Memoire Online - Le rôle de l'infirmier chef dans l'amélioration continue de la qualité. Cas de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat (Maroc)

Les participants à notre enquête par questionnaire sont fortement de sexe masculin (83%) et d'un âge moyen de 50 ans. Leur ancienneté dans la profession (moyenne de 26 ans) et dans le poste d'infirmiers-chefs d'US (13 ans), laisse penser qu'il s'agit de professionnels ayant acquis une grande expérience professionnelle au niveau de l'HIS, aussi bien dans le domaine de soins, que dans celui de la gestion de leurs structures. Cependant, il faut retenir que seul 24% ont suivi une formation au niveau de l'école des cadres, ou au 2^ème cycle des études paramédicales et par conséquent, ils possèdent un certain niveau de connaissances dans le domaine de la gestion de l'US. On peut supposer alors, que le reste gère leurs services selon l'habitude et les instructions de l'administration et du chef du service.

Variable

Fréquence absolue (n=46)

Fréquence relative (%)

Sexe :

Masculin

Féminin

Age : moyenne : 50 ans

Moins de 30 ans

30 à 39 ans

40 à 50 ans

+ de 50 ans

Ancienneté à l'HIS

Moins de 5 ans

5 à 9 ans

10 à 15 ans

+ 15 ans

Ancienneté dans la fonction

- 5 ans

5 à 9 ans

10 à 15 ans

+ 15 ans

Formation professionnelle

2^ème cycle (SSS).

Ecole des cadres

1^er cycle des études paramédicales,

l'Ecole d'Etat

Ecole de brevet.

83 %

17 %

7 %

52 %

41 %

4 %

9 %

87 %

28 %

15 %

24 %

33 %

7 %

17 %

13 %

52 %

11 %

Les infirmiers-chefs doivent disposer d'un certain degré d'autorité et d'autonomie dans l'initiative de prise de décision devant des situations de gestion de leurs unités, relativement à leur niveau de responsabilité.

Les graphiques 1 et 2 suivants font ressortir l'opinion des participants par rapport à ces deux dimensions.

Graphique n°1 : Prise de l'initiative des infirmiers-chefs dans leur travail

D'après les résultats illustrés dans ce graphique, la quasi-totalité (96 %), des participants prend l'initiative par rapport à la réalisation de leur travail. Ceci révèle que les infirmiers-chefs possèdent un certain degré d'autonomie. Ce qui est confirmé par 87% des réponses, estimant qu'ils disposent de l'autorité nécessaire pour assurer leur fonction, comme illustré dans le graphique suivant :

Graphique n°2: Disposition de l'autorité nécessaire pour assurer la fonction

Par rapport à l'évaluation de la productivité de leurs services (Graphique n°3), 3/4 des participants produisent un rapport d'activité de leurs unités, alors que le tier restant n'en produise pas. Ce qui dénote que les méthodes de gestion et d'évaluation de la productivité ne sont pas standardisées et généralisées à l'hôpital.

Bien que la majorité des infirmiers-chefs ait recours à un système d'information nécessaire à la gestion de leurs unités, il apparaît encore que des efforts doivent être déployés pour généraliser la mise en place et l'utilisation de ces outils. Ainsi, on relève à travers le graphique suivant, que l'affichage des tableaux de bord est réalisé par 85% des participants et l'usage des indicateurs du service est fait par 83 %.

Graphique n°4 : Utilisation du système d'information pour la gestion de l'unité

Mieux gérer un service, suppose la mise en place d'indicateurs de suivi et l'évaluation continue du rendement. De même, l'ACQ n'est possible que grâce aux activités courantes, notamment la production des rapports d'activités et l'affichage des tableaux de bord et le recours aux indicateurs. En se référant à l'étude de Lefort et Deletoile (2000), les tableaux de bord sont des outils de synthèse et de visualisation des résultats d'indicateurs nécessaires dans la démarche d'amélioration continue de la qualité. Ils fournissent des informations nécessaires sur la qualité des soins infirmiers et permettent le suivi et l'évaluation des interventions (Hubinon, 2004). Or, il est étonnant de constater dans cette étude que seul 15% des infirmiers-chefs ignorent l'importance des tableaux de bord et 17% ne prennent pas en compte les indicateurs du service comme base pour améliorer les performances de leurs services. En plus les mécanismes de gestion des unités de soins à l'hôpital ne sont pas uniformes et standardisés.

Dans cette même perspective et dans une stratégie de management participatif, l'information et la communication avec le personnel de l'unité s'avèrent nécessaires. A ce sujet les résultats du questionnaire font ressortir que l'information du personnel sur les problèmes, les actions et les performances de l'US sont assurées par 96% des enquêtés dont 95% estiment que la communication est développée et permanente avec leurs équipes (tableau n°2).

Fréquence absolue

Fréquence relative

Information du personnel (n = 46)

Oui

Non

Communication avec le personnel (n = 44)

Oui

Non

96%

95%

Il importe de signaler que les infirmiers-chefs interrogés prennent le temps nécessaire pour écouter et discuter avec leurs équipes avec respectivement des taux de 97% et 72%.

Ces résultats témoignent de l'importance accordée par les infirmiers-chefs en matière d'information et de communication vis-à-vis de leurs équipes et confirme la considération de l'aspect participatif et l'établissement d'une relation de confiance dans la gestion de l'unité, de la part des cadres infirmiers (Anchisi, Berra et Pott, 2004).

La tenue des réunions et staffs des services sont parmi les mécanismes de communication qui visent l'information et la discussion avec les équipes. Cependant on note que ce moyen de communication est utilisé seulement par les ¾ des participants, soit 74%. Or ces réunions comme l'illustre le tableau n°3, se font une seule fois par mois chez la moitié des participants à l'étude. Cette fréquence de la tenue des réunions est considérée comme relativement éloignée. Partant du fait qu'on a plus besoin de se voir pour décider et coordonner, l'organisation des réunions régulières à titre d'exemple hebdomadaire (12% se réunissent 4x/semaine), semble donc suffire dans le cadre du fonctionnement de l'US afin de garantir et à temps optimal le partage de l'information entre les membres de l'équipe. C'est le cheminement proposé par Hosotani, (1997) et Jacquerye et coll., (1999) au cadre à organiser des réunions régulières.

Fréquence de réunion	Nombre	Pourcentage
1x/mois	17	50%
2x/mois	7	20%
3x/mois	5	15%
4x/mois	4	12%
Pas précisé	1	3%

La motivation du personnel est l'un des éléments de mobilisation de l'équipe soignante pour répondre aux objectifs de l'US. Aussi, la qualité propose au gestionnaire de développer la communication horizontale dans la relation client/prestataire et motiver son équipe vers la satisfaction durable des clients (Bonnard, 2001 ; Vossart, 2000 ; Détrie, 2003). Tous les infirmiers-chefs sont unanimes par rapport à l'incitation de l'équipe soignante à recentrer les soins sur les besoins du client.

Le MQ est une composante indispensable à tout projet de mise en place d'une DQ dans une organisation. La formation et l'actualisation des connaissances des gestionnaires notamment les infirmiers-chefs, sont des moyens incontournables pour le renforcement de leurs compétences dans ce domaine.

A ce sujet, il ressort du graphique suivant que 80% des participants ont bénéficié d'une formation continue relative à la démarche qualité :

Il faut ajouter que sur la base des réponses formulées dans le questionnaire que parmi les 37 infirmiers-chefs qui ont reçu cette formation (80%), seuls 18 répondants (49%) déclarent avoir pris consciences des apports de la qualité en matière des enjeux qui lui sont liés, du renouvellement de leurs pratiques de management, de résolution de problèmes et en matière de développement et d'amélioration des pratiques.

D'autres apports de la qualité ont été identifiés par 6 cadres parmi les 18 répondants :

· Une gestion des dysfonctionnements et une amélioration de la communication entre les équipes ;

· La promotion et le renforcement des activités de suivi, d'audit et de contrôle interne en vue d'une amélioration continue de la gestion de l'unité de soins.

L'ACQ étant implantée au niveau de l'HIS est estimé par 98% des infirmiers-chefs comme objectif mobilisateur aussi bien pour l'institutionnel que les professionnels.

Par ailleurs, 61% des cadres infirmiers soulignent que l'amélioration de la qualité est un enjeu fondamental et 39% la considèrent comme étant très important. Ce qui est également confirmé par le graphique suivant, qui démontre le degré de l'importance de l'implantation d'une DQ au niveau des US (80,43%), tel qu'il est estimé par les participants.

L'implication et l'incitation de tout acteur de soins sont une condition à toute réussite d'une démarche d'ACQ. Il ressort de notre enquête que 76% des infirmiers chefs se sentent impliqués dans cette démarche institutionnelle, alors que le reste a le sentiment d'être peu ou pas impliqué. Ceci pourrait être lié à l'insuffisance ou à la non généralisation de l'incitation des infirmiers-chefs par les responsables de l'établissement et ou l'engagement des responsables hiérarchiques (Graphique n°9).

Graphique n°9 : Implication des infirmiers-chefs dans l'ACQ et engagement des responsables

Adoption	Nombre	Pourcentage
Oui	35	76%
Non	10	22%
Abstention	1	2%
Total	46	100%

Comment	Très bien	Plutôt bien	Plutôt mal	Très mal
Total	14	20	1	0
Pourcentage	40%	57%	3%	0%

76% des infirmiers-chefs estiment avoir adopté sans arriver tous à implanter concrètement la DQ dans leur service, dont, 97% pensent que son adoption a été bien accueillie par leurs équipes. Toutefois, il importe de noter que des opportunités d'amélioration continue des dysfonctionnements au sein des unités de soins ont été mise en place par 67% des infirmiers-chefs (Graphique n°10).

La sensibilisation et la formation des équipes à la DQ sont des préalables à la mise en place d'une démarche d'ACQ. Elles visent entre autres, l'incitation du personnel à s'investir dans cette démarche. Cependant, et d'après le résultat du questionnaire, 63% des cadres infirmiers rapportent que le personnel de leurs unités ont été sensibilisé et formé à la démarche d'ACQ contre, 35% (Graphique n°11). Or, on se rend compte que l'investissement de ce personnel dans une DQ reste encore passable, du fait que seuls 59% des participants précisent que leurs équipes se sont investies dans cette démarche (Graphique n°12).

Graphique n°11: Sensibilisation et formation Graphique n°12: Investissement de

On conclue donc, que l'implication, l'adhésion et la participation des membres de l'équipe à la qualité fait défaut au sein de plusieurs US. Cet écart constaté peut être à l'origine des dysfonctionnements des services et un obstacle à la mise en place de la démarche d'ACQ. Dusausoy (2001), Guénot (2005) et Jacquerye et coll. (1999), proposent au cadre infirmier, d'exercer son rôle de soutien et d'accompagnement de son équipe pour l'informer et susciter sa participation. Aussi, il semble évident que ce professionnel devra convaincre ses collaborateurs à s'engager à la qualité (Muller, 2004).

De même, on relève que 48 % des infirmiers chefs disposent d'équipes soignantes dédiées à la DQ (Graphique n°13) et qui serait ceux appartenant aux services qui s'y sont investis.

Dans une démarche qualité la communication a un rôle particulier pour faire adhérer les différents acteurs de l'unité de soins au projet qualité mis en place. D'après le graphique suivant, la majorité des enquêtés est consciente de l'importance de la communication interne au niveau du service, soit 87%.

En somme, l'instauration de la DQ implique des changements dans les US pouvant aller jusqu'aux bouleversements. Pour assurer le succès de cette démarche, le partage d'un langage commun doit être préconisé (Bonnard, 2001). Aussi, dans le cadre de la réussite du projet qualité au sein des US, l'implication des cadres infirmiers s'avère nécessaire, puisqu'ils sont des garants de la qualité de soins (Vossart, 2000 ; Hubinon, 2004). Cependant, on relève d'après les résultats de l'enquête que 20% des infirmiers-chefs accordent peu ou pas encore de l'importance à la qualité. Ces écarts constituent des freins et des résistances à l'implantation d'un projet qualité de la part des chefs d'US (Hermel, 1992). En effet, ces cadres trouvent des difficultés de reconnaissance et de positionnement par rapport à leur rôle, et qui pourraient être dues à certains facteurs qui feront l'objet d'autres études ultérieures. De même, des efforts de sensibilisation, d'implication et d'incitation de tous les professionnels dans l'US, doivent être encore renforcés pour faire de la DQ un levier d'évolution des pratiques professionnelles et un élément mobilisateur des équipes pour l'offre de soins sécuritaires et de qualité.

Réponses	Nombre	Pourcentage
20% un service de haut gamme	4	9%
70% un service satisfaisant les besoins du client	25	54%
10% un service rentable pour l'établissement	3	6%
Sans avis	4	9%
Les trois avis	4	9%
20% et 10% (service de haut gamme et service rentable pour l'établissement)	1	2%
10% et 70% (service rentable pour l'établissement et service satisfaisant les besoins du client)	5	11%

A la lumière de ce tableau, les avis des managers des unités sur la signification d'un service de qualité sont différents. L'analyse de ces résultats relève que seuls 54% des infirmiers-chefs la perçoivent comme étant un objectif de satisfaction des besoins du client et placent les besoins du client au centre des objectifs de la qualité. A l'état actuel où le concept la qualité est d'actualité, les cadres infirmiers devront tous se positionner comme des garants de la qualité et de la sécurité des prestations au sein de leurs services. Ils jouent un rôle clé et actif autant dans la qualité (Leplâtre et Collard, 1999) qu'envers les clients (Blanchard et Miller, 2005). Néanmoins, cette culture orientée vers le client n'est pas encore ancrée chez tous les infirmiers-chefs.

Un nombre assez important d'infirmiers-chefs (63%), estiment rencontrer encore à des difficultés à s'engager avec leurs collaborateurs dans une DQ comme il se dégage du graphique n°15.

Les causes les plus importantes sont selon eux: les conditions de travail peu favorables, du manque du personnel et la pression du quotidien à côté de la non implication de la hiérarchique et des problèmes de l'organisation de l'US.

D'autres causes (Graphique n°16) ont été énumérées par les infirmiers-chefs dont les plus importants sont relatifs au manque de personnel (70%).

Graphique n°16 : Autres causes des difficultés rencontrées par les infirmiers-chefs

Les difficultés rencontrées par les Infirmiers-chefs quant à l'implantation de la DQ dans leurs unités et comme le démontrent les graphiques précédents, sont certes liées à des problèmes vécue par l'organisation notamment, l'insuffisance en ressources particulièrement humaines. Cependant d'autres difficultés soulevées relèvent même du rôle propre de l'infirmier chef dont, l'encadrement et la formation des équipes, la mobilisation des membres de l'équipe par leur rôle de leader, l'amélioration des conditions de travail, etc. Ils doivent par conséquent, modifier leur positionnement par rapport à leur rôle d'encadrement de leurs collaborateurs, à s'investir dans la démarche d'ACQ. Ils sont sans doute plus directement concernés dans le développement de leur rôle en faveur de l'amélioration de la qualité des soins tout en assurant une qualité de gestion des US (Hubinon, 2004). Etre plus lucides sur les enjeux de cette démarche qualité, permettrait aux cadres infirmiers de mettre l'accent sur l'aspect participatif dans la collaboration et la motivation de leurs collaborateurs (Anchisi, Berra et Pott, 2005). L'idée de l'auteur revient à dire que les infirmiers-chefs doivent disposer de compétences adaptées afin de développer leur management qui intègre la pratique du leadership et par ailleurs, piloter la démarche d'ACQ au sein des leurs US.

1.5. Suggestions des participants, relatif à l'implantation de la démarche qualité

Il a été constaté dans l'enquête que les attentes des infirmiers-chefs sont nombreuses (65% des cadres ont émis des suggestions). Celle relative à la formation continue, retient l'attention dans ce résultat. Pour permettre de comprendre leur rôle et trouver leur place dans la démarche, les cadres devraient bénéficier au minimum d'une formation de sensibilisation afin de partager le langage commun, de pénétrer les enjeux de la démarche qualité et les changements attendus (DGAS, 2004). Donc, il y'a un soif de connaissance pour mieux appréhender la démarche, apporter des améliorations au sein de leurs US et coordonner l'ensemble de leurs activités dans le but d'améliorer leurs services offerts aux clients.

La nécessité d'élargissement de l'information, de la sensibilisation et de la formation continue de tout le personnel ;

La discussion de ces résultats a conduit à préciser que le rôle de l'infirmier-chef dans l'ACQ doit se pencher sur le point de vue des compétences de manager (planification, organisation, coordination, contrôle,...) et des compétences de leader (motivation, communication, formation permanente des équipes,...). Elle a aussi tenté de déterminer les défaillances dans le rôle joué par l'infirmier-chef dans la conduite de la qualité. Alors, pour piloter la démarche d'amélioration continue de la qualité, des compétences managériales sont nécessaires pour les infirmiers-chefs des US. En effet, et d'après la théorie de MSH (2005), pour une meilleure efficacité du travail des cadres, le développement de leurs compétences de leadership s'avère nécessaire.

Conduit à l'aide d'un guide de focus-group (annexe n°6), cet entretien a concerné les infirmiers-chefs des unités de soins où sont implantés les cercles qualité dans leurs services. Parmi les 6 cercles de qualité énumérés dans la problématique, 5 ont répondu à l'invitation, ce qui correspond à 83,33% des répondants. Les personnes interrogées s'expriment librement à partir des questions sur le thème exploré, à savoir le rôle de l'infirmier-chef dans la l'amélioration continue de la qualité. Le cadre de l'étude est reprécisé et l'anonymat est garanti afin d'établir une relation de confiance et d'obtenir des données fiables. L'entretien s'est déroulé dans une salle d'un des services de l'établissement et tous ont signé un formulaire de consentement éclairé. Ce focus group a duré de 1h 30 minutes comme prévu. Les propos des cadres ont été retranscrits par trois rapporteurs, et puis validé par l'ensemble des cadres infirmiers. L'analyse des résultats d'entretien par Focus-Group a regroupé les idées communes aux différents cadres interrogés tout en conservant les propos qui ont parus les plus significatifs. Ils figurent entre guillemets dans le texte.

Il apparaît dans l'analyse des données que tous les participants sont de sexe masculin et leur âge moyen est de 49 ans. Leur ancienneté de service à l'HIS est comprise entre 15 ans et 32 ans avec une moyenne de 26 ans alors que leur ancienneté dans la fonction de chef de l'US se situe entre 2 mois et 28 ans avec une moyenne de 12 ans. Trois participants ont une formation du premier cycle de formation paramédicale et deux ont eu en plus une formation en surveillance des services de soins à l'école des cadres.

Par rapport à la formation en matière de la DQ, quatre infirmiers chefs sur cinq, ont reçu une formation sur l'ACQ. Cette formation a été dispensée selon les participants dans le cadre d'un programme organisé au niveau de la Direction du Centre hospitalier Ibn Sina, et l'un des participants ajoute avoir reçu un module relatif à la qualité, à l'école des cadres. Par contre un des participants déclare n'avoir reçu aucune formation à ce sujet et déclare que : « je n'ai pas été invité par faute d'information ».

Selon les données des répondants, 80% contre 20% ont reçu une formation sur l'ACQ. Parmi ceux qui ont reçu la formation, tous confirment que c'est dans le cadre de formation organisée au niveau de la Direction du Centre hospitalier Ibn Sina, et l'un d'eux ajoute avoir reçu la formation à l'ancienne « Ecole des cadres ».

Pour le chef de l'unité A, « ce projet a été accueilli très favorablement par tous les membres de l'équipe. Tout le personnel était favorable et très impliqué dans le processus. On a démarré avec des présentations et avons réalisé la première étape selon cette démarche ».

Le chef de l'unité B, explique que « le projet a été confié seulement aux chefs de services. Le service a reçu le projet avec un accueil favorable de tout le personnel, mais la qualité pose de problème au niveau de notre service ». Ce cadre souligne également que : « le service faisait de la qualité avant l'implantation du cercle, mais nous dépendons des autres services. Certes nous voulons de la qualité, mais la qualité se trouve peut-être ailleurs ». Pour lui, « la qualité c'est la perception par nos organes de sens. Même si le service adopte la qualité, il n'y aura pas des résultats ». D'après lui, « la qualité dépend des autres personnes extra services ». Pour finir, ce professionnel conclut en disant que « la qualité pour moi c'est un point d'interrogation ».

A l'inverse, contrairement à ce qui a été dit par le cadre B, dans son discours, le chef de l'unité C décrit que « le personnel avait mal saisi le concept de la qualité et que la présence irrégulière du personnel lors de la formation a posé de problèmes en premier temps ». Par la suite, il ajoute que « peu à peu, ils ont commencé à comprendre que la qualité est une vraie formation ». Dans le même ordre d'idées, il explique que « l'amélioration continue de la qualité a été implanté avec des réunions hebdomadaires, et chaque semaine, nous travaillons avec nos multiples problèmes de service ». Ce cadre apporte un témoignage « qu'il y'a eu des résultats favorables et une prise de conscience ».

D'une manière générale, le chef de l'unité D, fait part de l'expérience que « nous travaillons en équipe dans la démarche qualité et que tous les infirmiers sont impliqués ».

Enfin pour les propos du chef de l'unité E, « je trouve que c'est une très bonne chose, et je souhaite l'aboutissement de ce projet ». Par ailleurs, il ajoute « mais il y' a aussi le problème de compétence pédagogique de certains formateurs et que la formation elle-même est insuffisante ».

2.3 A la question de savoir s'ils sont convaincus que la mise en place de ce projet améliorera la qualité des prestations offertes par votre service ?

Tous les participants expriment leur conviction par rapport à ce sujet et chacun d'eux s'est exprimé par « j'en suis convaincu ». Le chef de l'unité B, déclare que « oui, je suis persuadé à 100%, c'est une opportunité de régler les problèmes ». Suivi du chef de l'unité C qui formule que « je suis convaincu, c'est difficile pour la première fois, on va travailler. Tout le personnel a compris le message et tous restent convaincus de l'amélioration de la qualité ». Le chef de l'unité D partage le même avis en déclarant que « je suis convaincu, notre chef de service est très impliqué ainsi que le personnel infirmier ». Ajoutant aussi ses explications en ces propos « nous sommes un service pilote dans la démarche ». Le chef de l'unité A, quant à lui, rapporte que « je suis convaincu, nous suivons notre processus d'amélioration de la qualité. L'enthousiasme et l'implication du personnel pour améliorer la qualité des soins est affiché ». Enfin le cadre E, dit que « je suis convaincu et persuadé de ce projet ».

Tous les infirmiers-chefs interrogés estiment que le sujet a été « accueilli favorablement par tout le personnel » et expriment leur conviction en admettant que « je suis convaincu ». Ces résultats montrent que la qualité suscite un intérêt fort pour les répondants. Ceci témoigne qu'il y'a une très grande préoccupation de la part des professionnels (Lozeau, 1996). Certes au début il y'a eu des réticences à ce changement de culture « ...ça a posé de problèmes en premier temps », mais « peu à peu, ils ont commencé à comprendre que la qualité est une vraie formation, et elle a eu des résultats favorables, une prise de conscience et l'implication des tous ». Malgré cela, certaines perception d'incertitude existent encore : « Même si le service adopte la qualité, il n'y aura pas des résultats, ... la qualité dépend des autres personnes extra services, ...la qualité pour moi c'est un point d'interrogation ». Cette perception pourrait être modifiée si la mise en oeuvre de la démarche d'ACQ est perçue par les infirmiers-chefs, comme moyen incontournable dans la gestion de l'unité de soins et qui permet de résoudre des dysfonctionnements identifiés à l'US, d'agir sur les causes des problèmes selon les ressources disponibles, d'améliorer les pratiques et de pérenniser les acquis (ANAES, 2002 ; Rouressol, 2004).

Dans cette question, il est clair que tous les cadres interrogés ont répondu « oui » à la question tout en signalant des spécificités. En premier temps, l'infirmier-chef C pense que les préalables à la mise en place d'un projet de qualité sont : « les préalables de la formation, de la communication surtout avec les équipes soignantes et non seulement les responsables ». En second temps, l'infirmier-chef B, affirme que « je considère que les préalables à la mise en place d'un projet c'est : la formation, la volonté du personnel, l'implication et l'engagement du personnel et leur adhésion». En troisième temps, l'infirmier-chef A énonce « la volonté, l'implication, la formation du personnel ». Aussi, il insiste sur le fait qu'il faut « organiser, aménager et planifier le temps de formation au sein du service ». Enfin les infirmiers-chefs D et E invoquent eux aussi « la formation » comme préalable essentiel.

Tous les infirmiers-chefs sont donc, unanimes que la « formation » est nécessaire. Cependant, ils ajoutent « la communication surtout avec les équipes soignantes, ... la volonté, l'implication, l'engagement et l'adhésion du personnel ». Les préalables relevés dans le discours des participants confirment celles qui sont énoncées par DGAS (2004) dans la mise en place de la démarche d'ACQ.

Seuls deux infirmiers- chefs, estiment qu'ils se sentent outillés pour piloter les projets qualité, contre trois qui pensent non encore assez outillés. Parmi les cadres qui ont répondu favorablement, l'infirmier-chef A fait part de son expérience : « En tant que responsable, ... Je me sens prêt à me lancer dans le projet sans être accompagné par un référant qualité ». Par contre l'infirmier-chef B, mentionne avec doute « ... Je considère que malgré la formation, j'estime qu'il faudra encore approfondir ma formation en gestion de la qualité ».

Pour ceux qui ne se sentent pas outillés, le cadre C qui affirme « ...pour moi ce n'est pas encore clair... La formation reste insuffisante pour plus de maîtrise de ce sujet ». Le cadre D

de son côté admet que « non, je ne suis pas ... et capable de mener le projet seul ». Enfin le cadre E assure qu'il n'est : « pas assez outiller pour piloter le projet qualité dans le service ».

Ce résultat confirme la problématique du départ mentionnant les difficultés de positionnement des cadres infirmiers par rapport à leur rôle (Dusausoy, 2001) et des difficultés d'intégration de cette démarche dans leur pratique (Grenier, 2002, Anchisi, Berra et Pott, 2004). Toutefois, ceux qui ont fait part de ces propos « ...pour moi ce n'est pas encore clair... La formation reste insuffisante pour plus de maîtrise de ce sujet » ; « non, je ne suis pas ... et capable de mener le projet seul » ; « pas assez outiller pour piloter le projet qualité dans le service », ont une insuffisance par rapport à leur rôle dans la dissémination de la culture qualité au sein de leur service (Guénot, 2005). Pour parer à cet écart constaté, il serait judicieux que l'infirmier-chef, étant moteur de changement, devra se positionner comme chef de projet pour mettre en oeuvre les outils de pilotage de la démarche qualité et être à la fois attentif et dynamique à cette démarche (Hamalian et Ségot, 1996 ; Jacquerye et coll., 1999 ; Vossart, 2000). A partir de ce stade, les rôles les plus souvent attendus de l'infirmier-chef sont : un rôle d'information et de communication, un rôle de la mise en oeuvre de l'amélioration continue, un rôle de motivation, un rôle de défenseur de soins de qualité, un rôle de meneur de changement, etc. En effet, il reste difficile de démontrer que les infirmiers-chefs ayant bénéficié d'une formation spécifique à la qualité, sachent mieux se positionner que leurs collègues. Cependant au vu de cet entretien, il a été constaté que la formation reçue par ces cadres en terme des acquis, a confirmé qu'elle a contribué au développement de leurs compétences managériales dans la conduite du projet qualité au sein des US.

Quatre participants estiment que la mise en place du projet qualité contribuera à l'amélioration de la gestion de l'unité, depuis que leur service a mis en place la démarche d'amélioration continue de la qualité. Les quatre participants ayant répondu favorablement, ont exprimé différemment leur avis. Le gestionnaire de l'unité D commente : «... elle a permis la remise en cause de ma façon de travailler », ensuite vient le commentaire du gestionnaire de l'unité B « les gens demandent de plus en plus à être informé », puis le gestionnaire de l'unité A, ajoute « la diffusion de l'information, le climat détendu, les mécanismes de communication améliorés » alors que le gestionnaire E, recense « l'organisation du service, l'implication, l'amélioration des outils de gestion, les fiches, les protocoles ». En revanche, le gestionnaire de l'unité C précise, mais sans le justifier: « non, pas d'amélioration de la gestion de l'unité ».

Quatre infirmiers sur cinq admettent avoir observé ou ressenti des changements dans les pratiques et comportements dans leurs services depuis l'implantation de projets qualité. Leurs propos illustrent ce changement. Le cadre infirmier de l'unité B témoigne « ...j'ai ressenti quelques changements dans les mentalités du personnel, les gens commencent à s'intéresser et cherchent à être informés...il y'a aussi un changement au niveau de la communication ». Ce même constat est relaté par le cadre infirmier de l'unité A qui ajoute que « le comportement du personnel a changé...les gens ont commencé à parler un autre langage et le changement est ressenti juste après la formation». De plus ce cadre précise «Il y'a une discussion au sein du service et un changement au niveau de la communication ». Pareillement, le cadre infirmier de l'unité E invoque « le changement au niveau de la prise de conscience de la part du personnel, la recherche d'information ». De la même manière, le cadre infirmier de l'unité D prétend que : «...il y'a maintenant une amélioration de la communication au sein du service ». Enfin le cadre infirmier de l'unité C, pour sa part n'a pu observer « aucun changement » mais sans argumenter ses propos.

L'impact qu'a eu la mise en place de l'amélioration de la qualité, est ainsi exprimé par le cadre de l'unité E « la qualité nous a permis d'améliorer la gestion de l'unité de soins en mettant en place un organigramme du service ». Il complète ses propos en énumérant « une amélioration de l'organisation, la définition des taches de chacun, une répartition de travail affiché, l'amélioration de l'accueil » Puis il termine en soulignant que « la mise en place de la qualité a amélioré la prise en charge des patients ». Le cadre de l'unité A ajoute de son côté « accompagner le changement, suivre les procédures et appliquer une démarche scientifique de la qualité aura des gains pour les personnes et pour l'établissement ».

Pour sa part, le cadre de l'unité B évoque comme autre impact « le partenariat avec les autres services, la coordination des activités et l'impact pour l'institution, les soins» et ajoute que « La mise en place de l'amélioration de la qualité a conduit le personnel à faire son travail sans s'adresser à l'infirmier-chef, la qualité c'est l'avenir, on adhère ou on est éjecté du système. C'est l'affaire de survie et de concurrence ».

D'une manière générale, il semble évident que la plupart des infirmiers-chefs interrogés ont fait part des améliorations constatées dans la gestion des leurs unités de soins. En analysant ces discours, le lien et les changements observés dans la mise en place de ce projet semblent évoquer le partage des problèmes et l'implication du personnel (Grenier, 2002 ; Détrie, 2003). Or, un seul cadre signale apporter des améliorations dans « l'organisation du service, ...l'amélioration des outils de gestion, les fiches, les protocoles ». En effet, les écrits confirment que l'ACQ à travers le cycle PDCA de la roue de Déming, permet une cohérence dans son rôle de manager, entre autre la gestion, l'organisation et la coordination des soins, (Desnouveaux, 1994 ; Jacquerye et coll., 1999 ; ANAES, 2002). En outre, cette démarche est rendue possible grâce aux activités courantes notamment, les réunions, la communication, les rapports d'activités, l'encadrement des équipes, la formation (Grenier, 2002 ; IDGPSA, 2005), pour réduire les dysfonctionnements et faire participer le personnel (Vossart, 2000). Ces écrits permettent d'expliquer que les infirmiers-chefs sont responsables du maintien d'un bon niveau de soins (Anchisi, Berra et Pott, 2004).

Concernant l'impact du projet qualité, l'analyse des discours semble récurrent dans les réponses fournies par les participants, dont les points saillants sont : « ...la gestion de l'unité de soins,...l'organisation, la définition des taches de chacun, une répartition de travail..., ....l'accueil, la prise en charge des patients ; ...le changement, suivre les procédures..., des gains pour les personne...bénéfique pour l'établissement ; le partenariat avec les autres services, la coordination des activités ». Ces témoignages représentent des exemples vécus par les infirmiers-chefs à travers la mise en place de projet qualité. Partant de ces discours, ceci amène à dire plus précisément, qu'il devient nécessaire de penser que l'encadrement des équipes par les infirmiers-chefs reste en effet prépondérant à la pérennisation de la démarche d'ACQ. Les travaux de Hamalian et Ségot (1996) montrent très clairement que la démarche qualité est le seul moyen de satisfaire simultanément le client, l'organisation et le personnel.

D'une manière générale, tous les infirmiers chefs, ont chacun à son tour, émis leurs avis par rapport aux qualités et compétences professionnelles, requises pour le pilotage du projet qualité dans leur service. L'infirmier-chef de l'unité B cite à cet effet « la persévérance, l'honnêteté, le fait d'être correcte, donner l'exemple, la qualification, l'adhésion à ce projet, en plus il, faut dépasser le cadre ordinaire de la vie courante (routine) ». L'infirmier-chef de l'unité C ajoute d'autres qualités « être exemplaire et respectueux, respect entre l'infirmier-chef et les membres de l'équipe, sensibiliser et informer le personnel, prôner pour l'égalité entre personnel, diffuser l'information, et aussi, la qualification et la compétence ».

L'infirmier-chef de l'unité D quant à lui, insiste sur « la ponctualité, la compétence et la qualification ». Vient ensuite, l'infirmier-chef de l'unité A qui invoque « ... il faut être utile au niveau du service, jouer son rôle d'informateur et de formateur et partager l'information, la lecture collaborative ». Enfin, l'infirmier-chef de l'unité E attache de l'importance à « être un bon communicateur ».

En analysant les conversations, plusieurs points semblent récurrents dans les réponses fournies par les sujets : « La persévérance, l'honnêteté, le fait d'être correcte, donner l'exemple, la qualification, l'adhésion à ce projet, ... ; la ponctualité,... ; la compétence... ; ...exemplaire et respectueux, ..., ...prôner pour l'égalité entre personnel, ...la compétence ; être un bon communicateur ». Rien n'indique dans leurs discours l'énoncé du terme leadership. Par contre, leurs propos peuvent être regroupés en qualités et aptitudes de leader à savoir: la capacité d'écoute et d'expression, le respect, le rôle d'éducateur, animateur, etc. La théorie de MSH (2006) a montré que dans la pratique, les compétences d'un leader sont le sens du travail collaboratif (en équipe), la motivation des équipes à s'engager, le fait de mener le changement, la capacité à communiquer efficacement. Ces notions relatives à l'ACQ et considérées comme essentiels dans la gestion et dans la pratique infirmière (Gruson, 2002 ; Hubinon, 2004) sont aujourd'hui plus que jamais, nécessaires aux responsables des unités de soins (Jeans et Rowat, 2004 ; MSH, 2006).

Les suggestions émises par les participants à l'entretien sont en rapport avec les mesures d'accompagnement nécessaires à la réussite de leurs projets. Ainsi, le cadre de l'unité A insiste sur « la généralisation de cette approche à tous les services de l'établissement ». Aussi, les cadres des unités C et E proposent « intensifier la formation » et que la formation soit « plus approfondie ». De son côté, le cadre de l'unité D sollicite « l'accompagnement du projet par le référent qualité, l'implication de l'équipe multidisciplinaire ». Enfin, le cadre B souhaite « la gestion du changement pour maîtriser les réticences et les résistances ».

Suite aux manques mis en évidence ci haut, les infirmiers-chefs des US font des propositions. Plus de la moitié sont convenus du problème de la formation, et sollicitent une formation plus approfondie. C'est sans surprise qu'on retrouve : « La généralisation de cette approche à tous les services de l'établissement ; la formation plus approfondie ; l'accompagnement du projet par le référent qualité, l'implication de l'équipe multidisciplinaire ; la gestion du changement pour maîtriser les réticences et les résistances ; l'intensification de la formation ». D'autres insistent sur l'accompagnement par les formateurs en qualité et l'implication de toute la hiérarchie/ou sur la généralisation de la démarche d'ACQ dans tout l'établissement. En empruntant l'idée de Dusausoy (2001), il apparaît dans l'analyse des discours qu'il est indispensable qu'un dispositif d'accompagnement de ces infirmiers-chefs soit mis en place afin de les préparer et leurs équipes au changement. C'est sur cette base que la formation du personnel constitue une charnière entre la préparation et l'action (Sébilo et Vertighem, 1998). A travers cette critique, l'événement le plus marquant dans cette séquence de travail est que ces infirmiers-chefs des unités de soins où sont implantés les cercles qualité, ont pris conscience des enjeux de la qualité. A ce stade, on peut ainsi dire que ces cadres ont pu amorcer la route quotidienne vers une amélioration constante. Néanmoins, ces professionnels doivent rester vigilants pour développer l'esprit d'équipe et l'acquisition de nouvelles compétences (Hermel, 1992).

Dans la pratique, le chemin est long et semé d'embûches, mais riche, car une démarche qualité entreprise dans une unité de soins aurait aussitôt pour effet d'améliorer les prestations de soins et services, de valoriser le rôle de l'infirmier-chef et renforcer ses responsabilités (Jacquerye et coll., 1999). Enfin pour finir, « un homme seul ne peut rien faire, rien atteindre. Un groupe peut faire beaucoup » (Chauvel, 1996 p. 271).

Cette étude confirme la problématique de départ et renforce l'idée que l'infirmier-chef de l'US a un rôle capital à jouer dans le pilotage de la démarche d'ACQ et le souci de la satisfaction des besoins des clients.

Au vu des différents écrits consultés et de la réglementation en vigueur, portant sur les fonctions et attributions de l'infirmier-chef, il ressort que la place du cadre infirmier dans la conduite de l'ACQ ne s'impose pas vraiment comme celle d'un vrai manager, malgré qu'il pense posséder l'autorité nécessaire et un certain niveau d'autonomie pour assurer ses fonctions. Aussi, à une période où l'on veut généraliser la mise en place de la DQ, on rencontre encore quelques infirmiers-chefs qui n'accordent pas de l'importance à certains outils de gestion tels que le tableau de bord, les indicateurs du service, le rendement de l'unité, etc. Parmi les points positifs par rapport au management de l'équipe on relève chez tous les infirmiers-chefs, leurs soucis d'incitation de l'équipe soignante à recentrer les soins sur les besoins du client, et l'importance qu'ils accordent en matière d'information et de communication vis-à-vis de leurs équipes. Leur rôle de leader de l'équipe n'a pas été signalé par les participants, mais certaines caractéristiques de leader ont été relevées que ce soit à travers le questionnaire ou l'entretien à savoir, la considération portée à l'aspect participatif, à la motivation des équipes et à la création d'une relation de confiance dans la gestion de l'unité.

D'autre part l'entretien avec les infirmiers-chefs ayant implanté la DQ dans leurs services la ont fait part des améliorations constatées dans la gestion des leurs unités de soins et ont évoqué le dynamisme observé au sein de leurs équipes caractérisé par le partage des problèmes et l'implication du personnel. Chose qui n'est pas développée dans d'autres services. Ce qui amène à supposer que l'implantation d'une démarche qualité au niveau de l'unité, entraînerait un bouleversement dans les pratiques et les comportements des équipes. Aussi il est constaté que certains infirmiers-chefs, parmi même ceux qui ont implanté le projet qualité, ont des doutes quant à la réussite de ces projets. Or, il est demandé que l'infirmier-chef soit le principal agent en matière de mobilisation des membres de l'équipe (motivation, encouragement et soutien), en matière d'encadrement, d'animation et de formation et en matière d'information et communication. Par ailleurs, l'infirmier-chef doit être le premier à initier et à encourager son équipe à la mise en place de projets d'ACQ.

Dans cette étude, 80% de cadres infirmiers ont participé à des formations sur la qualité programmées par leur établissement hospitalier. N'étant pas généralisée à l'ensemble des infirmiers-chefs, pourrait expliquer la différence observée au sein du groupe par rapport aux habilités acquises en matière de la démarche qualité. Cette formation programmée par la direction du CHIS est axée sur la démarche ACQ. Cependant, en leur qualité de cadre, les infirmiers chefs doivent disposer de compétences non seulement en matière de mise en place de projet qualité, mais aussi en matière de conduite, de pilotage et d'évaluation de ce projet. Autrement dit, des compétences en management de la qualité.

Au regard de ces constats et des résultats observés, il est temps qu'une réflexion sur les pratiques managériales de l'infirmier-chef, fasse l'objet de nombreux défis à relever, entre autres le renforcement des compétences, la formation continue, l'information et la communication, l'encadrement, pour qu'il soit en mesure de piloter le projet qualité inscrit actuellement dans une stratégie institutionnelle.

Cette étude a permis de décrire le rôle des infirmiers-chefs des unités de soins dans la démarche d'amélioration continue de la qualité à l'hôpital Ibn Sina de Rabat. Il s'agit d'une première étude menée dans un hôpital universitaire au Maroc dans ce domaine. La richesse de l'information recueillie et des échanges avec les infirmiers-chefs, a permis de prendre conscience de la complexité et des enjeux de la qualité et du management de la qualité par les cadres infirmiers. L'interactivité des participants entre eux témoigne aussi de la valorisation de la démarche. Une des forces aussi, repose sur le fait que le cadre de conceptuel de l'étude s'est inspiré du modèle PDCA de la roue de Deming.

Parmi les limites de l'étude, l'échantillon restreint des infirmiers-chefs ayant participé à l'étude. Aussi, l'étude menée dans un contexte particulier, qui est l'hôpital Ibn Sina, ne permet pas de généraliser ses résultats à l'ensemble des établissements et des professionnels de santé du territoire marocain. Pour confirmer et compléter les résultats observés, une étude portant sur plusieurs établissements et acteurs serait nécessaire.

Le rôle de l'infirmier chef dans l'amélioration continue de la qualité. Cas de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat (Maroc)

CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS