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MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS PRIMAIRE ET
REPUBLIQUE TOGOLAISE
SECONDAIRE, DE L'ENSEIGNEMENT TECHNIQUE,
Travail - Liberté - Patrie
DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE ET DE
---------------
L'ALPHABETISATION
(M.E.P.S.E.T.F.P.A)
OFFICE DU BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR
(OBTS)
ECOLE SUPERIEURE D'ADMINISTRATION ET
DE GETION - NOTRE DAME DE L'EGLISE
(E.S.A.G. - N.D.E.)
de fin de cycle pour l'obtention du
BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR
(B.T.S.)
Option : COMPTABILITE ET
GESTION DES ENTREPRISES
Thème : GESTION FINANCIERE
ET
COMPTABLE DU SYSTEME DE
SANTE AU TOGO
présenté et soutenu par
Hégra Baromda KATAKA
Promotion 2006-2008
Maître de Stage
Directeur de Mémoire
M. Komi Jacques GAVON M. Kodjo BOUTI
Chef de la Division des Chargé de cours de Finances
à la Direction Comptabilité
des Affaires Communes A l'E.S.A.G. - N.D.E
( Ministère de la Santé)
SOMMAIRE
DEDICACE............................................................................................ii
REMERCIEMENTS
...............................................................................iii
SIGLES ET ABREVIATIONS
...................................................................iv
INTRODUCTION ...............
...................................................................1
PREMIERE CHAPITRE : PRESENTATION DU SYSTEME DE
SANTE
DU TOGO
I. CONTEXTE GENERAL DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO
..................5
II. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO
..........................6
III. CADRE JURIDIQUE ET
INSTITUTIONNEL..........................................9
IV. RESSOURCES HUMAINES ET
FORMATION......................................13
V. FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE.........................................15
VI. PARTENAIRES AU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DE
SANTE..........18
DEUXIEME CHAPITRE : GESTION FINANCIERE ET
COMPTABLE
DES STRUCTURES DE SANTE AU TOGO
I. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU CENTRAL
.........22
II. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU REGIONAL
........27
III. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU LOCAL....
.........28
IV. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU DES
DES STRUCTURES
AUTONOMES...................................................29
TROISIEME CHAPITRE : ANALYSE CRITIQUE ET
SUGGESTIONS
I. ANALYSE
CRITIQUE ...................................................................32
II. RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
.......................................37
CONCLUSION
....................................................................................47
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
DEDICACES
Qu'il me soit permis de dédier spécialement cette
oeuvre,
A ma femme Daniela pour son amour et ses attentions,
A ma fille Laurel pour le courage et la force qu'elle m'a
donné,
A ma mère Jeannette N'DOBI et à mon père
Evariste KATAKA pour leur soutien inconditionnel,
A tous mes frères et soeurs pour leurs encouragements.
REMERCIEMENTS
Tous mes sincères remerciements :
· A la Soeur Directrice de l'E.S.A.G-N.D.E, ainsi
qu'à tout le corps professoral pour leur encadrement durant toute ma
formation,
· A tous mes camarades promotionnels de
l'E.S.A.G-N.D.E
· A Monsieur le Ministre d'Etat, Ministre de la
Santé, pour son remarquable apport,
· A Monsieur Okaté AKPO-GNANDI, Directeur de la
Direction des Affaires Communes du Ministère de la Santé, pour sa
disponibilité,
· A Monsieur Tchaa KADJANTA, Chef Division de
l'Administration et des Ressources Humaines au Ministère de la
Santé, pour ses conseils et son soutien indéfectible,
· A Monsieur Jacques GAVON, Chef Division des Finances du
Ministère de la Santé, pour tout l'encadrement dont j'ai
bénéficié de sa part,
· A tout les cadres du Ministère de la
Santé : particulièrement au Docteur NYANSA, à
Messieurs BAKOUSSA, AKLI, ALEZA, KOUASSI, BOULFEI, GNANDE, BADABADI et à
Mesdames AGBETROBOU, NAYANTE, REMA pour tous leur soutien et conseils,
· Aux membres du jury pour le temps qu'il ont
consacré à ce document,
· Enfin, à tous ceux qui de près ou de loin
ont contribué à la réalisation de ce document.
SIGLES ET ABREVIATIONS
-
AFD : Agence Française de Développement
BID : Banque Islamique de Développement
BIE : Budget d'Investissement et d'Equipement
CAMEG : Centrale d'Achat des Médicaments Essentiels
et Génériques
CASEF : Centre Administratif des Sociétés
économiques et
Financières
CHR : Centre Hospitalier Régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMS : Centre Médico-social
CNAO : Centre National d'Appareillage Orthopédique
CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine
COGES : Comité de Gestion
COSAN : Comité de Santé
DAC : Direction des Affaires Communes
DAO : Dossier d'Appel d'Offre
DGS : Direction/Directeur Générale de la
Santé
DPS : Direction Préfectorale de la Santé
DRS : Direction Régionale de la Santé
DS : District sanitaire
DSRP : Document de Stratégie de Réduction de la
Pauvreté
EDST : Enquête démographique et de Santé
-Togo
GAVI : Alliance mondiale pour les vaccins et l'immunisation
GTZ : Deutsche Gesellschaft für Technische zusammenarbeit
HP : Hôpital de Préfecture
INH : Institut National d'Hygiène
LNR : Laboratoire National de Référence
MEG : Médicament Essentiel et
Générique
OMD : Objectifs du Millénaire pour le
Développement
OMS : Organisation mondiale de la Santé
ONUSIDA : Organisation des Nations Unies pour la lutte
contre le SIDA
PEV : Programme Elargi de vaccination
PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
PTME : Prévention de la Transmission de la Mère
à l'Enfant
PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH/SIDA
SIDA : Syndrome d'Immuno Déficience Acquis.
SNIS : Système National d'Information Sanitaire
UE : Union Européenne
UNFPA : United Nations Funds for Population Activities
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
USP : Unité de Soins Périphérique
TABLE DE
MATIERES
SOMMAIRE...........................................................................................i
DEDICACE............................................................................................ii
REMERCIEMENTS
...............................................................................iii
SIGNES ET ABREVIATIONS
..................................................................iv
INTRODUCTION ...............
...................................................................1
PREMIERE CHAPITRE : PRESENTATION DU SYSTEME DE
SANTE
DU TOGO
I. CONTEXTE GENERAL DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO
...............5
II. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO
.......................6
II.1. SECTEUR PUBLIQUE DE SOIN
.........................................................6
II.1.1 NIVEAU CENTRAL OU NATIONAL
..................................................6
II.1.2 NIVEAU INTERMEDIAIRE OU REGIONAL
.........................................7
II.1.3 NIVEAU PERIPHERIQUE OU
PREFECTORAL......................................7
II.2 SECTEUR PRIVE DE
SOIN...............................................................8
III. CADRE JURIDIQUE ET
INSTITUTIONNEL......................................9
III.1 CADRE
JURIDIQUE........................................................................9
III.2 CADRE
INSTITUTIONNEL...............................................................9
III.2.1.LA CONFERENCE DE
ALMA-ATA...................................................10
III.2.2.L'INITIATIVE DE
BAMAKO...........................................................10
III.2.3.OMD..........................................................................................11
III.2.4 PNDS
........................................................................................12
IV. RESSOURCES HUMAINES ET
FORMATION...................................13
V. FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE.......................................15
V.1. FINANCEMENT DE L'ETAT DU SECTEUR DE LA
SANTE....................15
V. 2. FINANCEMENT DES
POPULATIONS................................................16
V.3. RESSOURCES PROPRES DES INSTITUTIONS
AUTONOMES.................16
V.4. RESSOURCES PROPRES DES DISTRICTS SANITAIRES DES
REGIONS...17
VI. PARTENAIRES AU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DE
SANTE......18
DEUXIEME CHAPITRE : GESTION FINANCIERE ET
COMPTABLE
DES STRUCTURES DE SANTE AU TOGO
I. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU
CENTRAL......22
I.1. IMPLANTATION GEOGRAPHIQUE DE LA DIVISION DES
FINANCES....23
I.2. FONCTIONNEMENT DE LA DIVISION DES
FINANCES........................23
I.3. COMPOSITION DES LA DIVISION DES
FINANCES.............................24
I.3.1. SERVICE DU BUDGET
..................................................................25
I.3.2. SERVICE COMPTABILITE
.............................................................25
I.3.3. SERVICE DES INFRASTRUCTURES ET DE LA
MAINTENANCE...........25
I.3.4. SERVICE DE
L'AUDIT..................................................................25
I.3.5. SERVICE DU
TRANSIT..................................................................26
I.3.6. LE GARAGE DE LA
SANTE............................................................26
II. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU
REGIONAL...27
III. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU
LOCAL.........28
IV. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU DES
STRUCTURES
AUTONOMES........................................................29
TROISIEME CHAPITRE : ANALYSE CRITIQUE ET
SUGGESTIONS
I. ANALYSE
CRITIQUE ..................................................................32
I.1. PLAN
JURIDIQUE........................................................................32
I.2. FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE.........................................32
I.3. GESTION DES RESSOURCES FINANCIERES
.....................................33
I.4. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET FORMATION
..................35
I.5.
INFRASTRUCTURES.....................................................................36
II. RECOMMANDATION ET
SUGGESTION.........................................37
II.1. RENFORCER LES CAPACITES DE GESTION ET
D'ADMINISTRATION...37
II.2. RECHERCHE DU FINANCEMENT ET
REPARTITION...........................38
II.3. GESTION BUDGETAIRE, FINANCIERE ET
COMPTABLE.....................39
II.4. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET
FORMATION..................42
II. 5. AMELIORATION DES INFRASTRUCTURES DE TOUT ORDRE
....................44
II.6. MISE EN PLACE D'UN CADRE DE COLLECTE DE DONNEES ET
D'ECHANGE...............................................................................44
CONCLUSION....................................................................................47
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
v LOI DES FINANCES DE LA REPUBLIQUE TOGOLAISE ANNEES
2001-2008
v RAPPORT D'ACTIVITES DE LA DIRECTION DES AFFAIRES COMMUNES DU
MINISTERE DE LA SANTE (FIN D'ANNEE 2007)
v SITUATION DES OMD AU TOGO EN 2006
(OUVRAGE REALISE PAR LA DIRECTION DE LA PLANIFICATION DE LA
FORMATION ET DE LA RECHERCHE DU MINISTERE DE LA SANTE AVEC L'APPUI DE LA
REPRESENTATION DE L'OMS AU TOGO)
v PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE 2002-2006
INTRODUCTION
Quelques décennies après leur
indépendance, la plupart des gouvernements africains se sont
lancés dans différents programmes inscrits à l'ordre du
jour des conférences internationales ayant principalement pour but
d'offrir à leurs populations de meilleures conditions de vie. Nul ne
peut nier qu'aucun programme de développement ne peut marcher sans
être accompagné de mesures visant à développer
l'économie locale et à permettre aux populations de se nourrir et
de se soigner convenablement.
Notre pays le Togo, dans son effort de reconstruction a
plusieurs défis à relever parmi lesquels: la réduction du
chômage, la diminution de la pauvreté, la croissance
économique, la redynamisation du Système de Santé pour
offrir aux populations des soins de qualité et à moindre
coût.
La santé des populations doit être placé
en priorité des actions gouvernementales. La richesse d'une nation
étant le travail, il est tout autant évident qu'une population
malade est improductive.
Aujourd'hui nous remarquons aisément qu'au cours des
trente dernières années, le poids du financement du
Système de Santé s'est transféré graduellement sur
les ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de
la fréquentation des services de santé mais aussi la
dégradation de l'état de santé des populations.
Dans le souci d'apporter notre contribution au renforcement
des capacités de gestion du Système de Santé de notre
pays, après deux ans de formation en Comptabilité et Gestion des
Entreprises, nous avons effectué trois mois de stage à la
Division des Finances, de la Direction des Affaires Communes du
Ministère de la Santé.
A la fin de notre stage, nous sommes arrivés à
la conclusion que le tableau de la gestion financière et comptable du
Système de Santé Togolais est peu éclairci pour ne pas
dire sombre. L'ensemble des disfonctionnements et des insuffisances
constatées se résume en l'incapacité d'atteindre les
objectifs définis. La cause majeure de ce constat, est l'insuffisance de
moyens financiers surtout provenant de l'Etat. Cette insuffisance s'explique
par la mauvaise gouvernance des structures de santé.
Afin de renforcer les capacités de gestion
financière et comptable du Système de Santé dans notre
pays nous avons choisi comme
thème : « Gestion Financière et
Comptable du Système de Santé au Togo ».
La notion de Gestion dont il est question ici nous conduit non
pas à nous attarder sur l'aspect comptable, traitement financier ou
budgétaire du Système de Santé Togolais mais à
aborder dans une large mesure l'ensemble de moyens et techniques mises en
oeuvre, et l'ensemble des actions stratégiques adoptées dans le
cadre de l'administration, du financement, de la budgétisation, de la
planification, de la gestion comptable et financière du Système
de Santé.
Cet thème nous permet d'aborder dans une large mesure
l'ensemble des méthodes de gestion de toutes les structures de
santé de notre pays en nous familiarisant tous d'abord à la
composition, à l'organisation et au partenariat du Système de
Santé Togolais pour en suite procéder à une analyse
critique du fonctionnement du Système de Santé et en fin
suggérer un ensemble de solutions aux différentes
disfonctionnements et insuffisances constatées.
PREMIER CHAPITRE
PRESENTATION DU SYSTEME DE SANTE DU TOGO
Le Système de Santé est l'ensemble de moyens et
d'activités dont la fonction est la production de la santé. Son
objectif est de mettre à la disposition de la population des biens et
services de santé en qualité et au moindre coût.
L'évaluation du Système de Santé,
c'est-à-dire la mesure de sa capacité à atteindre les
objectifs définis, passe sans nul doute par une présentation du
contexte général du Système de Santé, miroir des
avancés dans le domaine de la santé, un diagnostique de son
organisation, une appréciation des instruments juridiques et
institutionnels dont il dispose, une appréciation de ses moyens humains
et financiers et une évaluation de ses rapports avec les partenaires en
développement.
I. CONTEXTE GENERAL DU SYSTEME DE SANTE DU
TOGO
Le Système de Santé du Togo évolue dans
un contexte marqué par l'augmentation de la population, une situation
épidémiologique inquiétante, une situation politique
instable et des ressources humaines mal rémunérées et de
faible qualité.
Il faut noter d'une façon globale que le Togo avec
superficie de 56 600 Km2 a une population estimée
à 5.337.000 habitants en 2006. La moitié de la population a moins
de 15 ans. L'accroissement naturel annuel est de l'ordre de 2,4 %
avec une densité moyenne de 94 habitants au Km2. La
population Togolaise est en majorité rurale (63%) en dépit d'une
urbanisation en progression rapide (5,2% par an).
La population se caractérise par un taux
d'accroissement naturel estimé en moyenne à 2,6% par an, le taux
brut de natalité est estimé à 37%o et le taux brut de
mortalité à 13%o. Le taux de morbidité et de
mortalité est élevé en particulier chez les enfants et les
femmes. Cette mortalité infantile est due principalement au paludisme
qui reste le problème majeur de santé publique au Togo. Les
autres causes de mortalité infantile et infanto-juvénile sont
essentiellement : les Insuffisances Respiratoires Aiguës (IRA), les
maladies diarrhéiques, la rougeole, le SIDA, l'insuffisance
pondérale à la naissance et les carences nutritionnelles.
Sur le plan politique, le difficile apprentissage de la
démocratie a contribué à la dégradation de la
situation économique du pays ce qui n'est pas sans conséquence
sur la vie quotidienne de la population. Les indicateurs économiques du
pays sont au rouge. L'incidence de la pauvreté est de 72.1 % et celle de
l'extrême pauvreté de 57.6 %. Cette situation qui s'associe
à une répartition inégale des fruits de la croissance, n'a
pas permis une amélioration du revenu réel par tête
d'habitant. Le secteur agricole fournit aujourd'hui 40% du PIB du pays.
II. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
Pour être plus efficace et surtout répondre aux
nouvelles exigences, le Ministère de la Santé a adopté une
organisation qui n'est pas restée figée mais plutôt souple
et subit le plus souvent des modifications afin de l'adapter aux
différentes innovations et réajustements stratégiques dans
le Système de Santé. D'une manière générale,
le Système de Santé Togolais est subdivisé en
secteurs :
I. le secteur Publique de Soin,
II. le Secteur Privée de Soin.
II.1. Secteur Publique de Soins
Le service de santé est assuré au Togo par le
Ministère de la Santé. Pour mieux jouer son rôle, ce
dernier s'est doté d'une structure d'organisation pyramidale. C'est une
organisation à trois niveaux :
1- le niveau central ou national,
2- le niveau intermédiaire ou régional,
3- le niveau périphérique ou
préfectoral.
II.1.1. Niveau central ou national
C'est le sommet de la pyramide. Son rôle est l'adoption
des politiques, stratégies et plans d'action clairement définis
en vue d'attribuer des ressources nationales et internationales aux niveaux
inférieurs et de fournir un soutien directif aux programmes de
santé nationaux.
Il comporte :
· une Direction politique (Ministre et Directeur de
cabinet),
· des Technocrates (Conseillers du Ministre),
· la Direction Générale,
· cinq Directions Centrales (Direction des Affaires
Communes, Direction des Pharmacies, Laboratoires et Equipements Techniques,
Directions des Etablissements de Soin, Direction des Soins de Santé
Primaire, Direction de la Planification de la formation et de la recherche).
(Voir Annexe 1 : Organigramme du Ministère de
la Santé)
II.1.2. Niveau intermédiaire ou régional
Le rôle du niveau intermédiaire consiste à
transformer les politiques, Stratégies et plans d'action du niveau
Central en activités opérationnelles et à ventiler
à la périphérie les ressources allouées par le
niveau Central. Enfin, il fournit un appui en orientation/ recours dans les
deux sens et en gestion au niveau opérationnel.
Sur le plan sanitaire, le Togo comprend 6
régions : la Région Lomé Commune, la Région
Maritime, la Région des plateaux, la Région Centrale, la
Région de la Kara, la Région des Savanes.
II.1.3. Niveau périphérique ou
préfectoral
C'est encore le niveau local ou du District. C'est une zone
administrative clairement définie qui comprend une administration locale
travaillant pour le compte du niveau central. On y applique les programmes de
soin de santé avec pour objectif la minimisation des coûts
profitables aux populations.
Au Togo, il existe 35 Directions Préfectorales mais
à Lomé on parle plutôt de District Sanitaire.
Il faudrait ajouter, au niveau régional, le Centre
Régional de Transfusion Sanguine (CRTS) dans la région centrale
et un Centre d'Appareillage Orthopédique (CRAO) au niveau des
régions de la Kara et des Savanes. Au niveau central le Centre National
de Transfusion Sanguine (CNTS), l'Institut National d'Hygiène (INH) avec
un Laboratoire National de Référence (LNR), le Centre
d'Appareillage Orthopédique (CNAO).
(Voir Annexe 3)
II.2. Secteur Privé de Soins
Le secteur privé de soins est très florissant au
Togo. Il est composé des :
· prestataires privés à but non lucratif,
essentiellement confessionnels et communautaires,
· prestataires privés à but lucratif,
concentrés dans la capitale. Ces dernières années on a
remarqué un développement anarchique du secteur privé
informel échappant gravement au contrôle de la tutelle,
· thérapeutes traditionnels
(tradithérapeutes), ils sont omniprésents sur le terrain.
(Voir Annexes 4)
III. CADRE JURIDIQUE ET INSTITUTIONNEL
III.1. Cadre juridique
Ce cadre est spécifié par
l'arrêté N° 11/91/MSP du 27 septembre 1991
portant organisation des Services des Directions Centrales, Régionales
et Préfectorales du Ministère de la Santé.
Cet arrêté fait suite au Décret
N° 90-158/PR du 02 octobre 1990 portant organisation et
attribution du Ministère de la Santé et le Décret
N° 90-159/PR du 02 octobre 1990 portant organisation des Services
de la Direction Générale de la Santé publique.
Il faut noter que par la suite, plusieurs Décrets et
Arrêtés ont été signés modifiant
l'organigramme du Ministère de la Santé par la création de
services stratégiques en fonction des nécessités et des
nouveaux engagements pris au niveau régional et international.
III.2. Cadre institutionnel
Au Togo, la gestion budgétaire, financière et
comptable du Système de Santé évolue dans un cadre
institutionnel régional et mondial. Ce cadre est marqué
principalement par la Conférence d'Alma-Ata, l'Initiative de Bamako,
l'atteinte des Objectifs de Millénaire pour le Développement
(OMD).
Plusieurs mesures et engagements ont été pris
lors des rencontres des Chefs d'Etats en vue de régler les
différents problèmes qui minent le continent Africain. Afin de
mettre en oeuvre un ensemble de stratégie visant à
améliorer l'efficacité du Système de Santé, il est
préconiser à tous les Etats de mettre en place un Programme
National de Développement Sanitaire (PNDS)
III.2.1. Conférence de Alma-Ata
En 1978, à Alma-Ata au Kazakhstan, s'est tenue la
première conférence mondiale sur les Soins de Santé
Primaire. Cette conférence a exhorté chaque Etat à baser
son système de Santé sur les Soins de Santé Primaire.
Des réformes devraient donc être introduites dans
tous les systèmes de santé en vue de rapprocher les structures
sanitaires au plus près des populations (au moins dans un rayon de 5
km).
La participation communautaire devrait être le
soubassement de cette nouvelle stratégie qui donnait une place de choix
aux projets de développement. Tous les niveaux de la pyramide doivent
s'impliquer dans un effort de coordination et de collaboration.
III.2.2. Initiative de Bamako
Après l'adoption de la politique des Soins de
Santé Primaires, tous les Etats Africains se sont plus investis dans le
développement de leur système de santé. L'idée
était de rendre les soins accessibles et disponibles à moindre
coût surtout pour les populations rurales. Cette nouvelle
stratégie a donné par la suite naissances à une initiative
mise en oeuvre pour la première fois à Bamako au Mali
d'où le nom « Initiative de Bamako ».
Il s'agissait de :
· donner priorité au développement des
dispensaires du milieu rural pour offrir des soins au plus près des
populations,
· introduire les médicaments essentiels et
génériques et les rendre disponibles dans ces dispensaires,
· associer la population à l'organisation des
activités de santé,
· faire participer la population au financement des soins
(les recouvrements de coût),
· associer la population à la gestion des
ressources destinées aux activités de santé.
La création des Comités de Gestion
(COGES) devrait permettre effectivement d'avoir un droit de regard sur
la gestion des ressources en étant justement les
premiers acteurs de cette Gestion.
III. 2.3. Objectifs du Millénaire
pour le Développement (OMD)
A la suite de la déclaration solennelle des Chefs
d'Etat et de gouvernement communément appelé
« Déclaration du Millénaire » au Sommet du
Millénaire tenu en septembre 2000 à New York (Etats-Unis), huit
(8) objectifs principaux appelés « Objectifs du
Millénaire pour le Développement (OMD) à l'horizon
2015 seront énoncés.
Ces objectifs portent sur les points suivants :
· faire la promotion de la femme,
· revaloriser le taux de croissance annuel de chaque
Etat,
· oeuvrer pour l'augmentation du taux net de
scolarisation,
· faciliter l'accès à l'eau potable,
· faire un véritable plaidoyer pour la reprise de la
coopération avec les partenaires en développement,
· oeuvrer de façon substantielle à la
réduction la mortalité infantile,
· s'investir pour améliorer la santé
maternelle,
· combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres
maladies.
A travers ces huit objectifs, on remarque une volonté
manifeste des Etats de renforcer la performance des Système de
Santé.
La nouvelle stratégie était donc
d'élaborer un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS)
dans l'esprit de ces engagements et dans un souci de planification.
III.2.4. Plan National de Développement Sanitaire
(PNDS)
Le premier plan national de développement sanitaire au
Togo a couvert la période allant de 2002 à 2006.
C'est un plan qui réunit tous les cadres du
Ministère, l'ensemble des partenaires en développement, les
représentants du secteur privé tant confessionnel qu' à
but lucratif et les représentants des organisations de la
société civile en vue de définir l'ensemble des
priorités et moyens à mettre en oeuvre dans le cadre des OMD et
de la stratégie de réduction de la pauvreté (DSRP).
Un accent particulier est mis d'une part sur la protection et
la promotion de la santé des groupes vulnérables (mère et
enfant), des personnes handicapées, de la promotion de la santé
des populations et d'autre part sur la consolidation du Système National
de Santé en renforçant le cadre institutionnel, l'approche
sectorielle, l'approche contractuelle et le dispositif facilitant la
réactivité du secteur.
IV. RESSOURCES HUMAINES ET FORMATION
Les ressources humaines pour le secteur de
la santé sont très en dessous de la moyenne. En décembre
2007, le secteur de la santé comptait 7765 agents toute catégorie
confondue dont 2669 pour le personnel administratif soit
34,03%, pour une population estimée à 5.337000 habitants
en 2006. Simple exemple, on dispose seulement d'un médecin pour 16.035
personnes. (Voir Annexe 2).
Sur le plan de la formation pour le moment le Ministère
de la santé ne dispose pas d'une politique de formation du personnel.
Pourtant, elle constitue un objectif prioritaire du département dont les
activités prélimaires ont même commencé au niveau de
la Division de la Formation du Personnel (DFP) qui est la cellule
spécialisée du département en matière de
formation.
On distingue 3 types de formation du personnel de la
santé :
· Les formations de Base (BEPC, BAC et les formations
professionnelles)
· Les formations continues (selon les besoins ressentis
sur le terrain et à tous les niveaux du Système de
Santé)
· Les formations sur le tas (se fait sur les lieux de
travail)
A l'absence d'une politique de formation, les
stratégies de formation s'insèrent dans les Plans de
Développement Sanitaires des Districts et Régions et aussi dans
le Plan National de Développement Sanitaire.
La formation qui nous intéresse ici est celle qui
se fait à l'Ecole Nationale d'Administration (ENA) où son
formé les cadres du Ministère de la Santé en gestion des
ressources humaine ou en gestion des formations sanitaires (Gestion des
Hôpitaux). Au jour d'aujourd'hui seulement ont été former
pour le compte du ministère de la santé.
Il faut noter que plusieurs partenaires interviennent dans le
financement de ces formations.
V. FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE
Depuis l'initiative de Bamako, le financement du
Système de Santé repose sur les ménages compte tenu de la
décroissance du budget alloué à la santé par l'Etat
et de la diminution des aides extérieurs ponctués par la
réticence des bailleurs de fonds à honorer leurs engagements. Le
financement du Système de Santé peut être alors
attribué à l'Etat, à la population et aux partenaires
nationaux et internationaux.
V.1. Financement de l'Etat du secteur de la
santé
Actuellement, la situation est marquée par un
très fort désengagement de l'Etat dans le financement du
Système de Santé en partie du fait de la faiblesse des recettes
fiscales et douanières et à cause de la méforme des
sociétés d'Etat. De manière globale l'Etat finance
beaucoup plus le niveau décentralisé 66,62% que le niveau central
33,38%. Une analyse rétrospective et synoptique de budget
général de l'Etat Togolais depuis l'an 2000, montre que la part
de ce budget injectée dans la santé n'a guère
dépassé les 7,5%.
(Voir Annexe 5)
De façon générale, les ressources
budgétaires de la santé comprennent principalement :
1. budget de fonctionnement,
Il couvre les dépenses de fonctionnement :
mobiliers de bureau, fournitures divers, matériel d'entretien et de
maintenance, les charges de fonctionnement (eau, électricité,
téléphone, carburant) etc....
2. Budget d'Investissement et d'Equipement
(BIE),
C'est la part de l'Etat Togolais qui finance les
investissements.
Cependant il faut faire la différence entre le BIE et
le PIP (Programme d'Investissement Publique) qui renferme les ressources
internes (de l'Etat Togolais) et les ressources externes (celles des
partenaires : prêts et dons).
Donc c'est du PIP qu'on tire le BIE.
Il faut aussi noter que c'est la nature de la dépense
et parfois le montant de la dépense qui détermine si c'est une
dépense de fonctionnement ou une dépense d'investissement.
3. Subventions
Les subventions sont accordées par l'Etat aux
Institutions autonomes, aux Programmes et aux Projets afin de leur permettre
de couvrir principalement les salaires du personnel contractuel et les frais
généraux (factures d'eau, électricité,
téléphone).
Certaines subventions spéciales sont destinées
aux programmes d'appui à la lutte contre certaines maladies.
V.2. Financement des populations
Le Comité de Gestion issu de l'initiative de Bamako est
lié à la volonté de contrôler la contribution des
ménages constituée par le payement de l'acte et l'achat des
médicaments essentiels par les patients. Selon les données
récentes disponibles pour l'année 2006, les ressources
générées par le recouvrement des coûts au niveau des
formations sanitaires du secteur public, s'élevaient à 6,837
milliards FCFA correspondant à 41% du budget inscrit par l'Etat pour la
santé.
V.3. Ressources propres des institutions autonomes
Ce sont des recettes provenant des ventes des produits
pharmaceutiques, des consommables médicaux (pharmacie) et des
prestations des services des hôpitaux autonomes, des Districts Sanitaires
des Régions (les recouvrements des coûts), du
CNTS et de l'INH.
Il faut noter que le taux d'exécution des
dépenses de la plupart des structures de santé autonomes est
inférieur à celui des recettes (Voir Annexe 7).
V.4. Ressources propres des Districts Sanitaires des
Régions
Elles sont générées par le recouvrement
des coûts constitués des ventes des produits pharmaceutiques, des
consommables médicaux et des prestations de services des formations
sanitaires des régions sanitaires.
De manière générale le solde obtenu
après déduction des dépenses des recouvrements de
coût, est déficitaire de 254 612 742 FCFA en 2007. Ce
solde négatif est symptomatique d'une gestion en difficulté. Il
traduit aussi un besoin de financement de ces structures qui peut avoir comme
origine des dépenses excessives par rapport aux prévisions et des
recettes en deçà des prévisions. En moyenne le taux de
réalisation des recettes est de 87,85% contre 91,25% pour les
dépenses : ces structures consomment plus qu'elles ne
produisent.
VI. PARTENAIRES AU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME
DE SANTE
Plusieurs partenaires en développement participent aux
interventions et au financement du secteur de la santé. Sans aucun
doute, le secteur de la santé est le secteur le mieux pourvu en
matière d'appui technique, de soutien logistique et de financement de
projets et de programmes. Ces partenaires sont de deux ordres :
1. Financement, soutien technique et logistique des
Partenaires du Système des Nations Unies
Ce type de financement rentre en général dans
les plans de développement définis par l'ONU, en appui aux
systèmes de santé en difficultés dans le cadre de la lutte
contre les maladies, de la Santé de la reproduction, de la promotion de
la Santé, des campagnes de vaccination etc.
Exemple : OMS, UNICEF, ONUSIDA, PNUD, UNFPA
2. Financement, soutien technique et logistique des
autres Partenaires
Plusieurs accords programmes ont été
signés entre le gouvernement Togolais et les partenaires habituels du
domaine de la santé. Outre le financement apporté, ils
interviennent le plus souvent directement sur le terrain en déployant
leur propre personnel ou en appuyant les structures communautaires
organisées dans le cadre des Programmes Elargis de Vaccination, de la
logistique et surtout de la sensibilisation.
Ils interviennent aussi pour la Constructions et la
réhabilitation des infrastructures de santé communautaire sans
oublier l'appui au développement des communautés de base, la
politique pharmaceutique et des médicaments essentiels, l'actualisation
des curricula, la pédagogie sanitaire et la formation.
Exemple : Le Fonds Mondial de Lutte contre le SIDA, la
Tuberculose, le Paludisme, le Projet GAVI, l'Agence Française de
Développement (AFD), UE/ADSS (Union Européenne /appui
décentralisé au secteur de la Santé), la SCAC/
Coopération Française : (Fonds de Solidarité
Prioritaire/ FSP) - Projet d'Appui au Secteur de la Santé
DEUXIEME CHAPITRE
GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE DES STRUCTURES DE SANTE
AU TOGO
Le Togo fait partie du groupe des Pays Pauvres Très
Endettées (PPTE). Il est confronté depuis ces dernières
années à une grave crise économique et financière
accentuée par les troubles socio-politiques et la dévaluation du
franc CFA en 1994. La chute du pouvoir d'achat des populations s'ajoute
à la dégradation des équipements socio-collectifs et aux
difficultés budgétaires pour créer une situation où
le financement de la santé devient tout a fait aléatoire.
Ces difficultés relevées sur le plan social
expliquent le classement du Togo parmi les pays à faible
développement humain. Au cours des 30 dernières années, le
poids du financement s'est transféré graduellement sur les
ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de la
fréquentation des services de santé, mais aussi la
dégradation de l'état de santé des populations. Le
financement de la santé doit permettre la mobilisation des ressources
nécessaires à la mise en place des mesures de prévention
et de prise en charge médicale répondant aux besoins des
populations.
D'une manière globale la gestion financière et
comptable des structures de santé consiste :
· à l'élaboration et à
l'exécution des budgets en suite au suivi/contrôle financier et
comptable de cette exécution,
· au collecte, à la consolidation et à
l'analyse des données comptables et financières liées aux
projets et programmes du Ministère ainsi que celles provenant des
partenaires en développement,
· à l'exécution des crédits
alloués directement ou par délégation et à suivi
des dépenses,
· au suivi des recettes propres pour les Centres
Hospitaliers, les Services techniques autonomes et les Districts sanitaires,
générées pour le recouvrement des coûts.
Ce chapitre intitulé Gestion Financière et
Comptables des Structures de Santé au Togo sera structuré en
quatre titres :
I. gestion financière et comptable au niveau central,
II. gestion financière et comptable au niveau
régional,
III. gestion financière et comptable au niveau local,
IV. gestion financière et comptable des structures
autonomes.
I. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU CENTRAL
La gestion financière et comptable des Directions
Centrales consiste à coordonner les ressources multisectorielles pour la
santé, élaborer et traduire les politiques de santé,
assurer le suivi des dépenses effectuées par les niveaux
inférieurs, faire des rapports sur les résultats des moyens mis
en oeuvre, élaboration et exécuter le budget de fonctionnement et
d'investissement, faire le plaidoyer pour l'acquisition de nouvelles ressources
de la part de l'Etat et des partenaires.
Sur le plan comptable, la comptabilité qui se fait au
niveau de l'administration peut être qualifiée d'une
comptabilité de dépenses. D'une manière
générale, après l'ouverture du budget, toute
dépense est autorisée par l'Ordonnateur du
Budget qui est le plus souvent le Directeur de la Direction Centrale.
La procédure d'exécution des crédits est la
suivante :
1ère phase : c'est la
phase d'Engagement qui consiste à lancer la commande
sur la base de trois factures pro format afin de faire jouer la concurrence. La
Fiche d'Engagement est envoyée à la Direction du Contrôle
Financier du Ministère de l'Economie et des Finances,
2ème phase : c'est la
phase de Liquidation ou de réception de la commande
sous la vérification d'un Cabinet d'Expertise commis par l'Etat,
3ème phase : c'est la
phase de Mandatement. C'est l'ordre de paiement de la facture
définitive
Il faut noter qu'une comptabilité des dépenses
est tenue régulièrement afin de faciliter le suivi et le
contrôle de l'exécution des lignes budgétaires. A la fin de
chaque année, le service de la comptabilité produit la situation
des engagements et ordonnancement budget général. (Voir
annexe 6)
La Division des Finances forme avec la Division de
l'Administration et des Ressources Humaines les deux Divisions de la DAC. C'est
la Direction qui a en charge la gestion budgétaire, financière
et comptable du système de santé. De ce point de vue, la Division
des Finances élabore et pilote en accord avec les autres directions
centrales et régionales les politiques de financement et de gestion
comptable du Système de la Santé.
Cette Division est le centre de la gestion Financière
et Comptable de tout le Système de Santé. C'est la raison pour
laquelle nous allons consacrer une une partie de notre étude à
son analyse.
I.1. Implantation géographique de la Division des
Finances
La DAC au sein de laquelle se trouve la Division des Finances
est située au sein du Ministère de la Santé du Togo sise
au quartier administratif sur l'Avenu du 2 février, à
côté du CASEF, en face de la résidence de l'Ambassadeur des
Etats-Unis au Togo.
C'est une structure à deux blocs de deux étages.
La DAC occupe le rez-de-chaussée et le premier étage du premier
bloc et une partie du rez-de-chaussée du deuxième bloc, ce qui
témoigne de l'importance de cette direction.
Le bureau du Chef de Division des Finances et ceux de
l'ensemble des Services de cette Divisions sont situés dans la
même enceinte.
Il faut noter que l'effectif de la DAC s'élève
à 34 agents toutes catégories confondues y compris celui de la
Division des Finances qui comprend 15 agents.
I.2. Fonctionnement de la Division des Finances
La Division des Finances a pour mission la coordination des
activités des différents services en matière
d'administration, de préparation, de défense, d'exécution
et le contrôle du budget du département de la santé, mais
elle contribue aussi à la définition des normes d'infrastructures
d'équipements, l'organisation des équipements
médico-techniques et du matériel roulant, au développement
et la mise en place d'un système adéquat de gestion
financière et comptable. Du point de vue spécifique, elle a pour
mission:
· de coordonner les ressources multisectorielles pour la
santé,
· d'élaborer et traduire les politiques de
santé,
· de coordonner les aides,
· d'assurer le suivi des dépenses
effectuées par les niveaux inférieurs,
· d'élaborer et d'exécuter le budget de
fonctionnement et d'investissement des structures de santé,
· de contrôler la gestion financière,
comptable et budgétaire au niveau central, régional et
périphérique,
· d'élaborer les barèmes de tarification
des prestations de soins en collaboration avec les Services techniques,
· de faire le plaidoyer pour l'acquisition de nouvelles
ressources de la part de l'Etat et des partenaires.
Dans l'élaboration des stratégies de politique
sanitaire, la Division des Finances entretien une relation étroite avec
tous les acteurs du système de santé principalement avec la
Division de l'Administration et des Ressources Humaines qui a en charge la
gestion des ressources humaines et la gestion prévisionnelle de
l'emploi.
Une relation particulière la lie avec tous les
partenaires et bailleurs de fonds en matière de financement et de
gestion des projets de santé.
I.3. Composition de la Division des Finances
Elle comprend :
1- le Service du Budget,
2- le Service de la Comptabilité,
3- le Service des Infrastructures sanitaires et de la
Maintenance,
4- le Service de l'Audit,
5- le Service de Transit,
6- le garage de la santé
I.3.1. Service du Budget
Ce Service est chargé :
· de la préparation et du contrôle de
l'exécution des budgets de fonctionnement et d'investissement,
· de la définition des critères devant
servir à l'allocation des crédits aux Directions et Services,
· de la mise au point des guides pour la
préparation des budgets programmes à l'intention des DRS et
DPS,
· de l'établissement d'un système de
contrôle de perception des recettes médicales.
I.3.2. Service Comptabilité
Le Service de la Comptabilité est
chargé :
· de l'exécution des crédits de
dépenses de matériel alloués à la Direction des
Affaires Communes, des crédits d'investissement et d'équipement
alloués aux différents programmes, Services et Formations
Sanitaires,
· de faire le suivi périodique des financements
des partenaires et du système de recouvrements des coûts au niveau
des Formations Sanitaires,
· d'élaborer les dossiers d'appel d'offre (DAO) et
de rédiger les marchés et des dossiers de consultation en
collaborations avec les Services techniques.
I.3.3. Service des Infrastructures et de la Maintenance
Il regroupe toutes les compétences
en matière de génie civil, génie
électromécanique, génie biomédical et froid.
I.3.4. Service de l'Audit
Ce service a pour attribution, le suivi et
l'évaluation dans les Centres Hospitaliers du point de vue de
l'organisation comptable, la gestion financière, l'équilibre
budgétaire, la formation du personnel, les amortissements et les
inventaires.
I.3.5. Service du Transit
C'est le service chargé du suivi et de
l'exonération des dons et achats destinés à tous les
départements du Ministère de la Santé et à toutes
les structures d'appui au secteur de la santé.
I.3.6. Le garage de la santé
C'est le service qui s'occupe de l'entretien et la
réparation des véhicules du Ministère de la
Santé.
II. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE AU NIVEAU REGIONAL
Les régions reçoivent une
délégation de crédit en fonction des ouvertures de
crédit du budget général autorisée parce qu'ils
n'ont pas les outils nécessaires pour l'exécution du Budget
à l'image des services dont dispose le Ministère de l'Economie et
des Finances et dont bénéficies tous les services de santé
situés à Lomé. Un Trésorier Percepteur est
nommé au niveau de chaque région pour jouer le rôle de
contrôleur financier (gardien des ressources). A ce niveau, c'est le
Directeur Régional qui joue le rôle d'Ordonnateur de
Crédit. La procédure comptable est toujours la même
à savoir : engagement, liquidation, mandatement et
règlement.
III. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE
AU NIVEAU LOCAL
(Hôpitaux de Préfecture et Dispensaires de
Campagne)
Les dépenses et les différentes orientations
stratégiques sont autorisées au niveau des Hôpitaux de
Préfecture (HP) n'ayant pas une autonomie de gestion, par
l'Administrateur de Crédit sous le contrôle du Contrôle
Financier et des autres services techniques du Ministère de l'Economie
et des Finances pour ceux qui sont à Lomé et du Trésorier
Payeur pour ceux qui sont à l'intérieur du pays.
Au niveau des Hôpitaux de campagne, des Dispensaires ou
des Centres Médico-Social (CMS), la gestion est assurée par les
Comités de Gestion (COGES). Dans ce comité, il y a les
représentants de la communauté (au total 3 membres : le
Président, le Trésorier et le Secrétaire) et le
représentant de l'Etat qui est le plus souvent le responsable du Centre.
Les dépenses sont ordonnées par le Président du COGES qui
nous le rappelons est issu de la communauté. La liste des
dépenses mensuelles est élaborée par le personnel
médical du centre, approuvée par le Directeur Préfectoral
de la Santé, et discuté en Comité de Gestion.
IV. GESTION FINANCIERE ET COMPTABLE DES STRUCTURES
AUTONOMES
(CHU, CHR, HP, CNTS, INH)
Tout d'abord, certains Hôpitaux de préfectures
qui ont tout le plateau technique (Médecine Générale,
Maternité, Bloc Opératoire) ont bénéficiés
d'une autonomie de gestion ainsi que les autres structures autonomes nationales
et régionales sont gérées par un Conseil d'Administration.
Les autres Hôpitaux sont gérés comme les régions.
Le Conseil d'Administration est un organe
délibérant qui suit la gestion de l'hôpital et autorise les
dépenses. Il se réunit en quatre sessions par an, une session
budgétaire et trois sessions ordinaires.
TROISIEME CHAPITRE
ANNALYSE CRITIQUE ET SUGGESTIONS
Les deux premiers chapitres de notre étude nous ont
permis d'analyser l'état actuel du Système de Santé de
notre pays, de mesurer l'implication et le rôle de la Division des
Finances dans le Système de Santé et de faire un aperçu
général des méthodes de gestion des structures de
santé au Togo. Toute cette démarche ont un but, celui de
présenter le Tableau de la gestion financière et comptable du
Système de Santé afin de détecter les parties du
système qui donnent des résultats satisfaisants mais aussi de
déceler les maillons faibles du système pour procéder aux
réajustements nécessaires par rapport aux objectifs
définis par le PNDS et les OMD.
Ce chapitre sera structuré en deux grandes
parties :
I. analyse critique,
II. recommandations et suggestions.
I. ANALYSE CRITIQUE
Sur le plan de la gestion du Système de Santé,
nos remarques et observations nous ont permis de déceler un certain
nombre de manquements et d'insuffisances qui peuvent se résumer sur le
plan : juridique, du financement, de la gestion des ressources
financières, des ressources humaines et de la formation, de la
gouvernance des structures de santé et des infrastructures.
I.1. Plan juridique
Sur le plan juridique, on peut citer l'absence d'un code de la
santé qui devrait réunir l'ensemble des textes législatifs
et réglementaires régissant le secteur de la santé.
Sur le plan de la gestion comptable, l'absence d'un manuel de
procédure administratif, financier et comptable harmonisé sur les
critères des bailleurs créé un certain désordre et
ne facilite pas les contrôles de gestion.
I.2. Financement du Système de Santé
Le financement est le talon d'Achille du Système de
Santé des pays Africains. Le budget du département de la
santé n'a pas véritablement évolué depuis 2001. Le
montant total du budget de la santé par rapport au budget
général de l'Etat pendant ces huit dernières années
reste relativement constant (6% en moyenne). Cette situation justifie
l'insuffisance des moyens financiers dont soufre le Système de
Santé Togolais. En 2008 seulement 5.73% du budget général
de l'Etat a été alloué à la santé alors que
ce taux était de 6.21% en 2007. Conséquence directe, la
population est de plus en plus sollicité (les recouvrements de
coûts), contribuant jusqu'a 40% dans le budget de la santé en 2006
s'en suit une dégradation de l'état de santé des
populations.
D'une manière globale, le financement total du secteur
public de la santé, toutes sources confondues, a diminué
de 5,78% par rapport à 2006. (Voir
Annexe 5)
En ce qui concerne les Partenaires en développement
leur part a connu une augmentation en valeur absolue en 2004 et en 2005, une
baisse sensible de 2006 à 2007 et une reprise cette année 2008
allant jusqu'a 82,84% du Budget de la Santé. On remarque assez
aisément que le financement du Système de santé au Togo
est aléatoire et difficilement planifiable.
En outre, la répartition du budget alloué n'est
pas souvent conforme aux objectifs stratégiques et opérationnels.
C'est tout comme si les priorités de l'Etat en matière de
santé ne sont pas celles des acteurs du Système de
Santé.
En 2007, le budget alloué à la santé est
réparti de la manière suivante : 62% pour les salaires, 14%
pour le fonctionnement, 13% en dépenses d'investissement et 11% en
budget annexes et divers.
L'analyse des engagements montre que les dépenses pour
le matériel et l'équipement sont insuffisantes par rapport aux
besoins.
I.3. Gestion des ressources financières
Les fonds qui ont pu être rassemblés n'ont pas
fait l'objet d'une bonne coordination pour assurer aux niveaux
opérationnels les ressources nécessaires à une bonne mise
en oeuvre du PNDS.
Sur le terrain, on remarque que :
· les recouvrements de coût sont utilisés de
façon abusive à des fins d'investissement dans les formations
sanitaires les éloignant du coup de leur objectif premier celui de faire
face aux dépenses de fonctionnement,
· les fonds disponibles sont mal orientés en
privilégiant le plus souvent les grosses dépenses
(investissements), qui facilitent les détournements,
les rares contrôles qui ont été faits ont
toujours révélés que les procédures comptables ne
sont pas respectées
· les outils de gestion sont soit mal utilisés ou
pas du tout utilisés, entre autre:
ü le quittancer des actes et des MEG,
ü les fiches de stocks,
ü les livres de caisse,
ü les livres de banque,
ü le registre d'inventaire,
ü le carnet de commande des MEG,
· les bons d'engagement mettent le temps avant de revenir
du Contrôle Financier,
· mauvaise coordination des aides et dons qui sont
d'ailleurs difficilement quantifiables et qui se retrouvent parfois sur le
marché local,
· la participation de la Division des Finances à
l'élaboration des dossiers d'appel d'offre et à la commission des
marchés n'est pas toujours effective,
· certaines dettes son reportées sur plusieurs
années, la conséquence est que les recettes de l'exercice actuel
sont utilisées pour éponger ces dettes et la procédure est
reportée sur l'exercice suivant,
· problèmes d'organisation
administrative :
ü retard dans la transmission des courriers,
ü mauvais agencement des bureaux connexes et
stratégiques,
ü méconnaissances des textes et des attributions
des différents postes ce qui conduit le plus souvent à
des conflits de compétence,
ü lourdeur de procédure,
ü manque de fournitures de bureau et surtout de
fournitures informatiques.
I.4. Gestion des ressources humaines et formation
Le Système de Santé Togolais souffre d'une
insuffisance chronique de ressources humaines en nombre et surtout en
qualité.
S'ajoute à ce malaise, un absentéisme constant
qui n'arrange en rien la volonté d'une amélioration du
système de santé alors que les ressources humaines constituent
une force incontournable dans la quête d'un développement
durable.
Sur le plan de la qualité des travailleurs du secteur
de la santé, le niveau est relativement bas. Le problème
soulevé est le manque de formation ou de recyclage. La dernière
formation synchronisée des Comptables et des Ordonnateurs de
crédit remonte à 2004. Cet état de fait agit directement
sur la stabilisation des contenus du travail et des qualifications. Les
conséquences sont :
· la non amélioration de la
productivité,
· l'absence de motivation,
· un personnel inadapté aux évolutions
techniques et aux nouvelles méthodes de gestion informatisées,
· la routine dans l'exécution du travail,
· les plans stratégiques sont mal
appliqués.
Il faut noter que la formation principale
délivrée à l'ENA et qui est destiné aux
gestionnaires des structures de santé à été pendant
longtemps destinée au personnel médical. En claire une formation
des gestion financière et comptable des hôpitaux est
délivrée dans la plus part des cas aux médecins. Plus
surprenant encore, plusieurs Sages-femmes ont été formées
en gestion des ressources humaine et en finance publique à l'ENA alors
que certaines demandes de personnel administratif pour suivre ces mêmes
formations ont été rejetées. Ceci explique selon nous les
carences constatées dans la gestion de nos hôpitaux.
I.5. Infrastructures
Les infrastructures de santé sont très
insuffisantes malgré les dispositions prises par le PNDS sur la base de
l'Initiative de Bamako. Ajouter à cela l'état
d'insalubrité et de mauvaise qualité des structures sanitaires y
compris les équipements médicaux. Or, la plus grande part du
budget de la santé en dehors des dépenses de salaires est
attribuée justement à la construction et à la
réhabilitation des infrastructures de santé et leur
équipement en matériels de bonne qualité.
L'autre problème aussi crucial que le premier est celui
de l'aménagement spatial du cadre de travail et de l'étroitesse
des bureaux.
Enfin, d'une manière beaucoup plus globale,
malgré tous les moyens et stratégies mises en oeuvre, le bilan
des objectifs poursuivis par le PNDS 2002-2006 n'a pas pu combler les attentes
des acteurs du Système de Santé et laisse penser à une
inefficacité des méthodes et moyens mis en oeuvre.
II. RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
Nous venons de relever les problèmes et insuffisances
que nous avons constatés dans la Gestion financière et comptable
du Système de Santé ceci dans le but précis de faire par
la suite des recommandations en vue de corriger ce qui peut encore l'être
ou de changer complètement de cap stratégique.
De façon globale, nos recommandations vont porter
sur :
1. le renforcement des capacités de gestion et
d'administration,
2. recherche de financement et répartition,
3. la gestion budgétaire, financière et
comptable,
4. la gestion des ressources humaines et la formation,
5. l'amélioration des infrastructures de tout ordre,
6. mise en place d'un cadre de collecte de données et
d'échange.
II.1. Renforcer les capacités de gestion et
d'administration
Le renforcement des capacités de gestion et
d'administration nous conduit à nous intéresser au rôle
d'un bon gestionnaire qui est à la fois décideur et organisateur
des l'activités courantes de sa structure.
Son rôle porte sur :
· l'analyser l'environnement dans lequel évolue sa
structure afin de déceler ses forces, ses faiblesses et les
opportunités qui s'offrent à elle,
· la réalisation des prévisions à
partir des écarts déjà constatés,
· la définition des finalités à
court et à long terme (la raison d'être de la structure,
l'ensemble des objectifs stratégiques et opérationnelles),
· la réorganisation de la structure par rapport
aux objectifs,
· la redéfinition des méthodes de travail
et redistribution les taches,
· l'élimination de tout ce qui nuit à la
gestion.
Pour être plus efficace, il doit pouvoir :
· simplifier les mesures administratives (lourdeur de
procédures),
· fiabiliser le processus de mise en oeuvre des PNDS,
· supprimer les retards de transmission des courriers et
de résultats (fournir un travail bien fait au premier coup).
II.2. Recherche de financement et répartition
Un financement supplémentaire est requis pour augmenter
et améliorer les ressources humaines, pour la construction et la
réhabilitation des structures de santé, pour l'équipement
en matériels roulants nécessaires pour la coordination des
activités, le suivi et contrôles de gestion, la formation et
surtout l'amélioration des prestations de soins sans oublier le
renforcement des capacités de gestion en s'équipant en outil de
gestion adéquates.
Voila autant de mesures qui nécessitent la mise en
place d'un appareil financier capable d'engranger des fonds, à la
hauteur d'un Système de Santé, afin de lui permettre de
répondre efficacement aux défis qui s'opposent à lui.
Il faut donc un véritable plaidoyer auprès des
partenaires habituels de la santé afin de mobiliser plus de fonds pour
financer tous ces projets et inciter de nouveaux bailleurs à
répondre aux multiples besoins en montrant le chemin déjà
parcouru et les progrès réalisés sans passer sous silence
la détermination de tous les acteurs nationaux à atteindre les
objectifs fixés. L'Etat doit au premier plan se sentir concerné
et doit dans le
respect des
engagements pris lors des sommets des chefs d'Etat, consacrer au moins les 15%
de son budget pour le financement du secteur de la santé. D'ailleurs la
plupart des bailleurs veulent voir des efforts probants de l'Etat avant de
s'investir plus. Cet effort doit être aussi consacré à la
bonne gestion des fonds déjà disponibles par rapport aux PNDS et
ses ajustements.
Comment répartir les fonds mobilisés ?
Puis que l'objectif est d'offrir aux populations des soins de
santé capable de réduire considérablement la charge de
morbidité, il faut affecter les investissements au renforcement des
Systèmes de Santé. Ces investissements qu'il faut
décentraliser doivent être accompagnés d'une boite à
outils pratiques pour la gestion, la planification et l'établissement
des priorités fondées sur les données attestées. Le
développement à la base doit être la priorité.
Il est aussi important de renforcer tous les aspects du
Système de Santé par la mise en place d'une gamme de
capacité et services fonctionnels. Le plus évident de ces
services est de fournir des médicaments à prix abordable et
accessibles au plus grand nombre. La formation, le déploiement, la
supervision et la rémunération adéquate de travailleurs ne
doivent pas être négligés.
Cependant pour une plus grande efficacité, les
priorités en matière de financement et de mise en oeuvre doivent
de plus en plus être fondées sur des plans élaborés
localement en tenant compte des données réelles qui visent
à consolider le système, maximiser la santé et
réduire les iniquités plutôt qu'être des desseins des
bailleurs de fonds.
II.3. Gestion budgétaire, financière et
comptable
Dans le cadre de la gestion budgétaire, la recherche
des solutions doivent porter sur l'utilisation de la gestion
prévisionnelle à l'instar de ce qui se fait au niveau de l'emploi
à travers la politique de recrutement et la politique de formation
(détermination de l'ensemble des qualifications nécessaires, la
prévision des effectifs nécessaires et la comparaison par rapport
à l'effectif disponible) sauf qu'ici le nouvel apport devrait permettre
d'assurer la rentabilité des formations sanitaires en procédant
à :
· l'élaboration des prévisions chaque
année,
· au suivi de l'exécution des budgets avec un
personnel outillé en techniques de rédaction de budgets et en
nombre suffisant ce qui doit permettre d'établir périodiquement
l'état d'exécution des budgets,
· au rapprochement entre les données
réelles et les prévisions pour identifier les écarts,
· l'explication de ces écarts et les utiliser pour
corriger les prévisions futures
· l'harmonisation des techniques d'élaboration des
budgets afin de faciliter les lectures.
· un budget qui respect les stratégies
définies par le PNDS de manière à ne pas s'écarter
des objectifs fixés.
· la formation conjointement des Comptables et les
Ordonnateurs de crédit sur les techniques d'élaboration des
budgets est nécessaire afin d'éliminer les retards de
transmission liés à des budgets mal élaborés ou
incompatibles avec les objectifs stratégiques et l'esprit de la lettre
de cadrage.
En outre, le budget élaboré doit être
flexible de manière à s'adapter aisément aux
imprévus et aux situations catastrophiques
Sur le plan de la gestion financière et comptable, il
faut mettre un accent sur deux points :
1. fiabiliser les procédures financières et
comptables,
2. développer un outil d'analyse des coûts.
La connaissance des données réelles sur le
terrain permettra à tout gestionnaire de prendre les bonnes
décisions. C'est pour quoi il doit disposer d'une statistique fiable
issue d'un Système d'Information Sanitaire efficace. Il est primordial
de baser toute opérations sur des données fiables et
déjà reconnues comme outil efficace de gestion.
Dans le cadre de la gestion des structures
communautaires ; le cas des COGES (recouvrement des coûts) ou de
l'administration des hôpitaux, il est primordial de respecter les
procédures administratives et comptables. Le respect des
procédures harmonisées, permettra de justifier aisément
les dépenses et garantir l'exactitude des montants.
Pour permettre de minimiser les coûts afin de
dégager les ressources supplémentaires, il faut procéder
à l'analyse des coûts en les scindant par catégorie
(coûts fixes, coûts variables) ce qui va permettre de mesurer
efficacement l'impact de l'accélération des activités sur
les dépenses budgétaires.
L'ensemble des dépenses incompressibles doivent
être préalablement connues et planifiées avant
l'exécution du budget afin d'éviter les retards de
fonctionnement.
Nous ne passerons pas sous silence la nécessité
de développer les stratégies alternatives de financement
(assurance, mutuelle de santé).
Il est très important d'associer la recherche au
développement avec un effort plus accru sur l'introduction des
méthodes modernes de gestion informatisées afin de diminuer les
marges d'erreur et fiabiliser le processus de redynamisation.
Enfin, il faut doter les planificateurs d'un outil de
repérage des coûts. La création d'une base de
données portant sur l'ensemble des districts pourra être
utilisée pour consigner les coûts des interventions dans chaque
établissement et de constater les écarts entre
établissements d'une période à l'autre. Cet outil
permettra d'évaluer les coût réels des interventions, ainsi
que les recherches et de comprendre les lacunes techniques et manquements
généraux. Il faut rappeler que les districts manquent d'un
véritable outil capable de mesurer à temps réel la
portée exacte des interventions essentielles en santé à
quelques exceptions près. Ainsi au lieu que la planification
décentralisée tienne compte de la rentabilité
différentielle, par cet outil, elle pourrait reposer sur la
rentabilité globale d'autres établissements.
Comme bonus, les capacités de planification des
prestations de service par rapport à la charge de morbidité
locale des districts se trouvent renforcées.
²Il est aussi important d'utiliser une méthode de
gestion qui prend en compte tous les aspects, tous les contours du
problème à résoudre ou de l'objectif à atteindre
(c'est l'approche intégrée).
Il ne faut surtout pas faire un développement en
cascade en oubliant l'influence qu'exercent les autres secteurs de la vie sur
la santé en l'occurrence l'économie, l'accès à
l'eau potable, l'assainissement et l'environnement.
Pour finir nous préconisons l'utilisation d'une gestion
participative. C'est un outil d'expression communautaire qui doit être
mise en place afin de permettre aux communautés concernées, non
seulement de faire valoir leurs besoins et leurs aspirations, mais aussi de
participer à la réalisation des objectifs qui leur sont propres.
Rien ne doit leur être imposé. Lorsque les collectivités
prennent directement part à la détermination et à la
résolution de leurs problèmes, elles ont plus de poids dans les
programmes d'amélioration sociale. Tout ceci doit ce faire en mettant un
accent sur l'efficience et l'équité et ceci par une gestion
transparente (créer des programmes destinés aux pauvres ou
produire un état de santé optimal dans tous les secteurs de la
vie).
II.4. Gestion des ressources humaines et formation
La gestion des ressources humaines et la gestion
financière, budgétaire et comptable sont indissociables.
Les nouvelles aspirations des travailleurs et les objectifs
relatifs au contenu de l'emploi doivent être pris en compte dans
l'élaboration des politiques de santé. Le renforcement des
capacités doit inclure donc deux politiques :
1- Une politique de recrutement et de
rémunération efficace
Cette politique doit être basée
sur la détermination des compétences, la détermination
qualifications nécessaires et la prévision des effectifs.
Par ailleurs une rémunération efficace des
travailleurs, associée à un plan de carrière bien
étudié et bien élaboré contribuera à les
motiver davantage et à assainir la gestion quotidienne des structures de
santé.
2- Une politique de formation fidèle aux
objectifs prédéfinis
Le transfert des responsabilités des planificateurs du
niveau central aux équipes locales donne des résultats plus
significatifs car ces derniers sont au coeur de la réforme. Tous les
plans de développement et surtout les OMD visent à
améliorer les conditions de vie des communautés rurales. Une
formation s'avère donc nécessaire afin de leur donner les outils
et les compétences essentielles pour tenir efficacement le rôle
qui leur est dévolu.
En outre, la formation du personnel est gage de satisfaction
et de motivation par une évolution des qualifications
(réalisation d'une carrière, promotion sociale),
d'amélioration de la productivité afin de maintenir et
améliorer le niveau de développement du Système de
Santé, d'adaptation des travailleurs à ce qui se fait de mieux en
matière de gestion.
Ainsi, pour une efficacité plus accrue, cette formation
doit porter sur :
· les objectifs des plans stratégiques,
· la rédaction des rapports (trimestriels,
techniques et financiers) et procès verbaux,
· la gestion assistée par l'ordinateur,
· les procédures administratives et
financières (gestion financière, contrôle des stocks de
médicaments et de fournitures divers),
· l'administration de bureau (le traitement et
l'archivation des courriers, l'acheminement des communications et
l'organisation des réunions),
· l'entretien régulier des matériels et
mobiliers de bureau, des matériels informatiques,
· le cadre juridique et institutionnel.
II.5. Amélioration des infrastructures de tout
ordre
L'investissement en matière de construction et de
réhabilitation des infrastructures sanitaires doit être
accéléré et suivi par une feuille de route adoptée
conjointement par le donneur d'ordre et les maîtres d'ouvrages. Il
constitue malheureusement le créneau des détournements des fonds
et de retard constaté dans l'atteinte des objectifs.
La véritable réussite ne peut s'apprécier
que par la disponibilité des soins à faible coût. La
construction des blocs administratifs bien équipés surtout en
Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication sera d'un apport
appréciable et nécessaire pour une meilleure planification.
En second lieu, la ligne budgétaire entretien et
réhabilitation des infrastructures doit être dotée d'un
crédit étudié en fonction des prévisions de
résistance et de délabrement des infrastructures. Un effort
particulier doit être mis dans le contrôle des ouvrages
nouvellement construits afin de vérifier qu'ils répondent aux
normes de sécurité et d'usure.
II.6. Mise en place d'un cadre de collecte de
données et d'échange
Le manque de communication entraîne un disfonctionnement
(manque de coordination, incompréhensions, insatisfaction et faible
motivation). Tous les acteurs du système peu importe leur place dans la
chaîne, doivent être impliqués dans l'organisation et
l'affectation des fonds disponibles. Il est aussi important de mettre en place
une stratégie de collecte des rapports descendants et ascendants.
Par ailleurs, il faut aménager un cadre permanant
d'échange en mettant dans un même cadre de travail les
décideurs, les planificateurs et les exécutants. Tous les
services stratégiques doivent donc se trouver dans un même local
de sorte que les rencontres et les consultations se fassent spontanément
sans qu'on ait besoin d'organiser une réunion.
Pour une bonne organisation, il est aussi avantageux d'adopter
la décentralisation à tous les niveaux de la pyramide afin
d'améliorer les liens de communication avec les collectivités.
Cette structure a pour but d'augmenter la confiance et les compétences
du personnel en le motivant et en rendant fiable les clés de gestion. Le
rapport doit être permanent et direct entre les structures de
santé communautaire et le niveau central. Peu importe la
périodicité des supervisions organisées par les DPS. Ne
jamais donc conditionner la résolution d'un problème à
l'arrivée des équipes de supervision.
Le Système d'Information Sanitaire doit permettre de
mettre en place une surveillance qui a pour but de déceler l'impact des
mesures mises en oeuvre sur la population et l'état de
développement des structures de santé.
Ce système doit aussi contribuer à partager les
expériences fructueuses et élargir le dialogue avec l'ensemble
des partenaires. Si les innovations mises à l'essai ont une
répercussion bénéfique, il faut diffuser les
résultats pour favoriser de nouvelles démarches fructueuses.
Une autre recherche doit être faite sur le comportement
des ménages au regard des Services de Santé. Recherche
très importante parce que susceptible de répondre aux questions
suivantes :
· Quel est le taux de fréquentation des services
de santé ?
· Quelles sont les raisons qui les poussent à la
faire ou ne pas la faire ?
· Que pensent ils de la qualité des
soins ?
· Quel est le niveau de satisfaction des ménages
par rapport aux Services de Santé ?
Toutes les données collectées doivent permettre
d'établir une base de données nationales d'informations
sanitaires et qui constituera sans doute un véritable outil de gestion
accessible. Cet outil viendra en appui aux décisions de planificateurs
et de gestion stratégiques.
Au delà de toutes ces mesures qui nous le croyons,
donneront si elles sont appliquées des résultats
appréciables, il est très important dans un souci de
pérenniser et d'institutionnaliser les acquis, de transférer les
connaissances, des méthodes et des capacités acquises au cours du
développement du PNDS aux institutions nationales, locales et
régionales. Celles-ci seront responsables du maintien des
résultats obtenus et devons se pencher sur le nouvel enjeu qui se
profile à l'avenir.
CONCLUSION
Au Togo, les impulsions données par la
Déclaration de Ouagadougou des Chefs d'Etats de la CEDEAO venant en
appui au PNDS déjà en vigueur, ont permis d'améliorer un
tant soit peu la gestion financière et comptable des structures de
santé. L'action des partenaires n'est pas à négliger car
devant le recul du financement de l'Etat, ils ont pu apporter un soutien de
poids au processus de redynamisation du système de santé
notamment en finançant le plus souvent les ateliers de formation, de
réflexions et de validations des plans stratégiques. Ce soutien a
été plus remarquable au niveau des plans de riposte nationale ou
régionale contre certaines maladies surtout infantiles et la mise en
place d'un système d'information sanitaire, outil d'appréciation
des résultats et de la recrudescence des problèmes souvent
rencontrés sur le terrain et surtout de l'impact des mesures prises sur
la population concernée.
La question qu'il faut se poser aujourd'hui est de savoir si
nous pourrons atteindre les Objectifs du Millénaire pour le
Développement en 2015 ?
Il est tout à fait possible d'afficher un optimisme.
Cependant, un retard a été pris par rapport aux plans
stratégiques, retard qu'on ne pourra combler que grâce à
des outils de gestion interdépendants afin d'améliorer
l'efficacité des systèmes de santé locaux, car les plans
développés sont certes louables et ont des chances
avérées de produire des résultats spectaculaires si ce
n'est la défaillance des méthodes de gestion utilisés pour
y parvenir et surtout de l'insuffisance du financement utilisé. Les
résultats obtenus ne sont pas attribuables à une seule
intervention, mais à toute une gamme de mesures simples visant à
améliorer l'efficience du système de santé et à
répartir les fonds selon les causes locales du taux de mortalité.
C'est pourquoi nous espérons que ce document qui vient s'ajouter
à toute une multitude d'autres documents, pourra donner un coup de
pousse à l'atteinte des OMD si on prend la peine de le
considérer. Toutes les interventions dans le domaine ont apporté
de multitudes d'idées tous indispensables à la planification
sanitaire des structures de santé surtout communautaires. Les
planificateurs des services de santé peuvent donc faire beaucoup plus
que ce que leur permet la faible augmentation du financement dont ils disposent
car il est possible de continuer à améliorer sensiblement les
services de santé tout en cherchant à obtenir des augmentations
plus que substantielles des budgets pourvu que l'on veille à une
répartition plus rationnelle des ressources et au renforcement du
système.
Aujourd'hui, les enjeux sont énormes et plusieurs
défis sont devant nous. Il est donc très important que tous les
acteurs du Système de Santé partagent les mêmes visions et
se consacrent exclusivement au renforcement de la gouvernance d'entreprise et
à la mise en place de mesures de fond qui s'attaquent directement aux
problèmes car aucune mesure n'est valable si elle n'a aucun impact sur
l'amélioration des conditions de vie des populations. Retenons enfin que
le mécanisme le plus efficace est celui qui perd moins de temps et
utilise moins d'intermédiaires.
Nous terminons sur une note d'espoir en disant que c'est
l'espérance et la volonté qui permettent à l'homme de
croire au lendemain.
ANNEXES
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