Facteurs de risque cardiovasculaire, maladies cardiovasculaires et gradient social en milieu professionnel (cas de la Société Nationale d'Electricité)

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE

FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE,

MALADIES CARDIOVACULAIRES ET GRADIENT SOCIAL

EN MILIEU PROFESSIONNEL

(cas de la S.N.E.L)

Par

Joséphine NKOY BELILA

Docteur en Médecine

Mémoire

Présenté en vue de l'obtention du grade de Spécialiste en Médecine-Interne

Promoteur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA B.

2002

PRELUDE

Béni soit le Seigneur chaque jour ! Ce Dieu qui nous apporte la victoire

Psaumes 68 : 20.

Le Seigneur est mon berger, je ne manquerai de rien

Psaumes 23 : 1

DEDICACE

A Dieu Tout-Puissant, Notre Créateur;

A mes parents;

A Mon Cher Epoux;

A tous ceux qui m'ont aidée dans la vie;

A tous ceux qui me sont chers.

Je dédie ce travail

REMERCIEMENTS

Au terme de ce modeste travail, nous remercions sincèrement tous ceux qui nous ont aidé moralement et physiquement à sa matérialisation.

Nos remerciements s'adressent particulièrement au Professeur Docteur LONGO-MBENZA B., Promoteur de ce travail, qui nous a guidé et disposé de son temps pour les fruits de ce travail.

Nous remercions le Professeur Docteur MBENDI S. qui nous a largement ouvert les portes du Département de Médecine Interne et aidé à la réalisation de ce travail.

Nous remercions les Professeurs Docteurs : LUTETE M., KINTOKI E., BIELELI I,. DITU S., KANDJINGU P. P., MANGUELE C., KAYEMBE J.M., KASHONGWE Z., MBUYAMBA J.R., MBUYI J.M., NSEKA N., ODIO T. et NGONDO P. pour tout l'encadrement reçu d'eux.

Nous remercions également tous les Chefs de Travaux de notre Département pour leur encadrement soutenu. Notre gratitude va à l'endroit de Docteur LEPIRA F., SITUAKIBANZA H.N., MBALA M., MBULA M.,NKONDI J.,BUKABAU J. , MBENDI C.,SUMAILI E. et MIZERERO D. pour leurs remarques et encouragements. Nous remercions surtout Direction Générale, la Direction Médicale, la Direction du Personnel et tous les agents de la Société Nationale d'Electricité.

Nous remercions particulièrement Madame NGOYA B., Messieurs . KAKOLESHA J, MBUNGU S., VANGU D..

Merci à tous nos frères, soeurs et amis qui de loin ou de près, d'une manière ou d'une autre, nous ont apporté leur assistance.

Merci à Monsieur T. IYENDA pour sa confiance et sa grandeur d'âme.

A tous nos collègues Assistants et à tout le personnel infirmier et technique merci pour tout leur soutien dans les moments difficiles passés ensemble.

TABLE DES MATIERES

PRELUDE i

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS iii

INTRODUCTION 1

Hypothèse de travail 3

Objectifs 3

CHAPITRE I: GENERALITES 4

1.1 Concept de risque 4

1.1.1 Facteur de risque 4

1.1.2 Mesure du risque 4

1.1.2.1 Risque absolu 5

1.1.2.2 Risque étiologique 5

1.1.2.2.1 Mesure de cote 5

1.1.2.2.2 Différence de risque

1.1.3 Mesures d'impact potentiel 7

1.1.4 Concept de causalité 7

1.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire 8

1.2.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire classiques 8

1.3 Maladies cardio-vasculaires 14

1.3.1 Rappel anatomique et physiopathologique du phénomène électrique cardiaque 14

1.3.1.1 Anatomie et physiologie 14

1.3.1.2 Physiologie de bloc de branche 17

1.3.1.3 Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) 19

1.3.2 Maladies cardio-vasculaires (M.C.V) 19

1.3.2.1 Fréquence des MCV dans le monde 19

1.3.2.2 Maladie cardio-vasculaire en Afrique subsaharienne 20

CHAPITRE II: MATERIEL ET METHODES 21

2.1 Nature de l'étude 21

2.2 Cadre et population d'étude 21

2.2.1 Cadre 21

2.2.2 Echantillonnage 23

2.2.2.1 Critères d'inclusions 24

2.2.2.2 Critères d'exclusion 24

2.3 Etapes de l'enquête 24

2.3.2 Sensibilisation de la population d'étude 24

2.4 Paramètres étudiés 25

2.4.1 Variables sociodémographiques 25

2.4.2 Variables sanitaires 25

2.4.3 variables quantitatives 27

2.5 Standardisation de méthodes 28

2.5.1 Mesures de la pression artérielle 28

2.5.2 Mesure de la fréquence cardiaque 28

2.5.3 Mesure du poids 28

2.5.4 Mesure de la taille 28

2.5.5 Mesure de tour de taille 29

2.5.6 Mesure de tour de hanche 29

2.5.7 Mesure de l'électrocardiogramme 29

2.5.8 Prise de sang 30

2.6 Définitions 31

2.6.1 Le niveau socio-économique 31

2.6.2 Activité physique 33

2.6.3 Migration et occidentalisation 33

2.6.4 Facteurs psychosociaux 34

2.6.5 Etat nutritionnel et anthropométrie 35

2.6.6 Le diabète sucré 35

2.6.7 L'hypertension artérielle (H.T.A) 35

2.6.8 Anomalies électrocardiographiques 36

2.6.9 Ethnicité 36

2.7 Analyses statistiques 36

CHAPITRE III: RESULTATS 38

3.1 Aspects socio-démographiques 38

3.1.1 Sexe et âge 38

3.1.2 Ethnicité 38

3.1.3 Niveau socio-économique 39

3.1.3.1 Résidence 39

3.1.3.2 Catégorie professionnelle 39

3.1.3.3 Niveau d'étude atteint 40

3.1.3.4 Revenu mensuel moyen 40

3.1.3.5 Conditions de logement 40

3.1.3.6 Signe externe de richesse 41

3.1.3.7 Graduation du niveau socio-économique 41

3.2 Facteurs de risque 41

3.2.1 Inactivité physique 41

3.2.2 Tabagisme 42

3.2.3 Alcoolisme 42

3.2.4 Anthropométrie et état de nutrition 42

3.2.6 Glycémie et diabète sucré 43

3.2.7 Paramètres électrocardiographiques 43

3.2.8 Maladies cardio-vasculaires par athérosclérose 44

3.2.9 L'héréridité 44

3.2.10 Stress 44

3.3 Niveau socio-économique (NSE) et facteurs de risque 45

3.3.1 Marche à pied pour aller au travail 45

3.3.2 Tabagisme et alcoolisme 45

3.3.3 Stress 45

3.3.4 Pouls, fréquence card. et axe électrique de Q.R.S 46

3.3.5 Pression artérielle 46

3.3.6 Anthropométrie et état nutritionnel 48

3.3.7 Glycémie et diabète sucré 50

3.3.8 Maladie coronaire 51

3.3.9 Autres maladies et complications cardio-vasculaires 51

3.3.10 Hérédité 52

3.4 Migration ruro-urbaine 52

3.5 Autres associations 53

3.5.1 Sexe et risques cardio-vasculaires 53

3.5.2 Sédentarité et risques cardio-vasculaires 54

3.5.3 Tabagisme et risque cardio-vasculaires 56

3.5.4 Maladies cardio-vasculaires 56

CHAPITRE IV: DISCUSSION 58

4.1 Aspects socio-démographiques 58

4.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire 59

4.2.1 L'inactivité physique 59

4.2.2 Le tabagisme et l'alcoolisme 60

4.2.3 Migration, Age et Stress 62

4.2.4 Génétique 62

4.3 Niveau socio-économique, facteur de risque cardio-vasculaire et maladies cardio-vasculaires 63

4.3.1 Inactivité physique 63

4.3.2 Tabagisme et alcoolisme 63

4.3.3 Prévalence de l'hypertension artérielle et stress 65

4.3.4 Anthropométrie et diabète sucré 68

4.3.5 Axe électrique de QRS et fréquence cardiaque 72

4.3.6 Maladies coronaires et accident vasculo-cérébral 72

CONCLUSION 75

Recommandations 76

REFERENCES 77

ANNEXES 89

INTRODUCTION

Les maladies cardio-vasculaires, jadis affections des pays développés ou industrialisés, montrent une prévalence croissante dans les pays en voie de développement ou en urbanisation (1-4). Les maladies cardio-vasculaires, telles que les coronaropathies et l'hypertension artérielle (H.T.A) vont constituer après l'an 2020 un important problème de santé publique en Afrique Sub-Saharienne (5).. .

En Afrique, on suppose que ses taux augmentent avec l'urbanisation. Le taux d'urbanisation y est passé de 3% au début du 20^è siècle, à 12% vers les années de l'indépendance et a atteint un rythme croissant supérieur à 7%, qui perdure depuis plusieurs décennies(6).

Au cours de ces deux dernières décennies, le taux d'urbanisation a été estimé à 30-39% pour le Congo-Kinshasa, ce dernier ayant fait partie du groupe des pays les mieux organisés avec un début d'industrialisation et une proportion non négligeable de la population urbaine dans le secteur industriel(6).

En effet, de nombreux facteurs liés à l'industrialisation et l'urbanisation sont incriminés dans l'émergence des maladies chroniques non transmissibles (diabète sucré, hypertension artérielle, cancer, accident de trafic routier, obésité, athérosclérose, insuffisance coronarienne et accident vasculaire cérébral(A.V.C)): la consommation excessive de sel, le tabagisme, l'abus d'alcool, l'inactivité physique, la consommation excessive de graisses animales, les régimes alimentaires pauvres en fibres, K⁺, Ca²⁺ et Mg⁺²(7).

Ainsi, l'industrialisation, facteur d'induction de l'urbanisation, entraîne un changement des statuts socio-économiques et socioculturels (niveau d'instruction, niveau de revenu, transport, régime alimentaire, santé) et de style de vie (tabagisme, alcoolisme, etc.) et crée des catégories sociales ou socio-professionnelles(8).

L'interaction de ces différents facteurs de risque influerait probablement chez les Noirs Africains sur l'incidence ou non de l'HTA et des maladies cardio-vasculaires selon le niveau social de l'individu.

Plusieurs auteurs ont émis à ce sujet des hypothèses explicatives:

· pour H.M Colhoun et coll., l'industrialisation entraîne l'élévation du niveau socio-économique et ce dernier expose la population aux habitudes et comportements à haut risque cardio-vasculaire tels que la sédentarité, le tabagisme, l'alcoolisme, le régime alimentaire hypersodé et riche en graisses animales(9);

· pour MORGENSTERN, l'association entre le niveau socio-économique et la pathologie cardio-vasculaire à plutôt changé en direction de la population rurale et les classes socio-économiques inférieures alors que par le passé, les classes socio-économiques élevées et le milieu urbain payaient le lourd tribut de cette pathologie (10).

Il n'est pas toujours facile de définir le concept de classe sociale aussi bien dans les pays développés que ceux en voie de développement. Aux Etats-Unis, les sujets sont classés en fonction de leur revenu ou de leur loyer payé, alors qu'en Europe, ils le sont en fonction du niveau d'éducation ou du niveau socio-professionnel(2).

En Afrique, la notion de classes sociales est diluée par la solidarité caractéristique de la culture bantoue; toutefois, les études actuelles relatives au risque cardio-vasculaire ont démontré que la migration de la campagne vers les agglomérations urbaines entraîne une élévation significative de la pression artérielle (P.A) (11,12) et la prévalence de l'hypertension artérielle (HTA) est élevée aussi bien en milieu rural avec 14,2% qu'en milieu urbain avec 9,9%(13).

En Côte d'Ivoire, l'HTA est présente chez 29,7% de travailleurs du port d'Abidjan(14). A la société nationale d'électricité de la République Démocratique Congo, Mbala a rapporté des taux de prévalence d'HTA (26%) et d'obésité (19%) plus élevés chez les cadres que chez les subalternes(15).

Ces facteurs méritent donc une étude détaillée en milieu professionnel avec gradient social. D'ailleurs, il a été constaté un niveau de scolarisation plus élevé chez les coronariens Noirs Africains et que pour les catégories professionnelles, les cadres ivoiriens étaient plus touchés par la maladie coronarienne que les non-cadres (16,17).

En Belgique, aucune relation significative n'a été démontrée entre la morbidité coronarienne et les classes socio-professionnelles mais l'incidence d'événements coronariens aigus était plus élevée chez les ouvriers que les cadres (2).

Le manque de données sur le gradient social et les facteurs de risque cardio-vasculaire nous pousse à effectuer la présente étude.

Il est urgent de mener des études épidémiologiques dans la communauté pour identifier les facteurs de risque d'athérosclérose typique de l'Africain Noir et leurs impacts dans la survenue plus fréquente des A.V.C (18-20) et des cardiopathies ischémiques(21). L'HTA de l'éthnicité noire est considérée comme une forme particulière et grave de la maladie hypertensive (12).

Hypothèse de travail

La distribution des facteurs de risque de l'HTA et des maladies cardio-vasculaires (cardiopathie hypertensive ou ischémique, accident vasculaire cérébral) est totalement différente entre les classes sociales en général aussi bien dans les pays en voie de développement que ceux développés ou industrialisés. A côté de l'influence de l'environnement sur les maladies cardio-vasculaires, l'éthnicité serait aussi un marqueur culturel et psychosocial de ces affections. Les différences sociales dans les connaissances sanitaires et dans l'accès aux soins de santé pourraient expliquer le gradient social de morbidité.

Objectifs

L'objectif général de la présente étude est d'apporter une meilleure compréhension de l'histoire naturelle et de la physiopathologie des maladies cardio-vasculaires, fondement d'une meilleure prise en charge, de prévention adéquate et d'intervention pour un développement socio-économique non péjoratif et durable.

Les objectifs spécifiques poursuivis pour atteindre le but de ce travail sont les suivants:

· dresser l'inventaire des facteurs de risque liés à l'environnement et à l'hôte pour l'exposition aux maladies cardio-vasculaires en milieu professionnel;

· étudier les liens de causalité existant entre certaines variables d'exposition et les maladies cardio-vasculaires;

· étudier les variations des facteurs de risque cardio-vasculaire et des maladies cardio-vasculaires selon le gradient social.

CHAPITRE I: GENERALITES

Il est utile de préciser certaines définitions nécessaires à la compréhension des concepts.

1.1 Concept de risque

Les Facteurs de risque constituent un ensemble de termes modernes qui englobe le concept classique d'association causale directe de la maladie, des concepts récents de probabilité de prédiction et de pronostic. C'est la base même de la pensée clinique et de la bonne médecine préventive.

Dans chaque population, il existe de groupes de familles et d'individus qui sont plus enclins que d'autres à présenter une maladie. Cette inclinaison ou chance s'appelle risque. Certaines strates de populations constituent donc de groupes à haut risque. Le risque est une probabilité conditionnelle qu'un sujet ou une couche d'un univers (population) présente une modification spécifique de son état de santé pendant un intervalle de temps déterminé(22). Le risque mesure le changement statistique et varie entre zéro (sans risque) et un (avec risque).

1.1.1 Facteur de risque

Le facteur de risque est une variable associée à la probabilité de survenue d'une maladie. Le facteur de risque peut être modifiable par des interventions cliniques, épidémiologiques ou écologiques (tabagisme, alcoolisme, sédentarité (inactivité physique)) ou non modifiable: âge, sexe.

Par contre, le marqueur de risque est une variable associée à la probabilité d'incidence de la maladie sans être modifié par l'homme.

1.1.2 Mesure du risque

Le risque est mesuré et exprimé en risque absolu, risque étiologique, mesure de cote (Odds ratio et risque relatif) et fraction attribuable.

1.1.2.1 Risque absolu

Il est quantifié par l'incidence cumulative ou la prévalence. Malheureusement, il est insuffisant pour déterminer l'étiologie d'un tel risque. Le terme risque absolu et le taux sont souvent utilisés de façon interchangeable. Les deux types de taux, les plus couramment utilisés l'incidence et la prévalence, ne sont que de proportions(23).

1.1.2.2 Risque étiologique

Le risque étiologique est souvent estimé par des mesures d'associations et d'impacts potentiels. Plusieurs indices mesurent cette association. Une catégorie comprend la mesure de cote (deux rapports: Odds ratio (OR) et risque relatif (RR)) et l'autre catégorie, la différence de risque. Malheureusement, dans les pays francophones, le terme risque relatif est utilisé pour les deux rapports OR et RR. Dans le monde anglophone, on distingue Risque ratio (risque relatif) et Odds ratio (risque de produits croisés).

1.1.2.2.1 Mesure de cote

C'est le ratio entre la probabilité de survenue de la maladie et celle de survenue d'une autre maladie.

a. Risque relatif

C'est le ratio du risque absolu dans le groupe exposé (R.E) par le risque absolu chez les non exposés (RNE) dans une étude de cohorte (prospective, longitudinale).

Donc:

C'est le rapport de la probabilité de devenir malade chez les exposés sur la probabilité de devenir malade chez les non exposés. Résumé dans le tableau de contingence à quatre cases ou tableau croisé 22 dans une étude de cohorte.(Tableau 1 )

Tableau 1: Tableau de contingence résume une enquête de cohorte

	Malades	Non malades		Total	Exposés
a	c	a+c		Non exposés
b	d	b+d		Total
a+b	c+d	a+b+c+d

b. Odds ratio

Il est impossible de calculer le ratio de risque absolu dans une étude cas-témoin. Il faut approcher l'estimation du risque relatif par le calcul du risque de produits croisés (RPC) tel que résumé par le tableau de contingence de l'enquête cas témoins.

Tableau 2: Tableau de contingence dans une enquête cas témoins

	Cas	Témoins		Total	Exposés
a	c	a+c		Non exposés
b	d	b+d		Total
a+b	c+d	a+b+c+d

1.1.2.2.2. Différence de risque (O-R)

La différence de risque est égale au risque de personnes exposées (R.PE) moins le risque de personnes non exposées(R.PME).

D.R = R.PE - R.PNE

Elle est utile dans les enquêtes de cohorte.

1.1.3 Mesures d'impact potentiel

Ces mesures sont nécessaires pour refléter les faits attendus d'un changement dans la répartition d'un facteur de risque dans une population donnée.

a. Fraction étiologique du risque (FER)

La FER est obtenue par la formule suivante

où RE: risque absolu des exposés;

RNE: risque absolu des non exposés.

b. Fraction attribuable dans la population (FAP)

L'importance du rôle de F.A.P a été donnée par la planification de programme de santé. Elle est calculée par la formule suivante:

où P_E = fraction de la population exposée au risque

1.1.4 Concept de causalité

Si pour les maladies infectieuses, une cause unique est l'agent infectieux, il n'est pas la même chose pour les maladies cardio-vasculaires qui sont multifactorielles. Il est difficile donc de parler d'une association causale dans les maladies cardio-vasculaires. La notion de facteur de risque (FR) a remplacé le concept de causalité. La causalité d'un facteur de risque se réfère à l'association entre l'individu et la maladie dans une population. Les essais cliniques peuvent expérimenter cela. Pour déterminer si une association est causale. Sr Bradford Hill(24) a proposé les critères suivants:

· La temporalité: la relation temporelle exige que l'exposition aux facteurs de risque précède la survenue de la maladie.

· L'effet-dose dépendant signifie que le risque augmente avec l'augmentation de l'exposition ou de la dose par un gradient biologique.

· La plausibilité biologique se réfère au degré de connaissance scientifique actuelle.

· La force et la consistance de l'association sont éprouvées par la signification statistique retrouvable dans d'autres circonstances.

· La spécificité et l'indépendance de l'association montrent qu'un facteur de risque est plus spécifique pour une maladie donnée et plus indépendante vis-à-vis d'autres facteurs plus vraisemblables de l'association causale.

· La cohérence met en évidence la congruence des études observationnelles (descriptives) et expérimentales en vue d'une inférence causale.

· L'effet d'une intervention empêche la survenue de la maladie ou atténue la gravité de la maladie.

· L'analogie permet de confirmer les données obtenues ailleurs.

1.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire

Des études épidémiologiques menées dans les pays développés (2,9) et en Afrique(11,12,16) ont identifié des éléments de comportements de la vie courante déclenchant, entretenant ou aggravant le risque cardio-vasculaire d'un sujet ou d'une communauté. Certains facteurs de risque cardio-vasculaire sont dits classiques (traditionnels ou majeurs) et d'autres reconnus nouveaux ou mineurs.

1.2.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire classiques

Trois facteurs de risque dominent l'hypercholestérolémie, l'HTA et le tabac(25-27). A côté de ces trois facteurs, il ne faut pas négliger d'autres facteurs de risque indiscutables que sont: le diabète sucré, l'obésité abdominale(15), les facteurs nutritionnels, l'inactivité physique, le stress,les facteurs de thrombose et de coagulation et certaines anomalies de l'électrocardiogramme (hypertrophie du ventricule gauche (H.V.G), trouble de conduction intraventriculaire et des anomalies de la repolarisation). Il ne faut pas oublier non plus le sexe (l'homme et la femme après ménopause) et l'âge qui sont des facteurs non modifiables.

a. Cholestérol sanguin et dyslipidémie

Des nombreuses études ont montré le rôle indiscutable du cholestérol plasmatique et des ses fractions dans les maladies cardio-vasculaires par athérosclérose (17,28).

Le rôle péjoratif de ses différentes fractions s'exprime selon qu'on a une augmentation du cholestérol-LDL, une diminution de HDL-cholestérol et un rapport cholestérol total/HDL-cholestérol > 4,5 (29,30). Le risque lié aux triglycérides reste discutable (31) sauf dans certains groupes de population: diabétique et féminine avant la ménopause et dans certaines conditions telles que l'association à un taux bas de cholestérol et une anomalie de coagulation.

Le taux bas de HDL-cholestérol constitue en soi un facteur de risque indépendant de maladie coronaire(29). Certaines études ont montré cependant un gradient direct entre le taux de cholestérol et la classe sociale(29). Les valeurs idéales recommandées sont triglycérides < 200 mg/dL; cholestérol total < 200 mg/dL; HDL-cholestérol > 35 mg/dL; cholestérol-LDL < 150 mg/dL (32).

b. Le diabète sucré

La fréquence des maladies cardio-vasculaires paraît en plus nette augmentation depuis des siècles chez les diabétiques que dans la population générale. On sait cependant que c'est par le biais d'hyperinsulinisme et de l'insulinorésistance qu'apparaissent les maladies cardio-vasculaires (coronaropathie, HTA, cardiopathie diabétique) (32).

Chez les coronariens africains, le diabète est souvent associé à d'autres facteurs de risque athérogène tels que l'HTA, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, l'hyperglycémie et la sédentarité(15,31,33).

c. Tabagisme

Qu'il soit actif ou passif, le tabagisme à la cigarette, intervient comme facteur de risque majeur et indépendant des artériopathies de membres et des maladies cardio-vasculaires(34,36).

Des études épidémiologiques ont montré une forte relation entre le tabac et les accidents myocardiques aigus (infarctus, mort subite) (30,37), l'existence d'une réduction efficace des récidives d'accidents coronaires en cas d'arrêt de tabac (pratiquement de moitié) (36) et son gradient social important aux dépens des ouvriers (38-41).

En Afrique noire, dans une étude faite au Algérie, le tabagisme à la cigarette apparaît comme le premier facteur de risque (70%) de l'infarctus du myocarde avec une consommation de plus de 20 cigarettes/jour exclusivement par les hommes (42).

d. L'H.T.A

Considérée comme facteur de risque majeur (41), elle occupe la première place parmi les autres facteurs de risque cardio-vasculaire en Afrique (32,43) et est citée comme étiologie principale de la déviation axiale gauche au Congo où sa fréquence augmenterait avec l'âge, sans différence de sexe (44).

Des études ont démontré que le type de l'atteinte vasculaire était corrélé au degré de l'H.T.A: les types d'HTA légère et modérée prédisposent aux accidents ischémiques (coronaires et AVC) tandis que la forme sévère aux accidents hémorragiques (18,45-49).

e. Obésité

L'augmentation de la masse grasse (obésité et surcharge pondérale où l'index de masse corporelle 25 kg/m²) constitue un problème de santé publique aux États-Unis et en Europe(50-52).

Des études ont montré cependant que la répartition de tissu graisseux fournissait un meilleur reflet de risque de complications que le poids corporel (15,52).

Ainsi l'obésité centrale (androïde ou abdominale) donnait une valeur prédictive importante du risque d'infarctus du myocarde, d'affection coronarienne et de mort subite (35,49,52,53) chez l'homme et indépendamment du poids corporel. Cette association agirait par le biais de l'hyperinsulinisme et de l'insulinoresistance. Tandis que pour l'obésité de type périphérique ou gynoïde, le risque est celui de l'intolérance au glucose, du diabète sucré, de goutte et d'athérosclérose (52).

f. Alcoolisme

Plusieurs études rétrospectives et prospectives dans le monde, ont fait état du rôle protecteur de l'alcoolisme modéré (1 à 3 verres de vin) dans les maladies cardio-vasculaires ainsi que dans les autres maladies comme le cancer (54,55).

En Afrique, Kacou et Monken supposent que les coronariens consomment plus d'alcool que les groupes témoins (17).

f. Stress et fréquence cardiaque

Le stress, paramètre peu mis en évidence dans les études épidémiologiques à cause de difficultés d'évaluation, est toutefois évalué à partir de plusieurs sortes d'événements et comportements tels que le surmenage professionnel, les soucis personnels et les autres changements de situation (56), pouvant être responsables de modifications biologiques qui favorisent la maladie ischémique: élèvation de la pression artérielle, agrégation plaquettaire. Certaines variables psycho-comportementales ont été étudiées pour leur rôle dans les maladies par athérosclérose (57). Ainsi, des études ont montré que les coronariens avaient un comportement de type A (sujets toujours pressés, impatients, ambitieux) par excès d'influx sympathique au coeur (élévation de la fréquence cardiaque) et aux vaisseaux (17, 58-60).

On suggère aussi que les différences dans l'incidence d'infarctus peuvent être liées aux différents stress notés dans certains groupes socio-économiques, au niveau d'éducation, aux difficultés professionnelles et familiales. Ainsi, l'amélioration de l'état favorable d'une maladie coronarienne ne dépend pas seulement des autres facteurs de risque (classique et mineure) mais de l'amélioration du facteur de stress également (57).

On pense qu'un individu confronté à deux cultures risque d'être mal adapté à l'une et à l'autre et qu'il peut en résulter un stress pouvant majorer le risque coronarien(17).

h. Inactivité physique

Il parait difficile de lui attribuer un rôle indépendant dans les maladies cardio-vasculaires sans tenir compte des autres facteurs de risque qui lui sont souvent associés.

Des études épidémiologiques montrent la place de l'activité physique dans l'effet préventif vis-à-vis de la survenue des accidents coronariens en Afrique (17,34) et dans le monde (56).

Il s'avère que les coronariens africains marchent moins (17).

i. Ethnicité

Dans certains regroupements humains, de structures familiales, économiques et sociales homogènes, de langues et de cultures communes, existent des facteurs de risque cardio-vasculaire prédominants (17).

Ainsi dans l'HTA du noir africain, on note quelques particularités: elle se complique plus de cardiopathies, de retinopathies, de néphropathies et d'AVC; et se retrouve chez les sujets en âge d'activité et l'insuffisance coronarienne est exceptionnelle, à l'inverse de ce qui est décrit en Occident (48).

j. Facteurs nutritionnels

· Consommation excessive de graisse

Des études épidémiologiques ont démontré une relation nette et positive entre la mortalité par cardiopathie ischémique et le pourcentage moyen d'énergie apportée par les lipides saturés et une relation négative par les lipides polyinsaturés de l'alimentation (61,62).

Le rapport acide gras mono-insaturé/acide gras saturé constitue les meilleurs prédicteurs de la rentabilité des maladies ischémiques (63).

Dans une étude africaine, les coronariens consommaient peu ou pas des lipides d'origine animale (saturés) mais plus des lipides d'origine végétale (insaturés: monoinsaturé (huile d'arachide) et polyinsaturé (huile de soja, olive))(17).

· Consommation excessive de sel

Certaines populations primitives ne présentent pas de risque d'HTA à cause de leur faible consommation en Na⁺ (12).

Par contre d'autres études africaines démontrent la grande différence de pression artérielle liée à des différences de consommation de sel(63).

Les résultats de l'étude multicentrique Intersalt ont renforcé le rôle on ne peut plus important du Na⁺ dans la genèse de l'H.T.A (64).

k. Niveau socio-économique

Il apparaît que les sujets aisés sont plus souvent atteints par les maladies cardio-vasculaires que les sujets de niveau modeste en pays en voie de développement, ce qui est inversé dans les pays développés (10,40).

En Afrique noire, c'est la classe moyenne qui est la plus touchée.

Dans une étude de facteurs de risques par rapport aux professions faite par Kacou, les cadres supérieurs sont plus touchés que les sujets de niveau moyen(14).

l. Age et sexe

L'âge a été retenu comme facteur de risque non modifiable dans les maladies cardio-vasculaires et particulièrement dans l'HTA (65-67).

Des études contradictoires suggèrent que la pression artérielle (P.A) ainsi que la prévalence de l'HTA accroissent avec l'âge dans les sociétés industrialisées (68). Mais d'autres par contre ne montrent que peu ou pas de variation avec l'âge (1, 69, 70).

Les populations primitives africaines et celles de la société rurale sont caractérisées par un mode de vie traditionnel sans acculturation où la P.A augmente peu ou pas avec l'âge et qu'il n'existe peu ou pas d'HTA (71-73).

Des études antérieures réalisées en Afrique de l'Est, du Sud, de l'Ouest et du centre notent l'augmentation de la P.A et de l'HTA avec l'âge (11,12,74-76).

Dans les pays développés, le risque de décès par AVC et maladies coronaires est multiplié par trois à quatre fois dans chaque décade de sujets âgés de 45-74 ans (77). Le sexe masculin au-delà de 55 ans et le sexe féminin au-delà de 65 ans ont aussi été cités comme facteur de risque cardio-vasculaire. Mais l'obésité est beaucoup plus prévalent chez la femme dans plusieurs études (9,15).

m. Migration

La migration un des phénomènes courants de la société en voie de développement a été incriminé indirectement dans la genèse des maladies cardio-vasculaires comme facteur de risque environnemental (11). En effet, la population rurale qui rue vers le milieu urbain, se voit obliger de changer son comportement et ses habitudes alimentaires par le biais du tabagisme, alcoolisme, sédentarité, alimentation riche en graisse animale et sel qui sont des facteurs directs dans la genèse des maladies cardio-vasculaires.

Des études ont montré un changement dans la pression artérielle, dans le poids et dans la fréquence cardiaque en rapport avec la durée de migration dans la population africaine(10,11).

n. Association des facteurs de risque

Des études prospectives et rétrospectives ont souligné le caractère multifactoriel des maladies cardio-vasculaires et la dépendance d'un certain nombre de paramètres bioclinique dans leur apparition.

C'est ainsi que chez l'Africain Noir, les études sur les coronaropathies dénombrent l'association de 3 à 5 facteurs de risque chez 70% de coronariens (34, 77).

1.3 Maladies cardio-vasculaires

1.3.1 Rappel anatomique et physiopathologique du phénomène électrique cardiaque

La compréhension du phénomène électrique cardiaque enregistré par l'électrocardiogramme (E.C.G) exige la connaissance des éléments anatomiques suivants:

1.3.1.1 Anatomie et physiologie

a. Système de conduction

Le coeur comprend une musculature de travail (myocarde) et un système de fibres musculaires spécifiques ordonnéés de manière particulière en un centre d'excitation (noeud sinusal ou de Keith Flack) et un système de conduction comprenant:

· les faisceaux internodaux,

· le noeud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara);

· le tronc du faisceau de Hiss continué par la branche se ramifiant en deux hémibranches antérieures et postérieures.

La figure 1 résume le système de conduction du myocarde (78).

A: Noeud sinusal de Keith Flack

B: Noeud auriculoventriculaire

C: Faisceau de His

D: Branche droite

E: Branche gauche

F: Hemibranche gauche postérieure

G: Hemibranche gauche antérieure

H : Faisceaux internodaux

Figure 1. Résume le système de conduction du Myocarde.

b. La vascularisation du Myocarde

La figure 2 résume la vascularisation artérielle du myocarde (79)

Irrigation artérielle

1: Rameau circonflexe de la coronaire gauche

2: Rameau interventriculaire antérieure

3: Artère coronaire gauche

4: Artère coronaire droite

5: Rameau marginal droit

6. Rameau interventriculaire postérieur

Figure 2. Résume la vascularisation du Myocarde

Le coeur est irrigué par les artères coronaires qui lui fournissent les nutriments nécessaires à son bon fonctionnement. Ces artères sont considérées du point de vue fonctionnel comme artères terminales. L'artère coronaire gauche se divise en sa branche descendante interventriculaire antérieure et circonflexe qui irriguent respectivement le septum interventriculaire, les parois antérieures de deux ventricules, et l'oreillette gauche, la paroi postérieure du ventricule gauche.

L'artère coronaire droite irrigue par sa branche descendante la partie postérieure du septum interventriculaire, le noeud auriculaire, le tronc du faisceau de Hiss et la partie postérieure des ventricules et l'apex du coeur. Il est drainé principalement par le sinus coronaire et les autres veines.

c. Axe électrique

L'axe électrique instantané est l'orientation de la résultante des vecteurs cardiaques à un instant donné, de 0,01 séconde à 0,01 séconde.

Par convention, on appelle axe électrique du coeur, le vecteur projeté en plan frontal ayant la valeur apparente la plus importante du voltage.

En général, l'axe électrique se situe près du vecteur 2.

5 4

1 2 3

D₁

D₂

D₃

Figure. 3: Triangle équilatéral d'Einthoven et vecteurs momentanés cardiaques partant

du centre géométrique qu'est le coeur.

Dans ce triangle d'Einthoven, l'invasion ventriculaire la plus précoce se fait dans la partie gauche du septum et c'est un vecteur orienté vers la droite: c'est le moment 1, résultante de potentiel d'origine gauche et droite donnant un axe orienté vers la droite.

Le moment 2 est orienté vers le bas et vers la gauche et donc vers les fibres musculaires les plus longues et les plus épaisses. Dans le moment 3, le potentiel gauche prédomine.

Les vecteurs 4, 5 sont orientés respectivement vers l'arrière, à gauche et en haut, et vers l'arrière et à droite.

Tous ces vecteurs constituent une boucle unissant leurs sommets et formant le vectogramme.

Les variations physico-pathologiques de l'axe électrique sont en fonction de l'importance relative des masses musculaires de ventricule droit ou gauche, la déviation axiale droite ou déviation axiale gauche.

d. Fréquence cardiaque

L'origine de battements cardiaques normaux se situe dans le noeud sinusal de Keith-Flack (Pace-maker), on parle de rythme sinusal. Dans des situations pathologiques, les battements cardiaques peuvent prendre naissance ailleurs:dans l'oreillette, dans le ventricule ou la région nodale.

Les cadences de battements sont de plus en plus lentes au fur et à mesure qu'on s'écarte du noeud sinusal de Keith-Flack.

La cadence cardiaque découle de structures intrinsèques des facteurs d'automatisme (noeud sinusal, noeud auriculoventriculaire, faisceaux de Hiss, les branches du faisceau de Hiss et les réseaux de Purkinje) ainsi que des facteurs extérieurs dont les plus importants sont les facteurs nerveux. Il s'agit du système nerveux orthosympathique et parasympathique (vague). Le système orthosympathique accélère le coeur tandis que le parasympathique le ralentit. La fréquence cardiaque varie physiologiquement dans le sens d'une accélération dans différentes circonstances comme: l'effort, l'émotion, le tabagisme par la cigarette (nicotine). Inversement, le sportif présente une bradycardie physiologique par augmentation du tonus vagal.

1.3.1.2 Physiologie de bloc de branche

En électrocardiographie, un bloc de branche avec une durée de complexe QRS de 0,12 seconde ou plus est arbitrairement considéré comme complet; tandis que celui avec une durée de QRS, inférieure à 0,12 seconde est désigné comme incomplet. Pour le bloc de branche droit, le vecteur anormal terminal QRS est dirigé vers la droite et antérieurement est responsable de l'inscription R' dans les dérivations précordiales droites (V₁, V₂, V₃) et d'onde S profonde dans les dérivations D₁ et les dérivations précordiales gauches (V₄, V₅, V₆).

Figure 4. Schéma de bloc de branche droite

Figure 5. Schéma de bloc de branche gauche

Par contre dans le bloc de branche gauche (B B.G), toutes les successions à l'activation ventriculaire sont perturbées. A noter que le B.B.G provoque un déplacement de l'axe électrique vers la gauche. En cas de bloc segmentaire antérieur gauche ou hemi-bloc antérieur gauche (H.B.A.G), il existe un retard de l'activation de la moitié antéro-supérieure du ventricule gauche (par rapport à l'autre moitié). Par contre, le retard de l'activation de la moitié postéro-inférieure du ventricule gauche (par rapport à l'autre moitié) caractérise l'hemi-bloc gauche postérieure (H.B.P.G).

La traduction électrocardiographique de l'hemi-bloc gauche est très différente de celle de bloc de branche: elle consiste essentiellement en une déviation axiale particulière de Q.R.S en dérivation frontale (D₁, D₂, D₃, aVF, aVL, aV_R).

Figure 6 : Schéma de l'hemi-bloc antérieur gauche

Figure 7. Schéma de l'hemi-bloc postérieur gauche

1.3.1.3 Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

L'HVG accentue la prépondérance physiologique du ventricule gauche, si bien que sa traduction électrocardiographique peut être une caricature de l'électrocardiogramme normal avec une rotation du coeur sur l'axe antéro-supérieur plaçant le coeur en position horizontale et sur l'axe longitudinal les deux dans le sens antihoraire avec tendance à placer le ventricule gauche en avant.

1.3.2 Maladies cardio-vasculaires (M.C.V)

L'éradication des maladies infectieuses dans les pays industrialisés a abouti à la prédominance de maladies chroniques non transmissibles représentées par des maladies cardio-vasculaires; le cancer; le diabète; l'obésité et les accidents de trafic routiers.

Dans ces pays industrialisés les M.C.V ayant comme substratum pathologique l'athérosclérose comprennent: les cardiopathies ischémiques douloureux (angine de poitrine, infarctus du myocarde) et non douloureux, l'AVC et les maladies vasculaires périphériques de membres.

Les M.C.V constituent les premières causes de morbidité et mortalité aux Etats-Unis et sont plus prévalantes chez les Noirs Américains, plus chez l'homme que chez la femme et deviennent plus prévalantes avec l'âge (American Heart Association (A.H.A)).

1.3.2.1 Fréquence des MCV dans le monde

La fréquence des MCV par athérosclérose et mortalité diffère selon les pays. Pour ce faire, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie régulièrement des statistiques (50). Ainsi les cardiopathies ischémiques sont six fois plus fréquentes chez les adultes en Irlande que dans certains pays d'Amérique latine ou au Japon.

Dans les autres continents et mis à part le cas de Japon et de l'Afrique noire, la fréquence et la mortalité par maladie ischémique sont manifestement liées au niveau d'industrialisation (niveau socio-économique, degré de développement).

1.3.2.2 Maladie cardio-vasculaire en Afrique subsaharienne

En Afrique, l'émergence des MCV est inquiétante alors que pendant longtemps l'Afrique a été considérée comme à l'abris des MCV ischémique (63). Depuis les années 1980, les études africaines révèlent une évolution de l'incidence des MCV en milieu hospitalier urbain.

Dans une enquête multicentrique prospective menée en Afrique (62), les auteurs situent les cardiopathies ischémiques au troisième rang de maladies cardio-vasculaires à raison d'un taux d'incidence de 3,17%. Les cardiopathies ischémiques prédominent chez l'homme 81,5%/18,5%. L'âge moyen est de 55,5 + 13,3 ans. Les patients sont d'un niveau socio-économique moyen ou élevé dans 73,7% de cas et ont une activité physique faible ou moyen dans 73%.

Une recherche épidémiologique de type cas témoins avec appariement (âge et sexe) (16) a montré que l'intellectuel noir africain serait un sujet plus exposé au risque de cardiopathie ischémique.

L'urbanisation galopante est souvent accusée d'être à l'origine de l'accroissement du stress et de la dépression.

L'AVC occupe la 10^è place. En effet, l'athérosclérose cérébrale est plus prévalante chez les noirs et les japonais que chez les caucasiens. Longo-Mbenza et coll. étudiant la relation entre la mortalité par AVC et le sexe, l'âge, l'ethnie, la classe sociale, la pression artérielle et autres facteurs ont montré que le sexe masculin, l'âge avancé, la classe sociale basse, la migration, l'HTA systolique, la tachycardie, sont des facteurs de risque d'augmentation de la mortalité par AVC (18,49).

Dans cette même étude, l'HTA diastolique a été inversement associé à la mortalité par AVC. La relation entre le niveau tensionnel et le risque cardio-vasculaire varie selon que nous considérons la P.A pulsé (45). L'HTA occupe une place importante et ses complications (48).

L'HTA est la principale affection cardio-vasculaire en Afrique où sa prévalence est estimée entre 8-25% au sein de la population adulte (12).

L'affection hypertensive est volontiers compliquée en Afrique: 20-69% d'atteinte rénale, 24-50% d'AVC et 16-34% d'insuffisance cardiaque selon les séries hospitalières.

CHAPITRE II: MATERIEL ET METHODES

2.1 Nature de l'étude

Il s'agit d'une enquête épidémiologique, observationnelle, transversale et analytique. L'approche observationnelle a été descriptive pour décrire les caractéristiques de facteurs de risque de l'environnement et de l'hôte, de même que la distribution de l'HTA, des autres facteurs de risque cardio-vasculaire et des maladies cardio-vasculaires dans la population d'étude.

L'approche analytique a exploré par inférence statistique l'association existant entre le risque cardio-vasculaire et certaines causes possibles à un moment donné.

2.2 Cadre et population d'étude

2.2.1 Cadre

La présente enquête épidémiologique a été effectuée du 15 octobre 2001 au 15 février 2002, chez les sujets travaillant à la Société Nationale d'Electricité (S.N.EL).

La SNEL, établissement de droit public à caractère industriel et commercial, a été créée par l'ordonnance loi n° 73/033 du 16 mai 1970 (80) et a pour objectifs de produire, de transporter et de distribuer l'électricité à moindre coût.

Gérant 15 aménagements hydroélectriques en exploitation, la SNEL s'est vue attribuer une puissance globale de 2426 MW et un effectif de ressources humaines évalué en 2000 à près de 5462 agents dans toute la République Démocratique du Congo (81).

Le directeur et promoteur du présent travail a adressé auprès du directeur chargé de Ressources Humaines une demande d'autorisation de réaliser différentes recherches au sein de la SNEL.

Ont fait l'objet de l'étude, tous les agents de la SNEL, résidant et travaillant à Kinshasa, se trouvant sur la liste nominale des effectifs de Kinshasa fournis par la Direction de l'administration du personnel du Département de Ressources Humaines.

Pour une meilleure efficacité managériale, la SNEL a regroupé les effectifs de Kinshasa en trois grands ensembles:

A. Fonctions rattachées au Président Délégué Général regroupant à son sein cinq départements:

1. Département de Recherche et développement avec ses subdivisions:

· Direction de planification;

· Direction des affaires internationales.

2. Département de l'organisation et de contrôle avec:

· Direction de l'organisation;

· Direction du contrôle général;

· Direction de l'informatique.

3. Secrétariat général avec ses quatre divisions:

· Division juridique;

· Division Presse et Relation publique

· Division centre de gestion de l'information et de documentation;

· Division des services généraux.

4. Direction des études et standards;

5. Direction de la prévention et de la sécurité au travail.

B. Les fonctions placées sous la coordination de l'Administrateur-Directeur Technique avec ses quatre départements:

1. Département de la production et du transport avec ses subdivisions:

· Direction de la production;

· Direction de Transport;

· Direction des centres autonomes

· Direction de Transport-Inga-Shaba;

· Direction de télécommunication.

2. Département de distribution avec :

· Direction des réseaux de distribution;

· Direction commerciale;

· Direction régionale de distribution du Shaba;

· Direction régionale de distribution du Kivu;

· Direction régionale de distribution du Bas-Congo.

3. Département des régions de distribution de Kinshasa;

4. Département des approvisionnements et des marchés.

C. Les fonctions placées sous la coordination de l'administrateur financier avec ses deux départements:

1. Département de finances avec trois directions:

· Direction des Comptabilités;

· Direction de Budget;

· Direction de la Trésorerie.

2. Département de Ressources humaines avec ses quatre directions:

· Direction de la gestion du Personnel;

· Direction de l'Administration du personnel;

· Direction de la formation du personnel;

· Division médicale.

2.2.2 Echantillonnage

La taille de l'échantillon a été calculée par la formule standard suivante:

où

N = nombre de sujets nécessaires;

E = 1,96 pour un risque statistique de 0,05 admis;

p = prévalence de maladies cardio-vasculaires estimée à 30% selon les hospitalisations de l'adulte aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (82) ;

q = 1 - p Le nombre de sujets nécessaires a été fixé à 336 sujets. Un tirage au sort a été réalisé par sondage stratifié dans les quatre différentes catégories socio-professionnelles figurant sur les listes nominales actualisées en l'an 2001. Mais l'étude a porté en définitive sur 336 sujets + 20% de l'échantillon pour minimiser les non-participants éventuels (raison de mobilité et de disponibilité de travailleurs de l'entreprise). Une répartition proportionnelle optimale a été réalisée et résumée dans le tableau 3 :

Tableau 3: Échantillon proportionnel par sondage stratifié

Strate	population n	Répartition proportionnelle (en %)		Nombre à inclure r		Agents exécutants Agents maîtrises cadres de collaboration Cadre de direction
1079 879 492 216	40 33 19 8	162 133 77 32		Total
2666	100	404

2.2.2.1 Critères d'inclusions

Tous les sujets figurant dans l'échantillon proportionnel, ayant été clairement renseigné sur l'objet de la présente enquête et accepté librement de participer, ont été inclus dans la présente étude.

2.2.2.2 Critères d'exclusion

Les agents en formation en dehors de la ville de Kinshasa, les absents pour cause de maladie et les sujets décédés au début de l'enquête ont été exclus.

2.3 Etapes de l'enquête

En avril et septembre 2001, le collectif de la médecine du travail de la SNEL a été approché en vu de recueillir d'autres renseignements concernant leurs agents. C'est à ce moment qu'a été élaboré le protocole pré-codé de collecte de données joint à l'annexe I.

2.3.2 Sensibilisation de la population d'étude

Après échantillonnage réalisé au début d'octobre 2001, la sensibilisation de la population figurant parmi les étapes les plus importantes de l'investigation, a consisté à préparer et vulgariser le bien fondé de la présente enquête. Le succès de cette dernière a nécessité la collaboration des agents sélectionnés. La démarche a consisté à lancer les invitations aux intéressés et à les approcher, tout en leur expliquant l'objet de l'étude et à demander leur consentement oral.

Dans l'affirmatif, les fiches d'enquêtes leur ont été proposées, mais dans le cas contraire, la démarche a été arrêtée.

2.4 Paramètres étudiés

Dans la fiche d'enquête, il a été noté, les variables qualitatives et quantitatives du sujet dans le strict respect de la standardisation optimale entre les différents membres de l'équipe (pour éviter toutes erreurs systématiques entre ces derniers).

2.4.1 Variables sociodémographiques

Les variables qualitatives comprennent les variables suivantes:

· sexe;

· âge;

· nationalité;

· ethnie;

· migration;

· résidence et niveau d'urbanisation;

· niveau socio-économique défini par le niveau scolaire, le revenu mensuel, la propriété immobilière (locataire ou propriétaire), l'état de finissage maison, la possession véhicule, la catégorie professionnelle, la présence de plafond, la présence de pavement et la commune de résidence.

Les variables sociodémographiques ont été recueillies après relecture attentive du questionnaire permettant de vérifier que toutes les questions posées avaient une réponse. Si une réponse était manquante, il était demandé alors au participant de le compléter.

2.4.2 Variables sanitaires

Les variables qualitatives comprenaient les antécédents personnels, familiaux et les données actuelles.

Les antécédents personnels et familiaux étaient rapportés par les participants en répondant au questionnaire.

a. Antécédents personnels

L'histoire médicale du participant se rapportait aux éléments suivants:

· notion d'hypertension;

· notion de diabète;

· notion d'AVC;

· notion de cardiopathie;

· notion d'angor;

· autres facteurs de risque vasculaire du sujet: tabagisme, alcoolisme, inactivité physique et facteurs psychosociaux: stress.

Les différents modes de tabagisme ont aussi été précisés: tabac à priser, tabac à mâcher, fumer la pipe, fumer le cigare et le nombre de cigarettes par jour.

Sur base de réponses au questionnaire relatif au tabagisme par cigarette, trois types de tabagisme ont été décrits de la manière suivante:

· fumeur quotidien: « je fume régulièrement au moins une cigarette par jour »;

· ex fumeur: « j'ai cessé de fumer »;

· les non-fumeurs: « je n'ai jamais fumer ».

Les types de boissons alcoolisées rapportées étaient:

- la bière des industries brassicoles;

- le vin de palme;

- le jus de canne (lunguila);

- le lotoko (liqueur traditionnel) et d'autres liqueurs importés.

Le nombre de bouteilles de ces différentes boissons alcoolisées a aussi été précisé.

L'activité physique journalière de l'individu a été évaluée par la durée en minutes des efforts physiques au travail et en temps de loisirs, le moyen de transport jusqu'au lieu du travail, le temps de marche.

L'intensité de l'effort physique a été classifiée en quatre scores selon la durée (17).

· score 1: 0 minute: sédentarité vraie;

· score 2: 1-59 minutes: activité faible;

· score 3: 60-119 minutes: activité modérée;

· score 4: > 120 minutes: activité forte.

La sédentarité générale comme facteur de risque cardio-vasculaire est définie chez les participants avec sédentarité vraie et faible activité physique en temps de loisirs (moins de 60 minutes de marche).

· Les facteurs psychosociaux reflétant indirectement le stress comprenaient le nombre de personnes à charge à la maison, la responsabilité au travail (surcharge), la position dans l'organisation et l' état civil ou matrimonial.

b. Antécédents familiaux

Il a été demandé aux participants de préciser chez les membres de leur famille la présence de l'HTA, du diabète sucré, de l'AVC, de l'angine de poitrine et d'autres cardiopathies. Le père, la mère, l'oncle et la tante ont été considéré comme les ascendants. Les frères, les soeurs, les cousins et cousines ont été considéré comme les collatéraux.

c. Données actuelles

Les symptômes non cardio-vasculaires en traitement actuel n'ont pas été pris en compte.

2.4.3 variables quantitatives

L'examen bioclinique a été réalisé selon un ordre strict dans le déroulement de différentes mesures quantitatives ou continues au cabinet médical de médecine du travail.

L'ordre suivant a été maintenu:

1. mesure de la pression artérielle

2. mesure de la fréquence cardiaque

3. mesure de la taille

4. mesure du poids

5. mesure du tour de taille

6. mesure du tour des hanches

7. mesure de l'électrocardiagramme au repos

8. prelèvement du sang pour analyse de la glycémie.

Une fois le jour de rendez-vous fixé pour l'examen biomédical, il a été précisé au participant qu'il devait rester à jeun au moins huit heures avant; il ne devait pas faire des exercices violents, ni fumer 30 minutes avant son rendez-vous afin de ne pas perturber les mesures biocliniques.

2.5 Standardisation de méthodes

2.5.1 Mesure de la pression artérielle

Après un repos de cinq minutes, la pression artérielle a été mesurée en position couchée, en usant d'un sphygmomanomètre anéroïde, calibré monobrassard standard (14 cm de largeur et 28 cm de longueur) et d'un stéthoscope pour l'auscultation de bruits de Korotkoff au niveau de l'artère humérale. L'aiguille du manomètre descendait à une vitesse de 2 mm/sec.

La pression artérielle systolique (PAS) correspondait à l'apparition de la phase I de Korotkoff tandis que la pression artérielle diastolique (PAD) à la phase V de Korotkoff.

Deux mesures consécutives de la PA ont été pris à l'espace de deux minutes.

Seule la deuxième mesure de la PA a été pris en compte dans la présente analyse.

Les chiffres tensionnels étaient exprimés en millimètre de mercure (mmHg).

2.5.2 Mesure de la fréquence cardiaque

La mesure du pouls au repos a été réalisé après localisation du pouls radial au niveau du poignet avec au minimum deux doigts de la main et en comptant le nombre de battement pour 15 secondes en utilisant une montre.

Ce nombre de battement était multiplié par 4 pour obtenir la fréquence cardiaque par minute.

2.5.3 Mesure du poids

Les participants déchaussés et en vêtements légers ont été pesés sur une balance de type pèse-personne marque YANA calibrée au début de chaque journée.

Ce poids a été lu au 100 grammes près. Le poids était exprimé en kilogramme (kg).

2.5.4 Mesure de la taille

La taille a été mesurée chez les participants debout avec le dos contre la toise verticale. Ayant enlevé leurs chaussures, les participants devaient se tenir bien droit avec l'arrière de la tête, le dos, le bassin, le talon et les mollets en contact avec la toise.

Le sommet du méat auditif externe devant être au même niveau que la partie inférieure de l'orbite osseuse. Cette position était obtenue plus facilement en demandant au participant de regarder une marque sur le mur opposé. On demandait à la personne d'inspirer profondément afin qu'avec les jambes tendues , on obtenait une hauteur maximale.

Après avoir glisser la règle de la toise lentement sur la tête, de manière à ce que les cheveux soient aplatis, la taille était lue au centimètre près. La taille était exprimée en mettre (m).

2.5.5 Mesure de tour de taille

Le tour de taille a été mesuré sur un plan horizontal à un point qui se trouve à mi-distance entre la dernière côte et la crête du bassin au niveau de la ligne medioaxillaire, ce point était préalablement indiqué sur la peau au moyen d'un stylo pendant que le participant était débout avec son poids corporel reposant sur les deux pieds écartés d'environ 20 cm (cette position répartie mieux le poids sur les deux pieds).

La mesure de tour de taille a été faite lors de l'expiration du participant afin d'éviter la contraction des muscles abdominaux ou le blocage de la respiration.

Le mettre ruban étalonné (non élastique, ne contenant pas de métal) a été utilisé pour lire le périmètre avec une précision de 10 millimètres (mm).

Le tour de taille a été exprimée en centimètre.

2.5.6 Mesure de tour des hanches

Pour mesurer le tour de hanche, la position du participant était identique à celle décrite pour la mesure de tour de taille. La mesure a été faite en usant du mètre ruban au niveau de grand trochanter sur un plan horizontal, pour lequel, la plus grande circonférence était obtenue au 10 mm près.

2.5.7 Mesure de l'électrocardiogramme

Après avoir rassuré le sujet, de la non conduite du courant électrique vers le corps, il lui a été demandé de s'étendre confortablement sur le lit de l'examen, les bras le long du corps, de respirer normalement, de ne pas bouger et parler durant l'examen et aussi d'être détendu que possible; un électrocardiogramme standard avec 12 dérivations a été enregistré au repos chez tout les sujets en position couché.

L'électrocardiogramme cardiofax (de marque japonaise) étalonné à 10 mm = 1 millivolt et déroulant le papier à une vitesse de 25 mm/sec a servi à l'enregistrement de l'activité électrique cardiaque en surface.

Le torse, les poignets et les chevilles étaient nus, on a mis suffisamment de gel pour fixer les électrodes afin d'établir un bon contact électrode-peau.

Les électrodes, préalablement nettoyés ont été appliqués, en respectant le code de couleur en position suivante:

· jaune : bras gauche

· vert : jambe gauche

· rouge : bras droit

· noir : jambe droite.

Les six positions précordiales ont été les suivantes:

· V₁: sur le 4è espace intercostale, à droite du sternum;

· V₂: sur le 4è E.I.C à gauche de sternum;

· V₃: sur le pont médian entre les positions de V₂ et V₄;

· V₄: sur le 5è E.I.C sur la ligne médiane de la clavicule gauche

· V₅: sur la ligne axillaire antérieure à mi-distance entre V₄ et V₆;

· V₆: sur la ligné axillaire moyen au niveau du V₄.

2.5.8 Prise de sang

Une fois le sujet assis confortablement, le bras faisant un angle de 30° avec l'horizontal, le doigt était nettoyé à l'alcool pour assurer l'asépsie.Le sang capillaire obtenu après piqûre de la pulpe digitale chez le sujet à jeun, a été déposé sur une bandelette glucocard Memory de marque japonaise avec comme réactif glucoseoxidase.

Pour le dosage de la glycémie, un glucomètre de la marque Glucocard Memory 2 a été utilisé.

La glycémie a été exprimée en milligramme par décilitre (mg/dL).

2.6 Définitions

Tous les participants étaient considérés comme sujets à risque. Les cas étaient représentés par les participants et présentaient:

l'HTA, le diabète sucré, la maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ischémique, AVC) et les autres facteurs cardio-vasculaires analysés et définis par la présente étude. Les témoins étaient les participants non exposés.

2.6.1 Le niveau socio-économique

Le niveau socio-économique a été établi en fonction de scores alloués aux variables suivantes:

· propriété immobilière (propriétaire ou locataire);

· état de finissage maison (chantier ou achevée);

· présence de plafond;

· présence de pavement;

· catégorie professionnelle de la SNEL (cadre de direction, cadre de collaboration, agents de maîtrise et exécutants);

· niveau d'étude atteint (analphabète, primaire, secondaire, supérieur ou universitaire);

· revenu mensuel en Franc congolais;

· résidence (commune urbanisée ou urbano-rurale (semi-urbaine));

· acquisition automobile.

Tableau 4. Score alloué aux variables définissant le niveau socio-économique

Variables et code		Scores	Propriété immobilière · Locataire: 1 · Propriétaire: 2
2 10		Etat de finissage maison · Chantier : 1 · Achevée: 2
2 10		Présence de Pavement · Non: 1 · Oui: 2
2 10		Présence de plafond · Non: 1 · Oui: -2
4 8		Catégorie professionnelle · Cadre de direction: 1 · Cadre de collaboration: 2 · Agent de maîtrise: 3 · Exécutants: 4
12 8 4 2		Niveau d'étude · Analphabète : 1 · Primaire: 2 · Secondaire: 3 · Supérieur: 4
1 4 8 10		Revenu mensuel (en Franc congolais) · 10.000-30.000: 1 · 31.000-39.000: 2 · 40.000-49.000: 3 · 50.000-65.000: 4 · 66.000-99.000: 5 · 100.000-199.000: 6 · 200.000-300.000: 7 · > 300.000: 8
1 2 4 6 8 10 14 18		Commune de résidence · Urbanisée: 1 · Urbano-rurale: 2
10 2		Acquisition automobile · Oui: 1 · Non: 2
10 2		Total

Les valeurs de combinaison de ses scores exprimés en tertile ont permis de caractériser le niveau socio-économique de la manière suivante:

Tertile I = faible niveau socio-économique

Tertile II = niveau socio-économique moyen

Tertile III = niveau socio-économique élevé

2.6.2 Activité physique

L'activité physique a été évaluée par la combinaison de scores alloués aux variables transport public (oui ou non) et à la marche à pied (oui ou non).

Tableau 5. Variables définissant l'activité physique

Variables et code		Scores	Transport public · Oui : 1 · Non: 2
2 4		Marche à pied · Oui: 1 · non: 2
6 2		Total
14

L'activité physique faible a correspondu à la valeur inférieure à celle de la médiane de score. Tandis que l'activité physique modérée ou élevée respectivement à la valeur égale ou supérieure de la médiane. La sédentarité et l'activité physique ont déjà été défini selon la durée.

2.6.3 Migration et occidentalisation

La migration rurale a été reconnue chez les participants nés en milieu rural et venus à Kinshasa pour les études et travail. Le degré d'occidentalisation/acculturation a été évalué par la durée de présence urbaine. Le degré d'urbanisation a été évalué par la durée de vie urbaine en ans.

· Pour ceux qui sont nés à Kinshasa (code 1):

2002 - année de naissance

· Pour ceux qui sont nés hors de Kinshasa (code 2):

2002 - année d'arrivée

2.6.4 Facteurs psychosociaux

La sensation d'insécurité sociale a été créée par les événements négatifs en famille ou en société tels que:

· le nombre de personnes à charge;

· le degré de responsabilité;

· la position dans l'organisation du travail;

· l'état civil.

Cette notion d'insécurité sociale a été élargie au concept de stress lorsque les participants ressentaient une situation angoissante dans la vie quotidienne.

Après combinaison de scores alloués à chaque variable d'étude, les patients ont été groupés en deux catégories:

· stress élevé score à la médiane:

· stress faible ou absent < à la médiane.

Tableau 6. Variables définissant le stress

Variables et code		Scores	Nombre de personne à charge · > : 8 · 8 : 2
10 2		Degré de responsabilité · Direct : 1 · Indirect: 2
10 2		Position dans l'organisation du travail · Chef: 1 · Adjoint: 2 · Subalterne: 3
6 4 2		Etat civil ou matrimonial · Seul (veuf, célibataire, divorcé): 1 · Marié: 2
6 2		Total
42

2.6.5 Etat nutritionnel et anthropométrie

L'état nutritionnel a été défini de la manière suivante:

· obésité avec I.M.C 30 kg/m²

· surcharge pondérale avec IMC de 25-29,9 kg/m²;

· état nutritionnel normal avec IMC de 20 - 24,9 kg/m²;

· maigreur avec IMC < 20 kg/m².

L'I.M.C a été obtenu par le rapport du poids en kilos sur la taille en m². La distribution régionale de graisse évaluée par le rapport tour de taille et le tour des hanches a été catégorisée en:

· obésité centrale ou abdominale si rapport tour de taille/tour de hanche (W.H.R) > 0,95;

· d'obésité périphérique si le rapport est < 0,95. Le tour de hanche a servi à suggérer la distribution de graisses en périphérie.

2.6.6 Le diabète sucré

Le diabète sucré a été défini chez les participants ayant une glycémie à jeun > 110 mg% dans le sang capillaire selon l'Organisation Mondiales de la Santé (OMS) (50).

2.6.7 L'hypertension artérielle (H.T.A)

L'hypertension artérielle a été définie par la présence de chiffres tensionnelles 140 mmHg pour la P.A.S et à 90 mmHg pour la P.A.D (49). Les mêmes directives ont permis de catégoriser la pression artérielle de la manière suivante:

Tableau 7. Catégorisation de l'H.T.A

Catégories P.A	P.A systolique mmgHg		P.A diastolique mmHg	· P.A. optimale · P.A. normale · P.A normale élevée - Grade 1: H.T.A légère - Grade 2: H.T.A modérée - Grade 3: H.T.A sévère
< 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180	< 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110		Deux sous-groupes de l'HTA ont aussi été considérés
H.T.A systolique H.T. A limite (bord line)
PAS 140 PAS: 140-149	PAD < 90 PAD < 90

2.6.8 Anomalies électrocardiographiques

· L'hypertrophie du ventricule gauche a été définie selon les critères de Sokolow par la somme des amplitudes des ondes S en V₁ ou V₂ et R en V₅ ou V₆ 30 mm.

· La déviation axiale gauche a été caractérisée par l'axe électrique de Q.R.S compris entre 0° et -29° (44).

· L'hémibloc antérieur gauche a été considéré si l'axe électrique de Q.R.S - 30° (44).

· Pour la cardiopathie ischémique les codes de Minnesota rapportés par Kornitzer et al (2):

- Code I: 1 - 2 - 3: onde Q pathologique;

- code IV: 1 - 2 - 3: sous décalage du segment ST;

code V: 1 - 2 - 3: onde T pathologique;

ont servi à caractériser les anomalies électrocardiographiques majeurs, correspondant aux ondes Q pathologiques et les anomalies électrocardiographiles mineurs sous décalage du segment ST ou la modification négative de l'onde T.

2.6.9 Ethnicité

L'ethnie a été définie à partir de l'aire culturelle et linguistique des participants de la manière suivante: Kongo, Luba, Ngala et Swahili.

2.7 Analyses statistiques

Les données ont été saisies et analysées sur ordinateur en utilisant les logiciels EPI - INFO version 6.04 et SPPS 2000 version 10.

Les données qualitatives ont été représentées sous forme de proportion (%) et les données continues (quantitatives) sous f orme de moyennes écart-type. Le test de Chi-Carré de Person a servi à comparer les proportions avec application de test exact de Fischer là où c'était approprié. Le test t- de Student et l'analyse de variance (ANOVA) ont servi à comparer entre les groupes les moyennes de variables continues normalement distribués avec correction de Yates pour les petits échantillons.

Mais le test non paramétrique de Kruskall-Wallis a été utilisé pour comparer les moyennes de variables continues asymétriques.

Pour l'analyse univariée, les Odds ratio (rapport de cote) et leurs intervalles de confiance à 95% ont donné une estimation de risque dans la présente étude cas-témoins et le test de Mantel-Hanshael (une sorte de Chi-Carré). Pour l'analyse bivariée, la régression linéaire simple a servi à calculer le coefficient de corrélation simple de Bravais-Person (r) pour démontrer une association éventuelle entre variables continues.

La probabilité (p) inférieure à 0,05 a été considérée comme seuil de significativité statistique.

CHAPITRE III: RESULTATS

Les résultats d'un échantillon représentatif et aléatoire de 334 agents de la SNEL sont analysés.

3.1 Aspects socio-démographiques

3.1.1 Sexe et âge

Il existe une surreprésentation des hommes au nombre de 275 sujets (82,3%) contre 59 femmes (17,7%) pour un sexe ratio de 4,7 hommes : 1 femme.

L'âge des participants varie de 26 à 72 ans pour une valeur moyenne de 47,8 + 9,1 ans. La figure 8 répartit la population d'étude selon l'âge de manière symétrique.

Figure 8: Répartition de la population d'étude selon le groupe d'âge.

3.1.2 Ethnicité

Sur les 334 participants, 187 sont d'ethnie Kongo, 56 d'ethnie Ngala, 69 d'ethnie Luba et 22 d'ethnie Swahili. Comme il faillait s'y attendre, le taux le plus elevé correspond à l'ethnie Kongo (Figure 9).

Figure 9. Représentation des participants selon l'ethnie

La province d'origine a été retenue pour définir le site géographique d'origine. Tous les sujets étaient de nationalité congolaise (100%) et avaient présenté une distribution régionale suivante (Figure 10) :

Figure 10. Représentation de la population selon les différentes régions d'origine.

BDD: Bandundu; BC = Bas-Congo; Eq. = Equateur; PO = Povince Orientale; KOC = Kasaï Occidental; KOR = Kasaï Oriental; MAN = Maniema; SUD.K = Sud-Kivu; KAT = Katanga; Kin = Kinshasa.

3.1.3 Niveau socio-économique

3.1.3.1 Résidence

Selon la commune de résidence habituelle, les patients proviennent de cités urbaines occidentalisées (184; 55,1%) et de cités urbano-rurales ou semi-urbaines (150; 44,9 % ).

3.1.3.2 Catégorie professionnelle

Le tableau 8 résume les quatre catégories socio-professionnelles individualisées par le département de Ressources humaines de la SNEL.

Tableau 8. Le nombre d'agents dans les catégories socio-professionnelles

Classification	n		%	· Cadre de direction · Cadre de collaboration · Agent de maîtrise · Agent d'exécution
34 75 99 126	10,2% 22,5% 29,6% 37,7%		Total
334	100

3.1.3.3 Niveau d'étude atteint

Sur les 334 effectifs, 9 (2,7%), 21 (6,3%), 140 (41,9%) et 164 (49,1%) sont respectivement analphabètes, de niveau primaire, de niveau secondaire et de niveau universitaire.

3.1.3.4 Revenu mensuel moyen

Le revenu mensuel moyen est évalué à 61.3290,3 + 60.856,4 Francs congolais (Fc).

Les extrêmes de revenus mensuels varient de 17.000 Fc à 360.000 Fc.

Figure11. Groupes des revenus mensuels

La distribution des agents selon le revenu mensuel montre une combinaison anormalement distribuée (asymétrique): le mode estimé à 30.000 Fc et la médiane à 45.000 Fc sont très loin de la valeur moyenne.

3.1.3.5 Conditions de logement

Sur l'ensemble de la population d'étude, 185 sujets (55,5%) sont propriétaires de maisons et 149 sujets (44,6%) locataires.

Parmi tous les agents, 182 sujets (54,5%) habitent des maisons en matériaux durables avec plafond, mais 152 (45,5%) sont logés dans des maisons en matériaux durables sans plafond.

Sur les 334 agents, 273 sujets (81,7%) habitent dans des maisons en matériaux durables avec pavement et 61 (18,3%) sont logés dans des maisons en matériaux durables sans pavement.

En ce qui concerne l'achèvement de la maison, 54 (16,2%) sujets habitent dans des maisons non achevées communément appelées « chantier » et 280 sujets sont logés dans des maisons entièrement achevées.

3.1.3.6 Signe externe de richesse

La possession d'un véhicule personnel, considéré comme signe externe de richesse, est rapportée par 93 agents (27,8%).

3.1.3.7 Graduation du niveau socio-économique

Selon le score obtenu après combinaison de plusieurs éléments socio-économiques, le niveau socio-économique bas (faible) est présent chez 108 agents (32,3%), le niveau socio-économique moyen chez 101 agents (30,2%) et le niveau socio-économique élevé chez 125 agents (37,4%).

3.2 Facteurs de risque

L'inactivité physique (sédentarité), la migration ruro-urbaine, le tabagisme par cigarette, l'alcoolisme, l'état nutritionnel, l'H.T.A, le diabète sucré, le sexe, l'hérédité, le stress et le N.S.E sont des facteurs de risque identifiés dans la présente étude.

· Les maladies cardio-vasculaires par athérosclérose sont rapportées sous forme d'accident vasculaire cérébral ischémique séquellaire, d'insuffisance coronaire (onde T(-), sous décalage du segment ST) et d'infarctus sequellaire (onde Q pathologique).

· L'hypertrophie du ventricule gauche et l'hémibloc antérieur gauche constituent les complications électrocardiographiques de facteurs de risque cardio-vasculaire.

3.2.1 Inactivité physique

La durée de marche en minute au temps de loisirs et pour aller au travail est résumée dans le tableau 9.

Tableau 9. Durée de marche au temps de loisir et d'aller au travail.

Durée en minute	Temps de loisir N = 270 n (%)	En allant au travail N = 216 n (%)
0 1-59 60-119 120	7 (2,6) 167 (61,9) 47 (17,4) 49 (18,1)	15 (6,9) 96 (44,4) 30 (13,9) 75 (34,7)

La sédentarité vraie est respectivement rapportée 2,6% de participants en temps de loisirs et 6,9% en allant au travail.

L'activité physique faible est respectivement notée chez 61,9% en temps de loisirs et 44,4% en allant au travail.

Sur 270 participants, ayant gradué la marche au temps de loisirs, 174 (64,5%) sont définis par la sédentarité générale, facteurs de risque cardio-vasculaire.

3.2.2 Tabagisme

Sur 334 participants, le tabagisme à la cigarette actuelle est rapporté chez 31 participants (9,3%). Le tabagisme est caractérisé par la médiane de cinq tiges de cigarette journalièrement.

3.2.3 Alcoolisme

Sur l'ensemble de la population d'étude, 61,4% (n = 205) consomme régulièrement l'alcool. La bière est la boisson la plus consommée (n = 200; 97,6%) par rapport au vin de palme (2,4%; n = 5). Le jus de canne ou lunguila (n = 1), le lotoko (liqueur indigène) n = 5 et le liqueur importé (genre Whisky) n = 19 sont consommés alternativement par les consommateurs de bière. La consommation journalière médiane est de deux bouteilles de bière.

3.2.4 Anthropométrie et état de nutrition

La tableau 10 résume les valeurs moyennes du poids corporel, de la taille, du tour de taille, tour de hanche, de l'I.M.C et du rapport tour de taille/tour des hanches (W.H.R). Le poids varie de 40 à 125 kilos; la taille de 1,4 à 1,9 m; le tour de taille de 62 à 125 cm; le tour de hanche de 61 à 129 cm; l'I.M.C de 14,8 à 40 kg/m² et le W.H.R de 0,70 à 1,30.

Sur 327 sujets, 14,4% (n = 47), 26,6% (n = 87); 44,6% (n = 146) et 14,4% (n = 47) présentent respectivement l'obésité, la surcharge pondérale, l'état nutritionnel normal et la maigreur. Le surpoids et l'obésité exposent 41% (n = 134) des sujets à un haut risques cardio-vasculaires.

Sur 325 sujets, 43,3% (n = 141) présente une obésité centrale.

Tableau 10. Anthropométrie

Variables	Moyennes + Ecart-type
Poids (Kg) Taille (m) Tour de taille (cm) Tour des hanches (Cm) IMC (Kg/m²) Tour de taille/Tour de hanche	71,1 + 14,9 1,69 + 0,8 84,7 + 11,6 90,7 + 12,1 24,5 + 4,7 0,9 + 0,08

3.2.5 Pression artérielle et H.T.A

Sur 330 participants avec P.A mesurée, 55 (16,7%) présentent l'hypertension artérielle défini comme T.A.S 140 mmHg et T.A.D 90 mmHg.

En répartissant 167 sujets selon les grades de l'O.M.S/I.S.H, 5 participants (3%) avec P.A élevée normale, courent un plus grand risque cardio-vasculaire.

Tableau 11. Pression artérielle de 167 participants et grades de l'HTA selon OMS/ISH

Grades	N	%
1. PA optimales 2. PA normales 3. PA normale élevée 4. HTA grade 1 5. HTA grade 2 6. HTA grade 3	106 30 5 17 2 6	63,5 18 3 10,2 1,8 3,6

3.2.6 Glycémie et diabète sucré

La glycémie varie de 41 mg/dL à 500 mg/dL dans la population d'étude avec une moyenne de 105,9 + 46,5 mg/dL.

Sur cet ensemble des sujets, 15,1% (n = 47) présente le diabète sucré.

3.2.7 Paramètres électrocardiographiques

Le rythme est sinusal chez la majorité de participants (99,7%; n= 296). Mais il existe une fibrillation auriculaire chez 0,3% de sujets (n = 1).

La fréquence cardiaque varie de 45 battements/minute à 130 battements/ minutes avec une moyenne de 73,3 + 12,4 battements/minute.

L'axe électrique de QRS varie de -90 à 120° avec une moyenne de 26,8 + 36,9·. La distribution de l'axe électrique de QRS (médiane = 30° et mode à 60°) de la population (26,3%; n = 78) d'étude présente une déviation axiale gauche (axe QRS compris entre 0 et -90°).

Quarante deux sujets (14,1%) présentent un hémibloc antérieur gauche (HBAG).

Quatre vingt-un sujets (27,3%) présentent une hypertrophie du ventricule gauche (HVG).

3.2.8 Maladies cardio-vasculaires par athérosclérose

L'accident vasculaire cérébral séquellaire est présent chez un sujet (0,3%).

L'insuffisance coronaire électrocardiographique (présence d'onde T (-) et sous décalage du segment ST) est prévalente chez 8,6% des sujets (n = 25/291).

L'infarctus du myocarde séquellaire (onde Q pathologique) est présent dans 11,3% des tracés électrocardiographiques (n = 33/291).

Globalement, la maladie coronaire ou cardiopathie ischémique, est estimée à 19,9% de cette population au travail.

3.2.9 L'hérédité

L'histoire familiale d'HTA est rapportée chez 27,9% (n = 93/333) parmi les ascendants et 23,3% (n = 77/333) parmi les collatéraux.

L'histoire familiale de diabète sucré est respectivement présente chez 11,7% (n = 39/333) et chez 8,7% (n = 29/333) parmi les ascendants et les collatéraux.

Les antécédents d'A.V.C familial sont rapportés chez 6,9% d'ascendants (n = 23/333) et chez 2,1% de collatéraux (n = 7/333).

L'histoire de cardiopathies familiales est rapporté chez 9,6% des ascendants, et collatéraux confondus (n = 32/332).

3.2.10 Stress

La prévalence de personnes stressées est de 72,9% (n = 240/329).

3.3 Niveau socio-économique (NSE) et facteurs de risque

3.3.1 Faible activité physique pour aller au travail

Sur 334 participants, 297 (88,9%) vont au travail en automobile et se répartissent selon le gradient social de manière inégale et significative (p < 0,01) entre les différentes catégories de niveaux socio-économiques:

· faible avec 58 sujets (54,1%);

· moyen avec 63 sujets (62,1%);

· élevé avec 105 sujets (84%).

3.3.2 Tabagisme et alcoolisme

La figure 12 répartit le taux d'alcoolisme et de tabagisme par niveau socio-économique. Il existe une relation significative (p < 0,05) et curvilinéaire en forme de U (V) entre l'alcoolisme et le N.S.E .

Par contre, les taux de tabagisme par cigarette se repartissent de manière identique (p > 0,05) à travers les catégories de N.S.E.

p > 0,05

p < 0,05

Figure 12. Alcoolisme, tabagisme par cigarette et niveau socio-économique

3.3.3 Stress

Il existe une association positive et très significative (p < 0,0001) entre le taux de stress et le N.S.E: le taux le plus élevé se trouve dans la catégorie avec niveau socio-économique élevée (tableau 12).

Tableau 12. Stress et niveau socio-économique chez 240 sujets sur un ensemble de 329 participants

Niveau socio-économique		Stressés
n		%	Faible Moyen Elevé
60 73 107		56,6 73 87	Chi-carré, p
		< 0,001

3.3.4 Pouls, fréquence cardiaque. et axe électrique de Q.R.S

Le tableau 13 présente les associations, non significatives (p > 0,05) existant entre le pouls, la fréquence cardiaque, l'axe électrique de QRS et le NSE.

Tableau 13: Pouls, fréquences cardiaque à l'électrocardiogramme et axe électrique de QRS

Niveau socio-économique	Pouls battements/min	Fréquence cardiaque/min		Axe électrique QRS, 0°	Faible Moyen Elevé
78,9 + 11,1 79,2 + 12,2 80,1 + 12,9	73,2 + 11,7 72,4 + 12,4 74 + 12,9	26,4 + 39,1 27,1 + 37,8 26,8 + 34,8		ANOVA, p
NS	NS	NS

NS = non significatif, p > 0,05

3.3.5 Pression artérielle

La pression artérielle systolique tend à augmenter avec le N.S.E mais sans différence statistiquement significative (p > 0,05), alors que la P.A.D est positivement et significativement (p < 0,01) associée au N.S.E (Figure 13).

Faible Moyen Elevé

ANOVA,

p > 0,05

ANOVA,

p < 0,001

Figure 13. Pression artérielle (systolique = PAS et diastolique = PAD) et niveau socio-économique

Toutefois, le revenu mensuel, une composante continue du N.S.E est corrélée de manière positive et très significative (p < 0,001) aussi bien à la P.A.S (r = 0,189) qu'à la PAD (r = 0,215). Alors que la prévalence de l'HTA systolodiastolique présente une association curvilinéaire non significative (p > 0,05) en forme de U avec le N.S.E. (Figure 14).

p > 0,05

Figure 14. HTA systolo-diastolique et niveau socio-économique

3.3.6 Anthropométrie et état nutritionnel

Tous les paramètres anthropométriques sont associés de manière positive et significative avec le niveau socio-économique. La robustesse statistique est très élevée (p < 0,0001) pour le poids corporel, le tour de taille et le tour de hanche mais ordinaire pour la taille (p < 0,05) (Tableau 14).

Tableau 14. Anthropométrie et niveau socio-économique

Niveau socio-économique	Poids (Kg)	Taille (m)	Tour taille (cm)		Tour hanche (cm)	Faible Moyen Elevé
65,6 + 12,4 69,1 + 14,8 77,9 + 14,5	1,68 + 0,8 1,7 + 0,8 1,71 + 0,7	81,4 + 9,9 82 + 10,7 89,9 + 12,1	84,7 + 10,6 88,7 + 11,6 97,7 + 10,3		ANOVA, p
< 0,0001	< 0,05	<0,0001	<0,0001

La figure 15 démontre une augmentation très significative (p < 0,0001) de taux de maigreur avec le niveau socio-économique.

p < 0,0001

Figure 15. Maigreur et NSE.

La surcharge pondérale montre une association linéaire négative et très significative (p < 0,0001) avec le niveau S.E: près de 2/3 de sujets avec N.S.E faible présente une surcharge pondérale (Figure 16).

L'obésité vraie montre une association curvilinéaire en forme de L renversée mais très significative (p < 0,0001) avec le N.S.E (Figure 16).

p < 0,001

Figure 16. Surcharge pondérale, obésité et niveau socio-économique

Les figures 17 et 18 décrivent l'association inverse et très significative (p < 0,0001) existant entre rapport T.T/TH et le NSE (17) et le taux d'obésité centrale et le N.S.E (18).

Plus de 2/3 de la catégorie à niveau socio-économique faible présente une obésité centrale.

Faible Moyen Elevé

ANOVA,

p < 0,0001

Figure 17. Rapport tour de taille sur tour de hanche

p < 0,0001

Figure 18. Obésité centrale et niveau de vie socio-économique

3.3.7 Glycémie et diabète sucré

Il existe une association positive et significative (p < 0,05) entre le taux de glycémie et le N.S.E (Figure 19). La valeur moyenne de la glycémie de la catégorie à N.S.E élevé est caractéristique du diabète sucré. En dépit de la distribution identique (p > 0,05) du diabète sucré entre les différentes catégories du NSE (tableau 19).

Kruskall-Wallis,

p < 0,05

Faible Moyen Elevé

Figure 19. Taux de glycémie et niveau socio-économique; ( + ) = écart-type.

Le tableau 15 illustre le taux de glycémie de 312 sujets en rapport avec leur niveau socio-économique.

Tableau 15. Distribution du diabète sucré et niveau socio-économique

Niveau socio-économique		Diabète sucré
n		%	Faible Moyen Elevé
12 15 20		11,9 15,3 17,7	Chi-carré, p
		> 0,05

3.3.8 Maladie coronaire

Il est noté une association curvilinéaire en forme de U et significative (p < 0,05) entre le taux d'insuffisance coronaire et le niveau socio-économique (Figure 20). Comparé aux N.S.E faible et élevé, le niveau socio-économique moyen, correspondant au nadir de la courbe, est plus protégé contre l'insuffisance coronaire.

p < 0,05

Figure 20. Insuffisance coronaire et niveau socio-économique

3.3.9 Autres maladies et complications cardio-vasculaires

L'infarctus du myocarde séquellaire, l'HVG, et l'hémibloc antérieure gauche ne montrent pas d'association signification avec le N.S.E (résultats non présentés).

3.3.10 Hérédité

Les antécédents d'HTA chez les ascendants, les antécédents de diabète sucré chez les ascendants, les antécédents d'HTA chez les collatéraux et les antécédents de diabète sucré montrent une association positive et significative avec le N.S.E (tableau 18). Le niveau socio-économique élevé est le plus susceptible à l'histoire familiale d'HTA et de diabète sucré donc la robustesse statistique est très élevée pour les antécédents d'HTA chez les collatéraux (p < 0,001) et les antécédents de diabète sucré chez les collatéraux (p < 0,01).

Tableau 16. Hérédité et niveau socio-économique

Niveau socio-économique	ATCD/HTA ascendants n(%)	ATCD/Diabète ascendants n (%)	ATCD/HTA collatéraux n (%)		ATCD/Diabète collatéraux n (%)	Faible Moyen Elevé
20 (18,5) 31 (30,7) 42 (33,9)	7 (6,5) 10 (9,9) 22 (17,7)	17 (15,7) 17 (16,8) 43 (34,7)	3 (2,8) 8 (7,9) 18 (14,5)		Chi-carré, p
< 0,05	< 0,05	< 0,001	< 0,01

3.4 Migration ruro-urbaine

Sur 334 participants, 257 (76,9%) sont nés en milieu rural et considérés comme de migrants ruro-urbaine et 77 (23,1%) nés à Kinshasa avec qualification d'autochtones. Comparés aux autochtones, les migrants sont plus âgés (49,3 + 8,7 ans versus 42,5 + 8,1 ans, p < 0,001) et présentent des valeurs supérieures de pression artérielle systolique (126,9 + 25,1 mmHg versus 119,1 + 21,7 mmHg, p < 0,01).

En dépit des valeurs identiques des pressions artérielles diastoliques(80,6 + 16,4 mmHg chez les migrants et 77,5 + 14,4 mmHg chez les autochtones, p > 0,05), d'IMC (29,4 + 5,4 Kg/m² et 28,8 + 2,8 Kg/m², p > 0,05) et de glycémie (p > 0,05), le risque d'HTA systolo-diastolique est mulpitlié par 2 en cas de migration ruro-urbaine que de non migration (Prévalence de HTA = 19% versus 9,1%; OR = 2,3; IC 95% 1,1 - 5,8; p < 0,05).

3.5 Autres associations

3.5.1 Sexe et risques cardio-vasculaires

Comparés aux femmes, les hommes présentent les mêmes valeurs (p > 0,05) de poids corporel (71,3 + 15, 1 kg pour les hommes et 70,9 + 14,3 kg pour les femmes), de P.A.D (80 + 16,1 mmHg et 79,2 + 15,5 mmHg), de pouls (79 + 12,5/min et 81,6 + 9,8/min), de glycémie (107,5 + 48,6 mg/dL et 98,4 + 34,4 mg/dL), d'HTA (16,7% et 15,3%) et de prise d'alcool (29,1%, n = 80 versus 24%, n = 14).

Par contre les femmes présentent de moindre taux de mariées (p < 0,05), de locataires, de niveau d'études primaire , secondaire et supérieure, mais de taux supérieurs de plus de huit personnes à charge (Tableau 17).

Tableau 17. Sexe et aspects socio-démographiques

Variables	Hommes	Femmes		p	Mariés, n (%) Non mariés, n (%)
251 (91,3) 24 (8,7)	28 (47,5) 31 (52,5)	< 0,0001 < 0,0001		Propriétaires de maison, n (%)
116 (42,2)	33 (55,9)	< 0,05		Locataires, n (%)
159 (57,8)	26 (44,1)	< 0,05		Niveau études, n (%) · primaires · secondaires · supérieures
29 (10,5) 102 (37,1) 144 (52,4)	1 (1,7) 38 (64,4) 20 (33,9)	< 0,001 < 0,001 < 0,001		Personnes à charges 8, n (%)
120 (44,1)	42 (73,7)	< 0,0001

Les femmes sont plus inactives (marche en temps de loisir < 60 min) (76,7%, n = 33) que les hommes (62,1%, n = 141), la différence étant significative (p < 0,05).

Le tabagisme par cigarette est exclusivement rapporté par les hommes (11,3%, n = 31) en comparaison avec les femmes (0%, n = 0).

Les hommes consomment plus de bouteilles de bière par jour (2,1 + 1,2) que les femmes (1,4 + 0,8), p < 0,01.

La taille est plus grande (p < 0,0001) chez les hommes (1,70 + 0,7 m) que chez les femmes (1,64 + 0,7).

La surcharge pondérale et l'obésité abdominale sont plus prévalentes chez les hommes (surcharge pondérale = 26,9%, n = 72; obésité centrale 47,7 %, n=127 ), que chez les femmes (surcharge pondérale 25,4%, n = 15 ; obésité centrale 17,5 %, n=10); alors que l'obésité est plus prédominante (p < 0,01) chez la femme (27,1%, n = 16) que chez l'homme (11,6%, n = 31).

L'histoire d'HTA chez les ascendants est plus rapportée (p < 0,001) par les femmes (54,2%, n = 72) que par les hommes (22,3%, n = 61). La P.A.S est plus élevée (p < 0,05) chez les hommes (126,5 + 24,2 mmHg) que chez les femmes (119,5 + 25,9 mmHg).

Il est noté plus de cas d'HVG chez les hommes (31,8%, n = 77/242) que chez les femmes (7,3%; n = 4/55) p < 0,001.

Le risque de séquelles d'infarctus du myocarde est multiplié par 4 chez les hommes (n= 31; 12,8%) en comparaison avec les femmes (n = 2; 3,6%), OR = 3,9 IC 95 % : 1,04 - 24,7,p <0,05.

3.5.2 Sédentarité et risques cardio-vasculaires

Le tableau 18 compare la sédentarité avec la vie active. Les participants sédentaires sont caractérisés par des valeurs plus élevées de poids corporel, de taille, de tour des hanches, de tour de taille, de P.A.D , de glycémie, d'histoire familiale d'HTA chez les ascendants, d'antécédents d'HTA chez les collatéraux , d'histoire de diabète sucré chez les collatéraux et de prise d'alcool. La PAS, le tabagisme et le pouls sont similaires dans les deux groupes.

Tableau 18. Comparaison de la sédentarité versus vie active chez 301 participants

Variables	Sédentarité	Vie active		p	Fumeurs, n (%)
9 (10,2)	22 (8,9)	NS		Alcool
61 (70,6%)	144 (58%)	< 0,05		Poids, (Kg)
79,8 + 14,9	68,3 + 13,7	< 0,0001		Taille (m)
1,7 + 0,7	1,6 + 0,8	< 0,05		Tour de taille
90,1 + 12,5	85,6 + 49,8	< 0,0001		Tour des hanches, (cm)
98,1 + 10,6	88,2 + 11,6	< 0,0001		PAS, (mmHg)
127,4 + 25,4	124,5 + 24,3	NS		PAD, (mmHg)
83,1 + 14,2	78,8 + 16,4	< 0,05		Pouls/minute
80,6 + 13,3	79 + 11,7	NS		Glycémie, (mg/dL)
117,8 + 69,8	101,7 + 33,9	< 0,01		Histoire familiale/ascendants d'HTA, n (%)
32 (37,2)	61 (24,7)	< 0,05		Histoire d'HTA chez collatéraux, n (%)
33 (38,4)	44 (17,8)	< 0,0001		Histoire diabète chez collatéraux, n (%)
12 (14)	17 (6,9)	< 0,05

Mais l'obésité ne varie pas avec le niveau d'activité physique: 41,8 % de sujets sédentaires obèses versus 44,1 % de sujets actifs (p > 0,05).

Il existe une association négative et significative (p<0,05) entre le taux de prévalence d'HTA et la durée en minute de marche pour aller au travail (Figure 21). Au total 73,5 % de participants sédentaires (< 60 minutes de marche) sont hypertendus.

Figure 21. Activité physique et H.T.A

Il existe une association négative et significative (p < 0,05) entre le taux de prévalence de diabète sucré et l'activité physique (Figure 22).

Figure 22. Diabète sucré et durée de marche en temps de loisir

3.5.3 Tabagisme et risque cardio-vasculaires

Il n`existe aucune association significative entre l'HTA, le diabète sucré, l'insuffisance coronaire, les séquelles d'infarctus du myocarde, l'hypertrophie ventriculaire gauche et le tabagisme (résultats non présentés).

Par contre comparés aux non fumeurs (71,9 + 14,9 kilos), les fumeurs pèsent moins (63,9 + 13,1 kilos), la différence étant hautement significative (p < 0,01).

3.5.4 Maladies cardio-vasculaires

L'âge est corrélé très significativement (p < 0,0001) à la PAS (r = 0,327) et à la PAD (r = 0,229).

Le risque d'insuffisance coronaire est multiplié par 2 en cas de sédentarité (OR = 2,4; IC 95%: 1,03 - 5,7; p < 0,05); par 8 chez les hypertendus versus non hypertendus (OR = 8,1; IC 95 %: 3,4 - 19,8; p < 0,0001) et par 3 en cas d'HVG (OR = 2,7; IC 95 %: 1,1 - 6,2; p < 0,01).

Le risque d'H.T.A est multiplié par 3 en cas d'antécédents d'HTA chez les collatéraux (OR = 3,2; IC 95 %: 1,7 - 5,6; p < 0,0001).

Le risque de diabète sucré est multiplié par 3 en cas d'antécédents de diabète sucré chez les collatéraux (O.R = 3,2; IC 95 %: 1,3 - 7,7; p < 0,01).

La fréquence cardiaque est significativement plus élevée (p < 0,01) chez les hypertendus (77,2 + 13,7/min) que chez les non-hypertendus (72,3 + 11,9/min).

Les participants stressés pèsent plus (73,2 + 15,6 Kg) que les non-stressés (62,8 + 11,8 Kg), la différence étant statistiquement très significative (P < 0,0001).

Il est noté plus d'antécédents d'HTA chez les ascendants de sujets stressés (32,6 %; n = 78/239) que chez les non stressés (15,7 %; n = 14/89), la différence étant hautement significative (p < 0,01).

Le risque d'être fumeur de cigarette (tabagisme) est multiplié par 22 en cas de prise régulière d'alcool versus abstention d'alcool (OR = 21,8; IC = 95 %: 4,1 - 455,8; p < 0,0001).

CHAPITRE IV: DISCUSSION

La présente étude contribue, par une approche épidémiologique multifactorielle, à la compréhension de l'émergence des maladies cardio-vasculaires en Afrique subsaharienne (1-6, 82).

En effet, par l'inventaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, elle préfigure l'épidémie des maladies cardio-vasculaires en Afrique noire dès l'an 2020 (5,6).

Pour ce faire, l'environnement socio-économique, l'hérédité et les attributs personnels de l'individu interagissent au cours de l'évolution progressive de l'athérosclérose.

4.1 Aspects socio-démographiques

Dans cette population active au travail, plusieurs inégalités sont mises en évidence. La sous représentation de la femme est manifeste (17,7%).

L'ethnie Kongo constitue plus de la moitié de la population d'étude en raison de sa proximité à la capitale Kinshasa. Malgré l'effort d'africanisation de cadres au sein de la SNEL (100% des agents sont de nationalité Congolaise); la masse salariale médiane est le seul apanage des cadres toute catégorie confondue (cadre de collaboration et cadre de direction) qui représentent le tiers de la population d'étude.

Dans le cadre de l'urbanisation, plus de la moitié de la population réside en milieu occidentalisé avec des maisons en matériaux durables alors que le reste réside dans des quartiers avec urbanisation chaotique et structure semi-rurale.

En dépit de cela, il convient de souligner l'effort louable de la République Démocratique du Congo en matière d'alphabétisation puisque 3% seulement de participants sont analphabètes.

La combinaison de plusieurs paramètres socio-démographiques permet de mieux catégoriser les participants en trois catégories socio-économiques:

· niveau socio-économique faible;

· niveau socio-économique moyen;

· niveau socio-économique élevé.

D'autres études africaines ont procédé aussi à la combinaison de plusieurs variables socio-économiques pour calculer l'indice de niveau socio-économique ou indice de niveau de vie (17, 32).

4.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire

La présente étude confirme les données des enquêtes de Framigham (61) en ce qui concerne la relation existant entre les caractéristiques de l'individu et les risques futurs des maladies cardio-vasculaires.

Il est clair que l'action des facteurs de risque cardio-vasculaire est additive et synergique et qu'il est urgent de porter l'attention des médecins et des responsables de la politique sanitaire sur l'interaction ou l'interface entre l'environnement et l'hérédité dans l'éclosion de maladies cardio-vasculaires. Ces facteurs de risque cardio-vasculaire englobent: l'inactivité physique, le tabagisme, l'alcoolisme, les erreurs de nutrition, l'hypertension artérielle, le diabète sucré, le sexe, le stress, le niveau de vie socio-économique et l'histoire familiale des facteurs de risque cardio-vasculaire.

4.2.1 L'inactivité physique

La sédentarité est de nature épidémique dans la population d'étude. Les conditions de vie urbaine favorisent ces facteurs de risque présents chez près de 65% de la population d'étude. Ce taux de sédentarité se trouve dans la fourchette de 41-92% de patients coronariens Noirs Africains et sédentaires (32).

Bien que la sédentarité suscite de controverse comme facteur de risque indépendant de maladies coronaires (82), la présente étude démontre une association significative entre l'insuffisance coronaire, l'hypertension artérielle, le diabète sucré, l'obésité centrale, l'histoire familiale d'HTA, l'histoire familiale du diabète sucré et l'inactivité physique.

L'exercice physique aérobic et régulier diminue le risque de maladies coronaires (83). Ce bénéfice proviendrait de la diminution de la pression artérielle déterminée par l'exercice physique d'une part et par les facteurs métaboliques stimulés par l'exercice physique telle que: - l'augmentation de H.DL-cholestérol d'autres part (84).

Les données japonaises concernant les athlètes des arts martiaux (self-défense) ne montrent pas une association significative entre l'activité physique et la pression artérielle(85).

Les effets métaboliques de l'entraînement physique (86, 87) influencent favorablement certains facteurs de risque liés au métabolisme glucidique: augmentation de l'insulinémie, de la tolérance au glucose et de la sensibilité à l'insuline.

Chez les obèses, avec diabète de type 2 (86), l'exercice physique régulier baisse d'une manière significative la résistance périphérique à l'insuline avec comme conséquence une diminution de la glycémie à jeun , de la lipémie, de l'hémoglobine glucosylée, de la pression artérielle et du poids corporel. L'activité physique ne semble pas assurer un meilleur contrôle du diabète insulino-dépendant (86). Toutefois, l'activité physique requiert des précautions chez les diabétiques de type 1 et de type 2 (86). Longo-Mbenza B. (86) contre-indique l'activité physique dans les circonstances suivantes: la rétinopathie proliférative, le neuropathie autonome (traumatisme du pied) et l'aggravation d'une protéinurie d'effort(87).

4.2.2 Le tabagisme et l'alcoolisme

La prévalence du tabagisme dans cette population active en milieu de travail est de 9,3%. Cette prévalence est de loin inférieure à la prévalence du tabagisme dans la communauté générale de la ville de Kinshasa estimée en 1998 à 23,6% (88) et en l'an 2000 à 49% (89).

La différence des échantillons étudiés serait à l'origine de la différence de taux de prévalence du tabagisme avec une population de plus de 15 ans dans la communauté générale mais de plus de 25 ans dans la présente étude.

Aucune femme ne fume dans la présente étude, confirmant les données de la communauté générale ou neuf hommes contre une femme, fument la cigarette (86). Ces données sont en contradiction avec les données relatives au tabagisme en relation avec le paramètre démographique des pays développés où les femmes fument plus que les hommes (90). Le courant féministe des pays développés et la libération de la femme dans les pays développés seraient peut-être à la base de la prépondérance féminine dans le tabagisme. Pour des raisons culturelles, les pays en voie de développement comme le Congo-Kinshasa continuent à observer une très grande prévalence des hommes fumeurs (91, 92). La consommation des cigarettes des africains de ville est en progression régulière notamment chez les adolescents et les adultes jeunes (12).

Les sujets sédentaires fument autant que leur homologue avec activité physique élevée. Les fumeurs pèsent moins que les non fumeurs. Ceci est en conformité avec l'effet anorexigène bien connu du tabac (93). L'effet anorexigène du tabac était utilisé à visée publicitaire aux Etats-Unis, puisque un gros fumeur brûle quotidiennement 300 calories supplémentaires (93). Le sevrage du tabagisme a souvent comme effet un gain de poids: la fumée de la cigarette provoque diverses maladies du tube digestif et surtout de l'estomac (94).

La présente étude confirme que le tabagisme est un phénomène de société renforcé par l'urbanisation et l'industrialisation.

La présente étude confirme avec plus de robustesse statistique l'association significative existant entre tabagisme et alcoolisme dans la ville de Kinshasa rapportée déjà par Longo-Mbenza (89). Dans la population au travail de cette étude, le risque d'être fumeur est multipliée par 22 en cas d'alcoolisme, alors qu'il est multiplié par 4 dans la population générale kinoise (89). L'influence de la vie en société suggère que les fumeurs ont tendance à se partager la cigarette et une tournée de bière ou d'autres alcool. Le revenu de la population au travail peut expliquer cette grande marge en comparaison avec la population générale globalement chômeur et dans la pauvreté. Les données du tabagisme de la présente étude, confirmant certaines études africaines (16) et infirmant d'autres études africaines ainsi que la majorité d'études des pays développés (30, 34, 36-37, 39-41, 95) sont en contradiction avec l'épidémiologie de maladies cardio-vasculaires. En effet, il y avait autant des fumeurs chez les cas d'HTA, de diabète sucré, de séquelles d'infarctus du myocarde, d'insuffisance coronaire, d'HVG et les témoins.

La consommation journalière de cigarette très faible (2 tiges/jour) dans la présente population relativement jeune pourrait expliquer l'absence de l'influence du tabagisme sur les maladies cardio-vasculaires. La consommation journalière modérée et légère d'alcool(2 bouteilles de bière) pourrait jouer aussi un effet protecteur dans cette population (54-55, 96).

4.2.3 Migration, Age et Stress

L'impact de la migration sur la P.A a été démontré par des études longitudinales menées au Kenya (11, 97, 98). Ces études montrent que les sujets d'une population à pression artérielle basse émigrent vers les agglomérations urbaines et changent des habitudes alimentaires avec une consommation élevée de sels, une excrétion urinaire de Na et un rapport Na/K nettement plus élevé (73, 74, 97, 98).

Après migration, le développement en milieu urbanisé semble étroitement associé à l'augmentation de la prévalence de l'HTA, à l'adoption du mode de vie dans l'acculturation sous forme de tabagisme , d'alcoolisme, d'inactivité physique et d'augmentation du poids corporel (9, 11-12). Toutefois, la physiopathologie de l'hypertension artérielle liée à la migration n'est pas encore éclaircie car celle-ci s'installe progressivement au cours de nombreuses années.

L'influence de l'âge sur la P.A est bel et bien démontrée dans la présente étude telle que rapportée ailleurs (11, 12, 64, 68, 73, 74).

La P.A augmente actuellement avec l'âge aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain (13, 99). L'effet de l'âge sur la P.A est d'autant plus renforcée sur cette population au travail avec 76,9% de migrants. Ces derniers sont plus âgés et présentent de valeurs supérieures de pression artérielle systolique que les non migrés.

Le risque d'HTA systolo-diastolique est doublé chez ces migrants confirmant toutes les études longitudinales africaines relatives à la migration (11, 73, 74, 97, 98). Presque toute la population d' étude est stressée, mais le taux le plus élevé se retrouve dans la catégorie avec niveau socio-économique élevé où la pression artérielle et la glycémie sont les plus élevées .

4.2.4 Génétique

Le rôle de l'histoire familiale de maladies cardio-vasculaires est éminemment démontré par la présente étude. Il s'agit des antécédents d'HTA, de diabète sucré, d'accident vasculaire cérébral et de cardiopathie chez les ascendants et les collatéraux. L'HTA, la plus rapportée est suivie de près de la moitié par le diabète sucré.

Il est noté un triple risque d'HTA en cas d'antécédent d'HTA chez les collatéraux. Les antécédents chez les ascendants montrent aussi une association positive avec le stress.

Il est important de savoir l'existence de l'histoire familiale de l'HTA ou de décès prématuré de causes cardiovasculaires. L'HTA essentielle est plus fréquente chez les patients avec antécédent d'HTA ou des maladies cardio-vasculaires (100, 101).

Dans une étude menée en 1994 par Mbala, au sein de la même entreprise SNEL (15), le taux d'antécédents héréditaires d'HTA (31%) et de diabète sucré (7%) rapporté ne sont pas différents de ceux respectivement observés par la présente étude (27,9% et 8,7%).

L'urbanisation et la migration peuvent expliquer le taux de personnes stressées très élevé et estimé à 72,2% dans la présente population au travail.

4.3 Niveau socio-économique, facteurs de risque cardio-vasculaire et maladies cardio-vasculaires

4.3.1 Inactivité physique

Même dans la petite proportion de participants qui vont au travail à pied, le taux de sujets à faible N.S.E est le plus élevé. La majorité de participants restant (approximativement presque 90%) peuvent être considérée comme inactifs puisque allant en véhicule au travail. Cela suppose que toutes les catégories de N.S.E sont exposées au risque liée à la faible activité physique (62).

4.3.2 Tabagisme et alcoolisme

Le tabagisme n'est pas influencé par le gradient socio-économique, il se répartit aussi bien dans le niveau socio-économique moyen qu' élevé tel que noté par Longo-Mbenza (82). Mais dans les pays développés, il est observé une fréquence significativement plus élevée de tabagisme à la cigarette chez les ouvriers (2, 37, 39-41).

Il est difficile de comparer le taux de tabagisme courant et quotidien estimé à 9,8% dans la présente étude à celui d'antécédents personnels de tabagisme non précisé compté à 19% par Mbala au sein de la même entreprise en 1994 (15).

Par contre l'alcoolisme est significativement plus élevé dans les niveaux socio-économiques faible et élevé, la relation entre le niveau socio-économique et consommation d'alcool étant en forme de U.

Dans les pays développés, la consommation d'alcool est plus élevée chez les femmes de niveau socio-économique élevé (102-105), alors qu'il existe une association inverse entre le niveau socio-économique et la consommation d'alcool chez les hommes (102, 106). Des études contradictoires sont aussi rapportées chez l'homme (104, 107) et en dépit de la non variation de la fréquence cardiaque, de l'axe électrique de QRS et de la pression artérielle systolique avec les gradients socio-économiques, la relation de l'HTA avec le niveau socio-économique est aussi en forme curvilinéaire en U similaire à la relation de la consommation d'alcool avec le niveau socio-économique. Mais la relation significative et positive entre le stress, la PAD et le niveau socio-économique est de type linéaire. Toutes ces données semblent entrevoir le rôle protecteur de la consommation modérée d'alcool vis-à-vis de l'HTA au sein du niveau socio-économique moyen.

Dans le British regional hearth study, l'ajustement pour la consommation d'alcool ensemble avec l'I.M.C explique environ 80% de l'effet du niveau socio-économique sur la pression artérielle des hommes (108).

Dans d'autres études, une association négative entre niveau socio-économique et P.A persiste après ajustement pour la consommation d'alcool et d'autres variables (109-112).

Dans l'étude l'INTERSALT, l'ajustement pour l'alcool, l'I.M.C, le tabagisme, l'excrétion de Na⁺ et de K⁺ annulent l'association significative entre le niveau socio-économique et la P.A (105).

Il existe de rares études dans les pays en voie de développement, démontrant l'action de l'alcool sur l'association directe entre la pression artérielle et le niveau socio-économique. Au Nigeria où le niveau socio-économique est positivement associé à la pression artérielle, la consommation d'alcool est plus élevée au sein de niveau socio-économique faible (113).

En Inde, l'association positive entre le niveau socio-économique et la pression artérielle est indépendante de la consommation d'alcool, étude sans précision des caractéristiques du niveau socio-économique dans la consommation d'alcool (114). Dans la présente étude, à ce niveau préliminaire d'analyse univariée sans ajustement pour la consommation d'alcool et d'autres variables, le niveau socio-économique est directement corrélé aussi bien à la P.A.S qu'à la pression artérielle diastolique. Dans la même ville de Kinshasa, Longo-Mbenza et coll. observent des valeurs de P.A.S et P.A.D les plus élevées au sein du niveau socio-économique faible, donc une association inverse entre la P.A et le niveau socio-économique (115).

La consommation excessive d'alcool détermine de façon probable une élévation significative des chiffres tensionnels et ce indépendamment de l'influence du poids corporel, du tabagisme et du niveau éducationnel de noirs sud-africains (116).

4.3.3 Prévalence de l'hypertension artérielle et stress

La prévalence habituelle de l'HTA chez l'adulte en Afrique sub-saharienne définit selon les critères OMS/I.S.H est de 8-10% dans les communautés rurales et atteint 10-12% dans les populations urbaines (11, 13). En ce qui concerne l'HTA modérée à sévère, les études l'évaluent autour de 20% de la population hypertendue étudiée (11) alors qu'elle est seulement de près de 6% dans la présente étude. La prévalence de l'HTA estimée est de 16,7%. Cette prévalence parait plus élevée que celle de la population africaine générale. La présente prévalence est difficilement comparable, en dépit de critères identiques de définition de l'HTA, à la prévalence de 26% rapportée en 1994 dans la même entreprise par Mbala (15), à celle de 29,7% au sein de travailleur ivoirien au port d'Abidjan (14) et aux prévalences respectives de 7,4% et 10,2% des hommes et des femmes travailleurs sénégalais (117). Il faut souligner que l'étude de Mbala (15) et l'enquête ivoirienne se sont déroulées au sein d'un échantillon non-aléatoire.

Contrairement aux données de Mbala, repartissant les employés de la SNEL en deux catégories (cadre et subalterne) ne précisant pas les prévalences d'HTA de chaque catégorie mais le P.A en position assise plus élevé chez les cadres que chez les subalternes (15), la présente étude repartit les employés de la SNEL en tertille tenant en compte une approche multiparamétrique des variables socio-démographiques. De ces trois catégories, comme souligné plus haut, en relation avec la consommation d'alcool, le niveau socio-économique faible et élevée sont de facteurs de risque associés à l'HTA. Ces données confirment l'étude sénégalaise qui identifie l'âge, l'analphabétisme, la catégorie professionnelle et le stress lié aux conditions de travail comme facteurs de risque de P.A élevée.

L'association curvilinéaire existant entre l'HTA et le niveau socio-économique contraste donc avec le paradoxe décrit chez les Noirs en Afrique subsaharienne et chez les Noirs au Blancs des Etats-Unis (9, 11): faible prévalence de l'H.T.A chez les Noirs Africains ayant un faible revenu (105, 118), mais prévalence élevée de l'HTA dans le groupe de bas niveau socio-économique de Blancs ou de Noirs Américains (118). L'explication de ce paradoxe intéressant entre les études antérieures africaines et celle du noir américain reste à élucider. Par contre l'association curvilinéaire entre l'HTA et le niveau socio-économique, démontrée dans la présente étude, peut s'expliquer par l'adoption progressive d'un mode de vie occidentale des migrants et des non-migrants vivant en milieu urbain de Kinshasa et ayant des professions de bureau, l'alcoolisme, le tabagisme, l'inactivité physique, le stress, l'âge et autres variables de risque d'HTA.

Il est curieux de noter l'absence de l'influence du sexe sur la prévalence de l'HTA dans la présente étude: l'explication viendra de l'analyse détaillée des données de ce travail. Mais l'hérédité interfère avec le sexe dans la présente étude: les antécédents d'HTA chez les ascendants sont plus rapportés par les femmes que par les hommes. D'ailleurs le risque d'HTA est triplé en cas d'histoire d'HTA chez les collatéraux.

La fréquence cardiaque , risque cardio-vasculaire bien établi chez les congolais (47) est plus élevée chez les hypertendus que chez les non-hypertendus. Les sujets stressés rapportent plus d'antécédents d'HTA chez les ascendants que les non-stressés. La présente étude démontre que le statut socio-économique et la vie en milieu urbain de Kinshasa (condition de locataire, incongruité au mode de vie) est une source de stress.

Il existe un désaccord entre la position sociale et le comportement social, désaccord étant une cause de stress corrélée à l'élévation de la pression artérielle (11). Il n'est pas aisé d'établir si l'action de ces facteurs psycho-sociaux sur la P.A se réalise directement par le système nerveux autonome (fréquence cardiaque élevée, glycémie élevée) ou indirectement par modification des habitudes alimentaires sous forme de consommation excessive de sel (73) ou d'alcool et de tabagisme. Après migration, la rupture de la niche écologique avec modification culturelle telle que décrite par CRUZ-COKE au sein d'une population d'habitants de l'Ile de Pâques (119), déclenche la pathogénie de l'élévation de la pression artérielle s'il n'y a pas d'adaptation.

En effet, le stress peut être défini comme une réponse de l'organisme à un ensemble de demandes qui mettent en jeu les réponses adaptatives de l'individu (120). Le stress est conceptuellement composé de quatre parties qui sont: les stresseurs potentiels, les réactions, les conséquences et les médiateurs. Les stresseurs potentiels sont les événements, et les conditions qui peuvent entraîner des réactions physiques et psycho-sociales. les réactions sont les réponses biologiques et psycho-sociales aux stresseurs. Les conséquences sont les effets à long terme des réactions. Les médiateurs sont de barrières génétiques, psychologiques sociales et physiques qui peuvent compenser ou neutraliser l'impact du stress. Parmi les médiateurs, il y a le support social (solidarité africaine légendaire), le contrôle de soi et la capacité à faire face (coping). Le stress chronique peut être conjugal (excès de femmes non mariées), familial, professionnel et financier.

Dans la présente étude, le stress est associé directement au niveau socio-économique. Les valeurs les plus élevées proches de 90 % se trouvant dans la catégorie du niveau socio-économique élevé. Il convient cependant de souligner que le stress est présent dans chaque catégorie socio-économique à raison de plus de la moitié de représentant 56 % de stress au sein du niveau socio-économique faible, 73 % dans le classe moyen et 87 % dans la catégorie niveau socio-économique élevé. L'inadaptation de ces agents avec la vie urbaine ne pas discutable. C'est justement chez les stressés qu'il y a plus d'antécédents d'HTA chez les ascendants. Cette inadaptation des populations africaines rurales après migration en ville a été incriminé dans l'éclosion du stress et des maladies cardiovasculaires tels que l'HTA et l'obésité (10, 11). La présente association positive entre le stress et le niveau socio-économique avait aussi été rapporté dans les années 1980 auprès des employés belges (120). En effet, dans les pays développés le stress corollaire du comportement type A (121) est plus retrouvé chez le sujet à niveau socio-économique élevée (120). Mais après la généralisation de l'épidémie cardio-vasculaire, le stress est devenu l'apanage des individus à niveau socio-économique faible (9). En Côte d'Ivoire , le stress est plus prévalent chez les noirs cadres intellectuels. La présente étude considère le stress comme un ensemble de facteurs psycho-sociaux, de comportements agressifs, ambitieux, de compétition mais aussi négatifs: dépression type B. La dépression et le type de comportement B (anxiété et inhibition sociale) présentent un risque quatre fois plus élevé de mortalité chez les sujets coronariens (16).

Dans un travail très récent, Longo-Mbenza et coll. ont démontré que le sexe masculin, l'âge avancé, le niveau socio-économique faible, la migration, la fréquence cardiaque élevée et l'hyperfibrinémie étaient des facteurs prédictifs significatifs de la mortalité post. AVC chez les congolais (19).

La prise en charge de plus de huit personnes et le statut de migrants de parents prédisent, respectivement, quatre et cinq fois plus de risque de survenue de cardiopathie post-rhumatismale chez leurs enfants (21).

4.3.4 Anthropométrie et diabète sucré

Les deux formes de la malnutrition, maigreur ou sous-nutrition et surcharge pondérale /obésité sont présentes chez les employés de la SNEL. Ceci signifie qu'il s'agit d'une population en transition nutritionnelle. La transition nutritionnelle à la croisée de chemin des pays en voie de développement, est caractérisée par une consommation excessive de graisses, une diminution de consommation des fibres et des sucres complexes et une diminution de l'activité physique (3). Ce qui a amené Jervell a incriminé aussi bien l'excès que la carence de bonnes choses dans la malnutrition (4). La carence entraîne la malnutrition protéinoénergétique chez l'enfant, la sous alimentation et la déficience en micronutriments (microéléments). L'excès entraîne la suralimentation et donc l'obésité. La malnutrition foetale a été reconnu dans notre pays comme un facteur de risque cardiovasculaire chez l'enfant adolescent congolais (122, 123).

Sur l'ensemble de la population 14,4%, 26,6 et 14,4% représentent respectivement la sous alimentation de type maigreur, la surcharge pondérale ou surpoids et l'obésité générale. Le surpoids et l'obésité mis ensemble est présent chez 41% de sujets, pendant que l'obésité centrale se trouve chez 43,3% de participant. Toutes ces données exemplifient les transitions nutritionnelle et épidémiologique (3,4, 7). Pour la transition épidémiologique, la prédiction de l'avènement de l'épidémie des maladies chroniques non transmissibles d'ici à l'an 2020 (5,6) sera vite matérialisée par des chiffres épidémiologiques d'obésité observés dans la présente étude (124).

Bieleli rapporte dans la population 18% des cas de maigreur, 16% de surpoids et 9,4% d'obésité toute classe confondue (125). Toutefois dans la population générale de la ville de Kinshasa, Mbuyamba et al évaluent à 14% la prévalence de l'obésité (73) mais dans la population active au travail et dans la même entreprise SNEL, Mbala observe 28% d'agents avec surcharge pondérale et obésité confondue (15). Les taux de la surcharge pondérale et de l'obésité estimé dans la présente travail ne peuvent pas être comparé à ceux rapportés par les précédentes études Congolaises . La surcharge pondérale évaluée entre 28 et 42% chez les Noirs Américains (126) suggère une pathogénie génétique ou ethnique probable. Non seulement chez les Noirs Américains mais chez toutes les ethnies des pays développés, évaluées par des protocoles standardisés, l'obésité constitue un réel problème de santé publique (127). En ce qui concerne notre pays et l'Afrique, l'obésité progressant jusqu'ici de manière endémique dans les pays développés s'étend dans nos pays en voie de développement, marquant alors la transition de la pauvreté à la richesse (128).

En effet, la modernisation, l'urbanisation, la migration vers la ville de Kinshasa, et le niveau de vie socio-économique expliquent la direction de l'obésité vers les horizons épidémiques pour la population de la SNEL au travail. Tous les paramètres anthropométriques, poids corporel, taille, tour de taille et tour des hanches montrent une association directe et plus que significative avec le niveau de vie socio-économique: les valeurs les plus élevées étant dans la catégorie élevée. Cette évaluation quantitative de la corpulence expose plus les classes les plus aisées au risque de l'obésité (elle-même facteur de risque cardio-vasculaire) (129); de l'insulino-résistance ; du diabète sucré(130) et de réduction de H.DL-cholestérol (45, 131) comme c'étaient les cas des pays industrialisés.

En milieu hospitalier de Kinshasa, Longo-Mbenza et coll notent une corrélation positive et très significative entre le poids corporel et l'uricémie dans une population où l'hyperuricémie a été isolé comme facteur de risque significatif d'incidence d'AVC et de maladies coronaires (infarctus du myocarde) (132). Pire encore, dans la présente étude, les sédentaires comparés à ceux avec activité  physique, présentent des valeurs supérieures de poids corporel, de taille, de tour de taille et de tour des hanches.

Toutefois, la catégorisation de l'évaluation anthropométrique de la présente population en état nutritionnel de maigreur, de surcharge pondérale et d'obésité expose chaque niveau socio-économique à l'une ou à deux anomalies nutritionnelles. La maigreur est très prévalente dans la catégorie du niveau de vie socio-économique élevée caractérisé déjà avec des valeurs anthropométriques très élevées. Cette maigreur ou sous alimentation peut aussi être associée à des maladies chroniques ou à des carences en nutriments (risque des maladies cardio-vasculaires lié aux carences de folates, K⁺, vitamine E). Quant à la surcharge pondérale, elle présente une association inverse avec le niveau socio-économique, la prévalence la plus élevée étant observée au niveau socio-économique faible. C'est ce niveau socio-économique faible qui est caractérisé par la plus petite taille. Les femmes de la présente étude sont aussi caractérisées par la petite taille. A ce propos, des études menées dans de pays développés ont démontré que la plus petite taille était associée au niveau de vie socio-économique faible et aux valeurs supérieures de pression artérielle (133, 134). Mais c'est plutôt le niveau de vie socio-économique moyen qui est le plus exposé à l'obésité. Dans les pays développés, l'obésité est plus prévalente chez la femme du niveau socio-économique faible (alors que dans les pays en voie de développement, l'obésité est plus prévalente au niveau de vie socio-économique élevé). AU Sénégal l'IMC ne varie pas avec le niveau de vie socio-économique(135-139).

L'association obésité et maladies chroniques non transmissibles de même que les risques cardio-vasculaires inhérent à cette association sont déjà une évidence clinique et épidémiologique, en Afrique noire (15, 139).

Il faut souligner la limitation des programmes d'éducation sanitaire et de prise en charge de sujets africains obèses et hypertendus (140). A l'échelle individuel de l'africain en général et la femme africaine en particulier, le gros corps et/ou ses déterminants peuvent être le symbole de la force, de la puissance ou de la situation florissante du mari (140, 141).

Ces derniers aspects psychologiques et psychiatriques de l'obésité ont déjà été souligné dans de pays développés (142). La pandémie VIH-SIDA semble avoir bouleversé le comportement des patients face à leur poids. Même dans les pays développés 20-28 % de sujets obèses ne font aucun effort pour maigrir (143). Ceci serait-il perceptible dans la non variation de la prévalence de l'obésité en fonction du niveau de l'activité physique tel que rapporté par la présente étude? L'obésité générale est d'ailleurs plus prédominante chez la femme de ce travail probablement à raison de l'effet de la ménopause, de l'éthnicité ou de considérations culturelles.

L'obésité, une certaine condition métabolique, caractérisée par un excès de tissu graisseux est lié au sexe et au statut hormonal (51). Par contre la surcharge pondérale et l'obésité abdominale sont l'apanage de l'homme. Les agents stressés pèsent plus que les non stressés à cause de l'effet possible de la boulimie.

Les données congolaises (73) et ghanéennes (144) démontrent une corrélation significative entre la P.A et l'excès de poids. D'autres études ne retrouve pas cette relation(12).

Bien que non prouvée, Woodman (127), émet l'hypothèse d'un génotype « économe, ou thrifty gène des anglosaxons » (145) qui pourrait expliquer la tendance à l'obésité de la présente population ayant en majorité émigré en passant d'un style de vie traditionnel à un style de vie moderne.

Ce « génotype de famine ou d'épargne » est caractérisé par une tendance génétique à stocker les réserves énergétiques pour les périodes maigres. Un certain degré d'insulino- résistance est nécessaire au stockage de l'énergie par le corps. Une fois en ville ces agents migrants aussi bien que les non migrants sont caractérisés par une diminution drastique de l'exercice physique et probablement par un régime riche en graisses et en sucre (non évalués dans la présente étude). L'organisme continue alors à stocker l'énergie au même taux et associé aux effets naturels de l'insulino-résistance, il est conduit à l'obésité et à une susceptibilité à devenir diabétique.

En effet, le taux de glycémie est directement corrélé au niveau socio-économique: la glycémie moyenne de la catégorie du niveau de vie socio-économique élevé est d'ailleurs caractéristique du diabète sucré. Mais si on considère la qualité binaire de la glycémie, le diabète sucré se répartit de manière égale à travers les trois catégories du niveau de vie socio-économique. Le taux de prévalence globale du diabète sucré estimé à 15,1%, avec le taux de prévalence de 11,9% au sein du niveau socio-économique faible de 15,3% , au sein du niveau de vie socio-économique moyen et de 17,7% du niveau de vie socio-économique élevé dépasse de très loin le taux de 0,012% observé dans la population congolaise au déclin des années 1950 (144, 145) , celui de 7% observé par Bieleli en l'an 2000 et ceux oscillant entre 2 et 9% dans les pays africains (145-147). Dans la population hospitalière de Kinshasa, Kandjingu et al estiment la fréquence du diabète sucré autour de 5-7% (148).

L'hérédité joue aussi un rôle dans la prédisposition du diabète sucré chez ces agents. En effet, chez ces derniers, le risque de diabète sucré est multiplié par 3 en cas d'histoire médicale du diabète sucré chez leur collatéraux. Comme rapporté ailleurs (33, 82), le diabète sucré de coronarien africain est souvent associé significativement à l'HTA, à l'hypercholestérolémie, au tabagisme et à l'hyperglycémie (15, 31, 34).

A Kinshasa, il a été démontré par Longo Mbenza et al que l'hyperuricémie, facteur de risque d'incidence d'AVC et d'infarctus du myocarde est directement associée à l'hyperglycémie.

C'est l'obésité abdominale ou centrale (15, 52), l'hyperinsulinisme et l'insulino-résistance chez l'homme (52) qui donnent une valeur prédictive importante du risque de l'infarctus du myocarde, d'autres coronaropathies et de morts subites (35, 49, 52, 53). Le diabète sucré est aussi associé à l'obésité périphérique (52). Les sédentaires de la présente étude sont caractérisés par de valeurs élevées de tour des hanches suggestives d'obésité périphérique, mais l'intolérance au glucose ou le diabète sucré sont des facteurs de risque d'HTA moins bien précisés chez les Noirs Africains (149). Or le diabète sucré et l'HTA sont exclusivement confinés chez les sédentaires de la présente étude. L'obésité centrale reflet de l'insunilo-résistance est prévalente dans le groupe de niveau socio-économique faible.

Le rôle de l'insulino-résistance dans la pathogénie de maladies cardiovasculaires (du noir africain) souligné par Longo-Mbenza (86) sera le défit à maîtriser par les chercheurs africains pour l'éradication de l'épidémie de maladies chroniques non transmissibles.

4.3.5 Axe électrique de QRS et fréquence cardiaque

Confirmant les données belges de MIRCEA G.S (150) relative à l'association significative entre niveau vie socio-économique et l'axe électrique de Q R S, la présente étude démontre l'absence de la relation significative entre l'axe électrique et le niveau socio-économique. Mais la présente étude infirme la corrélation positive existant entre la fréquence cardiaque et le niveau socio-économique.

4.3.6 Maladies coronaires et accident vasculo-cérébral

Un seul cas d'accident vasculaire est noté dans la présente étude, alors que l'athérosclérose cérébrale constitue la plus grande conséquence de L'HTA chez les Noirs Africains (18-21).

L'H.T.A s'est révélée le facteurs de risque prééminent chez les Noirs d'Abidjan (151) pour l'A.V.C. Cette rareté de cas d'A.V.C s'explique par le caractère de coupe transversale de la présente étude .

La maladie coronaire déterminée par l'athérosclérose comme l'A.V.C mais facile à évaluer par l'électrocardiogramme selon le code de Minnesota (2) est caractérisée par un profil épidémiologique changeant chez les noirs congolais au travail. La prévalence globale de la maladie coronaire dans ce milieu de travail est de 19,9%. Considérée sous forme de deux entités nosologiques, la maladie coronaire de type insuffisance coronaire est estimée à 11,3%.

Dans la présente étude, une association curvilinéaire est notée entre l'insuffisance coronaire et le niveau socio-économique : les catégories sociales faible et élevée étant les plus exposées à l'insuffisance coronaire. Par analogie à la relation curvilinéaire existant entre l' alcoolisme et le niveau socio-économique, et entre l'H.T.A et le niveau socio-économique, on est en droit de spéculer que le niveau socio-économique moyen moins consommateur d'alcool moins hypertendu serait protégé contre l'insuffisance coronaire. Les présentes données infirment ce qu'on disait schématiquement il y a plus de 25 ans que l'insuffisance coronaire était très fréquente chez les hypertendus blancs et rares chez les Noirs Africains (12, 62). Toutefois partageant les mêmes pools génétiques avec les Noirs Africains, les Noirs Américains présentent les mêmes risques que les Blancs (152).

Alors que dans les pays développés, avant les années 1960, lors de l'éclosion des maladies coronaires la classe sociale aisée était le facteur de risque de cardiopathie ischémique surtout chez les hommes âgés de moins de 55 ans, ce gradient s'était inversé à partir des années 1970 au détriment du niveau socio-économique faible(2,153). Cet après cette période qu'il eut une modification très marquée de l'environnement avec l'urbanisation accélérée et une mobilité sociale ascendante chez 40% de sujets d'une cohorte des sujets noirs Américains (154). Si dans les premières études africaines hospitalières, seule la classe aisée des intellectuels et des cadres occidentalisés était incriminée comme facteur de risque coronaire (62), la présente étude réalisée en communauté avec niveau socio-professionnel bien défini et en pleine transition nutritionnelle, démographique et épidémiologique, démontre que la maladie coronaire est déjà épidémique avant l'an 2020 (5,6) et qu'elle s'est déplacée du niveau socio-économique aisé à la classe sociale faible. Pire encore l'infarctus du myocarde séquellaire se repartit de manière égale dans les trois classes socio-économiques. Les taux de prévalence de la maladie cardiovasculaire observés dans la présente étude sont 10 fois plus élevés que ceux rapportés par Longo-Mbenza (2,2%) dans l'étude multicentrique CORONAFRIC en 1991 (32).

A Abidjan, une étude portant sur 100 hypertendus a montré la survenue d'un angor documenté dans 2% de cas et de signes électrocardiographiques de maladie coronaire chez 6% de sujets (153). Dans la présente enquête, le risque d'infarctus du myocarde séquellaire est quatre fois plus présent chez l'homme que chez la femme, tandis que le risque d'insuffisance coronaire électrique est deux fois plus prévalent chez les agents sédentaires que ceux avec activité physique élevée. Contrairement à la rareté absolue ou relative de la maladie coronaire chez les noirs hypertendus aux Etats-Unis (154) et en Afrique de l'Ouest (155 ,156), à cause de « survivor effect » lié à un excès de mortalité avant l'âge de la maladie coronaire, à une agrégabilité plaquettaire ralentie, à une fibrinolyse accélérée et à une riche circulation collatérale de réseau coronaire, la présente étude démontre que dans une population noire congolaise adulte jeune (âge moyen): (47,8 + 9 ans) et au travail, le risque d'insuffisance coronaire est multiplié par quatre en cas d'HTA.

Le sexe masculin et l'HTA ont déjà été suggéré sans analyses statistiques comme facteurs de risques coronariens chez les Noirs Africains (17).

Dans les pays développés et avant l'âge de 75 ans le sexe masculin, constitue deux à trois fois plus de risque de morbi-mortalité coronaire; mais après l'âge de 75 ans le risque de maladies coronaires et d'AVC est identique chez l'homme et chez la femme (157).

La présente étude permet donc d'expliquer le changement du profil épidémiologique de la maladie coronaire en Afrique où la classe moyenne (12) et surtout le niveau socio-économique bas seront le prochain cible des épidémies cardio-vasculaires.

En effet, après migration du milieu rural vers la ville de Kinshasa, les agents de niveau socio-économique faible ont adopté un style de vie très semblable à celui adopté précédemment par les noirs évolués, cadres, intellectuels et de niveau socio-économique élevé: consommation excessive de graisse animales , sédentarité, tabagisme, alcoolisme excessif et consommation de sucre et de sel. Les mêmes explications ont servi à la compréhension de l'inversion du gradient social des maladies coronaires au détriment de la catégorie de niveau socio-économique faible (2, 2).

A cette modernisation de la société congolaise d'avant 1990, marquée par une croissance industrielle rapide, il faut ajouter la crise socio-économique de la transition politique, les méfaits de la démocratisation (pillage), les conflits ethniques et les différentes guerres de libération, véritables stress physique et psycho-social pouvant expliquer l'émergence épidémique de la maladie coronaire au Congo.

Bien que plus fréquente chez l'homme que la femme, l'hypertrophie ventriculaire gauche, aussi bien que l'hémibloc antérieur gauche, affections pré-cliniques de l'athérosclérose coronaire ne sont pas associées au niveau socio-économique dans la présente étude.

CONCLUSION

1. L'inventaire des facteurs de risque cardio-vasculaire au sein de la SNEL démontre leur association avec le gradient socio-économique dans l'éclosion des futures maladies cardio-vasculaires.

2. Ces facteurs de risque cardio-vasculaire sont le sexe masculin, le niveau socio-économique faible, le niveau socio-économique élevé, l'inactivité physique, la migration ruro-urbaine, le tabagisme à la cigarette, l'alcoolisme surtout à la bière, la surcharge pondérale/obésité, l'obésité abdominale, le diabète sucré, l'hérédité, l'HTA et le stress.

3. Il existe une interaction très nette entre les facteurs héréditaires et ceux de l'environnement socio-économique dans la prévalence de ces facteurs de risque et de la maladie cardio-vasculaire.

4. Excepté pour l'obésité très prédominante au sein du niveau de vie socio-économique moyen et pour le diabète sucré également répartir au sein des catégories socio-économiques. Un gradient socio-économique inverse est démontré avec la surcharge pondérale, et l'obésité centrale. Mais une association curvilinéaire existe entre l'alcoolisme, l'HTA, l'insuffisance coronaire et le niveau de vie socio-économique. Les niveaux socio-économiques faible et élevé paraissent les plus susceptibles au risque de maladies cardio-vasculaires.

5. Le taux de prévalence d'obésité, de diabète sucré, d'HTA et des maladies coronaires sont caractéristiques de la transition nutritionnelle et épidémiologique.

6. Ceux-ci sont la conséquence de comportements et style de vie adoptés après migration urbaine et acculturation. Il s'agit de même taux de prévalence du tabagisme à la cigarette et de plus de 50% de stress au sein de catégories socio-économiques.

Recommandations

Au terme de ce travail, les recommandations suivantes s'adressent:

1. Au Ministère de la Santé Publique, de faire sienne les présentes données pour affermir les nouveaux programmes des maladies chroniques non transmissibles et de santé mentale;

2. Aux médecins et aux autres professionnels de la santé, de renforcer auprès de la population l'information, l'éducation et le changement de comportements au sujet des maladies cardio-vasculaires;

3. Aux animateurs de la prévention des maladies au sein du Ministère de Santé Publique et aux chercheurs en matière sanitaire d'emboîter les pas à l'équipe médico-technique ayant collaboré autour du présent travail dans une approche multifactorielle, approche ne considérant plus l'HTA comme seul facteur de risque chez les Noirs Africains;

4. Aux chercheurs, de s'inscrire dans le cadre de leur nouvelle recherches en santé cardio-vasculaire, dans une méthodologie par pallier telle que recommandé par l'Organisation Mondiale de la santé (158). Le premier pallier concerne l'évaluation du questionnaire, le deuxième a trait aux mesures des variables physiques et le troisième aux mesures physiques et aux dosages biochimiques;

5. Aux médecins de la S.N.EL de sensibiliser leurs collègues des entreprises congolaise sur le rôle bénéfique d'une médecine de travail intégrée mettant l'accent sur la prochaine épidémie cardio-vasculaire telle que souligner dans la déclaration de Libreville par les experts internationaux. Ensemble avec les chercheurs et le Ministère de la Santé Publique, les médecins du travail sont priés de convaincre leurs employeurs d'initier le dépistage du tabagisme, d'alcoolisme, d'inactivité physique, d'obésité, du diabète sucré et de l'HTA, aujourd'hui facteurs de risque cardio-vasculaire, mais demain traduit en terme d'AVC, d'insuffisance rénale chronique;

6. Aux autorités de la Santé Publique et aux responsables des entreprises, de doter chaque zone de santé et tout dispensaire, d'entreprise d'un équipement minimum permettant de mesurer le poids, la taille, le tour de taille, le tour de hanche, la fréquence cardiaque et la pression artérielle.

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