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Maladie veineuse thrombo-embolique, saisons, météorologie et phénomène El nino

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par Moursoid MASSONDI
Université de Kinshasa (RD CONGO) - Spécialiste en radiologie 2007
  

Disponible en mode multipage

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UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE

SERVICE DE RADIOLOGIE

Maladie veineuse thrombo-embolique, saisons, météorologie et phénomène EL Nino

Par Moursoid MASSONDI

Docteur en Médecine Générale

Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de Spécialiste en

Radiologie/Imagérie médicale

Juin 2007

DEDICACE

 

A mon Père HADJ MASSONDI HOUMADI pour m'avoir insufflé la combativité dans la sagesse et la dignité.

 

A ma mère défunte HAOULATI ANLI d'heureuse mémoire, pour tant d'amour, de souffrance, d'abnégation et de sacrifice.

 

A mon oncle DAENYANE HOUMADI pour ton soutien et tes services.

 

A mon épouse, ECHAT SAINDON pour son affection, son soutien sans faille et sa patience.

 

A mes enfants WALADI Kevin, Benyazid, Yasni Rachidi et OUMI KALSOUM pour m'avoir donné une raison de vivre, de persévérer et d'aboutir.

 

A ma belle famille qui n'a cessé de m'encourager.

 

A mes frères et soeurs ;

 

A mes oncles et tantes ;

 

A mes cousins et cousines ;

 

A mes neveux et nièces,

 

Ce travail est aussi le votre.

 

REMERCIEMENTS

 

Notre profonde gratitude s'adresse à toutes les personnes qui de loin ou de près, nous ont aidé d'une manière ou d'une autre à aboutir.

Au défunt le Professeur MALENGA MPAKA, ancien Chef de service de radiologie qui nous a fait profiter de son expérience, de son amour paternel, de patience et de tolérance tout au long de notre formation. Nous ne vous oublierons jamais. 

A Monsieur le Professeur LONGO-MBENZA Benjamin, le promoteur de ce travail, dont l'expertise dans le domaine de la rédaction scientifique a été essentielle dans la planification et la réalisation de cette étude. Notre admiration pour sa grande disponibilité, malgré ses occupations multiples, reste vive.

A Monsieur le professeur Sébastien MBENDI NSUKINI, Chef de Département de Médecine Interne, qui nous a si aimablement accepté dans sons Département de Médecine Interne. Il est pour nous un modèle de compétence dans la simplicité. Qu'il veuille trouver ici le témoignage de notre estime et de toute notre reconnaissance.

A monsieur le Docteur Michel LELO TSHIKWELA, chef ad intérim de service de radiologie, qui nous a donné l'opportunité de réaliser cette recherche. Il nous a donné le goût de l'échographie-Doppler. Soyez assuré de notre respect et de toute notre reconnaissance.

 

A Madame Zaïdou YACOUT pour avoir tout fait pour nous envoyer en spécialisation contre vents et marées, nous ne vous oublierons jamais.

A Madame le Docteur Brigitte KINI et son cher mari Maître Guylain MWIGNI, votre soutien a été pour nous un modèle d'amour et de courtoisie inoubliable.

A Monsieur Houmadi ASSADI pour vos conseils, votre soutien, nous vous disons merci.

 

A tous ceux qui ont collaboré à l'élaboration de ce travail par leur encadrement, leur connaissance de la radiologie et leur esprit d'abnégation. Votre aide nous a été très bénéfique.

 

A nos superviseurs Chef de travaux du service de radiologie du département de Médecine Interne des Cliniques Universitaires de Kinshasa : Docteurs Michel LELO, Emmanuel NDOMA, Dominique KABEYA, MANSO MENA, AUNDU MOLUA et les spécialistes Docteurs Jean MUKAYA, Gertrude LUYEYE, Nancy MOYO et Serge MALENGA.

 

Nos remerciements s'adressent également au Docteur Didier NDABAHWEJE qui nous a beaucoup aidé à mettre en pratique nos connaissances théoriques.

Nous pensons également à tous nos confères et collègue du service de radiologie aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, notamment les Docteurs Angel MBONGO TANZIA, Zéphyrin MUNDEMBA et Zéphyrin MBOSO NZUZI, pour les moments passés ensemble.

 

A tous ceux du servie de radiologie de l'Hôpital Général de Kinshasa, qui nous ont accepté et ont contribué à notre formation.

 

Nous pensons également à tous nos confrères et collègues du service de radiologie aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, pour les moments passés ensemble.

 

Vous tous, membres du personnel technique et administratif du service de Radiologie, qui nous avez épaulé dans la réalisation de nos tâches, soyez remerciés.

 

Nous remercions également le personnel soignant et du service informatique de LOMO MEDICAL de Limete pour leur contribution à l'élaboration de ce travail.

 

Merci à tous nos frères, soeurs et amis, qui de loin ou de près d'une autre manière, nous ont apporté leur assistance.

LISTE DES ABREVIATIONS

 

°C: Degré Celsius

°K: Degré Kelvin

ATIII : Antithrombine III

EP : Embolie pulmonaire

ET : Ecart-type

HCII : Cofacteur II de l'Héparine

INR : International normal Ratio

KV : Kilo-volts

MAS : Milli-ampère-seconde

MID : Membre inférieur droit

MIG : Membre inférieur gauche

MVTE : Maladie veineuse thrombo-embolique

OMM : Organisation mondiale de la météorologie

OMS : Organisation mondiale de la santé

ONG : Organisation non gouvernementale

OR : Odds ratio

PC : Protéine C

PS : Protéine S

RDC : République Démocratique du Congo

RVP : Réseau veineux profond

RVS : Réseau veineux superficiel

S : Seconde

SE : Saphène externe

SI : Saphène interne

SPSS : Statistical Package for Social Science

TVP : Tronc veineux profond

UV: Ultraviolet

PLAN

  

INTRODUCTION

CHAPITRE 1. GENERALITES

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

CHAPITRE 3. RESULTATS

CHAPITRE 4. DISCUSSION

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

TABLE DES MATIERES

 

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

LISTE DES ABREVIATIONS v

PLAN vi

TABLE DES MATIERES vii

INTRODUCTION 1

CHAPITRE 1. GENERALITES 4

1.1. Définition de la maladie veineuse thrombo-embolique 4

1.2. Substratum anatomique 4

1.3. Rappel physiopathologique de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs 6

1.3.1. La stase 6

1.3.2. L'altération de la paroi vasculaire 7

1.3.3. Trouble de la coagulation 7

1.3.4. Saisons et changement climatique (global warning, le gaz à effet de serre, phénomène EL NINO) 7

1.4. Fréquence 8

1.5. Modalités diagnostiques 8

1.5.1. Manifestations cliniques 8

1.5.2. Diagnostic biologique 9

1.5.2.1. D-Dimères (Produits spécifiques dégradation de la fibrinogène) 9

1.5.2.2. Bilan biologique standard 9

1.5.2.3. Anomalie congénitale de l'hémostase 10

1.5.3. Diagnostic radiologique 10

1.5.3.1. Phlébographie ascendante conventionnelle 10

1.5.3.2. Ultrasonographie 10

1.5.4. Diagramme de l'arbre décisionnel ...................................11

1.5. Approche thérapeutique .....................................................12

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES 13

2.1. Nature et période de l'étude 13

2.2. Cadre d'étude 13

2.2.1. Statut et mission 13

2.2.2. Organigramme 14

2.3. Population d'étude 15

2.3.1. Critères d'inclusion 15

2.3.2. Critères d'exclusion 15

2.4. Matériel 15

2.5. Approche technique 16

2.5.1. Echographie Doppler 16

2.5.2. Phlébographie 17

2.5.2.1. Procédure 17

2.5.2.2. Résultats 18

2.5.3. Collecte de données 18

2.5.4. Supervision du travail et exploitation de données 20

2.6. Définitions opérationnelles 20

2.7. Analyses statistiques 22

CHAPITRE 3. RESULTATS 25

3.1. Données démographiques 25

3.2. Années d'admission 26

3.3. Membres inférieurs investigués 26

3.4. Conclusion de l'imagerie médicale 27

3.4.1. Phlébographie 27

3.4.2. Echo-Doppler 28

3.5. Biométéorologie et données de la phlébographie 28

3.5.1. Biométéorologie et phlébothromboses profondes 29

3.5.1.1. Analyse univarié 29

3.5.1.1.2. Saisons 33

3.5.1.1.3. Années EL NINO 33

3.5.1.1.4. Autres facteurs 35

3.5.2. Analyse multivariée 36

3.5.2.1. Survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique 36

3.5.2.2. Survenue de phlébothrombose profonde 41

CHAPITRE 4. DISCUSSION 43

4.1. Intérêt de la phlébographie 43

4.2. Description de la maladie veineuse thrombo-embolique 44

4.3. Facteurs de risque 45

4.3.1. Le sexe 45

4.3.2. L'âge 45

4.3.3. Spécificité ethnique (Raciale) 46

4.4. Facteurs de l'environnement 46

4.4.1. Phénomène EL NINO 46

4.4.2. Les saisons 47

4.5. Météorologie / temps 48

CONCLUSION ........................................................................ 49

RECOMMANDATIONS 50

REFERENCES 52

INTRODUCTION

 

Méconnue ou rare en Afrique sub-Saharienne, la maladie veineuse thrombo-embolique demeure une affection grevée d'un pourcentage important de mortalité et de morbidité (1, 15, 37).

En République Démocratique du Congo, contrairement aux autres pays africains (1, 15, 37, 52), il n y a pas eu d'étude sur la maladie veineuse thrombo-embolique.

La maladie veineuse thrombo-embolique est caractérisée du point de vue anatomo-pathologique par la présence d'un matériel intraluminal veineux adhérant à la paroi (thrombus) ou mobile (embole) avec oblitération plus ou moins complète et étendue de la lumière de la veine. Aucune thrombose profonde des membres inférieurs ne doit pas être négligée au double plan diagnostique et thérapeutique car elle expose le patient à :

-         un risque vital immédiat qui est l'embolie pulmonaire ;

-         un risque fonctionnel tardif qui est la maladie post-thrombotique (insuffisance veineuse chronique).

 Les données épidémiologiques permettent d'évaluer leurs incidences :

-       aux Etats-Unis où 5.000.000 des personnes environ présentent chaque année une TVP des membres inférieurs, dont 10% font l'embolie pulmonaire et 1% en meurent ;

-        les mêmes chiffres se retrouvent en France avec à peu près 10.000 morts ;

-        en Afrique sub-Saharienne : la maladie veineuse thrombo-embolique est située au 10ème rang des maladies cardiovasculaires (2%) où on parle plutôt d'une curiosité ou d'une rareté (37).

 

Elle atteint tous les groupes d'âge, y compris les enfants (6ans), sans prépondérance de sexe, mais avec un pic de fréquence au delà de 40 ans (37).  

La fréquence de localisation a été décrite plus dans le réseau profond que superficiel et intéressait plus le membre inférieur gauche que le droit (44, 53). 

La montée progressive de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs ces dix dernières années en RDC, nous a laissé penser à une éventuelle corrélation avec l'effet de changement climatique (phénomène EL NINO). 

Le diagnostic de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs repose sur la clinique et l'imagerie : l'échographie Doppler (ED), et la phlébographie. 

La stratégie d'utilisation des explorations et leur rôle dans la décision diagnostique et thérapeutique dépendent du plateau technique dont on dispose et de son accessibilité. 

Malgré sont caractère invasif, la phlébographie reste encore pour certains auteurs l'examen de référence dans le diagnostic positif et l'extension des lésions veineuses (27, 47). 

Il était nécessaire qu'un médecin radiologue originaire d'un pays en voie de développement que nous sommes, puisse approfondir les connaissances théoriques et maîtriser les techniques d'imagerie des veines des Membres inférieurs.

 

Objectif général 

 

La présente étude vise à démontrer la corrélation de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs avec le phénomène de changement et de variabilité climatique et l'intérêt de la phlébographie dans cette maladie.

 

Objectifs spécifiques 

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs spécifiques suivants ont été fixés : 

-         préciser la place de la phlébographie dans la MVTE ;

-        démontrer l'influence du changement climatique dans la survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs.

CHAPITRE 1. GENERALITES

 

1.1. Définition de la maladie veineuse thrombo-embolique 

La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est due à la formation localisée d'un caillot (Thrombus) à l'intérieur d'une veine profonde lorsque le caillot est mobile, il constitue un embole qui peut donner comme complication immédiate redoutable ; l'embolie pulmonaire (EP).

 

1.2. Substratum anatomique 

Deux réseaux veineux indépendants l'un de l'autre sont séparés par l'aponévrose superficielle :

- le premier, superficiel, sus aponévrotique draine la peau et les tissus sous cutanés, il comprend les veines saphènes interne et externe et les saphènes accessoires, c'est le réseau de prédilection des varices qui peuvent secondairement se thromboser ;

- le second est profond sous-aponévrotique, généralement constitué par des couples des veines qui accompagnent les axes artériels. Les deux veines sont toujours reliées entre elles. Le réseau profond draine les tissus sous-apnévrotiques. Il comprend les veines tibiale antérieure (VTA), postérieure (VTP) et péronières (fibulaires) qui se prolongent par la veine fémorale superficielle. Le réseau profond est le système préférentiel des thromboses.

 

La figure 1 montre la disposition anatomique la plus fréquente des veines des membres inférieurs.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Arcade veineuse dorsale du pied

Veine métatarsienne dorsale

 

 

 

Veine poplitée

 

 

 

 

Veine péronière

(fibulaire)

 

Veine tibiale

antérieure

 

 

 

 

 

 

Grande veine saphène

 

 

Veine poplitée

 

 

Veine tibiale antérieure

 

Veine péronière

(fibulaire)

 

Petite veine saphène

 

 

 

 

Veine tibiale postérieure

 

Veine plantaire

 

 

Arcade veineuse

 

Veines digitales plantaires

Veine iliaque commune

 

Veine iliaque interne

 

Veine iliaque externe

Ligament inguinal

 

 

 

Veine fémorale

 

Grande veine saphène

 

Figure 1. Disposition anatomique la plus fréquente des veines des membres inférieurs.

 

1.3. Rappel physiopathologique de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs 

On peut observer des thromboses dans toutes les veines mais surtout dans les veines des membres inférieurs. 

On ne connaît pas la cause exacte de la thrombose veineuse mais trois principaux facteurs de risque sont cités dans la triade de Wirshow depuis 1856 : 

-         la stase veineuse ;

-         les lésions de la paroi vasculaire ;

-         le trouble de la coagulation. 

A ces trois facteurs de Wirshow s'ajoutent d'autres facteurs prédisposants tels que :

- l'âge ;

- l'obésité ;

- l'insuffisance veineuse chronique ;

- l'alitement l'immobilisation, la sédentarité ;

- les saisons.

 

1.3.1. La stase 

Elle peut être favorisée par l'alitement, station verticale prolongée, l'insuffisance cardiaque, l'immobilisation plâtrée, la compression extrinsèque.

1.3.2. L'altération de la paroi vasculaire 

Un traumatisme direct conduisant à une altération des cellules endothéliales, la présence traumatique ou prolongée d'un cathéter, ou d'une pathologie inflammatoire de type lupus ou maladie de Behçet.

 

1.3.3. Trouble de la coagulation 

Par le concept d'hypercoagulabilité, déficit en antithrombine III (ATIII), en protéine C (PC), en protéine S (PS), en cofacteur II de l'héparine (HCII) et résistance à la PC activée.

 

1.3.4. Saisons et changement climatique (global warning, le gaz à effet de serre, phénomène EL NINO)  

Le phénomène ELNINO, à l'origine nom d'un courant marin chaud océanique régional a, plus tard, désigné le réchauffement saisonnier des eaux de surface aux larges de l'Equateur, du Pérou et du Chili d'environ 19°C à 26°C.  

Récemment, il a été associé à un phénomène plus large intégrant océan atmosphère et connu sous le nom d'oscillation australe et donc au phénomène ENSO qui se manifeste à l'échelle d'un hémisphère ou de la planète toute entière. 

Dans le langage courant, les termes EL NINO et ENSO sont utilisés indifféremment. 

Les répercussions de ce phénomène sont connues : inondations par des pluies duliviennes, sécheresse critique, maladies émergentes. En ce qui concerne la maladie veineuse thrombo-embolique, quelques travaux ont étudiés la relation entre risque le TVP et le phénomène EL NINO.

1.4. Fréquence  

Elle est variable entre 0,33 à 0,8%. Le dépistage clinique sous-estime la réalité. Il n'y a pas de différence entre les deux sexes.

Il existe une variabilité géographique (mode de vie), avec une grande fréquence dans les pays occidentaux par rapport à l'extrême orient et les pays du tiers monde. La maladie veineuse thrombo-embolique est exceptionnelle chez l'enfant mais le risque devient net à partir de l'âge de 40 ans (15, 37).

 

1.5. Modalités diagnostiques

 

1.5.1. Manifestations cliniques

 

50% de thromboses veineuses profondes sont asymptomatiques ; et lorsqu'elles sont symptomatiques, elles ne sont pas spécifiques, elles se traduisent par : 

-         la douleur spontanée au mollet ou à la cuisse ou provoquée par l'appui ou la palpation (manoeuvre de Homans) ;

-         la paresthésie ou l'engourdissement ;

-       les signes évocateurs d'EP : hémoptysie, douleur thoracique dyspnée d'apparition récente, d'effort comme de repos, lipothymie ou syncope ;

-        les signes de malaise général, d'angoisse, de fébricule ou d'accélération du pouls, de façon progressive (Pouls grimpant de Mahler) ;

-         oedème unilatéral rétro-malléolaire ;

-         phlegmatia alba dolens (stade tardif) ;

-         parfois hydarthrose du genou, RVS trop visible.

 

1.5.2. Diagnostic biologique

 

Il n'existe pas actuellement de dosage biologique spécifique permettant d'affirmer l'existence d'un processus thrombotique en pratique médicale courante (67, 68).

 

1.5.2.1. D-Dimères (Produits spécifiques dégradation de la fibrine)

 

Un taux normal de D-Dimères (< 500ng/ml) permet d'écarter le diagnostic de thrombose, alors qu'un taux élévé ne permet pas de l'affirmer (67, 68).

 

1.5.2.2. Bilan biologique standard

 

Un bilan biologique standard est nécessaire :

-         numération formule sanguine ;

-         ionogramme ;

-         bilan de coagulation ;

-         vitesse de sédimentation.

1.5.2.3. Anomalie congénitale de l'hémostase

 Dosage de l'antithrombine III, de PC, et PS et protéine C activée.

 

1.5.3. Diagnostic radiologique

 

L'absence de sensibilité et de spécifique des signes cliniques et biologiques (D-Dimères) et la nécessité pronostique de ne pas méconnaître le diagnostic donne toute leur importance aux méthodes d'explorations radiologiques et échographiques :

- Doppler veineux ;

- Phlébographie.

 

1.5.3.1. Phlébographie ascendante conventionnelle

 

Décrite depuis plus d'un demi-siècle, la phlébographie conventionnelle ascendante a été considérée pendant ces vingts dernières années comme l'examen de référence pour l'exploration morphologique du réseau veineux à la recherche de thrombose veineuse profonde, avec une concordance inter-observateur qui était estimée à 90% (47).

 

1.5.3.2. Ultrasonographie

 

Les ultrasons sont des vibrations dont la fréquence se situe au-delà du seuil d'audition par l'oreille humaine. Les axes veineux ont été facilement repérés en échographie, et les parois se laissaient déprimer lorsqu'on exerçait une pression sur elles par l'intermédiaire de la sonde d'échographie.

1.5.4. Diagramme de l'arbre décisionnel

 

La conduite à tenir en cas de suspicion clinique de thrombose veineuse des membres inférieurs peut se résumer dans le diagramme de la figure 2.

Traitement

Traitement

Diagnostic écarté

Suspicion clinique des MVTE

D-Dimères

< 500mg/ml

> 500mg/ml

Pas de risque de MVTE des MI

Echographie Doppler des membres inférieurs

Pas de MVTE des MI

Phlébographie des M.I

Confirmation des TVP

Pas de MVTE des M.I

Si MVTE confirmée

 

Suspicion clinique des MVTE

D-Dimères

< 500mg/ml

> 500mg/ml

Pas de risque de MVTE des MI

Echographie Doppler des membres inférieurs

Pas de MVTE des MI

Phlébographie des M.I

Confirmation des TVP

Pas de MVTE des M.I

Si MVTE confirmée

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 2. Arbre décisionnel devant une substitution de MVTE.

1.6. Approche thérapeutique

 

Le traitement de la MVTE des membres inférieurs doit s'inspirer des conférences de CONSENSUS dont les recommandations s'inspirent des résultats d'études randomisées méthodologiquement irréprochables. Le traitement était curatif (traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique aiguë) et préventif (63).

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

 

2.1. Nature et période de l'étude

 

La présente analyse rétrospective des données de séries consécutives des patients admis entre Janvier 1987 et Décembre 2006, a considéré la survenue de maladie veineuse thrombo-embolique durant la période d'étude comme variable dépendante.

 

2.2. Cadre d'étude

 

Le centre cardiovasculaire au coeur de l'Afrique de la clinique LOMO Médical, située sur l'avenue Révolution n°1292, Quartier Résidentiel, Commune de Limete, Ville de Kinshasa a servi de cadre d'étude.

 

2.2.1. Statut et mission

 

La clinique LOMO Médical, organisation non gouvernementale (ONG), est spécialisée dans la prévention, la détection, l'évaluation, le traitement et la recherche cardiovasculaire.

  

2.2.2. Organigramme

 

La gestion de la clinique de la clinique LOMO Médical est organisée selon l'organigramme présenté dans la figure 3. 

3

4

8

7

6

5

9

10

1

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.      Médecin directeur

2.      Gestionnaire

3.      Service administratif

4.      Cardiologue

5.      Kinésithérapie

6.      Imagerie médicale

7.      Pharmacie

8.      Laboratoire de biologie

9.      Buanderie

10. Sécurité

 

Figure 3. Organigramme de la clinique LOMO Médical.

 

 

2.3. Population d'étude

 

Etaient éligibles, tous les patients avec suspicion clinique de maladie veineuse thrombo-embolique et admis en consultation spécialisée de cardiologie dans le cadre et durant la période d'étude.

 

2.3.1. Critères d'inclusion

 

Ont été finalement inclus dans la présente étude, les patients présentant les caractéristiques suivantes :

-         être noir africain ;

-         présenter pour la première fois des symptômes cliniques évocateurs de MVTE des membres inférieurs;

-         avoir bénéficié d'une exploration échographique veineuse des membres inférieurs, complétée par une phlébographie ;

-         avoir été traité par héparine de poids moléculaire bas et d'antivitamine K sous contrôle biologique (prothrombine D-Dimères et INR) (63).

 

2.3.2. Critères d'exclusion

 

Les patients avec récidive de thrombophlébite des membres inférieurs et les patients sous traitement à base d'anticoagulants et/ou d'anti-agrégats plaquettaires, ont été exclus de la présente étude.

 

2.4. Matériel

 

Un cahier registre, des fiches de récolte précodées (ANNEXE), 5 stylo à bille, une règle plate, une calculatrice (Marque CASIO JS-380L), deux rames de papier, les dossiers médicaux des patients, l'équipement d'échographie et l'équipement de radiologie interventionnelle, ont servi de matériel physique à ce travail.

 

2.5. Approche technique

 

2.5.1. Echographie Doppler

 

L'échographie de marque Biosounds (Indianapolis, Inc, USA) utilisant une sonde (Transducteur) de 7,5 Mhz et l'appareil de doppler vasculaire de marque Imex Médical (USA) utilisant une sonde de 8 Mhz, ont permis de réaliser un examen bilatéral et comparatif des veines des membres inférieurs.

 

La reconnaissance des veines des membres inférieurs dont les profondes et les veines superficielles s'appuyait sur les repères anatomiques classiques.

 

Les veines, tibiale antérieure, tibiale postérieure et fibulaire étaient les veines profondes et les veines saphène interne et saphène externe étaient les veines superficielles.

 

Les différents critères échographiques de la thrombose veineuse étaient constitués par des signes directs et indirects (27).

La visualisation facile et évidente d'un thrombus endoluminal était le signe direct, mais les signes indirects de thrombose veineuse étaient les suivants :

-         l'incompressibilité avec une dilatation veineuse ;

-         une stase veineuse d'amont ;

-         une augmentation du flux des veines collatérales ;

-         une modification du flux veineux à partir du flux basal et par les manoeuvres dynamiques (compression des masses musculaires et Valsalva) (45).

 

2.5.2. Phlébographie

 

La phlébographie ascendante conventionnelle a été considérée comme l'examen complémentaire de référence après l'échographie de veines des membres inférieurs, considérée l'examen de première intention.

 

2.5.2.1. Procédure

L'appareil de radiologie de marque Siemens TIDOROS 5S (Germany) ; 125 KV de puissance et 1000 MAS de quantité de rayonnement avec table mobile (Figure 4) a été utilisé pour réaliser un examen bilatéral et comparatif des veines des membres inférieurs.

  

 

 

 

 

 

 

Figure 4. Appareil de radiologie de marque Siemens TIDOROS 5S. 

 

La reconnaissance des veines des membres inférieurs s'appuyait sur les repères anatomiques classiques. L'examen était réalisé en injectant un produit de contraste iodé à 76%, 30-50cc (par membre) par ponction veineuse au niveau du dos du pied avec pose des garrots veineux serrés (sus-malléolaire et sous-condylien) contraignant le produit de contraste à passer dans le réseau veineux profond et prise des clichés séquentiels après levée des membres et libération des garrots (47).

2.5.2.2. Résultats

 

Les différents critères phlébographiques de la thrombose veineuse étaient constitués par des signes très évocateurs :

- une lacune cernée de produits iodés ;

- un arrêt en cupule.

 

Des signes moins évocateurs étaient les suivants :

-         absence de visualisation d'un tronc ;

-         opacification du seul réseau de dérivation ;

-         présence d'une circulation collatérale.

 

2.5.3. Collecte de données

 

Bien intégré à la clinique LOMO Médical, il nous a été facile de colliger les paramètres d'intérêt suivants :

-         l'âge ;

-         le sexe ;

-         le membre inférieur affecté ;

-         les conclusions diagnostiques de la phlébographie ;

-         les données chronobiologiques et biométéorologiques.

 

Les données chronobiologiques étaient relatives autant de survenue de la thrombophlébite aiguë :

-         date de survenue/jour ;

-         mois de survenue ;

-         année de survenue ;

-         saison de survenue.

 

Les données météorologiques fournies par la Direction générale météorologique et télédétection par satellite (METTELSAT), station de Kinshasa Binza, étaient relatives aux paramètres suivants : 

-         température moyenne ;

-         évaporation ;

-         humidité relative ;

-         précipitation ;

-         nombre de jour de pluie ;

-         brouillard ;

-         rayonnement ;

-         durée de l'insolation.

 

Le réchauffement climatique de la terre concernait le phénomène EL NINO le plus important jusqu'aujourd'hui et survenu en 1998.

 

2.5.4. Supervision du travail et exploitation de données

 

La supervision et la validation des données étaient réalisées par le promoteur de ce travail. Le nettoyage systématique des fiches a été effectué au moyen du test d'exhaustivité et du test de cohérence.

 

Le test d'exhaustivité a permis de s'assurer que les individus ont été saisis. Le test de cohérence a été conçu en vue de détecter les incohérences contenues dans les informations sur un individu dans un même module ou d'un module à un autre.

2.6. Définitions opérationnelles

 

Varices thrombosées, c'est la dilatation pathologique permanente, au niveau du réseau veineux superficiel des membres inférieurs où se développent secondairement une thrombose (formation de caillot).

 

Les veines des membres inférieurs comportent deux réseaux : profond et superficiel.

 

Troncs veineux profonds : veine tibiale antérieure, veine tibiale postérieure, veine fibulaire (péronière).

 

Tronc veineux superficiel : saphène interne (grande saphène), saphène externe (petite saphène).

 

EL NINO : courant marin chaud circulant dans l'océan pacifique de l'Ouest à l'Est.

 

Saisons : période de l'année caractérisée par la constance de certaines conditions climatiques et par l'état de végétation. Dans les pays tropicaux, il n'y a que deux saisons, la saison sèche et la saison des pluies.

 

La biométéorologie : la biométéorologie est une science qui étudie les interactions entre les phénomènes atmosphériques et les êtres vivants ; son rôle est d'examiner les effets des variations du temps sur les plantes et les animaux.

 

 La température moyenne ; dans l'air, il existe des particules d'eau aux propriétés physiques fort différentes ; si ben que lorsque deux particules d'eau se rencontrent, il y a interaction (elles ne se mélangent pas) ce qui entraînent des échanges d'énergie très importants qui donnent naissance à la température. La température se mesure, soit en degré Celsius, noté °C, soit en degré Kelvin noté K tel que 1°C =273, 15K.

 

L'humidité relative : c'est la quantité de vapeur d'eau qui se trouve dans une particule d'air. L'humidité est présente en permanence dans l'atmosphère et même au niveau du Sahara. Elle s'exprime en %.

 

Le rayonnement : c'est la quantité d'ondes lumineuses qui arrivent sur une surface d'environ 1m2. Il existe différents types de rayons lumineux rayonnements diffus, rayonnements direct (UV), rayonnement global unité ?

 

L'insolation est la durée pendant laquelle le soleil a brillé pendant une journée, qui se mesure plutôt pendant une longue période telle une semaine 15 jours.

 

Evaporation : ce terme regroupe tous les processus physiques favorisant le passage de l'eau de l'état liquide à l'état de vapeur, celle-ci se produit à toute température. Elle est exprimée en mm/j comme pour montrer la quantité d'eau perdue sur une surface de 1m2 par jour.

 

Brouillard : nuage formé au voisinage du sol par des gouttelettes microscopiques dues à un refroidissement de l'air humide.

 

L'effet de serre : l'effet de serre est la chose la plus importante que le monde puisse parler en terme de conséquences météorologiques.

 

Les rayons du soleil pénètrent dans l'atmosphère et sont très peu absorbés par celle-ci ; ces mêmes rayons atterrissent sur le sol terrestre et sont renvoyés vers l'atmosphère qui cette fois ci les absorbent ; il y a alors de la chaleur qui se forme : c'est l'effet de serre.

 

2.7. Analyses statistiques

 

Les données ont été validées, saisies sur micro-ordinateur et analysées en utilisant le logiciel EPI INFO 6.04 et SPSS sur Windows 10.01 de LOMO Médical, Limete, Ville de Kinshasa.

 

La statistique descriptive a présenté les variables qualitatives en proportions (%) et les variables continues en moyennes #177; écart-type (ET). Leurs résultats ont été présentés dans des tableaux et des figures.

 

En analyse univariée, la comparaison des pourcentages par le test de Chi-carré de Pearson pour les variables normalement distribuées. La comparaison des moyennes a été réalisée en utilisant le test-t de Student et les calculs de l'Odds ratio (OR) avec son intervalle à 95% ont été réalisés. Et en prenant la phlébographie des urines comme test de références, la performances diagnostiques (validités du test) de l'échographie Doppler des urines a été évaluée par les formules du quarré latin suivant au tableau des contingences 2 x 2 (Tableau 1).

 

Tableau 1. Calcul des propriétés prédictives de l'échographie Doppler dans l'exploration veineuse

 

 

Test

Classification par phlébographie

 

Totaux

Présences de maladie

Absence de maladie

Eche Doppler Positif ligne de partage

a

Vrais positifs (VP)

40

b

Faux positifs (FP)

5

a + b

45

lignes de partage

Négatif

c

Faux négatifs (FN)

42

d

Vrais négatifs (VN) 19

 

c + d

61

Totaux

a + b

82

b + d

24

a + b + c + d

106

 

Sensibilité=

Spécificité=

 

Valeur prédictive positive =

 

 

 

L'analyse multivariée a recouru au modèle de régression logistique avec comme variables dépendantes les différentes formes de thrombose veineuse des membres inférieurs.

 

La valeur de p<0,05 était considérée comme seuil de signification statistique.

 

 

CHAPITRE 3. RESULTATS

 

Au total, 106 patients ont été étudiés.

 

3.1. Données démographiques

 

Cette population d'étude se répartissait en 62 hommes (58,5%) et 44 femmes (41,5%) avec un sex ratio de 1,4 homme : 1 femme.

 

L'âge moyen était de 44,4 #177; 16 ans (extrêmes 6 ans et 83 ans).

 

La figure 5 répartit 80 patients de la population d'étude selon les tranches d'âge. 

 

60

%

n=14 =18 =18 =18 =12

 

Figure 5. Répartition de 80 patients selon les groupes des âges.

3.2. Années d'admission

 

Une forte augmentation des cas de maladie thrombo-embolique veineuse des membres inférieurs a été observée après les années EL NINO 1998 et 2002-2003 : la période entre 1987 et 1998 n'ayant jamais dépassé un nombre annuel de 5 examens (Figure 6).

%

Figure 6. Fréquence annuelle de maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs réalisée entre 1987 et 2006.

 

3.3. Membres inférieurs investigués

 

La localisation de la maladie veineuse thrombo-embolique était plus de localisation au membre inférieur gauche.

.

Côté du membre inférieur investigué

n = 28 = 38 = 21

Figure 7. Répartition de taux de maladie veineuse thrombo-embolique selon le membre inférieur investigué.

3.4. Conclusion de l'imagerie médicale

 

3.4.1. Phlébographie

 

Dans le groupe d'examens de phlébographie pathologiques, la majorité de lésions étaient de type phlébothrombose profonde (Tableau 2).

 

Tableau 2. Répartition des taux de phlébographie pathologique selon les types de lésions anatomiques

 

Types de lésions anatomiques

n

%

Phlébothrombose profonde

82

77,4

Phlébothrombose superficielle

7

6,6

Phlébothrombose profonde et superficielle

17

16

Varices thrombosées

4

4,3

 

3.4.2. Echo-Doppler

 

L'Echo-Doppler des veines des membres inférieurs n'a visualisé que 45 cas de phlébothromboses, profondes mais avec des résultats de phlébothromboses superficielles et des varices thrombosées concordant avec ceux de la phlébographie. Ainsi, l'échographie Doppler présentait une faible sensibilité de 48,7% mais une bonne spécificité de 79,2%.

 

3.5. Biométéorologie et données de la phlébographie

 

Le tableau 3 présente les valeurs moyennes et extrêmes des paramètres météorologiques au cours de la période d'étude.

 

Tableau 3. Valeurs moyennes et extrêmes des paramètres météorologiques

 

Variables

Moyenne #177; ET

Extrêmes

Température

26 #177; 0,3

25,6 à 26,5

Précipitations

114,2 #177; 29,3

66,5 à 168

Nombre de jours des pluies

109,8 #177; 21

76 à 133

Humidité

82,2 #177; 0,8

81 à 85

Brouillard

1,4 #177; 0,8

0 à 2

Evaporations

76,4 #177; 5

67 à 87

Durée d'insolation

4,5 #177; 0,4

4 à 5

Rayonnement

334 #177; 48

148 à 363

 

3.5.1. Biométéorologie et phlébothromboses profondes

3.5.1.1. Analyse univarié

3.5.1.1.1. Météorologie

 

Les valeurs moyennes d'évaporation, de durée d'insolation, de rayonnement, de nombre de jours de pluies et de température ambiante moyenne à la survenue de phlébothromboses profondes étaient identiques (p>0,05), à celles observées pour les autres affections (phlébothromboses superficielles et varices thrombosées) alors qu'une différence statistiquement significative ou faiblement significative était notée pour l'humidité, les brouillards et les précipitations (Tableau 4). En effet, la diminution des précipitations et du brouillard et l'augmentation de l'humidité relative étaient respectivement associés à la survenue des phlébothromboses profondes.

 

Tableau 4. Valeurs moyennes des paramètres météorologiques à la survenue des phlébothromboses profondes et des autres affections veineuses

 

Météorologie

Phlébothromboses profondes

Autres affections

Test de Levene

Evaporations

72 #177; 4,5

74,8 #177; 5,8

0,238

Durée d'insolation

4,4 #177; 0,4

4,6 #177; 0,3

0,939

Rayonnement

331,8 #177; 49,8

338,6 #177; 44,5

0,687

Brouillard

1,35 #177; 0,8

1,52 #177; 0,6

0,023

Nombre de jours des pluies

108 #177; 22

114 #177; 19

0,164

Humidité

82,3 #177; 1

82 #177; 0

<0,0001

Précipitations

112,1 #177; 31,8

118 #177; 24

0,07

Température moyenne

26 #177; 0,3

26 #177; 0,3

0,818

 L'évolution respective au cours du temps de cas de phlébothromboses profondes et superficielles, de la durée d'insolation, de l'évaporation, de l'humidité, du brouillard et de la température moyenne permettait de noter la montée croissante de l'humidité relative parallèlement à celle des cas de phlébothromboses profondes (Figure 8) contrairement aux caractéristiques des autres paramètres météorologiques (Figures 9-12).

Années

%

 Figure 8. Relation entre humidité relative et évolution temporelle des phlébothromboses profondes et superficielles. 

 

Années

/jour

 Figure 9. Relation entre durée d'insolation et évolution des

phlébothromboses profondes et superficielles.

Années

mm/j

Figure 10. Relation entre évaporation et évolution temporelle des phlébothromboses profondes et superficielles.

Années

Figure 11. Relation entre brouillard et évolution temporelle des

phlébothromboses profondes et superficielles.

Années

0C

Figure 12. Relation entre température ambiante moyenne et évolution des phlébothromboses profondes et superficielles.

.

3.5.1.1.2. Saisons

 

La survenue de l'ensemble de phlébothromboses (profonde et superficielle) était plus significativement (p<0,01) associée à la saison des pluies (91,78% n=66) que ne l'était la survenue des varices thrombosées (35,3% n=6).

 

En considérant les différents types de lésions anatomiques, toutes les thromboses superficielles étaient survenues pendant la saison des pluies, déterminant ainsi une répartition inégale (p<0,01) des taux des lésions anatomiques en saison des pluies (Figure 13).

 

%

 

Lésions anatomiques

n = 7 = 59 = 6

 

Figure 13. Relation entre lésions anatomiques des veines et saison des pluies.

 

3.5.1.1.3. Années EL NINO

 

Tous les cas de phlébothromboses superficielles (100%) étaient survenus durant la période post-EL NINO (1999-2006) en comparaison avec la période pré-EL NINO (1987-1998).

 

Il a été observé plus de cas de phlébothromboses profondes (72,3% n=47) durant la période post EL NINO (27,7% n=18) en dépit différence statistiquement non significative (p=0,120).

 

Il y avait autant de cas (p=0,250) de varices thrombosées survenues durant la période pré-EL NINO (5,3% n=1) que durant la période post-EL NINO (14,7% n=11).

 

Mais, en ne considérant pas l'année EL NINO 1998, année la plus chaude de toutes les années à Kinshasa, il y avait plus (p<0,01) de cas phlébothromboses profondes et superficielles durant la période post-EL NINO 1999-2006 que durant la période pré-EL NINO 1987-1997 (Figure 14).

p<0,01

 

n = 15 n = 47

Temps

%

 

Figure 14. Répartition entre la survenue de l'ensemble de phlébothromboses et le temps n'incluant pas 1998, année EL NINO.

La figure 15 montre une relation curvilinéaire en forme de J avec une répartition de l'ensemble de phlébothromboses inégale mais hautement significative (p Trend < 0,01) entre les trois périodes de temps mettant en exergue les deux années EL NINO 1997-1998 : le taux intermédiaire en 1987-1996 (Pré EL NINO), le taux le plus bas durant les années EL NINO 1997-1998 et le taux le plus élevé en 1999-2006 (Post EL NINO).

%

 

n=14 = 4 = 47

 

Figure 15. Relation en forme de lettre J entre la survenue de toutes les phlébothromboses et le temps comprenant deux années EL NINO 1997 et 1998.

.

 3.5.1.1.4. Autres facteurs

 

En ce qui concerne les autres facteurs de risque, le sexe, l'âge, l'anthropométrie, le voyage aérien et les antécédents médicaux chirurgicaux personnels n'ont montré aucune association respective et significative (p>0,05) avec la survenue des phlébothromboses profondes, des phlébothromboses superficielles et des varices thrombosées.

3.5.2. Analyse multivariée

3.5.2.1. Survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique

 

En prenant la survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique comme variable dépendante et les paramètres météorologiques comme valeurs explicatives, le 5ème modèle de régression linéaire multiple a retenu la température moyenne, les précipitations, les brouillards, l'évaporation et l'humidité pour expliquer 93,3% des variations du nombre de maladies veineuses thrombo-emboliques survenues (Tableaux 5-6). Ainsi ajustés pour l'âge des patients, la durée de l'insolation, le rayonnement et le nombre de jours de pluies, 89,1% de variations du nombre reçu de cas de maladies veineuses thrombo-emboliques était expliqué par ledit modèle.

 

Tableau 5. Récapitulatif du modèle de régression par linéaire multiple prédisant la survenue du nombre de cas de maladie veineuse thrombo-embolique

 

Modèles

R2

ESE

Variation

de F

Durbin-Watson

p

1er

0,389

3,53

7,644

 

0,017

2ème

0,674

2,69

9 ;640

 

<0,010

3ème

0,799

2,21

6,233

 

0,032

4ème

0,830

1,79

6,302

 

0,033

5ème

0,933

1,43

6,035

2,530

0,040

ESE : erreur standard de l'estimation

Tableau 6. Coefficients de corrélation partiels au 5ème modèle de prédiction du nombre de cas de maladie veineuse thrombo-embolique

 

5ème modèle

Coefficients non standardisés

Coefficients standardisés

Bêta

 

B

(IC95%)

ES

Bêta

t

p

(Constante)

- 83,245

(-201 à 35)

51,082

 

-1,630

0,142

Température moyenne

6,901

(3,6 à 10,2)

1,420

0,479

4,860

<0,001

Précipitations

0,033

(-0,02 à -0,09)

0,017

- 0,342

-3,439

0,009

Brouillard

2,694

(1,5 à 3,9)

0,529

0,515

5,097

<0,001

Evaporation

-0,243

(-0,431 à -0,054)

0,082

-0,306

-2,971

0,018

Humidité

-0,826

(-1,602 à -0,051)

0,336

-0,243

,-2,457

0,040

ES : erreur standard. Régression : somme des carrés = 227,9 avec F=22,2 ; p<0,0001.

Résidu : somme des carrés=16,431.

 

La figure 16 présente les histogrammes du nombre reçu de cas de maladies thrombo-emboliques en fonction de la régression résidu standardisé.

 

Figure 16. Histogramme du nombre précis de cas de maladie veineuse thrombo-embolique en fonction de la régression résidu standardisé.

 

La relation linéaire parfaite entre la probabilité observée de cas de maladies veineuses thrombo-emboliques selon le diagramme Gaussien P -P de régression, est présenté dans la figure 17.

Figure 17. Diagramme Gaussien P-P de régression

 

Le diagramme de régression partielle diffère selon la relation entre évaporation (Figure 18), le brouillard (Figure 19), l'humidité relative moyenne (Figure 20), les précipitations (Figure 21), la température moyenne (Figure 22) et la variable dépendante (maladie veineuse thrombo-embolique).

Evaporation

 

Figure 18. Relation inverse entre les cas de phlébothromboses tous types

confondus et l'évaporation.

 

Figure 19. Relation positive entre les cas de phlébothromboses tous types confondus et le brouillard.

Evaporation

 

Humidité relative

 

 

 

Figure 20. Relation négative entre les cas de phlébothromboses tous types confondus et l'humidité relative.

 

 

Précipitations

 

 

 

 

Figure 21. Relation inverse entre les cas de phlébothromboses tous types confondus et les précipitations.

Température moyenne

 

 

 

Figure 22. Relation positive entre les cas de phlébothromboses tous types confondus et la température moyenne.

 

 

 

3.5.2.2. Survenue de phlébothrombose profonde

 

Le premier modèle de régression logistique considérant le sexe, l'âge, les varices, les années EL NINO, l'insuffisance veineuse et tous les paramètres météorologiques, a seulement retenu l'humidité relative et les varices comme déterminant de la survenue des cas de phlébothromboses profondes selon l'équation présentée suivante : 

Y= -0,021 Humidité + 1,703 Varices ;

ES= 0,005 et Wald = 14,775 pour Humidité (p<0,0001) et ES= 0,929 et Wald= 3,361 pour Varice (p=0,06). 

Le deuxième modèle de régression logistique ne considérant pas les varices a plutôt identifié l'évaporation et la durée de l'insolation comme prédicteur indépendant et significatif de phlébothromboses profondes (Tableau 7) excluant de l'équation les rayonnements solaires, le brouillard, le nombre de jour de pluies, les précipitations, la température moyenne, le sexe, l'insuffisance veineuse, les années EL NINO et l'âge.

Tableau 7. Prédicteurs significatifs des cas de phlébothrombose veineuse

 Variables entrées à chaque étape de la régression logistique

B

ES

Wald

Exp(B)

p

 

1ère étape : Evaporation

 

-0,020

 

0,005

 

14,495

 

0,981

 

<0,0001

2ème étape :

Evaporation et

Durée d'insolation

 

 

-0,299

4,534

 

 

0,131

2,104

 

 

5,163

4,641

 

 

0,742

93,1

 

0,023

0,031

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHAPITRE 4. DISCUSSION

 

Cette étude a souligné l'intérêt de la phlébographie et le rôle du changement et de la variabilité climatique dans la physiopathologie de la maladie veineuse thrombo-embolique des membres inférieurs (25, 5).

 

4.1. Intérêt de la phlébographie

 

Les données de ce travail confirment le statut de la phlébographie comme test de référence dans le diagnostic positif de lésions veineuses (38, 46, 48, 49, 23).

 

En effet, en dépit de son caractère invasif (47), la phlébographie a surpassée l'Echo. Doppler dans le diagnostic de phlébothrombose profonde. Ceci s'explique par les caractères opérateurs et machines dépendants de l'écho-Doppler (30), ainsi que la longue durée de l'examen pourraient expliquer le nombre élevé de conclusions négatives. Cette écho-Doppler des veines ne permet pas d'éliminer le diagnostic de phlébo-thrombose profonde, ceci est d'autant plus vrai que la distinction entre thrombus récent et séquelle post-phlébitique peut être difficile (15, 54).  

Contrairement à Leger et al. (27, 62) qui rapportent une valeur diagnostique très performante de l'échographie Doppler de phlébothromboses veineuses profondes (sensibilité et spécificité de 95%), le présent travail justifie la place de choix de la phlébographie devant une faible sensibilité de l'échographie Doppler des veines (48%).

 

En Afrique sub-Saharienne, la phlébographie peut rendre d'énormes services en prenant des précautions chez les sujets allergiques et en comprimant de manière extrinsèque l'abdomen pour éviter des faux positifs (gaz abdominaux).

Les faux négatifs consistent à la non visualisation de certains troncs veineux pouvant être les sièges de thromboses des veines profondes (fémorale profonde, jumelles et tibiale antérieure). C'est pourquoi certains pays africains ont récemment équipés leurs hôpitaux de laboratoire d'échotomographie vasculaire. Cette échotomographie vasculaire, est venue compléter de façon heureuse les possibilités de la phlébographie certe disponible mais invasive et onéreuse et d'inaccessibilité très limitée (15).

 

Ce sont les cas de thromboses veineuses tout types confondus et documentés par la phlébographie qui ont été coorélés aux attributs biologiques des patients aux paramètres météorologiques, aux saisons et aux phénomène EL NINO (réchauffement de la terre) (23, 35).

 

4.2. Description de la maladie veineuse thrombo-embolique

 

En général, la fréquence de la maladie thrombo-embolique veineuse a été rare de 1987 à 2001 comme rapporté par tout en Afrique Sub-saharienne (19, 37, 52).

 

Ce qui a poussé les auteurs du Congo-Brazzaville à traiter la maladie thrombo-embolique veineuse d'une curiosité clinique en Afrique Noire (37, 53). Cette faible incidence tiendrait à une probable sous-estimation de la maladie liée au mode de recrutement, s'intéressant aux seules maladies thrombo-emboliques veineuses symptomatiques.

 

Comme rapporté ailleurs (44, 32), la présente étude confirme la localisation élective de la maladie thrombo-embolique veineuse aux membre inférieur gauche. En effet, il existe des dispositions anatomiques particulières du côté gauche (syndrome de Cockett) (26, 45, 47).

 

La phlébographie a permis non seulement le diagnostic de la maladie thrombo-embolique veineuse, mais celui de facteurs de risque. Ce qui peut faciliter une meilleure prise en charge et l'orientation thérapeutique de cette maladie. 

 

4.3. Facteurs de risque

4.3.1. Le sexe

 

Les hommes et les femmes étaient atteints de maladie thrombo-embolique veineuse de manière identique [66, 3, 58, 36]. Mais certains autres incriminent plus la femme que l'homme (10, 44, 58, 16). D'autres études ont plutôt montré la prédominance masculine dans la maladie thrombo-embolique veineuse.

 

4.3.2. L'âge

 

Les pics de fréquence de maladie thrombo-embolique veineuse étaient entre l'âge de 30ans et 60ans. Mais dans les pays développés les sujets âges (50-70ans) font plus de maladie thrombo-emboliques veineuses que les sujets jeunes (7, 32, 44).

 

4.3.3. Spécificité ethnique (Raciale)

 

Les facteurs prédisposants (obésité, alitement, immobilisation, sédentarité, insuffisance veineuse chronique), les étiologies obstétricales, les interventions à haut risque (chirurgie pelvienne, orthopédique, carcinologique), les interventions à moindre risque (ophtalmologie, ORL), les étiologies iatrogènes (contraception, cathétérisme veineux, thrombopénie induite par l'héparine), les infections (tuberculose, infection à VIH (21), sepsis), les hémopathies, les cardiopathies emboliques, les cancers, la cirrhose, les maladies métaboliques et l'hernie hiatale n'ont pas été relevés dans la présente étude.

 

Contrairement aux cocasiens (63, 8, 61), les noirs d'Afrique posséderaient des facteurs les protégeant de l'hypercoagulabilité sanguine suite à la libération massive de thrombo-plastine activée (2, 17). Ainsi, il a été intéressant d'identifier les facteurs de l'environnement pouvant prédire la survenue de la maladie thrombo-embolique veineuse chez ces noirs de Kinshasa.

 

4.4. Facteurs de l'environnement

 4.4.1. Phénomène EL NINO

 

Dans la présente série, une nette augmentation de cas de maladie thromo-embolique veineuse a été observée après les années EL NINO 1998, 2002 et 2003. Ceci s'expliquerait par la chaleur intense du milieu ambiant lié au réchauffement de la terre (4, 25).

 

La chaleur favorise la survenue de thrombose veineuse, en agissant sur la stase veineuse : vasodilatation, hémoconcentration (déshydratation) favorisant le ralentissement de la vitesse du retour veineux. L'implication du phénomène EL NINO dans la thrombose veineuse profonde est bien connu depuis l'avènement du phénomène EL NINO en 1998 (23, 32).

 

4.4.2. Les saisons

 

La présente étude incrimine la saison des pluies pour la survenue des phlébothromboses superficielles et des phlébothromboses profondes. Toute fois le rôle des saisons dans la genèse de la maladie veineuse thrombo-embolique est fort contreversé.

La variation saisonnière de la maladie thrombo-embolique veineuse de ce travail a déjà été rapporté par d'autres travaux en Afrique [64] et dans d'autres pays tempérés en Europe et en Australie (11, 14, 60, 61).

Mais quelques études n'incriminent pas la variation saisonnière dans la survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique (36, 56, 59). Dans les pays tempérés, la phlébothrombose profonde surtout distale survient le plus souvent en hiver (saison froide) (14, 60).

 

Cette vulnérabilité thrombo-embolique veineuse serait liée à la diminution de l'activité physique (sédentarisme) durant la saison froide d'hivers (10).

 

L'absence de l'association de la température ambiante et la maladie veineuse thrombo-embolique en analyse univariée était aussi retrouvait dans une série des jeunes femmes des Londres (8).

 

4.5. Météorologie / temps

 

En analyse urinaire, la diminution des précipitations et du brouillard, mais l'augmentation de l'humidité relative étaient corrélés au nombre de cas de phlébothromboses profondes à Kinshasa. Et en analyse multivariée, 89% de variations des cas de maladie veineuse thrombo-embolique tout types confondus étaient significativement expliqués par l'augmentation de température moyenne et du brouillard, mais aussi par la diminution des précipitations de l'évaporation et de l`humidité. Ceci est caractéristique dans la sécheresse renforcée par le phénomène de réchauffement climatique et est susceptible d'entraîner l'atteinte de veines vulnérables.

L'influence de variation météorologique (pression atmosphérique, température ambiante, humidité relative) avec prédilection de la saison froide d'hiver, sur la survenue de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs a aussi été significative dans une étude française (28, 35). Ainsi la physiopathologie de la thrombose veineuse profonde est intimement influencée par la météorologie caractéristique de chaque environnement géographique et de chaque groupe ethnique (3).

 

On comprend dès lors les risques très élevés de la thrombose veineuse profonde au cours du voyage aérien caractérisé par des variations interne de pression atmosphérique, de température ambiante, d'évaporation et d'humidité relative (6).

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

La maladie veineuse thrombo-embolique, sporadique d'habitude, connaît une hausse sans cesse sous l'effet du phénomène EL NINO en milieu hospitalier de Kinshasa.

 

L'échographie Doppler des veines de membres inférieurs est moins performante que la phlébographie. Cette dernière a permis d'identifier les facteurs de risque de maladie veineuse thrombo-embolique : l'âge de 30-60ans, le côté gauche et les facteurs bioclimatiques saisons des pluies, période post-EL NINO 1998 et paramètres météorologiques.

 

Parmi les paramètres météorologiques, l'augmentation de la température moyenne et du brouillard et la diminution des précipitations, de l'évaporation et de l'humidité relative expliquent 89% de la survenue de la maladie veineuse thrombo-embolique.

 

Cette étude souligne la nécessité de recommander désormais l'indication d'une prévention systématique de la maladie veineuse thrombo-embolique chez tout patient noir africain de Kinshasa durant la saison des pluies et les phénomènes EL NINO.

 

 

 

 

 

 

RECOMMANDATIONS

 

Au terme de la présente étude, les recommandations suivantes sont formulées :

Ø -

à l'autorité sanitaire étatique :

-

?      de doter notre système sanitaire au niveau des hôpitaux de référence des appareils de radiologie moderne avec amplificateur de brillance pour la réalisation des examens radiologiques spéciaux entre autre la phlébographie, des appareils d'échographie à haute résolution avec Doppler intégré, d'un appareil de Scanner multibarette ou multicoupe à acquisition hélicoïdale ; 

?      d'encourager des cycles de formation continue dans le domaine de l'imagerie médicale vasculaire en disponibilisant des stages ou des bourses d'études, pour l'acquisition d'une expérience technique en ultra sonographie vasculaire ;

- à sensibilisé la population sur la maladie veineuse thrombo-embolique et les signes d'appel.

Ø aux cliniciens :

- de tenir correctement les dossiers des malades afin de faciliter les recherches. Ces dossiers doivent contenir les informations les plus précises concernant le patient ;

- de demander les examens spéciaux (Phlébographie ou écho- Doppler, en cas de suspicion clinique de la maladie veineuse thrombo-embolique.

 

 

Ø aux radiologues :

- de bien réaliser les examens paracliniques demandés ;

- de sensibiliser les cliniciens à remplir correctement le bon de demande d'analyse (avec renseignements cliniques complets).

Ø à la population :

- se présenter rapidement à l'hôpital en présence des signes d'appel de la maladie veineuse thrombo-embolique;

- comprendre que les températures élevées consécutives aux saisons de pluies et au phénomène EL NINO exposent aux risques de maladie veineuse thrombo-embolique d'où prendre beaucoup d'eau aux moments des fortes températures pour éviter la déshydratation.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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ANNEXE

RECUEIL DES DONNEES DE BASE

I. IDENTIFICATION

Nom et prénom :

Age :

Sexe :

Profession :

II. MOTIF DE CONSULTATION : OBSERVATONS :

Membre atteint

Gauche

Droit

Gauche et droit

III. ANTECEDENTS :

Médicaux :

Chirurgicaux :

Obstétricaux :

HABITUDES ALIMENTAIRES

Alcool

Cigarette

IV. METHODES DIAGNOSTIQUES

IV.1. Echographie Doppler

Résultats :

IV.2. Phlébographie

Résultats :

V. AUTRES ANALYSES REALISEES :

VI. EVOLUTION

Favorable : lyse du caillot

Défavorable : Extension

Stable :






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"Les esprits médiocres condamnent d'ordinaire tout ce qui passe leur portée"   François de la Rochefoucauld