Les bilharzioses dans la Moughata de Keur- Macene en Mauritanie: connaissances, attitudes et pratiques auprès des élèves de huit villages en octobre 2012

MEMOIRE DE FIN D'ETUDES

Présentée pour l'obtention du titre de :

Diplôme de Master en santé publique

Par

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Présenté et soutenue publiquement le 17 Mars 2013 Devant le jury composé de:

PRESIDENT: Pr Rafael Rodriguez- Contreras PELAYO

MEMBRES: Pr Alain CARAYON

Pr Lô BAIDY

Pr Sid'Ahmed DAHDI

Pr Mohamed Ould TELMOUDY

Pr Yacoub Ould KHALEF

DE MEMOIRE :Dr. Mohamed OULDABDALLAHI MOUKAH

KEUR-MACENE : CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES

AUPRES DES ELEVES DE HUIT VILLAGES EN OCTOBRE 2012

LES BILHARZIOSES DANS LA MOUGHATA DE

Mohamed OULD AHMEDOU

N° d'ordre 3.

UNIVERSITE DE NOUAKCHOTT

UNIVERSITE DE L'ANDALOUSIE

FACULTE DE MEDECINE

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REMERCIMENTS

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A Mon directeur de mémoire et encadreur

Dr Mohamed Ouldabdellahi MOUKAH(Hamad)

Votre immense expérience, votre esprit méthodique, vos qualités de pédagologue font de vous un maître respecté et admirable. Votre sagesse, votre accueil toujours courtois et affectif nous ont conquis.

A notre président du jury

Professeur Rafael Rodriguez Pelayo

Professeur, Cher maître,

Nous sommes très honorés que vous avez malgré vos multiples occupations accepté de présider ce jury. Nous vous exprimons notre profonde gratitude.

A Mon Professeur Lô Baîdy

Vous m'avais fait bénéficier de votre expérience scientifique et technique durant ce master. Veuillez trouver dans ce document le signe de ma gratitude et de mon profond respect.

A Mon Professeur Dr. José Antonio Roldán Nofuentes, du Département de Statistique de l'Université de Grenade (Espagne), Pour son

aide d'analyse statistique, je vous remercie beaucoup (gracias).

A tout le personnel enseignant de la faculté de médecine de

Nouakchott et l'université internationale de l'Andalousie :

Je suis heureux de l'occasion qui m'est offert de pouvoir vous exprimer mes sentiments de gratitude. L'enseignement que vous avez dispensé avec dévouement restera un précieux souvenir qui guidera ma vie professionnelle.

Veuillez mes chers maîtres, agréer l'expression de mes sentiments déférents et

l'hommage de ma respectueuse reconnaissance.

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Résumé :

Durant la période du 10 au 20 octobre 2012, nous avons mené une étude transversale ayant pour objectif général d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques face à la bilharziose. Au total, 273 élèves âgés de 10 à 16ans ont été enquêtés dans huit établissements scolaires de la Moughataa de Keur-Macene. La présence du sang dans les urines était considérée comme une maladie chez 72,9% des élèves. Le mode de contamination de la bilharziose généralement rapporté par les élèves était la baignade au fleuve dans 23,4% des cas.

La forme intestinale de la bilharziose était méconnue dans 72,5 % des cas. Les sources d'informations des élèves sur la bilharziose étaient : l'école (38,8%), les amis (32,3%), la radio(12,9%) et le centre de santé (10,6%).

Mots clés : Connaissances, Attitudes et Pratiques, Bilharzioses, Keur-Macene , Mauritanie.

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INTRODUCTION

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1. INRODUCTION

D'après l'OMS, la schistosomiase (ou bilharziose) est l'une des principales maladies transmissibles ayant des répercussions sanitaires et socio-économiques majeures dans 76 pays en voie de développement (15). Malgré les efforts de lutte menés par la plupart des programmes des pays endémiques, notamment ceux d'Afrique sub-saharienne, on estime à 200 millions le nombre de personnes actuellement infectées dont une proportion importante est composée d'enfants de moins de 14 ans. Le nombre de personnes présentant les symptômes de la maladie est estimé à 120 millions dont 20 millions sont atteintes d'une forme grave et invalidante (16).

En République Islamique de Mauritanie, les premières données sur la bilharziose remontent aux années soixante (6 ; 7). D'après ces études, la maladie sévissait sous forme de foyers endémiques dans les zones de petits barrages (deux hodhs), des oasis (Assaba, Tagant et l'Adrar) et au niveau des zones d'agriculture pluviale (Diéry) pratiqué loin du basin du fleuve Sénégal (14 ;8).

Après la construction et la mise en service des barrages sur le fleuve Sénégal, des centaines de kilomètres de canaux d'irrigation et des milliers de périmètres rizicoles ont été créés, constituant un habitat idéal pour les hôtes intermédiaires des bilharzioses (13).

L'importance croissante des bilharzioses humaines, particulièrement la bilharziose intestinale a Schistosoma mansoni, constitue un exemple de l'impact des barrages et aménagements hydro-agricoles sur la santé humaine. En effet, la bilharziose intestinale a été signalée pour la première fois en Mauritanie suite a la construction et à la mise en service des barrages de Diama et de Manantali sur le fleuve Sénégal(26).

Les enquêtes parasitologiques réalisées par le Centre National d'Hygiène (CNH) dans différentes zones de la basse vallée et du delta montrent une évolution rapide de cette parasitose. La prévalence globale est passée de 9,7% en 1994 (26) à 23% en 1998 (20), alors qu'au niveau de certains villages la bilharziose

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intestinale est hyperendemique avec une prévalence de 94% et une intensité de plus de 1 000 oeufs/gr (10).

La bilharziose urinaire était présente avant la construction des barrages, mais depuis leur mise en service sa prévalence n'a cessé d'augmenter. En effet, le taux d'infestation par schistosoma haematobium est passé de 1,3% en 1981 (25) à 24,7% en 2000 (3).

Sur le plan malacologique, les enquêtes ont mis en évidence la présence de cinq espèces de mollusque sur la rive mauritanienne du fleuve Sénégal (Bu . truncatus ; Bu. forskalii ; Bu. senegalensis ; Bu. globosus et Bu. umbilicatus) et Bi. Pfeifferi ou les quatre dernières espèces jouent un rôle important dans la transmission de la bilharziose (18).

Face à cette aggravation, un programme national de lutte contre la bilharziose (PNLB) a été créé en 2001. Il vise à réduire la morbidité due aux bilharzioses par le traitement efficace des cas, notamment chez les enfants en âge scolaire.

Par ailleurs, pour améliorer le contrôle de l'infection, les facteurs socioculturels en rapport avec les attitudes et pratiques doivent être pris en compte par le programme de lutte au niveau communautaire.

Pour élaborer les recommandations, il est pertinent de savoir comment les groupes les plus exposés perçoivent la maladie et les impressions qu'en ont les sujets infectés. Cela aidera à établir la connaissance de l'infection, de l'agent pathogène, du mode de transmission, du contrôle et de la prévention par la communauté.

Le but de notre étude était d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des élèves âgés de 10 à 16 ans face à la bilharziose dans le but d'améliorer les stratégies de lutte utilisées contre la bilharziose en zone dans la basse vallée du fleuve Sénégal en Mauritanie.

2. 8

JUSTIFICATIF DE L'ETUDE :

Peu d'études ont été réalisées sur les connaissances, attitudes et pratiques concernant la bilharziose en Afrique et en Mauritanie. La conception de la communauté sur la maladie pourrait contribuer à mettre en place des stratégies de lutte adéquates pour une régression rapide de la prévalence des foyers endémiques si elles sont bien informées d'où l'intérêt de notre étude.

3. MODE DE LECTURE DU PHENOMENE :

Cette enquête est destinée aux élèves dont les âges sont compris entre 10 - 16 ans qui sont les plus exposés à la maladie.

Les questionnaires que nous avons comprennent trois parties :

- Les données sociodémographiques (âge, sexe...etc.,)

- Les données sur les connaissances, attitudes et pratiques en matière de la bilharziose,

- Les types de canaux d'information (radio, télévision, école, amis, etc..)

Les questions posées étaient soit à réponses multiples, soit à réponses uniques. L'interrogatoire des élèves a été fait au sein des établissements scolaires respectifs.

4. LES INDICATUERS RECHERCHES :

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui disent avoir eu du sang dans leurs urines;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui disent avoir eu du sang dans les selles;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui reconnaissent la bilharziose comme une maladie ;

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- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui citent la présence de sang dans les urines (douleurs mictionnelles) comme signes possibles de la bilharziose uro-génitale, et/ou dans les selles (ou de diarrhée) comme signes possibles de la bilharziose hépato-intestinale ;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui citent le contact de l'homme (baignade, pèche, riziculture, lessive, maraichage) avec les eaux de surface (rivière, fleuve, mare, lac, canal d'irrigation) comme causes possibles de la transmission des bilharzioses ;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) qui déclarent avoir informé leurs parents sur la présence du sang dans les urines ;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) sur les parents qui ont fait recours au centre de santé pour traiter leurs enfants ;

- Pourcentage de répondants (enfants de 10-16 ans) sur le motif de non information des parents sur la présence de l'hématurie ;

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GENERALITES

GENERALITES :

1. DEFINITION :

Les schistosomoses ou bilharzioses sont des maladies parasitaires dues à la présence de vers plats (schistosoma) logées dans les vaisseaux sanguins. La transmission urinaire ou fécale faisant intervenir des hôtes intermédiaires (mollusques d'eau douce). La symptomatologie est le reflet des lésions provoquées par la migration ou l'embolisation des oeufs.

2. AGENTS PATHOGENES

Cinq espèces du genre Schistosoma appartenant à 3 groupes parasitent l'homme :

- Groupe haematobium : comprend Schistosoma haematobium (Bilharz, 1852), agent de la bilharziose urinaire et Schistosoma intercalatum (Fischer, 1934), agent de la bilharziose rectale en Afrique centrale.

- Groupe mansoni : avec Schistosoma mansoni (Sambon, 1907), agent de la bilharziose intestinale.

- Groupe japonicum : comprend Schistosoma japonicum (Katsurada, 1904), agent de la bilharziose artérioveineuse sino-japonaise et Schistosoma mekongi (Voge, Bruckner & Bruce, 1978), agent de la bilharziose du Mékong rencontrée au Laos et au Cambodge.

3. TAXONOMIE DES SCHISTOSOMES

Les schistosomes appartiennent à l'embranchement des Plathelminthes, à la classe des Trematoda, à la sous-classe des Digenea, à l'ordre des Strigeatoida, à la famille des Schistosomitidea, à la sous-famille des Schistosomatinea et au genre Schistosoma. Les Schistosomes sont caractérisés par l'absence de pharynx musculeux, la présence d'oeufs à éperon dépourvu de clapet, de furcocercaires et la pénétration chez l'hôte par voie transcutanée.

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4. CYCLE DE TRANSMISSION

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4.1. Phase sexuée

La phase sexuée a lieu chez l'homme, l'hôte définitif. La contamination de l'homme se fait par voie transcutanée (figure 1). Après pénétration, les larves (furcocercaires) migrent par voie circulatoire, gagnent le territoire mésentérique inférieur où ils deviennent adultes (mâles et femelles). Les femelles pondent des milliers d'oeufs par jour dans les veinules des organes profonds. Les oeufs migrent à travers la paroi de la vessie et des intestins pour être éliminés avec les excréta. Certains oeufs sont bloqués et ne peuvent pas être expulsés. Ce blocage des oeufs dans la vessie et/ou le foie est à l'origine des complications de la maladie.

4.2. Phase asexuée

La phase asexuée a lieu chez un mollusque d'eau douce hôte intermédiaire (figure 1). En effet, les oeufs éliminés ne peuvent poursuivre leur évolution que dans l'eau douce. Ils libèrent les embryons ou miracidiums qui, en absence de mollusques peuvent survivre jusqu'à 18 heures dans l'eau douce. Chez le mollusque, les miracidiums donnent au bout de trois semaines à deux mois, des larves (furcocercaires). Ces dernières quittent les mollusques et nagent à la surface des eaux à la recherche d'hôtes définitifs (hommes ou animaux) qu'elles contaminent par voie transcutanée.

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Figure 1 : Schéma du cycle évolutif des schistosomes

5. RESERVOIR DE VIRUS

Sch. haematobium est un parasite strictement humain pouvant accidentellement infester des primates non anthropoïdes. Les autres espèces peuvent infester des animaux. Sch. mansoni a été trouvé chez des rongeurs mais l'homme est le réservoir de virus essentiel.

6. HOTES INTERMEDIAIRES

Quatre genres de mollusques gastéropodes aquatiques sont impliqués dans la transmission des bilharzioses humaines : Bulinus, Biomphlaria, Oncomelania et Tricula. Ils vivent en eau douce, peu profonde, immobile ou à faible courant. La végétation aquatique leur sert de support et de nourriture.

7. SUJET RECEPTIF

Il n'existe pas d'immunité naturelle chez l'homme qui cependant peut développer avec l'âge une résistance acquise à la réinfection en zone endémique.

8. PHYSIOPATHOLOGIE

L'embryon ou miracidium secrète et excrète des enzymes protéolytiques diffusant à travers la paroi ovulaire. Ces antigènes ovulaires entraînent la formation d'un granulome bilharzien, lésion élémentaire spécifique de la bilharziose maladie, à l'origine des symptômes. La formation du granulome traduit une réponse défensive de l'hôte face à l'agression induite par les oeufs. A terme, les oeufs sont détruits, des cellules géantes apparaissent, entourant la coque et les débris ovulaires. L'apparition de ces cellules géantes précède l'évolution vers la fibrose caractéristique de la bilharziose. Le développement de la fibrose hépatique dépendrait d'un antigène majeur SM2, localisé dans la région 6 q 22 - q 23 (Chevillard et al., 1999).

9. ASPECTS CLINIQUES

On distingue trois phases cliniques correspondantes aux différents stades évolutifs du parasite chez l'homme.

9.1. Phase initiale ou primo-infection cercarienne: caractérisée par un prurit et une réaction urticarienne localisée notamment lors de la première contamination.

9.2. Phase d'invasion ou dissémination larvaire : survient après une période d'incubation muette de 2 à 10 semaines suivant la contamination. Elle est caractérisée par une fièvre supérieure à 38° C, prurit, urticaire, oedème, myalgies, arthralgies, toux ou parfois dyspnée asthmatiforme.

9.3. Phase d'état ou focalisation viscérale :

Elle survienne 5 à 10 mois après l'infestation et 1-2 mois après le début de la phase d'invasion.

Pour Sch. haematobium, l'hématurie constitue le principal symptôme de la phase d'état. Elle est terminale, spontanée, répétée et indolore.

Pour Sch. mansoni, douleurs abdominales et syndrome diarrhéique ou dysentérique (avec parfois rectorragie) constituent les principaux symptômes de la phase d'état.

10. DIAGNOSTIC

10.1. Paramètres non spécifiques

Ils comprennent essentiellement les signes cliniques :

? hématurie. Elle peut être macroscopique ou microscopique (détectée par

bandelette hémastix).

? diarrhée glairo-sanglante

? Rectorragie

? hépatosplénomégalie

? d'hypertension portale

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10.2. Diagnostic direct

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Le diagnostic de bilharziose repose sur la mise en évidence des oeufs (excréta et biopsies rectales) ou des granulomes (biopsies). Dans les selles, les oeufs sont recherchés à l'état frais (examen direct), par la méthode de Kato-Katz. Dans les urines, les oeufs sont également recherchés à l'état frais après sédimentation (examen direct) ou par la méthode de filtration. Pour les biopsies de muqueuse rectale (BMR), en pratique, 3 biopsies sont examinées à l'état frais après coloration par le Lugol.

Le diagnostic anatomopathologique repose sur la mise en évidence des granulomes centrés par un oeuf, recherchés dans les biopsies de la vessie, du foie ou rectum.

11. LUTTE ANTIBILHARZIENNE

Elle comporte 3 stratégies majeures : la stérilisation du réservoir de virus (dépistage et traitement des malades), la destruction des mollusques hôtes intermédiaires (méthodes physiques, mécaniques biologique et chimiques) et la prévention de l'infection chez les sujets sains (assainissement et sensibilisation).

12. TRAITEMENT

Trois médicaments sont actuellement utilisés pour la chimiothérapie de la Bilharziose : le praziquantel, l'oxamniquine et le métrifonate.

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HYPOTHESES

ET

OBJECTIFS

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Hypothèse:

Les enfants âgés de 10 à 16 ans auraient les connaissances, attitudes et pratiques adéquates face à la bilharziose.

Question de recherche

Quelle est le niveau de connaissances, des attitudes et pratiques des écoliers et élèves de la Moughataa de Keur-Macene vis-à-vis des bilharzioses.

Pour mieux comprendre leur comportement nous avons adopté des objectifs : Objectifs :

Objectif général :

? Evaluer les connaissances des élèves de la Moughataa de Keur-Macene face à la bilharziose,

Objectifs spécifiques :

? Déterminer les connaissances des élèves sur la bilharziose,

? Déterminer les attitudes des élèves face à la bilharziose,

? Déterminer les comportements des élèves face à la bilharziose,

? Déterminer les comportements des parents d'élèves face à la bilharziose,

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DEMARCHE METHODOLOGIQUE

DEMARCHE METHODOLOGIQUE

1. Qu'est ce qu'une étude CAP :

C'est une étude représentative conduite auprès d'une population particulière peu connu pour identifier les Connaissances ; Attitudes et Pratiques sur un thème précis.

Dans le cas de notre étude CAP sur les bilharzioses, nous avons collectés les données oralement par interview. Les questionnaires utilisés ont été structurés et standardisés (annexes).

2. Description du site d'étude :

LA MOUGHATA DE KEUR-MACENE (figure 2) :

Située au sud ouest de la république islamique de Mauritanie; la Moughataa de Keur-Macene avec une superficie de 2700 Km2. Elle est limitée au sud par le fleuve Sénégal ; à l'ouest par l'océan atlantique, au nord par la Moughataa de Mederedra , et a l'est par la celle de Rosso.

La population totale de la Moughataa est estimée à 38975 habitants (ONS 2000). A l'exception de la plaine alluviale du fleuve Sénégal appelé la Chemama, le reste de la Moughataa est constituée d'alignement dunaire.

La saison des pluies s'étend en période de trois mois, de juillet à septembre.

3. Infrastructures et équipements : Santé :

Il y a un centre de santé (CS) situé à Keur-Macene chef lieu de la Moughataa dirigé par un médecin chef. Le laboratoire peu équipé, d'une maternité et d'un service de nutrition...

Les postes de santé dans la Moughataa servent de lieu de soins et d'accouchement sont au nombre de ...

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Education :

En matière d'enseignement, la wilaya dispose d'une importante infrastructure pédagogique composée de 59 écoles fondamentales, 4 collèges et un lycée.

Hydraulique :

Le taux de couverture des besoins en eau potable est de 40%. La ville de Keur-Macene et le village de Boneinadji possèdent un château d'eau approvisionné par l'Aftot Essahili, le village de Birrete possède aussi un ouvrage pour le traitement de l'eau du fleuve, tant que les restes des villages approvisionnent par Les canaux proviennent du fleuve Sénégal

Activités socio-économiques : sont basées sur l'agriculture (maraichère et la riziculture irriguées), l'élevage et la pèche artisanale.

Figure 2 : Carte de la wilaya du Trarza, montrant la Moughataa de Keur-Macene

Population d'étude :

Les élèves âgés de 10 à 16 ans, fréquentant les établissements scolaires des villages retenus comme sites de l'étude.

4. Période et type d'enquête :

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La présente étude s'est déroulée du 10 au 20 octobre 2012.

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Il s'agit d'une étude prospective, descriptive, transversale, destinée à évaluer les connaissances attitudes et pratiques des élèves de la Moughataa de Keur-Macene sur les bilharzioses à travers des questionnaires.

5. Echantillonnage :

La sélection des villages a été faite par choix raisonné. Au niveau de la zone d'aménagement hydro-agricole. Nous avons ainsi choisi les villages de Birett, Bohajra, Zira 1 et 2, Boneinadji, N'kheila, N'diallar et la ville de Keur-Macene. Les sept premières localités disposent chacune d'une école. Alors que seule la ville de Keur-Macene qui disposait d'un collège de l'enseignement secondaire.

La taille de l'échantillon des élèves a été calculée par le logiciel EPI INFO(EPI6FR). Sur une prévalence de bilharziose estimée à 34 % et pour un intervalle de confiance de 95 % et une précision de 5 %. L'échantillon total a été constitué de 273 enfants âgés de 10 à 16 ans.

Le tirage au sort des inclus a été effectué selon la méthode de sondage élémentaire a partir des listes de présence considéré comme base de sondage.

Les écoliers sont numérotés de 1 à n puis tirés au sort en utilisant la table des nombres au hasard.

6. Critères d'inclusion :

+ Etre âgé de 10 -16 ans

+ Etre résident de la localité,

+ Etre écoliers ou élève

+ Accepter de participer à l'enquête 7. Critères de non inclusion :

+ Ne pas accepté de participer à l'enquête de façon libre,

+ Ne pas être dans la tranche d'âge retenue,

+ Non résident de la localité,

+ Ecoliers ou élève fréquentant un établissement autre que ceux retenus.

8. 22

Techniques et instruments de collecte de données :

Pour notre étude nous avons utilisé la technique de l'interview avec remplissage d'un questionnaire. L'administration de questionnaire était faite dans une salle bien aérée mise à notre disposition.

9. Traitement et analyse de données :

La saisie des réponses au questionnaire a eu lieu à l'aide du logiciel SPSS. Les méthodes statistiques utilisées ont été : statistique descriptive, intervalle de confiance pour une proportion binomiale, test d'hypothèse pour comparer deux proportions binomiales avec des échantillons indépendants et intervalle de confiance pour la différence entre deux proportions binomiales indépendantes.

10. Aspects éthiques :

Une prise de contact a été effectuée auprès des autorités de la Moughataa à savoir le Hakem, le maire ; les chefs des villages et les directeurs des établissements scolaires ciblés. Le cadre de l'étude a été bien expliqué et nous avons sollicités leurs adhésions. Il a été notifié à tous que l'adhésion a cette étude était volontaire et non obligatoire.

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RESULTATS

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1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE

Au total, l'étude a intéressé 273 élèves âgés de 10 à 16 ans dont 150 (54,9%) garçons et 123 (45,12%) filles. La proportion d'élèves âgés de 10-12ans, de 13-14ans et de 15-16 ans a été respectivement de 26,7 %, 28,6 % et 44,7 % (figure 2). L'âge moyen a été de 13,64 ans (10-16 ans).

Figure 3: Répartition des enfants en fonction de l'âge, enquête CAP 2012

La tranche d'âge comprise entre 1 3 -14ans était prédominante avec 44,7 % des cas.

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Tableau I : Répartition des élèves déclaré avoir l'hématurie en fonction de
l'âge, enquête CAP 2012

Symptôme	Effectifs	Positif	Pourcentage
10-12ans	78	14	17,9
13-14ans	122	18	14,7
15-16ans	73	10	13,7
TOTAL	273	42	15,3

La proportion des élèves déclarant avoir l'hématurie a été de 15,3%.

Tableau II: Répartition des élèves déclaré avoir l'hématurie en fonction de
sexe, enquête CAP 2012

Sexe	Effectifs	Positif	Pourcentage
masculin	150	31	20,6%
Féminin	123	11	8,9%
Total	273	42	15,3 %

Chez les élèves de sexe masculin, la présence de l'hématurie est, à la confiance du 95%, une valeur entre le 13,85% et le 27,48%.

Chez les élèves de sexe féminin, la présence de l'hématurie est, à la confiance du 95%, une valeur entre le 4,77% et le 15,79%.

La présence de l'hématurie a été significativement plus élevée chez le sexe masculin que chez le sexe féminin (P=0.0095). Le pourcentage de garçons avec hématurie est, à la confiance du 95%, une valeur entre le 2,79% et le 20,66% plus élevé que le pourcentage de fille avec hématurie.

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Tableau III: Répartition des élèves déclaré avoir l'hématurie en fonction de la
localité, enquête CAP 2012

Localité	Présence de l'hématurie
	Effectifs	Positif	Pourcentage
Birret	34	1	2,9
Bohajra	19	4	21,0
Zirra II	26	7	26,9
Zirra I	18	4	22,2
Keur-Macene et collège	100	15	15,0
Boneinadji	30	3	10,0
N'kheila	30	5	16,6
N'diallar	16	3	18,7
TOTAL	273	42	15,3

En fonction de la localité, les proportions des élèves déclarant la présence de l'hématurie n'ont pas été significative (p=0.22).

2. CONNAISSANCE DE LA BILHARZIOSE

Tableau IV : Répartition des élèves en fonction de la connaissance des
bilharzioses, enquête CAP 2012

Hématurie	Effectifs	Pourcentage
Maladie	199	72,9
Pas une maladie	30	11,0
Ne sait pas	44	16,1
TOTAL	273	100,0

Les enfants pensaient que la bilharziose était une maladie dans 72,9 % des cas. Intervalle de confiance (95%) : 67,44% - 78,35%.

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Tableau V: Répartition des élèves en fonction de la connaissance du mode de
contamination de la bilharziose, enquête CAP 2012

	Effectifs	Pourcentage
En buvant de l'eau insalubre	24	8,8
En mangeant certains aliments	3	1,1
En se lavant dans l'eau du canal, de la rivière	64	23,4
Par contagion	1	0,4
En marchant pied nu sur les urines d'un malade	11	4,0
Ne sait pas	170	62,3
Total	273	100,0

Se laver au fleuve était le mode de contamination le plus proposé dans 23,4 % des cas. Intervalle de confiance (95%) : 18,23% - 28.65%.

Tableau VI: Répartition des élèves en fonction des symptômes de la forme
urogénitale de la bilharziose, enquête CAP 2012

Symptôme	Effectifs	Pourcentage
Douleur à la miction	26	61,9 %
Urines peu abondantes et fréquentes	5	11,9 %
Envie fréquente de miction	1	2,4%
Ne sait pas	10	23,8%
TOTAL	42	100 ,0

Les douleurs à la miction ainsi que Les urines peu abondantes ou fréquentes étaient les symptômes les plus ressentis dans la forme urogénitale respectivement dans 61,9% et 11,9 %.

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Tableau VII : Répartition des élèves en fonction de la connaissance des
formes intestinale, enquête CAP 2012

Sais-tu qu'il existe aussi une forme intestinale de la même maladie ?	Effectifs	Pourcentage
Oui	75	27,5
Non	189	72,3
TOTAL	273	100,0

La forme intestinale était méconnue dans 72,3 % des cas, Intervalle de confiance ( à la confiance de 95%) est : 67,05% - 78,00%.

Tableau VIII : Répartition des élèves en fonction de ceux qui ont fait la
maladie, enquête CAP 2012

Vous avez déjà eu cette maladie	Effectifs	Pourcentage
Oui	42	15,4 %
Non	231	84,6 %
TOTAL	273	100,0

Les enfants ont déclaré avoir déjà fait la maladie dans 15,4 % des cas. Intervalle de confiance (95%) : 10,92% - 19,85%.

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Tableau IX : Répartition des élèves en fonction des symptômes de la forme
intestinale, enquête CAP 2012

signes associés à la forme intestinale	Effectifs	Pourcentage
Sang dans les selles	25	33,3
Douleurs abdominales	11	14,6
Diarrhées	22	29,3
Constipation	5	6,7
Amaigrissement	1	1,3
Autres	6	8,1
ne sait pas	5	6,7
Total	75	100,0

Les enfants ont estimé que la présence de sang dans les selles et la diarrhée seront les plus ressenties en cas d'infection par la forme intestinale, respectivement dans 33,3 % et 29, 3% des cas.

Tableau X : Répartition des élèves en fonction de la durée d'infestation,
enquête CAP 2012

Depuis quand pisses-tu du sang	Effectifs	Pourcentage
Cette année	18	42,9
il y'a 1 à 2 ans	15	35,7
C'est plus de 3 ans	9	21,4
Total	42	100,0

La durée d'infection la plus représentée était au cours de cette année, soit 42,9 % des cas. Intervalle de confiance (95%) : 28,08% - 58,93%.

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Tableau XI : Répartition des élèves en fonction de la source d'information sur
la maladie, enquête CAP 2012

Source d'information	Effectifs	Pourcentage
A la radio	22	12,9
A la télévision	9	5,3
A l'école	66	38,8
Au centre de santé	18	10,6
Par les amis	55	32,3
Total 1	170	62,3
Aucune information	103	37,7
Total générale	273	100,0

L'école et les amis étaient les deux principales sources d'information des enfants interrogés soit 24,2 % et 20,1 % respective des cas.

3. ATTITUDES FACE A LA BILHARZIOSE

Tableau XII : Répartition des élèves en fonction de la fréquentation du
fleuve ou marigot, enquête CAP 2012

Fréquentes-tu le canal, le fleuve ou le marigot ?	Effectifs	Pourcentage
Oui	202	74,0
Non	70	25,6
Total	273	100,0

La majorité des élèves ont déclaré avoir fréquenté le fleuve ou le marigot dans 74 % des cas. Intervalle de confiance ( à la confiance de 95%) est : 68,61% - 79,38%.

31

Tableau XIII : Répartition des élèves en fonction des raisons de leur
fréquence au fleuve, enquête CAP 2012

Raison de la fréquence	Effectifs	Pourcentage
Baignades	93	46,1
Lessive, vaisselle	59	29,2
Pêche	32	15,8
Jardinage	6	2,9
Jeux	11	5,5
autre	1	0,5
Total	202	100,0

La baignade était la principale raison citée par les interrogés qui leurs amenait au fleuve dans 46, 1% des cas.

4. PRATIQUES FACE A LA BILHARZIOSE

Tableau XIV : Répartition des élèves en fonction de ceux qui ont parlé à leurs
parents, enquête CAP 2012

Quand tu as commencé à pisser du sang, en as-tu parlé à tes parents ?	Effectifs	Pourcentage
Oui	26	61,9
Non	16	38,1
TOTAL	42	100,0

La proportion des enfants ayant informé leurs parents de la présence des signes de la maladie est, à la confiance du 95%, une valeur entre le 46,03% et le 77,78%.

32

Tableau XV : Répartition des élèves en fonction de se que les parents ont fait
après information sur l'hématurie, enquête CAP 2012

qu'ont-ils fait quand tu leur as dit que tu pisses du sang ? fréquence	Effectifs	Pourcentage
Ils n'ont rien fait	16	61,6
Automédication traditionnelle	1	3,8
Tradithérapie	0	0 ,0
Automédication moderne	0	0,0
Structure de santé	9	34,6
Total	26	100

Parmi les 26 enfants déclarés avoir informé leurs parents sur la maladie, les parents ont recours au centre de santé dans (34,6 %) 9/26 des cas.

Tableau XVI : Répartition des élèves en fonction de motif de n'est pas parlé a
leurs parents, enquête CAP 2012

Pourquoi n'as- tu pas parlé à tes parents ?	Effectifs	Pourcentage
J'ai eu peur	5	31,3
J'ai honte	6	37,4
Je ne veux pas	5	31,3
Total	16	100

Les enfants avoir honte de n'est pas informé leurs parents sur l'hématurie dans 37,5 % des cas.

33

DISCUSSION

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La tranche d'âge comprise entre 10 et 16 ans a été choisie pour cette étude CAP afin d'apporter des informations sur la perception de la bilharziose chez les groupes les plus exposés. Les données ont été collectées oralement par une interview qui a utilisé un questionnaire structuré et standardisé. Les données ont été analysées en fonction des objectifs de l'étude.

En raison de la bonne corrélation entre la présence de l'hématurie et l'excrétion d'oeufs de Sch.haematobium en zone d'endémie comme cela a été démontrée par plusieurs études (18 ; 19 ; 23).

Nous avons considéré la présence de l'hématurie comme indicateur pour l'estimation des cas de bilharziose urinaire.

Cette proportion a été de l'ordre de 15,3% chez les élèves enquêtés. Il n'a pas été significativement différent en fonction de l'âge et la localité. Par contre, en fonction de sexe, les garçons ont été significativement plus touchés. L'éloignement des sources de contamination des habitations peut expliquer cette variation selon le sexe, si on suppose que les garçons sont capables d'aller se baigner dans des points d'eau éloignés comme cela a été déjà noté dans la haute vallée du fleuve Sénégal (18).

L'hématurie terminale (sang dans les urines) signe de la bilharziose urinaire a été perçue comme maladie dans 72,9% des cas. Auparavant, dans le bassin du fleuve Sénégal [17] comme d'ailleurs dans les Oasis [22,23], l'hématurie terminale était interprétée comme un signe de maturité de l'enfant.

La douleur à la miction (forme urinaire) et la diarrhée sanglante (forme intestinale) ont été citées par les élèves ayant eu ces signes ou symptômes respectivement dans 61,9% et 35,7% des cas. Le lien entre la diarrhée sanglante et l'infection par Sch.mansoni a été prouvé (24). Par contre ce lien entre la douleur à la miction et l'infection à S.haematobium n`ont cependant pas été prouvé.

Bien que les élèves n'aient pas pu faisant la relation entre le contact avec l'eau et la maladie que dans 23,4%, ils pensent que la maladie se contracte en buvant l'eau

35

insalubre dans 8,8%. Cette perception sur la contamination a été également faite au Zimbabwe [9], au Cameroun [5, 24], Ghana [2] et au Kenya [12]. Elle justifie la consommation d'eau potable évoquée par les élèves enquêtés comme moyen d'éviter la contamination.

Le lien entre la douleur abdominale et l'infection à la forme intestinale a été défini dans 15,7% des cas. Les douleurs abdominales n'ont pas été un bon indicateur de morbidité dans le cas de notre étude contrairement à ceux déjà noté dans d'autres pays (27).

La majorité des élèves ont déclaré avoir déjà eu à se plaindre de l'hématurie dans 42,9% des cas. Les infections datant de plus d'une année étaient les plus représentées dans 57,1% des cas. Cela peut évoquer la question sur l'efficacité des campagnes de traitement de masse dans la zone?

Les activités citées et susceptibles de les mettre au contact de l'eau contaminé ont été les baignades dans 46,1% des cas, lessive dans 29,2% des cas, la pêche dans 15,8 % des cas, les jeux dans 5,4% des cas, le jardinage dans 3,0% des cas.

La baignade dans le fleuve ou le marigot est très pratiquée chez les élèves enquêtés où 74 % d'entre eux ont déclarés avoir fréquenté le fleuve ou le marigot. L'absence des infrastructures de la jeunesse, des loisirs et le manque d'eau potable dans la plus part des villages enquêtés, peuvent d'être à l' origine des pratiques à risque.

La marche pied nu évoquée comme cause de la bilharziose se retrouve également dans deux enquêtes menées par une équipe de l'Initiative pour la lutte contre les maladies endémiques « MEDCINGO » en 2011 et 2012 (22 ; 23). En effet, ces deux enquêtes ont montrés que la majorité des enquêtés font le lien entre la marche pied nu et la présence de l'hématurie, mais aussi au Ghana [2].

Les sources d'information de nos participants sur la bilharziose ont été généralement, l'école dans 24, 2% des cas, les amis dans 20,1% des cas, la radio dans 8,1% des cas. D'après nos enquêtés, les médias et les structures de santé ne sont pas impliqués dans la transmission des informations sur la bilharziose. Les

36

communications inter amis viennent en deuxième position comme sources d'information après l'école. En revanche, au Zimbabwe, Gwatirisa et al. [9] ont trouvé que le personnel de santé était la principale source d'information de la population sur la bilharziose. Cela s'explique probablement par le fait qu'un seul des villages enquêtés dans notre étude dispose d'un centre de santé. L'information des medias constitue par conséquent un facteur supplémentaire important de diffusion de l'information sanitaire dans la communauté, surtout dans les villages ne disposant pas de poste de santé.

Par contre dans les oasis de l'Adrar et du Tagant, en dehors de l'école, les enfants n'ont eu aucune source d'information sur la maladie dans une forte proportion (23).

Les élèves ont déclaré que leurs parents ont recours aux centres de santé pour traiter l'hématurie chez leurs enfants dans (34,6 %) des cas. Ceux qui ont fait usage de la médecine traditionnelle au lieu de la médecine moderne ne sont pas satisfaits dans leur majorité. La chimiothérapie doit être soutenue par des activités d'EPS pour amener la population à faire recours régulièrement au traitement moderne par le praziquantel, mais aussi pour relever le niveau de connaissance de la population par rapport à la maladie et au traitement.

La honte a été citée comme première cause de non information des parents sur la présence d'une hématurie dans 37,5% des cas. Ce taux concorde avec celui du milieu des oasis où l'hématurie a été perçue comme signe de maturité dans la majorité des répondants (23). Cela témoigne de l'intérêt de l'éducation pour la santé dans la lutte contre la bilharziose.

En somme, les changements de comportements ne peuvent être importants que s'ils sont produits par une longue action d'EPS soutenue par des mesures d'approvisionnement en eau potable et d'assainissement du milieu.

37

CONCLUSION

38

CONCLUSION

39

Au terme de notre étude qui portait sur 273 élèves dont l'âge variait entre 10-16 ans à Keur-Macene dans la Wilaya du Trarza, plus de 72% de notre population d'étude connaissaient la bilharziose urinaire comme maladie. Le mode de contamination généralement rapporté était la baignade au fleuve ou marigot. La forme intestinale de la bilharziose était méconnue. Les sources d'information des élèves sur la bilharziose étaient, l'école, les amis et la radio. Les méthodes thérapeutiques rapportées étaient le traitement médical et le traitement traditionnel.

40

RECOMMANDANTIONS

41

+ Aux autorités :

+ Renforcer la politique de sensibilisation sur la bilharziose tout en insistant sur le mode de contamination dans les médias (télévision, radio) et les animations pédagogiques.

+ Intégrer à partir de la 2éme année fondamentale, des cours sur les bilharzioses dans les programmes d'enseignement des écoles.

+ Disponibiliser le médicament (PZQ) aux niveaux des villages endémiques,

+ Lutter contre la pauvreté et promouvoir l'apport en eau potable.

+ A la population :

+ Consulter devant tout cas d'hématurie ou de diarrhée glairo- sanguinolente.

+ Porter des gants et des bottes longues en plastique pour tous travaux dans l'eau du fleuve ou marigot.

+ Utiliser toujours les latrines et lutter contre le péril fécal, + Aux élèves :

+ Eviter de se laver dans les points d'eau contaminés (fleuve, mares ou marigot), notamment à des heures chaudes,

+ Aux agents de santé :

+ Expliquer toujours aux patients les signes cliniques en relation avec la maladie,

+ Organiser des séances d'Education, Sensibilisation et des conférences débats autour de la maladie avec les populations des zones endémiques,

42

BIBLIOGRAPHIES

1.

43

Aboubacar A, Garba A. Le projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la vallée du fleuve Niger. In : Chippaux JP, ed. La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest. Paris : IRD Éditions, 2000 : 105-17.

2. Aryeetey ME, Aholu C, Wagatsuma Y, Bentil G, Nkrumah FK, Kojima S. Health education and community participation in the control of urinary schistosomiasis in Ghana. East Afr Med J 1999 ; 76 : 324-9.

3. Baidy Lô, Niang S, Ouldelghadi I, Traouré A, Baro A, Bâ O, Ouldabdallahi M, Shu J, Koita

M, Sow A, Diallo M. Situation épidémiologique de la bilharziose dans les différentes localités de la republique Islamique de Mauritanie, 2001.Doc INRSP, 14p.

4. Chitsulo L, (2000). The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop. 77: 4151

5. Cline BL, Hewlett BS. Community-based approach to schistosomiasis control. Acta Trop 1996 ; 61 : 107-19.

6. Etard JF,Borel E, Segala C. Schistosoma haematobium infection in Mauritania: two years of follow-up after a targeted chemotherapy- alife- table approach of the risk of reinfection. Trop. Med. Parasitol 1990; 100:399-406.

7. Etard JF, Borel E. Epidemiological survey of urinary schistosomiasis in southeastern Mauritania. Trop. Med. Parasitol 1987; 38: 27-30.

8. Geretilat S. Contibution à l'étude de l'épidemiologie des bilharzioses humaine et animale en haute-Casamance (Sénégal) et en Mauritanie. Rev. Elev. Med. Vét. Pays trop.,1963, 16(3) :323-335.

9. Gwatirisa PR, Ndamba J, Nyazema NZ. The impact of health education on the knowledge, attitudes and practices of a rural community with regards to schistosomiasis control using a plant molluscicide, Phytolacca dodecandra. Cent Afr J Med 1999 ; 45 : 947.

10. Jacks A & Ouldabdallahi M. Possibilité de recherche sur les schistosomiases dans le Trarza ; enquête parasitologique parmi les écoliers de Breun, Rosso, Rapport de mission ; mai 2000, 5p.

11. Kelaa Sraghna). Thèse 3éme cycle fac. Sci., Rabat, 1994, 144p.

12. Kloos H, Ouma J, Kariuki HC, Butterworth AE. Knowledge, perceptions and health behavior pertaining to Schistosoma mansoni related illness in Machakos district, Kenya. Trop Med Parasit 1986 ; 37 : 171-5.

13.

44

Laamrani H. Ecologie et biologie des mollusques vecteurs de Sch. Haematobium dans le foyer de bilharziose d'Attaounia(province)

14. Marill FG,1961. Enseignements d'une première enquête sur l'épidémiologique de la bilharziose à Schistosoma haematobium en Mauritanie.

15. OMS. Rapport de la consultation informelle de l'OMS sur la lutte contre la schistosomiase. Genève 2-4 décembre 1998. WHO/CDS/SIP/99.2, 65 p.

16. OMS. Lutte contre la schistosomose. Rapport d'un comité d'expert de l'OMS, Genève, série des rapports techniques 1993 ; 830 ; 99 p.

17. OMVS. Enquête de base sur les indicateurs du paludisme(MIS) et les connaissances, Attitudes et Pratiques sur la schistosomiase et les géo helminthiases dans les pays du bassin du fleuve Sénégal, rapport d'enquête, OMVS, 2009, 149p

18. OULDABDALLAHI.M; OULDBEZEID.M; DOP.C; DEM.E & KONATE.LE. Epidemiology of human schistosomiasis in Mauritania. The right bank of the Senegal River as model, Bult . Soc.Path. Exo, 2010, 103: 74_8.

19. OULDABDALLAHI.M; OULDBEZEID.M; GARBA.A ; MBAYE.A & KONATE.L : Parasitoses intestinales et schistosomiases chez les écoliers de la rive Mauritanienne du fleuve Sénégal, Annales Africaine de médecine, 2010 ; N°1304.

20. Ouldmohamed Elhadj ML, Isselmou GH, Ouldabdallahi M, Shu J (1998) La prévalence de la schistosomiase et des parasitoses intestinales dans les wilayas du Gorgol, Assaba et Guidimagha. Doc Labo Parasitol CNH, 8 p

21. Ouldabdallhi M. (2004) Épidémiologie de la bilharziose chez les écoliers de la rive droite du fleuve Sénégal, République Islamique de Mauritanie, Congrès International de Parasitologie, 22-26 mai 2006. Dakar, sénégal.

22. Ouldabdallahi M; Tandja A; Cheikh M& Ahmedou AS. Prevalence de la bilharziose urinaire chez les populations des Oasis en Mauritanie : exemple de trois localités de la région de l'Adrar Mauritanie. Doc. MEDCINGO. 2012, 12 p.

23. Ouldabdallahi M; Khalihna H; Tandja A; Cheikh M. Prévalence, connaissance attitudes et pratiques sur les bilharzioses en milieu désertiques - Mauritanie. . Doc. MEDCINGO. 2011, 13 p.

24. Robert CF, Bouvier S, Rougemont A. Épidémiologie, anthropologie et éducation pour la santé. Forum Mondial de la Santé 1989 ; 10 : 390-9.

25. Sidatt M, Cuishu K. La bilharziose en République Islamique de Mauritanie. Enquêtes effectuée entre 1979 et 1981. Nouakchott, Ministère du Travail, de la santé et des affaires Sociales, 1981, 24P.

26. Urbani A, Toure A, Hamad(Ouldabdallahi.M), Albonico M. et Coll. Parasitoses intestinales et schistosomiases dans la vallée du fleuve Sénégal en République Islamique de Mauritanie.Med. Trop. 1997, 57 : 157 - 160.

45

27. Useh MF, Ejezie GC. Modification of behaviour and attitude in the control of schistosomiasis. 1. Observations on water-contact patterns and perception of infection. Ann Trop Med Parasitol 1999 ; 93 : 711-20.

46

TERMINOLOGIE ET ABRÉVIATIONS

Abréviations

47

BMR Biopsies de Muqueuse Rectale

Bi Biompharia

Bu Bilinus

CAP Connaissances Attitudes et Pratiques

CNH Centre National d'Hygiène

EPS Education Pour la Santé

FGD Discussion de groupe cible

HTP Hypertension Portale

IEC Information, éducation et communication

INRSP Institut National de Recherche en Santé Publique.

MEDCINGO Mauritania Endemic Diseases control initiative.

OMS Organisation mondiale de la santé.

P Probabilité

PNLB Programme national de lutte contre la bilharziose

PZQ Praziquantel

Sch Schistosoma

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ANNEXES

49

Annexe 1 : Questionnaires

I. IDENTIFICATION

Numéro de questionnaire [ ] [ ] [ ] [ ]

Date de l'enquête / /

Heure de début

__/

Wilaya Moughataa

village Quartier (école)

Nom de l'enquêté(e)

Sexe [ ] 1=Masculin [ ] 2=F2=Féminin

Acceptez-vous de participer à cette étude? [ ] Oui [ ] Non
1.1. Quel âge avez-vous ? (en années) /______ /______/ ans

1.2. Avez-vous fréquenté l'école ? [ ] Oui [ ] Non

[ ] 1. Analphabète ; [ ] 2. Primaire ; [ ] 3. Secondaire ; [ ] 4. Supérieur ; [ ] 5. Coranique ; [ ] 6. Mahadra,;

[ ] 9. Autres (préciser)

2.1. Est-ce que tu pisses du sang ou as-tu déjà pissé du sang avant ? /
1= Oui 2= Non

2.2. Si oui, qu'est-ce qu'on ressent chaque fois que l'on pisse ? / 1= Douleur

à la miction 2= Urines peu abondantes et fréquentes

3= Envie fréquente de miction 4= Ne sait pas 5= Autres à préciser

2.3. Depuis quand pisses-tu du sang (ou as-tu pissé du sang) ? /
1= Cette année 2= il y'a 1 à 2 ans 3= C'est plus de 3 ans

2.4. Est-ce que tu sais comment tu l'as attrapé ? /

1= En buvant de l'eau insalubre 2= En mangeant certains aliments 3= En se lavant dans l'eau du canal, de la

rivière 4= Par contagion 5= En marchant pied nu sur les urines d'un malade 6= Ne sait pas 7=
Autres à préciser

2.5. Pensez-vous que pisser du sang soit une maladie ?

1= Oui 2= Non 3= Ne sait pas

50

2.6. Fréquentes-tu le canal, le fleuve ou le marigot ? /

1= Oui 2= Non

2.7. Si Oui pourquoi ? /

1=Baignades 2=Lessive, vaisselle 3=Pêche 4=Jardinage 5=Jeux 5= Autres à

préciser :

2.8. Si non pourquoi ? /

1=peur de noyade 2=peur des parents 3=dangereux pour la santé 4=Autres à

préciser :

2.9. Quand tu as commencé à pisser du sang, en as-tu parlé à tes parents ? /

1=Oui 2= Non

2.10. Si oui, qu'ont-ils fait quand tu leur as dit que tu pisses du sang ? /

1= Ils n'ont rien fait 2=Automédication traditionnelle 3= Tradithérapie
4= Automédication moderne 5= Structure de santé 6= Autres à préciser :

2.11. Si non, pourquoi ? / 1= J'ai eu peur 2= J'ai honte 3= Je ne veux pas

4= Autres à préciser :

2.12. Est-ce qu'on peut éviter d'attraper cette maladie ? / 1= Oui 2= Non 88= Ne sait pas

2.13. Sais-tu qu'il existe aussi une forme intestinale de la même maladie ? /
1= Oui 2= Non

2.14. Si oui peux-tu me dire quelques signes associés à cette forme intestinale ? /

1=Sang dans les selles 2=Douleurs abdominales 3=Diarrhées 4=Constipation 5=Amaigrissement 6=Autres

à préciser :

2.15. Sais-tu comment peut-on éviter la maladie ? / 1= Oui 2= Non

2.16. Si oui Comment ? /

1=Ne pas manger certains aliments 2= Ne pas boire l'eau insalubre

3=Ne pas se laver au marigot 4=Ne sait pas 5=Autres à préciser

2.17. Comment as-tu été informé de cette (s) action (s) de prévention ? /

1= A la radio 2= A la télévision 3= A l'école 4=Au centre de santé

5=Par les amis 6= Autres à préciser

51

Nom de l'enquêteur