Memoire Online - Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

Voici déposé à tes pieds un des fruits de tes efforts et de tes sacrifices.

J'aurai tant aimé partager ces moments avec toi mais c'est ainsi que Dieu l'a voulu. Je pense que tu aurais été fier de moi.

Tes conseils, toujours judicieux, et ta bénédiction fortifié m'ont toujours accompagné. Tu m'as comblé d'amour et d'affection, et tu m'as préparé à affronter la vie d'adulte.

*Introduction*	1
*Première partie : Etude bibliographique*	6
Premier chapitre : Généralités sur le glaucome.................	7
I. Définition du glaucome ............................................	7
II. Rappel anatomique de l'oeil .......................................	9
II.1. Le globe oculaire ..............................................	9
II.1.1. Les enveloppes.............................................	9
II.1.2. Le contenu................................................	9
II.2. La cornée .....................................................	11
II.3. L'iris..........................................................	11
II.4. L'angle irido-cornéen .............................................	12
II.5. Le nerf optique..................................................	14
II.5.1. La papille ..................................................	14
III- Physiologie de l'humeur aqueuse.................................	15
II.1. Propriétés physiques et chimiques ..............................	16
II.1.1. Propriétés physiques.......................................	16
II.1.2. Composition chimique.....................................	16
II.1.3. Débit d'humeur aqueuse....................................	17
II.2. Régulation de la formation de l'humeur aqueuse..................	18
II.2.1. Système nerveux autonome.................................	18
II.2.1.1. Innervation sympathique...............................	18
II.2.1.2. Innervation parasympathique...........................	19
II.2.2. Système adénylcyclase....................................	19
II.3. Régulation de l'excrétion de l'humeur aqueuse...................	20
II.3.1. Influences hormonales et nerveuses.........................	20
II.3.2. Influence du muscle ciliaire.................................	20
II.3.3. Prostaglandines et élimination uvéosclérale..................	21
II.4. La pression intraoculaire.......................................	21
II.4.1. Mesure de la pression intraoculaire..........................	22
IV- Classification des glaucomes.....................................	23
IV.1. Le glaucome primitif à angle ouvert.................................	25
IV.1.1. Epidémiologie.............................................	26
VI.1.1.1. Prévalence..........................................	26
VI.1.1.2. Age..................................................	26
VI.1.1.3. Sexe.................................................	26
VI.1.1.4. Facteurs ethniques....................................	27
VI.1.1.5. Hérédité du GPAO....................................	27
IV.1.2. Etude clinique.............................................	27
IV.1.2.1. Causes de l'hyperpression intraoculaire.................	27
IV.1.2.1. Signes cliniques.......................................	28
IV.1.2.2. Pathogénie de l'excavation.............................	29
IV.2. Autres types du glaucome......................................	30
IV.2.1. Le glaucome par fermeture de l'angle...........................	30
IV.2.2. Le glaucome congénital....................................	31
V- Examens et dépistage.............................................	32
V.1. La tonométrie ou la mesure de la pression intraoculaire............	32
V.2. L'examen du fond d'oeil........................................	32
V.3. La périmétrie ou l'examen du champ visuel......................	33
V.4. La gonioscopie ou l'examen de l'angle iridocornéen..............	33
V.5. Autres examens paracliniques...................................	34
Deuxième chapitre : Traitement du glaucome..................	35
A - Traitement médicamenteux.....................................	36
I. Bêtabloquants..................................................................	36
I.1. Mode d'action..................................................	36
I.2. Pharmacocinétique..............................................	36
I.3. Classification pharmacologique des â-bloquants..................	37
I.3.1. Activités sympathomimétique intrinsèque.....................	37
I.3.2. Effet stabilisant de membrane................................	38
I.3.3. sélectivité â1................................................	38
I.4. Effets secondaires...............................................	39
I.4.1. Effets secondaires locaux....................................	39
I.4.2. Effets secondaires généraux.................................	39
I.4.3. Phénomène d'échappement..................................	40
I.5. Différents collyres bêtabloquants.................................	41
I.5.1. Maléate de timolol..........................................	41
I.5.2. Métipranolol................................................	41
I.5.3. Cartéolol...................................................	42
I.5.4. Bétaxolol...................................................	42
I.5.5. Béfunolol...................................................	43
I.5.6. Lévobunolol................................................	43
II. Agonistes á - adrénergiques ...............................................	44
II.1. Agonistes á-adrénergiques non sélectifs..........................	44
II.1.1. Mode d'action..............................................	44
II.1.2. Pharmacocinétique.........................................	45
II.1.3. Effets secondaires..........................................	46
II.1.3.1. Effets secondaires locaux...............................	46
II.1.3.2. Effets secondaires généraux.............................	47
II.1.4. Différents agonistes á-adrénergiques non sélectifs............	47
II.1.4.1. Adrénaline.............................................	47
II.1.4.2. Dipivéphrine..........................................	47
II.2. Agonistes á-adrénergiques sélectifs........................................	48
II.2.1. Clonidine..................................................	48
II.2.2. Apraclonidine.............................................	48
II.2.2.1. Mode d'action.........................................	49
II.2.2.2. Indications.............................................	50
II.2.2.3. Associations...........................................	51
II.2.2.4. Effets secondaires......................................	52
II.2.3. Brimonidine...............................................	53
Effets indésirables......................................	53
III. Cholinergiques..................................................	54
III.1. Mode d'action................................................	54
III.2. Pharmacocinétique............................................	55
III.3. Mode d'administration.........................................	56
III.4. Effets secondaires.............................................	56
IV. Les prostaglandines..............................................	58
IV.1. Mode d'action................................................	58
IV.2. Pharmacocinétique............................................	59
IV.3. Effets secondaires.............................................	60
IV.3.1. Systémiques..............................................	60
IV.3.2. Oculaires.................................................	60
V. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ......... .....................	61
Mode d'action................................................	61
V.1. IAC prescrits per os ou par voie parentérale......................	62
V.1.1. Administration.............................................	62
V.1.2. Effets secondaires..........................................	62
V.2. IAC par voie locale.............................................	64
V.2.1. Pharmacocinétique.........................................	64
V.2.2. Effets secondaires..........................................	65
V.2.3. Comparaison avec l'acétazolamide..........................	66
V.2.4. Mono- et bithérapie........................................	67
VI. Agents hyperosmotiques...................................................	68
VI.1. Glycérol......................................................	68
VI.2. Mannitol......................................................	68
VII. Intérêt de nouveaux vecteurs....................................	69
B. Traitement non médicamenteux.................................	70
I. Trabéculectomie...................................................	70
I.1. Définition.......................................................	70
I.2. Mode d'action..................................................	70
I.3. Résultats de la trabéculectomie...................................	70
I.4. Floro-5-uracile..................................................	71
II. Trabéculoplastie..................................................	71
II.1. Mode d'action.................................................	72
II.2. La chute pressionnelle..........................................	72
III. L'iridectomie....................................................	73
III.1. L'iridectomie chirurgicale.....................................	73
III.2. L'iridectomie au laser.........................................	74
III.2.1. Laser a Aragon...........................................	74
III.2.2. Laser Yag................................................	74
IV. Iridoplastie périphérique.........................................	75
*DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL*	76
*I. Matériels et méthodes*..............................................	77
I.1. Cadre d'étude...................................................	77
I.1.1. La clinique ophtalmologique spécialisée de Kénitra............	77
I.1.1.1. Présentation du centre...................................	79
I.1.1.2. Personnels.............................................	79
I.1.1.3. Programme de la clinique................................	81
I.2. Population d'étude...............................................	82
I.2.1. Critères d'inclusion.........................................	82
I.2.2. Critères d'exclusion........................................	82
I.2.3. Nombre de malades maintenus..............................	82
I.3. Méthodologie...................................................	83
I.4. Fiche d'enquête et questionnaire.................................	83
*II. Résultats*.........................................................	84
II.1. Caractéristiques des patients....................................	84
II.1.1. Sexe des patients...........................................	84
II.1.2. Age des patients............................................	85
II.1.3. Antécédents cliniques des patients...........................	86
II.1.4. Antécédents oculaires des patients...........................	88
II.1.5. Nombre de consultations effectuées par les patients...........	90
II.1.6. Les pressions intraoculaires initiales des patients..............	91
II.2. Evaluation du traitement médical................................	93
II.2.1. Les schémas thérapeutiques utilisés..........................	93
II.2.2. Prescription des différentes classes thérapeutiques............	94
II.2.3. Evolution des pressions intraoculaires des patients............	96
II.2.4. Evolution des différentes classes thérapeutiques..............	98
II.2.4.1. les bêtabloquants.......................................	98
II.2.4.2. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique...................	100
II.2.4.3. Mydriatiques..........................................	101
II.2.4.4. Myotiques.............................................	102
II.2.4.5. Prostaglandines........................................	103
II.2.5. Evaluation des schémas thérapeutiques......................	104
II.2.5.1. Monothérapie..........................................	105
II.2.5.2. Bithérapie.............................................	105
II.2.5.3. Trithérapie.............................................	107
II.3. Questionnaire..................................................	109
II.3.1. Observance du traitement...................................	109
II.3.2. Coût du traitement.........................................	111
II.3.3. Effets secondaires.........................................	112
II.4. Interventions chirurgicales.....................................	113
III. Discussion.......................................................	115
*CONCLUSION*	120
*BIBLIOGRAPHIE*	124
*ANNEXES*	134

Introduction

Le terme de glaucome regroupe plusieurs affections oculaires mettant en jeu le pronostic visuel par atteinte du nerf optique via une hypertension intraoculaire et des anomalies de vascularisation papillaire.

Le glaucome est une maladie insidieuse et, le plus souvent, indolore. Une quantité substantielle de tissus nerveux peut dégénérer avant que le patient souffre d'une atteinte mesurable de ses champs visuels. Le glaucome peut éventuellement mener à une cécité suite à la perte des champs visuels périphériques et centraux [78].

Un glaucome peut se développer chez n'importe qui, à n'importe quel moment de la vie, mais la fréquence de cette affection est plus élevée dans les groupes suivants :
- personnes âgées de plus de 40 ans,
- histoire familiale de glaucome,
- hypermétropes,
- diabétiques,
- populations noires.

Parmi les différentes formes de glaucomes, le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) est le plus fréquent. C'est la deuxième cause de cécité dans les pays développés et concerne 1 à 2 % de la population de plus 40 ans ; sa prévalence est de 0,93 % et augmente, à partir de 70 ans, de 1% tous les 5 ans (3 % à 75 ans, 4 % à 80 ans). Le glaucome est sept fois plus fréquent dans la race noire que dans la race blanche et est, par la même occasion, plus grave [30].

Le traitement anti-glaucomateux demeure encore aujourd'hui une tache complexe, car les glaucomes embrassent des tableaux cliniques très différents dont nous ne connaissons pas les causes mais seulement quelques facteurs de risques, seule la pression intraoculaire est vraiment accessible à un traitement. Les glaucomes constituent donc un véritable problème de santé publique dans le monde entier, puisqu'ils sont en constante augmentation, en rapport avec l'accroissement de la population et de l'espérance de vie [5].

- Evaluer la place du traitement médicamenteux dans la prise en charge du glaucome.

- Evaluer l'efficacité du traitement antiglaucomateux de chaque classe thérapeutique.

- Evaluer Les cas d'échecs thérapeutiques et/ou ayant nécessité une intervention chirurgicale.

Dans l'antiquité, « glaukos » exprimait une couleur : glauque ; c'est une couleur verdâtre qui rappelle l'eau de mer, en relation avec une divinité marine « Glaucos ». C'est vers 400 ans avant Jésus-Christ qu'Hippocrate introduisit le concept de glaucome, le définissant comme un ensemble de maladies menant à la cécité [12].

L'histoire du glaucome commençait dés qu'on avait évalué la notion de pression intraoculaire. C'est ainsi qu'au 10ème siècle, ATTABARI aurait était le premier à mentionner l'augmentation de la tension intraoculaire dans son ouvrage : LIVRE DU TRAITEMENT HIPPOCRATIQUE. Par la suite, cette hypertonie oculaire aurait été étudiée par BERGER en 1744, en insistant sur le rôle d'une augmentation de la pression intraoculaire, et en distinguant cet état des autres entités telles que la mégalo-cornée, le staphylome antérieur, etc [11].

L'invention de l'ophtalmoscope en 1850 par HERMANN VON HELMHOLTZ et l'avancement des connaissances au cours des siècles ont d'abord relié le glaucome à une condition dans laquelle la pression intraoculaire est suffisamment élevée pour causer une excavation caractéristique de la tête du nerf optique et une perte associée de champ visuel [32].

En 1869, AL DOLF WEBER décrivit le principe de la tonométrie par aplanissement qui est fondé sur la loi d'IMBERT et FICK. Cette découverte avait orienté les chercheurs à réaliser des traitements dans le but de diminuer l'hypertonie oculaire, et freiner par la suite l'évolution de la maladie glaucomateuse. Pour cela, ALBERCHT VONGRAEFE pratiqua en 1866 avec succès la première iridectomie (traitement chirurgical) en réalisant un orifice dans la périphérie de la chambre antérieure. Tandis que, les premières tentatives de traitement au laser de cette hypertonie, en 1974 et 1976, avaient pour but la création de perforation au niveau du trabéculum.

Certaines substances antiglaucomateuses avaient marqué l'histoire du glaucome. C'est ainsi que WISTRAND découvrit en 1951 la présence d'anhydrase carbonique dans le corps ciliaire de l'iris du lapin. Son rôle fut très vite suspecté dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. D'ailleurs l'inhibition de l'anhydrase carbonique au niveau du corps ciliaire entraîne une diminution de 50 % de la sécrétion d'humeur aqueuse [7].

Dés 1977 le rôle presseur des prostaglandines fut démontré chez l'animal ; en application locale sur les yeux de lapin, les prostaglandines entraînent une réduction durable de la pression intraoculaire après une courte phase d'augmentation [11].

Actuellement, l'avancée de la recherche a révolutionné le traitement antiglaucomateux. Ainsi la sclérectomie profonde non perforante est devenu une nouvelle technique chirurgicale d'intervention filtrante antiglaucomateuse. Elle a été réalisée par ZIMMER HAN et COLL, puis par ARENAS, sous le nom de trabéculectomie abexterno. Elle a été ensuite développée et élargie par FYODOROV, KOSLOV et COLL [8].

1ere partie etude bibliographique

Le glaucome est un regroupement de maladies oculaires caractérisées par une dégénérescence et une excavation progressive de la tête du nerf optique (un amincissement progressif de l'anneau neuro-rétinien). (Figure 1)

Cette neuropathie s'associe à une perte graduelle et irréversible des champs visuels périphériques reliée à la sévérité de l'atteinte des tissus [78].

Cette élévation n'est maintenant considérée que comme un facteur de risque du glaucome et non sa cause première. Cette triade symptomatique donne son unité à un ensemble de tableaux disparates sources de menace pour la fonction visuelle [72].

Figure 1 : Excavation de la tête du nerf optique associée au glaucome [20]

L'oeil est l'organe récepteur des impressions visuelles, il se présente sous forme d'un ovoïde à grand axe sagittal, situé dans la cavité orbitaire et appendu au nerf optique [69].

Le globe oculaire est quasiment une sphère d'environ 25 mm de diamètre (oeil emmétrope), son axe antéro-postérieur est grossièrement sagittal. Il est séparé latéralement des parois osseuses de l'orbite par un matelas graisseux, beaucoup plus épais en dedans qu'en dehors.

Schématiquement l'oeil est formé de trois enveloppes et d'un contenu. (figure 2)

- Un pseudo-squelette : la sclérotique, tissu conjonctif prolongé en avant par la cornée transparente

- Une tunique intermédiaire : essentiellement vasculaire, l'uvée (analogie avec un grain de raisin dépourvu de sa peau). En arrière, la choroïde, en avant le corps ciliaire et l'iris.

Figure 2. Anatomie générale de l'oeil et flot de l'humeur aqueuse [20]

* Le segment antérieur formé par la cornée, le cristallin, l'iris, l'angle iridocornéen et le corps ciliaire

* Le segment postérieur formé par la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré [26].

C'est une calotte de sphère transparente, enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique, comme un hulot. Epaisse de 1 mm en périphérie, elle a un diamètre de 11 à 12 mm. A la périphérie de la cornée apparaît parfois un anneau blanchâtre appelé gérontoxon.

La cornée est richement innervée par les nerfs ciliaires et douée d'une grande sensibilité. La zone d'union entre la sclérotique et la cornée est appelée le limbe scléro-cornéen, dans laquelle est creusé un canal annulaire sans paroi propre, le canal de Schlemm. Celui-ci recueille l'humeur aqueuse et se continue en dehors avec les veines épisclérales [69].

C'est un diaphragme circulaire situé dans un plan frontal, il est réuni au bord antérieur du corps ciliaire par la racine de l'iris. Au centre il est perforé par la pupille. Il est séparé de la cornée en avant par l'angle irido-cornéen et en arrière du vitré par l'angle irido-ciliaire (chambre antérieure).

- La face antérieure : de surface irrégulière, séparée entre ses 2/3 périphériques et son 1/3 central, par un accident circulaire : la collerette. Des cryptes se situent de part et d'autre de cette collerette. L'iris est plus au moins pigmenté, ce qui détermine sa couleur (la couleur des yeux) : bleu s'il n'existe que les pigments postérieurs, brune si des pigments du stroma antérieur s'y ajoutent.

- La face postérieure : est très pigmentée et finement plissée par les lignes concentriques. Elle répond à la face antérieure du cristallin.

La pupille est un orifice mobile de petit diamètre à la vive lumière, de grand diamètre à l'obscurité (myosis et mydriase). Deux muscles lisses animent cette pupille : l'un, le sphincter entoure comme un bandeau circulaire l'orifice pupillaire. L'autre, le dilateur, est plat, étalé devant l'épithélium pigmentaire, il est innervé par le sympathique.

La vascularisation de l'iris est assurée par des artères radiaires issues du grand cercle artériel de l'iris. Les veines symétriques rejoignent les veines ciliaires et choroïdiennes [26].

Il est situé dans l'angle de réunion du limbe scléro-cornéen et de l'iris. C'est une zone de constitution complexe, par où l'humeur aqueuse est évacuée hors du globe, selon des conditions qui s'équilibrent avec la sécrétion. L'angle est constitué du centre vers la périphérie par plusieurs couches : le trabéculum uvéal, le trabéculum scléral, le trabéculum cribriforme, filtres microscopiques que traverse l'humeur aqueuse pour être drainée finalement par le canal de Schlemm, véritable sinus veineux circulaire intrascléral, en relation avec des efférents épiscléraux. (Figure 3)

L'obstruction de cette voie d'excrétion crée les conditions du glaucome aigu. L'obstruction microscopique de l'angle large, crée les conditions du glaucome chronique [26].

Figure 3 : Anatomie de l'angle irido-cornéen, du trabéculum et du canal de Schlemm [4]

Les fibres rétiniennes traversent la choroïde et la sclérotique, sortent du globe oculaire et constituent le nerf optique. Il est séparé du tissu cellulo-adipeux orbitaire par les trois membranes méningées : la pie-mère, l'arachnoïde, la dure-mère, se continuant avec la sclérotique. C'est un cordon cylindrique, blanchâtre, d'un diamètre de 5 mm, qui contient de chaque côte le chiffre impressionnant de 1.200.000 fibres nerveuses.

- Portion intra-orbitaire : Elle constitue l'axe du cône musculo-tendineux de l'orbite où le nerf optique est accompagné par les nerfs et les vaisseaux du globe oculaire et de ses annexes et, en particulier, par l'artère ophtalmique, son satellite.

- Portion intra-canaculaire : Elle se situe dans le canal optique (long de 5 à 8 mm), dans lequel l'artère lui est externe.

- Portion intra-crânienne : C'est la portion où le nerf optique occupe l'étage moyen de la base du crâne, situé sous la face inférieur du lobe frontal, en dehors de la carotide interne qui, après avoir donné l'artère ophtalmique, se devise en ses quatre terminales [69].

Correspond à l'origine du nerf optique, c'est-à-dire au point où il quitte le globe oculaire. Située à 4 mm en dedans du pôle postérieur, elle forme un petit disque blanchâtre, opaque, légèrement excavé, de 1,5 mm de diamètre.

Elle est formée par les fibres optiques et ne contient pas de cellules visuelles, ceci se traduit par une tache aveugle sur le relevé du champ visuel [69].

Liquide des chambres antérieures et postérieures de l'oeil, l'humeur aqueuse (HA) est le déterminant le plus important de la pression intraoculaire (PIO) ; cette dernière résulte, en effet, d'un déséquilibre dynamique entre les processus de formation de l'HA et ses possibilités d'élimination. Cette pression, élevée par rapport aux pressions interstitielles des autres tissus, contribue à maintenir le globe oculaire en état de distension permanente, condition importante pour le bon fonctionnement du système optique oculaire.

L'humeur aqueuse est formée principalement au niveau des procès ciliaires, à partir du plasma, ainsi elle provient du sang mais sa composition en est différente, les deux liquides étant séparés par une barrière anatomique et fonctionnelle appelée barrière hématoaqueuse. Elle est sécrétée au niveau des procès ciliaires du corps ciliaire, passe entre pupille et cristallin pour gagner la chambre antérieure et enfin évacuée au niveau de l'angle iridocornéen par la voie principale trabéculo-canaliculaire et par la voie accessoire uvéosclérale. Elle traverse les mailles du trabéculum pour gagner le canal de Schlemm. De là, elle passe dans les veines épisclérales par l'intermédiaire des veines aqueuses.

En dehors de son influence primordiale sur la PIO et de son rôle optique, l'HA assure, en outre, une fonction métabolique nutritionnelle vis-à-vis du cristallin, de la cornée et du trabéculum, aussi bien par les nutriments qu'elle leurs fournit que par leurs déchets qu'elle élimine [70].

La composition de l'HA dépend des mécanismes mis en jeu lors de sa formation mais aussi des échanges avec les tissus qu'elle baigne : corps ciliaire, iris, cristallin, cornée, et les constituants de l'angle iridocornéen. De ce fait, l'HA de la chambre postérieure est sensiblement différente de l'HA de la chambre antérieure [70].

? Indice de réfraction : 1,3353 (à peu près identique à celui de l'ultrafiltrat sanguin).

? Osmolarité : aux environs de 303 mOsmol. (L'HA est légèrement hypertonique de 3 à 4 mEq par rapport au plasma : ceci est le fait du sodium et de l'acide ascorbique).

? Volume total : 0,3 ml (chambre antérieure 0,25 mL, chambre postérieure 0,06 mL [70].

Parmi les autres constituants, certains sont à des taux plus faibles que ceux du sang : acides aminés, protéines de structures de répartition identique (deux tiers d'albumine, un tiers de globuline) mais 100 à 200 fois moins concentrés ; enzymes (protéase, anticholinestérase, phosphatase alcaline, histaminase, hyaluronidase, anhydrase carbonique) ; Glucose, urée, acide urique, créatine, ions bicarbonates.

D'autres sont en excès par rapport au plasma : sodium, chlorure, acide ascorbique, acide lactique.

D'autres, enfin, ont des concentrations dans l'HA voisines de celles du sang tels le potassium, le calcium, et les phosphates [70].

Le débit du flux d'HA, mesuré par fluorophotométrie, est de l'ordre de 2,50 l/min en période diurne. Ceci représente un renouvellement de 1% par minute du volume qu'elle occupe au niveau du segment antérieur. Le renouvellement complet de l'HA se fait donc en moins de 2 heures.

La sécrétion d'HA n'est pas constante sur le nycthémère. Elle dépend d'un rythme circadien avec une diminution du taux de sécrétion la nuit de l'ordre de 30% (débit nocturne d'environ 1,5 L/min). Le mécanisme précis de cette variation est inconnu, mais une activité plus intense du système nerveux sympathique durant le jour a été évoquée [64].

Dans les conditions normales, la vitesse de formation de l'HA a peu de raison de varier ; il n'est donc pas certain que, en dehors des variations de nature circadienne, un véritable mécanisme régulateur existe. Les facteurs influençant cette sécrétion sont néanmoins nombreux, les mieux connus étant liés à l'action du système nerveux autonome [21].

Elle provient de la chaîne sympathique cervicale et parvient à l'oeil par les nerfs ciliaires. Elle est présente dans les vaisseaux sanguins uvéaux, les procès ciliaires et l'angle iridocornéen, indiquant que le système nerveux sympathique peut influencer à la fois la sécrétion et l'excrétion d'HA.

Les agonistes sélectifs (isoprotérénol, territorienne) stimulent la production d'HA chez l'homme durant le sommeil. Chez l'homme éveillé, les agonistes n'ont pas d'effet sur la secretion d'HA. Les antagonistes (timolol) réduisent la formation d'HA durant le jour mais pas durant la nuit. On peut donc en déduire que la nuit, la formation d'HA est à un niveau basal, non stimulé, alors qu'elle augmente durant le jour par activation des récepteurs secondaire à une augmentation d'activité du système nerveux sympathique et/ou à une augmentation de la concentration des catécholamines circulantes.

Les agonistes 2 (clonidine, apraclonidine) réduisent, en revanche, la formation d'HA. Les agonistes adrénergiques non sélectifs, tels que l'épinéphrine, ont ainsi une dualité d'effets sur le flux d'HA : stimulation par les récepteurs et inhibition par les 2 récepteurs [28].

Si la stimulation des fibres parasympathiques véhiculées par la IIIe paire et se dirigeant vers l'oeil entraîne des modifications de l'élimination de l'HA, l'effet sur la formation d'HA n'a pas été mis en évidence de façon probante. Des lésions de la voie parasympathique empruntant le nerf facial et le ganglion ptérygopalatin diminuent, en revanche, la PIO chez les sujets sains comme chez les patients glaucomateux, la stimulation expérimentale ayant l'effet contraire chez les singes. La plupart des fibres nerveuses du facial à destinée oculaire, issues du ganglion ptérygopalatin, contiennent à la fois le neurotransmetteur classique acétylcholine et le neuropeptide vasoactive intestinal peptide (VIP). Si l'élévation de la PIO, lors de la stimulation du facial, est en grande partie due à la vasodilatation intraoculaire et à l'augmentation de la pression épisclérale veineuse secondaire, le VIP, libéré dans l'oeil durant cette stimulation, pourrait également avoir une part de responsabilité par augmentation de la formation d'HA [57].

Actuellement prévaut la théorie d'une corrélation dans le même sens entre la formation d'AMPc et celle d'HA. Le système adénylcyclase est couplé à différents récepteurs, stimulateurs (, VIP) et inhibiteurs (2, neuropeptide Y), également intramenbranaires, qui agissent sur lui par l'intermédiaire d'une protéine G stimulatrice ou inhibitrice. Les agonistes et VIP, qui stimulent la formation d'AMPc, augmentent la production d'HA, alors que les agonistes 2 diminuent la formation des deux substances [15].

II.3. Régulation de l'excrétion de l'humeur aqueuse

Les trabéculum reçoit une innervation à la fois du système parasympathique et du système sympathique, en plus de l'innervation sensitive.

Les cellules trabéculaires possèdent des récepteurs sensibles aux glucocorticoïdes ainsi qu'aux substances adrénergiques, parasympathiques et dopaminergiques. Les récepteurs stimulés par les glucocorticoïdes (sécrétés physiologiquement selon un rythme circadien) vont freiner la libération extracellulaire d'enzymes lysosomiales favorisant ainsi la résistance à l'élimination de l'HA. Les agonistes -adrénergiques augmentent la facilité d'élimination par l'activation des récepteurs qui entraîne probablement une formation accrue d'AMPc. Les agonistes muscariniques, en revanche, n'apparaissent par avoir d'effet direct sur le trabéculum, mais agissent de façon indirecte par l'intermédiaire du muscle ciliaire [54].

Du fait des rapports intimes entre trabéculum et extrémité antérieure du muscle ciliaire, l'état du muscle ciliaire exerce une influence sur la configuration du trabéculum. Quand le muscle ciliaire se contracte, le trabéculum est étiré, entraînant un élargissement des espaces intratrabéculaires favorisant l'élimination trabéculaire de l'HA.

Le muscle ciliaire est innervé à la fois par le système nerveux parasympathique (III) et par le système sympathique. La stimulation du nerf oculomoteur comme d'administration de pilocarpine, agoniste muscarinique, augmente la facilité d'élimination par voie trabéculaire en agissant sur la contraction du muscle ciliaire [37].

On a montré que l'effet hypotensif oculaire des prostaglandines était dû à leurs possibilités d'augmenter l'élimination uvéosclérale. Cet effet peut être dû à la relaxation du muscle ciliaire ; des modifications structurales à l'intérieur du muscle peuvent également y contribuer. Par ailleurs, la libération de prostaglandines a été incriminée lors de l'action hypotensive oculaire d'autres substances, épinéphrine par exemple, car leur effet hypotensif s'est trouvé être réduit par les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines [13].

La pression oculaire dans une population normale se repartit selon une courbe gaussienne et la valeur pathologique de la pression n'est qu'une notion statistique. En fait, il faut faire intervenir d'autres notions telles que l'age, la réfraction du sujet, le sexe, pour voir apparaître un groupe de tensions anormales échappant à la courbe gaussienne et constituant le groupe des glaucomateux. Ce problème de détermination d'une valeur normale a fait l'objet de nombreuses études et pour rester schématiques nous dirons que :

- La pression oculaire peut être considérée comme étant dans les limites statistiques de la normale jusqu'à 20 mmHg

- Entre 18 et 25 mmHg, le diagnostic devra être interprété dans chaque cas en fonction des caractéristiques propres au sujet (age, sexe, réfraction, état vasculaire) et des examens complémentaires (tonographie, champ visuel, état de la papille)

- Au dessus de 25 mmHg on peut porter le diagnostic d'hypertonie oculaire mais ne parler de glaucome que lorsque les autres signes de la maladie sont retrouvés [26].

La pression intraoculaire se mesure en clinique à l'aide de tonomètres, il en existe trois types :

- Les tonomètres par aplanissement ou aplanation (Goldman, Perkins, Marckay Harg)

IV- Classification des glaucomes

Ce concept très général crée le cadre nosologique de cette affection, mais ne suffit pas à examiner la diversité de ses présentations cliniques. Deux facteurs interviennent obligatoirement pour compléter cette définition et la rendre utilisable sur le plan clinique :

· Le niveau de la pression intraoculaire : L'hypertonie intraoculaire, statistiquement considérée comme telle au dessus de 21 mmHg, est le facteur le plus important du glaucome, à tel point qu'elle entre classiquement dans sa définition en étant même confondue régulièrement avec lui.

· Etat de l'angle irido-cornéen (AIC) : Le degré d'ouverture de l'AIC conditionne la présentation clinique du glaucome. Un AIC ouvert est macroscopiquement normal et définit le glaucome à angle ouvert, alors qu'un AIC fermé résulte de l'accolement de la racine de l'iris au trabéculum et s'oppose à l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'oeil.

Avant tout autre critère, un glaucome doit être qualifié soit de primaire ou de secondaire. Le glaucome secondaire survient lorsque le glaucome est accompagné ou causé par d'autres traumatismes ou pathologies oculaires et/ou systémiques. Chacun des trois types majeurs de glaucome peut être déterminé comme primaire ou secondaire [78].

C'est une atrophie antérieure du nerf optique et une excavation caractéristique, d'évolution chronique et progressive, due à la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes associées aux changements typiques du champ visuel.

Les patients atteints de glaucome à angle ouvert sont asymptomatiques. On les détecte cliniquement par une atrophie optique, une excavation caractéristique de la papille et, plus tard dans l'évolution de la maladie, une perte de champ visuel.

L'élévation de la pression intraoculaire (PIO) est consécutive à une perturbation de l'excrétion de l'humeur aqueuse, et l'examen gonioscopique confirme que l'angle irido-cornéen est, par définition, ouvert [55].

Le GPAO est le plus fréquent des glaucomes, puisqu'il représente, en fonction des régions et des critères diagnostiques, 50 à 70% de l'ensemble des glaucomes.

La fréquence de la maladie augmente avec l'âge (elle passerait à 5% chez les sujets de plus de 65 ans). Elle est plus importante chez les sujets présentant une myopie forte, un syndrome pseudo-exfoliatif ou une dispersion pigmentaire, et lorsqu'il existe des parents glaucomateux. L'influence du diabète sucré sur la survenue d'un GPAO est généralement admise (environ 12% des glaucomateux sont diabétiques), et il est vraisemblable que l'hérédité des deux maladies ait des caractères communs [75].

Le GPAO survient surtout chez les sujets de plus de 50 ans, mais peut être retrouvé dans la troisième ou la quatrième décennie de la vie, particulièrement lorsqu'il existe des antécédents familiaux de glaucome. Le terme de « glaucome juvénile » a longtemps été retenu pour les cas survenant avant 40 ans [75].

Une étude conduite à Framingham [35] en 1977, sur 2 631 personnes, concluait que le GPAO avec atteinte du champ visuel est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. D'autres études épidémiologiques ont également souligné l'évolution plus sévère du glaucome pour le sexe masculin. Cette prédominance apparaît encore plus marquée chez les sujets de moins de 40 ans [35].

Statiquement, le GPAO est plus fréquent chez les sujets de race noire. Par ailleurs, il apparaît chez eux plus précocement y est plus sévère, et aboutit plus vite et plus souvent à la cécité.

Les raisons de cette gravité sont multiples, et incomplètement élucidées : facteurs économiques, géographiques, culturels particularité tissulaires [75].

L'existence de facteurs génétiques est admise depuis longtemps dans la pathogénie du GPAO : la maladie est 15 fois plus fréquente chez les sujets dont les parents proches sont glaucomateux (8,5% de porteurs d'un GPAO dans la parenté au premier degré).

Le mode de transmission précis de la maladie est encore controversé, et il n'est pas sûr qu'il s'agisse d'un classique modèle mendélien [42].

Depuis longtemps, on sait que l'augmentation pressionnelle du GPAO est liée à une augmentation de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse. Dès 1946, on a montré que le gradient « pression oculaire - pression veineuse épisclérale » s'élevait dans le GPAO, alors que le gradient « pression dans le canal de Schlemm - pression veineuse épisclérale » restait inchangé : le siège de la résistance à l'écoulement se situait donc entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm, ce qui a été confirmé ultérieurement. La résistance au delà du canal de Schlemm (veines aqueuses, veines épisclérales). Ne paraît pas affectée dans le GPAO.

En réalité, 4 à 10% des sujets de plus de 40 ans présentent une HPO ; or la prévalence du GPAO inférieure à 1% dans cette même population. En d'autres termes, les HPO peuvent être 10 fois plus fréquentes que les GPAO, avérés ! La probabilité qu'ont les patients hypertendus d'être un jour glaucomateux est donc faible, mais augmente avec les chiffres de la PIO : les sujets dont la pression est de l'ordre de 23 ou 24 mm Hg semblent développer des altérations du champ visuel avec une incidence de seulement 5 % en 10 ans ; si la PIO est au alentours de 30 mm Hg, l'incidence peut atteindre 10 % [75].

Les patients glaucomateux sont typiquement asymptomatiques, l'examen peut révéler :

L'examen du fond d'oeil à la lumière anérythre peut révéler la disparition de certaines couches de fibres nerveuses. La gonioscopie est normale, le champ visuel révèle des scotomes arqués incluant un ressaut nasal, des défauts en coins paracentraux et temporaux [51].

Les causes de la destruction optique dans le glaucome chronique ne sont pas encore parfaitement connues, et font l'objet de très nombreux travaux, parmi les théories évoquées :

Elle a été la plus longtemps admise. Dans cette hypothèse, l'hypertonie intraoculaire réduit la vascularisation de la tête du nerf optique, et diminue l'apport nutritif nécessaire aux fibres optiques et au tissu de soutien.

L'hyperpression intraoculaire provoquerait un bombement vers l'arrière de la lame criblée, et un glissement les unes sur les autres des couches collagènes la constituant. Les fibres optiques seraient véritablement cisaillées à ce niveau.

Comme dans toutes les cellules nerveuses, il existe dans les cellules ganglionnaires rétiniennes un double courant transportant molécules et organites, l'un centrifuge, l'autre centripète au corps cellulaire. Ce courant est indispensable à la fonction conductrice de l'axone, à la croissance et au maintien des neurones, et à l'évacuation des produits du catabolisme. Ce transport peut être altéré par l'hypoxie, et donc l'ischémie, mais aussi par une compression ou des agents toxiques [62].

L'apoptose est un mot grec qui signifie "chute de pétales ou de feuilles". Ce phénomène décrit la mort programmée des cellules ganglionnaires rétiniennes dans les tissus.

Le GFA est une maladie entièrement différente du glaucome chronique. L'hypertension oculaire est ici liée à une anomalie anatomique qui permet le blocage de l'angle par l'iris lors de la mydriase.

Typiquement, les symptômes associés à une augmentation subite de la pression intraoculaire suite à la fermeture de l'angle irido-cornéen sont une vive douleur oculaire et une vision floue. Il évolue par crises séparées par des intervalles de tension normale et le diagnostic risque de ne pas être évoqué, si l'angle n'est pas examiné systématiquement en gonioscopie. L'anatomie du glaucome par fermeture de l'angle explique son mécanisme. L'iris refoulé en avant par le cristallin bloque l'humeur aqueuse dans la chambre postérieure, l'hypertension de cette chambre refoule en avant la racine de l'iris, entraînant le blocage l'angle. L'hypertonie cède lorsque le bloc papillaire est levé d'où son caractère intermittent [72].

Figure 5 : Occlusion de l'angle irido-cornéen occasionnée par l'accolement de l'iris sur le cristallin [4]

Est dénommé comme tel l'état oculaire caractérisé par une HIO congénitale ou postnatale responsable d'atrophie optique glaucomateuse. Dans la très grande majorité des cas, le glaucome congénital est la conséquence d'une dysgénésie du segment antérieur de l'oeil qui justifie la dénomination plus exacte de glaucome dysgénésique.

Ni le nouveau né, ni l'enfant en bas âge n'exprime de difficultés visuelles, c'est à l'entourage, en particulier les parents et le pédiatre, qui pouvaient être alertés par des signes cornéens très évocateurs comme: une mégalocornée, une opacité cornéenne et une buphtalmie.

Le traitement relève de la chirurgie par goniotomie (ablation des reliquats mésenchymateux de l'AIC), trabéculectomie ou sclérotomie profonde. Dans la forme très frustre et débutante, un traitement hypotonisant par un collyre bêtabloquant très faiblement dosé peut être envisagé [76].

V- Examens et dépistage

Quatre examens clés permettent de diagnostiquer et de surveiller un glaucome. La mesure de la pression intraoculaire, ou tonométrie ; l'examen de fond d'oeil, pour apprécier la papille ; l'évaluation du champ visuel, ou périmétrie ; l'examen de l'angle irido-cornéen, ou ganioscopie, pour préciser le type de glaucome [44].

Apres instillation d'un anesthésique local, la mesure de la pression intraoculaire se fait par aplanation d'une petite surface de la cornée par une sonde. C'est la technique de référence (tonométre de Goldman) et elle est absolument indolore.

La pression intraoculaire normale varie de 10 à 21 mmHg, mais il faut savoir qu'il existe des variations nycthémérales de la pression intraoculaire mesurée à l'aplanation, comme la rigidité du globe oculaire ou l'épaisseur de la cornée, qui sont variables d'un individu à l'autre.

Il est également possible de mesurer la pression intraoculaire sans contact direct avec un tonométre à air, qui propulse un petit jet d'air sur la cornée [5].

L'ophtalmologiste recherche les lésions caractéristiques du glaucome, à savoir l'amincissement de l'anneau neuro-rétinien, qui se traduit par l'augmentation du creusement, ou l'excavation de la papille et sa pâleur. Cette majoration de l'excavation traduit la diminution du nombre de fibres nerveuses du nerf optique et explique les anomalies de la fonction visuelle. Cet amincissement de l'anneau neuro-rétinien peut être asymétrique ou se résumer à une encoche, il faut alors corréler cette atteinte à l'existence d'un déficit et à sa localisation sur le relevé du champ visuel.

L'existence d'une hémorragie sur le disque optique a également une grande valeur et s'accompagne souvent d'une perte en fibres visuelles en regard.

Cet examen est non douloureux, et ne nécessite pas systématiquement la dilatation pupillaire, mais celle-ci est préférable, ce qui entraîne un éblouissement temporaire du patient par la lumière. Cette dilatation est réalisée après l'examen de l'angle irido-cornéen et n'est pas contre-indiquée si celui-ci est ouvert [63].

Le champ visuel constitue l'ensemble des points de l'espace qu'un oeil immobile est capable de voir. La périmétrie permet d'établir pour chaque oeil une carte du champ visuel et de localiser les zones déficitaires (scotomes) où la vision est perdue. Elle est le plus souvent réalisée à l'aide de périmètres automatisés et chaque oeil est testé séparément [17].

Après instillation d'un collyre anesthésique, un verre de contact est appliqué sur la cornée, il permet de visualiser l'angle irido-cornéen et ses éléments et d'identifier ainsi le type de glaucome, ce qui est indispensable pour le choix du traitement. Il permet de dépister les angles susceptibles de se fermer et de proposer alors un traitement au laser (iridectomie) [44].

Faute de ne pouvoir encore agir directement sur les cellules ganglionnaires pour empêcher leur destruction, et sans preuve évidente de l'intérêt de prescrire des produits à visée vasculaire dans l'immense majorité des cas, il reste entendu que l'énumération des moyens de traiter les glaucomes se confond encore avec celle des différentes méthodes permettant d'abaisser la pression intraoculaire [24].

- Préserver la fonction visuelle : cela ne se résume pas à la conservation de l'acuité visuelle tardivement altérée dans les glaucomes, mais aussi et surtout à celle du champ visuel

- Préserver la qualité de vie : le glaucome est une maladie chronique qui peut agir sur la qualité de vie des patients. Donc une stratégie médicamenteuse antiglaucomateuse permet de favoriser une bonne observance, et de diminuer les risques d'évolution vers la cécité.

- Un coût acceptable : cela n'est pas synonyme de traitement bon marché, mais plutôt de traitements efficaces d'emblée qui évitent les modifications et les escalades thérapeutiques génératrices de dépenses supplémentaires [11].

A - Traitement médicamenteux

L'utilisation de collyres aux â-bloquants a été suggérée dans le traitement de l'hypertension intraoculaire et du glaucome depuis plus de 30 ans. Ils demeurent le traitement médical antiglaucomateux le plus prescrit, habituellement en première intention, en raison de leur efficacité et de leur excellente tolérance locale [60].

Les collyres â-bloquants agissent en diminuant la sécrétion active de l'humeur aqueuse par les cellules claires de l'épithélium ciliaire. Ils bloquent précisément l'action de l'enzyme adénylate-cyclase membranaire, essentiellement sur les sites â2-adrénergiques de ces cellules ciliaires. L'adénylate-cyclase transforme l'adénosine triphosphate (ATP) intracellulaire en adénosine monophosphate (AMP) cyclique qui commande la sécrétion aqueuse. A la conception classique de pompes ioniques s'est substituée celle de « canaux ciliaires », situés à la jonction cellules claires/cellules pigmentées, dont les transits sont commandés par l'AMPc [18].

Globalement, l'action hypotensive oculaire d'un collyre â-bloquant commence 20 minutes environ après l'instillation, et atteint un maximum d'efficacité entre 2 et 4 heures. Cet effet peut se prolonger au-delà de 24 heures.

La réduction de la PIO est de l'ordre de 30 à 35 % dans les premiers jours, mais peut légèrement diminuer les semaines suivantes. L'efficacité sur la baisse de pression est sensiblement identique d'un â-bloquant à l'autre, peut-être un peu plus faible avec le bétaxolol. L'effet hypotenseur est différent d'un individu à un autre, et un â-bloquant faiblement dosé peut fournir une baisse de pression significativement importante. Il est donc toujours souhaitable de prescrire d'abord le plus faible dosage, et d'ajuster ultérieurement la posologie.

De même, compte tenu de leur durée d'action prolongée, le rythme d'administration des â-bloquants peut être limité chez certains patients à une instillation quotidienne, même sans vecteur permettant une « libération prolongée ». Dans ce cas, le collyre sera préférentiellement instillé le matin plutôt qu'en milieu de journée ou le soir, compte tenu de la baisse spontanée de la sécrétion ciliaire vespérale et nocturne.

En cas d'instillation unilatérale, le passage systémique entraîne habituellement un petite baisse de pression au niveau de l'autre oeil [29].

En dehors de l'effet proprement â-adrénolytique responsable de la baisse de pression, au moins trois propriétés pharmacologiques additionnelles différencient les â-bloquants [88].

Classiquement, lorsque les récepteurs â sont déjà occupés par un agent â-bloquant (un antagoniste), toute action sympathomimétique est inhibée et l'arrivée sur ces récepteurs d'un agent endogène â-agoniste (comme l'adrénaline) ne peut pas avoir d'effet stimulant. Certains â-bloquants (cartéolol, béfunolol, pindolol) ont une action intermédiaire :

En occupant les récepteurs, ils provoquent tout de même une réponse sympathomimétique modérée ; mais ils restent des agents â-bloquants à part entière, car ils s'opposent à l'action des â-stimulants endogènes. Ces agents â-bloquants ont une action dite « sympathomimétique intrinsèque » (ASI) et sont qualifiés d'« agonistes partiels » [81].

Certains â-bloquants peuvent s'opposer aux échanges ioniques transmembranaires, entraînant un effet anesthésique local. Cette « propriété » représente un danger potentiel pour la cornée (risque d'ulcère). Aucun collyre â-bloquant (à l'exception du bupranolol, non commercialisé en France) ne possède actuellement un effet stabilisant de membrane suffisamment important pour rendre ses instillations dangereuses [76].

La plupart des â-bloquants agissent simultanément sur les récepteurs â1 et â2. Le blocage des récepteurs â2 peut entraîner, chez des sujets prédisposés, des complications broncho-pulmonaires et une augmentation des résistances vasculaires périphériques (syndrome de Raynaud, diminution du débit sanguin coronaire, ischémie du nerf optique).

Le bétaxolol, produit à priori sans action bloquante â2, est capable d'abaisser la PIO de manière presque aussi importante que les autres produits, en diminuant donc les risques de complications liées au blocage des récepteurs â2. On parle de molécule «â1-sélective» ou encore cardiosélective (sans effet broncho-pulmonaire) [31].

Les â-bloquants sont, le plus souvent, parfaitement bien tolérés localement, ce qui explique leur large utilisation. Ils n'entraînent pas de modifications de la pupille, ni de l'accommodation. Il n'y a aucune douleur à l'instillation. Les allergies au â-bloquants sont très rares.

Si l'on mesure instrumentalement la sensibilité cornéenne, elle est souvent un peu diminuée, même lorsque l'activité stabilisante de membrane est très faible. Il faudrait théoriquement en tenir compte chez des sujets présentant une affection cornéenne.

Une diminution de la sécrétion lacrymale est fréquente. Elle peut faire basculer un patient présentant une hypolacrymie sans irritation fonctionnelle vers une sémiologie de sécheresse oculaire patente, souvent mal supportée. L'irritation locale peut persister, même après l'arrêt du traitement. Si le collyre â-bloquant reste indispensable, il faut alors prescrire des larmes artificielles. Les porteurs de lentilles cornéennes doivent être prévenus et surveillés [47].

Le passage systémique des â-bloquants est assez faible, mais suffisant chez des sujets prédisposés pour entraîner des complications, parfois gravissimes. Ces complications sont néanmoins rares, compte tenu de la fréquence de prescription de ces collyres.

Les â-bloquants sont responsables de bradycardives, voire d'arythmies ou de syncopes (d'évolution parfois fatale). Les blocs auriculo-ventriculaires de 2^e et 3^e degrés sont donc des contre-indications absolues à la prescription de tels produits. L'insuffisance cardiaque et les bradycardies sinusales sont des contre-indications relatives (solliciter l'avis du cardiologue).

Les â-bloquants peuvent être impliqués dans l'aggravation d'un syndrome de Raynaud, d'une artériopathie oblitérante : ce sont des contre-indications relatives.

Elles sont difficiles à imputer directement au collyre : myasthénies, diminution de la libido, troubles dépressifs, difficultés à l'équilibration d'un diabète sucré par perturbations de la glycogénolyse [60].

Il a été essentiellement décrit avec la maléate de timolol, mais il est commercialisé depuis plus longtemps que les autres collyres. Dans de rares cas, l'efficacité du produit paraît effectivement disparaître, ou diminuer fortement, après une durée d'instillation éminemment variable d'un cas à l'autre. Sa nature est encore controversée : perte d'action réelle du produit ou progression de la maladie sous-jacente ? Le remplacement immédiat par un autre collyre â-bloquant ne relance que rarement les variations de pression après instillation. En revanche, une fenêtre thérapeutique, encore appelée "wash-out", de 1 à 2 mois permet fréquemment de récupérer l'action hypotensive du produit. Certains conseillent empiriquement d'interrompre les instillations 1 ou 2 jours par semaine, pour diminuer le risque d'apparition de cet échappement [79].

C'est le collyre â-bloquant de référence, le premier commercialisé (1979 pour la France), et de loin le plus prescrit à l'heure actuelle dans le monde. C'est un collyre â-bloquant sans sélectivité â1 et sans ASI. Les instillations sont dans l'immense majorité des cas parfaitement bien tolérées. Il est disponible aux concentrations de 0,1 %, 0,25 % et 0,50 %.

Une forme à libération prolongée a été plus récemment mise à disposition, aux concentrations de 0,25 % et 0,50 %. Le véhicule est un polysaccharide anionique dérivé d'une gomme de gellane. En contact avec les cations du film lacrymal précornéen, le produit forme un gel, permettant au principe actif de rester sur le globe durant une longue période, et autorisant a priori une seule instillation quotidienne.

Récemment sont apparus des collyres associant timolol et pilocarpine, ou encore un collyre associant timolol et dorzolamide [46].

Il a beaucoup de points communs avec le timolol : c'est un â-bloquant complet sans ASI. Il est disponible aux concentrations de 0,1 % 0,3 % et 0,6 %.

La tolérance locale en est globalement un peu moins bonne, tout au moins avec les fortes concentrations, et les patients peuvent, plus souvent qu'avec le timolol, se plaindre de brûlures et de picotements à l'instillation en début de traitement.

Le métipranolol a une diffusion réduite dans l'organisme (le passage sanguin n'est pas décelable par chromatographie gazeuse), ce qui limiterait les effets latéraux cardiovasculaires [1].

C'est un â-bloquant puissant et non sélectif, dont l'efficacité sur la baisse de pression est aussi meilleure que celle du timolol. Il présente une forte ASI, avec les avantages potentiels - oculaires et généraux - de cette propriété. La tolérance locale est généralement excellente.

Les â-bloquants peuvent intervenir sur les lipides sanguins, en diminuant le taux de HDL- cholestérol (le « bon » cholestérol) et en augmentant celui des triglycérides. De manière significative, le cartéolol diminue un peu moins le taux de HDL-cholestérol que le timolol.

Il est commercialisé aux concentrations de 0,5 % 1% et 2%. Un collyre l'associe, en France, à la pilocarpine [27].

C'est un collyre â-sélectif mais ne possédant pas d'ASI. La fréquence des effets secondaires chez les asthmatiques et les insuffisants respiratoires est diminuée par rapport aux collyres non â-sélectifs. Bien que son action soit « cardiosélective », le pouls cardiaque ne se ralentit pas significativement à l'effort. Les autres avantages potentiels d'un tel produit ont été présentés plus haut.

Une forme à 0,50 %, entraînait fréquemment une irritation locale à l'instillation, tout au moins pendant les premières semaines du traitement. Le passage à une forme en suspension à 0,25 % a permis une nette amélioration de la tolérance locale tout en diminuant simultanément l'importance du passage systémique [80].

C'est un â-bloquant non sélectif, comparable au cartéolol, car il présente comme lui une ASI. Il est peu commercialisé dans le monde.

La tolérance locale à l'instillation est pratiquement aussi bonne qu'avec le cartéolol. Par ailleurs, le collyre commercialisé contient un principe mouillant, l'alcool polyvinylique, qui peut améliorer cette tolérance chez des sujets présentant une hypolacrymie.

Sa demi-vie est plus longue, grâce en particulier à sa métabolisation en dihydrolévobunolol, et la baisse de pression obtenue peut durer plus de 24 heures, ce qui pourrait autoriser une seule instillation quotidienne, bien que l'autorisation de mise sur le marché (AMM) français conseille deux instillations quotidiennes. Les effets secondaires locaux et généraux sont identiques à ceux du timolol. Les phénomènes d'échappement seraient moins importants qu'avec le timolol. Il est disponible aux dosages de 0,10 % et 0,50 % [9].

L'action hypotensive oculaire de l'adrénaline est connue depuis le début du siècle. Mais il fallut attendre la diffusion de la pratique de la gonioscopie, vers 1950, pour repérer la contre-indication majeure représentée par l'étroitesse de l'angle iridocornéen, et pour prescrire les agonistes á - adrénergiques dans le traitement des glaucomes [76].

L'adrénaline est un stimulateur non sélectif de l'ensemble des récepteurs sympathomimétiques : â1, â2, á1 et á2... qui sont eux-mêmes retrouvés dans la plupart des tissus intraoculaires. Plusieurs mécanismes, dont certains sont encore mal connus, participent à la baisse de pression :

-La sécrétion d'humeur aqueuse est légèrement diminuée les premières minutes suivant l'instillation, par vasoconstriction ciliaire (á2)... mais elle augmente secondairement (augmentation de l'ultrafiltration par stimulation â2, augmentation de l'activité des cellules ciliaires épithéliales non pigmentées par stimulation á2).

-L'action prédominante est une augmentation de la facilité d'écoulement par stimulation de récepteurs trabéculaires, essentiellement â2. Cette diminution de la résistance à l'écoulement serait provoquée par une fragmentation du cytosquelette et vraisemblablement, en activant une hyaluronidase locale via une production d'AMPc.

-L'adrénaline semble aussi augmenter la perméabilité des voies uvéosclérates (voir prostaglandines), car il peut encore faire baisser la PIO alors que l'angle iridocornéen est synéchié sur 360°. L'implication de prostaglandines endogènes dans ce mécanisme est probable, car l'administration d'indométacine diminue l'effet hypotenseur oculaire de l'adrénaline.

-Enfin, l'adrénaline pourrait également agir sur le flux sanguins intraoculaires et sur la pression veineuse épisclérale, dont on sait qu'ils interviennent à des degrés variables dans la régulation de la PIO.

En dehors de l'action sur la PIO, l'adrénaline entraîne une mydriase par stimulation des récepteurs â du dilatateur de l'iris, et des effets constricteurs puis dilatateurs sur les vaisseaux conjonctivaux traduisant une excitation couplée des vasorécepteurs á (constriction) et â (dilatation) [10, 87].

Lorsqu'elle est instillée, l'adrénaline (ou la dipivéphrine) provoque une chute de la PIO d'environ 30 à 40 %, débutant dès la 15^e minute, maximale entre la 4^e et 6^e heure, restant forte de 12 à 18 heures, et persistant parfois au-delà de 24 heures. Cet effet est sensiblement identique à celui obtenu par un collyre â-bloquant. Une ou deux instillations par jour sont donc efficaces à couvrir le nycthémère, et cette efficacité n'est pas augmentée si l'on accroît le nombre d'instillations quotidiennes [74].

Ils sont nombreux et freinent considérablement leur prescription, vouée à disparaître progressivement à cause de l'émergence des nouvelles familles thérapeutiques antiglaucomateuses dont la tolérance est meilleure.

- Mydriase modérée, peu gênante fonctionnellement, mais pouvant créer de véritables fermetures de l'angle iridocornéen chez les sujets prédisposés au blocage pupillaire. Ce risque impose une gonioscopie et une évaluation clinique de la profondeur de la chambre antérieure avant la prescription d'un sympathomimétique, lorsqu'une iridectomie n'est pas présente.

- Brûlures à l'instillation assez fréquentes, qui diminuent souvent en intensité après quelques jours de traitement.

- Céphalées, parfois insupportables, qui peuvent justifier l'interruption du traitement.

- Hyperhémie conjonctivale habituelle, après une phase immédiate de blanchiment, qui survient vers la 5^e heure après l'instillation.

- Apparition de dépôts pigmentaires noirâtres d'adénochrome après un traitement prolongé, sur le bord des paupières. La conjonctive, et parfois l'épithélium cornéen qui sont sans conséquence. Les lentilles cornéennes de contact peuvent être colorées après plusieurs semaines de traitement.

- Rarement, chute des cils, sténose des points lacrymaux ou formation de calculs lacrymaux.

- OEdème maculaire cystoïde, qui pourrait survenir chez certains sujets âgés aphaques après plusieurs mois de traitement, régressant en principe à l'arrêt du traitement. La nature « vasospastique » du processus est suspectée.

L'adrénaline instillée passe dans la circulation sanguine, et peut donc entraîner des effets circulatoires généraux tels que la tachycardie, extrasystoles, palpitations et anxiété, voire augmentation de la pression artérielle. L'adrénaline doit donc être contre-indiquée chez les grands hypertendus artériels, les sujets âgés artérioscléreux, où l'adrénaline pourrait être impliquée [38, 41].

L'adrénaline est utilisée localement, sous forme de chlorhydrate, de bitartrate ou d'adrénaline base, dans des préparations de 1 %. Une forme à 1 % est associée à l'acéclidine [52].

Elle est obtenue en rajoutant deux radicaux d'acide pivalique à l'adrénaline, dont elle est une prodrogue. Intacte, elle n'a qu'une très faible activité pharmacologique. Elle est plusieurs centaines de fois plus lipophile que l'adrénaline, et traverse donc beaucoup plus facilement la cornée. A l'intérieur de celle-ci, la dipivéphrine est rapidement hydrolysée en adrénaline par les estérases locales, le processus étant entièrement terminé à l'intérieur de la chambre antérieure. La biodisponibilité de l'adrénaline est donc très augmentée et, à activité hypotensive égale, la dipivéphrine peut être beaucoup moins concentrée (0,1 %). Certains effets latéraux, locorégionaux mais surtout généraux, sont ainsi diminués, mais il faut retenir que se trouve une quantité identique d'adrénaline à l'intérieur de l'oeil (mydriase, risque maculaire). La dipivéphrine a déjà largement remplacé l'adrénaline dans le traitement du glaucome, mais l'expérience montre que de rares patients préfèrent le collyre à l'adrénaline plutôt qu'à la dipivéphrine [74].

Le développement en ophtalmologie des agonistes á2- adrénergiques a débutée avec la découverte de l'action hypotensive de la clonidine. Cette dernière diminue la PIO de façon rapide (dès la 2e heure), elle est puissante (diminution de 3 à 4 mmHg chez le sujet sain) et sensible (composé actif à la dose de 0,125 %). En instillation répétée, la clonidine entraîne malheureusement une hypotension artérielle marquée, de nature orthostatique, peu compatible avec son utilisation dans une pathologie où l'apport vasculaire au nerf optique doit justement être préservé. La baisse de pression artérielle est liée au passage encéphalique de la molécule lipophile, ce qui a pour effet d'activer les récepteurs á2- adrénergiques présynaptiques et les récepteurs centraux. Les effets potentiellement néfastes de la clonidine sur le nerf optique ont considérablement limité son développement en ophtalmologie [33].

La synthèse de molécules imidazoliniques ne franchissant pas la barrière hématoencéphalique a permis de limiter les effets centraux de la clonidine.

L'apraclonidine, ou p-aminoclonidine, est un de ces prototypes. L'apraclonidine diffère de la clonidine par l'adjonction en C4 d'un radical amine-NH2, rendant la molécule plus hydrophile. Cette modification chimique n'altère pas significativement les propriétés hypotensives oculaires de la clonidine, mais sa structure polaire lui confère une perméabilité limitée de la barrière hématoencéphalique et donc un risque faible d'hypotension artérielle [16].

L'apraclonidine réduit la sécrétion ciliaire de l'humeur aqueuse (30 à 35 %) sans perturber ses capacités d'écoulement trabéculaire. Cet effet est médié par les sites récepteurs á2-adrénergiques présents dans l'épithélium ciliaire. Elle peut réduire la PIO à des valeurs très basses, parfois au niveau ou en deçà de la pression veineuses épisclérale (9 mmHg). L'instillation unique ou répétée d'apraclonidine entraîne une vasoconstriction locale limitée au segment antérieur de l'oeil (par stimulation des récepteurs á1- adrénergiques), sans effet significatif sur la circulation papillaire. La vasoconstriction a pour autre conséquence de stabiliser la barrière hématoaqueuse, ce qui explique probablement l'efficacité particulière de l'apraclonidine dans la prévention des pics hypertenseurs induits par le laser. l'apraclonidine ne modifie pas significativement le flux uvéoscléral de l'humeur aqueuse. Comparativement aux â-bloquants peu efficaces la nuit, les agonistes á2 demeurent actifs durant tout le nycthémère , ce qui leur confère un avantage clinique supplémentaire. L'explication de ce phénomène n'est pas claire mais l'apraclonidine pourrait réprimer de façon permanente l'activité basale de l'adénylate cyclasse ciliaire, même lorsque celle-ci est à un niveau minimal (période nocturne) [43].

Le développement de l'apraclonidine a d'abord concerné son utilisation dans les procédures pratiquées au laser : iridotomies et capsulotomies au laser Nd : YAG, trabéculoplastie au laser argon. La réaction uvéale inflammatoire observée au décours de ces interventions s'accompagne fréquemment d'une phase hypertonique initiale. La focalisation du faisceau laser sur les tissus oculaires s'accompagne d'une rupture de la barrière hématoaqueuse avec libération intracamérulaire de médiateurs de l'inflammation présentant une action hypertonisante. L'élévation de la PIO est logiquement plus importante chez les patients glaucomateux dont les capacités trabéculaires sont diminuées ; ses conséquences sont, elle aussi, plus graves du fait de l'hypertonie préexistante.

Son efficacité est supérieure aux autres médicaments antiglaucomateux (pilocarpine, acétazolamide, â-bloquants) ou aux corticoïdes locaux, et son utilisation est dénuée des complications allergiques locales observées lors d'un traitement chronique. L'efficacité de l'apraclonidine diminue l'incidence et la gravité des pics hypertoniques postopératoires. Le champ d'action de l'apraclonidine s'est rapidement élargi au traitement du glaucome chronique à angle ouvert. Chez des patients glaucomateux, la diminution moyenne de la PIO avoisine 25 %, ce qui est comparable à ce que l'on observe avec un â-bloquant. Les données pharmacodynamiques indiquent une durée d'action significative pendant 8 heures, Pour certains, l'efficacité de l'apraclonidine sur la PIO diminue progressivement avec le temps chez un nombre relativement important de patients.

Chez des patients présentant un glaucome non contrôlé médicalement et conservant leur traitement topique, l'apraclonidine à la concentration à 0,5 % permet une réduction supplémentaire de la PIO de l'ordre de 3 mmHg à différents moments de la journée au bout de 90 jours. Même si cette réduction peut sembler faible en valeur absolue, le gain thérapeutique permet de retarder le « moment de la chirurgie » chez 60 % des patients (contre 32 % dans le groupe témoin). Une propriété intéressante de l'apraclonidine est donc de manifester une efficacité à un stade avancé de la maladie, alors que le patient est déjà soumis à un traitement lourd.

Ainsi on peut raisonnablement penser que la molécule peut être utilisée dans toutes les circonstances d'hypertonie oculaire aiguë qui requièrent d'emblée une association médicamenteuse, comme dans le glaucome aigu par fermeture de l'angle ou les glaucomes réfractaires, ou les hypertonies oculaires de nature inflammatoire (glaucome associée à une uvéite, syndrome de Posner-Schlossman, glaucome traumatique ou néovasculaire) [65, 66].

Bien que partageant le même site d'action (procès ciliaires), l'association d'apraclonidine et d'un â-bloquant est synergique. Chez des patients traités par timolol à 0,5 % et dont la PIO n'est pas maîtrisée, l'addition d'un traitement par apraclonidine à 0,5 % ou à 1 % administré deux fois par jour permet une réduction supplémentaire de la PIO de l'ordre de 20 %. L'effet persiste après un traitement combiné de 3 mois, atteignant 5 mmHg 3 heures après la dernière instillation, 3 mmHg 8 heures après celle-ci. L'effet sur la pression de l'apraclonidine à 0,5 % chez des patients traités médicalement persiste au bout de 2 ans, la PIO étant réduite en moyenne de 20 %. Environ 20 % des patients ne sont plus contrôlés médicalement au décours de cette période, suggérant que le glaucome a progressé ou que la molécule a perdu une partie de son activité (tachyphylaxie) [82].

II.2.2.4. Effets secondaires

Le profil de tolérance de l'apraclonidine constitue indiscutablement un facteur limitant pour une utilisation importante. Ce n'est pas tant les complications cardiovasculaires du médicament á2-adrénergique que les effets indésirables oculaires qui sont redoutés. Du fait d'un passage limité de la barrière hématoencéphalique. La prudence est de règle chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire sévère ou instable, en raison du tropisme de la molécule pour le système nerveux végétatif.

L'effet indésirable systémique le plus souvent rapporté est La sécheresse de la bouche, relativement bien tolérée, car elle diminue avec le temps. La sensation d'un goût amer dans la bouche est parfois observée (3 %), mais est simplement passagères et sans conséquence.

-Autres symptômes sont décrits mais avec une faible fréquence : asthénie (< 3 %), somnolence, céphalées (< 3 %), rhinite, malaise, myalgies, dyspnée asthmatiforme.

L'utilisation prolongée de l'apraclonidine peut être responsable d'une intolérance oculaire de nature vraisemblablement allergique: hyperhémie conjonctivale, chémosis, réactions eczématiformes [56, 86].

La brimonidine est une imidazoline hautement sélective des récepteurs á2-adrénergiques dont la structure chimique est proche ce celle de la clonidine et de l'apraclonidine, mais plus lipophile que cette dernière. La baisse de PIO observée après instillation de brimonidine est liée à une diminution de production de l'humeur aqueuse, avec un effet possible sur son élimination uvéosclérale.

Tout comme l'apraclonidine, la brimonidine à 0,5 % administrée selon un protocole similaire s'oppose efficacement à l'hypertonie oculaire accompagnant la trabéculoplastie au laser argon. L'effet sur la pression de la brimonidine à 0,2 % instillée deux fois par jour est globalement comparable à celle du timolol à 0,5 %. Bien que partageant le même mécanisme d'action, l'association aux collyres â-bloquants (en cas d'inefficacité thérapeutique) est synergique. Comparativement à l'apraclonidine, la brimonidine ne semble pas donner lieu à des phénomènes d'échappement thérapeutique (tachyphylaxie) [85].

Les principaux effets indésirables rencontrés avec la brimonidine sont principalement de nature systémique, liés au passage de la barrière hématoencéphalique de la molécule : sécheresse buccale, fatigue et somnolence. Même si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle sont peu perturbées par l'instillation de brimonidine, la prudence doit être de mise chez les patients présentant des antécédents cardiovasculaires sérieux. La fréquence des effets systémiques semble supérieure à celle occasionnée par l'apraclonidine. La brimonidine donne lieu à des réactions d'intolérance locale de nature allergique dont l'incidence est significative (5 % à 3 mois, environ 12 % au bout de 1 an) [58].

Pendant longtemps au centre de la pharmacopée antiglaucomateuse, les myotiques sont maintenant relégués au second plan du fait du développement de nouvelles classes thérapeutiques. En dépit d'une tolérance locale variable, les myotiques demeurent cependant des médicaments efficaces dans le traitement du glaucome [76].

L'effet cholinergique peut être reproduit par les parasympathomimétiques directs et les anticholinestérasiques. Ces derniers inactivent l'acétylcholinertérase, enzyme chargée d'hydrolyser l'acétylcholine, et augmentent la concentration d'acétylcholine dans la fente synaptique. Les molécules qui se fixent de façon compétitive sur les récepteurs postsynaptiques muscariniques sont les parasympathomimétiques directs comme la pilocarpine (le chef de file), la méthacholine, le carbachol et l'acéclidine.

Les deux phénomènes pharmacologiques observés après instillation de parasympathomimétiques sont le myosis et la contraction du muscle ciliaire. Les effets des myotiques sur la sécrétion de l'humeur aqueuse sont discutés et leur action réside essentiellement en une diminution de la résistance à l'écoulement trabéculaire. Alors que la racine de l'iris entre en contact avec le muscle ciliaire et le trabéculum uvéal, les fibres longitudinales du muscle ciliaire s'insèrent fortement à l'éperon scléral et, par son intermédiaire, à la partie postérieure du trabéculum cornéoscléral. La contraction du muscle ciliaire se transmet à ces deux dernières structures par l'intermédiaire de leur insertion commune, l'éperon scléral, provoquant une rotation postérieure de 15° de l'éperon scléral. L'éperon exerce une traction mécanique rapide sur les mailles intertrabéculaires, ce qui a pour effet de les ouvrir « en éventail ». L'élargissement concomitant des espaces intertrabéculaires facilite l'écoulement de l'humeur aqueuse. Un effet direct sur l'activité biochimique des cellules trabéculaires contribuerait également à la baisse de PIO. A contrario, les myotiques réduisent l'évacuation uvéosclérale de l'humeur aqueuse, ce qui peut expliquer certaines hypertonies paradoxales lors de la prescription de pilocarpine chez un patient présentant un angle aux fonctions compromises (lors d'une récession traumatique de l'angle) [75].

La pilocarpine, extraite d'une plante rutacée sud-américaine, le pilocarpus jaborandi, possède, comme la plupart des alcaloïdes, une bonne pénétration cornéenne du fait de son profil mixte hydrosoluble et liposoluble. Sa biodisponibilité dépend de facteurs locaux, en particulier de la teneur en mélanine des tissus uvéaux. En effet, le pigment mélanique est capable de fixer de façon non spécifique la drogue et donc d'en modifier sa pharmacocinétique. Cette notion de susceptibilité individuelle nécessite de vérifier l'efficacité d'un faible dosage de pilocarpine (1 ou 2 %) avant d'augmenter la concentration du collyre. Chez le mélanoderme, la pilocarpine présente un effet pressionnel moins important mais plus prolongé (dosage à 4 %). Enfin, l'augmentation de la concentration du collyre myotique s'accompagne surtout d'un allongement de la durée d'action du produit et non pas de l'intensité de l'effet induit [76].

En collyre, la pilocarpine possède une durée d'action limitée, ce qui nécessite théoriquement une triple instillation sur le nycthémère, ne favorisant pas ainsi l'observance thérapeutique. Cela explique le développement de nombreuses formes galéniques, qu'il s'agisse d'émulsions, de gels visqueux ou d'implants thérapeutiques solubles, permettant une augmentation du temps de contact cornéen ou une libération constante et prolongée du PA (jusqu'à 8 jours) ainsi qu'une réduction de ses effets latéraux.

A la posologie utilisée, l'effet pharmacologique du carbachol est principalement dû à l'activation des récepteurs muscariniques. L'acéclidine 2 %, cholinergique de synthèse, s'avère également aussi efficace que la pilocarpine, avec des effets secondaires moins accusés. Le rythme d'administration est de l'ordre de quatre fois par jour.

Bien que leur pharmacocinétique prolongée autorise une réduction du nombre des instillations (une seule fois par jour le soir au coucher pour l'écothiopate iodure ou Phospholine iodide ®), les anticholinestérasiques organophosphorés sont peu utilisés en clinique du fait de leurs effets secondaires marqués [75].

Les effets indésirables des parasympathomimétiques sont surtout locaux et liés à la stimulation des sites muscariniques du :

- Muscle ciliaire (spasme d'accommodation pendant 2 heures après instillation, pseudomyopie induite particulièrement chez les sujets jeunes ou myopes, décollement postérieur du vitré, rupture de la barrière hématoaqueuse)

Pour ces raisons, une bonne indication de la pilocarpine est le glaucome chronique à angle ouvert survenant chez le pseudophaque. Toute prescription de myotique nécessite un examen soigneux régulier de la périphérie rétinienne du fait du risque de décollement de rétine (traction vitréorétinienne par contraction ciliaire). La dilatation maximale permet également d'éviter les synéchies postérieures dues au myosis prolongé. La diminution de profondeur de la chambre antérieure (- 0,25 mm) est surtout observée avec la pilocarpine.

Ces complications sont réduites avec certains cholinergiques de synthèse (acéclidine) ou par les gels et émulsions de pilocarpine. En revanche, les anticholinéstérasiques au long cours sont plus irritant, et peuvent entraîner une rigidité plastique de l'iris ainsi que la formation de kystes iriens par rupture de la barrière hémato-aqueuse. Ils seraient en outre responsables d'un effet cataractogène (opacités ioniques à travers la capsule cristallinienne).

Si l'action des anticholinestérasiques est plus prolongée, les effets indésirables locaux (myosis) et surtout généraux (sensibilité accrue au curare en cas d'anesthésie générale responsable d'une véritable « intoxication cholinergique » marquée par des douleurs abdominales et des diarrhées, d'une bradycardie et d'une hypotension artérielle) limitent l'utilisation de ces drogues dans la thérapeutique antiglaucomateuse [76].

Les prostaglandines sont des produits de l'acide arachidonique (par l'intermédiaire de l'intervention d'une cyclo-oxygènase), acide gras polyinsaturé, lié aux phospholipides membranaires de la plupart des cellules de mammifères. Elles forment une famille extrêmement complexe, agissant telles des hormones locales (« autacoïdes ») pour induire des effets physiologiques et pharmacologiques très variés, confinés au niveau de l'organe qui les synthétise.

Elles sont connues depuis longtemps des ophtalmologistes pour leur rôle dans les processus inflammatoires oculaires. Mais ces molécules peuvent intervenir aussi - entre autres - sur le métabolisme aqueux, soit en augmentant, soit en diminuant la pression intraoculaire selon les molécules et les espèces.

Les travaux les plus importants ont abouti à retenir la molécule appelée PhXA 41 ou latanoprost, première prostaglandine disponible pour traiter hypertensions intraoculaires et glaucomes [2].

La tonographie et les études fluorophotomériques ont démontré que les prostaglandines abaissent la PIO en augmentant la facilité d'écoulement de l'humeur aqueuse, mais qu'elles ne réduisent pas la sécrétion aqueuse, et qu'elles n'augmentent pas (aux doses usuelles) l'excrétion trabéculaire.

Les prostaglandines se fixent sur des récepteurs prostanoïdes, le latanoprost est, au niveau du muscle ciliaire, un agoniste sélectif du récepteur appelé FP. Cette sélectivité explique l'absence ou la modestie des effets latéraux habituellement observés avec d'autres prostaglandines.

Elles agissent en réalité en augmentant la résorption uvéosclérale, comme l'ont démontré l'utilisation de substances radioactives, mais le mécanisme précis de cette action est encore incomplètement établi. A l'intérieur du muscle ciliaire, les espaces entre les fibres sont élargis, peut-être grâce à un relâchement des fibres musculaires, mais plus certainement grâce à une perte ou une modification du matériel extracellulaire par l'intervention de collagénases. Cet effet est réversible en quelques jours. Le trabéculum se trouve ainsi exagérément concurrencé par un "by-pass" de l'humeur aqueuse, sorte de cyclodialyse chimique [83, 49].

Le dosage optimal retenu a été, avec le latanoprost, celui de 0,005 %. La baisse de la PIO débute 3 à 4 heures après l'instillation, est maximale entre la 8e et la 12e heure, et persiste encore à la 24e heure. Cette longue durée d'action autorise une seule instillation par jour. Appliqué le soir, le latanoprost diminue la PIO moyenne diurne plus significativement que ne le fait le timolol (27 à 34 %, contre plutôt 20 à 33 % pour le timolol)... alors qu'appliqué le matin, le latanoprost a la même action que le timolol. Cette efficacité reste identique à 6 mois, et à 1 an. IL est efficace pour entraîner une baisse la PIO même lorsque celle-ci est inférieure à 20 mmHg, et peut donc être prescrit dans les cas de glaucome à pression normale [3].

Le latanoprost peut être combiné à d'autres thérapeutiques antiglaucomateuses pour renforcer la baisse de pression :

- la pilocarpine. Cet effet additionnel peut paraître surprenant, car la pilocarpine augmente la contraction du muscle ciliaire, et l'on pourrait s'attendre à une inefficacité du latanoprost lorsque le patient reçoit déjà un myotique. Cela ne se vérifie donc pas en pratique, tout au moins en utilisant de la pilocarpine à 2 %, la combinaison des deux drogues entraînant une baisse de pression plus importante que chacune d'elles instillée isolément [71].

Vraisemblablement parce que latanoprost se retrouve à une concentration plasmatique extrêmement faible, de surcroît avec un métabolisme rapide, aucun effet systémique ne fut signalé (pouls, tension artérielle, appareil respiratoire, examens biologiques) [76].

Chez l'homme, le latanoprost n'a aucun effet sur la taille de l'iris et sur l'accommodation.

Le latanoprost a très peu d'affinité avec les récepteurs qui interviennent dans la réponse inflammatoire (EP2), ce qui explique la bonne tolérance locale rapportée. En revanche, une hyperhémie conjonctivale chronique est parfois signalée (dans mois de 5 % des cas) sans différence entre les instillations faites le soir ou le matin.

Quelques rares cas indiquent la possibilité d'un oedème maculaire cystoïde, chez des yeux ayant subi une chirurgie de la cataracte compliquée, mais qui paraît totalement réversible à l'arrêt du traitement.

Le seul problème est celui d'une possible pigmentation irienne (essentiellement pour les iris à la coloration partiellement brune) [73].

Les Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC) sont principalement représentés par les sulfonamides aromatiques hétérocycliques dont le chef de file est l'acétazolamide. Ils sont efficaces pour réduire la PIO dans les glaucomes primitifs, dans les glaucomes associés à une anomalie développementale de l'angle iridocornéen ou dans les glaucomes secondaires, le dorzolamide autorise maintenant une prescription locale [34].

Ils réduisent la sécrétion de l'humeur aqueuse d'environ 40 à 60%. Cet effet est probablement dû à l'inhibition de l'anhydrase carbonique présente dans l'épithélium ciliaire non pigmenté (sous forme d'isoenzyme de type II et IV). Même si l'acidose observée dans les comas métaboliques s'accompagne d'une profonde hypotonie oculaire, de nombreux arguments expérimentaux plaident pour un mécanisme d'action purement ciliaire. L'anhydrase carbonique a pour rôle de catalyser la réaction d'hydratation du gaz carbonique avec production de bicarbonates et de protons. L'acétazolamide diminue la production de bicarbonates et modifie le pH intracellulaire épithélial, ce qui a pour effet de bloquer la sortie du sodium et donc de limiter les flux liquidiens hors de la cellule épithéliale ciliaire [10].

V.1. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique prescrits per os ou par voie parentérale

Ils se limitent souvent à l'acétazolamide, d'autres IAC sont employés comme : méthazolamide ou dichlorophénamide.

La posologie utilisée pour l'acétazolamide varie de 150 à 750 mg pour la forme orale, répartie harmonieusement en 3, voire 4, prises toutes les 8 heures, et est de 500 mg sous forme injectable intraveineuse éventuellement renouvelable. Des doses inférieures sont préférées chez les patients dont le poids corporel est bas (15 mg/kg/j chez l'enfant par voie orale ; 5 à 10 mg/kg/ 6h par voie intraveineuse).

Le méthazolamide possède une durée d'action supérieure à celle de l'acétazolamide, permettant d'espacer la posologie. Les doses utilisées étant moins élevées, le méthazolamide peut être plus facilement prescrit au long cours. La voie veineuse est très utile dans la crise de glaucome aigu du fait des vomissements. Le recours aux IAC permet de réduire rapidement la PIO, de diminuer l'ischémie relative dont souffrent les muscles iriens et donc d'optimiser l'action des myotiques. L'augmentation des doses de l'acétazolamide au-delà de ces limites est inefficace, voire nocive, par augmentation de la diurèse alcaline (due à l'élimination urinaire des bicarbonates) [10].

La prescription de l'acétazolamide n'est pas sans danger et un nombre considérable de sujets glaucomateux ne peuvent poursuivre leur traitement du fait de la survenue d'effets indésirables :

- L'acidose métabolique, qui se traduit par une altération de l'état général (anorexie, asthénie, amaigrissement) et une perte de la libido. Les lithiases urinaires et les coliques néphrétiques sont liées à l'acidose métabolique et à la diminution de l'élimination rénale des citrates (Le méthazolamide présente des effets secondaires rénaux moins prononcés). Ce risque, qui s'atténue après la première année de traitement, peut être limité par la prise de bicarbonates ou de citrates.

- L'hypokaliémie, à l'origine de paresthésies des extrémités et d'une faiblesse musculaire, doit être recherchée par un dosage de la kaliémie au moindre doute, par un électrocardiogramme, et peut être prévenue par l'adjonction de potassium (comprimés, sirops, agrumes, bananes ou fruits secs) qui n'est généralement prescrite qu'après diagnostic de l'hypokaliémie. En effet, la diminution du potassium sanguin est généralement transitoire et survient le plus souvent en début de traitement. Elle est plus fréquente lorsque d'autres médicaments hypokaliémiants (corticoïdes, digitaliques) sont parallèlement prescrits.

D'autres effets secondaires sont également décrits : intolérance digestive, mauvais goût avec les boissons gazeuses, myopie transitoire, rashs cutanés, aplasie médullaire de mécanisme idiosyncratique mais dont la survenue n'est pas liée à la dose cumulée.

L'ophtalmologiste doit être ainsi alerté lorsque le patient présente des signes en faveur d'une aplasie médullaire, tels que des ecchymoses inexpliquées, des pétéchies, une anémie symptomatique ou la survenue d'infections à répétition. La prudence est aussi de règle chez les insuffisants cardiaques, chez les diabétiques (hyperglycémie induite et risque de coma acidocétosique).

Les insuffisances d'origine hépatique, respiratoire ou rénale, représentent des contre-indications absolues au traitement [76].

Près de 40 ans se sont écoulés entre la découverte de l'effet sur la pression de l'acétazolamide et la mise sur le marché du dorzolamide, les pharmacologues se sont rapidement accordés l'intérêt des formes topiques des IAC, permettant une diminution des effets indésirables systématiques de la molécule. Bien que de nombreuses molécules conjuguent les propriétés galéniques et biologiques requises, seul le dorzolamide a suffisamment été développé pour être actuellement disponible en clinique.

Un intérêt majeur des IAC sous forme locale est l'amélioration du profil de tolérance systématique du fait de la vectorisation oculaire. La dose journalière maximale d'une goutte de dorzolamide à 2 % instillé trois fois par jour dans les deux yeux est de 6 mg, ce qui correspond à une quantité négligeable, par rapport à celle apportée par l'acétazolamide par voie orale [61].

Chez des patients présentant une hypertonie oculaire, le dorzolamide à 2%, administré trois fois par jour, diminue la PIO d'environ 16 %, l'effet maximal étant obtenu 2 heures après installation. Huit heures après, l'efficacité du dorzolamide diminue pour se stabiliser à environ 15 % des valeurs initiales. Le choix de la concentration de 2 % correspond au sommet de la courbe dose-effet et assure une stabilité de l'activité pharmacologique sur le long terme. Des études cliniques ont comparé l'effet hypotonisant oculaire du dorzolamide à 2 % instillé deux à trois fois par jour. Les deux schémas posologiques entraînent une réduction globalement similaire de la PIO, mais l'analyse des courbes nycthémérales indique que l'effet sur la pression est prolongé en fin de journée par l'administration triquotidienne. En monothérapie, ce schéma posologique est ainsi logiquement préconisé alors qu'en association médicamenteuse, une simple instillation biquotidienne, peut suffire pour contrôler durablement la PIO dans la plupart des cas [50].

Les principaux effets indésirables avec le dorzolamide sont locaux : brûlures à l'instillation (environ 10 à 15 % des patients), démangeaisons et picotements oculaires. Une conjonctivite allergique est notée chez environ 6 % des patients, survenant typiquement 4 à 6 semaine après l'introduction du collyre. Il est intéressant d'observer que les patients allergiques aux sulfamides ne sont pas particulièrement sujets à une allergie oculaire au dorzolamide. Un goût amer dans la bouche est signalé par plus d'un patient sur quatre traité avec le dorzolamide sans que cet effet indésirable soit gênant. La présence d'anhydrase carbonique dans la cornée et l'accumulation intracornéenne de son précurseur ont fait craindre un effet néfaste du dorzolamide sur les échanges hydroélectrolytiques cornéens.

Plusieurs études menées chez l'homme font mention d'une augmentation modérée de l'épaisseur cornéenne après 4 à 6 semaines de traitement, sans que la densité cellulaire endothéliale cornéenne soit apparemment perturbée. La prudence doit être de règle en cas d'utilisation chez des patients dont la fonction endothéliale cornéenne est défaillante [84].

Des études préliminaires indiquent que le patient sous acétazolamide par voie orale peut être traité avec le dorzolamide sans modification significative de l'efficacité (mais avec suppression des effets indésirables systématiques).

Dans la majorité des cas, la PIO n'est pas significativement modifiée lorsque le dorzolamide est remplacé par l'acétazolamide. Il est cependant démontré qu'une dose quotidienne de 500 mg d'acétazolamide est plus efficace q'une instillation triquotidienne de dorzolamide à 2 % dans le contrôle des pics hypertoniques oculaires survenant après chirurgie de la cataracte. De même, chez les sujets volontaires sains, l'inhibition de la sécrétion de l'humeur aqueuse est plus marquée avec l'acétazolamide (administré à fortes doses) qu'avec le dorzolamide. L'apparente supériorité clinique de l'acétazolamide pourrait s'expliquer par des différences d'ordre pharmacocinétique (voie orale, voie topique) ou pharmacologique (inhibition de l'isoenzyme de type II pour le dorzolamide, inhibition des isoenzymes II et IV pour l'acétazolamide).

En pratique, le remplacement de l'acétazolamide par le dorzolamide (choix judicieux en cas de glaucome unilatéral, de traitement de l'oeil non opéré dans les suites d'une chirurgie filtrante controlatérale) doit faire l'objet d'une attention particulière, la PIO devant être systématiquement vérifiée. L'association de deux IAC pourrait aboutir à un gain de pression, mais est peu recommandée du fait du risque de potentialisation des effets indésirables.

Dans les situation aiguës (glaucome par fermeture de l'angle), l'acétazolamide est préférable à la dorzolamide, à la fois pour des raisons pharmacocinétiques et pharmacodynamiques [39, 53].

En monothérapie, l'instillation triquotidienne de dorzolamide à 2 % exerce des effets hypotonisants oculaires globalement comparables à ceux obtenus avec le bétaxolol à 0,5 %, mais légèrement inférieurs à ceux du timolol à 0,5 %. Chez des patients présentant une hypertonie oculaire et/ou un glaucome chronique, la baisse de la PIO est de l'ordre de 6 mm Hg deux heures après instillation du dorzolamide, de l'ordre de 4 à 5 mmHg huit heures après celle-ci. Le dorzolamide constitue ainsi une indication thérapeutique intéressante en monothérapie en cas de contre-indications générales aux collyres -bloquants.

En association au timolol à 0,5 % ( à raison d'une instillation deux fois par jour), le dorzolamide à 2 % (à raison d'une instillation deux fois par jour) apporte un gain de pression supplémentaire, de l'ordre de 15 à 20 % chez des patients glaucomateux. L'efficacité clinique du dorzolamide à 2 % est comparable à celle de la pilocarpine à 2 % (à raison d'une instillation quatre fois par jour) lorsque les deux collyres sont associés à un collyre -bloquant (réduction supplémentaire de la PIO de l'ordre de 20 %). Le dorzolamide n'a pas été étudié en trithérapie, en particulier en association à des collyres partageant le même mécanisme d'action antisécrétoire, mais il est probable que l'effet sur pression du dorzolamide s'atténue lorsque la sécrétion de l'humeur aqueuse est préalablement réduite.

De nouveaux IAC sous forme locale sont commercialisés tels que l'association timolol-dorzolamide ou le brinzolamide qui produit, à 1 % (2 ou 3 fois par jour), une baisse de pression équivalente à celle obtenue par le dorzolamide en instillation triquotidienne [14, 45].

Les agents hyperosmotiques sont largement utilisés en clinique dans le traitement de l'hypertonie aiguë (glaucome par fermeture de l'angle et glaucome secondaire) rétrocédant partiellement aux -bloquants et aux IAC. Leur utilisation dans le glaucome chronique n'est pas recommandée.

Les substances hyperosmolaires réduisent la PIO par séquestration vasculaire des fluides et élévation de la pression oncotique sanguine. Leur mécanisme d'action s'explique essentiellement par une déshydratation du vitré, et la réduction de la formation ciliaire de l'humeur aqueuse.

Le glycérol est utilisé à la posologie de 1 à 1,5 g/kg par voie orale (dose maximale de 120 g/j). L'effet sur la pression est fonction de l'absorption digestive du composé mais est rapide, maximal au bout de 30 minutes et durant 6 heures environ. Sa voie d'administration en fait un médicament facile à prescrire en cabinet de ville dans le glaucome par fermeture de l'angle

Le mannitol est administré par voie intraveineuse à la même posologie dilué à 20 % (8 à 10 ml/kg), à 10 % (15 à 20 ml/kg), à 5 % (30 à 40 ml/kg), en perfusion rapide (moins de 30 minutes). Le temps de la perfusion conditionne en pratique l'efficacité du produit. La baisse de la PIO débute au bout de 20 minutes pour se maintenir pendant 2 à 6 heures. Le mannitol demeure efficace même en présence d'inflammation oculaire [25, 65].

En dehors de la mise au point de nouvelles molécules hypotensives oculaires, les axes actuels de la recherche concerne l'amélioration des vecteurs pharmacologiques pour augmenter la biodisponibilité, réduire les effets secondaires, et obtenir une plus grande stabilité de l'effet dans le temps, avec finalement une diminution des concentrations et de la posologie. Cela peut être obtenu en augmentant la pénétration du principe actif à travers la cornée, et l'utilisation de bioprécurseurs est une première réponse ; ou en essayant d'allonger le temps de résidence du médicament sur le globe en améliorant les systèmes de vectorisation galénique (lentilles prétrempées, gels, implants solubles ou insolubles, liposomes, nanoparticules, nanocapsules...).

L'approche traditionnelle dans le traitement du glaucome consiste à diminuer la pression intraoculaire. Toutefois, cette démarche n'empêche pas les pertes de champ visuel, il faudra à l'avenir avoir pour objectif la survie des cellules ganglionnaires de la rétine. En plus d'utiliser des agents contrôlant la pression intraoculaire, il sera bon de considérer des médicaments neuroprotecteurs et d'autres pouvant améliorer le débit sanguin oculaire. Ainsi les nouvelles molécules visent à

- Prévenir la neurotoxicité due au glutamate en bloquant le canal calcium et améliorer le débit sanguin oculaire.

Bref, à l'avenir, l'efficacité d'un médicament contre le glaucome dépendra de sa capacité à protéger les cellules ganglionnaires de la rétine et surtout à préserver la fonction visuelle [59, 48].

La trabéculectomie est une intervention chirurgicale décrite en 1968 consistant à réséquer, sous un volet scléral, une portion profonde du limbe scléro-cornéen contenant la trabéculum et le canal de Schlemm [36].

Le but était de laisser les deux extrémités du canal de Schlemm directement en contact avec l'humeur aqueuse, sans l'intermédiaire du réseau trabéculaire. Mais des études histologiques ont vite montré que se produisait le plus souvent une obstruction fibreuse des extrémités sectionnées du canal.

La trabéculectomie est une intervention relativement courte (moins de 40 minutes habituellement), qui peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale [75].

Les résultats tonométriques de la trabéculectomie sont globalement excellents, puisque des séries statistiques donnent 80 à 90 % de retour à la pression normale. Dans la plupart des cas, la poursuite d'un traitement médical n'est plus nécessaire. L'efficacité de la trabéculectomie est généralement attestée par la présence d'une bulle de filtration. Il faut différencier celle-ci d'une « pseudobulle » parfois très saillante, non fonctionnelle, réaliser par ne accumulation des tissus conjonctivaux cicatriciels : dans ce cas, le massage oculaire digital n'a aucune tendance à accroître la taille du soulèvement, et ne s'accompagne pas d'une baisse de pression.

Les résultats sur l'évolution des déficits périmétriques sont plus contestés ; certains trouvent que la trabéculectomie arrête toute détérioration du champ visuel central, mais d'autres études prouvent que celui-ci s'aggrave dans 20% des cas (ce qui risque de priver définitivement le patient de son acuité visuelle) [23].

La cause essentielle de l'échec d'une intervention filtrante est la formation d'une fibrose sous-conjonctivale bloquant l'évacuation de l'humeur aqueuse. La prolifération fibroblastique, processus cicatriciel physiologique en est la cause. Cette prolifération survient dès le 2^e jour postopératoire, qu'elle est particulièrement intense ente le 3^e et le 6^e jour, et qu'elle disparaît vers le 12^e jour.

Le fluoro-5-uracile (5-FU) est un analogue structural de la pyrimidine, et présente une action antimétabolique. Il inhibe en culture la prolifération fibroblastique. Injecté par voie sous-conjonctivale, il est efficace pour diminuer le risque d'échec d'une intervention filtrante [35].

La trabéculoplastie a largement fait la preuve de son efficacité pour la baisse de la PIO. Elle est souvent une précieuse alternative au traitement chirurgical du GPAO, et parfois même au traitement médical lorsque celui-ci est mal toléré.

En 1976, on a imaginé une autre possibilité de traitement utilisant l'énergie laser. Le trabéculum étant un anneau formé d'une compaction de lamelles présentant elles-mêmes une multitude d'espaces, on a envisagé d'augmenter la facilité d'écoulement en provoquant un étirement de ce tissu, et donc une diminution de la densité trabéculaire. Pour cela, on a placé sur toute la circonférence du trébéculum une centaine de petits impacts, courts mais puissants [75].

Les brûlures provoquent un raccourcissement immédiat des fibres collagènes constituant le trabéculum, en entraînant donc un rétrécissement concentrique de l'anneau trabéculaire. Le collapsus du trabéculum et du canal de Schlemm est ainsi levé, grâce à la distension des espaces préexistants et peut-être aussi grâce à l'ouverture de nouvelles voies de passage pour l'humeur aqueuse. Des études au microscope électronique d'yeux traités ont effectivement montré des modifications anatomiques de la trame trabéculaire [67].

La trabéculoplastie diminue en moyenne la PIO de 6 à 13 mmHg. Elle repousserait immédiatement l'indication opératoire chez quatre candidats à la chirurgie sur cinq. L'importance du traitement médical est diminué deux fois sur trois, et celui-ci peut même être totalement supprimé dans 10 % des cas.

La baisse de pression est d'autant plus importante que la PIO de départ est haute et que le sujet traité est âgé. Il est tout de même possible de diminuer une PIO inférieure à 20 mmHg sous traitement médical maximal (sans qu'il s'agisse de glaucome à pression normale) : près d'une fois sur deux, la PIO baisse de plus de 20 % [77].

L'iridectomie consiste en la confection d'un trou dans la périphérie de l'iris. Cet orifice, en court-circuitant la pupille qui gène ou bloque le passage de l'humeur aqueuse, n'a pas besoin d'être particulièrement large pour rétablir une communication normale entre la chambre postérieure et la chambre antérieure. L'iridectomie peut être chirurgicale ou au laser [75].

L'iridectomie chirurgicale contemporaine se fait au travers d'une incision transcornéenne (technique de Charleux), elle peut se réaliser sous anesthésie locale avec injection rétrobulbaire ou parabulbaire ou même avec une simple anesthésie superficielle de contact (dans les cas favorables)

Contrairement à l'iridectomie au laser, elle ne comporte pas de poussée hypertonique postopératoire

En pratique, après anesthésie, on fixe le globe avec une pince de Paufique par le droit supérieur. La lame pénètre la cornée à la limite des arcades vasculaires et se dirige vers l'angle ; l'iris est saisi avec la pince de Bonn et attiré vers l'extérieur puis coupé. On vérifie sur la pièce que l'épithélium postérieur est présent, on reforme la chambre antérieure si nécessaire, l'incision étant auto-étanche, toute suture est inutile [6].

L'iridectomie peut être réalisée avec de nombreux types de laser mais essentiellement, en pratique actuelle, le laser à Aragon et le laser Yag [75].

Par sa grande diffusion et son efficacité dans la grande majorité des cas, il occupe encore une place privilégiée pour la pratique d'une iridectomie dans le GAF. L'énergie est délivrée par un laser à aragon bleu-vert, à l'optique bien réglée, permettant de disposer d'une puissance d'au moins deux watts à sa sortie.

Après préparation par un myotique, trente minutes auparavant, la procédure débute par l'instillation de quelques gouttes d'anesthésique de contact et la mise en place de verre focalisateur qui concentre l'énergie du laser sur l'iris, permettant un travail plus fin et plus efficace, mais aussi plus sûr tout en facilitant le travail au laser à la surface de l'iris et en particulier la réalisation d'une iridectomie.

Le laser Yag fonctionne en mode disruptif, ce qui rend l'iridectomie plus facile, plus rapide significativement plus efficace qu'une iridectomie au laser à aragon.

Sans préparation parallèle au laser thermique, on peut réaliser l'iridectomie en un à cinq impacts d'un laser fonctionnant en nanosecondes avec une puissance de 7 à 10 millijoules ; l'iridectomie obtenue présente un aspect déchiqueté [40].

Elle consiste dans la mise en place, généralement au travers d'un verre à gonioscopie focalisateur, d'impacts de laser à Aragon larges (250 à 500 um), et assez prolongés ( 2 ms), non confluents, à la périphérie de la racine. La chaleur provoque une rétraction du tissu irien, qui se maintient en grande partie lors de la cicatrisation, ce qui diminue l'épaisseur de la racine de l'iris et rouvre l'angle. L'iridoplastie périphérique est indiquée à la place de l'iridectomie quand il existe un iris-plateau, elle l'est aussi dans la nanophtalmie et le glaucome malin [19].

Deuxieme partie Travail personnel

I. Matériels et méthodes

La Fédération Internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge compte parmi les plus grandes organisations humanitaires au monde, fondée en 1919 à Paris, au lendemain de la première guerre mondiale, par Henry DUNANT (1829-1919). C'est Henry DAVIDSON, président du conseil de guerre de la Croix-Rouge américaine, qui a proposé le regroupement des sociétés nationales en une fédération. L'objectif principal était d'améliorer la santé des populations qui avaient tant souffert pendant les années de guerre. Aujourd'hui, la Fédération regroupe 178 sociétés membres.

Le Croissant-Rouge Marocain (CRM) a été créé en 1957 par feu Mohammed V. Il est présidé par Son Altesse Royale Lalla Malika. Son principal but est d'offrir des soins de très haut niveau accessibles à toutes les couches de la société, en particulier les plus démunies. C'est ainsi que le CRM dispose de sept centres spécialisés, repartis dans tout le royaume (dont la clinique ophtalmologique de Kénitra), et de 350 centres de santé servis par près de 100 médecins spécialisés, 400 infirmières et 5000 volontaires actifs.

Le clinique est un établissement non gouvernemental relevant du Croissant-Rouge Marocain, classé juridiquement comme organisme à but non lucratif. Il a été créé, grâce à un don de la Fondation Monégasque «John MEYER», sous l'égide et avec la participation de la Croix-Rouge de Monaco et mis en service le 1^er Octobre 1990.

- Unité de consultation : Elle dispose de deux salles d'examen avec lampe à fente, tonomètre à air, réfractomètre, kératométre...

- Unité d'exploration : laser, angiographie, échographie A et B, rétinographie...

- Unité chirurgicale : Elle dispose d'une dizaine de lits et de deux salles de bloc opératoire dotées de microscopes opératoires où on peut effectuer la phako-vitrectomie et la chirurgie des annexes.

- Unité d'orthoptie : Elle est équipée de champ visuel automatique, potentiel évoqué visuel, électro-oculographe et électro-rétinographe...

- Unité de gardiennage et d'entretien (gardien, chauffeur, agents d'entretien)

Pour mener à bien ses fonctions, la clinique a mis au point et applique deux programmes :

- Un programme normal permanent : La clinique offre des services de soins oculaires de très haut niveau, assurés par un personnel spécialisé (universitaires) au moyen d'un matériel sophistiqué. Ces prestations sont offertes au public à des tarifs abordables. Précisons, à ce propos, que la clinique adopte une politique à trois niveaux :

? Les indigents (soins gratuits) : Ils représentent 15 % de l'ensemble des patients accueillis par la clinique.

? Les payants : Ils bénéficient d'une réduction de 30 % par rapport aux tarifs pratiqués par des cliniques similaires privées.

? Les assurés (bénéficiant d'une prise en charge par un organisme mutualiste) : Ils représentent près de 50 % de l'ensemble des payants.

- Un programme ambulatoire : Il s'agit de campagnes de consultations ophtalmologiques à travers le territoire. Ainsi, entre la période de Décembre 2002 et Octobre 2005, plus de 5300 ont bénéficié de ce programme.

La population de notre étude est composée exclusivement des patients ayant consultés à la clinique ophtalmologique spécialisée du Croissant Rouge de Kénitra au Maroc.

Il s'agit de malades des deux sexes atteints du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) et traités par des antiglaucomateux. Pour l'analyse des pressions intraoculaires et l'évaluation des classes thérapeutiques, on ne prendra en compte que les yeux atteints de GPAO.

Tous malades atteints d'un autre type du glaucome ou d'hypertonie oculaire ou encore ne suivant pas un traitement médicamenteux, ainsi que les yeux sains ou atteints d'un autre type de glaucome (dans l'analyse des pressions intraoculaires et l'évaluation des classes thérapeutiques).

Apres dépouillement de 107 dossiers de patients glaucomateux, nous avons pu identifier 87 cas de GPAO, dont 44 ont répondu à notre questionnaire.

La quasi-majorité des patients sont issus des régions ouest et nord du Maroc ; une bonne partie parmi eux résident dans la province de Kénitra même.

Il s'agit d'une étude de type rétrospectif effectuée sur les dossiers colligés au programme permanant de la clinique ophtalmologique CRM de Kénitra ; sur une période de 4 ans allant du 1^er janvier 2002 au 31 décembre 2005. Cette étude rétrospective a été complétée par un entretien direct dirigé (voir annexe 2).

Les tableaux ont été présentés avec les moyennes et leurs erreurs standard à la moyenne (ESM) calculées selon la formule :

Pour le traitement et l'analyse des données, nous avons eu recours à deux logiciels : Access 2003 et Excel 2003.

Nous l'avons établie en fonction des besoins de notre étude et formulée de façon à obtenir le maximum de renseignements concernant l'état du patient et l'évolution de son traitement. (Voir annexe 1 et 2)

II. Résultats

Sur les 87 patients de notre enquête, 58,62 % sont de sexe masculin et 41,38 % de sexe féminin, soit un sexe ratio (M/F) de 1,42. Signalons que nos critères d'inclusion ne prenaient nullement en considération le sexe du patient.

Nos patients sont âgés de 35 à 90 ans, avec plus de 80 % âgés entre 50 et 80 ans, tranche à laquelle on peut ajouter 6,90 % de patients âgés de 40 à 49 ans et 8,05 % âgés de plus de 80 ans. Signalons la présence d'un seul cas du glaucome juvénile.

Parmi les 87 patients, 33 présentent des antécédents cliniques, soit 37,93 % des cas, tandis que les 54 autres, ou 62,07 % des cas, n'ont pas signalé d'antécédents cliniques.

Tableau IV : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents cliniques

Figure 10 : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents cliniques

Parmi les antécédents cliniques enregistrés, l'HTA occupe la première place avec 20,69 % des cas, suivie du diabète avec 13,79 % des cas, puis de la cardiopathie et du rhumatisme avec respectivement 4,60 % et 3,45 % des cas. On a par ailleurs signalé un cas d'asthme et un autre d'hépatite.

Parmi les 87 patients, 37 présentent des antécédents oculaires, soit 42,53 % des cas; tandis que les 50 autres, ou 57,47 % des cas, n'ont pas signalé d'antécédents oculaires.

Tableau VI : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents oculaires

Figure 12 : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents oculaires

Parmi les antécédents oculaires consignés, la cataracte occupe la première place avec 35,63 % des cas, suivie de l'aphakie avec 9,20 % des cas, puis de la dystrophie cornéenne et de la kératite avec, respectivement, 2,30 % et 1,15 % des cas.

Au départ, nous avions 87 patients, mais au fur et à mesure des consultations, certains ont été perdus de vue.

Ainsi, seuls 49 patients, soit 56,32 % des cas, ont effectué 4 consultations ou plus à la clinique,

La suite des résultats sera présentée en tenant compte des yeux atteints et non plus des cas. Ainsi, le tableau N° IX couvre seulement 131 yeux atteints de GPAO. En divisant les valeurs de PIO initiales enregistrées en 4 intervalles, on constate que :

* On n'a pas pu mesurer la PIO chez 9,16 % des yeux, qui présentent des valeurs très élevées, supérieures à 59 mmHg, et que le tonométre n'arrive pas à chiffrer.

Tableau IX : Répartition des yeux atteints selon les intervalles des pressions intraoculaires initiales

Figure 15 : Répartition des yeux atteints selon les intervalles des PIO initiales

On peut classer les différents schémas thérapeutiques prescrits en monothérapie, bithérapie et trithérapie.

Ainsi, on constate que les monothérapies arrivent en tête avec 47,13 % dans la première consultation, suivies des bithérapies avec 42,53 % et enfin des trithérapies avec 10,34 %.

Dans les consultations ultérieures, les bithérapies sont prédominantes sur les monothérapies, environ 50 %, alors que les monothérapies se stabilisent autour de 38 % à la 3^ème consultation.

La fréquence des trithérapies varie entre 10,34 % à la 1^ère consultation et 13,33 % à la 4^ème consultation.

Le tableau N° XI montre le pourcentage de prescription des différentes classes d'antiglaucomateux suivant les 4 consultations.

Ainsi, on constate une prodominance globale des bêtabloquants avec des pourcentages de prescription variant de 40 % (en 1^ère intention) à 31,65 % (en 4^ème intention), suivis respectivement par :

Tableau XI : Répartition de la prescription des classes thérapeutiques dans chacune des consultations

Figure 17 : Répartition de la prescription des classes thérapeutiques dans chacune des consultations

En ne tenant compte que des patients ayant effectué les 4 consultations, et seulement des yeux atteints, nous avons calculé les moyennes des pressions intraoculaires enregistrées dans chacune des 4 consultations. Ainsi, nous avons trouvé une moyenne de 30,86 +/- 0,12 mmHg de PIO initiales, 24,13 +/- 0,14 mmHg dans les 2^èmes consultations, 19,94 +/- 0,15 mmHg dans les 3^èmes consultations et 19,23 +/- 0,15 mmHg dans les 4^èmes consultations.

Tableau XII : Moyenne des pressions intraoculaires enregistrées dans les quatre consultations

Figure 18 : Moyenne des pressions intraoculaires enregistrées dans les quatre consultations

Le tableau N° XIII montre les moyennes des baisses de pression obtenues chaque fois que nous avons eu affaire à des schémas thérapeutiques comprenant un bêtabloquant, tout en calculant par la même occasion l'erreur standard à la moyenne (ESM)

*-28,42 +/- 1,16 % avec un bêtabloquant en association avec un IAC (bithérapie),

* -24,02 +/- 4,47 % avec un bêtabloquant en association avec un IAC et un prostaglandine (trithérapie),

* -13,33 % avec un bêtabloquant en association avec une prostaglandine et un mydriatique (l'absence de l'ESM montre qu'il y a eu un seul cas).

Tableau XIII : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les bêtabloquants

Figure 19 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les bêtabloquants

Tableaux XIV : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un inhibiteur de l'anhydrase carbonique

Figure 20 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un inhibiteur de l'anhydrase carbonique

Tableaux XV: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un mydriatique

Figure 21: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un mydriatique

Tableaux XVI : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un myotique

Figure 22 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un myotique

Tableaux XVII: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec une prostaglandine

Figure 23 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec une prostaglandine

Le tableau N° XVIII propose une comparaison des moyennes de baisse de la PIO dans des situations de monothérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est obtenue avec les prostaglandines avec -43,35 +/- 3,06 %, suivie de celle due aux mydriatiques, avec -20,28 +/- 7,99 %. Les bêtabloquants ferment la marche avec une moyenne de baisse de -8,68 +/- 1,12 %.

Tableaux XVIII : Baisse moyenne obtenue avec les différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie

Figure 24 : Baisse moyenne obtenue avec les différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie

Le tableau N° XIX propose une comparaison des moyennes de baisse de la pression intraoculaire dans des situations de bithérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est celle obtenue avec un mydriatique + un bêtabloquant, avec -45,38 +/- 5,45 %, suivie de celle due à un IAC + un bêtabloquant avec -28,42 +/- 1,16 %, alors que l'association de deux IAC (local + général) n'a donné que -13,14 +/- 12,42 % de baisse de la PIO.

Tableaux XIX : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec différentes combinaisons de deux classes d'antiglaucomateux

Figure 25 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec différentes combinaisons de deux classes d'antiglaucomateuxII.2.5.3. Trithérapie

Le tableau N° XX propose une comparaison des moyennes de baisse de la pression intraoculaire dans des situations de trithérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est celle obtenue avec bêtabloquant + prostaglandine + IAC, avec -24,02 +/- 4,47 %, suivie de celle due à l'association bêtabloquant + Mydriatique+ IAC avec -16,35 +/- 4,84 %, alors que l'association bêtabloquant + IAC + myotique n'a donné que -15,88 +/- 5,97 %.

Tableau XX : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les différentes associations de trois classes d'antiglaucomateux

Figure 26: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les différentes associations de trois classes d'antiglaucomateux

La question concernant le coût du traitement a été posée avec 3 options de réponse: coûteux, abordable ou pas cher.

50 % des patients trouvent le traitement coûteux, 45,45 % le trouvent abordable et seulement 4,55 % le trouvent pas cher.

40,91 % des patients interrogés ont affirmé qu'ils ne sentaient aucun effet secondaire. 59,89 % ont en revanche signalé quelques effets, qu'on peut répartir comme suivant :

Devant certains échecs du traitement, certains patients ont recouru à la chirurgie. Ainsi, 24 yeux (sur les 131 atteints, soit 18,32 %) ont subit des interventions chirurgicales.

La trabéculectomie est l'opération la plus pratiquée (16 fois), suivie de l'iridectomie + cataracte (6 fois) et enfin de l'iridectomie périphérique et de l'éviscération, après complication (1 fois chacune).

III. Discussion

Dans notre étude, les hommes représentent 58,62 % des cas contre 41,38 % pour les femmes. La prédominance, certes faible, du sexe masculin dans le glaucome primitif à angle ouvert a été également confirmée par une étude conduite par JAMPEL et McGUIGHAN [35].

Les personnes âgées représentent la quasi-majorité de nos patients. En effet dans 90 % des cas, ils sont âgés de plus de 50 ans, avec une moyenne d'âge autour de 65,07 +/- 0,12 ans et des âges extrêmes de 35 et 90 ans. Ces observations montrent que le GPAO est reparti de façon très large dans les différents âges de la vie au delà de 35 ans. Cette même tendance avait été rapportée par SELLEM [75].

L'apparition du glaucome a été soulignée comme étant plus fréquente chez les sujets hypertendus et/ou diabétiques ou présentant des antécédents oculaires. Nos résultats ont montré que 37,93 % de nos patients présentent des antécédents cliniques, dont l'HTA (20,69 %) et le diabète (13,79 %). Près de 42,53 % de nos patients présentent des antécédents oculaires, avec une nette prédominance de la cataracte (35,63 %). L'existence de liens entre l'HTA, le diabète et la cataracte d'une part et le glaucome d'autre part a été rapportée dans la littérature [75].

Dans 60 % des cas, les patients présentent des valeurs de pression intraoculaire comprises dans l'intervalle 21 à 29 mmHg, alors que dans près de 40 % des cas les valeurs de PIO étaient supérieures à 30 mmHg. Les valeurs importantes de PIO à la première consultation traduisent en général une prise en charge tardive du glaucome, due probablement au caractère silencieux de la maladie.

Lors de la 1ere consultation, la monothérapie est légèrement prédominante, alors qu'à partir de la 2eme consultation, la bithérapie devient significative, de même qu'à la 3eme et 4eme consultation. La trithérapie est habituellement réservée à des situations de pressions intraoculaires rebelles.

En comparant l'effet des différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie, on constate que la baisse la plus considérable est obtenue avec les prostaglandines (-43,35 +/- 3,06 %), une baisse considérable qui confirme ce qui a été rapporté par la littérature [3]. Ensuite viennent les mydriatiques (-20,28 +/- 7,99 %) puis les IAC (-12,38 +/- 6,30 %), et enfin les bêtabloquants (-8,68 +/- 1,12 %),.

La bithérapie est très utilisée dans le traitement du GPAO et les baisses de PIO obtenues justifient en général cette démarche.

* Bêtabloquant + mydriatique (-45,38 +/- 5,45 %), l'apport du mydriatique (une réduction supplémentaire de 36,70 %) dépasse les 20 % annoncés par STEWART WC. et al [82].

* Bêtabloquant + IAC (-28,42 +/- 1,16 %) l'apport de l' IAC (une réduction supplémentaire de 19,74 %) est confirmé par la littérature [14].

* Bêtabloquant + prostaglandine (-24,91 +/- 1,94 %) l'apport de la prostaglandine (une réduction supplémentaire de 16,23 %) est confirmé par la littérature [71].

Les trithérapies sont généralement réservées aux cas de pressions intraoculaires rebelles, ainsi on a enregistré seulement 4 associations qui comprennent toutes des bêtabloquants et fréquemment un IAC. La baisse de la PIO la plus élevée est celle obtenue en associant un bêtabloquant + IAC + prostaglandine (-24,02 +/- 4,47 %).

La prescription des bêtabloquants est beaucoup plus fréquente au cours des 4 consultations, c'est-à-dire les bêtabloquants constituent le traitement antiglaucomateux le plus prescrit, en première intention et même dans des stades plus avancés de la maladie. Ceci est vraisemblablement dû à leur efficacité et à leur bonne tolérance locale [60].

Les prostaglandines se présentent actuellement comme la classe d'antiglaucomateux de choix, du fait de leur efficacité dans la régulation de la pression intraoculaire.

Dans les traitements au long cours, en particulier à partir de la 4eme consultation, on a noté une prescription importante d'associations de principes actifs comme l'association dorzolamide + timolol (Cosopt^®) et latanoprost + timolol (Xalacom^®).

La PIO moyenne de nos patients est de 30,86 +/- 0,12 mmHg au cours de la première consultation. Sous l'effet du traitement antiglaucomateux, elle diminue, en général à la 2eme et 3eme consultation et se stabilise autour de 19,23 +/- 0,15 mmHg à la 4eme consultation.

- le traitement médicamenteux permet en général de normaliser la PIO, en particulier lorsque le glaucome est pris en charge précocement.

- C'est en général vers la 3eme - 4eme consultation que l'effet thérapeutique apparaît de manière significative.

La baisse moyenne de la PIO obtenue avec un bêtabloquant est de -8,68 +/- 1,12 %. Cette baisse est considérablement inférieure à celle décrite dans la littérature " La réduction de la PIO est de l'ordre de 30 à 35 % dans les premiers jours, mais peut légèrement diminuer les semaines suivantes." [29]. Dans notre étude, l'efficacité des bêtabloquants semble plus importante lorsque ces derniers sont en association avec un mydriatique (-45,38 +/- 5,45), un IAC (-28,42 +/- 1,16 %) ou encore avec des prostaglandines (-24,91 +/- 1,94 %).

Le traitement avec des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique en monothérapie entraîne une baisse moyenne de PIO de -12,38 +/- 6,30 %. Ce résultat est similaire à celui rapporté par la littérature (15 %) [50]. Lorsqu'ils sont associés aux prostaglandines, ils entraînent une meilleure baisse de la PIO (-26,63% +/- 5,62 %).

En monothérapie, les mydriatiques présentent une baisse importante de la PIO (-20,28 +/-7,99 %). Lorsqu'ils sont associés aux bêtabloquants la baisse de la PIO devient synergique (-45,38 +/- 5,45 %) et significativement différente de la somme des baisses de PIO obtenues avec ces deux sous classes lorsqu'elles sont administrées séparément [85].

Des résultats similaires sont obtenus lors de l'association mydriatique + prostaglandine (-57,14 %). Toutefois, nous n'avons obtenu qu'un seul patient dans notre étude ayant été mis sous cette association.

Dans notre étude, l'utilisation des prostaglandines en monothérapie a donné les meilleures baisses de PIO (-43,35 +/- 3,06 %). L'efficacité des prostaglandines semble toutefois moins importante lors d'une association avec les bêtabloquants (-24,91 +/- 1,94 %). Ces résultats sont superposables à ceux décrits dans la littérature [3].

Dans près de 80% des cas, l'observance aux traitement par les médicaments était satisfaisante. Les résultats de nos enquêtes ont montré que les patients respectaient en général la prescription médicale.

Chez ces patients d'ailleurs, 40,91 % d'entre eux ne se plaignaient pas d'effets secondaires liés au traitement antiglaucomateux. Toutefois nous avons noté des cas de démangeaisons oculaires (22,73 %) et d'irritations oculaires (20,45 %), mais nous n'avons pas pu établir des liens de cause à effet entre ces effets secondaires et les sous-classes d'antiglaucomteux.

Nos travaux ont montré qu'il existait des cas d'échec au traitement médicamenteux (18,32 %). En effet, pour ces patients, la PIO n'était pas normalisée malgré un traitement médical. Toutefois, nous avons remarqué que lorsque le traitement par les médicaments était institué précocement, l'évolution de la PIO était en général en faveur d'un retour vers des valeurs normales de la PIO (environ 80 % des cas).

Conclusion

Le terme "glaucome" regroupe plusieurs affections oculaires caractérisées par une dégénérescence et une excavation progressive de la tête du nerf optique. Il s'agit d'une maladie insidieuse, le plus souvent indolore, d'évolution chronique et progressive pouvant entraîner une cécité.

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) constitue la forme la plus fréquente de cette maladie. Cette affection est généralement liée à une hypertension intraoculaire.

Le glaucome constitue un problème de santé publique à l'échelle mondiale. Sa progression est aujourd'hui en rapport avec l'accroissement de la population mondiale mais surtout à l'évolution favorable de l'espérance de vie. La fréquence d'apparition du glaucome augmente avec l'age, elle serait de 5 % chez les sujets de plus de 65 ans. Elle est plus fréquente chez les sujets présentant des antécédents oculaires, de diabète ou d'hypertension artérielle.

Le traitement médical du glaucome primitif à angle ouvert vise à préserver la fonction visuelle, le plus souvent en diminuant la pression intraoculaire qui est le facteur de risque principal.

Notre étude a été réalisée à la clinique ophtalmologique spécialisée de Kénitra au Maroc, qui est un établissement non gouvernemental de Croissant Rouge Marocain à but non lucratif.

- Les cas d'échecs thérapeutiques et/ou ayant nécessité une intervention chirurgicale.

Les patients ont été suivis pendant 4 consultations, ceci nous a permis de recueillir les différents schémas thérapeutiques qui ont été proposés. L'efficacité des traitements a été évaluée grâce à l'appréciation de la pression intraoculaire. Ce travail a été complété par un interrogatoire sur l'acceptabilité et l'observance du traitement.

Sur les 87 patients de notre étude, 58,62 % sont du sexe masculin contre 41,38 % de sexe féminin, avec un sexe ratio Homme/Femme de 1,42. Ces patients sont âgés en moyenne de 65,07 +/- 0,12 ans. La tranche d'âge la plus touchée est celle de 50 à 79 ans qui constitue 83,90 % de notre population. Dans 20,69 % des cas, nos patients présentent des antécédents d'hypertension artérielle et dans 13,79 %, de diabète. La cataracte est présente chez 35,63 % des patients.

A la 1^ère consultation, le schéma thérapeutique prédominant est la monothérapie (47,13 %), alors qu'à la troisième consultation, la bithérapie est de 50,88 % contre 38,35 % pour la monothérapie et 10,77 % pour la trithérapie.

A la 1^ère consultation, la PIO moyenne des patients était de 30,86 +/- 0,12 mmHg. Sous l'effet du traitement, elle s'est stabilisée en moyenne autour de 19,94 +/- 0,15 et 19,23 +/- 0,15 mmHg à la 3^ème et 4^ème consultation respectivement.

En monothérapie, les prostaglandines présentent une meilleure efficacité avec une baisse moyenne de la PIO de 43,35 +/- 3,06 %. Cet effet est encore plus important lorsque les prostaglandines sont associées aux mydriatiques (57,14 %) ou aux myotiques (53,85 %). Dans notre étude, une bithérapie associant les prostaglandines aux bêtabloquants diminue l'effet hypotenseur oculaire des prostaglandines (24,91 +/- 1,94 % vs 43,35 +/- 3,06 %).

En trithérapie, en association avec un bêtabloquant + un IAC ou encore un bêtabloquant + un mydriatique, les prostaglandines présentent un effet hypotenseur moins important que lorsqu'elles sont utilisées en monothérapie.

Certaines classes thérapeutiques entraînent une baisse de la PIO moins importante que celle obtenue avec les prostaglandines. En effet, les bêtabloquants et les IAC diminuent la PIO de 8,68 +/- 1,12 % et de 12,38 +/- 6,30 % respectivement, lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie.

Les résultats de notre étude montrent également que l'observance au traitement est excellente dans 54,59 % des cas et satisfaisante dans 25 % des cas.

Des cas d'échecs thérapeutiques ont été notés. En effet sur les 131 yeux traités, 24 d'entre eux, soit 18,32 %, ont fait l'objet d'interventions chirurgicales.

En résume, le GPAO, lorsqu'il est dépisté précocement, peut être pris en charge par un traitement médical qui assure en général une normalisation de la PIO. Les bêtabloquants et les IAC seraient mieux indiqués dans les hypertensions intraoculaires modérées et surtout en monothérapie. Les médicaments de choix du traitement de l'hypertension intraoculaire importante seraient les prostaglandines en monothérapie ou en association avec les mydriatiques. Les trithérapies, même associant les prostaglandines, ne seraient pas les meilleurs schémas thérapeutiques, puisqu'elles n'entraînent pas, en général, une meilleure baisse de la PIO que les schémas de mono- et bithérapies.

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Annexes

Je jure, en présence des maîtres de la faculté, des conseillers de l'ordre des pharmaciens et de mes condisciples :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle a leur enseignement.

D'exercer dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les moeurs ou favoriser des actes criminels.