CHAPITRE 1. GENERALITES
1.1. DEFINITION
Une péritonite est une réponse inflammatoire de
tout ou une partie du péritoine à une agression dont l'origine
est le plus souvent infectieuse. [3]
1.2. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
1.2.1. ANATOMIE
a. Définition et
Description du Péritoine:[10, 11, 12, 15]
Le péritoine est une membrane séreuse
annexée aux organes contenus dans la cavité abdomino-pelvienne
c'est-à-dire à la partie sous diaphragmatique de l'appareil
digestif et à certains organes de l'appareil génito- urinaire.
Macroscopiquement, on reconnaît au péritoine,
comme toute séreuse :
Ø un feuillet pariétal :
appelé encore péritoine pariétal, appliqué
sur les parois des cavités abdominale et pelvienne ; le feuillet
pariétal est doublé profondément dans toute son
étendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux
appelée fascia propria.
Ø un feuillet viscéral : ou
péritoine viscéral, constitué par le revêtement
séreux des organes abdomino-pelviens.
Ø des replis membraneux : qui relient
le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Ces
replis engainent les pédicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux
organes enveloppés par la séreuse .Chacun d'eux se compose de 2
feuillets séparés l'un de l'autre par une mince lame de tissu
cellulo graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs .Ces feuillets
séreux émanent du péritoine pariétal, s'avancent
dans la cavité abdomino-pelvienne et se continuent avec le
péritoine viscéral de part et d'autre de la zone suivant laquelle
les vaisseaux et les nerfs abordent l'organe auquel ils sont
destinés.
Les replis du péritoine sont de plusieurs sortes et
portent, suivant les cas le nom de méso,
d'épiploon ou de ligament.
On appelle méso les replis péritonéaux
qui unissent à la paroi un segment du tube digestif. Le méso
s'appelle mésogastre, mésoduodenum, mésentère ou
mésocolon suivant qu'il est en connexion avec l'estomac, le
duodénum, le jéjuno-iléon ou le colon.
On nomme ligament les replis de péritoine qui relient
à la paroi des organes intra-abdominaux ou pelviens ne faisant pas
partie du tube digestif (foie, rate, utérus etc. ...).
Enfin on donne le nom d'épiploons aux replis
péritonéaux qui s'étendent entre deux organes
intra-abdominaux.
En fait à la surface des organes, le péritoine
apparaît comme un « simple vernis », il ne prend la texture et
l'allure d'une membrane ayant une certaine épaisseur qu'au niveau des
parois (péritoine pariétal) et au niveau des mésos et des
épiploons. Sa doublure par le fascia propria permet alors de le
mobiliser et de le suturer.
Epiploon gastro-duodéno-hépatique ou
petit épiploon :
Le petit épiploon unit le foie à l'oesophage
abdominal, à l'estomac et à lapremière portion du
duodénum. Les deux feuillets qui le composent forment une lame
orientée dans un plan à peu près vertico-transversal. A
cette lame, nous décrivons un bord hépatique, un bord
gastro-duodénal, un bord diaphragmatique, un bord libre et deux faces :
l'une antérieure, l'autre postérieure.
Le petit épiploon ne présente pas le même
aspect dans toute son étendue. Ces deux feuillets sont
séparés en haut et à gauche, près de l'oesophage
par du tissu cellulaire, des rameaux vasculaires et nerveux ; cette partie
assez épaisse du petit épiploon est appelé pars
condensa. Dans sa partie moyenne, le petit épiploon est
réduit à une lame très mince, transparente dans laquelle
il est impossible de distinguer les deux feuillets qui la composent, c'est la
pars flaccida.
Enfin, à droite de la pars flaccida, le petit
épiploon devient très épais jusqu'à son bord libre,
car il contient dans cette région, entre ses deux feuillets tous les
éléments du pédicule hépatique; c'est la
pars vasculosaou partie duodéno-hépatique.
Le grand épiploon :
Le colon transverse est relié à l'estomac par un
repli péritonéal appelé grand épiploon ou
épiploon gastro-colique. Le grand épiploon descend de l'estomac
vers le bassin en avant de l'intestin et en arrière de la paroi
abdominale antérieure. Il est irrégulièrement
quadrilatère ou en forme de tablier dont le bord inférieur,
libre, est convexe. Son aspect, son épaisseur, sa constitution varient
avec l'âge et l'embonpoint du sujet. Chez l'enfant le grand
épiploon est mince. Chez l'adulte, il est infiltré de graisse le
long des vaisseaux, mince et fenêtré dans les intervalles quand le
sujet est maigre ; il est au contraire épais, rempli de graisse quand le
sujet est obèse. Les dimensions du grand épiploon sont
également variables.
La vascularisation artérielle du
péritoine pariétal est assurée, de haut en bas,
par des branches des artères intercostales, lombaires,
épigastriques et circonflexes, artères issues directement de
l'aorte, de l'artère iliaque externe, ou de la fémorale.
Celle du péritoine viscéral est assurée
par les branches de division des troncs coeliaque et
mésentérique.
Le retour veineux viscéral se fait par
des veines mésentériques qui collectent le sang en direction de
la veine porte.
Il n'y a pas de circulation lymphatique propre
à la séreuse péritonéale, seul un
dispositif juxta-diaphragmatique fait de
« fenêtres »mesothéliales permet d'assurer le
drainage de la lymphe de la cavité péritonéale vers les
lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation
générale.
L'innervation du péritoine semble
très inégalement répartie, et l'on distingue des zones
hypersensibles, qui peuvent être des témoins cliniques en cas
d'inflammation péritonéale ; ce sont principalement :
· Le diaphragme (hoquet)
· Le nombril (cri de l'ombilic à la palpation
digitale)
· Le cul-de sac de Douglas, exploré par les
touchers pelviens, et où le doigt entrant en contact direct avec le
péritoine déclenche une douleur vive [12].
Ces zones hypersensibles correspondent
à des foyers où l'innervation péritonéale est
très riche et dont l'exploration clinique présente un
intérêt diagnostique dans les syndromes
péritonéaux.
Cette innervation se signale également par un fait en
pathologie: toute agression ou inflammation de la séreuse
péritonéale peut se manifester par une
contracture des muscles de la sangle abdominale,
réponse pratiquement pathognomonique.
b. Rapports du
Péritoine avec les Organes :
En fonction de leur situation par rapport aux feuillets
péritonéaux, on peut distinguer trois types d'organes :
Ø Les viscères rétro
péritonéaux comme les reins, les voies urinaires hautes
et le pancréas qui recouverts en avant par le péritoine
pariétal postérieur, sont en dehors de la cavité
péritonéale. Une pathologie pancréatique tend cependant
à évoluer vers la cavité péritonéale.
Ø Les viscères intra
péritonéaux, engainés par le péritoine
viscéral, tels l'estomac, les voies biliaires extra
hépatiques, les anses intestinales (grêle, colon, haut rectum),
l'utérus et les annexes utérines (excepté les ovaires).
Ø Les viscères intra
péritonéaux non engainés par le péritoine,
mais qui sont dans la cavité péritonéale et dont
les pathologies peuvent également intéresser le péritoine
; ce sont le foie et la rate.
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