L'assistance médicale au décès en Suisse

3. L'intégrité médicale à l'épreuve de la mort

En Suisse, vivant au sein d'une société pluraliste et libérale, le médecin exerce au sein d'un cadre légal peu contraignant. Ceci a pour conséquence qu'il n'est pas soumis à une seule et unique norme de conduite en matière d'accompagnement du mourant. De plus, du point de vue moral, symbolique, voire religieux, il n'est pas habilité à signifier l'expérience du mourant. Toutefois, de part sa position centrale dans le réseau institutionnel de gestion de la santé publique et de la mort, il participe à la construction du sens de l'expérience morbide du sujet, au travers des transactions menées dans le cadre du projet thanatologique.

Si la présence d'une zone d'incertitude autour de la pratique de l'assistance médicale au décès profite au médecin, en lui laissant une telle marge de manoeuvre et de décision qu'il peut faire usage de son libre-arbitre pour conduire le projet thanatologique comme bon lui semble, cette liberté semble pourtant relative au vu de l'embarras des médecins à gérer et à côtoyer la mort. En ce qui concerne le recours médical aux différentes pratiques euthanasiques (pris ici au sens étymologique du terme de « mort douce et facile »), l'exercice différencié de l'autonomie semble dès lors une nécessité ; ce, pour deux raisons essentielles.

Premièrement, disposer d'une marge de manoeuvre implique de l'individu qu'il soit à même de faire usage de son autonomie, non seulement pour poursuivre ses propres intérêts, mais aussi pour maintenir sa capacité de mener des transactions avec les tiers. Le médecin doit rester digne de confiance, fiable, crédible vis-à-vis des tiers. Cela suppose donc qu'il use de son autonomie avec une certaine intelligence de sa situation, du contexte objectif et légal, pour maintenir sa position et son rôle stables au sein du réseau de transaction. Son rôle doit donc rester cohérent vis-à-vis des tiers, compréhensible et sensé.

Deuxièmement, dans la mesure où le médecin survit au patient, il importe qu'il soit à même de continuer à vivre et à exister en dehors de la relation thanatologique qui s'est établie entre eux. Autrement dit, le médecin doit être en mesure de définir les conditions de son propre équilibre identitaire, ainsi que les principes qui le sous-tendent, - de la même façon que le credo est essentiel au maintien et à la cohésion d'une équipe soignante qui est toujours confrontée à la mort des patients sur son lieu de travail - ce, dans le but de stabiliser sa pratique et son identité en créant entre elles une cohérence telle qu'elles puissent s'ancrer dans une continuité. Ainsi le médecin doit aussi rester cohérent face à lui-même, pour maintenir la stabilité de son identité.

La conduite du projet thanatologique implique donc de la part du médecin une certaine intégrité. Dans le cadre de la présente réflexion, cette dernière, contrairement à ce qu'il en est pour le patient, n'est pas seulement liée à la santé physique ou psychique, ni même à la probité morale du médecin. L'intégrité peut être comprise comme capacité du médecin à garder entière son identité, face à lui-même, mais aussi face aux tiers. Elle résulte d'une part de l'ajustement de l'identité professionnelle et personnelle, d'autre part du souci du médecin de conserver la cohérence de son rôle vis-à-vis des tiers. Il lui importe en effet de sauvegarder sa crédibilité au niveau professionnel et sa position au sein du réseau de santé, in extenso de gestion sociale de la mort.

Pour faciliter l'analyse, le propos est divisé en deux parties. La première se concentre sur l'autonomie et l'intégrité médicales, ainsi que sur les conditions de son exercice, respectivement de son obtention. La pratique des différentes formes d'assistance au décès suppose du médecin qu'il adhère à des valeurs qui ne sont pas forcément conformes à son identité initiale. Ce qui implique qu'il soit à même de définir lui-même les principes selon lesquels il entend exercer son expertise et son jugement au quotidien.

La seconde partie se concentre plutôt sur la stratégie identitaire que le médecin adopte pour stabiliser l'équilibre identitaire qui lui convient le mieux dans sa pratique quotidienne, en fonction de l'intégrité et de l'autonomie subjectivement déterminées. Ainsi il s'agit de comprendre comment le médecin construit son identité alternative et quel rapport il établit dès lors avec son identité initiale, respectivement avec le champ médical.

3.1. Le principe d'intégrité et l'agir médical

A la question de savoir quel aspect de son identité est le plus confronté dans son accompagnement du mourant, un médecin répond : « Je ne sais pas, mais je crois qu'on ne peut pas faire une séparation entre les deux. Je veux dire, je ne suis pas que médecin. Je suis aussi homme 40 ans, père de famille, etc. ... et puis il y a un côté croyant et puis un côté médecin. Je suis une seule et même personne. En l'occurrence, je suis un médecin qui fait ce métier, avec ce que j'ai eu comme chance de grandir et puis, des convictions, je veux dire, c'est pas... c'est indissociable, je ne peux pas faire une médecine de barbares, si j'ai la prétention d'avoir une conviction religieuse. Ben oui, c'est logique. Je ne peux pas passer devant une porte où il y a un mourant en disant à l'assistant vous gérez la situation, parce que de toute manière le patient est inconscient. Je ne peux pas dire ça parce que mes convictions religieuses m'empêcheraient de le faire, ça c'est vrai. Et puis, ce n'est pas parce que ici je ne suis ni à la maison, ni à l'église que je peux me permettre de ne pas en tenir compte. On est bien d'accord, c'est des choses qui vont ensemble^177(*). » Ce témoignage est révélateur de l'équilibre que doit construire un médecin entre ses convictions personnelles et la déontologie qu'implique l'identité professionnelle, pour mener à bien son expertise de fin de vie.

Dès lors, il peut être admis que l'identité d'un médecin soit plurielle au sens où l'entend Bernard Lahire^178(*). La recherche d'une cohérence entre la perception subjective du rôle et sa définition objective semble être une nécessité pour le médecin. Elle implique qu'il trouve une façon de les articuler, sans que son intégrité ne soit atteinte ou mise en danger par son activité professionnelle, car il semble qu'il ne puisse pas faire totalement abstraction de l'une ou de l'autre partie de son identité. Cette observation correspond à ce qu'explique un praticien à propos d'une modification de sa trajectoire professionnelle, nécessaire pour son équilibre personnel, même s'il est revenu par la suite à son choix initial renforcé par l'expérience acquise : « Les gens m'avaient trouvé bizarre quand je suis revenu de la psychiatrie, je me suis dit à ce moment que j'étais peu être encore un peu jeune pour me lancer tout de suite là dedans. Alors ensuite j'ai fait une formation de généraliste que l'on fait par une suite de stages successifs dans les hôpitaux. Et en fin de formation de généraliste, j'ai fait un volet psychiatrique avec une option possible d'y rester. Je pense que pour faire de la psychiatrie, c'est utile d'avoir fait autre chose d'abord. Et pour moi qui était fragile, cela m'a conforté dans mes choix. Et c'est comme ça que je suis arrivé après à la psychiatrie.^179(*) » La confrontation à la mort ne laisse pas indemne le médecin en cela qu'il peut être confronté à des situations extrêmes, humainement et psychologiquement éprouvantes, auxquelles il doit faire face sans perdre sa capacité d'agir, d'exercer son jugement et d'émettre des décisions, selon des principes clairs et univoques.

Dans le cadre du projet thanatologique, agir dans le sens d'une assistance au décès est éprouvant, non seulement émotionnellement, mais aussi moralement. En effet, la tension générée par le choix de poser un acte en contradiction avec la loi et le code déontologique peut générer un conflit identitaire que le médecin résout en construisant de façon autonome un cadre moral susceptible de soutenir son acte et de réduire cette tension potentiellement disruptive. Ceci suppose donc que le médecin adopte un principe, une norme dont la validité à ces yeux dépasse celle de la déontologie. Ceci est particulièrement visible dans le cas de l'euthanasie active où le médecin dépasse le cadre légal en dépit des risques encourus : « On a des situations hyperdifficiles à gérer, on les gère pour le mieux du patient, parce qu'il nous l'a demandé, on ne va pas se fiche nous en l'air parce que nous avons fait quelque chose qui était de notre devoir d'humanité.^180(*) »

Cette capacité à générer un cadre autonome de réflexion et de conduite morale semble présent chez tous les médecins interrogés, quelle que soit d'ailleurs la pratique d'assistance au décès à laquelle ils adhèrent. Un autre médecin l'exprime de façon très claire lorsqu'en référence aux risques liés aux zones d'incertitude qui entourent l'assistance au décès, il ajoute : « mais pour moi, ce que j'essaie de faire, c'est ce qui me semble justifiable pour moi, moralement et si possible dans le cadre légal. Mais si cela doit dépasser parfois un peu le cadre légal quand il s'agit de vie ou de mort, si je suis convaincu, je le fais en mon âme et conscience.^181(*) ». Au vu des différents témoignages recueillis, il apparaît que les médecins disposent d'une « autonomie morale » au sens où l'entend Lawrence Kohlberg^182(*).

Si le médecin définit par lui-même le cadre éthique et moral, dans lequel il situe son acte, ce n'est pas tant l'universalité du principe lui-même que celle de son application qui en motive le choix. En effet, le principe sur lequel repose sa justification doit lui permettre de résoudre les dissensions normatives qu'implique la confrontation des différents mondes au chevet du mourant, ainsi que d'articuler ses convictions personnelles et la déontologie professionnelle (autrement dit les différentes dimensions de son identité). C'est en ce sens que l'on peut dire que l'exercice du jugement médical, dans les situations limites, repose sur la détermination subjective d'un principe d'intégrité, auquel le médecin attribue une universalité (ou au moins une priorité absolue sur tout autre ordre normatif) qui soutient la dérogation à une règle objective, que cette dernière soit légale, professionnelle, voire même religieuse.

Ce principe varie selon les médecins. Il peut consister en une règle de vie religieuse, comme pour ce médecin-chef en milieu hospitalier qui déclare ouvertement sa confession, ainsi que son opposition à l'euthanasie active : « Je suis protestant, pratiquant, donc j'estime que mes convictions sont celles d'un protestant ou d'un catholique, c'est la même chose d'ailleurs, que la vie n'est pas une finalité en soi, que la mort justifie la vie, qu'après la mort, il y a quelque chose, qu'après la vie, il y a quelque chose.^183(*) » Toutefois, cette règle peut aussi consister en une modalité de prise de décision à laquelle le praticien ne déroge pas, comme dans ce témoignage où la preuve de l'incurabilité de la maladie doit pouvoir être établie pour que le médecin accepte de procéder à une euthanasie active : « Donc je suis un médecin pour la vie, la santé. L'euthanasie va être une réponse au moment où on est dans cette impasse. Par rapport au malade psychiatrique, c'est ma tendance - qu'est-ce que l'on pourrait encore faire, qu'est-ce que l'on peut encore imaginer - qui prime. J'arrive pas à me résigner que pour eux - il n'y a aucune issue, aucune thérapeutique. Vous voyez, c'est cela la différence.^184(*) ». Ce positionnement éthique qui tient compte d'aspects plus objectifs, comme l'incurabilité d'une maladie ou une espérance de vie qui n'excède pas quelques semaines, est aussi perceptible auprès de médecins soutenant l'assistance au suicide.

La détermination du principe d'intégrité est le plus souvent antérieure à la conduite du projet thanatologique. C'est à force d'être confronté à la désillusion thérapeutique, que le médecin est amené à construire une identité alternative, donc à déterminer l'orientation symbolique de son propre agir et la signification qu'il va donner à l'expérience morbide du patient, pour pouvoir y résister et mieux la dépasser. La détermination du principe d'intégrité n'est pas un acquis définitif, elle s'initie par la confrontation répétée à des situations limites, avec le vécu du décès d'un proche, mais semble évoluer par la suite avec l'expérience professionnelle. Les médecins évoquent le fait qu'ils changent leur vision des choses en la modifiant au fur et à mesure de leur expérience, de leur formation continue, ou encore par la biais de lectures. Ils cherchent le plus souvent un ancrage philosophique qui leur permette de faire face aux multiples interrogations du mourant, de ses proches, voire des soignants, que suscite l'expérience de la morbidité. Cette recherche les conduit à adopter des univers symboliques alternatifs qui dépassent le cadre habituel de la déontologie médicale.

Le témoignage d'un médecin généraliste qui trouve des réponses dans la croyance bouddhiste pour justifier son recours aux injections de morphine pour réduire les signes extérieurs de l'agonie qui sont particulièrement éprouvants pour les proches, illustre cette affirmation. En effet, pour lui, soulager la souffrance, que ce soit celle du mourant ou celle de la famille, prime ; même si cela veut dire qu'il fasse quelques injections de morphine supplémentaires au mourant : « Ce que l'on ne sait pas de façon absolue, c'est si la personne ressent la douleur ou non. Je pars sur ce point de l'éthique bouddhiste qui considère que l'intention de ce que l'on fait est déterminante, pas l'acte en soi. Et lors d'une telle décision, il faut considérer le tout, la personne concernée, la situation, la parenté, les peurs qui sont présentes, tout ce qui est présent à ce moment. Une décision doit être prise en considération de tout cela. Une incertitude subsiste, mais nous devons décider. C'est notre travail.^185(*) ». L'adoption d'un univers philosophique alternatif ne suffit pas bien souvent. Ainsi, le médecin de cet extrait ajoute qu'il suit aussi une formation continue dans le cadre d'un groupe Balint (ce sont des groupes de supervision que constituent les praticiens de leur propre initiative pour partager leurs expériences et trouver des solutions à leurs difficultés) au sein duquel il apprend aussi l'approche systémique. L'acquisition d'outils d'expertise relationnelle semble tout aussi importante.

Au-delà des considérations religieuses, transparaît au travers des témoignages une position où le rapport à la divinité est défini de façon plus personnelle, d'une façon plus hermétique (indifféremment du point de vue de l'Eglise) : « Je suis un humaniste et pour moi cette divinité est mon ami, mon meilleur ami, elle m'a donné ce qui est le plus précieux que la vie, elle m'a donné la liberté, la liberté d'agir, la liberté de penser et je serais prêt à en discuter du bilan de ma vie.^186(*) »

Les médecins interrogés mesurent la solidité de leur principe d'intégrité à la lumière de leur propre conscience. S'ils se sentent tranquilles après avoir assisté un mourant, c'est le signe pour eux que leur décision était équilibrée, juste, au sens de conforme à leur intégrité. Les propos d'un médecin qui en quelque sorte s'étonne lui-même de la tranquillité qu'il ressent malgré la gravité de son geste, soulignent l'importance de la solidité du principe d'intégrité pour être en paix avec sa propre conscience : « Probablement l'expérience de vie d'un médecin comme moi peut faire que c'est moins traumatisant. Je ne me suis jamais senti mal. Je n'ai jamais perdu le sommeil, même en rentrant chez moi, après avoir pratiqué l'euthanasie. Parce que c'est tout en ordre, c'est dans un processus, il y a une continuité, de la réflexion et du vécu par rapport à cela.^187(*) ». Le principe d'intégrité soutient la rationalisation qu'opère le médecin pour pouvoir gérer subjectivement son acte et la tension disruptive que celui-ci peut provoquer.^188(*)

L'exercice de l'autonomie morale suppose une distanciation du rôle professionnel tel qu'il est initialement intériorisé lors de la formation universitaire et hospitalière. Cette distanciation peut être provoquée autant par une expérience-clé (la mort d'un proche), que par la lecture de certains ouvrages comme « Suicide mode d'emploi^189(*) » ou comme « Requiem pour la vie^190(*) » qui relativisent les croyances et les connaissances acquises tout au long de la formation.

Ce qui importe, c'est la prise de conscience que le monde médical ne permet pas de tout expliquer. Un médecin commente sa lecture du premier ouvrage : « Quand on lit ça, ça nous ouvre aussi l'esprit. Car en médecine vous apprenez les doses létales pour les éviter et là vous essayez de savoir à partir de quand, c'est pratiquement certainement létal. Donc cela vous fait faire une tout autre démarche intellectuelle et affective. C'est précis ! Ah ! c'est très précis. C'est le nombre de pilules et comment est-ce qu'il faut pour discuter avec les médecins pour qu'il vous prescrive les médicaments, etc.^191(*) » La pratique de l'assistance au décès implique donc pour les médecins de modifier leur façon de percevoir leur expertise et leur évaluation. Il y a dans le passage d'un rapport thérapeutique à une relation thanatologique, un ajustement à faire. Il se produit pour eux une forme de rupture épistémologique.

L'adoption d'un univers de sens alternatif ou simplement l'adhésion à un système de valeurs peuvent être décelables au travers des relations qu'établit le médecin avec les tiers. C'est ce que le docteur Michael Balint appelle la « fonction apostolique^192(*) » du médecin. Bien des médecins se gardent en effet d'imposer leur point de vue sur la question de l'euthanasie à leur patient, mais il semble pourtant qu'il transparaisse au travers de leur expertise. Un médecin s'étonne du fait que ses patients perçoivent son point de vue sur l'assistance au décès, sans que pour autant il ne se soit exprimé à ce sujet : « Une patiente à moi a débuté une réflexion sur le point d'Exit, elle s'est organisée, elle s'est fait faire une ordonnance médicale ailleurs. Mais je ne lui avais jamais dit que je ne ferais pas cette ordonnance, elle s'est exprimée vis-à-vis du personnel soignant comme quoi je ne le ferais pas. Cela cependant me semble problématique de faire une ordonnance pour un patient que l'on n'a plus suivi depuis un mois ou plus. Fait est qu'il est intéressant qu'elle ait déduit que je ne le ferai pas ou qu'il n'était pas dans mon sens de le faire. Je ne dis pas que je ne le ferai jamais. Je ne sais pas si un jour une situation se présenterait, ou en toute clarté des deux côtés je serais prêt à le faire.^193(*) ». Il poursuit son témoignage en expliquant qu'il n'a jamais été confronté à une demande d'euthanasie directe, mais que ce n'est pas pour autant qu'il exclut qu'il puisse y recourir un jour en désespoir de cause, même si en l'état actuel de ses croyances, il n'arrive pas à le justifier.

Ce phénomène d'ajustement des patients sur la ligne de conduite de leur médecin, laisse à penser que ce dernier tend à manifester ce qu'il est prêt ou non à faire pour son patient, au travers des transactions qu'il mène d'ores et déjà dans le cadre de la relation thérapeutique. Par conséquent, de là à penser que le médecin puisse orienter sa conduite en fonction de son principe d'intégrité afin de prendre position vis-à-vis de son patient, il n'y a qu'un pas, que franchit par ailleurs le docteur Balint, expliquant que, finalement, « la fonction apostolique » permet au médecin de rationnaliser et de justifier son positionnement vis-à-vis des demandes que lui fait son patient.

L'intérêt de l'analyse de cet auteur est de mettre en évidence le fait que le médecin puisse engager dans son expertise et dans la relation qu'il noue avec son patient son propre système de valeurs, ainsi que sa propre perception de l'identité professionnelle, de façon à construire et à renforcer sa perception subjective de l'identité professionnelle. En ce sens il agit en fonction d'une identité souhaitée. L'auteur Guy Bajoit présente un modèle intéressant de gestion relationnelle de soi^194(*) expliquant comment au travers des échanges sociaux le sujet à la possibilité de transformer une identité assignée, en engageant son identité de telle façon qu'il puisse s'orienter vers l'identité désirée, créant dés lors une identité engagée. Cette dernière résulte selon l'auteur d'un double besoin d'accomplissement de soi et de reconnaissance. Son approche confirme en quelque sorte l'idée selon laquelle le médecin produit une identité professionnelle propre en fonction de son implication personnelle dans la relation thanatologique, tout en menant les transactions nécessaires à la justification de l'assistance au décès envisagée dans le cadre du projet thanatologique. La présentation de cette idée fait l'objet de la seconde partie de ce chapitre consacré à l'affirmation de l'identité médicale.

* ¹⁷⁷ P11 169632 (555: 558)

* ¹⁷⁸ LAHIRE B., op. cit..

* ¹⁷⁹ P2 780088 (049 : 057)

* ¹⁸⁰ P3 192573 (137 : 140)

* ¹⁸¹ P2 780088 (532 : 536)

* ¹⁸² Dans le dernier stade de sa théorie évolutive du développement moral, il considère en effet que l'individu est à même de reconnaître par lui-même la validité de principes moraux reconnus universels et de s'y soumettre. Cf. KOHLBERG L., Essays on Moral Development, cité in HABERMAS J. , Morale et Communication. Conscience morale et activité communicationnelle, Editions du Cerf, 1986, p.135.

* ¹⁸³ P11 169632 (542 : 545)

* ¹⁸⁴ P4 249192 (770 : 781)

* ¹⁸⁵ P8 090802 (350 : 356)

* ¹⁸⁶ P3 192573 (739 : 742)

* ¹⁸⁷ P4 249192 (442 : 446)

* ¹⁸⁸ Françoise Bouchayer souligne également l'importance de la rationalisation pour l'adoption par les médecins de pratiques alternatives de soins. Cf. BOUCHAYER F., « Les voies du réenchantement professionnel », in AIACH P. & FASSIN D., Les métiers de la santé. Enjeux de pouvoir et quête de légitimité, Paris, Anthropos-Economica, 1994, p. 208-209.

* ¹⁸⁹ GUILLON C. & LE BONNIEC Y., Suicide mode d'emploi. Histoire, technique, actualité, Paris, Editions Alain Moreau, 1982.

* ¹⁹⁰ SCHWARTZENBERG L., Requiem pour la vie, Poitiers, Editions Belfond, 1985.

* ¹⁹¹ P2 780088 (844 : 856)

* ¹⁹² BALINT M., op. cit., p. 228-229.

* ¹⁹³ P8 090802 (762 : 771)

* ¹⁹⁴ BAJOIT G., Le changement social. Approche sociologique des sociétés occidentales contemporaines, Paris, Editions Armand Colin, 2003, p. 99-132.