Etude diagnostique de l'hypetrophie ventriculaire gauche à l'électrocardiographiue, à la radiographie et à l'échocardiographie chez les patients hypertendus de Kinshasa

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE

ETUDE DIAGNOSTIQUE DE L 'HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE A L'ELECTROCARDIOGRAPHIE, A LA RADIOGRAPHIE ET A L 'ECHOCARDIOGRAPHIE CHEZ LES PATIENTS HYPERTENDUS DE KINSHASA

Par

MALONGA MUNAMA JACQUES A.

Docteur en Médecine

Travail présenté pour l'obtention

du grade de spécialiste en Radiologie.

Décembre 2002

DEDICACE

Je dédie ce travail

A mon créateur, le Dieu Tout Puissant

A ma chère et tendre épouse, Docteur Claudine MOMA KASONGO, pour sa complicité active et sa foi inébranlable dans l'accomplissement de cette oeuvre.

A mes enfants Louange MALONGA MOMA, Jacques MALONGA KWA NZAMBI, Elie MALONGA : sachez qu'ici bas toute marche selon la volonté divine s'accompagne toujours de sa récompense quel que soit l'obstacle à franchir.

A mon feu père Victor MALONGA MANSANGU et à ma mère Georgine NZUZI NGOMA, pour tant d'amour et encouragement dans l'accomplissement de cet édifice.

A mes frères et soeurs de sang et d'alliance, ce travail est également le votre.

REMERCIEMENTS

Au terme de ce modeste travail, nous tenons à remercier toutes les personnes morales et physiques qui ont contribuée à notre formation et à la réalisation de ce mémoire.

Nos remerciements s'adressent particulièrement au professeur B. LONGO, promoteur de ce travail qui nous a guidé avec une attention pédagogique particulière.

Notre gratitude va aussi à l'endroit du professeur E. KINTOKI, co-promoteur de ce travail qui nous a entouré d'un encadrement pratique en échocardiographie et électrocardiographie tout au long de ce cheminement.

Nous remercions également le professeur S. MBENDI, Chef de Département de Médecine Interne, qui nous a ouvert les portes de son département.

Nous remercions le professeur P. MALENGA , Chef de service de Radiologie pour nous avoir accueilli avec bienveillance dans son service et pour nous avoir guidé avec rigueur scientifique et compétence dans l'apprentissage radiologique.

Nous remercions les professeurs Z. KASHONGWE, T. ODIO , J.M. KAYEMBE, M. LUTETE, J.M. MBUYI, N. NSEKA ,J.R. MBUYAMBA et SHIKU pour tout encadrement réçu d'eux.

Au Doyen de la Faculté de Médecine, le professeur S. LUFUMA ainsi qu'à tous les professeurs de la faculté de médecine, pour leur précieux encadrement tant durant notre formation de médecine générale que lors de notre spécialisation. Le profond respect que nous leur devons est celui réservé aux maîtres.

Nous remercions également tous les Chefs des travaux de notre département et en particulier ceux de la radiologie pour leur encadrement soutenu. Notre gratitude va à l'endroit des Docteurs J.M. KABEYA , M. LELO, E. NDOMA , A. MOLUA, M. MANSO et J.M. KAMBANGU, qu'ils trouvent ici notre profonde reconnaissance.

Nous remercions aussi les médecins radiologistes P. ELOKO, J. MAMUENI, J. MAYAMA et B. NTUMBA qui nous avaient largement encadré au sein de ce service de Radiologie.

A tous nos collègues assistants, nous disons merci pour le précieux soutien et moment passé ensemble, votre esprit de franche collaboration et du renouveau sera toujours contributif au progrès.

Nous remercions tous les agents du Département de Médecine Interne et en particulier ceux de la Radiologie, le personnel soignant et du service informatique de LOMO-MEDICAL de LIMETE, ainsi que mademoiselle J. MALONGA et messieurs D. BEYA et B. SIMBI pour leur contribution dans l'élaboration de ce travail.

Des remerciements particuliers sont adressés à Monseigneur RUNIGA, au père H. FARCY, aux soeurs M. RHEINDEL, J.BROCQUET du diocèse de MAHAGI, ainsi qu'aux messieurs A..KINGO , H. BILAM et au Docteur A. MANGBELE pour leur apport logistique ayant conduit à l'accomplissement de cette oeuvre.

Nos remerciements sont aussi adressés aux familles Dr.T.NGOY, Dr.G.MAYALA, Dr. H. SESE , Dr. H. MBANDU, Dr. J. NKOY , F. BOTSWALI, F.FANY, A. NSILULU, B. NZABANI et I. MUTABA pour leur précieux soutien.

Merci à tous nos frères, soeurs et amis, qui de loin ou de près d'une manière ou d'une autre, nous ont apporté leur assistance.

A vous tous qui avez accepté d'endosser des irradiations pour l'accomplissement de ce travail, nous disons une fois de plus merci. Ce travail est aussi le votre.

INTRODUCTION

Si hier l'hypertension artérielle (HTA) était une affection rare en Afrique noire (1), elle constitue aujourd'hui un réel problème de santé publique (2,3).

L'hypertension artérielle constitue 29 à 44 % des hospitalisations cardio-vasculaires et un sur cinq malades vus en consultation cardiologique à Yaoundé (4). La place de l'HTA et de ses complications a déjà été soulignée dans la morbi-mortalité aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (5) . Les principales complications de l'HTA sont les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, l'insuffisance rénale chronique et l'artérite des membres inférieures.

L'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) considérée par certains comme une adaptation morpho-fonctionnelle de réponse à l'HTA (6), est pour la majorité des chercheurs, une complication fréquente et une conséquence de l'HTA (7).

Sa prévalence chez l'hypertendu varie avec la méthode utilisée, depuis la plus ancienne tel que l'électrocardiogramme (ECG) jusqu'aux plus récentes et sophistiquées comme la Tomodensitométrie computarisée (CT Scanner) et l'Imagerie par Résonance magnétique (IRM) en passant par la radiographie de face et par l'échocardiographie.

En dépit de nombreuses publications relatives à l'HVG et au risque cardio-vasculaire dans les pays développés et en Afrique noire (8,9), aucune étude congolaise n'est encore consacrée à la valeur du pronostic et à la validité de méthodes diagnostiques de l'HVG chez l'hypertendu. Cette lacune est liée à l'insuffisance des ressources financières pour équiper la plupart des centres de santé d'au moins un électrocardiographe, d'un équipement de radiologie et d'un échocardiographe.

Il ne faut pas non plus négliger les difficultés de l'analyse et de comparaison des données fournies par ces trois méthodes diagnostiques de l'HVG.

En ce qui concerne l'ECG, le diagnostic évocateur d'HVG porte sur des signes d'hypervoltage des complexes QRS ou la somme des amplitudes des ondes R+S (10). Si sa spécificité est en général très bonne (85% à 98 %), sa sensibilité est en revanche médiocre (20% à 50 %) (11-18).

Chez l'enfant (19), l'index cardio-thoracique (ICT) n'est pas correllé aux données échocardiographiques.

Chez les patients Allemands, la sensibilité et la spécificité de l'ICT dans l'évaluation de l'HVG sont respectivement de 48,8 % et de 93,6 %, l'échocardiographie étant le test de référence (20).

Contrairement à l'ECG qui montre une faible prévalence (moins de 5 %) d'HVG dans une population d'hypertendus modérés (11), l'échocardiographie bidimensionnelle (2D) et temps-mouvement (TM) évaluent cette prévalence à des taux de 30 à 60 % (21-23).

En effet, l'échocardiographie dans des mains expertes atteint une grande sensibilité (93%) et une grande spécificité (95%) ( 24).

La géométrie ventriculaire gauche distingue le ventricule gauche normal, le remodelage ventriculaire concentrique, des hypertrophies ventriculaires concentrique ou excentrique selon l'indice de masse ventriculaire gauche (IMVG) et de l'épaisseur pariétale relative (24).

La faisabilité de ce trois méthodes diagnostiques diminuent avec l'âge et l'obésité (24). L'obésité elle-même, ensemble avec la race, le sexe et le sport, est aussi considérée comme étiologie de l'HVG. (6).

Le médecin spécialiste en Imagerie médicale doit être capable de faire le tri des informations de façon aussi rationnelle et pragmatique que possible afin de pouvoir juger, entre autre, la rigueur de la méthodologie et, donc, la crédibilité des résultats présentés.

L'évaluation des méthodes diagnostiques utilisées en imagerie médicale devra tenir compte des critères suivants :

- disposer d'une bonne qualité technique ;

- obtenir une interprétation reproductible ;

- apporter une information valide ;

- être utile à la prise de décision médicale ;

- être efficace pour le malade et la population.

Pour répondre à toutes ces préoccupations, la présente étude est donc initiée.

L'objet essentiel à long terme de la présente étude est d'envisager la pertinence du choix de la méthode diagnostique et du seuil décisionnel dans la définition de l'HVG chez l'hypertendu congolais et pour atteindre ce but, les objectifs spécifiques suivants ont été précisés :

- évaluer l'ECG et la radiographie du thorax comme méthodes diagnostiques de l'HVG selon des critères objectifs ;l'échocardiographie étant la méthode de référence ;

- dégager les principales qualités susceptibles d'être mesurées dans ces méthodes diagnostiques ;

- estimer la prévalence de l'HVG selon l'échocardiographie ;

- enfin, proposer des seuils optimaux de l'ECG et de la radiographie du thorax dans la définition de l' HVG.

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. METHODES DIAGNOSTIQUES

1.1.1. Electrocardiogramme

Durant une grande partie du siècle passé, l'electrocardiographie a représenté la principale technique d'investigation des cardiopathies. Elle a acquis une position si sûre en médecine clinique qu'aucun examen cardiologique ne pourrait actuellement être considéré comme complet sans ECG.

Les ECG sont devenus si familiers que leur valeur est considérée comme chose établie plutôt que jugée de manière critique ; L'électrocardiogramme n'est qu'un moyen indirect d'enregistrement de la séquence des modifications électriques ayant lieu dans le coeur au cours de la systole et de la diastole. Les 12 dérivations enregistrées normalement à l'extrémité des membres et sur la paroi thoracique fournissent simplement différents points de vue sur ces événements.

Ainsi, les dérivations précordiales de V1 à V6 s'étendent autour de la partie gauche du thorax pour montrer comment les changements électriques se propagent sur les ventricules droit et gauche. On découvre d'autres aspects de l'activité électrique cardiaque grâce aux ECG à l'effort, pendant la vie quotidienne et au moyen de dérivations spéciales.

Des enregistrements en série sont souvent particulièrement utiles parce qu'ils permettent de comparer des observations pendant des jours, des mois ou des années.

L'ECG se présente sous forme des tracés dans les 12 dérivations standards enregistrés consécutivement. La première déflexion à partir de la ligne de base représente les changements électriques pendant la contraction auriculaire ; elle est suivie par le complexe QRS ou ventriculaire, le segment ST et finalement l'onde T.

La fréquence et la régularité de ces réflexions, leur amplitude et leur forme, leur durée et les intervalles sont les principaux critères sur lesquels repose l'interprétation de l'ECG.

La fréquence cardiaque et la présence ou l'absence d'arythmies devraient être immédiatement apparentes sur chaque tracé, quoique la nature et la cause d'une arythmie puissent demander l'interprétation d'un spécialiste.

Lorsque le tracé présente des déflexions inhabituelles petites dans toutes les dérivations, il peut s'agir d'un artefact dû à une mauvaise calibration de l'enregistreur ou à une atténuation excessive des interférences ; pourtant des tracés d'amplitude authentiquement réduite signifient probablement une altération globale de la conduction électrique à partir du coeur, provoquée par un épanchement et/ou un épaississement péricardique.

Les différences relatives d'amplitude des ondes peuvent indiquer ce que l'on appelle une déviation de l'axe à droite ou à gauche, c'est-à-dire une domination électrique du coeur gauche ou du coeur droit, ce qui dénote habituellement une dilatation ou une hypertrophie (21 ).

La figure, la durée et l'amplitude d'autres ondes, et les intervalles entre elles, permettent des conclusions quant à l'état du système de conduction et du myocarde - particulièrement la présence ou l'absence d'ischémie - et les effets de certains médicaments, digitale.

Bref, l'ECG peut donner des informations sur la fréquence cardiaque, le rythme, l'équilibre entre coeur gauche et droit, l'état du péricarde, le système de conduction et le myocarde, ainsi que les signes d'ischémie et d'effets médicamenteux.

L'ECG ne fournit pas d'information directe sur des atteintes valvulaires, une athérosclérose coronarienne ou une hypertension à moins que ces troubles potentiellement sérieux ne provoquent déjà une déviation axiale ou ne fassent apparaître des indices ECG d'ischémie ou d'insuffisance du myocarde. En d'autres termes, on ne peut le considérer comme un inducateur précoce des affections cardio-vasculaires responsables de la majeure partie de la morbidité et de la mortalité.

1.1.2 Radiographie thoracique.

Pour les affections cardio-vasculaires, la radiographie thoracique est d'intérêt limité par comparaison à l'ECG et d'autres examens plus spécifiques. (21)

En effet, cette méthode est rarement diagnostique. Néanmoins, il s'agit d'un bon examen de dépistage général : elle aide surtout à exclure des images pathologiques à symptomatologie initiale analogue ou presque identique.

La radiographie du thorax renseigne sur la taille du coeur et des gros vaisseaux, et sur la vascularisation pulmonaire artérielle et veineuse. La dilatation d'une cavité se traduit habituellement par des modifications de la taille et des concours de la silhouette cardiaque. A l'inverse, l'hypertrophie myocardique s'accompagne souvent d'un épaississement pariétal, qui produit seulement une discrète modification de la silhouette cardiaque. Elle ne permet pas de faire de manière formelle une distinction entre une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche.

1.1.3. Echocardiographie

L'échocardiographie utilise des ultrasons dont la fréquence se situe entre 2 et 13 MHZ pour visualiser le coeur et d'autres organes internes. Lorsqu'on a commencé à l'utiliser en clinique dans les années 50, la technique était unidimensionnelle ; depuis les années 70, elle est aussi bidimensionnelle.

Les premiers échographes étaient unidimensionnels selon l'une de trois modalités suivantes :

· le mode A, rarement utilisé aujourd'hui, représente l'intensité de l'écho sur l'axe x de l'oscilloscope et le temps sur l'axe y ;

· le mode B représente l'intensité de l'écho sur l'axe z (brillance) de l'oscilloscope, et la distance du traduction sur l'axe y ;

· le mode M présente sur l'axe x, la distance du transducteur sur l'axe y et l'intensité de l'écho sur l'axe z. Cette représentation est obtenue soit en faisant défiler le signal sur l'écran de l'oscilloscope, soit en photographiant l'écran de l'oscilloscope sur du papier en mouvement.

De nos jours, on utilise d'avantage l'échographie bidimensionnelle. Avec cette technique, un tracé est enregistré selon le mode B qui balaie un secteur rapidement et de manière répétée, afin de fournir des images en temps réel. Le balayage peut être effectué par voie mécanique ou électronique .

La réponse de fréquence des balayeurs de secteur n'est pas aussi bonne que celle de l'échocardiographie en mode M, mais la possibilité de voir les mouvements du coeur en deux dimensions représente une compensation suffisante pour la perte de résolution.

Cette technique a révolutionné l'étude des cardiopathies congénitales et des lésions valvulaires. Son aptitude à visualiser la structure et la fonction du coeur la rend idéale pour l'évaluation de l'ischémie et de l'infarctus du myocarde. Elle permet une évaluation précise :

- des valvules cardiaques, particulièrement de la mitrale. A cause de sa position, la valvule pulmonaire n'est pas d'une évaluation facile ;

- des cardiopathies congénitales ou acquises ;

- de la cinétique de la contraction ;

- de la taille relative des cavités cardiaques individuelles. Cela peut être utile pour le diagnostic des cardiomypathies et des anévrismes ;

- de l'épaisseur du myocarde ;

- des péricardites et des épanchements péricardiques.

Etant donné que l'os et le gaz pulmonaire interfèrent avec la transmission des ultrasons, seule une petite zone du coeur est directement accessible à l'analyse.

Chez les adultes, l'accès au coeur est limité aux endroits où il est proche des espaces intercostaux. Les ondes sonores traversent les tissus beaucoup plus lentement que les rayons X : leur longueur d'onde plus élevée limite la résolution.

Malgré ces limites, l'échocardiographie sous ses diverses formes représente sans doute une très importante méthode d'investigation non invansive.

1.2. HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE (HVG)

L'hypertrophie ventriculaire gauche est considérée comme une conséquence de l'HTA prolongée et les autres causes sont l'âge, l'obésité et les sports.

On parle d'HVG échographique :

- lorsque les épaisseurs du septum interventriculaire et de la paroi postérieure du ventricule gauche sont supérieures à 11 mm à la fin de la diastole;

- lorsque la masse ventriculaire gauche est supérieure ou égale à 120 gr/m² (valeur normale : 70 + 25 gr/m² ) en tenant compte du fait que cette masse ventriculaire est variable chez le sujet normal en fonction du sexe, de la race et de l'âge ;

Il existe plusieurs définitions de l'HVG radiologique. En épidémiologie, on utilise le rapport cardio-thoracique classique ou on calcule le volume cardiaque sur base de radiographie de face et de profil.

Il existe plusieurs définitions de l'HVG électrocardiographique, essentiellement basées sur les critères de voltage selon les dérivations considérées, mais aussi sur des critères de « strain» (anomalies du segment ST et de l'onde T) tel que rappelés par Odia et al (8).

Les travaux récents confirment la gravité de l' HVG détectée à l'échocardiographie (23,25). Sa présence multiplie par 6 le risque de mort subite de cause cardio-vasculaire (26) lorsqu'elle se manifeste par des signes électriques. L'HVG est responsable de coronaropathies, d'un risque accru d'arythmies et de morts subites. Il s'agit donc d'un marqueur de risque beaucoup plus important, même s'il ne s'agit que des petites modifications de la dépolarisation..

Messerli (27) souligne l'augmentation très significative de la fréquence de l'extrasystole ventriculaire lorsqu'il existe une HVG.

L'HVG est fréquente dès les premiers stades de l'HTA, chez les adolescents hypertendus, mais aussi dans l'HTA limite (27) et dès le stade de l'hypertrophie auriculaire gauche à l'ECG (28,29).

Lorsqu'il y a surcharge tensionnelle, il est essentiel que la tension de la paroi ventriculaire augmente. La tension n'est pas seulement fonction de la pression mais aussi du diamètre et de l'épaisseur de la paroi. Lorsque la tension de la paroi augmente, le myocyte réagit par l'opposition parallèle de nouvelles myofribrilles. La paroi s'épaissit et sa tension a tendance à se normaliser.

Ce processus a une expression variable selon le mécanisme causal : la paroi est si épaisse que sa tension est inférieure à la normale et donc l'hypertrophie dont souffrent les patients avec sténose aortique ne disparaît pas après chirurgie des valvulopathies. Un hypertrophie marginale est à l'origine d'une tension insuffisante de la paroi : on remplace la valve mais l'hypertrophie persiste.

L'hypertrophie à donc pour but de réduire la tension de la paroi ( 27 ).

1.3. QUALITES MESUREES PAR UNE METHODE DIAGNOSTIQUE

On doit évaluer les examens d'imagerie selon les critères objectifs. Cela concerne les méthodes nouvelles avant leur diffusion, mais aussi les examens anciens. Une technique d'utilisation courante peut se révéler inutile dans un contexte nouveau . L'objet de la présente étude est de dégager les principales qualités susceptibles d'être mesurées dans un examen d'imagerie.

Ainsi cinq critères peuvent être proposés :

- avoir une bonne qualité technique ;

- être reproductible dans son interprétation ;

- apporter une information valide ;

- être utile à la prise de décision médicale

- être efficace.

1.3.1. Avoir une bonne qualité technique

La première qualité d'un examen d'imagerie à évaluer ressort du domaine technique. Le minimum que l'on doit exiger est que l'examen fournisse une information valable.

Le problème relève du contrôle de qualité. La technique mesure-t-elle ce pour lequel elle est utilisée ? Est-elle exacte (absence d'erreur systématique) et précise (faible variabilité) ?

Montre-t-elle ce qu'elle est censée montrer ?. L'examen est-il facile à exécuter correctement ?

1.3.2. Avoir une interprétation

Les examens d'imageries posent le problème de reproductibilité, de jugement et de variabilité d'interprétation inter et intra observateurs.

La notion de concordance de réponses est importante dans un hôpital où un même malade est examiné par plusieurs médecins, ou lors de sa surveillance au long cours par le même médecin.

La concordance ou la reproductibilité de lecture peut se quantifier par le coefficient d'agrément Kappa (32,33).

1.3.3. Apporter une information valide.

On doit mesurer objectivement la qualité de l'information fournie par un examen d'imagerie médicale.

Dès l'examen clinique, le clinicien estime les chances qu'à le sujet d'être atteint de la maladie M. Le rôle de l'examen complémentaire est de modifier ces probabilités a priori afin de pouvoir estimer, en fonction des résultats, le risque d'être malade (valeur prédictive positive) ou de ne pas être malade (valeur, prédictive négative).

Ces valeurs prédictives dépendent de deux types de données : qualités intrinsèques de l'examen (sensibilité et spécificité) et probabilité primaire à priori, pré-test, ou prévalance de la maladie à détecter.

On doit, en évaluation, être très précis dans la définition du signe mis en évidence à qui on va appliquer la procédure et, surtout, dans la façon de déterminer si le sujet est réellement malade ou pas (33).

1.3.3.1. Définition du signe

Le signe peut être soit une variable quantitative continue, une mesure (ex. diamètre d'un ganglion), soit une variable qualitative le plus souvent à deux classés (présence ou absence d'une image). Les signes doivent être parfaitement définis pour augmenter la concordance de mesure.

1.3.3.2. Définition des patients de l'étude.

L'étude doit être testée dans un groupe de patients, malades et non malades, représentatif de la population cible, c'est-à-dire de la population de patients qui sera susceptible, par la suite de bénéficier de cet examen.

Il importe d'éviter tout biais susceptible de fausser les estimations.

1.3.3.3. Définition des malades et des non-malades.

La valeur diagnostique d'un examen est mesurée en comparaison avec le diagnostic réel, ou gold standard. Ce diagnostic final peut être déterminé soit à partir d'un examen de référence, soit, au mieux, par l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire de la biopsie. On utilise alors un consensus de spécialistes ou, la simple évolution clinique.

Il est utile de souligner que l'examen de référence quel qu'il soit, doit être totalement indépendant de l'examen à évaluer et son résultat non connu de l'expérimentateur.

De même, l'examen à évaluer ne doit pas contribuer à la détermination du diagnostic réel.

Les résultats d'une étude sur la valeur diagnostique d'un examen doivent être rapportés sous forme d'indices tels que sensibilité et la spécificité. Soit un groupe de sujets dont on sait, grâce à l'examen de référence , que certains sont malades et d'autres pas. On effectue sur ces sujets l'examen d'imagerie dont on veut évaluer l'apport en informations et dont on suppose que la réponse est binaire, ou normale.

On présente alors les résultats sous forme de tableau à quatre cases (contingences).

La sensibilité (ou taux de vrais positifs) est la proportion de résultats pathologiques chez les sujets malades. C `est la probabilité que le signe soit présent chez les sujets malades.

La spécificité (ou taux de vrais négatifs) est la proportion de résultats normaux chez les sujets non malades. La sensibilité et la spécificité sont des indices qui ont un avantage et un inconvénient : l'avantage est que ces mesures sont indépendantes de la prévalence de la maladie et peuvent donc être utilisées aussi bien pour le dépistage (prévalence faible) que pour le diagnostic (prévalence élevée); l'inconvénient est que ces mesures ne sont pas utilisables en tant que telles.

Le médecin doit connaître en quoi le résultat d'un examen modifie la probabilité d'un sujet d'être malade. Il utilise pour sa prise de décision médicale, les valeurs prédictives.

La valeur prédictive positive est la probabilité qu'un sujet soit malade si l'examen est positif (le signe est positif). La valeur prédictive négative est là probabilité qu'un sujet soit non malade si le signe est absent.

Les valeurs prédictives dépendent de la sensibilité, de la spécificité et de la prévalence de la maladie.

Il est donc important de savoir que les valeurs prédictives calculées dans une étude ne peuvent être appliquées que dans un environnement où la prévalence de la maladie est identique à celle de l'étude. Ce n'est pas toujours le cas.

Comme dans toute estimation, il est souhaitable de présenter les résultats de la sensibilité, de la spécificité et des valeurs prédictives en indiquant leur intervalle de confiance.

1.3.4. Etre utile à la prise de décision.

La quatrième qualité d'un examen est son utilité au diagnostic, à la thérapeutique et au pronostic (32,33). Les questions suivantes doivent être posées :

Cet examen modifie-t-il le comportement médical en termes de stratégie décisionnelle ? Remplace-t-il d'autres examens moins performants ou plus onéreux ou vient-il s'ajouter à la stratégie d'exploration actuelle ? a-t-il modifié le choix thérapeutique ? va-t-il permettre de prévoir l'évolution et formuler un pronostic ?  La stratégie optimale dépend de la fréquence de la maladie dans la population étudiée, de la gravité et des erreurs possibles de diagnostic et de la rationalité du décideur (36).

Là, l'étude doit prendre en compte le coût. Son évaluation est du domaine de l'équipe médicale.

1.3.5. Etre efficace pour le malade et la population.

Il s'agit de la capacité à produire le maximum de résultats sur l'état de santé du malade ou de la population avec le minimum de coût (37,38).

On regroupe dans le coût aussi bien les aspects financiers que les aspects de santé (probabilité infligée au malade en cas d'exploration longue ou coûteuse, gravité d'un incident iatrogène, « coût » de l'erreur ou l'absence de diagnostic, arrêt de travail...).

Si on raisonne en terme uniquement monétaire, l'analyse coût-avantage ou coût- bénéfice permet de répondre à des questions telles que : cette procédure vaut-elle la peine d'être entreprise ?Son objectif est-il acceptable ?

Si par contre on raisonne en terme de rendement, l'analyse coût-éfficacité répond à des questions

comme : quel est le meilleur moyen pour atteindre l'objectif fixé ? Et quelle est l'utilisation la plus efficace des ressources limitées ?

CHAPITRE 2. METHODES

2.1. NATURE ET CADRE DE L'ETUDE

La présente étude transversale, multicentrique, descriptive et analytique a eu comme cadre les Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK) et la Clinique LOMO-MEDICAL de la ville de Kinshasa, Congo. Les CUK sont situées sur le Mont Amba de la commune de Lemba et la Clinique LOMO-MEDICAL sur la 4^ème Rue du côté résidentiel dans la commune de Limete.

2.2. PATIENTS

Etaient éligibles les patients hypertendus constituant les séries consécutives prises en charge dans les deux milieux hospitaliers respectifs, entre janvier 1999 et Mars 2002.

2.2.1. Critères d'exclusion

Ont été exclus de la présente étude, les patients présentant les caractéristiques suivantes :

- histoire médicale personnelle de maladie cardio-vasculaire et de diabète sucré ;

- présence d'obésité définie par un indice de masse corporelle (IMC) égale ou supérieur à 30 kilogrammes/mètre-carré ;

- pratique des sports de compétition et exercice physique vigoureux ;

- présence de grossesse ;

- mauvaise qualité technique des tracés électrocardiographiques, du cliché radiographique de thorax et d'échocardiogramme. Un cliché de thorax asymétrique, réalisé en expiration était jugé de mauvaise qualité. Un électrocardiogramme non calibré (voltage inférieur à 10 millivolt) et plein d'artefacts était non interprétable. L'échocardiogramme était techniquement non réalisé devant tout thorax déformé ou plein d'air (exemple patient emphysémateux ou asthmatique).

2.2.2. Critères d'inclusion

Ont été finalement inclus dans la présente étude, les patients non exclus et ayant satisfait les critères suivants :

- avoir été de race noire, de nationalité congolaise et âgé de 15 ans ou plus ;

- avoir présenter une HTA définie selon les critères de JNC (39) et de l'OMS (40)

pression artérielle systolique (PAS) à 140 mmHg et pression artérielle diastolique (PAD) » 90 mmHg.

2.3. EXAMEN CLINIQUE

Réalisé par le médecin traitant, l'examen clinique a servi à colliger les données concernant l'identité, le sexe, l'âge, l'anthropométrie et la pression artérielle. Le poids corporel exprimé en kilogramme, a été mesuré sur une balance de type pèse personne et de marque GLAXO ( Pekin , Chine) , préalablement calibré au début de chaque journée, chez les patients légèrement habillés et déchaussés. Le poids a été mesuré au 100 grammes près.

Plaçant le malade avec son dos contre une toise murale fixée de façon verticale sur un sol dur, la partie inférieure de l'orbite à hauteur du conduit auditif externe, la taille a été lue jusqu'au centimètre près.

L'IMC a été obtenu en rapportant le poids en kilogramme sur la taille en mètre-carré (39).

La pression artérielle des patients a été mesurée après un repos de cinq minutes en position couchée en utilisant un sphygmomanomètre automatique de marque OMRON automatique, HEM-705 CP (Tokyo, Japon).

2.4. EVALUATION DE L'HVG

Dans la mise au point de l'HTA, l'augmentation de la masse, de la taille et de volume du ventricule gauche (HVG) a été évaluée par trois méthodes diagnostiques : l'électrocardiographie, la radiographie du thorax et l'échocardiographie.

2.4.1. Méthode Radiologique

2.4.1.1. Appareils et matériels

Les appareils radiologiques de type Multiplanigrap de marque Siemens (Allemagne) pour la clinique LOMO-MEDICAL et Mobile Speed (Kyoto, Japon ) pour les Cliniques Universitaires de Kinshasa, ont été utilisé dans la réalisation des clichés du thorax.

On avait utilisé le statif vertical, une distance foyer-film d'au moins 180 m, les films à double émulsion de marque AGFA et de type AGFA-CPBU (Belgique) de dimensions 36x43 ou 35x35. Les cassettes avec écrans renforçateurs, l'index en plomb, les bains du révélateur et du fixateur pour le développement manuel en chambre noire ainsi qu'une imprimante furent utilisés (41).

2.4.1.2. Position et centrage

Le patient debout en position postéro-antérieure, jambes légèrement écartées, strictement de face. La tête était en rectitude, le menton soulevé s'appuyant sur le bord supérieur de la cassette (ainsi une portion de la cassette était visible des deux côtés au-dessus de chaque épaule. Les épaules étaient abaissées et plaquées en avant, le plus au contact possible de la cassette. Les bras étaient placés en rotation interne (la paume des mains regardant en arrière) puis les bras légèrement fléchis, les dos des mains placés sur les hanches, les coudes étaient portés en avant pour écarter les omoplates (41).

Le rayon directeur horizontal était centré sur la ligne des épineuses à la hauteur d'une ligne joignant l'extrémité inférieure de la pointe des omoplates.

La prise du cliché s'était effectuée chez le patient en inspiration profonde et en apnée. Le film exposé était ultérieurement placé en chambre noire pour un développement manuel.

2.4.1.3. Lecture radiographique des clichés

Utilisant un négatoscope couché de marque WGR ( Bonn , Allemagne ) de la salle de lecture radiologique des CUK , la lecture des clichés était effectuée par nous-mêmes.

A l'aide d'une règle millimétrique, les repères des diamètres du coeur en cm et la flèche du ventricule gauche en cm (FVG) selon VAQUEZ et BORDET ( 42, 43), et pour la surface cardiaque selon UNGERLEIDER et GUBNER (Figure 2) (44 ) ont été mesurés.

Après avoir tracé la ligne verticale médio-thoracique passant par les épineuses, les diamètres cardiaques médians droit (a) et gauche (b) ont été déterminés en mesurant la distance du point extrême du contour cardiaque à droite et à gauche, à la ligne médiane. La somme (a+b) est appelée diamètre transversal cardiaque.

Le diamètre longitudinal du coeur (L) a été déterminé après avoir tracé une ligne partant de la pointe du coeur (apex) à l'angle formé entre l'oreillette droite et la veine cave supérieure (ou l'aorte ascendante).

Le diamètre basal du coeur (B) a été défini par la ligne qui joint le point le plus bas du bord de l'oreillette droite au point situé entre l'auricule gauche et le ventricule gauche.

La longueur du VG (LVG) a été obtenue en reliant le point de jonction de l'auricule gauche à la pointe du coeur.

La flèche du ventricule gauche (FVG) ou corde du ventricule gauche correspondait à la perpendiculaire abaissée du point le plus excentrique du bord inférieur du VG sur la longueur du ventricule gauche (LVG).

Le diamètre interne trans-thoracique (Th) a été tracé parallèlement à (a) et à (b), avec tangence au point le plus haut de la coupole diaphragmatique droite.

La surface cardiaque a été obtenue selon la formule suivante :

Surface cardiaque (S ) = (/4) x ( L x B)

2.4.2. Electrocardiogramme

2.1.1.1. Matériels et enregistrement

Les électrocardiographes AUTO CARDINER FCP - 1454 marque FUKUDA DENSHI (Tokyo, Japon) pour LOMO- MEDICAL et CARDIOFAX (Tokyo, Japon) pour les Cliniques Universitaires de Kinshasa ont été utilisés.

En fixant des électrodes aux membres et à la paroi thoracique, à des positions standards et en s'assurant grâce à un gel que le contact entre l'électrode et la peau était bon, l'enregistrement des différences de potentiel était effectué normalement sur du papier thermosensible défilant à 25 mm/seconde.

Un papier quadrillé montrait une échelle de temps horizontale (0,04 seconde par petit carré) et de potentiel verticale (0,1 mVolt par petit carré).

Les enregistrements étaient effectués pendant quelques minutes chez un patient au repos et alité, au moyen de douze dérivations standards.

2.1.1.2. Critères électrocardiographiques

Chaque tracé électrocardiographique a été analysé pour le dépistage de l'HVG en appliquant les critères électrocardiographiques cités par Odia et al (8) et dérivés de la somme des ondes S en V1 ou V2 et R en V5 ou V6 dans les dérivations précordiales(Tableau 1 ).

Tableau 1 Critères ECG d'HVG utilisés

Critères	Caractéristiques
Mcphie , 1958	S+R > 40 mm
Sokolow-Lyon , 1949	S+R > 35 mm
Wolff , 1956	S+R > 30 mm

2.4.3. Echocardiogramme

Les mesures échocardiographiques ont été obtenues en utilisant un échocardiographe de marque BIOSOUNDS (Indianapolis, USA) pour LOMO MEDICAL avec un transducteur de 2,5 MHZ et un échocardiographe de marque SONOLINE LS2 Siemens (Allemagne) avec un transducteur de 3,5 MHZ.

Le transducteur a été placé au niveau du 4^ème espace intercostal gauche, le patient étant couché en décubitus gauche. Il a été orienté directement vers le dos pour identifier la valve mitrale (aspect en M) puis pointé dans différentes directions pour mettre en évidence les mouvements du V.G., de la valvule tricuspide et de l'oreillette gauche en image bidimensionnelle.

En appliquant les recommandations de l'American Society of Cardiology(ASE)(45), les paramètres suivants ont été mesurés en mode TM (en prenant l'image bidimensionnelle comme repère) :

- le diamètre diastolique du VD = VDDD ;

- le diamètre diastolique du VG = VGDD ;

- le diamètre systolique du VG = VGDS ;

- l'épaisseur diastolique du SIV = SIVED ;

- l'épaisseur systolique du SI V = SIVES ;

- l'épaisseur diastolique de la PP = PPED ;

- l'épaisseur systolique de la PP = PPES.

La surface corporelle (SC) en m², le volume télédiastolique du VG (VTD) en ml, le volume télésystolique du VG (VTS) en ml, la post-charge traduite par le End Systolic Stress (ESS), la masse ventriculaire gauche (MVG) en gramme, l'index de masse ventriculaire gauche (IMVG) en gr/m² et l'épaississement relatif de la paroi postérieure (ERP) sous forme de ratio, ont été calculé à l'aide des formules ci-après :

Taille,cm x Poids, kg

* SC = ---------------------------- ;

3.600

7 3

* VTD = ---------------- x VGDD ;

2,4 + VGDD

7 3

* VTS = --------------- x VGDS ;

2,4 + VGDS

0,334 x VGDS x TAPAS

· ESS = ---------------------------- ;

PPES

PPED x (1 x -------- )

VGDS

* MVG = 1,05 (VGDD +SIVED+PPED)³ - VGDD³] ;

MVG

* IMVG = ----------- ;

SC

2 x PPED

· ERP = ---------------- .

VGDD.

2.5. DEFINITION DE L'HVG ET DE LA GEOMETRIE VENTRICULAIRE GAUCHE

2.5.1. Définition radiographique.

Les valeurs de l'ICT, de la FVG et de la surface cardiaque égales ou supérieures à leurs médianes tirées de la présente population ont défini l'HVG radiographique.

2.5.2. Définitions electrocardiographiques

L'HVG électrique a été respectivement définie par l'indice de Mcphie > 40 mm, l'indice de Sokolow-Lyon > 35 mm et l'indice de Wolf f > 30 mm.

2.5.3. Définitions échocardiographiques.

L'HVG définie par l'échocardiographie (test de référence ou gold standard) a été considérée comme le diagnostic réel de cette complication de l'HTA.

L'IMVG > 125gr/m² a caractérisé l'HVG à l'échocardiographie;

L'HVG concentrique et l'HVG excentrique ont été définies par rapport à la géométrie ventriculaire gauche normale et au Remodelage concentrique, en considérant le seuil de 0,45 pour l'ERP et celui de 125 g/m² pour l'IMVG. L'étude de la géométrie ventriculaire a été réalisée par la combinaison de l'IMVG et de l'ERP selon le seuil proposé par GANAU et al(45,46). Elle a distingué la géométrie normale de remodelage ventriculaire concentrique, des hypertrophies ventriculaires gauches concentrique et excentrique (Tableau 2).

Tableau 2 Géométrie Ventriculaire Gauche

	Géomètrie Normale	Remodelage Concentrique	HVG Excentrique	HVG Concentrique
ERP	< 0,45	> 0,45	< 0,45	> 0,45
IMVG	< 125gr/m²	< 125gr/m ²	> 125gr/m²	> 125gr/m²

2.6. VALIDITE DES METHODES DIAGNOSTIQUES

La validité interne considérée comme la capacité de poser correctement le diagnostic de l'HVG était mesurée par la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative et le rapport de vraisemblance. La validité externe définie par la reproductibilité de plusieurs méthodes de diagnostic, indiquait la probabilité d'obtenir les mêmes résultats.

Pour ce faire, la base des formules a été établie à partir du quarré latin (Tableau 3).

Tableau 3 Quarré Latin.

	Test de Référence Echographie
Méthodes de diagnostic : * Radiographie *ECG	+ -	Total
Test + Test -	a = Vrai Positif, VP b= Faux Positif , FP c = Faux Négatif, FN d = Vrai Négatif, VN	a + b c + d
TOTAL	a + c b + d	a + b + c + d

VP a

* Sensibilité = =  ;

VP + FN a + c

VN d

* Spécificité = =  ;

VN + FP d + b

Sensibilité

LR + =

1 - Spécificité

* Rapport de vraisemblance ;

1 - Sensibilité

LR - =

Spécificité

VP a

* Valeur Prédictive Positive, VP + = =  ;

VP + FP a + b

VN d

* Valeur Prédictive Négative, VP - = =  ;

VN + FN d + c

a + d

* Concordance observée = = Po ;

a + b + c + d

(a+c)(a+b) + (b+d)(c + d)

* Concordance attendue sous l'hypothèse d'indépendance = = Pa ;

( a + b + c + d)²

Po - Pa

* Coefficient KAPPA = .

1 - Pa

La concordance observée a mesuré la reproductibilité, et le coefficient KAPPA l'accord entre tests pour le diagnostic de l'HVG (-1 = désaccord, 1 = accord absolu et 0 = accord dû parfaitement au hasard).

Le rapport de vraisemblance indiquait le pouvoir discriminant d'un test de classer correctement les malades et les non malades (LR+ tend vers + , LR - tend vers 0,

si LR 1, alors le test n'est absolument pas informatif).

2.7. ANALYSES STATISTIQUES

La saisie des données a été effectuée à l'aide des logiciels EPI-INFO 6.04 et EXCEL Version 6. Les logiciels EPI-INFO 6.04 et SPSS-PC+ ont servi à effectuer les calculs statistiques. L'analyse descriptive a été réalisée grâce aux calculs des proportions pour les variables qualitatives (fréquence, pourcentage), des moyennes et des écarts-types pour les variables continues.

Les différentes comparaisons de fréquence ont été faites à l'aide du test Chi-carré de Pearson ou à l'aide du test de Fisher quand cela était nécessaire.

Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes des variables continues normalement distribuées et le test H de KrusKal Wallis (test non paramétrique) pour la comparaison des moyennes des variables continues asymétriques.

L'évaluation des méthodes de diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche (radiographie, électrocardiographie et l'échocardiographie comme test de référence) a été réalisée par leur validité interne et externe et la mesure de l'accord (efficience ou concordance) et le choix décisionnel à l'aide des courbes ROC ( Receiver Observer's Curves)

(48-50). 

La valeur de p<0.05 a été considérée comme seuil de significativité statistique.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Au total, les résultats de 137 patients hypertendus constituant la population de la présente étude dont 81 hommes (59,1 %) et 56 femmes (40,9%) avec un sexe ratio de 1,5 homme : 1 femme sont rapportés dans ce chapitre.

3.1. AGE

La figure 3 présente la répartition de la population d'étude selon l'âge. Cette population d'étude est normalement distribuée avec le mode, la moyenne et la médiane confondus dans la tranche d'âge de 45 - 54 ans. En effet, les extrêmes de l'âge varient entre 26 ans et 79 ans ; l'âge moyen étant de 52,9 ans plus ou moins 11,7 ans.

%

30,6%

23,4%

18,1%

17%

8%

2,9%

">74"

"65 - 74"

"55 - 64"

"45 - 54"

"35 - 44"

"<34"

Age, ans

Figure 3 Distribution de la population d'étude selon l'âge.

3.2. PRESSION ARTERIELLE ET VARIABLES ANTHROPOMETRIQUES

Les caractéristiques générales de la pression artérielle, du poids, de la taille, de l'indice de masse corporelle (IMC) et de la surface corporelle sont résumés dans le tableau 4. Comme il fallait s'y attendre, les chiffres tensionnels moyens sont caractéristiques d'une population d'hypertendus. Et la valeur moyenne de l'IMC est suggestive d'une population avec surcharge pondérale.

En effet, sur 137 patients de la population globale, 57,7 % (n=79) ont leur IMC compris entre 25 kg/m²  et 29 kg/m² . Aucun patient n'est défini comme obèse.

Tableau 4 Pression Artérielle et paramètres anthropométriques

Variables	Moyennes + E . T	Extrêmes
Poids, kg	69,7 #177; 10,3	47 - 100
Taille, m	1,67 #177; 0,8	1,5 - 1,9
IMC, kg/m2	25 #177; 2,6	17,7 - 29,7
PAS, mmhg	167,7 #177; 29,9	113 - 250
PAD, mmhg	99,3 #177; 17,3	60-190
SC, m²	1,8 #177; 0,2	1,4 - 2,3

IMC : Indice de masse corporelle. SC : Surface corporelle.

3.3. DONNEES RADIOGRAPHIQUES.

L'Index cardiothoracique (ICT), la surface cardiaque (SC) et la flèche du ventricule gauche (FVG) considérés comme variables continues, sont résumés dans le tableau 5. Leurs valeurs moyennes sont caractéristiques de l'augmentation du volume et de la surface cardiaque.

Tableau 5 Valeurs moyennes de l'ICT, de la surface cardiaque et de la flèche du

ventricule gauche

Variables	Moyenne E . T	Extrêmes
ICT	0,53 #177; 0,06	0,37 - 0,76
Surface cardiaque, cm²	126,1 #177; 29,5	75,6 - 283,1
FVG, cm	1,6 #177; 0,3	0,8 - 2,5

En effet, considérés comme variables dichotomiques, les catégories supérieures de l'ICT, de la FVG et de la surface cardiaque sont respectivement constituées au moins de la moitié des membres (Tableau 6).

Tableau 6. Augmentation de la taille globale ou partielle du coeur suggérée par l'anomalie de certains critères radiologiques du thorax à l'incidence de face ( médianes)

Variables n %

ICT 0,52 72 52,6

FVG 1,5 82 59,9

Surface cardiaque 123,7 cm² 69 50,4

3.4. DONNEES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

L'axe électrique moyen du complexe QRS est de 10,5 39,6° avec les extrêmes variant entre - 150° et +86°.

La figure 4 repartit la population d'étude selon l'axe électrique de QRS.

61,3%

%

24,8%

13,9%

-

+

"1° et 86°"

"-29° et 0°"

"-150° et -30°"

Axe QRS

Figure 4 Répartition de la population d'étude selon l'axe électrique de QRS.

De cette population 38,7 % (n=53) présente un axe électrique de QRS gauche et hyper-gauche. 13,9 % (n=19) avec un axe électrique de QRS à -30° souffrent d un hemibloc antérieur gauche. La surcharge systolique du VG (sous décalage asymétrique du segment ST) est présente chez 34,3 % de la population (n=47).

Les taux les plus élevés d'HVG sont fournis au tableau 7 par l'indice de Wolff pathologique suivi par ceux définis par l'indice de Sokolow pathologique et enfin par ceux caractérisés par l'indice de Mcphie pathologique .

Tableau 7 Fréquences d'HVG selon certains critères électrocardiographiques 

Indice S+R	n	%
Mcphie > 40 mm	36	26,3
Wolf f >30 mm	76	53,3
Sokolow > 35 mm	54	39,4

3.5. PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES

Les données échocardiographiques relatives aux épaisseurs septale et pariétale, aux diamètres et à l'index de masse du ventricule gauche (I.MVG) sont résumées au tableau 8.

Tableau 8 Paramètres échocardiographiques du ventricule gauche

Variables	Moyenne #177; E.T	Extrêmes
SIVED, mm	12,1 #177; 3,2	7 - 22
SIVES, mm	16,6 #177; 3,7	7 - 27
VGDD, mm	50,3 #177; 7,1	38-75
VGDS, mm	37,8 #177; 9,6	21 -66
PPED, mm	10,8 #177; 2,3	7,5 -20,5
PPES, mm	15,6 #177;2,8	9 - 21
IMVG, gr/m²	159,1 #177; 55,9	77,2 - 332,6

SIVED : Epaisseur diastolique du SIV ; SIVES : Epaisseur systolique du SIV

VGDD : Diamètre diastolique du VG; VGDS  : Diamètre systolique du VG

PPED : Epaisseur diastolique de la PP ; PPES  : Epaisseur systolique de la PP

IMVG : Index de masse du VG.

L'étendue ou amplitude de l'index de masse ventriculaire gauche est très large avec une valeur moyenne nettement pathologique. Seule l'épaisseur diastolique du SIV est caractérisée par une valeur moyenne pathologique (Hypertrophie).

L'HVG estimée à l'échocardiographie selon l'IMVG > 125 gr/m² est présente chez 70,8 % (n= 97) des patients de cette population hypertendue.

Concernant la géométrie et le remodelage du ventricule gauche chez ces hypertendus (Tableau 9), 1/5 de cette population présente une géométrie normale du VG alors que la fréquence des patients avec remodelage concentrique est proche de 10 % (n = 12).

Il est noté plus des cas d'HVG excentrique que ceux d'HVG concentrique.

En effet de ces 97 cas d'HVG échographique 62 (63,9 %) et 35 (36,1 %) présentent respectivement une hypertrophie ventriculaire gauche excentrique et une HVG concentrique.

Tableau 9 Géométrie et Remodelage du ventricule gauche chez les noirs

hypertendus congolais

Echo. Coeur	IMVG 125gr/m²	ERP	n	%
Géométrie normale du VG	<	<	28	20,4
Remodelage concentrique	<	>	12	8,8
HVG concentrique	>	>	35	25,5
HVG excentrique	>	<	62	45,3

Excepté la post-charge évaluée sous forme d'End Systolic Stress (ESS) avec une valeur moyenne élevée, l'épaississement relatif de la paroi postérieure, le volume télédiastolique et le volume télésystolique du VG sont caractérisés par des valeurs moyennes normales (Tableau 10).

Tableau 10 Post-charge, ERP, VTD et VTS

Variables	Moyenne #177; E.T
Post-charge *End Systolic Stress (ESS) x 10 dynes/cm²	145 #177; 61,2
Epaississement relatif Paroi postérieure VG, ERP	0,44 #177; 0,12
VTD, ml	75,1 #177; 22,2
V.T.S, ml	44,2 #177; 23,2

3.6. MATRICE DE CORRELATIONS DANS LA POPULATION D'ETUDE.

Le poids est corrélé de manière positive et très significative à la taille (r = 0,719, p< 0,001), à la surface corporelle (r = 0,316, p< 0,001), à l'IMC (r = 0,727, p< 0,001), mais inversement associé à la PAS ( r = -0,234, p< 0,01).

La taille est associée de manière négative à la PAS (r = -0.364,p< 0.001), à la PAD (r = - 0,258, p< 0,01), mais de manière directe au VGDD (r = 0,213, p < 0,01) et au VG DS ( r = 0,214, p<0,01).

La pression artérielle systolique est corrélée positivement à ERP (r = 0,247, p< 0.01) et à ESS (r = 0,209, p< 0.01). L'ICT est corrélé positivement à la surface cardiaque (r = 0,451, p< 0.001), à la FVG (r = 0,253, p< 0.01) et au VGDD (r = 0,310, p< 0.001).

L'onde R est corrélée positivement à l'ICT (r = 0,217, p < 0,01), à la surface cardiaque (r = 0,203, p < 0,01) et à ESS (r = 0,304, p< 0,001), mais négativement à l'IMC, (r = - 0,214, p < 0,01). L'onde S est corrélée positivement au VGDD (r = 0.227, p< 0.01).

L'IMVG est corrélée positivement à la surface cardiaque (r = 0.294, p < 0,001), à la FVG (r = 0,202, p< 0,01), au VGDD (r = 0.541, p < 0,001) et au VGDS (r = 0,389, p< 0,001), au SIVED (r = 0.656, p <0,001) au SIVES (r = 0.476, p< 0,001), à PPED (r = 0,57, p< 0,001) mais négativement à l'index de Sokolow (r = -0,300, p< 0.001), à l'index de Wolff (r = - 0,224, p < 0,01)

3.7. VALIDITE DES TESTS DIAGNOSTIQUES DE L'HVG

3.7.1. Radiographie du Thorax.

Le tableau 11 présente la validité interne de trois tests radiologiques dans le diagnostic de l'HVG chez l'hypertendu noir, l' IMVG étant le test de référence.

Si les indices de sensibilité et de spécificité sont des valeurs relativement bonnes pour l'ICT, la surface cardiaque et la flèche du ventricule gauche, la valeur prédictive positive est très bonne pour tous les trois critères radiologiques.

Par contre, la valeur prédictive négative et la concordance sont des valeurs médiocres.

En pratique, prenant l'echocardiographie comme référence, l'ICT, la surface cardiaque et la FVG sont incapables de bien classer aussi bien les malades que les non- malades.

Tableau 11 Validité diagnostique de la radiographie du thorax à l'incidence de face dans le dépistage de l'HVG (IMVG > 125 gr/m², l'échocardiographie étant le test de référence)

Validité diagnostique	ICT > 0,52	Surface cardiaque >120cm^2	FVG>1.5
Sensibilité, %	61	54	67
Spécificité, %	67	58	57
Valeur Prédictive Positive, %	82	75	79
Valeur Prédictive Négative, %	41	34	41
Reproductibilité	0,54	0,46	0,57
LR (+)	1,8	1,3	1.6
LR (-)	0,6	0,8	0,6
Kappa, coefficient	0,24	0,1	2,2

3.7.2. Electrocardiogramme (ECG)

Comparé à l'IMVG 125 gr/m² évalué à l'échocardiographie (Tableau 12), l'ECG présente une spécificité élevée mais une faible sensibilité.

Les valeurs prédictives positives de trois indices électrocardiographiques étudiés sont très élevées alors que les valeurs prédictives négatives sont médiocres dans l'ensemble.

L'indice de Wolff, l'indice de Sokolow et l'indice de Mcphie présentent un désaccord avec l'échocardiographie dans le diagnostic de l'HVG chez ces hypertendus.

Tableau 12 Validité diagnostique de l' ECG dans l'évaluation de l'HVG

(l'IMVG > 125g/m² à l'échocardiographie étant le test de Référence)

Validité Diagnostique	Indice de Wolff	Indice de Sokolow	Indice de Mcphie
Sensibilité, %	60	46	29
Spécificité, %	63	76	80
Valeur prédictive(+), %	79	83	78
Valeur prédictive (-), %	39	37	32
Reproductibilité	0,52	0,42	0,27
L.R (+)	1,6	2	1,5
L.R (-)	0,6	0,7	0,9
Kappa, coefficient	0,2	0,2	0,2

3.7.3. Détermination de seuil de décision

En faisant varier le seuil décisionnel tout au long des critères diagnostiques, l' ICT et la somme des amplitudes S en V1 ou V2 et R en V5 ou V6, l'ensemble des points du couple sensibilité/spécificité dessine la courbe ROC.

3.7.3.1. Choix décisionnel à la radiographie.

La figure 5 représente la courbe ROC établie entre la sensibilité et la spécificité de différents seuils de (0,49 ; 0,52 ; 0,56 et 0,64). La validité de l' ICT dans le diagnostic de l'HVG est sujet à caution.

En effet, la courbe est très loin de l'angle supérieur gauche ayant une spécificité à 100 % et une sensibilité à 100 %.

Néanmoins, le seuil de l'ICT = 0,52 semble optimal (sensibilité à 61%, spécificité à 68 %).

%

100

50

0

Sensibilité

(d)

(c)

(b)

(a)

100 50 0

%

100 - spécificité

Figure 5 Courbe ROC pour déterminer le seuil décisionnel de l'ICT ( a, b, c, d) :

a = 0,64 ; b = 0,56 ; c= 0,52 ; d= 0,49.

3.7.3.2. Choix décisionnel de l'ECG

En considérant plusieurs seuils de la somme SVI ou V2 et RV5 ou V6 (a=7, b=30, c=31, d=35, e=40 et f=41), la courbe ROC pour ces critères électrocardiographiques est aussi loin de l'angle supérieur gauche (figure 6).

0

50

100

100 - specificité

Sensibilité

(b)

(a)

(c)

(d)

(e)

(f)

100

0

50

%

%

Figure 6 Courbe de ROC pour déterminer le seuil décisionnel de l'amplitude de S+R

(a, b, c, d, e, f).

Le seuil optimal de l'amplitude S + R est de 30, critère proposé par Wolff. En effet , comparé à d'autres critères dont ceux de Sokolow fixé à 35, l'indice de Wolff montre des valeurs supérieures de sensibilité à 60 % et de spécificité à 63 %.

CHAPITRE 4. DISCUSSION

Les directives relatives à la prévention, à la détection, à l'évaluation et au traitement de l'HTA données par JNC (39) et l'OMS (40) devraient être adaptées en fonction des situations locales et individuelles.

En ce qui concerne l'évaluation de l'HTA, la présente étude définit l'HVG chez les patients noirs hypertendus, congolais de Kinshasa. Elle permet donc d'identifier les patients à haut risque cardio-vasculaire (6,7).

La radiographie du thorax à l'incidence de face, l'électrocardiogramme et l'échocardiogramme sont les trois procédures diagnostiques de l'HVG retenues dans la présente étude.

En ce qui concerne l'échocardiographie comme méthode diagnostique de référence apportant le diagnostic réel de l'HVG, la radiographie du thorax et l'électrocardiogramme doivent être considérés comme des examens de dépistage.

Ces examens de dépistage servent à identifier les patients hypertendus dont le risque d'avoir l'HVG est élevé. De cette façon, ces patients peuvent bénéficier de l'échocardiogramme et du traitement. En effet, certains traitements anti-HTA entraînent une régression de l'HVG (51).

La présente étude a analysé la validité et la reproductibilité de la radiographie du thorax et de l'électrocardiographie dans la définition de l'HVG, l'échocardiographie étant le test de référence.

4.1. PREVALENCE DE L'HVG

La présente étude démontre que l'HTA est le principal facteur prédisposant au développement de l'HVG. En effet, les patients hypertendus obèses, grands sportifs et avec affections cardiovasculaires susceptibles d'induire l'HVG, ont été exclus de la présente étude (6).

En dépit de non ajustement pour l'âge, ce dernier ne peut pas être incriminé dans cette HVG dans une population des jeunes adultes (âge moyen de 52,9 #177;11,7 ans). L'IMVG ne montre aucune corrélation significative avec l'âge.

Cette HVG survient précocement chez les hypertendus congolais, et est observée chez 70,8 % des patients avec HTA légère à modérée (valeurs moyennes de PAS égale à 167,7 mmHg à classer dans le grade 2 et valeurs moyennes de PAD égales à 99,3 mmHg à classer dans le grade 1 selon la classification de l'HTA de JNC/OMS. Ce taux de prévalence est de loin supérieur à ceux rapportés dans les pays développés entre 30 et 60 % avant 1990 (21,22) et entre 17 et 39 % en 1995 (51).

Ce taux de prévalence très élevé d'HVG dans cette population explique l'absence de la prise en charge de l'HTA avec une approche multifactorielle auprès de patients à majorité pauvres. L'HTA est souvent méconnue chez 70 % d'hypertendus (52) et non traitée chez plus de 80 % (53). Cette prévalence élevée d'HVG confirme l'émergence des maladies cardio-vasculaires devant être épidémiques autour de 2020 en Afrique subsaharienne (54).

Dans l'étude de Framingham (9,55), l'amélioration de l'observance du traitement anti-hypertenseur et de la prise en charge des patients hypertendus a favorisé une diminution non seulement de la prévalence de l'HTA de plus de 60 % (taux passant de 18,5 % à 9,2 % chez l'homme et de 28 % à 7,7 % chez la femme) mais aussi celle de l'HVG de 4,5 à 2,5 % chez l'homme et de 3,6 à 1,1 % chez la femme.

Il est certain qu'au plan pronostic, ces patients hypertendus courent dans un proche avenir un grand risque des maladies coronaires, d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite tel que prouvé par l'enquête de Framingham (9, 55, 56).

L'étude de Framingham a montré que le taux de mortalité à 5 ans des hommes présentant une HVG démontrée à l'échographie, était d'environ 35 % contre 10 à 15 % à l'absence d'HVG à l'échographie (57).

La géométrie ventriculaire va aussi influencer à l'avenir le pronostic de ces hypertendus. Les hypertendus noirs congolais présentent trois fois plus de remodelage concentrique et d'HVG excentrique et d'HVG concentrique que les hypertendus caucasiens des Etats-Unis (58), mais deux fois moins de remodelage concentrique, et d'HVG concentrique mais cinq fois plus d'HVG excentrique que les noirs américains (58) (Tableau 13).

Tableau 13 Géométrie ventriculaire gauche au Congo et aux Etats-Unis

Géométrie ventriculaire	MALONGA Congo n = 137	BABATUNDE et al al n = 73
	Noirs	Noirs	Blancs
Remodelage concentrique du ventricule gauche	8,8 %	18 %	3 %
HVG concentrique	25,5 %	38 %	20 %
HVG excentrique	45,3 %	9 %	13 %

Dans l'étude américaine (58), le remodelage concentrique est six fois plus présent chez les noirs américains que chez les caucasiens. L'HVG concentrique est deux fois plus présente chez les noirs américains que chez les caucasiens.

Ces variations d'HVG chez les noirs restés en Afrique, chez les noirs de la diaspora américaine et chez les blancs des Etats-Unis suggèrent des mécanismes éthiopathogéniques et des stades évolutifs ou d'adaptation différents dans l'HTA.

Chez les patients hypertendus avec post-charge très élevée (EES), les mécanismes résistifs pourraient intervenir dans l'HVG concentrique (59). Les mécanismes volumétriques interviendraient dans l'HVG excentrique (60).

L'excès d'HVG excentrique dans la présente étude est le stade initial de l'évolution de la majorité des patients hypertendus noirs africains vers une cardiomyopathie dilatée avec insuffisance cardiaque congestive ; la dysfonction systolique du VG pour l'HVG excentrique a été déjà rapportée ailleurs (61). La dysfonction diastolique était présente dans les HVG concentriques. En plus de différence raciale intervenant dans la réponse adaptative du VG devant l'HTA (58) tel que l'absence de la baisse tensionnelle nocturne chez les noirs, l'environnement pourrait aussi intervenir (plus d'obésité chez les noirs américains, absence de traitement chez les noirs africains).

4.2. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DE LA RADIOGRAPHIE DU THORAX

Les données de la présente étude démontre que la sensibilité de l'ICT et de la FVG est sinon satisfaisante. La sensibilité de la surface cardiaque est assez bonne. Seule la spécificité de l'ICT apparaît satisfaisante et plus élevée en valeur absolue en comparaison avec celle de la FVG. Mais ces valeurs sont inférieures à celles rapportées en Allemagne(sensibilité de l'ICT égale à 69.7%, spécificité égale à 87.4%). La présente étude et celle de Jung et al (20) démontrent la pertinence clinique de la radiographie du thorax dans le dépistage de l'HVG. Ceci s'explique par l'absence de la dilatation des cavités cardiaques gauches des hypertendus évalués dans la présente étude.

En effet, la radiographie apporte une analyse de la taille et du volume cardiaque de manière grossière et ne permet pas de dissocier de manière formelle une dilatation d'une hypertrophie ventriculaire gauche(62). L'HVG s'accompagne souvent d'un épaississement pariètal déterminant à peine une légère modification de la silhouette cardiaque. Ceci est lié au principe d'obtention des images radiographiques projetées sur un plan(44). La distance foyer-film peut influer sur la sensibilité de la radiographie du thorax :seul un télé-coeur permet d'éviter l'agrandissement de la taille du coeur. L'inspiration insuffisante et/ou l'expiration entraînent une fausse augmentation de la taille du coeur. La présente étude a été limitée par l'absence de clichés thoraciques de profil. Un cliché thoracique de face et un cliché thoracique de profil auraient permis les calculs du volume cardiaque. La sensibilité diagnostique est meilleure avec le volume cardiaque, quand bien même le volume cardiaque radiologique concerne tout aussi bien le muscle que la cavité gauche(63).

Qu'à cela ne tienne, la présente étude démontre que l'ICT est corrélé directement au diamètre diastolique du VG à l' échocardiographie. Ce diamètre diastolique rendu au cube

exprime grossièrement le volume cardiaque(42,44). L'ICT est aussi corrélé de manière positive aussi bien à la surface cardiaque qu'à la FVG. La convexité de l'arc inférieur gauche cardiaque et son allongement, appréciés de manière analytique par la FVG , ne sont plus les seuls signes radiologiques fidèles de l' augmentation de la masse ventriculaire gauche.

En effet, la courbe ROC démontre une bonne validité diagnostique de l'ICT (sensibilité égale à 61% et spécificité égale à 68%) au seuil optimal de l'ICT égale à 0.52. Il n'est pas encore possible de doter la plupart des zones de santé d'un échocardiographe. Il serait utile de généraliser ce seuil optimal de 0.52 pour l'ICT dans la définition de l'HVG compliquant l'HTA du noir africain. Toutefois, il convient de retenir que la radiographie(incidence de face) est incapable de classer correctement l'HVG et un coeur de poids normal. La concordance et le pouvoir discriminant médiocre du cliché radiologique de thorax(incidence de face) rend ce dernier un test diagnostique absolument non informatif.

4.3. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DE L'ECG

Parmi les nombreuses définitions électrocardiographiques de l'HVG citées par Odia et al(8),trois de ces critères ont été évalués dans la présente étude. Il s'agit de critères basés sur le voltage à partir des dérivations précordiales tel que le critère de Mcphie, l'indice de Sokolow-Lyon et l'indice de Wolff. En effet, aucun critère n'est encore universellement accepté.

Comme démontré par d'autres études pour la plupart de ces critères(8, 10-18, 64), la présente étude confirme la faible sensibilité (29%-60%) et la haute spécificité (63%-80%) de l'ECG dans la définition de l'HVG de ces hypertendus. La valeur la plus élevée de cette sensibilité a été obtenue par l'indice de Mcphie . Mais la valeur prédictive est la plus élevée en appliquant l'indice de Wolff comme seuil décisionnel optimal à 30mm, avec une sensibilité de 60 % et une spécificité de 63%. Il serait logique d'exclure l'indice de Sokolw-Lyon et celui de Mcphie dans la définition de l'HVG due l'HTA des noirs africains au regard de leurs taux élevés des faux négatifs. D' autres études africaines ont déjà signalé le faible rendement diagnostique de l'ECG dans la définition de l'HVG des noirs au Nigeria (8).

Les résultats décevants de l'ECG devant la définition de l'HVG ont poussé les spécialistes en épidémiologie à mettre en avant, en plus de critères de voltage, le critère de répolarisation ( surcharge systolique sous forme de sous décalage du segment ST). En effet, la faible sensibilité de l'ECG pour l'HVG, a été améliorée par la modification de critères standards de l'ECG (Cornell voltage 2.4 mV et Romhilt-Estes score 5 points)(64).

Le Code de Minnesota (codes III.1 et II .3) définissant l'HVG par la combinaison des critères de voltage et des critères de répolarisation, a été proposé pour améliorer la validité diagnostique de l'ECG dans les études épidémiologiques(65). Ces critères de voltage et de « strain » ou surcharge (anomalie du segment ST et par négativation de l'onde T) ont été largement exploités au plan épidémiologique par les études de Framingham(66). Mais on peut estimer que l'évaluation du segment ST à l'ECG est cruciale : s'agit-il d'une surcharge ou d' un début d'ischémie ? L'ECG est inapte pour différencier l'HVG de la pathologie coronarienne. En effet, l'ECG permet de définir l'HVG sous forme de variable catégorique limitée uniquement à la limite supérieure de la distribution de la taille cardiaque (appréciation qualitative binaire :absence ou présence de l'HVG). La courbe de ROC transforme cette appréciation qualitative en estimation quantitative et, permet au seuil optimal décisionnel de s'approcher de l'échocardiographie. l'échocardiographie définit donc l'HVG sous forme de l'index de masse ventriculaire gauche qui est une variable continue.

D'ailleurs, l'onde R et l'onde S, variables continues de l'ECG, montrent une association avec certaines variables continues de la radiographie du thorax ou de l'échocardiographie. L'onde R est directement corrélée à l'ICT, à la surface cardiaque et à la post-charge (ESS). Cette onde reflète la sévérité et les répercussions de l'HTA sur le coeur. Par contre, l'onde S est corrélée positivement au diamètre télédiastolique du VG(VGDD) à l'échocardiographie : une grande amplitude de l'onde S est suggestive de la dilatation du VG chez les hypertendus.

Dans une formation médicale dépourvue de l'échocardiographe, la mise à profit de l'anthropomètrie, des données radiographiques et électrocardiographiques, permet de prédire le diamètre télédiastolique du ventricule gauche.

En dépit de la précaution prise pour exclure les sujets obèses de la présente étude, l'onde R montre une association négative avec l'IMC. L'augmentation de l'IMC (surcharge pondérale, obésité) peut expliquer la faible sensibilité des critères électrocardiographiques. En effet, l'obésité très fréquente chez les patients hypertendus, peut constituer un facteur confondant dans la relation existante entre la pression artérielle et la structure cardiaque(67).

A l'instar de la radiographie du thorax et en comparaison avec l'échocardiographie, l'ECG montre une concordance qui laisse à désirer. La reproductibilité de lecture doit être de mise dans une formation médicale où un patient est évalué par plusieurs médecins.

CHAPITRE 5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

5.1. CONCLUSIONS

L'échocardiographie, test de référence, démontre que l'HTA du noir congolais est greffée d'une sévérité particulière à travers la prévalence de l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), une de ses complications, estimée à 70,8%.

Cette imagerie ultrasonographique démontre la physiopathologie de l' HVG sous forme de géométrie ventriculaire normale chez 20 % des patients, de remodelage concentrique du VG chez 8,8% des patients, d'HVG concentrique chez 25,5% des patients et d'HVG excentrique chez 45,3% des patients.

Comparés à ce test de référence, la radiographie du thorax à l'incidence de face et l'ECG de repos montrent une faible sensibilité, une bonne spécificité mais une concordance médiocre. Néanmoins, l'index cardio - thoracique égale à 0,52 et l'indice de Wolff supérieur à 30 mm sont identifiés comme seuils décisionnels optimaux dans la définition de l'HVG des patients hypertendus.

L'index cardio - thoracique est corrélé de manière significative et positive au diamètre télé - diastolique du ventricule gauche à l'échocardiographie. L'onde R est corrélée significativement et directement à la post - charge estimée par l'ESS à l'échocardiographie.

5.2. RECOMMANDATIONS

Au terme de la présente étude, il est formulé plusieurs recommandations à différentes personnes au regard de leurs fonctions respectives suivantes :

5.2.1. A l'autorité sanitaire étatique

De doter notre système sanitaire au niveau des hôpitaux de références de zones de santé ainsi que des hôpitaux universitaires d'un échocardiographe devant permettre une amélioration de la prise en charge tant diagnostique que thérapeutique de l'HTA et de ses complications. A défaut d'un échocardiographe, leur doter au moins d'un appareil radiographique et d'un électrocardiographe ;

5.2.2. Aux médecins radiologistes

D'exercer toujours un esprit critique dans l'évaluation d'une ou des méthodes diagnostiques de l'imagerie médicale, devant leur permettre de faire le tri des informations de façon rationnelle et pragmatique que possible, afin de juger, entre autres, la rigueur de la méthode employée et donc, la crédibilité des résultats obtenus ;

5.2.3. Aux chercheurs

D'initier ultérieurement d'autres études pour mieux comprendre la physiopathologie de l'HVG des hypertendus noirs en général et la pertinence de la prédominance du type HVG excentrique chez l'hypertendu noir congolais ;

5.2.4. Aux médecins

D'initier en temps utile, un bon traitement anti - hypertenseur pour la régression de l'HVG, et par conséquent réduire son impact sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Ceci est possible en vulgarisant l'application du seuil décisionnel de la courbe ROC dans la définition de l'HVG chez l'hypertendu noir congolais.

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TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

INTRODUCTION 1

CHAPITRE 1. GENERALITES 3

1.1. METHODES DIAGNOSTIQUES 3

1.1.1. Electrocardiogramme 3

1.1.2. Radiographie thoracique. 4

1.1.3. Echocardiographie 4

1.2. HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE (HVG) 5

1.3. QUALITES MESUREES PAR UNE METHODE DIAGNOSTIQUE 6

1.3.1. Avoir une bonne qualité technique 6

1.3.2. Avoir une interprétation 7

1.3.3. Apporter une information valide. 7

1.3.4. Etre utile à la prise de décision. 8

1.3.5. Etre efficace pour le malade et la population. 9

CHAPITRE 2. METHODES 10

2.1. NATURE ET CADRE DE L'ETUDE 10

2.2. PATIENTS 10

2.2.1. Critères d'exclusion 10

2.2.2. Critères d'inclusion 10

2.3. EXAMEN CLINIQUE 11

2.4. EVALUATION DE L'HVG 11

2.4.1. Méthode Radiologique 11

2.4.2. Electrocardiogramme 14

2.4.3. Echocardiogramme 15

2.5. DEFINITION DE L'HVG ET DE LA GEOMETRIE VENTRICULAIRE GAUCHE 16

2.5.1. Définition radiographique. 16

2.5.2. Définitions electrocardiographiques 16

2.5.3. Définitions échocardiographiques. 16

2.6. VALIDITE DES METHODES DIAGNOSTIQUES 17

2.7. ANALYSES STATISTIQUES 19

CHAPITRE 3. RESULTATS 20

3.1. AGE 20

3.2. PRESSION ARTERIELLE ET VARIABLES ANTHROPOMETRIQUES 20

3.3. DONNEES RADIOGRAPHIQUES. 21

3.4. DONNEES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES 22

3.5. PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES 23

3.6. MATRICE DE CORRELATIONS DANS LA POPULATION D'ETUDE. 25

3.7. VALIDITE DES TESTS DIAGNOSTIQUES DE L'HVG 25

3.7.1. Radiographie du Thorax. 25

3.7.2. Electrocardiogramme (ECG) 26

3.7.3. Détermination de seuil de décision 27

CHAPITRE 4. DISCUSSION 30

4.1. PREVALENCE DE L'HVG 30

4.2. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DE LA RADIOGRAPHIE DU THORAX 32

4.3. VALIDITE DIAGNOSTIQUE DE L'ECG 33

CHAPITRE 5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 35

5.1. CONCLUSIONS 35

5.2. RECOMMANDATIONS 35

5.2.1. A l'autorité sanitaire étatique 35

5.2.2. Aux médecins radiologistes 35

5.2.3. Aux chercheurs 36

5.2.4. Aux médecins 36

REFERENCES 37

TABLE DES MATIERES 44