Memoire Online - Alimentation de la femme enceinte diabétique travailleuse en tunisie

Bien que l'on assiste ces dernières années à une régression de la mortalité et de la morbidité foetale dans la grossesse diabétique, elle n'en demeure pas moins une grossesse à haut risque.

Le pronostic reste dominé par l'importance de l'embryo- foetopathie diabétique (malformation, macrosomie, prématurité....) et la survenue éventuelle d'une hypertension artérielle gravidique.

La grossesse diabétique exige une normalisation glycémique de la période preconseptionnelle à l'accouchement et un suivi rigoureux par une équipe multidisciplinaire ayant l'habitude de collaborer dans ce domaine.

Afin d'assurer les besoins nutritionnels du foetus , la femme enceinte est soumise a des bouleversements métaboliques et hormonaux qui contribuent à favoriser la mise en réserve du glycogène et des lipides lors du premier trimestre (anabolisme facilité )et l'utilisation des substrats ( glucose ,acides gras libres ,acides amines) vers l'enfant à partir de la deuxième partie de la grossesse (catabolisme privilégié ).

Ces modifications sont possibles au prix d'une augmentation de la sécrétion d'insuline associée à partir de la deuxième partie de la grossesse à une insulinoresistance liée essentiellement à l'hormone placentaire lactogène équivalente de l'hormone de croissance. Le premier trimestre se caractérise donc par une tendance aux hypoglycémies de jeûne, alors que s'installe progressivement ,à partir du deuxième trimestre ,une altération de la sensibilité à l'insuline avec une augmentation des besoins semblables à un effet diabétogène .Ceci explique le déclenchement à partir de la fin du deuxième trimestre du diabète gestationnel sur des terrains prédisposés et la nécessité d'augmenter régulièrement les doses d'insuline chez les diabétiques insulinotraitées .

Si les besoins caloriques sont en principe satisfaits, et même au delà, dans les pays industrialisés et même dans certains pays en voie de développement ,l'alimentation est de plus en plus souvent déséquilibrée en faveur des glucides, des lipides et insuffisante en micronutriments dont les réserves maternelles est limitées ou inexistantes entrainant des subcarences dont les répercussions sur le foetus font l'objet de plusieurs études mais dont l'incidence sur la croissance foetale et le déroulement de la grossesse commence à être connue.

La nutrition au cours de la grossesse doit donc non seulement apporter les nutriments essentiels au développement foetal tout en concevant un métabolisme maternel optimal mais aussi respecter un équilibre en micronutriments et fournir un certain nombre d'éléments indispensables au développement cérébral.

Notre travail consiste d'abord à analyser l'alimentation spontanée de 30 femmes diabétiques travailleuses, puis d'en déceler les erreurs ainsi que l'influence du travail sur l'alimentation et le rythme de la prise alimentaire chez ces diabétiques enceintes. Notre but est d'établir les conseils adéquats qui servirent à la correction d'éventuelles erreurs nutritionnelles à fin de mener une grossesse avec le minimum de risque pour le foetus et la mère.

I -Les recommandations nutritionnelles chez le diabétique :

Les recommandations nutritionnelles pour un sujet diabétique ne diffèrent ni en quantité ni en qualité de celles pour un sujet non diabétique de sexe, âge, poids et activité physique comparables désirant rester en bonne santé ^(15,16).

Les différences résident davantage dans la régularité des prises glucidiques d'un jour à l'autre et dans leur répartition au cours de la journée qui varie selon le traitement administré et les résultats glycémiques observés.

Une diététique adaptée est donc un précédent obligatoire et l'élément central du traitement quel que soit le type de diabète ^(9,
17,28).

L'apport calorique d'un sujet diabétique de poids normal ne doit pas être modifié.

La restriction calorique pour un diabétique est envisagée en cas de présence d'une surcharge pondérale et ce d'autant plus qu'elle est androïde et compliquée sur le plan métabolique ou vasculaire .Or, plus de 80% des sujets diabétiques de type 2 sont obèses d'où l'objectif d'atteindre un poids raisonnable (une perte de 5 à 10 % du poids initial ou plus, est souhaitable pour améliorer l'équilibre du diabète, les lipides sanguins et la tension artérielle) associé à un meilleur profil des facteurs de risque vasculaires.

* Les glucides doivent constituer une part importante de l'alimentation des sujets diabétiques.

Un apport quotidien de l'ordre de 180 à 220g d'hydrates de carbone, représentant de 50-55% de la ration calorique quotidienne, est nécessaire.

La proportion des glucides dans la ration calorique quotidienne (RCQ) varie selon :

Plus l'activité physique est importante, plus la proportion de glucides dans la RCQ est élevée.

D'autant le régime est riche en acides gras mono insaturés, d'autant l'apport en glucides doit être bas.

*Cet apport en glucides doit se faire essentiellement sous forme de glucides complexes à base d'aliments amylacés comme le pain, les pâtes, le riz, les féculents et dans une moindre mesure de fruits et de lait et un apport en saccharose ajouté de l'ordre de 10% de la RCQ.

Puisque le diabétique est 2 à 4 fois plus exposé aux maladies cardiovasculaires que le non diabétique, son alimentation doit être peu athérogène et peu thrombogène .Elle est obtenue en réduisant, d'une part, le pourcentage des calories lipidiques et en agissant, d'autre part, sur la nature des lipides alimentaires.

Les recommandations théoriques réduisent les apports lipidiques à moins de 30% des calories totales, ce qui parait un peu excessif car l'adhésion à de telles recommandations est souvent incompatible avec une vie sociale correcte.

Le rapport lipidique monoinsaturés / polyinsaturés / saturés, devrait être théoriquement égal à 2 / 1 / 1. Ainsi, l'apport en graisses saturées dites athérogènes devrait être inférieur à 10% de l'apport calorique total. Cette restriction des graisses saturées a pour avantage de diminuer les apports alimentaires en cholestérol en dessous de 300mg/j (le cholestérol et les graisses saturées étant apportés par les mêmes aliments).

v Les graisses polyinsaturées doivent représenter le 1/4 des apports lipidiques totaux, soit environ 10% de la RCQ, mais leur apport doit être modulé en fonction de leur nature.

Ø Ainsi, les acides gras de la série n-6 ont un effet hypocholestérolémiant mais leur apport ne doit pas dépasser 10 à 15g/jour.

Ø Les acides gras de la série n-3 ont un effet hypotriglycéridémiant et antithrombogène ⁽¹⁴⁾.

Les graisses monoinsaturées non peroxydables⁽²¹⁾ devraient représenter au minimum 10%, et au plus 20% de la RCQ puisqu'elles entrainent en effet une baisse totale du cholestérol sans diminution parallèle du HDL-cholestérol.

Chez un diabétique, une réduction de l'apport protéique journalier vers des quantités modérées (0,8 à 1 g/Kg de poids corporel idéal) ^(18,22), soit environ 15% de l'apport énergétique total, peut être souhaitable.

L'efficacité d'un régime hypoprotidique (< 0,8g/Kg/jour) est expliquée par le fait qu'il ralentit la détérioration de la fonction rénale chez le diabétique porteur d'une néphropathie avérée (albuminurie supérieure à 300mg /24H et/ou créatinine sérique élevée), donc un argument en faveur de la modération en matière d'apport protéique chez le diabétique non compliqué même si aucune étude n'a permis de confirmer formellement le bien fondé de cette recommandation.

L'enfant, la femme enceinte, le sujet âgé ou le patient en état d'hypercatabolisme constituent des exceptions à cette règle.

Les besoins journaliers en minéraux, vitamines et autres micronutriments sont en général largement couverts, si le diabétique a un apport alimentaire équilibré.

Mais, dans certaines situations particulières et pour certains nutriments, il convient d'envisager, soit des réductions, soit des supplémentations.

L'apport sodé doit être réduit chez le diabétique hypertendu qu'il ait ou non une néphropathie.

Les apports en potassium (K) et magnésium (Mg) sont, en général, correctement assurés si l'alimentation est suffisamment riche en légumes et fruits.

Mais, des supplémentations peuvent être nécessaires chez les sujets soumis à des traitements diurétiques couplés ou non à des régimes hypocaloriques.

Au contraire, une réduction en K peut être indispensable chez les diabétiques ayant une insuffisance rénale chronique ou chez les personnes soumises à des traitements par inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Les supplémentations vitaminiques ne sont pas nécessaires sauf dans le cadre de certains régimes qui sont en principe déconseillés chez les diabétiques, sachant que certains auteurs recommandent des supplémentations presque systématiques en vitamines anti-oxydantes chez les sujets à risque cardiovasculaire augmenté.

Les apports en micronutriments tels que le sélénium ou le chrome sont difficiles à évaluer, mais une alimentation équilibrée peut couvrir largement les besoins.

Une alimentation riche en fibres alimentaires surtout de type soluble (pectines, guar, gomme), contenues dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses, est souhaitable en terme de régulation glycémique ⁽¹⁹⁾.

Ces aliments ont souvent un index glycémique bas donc un régime riche en fibres insolubles est souhaitable en termes de régularité du transit digestif sans spécificité liée au diabète.

L'éthanol est un nutriment qui peut avoir des effets toxiques. Ses effets métaboliques ont un retentissement particulier chez le sujet diabétique ⁽²⁾.

- Peut entrainer une hypoglycémie sévère ; l'oxydation de l'éthanol entraine une augmentation du rapport NADH/NAD, à l'origine d'une inhibition de la néoglucogenèse.

Cette hypoglycémie est d'autant plus sévère que les réserves hépatiques en glycogène sont faibles, le sujet est dénutri ou éthylique et qu'il reçoit un traitement par insuline ou antidiabétiques oraux.

- L'alcool, en présence de glucides, peut potentialiser la sécrétion d'insuline. Ce problème peut se poser chez les sujets non insulinodépendants qui consommeraient certaines boissons de type « Gin tonic » à distance des repas.

- L'alcool peut entrainer un état d'insulino-résistance qui peut aggraver le déséquilibre du diabète.

- L'alcool peut également causer une hypertriglycéridémie qui peut parfois être sévère.

Les progrès de l'industrie agro-alimentaire offrent, actuellement, une grande variété de produits dont la composition a été modifiée pour en limiter le contenu en glucides, en lipides ou en calories ⁽¹²⁾.

Ces aliments sont accessibles dans les circuits de la grande distribution. On ne doit pas les considérer comme indispensables mais seulement utilisables pour le diabétique.

Ils peuvent, théoriquement, permettre à ce dernier de se conformer plus facilement aux contraintes diététiques. Mais, en pratique, ils peuvent être source de difficultés.

Le fructose et certains polyols comme le sorbitol doivent être pris en compte pour l'évaluation de la ration calorique.

L'aspartame, la saccharine, l'acesulfame ou les cyclamates sont quasiment ou totalement dépourvus de calories aux doses utilisées. Leur usage chez la femme enceinte ou allaitante nécessite une prudence particulière.

Pour le diabétique, l'usage des produits allégés en sucres est favorable à condition que la charge calorique de l'aliment ne soit pas augmentée. (Exemple :''Chocolat light'' appauvri en sucres et enrichi en lipides)

II- L'activité physique chez le diabétique

L`activité physique est le phénomène biologique auquel sont associées les dépenses énergétiques totales les plus élevées sur de longues périodes.

La glycolyse est mise en jeu de façon très rapide et pratiquement sans délai dés le début de l`exercice sans doute par les variations rapides du rapport ADP/ATP et des contenus d'AMP de la cellule ainsi que de tous les activateurs allostériques de la glycogénolyse et de la glycolyse. Cependant, cette régulation hormonale ne semble pas être fonctionnellement importante lors d'exercices de puissance élevée.

La nature des substrats énergétiques oxydés au cours de l'exercice aérobie varie selon la puissance et la durée de l'exercice, ainsi que selon le niveau d`entraînement du sujet et son alimentation avant et éventuellement pendant l`effort.

Si l`exercice correspond à une puissance élevée, il est nécessairement de courte durée et les substrats oxydés sont de façon quasi exclusive des glucides qui proviennent essentiellement des réserves du glycogène musculaire.

La pratique régulière d'une activité physique augmente la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline, elle améliore les anomalies de la glycorégulation.

Il a été montré que des programmes d'exercice physique régulier au long cours sont bénéfiques chez des patients atteints d'intolérance au glucose.

Cependant certains précautions doivent être prises en cas d'exercice physique chez le diabétique insulinotraité hors compétition et si l'exercice est inférieur à une heure, il suffit de vérifier la glycémie capillaire avant l'effort. Si celle-ci est inférieure à la fourchette conseillée un apport glucidique de 20 à 30g est recommandé.

Si l'exercice dure plus d'une heure il est conseillé de prendre 20g de glucides par heure en combinant boissons et aliments solides.

III- Le diabète chez la femme enceinte :

Pour une femme enceinte diabétique, le plus important est d'éviter les excursions glycémiques et la prise de poids excessive.

Du point de vue quantitatif, les apports alimentaires doivent êtres augmentés, surtout dans la deuxième partie de la grossesse :

Pour assurer ces normes, une alimentation riche en produits laitiers est un excellent moyen.

Pour une femme diabétique obèse, une restriction calorique est indispensable mais à condition que les apports soient maintenus au dessus de 1600 Calories.

Une prescription de la collation du coucher est obligatoire pour éviter les hypoglycémies pendant la nuit et les tendances cétosiques, néfastes en particulier pour le développement cérébral du foetus.

IV-Les risques liés à la grossesse chez une femme diabétique connue:

Bien que l'on assiste ces dernières années à une régression spectaculaire de la mortalité et de la morbidité foetales dans la grossesse diabétique, elle n'en demeure pas moins une grossesse à haut risque pour la mère et l'enfant⁽⁸⁾.

Afin d'assurer les besoins nutritionnels du foetus, la femme enceinte est soumise à des bouleversements métaboliques et hormonaux qui contribuent à favoriser la mise en réserve du glycogène et des lipides lors du 1er trimestre ⁽¹⁰⁾.

La grossesse augmente classiquement le risque de survenue ou d'aggravation d'une rétinopathie⁽²⁴⁾ mais aussi d'une néphropathie diabétique. Le risque le plus grave est l'hypertension artérielle gravidique qui est d'autant plus sévère que le diabète est ancien et que la fonction rénale est altérée. La dernière complication à craindre est la coronaropathie.

Ø Répercussions du diabète sur la grossesse chez la femme diabétique enceinte :

- La bactériurie asymptomatique est fréquente mais les infections urinaires prennent parfois des formes bruyantes (pyélonéphrites).

- La toxémie gravidique peut survenir même en absence de néphropathie diabétique.

Ils sont liés à la fois aux facteurs métaboliques et aux facteurs vasculaires.

- Pederson ⁽²⁰⁾ a émis l'hypothèse du rôle primordial de l'hyperglycémie maternelle dans la constitution de l'embryofoetopathie diabétique.

- Freinkel⁽¹⁰⁾ a montré le rôle également néfaste des métabolites qui accompagnent l'hyperglycémie de la mère et qui rejoignent le sang foetal à travers le placenta.

Cas des grossesses diabétiques très mal équilibrées ⁽¹³⁾ liés en partie à des malformations léthales.

Tous les organes peuvent être concernés mais surtout l'appareil cardiovasculaire, le système nerveux central, le squelette et l'appareil uronéphrologique. Les malformations léthales représentent 50% de la mortalité périnatale.

C'est la caractéristique la plus ancienne et la plus fréquente rapportée chez le nouveau-né de mère diabétique. Elle est liée à L'hyperinsulinisme foetal consécutif à l'hyperglycémie maternelle.

Elle se traduit par une obésité et une splanchnomégalie⁽⁸⁾ et elle peut s'accompagner d'une hypertrophie du septum inter-ventriculaire ,et être source de traumatismes obstétricaux comme les dystocies des épaules, les fractures de clavicule, les paralysies du plexus brachial...

L'hypotrophie est plus fréquente chez les nouveau-nés de mères diabétiques.

Surtout si la mère présente une néphropathie ou une toxémie un retard ultra-précoce de la croissance intra-utérine est constaté échographiquement⁽²³⁾.

Un petit poids de naissance et des troubles psychomoteurs sont constatés vers l'âge de 4 ans chez l'enfant né d'une grossesse diabétique.

Certaines morts foetales sont à mettre sur le compte des malformations léthales.

Elles peuvent être d'origine métabolique par cétose massive ou acidocétose avec passage transplacentaire des corps cétoniques.

Elle est la source la plus fréquente de morbidité. Le risque de prématurité dépend de l'état vasculaire de la mère et surtout de l'existence d'hypertension artérielle.

- Elles sont liées à un retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et de la prématurité.

Ils sont représentés essentiellement par les hypoglycémies néonatales qui sont d'autant plus importantes qu'il y eu un hyperinsulinisme foetal et que le diabète a été mal équilibré dans les quelques heures qui ont précédé l'accouchement. D'autres troubles métaboliques sont possibles comme l'hyperbilirubinémie, l'hypocalcémie, la polyglobulie ou l'hyperviscosité sanguine.

Le développement du système nerveux central, lors du deuxième trimestre de la grossesse, peut être perturbé par les désordres métaboliques.

V-Diabète gestationnel :

Le diabète gestationnel est défini par un trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable diagnostiqué pour la 1^ère fois pendant la grossesse. A long terme, les femmes ayant présenté un diabète durant leur grossesse ont un risque élevé de développer un diabète de type 2.

Parmi les critères de diagnostic, il y a l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 100g de glucose sur 3 heures et de l'interpréter selon des normes établies à partir des critères de O'Sullivan.

Aussi une HGPO avec 50g de glucose avec dosage de la glycémie à jeun et à 2 heures.

	O'Sullivan et Mahan	NDDG	Carpenter et coustan	OMS
Dose de charge	100g	100g	100g	75g	75g
Prélèvement	Sang total	plasma	plasma	plasma	plasma
Méthode de dosage -à jeun -à 1 heure -à 2 heures -à 3heures	Somogyi Nelson 0.90 1.65 1.45 1.25	Glucose oxydage 1.05 1.90 1.65 1.45	Glucose oxydase 0.95 1.80 1.55 1.40	Glucose oxydase <1.40 Et De 1.40 à1.99	Glucose oxydase >1.40 et/ou >2.00
Critères diagnostiques	Diabète gestationnel si au moins deux valeurs élevées	Diabète gestationnel si au moins deux valeurs élevées hyperglycémie modérée si une valeur élevée	Diabète gestationnel si Au moins deux valeurs élevées hyperglycémie modérée si une valeur élevée	intolérance	Diabète si une des deux valeurs élevée

Tableau1 : hyperglycémie provoque par voie oral : méthodes et critères diagnostiques du diabète gestationnel et intolérance au glucose (valeurs normales en g/L).

2 complications prédominent de façon significative dont la plus confirmée par des études est l'hypertension artérielle gravidique qui est plus souvent rencontrée dans les groupes avec diabète gestationnel que dans les groupes témoins. Des études récentes ^(25.27) soulignent, cependant, le rôle de l'hyperglycémie modérée comme facteur de risque indépendant d'hypertension artérielle gravidique et de pré-eclampie. Il y existe également une augmentation significative du risque de césarienne chez les femmes présentant un diabète gestationnel par rapport aux femmes témoins.

Le premier risque est la manifestation d'un diabète de type 2 et les études montrent que 47% des cas se développent après 5 ans.

Le risque de macrosomie est globalement multiplié par deux en cas de diabète gestationnel.

Des études épidémiologiques montrent que le diabète maternel pourrait être à l'origine d'une obésité et / ou de troubles de la tolérance au glucose survenant dans l'enfance ou à l'âge adulte.

VI-Les besoins nutritionnels de la femme enceinte diabétique :

Le régime alimentaire concerne non seulement les personnes malades mais aussi les personnes en bonne santé. Elles doivent veiller à consommer une alimentation conforme à leurs besoins⁽¹¹⁾et les besoins nutritionnels pour la femme enceinte diabétique ne diffèrent pas beaucoup de ceux d'une femme enceinte non diabétique.

Le coût énergétique de la grossesse doit tenir compte de la très forte capacité d'épargne qui peut s'observer au début de la grossesse. En réalité, il apparait que l'apport d'énergie supplémentaire représente en moyenne, sur l'ensemble de la grossesse, 120 Kcal/j. à savoir, une augmentation de :

L'efficacité des protéines alimentaires est la même dans les deux sexes. Les bilans azotés sont équilibrés chez presque tous les sujets lorsque la quantité de protéines dépasse 0,8g / Kg /j et que les besoins en énergie sont couverts. On peut considérer que les apports peuvent être augmentés de 0,1 g/kg/j pour les femmes enceintes ce qui correspond pour une femme de 60 kg à un apport de 47, 52 et 61 g/j de protéines aux premier, second et troisième trimestres ; ce qui correspond à 0,8 g/kg/j pendant le premier trimestre, 0.9 g /kg/ J au deuxième et 1g/kg/J pendant le troisième trimestre.

Les lipides sont présents dans l'alimentation sous forme de triglycérides et de phospholipides. Les lipides sont constitués en majeur partie d'acide gras. Pour une femme enceinte l'apport conseillé en acide linoléique et á-linolénique ont été fixés respectivement à 10g/j, et de 2g/j avec un rapport moyen de 5 pour un apport lipidique conseillé représentant 30% de la ration calorique totale ⁽²⁶⁾.

Bien qu'une alimentation très restreinte en glucides n'induit pas de carence spécifique puisque ces derniers ne contiennent aucun des constituants nécessaires à la naissance et à l'entretien de l'organisme, leur apport nutritionnel conseillé doit représenter 50 à 55% de la ration énergétique⁽³⁾.Un équilibre qualitatif entre les différents glucides doit étre respecté :

Doivent constitues le 1/3 de L'apport total en glucides, le 2/3 restants doivent être apportés par des glucides complexes (amidon,...).

De nombreux travaux, depuis plusieurs années, ont montré que certaines fibres, comme la pectine, ont la capacité d'atténuer la montée glycémique postprandiale ⁽⁵⁾. La consommation en fibres doit être comprise entre 30 et 40 g/j. L'insuffisance en fibres est la cause principale de constipation.

L'eau est évidemment au premier rang des éléments essentiels pour l'organisme qui doit en recevoir entre 2 et 2,5 l/j. La moitié est apportée par les aliments.

Il est inutile de recommander le calcium chez la femme enceinte nourrie avec une alimentation quotidienne équilibrée apportant1000 mg de calcium. Les besoins augmentent de 220mg/j au troisième trimestre. Donc l'apport conseillé pour une femme enceinte au 3^ème trimestre est 1220mg/j.

- L'apport conseillé en acide folique est de 400 mg/j et celui de vitamine B12 est de 2,6 ug/j.

- L'apport recommandé en vitamine A est de 700 ug/j et celui de vitamine D est de 10 ug/j au cours du 3^ème trimestre.

- Cependant, une alimentation qui couvre les besoins caloriques apportant généralement les vitamines et les oligoéléments en quantité suffisante.

_1-Analyser l'alimentation spontanée de (30) femmes diabétiques travailleuses d'âge moyen 33.8 ans (26- 43 ans).

_2-décèler les erreurs et les écarts alimentaires ainsi que les facteurs influençant l'alimentation et le rythme de la prise alimentaire

_3- établir des conseils adéquats qui, en conséquence serviront à mener une grossesse avec le minimum de risque pour le foetus et la mère diabétique

Notre travail intéresse un échantillon de 30 femmes enceintes . Tous nos sujets sont à la fin du deuxième trimestre de la grossesse et elles sont toutes diabétiques travailleuses(travail de bureau), d'âge moyen 33.8 ans hospitalisées pour déséquilibre métabolique dans les services de maternité et de néonatologie de l'hôpital la Rabta ,et à l'Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire de Tunis. Ce travail a eu lieu durant la période qui s'étend du 30 novembre 2007 au 14 mars 2008.

Nous avons établi pour chaque femme une fiche comportant des données relatives à :

- Le niveau socioéconomique (Le type de profession : cadre supérieur, cadre moyen)

-Les antécédents personnels médicaux et gynéco-obstétricaux (nombre de grossesses antérieures, nombre de fausses couches, macrosomies, mal formations foetales, notion de diabète gestationnel dans les grossesses précédentes...

Chaque femme choisie est interrogée à titre individuel de façon dirigée dans le but de tirer des informations fiables.

L'alimentation spontanée des femmes a été déterminée par la méthode du questionnaire relatif au rappel des dernières 24 heures.

Nous avons pour cela utilisé un questionnaire portant 23 questions ouvertes et semi-ouvertes. Ce questionnaire nous a permis essentiellement de recueillir les informations relatives à l'alimentation spontanée de nos sujets.

Les questions ont été posées par nous même en utilisant un langage simple et facile à comprendre par la femme.

Cette démarche nous a permis de recenser la nature et la quantité d'aliments ingérés par ses femmes enceintes diabétiques travailleuses.

L'appréciation des quantités d'aliments consommés a été rendue possible en tenant compte des mesures usuelles couramment utilisées soit à titre d'exemple :

Pour les plats nous avons tenu compte des différents ingrédients qui composent la préparation.

La conversion des aliments en énergie et en nutriments (glucides, lipides et protides) ainsi que la détermination des rapports entre protéines d'origine animale et protéines d'origine végétale, entre lipides d'origine végétale et lipides totaux ainsi que l'apport hydrique ont été effectués à l'aide du logiciel de traitement d'enquêtes alimentaires Bilnut (version 2.01) retenu et adopté par l'Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire de Tunis .

Pour l'analyse statistique de nos résultats, nous avons fait recours au logiciel SPSS .Nos résultat sont exprimés sous forme de graphiques à l'aide de l'Excel2007.

	*Moyenne*	*#177; Ecart-type*
*Nombre d'enfants vivants*	1	1.17
*Récent(en mois)* *Age* *du diabète* *Ancien (en années)*	1.03	1.16
	2.63	6
*Nombre des grossesses précédentes*	2.63	1.88
*Nombre de parités*	1.73	1.34
*Poids en(Kg)*	79.63	10.76
*Taille en (cm)*	161	11
*Nombre d'hypoglycémies par semaine et par personne*	2.56	2.27
*Nombre des consultations diététiques par mois*	1.50	0.82

-Toutes nos patientes sont questionnées au cours de leur hospitalisation pour déséquilibre métabolique, c'est pour cela qu'il n'est pas étonnant de signaler chez elles en moyenne 2.56 hypoglycémies.

-1/3 de nos sujets (soit 10 cas) sont des diabétiques connues avant la grossesse actuelle (30% diabétiques type 1 et 3 .3% diabétiques type 2).

-2/3(soit20 sujets) présentent un diabète découvert lors de la grossesse actuelle.

5/Classification de nos sujets en fonction de leurs antécédents familiaux d'obésité :

-Une notion d'obésité familiale est retrouvée chez 1/4de nos sujets (23.3%).

6/Classification de nos sujets en fonction de leurs Antécédents familiaux de diabète :

-Une notion de diabète familial est retrouvée chez 63% de nos sujets (19 cas).

7/Classification de nos sujets en fonction de leurs Antécédents familiaux d' HTA :

-Plus de la moitie de nos sujet soit 57%(17cas) présentent une notion d'hypertension artérielle familiale.

8/Classification de nos sujets en fonction de leurs Antécédents familiaux d' HLP :

-27% de nos sujets (soit 8 cas) présentent une notion d'hyperlipémie familiale.

9/Classification de nos sujets en fonctions de leurs Antécédents personnels d'obésité :

-43% de nos sujets (soit 13cas) présentent des antécédents personnels de HTA.

10/Classification de nos sujets en fonction de leurs Traitements antidiabétiques en cours :

-La moitié de nos sujets soit 15 cas sont actuellement traitées pour leur diabète par la diététique seule.

-6.7% (soit 2 cas) sont enceintes au deuxième trimestre et sont des diabétiques connues avant la grossesse actuelle et sont traitées par les antidiabétiques oraux (ADO),traitement arrêté dés leur hospitalisation actuelle .Elles sont toutes les deux remises à l'insuline et confiées à leur gynécologue pour compléments d'explorations dans le but d'éliminer une mal formation foetale secondaire aux ADO qui sont de ce fait ,contre indiqués au cours de la grossesse .Il s'agit de femmes diabétiques très indisciplinées du point de vue traitement et suivi .C'est le type même des grossesses diabétiques non programmées qui ne devraient pratiquement plus exister .

11/Classification de nos sujets en fonction leurs Antécédents personnels de diabète gestationnel :

-66 .7% de nos sujets (soit 20cas) ont présenté un diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente.

11/Classification de nos sujets en fonctions leurs Antécédents personnels de macrosomie :

13/Classification de nos sujets en fonction leurs Antécédents personnels de fausses couches :

-La moitié de nos sujets ont fait au moins une fausse couche lors des grossesses précédentes.

14/Classification de nos sujets en fonction leurs Antécédents personnels de malformations foetales :

-23.3 % de nos sujets ont fait au moins une malformation foetale lors des grossesses précédentes.

15/Classification de nos sujets en fonction du Stade de leurs rétinopathies :

16/ Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas de Néphropathie :

Figure 15 : Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas de Néphropathie

17/Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas de Neuropathie :

Figure 36: Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas de Neuropathie

Figure 17 : Classification de nos sujets en fonction de l'âge de leur diabète

-70% de nos sujets présentent un diabète découvert lors de la grossesse actuelle.

-Environ 10% de nos sujets présentent un diabète qui évolue depuis plus de 10ans.

19/Classification de nos sujets en fonction du nombre des grossesses précédentes :

Figure 18 : Classification de nos sujets en fonction du nombre des grossesses précédentes

-20% de nos sujets sont à leur première grossesse et 53.3% sont à plus de 3 grossesses.

20/Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas d' HTA :

Figure 19 : Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas d' HTA

21/Classification de nos sujets en fonction de la présence ou Pas d' HLP :

Figure 20: Classification de nos sujets en fonction de la présence ou Pas d' HLP

22/Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas d' hyper uricémie :

Figure 21 : Classification de nos sujets en fonction de la présence ou pas d' hyperuricémie

23/Classification de nos sujets en fonction de la grossesse actuelle : Préparée ou non Préparée :

Figure 42: Classification de nos sujets en fonction de la grossesse actuelle : Préparée ou non Préparée

24/Classification de nos sujets en fonction de la grossesse actuelle désirée ou non Désirée :

Figure 23 : Classification de nos sujets en fonction de la grossesse actuelle désirée ou non Désirée

25/Classification de nos sujets en fonction de la possession ou pas d'un lecteur de glycémie :

Figure 24 : Classification de nos sujets en fonction de la possession ou pas d'un lecteur de glycémie

26/Classification de nos sujets en fonction de la sensation ou pas des signes périphériques d'hypoglycémie :

Figure 25 : Classification de nos sujets en fonction de la sensation ou pas des signes périphériques d'hypoglycémie

-66.7% de nos sujets ressentent les signes périphériques de l'hypoglycémie.

27/ Classification de nos sujets en fonction du nombre d'hypoglycémie par jour confirmées au glucomètre (ressenties et non ressenties) :

Figure 26 : Classification de nos sujets en fonction du nombre d'hypoglycémie par jour confirmées au glucomètre (ressenties et non ressenties)

-40% de nos sujets présentent en moyenne un épisode hypoglycémique non ressenti découvert lors des mesures systématiques des glycémies au glucomètre sur les 24h.

-60% de nos sujets présentent une à deux hypoglycémies ressenties et confirmées.

28/Classification de nos sujets en fonction de la Connaissance ou pas des effets de la perturbation de la glycémie sur le bébé : (mal formations) :

Figure 27 : Classification de nos sujets en fonction de la Connaissance ou pas des effets de la perturbation de la glycémie sur le bébé : malformations

-2/3 de nos patientes ne connaissent pas le risque des perturbations métaboliques en rapport avec leur diabète sur le bébé.

29/Classification de nos sujets en fonction de la Connaissance ou pas des effets de la perturbation de la glycémie sur le bébé : macrosomie :

Figure 28: Classification de nos sujets en fonction de la Connaissance ou pas des effets de la perturbation de la glycémie sur le bébé :( macrosomie)

3O/Classification de nos sujets en fonction de la qualité du suivi et de la diététique prescrite

Figure 29 : Classification de nos sujets en fonction de la qualité du suivi de la diététique prescrite

30/Classification de nos sujets en fonction de leur Attitude vis à vis du suivi ou pas de la diététique après l'accouchement :

Figure 32 : Classification de nos sujets en fonction de leur Attitude vis a vis du suivi ou pas de la diététique après l'accouchement

-90% de nos sujets se disent prêtes à poursuivre la diététique après l'accouchement.

	*Moyenne*	*#177; Ecart-type*
*Calories totals/24h*	2749.83	1407.05
*Protéines en gr (%AET)*	63.36 gr (9.21%)	5.52
*Lipides en gr (%AET)*	187gr (61.20%)	10.92
*Glucides en gr (%AET)*	203.32gr (29.57%)	12.73
*PA/PV*	1.47	1.43
*Acide gras Poly/Saturé*	1.04	0.72
*Saccharose (g/j)*	29.74	23.14
*Calcium (mg/j)*	971.56	211.50
*Fer (mg/j)*	14.13	5.71
*Vitaminé B1 (mg/j)*	2.98	6.59
*Fibres (g)*	23.88	10.58
*Sodium (mg/j)*	1729.56	566.67
*Potassium (mg/j)*	2707.06	776.91
*Phosphore (mg/j)*	1221.23	487.24
*Vitamine C (mg/j)*	129.80	107.25
*Magnésium (mg/j)*	243.70	97.91
*Zinc (mg/j)*	28.97	74.48
*Vitamine E (mg/j)*	12.04	6.76
*Folates (ug)*	272.10	103.07
*Eau (ml/j)*	1254.60	969.90
*Alcool*	0	0

	*La moyenne des calories glucidique*	*La moyenne des calories protidique*	*La moyenne des calories lipidique*	*La moyenne des calories totales*	*Le pourcentage des* *Calories totales*
*Petit déjeuner*	*198.2*	*24.40*	*270.00*	*492.6*	*17.9%*
*Collation du matin*	*71.05*	*28.30*	*85.00*	*184.35*	*6.7%*
*Déjeuner*	*336.3*	*106.20*	*650.02*	*1092.52*	*39.7%*
*Collation de l'aprés midi*	*64.73*	*14.30*	*70.00*	*149.03*	*5.4%*
*Diner*	*104.13*	*65.70*	*520.02*	*689.85*	*25.1%*
*Collation du soir*	*38.98*	*17.70*	*90.01*	*146.69*	*5.3%*
*Total*	*813.28*	*253.44*	*1683 .05*	*2749.83*	*100%*

Tableau 3 : La moyenne des apports caloriques des différentes prises alimentaires

	*Prise de repas*		*Rythmicité de prise des repas*		*Type de repas*
	*Oui*	*Non*	*Oui*	*Non*	*Préparation personnelle*	*Restauration* *rapide*
*Petit déjeuner*	30	0	9	21	24	6
*Collation du matin*	25	5	21	4	13	12
*Déjeuner*	30	0	8	22	20	10
*Collation de l'après midi*	21	9	9	12	10	11
*Diner*	29	1	11	18	28	1
*Collation du soir*	23	7	9	14	12	11

Discussion

La grossesse est une période d'importantes modifications physiologiques au cours de laquelle les besoins foetaux nécessitent des apports réguliers et équilibrés fournis par l'alimentation et les réserves maternelles .Chez la femme enceinte diabétique, la grossesse constitue une étape de bouleversements métaboliques qui, si certaines précautions ne sont pas prises, risquent d'entrainer des répercussions néfastes pour le foetus et pour la mère. Il est actuellement établi que la grossesse diabétique devrait être programmée, c'est-à-dire préparée. On dit que la grossesse chez la diabétique dure 4 trimestres, le premier trimestre étant celui qui précède cette grossesse et pendant lequel le terrain devrait être bien préparé, c'est-à-dire le diabète bien équilibré et la patiente bien éduquée du point de vue traitement et diététique.

Notre étude porte sur 30 femmes diabétiques travailleuses, toutes au deuxième trimestre de grossesse. Leurs âge moyen est de 33.8 ans. Elles sont cadres moyens pour la majorité. Le diabète est découvert à l'occasion de la grossesse actuelle dans 66.7% des cas et est ancien dans 33.3%. La notion de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente est rapportée dans 66.7% des cas. Des antécédents de macrosomie foetale sont retrouvés dans 13.3% des cas. On rapporte, également, au moins une fausse-couche et zéro enfant vivant dans la moitié des cas. L'hypertension artérielle est notée chez 16.7% de nos patientes. Cette hypertension artérielle nécessite une prise en charge multidisciplinaire rigoureuse.

La grossesse actuelle n'a pas été préparée chez la moitié des femmes incluses dans notre étude. Il s'agit de patientes qui consultent soit pour la première fois, adressées par le dispensaire local ou par un gynécologue, soit il s'agit de patientes qui ne respectent pas les rendez-vous des consultations.

63.3% de ces femmes ne disposent pas de glycomètre et 33.3% ne ressentent pas les signes périphériques de l'hypoglycémie ou, plutôt, ne connaissent pas ces signes à défaut d'une bonne éducation. D'ailleurs, 2/3 ne connaissent pas le risque des perturbations métaboliques en rapport avec leur diabète sur le bébé.

Heureusement qu'au cours de leur hospitalisation, 83.3% des patientes déclarent s'attacher à suivre les conseils diététiques et le traitement prescrit même après l'accouchement.

La moitié de nos sujets suivent actuellement un traitement qui consiste en une diététique seule dans la moitié des cas et associée à l'insuline dans 43.3% des cas.

L'analyse de l'enquête alimentaire pratiquée a montré que l'apport calorique total moyen est excessif (2749.83 calories plus ou moins 1407.05 calories contre une valeur recommandée de 2000 calories). La répartition glucides-lipides-protides est très déséquilibrée avec des pourcentages respectifs de 29.57%, 61.20% et 9.21% contre des valeurs recommandées respectives de 55%, 30% et 15%.Cette alimentation est hyperlipidique apportant autant d'acides gras polyinsaturés que d'acides gras saturés .L'apport protidique est bas ( 9.21%) de même que celui des glucides (29.27%) .

Ce déséquilibre alimentaire témoigne de l'éducation nutritionnelle déficiente de nos sujets et explique les hypoglycémies fréquentes rencontrées chez la majorité d'entre eux .

L'apport calcique est insuffisant (971mg contre une recommandation de 1200mg), celui en fer est, aussi, insuffisant (14.13mg contre une recommandation de 30mg).

La répartition de la ration de nos patientes sur le nycthémère est perturbée :

-petit déjeuner : 17.9 % de l'apport énergétique total contre une valeur recommandée de 20%.

-déjeuner : 39.7% de l'apport énergétique total contre une valeur recommandée de 30%.

-diner : 25.1% de l'apport énergétique total contre une valeur recommandée de 20%.

-prises alimentaires extra-prandiales : 17.4% de l'apport énergétique total contre une valeur recommandée de 15%.

Le facteur travail a une influence non négligeable sur ce déséquilibre alimentaire en effet les femmes enceintes travailleuses ont souvent recours à des plats de restauration rapide souvent riches en graisses saturées (pizza, sandwish, croissant...) qui sont pris dans la rue.

C'est ainsi que 1/3 de nos sujets prennent leur déjeuner dans la rue (restauration rapide). Par contre, le diner est pris par 93.3% de nos patientes à domicile (préparation personnelle).

3 prises alimentaires extra-prandiales (collation du matin, collation de l'après-midi, collation du soir) sont, dans presque la moitié des cas, des préparations de restauration rapide.

Le travail des femmes a une influence sur le type d'aliments consommés (restauration rapide surtout le jour, restauration à domicile surtout le soir) ainsi que sur la rythmicité des prises alimentaires puisque environ 2/3 des sujets ne respectent pas l'horaire des prises alimentaires et notamment du petit déjeuner et du déjeuner.

Conclusion

La grossesse est une période d'importantes modifications physiologiques au cours de laquelle les besoins foetaux nécessitent des apports réguliers et équilibrés, fournis par l'alimentation et les réserves maternelles.

Chez la diabétique, la grossesse constitue une étape de bouleversements métaboliques et implique donc une attention particulière concernant l'alimentation et le traitement.

Notre étude porte sur 30 femmes diabétiques travailleuses, toutes enceintes au deuxième trimestre, d'âge moyen 33.8 ans, cadres moyens pour la majorité, ayant en moyenne un enfant vivant, 2.63#177; 1.88 grossesses, 1.73 #177; 1.34 parités.

Nos sujets sont suivies à l'Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire de Tunis et au Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis .Le diabète est découvert à l'occasion de la grossesse actuelle chez 70% de nos patientes et est ancien chez les autres.

Actuellement, les sujets suivent un traitement qui consiste en une diététique seule dans la moitié des cas, insuline et diététique dans l'autre moitié.

L'enquête réalisée chez nos sujets a permis de montrer que leur consommation alimentaire est hypercalorique surtout lipidique, déficitaire en protides, glucides (expliquant le pourcentage non négligeable d'hypoglycémies décrites), calcium et en fer. Cette alimentation est mal répartie sur le nycthémère puisque les horaires des prises alimentaires ne sont pas respectés surtout le petit déjeuner et le déjeuner ainsi que la collation du matin et de l'après-midi qui sont dans la majorité des cas basés sur des aliments de restauration rapide et parfois même non pris.

Le travail de nos patientes a une influence surtout sur le type des aliments consommés (préparation personnelle ou préparation de restauration rapide) dans le sens où c'est plus facile pour les femmes travailleuses d'acheter leurs repas dans la rue mais ceci reste à confirmer par une autre étude qui comparera l'alimentation des femmes diabétiques travailleuses à un lot de femmes diabétiques non travailleuses appariées du point de vue âge, niveau socio économique, habitat, etc.

Enfin, nous pouvons dire que nos patientes diabétiques enceintes travailleuses nécessitent une prise en charge nutritionnelle rigoureuse avec des conseils personnalisés axés, surtout, sur le type des aliments consommés, sur le respect de l'équilibre de la ration ,de la rythmicité et des horaires des prises alimentaires ainsi que sur le respect du traitement et surtout du suivi et des contrôles réguliers.

Par ailleurs, un glucomètre est une nécessité absolue chez toutes les femmes enceintes diabétiques.

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27-Solmon CG, Graves Sw, Greene MF, Seel EW Glucose intolerance as a predictos of hypertension in pregnancy.

*HLP oui :...... non : ....... Autres :...........................................................................................................................................................................................

*Nombre des grossesses précédentes et nombre de parités : G :........ P :........

*Obésité Oui :..... Non :....... *Autres :...................................................................................................................................................

*collation N °1 :........................................................................................................................

*collation N°2 :.........................................................................................................................

*collation N°3 :........................................................................................................................

Aliment	Quantité

Aliment	Quantité

*autre préciser :................................................................................................

*autre a préciser :..........................................................................................

_20-Saviez vous quel sont la conséquence de la perturbation de la glycémie :

_ Autre à préciser :....................................................................................

_autre à préciser :....................................................................................................................

Si oui pourquoi :............................................................................................................

Si non pourquoi :...........................................................................................................

_2 3- Est ce que vous allez suivre le conseil de votre diététicienne âpres votre accouchement :

Alimentation de la femme enceinte diabétique travailleuse en tunisie

Introduction