ANNEXESFICHE DE RECOLTE DES DONNEES
I. Identité
Age :
Sexe :
Poids :
Adresse(provenance) :
II. Motif de consultation
Fièvre
oui non
Toux oui non
Difficulté Respiratoire : oui non
Ballonnement abdominal : oui non
Asthénie : oui non
III. Antécédents
Calendrier vaccinal respecté : oui non
Maladies contractées au cours de la
croissance...........
IV. Signes objectifs
Etat général altéré :
oui non
Etat nutritionnel : bon médiocre
Température : oui
non
F.R élevées : oui
non
TETE ET COU
CP colorée :
oui non
CB ictérique :
oui non
Battement des ailes du nez : oui
non
THORAX
Tirage sus sternal :
oui non
Tirage intercostal : oui
non
Entonnoir xiphoïdien : oui
non
Balancement thoraco abdominal : oui
non
Vibrations vocales augmentées: oui
non
Matité presente :
oui non
Sonorité augmenté :
oui non
Râles crepitants :
oui non
Râles sous crepitants: oui
non
Souffle tubaire :
oui non
Ponction pleurale :
oui non
ABDOMEN
Ballonné :
oui non
Hepathomegalie : oui
non
Splénomégalie :
oui non
.
V. Para cliniques
Rx Thorax : oui
non
Pyo culture + Antibiogramme : oui
non
Hémogramme :
oui non
VI. DIAGNOSTIC
Clinique :
oui non
Para clinique :
oui non
VII. TRAITEMENT
Antibiotique :
oui non
Mesure de réanimation : oui
non
VII. EVOLUTION
Guérison :
oui non
Décès :
oui non
Complication :
oui non
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