Memoire Online - Investigation sur l'usage abusif du paracetamol et de l'aspirine au Rwanda: cas de la ville de Butare

Ce travail est le résultat des efforts conjugués de plusieurs personnes. Nous adressons nos vifs remerciements à tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin, moralement ou matériellement, à sa réalisation.

Nos remerciements s'adressent plus particulièrement au Pharmacien MUGANGA Raymond qui, malgré tant de responsabilités, a bien accepté de diriger ce travail. Sa disponibilité, ses conseils, ses suggestions, son appui tant moral qu'intellectuel nous ont été d'une grande utilité et ont permis l'aboutissement de ce mémoire. Nous lui exprimons notre profonde gratitude.

Nos reconnaissances vont également au corps professoral du Département de Pharmacie. Le bagage intellectuel que nous avons tiré de leur formation nous accompagnera pour toujours. Qu'ils soient vivement remerciés.

Il nous revient de remercier de tout coeur notre mère, notre regretté père, nos frères et soeurs, nos cousins et cousines, la famille de Habimana Emmanuel, Ruziganyi François, Uwimana Anastase pour leurs efforts et sacrifices que notre vie estudiantine leur a coûté.

Que les collègues de promotion et tous les autres qui ont contribué à l'élaboration de ce travail, spécialement Nzayisenga Théoneste, partagent avec nous le fruit de nos efforts.

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

RESUME

Les études faites sur l'usage du paracétamol et de l'aspirine montrent que ces médicaments sont parmi les médicaments les plus consommés surtout en automédication. Le présent travail est descriptif et a comme objectif principal de déterminer le niveau d'utilisation abusive du paracétamol et de l'aspirine au Rwanda, en prenant la Ville de Butare comme site de l'étude.

L'enquête menée utilisait deux sortes de questionnaires, l'un destiné aux dispensateurs des médicaments, l'autre aux consommateurs.

Dans notre travail, nous avons constaté que la Ville de Butare ne dispose que deux pharmaciens travaillant dans des pharmacies ouvertes au public. L'aspirine et le paracétamol sont plus demandés en automédication (53% pour aspirine et 72,02% pour le paracétamol) et c'est le paracétamol qui est plus demandé que l'aspirine. Sur un taux de 85%, les enquêtés affirment qu'ils ont pratiqué l'automédication du paracétamol ou de l'aspirine. Le niveau de connaissance des dispensateurs et des consommateurs en matière de médicaments est encore bas. Nous avons aussi constaté un nombre élevé des personnes consommant ces médicaments d'une façon régulière (31%) et un désordre dans la prise de ces médicaments : le non respect de la posologie, de l'intervalle de prise, de l'indication, des contre indications, des précautions d'emploi etc.

Partant de ce résultats nous pouvons conclure que l'aspirine et le paracétamol sont utilisés de façon abusive dans la ville de Butare à niveau plus ou moins élevé. Cet usage abusif concerne non seulement le non respect des indications mais aussi la posologie recommandée pour ces deux médicaments.

INTRODUCTION GENERALE

Au Rwanda comme ailleurs dans le monde, on observe une augmentation excessive de la consommation d'aspirine et du paracétamol comme antipyrétiques analgésiques. L'aspirine peut aussi être utilisé pour ses effets anti-inflammatoires et / ou anti-agrégats plaquettaires (Cohen, 1997). Au Royaume-uni, près d'une quart des patients consultant leurs médecins généralistes se plaignent de certaines formes de « rhumatisme » et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont fréquemment prescrits chez ces patients (Neal, 2003).

Des millions de comprimés d'aspirine, de paracétamol et d'ibuprofène sont achetés pour l'automédication des maux de tête, de dents, de troubles musculosquelettiques, etc (Neal, 2003). Pourtant ces médicaments ne sont pas efficaces dans le traitement des douleurs viscérales (exemple : infarctus du myocarde, colique rénale, abdomen aiguë) qui nécessitent des analgésiques narcotiques (Neal, 2003). Par contre, leur efficacité est remarquable dans certains types de douleurs sévères comme le cancer des os (Neal, 2003).

Le recours à un médicament doit être limité à des indications précises tout en respectant les contres indications éventuelles. Pourtant, dans la plupart des cas, la consommation de ces médicaments n'est pas justifiée et se fait d'une façon désordonnée, ce qui peut nuire à la santé des consommateurs (Tiller et Treasurer,1993).

Le paracétamol et l'aspirine sont des médicaments en vente libre et sont beaucoup utilisés en automédication. En soi, l'automédication n'est pas négative devant un problème bénin. Il est important de pouvoir se prendre en charge soi-même, « d'écouter son propre corps » et de tenter d'abord de se soigner soi-même, en respectant quelques règles de base. Mais que la prise de médicament se fasse sur prescription médicale ou par automédication, il faut toujours que ce soit pour une indication précise, pour soigner une maladie particulière et pour soulager un symptôme défini (Médocs, 1998).

Il faut éviter toute sorte d'usage abusif d'un médicament car il n'est jamais inoffensif et peut faire à la fois du bien et du tort (Neal, 2003). Nous sommes de plus en plus victimes de notre automédication des analgésiques. Selon FDA, les autorités sanitaires américaines, reçoivent plus de 56.000 hospitalisations par an qui seraient dues à des surdosages de paracétamol où près de 100 décès lui seraient attribuables. En conséquence, les autorités américaines ont lancé une campagne d'information sur les risques d'abus de ce type de médicament (Neal, 2003).

La consommation très élevée du paracétamol et de l'aspirine a permis de reconnaître rapidement les principaux effets secondaires associés à leurs usages aux doses usuelles, les contres indications et les intoxications possibles dues au surdosage de ces médicaments. L'efficacité et la bonne tolérance de ces deux médicaments leur ont permis de s'imposer rapidement dans le traitement des douleurs légères et de la fièvre (Le Garrec et al., 1994).

L'automédication liée à l'usage de ces médicaments croît parallèlement avec l'apparition d'intoxications liées à un surdosage accidentel ou provoqué. C'est par l'exemple l'utilisation du paracétamol dans le but de perdre le poids (Tiller et Treasurer, 1993).

La dispensation de l'aspirine et du paracétamol en automédication devrait être faite avec attention de la part des pharmaciens chargés de satisfaire au besoin de leurs clients. Ceci se justifie par les effets secondaires, les intoxications et le mauvais pronostic liés à l'usage de ces deux médicaments. Il convient de noter qu'au Royaume-uni, on compte plus de 100 décès par an dû à l'intoxication du paracétamol (Le Garrec et al., 1994). Nul n'ignore aussi les dépenses des capitaux liées à la consommation des produits médicamenteux.

Au Rwanda, le nombre des personnes informées en matière de médicaments est très bas (MINECOFIN, 2002). On compte un médecin sur 50.000 habitants, un infirmier sur 5.000 habitants et un pharmacien sur 91.716 habitants (MINECOFIN, 2002). Selon le rapport de l'Unité de Pharmacie, 95% des pharmacies se trouvent dans la ville de Kigali, qui représente 10% de la population Rwandaise (MINECOFIN, 2002). Ceci peut renforcer les marchés noirs des médicaments dits « Magendu » en Kinyarwanda. La présence des médicaments sur le marché informel constitue un problème de santé publique. D'abord parce que les fraudeurs ne sont pas bien informés en matière des médicaments et veulent gagner seulement l'argent sans tenir compte de la santé du patient mais encore ils ne savent pas comment conserver les médicaments dans des milieux adéquats tout en surveillant la date de péremption.

Probablement que l'aspirine et le paracétamol sont parmi les médicaments les plus consommés en automédication au Rwanda. Comment est alors l'utilisation de l'aspirine et du paracétamol dans un pays comme le Rwanda qui présente encore un nombre insuffisant d'un personnel qualifié en matière de médicaments ? Il serait alors important d'évaluation leur usage abusif ce qui contribuera à la bonne utilisation de ces médicaments par les agents de santé et à contrôler leur distribution dans le but de diminuer les risques des intoxications iatrogènes et les dépenses inutiles.

0.1. Questions de recherche

Partant des intoxications possibles et des conséquences néfastes dues à l'utilisation abusive de ces médicaments ci-haut cités, on peut se poser certaines questions qui font l'objet de notre étude :

v Quels sont les niveaux de connaissance des dispensateurs et des consommateurs sur ces deux médicaments?

0.2. Objectifs de l'étude

0.2.1. Objectif général de l'étude

Notre étude a pour objectif général de déterminer le niveau de l'utilisation abusive du paracétamol et de l'aspirine au Rwanda.

0.2.2. Objectifs spécifiques de l'étude

Partant de l'objectif général, nous nous sommes fixés des objectifs spécifiques suivants :

§ Déterminer le médicament le plus consommé entre l'aspirine et le paracétamol dans la ville de Butare;

§ Recenser parmi les consommateurs ceux qui consultent le pharmacien avant d'acheter l'un ou l'autre de ces deux médicaments;

§ Analyser la connaissance des dispensateurs ainsi que celle des consommateurs en matière de ces deux médicaments;

CHAPITRE-1 : REVUE DE LA LITTERATURE

1.0 Introduction

Dans ce chapitre, nous allons parler des généralités sur le médicament surtout des antalgiques d'une façon générale, et en particulier le paracétamol et l'aspirine. Ensuite, nous allons parler des règles d'emploi des non-morphiniques, de la précaution d'emploi du paracétamol et de l'aspirine. Enfin, nous parlerons de l'usage abusif des médicaments avec un accent particulier sur le paracétamol et l'aspirine et de leur automédication.

1.1 Généralité sur le médicament

Le médicament est défini comme étant toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives, ainsi que tout produit pouvant être administré en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques ( Sado,1990).

Le recours à un médicament doit être limité à des indications bien précises. Par exemple une bronchite due à des bactéries est une bonne indication pour un antibiotique (prescrit par un médecin), l'aspirine ou le paracétamol peuvent être indiqués pour un mal de tête " simple ", etc.

Dans les pharmacies ouvertes au public, on reconnaît deux sortes de médicaments à savoir les médicaments à prescription facultative (MPF) et les médicaments à prescription obligatoire (MPO) (Académie Nationale de Pharmacie, 2001).Un médicament à prescription facultative est tout médicament ayant reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) et pouvant être dispensé ou renouvelé par le pharmacien d'officine, dans le domaine de sa compétence et de sa responsabilité, sans être à l'obligation de prescription par un praticien (Académie Nationale de Pharmacie, 2001). On l'appelle aussi « médicament hors prescription (MHP)». L'acquisition de médicaments par un patient est libre si la demande correspond à un médicament sans inscription à un tableau de substances vénéneuses, qui ont un indice thérapeutique large comme c'est le cas pour le paracétamol et l'aspirine. On les appelle aussi « médicaments sous comptoir » (OTC : Over The Control). Même si ces médicaments n'exigent pas une ordonnance, leur délivrance doit toujours être accompagnée par des conseils pour une meilleure utilisation (Sado,1990).

Un médicament à prescription obligatoire est tout médicament que le pharmacien d'officine ne peut dispenser que sur présentation de l'ordonnance d'un praticien (médecin, chirurgien-dentiste, sage femme, vétérinaire). On l'appelle aussi « médicament sur prescription médicale » (Académie Nationale de Pharmacie, 2001).

1.2 Classification des antalgiques

Il est possible de classer et de distinguer les antalgiques entre eux en fonction de leur mécanisme d'action, ce qui débouche sur une logique d'utilisation tenant compte des associations possibles et des contre indications. On peut aussi les classer suivant leur puissance d'action qui permet en outre d'adapter le traitement à l'intensité de la douleur (Claude et al, 1995).

Selon leur mécanisme d'action, on oppose souvent les antalgiques périphériques tels que le paracétamol ou l'aspirine, sensés agir localement au niveau de la zone soumise aux stimuli douloureux, aux antalgiques centraux morphiniques, appelés aussi narcotiques, agissant au sein du système nerveux central. Cependant, des travaux récents, expérimentaux et cliniques, ont montré à la fois une action à composante centrale pour les antalgiques périphériques et une action périphérique pour la morphine qui est un antalgique central (Claude et al, 1995). Par exemple l'injection intra-articulaire de morphine après geste chirurgical sur le genou sous arthroscopie soulage parfaitement le patient pendant près de 24 heures. La distinction périphérique/centrale ne reflète donc pas suffisamment la réalité (Claude et al, 1995).

Il nous paraît alors plus logique de distinguer deux classes des antalgiques qui ont en commun un mode d'action identique. Il s'agit des morphiniques qui se fixent sur des récepteurs spécifiques et des non-morphiniques qui inhibent des enzymes telle que la cyclo-oxygénase, la phospholipase A₂ intervenant dans la synthèse des prostaglandines (Claude et al, 1995).

La distinction entre les antalgiques selon leur puissance d'action, pour dégager une logique d'utilisation et peut être illustrée par l'échelle OMS à 3 paliers. Cette échelle a été recommandée à l'origine pour le soulagement des douleurs cancéreuses, avec dans ce cas un aspect systémique et hiérarchisé des trois paliers. C'est-à-dire début du traitement avec un antalgique du palier 1 puis passage au palier 2 en cas d'échec ou de soulagement insuffisant du précédent traitement, et passage au palier 3 en cas d'échec du traitement antalgique au palier 2 (Claude et al, 1995).

Au palier 1 correspond un antalgique simple tel que le paracétamol ou aspirine pour traiter une douleur modérée. Au palier 2, correspondent les morphiniques faibles (codéine, dextropropoxyphène) associés au paracétamol utilisés pour traiter des douleurs fortes. Au palier 3, correspondent les morphiniques et en particulier la morphine par voie orale donnés en cas d'une douleur intense. C'est donc l'intensité de la douleur qui guidera le choix (Claude et al, 1995). Le respect de cette méthode doit permettre de soulager 90% des douleurs d'origine cancéreuse. En fait, les antalgiques recommandés pour ces 3 paliers ont des puissances antalgiques croissantes : l'association d'un antalgique tel que le paracétamol et d'un morphinique, codéine ou dextropropoxyphène, améliore la qualité de l'analgésie par un effet additif et synergique. La morphine reste toujours l'étalon, en terme de puissance des antalgiques (Claude et al, 1995).

Ce type de classification, très simple, permet de garder toujours à l'esprit les puissances respectives des produits et de les manier, de les combiner ou de les interchanger de façon logique (Claude et al, 1995).

1.3 Principaux antalgiques non morphiniques

Selon leurs propriétés pharmacologiques, les antalgiques non morphiniques peuvent être répartis en :

Tous ces antalgiques ont un mécanisme d'action commun à savoir l'inhibition de la cyclooxygénase, enzyme qui intervient dans la synthèse des prostaglandines. Les prostaglandines libérées à la suite d'un stimulus nocicéptif avec lésion tissulaire (inflammation) interviennent sur la transmission du message douloureux à deux niveaux à savoir la périphérie et la corne postérieure de la moelle. A la périphérie, elles sensibilisent les récepteurs vis-à-vis des substances algogènes libérées (bradykinine, histamine) et au niveau de la corne postérieure de la moelle elles facilitent la transmission de l'influx nocicéptif en inhibant les voies descendantes du contrôle de la douleur.

Ces prostaglandines sont également impliquées dans de multiples mécanismes physiologiques tels que la régulation de l'acidité gastrique, la filtration rénale et l'agrégation plaquettaire (Claude et al, 1995).

Cependant, le paracétamol se distingue des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) y compris l'aspirine. En effet, le paracétamol n'agit sur la synthèse des prostaglandines qu'au sein du système nerveux central, au niveau spinal, et plus précisément sur les voies sérotoninergiques, alors que les AINS ont une action non sélective sur les prostaglandines. Ceci permet de comprendre les effets indésirables bien connus des AINS et explique la meilleure tolérance du paracétamol, en particulier sur le plan gastrique (Claude et al, 1995).

1.3.1 Antalgiques anti-inflammatoires

Un grand nombre d'AINS ont des propriétés antalgiques propres. Ils sont tous antipyrétiques mais cette propriété est plus ou moins marquée selon les molécules et surtout a été peu étudiée et donc non revendiquée pour la plupart d'entre elles (Claude et al, 1995). On distingue essentiellement les dérivés de l'acide propionique, les dérivés de l'acide acétique, les dérivés pyrazolés et les salicylés. L'acide acétylsalicylique et ses dérivés sont antalgiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques. Ils doivent être distingués des autres AINS (Claude et al, 1995).

1.3.1.1 Antalgiques anti-inflammatoires antipyrétiques

Les antalgiques anti-inflammatoires antipyrétiques sont dominés par l'aspirine ou acide acétylsalicylique (AAS). En dehors de l'aspirine, il faut citer le benorilate (Salipran^®) qui est une prodrogue de l'aspirine et du paracétamol et qui libère ces deux molécules après le passage dans l'estomac, permettant de contourner le problème de la tolérance gastrique (Claude et al, 1995).

1.3.1.2 Anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS)

Les AINS ont tous, à des degrés divers, des propriétés antalgiques qui peuvent être dissociées de l'activité anti-inflammatoire. Cependant, quatre d'entre eux seulement ont vu ces propriétés particulièrement étudiées, spécialement sur le plan des posologies et par conséquent peuvent être utilisés comme antalgiques. Il s'agit d'un fénamate : acide méfénamique et de trois dérivés propioniques : ibuprofène, kétoprofène et fénoprofène. De ces quatre produits, l'ibuprofène est le plus largement prescrit et le plus connu. En effet, le recul sur cette molécule et son profil thérapeutique sûr ont permis son passage dans les rangs des molécules en vente libre en pharmacie aux côtés du paracétamol et de l'aspirine. A ces quatre molécules, peuvent être ajoutées l'acide niflumique (Nifluril^®) anti-inflammatoire et antipyrétique, ainsi que le diclofénac (Voltarène^®) dérivé de l'acide phényl-acétique (Claude et al, 1995).

1.3.1.3 Dérivés pyrazolés

Il s'agit de la phénylbutazone et de la noramidopyrine. Ceux deux produits peuvent tous les deux être responsables d'accidents hématologiques graves, voire mortels, à type d'agranulocytose indépendamment de la dose et de la durée d'exposition. Ils peuvent se produire à la première prise d'un demi-comprimé (Claude et al, 1995). La noramidopyrine, utilisée en France uniquement comme antalgique, peut de plus être responsable de choc anaphylactique mortel après injection parentérale. Pour ces raisons, ces produits doivent être abandonnés au profit des autres antalgiques de la même classe (Claude et al, 1995).

1.3.2 Antalgiques antipyrétiques

Le seul antalgique antipyrétique sans propriété anti-inflammatoire à dose thérapeutique est le paracétamol ou acétaminophène. C'est, avec l'aspirine, l'antalgique le plus utilisé dans le monde (Claude et al, 1995).

1.3.3 Antalgiques purs

Ils sont actuellement peu nombreux. En premier lieu, la floctafénine (Idarac^®) de la famille des fénines. La glafénine (Glifanan^®) de la même famille, la clométacine (dupéran^®) et l'antrafénine (Stakane^®) ont été retiré du marché. Ces retraits étaient dus à une trop grande incidence d'effets indésirables graves : d'ordre allergique pour la glafénine, d'ordre hépatique pour la clométacine (Claude et al, 1995). Les autres antalgiques purs sont le néfopam injectable (Acupan^®), le diflunisal (Dolobis^®). Citons aussi le kétorolac, dérivé de l'acide acétique, qui a une efficacité égale à celle de la morphine. Son action sur la muqueuse gastrique et l'agrégabilité plaquettaire peuvent expliquer certains accidents hémorragiques digestifs à l'origine de son interdiction en France. Le dextropropoxyphène (Antalvic^®) analgésique pur d'origine centrale, classé au niveau 2 par l'OMS, est surtout intéressant en association au paracétamol (Di-Antalvic^®, Propofan^®) (Claude et al, 1995).

Comme déjà signalé en haut, parmi les analgésiques non-morphiniques les plus utilisés, nous pouvons noter le paracétamol et l'aspirine.

1.4 Paracétamol

1.4.1 Introduction

Le paracétamol (1-hydroxy 4-acétamidobenzène) est une poudre cristalline, blanche, inodore, de saveur amère, assez soluble dans l'eau et facilement soluble dans l'éthanol, et l'acétone. Il est soluble dans le méthanol, le diméthylformamide et l'acétate d'éthyle. Le paracétamol est un acide faible dont le pKa est proche de 9,5 à 25°C ; avec un maximum d'absorption de 245 nm en UV en solution acide et de 257 nm en alcaline (Garrec et al, 1994). Il a une masse moléculaire de 151,2 unités et un point de fusion variant de 169 à 172°C (Pharmacopée européenne, 1977). Le paracétamol est utilisé pour ses propriétés analgésiques-antipyrétiques mais il est dépourvu d'effet anti-inflammatoire (Garrec et al, 1994). Il entre dans la composition d'une soixantaine de spécialités pharmaceutiques, peut se présenter sous différentes formes ou conditionnements: sirops, poudre à diluer, suppositoires, gélules, comprimés effervescents, cachets, etc.

1.4.2 Historique

En 1878, Morse synthétise le paracétamol par acétylation du p-aminophénol en 4-acétamido-1-hydroxybenzène. En 1893, le paracétamol est introduit en thérapeutique pour la première fois par Von Mering pour ses propriétés antipyrétiques et analgésiques. En 1945, Brodie et Axelrod montrent que la phénacétine est métabolisée en paracétamol qui est en fait le principe actif. En 1950, les industries pharmaceutiques commencent à remplacer la phénacétine par le paracétamol associé à l'aspirine et à la caféine dans les pays anglo-saxons. Malgré des propriétés analgésiques et antipyrétiques connues depuis 1893, l'utilisation thérapeutique du paracétamol ne se généralisera qu'à partir des années 1960. Depuis cette date, grâce à son innocuité à dose thérapeutique et malgré son absence d'action anti-inflammatoire, sa consommation ne fait que croître. Actuellement le paracétamol entre dans la composition de plus de 60 spécialités en France et sa consommation mondiale dépasse celle de l'aspirine qui présente de nombreux effets secondaires (Garrec et al, 1994).

1.4.3 Chimie du paracétamol

1.4.3.1 Chimie du paracétamol

Chimiquement le paracétamol est désigné sous le terme de 1-hydroxy 4-acétamidobenzène (figure 1.1).

Figure 1. 1: Structure chimique du paracétamol (1-hydroxy 4-acétamidobenzène)

Synonymes : N-acétyl-p-aminophénol (NAPAP ou APAP), acétamidophénol, acétylaminophénol, p-hydroxyacétanilide, 4'hydroxy-acétanilide.

1.4.4 Pharmacologie du paracétamol

1.4.4.1 Pharmacodynamie du paracétamol

L'activité pharmacologique est diminuée ou supprimée par changement de la position des deux substituants -OH et -NH-CO-CH3 sur le noyau benzénique, par estérification de la fonction phénol ou par l'introduction d'autres substituants sur le noyau. L'un des seuls dérivés intéressants, le bénorilate (Salipran) est un ester de paracétamol et de l'acide acétylsalicylique (Garrec et al, 1994).

Le paracétamol appartient à la famille très limitée des antalgiques antipyrétiques. Contrairement à l'aspirine, il n'inhibe que très faiblement les cyclo-oxygénases périphériques. En revanche le paracétamol très lipophile, pénètre très rapidement dans le cerveau où il semble inhiber la synthèse des prostaglandines centrales. Le paracétamol pourrait également agir par l'intermédiaire des récepteurs 5 HT₃ sur le système sérotoninergique central (Garrec et al, 1994). En dépit de nombreux efforts pour élucider les mécanismes d'action du paracétamol et de l'aspirine, on ne sait toujours pas si ces deux produits agissent ou non selon les mêmes mécanismes. Bien que l'aspirine soit parfois considérée comme un analgésique plus puissant que le paracétamol, notamment dans les cas de douleurs inflammatoires, ces deux molécules ont en fait des effets antipyrétiques et antalgiques très comparables. Le mécanisme d'action analgésique reposerait sur l'insensibilisation des chémorécepteurs aux médiateurs de la douleur comme la bradykinine et surtout sur l'effet inhibiteur de la synthèse des prostaglandines centrales. Le mécanisme d'action antipyrétique est mal élucidé, le paracétamol pourrait agir au niveau hypothalamique. L'explication de l'effet antipyrétique par inhibition de la synthèse des prostaglandines est jusqu'alors discutée (Garrec et al, 1994).

1.4.4.2 Pharmacocinétique du paracétamol

Comme le paracétamol a un pKa proche de 9,5, il est sous forme non ionisée au niveau du tube digestif, ce qui facilite son absorption. La voie d'administration rectale, dont la vitesse d'absorption est presque similaire à celle de la voie orale et présente des avantages chez les enfants et les comateux pouvant présenter des difficultés lors de l'administration par voie orale (Rang et Dale, 1991 ; Garrec et al, 1994).

Le paracétamol diffuse rapidement et très largement dans les compartiments liquidiens de l'organisme sauf dans les graisses, selon un modèle ouvert à deux compartiments. Son volume de distribution est de 0,9 à 1,0 l/kg. Les concentrations plasmatiques varient selon les sujets et les conditions d'administration (Garrec et al, 1994). Le paracétamol est très faiblement lié aux protéines plasmatiques notamment l'albumine (5 à 20%) mais cette liaison augmente en cas de surdosage. La concentration maximale est atteinte entre 30 et 90 min après l'absorption.

Il n'existe pas de corrélation directe entre la concentration plasmatique et l'effet thérapeutique. L'effet du paracétamol apparaît 20 minutes après sa prise, dure environ 4 heures et présente une remarquable tolérance à dose thérapeutique (Rang et Dale, 1991 ; Garrec et al, 1994).

A doses thérapeutiques, le paracétamol est presque totalement métabolisé (95-98%) au niveau hépatique grâce aux systèmes enzymatiques microsomiaux. Ces systèmes conjuguent la fonction phénol en donnant des formes glucuronoconjuguées (55-75%) et sulfoconjuguées (20-40%) (Garrec et al, 1994; Rang et Dale, 1991). Chez l'enfant, la sulfoconjugaison est la voie majeure (20 à 60%), tandis que le glucuronoconjugaison passe progressivement de 10% à 50% vers l'âge de 12 ans (Garrec et al, 1994). Ces formes inactives qui représentent plus de 96% des métabolites sont hydrosolubles et excrétées par le rein (Garrec et al, 1994). Très minoritaire, l'action des monooxygénases hépatiques à cytochrome P-450, conduit au N-hydroxy-N-acétyl-4-aminophénol puis au N-acétyl-P-benzoquinoneimine (NAPQI) très réactif qui serait le métabolite hépatotoxique. Ce composé conjugué au glutathion forme des métabolites éliminés par les reins sous forme de mercaptoconjugués et cystéines conjugués (Rang et Dale, 1991 ; Garrec et al, 1994).

Une dose de 1 g per os est complètement éliminée entre 15 et 20 heures. L'excrétion des métabolites, essentiellement rénale, paraît indépendante du débit urinaire et du pH urinaire (Rang et Dale, 1991 ; Garrec et al, 1994). Les formes libres sont filtrées au niveau glomérulaire et les formes conjuguées rapidement sécrétées au niveau tubulaire. La demi-vie d'élimination du paracétamol est de 2 à 3 heures chez l'adulte. La demi-vie est plus courte chez l'adolescent et surtout chez l'enfant du fait de l'importance de la sulfoconjugaison dont les dérivés sont plus rapidement sécrétés. Ces demi-vies réduites expliquent l'administration du paracétamol toutes les 4 heures et un plateau thérapeutique atteint en moins de 24 heures (cinq fois la demi-vie) (Rang et Dale, 1991 ; Garrec et al, 1994).

1.4.5 Utilisations thérapeutiques

1.4.5.1 Indications

Les indications du paracétamol sont directement induites par ses deux actions pharmacologiques majeures : antipyrétique et antalgique. Le paracétamol est moins actif que l'aspirine sur les douleurs liées à un phénomène inflammatoire comme les arthrites. Le paracétamol sera préférable à l'aspirine du fait de sa meilleure tolérance et de ses faibles effets secondaires, dans les cas d'allergies à l'aspirine, de troubles gastriques, de troubles de la coagulation et lors de traitements par les anticoagulants.

ORL : amygdalites, angines, laryngites, pharyngites, douleurs dentaires, douleurs post-opératoires.

Pneumologie : états grippaux, bronchites, affections pulmonaires inflammatoires et virales, pneumopathies aiguës.

Rhumatologie et chirurgie orthopédique : rhumatismes, lombalgies, algies musculaires et tendineuses diverses, fractures, lombalgies. En cas de contre-indication de l'aspirine plus actif.

Gastro-entérologie : ulcères gastroduodénaux, gastrite, hernie hiatale. Le paracétamol contrairement à l'aspirine n'inhibe pas les cyclooxygénases périphériques.

1.4.5.2`Posologies

Chez les enfants de 0 à 15 ans, par voie orale ou rectale: 0,020 à 0,030 g/kg et par 24 heures à repartir en trois à cinq prises (Garrec et al, 1994).

1.4.5.2 Effets secondaires

Réactions allergiques : les réactions allergiques cutanéomuqueuses bénignes sont très rares. Des thrombopénies immunoallergiques exceptionnelles et réversibles à l'arrêt du traitement sont probables. Aucune agranulocytose ou leucopénie n'a pu être imputée au paracétamol (Garrec et al, 1994).

1.4.5.3 Contre-indications

1.4.6 Toxicité du paracétamol

Il n'est pas toujours évident de déceler une intoxication au paracétamol. Dans les heures qui suivent l'intoxication, il y a parfois des troubles digestifs, des anorexies, nausées, vomissements, diarrhées et sueurs, mais le plus souvent les intoxiqués ne se plaignent de rien. Il faut faire attention car l'absence de symptôme pendant les 24 premières heures ne préjuge en rien de la bénignité ou de la gravité de l'intoxication. Le foie peut en effet se détruire silencieusement et au bout de trois jours et quand les signes sont patents, il est souvent trop tard. Si les intoxications par le paracétamol sont fréquentes et potentiellement fatales, leur gravité a été très limitée par l'utilisation de N-acétylcystéine comme antidote (Garrec et al, 1994).

Quatre pour cent du paracétamol métabolisé par le foie sont oxydés en un métabolite toxique, le N-acétyl-p-benzoquinone-imine. Ce métabolite est détoxiqué par le glutathion. En cas de surdosage la déviation du métabolisme vers une oxydation hépatique accroît la formation du métabolite hépatotoxique et épuise le stock limité de glutathion. Le NAPQI non détoxiqué se lie alors aux protéines hépatiques induisant une nécrose hépatique (Garrec et al, 1994). L'hépatotoxicité, risque majeur des intoxications par le paracétamol, est fortement réduite aux doses thérapeutiques mais s'accroît lors de surdosage. On admet en général que chez l'adulte, des problèmes sont prévisibles lors d'une prise supérieure à 10 g. Une toxicité est cependant déjà observée à des doses moindres, chez les adultes, parfois déjà à partir de 4 g ou même à des doses thérapeutiques, notamment chez les alcooliques, en cas d'atteinte hépatique et après un jeûne prolongé ; chez les enfants, à partir de 150mg/kg (Centre Belge d'information pharmacothérapeutique, 2000 ; http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...).

A dose thérapeutique le paracétamol seul n'est pas néphrotoxique. En revanche, en association avec d'autres médicaments analgésiques et antipyrétiques, une insuffisance rénale chronique peut être observée. Le métabolite du paracétamol néphrotoxique n'est pas clairement identifié : il s'agirait d'un métabolite rénal qui provoquerait une nécrose tubulaire (Garrec et al, 1994).

Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ou foetotoxique du paracétamol. Dans l'espèce humaine, les résultats des études épidémiologiques n'ont pas mis en évidence l'augmentation du risque malformatif ou foetotoxique. De ce fait, le paracétamol, dans les conditions usuelles d'utilisation, peut être prescrit pendant toute la durée de la grossesse (Garrec et al, 1994). Les expériences ont montré aussi que le paracétamol n'a pas des effets cancérogènes ni mutagènes (Garrec et al, 1994).

1.5 Aspirine

1.5.1 Introduction

L'aspirine ou acide acétylsalicylique (CH₃COOC₆H₄COOH) est un médicament utilisé comme, analgésique antipyrétique, anti-inflammatoire. En effet, grippe, rhume, fièvre, migraine, douleurs diverses sont les maux que depuis plus de 100 ans elle permet de soulager. Ce médicament, déjà ancien, reste le plus vendu dans le monde (Lechat et al, 1982). Il se présente sous forme d'un solide blanc, de point de fusion 133°C. La préparation de l'aspirine est présentée sous forme essentiellement de comprimés ou sachets (Lechat et al, 1982).

1.5.2 Historique

Le nom acide salicylique donné à l'aspirine vient du latin salix, qui signifie saule. C'est en effet à partir de l'écorce du saule que l'on obtient la salicyline, substance très proche de l'acide acétylsalicylique contenu dans l'aspirine. La salicyline est donc le « principe actif » du saule, c'est-à-dire la substance responsable des propriétés curatives de la plante. Naguère, on tirait la salicyline de morceaux d'écorce séchés et on s'en servait comme remède contre les accès de fièvre. Aujourd'hui, ce principe actif peut être obtenu par synthèse en laboratoire (Lechat et al, 1982).

C'est au XIXe siècle que les progrès réalisés en chimie d'extraction et d'analyse permettent d'isoler et d'identifier les principes actifs responsables des propriétés thérapeutiques de ces remèdes. En 1825, Fontana, chercheur italien, isole le principe actif du saule blanc et le nomme salicine. En 1829, le français Leroux réalise l'analyse de la salicine. En 1838, Pira prépare à partir de la salicine l'acide salicylique, plus efficace que la salicine. En 1853, Gerhardt, chimiste français, synthétise à partir de l'acide salicylique l'acide acétylsalicylique. En 1897, Hoffmann, chimiste allemand, invente un procédé de synthèse et synthétise de l'acide acétylsalicylique : c'est la naissance de l'Aspirine, mise sur le marché le 1er février 1899 (Lechat et al, 1982).

1.5.3. Chimie de l'aspirine

L'aspirine est l'acide ortho-hydroxybenzoïque ou acide acétylsalicylique (figure 1.2). Il est obtenu par l'estérification de l'acide salicylique et l'acide acétique.

1.5.4 Pharmacologie de l'aspirine

1.5.4.1 Pharmacodynamie de l'aspirine

Avec de petites doses (par exemple de 500 mg pouvant agir pendant 2 jours), on peut bloquer la formation de thromboxane A₂. A fortes doses au contraire, le même effet pourrait être inversé en raison d'une inhibition concomitante de la production de prostacycline (Lechat et al, 1982 ; Rang et Dale, 1991).

A faibles doses, l'aspirine inhibe la sécrétion de l'acide urique au niveau du tubule distal, et a donc un effet uricorétenteur d'une part et d'autre part, elle antagonise l'effet uricosurique du probénécide et de la sulfinpyrazone. A doses moyennes ou fortes, l'aspirine inhibe la réabsorption de l'acide urique au niveau du tubule proximal, favorisant donc son élimination, et peut ainsi déclencher une crise de colique néphrétique par lithiase urique (Lechat et al, 1982 ; Rang et Dale, 1991).

1.5.4.2. Pharmacocinétique de l'aspirine

Avec un pKa=3,5, l'acide acétylsalicylique se trouve presque entièrement sous forme non ionisée, liposoluble, dans l'estomac (pH=1). Après ingestion, sa résorption gastrique est donc importante et rapide, par diffusion passive (Lechat et al, 1982). Si on administre simultanément un agent alcalinisant (bicarbonate de sodium, par exemple), dans le but de diminuer l'effet irritant sur la muqueuse gastrique, en présence de HCl gastrique, il se transforme en NaCl et l'aspirine se retrouvera, au moins en partie, sous forme d'acide libre. L'adjonction d'un alcalinisant ou d'une substance tampon à l'aspirine permet la mise en solution de l'aspirine avant de l'ingérer, améliore sa tolérance gastrique et facilite sa résorption au niveau de l'intestin grêle (Lechat et al, 1982). Par voie rectale, l'absorption est lente et incomplète ; après injection parentérale, la concentration sanguine est rapidement élevée (Lechat et al, 1982).

Rapide dans la plupart des tissus et organes, l'aspirine pénètre dans le liquide synovial, traverse la barrière hématoencéphalique et placentaire. Elle se lie aux protéines plasmatiques dans une proportion importante (environ 50 à 80%). Cette affinité lui permet de déplacer au moins partiellement d'autres substances déjà liées à ces mêmes protéines, par exemple les anticoagulants coumariniques (antivitamines K), le méthotrexate, l'insuline, la bilirubine (chez le nouveau né), les sulfamidés, la pénicilline. Leurs formes libres étant seules biologiquement actives, il peut en résulter une augmentation intempestive de leurs effets (Lechat et al, 1982 ; Rang et Dale, 1991).

L'aspirine peut connaître une hydrolyse enzymatique pour donner l'acide salicylique et l'acide acétique. L'oxydation partielle de l'acide salicylique donnera l'acide dihydroxybenzoïque (acide gentisique) (5%).On observe différents types de conjugaisons de l'acide salicylique:

1.5.5. Utilisation thérapeutique

1.5.5.1 Indication

1.5.5.2 Posologie

1.5.5.3 Effets secondaires

Réaction allergique, Bourdonnement d'oreille, sensation de baisse de l'acuité auditive, céphalées qui sont habituellement la marque d'un surdosage, syndrome hémorragique avec augmentation du temps de saignement. Cette dernière persiste 4 à 8 jours après l'arrêt de l'aspirine. Il faut noter que l'alcool augmente certains effets gênants de l'aspirine, il est conseillé de ne pas les associer. (Lechat et al, 1982). L'allergie à l'aspirine peut provoquer des réactions très graves, il est parfois nécessaire d'éviter la prise concomitante avec certains médicaments à cause de leur interaction.

1.5.5.4 Contre-indications

L'aspirine est contre-indiquée chez des sujets ayant déjà été traités par des médicaments anticoagulants. Elle est aussi contre-indiquée en cas de crises de goutte et de syndromes hémorragiques. En plus, il est strictement contre-indiqué de prendre l'aspirine lors des antécédents d'intolérance de type anaphylactique à ce médicament ou d'autres analgésiques anti-inflammatoires. Et enfin, l'aspirine est contre indiquée chez la femme enceinte au troisième trimestre (Lechat et al, 1982 ; Centre Belge d'information pharmacothérapeutique, 2000 ; http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...).

1.5.5 Toxicité de l'aspirine

Les gastralgies sont accompagnées parfois de nausées et de vomissements. Les hémorragies sont le plus souvent occultes. La microhémorragie apparaît avec une dose de 1 à 3g d'aspirine et donne, chez 70% des sujets, un saignement de 4 à 5 ml de sang par 24 heures. Les hémorragies macroscopiques sont beaucoup plus rares, et on ne les trouve que chez des malades avec antécédents d'affections gastroduodénales. L'aspirine peut aggraver l'ulcère gastrique ou duodénal. L'aspirine ne semble pas capable de provoquer un ulcère sur une muqueuse absolument saine au départ. Le mécanisme de la nocivité gastrique de l'aspirine est complexe, direct et indirect. En effet, les formes tamponnées solubles sont mieux tolérées, de même que les formes à délitement entérique et les formes injectables. La gastroscopie et les pièces d'exérèse ont permis de voir des microérosions, des zones irritées, après une prise buccale d'aspirine pure. Mais quelle que soit la voie d'administration, on observe une altération du mucus protecteur, lequel permet normalement à la muqueuse de supporter sans dommage le contact avec la pepsine et le HCl (Lechat et al, 1982).

Neurologiques : les toxicités neurologiques se présentent par des bourdonnements d'oreilles, surdité passagère (aux doses fortes) (Lechat et al, 1982).

Anaphylactiques et anaphylactoïdes : les toxicités de type anaphylactiques ou anaphylactoïdes le plus souvent sont bénins, mais peuvent être dramatiques : ce sont l'érythème, l'urticaire, l'oedème de Quincke, la crise d'asthme subintrante et grand choc anaphylactique. Certaines ont été imputées à la présence des impuretés provenant de la fabrication de l'aspirine. Elles ne procéderaient pas le plus souvent d'un mécanisme immuno-allergique vrai, ainsi qu'en témoignent les cas d'intolérance croisée avec d'autres substances chimiquement différentes (autres analgésiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, tartrazine ou colorant E 102). Deux sujets sur mille seraient plus ou moins intolérants à l'aspirine (Lechat et al, 1982).

Altérations de la crase sanguine : elles sont connues depuis longtemps, mais on commence seulement à comprendre leur mécanisme. Il s'agit de troubles de la coagulation qui explique peut-être en partie les hémorragies gastriques. Le temps de saignement est allongé, ce qui s'expliquerait par une diminution de l'agrégabilité et de l'adhésivité plaquettaires. Il y a peut-être une atteinte des facteurs prothrombiniques, car à dose sub-toxique et toxique, le temps de Quick est diminué. On aurait noté aussi une diminution du facteur XII (Lechat et al, 1982). Chez des nouveau-nés de mère ayant consommé de l'aspirine en fin de grossesse, et une certaine tendance à l'hémorragie chez ces dernières (Lechat et al, 1982). Il a été envisagé de mettre à profit l'action de l'aspirine sur les plaquettes pour prévenir les accidents évolutifs des affections artérielles thrombosantes (Lechat et al, 1982).

L'intoxication aiguë est à craindre chez les sujets âgés et surtout chez les jeunes enfants où elle peut être dramatique, voire mortelle (Lechat et al, 1982).

- Intoxication modérée se caractérise par des bourdonnements d'oreille, une sensation de baisse de l'acuité auditive, vertiges, nausées, sont la marque d'un surdosage et peuvent être contrôlés par une réduction de la posologie.

- Intoxication sévère se caractérise par la fièvre, l'hyperventilation, le coma, l'insuffisance respiratoire et l'hypoglycémie importante. Le jeune enfant en est le plus souvent victime, car il est particulièrement sensible aux effets de l'aspirine et il est souvent attiré par le goût agréable des préparations qui la renferment. Chez l'adulte, il peut s'agir d'une ingestion massive dans un but de suicide. Le déroulement de cette intoxication se fait classiquement en deux phases :

§ D'abord une alcalose ventillatoire due à la stimulation des centres respiratoires ; la respiration s'accélère et l'excrétion urinaire des bicarbonates augmente (Lechat et al, 1982);

§ Ensuite, une acidose métabolique : les acides salicylique et acétique venant de l'hydrolyse de l'aspirine, déplaçant le CO₂ des bicarbonates plasmatiques, il s'en suit une production excessive d'acide lactique et acéto-acétique (Lechat et al, 1982). Le pH sanguin s'abaisse ; la respiration prend le rythme de Kussmaul (la respiration de type Kussmaul est ample et profonde, les 2 temps de la respiration étant séparés par une pause. Ce genre de respiration s'observe dans les acidoses. Elle lente et régulière) (Ngabonziza, 2003 ; Lechat et al, 1982). Des signes nerveux apparaissent (convulsions, délire) et la mort survient en apnée (Lechat et al, 1982).

L'utilisation chronique des fortes doses de salicylates comme on en fait usage dans le traitement des douleurs rhumatismales et céphalée quotidienne chronique, peut provoquer le salicylisme, syndrome caractérisé par des bourdonnements d'oreilles, transpiration, céphalées, vertiges, hyperventillation pulmonaire, alcalose respiratoire ou acidose métabolique (Kadima, 2004).

Chez des petits enfants atteints d'infections virales, il y a risque du développement du syndrome de Reyes (dégénérescence hépatique et encéphalopathie) (Kadima, 2004).

1.6 Règles d'emploi des non-morphiniques

Ces règles sont simplifiées du fait du peu de produits encore disponibles dans cette classe. On peut considérer que la puissance d'action de ces antalgiques est en général identique. Le choix se fera donc sur base de la sécurité d'emploi dans un premier temps, et pourra être affiné en fonction de l'indication. Le paracétamol, ayant peu d'effets indésirables, est donc logiquement l'antalgique de premier choix aussi bien pour des douleurs aiguës que pour des douleurs chroniques. Pour des douleurs cancéreuses, il doit constituer également le premier stade quelle que soit leur sévérité apparente (Claude et al, 1995). Lorsque la douleur est due à une pathologie à composante inflammatoire nette, il est licite d'avoir recours à un AINS. Cependant pour tous ces AINS dits à faible dose, un effet anti-inflammatoire ne sera en toute logique obtenu qu'au prix d'une posologie nettement supérieure à la posologie antalgique habituelle (Claude et al, 1995).

Dans tous les cas, malgré un mécanisme d'action commun à tous ces médicaments, il convient d'en proposer un autre avec des chances de succès. C'est seulement ensuite que l'on pourra passer aux associations type paracétamol-codéine (Claude et al, 1995).

Il peut être utile d'alterner paracétamol et aspirine en l'absence de contre-indication, de façon à assurer une meilleure analgésie. L'administration sera alors alternée avec des intervalles de quatre heures (Claude et al, 1995).

L'emploi des AINS, comme l'aspirine, devra s'accompagner d'un respect des contre-indications. Il faudra de plus être vigilant quant aux associations de plusieurs AINS qui peuvent être réalisées par le biais de l'automédication. De telles associations majorent les risques d'effets indésirables, en particulier gastriques (Claude et al, 1995).

1.6.1 Précautions particulières pour l'usage du paracétamol et de l'aspirine

1.6.1.1. Précautions d'emploi du paracétamol

Il ne faut pas dépasser les doses maximales. Les prises du paracétamol doivent être espacées de 4 heures au moins chez les sujets à fonction rénale normale et jusqu'à 8 heures en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 10 ml/min). Il est prudent de réduire la dose du paracétamol chez les alcooliques chroniques en raison de son hépatotoxicité.

Comme certains médicaments contiennent du paracétamol (par exemple Humex fournier^®, Actifed^®, Di-antalvic^®, Fervex rhume^®, Febrectol^®, etc.) ; il faut donc toujours vérifier la composition des médicaments de façon à ne pas dépasser la quantité maximale journalière du paracétamol.

Il est également recommandé de ne pas laisser à la portée des enfants le paracétamol ainsi que tout autre médicament. Les comprimés ou suppositoires adultes ou enfants ne doivent pas être déconditionnés de leur boîte afin d'éviter les erreurs lors de l'administration. En cas de doute sur une intoxication, il faut appeler votre pharmacien ou votre médecin traitant (http://www.inrp.fr/acces/biotic/neuro/douleur/htm/analgesi).

1.6.1.2. Précautions d'emploi de l'aspirine

L'aspirine est à prendre avec précaution en cas des antécédents d'ulcère gastrique, duodénal ou d'hémorragie digestive. Il faut aussi faire attention lors de la prise de l'aspirine en cas de l'insuffisance rénale, l'asthme et le dispositif intra-utérin. En cas de grossesse un traitement bref au cours des deux premiers trimestres ne paraît pas poser de problème. En revanche, pendant le troisième trimestre de la grossesse, toute prise d'aspirine est absolument contre-indiquée car elle favorise les complications hémorragiques, et allonge le temps de travail (Lechat et al, 1982). Pendant l'allaitement la prise répétée est déconseillée en raison du risque toxique chez le nouveau-né car des concentrations élevées peuvent se trouver dans le lait maternel (Lechat et al, 1982).

Dans les cas d'une ingestion connue de salicylates,il est important de suivre les concentrations sériquesaux 4 heures jusqu'à ce qu'elles décroissent etque le patient ne démontre aucun signe d'intoxicationaux salicylates ( http://www.theannals.com/cgi/content/french abstract/38/7/1186).

1.7 Usage irrationnel et abusif des médicaments

Par usage irrationnel des médicaments, on entend le traitement excessif de maladies bénignes; le traitement insuffisant de maladies graves; l'utilisation des anti-infectieux à mauvais escient; le recours excessif aux injections; l'automédication avec des médicaments à prescription obligatoire et l'arrêt prématuré des traitements. Les chiffres de plusieurs pays montrent que ces pratiques sont fréquentes et pas seulement dans les pays en voie de développement (OMS, 2004).

L'usage irrationnel de médicaments découlant de prescriptions inadaptées peut aussi provoquer des effets indésirables pouvant même être mortels. Aux Etats-Unis, les réactions indésirables font partie des six principales causes de mortalité (OMS, 2004).

L'amélioration des systèmes de santé, qui passe par des partenariats multilatéraux oeuvrant de manière concrète pour le développement, est le facteur décisif pour améliorer l'usage des médicaments (OMS, 2004). L'OMS et d'autres organismes de santé se sont efforcés de rationaliser l'utilisation des médicaments par des programmes de sensibilisation et d'éducation destinés aux dispensateurs de soins, aux prescripteurs et aux consommateurs. Comme l'explique Jonathan Quick « l'usage irrationnel des médicaments, consommation abusive des antibiotiques, recours excessif aux injections et utilisation insuffisante des médicaments pouvant prolonger la vie en cas de maladie chronique, VIH/SIDA ou insuffisance cardiaque par exemple, constitue à l'échelle mondiale une véritable épidémie qui provoque des souffrances inutiles et la perte de millions de vies chaque année.» (OMS, 2004).

On trouve actuellement sur le marché mondial environ 20 000 médicaments alors que la liste OMS des médicaments essentiels renfermant des produits pour lutter contre toutes les maladies importantes en santé publique, n'en contient en revanche que 316 (OMS, 2004). Une large gamme de produits très similaires pour une seule et même pathologie peut entraîner des utilisations irrationnelles avec toutes les conséquences que cela comporte. Dans notre cas, la présence de plusieurs AINS et antalgiques- antipyrétiques est souvent la source de l'usage irrationnel des médicaments (OMS, 2004). Prenons l'exemple de l'aspirine et du paracétamol, qui sont parmi les médicaments les plus consommés dans le monde, et donc l'abus de ces médicaments est un cas particulier de leur usage irrationnel (OMS, 2004).

On parle d'abus d'un médicament lorsque l'usage d'un médicament est détourné à des fins toxicomaniaques (antitussifs, anticholinergiques, anorexigènes, anesthésiques volatils), lorsque son utilisation chronique en automédication entraîne des complications sévères (analgésiques antipyrétiques, laxatifs, diurétiques) ou un état de tolérance (bêta stimulant, vasoconstricteurs rhinopharyngés) ou lorsque des prises cachées servent à mimer une maladie (antidiabétiques, diurétiques) (Sado, 1990). Ainsi donc les substances suivantes peuvent être utilisées abusivement : phénacétine, paracétamol, aspirine, amfépramone, fenfluramine, benzatropine, orphénadrine, trihexiphénidyle, insuline, sulfonylurées, codéine, isoprénaline, salbutamol, terbutaline, furosémide, méthaqualone, méthylphényldate, analgésiques morphiniques, antihistaminiques, barbituriques, bénzodiazépines, chlormézanone, extrait de datura stramonium, dextropropoxyphène, éther éthylique, halothane, laxatifs, méprobamate, nitrite d'amyle, protoxyde d'azote et vasoconstricteurs rhinopharyngés (Sado,1990). On parlera donc d'usage abusif d'un médicament lorsque ce dernier est mal indiqué ou si sa posologie n'a pas été respectée.

1.7.1. Abus du paracétamol et de l'aspirine et ses conséquences

Les intoxications du paracétamol et de l'aspirine dues à l'abus sont fréquentes. En 1999, le centre antipoison de Lille a enregistré 1037 appels pour intoxications au paracétamol contre 632 en 1998 (http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...).

Il s'agit fréquemment des accidents domestiques et des erreurs du dosage. Prenons l'exemple d'un enfant qui avale du sirop se trouvant à sa portée (les accidents domestiques) et l'exemple de quelqu'un qui veut baisser rapidement la température ou la douleur en prenant une dose élevée du paracétamol avec des intervalle de prise très rapprochée (erreur du dosage) (http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...).

Signalons que l'absorption de l'aspirine est parfois retardée. Celle-ci peut être due au spasme du pylore induit parles salicylates ou à la formation de pharmacobézoards ( http://www.theannals.com/cgi/content/french abstract/38/7/1186).

Certains facteurs sont à l'origine de l'usage abusif de ces médicaments. Prenons comme l'exemple l'automédication.

1.7.2 Automédication

On désigne par le terme "automédication" le fait de prendre des médicaments sans avis médical direct. Par exemple, prendre un cachet d'aspirine lorsque l'on a mal à la tête. L'automédication est très fréquente car elle permet d'éviter la consultation pour toutes les douleurs que l'on éprouve au cours de sa vie. Mais elle peut aussi avoir des inconvénients qu'il faut connaître. L'envie de faire l'économie d'une consultation n'est pas un motif aussi important qu'on l'imagine. Les plus enclins à l'automédication sont les plus hauts diplômés et les plus hauts revenus (Sichere, 2005). Mais, que la prise de médicament se fasse sur prescription médicale ou par automédication, il faut toujours que ce soit pour une indication précise, pour soigner une maladie particulière ou pour soulager un symptôme défini (Médocs, 2000). Parmi les médicaments les plus couramment utilisés sans ordonnance, nous notons l'aspirine et le paracétamol (Sichere, 2005).

Une étude récente a montré que 83% des patients pratiquent l'automédication et que les principaux facteurs qui influencent le recours à l'automédication sont la qualité non satisfaisante des services rendus aux patients par les agents de la santé et la qualité satisfaisante des services rendus aux malades par les pharmaciens (Uwase, 2003). Les produits autorisés en vente libre ont du faire la preuve de leur caractère inoffensif. Des allergies sont toujours possibles d'où il faut utiliser les médicaments que vous connaissez, pas ceux que vous a conseillé les autres. Pour éviter les interactions avec les autres produits, il est préférable d'éviter de mélanger les médicaments lors de l'automédication. L'automédication est souvent la source des erreurs dans le choix des médicaments convenables. En soi, l'automédication n'est pas négative : devant un problème bénin, il est important de pouvoir se prendre en charge soi-même, " d'écouter son propre corps " et de tenter d'abord de se soigner soi-même, en respectant quelques règles de base tout en respectant le principe de balance bénéfice/ risque (Diane, 2004 ; Sichere, 2005).

1.7.3 Risques de l'usage abusif d'un médicament en automédication

L'automédication est une pratique courante dans la migraine. Pourtant, elle risque d'augmenter la fréquence des crises, d'induire des effets secondaires indésirables, de rendre la maladie chronique ou encore de retarder le diagnostic d'une autre pathologie à l'origine des maux de tête (Sichere, 2005).

Plus d'un migraineux sur deux n'aurait jamais consulté de médecin. Et parmi les autres, nombreux sont ceux qui errent de consultation en consultation, avec le sentiment qu'on ne les comprend pas. Puisque les crises de migraine ne cessent pas. Cela explique certainement en partie la fréquence importante de l'automédication dans cette pathologie. Selon les études, entre cinq et huit personnes sur dix tenteraient de traiter seules leurs migraines (Sichere, 2005).

Des médicaments comme aspirine et paracétamol, consommés à mauvais escient ou abusivement, peuvent transformer les migraines «épisodiques» en migraines chroniques. En France, 3 % de la population souffrent de cette forme très handicapante (Sichere, 2005).

Quand une maladie en cache une autre, l'automédication, qui vise à faire disparaître la douleur, peut, en masquant le symptôme, retarder le diagnostic d'une maladie autre que la migraine vraie. Par exemple, on rencontre fréquemment de faux équivalents de migraine ophtalmique. Ce sont, en fait, souvent des troubles de la convergence visuelle ou bien une très forte myopie. Une visite chez un ophtalmologiste, qui prescrira un traitement adapté voire le port de lunettes, régleront sûrement le problème. Plus grave, les «maux de tête» peuvent avoir pour origine un accident ischémique transitoire, une maladie de Horton ou encore une tumeur cérébrale (Sichere, 2005). Chacun a chez soi des médicaments de première urgence ou destinés à soigner les petits maux de tous les jours. Cependant, le fait de pouvoir s'en remettre à soi même pour se soigner, banalise l'emploi des médicaments de la pharmacie familiale et peut faire oublier qu'il y a des précautions à prendre avec tout médicament sans exception. L'utilisation d'un médicament, aussi courant soit-il, n'est jamais anodine, et comporte toujours des risques potentiels (http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...)

CHAPITRE- 2: METHODOLOGIE

Le présent chapitre explique la méthode utilisée pour atteindre les objectifs de notre étude et décrit les caractéristiques de la population concernée.

2.1. Méthode utilisée

Notre travail est une étude descriptive qualitative utilisant des questionnaires ouverts et fermés. Deux types de questionnaires ont été rédigés, un destiné aux pharmaciens ou une autre personne chargée de dispenser les médicaments dans des pharmacies et comptoirs pharmaceutiques ouverts au public et un autre destiné aux personnes bénéficiaires de ces médicaments (voir annexe).

L'élaboration des questionnaires a été faite sur base des recommandations nécessaires pour l'usage rationnel de ces deux médicaments entre autres les indications, la posologie, les contre - indications, les précautions d'emploi, comme déjà données dans la partie théorique du présent travail. Ces questionnaires cherchaient toujours à vérifier le respect de l'usage rationnel de l'aspirine et du paracétamol et sont conçus sur base des objectifs de notre étude.

Les questionnaires destinés aux personnes dispensant des médicaments dans des pharmacies ouvertes au public ont été remplis sur place pour donner des éventuelles explications. Mais parfois on était obligé de laisser l'enquêté remplir le questionnaire seul. Quant aux questionnaires destinés aux consommateurs, le patient remplissait seul le questionnaire. Mais, chez les patients analphabètes et d'autres personnes ayant d'autres exigences, les questionnaires ont été remplis sous forme d'interview.

La distribution des questionnaires a été faite depuis mi-juin jusqu'au mois de septembre 2005.

2.2. Population de l'étude

Selon le recensement général de la population 2002, la ville de Butare/District compte 77.217 habitants (MINECOFIN, 2002). De ce nombre on peut y ajouter les étudiants de l'UNR qui sont estimés actuellement autour de 8.000 personnes, ce qui donne environ 85.217 personnes au total.

2.2.1. Choix du site de l'étude

Notre étude a été effectuée dans la ville de Butare située au sud du Rwanda. Nous avons préféré cette ville parce qu'elle présente plusieurs avantages:

2.2.2 . Détermination de la taille de l'échantillon

Pour déterminer la taille de l'échantillon, nous nous sommes basés sur la formule de Bouchardt:

: paramètres liés au risque d'erreur pour un degré de certitude donné (Javeau,1970).

Ce nombre (95,93) a été majoré à 100 personnes et tirées aléatoirement sur une population de 85217.

Quant aux questionnaires destinés aux personnes dispensant des médicaments, ils ont été distribués à tous les dispensateurs sauf ceux qui n'ont pas voulu participer à notre recherche. Toutes les deux pharmacies ont été enquêtées et sur 22 comptoirs pharmaceutiques de la ville de Butare, 21 ont fait partie de notre étude.

2.2.3 Critères de partition

La sélection des personnes à enquêter a été faite au hasard mais de façon que toutes les classes sociales soient représentées.

A. Critère d'inclusion

Les questionnaires patients ont été distribués chez toutes les personnes capables de répondre à ces différentes questions vivant d'au moins six mois par an dans la ville de Butare.

B. Critère d'exclusion

Sont exclues de l'étude, toutes les personnes non-consommateurs de ces deux médicaments, incapables ou ne voulant pas donner des renseignements sollicités.

2.2.4 Présentation de l'échantillon

Tableau 1: Niveau d'étude des dispensateurs des médicaments dans la ville de Butare

Niveau d'étude	Nombre	Pourcentage
Infirmier A2	20	86.95
Infirmier A1	1	4.35
Pharmacien	2	8.70
Total	23	100

Le tableau 1 montre que la ville de Butare ne dispose que de deux pharmaciens soit 8,7% des dispensateurs travaillant dans des pharmacies et comptoirs pharmaceutiques. La majorité des dispensateurs sont des infirmiers A₂ qui représentent 86,95% des dispensateurs. On trouve aussi des infirmiers de niveau A₁ avec un pourcentage de 4,35%.

2.2.5 Répartition de la population d'étude

Figure2. 1: Répartition de la population analysée selon les tranches d'âge et le sexe

La classe modale de notre échantillon est composée des personnes âgées de 20 à 29 ans, soit 49% de notre échantillon. La classe de 10 à 19 ans représente 15% et celle de 30 à 39 représente 26%. Les autres classes enquêtées sont des personnes âgées de 40 à 49 ans (6%), 50 à 59 ans (3%) et 60 à 69 ans (1%). Dans l'ensemble, les deux sexes sont représentés de façon presque équitable i.e. 49% pour le sexe féminin et 51% pour le sexe masculin.

Notre étude a été effectuée sur un échantillon composé par 35% des personnes ayant fréquenté l'université, 31% ont fréquenté seulement l'école primaire et 30% pour les patients ayant fréquenté l'école secondaire. Notre échantillon comprenait aussi 2% des personnes illettrées. La figures 3.2 montrent une prédominance nette des intellectuels pour notre échantillon.

Comme le montre la figure 3.3, 36% de nos enquêtés sont des étudiants, 20% des agents de l'Etat ou organismes privés et 19% sont des agriculteurs. Les artisans sont 9% et les commerçants 4%.

2.3 Analyse des données

Nous avons fait un dépouillement des questionnaires en utilisant le logiciel EpiData 2.1b et un traitement des données en utilisant le logiciel Microsoft Excel. logiciel Word a été utilisé pour le traitement des textes.

CHAPITRE- III : RESULTATS ET DISCUSSIONS

3.0. Introduction

Le présent chapitre présente d'abord les résultats obtenus lors de notre enquête sur l'usage abusif du paracétamol et de l'aspirine. Rappelons que notre enquête a utilisé deux questionnaires, un destiné aux dispensateurs des médicaments dans les pharmacies ouvertes au public de la ville de Butare et un autre destiné aux patients bénéficiaires de l'un de ces médicaments. Ensuite les résultats sont interprétés et discutés sur base surtout de la littérature déjà donnée.

3.1. Consommation du paracétamol et de l'aspirine dans la ville de Butare

3.1.1. Demande du paracétamol et de l'aspirine dans les pharmacies de la ville de Butare

Tous les dispensateurs des médicaments ont affirmé que le paracétamol est plus demandé que l'aspirine. En moyenne 53% d'aspirine sont délivrés en automédication dans les pharmacies de la ville de Butare et 26,18% d'aspirine sont délivrés à la proposition du dispensateur. Le paracétamol est délivré en automédication en moyenne avec un pourcentage de 72,02% et 21,34% du paracétamol est délivré à la proposition du dispensateur. Nous constatons que le paracétamol est un médicament plus demandé en automédication dans les pharmacies de la Ville de Butare. Ces deux médicaments soignent les mêmes symptômes mais il est important de savoir qu'aucun n'agit mieux que l'autre à part que l'aspirine en plus d'être analgésique et antipyrétique, possède une activité anti-inflammatoire et anticoagulante (Garrec et al,1994 ; Neal, 2003). En effet, il a été prouvé que pour une douleur donnée, on a besoin de la même dose de l'un et de l'autre pour la soigner. La dose équi-analgésique du paracétamol et de l'aspirine est de 650 mg ( http://www.inrp.fr/acces/biotic/neuro/douleur/htm/analgesi). Tout de même le paracétamol présente moins d'effets secondaires par rapport à l'aspirine (Garrec et al,1994).

Notre étude a montré que 4,35% des dispensateurs des médicaments de la ville de Butare exigent une ordonnance médicale pour l'aspirine et le paracétamol. Rappelons que l'aspirine et le paracétamol sont parmi les médicaments sous comptoirs. Mais que le médicament soit en vente libre ou non, les dispensateurs doivent prodiguer des conseils à leurs clients et éviter toute demande non justifiée.

3.1.2 Consommation de l'aspirine et du paracétamol dans la ville de Butare

Tableau 2: Comparaison de la consommation de l'aspirine et du paracétamol dans la ville de Butare selon les patients

Le médicament le plus souvent consommé	Pourcentage
Paracétamol	90
Aspirine	8
Non précisé	2

Selon les réponses données par les patients, le paracétamol est plus consommé que l'aspirine. Ceci a été affirmé par 90% des enquêtés. Ceci confirme les résultats obtenus auprès des dispensateurs qui ont répondu à 100% que le paracétamol est plus demandé que l'aspirine.

3.2 Consultance auprès des dispensateurs avant d'acheter l'un ou l'autre de ces deux médicaments

Tableau 3: Conseils reçus par les patients auprès des dispensateurs de la ville de Butare

Conseils reçus	Pourcentage pour l'aspirine	Pourcentage pour le paracétamol
Dosage et posologie	28	33
Indications	4	9
Contre indications	15	3
Précautions d'emploi	10	10
Effets secondaires	5	6
Autres	7	10

Le tableau 3 nous montre que pour l'aspirine 28% des enquêtés ont reçu les informations sur la posologie et le dosage, 15% sur les contre indications, 10% sur la précaution d'emploi, 5% sur des effets secondaires et 4% sur les indications. Pour le paracétamol, 33% des enquêtés affirment avoir reçu les conseils sur le dosage et la posologie,10% sur la précaution d'emploi, 9% sur des indications, 6% sur des effets secondaires et 3% sur les contres indications. Malgré un nombre élevé de la consommation du paracétamol et de l'aspirine en automédication et un petit nombre des personnes qui consultent les dispensateurs, 65% des enquêtés ont répondu qu'ils sont conscients des risques liés à l'utilisation de ces médicaments en automédication et sans conseil d'un pharmacien ou autre personne chargée de dispenser les médicaments. Cependant, comme déjà signalé, il y a des dispensateurs qui ne donnent pas des conseils à propos de l'aspirine et du paracétamol (voir les tableaux 4 et 3). Par ailleurs, les conseils prodigués par les dispensateurs s'avèrent insuffisants (voir section 3.2.2). Ceci peut être la source de l'usage abusif parce que certains consommateurs n'ont aucune information sur ces deux médicaments et que les autres possèdent des informations insuffisantes voire fausses (voir section 3.3.1).

3.2.2 Conseils donnés par les dispensateurs à leurs clients

Tableau 4: Prodigation des conseils lors de la dispensation du paracétamol et de l'aspirine

	Nombre des dispensateurs	Pourcentage
Prodigation des conseils	21	91.30
Non prodigation des conseils	2	8.70
Total	23	100

Du tableau 4, nous constatons que 91,30% des dispensateurs des médicaments de la ville de Butare donnent des conseils à propos du paracétamol et de l'aspirine. Les autres (8,70%) ne donnent pas des conseils à propos de l'aspirine et du paracétamol.

Tableau 5: Types de conseils donnés par les dispensateurs à leurs clients pour le paracétamol

Conseils donnés	Nombre des répondants	Pourcentage
Posologie	12	52.17
Précautions d'emploi	7	30.43
Contre-indications	3	13.04
Effets secondaires	3	13.04
Autres	9	39.13

Le tableau 5 nous indique que le conseil le plus donné pour le paracétamol est la posologie, soit 52,17% des enquêtés. Les conseils en rapport avec la précaution d'emploi ont été cités par 30,43%, les contre indications et les effets secondaires ont été cités à 13,04% pour chaque cas. Par ailleurs, 39,13% des dispensateurs affirment qu'ils donnent des autres types des conseils mis à part les conseils ci hauts cités. Les autres types de conseils donnés sont consultation d'un médecin, les indications et les réponses thérapeutiques, choix du médicaments suivant les cas.

Tableau 6: Types de conseils donnés par les dispensateurs à leurs clients pour l'aspirine

Conseils prodigués	Nombre des enquêtés	Pourcentage
Contre-indications	21	91.30
Posologie	8	34.78
Précautions d'emploi	6	26.08
Effets secondaires	2	8.69
Autres	8	34.78

Le tableau 6 nous indique que le conseil le plus donné pour l'aspirine concerne les contre-indications, soit 91,30% des enquêtés suivi de la posologie avec un pourcentage de 34,78%. Les types de conseils prodigués par les dispensateurs pour l'aspirine sont les précautions d'emploi (26,08%), les effets secondaires (8,69%). Les autres types de conseils donnés pour l'aspirine sont comment prendre ces médicaments, consultation d'un médecin, les indications, les réponses thérapeutiques et le choix du médicaments suivant les cas.

Pour l'aspirine, les dispensateurs insistent surtout sur les contre indications, peut-être parce que l'aspirine est contre indiquée dans plusieurs situations (ulcère gastrique, crise de goutte, femme enceinte au troisième trimestre, antécédents d'intolérance aux AINS, syndromes hémorragiques et traitement par les anticoagulants en cours. Signalons par ailleurs que toutes ces informations en rapport avec ces deux médicaments devaient être prodiguées à 100% pour un usage rationnel (Sado,1990).

Nous pouvons justifier les donnés du tableau 6 par le fait que l'aspirine possède plus des effets secondaires et des contre-indications fréquentes que le paracétamol (Lechat et al, 1982; Garrec et al,1994).

Cependant seul un petit nombre (29%) de personnes demandent des conseils à propos de l'utilisation du paracétamol ou de l'aspirine aux dispensateurs. Signalons qu'un médicament n'est jamais anodin ; il a ses indications et contre indications d'où la nécessité des conseils pour chaque médicament (Médocs, 2000).

3.3 Connaissance des dispensateurs ainsi que celle des consommateurs sur le paracétamol et de l'aspirine

3.3.1 Informations sur l'aspirine et le paracétamol détenues par les patients

Dans notre enquête, 91% des enquêtés affirment avoir certaines informations sur le paracétamol ou sur l'aspirine. Seulement 9% affirment qu'ils n'ont aucune information sur l'un de ces deux médicaments.

Tableau 7: Types d'informations détenues par les enquêtés sur le paracétamol et l'aspirine

Informations	Pour l'aspirine	Pour le paracétamol
Indication	57	78
Contre indication	22	3
Effets secondaires	20	11
Précaution d'emploi	2	0
Posologie	1	1
Autres	5	6

Le tableau 7 montre les informations citées par les répondants, suivant le pourcentage par rapport aux enquêtés. L'aspirine est plus connue pour ses indications (57%), les contre-indications (22%) et effets secondaires (20%) alors que le paracétamol est plus connu pour ses indications (78%), les effets secondaires (11%), contre-indications (3%) et la posologie(1%). Mais les sujets enquêtés n'ont pas assez d'information sur les contre-indications, la posologie et les effets secondaires et aucune information sur la précaution d'emploi du paracétamol n'a été citée. Cependant, certaines informations fournies par les enquêtés s'avèrent insuffisantes voire incorrectes.

Nous avons constaté par ailleurs que 65% des enquêtés pour l'aspirine et 50% des enquêtés pour le paracétamol ont donné des informations insuffisantes. Alors que 8% des enquêtés pour l'aspirine et 11% pour le paracétamol ont cité des informations fausses. Et pourtant, il faut toujours avoir des informations de base sur le médicament qu'on utilise en automédication telles que les indications, les contre-indications, la posologie et le dosage, les effets secondaires, précaution d'emploi etc (Sichere, 2005).

Tableau 8: Sources d'information des patients pour le paracétamol et l'aspirine

Sources d'information	Pourcentage
Pharmacien ou médecin	55
Entourage	29
Notice	21
Ecole	19
Autres	15

Du tableau 8, on remarque que 55% des enquêtés ont certaines informations provenant des médecins ou pharmaciens, 29% des enquêtés affirment avoir obtenu des informations de l'entourage (les autres personnes), 21% de la notice et 19% à l'école.

Les antidouleurs sont en effet à doser avec attention d'autant plus que de nombreux médicaments contiennent du paracétamol ou des salicylates sans que l'on ne s'en aperçoive. Comme déjà signalé la présence du paracétamol ou des salicylates n'est parfois indiquée que sur la notice et non sur la boîte du médicament elle-même (Diane, 2004). Il est donc, une fois de plus, conseillé de lire systématiquement les notices et de contacter son médecin traitant ou le pharmacien en cas d'hésitation. Rappelons également qu'il est formellement contre-indiqué de prendre des antidouleurs à partir du sixième mois de grossesse (Diane, 2004).

Comme déjà signalé dans le tableau 1, la ville de Butare ne dispose que de deux pharmaciens soit 8,7% des dispensateurs travaillant dans des pharmacies et comptoirs pharmaceutiques. La majorité des dispensateurs sont des infirmiers A₂ qui représentent 86,95% des dispensateurs. On trouve aussi des infirmiers de niveau A₁ avec un pourcentage de 4,35%. Ici, on remarque une carence des pharmaciens responsables des pharmacies dans la ville de Butare. Le niveau d'étude des dispensateurs des médicaments est un facteur garantissant le bon service rendu par celui-ci aux clients.

3.4.1 Fréquence de la prise de l'aspirine et du paracétamol

Suivant la figure 3.1, on constate que 78% des enquêtés prennent l'aspirine chaque fois qu'ils le jugent nécessaires ; 13% le prennent moins d'une fois par mois ; 7% une à trois fois par mois ; 1% une fois par semaine ; 1% plusieurs fois dans une semaine.

Suivant la figure 3.2, on constate que 77% des enquêtés prennent du paracétamol chaque fois qu'ils le jugent nécessaires ; 11% moins d'une fois par mois ; 6% une, deux ou trois fois par mois ; 0% une fois par semaine ; 6% plusieurs fois dans une semaine. Nous constatons que pour les deux médicaments, la majorité des enquêtés les prennent chaque fois qu'ils le jugent nécessaire. On sait que beaucoup des gens ont chez soi des médicaments de première urgence ou destinés à soigner les petits maux de tous les jours. Cependant, le fait de pouvoir s'en remettre à soi même pour se soigner, banalise l'emploi des médicaments de la pharmacie familiale et peut faire oublier qu'il y a des précautions à prendre avec tout médicament sans exception : L'utilisation d'un médicament, aussi courant soit-il, n'est jamais anodine, et comporte toujours des risques potentiels (http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...). Mis à part la fréquence de la prise de ces deux médicaments, 35% des enquêtés prennent plusieurs comprimés dans une seule prise.

3.4.2 Posologie et dosage suivies par les consommateurs de l'aspirine et du paracétamol dans la ville de Butare

Figure 3.3: Pourcentage des enquêtés qui consomment plus d'un comprimé d'aspirine ou du paracétamol en une seule prise

De la figure 3.3, nous constatons qu'il y a des enquêtés qui prennent 2 comprimés d'aspirine (9%) ou du paracétamol (25%) en une seule prise. Les autres prennent 3 comprimés d'aspirine (2%) ou du paracétamol (1%) en une seule prise. Nous avons trouvé que 1% des enquêtés prennent 4 comprimés de paracétamol ou de l'aspirine en une seule prise et 1% prennent 6 comprimés de paracétamol. Dans notre étude, nous avons remarqué que 1% des enquêtés prenaient dix comprimés d'aspirine ou du paracétamol en une seule prise.

Intervalle de temps entre 2 prises	Pourcentage pour l'aspirine	Pourcentage pour le paracétamol
Plus de quatre heures	47	61
Variable	20	25
Moins de quatre heures	4	6
Non précisé	29	8

Le tableau 9 montre que 61% des enquêtés pour le paracétamol et 47% pour l'aspirine ont l'habitude de prendre ces médicaments avec un intervalle de plus de quatre heures. En plus, 4% des enquêtés pour l'aspirine et 6% pour le paracétamol utilisent un intervalle de moins de 4 heures. Par ailleurs, 20% des enquêtés pour l'aspirine et 25% pour le paracétamol n'ont pas un intervalle fixe entre les prises de ces médicaments. Pour ce dernier cas, l'intervalle peut être inférieur à 4 heures.

La dose thérapeutique du paracétamol est de 500 mg à 1 g par prise, à renouveler en respectant un intervalle minimum de 4 heures. Il n'est généralement pas nécessaire de dépasser la dose de 3 g par jour chez l'adulte. Il faut remarquer que chez l'adulte la dose usuelle est de 500 mg toutes les 4 heures. Exceptionnellement, la dose maximale peut atteindre 4 g par jour (Garrec et al, 1994 ; Claude et al, 1995 ; http://www.inrp.fr/acces/biotic/neuro/douleur/htm/analgesi). En comparant avec les résultats de notre enquête, on remarque que certains consommateurs dépassent la dose maximale par prise pour le paracétamol. En plus, un nombre non négligeable des enquêtés ne respectent pas du tout l'intervalle recommandé entre les prises du même médicament ; 4% pour l'aspirine et 6% pour le paracétamol ne respectent pas l'intervalle minimal de la prise de ces deux médicaments ; 20% pour l'aspirine et 25% pour le paracétamol ne respectent pas toujours cet intervalle.

La dose thérapeutique de l'aspirine ne doit pas dépasser 50 mg/kg/jour. Chez l'adulte la dose est de 0.5 à 1 g par prise avec un maximum de 3 g par jour. Toutefois, les prises devront être espacées d'au moins 4 heures (Lechat et al, 1982). Comme pour le paracétamol, nous remarquons que certains enquêtés ne respectent pas ni la dose ni l'intervalle recommandé pour l'aspirine.

Tableau 10: Effets indésirables observés après la prise de plusieurs comprimés selon les enquêtés

Effets indésirables	Pourcentage pour l'aspirine	Pourcentage pour le paracétamol
Nausée	2	5
Vomissement	0	1
Douleur gastrique	6	0
Anorexie	0	2
Hémorragie	3	0
Autres	19	21
Aucun	13	22

D'après le tableau 10, nous remarquons que 5% des enquêtés après la prise du paracétamol et 2% après la prise de l'aspirine ont affirmé qu'ils ont eu des nausées après la prise de plusieurs comprimés. Pour l'aspirine, 6% des enquêtés ont présenté de douleurs gastriques et 3% des syndromes hémorragiques. Pour le paracétamol, 2% des enquêtés ont eu l'anorexie et 1% des vomissements après la prise de plusieurs comprimés. Nous remarquons que seulement 13 % des enquêtés pour l'aspirine et 22% pour le paracétamol n'ont présenté aucun effet néfaste après la prise de plusieurs comprimés. Par ailleurs, une partie importante des enquêtés, soit 19% et 21% respectivement pour l'aspirine et le paracétamol, a manifesté d'autres effets secondaire non expliqués. Il se pourrait que certains enquêtés n'ont pas pu bien expliquer les effets négatifs comme une atteinte hépatique, l'alcalose ou des troubles psychiques normalement rencontrés après l'usage abusif de ces médicaments (Garrec et al,1994; Centre Belge d'information pharmacothérapeutique, 2000 ; http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...). Les symptômes signalés en haut sont les épreuves des éventuelles intoxications et effets secondaires liés à la mauvaise utilisation de ces deux médicaments.

3.4.3 Automédication du paracétamol ou de l'aspirine

D'après les résultats de notre étude, nous avons constaté que 85% des enquêtés ont déjà pratiqué l'automédication de l'aspirine et/ou du paracétamol. Et comme annoncé en haut pas mal d'effets secondaires ont été signalés par les enquêtés après l'usage abusif de ces médicaments. Bien que l'automédication n'est pas en soi mauvaise, elle souvent responsable de pas mal de cas d'hospitalisation et de décès (Diane, 2004). Par ailleurs, les études faites ailleurs ont déjà montré qu'il y a risque d'augmenter la fréquence des crises et d'induire des effets secondaires indésirables avec l'automédication (Sichere, 2005).

Raisons	Fréquence
Ayant déjà traité de la même façon	49
Non exigence de l'ordonnance	43
Confiance aux pharmaciens	42
Manque du temps	42
Manque d'argent	35
Comme les autres	23
Mauvais accueil	21
Confiance de soi	8
Autres raisons	27

D'après le tableau 11, nous constatons que les raisons de l'automédication sont la façon dont on a été traité pour les mêmes symptomatologies (49% des enquêtés), la non exigence de l'ordonnance à la pharmacie (43% des enquêtés), la confiance aux pharmaciens (42% des enquêtés) et le manque du temps (42%) des enquêtés, le manque de l'argent (35%), le mauvais accueil des patients par les agents de santé (21%), l'imitation aux autres (23%), la confiance de soi (8%). Les autres raisons de la non consultation du médecin sont l'accès aux formations sanitaires difficile, la maladie simple et la fatigue.

Une étude faite dans le district sanitaire de Muhima a révélé que 83% des enquêtés pratiquent l'automédication et que les principaux facteurs qui influencent le recours à l'automédication sont la qualité non satisfaisante des services rendus aux patients par les agents de santé et la qualité satisfaisante des services rendus aux malades par les pharmaciens (Uwase, 2003). De tels résultats sont comparables aux résultats trouvés dans notre travail sur l'automédication du paracétamol et de l'aspirine.

Risques	Pour l'aspirine	Pour le paracétamol
Problèmes gastriques	9	3
Hémorragie	2	0
Hépatotoxicité	0	4
Autres	38	39
Non précis	17	16

Du tableau 12, nous remarquons que pour l'aspirine, 9% des enquêtés ont cité les problèmes gastriques et 2% l'hémorragie. Pour le paracétamol 4% des enquêtés ont cité l'hépatotoxicité, 3% les problèmes gastriques. Les autres risques de l'automédication sont la fatigue de l'organisme, allergie, mauvaise posologie et dosage, gaspillage financier, intoxication, fausser les résultats de diagnostique, vertiges et l'aggravation de la douleur. Suivant ces résultats, on constate qu'un grand nombre des patients ont tendance à considérer l'aspirine et le paracétamol comme des médicaments inoffensifs.

3.4.4 Régularité de consommation du paracétamol ou de l'aspirine

D'après les résultats de notre enquête, 31% des enquêtés prennent au moins l'un de ces deux médicaments d'une façon régulière. Soit 2% pour l'aspirine et 29% pour le paracétamol. Par ailleurs, nous avons constaté que19% des enquêtés ont essayé de diminuer la consommation de ces deux médicaments et 18% ont réussi. Or nous savons que dans 80 % des cas, les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont des migraines chronicisées par l'abus des antidouleurs. Ceci peut amener le consommateur à continuer d'utiliser ces médicaments (Sichere, 2005). Ce comportement d'utilisation régulière de l'aspirine et du paracétamol peut être la source des intoxications, comme les problèmes hépatiques, néphropathie chronique, la mauvaise gestion du sang et des hormones pour le paracétamol; le salicylisme et syndrome de Reyes pour l'aspirine (Kadima, 2004; Garrec et al, 1994).

3.4.5 Prise de l'aspirine et celle du paracétamol avec de l'alcool

Tableau 13: Intervalle entre la prise de l'alcool et celle du paracétamol ou de l'aspirine

Intervalle de prise de l'alcool et du paracétamol ou d'aspirine	Effectif	Pourcentage
Dans les 12 heures précédentes ou suivantes	20	60,61
En dehors de 12 heures précédentes ou suivantes	13	39,39
Total des personnes qui prennent l'alcool	33	100

Dans notre étude, nous avons constaté que 33% des enquêtés prennent de l'alcool et parmi eux 60,61% le prennent 12 heures précédentes ou suivantes de la prise du paracétamol ou de l'aspirine. Comme déjà signalé dans la revue de la littérature, l'alcoolisme rend le paracétamol plus toxique même à dose thérapeutique (Garrec et al, 1994). Par ailleurs, l'association de l'alcool avec de l'aspirine augmente certains effets gênants de l'aspirine; il est donc conseillé de ne pas les associer (Lechat et al, 1982).

3.4.6 Raison de la prise du paracétamol ou de l'aspirine

Raisons de la prise du paracétamol ou de l'aspirine	Effectif
Douleur	72
Fièvre	25
Maladies inflammatoires	4
Autres	40
Total des enquêtés	100

La majorité des enquêtés, soit 72%, comme le montre le tableau 14, utilise le paracétamol ou l'aspirine pour se soulager de la douleur. L'utilisation de ses médicaments pour des raisons de fièvre a été citée par 25% des enquêtés, 4% pour des raisons des maladies inflammatoires et les autres raisons sont citées à la fréquence de 40% des enquêtés.

Raisons	Pourcentage par rapport aux répondants
autres maladies	17
Malaise	6
Malaria	5
Prescription	4
Fatigue	3
Souffrances	2
Grippe	2
moins chère, efficace	1
diminution des microbes	1
« ça guérit »	1
Nécessaire	1
Prévention de la douleur	1
Total des enquêtés	100

Le tableau 15 présente les autres raisons de la prise du paracétamol ou de l'aspirine. Ainsi donc 6% des enquêtés ont affirmé qu'ils prennent ces médicaments à n'importe quelle malaise, les autres, soit 5%, ont affirmé qu'ils prennent ces médicaments quand ils ont la malaria. Nous avons constaté aussi que la prise de ces médicaments peut se faire quand on a la fatigue (3% des enquêtés), la grippe (2% des enquêtés), la souffrance (2% des enquêtés), dans le but de la prévention de la douleur (1% des enquêtés), la prescription médicale (1% des enquêtés), etc. Normalement l'aspirine est utilisée pour ses effets anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques. Le paracétamol est utilisé pour ses propriétés analgésiques et antipyrétiques (Kadima, 2004; Neal, 2003). Alors, l'utilisation de ces médicaments dans le but de diminuer les microbes, la fatigue, de guérir la malaria, de prévention de la douleur, par ce que seulement sont les médicaments moins chères sont les formes de l'usage abusif de ces médicaments par la population en tenant compte que les indications ne sont pas adaptées.

En somme, comme nous l'avons vu dans ce chapitre, le paracétamol est plus consommé que l'aspirine, et est délivré à peu près à 72,02% sans ordonnance médicale alors que l'aspirine délivrée de cette façon est estimé à 53%. Un grand nombre des consommateurs (85%) affirment avoir pratiqué l'automédication de l'un de ces médicaments. Les raisons de la non consultation du médecin sont suivant l'ordre décroissant, la reprise du traitement reçu avant, la non exigence de l'ordonnance, le temps de consultation, la confiance aux pharmaciens, le manque d'argent, l'imitation des autres personnes. Cependant, le niveau de connaissance chez les consommateurs ainsi que le niveau d'étude et la connaissance des dispensateurs dans cette ville de Butare ne donnent pas la garantie sur l'utilisation rationnelle de ces deux médicaments en automédication. En plus, peu de consommateurs (29%) demandent des conseils au près d'un dispensateur sur l'aspirine ou le paracétamol. Chez ces consommateurs, on trouve qu'un grand nombre ne respectent pas les règles d'utilisation du paracétamol ou de l'aspirine tel que l'intervalle de la prise, la posologie, l'indication , la contre-indication, précaution d'emploi (prise concomitante de l'alcool).

Les désordres dans la prise de ces médicaments sont démontrés par la prise en automédication élevée (85%) avec quelque fois la prise régulière (31%) et le non respect de certains règles d'utilisation de ces médicaments (prise concomitante avec celle de l'alcool, le non respect de la posologie, la prise non indiquée comme la fatigue, la prévention de la douleur, la prise au réveil, la prise en pensant de diminuer les microbes, etc.). De ces résultats, on affirme la prise abusive du paracétamol et de l'aspirine au Rwanda et son degré est élevé.

CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS

Le recours à un médicament doit être limité à des indications précises tout en respectant les contres indications, les posologies et les règles liés à l'utilisation de ce médicaments. Le paracétamol et l'aspirine, font parti des médicaments les plus consommés dans le monde pouvant provoquer des intoxications, des effets gênants et même de la mort (Le Garrec et al, 1994).

Au Rwanda comme ailleurs, l'aspirine et le paracétamol sont parmi les médicaments les plus consommés en automédication et cette attitude conduit souvent à leur usage abusif comme l'a montré les résultats de notre étude.

L'objectif général de notre étude était d'analyser l'usage abusif du paracétamol et de l'aspirine dans la ville de Butare. Les résultats de la présente étude nous ont permit de conclure ce qui suit :

Les résultats de notre travail révèlent l'existence remarquable d'un usage abusif de ces deux médicaments : le non respect de l'indication, de la posologie, des précautions d'emploi et des contre-indications. L'usage abusif du paracétamol et de l'aspirine est aussi montré par leur prise régulière(31%) ainsi que leur prise concomitante avec de l'alcool (60,61% de ceux qui prennent l'alcool).

Pour contribuer à la consommation adéquate de ces deux médicaments et à la diminution des intoxications d'origine médicamenteuses, quelques recommandations ont été adressées au Ministère de la santé, aux dispensateurs des médicaments et aux formations sanitaires et aux autres chercheurs entre autre les étudiants en pharmacie.

BIBLIOGRAPHIE

A. Les livres

1. ACADÉMIE NATIONALE DE PHARMACIE (2001). Dictionnaires des sciences pharmaceutiques et biologiques, 2^ème Edition. Edition Louis Pariente, Paris

2. CENTRE BELGE D'INFORMATION PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE (2000). Répertoire commenté des médicaments. Bruxelles

3. CLAUDE S. M. et al (1995). La douleur : Diagnostic, traitement et prévention. Ellipses, Paris

4. COHEN Y. (1997). Pharmacologie ,4eEdition. Paris, Milan, Barcelone: Masson

6. LECHAT et al (1982). Pharmacologie. Secrétariat Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, Paris.

9. RANG H. P. et DALE M. M. (1991). Pharmacology, 2^th Edition. Churchill Livingstone, London

10. SADO P. A. (1990). Pharmacie clinique générale. Edition MEDSI/MC RAW-HILL

B. Les articles

KADIMA N. J. (2004). Cours de Pharmacologie spéciale. UNR, Butare

NGABONZIZA F. (2003). Cours de Sémiologie médicale. UNR, Butare

E. Les sites web

Analgésique. Disponible sur le website http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...

Caféine et aspirine: une combinaison néfaste pour le rein. Disponible sur le website http://www.theannals.com/cgi/content/french abstract/38/7/1186

DIANE (2004). Bon usage du médicament. disponible sur le website http://agamed.sante.gouv.fr/htm/10/acNs.htmL'aspirine. Disponible sur le website http://www.inrp.fr/acces/biotic/neuro/douleur/htm/analgesi

MEDOCS (2000). Société du « tout par le comprimé » disponible sur le website

http://www.ifeelgood.be/medocs.htm

MÉDOCS (1998). Consumer reports on health. disponible sur le website http://www.allerg.qc.ca/abusrx.htm

OMS (2004). Accès équitable aux médicaments essentiels: Cadre d'action collective disponible sur le website www.who.int/medecines/library/edm_general/ppm_No8_fr.pdf

SICHERE P. (2005). L'automédication. disponible sur le website http://www.uwc.ac.za/ics/default.asp?webPageID...

ANNEXES

ANNEXE 1

QUESTIONNAIRE A ADRESSER AUX DISPENSATEURS DES MEDICAMENTS DANS DES PHARMACIES OUVERTES AU PUBLIC

SUJET : «Usage abusif du paracétamol et de l'aspirine au Rwanda : Cas de la ville de Butare »

Notes :-Le présent questionnaire ne doit être rempli que par la personne chargée de dispenser les médicaments dans une pharmacie ouverte au public.

-Les renseignements sollicités sont d'usage exclusivement académique ; La confidentialité est garantie.

Etudiant, Département de Pharmacie, Faculté des Sciences et Technologie, Université Nationale du Rwanda.

Q1 : Entre le paracétamol et l'aspirine, quel est le médicament le plus demandé?

Q2 : Y a-t-il des patients qui se présentent à la pharmacie pour se procurer de l'aspirine sans ordonnance médicale ?

Q3 : Y a-t-il des patients qui se présentent à la pharmacie pour se procurer du paracétamol sans ordonnance médicale ?

Q4: Si oui, est-ce que le patient vous demande des conseils à propos de ces médicaments ?

Le paracétamol:.......................................................................................

...................................................................................................................

L'aspirine :........................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

Q6: Approximativement quel est le pourcentage d'aspirine fournis sans ordonnance médicale?

Q7 : Approximativement quel est le pourcentage du paracétamol fournis sans ordonnance médicale?

Q8 : Approximativement quel est le pourcentage d'aspirine délivré à la proposition du pharmacien ou autre personne dispensant le médicament ?

Q9 : Approximativement quel est le pourcentage du paracétamol délivré à la proposition du pharmacien ou autre personne dispensant le médicament ?

Remarques supplémentaires :......................................................................

...............................................................................................................

ANNEXE 2

QUESTIONNAIRE A ADRESSER AUX PATIENTS BENEFICIAIRES DE L'ASPIRINE ET/OU DU PARACETAMOL

SUJET : « Usage abusif du paracétamol et de l'aspirine au Rwanda : Cas de la ville de Butare »

Notes :- Mettre une croix dans la case correspondante à la réponse de votre choix ou remplir l'espace donné pour la réponse.

-Les renseignements sollicités sont d'usage exclusivement académique, la confidentialité est garantie.

Etudiant, Département de Pharmacie, Faculté des sciences et technologie, Université Nationale du Rwanda.

Aspirine :...........................................................................................................................................................................................................................

Paracétamol :........................................................................................................................................................................................................................

De la notice
A l'école
De votre entourage
De pharmacien ou médecin
Autres sources

Plusieurs fois dans une semaine
Une fois par semaine
Une, deux ou trois fois par mois
Moins d'une fois par mois
Chaque fois que je juge nécessaire

Plusieurs fois dans une semaine
Une fois par semaine
Une, deux ou trois fois par mois
Moins d'une fois par mois
Chaque fois que je juge nécessaire

Q7) Arrive-t-il que vous preniez plus d'un comprimé (500mg) dans une seule prise ?

Plus de quatre heures
Moins de quatre heures
Variables

Plus de quatre heures
Moins de quatre heures
Variables

Q10) Quelles sont les malaises ou autres effets indésirables apparus après la prise de plusieurs comprimés.

..........................................................................................................................................................................................................................................

Q12) si non, quelle est la raison qui vous pousse à ne pas consulter le médecin ?

§ Parce qu'on m'a traité par ces mêmes médicaments pour les mêmes symptomatologies,

§ Parce que l'ordonnance n'est pas exigée à la pharmacie pour ces médicaments,

§ Autres raisons et spécifier ......................................................... ..............

Q13) Arrive-t-il que vous consultiez le pharmacien ou autre personne chargée de dispenser les médicaments avant d'acheter l'un de ces deux médicaments ?

Q15) Etes-vous conscients qu'en prenant ces deux médicaments sans ordonnance ou sans demander conseils aux dispensateurs, vous vous exposez à certains risques ?

Pour l'aspirine :...............................................................................................

Pour le paracétamol :........................................................................................

Q18) Si oui lequel ?........................................................................

Q22) Si oui arrive-t-il que vous preniez de l'aspirine ou du paracétamol dans les 12 heures qui précèdent ou suivent la prise de l'alcool ?

Pour l'aspirine :..........................................................................................

Pour le paracétamol: .......................................................................................................

Remarques supplémentaires :.................................................................. ..........................................................................................................................................

ANNEXE 3

UMUTWE : « Ikoreshwa ritaboneye ry'umuti w'aspirine na paracétamol mu Rwanda :Ifatizo ry'umujyi wa Butare »

Icyitonderwa :-Shyira agasaraba mu kazu kajyanye n'igisubizo wahisemo cyangwa wuzuze mu mwanya w'igisubizo wahawe.

-Ibisubizo duhawe bizakoreshwa gusa mu rwego rw'ubushakashatsi, tukaba tubijeje kuzabigira ibanga rikomeye.

Aspirine:..............................................................................................................................................................................................................................

Paracétamol:........................................................................................................................................................................................................................

Twabisomye ku gapapuro kajyana n'umuti
Ku ishuli
Twabyumvanye abandi
Ku umunyafarumasi cyangwa umuganga
Ahandi

Inshuro nyinshi mu cyumweru
Rimwe mu cyumweru
Rimwe, kabiri cyangwa gatatu mu kwezi
Gacye ku inshuro imwe mu kwezi
Igihe cyose mbona ko ari ngombwa

Inshuro nyinshi mu cyumweru
Rimwe mu cyumweru
Rimwe, kabiri cyangwa gatatu mu kwezi
Gacye ku inshuro imwe mu kwezi
Igihe cyose mbona ko ari ngombwa

Hashize amasaha arenze ane
Hashize amasaha atageze kuri ane
Nta gihe gihamye nkurikiza

Hashize amasaha arenze ane
Hashize amasaha atageze kuri ane
Nta gihe gihamye nkurikiza

Aspirine:..............................................................................................

Uba wafashe ibinini bingahe? .........................................................................................................

Paracetamol:.......................................................................................

Uba wafashe ibinini bingahe? ......................................................................................................

· Izindi mpamvu, sobanura:..........................................................................................................

Q13) Hari igihe mujya mujyisha inama umunyafarumasi mbere yo kugura umwe muri iyo miti ibiri?

.........................................................................................................

..........................................................................................................

Q15) Mujya mutekereza ko igihe mufata iyo miti mutayandikiwe na muganga cyangwa ngo musobanuze umunyafarumasi mushobora guhura n'ibibazo?

Q18) Niba ari yego ni uwuhe ?............................................................

Q22) Hari igihe se mujya mufata aspirine cyangwa paracétamol mumasaha 12 abanziriza cyangwa akurikira ukunywa inzoga?

Umugereka:............................................................................................................................................................................................................................

Investigation sur l'usage abusif du paracetamol et de l'aspirine au Rwanda: cas de la ville de Butare

DEDICACE

REMERCIEMENT