CHAP .I : LES GENERALITES
I.1. PRESENTATION DU TERAIN D'ENQUETTE
I.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
Notre recherche a été menée à
l'hôpital général de référence de Kolwezi,
situé dans la Ville de Kolwezi, plus précisément dans la
commune de Manika. Notons que la Ville de Kolwezi est le chef lieu du district
de Kolwezi qui constitue la partie Sud-Ouest de la province du Katanga.
L'hôpital général de
référence de Kolwezi est borne au Nord par le camp militaire.
- au Sud par le camp DCP et le quartier Joli site.
- à l'Est par le cimetière mwangeji ;
- à l'Ouest par le quartier Kamanyola
Cet hôpital comporte différents
services ;
* cliniques entre autre : la Pédiatrie, la
médecine interne, la maternité,
* et para cliniques : laboratoire, Pharmacie,
Echographie. Capables d'établir un diagnostic et de traiter
différentes pathologies.
I.1.2. SERVICES ORGANISES
a) SERVICES ASMINISTRATIFS
- Bureau du médecin directeur de l'HGR Mwangeji
- Bureau Administratif de gestion
- Bureau du personnel
- Bureau de l'intendance
- Bureau de Nursing
- Bureau de superviseur du district et bureau point local de
l'OMS.
- Bureau de coordination provinciale lèpres et tuberculose
Katanga Ouest.
- Le secrétariat.
b) SERVICES DE SOINS
- Service de pédiatrie
- Service de médecine
- Service de médecine interne femme et la chirurgie
- Service de la maternité
- Service de PMI et le bloc opératoire.
c) SERVICES SPECIALISES
- Service de laboratoire
- Service d'Echographie.
- Radiologie.
d) SERVICES GENERAUX
- Buanderie
- Morgue
- Gardiennage
- Maintenance électrique et menuiserie.
e) SERVICES ANNEXES
- Entretien.
- Dispatch.
I.2. DEFINITION DES CONCEPTS CLES
1.
PROBLEMATIQUE : C'est la question fondamentale ou une
série de questions que l'on pose en rapport avec le sujet
traité(1)
2. DECES MATERNEL :Est le
décès d'une femme enceinte ou un décès survenu dans
les 42 jours suivant une interruption de grossesse, quelque soit le
siège ou la durée de cette dernière et dont la cause est
liée ou aggravée par la grossesse ou la prise en charge de cette
dernière (voir annexe) (2)
3. TRAVAIL : C'est l'ensemble des
phénomènes observées a la fin de la grossesse soit du
côté de la mère soit du foetus et de ses enveloppes
qui aboutissent a l'expulsion du produit de la conception .Et comprend deux
phases dont l'effacement et la dilatation.(3)
4. ACCOUCHEMENT : C'est
l'expulsion du foetus et des ces annexes hors des voies
génitales maternelles, il est entièrement sous la
dépendance des contractions douloureuses et accessoirement sous l'action
des muscles striés volontaires de la presse abdominale. (4)
5. LE
POST-PARTUM (Puerperium, suites des couches) :
C'est une période qui va de l'accouchement jusqu'au retour a la normale
des organes reproducteurs et de la physiologie de la mère, cette
période couvre environ 6 semaines elle se termine par le retour de
la menstruation ou « retour de couche » sauf dans le
cas d'aménorrhée physiologique.
....................................................................................................
(1, 2, 3,4)(Rapport OMS 19996 et 1999).
I.2. BREF RAPPEL DU MECANISME DE L'ACCOUCHEMENT
NORMAL.
Les mécanismes physiologiques de l'initiation de
l'accouchement se déroulent de la manière suivante :
- Il se produit d'abord une augmentation de la
sécrétion foetale de glucocorticoïdes et de cortisol en
particulier (signal de la surrénale foetale).
- Les modifications des concentrations sanguines de ces
stéroïdes sont suivies d'une synthèse accrue de
prostaglandines entrainant la mise en activité
du myomètre.
- Enfin, la libération d'ocytocine par l'hypophyse
foetale et ce précisément en présence de taux
élevés d'oestrogènes, complétera l'ensemble de
ces mécanismes hormonaux. Les déclenchement du travail
nécessite donc une maturation, un signal et un mécanisme.
- La maturation est myométrale, avec tous ses
caractères histologiques et physio-cliniques, cervico-segmentaire avec
l'ampliation et le ramollissement ; la maturation est foetale avec la
croissance élevée de progestérones, d'oestrogènes
et d'hormones lactogènes.
- Le signal unique ou multiple semble bien venir du
foetus. Sa post-hypophyse sécrète l'ocytocine et la
vasopressine, son ante-hypophyse de l'ACTH, sa surrénale devient
hyperactive et sécrète du cortisol.
- Le mécanisme est la libération de
l'activité myométrale. Les fibres bloquées par la
progestérone sont progressivement libérées. L'hypophyse
maternelle est progressivement sollicitée et libéré des
pies d'ocytocine. Les prostaglandes d'origine amniotique entre en action aussi
I.3. CAUSES FREQUENTES DES DECES
MATERNELS.
I. Les causes médicales de la mortalité
maternelle sont les mêmes partout dans le monde. Dans le monde
environ 80% des décès maternels résultent directement de
complications de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches. La
cause la plus fréquente de décès : un quart de tous
les décès maternels est l'hémorragie grave,
généralement au cours du post-partum.
I.1. En dehors de l'hémorragie nous avons d'autres causes
obstétricales directes telles
que :
a. les infections, qui sont souvent la conséquence d'une
mauvaise hygiène au cours de l'accouchement ou des maladies sexuellement
transmissibles.
b. les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier
l'éclampsie.
c. le travail prolongé ou dystocique causer souvent par
une disproportion cephalo-pelvienne ou présentation anormale du
foetus,
d. les complications de l'avortement à risque ainsi que
certaines interventions, omissions et traitements incorrects.
I.2. Les causes indirectes représentent les maladies
aggravées par la grossesse en l'occurrence de :
- Paludisme
- L'hépatite
- Les cardiopathies
- La tuberculose
- L'anémie
- Les VIH/SIDA sont d'autres causes indirectes importantes de
mortalité maternelle. Beaucoup de ces pathologies sont des
contre-indications relatives ou absolues de la grossesse. Les femmes doivent
être informées de ces problèmes.
- 3. En outre nous avons les facteurs qui sous-tendent les causes
médicales de la mortalité maternelle.
Le statut d'infériorité sociale et
économique des filles et des femmes est un déterminant
fondamental de la mortalité maternelle dans nombreux pays. Il limite
leur accès a l'instruction et a une alimentation
équilibrée, ainsi qu'aux ressources économiques
nécessaires pour payer les prestations de soins de sante ou de
planification familiale.
(1, 2,3) (Rapport OMS, volume 1 ; 1993 et volume 2 ;
1995)
I.4 . ATTITUDE INFIRMIERE DEVANT LA
COMPLICATION HEMORRAGIQUE
DU POST-PARTUM
L'hémorragie du post-partum ; est l'une des toutes
premières causes de mortalité et de morbidité maternelles
partout dans le monde ceci s'explique par le retard pris au diagnostic et des
soins souvent insuffisants a la norme.
- Le rétablissement et le maintient de la
volémie, associés a une bonne oxygénation
représentent une priorité absolue.
- La rapidité d'exécution des gestes
obstétricaux est l'un des facteurs pronostiques les plus importants.
- La prévention est fondamentale et passe avant tout
par l'individualisation des situations à risque et la mise en place
d'une surveillance adaptée et rapprochée permettant un diagnostic
et une prise en charge rapide.
- Une antibiothérapie à large spectre est
d'emblée administrée en raison de l'intrication des pathologies
hémorragiques et infectieuses.
I.4.1.SUR LE PLAN OBSTETRICAL
Nous devons être a mesure de :
- Evaluer l'importance de l'hémorragie
appréciable sur l'écoulement vulvaire.
- Vérifier le placenta après son expulsion pour
s'assurer de son intégrité et faire « une
révision utérine systématique » afin de
s'assurer que celui-ci est vide ou d'évacuer une rétention
utérine partielle.
- Vérifier si le sang coagule normalement, il sera
important de faire un diagnostic des hémorragies de délivrance
d'avec les autres hémorragies d'un accouchement par voie basse
(déchirure de segment inferieur du col utérin, du dôme
vaginal, du vagin etc.)
Le traitement préventif de ces hémorragies est
possible si on pratique une obstétrique moderne et on évite les
manoeuvres intempestives.
- Respect de la physiologie de la délivrance
d'expectative de 45 minutes ou toutes tractions sur le cordon et toute
manoeuvre sur l'utérus sont prohibées. (Torrielli R et al
,1991) ; (Vokaer R. et al, 1983).
I.4.2.SUR LE PLAN GENERAL
Sur le plan général nous devons déceler les
signes généraux qui sont en rapport avec l'abondance et la
répétition de l'hémorragie :
-La soif intense.
- L'effondrement de la TA.
- Pouls rapide et filant.
- Pâleur des muqueuses et des téguments.
- Agitation et somnolence.
- Battement des ailes du nez, tachypnée.
- Sueur froide.
- Extrémités froides.
*L'objectif du traitement est de remplacer la perte de sang et
stimuler la contraction utérine.
a. INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES
- N'administrer rien par voie orale.
- Garder la cliente au lit.
- Garder la cliente au chaud.
- Placer la cliente dans une position de Trendelembourg si elle
est en état de choc.
- Procéder a un massage utérin manuel afin de
stimuler les contractions.
- Une compression bi manuelle peut s'avérer
nécessaire si le traitement ne permet pas d'enrayer les deux mains et
exercer une pression ferme.
- Mettre en place une sonde de Foley (la distension de la vessie
peut empêcher l'utérus de bien se contracter.)
b. TRAITEMENT ADJUVANT
-Administrer de l'oxygène au masque de 6 - 10
litres/min. Maintenir la saturation en oxygène supérieur
97-98%.
- Mettre en place 2 intraveineuses de gros calibres (14 ou 16) et
administrer du soluté physiologique.
- Une réanimation liquidienne énergique peut
s'imposer pour s'assurer la stabilité hémodynamique.
- Administrer en bolus 20 ml/kg de liquide en 15 minutes.
- Réévaluer les signes de l'état de choc.
- Répéter le bolus intraveineux de 20 ml/kg de
liquide jusqu'à ce que la pression systolique se stabilise a > 90 mm
de Hg. (Goffinet F. et all, 1997).
c. INTERVENTION PHARMACOLOGIQUE
Pour stimuler la contraction :
- Oxytocine 40 unités dans un litre de soluté
physiologique administré a raison de 200 ml/h ou oxytocine 10
unités IM immédiatement. Un bolus d'Oxytocine peut
provoquer une hypotension puis une hypertension. En l'absence
de réponse au traitement consulter un médecin au sujet de
l'administration de l'un ou l'autre des médicaments suivants :
- Maléate d'érgonovine (Ergométrine) 0,25
mg IM. Ou 0,125 mg IV.(Vokaer R. et all,1983).
d. SURVEILLANCE ET SUIVIE
- Il faut surveiller attentivement toutes les
accouchées récentes pour déterminer lesquelles ont une
hémorragie du post-partum.
- Surveiller l'apport liquidien et le débit urinaire a
l'heure.
- Viser un débit urinaire d'environ 50 ml/h.
orientation vers d'autres ressources médicales on peut procéder a
l'évacuation médicale dans le plus bref délai. Une
intervention chirurgicale peut être nécessaire. (Bremer HA et Al,
1994 ; Marpeau L. et Al ,1992)
e. LE DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU
POST-PARTUM
DIAGNOSTIC POSITIF
La mesure exacte des pertes sanguines lors de l'accouchement
est difficile, voire impossible lorsque le saignement reste
intra-utérin ou lorsqu'il se mélange au liquide omniotique.
Seule la surveillance systématique, en salle de naissance, de toute
accouchée pendant les 2 heures qui suivent l'accouchement permettent un
diagnostic précoce. Cette surveillance associe l'examen de la
coloration des conjonctives, la mesure de la pression artérielle, de la
fréquence cardiaque, de l'involution utérine par la palpation
abdominale, la mesure des pertes sanguines par voie vaginale et l'examen
vulvo-vaginal au terme de deux heures. Toute anomalie de l'un de ces
éléments impose de prolonger la surveillance en salle de
naissance malgré cette surveillance, il n'est pas rare de
découvrir l'hémorragie devant un état de choc survenue
brutale.(Cruikshank Sh., 1986).
f. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Le diagnostic étiologique est essentiel car il va
déboucher sur un traitement spécifique. Quatre grandes causes
peuvent être individualisées, parfois associées et souvent
compliquées par une coagulopathie : Les anomalies de
rétraction de l'utérus, les anomalies placentaires (localisation
ou rétention) les lésions de la filière génitale et
enfin les hémorragies survenant dans le cadre des césariennes.
(ELSEVIER, 1998 ; Herberg U., 1986).
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