettra de détecter les relations fallacieuses qui pourraient exister au niveau descriptif.

CHAPITRE V : CARACTÉRISATION DES FEMMES ENCEINTES ENQUÊTÉES ET ANALYSE DE LEUR STATUT SÉROLOGIQUE

V.1. Analyse univariée

V.1.1. Caractéristiques sociodémographiques des femmes enceintes enquêtées

V.1.1.1. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon la région

D'après le tableau 1, de toutes les femmes enquêtées, le Littoral, l'Est et le Sud-Ouest ont enregistré les plus faibles pourcentages (7,37 %, 9,27 % et 9,46 % respectivement) ce qui témoigne de ce que, dans ces régions, l'effectif des femmes qui devaient être enquêtées, comme le recommandent l'OMS et l'ONUSIDA pour ce type d'enquête (effectif de 700 femmes à enquêter par région), n'a pas été atteint dans lesdites régions.

Tableau 1 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon la région

V.1.1.2. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon le milieu de résidence

La majeure partie des femmes enceintes enquêtées (60,43 %) au moment de la surveillance sentinelle résidaient en milieu urbain comme le montre le graphique 1.

Graphique 1 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon le milieu de résidence

V.1.1.3. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon l'âge

Dans l'ensemble, les femmes enceintes enquêtées sont relativement jeunes. En effet, le tableau 2 montre qu'environ 53 % d'entre elles ont un âge qui varie entre 15 et 24 ans révolus et que les trois quarts ont moins de trente ans. Près de 2 % seulement ont entre 40 et 49 ans révolus.

Tableau 2 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon la tranche d'âge

V.1.1.4. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon le niveau d'instruction

Comme le montre le graphique 2, la quasi-totalité de ces femmes a un niveau d'instruction (80,8 %). Celles ayant atteint le secondaire constituent la majorité. Seulement 5,7 % d'entre elles ont un niveau d'études supérieur. Le faible pourcentage de femmes enceintes enquêtées ayant un niveau d'instruction supérieur peut être dû au fait que la maternité ait constitué une entrave à la poursuite de plus longues études ce qui peut aussi justifier le fait qu'un bon nombre des femmes enceintes enquêtées n'ont que le niveau d'instruction primaire (32,1 % de l'ensemble).

Graphique 2 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon le niveau d'instruction

V.1.1.5. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon le statut matrimonial

Près de la moitié des femmes enquêtées est mariée au régime monogamique (46,50 %). Celles vivant maritalement sont également nombreuses et constituent le cinquième de l'ensemble. Les veuves et les femmes séparées ou divorcées constituent l'effectif le plus réduit (moins de 1 % de l'ensemble). En somme, la majeure partie des femmes enceintes enquêtées mène une vie conjugale.

Tableau 3 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon le statut matrimonial

V.1.1.6. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon l'occupation

La majeure partie de ces femmes, constituant plus de la moitié de l'effectif total (57 %) sont des ménagères. Les femmes en tenue quant à elles représentent le plus faible pourcentage (0,53 %).

Graphique 3 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon l'occupation

V.1.2. Caractéristiques comportementales des femmes enceintes enquêtées

V.1.2.1. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse

D'après le tableau 4, la majeure partie des femmes enceintes enquêtées n'a pas fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse (76,9 % de l'ensemble). La minorité n'en faisant pas partie a quant à elle fait usage de méthodes contraceptives modernes (23,1 % des cas). Sachant que ces méthodes sont censées empêcher la procréation, ces résultats semblent être en accord avec la logique qui en découle : moins l'on fait usage de méthodes contraceptives, plus élevée est la probabilité de se retrouver enceinte.

Tableau 4 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse

V.1.2.2. Répartition des femmes enceintes enquêtées selon l'âge à la naissance du premier enfant

L'âge à la naissance du premier enfant de la majeure partie des femmes enquêtées était en deçà de 20 ans (43,3 % d'entre elles), d'après le graphique 4. Par contre 35,2 % de ces femmes n'avaient par contre pas encore donné de naissance vivante et le plus petit pourcentage d'entre elles avait entre 20 ans et plus à la naissance du premier enfant (21,5 % des femmes dans ce cas).

Graphique 4 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon l'âge à la naissance du premier enfant

V.1.3. Statut sérologique des femmes enceintes enquêtées

D'après le tableau 5, la majeure partie des femmes enceintes enquêtées durant la SSVS 2009 était séronégative (92,43 % de l'ensemble). La prévalence du VIH-SIDA chez ces femmes donnant la proportion de séropositives parmi toutes s'élevait donc en pourcentage à 7,57 %.

Tableau 5 : Répartition en pourcentage des femmes enceintes enquêtées selon le statut sérologique

V.2. Analyse bivariée

V.2.1. Structure de dépendance entre le statut sérologique et les caractéristiques sociodémographiques des femmes enceintes enquêtées

V.2.1.1. Analyse bivariée entre le statut sérologique et la région

Le graphique 5 nous renseigne sur le pourcentage de séropositivité de ces femmes selon la région. Il montre que de toutes les régions, le pourcentage de femmes enceintes séropositives le plus élevé est celui du Sud-Ouest (11,94 %). Les régions où se rencontrent le moins des femmes enceintes séropositives sont celles de l'Extrême-Nord et du Nord dans les proportions 4,56 % et 4,87 % respectivement.

Graphique 5 : Répartition en pourcentage de femmes enceintes séropositives selon la région

Il importe toutefois de vérifier si les différences de séropositivité observées entre les différentes régions sont significatives. Le statut sérologique et la région étant des variables qualitatives à l'image de toutes les variables considérées dans le cadre de la présente étude, il peut être effectué un test du Khi-deux d'indépendance entre elles afin d'apporter plus de confirmation à ces résultats. Le tableau 6 relatif au test du Khi-deux d'indépendance entre le statut sérologique de ces femmes et la région dans laquelle elles se trouvaient au moment de l'enquête, indique une valeur du Khi-deux de Pearson de 44,70 à neuf degrés de liberté et une significativité largement inférieure à 0,05 (valeur en-dessous de laquelle l'hypothèse principale peut être rejetée). Ce qui veut dire que la probabilité de rejeter à tort l'hypothèse H₀(il y a indépendance entre le statut sérologique des femmes enceintes enquêtées et la région) est nulle etpermetde conclure, au seuil de signification 5 %, que l'évidence apportée par cet échantillon ne nous permet pasd'être en désaccord avec le lien existant entre le statut sérologique des femmes enceintes enquêtées et les différents régions dans lesquelles elles se trouvaient au moment de la surveillance.

Tableau 6 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique de la femme enceinte enquêtée et la région

NB : Le symbole (*) signifie que la statistique de Khi-deux est significative au niveau 0,05.

V.2.1.2. Analyse bivariée entre le statut sérologique et le milieu de résidence

Le graphique 6 relatif à la probabilité d'être séropositive sachant le milieu de résidence de la femme enceinte enquêtée, révèle que c'est en milieu urbain que l'on observe la proportion la plus élevée de séropositives (8,21 % en milieu urbain contre 6,59 % en milieu rural).

Graphique 6 : Probabilité d'être séropositive sachant le milieu de résidence de la femme enceinte enquêtée

Ce résultat pourrait laisser présager qu'à cause de phénomènes tels la diffusion par les chaînes télévisées de «certaines'' scènes ou la présence de ces dernières sur certains sites internet auxquels les femmes en milieu urbain pourraient avoir plus facilement accès que leurs consoeurs en milieu rural, incite aux rapports sexuels avec de moindres mesures de précaution et exposent ainsi la concernée au VIH/SIDA.

Pour avoir cependant plus de certitude concernant la significativité des différences de séropositivité observées entre les deux milieux de résidence il importe d'observer les résultats du test du Khi-deux entre ces deux variables. Le tableau 7 indique une valeur du Khi-deux de Pearson de 5,92 à un degré de liberté et une significativité de l'ordre de 0,02 inférieure à 0,05. En conclusion, au seuil de signification 5 %, l'évidence apportée par cet échantillon ne nous permet pasde nier le fait que le statut sérologique de la femme enceinte enquêtée est dépendant de son milieu de résidence.

Tableau 7 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et le milieu de résidence de la femme enceinte enquêtée

V.2.1.3. Analyse bivariée entre le statut sérologique et la tranche d'âge des femmes enceintes enquêtées

En observant les probabilités pour les femmes enceintes enquêtées d'être séropositives connaissant les tranches d'âge auxquelles elles appartiennent (tableau 8), on se rend compte que les probabilités les plus élevées sont celles des femmes dont l'âge varie entre 30 et 34 ans révolus d'une part (9,80 %) et celles dont l'âge varie entre 45 et 49 ans révolus d'autre part (9,52 %). On note la probabilité la plus faible chez les femmes âgées entre 40 et 44 ans révolus (3,92 %).

Tableau 8 : Répartition en pourcentage du statut sérologique selon la tranche d'âge de la femme enceinte enquêtée

Le test du khi-deux d'indépendance entre la tranche d'âge et le statut sérologique (tableau 9) présente six degrés de liberté et une signification de 0,0004 (valeur largement inférieure à 5 %). Au niveau de signification 5 %, l'évidence apportée par l'échantillon ne nous permet pas d'être en désaccord avec le lien entre la tranche d'âge et le statut sérologique.

Tableau 9 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et la tranche d'âge de la femme enceinte enquêtée

V.2.1.4. Analyse bivariée entre le statut sérologique et le niveau d'instruction des femmes enceintes enquêtées

En visualisant le tableau 10, qui donne pour une femme enceinte enquêtée la probabilité d'être séropositive ou non sachant son niveau d'instruction, on se rend compte que le risque d'être séropositive est plus élevé lorsque celle-ci n'est pas sans niveau (9,62 % ; 7,43 % et 7,33 % pour les femmes de niveau d'instruction primaire, supérieur et secondaire respectivement).

Tableau 10 : Répartition en pourcentage du statut sérologique selon le niveau d'instruction de la femme enceinte enquêtée

Pour cet échantillon, le statut sérologique de la femme enceinte est significativement lié à son niveau d'instruction au seuil de signification de 5 % (tableau 11).

Tableau 11 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et le niveau d'instruction de la femme enceinte enquêtée

V.2.1.5. Analyse bivariée entre le statut sérologique et le statut matrimonial des femmes enceintes enquêtées

Le graphique 7 donne, pour les femmes enquêtées sujettes à la surveillance sentinelle, la proportion de séropositives selon le statut matrimonial.

Graphique 7 : Probabilité d'être séropositive sachant le statut matrimonial de la femme enceinte enquêtée

Il ressort de ce dernier que la plus grande proportion de femmes enceintes séropositives est veuve (13,51 %) et que le plus faible pourcentage est celui des femmes habitant un foyer monogamique (7,20 %). Le résultat concernant les femmes enceintes veuves pourrait laisser supposer que leur séropositivité est liée à celle de leur défunt conjoint également atteint de la maladie et probablement à l'origine de la mort de ce dernier, les femmes enceintes correspondant à cette modalité ayant été mariées au moins une fois.

Cependant, le test du khi-deux d'indépendance associé au deux variables (tableau 12) montre que la connaissance de la réalisation de l'une ne modifie pas la probabilité de réalisation de l'autre de façon significative (significativité égale à 0,43 supérieure à 0,05).

Tableau 12 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et le statut matrimonial de la femme enceinte enquêtée

V.2.1.6. Analyse bivariée entre le statut sérologique et l'occupation des femmes enceintes enquêtées

Le nombre de femmes enceintes séropositives le plus élevé est celui des commerçantes (12,05 %) comme le fait ressortir le tableau 7. Le nombre le plus réduit quant à lui est celui des femmes enceintes employées de bureau (4,71 %).

Tableau 13 : Répartition en pourcentage du statut sérologique selon l'occupation de la femme enceinte enquêtée

Le test du khi-deux d'indépendance entre le statut sérologique et l'occupation de la femme est significatif à 5 %.

Tableau 14 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et l'occupation de la femme enceinte enquêtée

V.2.2. Structure de dépendance entre le statut sérologique et les caractéristiques comportementales des femmes enceintes enquêtées

V.2.2.1. Analyse bivariée entre le statut sérologique et l'usage de méthodes contraceptives modernes des femmes enceintes enquêtées

Le graphique 8 relatif à la probabilité d'être séropositive sachant l'usage de méthodes contraceptives modernes par ces femmes, révèle que ce sont celles en ayant fait usage qui permettent d'observer la probabilité la plus élevée (9,27 % pour celles en ayant fait usage contre 7,06 % pour le reste). En faisant usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse, le but principal poursuivi par ces femmes était assurément éviter de tomber enceinte. Dans ces conditions la moindre prévention contre la maladie qui pouvait en découler peut être à même d'expliquer ce résultat (il est rappelé que les méthodes contraceptives modernes ne font pas seulement référence au préservatif mais à toutes les autres méthodes dont celles listées lors de la revue de la littérature qui ne protègent pas contre le VIH lors de rapports sexuels).

Graphique 8 : Proportion de séropositives sachant l'usage de méthodes contraceptives modernes

Le test d'indépendance entre le statut sérologique et l'usage de méthodes contraceptives modernes par ces femmes décrit dans le tableau 15, vient corroborer l'analyse qui vient d'être faite. En effet, la lecture de ce tableau présente un Khi-deux de Pearson d'une valeur de 8,225, à 1 degré de liberté et une signification de 0,004. La significativité suffisamment inférieure à 5 % permet de statuer sur l'existence d'une dépendance entre le statut sérologique et l'usage par ces femmes de méthodes contraceptives modernes.

Tableau 15 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et l'usage de méthodes contraceptives modernes par les femmes enceintes enquêtées

V.2.2.2. Analyse bivariée entre le statut sérologique et l'âge à la naissance du premier enfant des femmes enceintes enquêtées

En se servant d'un raisonnement qui s'appuie sur la probabilité pour une femme d'être séropositive, sachant son âge à la naissance du premier enfant, il ressort du tableau 8 que ce sont les femmes ayant eu leur première naissance vivante à plus de 20 ans qui sont les plus nombreuses à être séropositives (8,64 %). Celles n'ayant pas encore donné de naissance vivante sont les moins nombreuses dans cette situation (6,42 %).

Tableau 16 : Répartition en pourcentage du statut sérologique selon l'âge à la naissance du premier enfant des femmes enceintes enquêtées

Au niveau de signification 5 %, il y a également un lien de dépendance entre l'âge à la naissance du premier de la femme enceinte et son statut sérologique pour cet échantillon. Ces résultats sont décrits dans le tableau 17.

Tableau 17 : Test du Khi-deux de Pearson entre le statut sérologique et l'âge à la naissance du premier enfant des femmes enceintes enquêtées

V.3. Analyse multivariée

Le logiciel utilisé pour exploiter les données dans cette partie est SPAD 5.5. Les variables choisies, dites variables actives, pour évaluer les similitudes entre les individus, sont au nombre de 8 et sont toutes de type nominal. Leur liste ainsi que les modalités sur lesquelles elles sont réparties apparaissent dans le tableau 18.

Dans toute la suite, J désignera le nombre de modalités actives et Q le nombre de variables actives. Le statut sérologique est introduit comme variable supplémentaire. Ce choix résulte du fait que cette dernière variable doit s'expliquer par les variables actives afin de se placer dans une optique de prévision. Il s'agit aussi d'éviter les risques de tautologie que pourrait entrainer l'interprétation «interne'' à l'aide des seules variables actives^21(*).

V.3.1. Nombre d'axes à retenir

La somme des valeurs propres^22(*), en ACM, vaut

, avec I l'inertie totale^23(*) de l'ensemble des données et

le nombre de valeurs propres. On compte ainsi 35 valeurs propres de somme égale à 4,375.

Le tableau 22 (ANNEXE), donne l'histogramme des valeurs propres et aide à décider du nombre d'axes factoriels à archiver et sur lesquels seront faites les interprétations ultérieures. En effet, en l'observant, on se rend compte que la décroissance des valeurs propres n'est pas régulière. Il laisse aussi apparaître des différences d'inertie importantes entre la deuxième et la troisième valeurs propres (pourcentages respectifs de 5,77 % et 4,32 %).

L'un des constats faits est que le premier axe n'explique que 7,47 % de l'information que contiennent l'ensemble des données et le second 5,77 %. Le cumul de la variance expliquée par les deux premiers axes s'établit autour de 13,25 %. Cette faible part de variance expliquée sur les premiers axes est une caractéristique de l'analyse factorielle des correspondances multiples qui donne généralement des mesures pessimistes de l'information extraite. Or, il est conseillé en analyse des données d'utiliser en général au moins la moitié de la variance totale (environ les 13 premiers axes dans le cas présent pour lesquels le cumul de la variance expliquée s'établit autour de 50,3704 %).

Le choix des 13 premiers axes ne facilitant pas l'interprétation en ce sens que plusieurs axes (à partir du troisième) n'expliquent individuellement que moins de 5% de l'inertie totale, l'interprétation se fera sur les 2 premiers axes factoriels ce qui s'avère acceptable dans le cadre d'une ACM.

V.3.2. Interprétation des coordonnées, contributions et cosinus carrés

Le terme «coordonnée'' d'une modalité, en analyse des données, fait référence à son poids relatif et à sa distance à l'origine^24(*). Le poids relatif d'une modalité étant le rapport entre le nombre d'individus ayant (ou présentant) la modalité sur l'ensemble des personnes interrogées ; alors que la distance à l'origine permet d'avoir une idée sur le caractère périphérique de certains points (individus ou variables) par rapport à l'origine. Plus cette dernière est éloignée de zéro (0), plus la modalité est rare.

La contribution d'une modalité, quant à elle, décrit la part de chaque modalité dans la formation de l'inertie totale de l'axe correspondant. Enfin, le cosinus carré traduit la qualité de représentation d'une modalité. La représentation s'avérant bonne lorsque le cosinus carré est proche de l'unité.

Le tableau 23 (ANNEXE A) témoigne de la présence des 8 variables et des 43 modalités. Toutefois, si chaque modalité contribue de la même manière à la formation de l'inertie totale d'un axe donné, cette part sera égale à la contribution moyenne sur l'axe (c'est-à-dire la somme de toutes les contributions sur l'axe, divisée par le nombre de modalités). Dans le présent cas, cette moyenne est de 2,3 % soit

avec J = 43. Tout cosinus carré de valeur supérieure à 0,12 soit

avec Q = 8 confère à toute modalité correspondante une bonne qualité de représentation. De ce fait, seules les modalités à forte contribution sur l'axe considéré et ayant un bon cosinus carré seront considérées pour l'interprétation des axes.

Notons cependant que sur les 6632 femmes enceintes enquêtées lors de la SSVS 2009, la femme enceinte ordinaire semble être de l'Adamaoua (P.REL=1,32 et DISTO=8,47) (il est rappelé que l'analyse univariée a révélé que l'Adamaoua est l'une des régions pour lesquelles le quota de femmes enceintes à enquêter a été atteint), d'un milieu de résidence urbain (P.REL=7,55 et DISTO=0,65), d'un âge compris entre 20 et 24 ans révolus (P.REL=3,74 et DISTO=2,34), de niveau d'instruction secondaire (P.REL=5,37 et DISTO=1,33), mariée en monogamie (P.REL=5,81 et DISTO=1,15), ménagère (P.REL=7,11 et DISTO=0,76), n'avoir pas fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse (P.REL=9,61 et DISTO=0,30) et avoir donné naissance à son premier enfant à moins de 20 ans (PREL=5,42 et DISTO=1,31). Il est rappelé que ces modalités sont celles qui avaient, pour les différentes variables auxquelles elles se rapportaient, la plus grande fréquence à l'analyse univariée. Ce qui prouve que ce sont bien celles prises par la majeure partie des femmes enceintes enquêtées.

De même, sur l'étendue des femmes enceintes enquêtées, peu d'entre elles sont : du Littoral (P.REL=0,92 et DISTO=12,53), d'un milieu de résidence rural (P.REL=4,95 et DISTO=1,53), d'un âge compris entre 45 et 49 ans révolus (P.REL=0,04 et DISTO=314,81), de niveau d'instruction supérieur (P.REL=0,71 et DISTO=16,59), séparées ou divorcées (P.REL=0,05 et DISTO=275,33), des femmes en tenues (P.REL=0,07 et DISTO=188,49), ont fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse (P.REL=2,89 et DISTO=3,33) et ont donné naissance à leur premier enfant à plus de 20 ans (P.REL=2,68 et DISTO=3,66). L'analyse univariée a révélé que ces dernières modalités sont celles qui avaient, pour les différentes variables auxquelles elles se rapportaient, la plus petite fréquence. Ce qui prouve que ce sont bien celles prises par le plus petit nombre de femmes enceintes enquêtées.

En définitive, afin d'interpréter une modalité sur un axe donné il est nécessaire que :

ü la contribution de la modalité à la formation de l'axe soit supérieure à 2,3 % ;

ü le cosinus carré de la modalité sur l'axe correspondant soit supérieur à 0,12 ;

ü les coordonnées soient situées de part et d'autre de l'origine par rapport à un axe donné pour deux modalités en opposition.

V.3.2.1. Interprétations selon le premier axe

Les modalités capables d'être interprétées sur le premier axe, suivant l'ordre dans lequel elles apparaissent dans le tableau 23 en ANNEXE, sont : Extrême-Nord (avec une contribution de 4,0 % et un cosinus carré de 0,12), Nord (4,0 % et 0,12^25(*)), secondaire (6,6 % et 0,30), aucun niveau (12,0 % et 0,39), ménagère (5,8 % et 0,35), élève/étudiante (13,0 % et 0,39), mariée en polygamie (5,5 % et 0,16), célibataire (12,4 % et 0,40), moins de 20 ans (6,7 % et 0,31), pas encore donné de naissance vivante (6,8 % et 0,28).

Cinq variables sont donc retenues pour l'interprétation sur le premier axe. Elles ont cependant contribué de manière irrégulière à sa formation. Il s'agit du niveau d'instruction qui a contribué à 22,2 %, l'occupation à 21,2 %, le statut matrimonial à 18,8 % et la région qui a contribué à 17,1 %. La contribution la plus modeste est celle de la variable «Âge à la naissance du premier enfant'' avec une contribution de 13,6 %.

En se référant à l'observation des signes des coordonnées, il apparaît que, selon les données recueillies durant la SSVS 2009, les femmes enceintes enquêtées à l'Extrême-Nord (coordonnée de -1,00), au Nord (-1,00), sans aucun niveau (-1,28), ménagères (-0,52), mariées en polygamie (-1,06) et ayant donné naissance au premier enfant à moins de 20 ans (-0,63) s'opposent au groupe de femmes de niveau d'instruction secondaire (de coordonnée 0,63), élèves ou étudiantes (1,59), célibataires (1,32) et n'ayant pas encore donné de naissance vivante (0,71).

V.3.2.2. Interprétations selon le deuxième axe

Sur le deuxième axe, 6 modalités réparties entre 5 variables sont à interpréter. Ce sont la tranche d'âge 15-19 ans (contribution de 12,4 % et cosinus carré de 0,32), élève ou étudiante (4,9 % et 0,12), mariée en monogamie (3,5 % et 0,13), oui pour l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse (5,5 % et 0,15), plus de 20 ans (15,3 % et 0,39) et pas encore donné de naissance vivante (7,0 % et 0,22).

Elles ont contribué à la formation de l'axe 2 à hauteur de 22,2 % pour la tranche d'âge, 18,3 % pour l'occupation, 8,0 % pour le statut matrimonial, 7,2 % pour l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse et 22,5 % pour l'âge à la naissance du premier enfant.

La lecture des signes des coordonnées sur le deuxième axe montre que les femmes enceintes enquêtées âgées entre 15 et 19 ans révolus (coordonnée de -1,05), élèves ou étudiantes (-0,86), n'ayant pas encore donné de naissance vivante (-0,63) s'opposent à celles qui sont mariées en monogamie (0,39) et ayant donné naissance à leur premier enfant à plus de 20 ans (1,20).

Le premier est celui des femmes enceintes situées dans le demi-plan de droite, la modalité «positif'' de la variable d'intérêt «statut sérologique'' mise en illustrative se situant du même côté que ces points.

Le deuxième groupe est celui des femmes enceintes qui présentent des modalités situées dans le demi-plan gauche et autour de la modalité «négatif'' de la variable d'intérêt.

Du premier plan factoriel peuvent être tirées les informations suivantes : ce sont les femmes enceintes de niveau d'instruction secondaire, célibataires, élèves ou étudiantes, n'ayant pas encore donné de naissance vivante qui sont susceptibles d'avoir un statut sérologique positif. Celles qui ont un statut sérologique négatif sont de l'Extrême-Nord, du Nord, dont l'âge varie entre 15 et 19 ans, sans niveau d'instruction, mariées en monogamie ou en polygamie, ménagères et ayant donné naissance au premier enfant à moins de 20 ans.

CHAPITRE VI :

ÉTUDE EXPLICATIVE DU STATUT SÉROLOGIQUE SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES ENCEINTES ENQUÊTÉES

Il s'agit dans ce chapitre de ressortir les différents critères les plus déterminants du statut sérologique en se servant d'un modèle logit-linéaire. À travers la lecture des risques relatifs sera dégagé le profil des femmes enceintes les plus susceptibles d'avoir un statut sérologique positif.

VI.1. Justification du choix du modèle

L'analyse de la régression est une technique statistique permettant d'établir une relation entre une variable dite expliquée et des variables dites explicatives, afin d'en étudier les associations et pouvoir faire des prévisions (TAFFE, 2004). La nature de la variable à expliquer conditionne la méthode à utiliser, la régression linéaire ne s'avérant plus être appropriée lorsque la variable dépendante est qualitative et catégorielle. Dans cette situation, il est généralement fait recours à deux types de modèles : le modèle logit et le modèle probit. Les données de la présente étude qu'il faut mettre en relation sont de nature qualitative. Le statut sérologique qui est expliqué est donné par les modalités «positif' et «négatif'' obtenues à travers les résultats du test au VIH/SIDA. Il s'avère donc être une variable binaire (présence [1], absence [0] de séropositivité), ce qui permet de faire recours à la régression logistique binomiale.

VI.2. Présentation du modèle

Dans une série de femmes enceintes dont l'âge varie entre 15 et 49 ans révolus, est consignée la séropositivité ou non en fonction des variables indépendantes. Pour une caractéristique X donnée de la variable indépendante, la régression logistique permet de calculer la probabilité d'observer Y (séropositivité ou non de la femme enceinte enquêtée). Elle permet de modéliser l'espérance mathématique de

conditionnelle à

en introduisant au préalable un codage quantitatif permettant de représenter les différents attributs :

En posant

, la probabilité pour qu'une femme enceinte (vérifiant une caractéristique

) soit séropositive et

, la probabilité pour qu'une autre femme enceinte (vérifiant une caractéristique

) soit séronégative , le logit ë se définit par exemple par la quantité

. Le modèle logit-linéaire se présente alors comme suit :

, une matrice où X_kest un facteur de séropositivité auquel les femmes enceintes se trouvent exposées ;

ü å est le vecteur des erreurs, qui suit une loi logistique (la fonction de régression logistique s'écrivant

VI.3. Principes et interprétations de la méthode

Les résultats obtenus par le modèle logit-linéaire s'interprètent en termes de signes des coefficients â des variables explicatives. Le signe de chaque élément de indique le sens de la relation entre la variable indépendante et la variable dépendante. Le signe positif montre que la modalité concernée accroît le risque étudié, le signe négatif dénote, au contraire, d'un effet négatif, c'est-à-dire une diminution du risque. Il peut aussi être fait recours, afin de faciliter l'interprétation des effets propres des variables explicatives, à l'odds ratio. Ce dernier est donné par

. Il compare par exemple le risque pour une femme enceinte d'être séropositive, sachant qu'elle prend la modalité j d'une variable avec celui d'une femme enceinte appartenant à la modalité i de la même variable (prise comme modalité de référence). Il sera donc identifié pour l'ensemble des variables explicatives une modalité de référence. Sont considérées comme modalités de référence, dans le présent cas, celles s'étant révélées les plus fréquentes durant l'analyse univariée et prises par l'ensemble des femmes enceintes enquêtées comme l'a révélé l'ACM. Ce sont les mêmes qui correspondaient aux caractéristiques de la femme enceinte ordinaire dans l'échantillon à travers l'ACM. C'est le cas de la variable «Milieu de résidence'' pour laquelle la modalité de référence est le milieu de résidence urbain étant donné que la majeure partie des femmes enceintes enquêtées y réside. Il s'agit donc d'une notion qui traduit le risque encouru par une femme enceinte appartenant à la modalité j vis-à-vis de l'événement étudié, quand les autres événements sont supposés les mêmes par ailleurs. Le principe de la régression logistique est de rendre dichotomique chacune des variables nominales ou catégorielles figurant parmi les variables explicatives en autant de variables binaires que la variable a de modalités moins une unité. Ainsi, pour les 8 variables explicatives catégorielles, dans le présent cas, ayant chacune m modalités, le modèle de régression logistique fournit 8*(m-1) paramètres qui s'interprètent comme la variation de l'effet d'appartenir à la modalité comparé à l'effet d'appartenir à la modalité de référence.

Variable	Coefficient	Odds ratio	Intervalle de confiance à niveau de signification 95 %		Effet Marginal	P-valeur
Variable	Coefficient	Odds ratio	Valeur inférieure	Valeur supérieure	Effet Marginal	P-valeur
Région (Modalité de référence=Adamaoua)
Centre	-0,246		0,513	1,193	-0,014	0,214
Est	0,112		0,749	1,672	0,007	0,598
Extrême-Nord	-0,604***	0,55	0,345	0,865	-0,031	0,001
Littoral	-0,461*	0,63	0,395	1,008	-0,025	0,021
Nord	-0,592**	0,55	0,352	0,871	-0,031	0,002
Nord-Ouest	-0,096		0,604	1,367	-0,006	0,635
Sud	0,019		0,671	1,546	0,001	0,930
Sud-Ouest	0,262		0,884	1,910	0,018	0,222
Ouest	-0,652***	0,52	0,330	0,823	-0,033	0,000
Milieu de résidence (Urbain)
Rural	-0,219**	0,80	0,655	0,985	-0,014	0,035
Tranche d'âge (en années révolues) (20-24)
15-19	-0,432***	0,65	0,480	0,879	-0,025	0,002
25-29	0,065		0,830	1,373	0,004	0,615
30-34	0,263*	1,30	0,979	1,729	0,018	0,093
35-39	-0,005		0,658	1,505	0,000	0,983
40-44	-0,714		0,176	1,361	-0,034	0,057
45-49	0,309		0,319	5,824	0,022	0,713
Niveau d'instruction (Secondaire)
Primaire	0,310***	1,36	1,089	1,709	0,021	0,010
Supérieur	0,033		0,666	1,604	0,002	0,885
Aucun	-0,253		0,532	1,133	-0,015	0,161
Statut matrimonial (Mariée en monogamie)
Mariée en polygamie	0,123		0,825	1,551	0,008	0,460
Vit maritalement	0,181		0,921	1,559	0,012	0,196
Célibataire	0,393***	1,48	1,105	1,986	0,028	0,017
Séparée/Divorcée	0,715		0,614	6,804	0,061	0,371
Veuve	0,779		0,837	5,680	0,069	0,230
Occupation de la femme (Ménagère)
Fermière/Ouvrière agricole	-0,190		0,566	1,209	-0,011	0,292
Femme en tenue	0,287		0,465	3,816	0,020	0,635
Enseignante	-0,648**	0,52	0,276	0,992	-0,032	0,008
Commerçante	0,279		0,958	1,825	0,020	0,125
Élève/Étudiante	-0,290		0,516	1,085	-0,017	0,092
Couturière	0,189		0,848	1,722	0,013	0,328
Coiffeuse	0,142		0,743	1,788	0,009	0,550
Employée de bureau	-0,769		0,162	1,327	-0,035	0,040
Usage de méthodes contraceptives modernes (Non)
Oui	0,218*	1,24	0,998	1,549	0,014	0,052
Âge à la naissance du premier enfant (Moins de 20 ans)
Plus de 20 ans	-0,044		0,745	1,229	-0,003	0,726
Pas encore donné de naissance vivante	-0,186		0,645	1,068	-0,011	0,138
Constante	-2,154***	-	-	-	-	-

NB : *** : significatif à 1 % ; ** : significatif à 5 % ; * : significatif à 10 % ; aucun signe : non significatif.

VI.4. Diagnostic du modèle

Diagnostiquer un modèle logistique consiste à déterminer la qualité d'ajustement des prédictions qu'il a permis de faire aux données observées. L'analyse des résidus se fera à l'aide de l'interprétation de la distance de Cook^26(*). Elle permettra de se faire une idée de l'existence ou non d'observations mal ajustées et pouvant avoir un effet important sur l'estimation des coefficients. L'évaluation de la capacité du modèle à discriminer les modalités de la variable «Statut sérologique'' se fera à partir de la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic). En prime, il est nécessaire d'évaluer la calibration^27(*) du modèle. Le test effectué à cet effet est celui de Hosmer et Lemeshow. Le logiciel utilisé dans cette partie est le logiciel STATA dans sa version 9.0.

VI.4.1. Évaluation de la calibration du modèle

Le principe du test de Hosmer et Lemeshow, dans le présent cas, consiste à comparer les valeurs prédites et observées des modalités du statut sérologique, à la suite du regroupement des femmes enceintes en classes. La distance du Khi-deux est ensuite utilisée afin de calculer la distance séparant les fréquences observées des fréquences prédites. Le modèle est jugé bien calibré lorsque cette distance est relativement petite.

Effectuer le test de Hosmer et Lemeshow consiste à confronter les hypothèses :

Dans le présent cas, l'échantillon a été divisé en 10 groupes. Au regard du tableau 20 relatif aux résultats du test de Hosmer et Lemeshow, l'ajustement global du modèle aux données est satisfaisant. La probabilité critique étant supérieure au seuil de signification de 5 %, on en déduit que l'évidence apportée par cet échantillon ne nous permet pas d'être en désaccord avec l'hypothèse principale selon laquelle, le modèle est bien calibré.

VI.4.2. Analyse des résidus du modèle

Cette analyse permet de déterminer s'il existe des observations dites à effet de levier^28(*), capables d'influencer les résultats obtenus après estimation (ces dernières peuvent se matérialiser au niveau des coefficients par des changements de signes ou des changements de valeurs) et biaiser ainsi les analyses^29(*).

Une observation est capable d'influencer l'estimation des coefficients du modèle lorsque la distance de Cook qui lui est associée est supérieure à

, n étant le nombre d'observations. Dans le présent cas, seront dong jugées suspectes, les observations dont la distance de Cook sera supérieure à

. On en recense 544 pouvant significativement influencer les estimations du modèle. Ces observations n'ont pas de caractère particulier si ce n'est le fait de concerner 92,3 % des femmes enceintes séropositives. La lecture du graphique 10 apporte cependant l'information selon laquelle aucune d'entre elles n'influence significativement l'estimation des observations étant donné que toutes les valeurs sont inférieures à l'unité.

Graphique 10 : Représentation de la distance de Cook en fonction de la probabilité prédite

VI.4.3. Évaluation du pouvoir discriminant du modèle

La modélisation de la probabilité de réalisation des deux attributs de la variable d'intérêt (séropositivité ou non) à partir de certaines co-variables fournit des probabilités estimées pour chaque observation. L'utilisation de ces dernières permet de se fixer un seuil grâce auquel seront classées les femmes enceintes dans la catégorie qui fait prendre au statut sérologique la valeur 1 si la probabilité estimée est supérieure ou non et dans la catégorie qui fait prendre au statut sérologique la valeur 0 sinon.

La proportion étant un estimateur sans biais de la probabilité dans le cas d'un grand échantillon, le seuil fixé correspond à la proportion de femmes enceintes séropositives sur le total enquêté soit 7,57 %. De ce fait, toutes les femmes enceintes dont les probabilités estimées sont supérieures à ce seuil sont considérées séropositives à travers le modèle :

Les notions de spécificité et de sensibilité^30(*) seront utilisées pour juger de la performance du classement effectué sur la base de ce seuil. Le tableau 21 relatif au classement effectué par le modèle au seuil fixé donne les résultats suivants :

Ce tableau révèle que la sensibilité du modèle est de 58,96 %. La spécificité quant à elle s'établit à 59,9 %. Le modèle prédit donc mieux les femmes enceintes qui ne sont pas séropositives comparativement aux séropositives. Dans l'ensemble, le modèle fournit 59,83 % de bonnes réponses.

La spécificité et la sensibilité variant en fonction du seuil, la courbe ROC peut être utilisée comme indicateur de la capacité du modèle à discriminer. Le graphique 11 montre que la valeur en dessous du ROC est de 64,39 % ce qui atteste de la capacité à discriminer du modèle^31(*).

VI.4.4. Effets principaux des variables explicatives

Le tableau 19 résume les principaux résultats découlant de la régression effectuée. À la première colonne figurent les noms des variables ainsi que leurs différentes modalités (la modalité de référence étant celle entre parenthèses). Apparaissent ensuite, dans les colonnes qui suivent, les coefficients estimés â_ides différentes modalités des variables du modèle. Par leur signe, ces derniers indiquent le sens de la relation entre ces différents attributs de la femme enceinte et le statut sérologique. Aux trois dernières colonnes du tableau figurent respectivement les odds ratio pour les coefficients significatifs, l'effet marginal associé aux différentes modalités et les p-valeurs correspondantes.

Il existe une relation négative entre les modalités à coefficient significatif de la région et le statut sérologique des femmes enceintes enquêtées. L'intensité de la relation varie toutefois d'une région à une autre. Elle est très significative pour l'Extrême-Nord et l'Ouest, assez significative pour le Nord et faiblement significative pour le Littoral. Ces résultats confirment ceux de l'analyse bivariée et de l'ACM s'agissant de l'Extrême-Nord et du Nord. Toutefois, l'observation des risques relatifs révèle que, comparée à la femme enceinte dans l'Adamaoua, une autre femme enceinte ayant les mêmes modalités pour les autres caractéristiques qu'elle, se trouvant à l'Extrême-Nord, l'Ouest, le Nord ou le Littoral, court moins de risque d'avoir un statut sérologique positif. Elle a en effet 55 % plus de chance de ne pas être séropositive que celle de l'Adamaoua si elle est à l'Extrême-Nord ou au Nord, 63 % plus de chance si elle est au Littoral et 52 % plus de chance si elle est à l'Ouest. Les effets marginaux quant à eux révèlent que le fait de passer de l'Adamaoua à ces régions diminue le risque d'être séropositive de 0,031 s'agissant de l'Extrême-Nord ou du Nord, de 0,025 pour le Littoral et de 0,033 s'agissant de l'Ouest.

La relation entre le milieu de résidence rural et le statut sérologique est négative. En d'autres termes, le risque de séropositivité diminue quand on se trouve en milieu rural. Ce résultat confirme celui de l'analyse bivariée selon lequel c'est en milieu rural que la proportion de femmes enceintes séropositives est la plus faible. De même, par rapport à la femme enceinte en milieu urbain, ayant les mêmes caractéristiques qu'elle pour les autres variables, la femme enceinte en milieu rural a 80 % plus de chance d'avoir un statut sérologique négatif. Quand on passe d'une femme enceinte en milieu urbain à une femme enceinte en milieu rural, le risque d'être séropositive diminue de 0,014. Ces résultats s'apparentent également à l'un de ceux mentionnées lors de la revue de la littérature par GREGSON et collègues en 2001 selon lequel, vu le fait que les hommes et les femmes habitant en milieu urbain sont plus susceptibles d'avoir de multiples partenaires sexuels comparés à ceux vivant en milieu rural, ils sont donc plus à risque d'être infectés.

Les résultats montrent qu'il existe une relation négative entre «être une femme enceinte âgée entre 15 et 19 ans révolus'' et le statut sérologique. Cette relation, bien que significative à 10 % uniquement, est par contre positive avec les femmes enceintes âgées entre 30 et 34 ans révolus. Toute chose étant égale par ailleurs, une femme enceinte âgée entre 15 et 19 ans révolus court moins de risque de sérologie positive que toute femme enceinte âgée entre 20 et 24 ans révolus. Elle a en effet 65 % plus de chance de ne pas être séropositive que celle âgée entre 20 et 24 ans révolus. D'autre part les femmes enceintes âgées entre 30 et 34 ans révolus courent un risque multiplié par 1,30 d'être séropositives que leurs pairs qui, toute chose égale par ailleurs, sont âgées entre 20 et 24 ans révolus. L'analyse bivariée a précédemment révélé que cette tranche d'âge avait la prévalence la plus élevée. Quand on passe d'une femme enceinte dont l'âge varie entre 20 et 24 ans révolus à une femme enceinte de 15-19 ans révolus, le risque d'être séropositive diminue de 0,025. Par contre, ce passage vers la femme enceinte dont l'âge varie entre 30 et 34 ans révolus augmente le risque de séropositivité de 0,018. Les résultats obtenus concernant ce facteur contredisent ce que révèle la littérature à savoir que la prévalence du VIH est plus élevée chez les adolescentes.

Il existe une relation positive et très significative entre le niveau d'instruction primaire et le statut sérologique ce qui sous-entend que le risque d'avoir un statut sérologique positif augmente lorsque la femme enceinte a le niveau d'instruction primaire. Ce nouveau résultat s'apparente également à celui de l'analyse bivariée qui montrait déjà que la proportion de femmes enceintes séropositives la plus élevée a le niveau d'instruction primaire. La gestante de niveau d'instruction primaire court un risque multiplié par 1,36 d'être séropositive comparée à la femme enceinte de niveau d'instruction secondaire ayant les mêmes caractéristiques qu'elle pour les autres variables. Lorsqu'on passe d'une femme enceinte de niveau secondaire à une femme enceinte de niveau primaire le risque de séropositivité augmente de 0,021.

Les résultats obtenus attestent qu'il existe une forte relation positive entre «être célibataire'' et le statut sérologique. Contrairement à ce que révèle la littérature consultée, dans le cas de la présente étude, le célibat pour une femme enceinte augmente le risque d'être séropositive. Ce résultat confirme celui qu'a révélé l'ACM. Le risque relatif associé à cette modalité montre que la femme enceinte célibataire court 1,48 fois plus de risque que celle qui, «ceteris paribus'' est mariée en monogamie. D'autre part, en passant d'une femme enceinte mariée en monogamie à une femme enceinte célibataire le risque d'être séropositive augmente de 0,028.

Il existe une relation négative assez forte entre le fait d'être enseignante et le statut sérologique tandis que la relation entre la modalité commerçante et le statut sérologique est positive. La femme enceinte enseignante court donc moins de risque d'être séropositive que la femme enceinte ménagère tandis que la femme enceinte commerçante encourt plus de risque que la femme enceinte ménagère d'être séropositive. Le résultat concernant les femmes enceintes commerçantes est semblable à celui obtenu lors de l'analyse bivariée qui révélait que la proportion de femmes enceintes séropositives la plus élevée est commerçante. Ce résultat n'est par contre pas semblable à ce que dit la littérature à savoir que l'occupation prémunit toute femme du risque d'être séropositive. S'agissant du risque relatif, la femme enceinte enseignante a 52 % plus de chance d'être séronégative que la femme enceinte ménagère ayant les mêmes caractéristiques qu'elle pour toutes les autres variables. La femme enceinte commerçante court quant à elle un risque multiplié par 1,32 que la femme enceinte ménagère d'être séropositive, «ceteris paribus''. De la femme enceinte ménagère à la femme enceinte enseignante le risque d'être séropositive diminue de 0,032. Il augmente par contre de 0,02 quand ce passage s'effectue vers la femme enceinte commerçante.

La relation entre l'usage de méthodes contraceptives modernes et le statut sérologique est positive. La femme enceinte ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes court donc un risque plus grand d'être séropositive que la femme enceinte n'en ayant pas fait usage. Ce nouveau résultat vient conforter celui obtenu pour cette variable au cours de l'analyse bivariée selon laquelle ce sont les femmes enceintes ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes qui ont la plus grande prévalence. Le risque relatif associé à cette modalité montre qu'une femme enceinte ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes court un risque 1,24 fois plus élevé d'être séropositive qu'une femme enceinte n'en ayant pas fait usage et avec qui elles ont les mêmes caractéristiques pour toutes les autres variables. Concernant cette variable, le risque d'être séropositive augmente de 0,014 quand on passe d'une femme ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse à une autre pour laquelle cela n'a pas été le cas.

Les résultats de la régression logistique permettent de constater qu'il n'existe aucune relation significative entre l'âge de la femme enceinte à la naissance du premier enfant et le statut sérologique en ce qui concerne cet échantillon.

Les déterminants du statut sérologique au VIH/SIDA chez les femmes enceintes enquêtées au Cameroun selon les données de la SSVS 2009 sont donc : la région, le milieu de résidence, la tranche d'âge, le niveau d'instruction, le statut matrimonial, l'occupation et l'usage ou non par les femmes de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse.

VI.5. Limites de l'étude

Conformément aux résultats obtenus, quelques limites à la présente étude ont pu être décelées :

ü la régression logistique utilisée pour expliquer le statut sérologique en fonction de certaines variables émanant de la base de données de la SSVS 2009 souffre d'un biais : le fait que les femmes enceintes n'aient pas été aléatoirement choisies lors de la collecte des données ;

ü le modèle proposé ne tient pas compte des femmes enceintes qui ne correspondaient pas aux critères les rendant éligibles pour être enquêtées durant la SSVS 2009. Il est fait ici référence aux femmes enceintes qui pourraient ne pas avoir recours à des consultations prénatales même si on peut estimer que leur effectif est assez réduit, à celles dont l'âge ne variait pas entre 15 et 49 ans révolus et celles qui se faisaient consulter dans des centres autres que ceux qui ont été sélectionnées ;

ü les femmes enceintes sélectionnées peuvent différer, et cela de manière importante, par leurs caractéristiques sociodémographiques ou comportementales, des femmes enceintes non sélectionnées. De ce fait, le biais de sélection qui en découle peut diminuer la validité des résultats obtenus ;

ü l'absence de données sur le type de méthodes contraceptives modernes dont certaines femmes enceintes ont fait usage ; ce qui aurait permis de mieux appréhender le lien entre le risque de séropositivité et les différents modes de contraceptions modernes chez ces femmes enceintes.

VI.6. Recommandations

Les résultats de la présente étude attestent que ce sont les femmes enceintes de niveau d'instruction primaire, dont l'âge varie entre 30 et 34 ans révolus, célibataires et ayant fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse qui encourent le risque de séropositivité est le plus élevé.

ü concrétiser les décisions prises lors de la réunion des ministres en charge de l'éducation des pays de la CEMAC visant entre autres à promouvoir la prise de conscience des effets de la pandémie sur le développement humain auprès des élèves du primaire. Ce qui aura pour effet de donner aux futures mères davantage de moyens permettant de se prémunir de la pandémie et cela malgré le fait de n'avoir, pour certaines d'entre elles, que le niveau d'instruction primaire ;

ü intensifier la sensibilisation et les niveaux de connaissances des dangers encourus lorsqu'on est atteint de la maladie pour la population jeûne ;

ü mettre sur pied des instances à même de soutenir et d'améliorer l'environnement social des femmes enceintes célibataires ;

ü organiser des campagnes de sensibilisation visant à renseigner les femmes enceintes sur les dangers de l'utilisation de certaines méthodes contraceptives pouvant occasionner le multi-partenariat sexuel et par conséquent une moindre prévention contre la maladie.

CONCLUSION

La question de recherche à la base de cette réflexion consistait à savoir quels sont les déterminants associés à la séroprévalence du VIH/SIDA chez les femmes enceintes au Cameroun ? L'objectif en était de déterminer l'influence des caractéristiques sociodémographiques et comportementales sur le statut sérologique des femmes enceintes au Cameroun. L'hypothèse émise stipulait que les caractéristiques sociodémographiques et comportementales des femmes enceintes se révélaient déterminer leur statut sérologique.

Les données utilisées sont issues de la surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes en première consultation prénatale au Cameroun, réalisée en 2009. La population concernée est constituée de 6632 femmes enceintes âgées entre 15 et 49 ans révolus. La variable d'intérêt est le statut sérologique au test du VIH/SIDA des femmes enceintes enquêtées. L'approche a consisté à repérer les catégories de femmes enceintes pour lesquelles le statut sérologique est positif. Les critères mis en jeu ont été la région, le milieu de résidence, l'âge, le niveau d'instruction, le statut matrimonial, l'occupation, l'usage de méthodes contraceptives modernes et l'âge de la femme enceinte à la naissance du premier enfant.

Le modèle ayant permis d'expliquer le statut sérologique est basé sur la méthode de la régression logistique. Elle a eu pour but d'évaluer le risque d'être séropositive associé à chacune des variables retenues comme facteurs. Il faut préciser que les résultats émanant du modèle qui a obéit à un certain nombre de critères liés aux fondements qui régissent son utilisation devait tenir compte de la manière dont la population cible a été retenue avant de faire l'objet de toute interprétation. Il a été montré que certains facteurs influencent le risque d'être séropositive pour une femme enceinte. Ce sont : être âgée entre 30 et 34 ans révolus, avoir un niveau d'instruction primaire, être célibataire, avoir fait usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse qui ont tendance à augmenter le risque pour une femme enceinte d'être séropositive. D'autres par contre tels le fait d'être à l'Extrême-Nord, au Littoral, au Nord, à l'Ouest, en milieu rural, âgée entre 15 et 19 ans révolus, être enseignante ont plutôt tendance à le réduire.

L'étude a permis de formuler des recommandations interpellant les pouvoirs publics et s'adressant particulièrement au domaine de la santé publique. Les rapprochements faits entre les résultats émanant de l'analyse descriptive et ceux découlant de l'analyse explicative se sont révélés complémentaires. Ce qui suggère que les actions qui devront être menées concernent la région, le milieu, la tranche d'âge, le niveau d'instruction, le statut matrimonial, l'occupation et l'usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse qui se sont révélées être des déterminants du statut sérologique au VIH/SIDA chez les femmes enceintes.

L'objectif principal de l'étude a été atteint. Toutefois, deux des cinq hypothèses n'ont pas pour autant été vérifiées. En effet les hypothèses selon lesquelles avoir un âge compris entre 15 et 19 ans révolus d'une part et appartenir à un ménage polygamique d'autre part n'augmentent pas le risque d'infection au VIH/SIDA dans le cadre de cet échantillon. Ces postulats, émis après avoir passé en revue la littérature consultée à cet effet attestent du fait que les études effectuées dans différentes régions, à différentes époques ou dans différents contextes peuvent aboutir à des résultats divergents.

Ce mémoire apporte une part de contribution à la réflexion sur les déterminants du statut sérologique au VIH/SIDA chez les femmes enceintes au Cameroun, pays pour lequel il n'existe pas encore d'enquêtes dépistant le VIH/SIDA dans la population totale, enquêtes auxquelles se substituent les surveillances sentinelles.

ANNEXE

Tableau 23 : Coordonnées, contributions et cosinus carrées des modalités actives de l'axe 1 à l'axe 2

Modalités actives			Coordonnées		Contributions		Cosinus carrés
Libellé	P.REL	DISTO	Axe 1	Axe 2	Axe 1	Axe 2	Axe 1	Axe 2
Région
Adamaoua	1,32	8,47	-0,73	-0,37	2,2	0,7	0,06	0,02
Centre	1,32	8,47	0,66	-0,01	1,8	0,0	0,05	0,00
Est	1,16	9,78	-0,19	-0,60	0,1	1,7	0,00	0,04
Extrême-nord	1,32	8,46	-1,00	-0,56	4,0	1,7	0,12	0,04
Littoral	0,92	12,53	0,51	0,20	0,7	0,1	0,02	0,00
Nord	1,32	8,50	-1,00	-0,36	4,0	0,7	0,12	0,02
Nord-ouest	1,32	8,49	0,41	0,84	0,7	3,7	0,02	0,08
Sud	1,32	8,47	0,81	-0,38	2,6	0,7	0,08	0,02
Sud-ouest	1,18	9,56	0,41	0,62	0,6	1,8	0,02	0,04
Ouest	1,32	8,46	0,29	0,67	0,3	2,3	0,01	0,05
Contributions cumulées					17,1	13,5
Milieu de résidence
Urbain	7,55	0,65	0,15	0,12	0,5	0,4	0,04	0,02
Rural	4,95	1,53	-0,23	-0,18	0,8	0,6	0,04	0,02
Contributions cumulées					1,36	1,01
Tranche d'âge (en années révolues)
15-19	2,83	3,41	0,46	-1,05	1,8	12,4	0,06	0,32
20-24	3,74	2,34	0,08	-0,17	0,1	0,4	0,00	0,01
25-29	3,06	3,08	-0,12	0,51	0,1	3,2	0,00	0,09
30-34	1,79	5,99	-0,34	0,81	0,6	4,6	0,02	0,11
35-39	0,84	13,87	-0,55	0,63	0,8	1,3	0,02	0,03
40-44	0,19	64,02	-0,75	0,50	0,3	0,2	0,01	0,00
45-49	0,04	314,81	-0,89	-0,10	0,1	0,0	0,00	0,00
Contributions cumulées					3,9	22,2
Niveau d'instruction
Primaire	4,02	2,11	-0,28	0,19	1,0	0,6	0,04	0,02
Secondaire	5,37	1,33	0,63	0,02	6,6	0,0	0,30	0,00
Supérieur	0,71	16,59	1,10	0,98	2,6	2,7	0,07	0,06
Aucun	2,40	4,21	-1,28	-0,65	12,0	4,0	0,39	0,10
Contributions cumulées					22,2	7,3
Statut matrimonial
Mariée en monogamie	5,81	1,15	-0,23	0,39	0,9	3,5	0,05	0,13
Mariée en polygamie	1,61	6,78	-1,06	-0,24	5,5	0,4	0,16	0,01
Vit maritalement	2,63	3,76	-0,02	-0,17	0,0	0,3	0,00	0,01
Célibataire	2,34	4,34	1,32	-0,63	12,4	3,7	0,40	0,09
Séparée/Divorcée	0,05	275,33	0,04	0,51	0,0	0,0	0,00	0,00
Veuve	0,07	178,24	0,12	0,47	0,0	0,1	0,00	0,00
Contributions cumulées					18,8	8,0
Occupation de la femme
Fermière/Ouvrière agricole	0,91	12,73	-0,31	0,64	0,3	1,5	0,01	0,03
Femme en tenue	0,07	188,49	0,37	0,18	0,0	0,0	0,00	0,00
Ménagère	7,11	0,76	-0,52	-0,22	5,8	1,3	0,35	0,06
Enseignante	0,42	28,87	0,59	1,79	0,4	5,3	0,01	0,11
Commerçante	0,84	13,80	0,20	0,95	0,1	3,0	0,00	0,07
Élève/Étudiante	1,67	6,47	1,59	-0,86	13,0	4,9	0,39	0,12
Couturière	0,84	13,90	0,46	0,53	0,5	0,9	0,02	0,02
Coiffeuse	0,47	25,32	0,65	0,38	0,6	0,3	0,02	0,01
Employée de bureau	0,16	77,02	0,89	1,31	0,4	1,1	0,01	0,02
Contributions cumulées					21,2	18,3
Usage de méthodes contraceptives modernes avant l'actuelle grossesse
Oui	2,89	3,33	0,40	0,70	1,4	5,5	0,05	0,15
Non	9,61	0,30	-0,12	-0,21	0,4	1,7	0,05	0,15
Contributions cumulées					1,9	7,2
Age à la naissance du premier enfant
Moins de 20	5,42	1,31	-0,63	-0,08	6,7	0,1	0,31	0,00
Plus de 20	2,68	3,66	0,11	1,20	0,1	15,3	0,00	0,39
Pas encore	4,40	1,84	0,71	-0,63	6,8	7,0	0,28	0,22
Contributions cumulées					13,6	22,5

BIBLIOGRAPHIE

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* ¹ Recommandations pour les enquêtes sérologiques sentinelles concernant le VIH : femmes enceintes et autres groupes (OMS)

* ¹⁸ Encore appelée p-valeur, elle désigne le plus faible niveau de probabilité qui permet de rejeter l'hypothèse principale dans le cas des tests d'hypothèses

* ¹⁹ Processus visant à construire une règle de décision permettant de faire le choix entre deux hypothèses dites principale (H₀) et alternative (H₁). Dans le cas du test du Khi-deux d'indépendance, l'hypothèse H₀ stipule que les deux variables mises en jeu sont indépendantes ; ce à quoi s'oppose l'hypothèse H₁.

* ²⁰ L'analyse des correspondances multiples est une méthode d'analyse des données qui permet de décrire les liaisons entre au moins 3 variables qualitatives simultanément observées sur N individus.

* ²¹ SAPORTA G., (1990), «Probabilités, analyse des données et statistique'', Éditions Technip, Paris.

* ²³ En analyse factorielle, l'inertie totale peut être vue comme la quantité d'information contenue dans les données. C'est une valeur qui traduit la dispersion des individus par rapport aux variables actives. Le principe de l'ACM est de trouver un sous-espace de dimension réduite sur lequel sera projeté l'ensemble des données, tout en respectant dans la mesure du possible, les proximités qui existaient entre les individus dans le tableau initial.

* ²⁴ L'origine ou le centre de gravité d'un ensemble de modalités peut être interprétée comme la modalité qui est prise (rencontrée) par (chez) l'ensemble (ou la majorité) des individus.

* ²⁵ Le pourcentage décrit la contribution à la formation de l'axe, alors que la seconde valeur traduit le cosinus carré observé.

* ²⁶ Il s'agit de la distance qui mesure l'influence de la i^e observation sur le modèle.

* ²⁷ Le modèle est jugé bien calibré si les fréquences prédites sont proches des fréquences observées.

* ²⁸ Une observation à effet de levier est une observation ne suivant pas le mouvement de la majeure partie des observations.

* ²⁹ En général, le but est d'ajuster le modèle au centre de gravité du nuage des points. Il n'est donc pas souhaité que quelques valeurs extrêmes modifient sensiblement les estimations.

* ³⁰ La sensibilité (respectivement spécificité) se définit comme la probabilité de classer un individu sans la catégorie y=1 (respectivement y=0) étant donné qu'il est effectivement observé comme tel.

* ³¹ Lorsque l'aire en-dessous du ROC est égale à 0,5 on dit qu'il n y a pas discrimination.

Analyse du statut sérologique au VIH / sida et de ses déterminants chez les femmes enceintes au Cameroun.

DÉDICACE