Profil de l'hémogramme chez les sujets VIH/SIDA

DISCUSSION

Notre travail est une étude prospective, descriptive et analytique, qui a porté sur 200 patients atteints par le VIH/SIDA. Les patients ont été colligés conformément aux critères d'inclusion, de Janvier 2004 à Août 2005, dans le service des Maladies Infectieuses de l'Hôpital du Point « G » (HPG). Notre but était de décrire les anomalies de l'hémogramme chez les patients hospitalisés infectés par le VIH

1. LIMITES ET DIFFICULTES

Elles ont été essentiellement :

§ La limitation du plateau technique

§ La non réalisation d'un hémogramme complet chez certains de nos patients

§ Le non dosage du taux de CD4 chez certains de nos patients.

§ Les patients hospitalisés étaient tous au stade SIDA déclaré.

§ Le lieu d'étude, excluant les patients atteints de VIH/SIDA hospitalisés dans les autres services

2. DONNEES SOCIO - DEMOGRAPHIQUES

2.1 Sexe

55 % des patients de notre effectif étaient des hommes. Par contre selon l'EDSM-III,2001 ; on note une prédominance féminine ; soit 66 %. Selon ONUSIDA 2004 [4], les femmes représentent 50 % de toutes les personnes vivant avec le VIH dans le monde et 57 % en Afrique Subsaharienne.

2.2 Age

L'âge moyen de patients était de 37,65 #177; 8,91 ans. Les extrêmes étaient 16 et 57 ans.

Deux tranches d'âge étaient presque également représentées :

- La tranche 36 - 45 ans, avec 39 % des cas (n=78)

- La tranche 26 - 35 ans, avec 36,5 % des cas (n=73)

75,5 % de nos patients avaient donc entre 26 et 45 ans. C'est la tranche d'âge la plus active au Mali. Ceci nous permet de noter que le VIH/SIDA est avant tout un problème des jeunes et des jeunes adultes ; donc sexuellement actifs.

Notre âge moyen est presque égal à celui de DIALLO et al. au Mali [77] qui trouve 36,08 #177; 8,80 ans.

2.3 Ethnie

Les Bambaras représentaient 66 % (n=132) de notre échantillon, suivis par les Peuls (11,5 %) et les Malinkés (5 %).

Ceci s'explique aisément par le fait que les Bambaras sont l'ethnie majoritaire à Bamako et dans la population générale.

2.4 Statut matrimonial

66 % de nos patients étaient mariés. Ceci se comprendrait par l'âge moyen de nos patients. 15 étaient célibataires ,7 étaient divorcés et 12 étaient veufs.

Ce fort taux de personnes mariées, implique un risque évident de contamination du conjoint.

2.5 Lieu de résidence

Seuls 5,5 % des patients hospitalisés vivaient en dehors de Bamako ; la grande majorité (92,5 %) résidant sur place. Les patients n'ont en général pas assez de moyens financiers pour quitter la périphérie de Bamako et venir consulter ; il est alors plus facile pour un habitant de Bamako, et plus difficile pour celui qui réside hors de Bamako, de consulter au SMIT

2.6 Profession

69 femmes de notre échantillon étaient ménagères soit 34,5 % de tous les patients. Les femmes étaient à 76,66 % des ménagères. Ceci explique leur situation financière si fragile.

Les hommes étaient le plus souvent Commerçants (29 % des hommes) ou fonctionnaires (21,8 % des hommes) La profession exercée, augure bien de la différence financière entre hommes et femmes ; car être femme au foyer est bien moins rentable qu'être commerçante.

3. CLINIQUE

Signes fonctionnels

L'altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), la toux et la fièvre ont été les trois principaux motifs de consultation de nos patients ; avec respectivement 42,5 % (n=85) ; 41,5 % (n=83) et 31,5 % (n=63).

33,5% de nos patients ont consulté au moins pour un symptôme entrant dans le cadre d'un syndrome anémique.

TCHEUFFA [104] retrouve les mêmes signes.

profil physique

§ Poids, taille

Le poids moyen de nos patients était de 44,48 kg, pour une taille moyenne de 170 cm. Ce qui donne un IMC (Indice de Masse Corporelle)= 15,39 (pour une normale comprise entre 18,5 et 24,9 kg/m².

Les sujets étaient donc très maigres dans l'ensemble, il n'est donc pas étonnant que l'asthénie soit l'un des motifs de consultation le plus fréquent.

Température

61,5% de nos patients étaient fébriles, seuls 38,5% étaient apyrétiques. L'immunodépression diminuant le statut immunitaire des patients, ces derniers sont sujets à faire des infections bactériennes, qui en partie pourraient expliquer la fièvre.

L'indice de Karnofski

Cet indice nous a permis d'évaluer l'état général de nos patients. Cet indice a été évalué chez 153 de nos patients, parmi lesquels 67,97% avaient un indice inférieur ou égal à 60%.

Seuls 3 patients avaient un indice de Karnofski supérieur ou égal à 90%.

Nos patients avaient ainsi un état général altéré et n'étaient pas en mesure, pour 104 d'entre eux, d'assurer les gestes quotidiens élémentaires tels que se doucher, boire ou manger tout seul, se vêtir, etc.....

3.5 Classification CDC ( Control Disease Center) 1993

100 % de nos patients étaient au stade C.

Le taux de CD4 n'ayant été fait que chez 94 de nos patients, on a donc pu les classer en stade C1, ou C3. Ainsi, aucun sujet n'était classé au stade C1 ; par ailleurs 5,31% (n=5) étaient au stade  ; 94,68% (n= 89) étaient classés C3.

On note ainsi que tous les patients hospitalisés étaient au stade SIDA, avec un taux de CD4 < 350 /mm³.

DIALLO et al. [77], qui retrouve dans sa série : 1,5% des sujets au stade A ; 36,8% au stade B et 61,65 % au stade C

3.6 Classification OMS

· Stade II

Deux patients, soit 1,0% ont été classés au stade II. La pathologie permettant de classer ces patients était la Tuberculose pulmonaire.

· Stade III

30% (n=60) de nos patients étaient classé à ce stade. Les éléments ayant permis de les classer sont :

-Perte de poids supérieure à 10% : 5 patients

- Diarrhée chronique : 5 patients

-Fièvre prolongée : 1 patients

- Candidose buccale : 3 patients

-Tuberculose pulmonaire : 12 patients

- Pneumopathies : 4

· Stade IV

69% (n=138) de nos patients étaient classé à ce stade. Les éléments ayant permis de les classer ont été :

- Syndrome cachectisant  du VIH : 42 patients

- Pneumocystose : 3 patients

- Toxoplasmose cérébrale : 18 patients

-Coccidioses digestives Chroniques : 11 patients

- Candidose oesophagienne : 3 patients

- Tuberculose extrapulmonaire : 44 patients

-Maladie de Kaposi : 7 patients

La tuberculose extrapulmonaire et le syndrome cachectisant du VIH sont les deux principaux éléments qui ont permis de classer 43 % de nos patients au Stade IV de l'OMS.

4. TAUX DE LYMPHOCYTES CD4  et TYPE DE VIH

4.1 Le taux de CD4.

Le dosage des lymphocytes T CD4+ a été effectué chez 94 patients, 106 n'ayant pas été effectué soit parce que en un moment donné de l'année, le cytomètre de flux Facs count était hors d'usage, soit parce que les patients décédaient dans un délai très bref, ne permettant pas d'effectuer le dosage.

Ainsi, chez les patients ayant un taux de CD4, on a obtenu les résultats suivants :

- 94,68 % d'entre eux avaient un taux de CD4 < 200/mm³

- Seulement 5,32 % avaient un taux de CD4 compris entre 200 - 350 /mm³

- Par contre, aucun de nos patients n'avaient un taux de CD4 > 350 /mm³.

La moyenne du taux de CD4 était de 53,07 #177; 63,18 /mm³ ; avec un minimum de 1,00/ mm³ et un taux maximum à 294/ mm³.

PATWARDHAN [80] en Inde rapporte que 50 % de ces patients ont un taux de CD4 < 200 /mm³, et note une moyenne de 92 /mm³.

4.2 Le type de VIH

94% (n=188) patients étaient du type I, 1 % du type II et 5 % du type I et II.

DIALLO et al. [77] dans leur série trouvent une grande prévalence du type 1 de l'ordre de 90,97 %, suivi du type 2 : 5,3% et enfin le type 1 et 2 représentait : 3,7%

Le VIH 1 est le type le plus répandu dans le monde ; c'est également le type le plus fréquemment rencontré au Mali.

5. HEMOGRAMME

5.1 L'anémie

5.1.1 Fréquence.

Au cours de notre étude, l'anémie a été retrouvée chez 191, soit 95,5% des cas de notre échantillon Cette fréquence élevée est rapportée à degré variable par différents auteurs.

MALYANGU et al. [10] au Zimbabwe obtiennent un résultat superposable au notre ; soit 95,2 %.

DIALLO et al. [77] retrouvent une prévalence de 78,9 %.

COSBY et al. [9] aux USA retrouvent une prévalence de 85 % ; PATTON [90] quant à lui retrouve une prévalence de 51%.

Enfin DURAND [81] en France semble concilier tous ces écarts en notant que la prévalence de l'anémie varie entre 75 à 95 % chez les patients au stade SIDA déclaré.

Tous ces auteurs s'accordent à dire que l'anémie est l'anomalie la plus fréquemment rencontrée. Cette prévalence élevée, peut être due au fait que les causes de l'anémie sont nombreuses et multifactorielles ; partant des thérapies anémiantes aux pathologies associées couramment rencontrées chez les immunodéprimés.

5.1.2 Taux moyen en hémoglobine

Au cours de notre étude, le taux moyen de l'hémoglobine était de 7,20 #177; 2,34g/dl ; avec un minimum de 2,20 g/dl et un maximum de 14,30 g/dl.

PATWARDHAN [80], trouve une moyenne de 8,1 g/dl.

SULLIVAN [79] aux USA retrouve un taux moyen de 12,4 g/dl chez l'homme et 11,6 g/dl chez la femme.

5.1.3 Facteurs associés

- Les pathologies associées étaient : Le paludisme (36,5%) ; la Tuberculose (28%) ; les pneumopathies bactériennes (12%) ; les coccidioses digestives (10,5%)

- Les thérapies anémiantes utilisées étaient : Sulfaméthoxazole-Triméthoprime : administré chez 89 patients soit 44,5%. L'amphotéricine B : administré chez 56 patients soit 26%. Ganciclovir : administrée chez 10 patients, soit 5%

KELTY [78] au USA ; DIALLO [77] et NOUMSSI [6] au Mali rapportent les mêmes facteurs de risques médicamenteux.

· Chez 4,5 % des patients n'ayant pas d'anémie, les caractéristiques étaient les suivantes : - Taux moyen d'hémoglobine : 13#177; 1,1 g/dl

- Anomalies : Monocytopénie (22,22 %), lymphopénie (11,11 %), hyperéosinophilie (11,11 %).

- Evolution : Décès (44%), Aggravation (33,33%), Stationnaire (22,22%).

On constate que les patients non anémiés, n'ont pas plus de chance de survie que les sujets anémiés. Par contre en l'absence d'anémie, il n'existe presque pas de perturbations de l'hémogramme : la thrombopénie et la neutropénie sont totalement absentes.

5.1.4 Type de l'anémie

Le type le plus fréquent était l'anémie microcytaire hypochrome (36 %). Ensuite suivaient : l'anémie normocytaire normochrome (31 %) ; l'anémie microcytaire normochrome (19 %) ; l'anémie macrocytaire normochrome (2%) ; l'anémie macrocytaire hypochrome (1%) et l'anémie normocytaire hypochrome (11%).

Nous trouvons donc une anémie microcytaire dans 55 % des cas, normocytaire dans 42 % et macrocytaire dans 3 % des cas.

TCHEUFFA [104] qui étudiait la toxicité hématologique des ARV retrouve : une anémie normochrome normocytaire dans 53,8% ; une anémie microcytaire normochrome dans 17,7% ; une anémie microcytaire hypochrome dans 13,7%

PATWARDHAN [80] retrouve une anémie normochrome normocytaire (61%) ; microcytaire (33%) et macrocytaire (6%).

DIALLO [77] et DURAND [81] rapportent également que le type le plus fréquent est l'anémie normochrome normocytaire. Ils ajoutent que l'anémie macrocytaire est rare.

On remarque une similitude entre les différents types, selon que le patient soit sous ARV ou pas.

5.1.5 Mécanisme de l'anémie

L'anémie était arégénérative chez 92 % des patients et régénérative chez 8 % d'entre eux.

Nous rejoignons les résultats de DIALLO et al. [77], DURAND [81], KELTY [78], SULLIVAN [79] qui trouvent tous une prédominance de l'anémie arégénérative ; et corroborent ceux de TCHEUFFA [104] qui retrouve une anémie arégénérative dans 97,5% des cas.

5.1.6 Relation entre l'anémie et le degré d'immunodépression

Nous avons observé que 65,9% des anémies survenaient à un stade d'immunodépression profonde (CD4< 50/mm³) .

Cette observation est rapportée également par différents auteurs [77, 78, 79, 80,81]

Prise en charge de l'anémie

§ Transfusion sanguine

Les différents signes du syndrome anémique rencontrés étaient :

- L'asthénie : observée chez 46,07% des patients anémiques

- La pâleur cutanéo-muqueuse : 44,50% des patients anémiques

- La tachycardie : 35,07% des patients anémiques

- La dyspnée : 18,84% des patients anémiques

- Les vertiges : 8,9% des patients anémiques

- Les céphalées : 5,23% des patients anémiques

Les autres signes tels : soif, diminution de la libido, modification du sommeil  ont été observés chez 3,66% des patients anémiques.

Au cours de notre recrutement, ont été transfusés :

- les sujets ayant un taux d'hémoglobine < 6g/ dl, avec ou sans signes d'intolérance de l'anémie.

- Les sujets ayant un taux d'hémoglobine = 6 g/dl avec des signes d'intolérance à l'anémie tels : sueurs, soif, extrémités froides, tachycardie, détresse respiratoire, état de choc

Ainsi 54, 97% (n=105) des patients anémiques ont été transfusés. Par ailleurs les 86 autres anémiques n'ont pas été transfusés ; soit du fait de leur décès précoce, soit du fait de la bonne tolérance à l'anémie.

§ Evolution.

o Après transfusion sanguine

Chez les 105 patients transfusés, l'anémie évoluait selon cinq modes :

- Résolution : 14,28 % (n=15)

- Amélioration : 32, 38 % (n=34)

- Stationnaire : 4,76 % (n=5)

- Aggravation :2,8 % (n=3)

- Décès : 45,71 % (n=48)

Le pronostic était donc favorable (résolutive, amélioration) dans, 46,56 % des cas, Réservé (Stationnaire) dans 4,76 % et défavorable (aggravation, décès) dans 48,51 % des cas.

Par ailleurs, le pronostic de l'anémie après transfusion était intimement lié au stade de l'immunodépression et au degré de l'anémie. C'est ainsi que le pronostic était d'autant plus sombre, que l'anémie était plus sévère et le l'immunodépression plus profonde.

Cette relation est établie par DIALLO et al. [77] au Mali et KELTY [78] et SULLIVAN [79] aux USA.

o Sans transfusion sanguine

En l'absence de toute transfusion sanguine, l'anémie évoluait selon trois modes :

- Stationnaire : 8,1% (n=7)

- Aggravation : 15,11% (n=13)

- Décès : 76,74 % (n=66)

En l'absence de toute transfusion, le pronostic était nettement défavorable, concernant 91,84 % des sujets non transfusés.