Memoire Online - delai de prise de decision devant une urgence obstetricale

Institut de formation aux carrières ãÚåÏ Êåíá ÇáØÑ í ÇáãíÏÇä

Aucun mot ne pourra exprimer l'affection et l'amour que nous prouvant envers vous.

Personne ne pourra vous rendre les sacrifices que vous avez déployés à notre égard.

Pour l'affection qui nous lie, pour l'intérêt que vous portez à notre vie, pour votre soutien, votre compréhension et vos encouragements...?.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de nos sentiments les plus sincères et plus affectueux.

Veuillez trouver ici, le témoignage de nos sentiments respectueux et l'expression de notre sincère reconnaissance.

Que ce travail vous apporte l'estime et le respect que nous portons à votre égard, et soit la preuve du désir que nous ayons de vous honorer...?.

Nous vous dédions ce modeste travail, avec tous nos souhaits de bonheur, réussite et bonne santé.

A tous ceux qui nous sont chers et que nous avons omis involontairement de citer...?.

Vous nous avez toujours accueillis avec une grande sympathie et bienveillance tout au long de ce travail.

Votre disponibilité et votre modestie font de vous un encadrant de grande qualité.

Nous sommes très honorées que vous acceptiez de juger notre travail, nous saisissons cette occasion pour vous exprimer nos sentiments de respect et de gratitude...?.

En témoignage de notre profonde reconnaissance pour les efforts que vous avez déployé durant notre formation, veuillez agréer l'expression de nos sentiments les plus distingués...?..

Nous exprimons notre reconnaissance pour les efforts déployés au cours de notre formation...?.

Notre étude a pour but d'évaluer le délai de la prise de décision devant une urgence obstétricale dans la maternité MED V Casablanca « Maroc » afin d'améliorer la pratique obstétricale en réduisant le délai de prise en charge.

Une étude rétrospective descriptive analytique a été menée durant année 2007 qui a portée sur 6 urgences obstétricales : hémorragie de post partum; hématome retro placentaire ; pré éclampsie ; procidence du cordon ; souffrance foetale aigue et placenta prævia.

Des fiches d'exploitation ont été établies concernant chaque pathologie pour la collecte des données à partir des dossiers accouchement

La collecte des données a été assurée par les membres du groupes à partir des dossiers accouchement en se basant sur : l'heure et les conditions d'admission la survenue de la gravité (les dates et les heures des gestes d'urgence, les dates, et les heures de la prise de décision et l'exécution des soins médicaux et chirurgicaux)

On a récolté 6 cas de placenta bas incéré. Le délai d'intervention était :

03 cas de l'hématome rétro_placentaire qui ont été enregistrés dans la maternité MED V durant l'année 2007 le délai de prise de décision était de :

07cas d'hémorragie du post-partum qui ont étaient enregistrés a la maternité de l'h™pital Med V durant l'année 2007, dont le délai de prise en charge était :

07 cas de la procidence du cordon qui ont été enregistrés a la maternité de l'h™pital MED V durant l'année 2007,le délai de prise de décision était de :

On a récolté 09 cas de pré éclampsie à l'h™pital Med v pendant l'année 2007, le délai de prise en charge était :

L'intérêt de ce type d'étude réside dans les recommandations possibles et de plus dans l'émergence des critères d'autoévaluation de l'organisation des services une réflexion avec l'ensemble des acteurs des maternités de vrai aboutir à une meilleure perception de l'urgence obstétricale et à une amélioration de sa prise en charge.

Introduction..................................................................06

Définition........................................................................09

Facteurs de risques............................................................09.

Clinique............................................................................11

Pronostic..........................................................................13

Conduite à tenir.................................................................13.

Définition............................................................................15

Facteurs de risques..............................................................15

Examens complémentaires.....................................................15

Diagnostic différentiel...........................................................16

Complications......................................................................16

Conduite à tenir..................................................................17.

Définition...........................................................................21

Facteurs de risques.............................................................21.

Principes de base applicables a toute femme enceinte en période anténatale .........................................................................21

Prévention clinique et pharmacologique de l'hémorragie du post-partum au moment de l'accouchement....................................22

Décision et organisation d'un transfert ...................................29

Cas particulier du placenta accreta.........................................31

Définition...........................................................................32

Evaluation du foetus à l'admission...........................................38

Les modalités d'utilisations des techniques d'étude du rythme cardiaque foetal..................................................................................39

Pratiques obstétricales et anesthésiques associe aux anomalies du rythme cardiaque foetal pendant le travail..................... ........41.

Définition...........................................................................47

Epidémiologie.....................................................................47

Etiologies.......................................................... ................48

Situation clinique................................................................48.

Conduite à tenir..................................................................49.

Complications.....................................................................51

Définition..................................................................... ....52

Physiopathologie.................................................... .........52

Complications foetales........................ ........................ ......52

Traitement................................................................. ......54

Surveillance foetale......................................................... .....55

Matériel et méthodes............................................. .......57.

I/ Placenta prævia..................................................... .........64

II/ Hématome rétro-placentaire.................................... .......66

III/ Hémorragie du post partum..............................................68

IV/ Souffrance foetale aigue...................................... ............70

V/ Procidence du cordon.......................................... . ..........74

VI/ Pré-eclampsie................................................................77

_Résultat général ................................................................80

Discussion....................................................................81

Recommandations.........................................................85

Conclusion....................................................................90

Les urgences obstétricales sont les situations cliniques qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel maternel et /ou fÏtal ou néonatal.

Souvent ces situations sont évitables, ne nécessitant que l'intervention des obstétriciens, pédiatres, anesthésistes et réanimateurs dans le moment opportun.

D'une manière générale, la prise en charge précoce des urgences obstétricales, utilise souvent des moyens simples et aboutit à des résultats meilleurs par rapport à la prise en charge des urgences obstétricales à un stade avancé.

La plupart des études ont mis l'accent sur la qualité des soins mais tés peu ont défini le délai optimal ou acceptable nécessaire pour exécuter ces soins.

Notre étude a pour but d'évaluer le délai de prise de décision devant une urgence obstétricale dans la maternité de l'h™pital Mohammed v à Casablanca, pendant l'année 2007 et qui a porté sur 6 urgences: l'hémorragie de délivrance, l'hématome rétro placentaire, la pré-éclampsie, la procidence du cordon, la souffrance fÏtale aigue et le placenta pr¾via.

Définition

On dit que le placenta est pr¾via lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus:

· cliniquement, cette insertion basse se manifeste par des hémorragies souvent très graves.

On ne conna»t pas les causes réelles des insertions basses du placenta. On constate simplement qu'il existe un certain nombre de facteurs favorisants:

d. la grossesse gémellaire, les malformations utérines, les fibromes sous muqueux.

Les placentas de type 3 correspondent aux placentas pr¾via marginaux qui affleurent le col de l'utérus mais qui ne le recouvre pas totalement.

Les placentas de type 4 correspondant aux placentas pr¾via totalement recouvrants.

Au cours du travail, on distinguera les variétés non recouvrantes, c'est-à-dire qui n'empiètent jamais sur la surface de dilatation, des variétés recouvrantes dont il faut souligner d'emblée la gravité (schéma).

Les hémorragies sont dues au décollement du placenta. Deux mécanismes sont à l'origine de ce décollement:

b. le développement du segment inférieur provoque un clivage entre la paroi utérine et le placenta.
L'hémorragie est donc essentiellement maternelle, mais elle peut être aussi d'origine foetale. Cette hémorragie, imprévisible, peut être d'une abondance extrême et survenir très brutalement. Elle met en danger la vie de la mère.

De telles hémorragies survenant dans les derniers mois de la grossesse imposent l'hospitalisation immédiate dans un lieu où il sera possible de pratiquer une césarienne si celle-ci doit être faite. De toutes manières, l'examen ne sera pratiqué qu'en milieu hospitalier et par quelqu'un d'expérimenté.

o parfois existe déjà un choc imposant à l'évidence une transfusion iso-groupe, iso-rhésus,

o parfois l'anémie est modérée, mais chez cette femme souvent déjà anémique du fait de sa grossesse, il faudra craindre un choc hémorragique brutal et toujours imprévisible.

a. L'interrogatoire qui recherchera des facteurs favorisants ainsi qu'une notion de métrorragies précoces.

d. Le toucher vaginal pratiqué avec la plus grande prudence en milieu hospitalier, se contente de repérer le col sans jamais chercher à pratiquer un toucher intra cervical qui risque de déclencher une hémorragie dramatique.

e. Lorsqu'elle est possible, l'échographie montre avec exactitude la localisation du placenta, et est donc l'examen de choix pour le diagnostic de placenta pr¾via.

o Dans tous les cas, le fait d'évoquer une insertion basse du placenta impose la détermination du groupe sanguin et l'appréciation du degré de l'anémie: pouls, tension artérielle et hématocrite.

a. tant™t sous l'influence du repos, des antispasmodiques et de la correction de l'anémie, la grossesse atteint le voisinage du terme,

b. tant™t survient une rupture spontanée des membranes et un accouchement prématuré; attention alors à la procidence du cordon,

c. tant™t la gravité des hémorragies ne laisse d'autre solution que la césarienne.

· Le toucher vaginal est très dangereux et doit donc être fait avec prudence. Il met en évidence:

- parfois un placenta recouvrant qui est une indication formelle à la césarienne,

L'hémorragie est toujours dramatique car elle survient chez une femme qui a déjà saigné.

Au cours des trois derniers mois de la grossesse, il faut distinguer le placenta pr¾via du décollement prématuré du placenta normalement inséré ou hématome rétro placentaire.

En fait, le tableau n'est pas toujours aussi simple et, de plus, l'association des deux est parfaitement possible. Enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d'une rupture utérine.

· Au cours de la grossesse, toute hémorragie doit entra»ner une hospitalisation avec:

La conduite à tenir se résume à la rupture large et précoce des membranes qui aboutit à une évolution favorable deux fois sur trois. Dans les autres cas et si le placenta est recouvrant, la césarienne s'impose. Dans tous les cas, des mesures appropriées doivent permettre de prévenir la survenue d'un choc qui serait dramatique pour la mère comme pour l'enfant.

Un signe : l'hémorragie au cours des derniers mois de la grossesse et au cours du travail.

Un réflexe: diriger la femme après avoir corrigé l'anémie vers un centre hospitalier.

Un geste à ne pas faire : un toucher vaginal intra-cervical chez une femme enceinte qui saigne au cours des derniers mois.

L'hématome rétro placentaire (HRP) une entité anatomopathologique : l'hématome décidual basal, répondant au terme clinique de décollement prématuré du placenta normalement inséré. Il est caractérisé anatomiquement par un état hémorragique allant du petit hématome centimétrique localisé sur la plaque basale du placenta jusqu'au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. Par sa brutalité, son imprévisibilité et par la sévérité potentielle de ses complications materno-foetales, il représente l'urgence obstétrico-médicale par excellence.

-Facteurs de risque

Les facteurs de risque (FDR) classiques sont les suivants :

· Antécédent d'HRP, de MFIU, de pré-éclampsie, de RCIU d'origine vasculaire

· HTA chronique et Néphropathie chronique.

· Pathologie gravidique vasculaire : RCIU, toxémie gravidique, toxémie surajoutée (mais probablement pas l'HTA gravidique isolée), ou non vasculaire : métrorragies (surtout du 3ème trimestre) et peut être la rupture prématurée des membranes et la menace d'accouchement prématurée.

· Thrombophilie (notamment le syndrome des anti-phospholipides mais aussi les autres états thrombophiliques congénitaux ou acquis).

· tabagisme ou cocaïnomanie.

· Autres : HRP traumatiquesÉ

-Examen complémentaires

Ils se conçoivent seulement dans les formes modérées, atypiques ou chroniques. Lorsque le diagnostic est évoqué il est urgent d'entamer sans retard la prise en charge.

Biologie

Aucun examen biologique n'a de sensibilité ni de spécificité suffisamment fiable pour que l'on recommande son utilisation.

· Echographie

L'échographie ne se conçoit que pour vérifier les BCF et dédouaner un placenta pr¾via, à condition de pouvoir la réaliser sur place, sans perte de temps

Figure n3

Image échographique qui montre un HRP

· L'absence de visualisation d'un hématome ne doit pas faire rejeter le diagnostic d'HRP.

· L'échographie ne doit, en aucun cas, retarder la prise en charge

-Diagnostic différentiel

Nous ne ferons que les citer :

· Le placenta pr¾via ;

· La rupture utérine ;

· L'hémorragie de Benkiser ;

· L'hématome décidual marginal ;

· L'hémorragie d'origine cervicale ;

· Les métrorragies inexpliquées ;

· Les douleurs abdominales (appendicite, colique néphrétique...).

-complication

Etat de choc

L'hypovolémie est constante.
L'état de choc est longtemps compensé et ne se complète souvent qu'au décours de la délivrance. Le risque est majoré par les troubles de la coagulation, l'inertie utérine et les lésions des parties molles.

Troubles de la CRASE

L'HRP est la principale cause des coagulopathies de consommation obstétricale. La CIVD associe un fibrinogène< 1 gr /l, des plaquettes<100000 et un TP < 70%. L'HRP se complique de CIVD dans 10% des cas, le plus souvent dans un contexte de MFIU (80 %).

Hémorragie de la délivrance

Elle est secondaire à une inertie et complique 20 % des HRP environ. Elle survient surtout dans un contexte de CIVD.

L'utérus de Couvelaire

Dans les formes graves l'hématome s'étend au myomètre disséquant les fibres musculaires. L'utérus conserve, pour un temps au moins, sa contractilité. Une extraction à ce stade permet d'éviter les séquelles, sans nécessité d'hystérectomie d'hémostase. Par contre, si le phénomène se poursuit, la séreuse puis les paramètres et l'ensemble du pelvis peut se disséquer posant alors de réelles difficultés d'hémostase. Ce tableau peut conduire à la rupture utérine.

Autres complications

Ce sont des complications à distance secondaires à l'état de choc et à la CIVD. Elles sont dominées par l'oligoanurie. Elles sont le plus souvent transitoires, mais peuvent aboutir à une défaillance anoxique polyviscerale fatale.

Conduite à tenir et traitement

Trois objectifs doivent être atteints.

· Traiter le choc et lutter contre l'hypovolémie ;

· Evacuer l'utérus ;

· Corriger les éventuels troubles de la coagulation.

Dés l'admission il faut :

· apprécier le retentissement fÏtal avec la recherche des BCF.

· apprécier le retentissement maternel : tension artérielle et pouls (monitorage), état de conscience (agitation ou au contraire torpeur), p%oleur cutanéo-muqueuse, évaluation de l'importance de l'hémorragieÉ

· prévenir et réunir l'équipe de garde au complet (obstétricien, anesthésiste, pédiatre)

· conditionner la patiente :

· pose de deux voies veineuses de bon calibre ;

· pose d'une sonde urinaire (en vue d'une extraction ou pour surveiller la diurèse horaire) ;

· Prélever un bilan sanguin de départ (groupe sanguin phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP, Fibrinogène, Bilan Hépatique,) ;

· Mettre en réserve des culots globulaires.

Le traitement médical

· Lutte contre l'hypovolémie

C'est un élément essentiel, elle doit débuter sans retard. Elle débute par l'injection de macromolécules puis en fonction des besoins d'albumine, de plasma frais, de culots globulaires.

· Lutte contre les troubles de la CRASE

Guidée par le 1er bilan : Clottagen®, concentrés plaquettaires.

· Modalités d'analgésie ou d'anesthésie

L'anesthésie loco-régionale est de principe contre-indiquée, en raison des troubles de la crase prévisibles. En cas de césarienne, l'anesthésie générale est recommandée. En cas de MFIU et de tentative d'expulsion par voie basse, l'analgésie est assurée par des morphiniques.

Le traitement obstétrical

Le traitement obstétrical dépend de l'âge gestationnel, de l'état du foetus et de celui de la mère.

*Dans les formes complètes avec MFIU

Le risque de CIVD et d'hémorragie de la délivrance est majeur. S'il reste vrai que l'évacuation de l'oeuf doit être la plus rapide possible, les avis divergent quant au délai acceptable pour une expulsion par voie basse. Dans 80 % des cas, le travail est rapide, autorisant une expulsion « à moindre risque ». Dans la littérature le délai d'attente « raisonnable »

varie entre 4 et 18 heures selon les auteurs en fonction de l'état maternel, du bilan d'hémostase et de l'imminence prévisible de l'accouchement. En cas de voie basse :
En pratique il convient de rompre la poche des eaux dés que possible. Le travail sera au besoin dirigé par une perfusion très prudente d'ocytociques. L'accouchement doit être le moins traumatique possible. Si l'épisiotomie est nécessaire sa suture doit être rapide. La DARU est systématique de même qu'une vérification des parties molles (col vagin) sous valve, car toute spoliation sanguine supplémentaire peut faire basculer la situation chez ces femmes jeunes qui compensent longtemps. Dans le cas d'un utérus cicatriciel, les moyens de surveillance actuels (tocographie interne) permettent de limiter les risques de rupture utérine. C'est l'évolution du travail après la RPDE et les bilans biologiques horaires qui doivent orienter la conduite à tenir.

· En cas de césarienne :
Il faut éviter les plans de décollement et faire une hémostase soigneuse.

Dans les formes avec enfant vivant

Figure n°4

Drame obstétrical

Dés que l'on se trouve devant au moins deux des signes de W.Hurd, il faut extraire le foetus dans les plus brefs délais. En cas de prématurité, c'est une contre-indication au transfert de la patiente.

· Le plus souvent par césarienne.

· Parfois par voie basse, si l'accouchement est imminent (HRP en fin de travail).

Lorsque la viabilité du foetus n'est pas atteinte ou que le poids de celui ci est < 750 g et si l'état maternel est satisfaisant, on pourra éventuellement envisager (sous haute surveillance) un traitement conservateur. Parfois, dans certaines formes chroniques, cela permet d'atteindre un délai où l'on pourra reconsidérer une extraction après maturation pulmonaire foetale par corticothérapie. Il est bien entendu que si la viabilité ne peut être « raisonnablement » atteinte ou si l'état

maternel se dégrade, il faudra décider d'interrompre la grossesse.

conclusion

Si la fréquence des HRP reste stable, sa présentation clinique s'est modifiée au profit des formes frustrent. La forme complète avec MFIU ne correspond plus qu'à moins de 15% des HRP, alors qu'elle représentait entre 30 et 50% il y à 20 à 30 ans ; Cette évolution est sans doute en rapport avec une meilleure prise en charge des grossesses et à des décisions d'extraction précoce avant même que ne survienne l'HRP (pré-éclampsies sévères avec extraction programmée à 34 SA, déclenchement ou césarienne programmés parfois - quand cela est raisonnable- avant la date anniversaire du précédant HRP...).Les complications sont dominées par la CIVD (10 %) et l'inertie utérine (20 %)responsables d'hémorragies de la délivrance. Elles surviennent surtout dans les HRP de grade 3. L'HRP reste cependant l'une des premières causes de mortalité périnatale. Le taux de « pertes foetales » varie entre 20 et 30%. Réduire encore l'incidence et les complications de l'HRP impliquent :

· Un meilleur dépistage des populations à risques.

· Une surveillance intensive de ces patientes, volontiers en hospitalisation pour les patientes ayant des antécédents d `HRP et de MFIU. Le devenir périnatal est intimement lié au lieu de l'accident.

· Une sensibilisation des équipes aux formes atypiques ou débutantes. Dés l'apparition de deux signes de W.Hurd la patiente doit être prise en charge comme un HRP débutant. Dans notre étude rétrospective les patientes transférées ont eu la plus forte mortalité périnatale (67 %).

· La mise en route de nouvelles études dans le domaine de la prévention (traitement préventif par l'aspirine à 160 mg plut™t qu'à 100 mg ?)

L'HPP se définit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Bien que l'HPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hémorragies soient bien tolérées, le volume de 500 ml doit rester le seuil à partir duquel une prise en charge active doit être déclenchée.

Les principaux facteurs de risque connus d'hémorragie -- avant ou pendant le travail -- ne permettent pas de sélectionner avec une sensibilité et une spécificité suffisante les patientes devant faire l'objet de mesures préventives spécifiques avant la naissance. Ainsi, la majorité des HPP surviennent sans qu'aucun facteur de risque ne soit clairement retrouvé. Par conséquent, il n'est pas possible en l'état actuel des connaissances de recommander une stratégie de prévention de l'HPP qui reposerait sur l'identification de facteurs de risque.

_Principes de base applicables à toute femme enceinte en période anténatale :

En plus des consultations prénatales, chaque femme enceinte sera adressée en consultation d'anesthésie.

La collaboration avec l'équipe d'anesthésie a pour objet de mettre en place les mesures minimales nécessaires à la prise en charge de l'ensemble des patientes en cas de survenue d'une HPP Il est rappelé que dans le cadre de l'HPP, comme pour l'ensemble de la prise en charge de la grossesse, les professionnels sont tenus d'informer les patientes au cours de la grossesse et au moment de l'accouchement des bénéfices et inconvénients des interventions proposées en vue d'une prise de décision éclairée .

Il est recommandé que tout établissement prenant en charge des accouchements organise les modalités d'approvisionnement et d'acheminement des produits sanguins labiles (PSL) de telle sorte que leur délai d'obtention soit inférieur à 30 minutes. Une procédure décrivant cette organisation sera établie entre la maternité et le site transfusionnel dont elle dépend dans chaque maternité, il est recommandé de décrire les modalités de prise en charge des HPP dans un protocole adapté aux conditions locales d'exercice et régulièrement réactualisé, ainsi que d'y faire figurer la liste téléphonique de tous les acteurs potentiellement impliqués par ailleurs, il est recommandé de vérifier régulièrement la disponibilité des drogues susceptibles d'être utilisées en cas d'HPP. Enfin, il est recommandé que chaque maternité réalise un audit de ses cas d'HPP afin de vérifier le respect des procédures.

Il est recommandé que chaque maternité dispose d'un praticien dont les compétences chirurgicales sont suffisantes pour l'exécution des gestes d'hémostase en cas d'HPP sévère.

Pour toute femme enceinte, il est recommandé de disposer, à l'entrée en salle de naissance, des documents transfusionnels comportant : les deux déterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D) et du phénotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le résultat d'une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins d'un mois en leur absence, ces examens doivent être prélevés et acheminés vers le laboratoire dans les plus brefs délais. En cas de situation à très haut risque hémorragique dépistée avant la naissance ou en cas de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d'une RAI datant de moins de 3 jours. Les consultations prénatales et d'anesthésie permettent en outre d'identifier le plus précocement possible les patientes à risque très élevé d'HPP et de planifier leur prise en charge. Il s'agit essentiellement des patientes présentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles sévères de l'hémostase. Lorsque le diagnostic est posé, il est recommandé :

d'orienter la patiente vers un centre comportant un plateau médico-technique adapté (soins intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes- réanimateurs présents 24 h/24)

-- de réaliser une numération formule sanguine (NFS) afin de dépister une anémie et de prescrire, dans ce cas, une supplémentation en fer et en folates. Ce traitement améliore les paramètres biologiques (grade A) et pourrait permettre de diminuer la nécessité de transfusion en cas d'hémorragie (grade C).

La transfusion autologue programmée n'a pas d'indication dans les situations à risque élevé d'HPP. Elle peut être envisagée en cas de phénotype érythrocytaire rare ou d'allo immunisation complexe.

Prévention clinique et pharmacologique de l'HPP au moment de l'accouchement :

-- une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement. Cette surveillance porte sur l'importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées dans le dossier de la patiente.

-- une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contr™lée du cordon associée à une contre pression suspubienne à l'aide de la main abdominale. De plus, un massage de l'utérus sera effectué après l'expulsion du placenta si l'utérus est hypotonique (grade A) ;

-- un examen du placenta afin de vérifier s'il est complet. La rétention de cotylédons ou de membranes indique une révision utérine.

-- une injection prophylactique d'ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faite soit au moment du dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant (délivrance dirigée) soit après l'expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l'injection par voie intraveineuse directe lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d'ocytocine ;

-- une délivrance artificielle lorsque le placenta n'est pas expulsé dans un délai de 30 minutes (grade C).

La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute HPP. La quantification peut être facilitée par la mise en place d'un sac de recueil placé sous la patiente dès la fin de l'expulsion foetale (grade C). Son efficacité à réduire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir.

Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que dans un accouchement par voie basse et l'estimation de ces pertes est particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée plut™t que d'effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B).

Le misoprostol n'est pas recommandé en prophylaxie de l'HPP ; en effet, il est moins efficace que l'ocytocine dans cette indication et ses effets secondaires sont plus nombreux (grade A).

La notion d'hémorragie du post-partum doit être immédiatement communiquée à tous les intervenants potentiels (obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes réanimateurs, infirmières), la prise en charge optimale étant multidisciplinaire et réalisée de manière conjointe et simultanée ;Le facteur temps étant primordial, il est important de noter l'heure initiale du diagnostic de l'hémorragie, d'évaluer quantitativement les pertes sanguines, et de débuter un relevé chronologique des éléments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spécifique La cause du saignement doit être recherchée sans délai, les plus fréquentes étant l'atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies cervico-vaginales .

-- la mise en place d'une surveillance : scope, pression artérielle non invasive, oxymètre de pouls.

-- la réalisation d'une expansion volémique initialement avec des cristalloïdes.

Une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux est réalisée dans les conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais ; si la femme ne dispose pas d'une RAI datant de moins de 3 jours, il est recommandé de faire une nouvelle RAI et de prévenir la structure transfusionnelle de la situation.

Si la délivrance n'a pas eu lieu, une délivrance artificielle effectuée sous anesthésie est impérative pour permettre d'obtenir la vacuité utérine, si elle a déjà eu lieu, la révision utérine s'impose, même si la délivrance semble complète.

Un examen de la filière génitale sous valves est recommandé en cas de suspicion de lésion cervico-vaginale, ou systématiquement si une anesthésie générale est réalisée pour les gestes endoutérins.

Parallèlement, il est recommandé d'administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C). L'ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C). Un traitement d'entretien est ensuite instauré à l'aide d'une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures.

Les prostaglandines ne sont pas recommandées en première intention dans le traitement de l'HPP.

La réalisation de gestes endo-utérins est associée à la pratique d'une antibioprophylaxie à large Spectre (grade C).

Il est nécessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si l'hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes. Ce délai sera modulé en fonction de l'abondance de l'hémorragie, de son retentissement hémodynamique et des moyens thérapeutiques mis en Ïuvre pour maintenir l'état hémodynamique.

Comme dans l'étape précédente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, réalisée de manière conjointe et simultanée ; le facteur temps est, là encore, un facteur pronostique majeur.

L'équipe obstétricale doit se reposer la question de l'étiologie obstétricale de l'hémorragie : inspection du col et du vagin systématiquement si elle n'a pas déjà été réalisée et révision de la cavité utérine, si nécessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge.

Il est recommandé d'administrer dans le délai de 15 à 30 min après le début de l'hémorragie un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse à la seringue électrique (grade C). Les voies intramusculaires et intramyométriale sont contre-indiquées (grade C). On débute à une posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adaptée en fonction de la réponse au traitement jugée sur la persistance de l'hémorragie et la tonicité utérine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgramme par heure (accord professionnel).

Il n'est pas recommandé d'utiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication.

Le monitorage installé initialement (électrocardioscope, mesure régulière non invasive de la pression artérielle, oxymétrie de pouls) est complété par un sondage vésical à demeure permettant a surveillance de la diurèse horaire.

La mise en condition est complétée par la pose d'une deuxième voie d'abord veineuse et d'un prélèvement sanguin pour établir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène).

Il pourra être associé une mesure immédiate du taux d'hémoglobine par un appareil, portable (typeHemocue·). Les bilans seront répétés en fonction de l'évolution de la situation clinique.

Cette mise en condition minimale peut être complétée, en cas d'hémorragie abondante ou qui se prolonge, par :

-- un remplissage vasculaire et une transfusion idéalement réalisés gr%oce à un accélérateurréchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;

-- la mise en place d'un abord veineux fémoral gauche et d'un cathéter artériel (utile pour la surveillance hémodynamique et les prélèvements répétés).

En cas d'hémorragie abondante, il faut d'emblée prévenir le site transfusionnel afin qu'il puisse gérer l'approvisionnement des divers produits sanguins labiles.

Si la RAI date de plus de 3 jours, l'attente du résultat ne doit pas faire retarder la transfusion en cas d'urgence vitale potentielle.

La transfusion de culots globulaires est recommandée pour maintenir un taux d'hémoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que l'hémorragie persiste. En cas de troubles de l'hémostase associés à une hémorragie, le plasma frais congelé (PFC) (10 à 15 ml/kg) peut être utilisé en première intention.

Une transfusion de concentrés plaquettaires est recommandée en cas de thrombopénie inférieure à 50 G.L associée à une hémorragie active au cours d'une césarienne, et pour une thrombopénie inférieure à 30 G.L au cours d'un accouchement par voie basse.

En présence de troubles de la conscience et d'un état hémodynamique instable, l'intubation orotrachéale avec ventilation mécanique est nécessaire pour optimiser la ventilation et l'oxygénation, ainsi que pour assurer la protection des voies aériennes de l'inhalation du contenu gastrique.

En cas de troubles de la coagulation, le cathéter péridural est laissé en place.

Si après 30 min de perfusion de sulprostone il n'est pas noté d'amélioration ou si la situation s'aggrave, il faut choisir d'autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie)

Si la stratégie appropriée n'est pas possible sur place, il faut envisager un transfert

La décision et l'organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service d'accueil). Le choix de la structure d'accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d'hospitalisation sur place et du facteur temps.

Un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d'hémostase sur place.

Pendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être envisagées, les gestes endo-utérins ne sont pas réalisables.

La surveillance et l'anesthésie-réanimation de la patiente lors de l'embolisation ne relèvent pas de l'équipe du SMUR mais des médecins de la structure d'accueil.

Dès la décision de transfert de la patiente, et afin d'anticiper l'obtention des produits sanguins, les documents immuno-hématologiques et les informations nécessaires sont communiqués au service d'accueil. La malade doit être transférée avec ses documents originaux ou des copies de ceux-ci.

Dans le cas particulier d'une hémorragie compliquant un accouchement survenu hors maternité et devant l'inefficacité du traitement initial (vacuité vésicale, massage utérin, ocytociques puis éventuellement révision utérine et sulprostone), il faut privilégier le transport médicalisé rapide vers une structure hospitalière adaptée et préalablement informée plut™t que de s'attarder sur place.

L'indication de recourir à l'embolisation doit être posée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle.

L'embolisation artérielle est réalisée dans une salle d'angiographie disposant d'un matériel de réanimation, sous la surveillance constante d'une équipe d'anesthésie-réanimation et d'obstétrique.

La présence d'un gynécologue-obstétricien est recommandée afin de pouvoir effectuer dans les meilleurs délais un geste chirurgical d'hémostase en cas d'échec de la procédure ou d'apparition d'un état de choc hémorragique.

Une situation hémodynamique instable peut conduire à renoncer à une embolisation qui paraissait initialement indiquée, notamment si son délai de réalisation et/ou les moyens de réanimation sur place apparaissent moins favorables qu'un passage immédiat au bloc opératoire.

Si les conditions requises sont réunies (hémodynamique stable, proximité du plateau technique, possibilité de transfert rapide), l'embolisation artérielle est recommandée en cas :

-- d'atonie utérine résistant aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse.

L'embolisation artérielle n'est pas contre-indiquée par l'existence d'une coagulopathie.

L'embolisation peut également être discutée en cas d'hémorragie persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou une hystérectomie (grade C).

Dans les circonstances où l'hémorragie s'aggrave ou échappe au traitement médical, le recours à l'anesthésie générale est recommandé pour la chirurgie, même si une analgésie péridurale était déjà en place.

Si l'accouchement a eu lieu par césarienne ou si les conditions optimales de réalisation de l'embolisation ne sont pas réunies, les ligatures vasculaires, associées pour certains à un capitonnage des parois utérines, constituent le geste chirurgical le plus approprié en première intention (grade C). Ces ligatures peuvent être celles des artères utérines éventuellement associées à celles des ligaments ronds et des utéro-ovariens ou une ligature bilatérale des artères hypogastriques.

Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser et ont une morbidité moindre. Il n'existe cependant pas de données permettant de privilégier l'une de ces techniques ; le choix repose essentiellement sur l'expérience du chirurgien.

L'hystérectomie d'hémostase est en général décidée après l'échec de l'embolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant être réalisée d'emblée si la situation l'impose.

Elle sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l'hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur ou déchirure cervicale grave associée) Après embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type réanimation, soins intensifs ou salle de surveillance post-interventionnelle est une mesure indispensable.

-- en l'absence d'hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité car cela limite les risques d'hémorragie à court terme (grade C). Il n'existe actuellement pas de preuve suffisante pour affirmer l'utilité d'un traitement complémentaire systématique associé (ligatures artérielles, embolisation ou méthotrexate) ;

-- en cas d'hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être réalisées. Une hystérectomie s'impose en cas d'échec ou d'hémorragie grave d'emblée.

Définition

L'asphyxie foetale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d'une altération du métabolisme cellulaire. Les marqueurs biologiques d'asphyxie ont une faible valeur pronostique au niveau individuel, tout comme les marqueurs cliniques (score d'Apgar bas, liquide amniotique méconial). Toutefois, ils sont indispensables à recueillir pour argumenter une relation de cause à effet entre l'asphyxie périnatale et la ou les pathologies néonatales retrouvées.

Il revient au pédiatre d'examiner et de consigner dans le dossier l'état clinique de l'enfant dans les deux premiers jours de vie. En effet, l'absence d'encéphalopathie néonatale écarte l'hypothèse de séquelles neurologiques attribuables à une asphyxie per-partum

Les critères permettant d'attribuer une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale à une asphyxie per-partum ont fait l'objet d'un consensus sur la base d'une analyse exhaustive de la littérature

RYTHME CARDIAQUE FOETAL PENDANT LE TRAVAIL : ANALYSE ET INTERPRÉTATION

Généralités

La qualité de l'enregistrement du RCF et des contractions utérines est primordiale pour permettre une analyse correcte des anomalies (accord professionnel).

L'entretien des cardiotocographes (mise à jour de l'horodateur) doit être effectué régulièrement

La méthode Doppler est la plus utilisée et permet des tracés de qualité. En cas de perte du signal ou de confusion avec le rythme maternel, il convient de repositionner les capteurs ou de placer une électrode de scalp.

La visualisation des contractions utérines est indispensable pour l'analyse des anomalies de l'activité utérine et pour l'interprétation du RCF

L'apprentissage de l'analyse du RCF diminue les erreurs d'interprétation. Il est recommandé de promouvoir et de créer des formations théoriques et pratiques sur l'analyse du rythme cardiaque foetal

-Analyse

Les définitions et la classification du RCF devraient être consensuelles pour diminuer les erreurs d'interprétation et utiliser un langage commun

L'analyse du tracé du RCF devrait être systématique, régulière et notée sur le partogramme. Une analyse toutes les 15 à 30 minutes selon l'existence ou non de facteurs de risques est recommandée qu'il existe ou non une centrale d'analyse

-Rythme de base

La tachycardie est définie par un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes.

La bradycardie est définie par un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes.

-Variabilité

La variabilité du RCF est dite absente lorsqu'elle est non visible (inférieure à 2 bpm), minime si inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), et marquée au-delà de 25 bpm.

-Réactivité

Elle est définie par la présence d'accélérations. Ces dernières correspondent à une élévation du RCF (= 15 bpm) soudaine avec une pente abrupte, ce changement épisodique durant 15 secondes ou plus (mais moins de 2 minutes). L'accélération est dite prolongée si elle dure entre 2 et 10 minutes.

-Ralentissements

Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes mais inférieure à 2 minutes. Les ralentissements sont quantifiés par l'amplitude (différence entre le rythme de base et le nadir exprimés en bpm) et/ou le nadir seul et par leur durée en secondes. Les ralentissements sont dits répétés s'ils surviennent lors d'une contraction utérine sur deux ou plus.

Les ralentissements sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés :

· Les ralentissements précoces débutent par une pente lente et progressive. Ils débutent et finissent avec les contractions utérines.

· Les ralentissements tardifs débutent par une pente lente et progressive. Ils sont décalés par rapport à la contraction utérine et persistent après la

· contraction (aire résiduelle). En cas d'association à un tracé aréactif (absence d'accélération) avec variabilité minime (< 5 bpm), la définition des ralentissements tardifs inclut les amplitudes inférieures à 15 bpm.

· Les ralentissements variables ont une pente initiale rapide et abrupte (< 30 s), et sont variables dans leur chronologie et leur aspect. Le ralentissement variable est dit typique s'il est précédé et suivi d'une accélération. Les ralentissements variables sont modérés si leur nadir est supérieur à 70 bpm et leur durée inférieure à 60 secondes. Les ralentissements variables sont sévères si leur nadir est inférieur à 70 bpm (ou leur amplitude > 60 bpm) et leur durée supérieure à 60 secondes. Les ralentissements variables sont dits atypiques s'ils présentent un ou plusieurs des critères suivants : perte de l'accélération initiale et/ou secondaire, accélération secondaire prolongée, retour lent au rythme de base, aspect biphasique, retour à un rythme de base inférieur, variabilité indétectable (absente).

· Les ralentissements prolongés durent entre 2 et 10 minutes au maximum, leur pente est souvent abrupte et leur chronologie variable.

-Tocométrie

Aux quatre critères du RCF s'ajoute la tocométrie : l'activité utérine est enregistrée simultanément et doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), intensité, durée et temps de relaxation entre les contractions utérines. En dehors de situations particulières, la tocométrie externe est suffisante (accord professionnel).

-Interprétation

L'interprétation du RCF est basée sur l'analyse des 4 critères définis plus haut, auxquels on ajoute la tocométrie.

On définit ainsi des rythmes normaux, à faible risque d'acidose, à risque d'acidose, à risque important d'acidose et à risque majeur d'acidose. La conduite à tenir sera définie en fonction de la gravité du risque, du contexte clinique et du moment de survenue des anomalies pendant l'accouchement.

-RCF normal

Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l'asphyxie foetale pendant l'accouchement car sa sensibilité est très bonne et l'existence d'un RCF normal permet d'affirmer le bien-être foetal avec une excellente valeur prédictive négative

-Anomalies à faible risque d'acidose

Ces anomalies sont : la tachycardie modérée (160-180 bpm), la bradycardie modérée 100-110 bpm, une variabilité minime (= 5 bpm) pendant moins de 40 minutes, les ralentissements précoces, les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes, les ralentissements variables typiques non sévères.

La présence d'accélérations et l'existence d'une variabilité normale sont des éléments rassurants.

La présence d'anomalies à faible risque d'acidose nécessite une surveillance cardiotocographique continue.

-Anomalies à risque d'acidose

Ce sont : la tachycardie > 180 bpm isolée, la bradycardie entre 90-100 bpm isolée, une variabilité minime (= 5 bpm) plus de 40 minutes, une variabilité marquée (> 25 bpm), des ralentissements variables atypiques et/ou sévères, des ralentissements tardifs non répétés, des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes.

Ces anomalies sont d'autant plus suspectes d'acidose qu'il existe des éléments non rassurants : perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).

Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne

ÉVALUATION DU FOETUS À L'ADMISSION

À l'admission en début de travail, il est indispensable d'évaluer les états maternel et foetal en s'attachant :

· Ë étudier le dossier de suivi de grossesse et les antécédents, en particulier obstétricaux, informations qui peuvent, à elles seules, faire décider d'un niveau plus ou moins élevé de surveillance foetale (RCIU, prématurité, post-terme, oligoamnios connu, liquide méconial notammentÉ)

· Ë mettre en évidence des signes anormaux (diminution des mouvements foetaux, métrorragies, mauvais rel%ochement utérinÉ), conduisant à une attitude de vigilance accrue quant à l'appréciation de l'état foetal

Le diagnostic clinique de travail et son caractère actif (phase active de la dilatation cervicale) sont nécessaires pour juger de l'attitude de prise en charge. En phase active, il faut recommander la surveillance en milieu obstétrical ; en phase de latence, tous les niveaux de vigilance sont possibles en fonction du contexte, à condition d'une évaluation initiale de l'état foetal

Il est recommandé de réaliser un enregistrement du RCF sur au moins 20 minutes pour toute femme arrivant en début de travail

· Il n'y a pas de démonstration de l'utilité du contr™le systématique de l'aspect du liquide amniotique par une amnioscopie en début de travail

· Il n'y a pas de données suffisantes pour recommander l'utilisation d'un test de stimulation acoustique en début de travail

· En l'absence d'indication particulière, il n'y a pas de données suffisantes pour recommander l'évaluation systématique échographique de l'abondance du liquide amniotique en début de travail ou la réalisation d'un score biophysique de bien-être foetal.

· L'utilisation de l'échographie Doppler pour évaluer l'état foetal (étude de l'artère ombilicale, de l'artère cérébrale moyenne) en début de travail n'a pas fait la preuve de son utilité.

-MODALITÉS D'UTILISATION DES TECHNIQUES D'ÉTUDE DU RYTHME CARDIAQUE FOETAL

Surveillance foetale continue ou discontinue

La surveillance électronique cardiotocographique discontinue avec support papier est plus efficace que le stéthoscope à ultrasons et que le stéthoscope de Pinard dans la détection des anomalies du rythme cardiaque foetal

La surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la présence d'une sage-femme par parturiente

L'enregistrement foetal continu par comparaison à l'auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales sans influence sur le pronostic néonatal à long terme. En revanche, l'utilisation de l'enregistrement foetal continu est associée à une augmentation des taux de césariennes et d'extractions instrumentales

La surveillance foetale continue à une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue dans la détection des acidoses néonatales

Compte tenu des pratiques obstétricales actuelles (absence de formation à l'auscultation intermittente) et du personnel disponible en salle de naissance, il est recommandé d'utiliser la surveillance continue en phase active du travail (accord professionnel).

TECHNIQUES DE DEUXIÈME LIGNE

-PH

La mesure du pH sur prélèvement sanguin foetal au scalp permet de limiter l'augmentation des interventions liée à l'utilisation du RCF continu. Bien que les données démontrant un bénéfice néonatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la méthode de 2e ligne de référence car il mesure directement un critère définissant l'asphyxie per-partum (accord professionnel).

Les inconvénients du pH au scalp tiennent à la relative complexité de la technique, au caractère discontinu et invasif de la méthode et aux quelques contre-indications à son utilisation.

PH normal ..............................au scalp supérieur à 7,25
Pré-acidose ...........................entre 7,20 et 7,25
Acidose grave .......................en dessous de 7,20

-Lactates

La mesure des lactates au scalp par microméthode semble avoir une valeur diagnostique comparable à celle du pH au scalp

Elle est techniquement plus simple avec un moindre taux d'échecs. Néanmoins, il n'existe pas d'étude permettant de montrer une réduction des interventions obstétricales ou une amélioration de l'état néonatal grâce à cette méthode.

Oxymétrie

Sa valeur diagnostique sur l'asphyxie per-partum est comparable à celle du pH. Toutefois la difficulté d'approvisionnement en capteurs limite la portée de cette recommandation. Par rapport à l'utilisation du RCF seul, il n'a pas été démontré de bénéfices à l'utilisation de l'oxymétrie pour diminuer le taux de césariennes, le taux d'extractions instrumentales ou le taux d'acidose métabolique

ECG foetal

Les résultats des études publiées se révèlent contradictoires quant au taux d'accouchements opératoires. Une étude a montré une réduction des acidoses métaboliques néonatales alors que deux autres n'aboutissaient pas à ce résultat. Son utilisation permet de réduire la fréquence des pH au scalp foetal. D'autres travaux sont nécessaires avant de recommander son utilisation.

-Analyse informatisée du RCF

L'analyse informatisée du RCF par le système Oxford pendant le travail n'a pas fait l'objet d'étude comparative permettant de l'évaluer correctement.

La prise en charge de ces patientes doit se faire dès que possible, dans une structure de soins adaptée. Dans toutes ces situations, l'enregistrement du rythme cardiaque foetal doit être continu pendant le travail et le délai d'intervention doit être plus rapide qu'en cas de situations à bas risque (accord professionnel).

Prématurité et retard de croissance intra-utérin

Diabète antérieur à la grossesse

Arythmies cardiaques foetales

Anémie foetale chronique

Grossesses gémellaires

Présentation du siège

Terme dépassé

Hyperthermie pendant le travail

Liquide amniotique méconial

PRATIQUES OBSTÉTRICALES ET ANESTHÉSIQUES ASSOCIÉES AUX ANOMALIES DU RYTHME CARDIAQUE FOETAL PENDANT LE TRAVAIL ET MESURES CORRECTIVES

-Direction du travail

Certains effets délétères peuvent être provoqués par une direction volontairement active et systématique du travail :

Il n'est pas recommandé de réaliser une amniotomie précoce et systématique en début de travail parce qu'elle induit plus fréquemment des anomalies du RCF à type de ralentissements variables et tardifs. En cas d'indication d'un travail dirigé, il est recommandé d'utiliser de faibles doses d'ocytociques en respectant des délais d'augmentation de 30 minutes afin d'éviter la survenue d'une hyperactivité utérine et les troubles du RCF

En cas d'hyperactivité utérine, il convient de réduire les débits d'ocytocine ou d'arrêter la perfusion en cas d'anomalies du RCF

Méthodes correctives

Ces différentes mesures visent à améliorer le débit sanguin utérin, à réduire l'activité utérine, et à limiter les compressions funiculaires encas d'anomalies du RCF.

Décubitus latéral

Le décubitus latéral en deuxième phase du travail réduit la fréquence des anomalies du RCF, La mise en décubitus latéral peut faire disparaître certaines anomalies du RCF Son intérêt sur une éventuelle amélioration du pronostic néonatal n'a pas été évalué.

Il est recommandé de positionner la patiente en décubitus latéral en cas d'anomalies du RCF

-Oxygénothérapie maternelle

L'intérêt de l'oxygénothérapie maternelle sur une éventuelle amélioration du pronostic néonatal en cas d'anomalies du RCF pendant le travail n'a pas été évalué. L'oxygénothérapie maternelle systématique n'apporte pas de bénéfice néonatal et altèrerait la gazométrie artérielle au cordon

Il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de l'oxygène à la mère en cas d'anomalies du RCF au cours du travail

-Amnio-infusion au cours du travail

L'amnio-infusion thérapeutique en cas de liquide méconial n'est pas recommandée car elle ne réduit pas la fréquence de l'inhalation méconiale et n'améliore pas le pronostic néonatal

L'amnio-infusion prophylactique pour oligoamnios réduit la fréquence des anomalies du RCF et des césariennes pour anomalies du RCF sans avoir démontré de bénéfices néonatals, Cependant, les limites méthodologiques des différentes études ne permettent pas de recommander cette technique en pratique courante (accord professionnel).

L'amnio-infusion thérapeutique peut améliorer certaines anomalies du RCF Cependant, vu l'insuffisance des données actuelles, la place exacte de cette technique doit encore être évaluée.

Tocolytiques

Les tocolytiques peuvent être employés en cas d'hypertonie non régressive avec anomalies du RCF (grade B). Cette tocolyse aiguë ne doit en rien retarder les préparatifs d'une césarienne qui doit pouvoir se faire en extrême urgence en cas d'échec (accord professionnel).

-SURVEILLANCE FOETALE PENDANT L'EXPULSION

La phase d'expulsion débute avec le premier effort expulsif. C'est une phase à risque pour le foetus du fait de la conjonction des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels.

Pendant l'expulsion, les enregistrements recueillis par électrode de scalp ont les taux de perte de signal les plus faibles et permettent de recueillir un enregistrement de meilleure qualité que l'enregistrement par capteur externe

Aucune étude n'a comparé auscultation intermittente et RCF continu pendant l'expulsion. L'oxymétrie de pouls foetal n'est pas recommandée en phase d'expulsion. Il n'existe pas de données suffisantes pour recommander l'utilisation de l'ECG foetal durant cette phase.

Les données de la littérature sur l'évaluation de l'acidose foetale pendant la phase d'expulsion mettent en évidence une baisse du pH et une augmentation des lactates en cas d'anomalies du RCF (chute de 0,01 à 0,02 unité de pH par effort de poussée)

En phase d'expulsion, les tracés sans anomalies représentent moins de 25 % des cas. La seule classification spécifique de la phase d'expulsion est celle de Melchior qui répartit les tracés en 5 types (de 0 à 4).

Les études faites sur l'expulsion ne permettent pas de donner des recommandations précises sur la durée des efforts expulsifs

Elles permettent cependant de dire qu'il est préférable d'envisager une extraction instrumentale en l'absence d'anomalies du RCF quand la durée de l'expulsion dépasse la moyenne admise (30 minutes chez la primipare) pour cette phase. L'existence d'anomalies du RCF, en fonction de leur gravité, devrait aboutir à une naissance assistée plus rapide (accord professionnel). Dans toutes ces situations et en fonction de l'éloignement de l'obstétricien, l'appel à un médecin doit être anticipé pour ne pas prolonger exagérément la durée de l'expulsion (accord professionnel).

APGAR

De l'enfant est apprécié par le score d'APGAR. Cette "note de naissance" renseigne parfaitement sur la façon dont il a supporté son accouchement et apprécie ses capacités immédiates à adapter sa circulation et sa respiration (fréquence cardiaque - qualité de du cri - couleur) ainsi que le retentissement neurologique (tonus - réactivité) de cette naissance. Il est c™té de O (état de mort) à 10 pour un bébé à terme vigoureux et sans problème.

Ce score doit être établi à une minute, 5 puis 10 minutes tout en entreprenant les gestes adéquates pour aider le nouveau-né à corriger l'hypoxémie, l'hypercapnie et l'acidose qu'entra»ne l'asphyxie périnatale s'il y a un problème. Chez l'enfant prématuré surtout, des difficultés d'adaptation et un mauvais Apgar permettent souvent de prévoir des difficultés postnatales importantes, en particulier une détresse respiratoire, hémodynamique puis des séquelles neurologiques. Chez l'enfant à terme, une bonne réanimation entra»nant une récupération rapide est de meilleur pronostic.

Quoiqu'il en soit la réanimation du nouveau-né en salle de travail, lorsque l'enfant n'arrive pas à faire correctement son adaptation à la vie extra-utérine, est parfaitement codifiée et résumée sur la pyramide des gestes à accomplir ci-jointe.

Ces gestes constituent la base de toute réanimation du nouveau-né asphyxique en salle de travail. Ils sont accomplis l'un après l'autre en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation, ni affolement même chez un enfant de très petit poids.

VI_Procidence du cordon

-Définition

Chute du cordon ombilical en avant de la présentation après rupture spontanée

Epidémiologie

Incidence de 0,15 à 0,4 % des accouchements en incluant les différents types de procidence, ou provoquée de la poche des eaux.

Elle est à différencier :

· du procubitus, procidence du cordon sur membranes intactes, plus rare et moins dangereuse, car il y a moins de compression et de dissécation cordonales mais qui est une situation à haut risque de procidence vraie,

· de la latérocidence, descente du cordon entre la paroi utérine ou vagino-pelvienne et la présentation sans qu'il ne dépasse celle-ci. Elle est responsable de souffrance fÏtale aigu par compression.

On distingue trois variétés de procidence :

· type I : le cordon est dans le vagin,

· type II : le cordon est à la vulve,

· type III : le cordon est extériorisé.

Figure N12 : procidence du cordon

La mortalité dépend du délai d'extraction (< à 10 % si délai < à 10 min, > à 50 % si nécessité de transfert), du type de présentation (20 % si céphalique, 7 % si présentation podalique, 0 % si présentation transverse).

-Etiologies

Ç Une présentation s'adaptant parfaitement au segment inférieur bien formé et au détroit supérieur non rétréci ne peut engendrer de procidence È.

La procidence du cordon est donc favorisée par un défaut d'accommodation fÏto-maternelle :

· d'ordre fÏtal : présentations du siège (complet avec un risque x par 10),

· céphalique défléchie haute et mal accommodée, présentation transversale (x par 40), la grossesse gémellaire (2 à 7 %), le petit poids fÏtal (7 % des prématurés), les malformations fÏtales,

· d'ordre maternel : la multiparité (par rel%ochement des parois utérines), les anomalies du petit bassin (bassins rétrécis), les tumeurs pelviennes et pr¾via,

· d'ordre ovulaire : l'hydramnios (3 %), le placenta pr¾via avec insertion basse du cordon (11 %), une tumeur, un nÏud du cordon ou un excès de longueur de celui-ci (risque x par 6 si > à 75 cm).

La procidence peut être aussi iatrogène (20 % des cas) quand la rupture de la poche des eaux est brutale (10 à 20 % des cas), lors d'une tentative de version interne avec refoulement manuel, d'une VME (2,5 % des cas).

-Situation clinique

S'il s'agit d'une procidence vraie, le diagnostic est facile et immédiat car le cordon est perçu au doigt comme une tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls fÏtal (à différencier des vaisseaux maternels), situé en avant de la présentation.
Le diagnostic est moins aisé :

· lorsqu'il s'agit d'une latérocidence, suspectée devant une bradycardie fÏtale

· lors d'un procubitus où l'on perçoit une masse pulsatile dans la poche des eaux sur une présentation haute (diagnostic differentiel : vaisseaux pr¾via avec insertion vélamenteuse du cordon).

La procidence une fois reconnue, une question se pose : le cordon bat-il ?

Conduite à tenir

Il faut extraire le fÏtus rapidement et calmement :
Assurer une bonne oxygénation de la mère,

Faire appeler un anesthésiste en urgence,
Présence d'un aide dans la salle d'accouchement,
Selon le type de procidence, la conduite pratique est différente :

· en cas de procubitus : certaines équipes font d'emblée une césarienne, d'autres préfèrent l'expectative c'est-à-dire, mettre la patiente en position de Trendelenburg, attendre la dilatation complète en surveillant le tracé et la présentation par échographie puis rompre la poche des eaux et terminer l'accouchement soit par une version manÏuvre interne soit par une manÏuvre instrumentale.

· en cas de latérocidence : le mode d'extraction dépendra du RCF et des critères de surveillance du bien-être fÏtal (pH, oxymétrie). Elle est à considérer comme une souffrance fÏtale aigu au cours du travail.

· en cas de procidence vraie : la conduite à tenir dépendra de la présentation, de la dilatation, du travail et de l'état fÏtal

a)Présentation céphalique

si la dilatation est complète

· mettre la patiente en position de Trendelenburg,

· maintenir la présentation haute en refoulant manuellement celle-ci et non pas le cordon, pour éviter toute compression cordonale jusqu'à l'extraction,

· contr™ler la vitalité fÏtale,

· si elle est bonne, la voie basse peut alors être acceptée avec extraction du fÏtus par instrument (abandonné par beaucoup) ceci d'autant plus qu'il s'agit d'une multipare et que la présentation est engagée.

Cette conduite n'est envisageable que s'il n'existe pas de dystocie complexe, de bassin rétréci par exemple ou de souffrance sévère.
Une césarienne ne se discute plus si les cas précités sont présents.
Une VMI est possible dans le cas d'une procidence du cordon sur le 2eme jumeau.

si la dilatation est incomplète : la césarienne doit être réalisée rapidement d'autant plus qu'il s'agit d'une primipare %ogée, d'une primipare jeune en début de travail ou s'il existe des antécédents obstétricaux chargés.
Lorsqu'une césarienne est l'attitude choisie, l'aide doit refouler la présentation par voie vaginale le temps de l'extraction, une compresse humide peut être posée sur le cordon (3ème degré) et une perfusion de b mimétiques en IV peut aider à améliorer la perfusion fÏtale. Vago préconise un remplissage vésical par du sérum permettant de refouler transitoirement la présentation.

b) Autres présentations :

Epaule : la procidence du cordon doit conduire à une césarienne (même si la compression cordonale est quasi-inexistante dans ce cas),

Siège : si la dilatation est incomplète, la césarienne s'impose. Si la dilatation est complète, soit le fÏtus ne souffre pas, on choisit l'expectative et la voie basse classique peut être envisagée, soit le fÏtus souffre, la césarienne est indiscutable surtout s'il s'agit d'une primipare %ogée.

Dilatation

présentationComplèteincompletCéphaliqueVentouse ou forceps

Césarienne

VMI ou ventouse sur j2césarienneSiegecésarienne
ventouse si engagéecésarienneépaulecésarienne
VMI si utérus non rétractécésarienne

Dans tous les cas, la conduite devra être rapide mais non précipitée. Elle dépendra surtout de l'état du fÏtus. Au moindre signe de souffrance fÏtale, la césarienne doit être pratiquée.
La voie basse est actuellement acceptée surtout chez la multipare à dilatation complète avec une présentation céphalique engagée ou si le fÏtus est mort ou non viable (grande prématurité).

Complications

Le pronostic fÏtal dépend :

· de la compression du cordon par la présentation contre la paroi du bassin (surtout dans les présentations céphaliques antérieures car dans les postérieures le cordon se niche dans un des sinus sacro-iliaques),

· de la prématurité,

· du délai d'extraction (20 à 25 min par césarienne, plus court par voie basse),

· des manÏuvres employées

Il faut mentionner que ces procidences du cordon ont été survenues le jour et après amniotomie.

L'hypertension artérielle gravidique se définit par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et une pression diastolique supérieure à 90 mmHg prise au repos à au moins deux reprises pendant la grossesse ou en post partum immédiat jusqu'à 7 jours après l'accouchement.

Lorsque l'HTA ne préexiste pas à la grossesse qu'elle survient au 2eme ou 3eme trimestre et qu'elle est associée à une protéinurie supérieure à 0.5g/24H, elle définit la pré éclampsie.

L'anomalie initiale menant à l'HTA et ces complications est un trouble précoce de la placentation anomalie d'invasion des artères spiralés utérines, qui ont un calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le placenta ceci abouti à une ischémie placentaire le placenta ne reçoit pas suffisamment de sang et donc pas assez d'oxygène et de nutriments

Neurologiques: l'éclampsie, l'oedème cérébrale, hémorragie meningo-cérébrale, hémorragie intra cérébrale.

L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de l'unité fÏto-placentaire), génétique (il existe des formes familiales de pré éclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont :

· la nulliparité (aucune grossesse) ou la première grossesse avec un nouveau partenaire,

· une exposition insuffisante au sperme (qui ne permet pas aux anticorps maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par exemple par utilisation prolongée de préservatifs,

· Ë l'interrogatoire : recherche d'antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, de retard de croissance in-utéro, d' hématome rétro placentaire, de prématurité, de mort fÏtale in-utéro, d'hypotrophie.

· La mesure doit se faire au repos, la patiente est assise ou demi-assise, bien calée, le bras dénudé, détendu et positionné à la hauteur du cÏur.

· Pour ce qui est de la protéinurie, comme des publications récentes ont mis en exergue les faiblesses du dépistage par les bandelettes urinaires, il faut privilégier la détermination de la protéinurie des 24 heures, plus contraignante mais plus précise.

· Mesure de la hauteur utérine, du poids, recherche d'Ïdèmes des membres inférieurs.

Bilan de l'HTA 2 fois par semaine (NFS, ASAT, ALAT, créatinine, haptoglobine, protéinurie de 24 h)

Si la protéinurie supérieure à 3g/24h : pesée HU PO, surveillance des oedèmes, protéinurie, auscultation pulmonaire à la recherche des crépitants des bases pulmonaires chaque jour.

Si la situation est instable (HTA mal contr™lée, apparition de signes fonctionnels, bilan biologique perturbé):

Pesée, HU, PO, surveillance des oedèmes protéinurie, auscultation pulmonaire à la recherche des crépitants des bases pulmonaires chaque jour.

Si la pression artérielle systolique est supérieure à 150 mmHg et ou la pression diastolique supérieure à 100 mmHg à plusieurs reprises malgré le repos et introduire un antihypertenseur en monothérapie. En cas de traitement insuffisant il peut parfois être nécessaire d'associer plusieurs anti hypertenseurs

Loxen 1mg/h 5(pouvant être augmenté jusqu'à 3mg/h en fonction de la pression artérielle.

Surveillance échographique de la croissance foetale tous les 15 jours voire tout les 10 jours en cas de retard de croissance.

Doppler tout les 15 jours en cas de doppler fÏtaux normaux et tout les 7 jours en cas de doppler fÏtaux pathologiques.

Transaminases deux fois supérieures à la normale avec douleurs épigastriques.

D'une hypotrophie fÏtale majeure avec estimation du poids fÏtal 600g avec cassure de la croissance et/ou anomalie sévères du Doppler fÏtal ombilical.

Extraction fÏtale sous anesthésie générale en cas d'éclampsie et/ou trouble de coagulation.

Notre travail est une étude rétrospective étalée sur 1 an allant du 1^er janvier 2007 au 31 décembre 2007.

Les informations sont recueillies à plusieurs niveaux et à partir des instruments suivants:

Certains paramètres restent inexploitables vu le caractère incomplet des dossiers.

Nous avons tiré tous les dossiers d'obstétrique et sélectionné ceux qui ont présentés l'une des urgences étudiées.

Des fiches d'exploitation ont étaient établies concernant chaque pathologie: hémorragie du post partum, souffrance fÏtale aigue, procidence du cordon, placenta praevia, la pré-eclampsie et l'hématome rétro placentaire.

La collecte des données a était assurée par les membres du groupe à partir des dossiers et les registres d'accouchement en se basant sur: l'heure et les conditions d'admission, la survenue de la gravité, les dates et les heures des gestes d'urgence, les dates et les heures de la prise de décision, et l'exécution des soins médicaux et chirurgicaux.

Une salle de réanimation des nouveaux nés équipée de 3 tables chauffantes dont 02 sont en panne.

On a récolté 6 cas de placenta bas incéré. Le délai d'intervention était <1h pour 2 parturientes soit 34% :

· 02 bilans (groupage rhésus, NFS, hémostase) ont été effectués chez 2 parturientes,

· 03 femmes ont été césarisées, dont une parturiente a saignée après la délivrance chez laquelle les zones du saignement ont été suturées,

_3 cas de l'hématome rétroplacentaire ont été enregistrés dans la maternité MED V durant l'année 2007 le délai de prise de décision était de :

Problème de prise en charge de l'hémorragie du post-partum dans nos maternités :

Au Maroc la mortalité maternelle est de 227/100 000 naissances, la première étiologie est l'hémorragie qui est une cause évitable car, la plupart des hémorragies de la délivrance sont aggravées par des erreurs techniques, par des insuffisances de surveillance, et par la timidité ou le retard à user des thérapeutiques efficaces.

7cas d'hémorragie du post-partum qui ont été enregistrés dans la maternité de l'h™pital Med V durant l'année 2007, le délai de prise en charge était :

Les soins d'urgence ont été délivrés aux parturientes de la manière Suivante :

ü 04 parturientes ont bénéficié de 02 voies veineuses, révision utérine, des ocytociques, bilan complet, et d'une transfusion sanguine.

07 cas de procidence du cordon qui ont été enregistrés à la maternité de l'h™pital MED V durant l'année 2007, le délai de prise de décision était de :

La pré éclampsie complique 3 à 8% des grossesses. Ses formes graves surviennent dans 1% dans les pays développés, mais cette proportion est plus élevée dans les pays sous médicalisés. Au Maroc, elle complique 9% des grossesses.

Elle est la 3eme cause de mortalité maternelle par 12% après l'hémorragie de délivrance et l'infection.

On a récolté 09 cas de pré éclampsie à l'h™pital Med v pendant l'année 2007, le délai de prise en charge était

Les parturientes présentant un placenta pr¾via ont été prisent en charge à temps puisque 3/6 ont subis une césarienne programmée après diagnostic en CPN par échographie et bilans avant leur admission.

Dans notre étude rétrospective sur l'année 2007, 2 cas se présentes dans un contexte d'HRP compliquant la pré_éclampsie pour le reste il se présente par l'association des métrorragies plus des douleurs abdominales

Le pronostique maternel est généralement bon. Aucun décès ni complication n'étaient enregistrés

Tous les nouveaux nés ont été vécus mais 2 ont présenté une SFA dont un était hospitalisé et l'autre était transféré

NB : la fréquence de l'HRP tend à diminuer au fur et a mesure que le nombre de la consultation prénatale croit par la surveillance des toxémies gravidique

L'absence de prostaglandine entrave la prise en charge correcte des HPP ce qui pousse les gynécologues à faire des hystérectomies d'hémostases parfois mortelles les staffs hebdomadaires et mensuelles ont beaucoup amélioré la PEC des parturientes par les sages femmes (formation médicale continue)

_ L'augmentation du taux de surveillance des femmes en CPN a évité le retard d'approvisionnement en sang en cas d'HPP les femmes ne sont pas groupes et une RAI était déjà réalisé

_ Il faut avoir une ambulance propre à la maternité pour l'approvisionnement du sang

La débilisation des centres de transfusion en cas d'urgence vitale immédiat il y'a un sous notification

Au Maroc la mortalité fÏtale est de 40/1000 naissances vivantes la 1^er étiologie est la souffrance fÏtal aigue qui est une cause réductible et évitable par une surveillance étroite et une prise en charge adéquate mais qui nécessite un matériel électronique TRCF pour toutes les parturientes

164 cas de la souffrance fÏtale aigue dans 4849 accouchements soit 33.8/1000, En effet APGAR était <7 dans 39 cas en 2007.

Tout d'abord Il faut prendre en considération que 125 cas de souffrance sont suspectés uniquement sur virage de liquide amniotique et après l'accouchement le score d'Apgar était de 10/10 ce qui explique que Ç liquide amniotique teinté È ne signifie pas obligatoirement une souffrance fÏtale aigue cependant dans notre étude c'est le seul moyen de suspecter une souffrance fÏtale aigue avec l'auscultation par le stéthoscope de pinard.

Ce qui concerne le reste des cas Ç 39 cas È ce sont des vrais souffrances car ils sont présentés dans un contexte de liquide amniotique teinté parfois méconial et des Apgars <7.

Mais toujours on ne peut trancher que s'il y'a un tracé du rythme cardiaque fÏtale ce qui engendre un retard dans les délais de prise en charge qui arrive jusqu'au 19H.

Le problème réside dans les moyens de diagnostique non pas dans la manière de la prise en charge vue le nombre important de césarienne pour suspicion de souffrance fÏtale aigue

Sur les 7 cas de procidence du cordon qui sont survenues aucune n'est survenue la nuit. Tout les cas sont survenues le jour et après amniotomie .toutes les parturientes ont étaient césarisées. Un nouveau né est décédé d'où l'intérêt que les gynécologues effectuent des gardes résidentielles pour survenir à cette extrême urgence.

Le ministère de santé a déployé un effort pour améliorer la qualité de prise en charge des femmes pré éclamptiques en mettant le sulfate de magnésium au porté des obstétriciens dans les maternités.

Sur les 9 cas prisent en charge à l'h™pital Hay Mohammedi, 3 ont étaient transférés au CHU pour prise en charge adéquate.

En effet, il n'existe pas de service de réanimation au niveau de l'h™pital Mohammed V par manque de médecin réanimateur, un seul médecin réanimateur pour tout l'h™pital, alors que l'infrastructure est très développée (10 lits de réanimation, bien équipés en matériel électronique).

Gr%oce au consensus avec les responsables du CHU, tout les cas de pré éclampsie sont transférés au CHU après mise en condition par l'ambulance hospitalière pour qu'elles soient prises en charge à temps.

5_L'obstétricien doit être joignable dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité.

6_Les conditions d'appel et les modes de réponse du gynécologue doivent être précisés dans une charte du bloc obstétrical.

7_Exiger la présence d'un médecin gynécologue et d'un anesthésiste réanimateur, tous les jours de l'année 24h/ 24h dans une unité d'obstétrique qui réalise plus de 1500 accouchement par an, pour intervenir dans les délais compatibles avec l'impératif de sécurité.

4_Sac de recueil gradué pour quantifier les pertes sanguines après l'accouchement.

1_Extension du bloc de maternité (bloc gynécologique, bloc obstétrical pour éviter les entraves de la prise en charge).

2_Extension du service des suites de couches pour éviter la situation de 2/lit.

3_Instaurer une salle de réveil dans le bloc de maternité pour éviter le transfert des opérées de la salle de réveil au bloc central.

4_Une collaboration entre les différents services Ç pédiatrie ; laboratoire,É. È Pour la prise en charge de l'urgence.

5_ Un système de contr™le de qualité tel que les comités d'audit devraient être mis en place pour évaluer la qualité des prestations en continu.

6_ Une réflexion avec l'ensemble des acteurs des maternités devrait aboutir à une meilleure perception de l'urgence obstétricale et une amélioration de sa prise en charge.

1_La sage femme n'est compétente que pour la réalisation des accouchements normaux, la surveillance du travail et remplir le partogramme.

3_La sage femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l'exige.

Illustrations du délai compatible avec l'impératif de sécurité :

Ø Compte tenu du poids élevé de l'enfant à naitre le médecin obstétricien de garde qui est venu examiner la femme à 23h a mis en garde la sage femme contre les risques d'une éventuelle dystocie des épaules.

Ø Le médecin a ensuite quitté l'établissement et laisser la sage femme seule conduire l'accouchement engageant ainsi sa responsabilité.

Ø Une sage femme qui refusait ou tarderait à demander l'intervention du spécialiste commettrait une faute de nature à engager sa responsabilité.

1_ Connaitre l'interprétation du RCF pour poser le diagnostic de la SFA sur le tracet et non pas sur le LA et l'auscultation traditionnelle par le stéthoscope de pinard.

2_ La sage femme doit prévenir les complications et surtout l'HPP par une délivrance dirigée, un examen sous valves, une suture correcte des déchirures et de l'épisiotomie.

3_ La surveillance les paramètres vitaux maternel (TA, Pouls, quantité de sang) afin de dépister les hémorragies de post partum à temps.

4_Contr™ler le groupage à l'admission et les RAI s'ils sont faits et les faire si non fait.

02_ CLASP: Collaborative group a randomized trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of the pré eclampsia among 9364 women.

03_ Dominique Cabrol et François Goffinet: Protocoles cliniques en obstétrique. Pages: 29. 30.31.32.

05_ Miguil: Réanimation en obstétrique. 1ére édition. Éclampsie: 90, 91, 92, 93, 95, 96, 97.