Memoire Online - Facteurs prédictifs de mortalité dans les péritonites aiguës généralisées à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de Ndjili

FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE DANS LES PERITONITONITES AIGUES GENERALISEES.

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Grade de Docteur en Médecine.

EPIGRAPHE

DEDICACES

Aucune dédicace ne saurait exprimer l'amour, l'estime, le dévouement et le respect que j'ai toujours eu pour toi.

Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien être.

Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et ma formation.

Combien de sacrifices n'as-tu pas fait ? Ont-ils un prix ? Même s'ils en avaient pourrait-je un jour payer ne serait-ce que le millième? Oh! Jamais.

Tout ce que je peux t'offrir est cette récitation que tout petit déjà tu m'apprenais et qui est restée encrée en moi comme un hymne d'amour à ton égard :

Essuie tes larmes maman et trouve en ce travail l'aboutissement de tes sacrifices, de tes rêves, de tes prières, ce travail est aussi le tien.

Que Dieu te bénisse abondamment et te garde aussi longtemps à nos côtés afin que tu puisses gouter au fruit de ce travail.

A mes très chères soeurs et mes très chers frères : Gradie WADIAYANDI, Mijosé NSIMBA, Marchano MAZOLELUA, Aimé MAZOLELUA, Lavie NZUZI, Matondo NKAU, Fabrice MANZAMBIPaizinho MAZOLELUA, Aris MAKUTA, Noé TALA MAZ et Exaucé KIPAKU,

Nous avons vécu tant de choses ensembles. Je souhaite si possible que nous soyons plus proches que les cinq doigts de la main.

A mes cousines et cousins : Annie, Arlette, Marguarette, Benedicte, Merveille, ordalie, Naomie, Ramy et parvely

REMERCIEMENTS

Ce travail est l'aboutissement d'un long cheminement au cours duquel nous avons bénéficié de la grâce divine, de l'encadrement, des encouragements et du soutien de plusieurs personnes, à qui nous tenons à dire profondément et sincèrement merci.

Nous tenons à remercier de prime à bord le Dieu tout puissant pour nous avoir permis d'arriver au terme de nos études de Médecine générale et nous avoir protégé jalousement dans ses tendres mains de miséricorde.

Que l'université protestante de Kimpese à travers sa faculté de médecine trouve ici nos sincères remerciements pour le cadre et les enseignements dispensés qui ont fait de nous aujourd'hui médecin.

Une vibrante et profonde gratitude vont à l'endroit du Professeur Docteur VEYI TADULU Dickson pour la confiance qu'il nous a accordée en acceptant d'encadrer ce travail, pour ses multiples conseils et pour toutes les heures qu'il a consacrées à diriger cette recherche. Nous aimerions également lui dire à quel point nous avons apprécié sa grande disponibilité et son respect sans faille des délais serrés de relecture de ce travail.

Nous souhaiterons exprimer notre gratitude auDocteur Osée Bernard NGUEN, qui s'est montré disponible en toute humilité et avec extrême gentillesse. Merci pour avoir guidé nos pas dans ce domaine passionnant et non moins peinant de la recherche.

Sincères remerciements au docteur Patrick MAKUTU, Mike KUEDITUKA et Gérôme KUMBANIAKI pour le soutien moral.

Gladys Stein a dit : la reconnaissance silencieuse ne sert à personne. Nous tenons à te dire avec toute notre affection et notre respect merci pour ton amour, ton aide précieuse, ta considération et ta disponibilité.

A tous nos amis qui représentent pour nous une deuxième famille : serge Diamuini, Reagan MENA, Junior DJONGA, Emmanuel TIEME, Jonathan KIAWUTUA, Monique BALUENGELE, Astrid MUSAWU, Bedel LUZOLO, Maria BOUANGA, Chancelvie FUEFUE, Jeanisse SOKI, Horcile BAFUIDINSONI,ValdanoMASALA,Rache OTENGA,Sephora KAVENA. Merci pour le temps passé ensemble.

Il est impérieux et raisonnable de montrer notre gratitude parfaite à la famille TALApour le soutien le plus complet et inconditionnel.De notre entrée à l'université jusqu'à la fin de ce travail votre affection ne nous a fait défaut même en une fraction de seconde. Puisse Dieu vous bénir.

LISTE DES ABREVIATIONS

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURE

Tableau VII : Répartition des patients selon les antécédents médicaux et/ou terrain

Tableau VIII : Répartition des malades selon les antécédents de chirurgie abdominale

Tableau XIV : Répartition des malades selon le traitement reçu avant l'intervention chirurgicale

RESUME

TITRE : FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE DANS LES PERITONITES AIGUES GENERALISEES

Introduction : La péritonite aiguë généralisée est l'inflammation diffuse de la séreuse péritonéale, c'est une urgence qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement d'urgence.

Méthodologie : Nous avons réalisé une étude documentaire portant sur 56 patients reçus au service de chirurgie pour péritonites aiguës généralisées de Janvier 2019 à Janvier 2021.

Objectif :dégager les facteurs prédictifs de mortalité dans les péritonites aiguës généralisées.

Résultats: Nous avons trouvé une fréquence hospitalière de 13,5%. La tranche d'âge de 21 à 30 ans était la plus touchée avec 33,9% et les extrêmesd'âge sont : 3 ans et 75 ans. Le sexe masculin était dominant avec 35 hommes soit 62,5% et 21 femmes soit 37,5% avec un sexe ratio de 1,6. La perforation iléale était l'étiologie la plus rencontrée (57,1%), suivie de la perforation appendiculaire (14,3%), et gastrique (10,7%).

L'examen physique seul a permis dans la plupart des cas à poser l'indication opératoire. Le traitement était médico-chirurgical. L'iléostomie associée à un lavage drainage de la cavité abdominale ont été les gestes chirurgicaux les plus pratiqués (37,5%).

Nous avons noté un taux de Morbidité de 35,7 % dominé par les suppurations pariétales, les éviscérations, les dénutritions ;

Nous avons trouvé un taux de mortalité de 8,9 %. Le délai moyen d'attente du traitement chirurgical était de 2.1 jours (extrêmes: 1 et 16 jours).

Conclusion: La fréquence et la morbi-mortalité restent élevées. Le transfert tardif et le manque des moyens de réanimation ont été les facteurs de mauvais pronostic.

Mots Clés: Péritonites Aiguës Généralisées ; facteurs prédictifs; Hôpital de l'amitié Sino-Congolaise.

INTRODUTION

PROBLEMATIQUE

La péritonite aigue est une affection mettant rapidement en cause l'intégrité de la plupart des grandes fonctions vitales. [1] Elle constitue une urgence vitale nécessitant une hospitalisation et une prise en charge thérapeutique rapide. [2] La mortalité des péritonites aigues croit selon une courbe exponentielle avec le temps écoulé entre le début des troubles et le traitement chirurgical. [3] Le pronostic d'une péritonite aigue dépend à la fois du terrain, de la cause et de la précocité du traitement.[2]

Aux U.S.A, GROSFELD en 1996 [4] a trouvé une mortalité de 48% chez les enfants.

Plusieurs études africaines ont incriminé en premier lieu comme responsables du taux de la mortalité élevé des péritonites aigues : le retard de la prise en charge et la pratique de la médecine traditionnelle. Notamment dans les études de DEMBELE M. en 1974[5], ONGOIBA N. en 1984[6] et KONATE H. en 2001[7] au Mali.

Au Burkina Faso : SANOU D en 1999[8] a remarqué dans son étude que l'arrivée tardive des malades à l'hôpital associée à des interventions longues et complexes ont contribué à l'augmentation du taux de la mortalité.

En République démocratique du Congo, comme dans la plupart des pays africains, la péritonite aigue généralisée demeure une pathologie grave. En 2014, NSITUAVIBIDILA [9] a trouvé à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de N'djili un taux de mortalité de 7,5%. Quatre ans après, KUMBANIAKI L. [10] a rapporté dans le même hôpital un taux de mortalité de 8%.Tous les deux estiment que la gravité de la maladie était liée : au retard de diagnostic conséquence d'un transfert tardif, au mauvais conditionnement des malades en préopératoire, faute des moyens et à la complexité de prise en charge des péritonites aigues généralisées.

Pendant notre stage de chirurgie, nous étions confrontés à de nombreux cas des péritonites aiguës généralisées à l'HASC et plusieurs d'entre eux mourraient raison pour laquelle nous voulons en savoir plus.

Evaluer l'ampleur épidémiologique des péritonites aiguës généralisées à l'HASC pendant notre période d'étude allant de janvier 2019 à Janvier 2021.

Dégager les facteurs prédictifs de mortalité dans les péritonites aiguës généralisées.

Ø Identifier tous les patients admis en chirurgie à l'HASC pendant la période allant de Janvier 2019 à Janvier 2021 ;

Ø Décrire les éléments de diagnostic des péritonites aiguës généralisées ;

Ø Evaluer la prise en charge et déterminer le profil évolutif de ces patients ;

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. DEFINITION

Une péritonite est une réponse inflammatoire de tout ou une partie du péritoine à une agression dont l'origine est le plus souvent infectieuse. [3]

1.2. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PERITOINE

1.2.1. ANATOMIE

Le péritoine est une membrane séreuse annexée aux organes contenus dans la cavité abdomino-pelvienne c'est-à-dire à la partie sous diaphragmatique de l'appareil digestif et à certains organes de l'appareil génito- urinaire.

Ø un feuillet pariétal : appelé encore péritoine pariétal, appliqué sur les parois des cavités abdominale et pelvienne ; le feuillet pariétal est doublé profondément dans toute son étendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelée fascia propria.

Ø un feuillet viscéral : ou péritoine viscéral, constitué par le revêtement séreux des organes abdomino-pelviens.

Ø des replis membraneux : qui relient le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Ces replis engainent les pédicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppés par la séreuse .Chacun d'eux se compose de 2 feuillets séparés l'un de l'autre par une mince lame de tissu cellulo graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs .Ces feuillets séreux émanent du péritoine pariétal, s'avancent dans la cavité abdomino-pelvienne et se continuent avec le péritoine viscéral de part et d'autre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et les nerfs abordent l'organe auquel ils sont destinés.

Les replis du péritoine sont de plusieurs sortes et portent, suivant les cas le nom de méso, d'épiploon ou de ligament.

On appelle méso les replis péritonéaux qui unissent à la paroi un segment du tube digestif. Le méso s'appelle mésogastre, mésoduodenum, mésentère ou mésocolon suivant qu'il est en connexion avec l'estomac, le duodénum, le jéjuno-iléon ou le colon.

On nomme ligament les replis de péritoine qui relient à la paroi des organes intra-abdominaux ou pelviens ne faisant pas partie du tube digestif (foie, rate, utérus etc. ...).

Enfin on donne le nom d'épiploons aux replis péritonéaux qui s'étendent entre deux organes intra-abdominaux.

En fait à la surface des organes, le péritoine apparaît comme un « simple vernis », il ne prend la texture et l'allure d'une membrane ayant une certaine épaisseur qu'au niveau des parois (péritoine pariétal) et au niveau des mésos et des épiploons. Sa doublure par le fascia propria permet alors de le mobiliser et de le suturer.

Le petit épiploon unit le foie à l'oesophage abdominal, à l'estomac et à lapremière portion du duodénum. Les deux feuillets qui le composent forment une lame orientée dans un plan à peu près vertico-transversal. A cette lame, nous décrivons un bord hépatique, un bord gastro-duodénal, un bord diaphragmatique, un bord libre et deux faces : l'une antérieure, l'autre postérieure.

Le petit épiploon ne présente pas le même aspect dans toute son étendue. Ces deux feuillets sont séparés en haut et à gauche, près de l'oesophage par du tissu cellulaire, des rameaux vasculaires et nerveux ; cette partie assez épaisse du petit épiploon est appelé pars condensa. Dans sa partie moyenne, le petit épiploon est réduit à une lame très mince, transparente dans laquelle il est impossible de distinguer les deux feuillets qui la composent, c'est la pars flaccida.

Enfin, à droite de la pars flaccida, le petit épiploon devient très épais jusqu'à son bord libre, car il contient dans cette région, entre ses deux feuillets tous les éléments du pédicule hépatique; c'est la pars vasculosaou partie duodéno-hépatique.

Le colon transverse est relié à l'estomac par un repli péritonéal appelé grand épiploon ou épiploon gastro-colique. Le grand épiploon descend de l'estomac vers le bassin en avant de l'intestin et en arrière de la paroi abdominale antérieure. Il est irrégulièrement quadrilatère ou en forme de tablier dont le bord inférieur, libre, est convexe. Son aspect, son épaisseur, sa constitution varient avec l'âge et l'embonpoint du sujet. Chez l'enfant le grand épiploon est mince. Chez l'adulte, il est infiltré de graisse le long des vaisseaux, mince et fenêtré dans les intervalles quand le sujet est maigre ; il est au contraire épais, rempli de graisse quand le sujet est obèse. Les dimensions du grand épiploon sont également variables.

La vascularisation artérielle du péritoine pariétal est assurée, de haut en bas, par des branches des artères intercostales, lombaires, épigastriques et circonflexes, artères issues directement de l'aorte, de l'artère iliaque externe, ou de la fémorale. Celle du péritoine viscéral est assurée par les branches de division des troncs coeliaque et mésentérique.

Le retour veineux viscéral se fait par des veines mésentériques qui collectent le sang en direction de la veine porte.

Il n'y a pas de circulation lymphatique propre à la séreuse péritonéale, seul un dispositif juxta-diaphragmatique fait de « fenêtres »mesothéliales permet d'assurer le drainage de la lymphe de la cavité péritonéale vers les lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation générale.

L'innervation du péritoine semble très inégalement répartie, et l'on distingue des zones hypersensibles, qui peuvent être des témoins cliniques en cas d'inflammation péritonéale ; ce sont principalement :

· Le cul-de sac de Douglas, exploré par les touchers pelviens, et où le doigt entrant en contact direct avec le péritoine déclenche une douleur vive [12].

Ces zones hypersensibles correspondent à des foyers où l'innervation péritonéale est très riche et dont l'exploration clinique présente un intérêt diagnostique dans les syndromes péritonéaux.

Cette innervation se signale également par un fait en pathologie: toute agression ou inflammation de la séreuse péritonéale peut se manifester par une contracture des muscles de la sangle abdominale, réponse pratiquement pathognomonique.

b. Rapports du Péritoine avec les Organes :

En fonction de leur situation par rapport aux feuillets péritonéaux, on peut distinguer trois types d'organes :

Ø Les viscères rétro péritonéaux comme les reins, les voies urinaires hautes et le pancréas qui recouverts en avant par le péritoine pariétal postérieur, sont en dehors de la cavité péritonéale. Une pathologie pancréatique tend cependant à évoluer vers la cavité péritonéale.

Ø Les viscères intra péritonéaux, engainés par le péritoine viscéral, tels l'estomac, les voies biliaires extra hépatiques, les anses intestinales (grêle, colon, haut rectum), l'utérus et les annexes utérines (excepté les ovaires).

Ø Les viscères intra péritonéaux non engainés par le péritoine, mais qui sont dans la cavité péritonéale et dont les pathologies peuvent également intéresser le péritoine ; ce sont le foie et la rate.

c. Anatomie topographique de la cavité abdominale :

La cavité abdominale s'étend de la face inférieure du diaphragme au petit bassin, elle empiète en haut sur la cage thoracique (région thoracoabdominale), elle se continue en bas et en arrière dans le grand bassin (région abdomino-pelvienne). La racine du mésocolon transverse tendue transversalement d'un hypochondre à l'autre, la divise en deux étages sus et sous-mésocoliques. (Voir fig. I)

Ces étages de la cavité abdominale se situent en regard des régions suivantes de la paroi abdominale :

· l'étage sus-mésocolique correspond latéralement aux hypochondres droit et gauche de la paroi, au centre à la région épigastrique;

· l'étage sous-mésocolique correspond latéralement aux fosses iliaques et aux flancs droits et gauches et au centre, aux régions ombilicale et hypogastrique.

ü La loge sous-phrénique droite comprise entre la face supérieure du foie, et la coupole diaphragmatique droite. Elle est divisée en deux par le ligament falciforme du foie.

ü La loge sous-phrénique gauche, comprise entre la coupole gauche, cranialement, l'estomac en dedans et la rate en bas.

ü l'espace sous-hépatique, décrit par les radiologues sous le nom de loge de Morrison ;

ü Les gouttières pariéto-coliques droite et gauche comprises entre le colon (ascendant à droite, descendant à gauche) et la paroi latérale de l'abdomen.

ü De part et d'autre de la racine du mésentère une loge supra- mésentérique entre le mésentère et le mésocolon ascendant, et une loge inframésentériqueentre le mésentère et le mésocolon descendant; le cul de sac recto-génital (Douglas).

1.2.2. PHYSIOLOGIE :

La surface occupée par le péritoine est importante, de l'ordre de celle de la peau environ 2 m² chez l'adulte. La séreuse péritonéale, se comporte comme une membrane semi perméable animée de deux mouvements liquidiens de sécrétion et d'absorption. Ces phénomènes osmotiques sont dits « passifs ». A ce premier mécanisme d'échange liquidien s'ajoute un drainage lymphatique dit « actif » rendu possible par le mouvement des fluides dans la cavité péritonéale.

L'espace virtuel limité par les deux feuillets péritonéaux est recouvert par une sérosité liquidienne (50 à 100 cm³) qui est continuellement renouvelée. La composition chimique de cette sérosité est proche du sérum sanguin. Elle contient des protéines (entre 50 et 70 g/l), quelques cellules de type leucocytaire ou histiocytaire (300 par ml) représentées par des lymphocytes (50%), des macrophages (40%), quelques éosinophiles, de rares cellules mésothéliales. Cette sérosité, régulièrement repartie, joue pour les deux feuillets péritonéaux le rôle d'une bourse séreuse de glissement [10].

L'absorption serait maximum au-dessus du foie (hypochondre) et nulle au niveau du Douglas [10 ; 11]. Ce mouvement liquidien, du péritoine vers les capillaires, explique la possibilité de passage des germes dans la circulation sanguine (fréquence des bactériémies dans les péritonites)

Le mouvement des fluides intra péritonéaux se fait selon deux directions, de haut en bas et de bas en haut. (Voir fig. 3) [13]

Les flèches en pointillé indiquent le mouvement en direction du cul-de-sac de Douglas ; les flèches en plein indiquent le mouvement ascendant, vers les coupoles diaphragmatiques et les fenêtres lymphatiques.

Le premier mouvement, de haut en bas, draine les espaces supérieurs vers la cavité pelvienne. Il est quantitativement peu important mais explique certaines collections du cul-de-sac de Douglas compliquant une pathologie sus-mésocolique, ou habituellement les pathologies sous-mésocoliques.

Le mouvement de bas en haut est quantitativement plus important. Il fait remonter, aussi bien en position couchée que debout, les liquides depuis l'excavation pelvienne et l'espace sous-mésocolique jusqu'aux espaces sous diaphragmatiques, par le chemin des gouttières pariéto-coliques, essentiellement la gouttière droite, la gauche pouvant être cloisonnée par le ligament phrénico-colique.

Il se fait sous l'effet d'un gradient de pression, des hautes vers les basses pressions : en effet, en position debout, la pression intra péritonéale est de 20cm d'eau dans l'étage sous-mésocolique alors qu'elle est de 8cm dans l'étage sus-mésocolique. C'est ce mouvement de bas en haut qui explique le drainage lymphatique actif de la cavité péritonéale. Il explique également la possibilité d'abcès sous phrénique compliquant une pathologie infectieuse née en sous-mésocolique.

Ce drainage s'effectue dans un seul sens : cavité péritonéale - fenêtres mesothéliales diaphragmatiques - lymphatiques diaphragmatiques - canal thoracique - circulation générale.

Le passage unidirectionnel de fluides à travers ces structures constitue la voie d'épuration du péritoine. Ce mécanisme, qui dépend de la taille et du nombre des fenêtres ouvertes, s'effectue en deux phases qui sont fonction des mouvements respiratoires et de la différence de pression entre l'abdomen et le thorax :

1.3. PHYSIOPATHOLOGIE

Il est classique de distinguer deux types de péritonites en fonction du mode de contamination du péritoine :

Rares, elles correspondent aux infections de la cavité péritonéale qui surviennent en l'absence de foyer infectieux primaire intra abdominal ou de solution de continuité du tube digestif.

La contamination péritonéale se fait par voie hématogène au cours d'une bactériémie ; cependant ce mécanisme n'est probablement pas le seul au cours des péritonites tuberculeuses (aujourd'hui exceptionnelles), ni dans les infections d'ascite du cirrhotique (qui présentent l'étiologie la plus fréquente dans ce groupe) : la stase splanchnique pourrait alors favoriser le passage transmural des bactéries depuis la lumière digestive.

Ce sont des infections á un seul germe (Streptocoque, Pneumocoque chez l'enfant, Entérobactéries surtout chez l'adulte), cette flore monomorphe étant caractéristique des péritonites primitives.

Dans tous les cas, la contamination péritonéale «spontanée» est favorisée par la présence d'une ascite et /ou d'un déficit immunitaire de l'hôte : diabète, syndrome néphrotique, cirrhose.

En règle, les péritonites sont secondaires à une lésion du tube digestif ou d'un viscère intra-abdominal. La lésion initiale peut être une suppuration (appendicite, cholécystite) ou une nécrose viscérale (strangulation intestinale), et / ou le plus souvent une perforation du tube digestif (ulcère, tumeur).

L'inoculation péritonéale est donc faite par la flore intestinale polymicrobienne, où le rôle pathogène des entérobactéries (Escherichia Coli) et des anaérobies (Bacteroidesfragilis) est prédominant, et dont la virulence est accrue par une synergie aéro-anaérobie.

Ainsi donc plus on descend dans le tube digestif, plus la concentration de germes est importante. D'où, lors d'une perforation gastrique, les signes septiques ne seront pas évidents, contrairement au cas d'une perforation colique qui donne un choc septique très important.

L'évolution de l'infection après l'inoculation péritonéale dépend d'une part de l'infection de celle-ci et de facteurs locaux favorisants (comme le sang ou la nécrose tissulaire), et d'autre part des moyens de défense de l'organisme dont la mise en jeu est immédiate et complexe : ces moyens sont locaux (épiploon, drainage lymphatique) et systémique (phagocytose, fibrinoformation). Il y a systématiquement trois (3) possibilités évolutives :

· la guérison par résorption du foyer infectieux (par exemple : ulcère perforé bouché) ;

· la limitation de l'infection par les moyens de défense, avec constitution d'un abcès (par exemple : abcès péri colique sur perforation sigmoïdienne);

· la constitution d'une péritonite, en cas de faillite ou de débordement de ces moyens de défense.

Les conséquences locales et générales sont d'autant plus graves que l'inoculation bactérienne est virulente, abondante et surtout prolongée.Localement, l'inflammation étendue à toute la séreuse entraine un déplacement de grandes quantités d'eau, d'électrolytes et des protéines dans un milieu où ils sont momentanément perdu pour l'organisme, que l'on appelle « 3^ème secteur » et qui comprend:

- La cavité péritonéale elle-même dans laquelle s'amasse du liquide exsudée, en plus du liquide en provenance du viscère perforé.

- L'espace conjonctif sous-péritonéal qui est le siège d'un oedème plus ou moins important.

- La lumière intestinale distendu qui bientôt va se remplir de liquide que la muqueuse n'est plus capable de réabsorber [3].

Ces pertes associées à l'absence d'ingestion et parfois aux vomissements peuvent atteindre 4 à 6 litres par jour.

L'absorption séreuse augmentée provoque une diffusion des toxines et des bactéries dans la circulation générale, qui peut retentir sur toutes les fonctions de l'organisme : défaillances cardio-circulatoire, respiratoire, rénale, digestive, hépatique, neurologique. Ainsi se trouve le concept de «péritonite grave, justiciable, en principe, du traitement chirurgical». [3]

1.3.1. RETENTISSEMENT VISCERAL

· L'insuffisance rénale : est tout d'abord fonctionnelle (oligurie en rapport avec le seul hypodébit artériel), puis lésionnelle (ischémie prolongée, toxines bactériennes) avec débit urinaire chez un adulte, égal ou inférieur à 20 ml/ heure, soit moins de 500ml/ 24 heures. L'hyperkaliémie qu'elle entraîne est un facteur déterminant dans le mécanisme du décès.

· La défaillance respiratoire : ou les facteurs mécaniques (diminution du jeu des coupoles, déficit de la respiration abdominale) y tiennent une place aussi importante que les lésions pleuro-pulmonaires [3] qui entrent dans le cadre plus large du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë de l'adulte (S D R A) ; elle résulte de l'activation des polynucléaires neutrophiles et de leur adhésion entre eux et aux parois des endothéliums vasculaires pulmonaires. L'hypoxie qui en résulte ne peut être corrigée par la simple administration d'oxygène, mais exige une ventilation assistée avec pressions positives expiratoires. La rétention de CO2 majore l'acidose de la glycolyse en anaérobie. L'installation de tel syndrome, qui complique 40 à 60% des chocs septiques, aggrave considérablement le pronostic [14]

· L'impact hématologique : est également d'origine toxique. La première perturbation est une Coagulation Intra-vasculaire Disséminée (CIVD) avec consommation des facteurs de l'hémostase et tendance hémorragique ; une hypoplaquettose autour de 30.000/mm3 en est le témoin ultime. La toxicité hématologique se signale également par une hyper leucocytose (supérieur à 30.000/mm3) ou une hypoleucocytose (inférieur à 2500) ; le taux d'hémoglobine tend également à s'abaisser ; c'est un facteur pronostique important lorsqu'il se situe au-dessous de 8g/100ml.

· La défaillance hépatique : (par ischémie prolongée, effets toxiques de la pullulation microbienne intraluminale) se traduit par un ictère et une chute des facteurs de coagulation, ce dernier aspect majorant la tendance hémorragique.

· La défaillance cardio-circulatoire : est poly factorielle et terminale (tachycardie prolongée avec métabolisme en hypoxie, acidose métabolique, hyperkaliémie par insuffisance rénale, effets inotropes négatifs des toxines bactériennes, hypertension artérielle pulmonaire par SDRA...).Son expression clinique est une hypotension artérielle à pression veineuse centrale élevée, la bradycardie est un signe terminal.

· La traduction cérébrale : enfin, résulte du cumul de l'ensemble de ces facteurs pathogènes ; on l'évalue à l'aide du Score de Glasgow; un chiffre égal ou inférieur à 6 témoigne d'une situation terminale, pratiquement irréversible.

1.3.2. FACTEURS PRONOSTIQUES GLOBAUX :

Plusieurs facteurs ou situations sont reconnus dans la littérature comme signes de mauvais pronostic [14] :

Avant l'intervention thérapeutique, elle est la plus simple à apprécier ; le taux de mortalité augmenterait au-delà de 12 heures d'évolution, en raison d'une diffusion générale toxi-infectieuse.

2. La survenue d'une complication évolutive, du type syndrome hémorragique, choc septique, insuffisance rénale aiguë et insuffisance respiratoire, est également prise en compte ; s'il existe 1, 2 ou 3 de ces complications, le taux de mortalité serait de 33, 66 ou 100% [14].

3. L'âge : enfin non pas en tant que tel, mais en relation avec le site d'une perforation digestive est un indicateur important ; en effet, plus l'âge augmente, plus la perforation est distale et plus la mortalité est élevée [14]

1.4. RAPPEL CLINIQUE :

Description de la forme typique de la péritonite aiguë généralisée en péritoine libre de l'adulte vue tôt.

· Une douleur Constante, brutale, très intense, d'emblée maximale, rapidement généralisée.

· Des vomissements Alimentaires, puis bilieux, répétés, quasi constants Parfois remplacés par des nausées

· « Le hoquet signe l'irritation du péritoine sous-diaphragmatique; il est assez rarement précoce ». [12]

· Des troubles du transit (sont tardifs et ne sont pas un signe de péritonite, mais d'occlusion inflammatoire...):

· La fièvre habituellement élevée 39°-40°c, sauf dans les perforations d'ulcère duodénal où au début la température est normale.

· L'état général est conservé au début mais le sujet est anxieux, le pouls est filant et rapide. Très vite s'installe un faciès péritonéal.

L'examen de l'abdomen permet d'affirmer le diagnostic de péritonite devant l'existence d'une contracture.

A l'inspection : diminution ou absence de la respiration abdominale, saillie des muscles droits et le rebord chondro-costal;

La palpation : mains réchauffées, bien à plat en commençant par les endroits les moins douloureux, retrouve la contracture permanente, invincible, douloureuse, tonique et rigide, généralisée.

La percussion : «est douloureuse. Pratiquée avec douceur, elle peut mettre en évidence une sonorité pré-hépatique remplaçant la matité physiologique du foie», [12] ce qui signe un pneumopéritoine. La présence de ce pneumopéritoine témoigne indiscutablement en faveur d'une perforation mais il n'est pas nécessaire au diagnostic.

d) iléus réflexe : distension gazeuse du grêle et du colon avec niveaux hydro-aériques.

· Croissant gazeux clair, inter hépato-diaphragmatique et sous diaphragmatique gauche sur les clichés debout

Ils sont d'un intérêt dans les cas où le diagnostic de péritonite est difficile.

Dans les perforations coliques de diagnostic difficile (formes asthéniques chez le sujet âgé).

C.1. Formes frustes :

ü perforations chez des patients sous corticoïdes, chez les hémodialysés chroniques

ü au maximum, ces formes latentes sont révélées par un abcès sous phrénique.

C.2. Forme dite « asthénique » :

ü le diagnostic est évoqué devant le contraste entre la gravité des signes généraux (choc toxi-infectieux) et la pauvreté des signes locaux (abdomen peu douloureux, météorisme abdominal, absence de contracture) C'est devant ces tableaux que prend toute leur valeur :

1.5. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

o d'une collection abcédée : Pyo-cholécystite, abcès appendiculaire, pyosalpinx.

· formes frustes : perforations au cours des traitements par les corticoïdes (valeur du pneumopéritoine).

· perforations couvertes : bouchées par un organe de voisinage (foie, épiploon). Après un début souvent typique, les signes régressent en quelques heures avec cependant persistance d'une douleur provoquée épigastrique,

· perforations dans l'arrière cavité des épiploons. A la radiographie d'abdomen sans préparation : on peut retrouver sur un cliché de profil une bulle claire rétro-gastrique.

§ la nécrose d'anse grêle par strangulation : bride, volvulus, invagination, perforation d'un diverticule de Meckel

Les deux étiologies les plus fréquentes sont : la diverticulite colique et le Cancer colique.

h) Diverticulite colique : La perforation siège habituellement sur le sigmoïde ; on a :

- soit une péritonite stercorale lorsque l'abcès diverticulaire communique encore avec la lumière colique ;

- soit une péritonite purulente par rupture d'un volumineux abcès péri sigmoïdien.

Le tableau peut être typique surtout chez le sujet jeune, mais il est souvent moins typique chez les sujets âgés (formes asthéniques) ; dans ces cas il y a la discordance entre la gravité des signes généraux et la pauvreté des signes locaux.

· soit on a une perforation tumorale, favorisée par l'infection péritonéale, le siège est généralement sigmoïdien ;

· soit on a une perforation diastatique secondaire à la distension colique d'amont, habituellement le cæcum. Ce sont des ruptures au niveau d'une plage de nécrose ischémique. Ces péritonites coliques sont caractérisées par :

· colites aiguës (Crohn, recto-colite hémorragique). Le diagnostic est souvent tardif car la péritonite évolue à bas bruit chez ces sujets sous antibiotiques et corticoïdes ;

· perforations iatrogènes : au cours des coloscopies surtout en cas de polypectomie, au cours d'un lavement baryté (baryto péritonite gravissime)

Elles sont rares mais graves, en rapport avec la perforation d'une cholécystite gangreneuse ou d'une pyocholécystite.

- Rarement le tableau est typique et en faveur de l'origine biliaire, on retiendra le contexte de femme âgée, souvent obèse,

- Plus souvent le tableau est celui d'une péritonite biliaire localisée associant :

§ un syndrome infectieux. En l'absence de traitement, cet abcès peut se rompre dans un organe de voisinage ou dans la grande cavité péritonéale.

Il s'agit le plus souvent de la rupture d'un pyosalpinx (touchers pelviens, échographie) ; perforation utérine iatrogène au cours de l'interruption de grossesse.

1.6. TRAITEMENT :

- la rééquilibration hydro-électrolytique par perfusion de solutés avec une voie veineuse centrale permettant la mesure répétée de la pression veineuse centrale.

Elle doit être : précoce (probabiliste) ; active sur les germes aérobies et anaérobies et les Gram négatifs et adaptée (en suite) aux germes retrouvés dans les différents prélèvements (pus péritonéal, hémocultures).

La voie d'abord doit être large : laparotomie médiane ; le prélèvement du liquide péritonéal avec recherche des germes aéro et anaérobies, l'exploration complète de toute la cavité abdominale ; et le traitement de la lésion causale (exérèse de la lésion chaque fois que c'est possible et une absence de suture en milieu septique (entérostomies) ; faire le vidange rétrograde du grêle dans l'estomac qui est aspiré suivi d'une ablation des fausses membranes et d'une toilette péritonéale (abondante (10 à 12 L), au sérum physiologique, jusqu'à ce que la cavité abdominale soit propre (gouttières, Douglas) et un drainage de la cavité péritonéale

1.7. RESULTATS :

La gravité est fonction de l'âge du malade, de son état général, du retard diagnostique et de la nature des lésions.

§ Pronostic réservé : perforations coliques, pancréatite nécrosante, péritonites post opératoires, grands vieillards, sujets immunodéprimés.

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES

II.1.MATERIEL

II.1.1.Cadre d'étude

Le présent travail a été réalisé dans le service de chirurgiede l'hôpital de l'amitié sino-congolaise (HASC) situé dans la ville province de Kinshasa (capitale de la république démocratique du Congo), dans la commune de N'djili Q/7.

II.1.2.historique de l'HASC

La construction de l'hôpital de l'amitié sino-congolaise est le fruit de la coopération entre la république démocratique du Congo et la république de la chine.

Cet hôpital a été construit par la société chinoise de la province Jongtsu avec la collaboration des experts congolais. La construction avait débuté le 04 juin et fut achevée au mois de février 2006. A 2010 l'hôpital au niveau secondaire selon les pyramides sanitaires de la république démocratique du Congo, sa capacité d'accueil est de 157 lits montés mais pour le moment ils n'utilisent que 137 lits les restes sont installés dans les vestiaires et les dortoirs des médecins et infirmiers.

L'hôpital de l'amitié sino -congolaise comprend six bâtiments dont deux bâtiments à deux niveaux et les autres ont un seul niveau plus les annexes, il est borné :

II.1.3.Outils

· L'attestation de recherche livrée par le service des formations continues et de coordination de stage de l'hôpital de l'amitié sino-congolaise ;

II.1.4. Patients

Notre étude a porté sur 56 patients dont 35 du sexe masculin contre 21 du sexe féminin pendant une période allant de Janvier 2019 à Janvier 2021.

II .2. METHODES

II.2.1.Type d'étude

Nous avons réalisé une étude documentaire, portant sur les dossiers des malades admis pour péritonites aiguës généralisées à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de Nd'jili de janvier 2019 à janvier 2021, soit une période de deux ans.

II.2.2 Echantillonnage

Notre échantillon est composé de 56 patients présentant les péritonites aiguës généralisées sur 412 patients hospitalisés dans le service de chirurgie de l'hôpital de l'amitié sino-congolaise durant une période d'étude allant de janvier 2019 à janvier 2021 soit une fréquence de 13,5% de cette affection à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise.

· Patients de deux sexes et de tout âge ayant consulté dans le service des urgences chirurgicales de l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de ndjili ;

A été exclu de cette étude, tout patient ne répondant pas aux critères ci-dessus.

Ces critères nous ont permis de recruter 56 cas de péritonite aiguë généralisée.

· Consulté les registres d'hospitalisation du service de chirurgie afin d'identifier les cas de péritonite aigue généralisée.

· Analysé les dossiers des malades identifiés y compris leur compte-rendu opératoires.

II.2.3. Analyse statistique

La saisie des données a été effectuée sur microordinateur avec le logiciel Microsoft Excel et Word.

II.2.4. Difficultés rencontrées

Durant notre période d'étude, puiseurs difficultés ont été rencontrées, nous n'énumérons que quelques-unes à savoir :

· Le manque d'informions d'ordre médical précis dans certaines fiches des patients ;

· L'insuffisance du pouvoir d'achat de produits de certains patients pour assurer une prise en charge adéquate.

CHAPITRE III RESULTATS

III.1. Représentation de résultats

III.2. Caractéristiques épidémiologiques

III.2.1.Incidence

Durant la période de notre étude, il y a eu 412 patients hospitalisés au service de chirurgie dont 110 patients ont été opérés pour chirurgie abdominale et parmi lesquels 56 patients l'ont été pour péritonite aigue généralisée.

Ainsi les péritonites aiguës généralisées (N= 56) ont représenté une fréquence de13,5 % d'hospitalisations et 50,9 % de patients hospitalisés en chirurgie abdominale.

III.2.2. Fréquence annuelle

L'année 2019 était celle qui avait une fréquence annuelle élevée des patients tout au long de notre étude étalée sur 2ans avec 35 cas sur 56 soit 62,5%.

III.2.3. Données Démographiques

Age (ans)	Effectif	Pourcentage (%)
1-10	9	16
11-20	14	25
21-30	19	33,9
31-40	7	12,5
41-50	3	5,3
51-60	2	3,5
> 61	2	3,5
Total	56	100

Il ressort de ce tableau que la tranche d'âge la plus touchée est celle comprise entre 21 et 30 ans (33,9%), suivi de celle de 11-20ans (25%).

Sexe	Effectif	Pourcentage(%)
Masculin	35	62,5
Féminin	21	37,5
Total	56	100%

Le sexe masculin était dominant avec 62,5% de cas ; avec un Sexe ratio de 1,6 en faveur des hommes.

Principale occupation	Effectif	Pourcentage(%)
Elève-Etudiant	16	28,5
Commerçant(e)s Occupation indéterminée	12 8	21,4 14,2
Ménagères	3	5,3
Chômeurs	11	19,6
Chauffeur	6	10,7
Total	56	100

La plupart de nos patients avait une occupation scolaire. (élève-étudiant 28,5%), suivi des commerçant(e)s (21%).

III.2.4. Le temps écoulé entre le début des symptomatologies et la consultation

Figure II : Le temps écoulé entre le début des symptomatologies et la consultation

La figure révèle que la consultation s'est faite tardivement, la majorité des patients ont consulté à partir du 6^ème jour.

III.2.5. Parcours pré hospitalier

Parcours	Effectif	Pourcentage(%)
Venu du domicile	8	14,3
A consulté 1 CS avant transfert	37	66,1
A consulté 2 CS avant transfert	11	19,6
Total	56	100

Selon cette répartition l'étude montre qu'il y a 37 patients qui ont consulté un centre de santé avant d'être transférés et 11 autres en ont d'abord consulté deux.

III.3. Données cliniques

Motif de consultation	Effectif (n=56)	Pourcentage
Douleur abdominale	41	73,2 %
Fièvre	19	33,9%
Vomissement	4	8,9%
Météorisme abdominale	2	1,7%
Arrêt de matière et de gaz et D+ abdominale	15	25%
Diarrhée	2	3,5%
Transféré pour PPO	5	8,9%

La douleur abdominale était le motif de consultation le plus fréquent (73,2 %).

Tableau VI : Répartition des malades selon les signes associés à la douleur

Signes	Effectif (56)	Pourcentage
Vomissements	27	48,2 %
Arrêt des matières et de gaz	25	44,6 %
Constipation	7	12,5 %
Nausées	13	23 %
Fièvre subjective	3	5,3 %
Asthénie physique	20	35,7 %
Amaigrissement	9	16,1 %
Pas de signes digestifs	3	5,3 %
Diarrhée	5	8,9 %
Ictère	2	3,6 %
Mélaena Rectorragie	0 0	0 %
		0 %

Le signe associé le plus fréquent était le vomissement avec 48,2%, suivi de l'arrêt des matières et des gaz avec 44,6%.

Tableau VII : Répartition des patients selon les antécédents médicaux et/ou terrain

Antécédents	Effectif (n=56)	Pourcentage (%)
Sans ATCD majeur	23	41,1
Gastriques	15	26,7
HTA	5	8,9
ATCD indéterminé	8	14,2
Asthmatique TBC DBT Prise de tabac Prise d'alcool	1 4 1 5 5	1,7 7,1 1,7 8,9 8,9

Ce tableau révèle que plus de la majorité de nos patients soit 41,1 % n'avaient pas d'antécédents morbides majeurs.

Tableau VIII : Répartition des patients selon les antécédents chirurgicaux

Antécédent	Effectif	Pourcentage(%)
Non opéré(e) de l'abdomen	48	85,7
Opéré(e) de l'abdomen	8	14,3
Total	56	100

Ce tableau montre que 48 patients soit 85,7 % n'avaient pas d'antécédents de chirurgie abdominale.

Signes	Effectif (56)	Pourcentage
Fièvre	27	36,5%
Tachycardie	25	36,5 %
Polypnée	51	91 %
Amaigrissements	9	16,1 %

Asthénie physique	20	35,7 %

Ictère	2	3,6 %

Signe physique	Effectif (56)	pourcentage
Mine souffrante Faciès péritonéal Ballonnement abdominal Contracture abdominale	27 12 52 31	48,2% 21,4% 92,8% 55,3 %
Douleur à la palpation	56	100 %
Abolition de la respiration abdominale	10	17,8 %
Silence auscultatoire	28	50 %
Douglas douloureux	49	87,5 %
TV douloureux	5	8,9 %

Il ressort de cette observation que tous nos patients (100%) ont ressenti une douleur à la palpation lors de l'examen physique.

III.4. Données paracliques

Taux (en g%)	Effectif	Pourcentage (%)
< 7	5	12,5
7-10	16	40
> 10	19	47,5
Total	40	100%

De tous les patients, seuls 40 avaient réalisé un taux d'hémoglobine. Parmi eux, 19 avaient un taux Hb> 10 soit 47,5 %.

Radiographie ASP	Effectif	Pourcentage (%)
Pneumopéritoine Grisailles diffuses Niveau hydro-aérique Normale	17 7 5 2	54,8 22,6 16,1 6,4

Total	31	100%

III.4. Données étiologiques

Diagnostic	Effectif	Pourcentage(%)
PAG/perforation appendiculaire	8	14,3
PAG/perforation iléale	32	57,1
PAG/perforation gastrique	6	10,7
PPO	5	9
Péritonite post manoeuvre abortive	4	7,1
PAG/perforation biliaire	1	1,7
Total	56	100%

Dans notre série le diagnostic per opératoire était dominé par les perforations iléales, 57,1% suivi des perforations appendiculaires, 14,3% et gastriques, 10,7%.

III.5. Traitement

Tableau XIV : Répartition des malades selon le traitement reçu avant l'intervention chirurgicale

Traitement médical reçu	Effectif (n=56)	Pourcentage
Remplissage	56	100%
Antibiothérapie	56	100%
Transfusion	5	8,9 %

Il ressort de ce tableau qu'une fois arrivés à l'hôpital tous nos patients ont bénéficié d'un remplissage et d'une antibiothérapie de façon systématique et probabiliste. Il a été utilisé à l'association ciprofloxacine + métronidazole pour l'adulte et cefotaxime + métronidazole pour l'enfant sans antibiogramme. Mais modifié et adapté en cas d'inefficacité clinique.

Acte chirurgical	Effectif (N=56)	Pourcentage
Appendicectomie	8	14,2 %
Suture + Epiploplastie	13	13,2 %
Lavage péritonéal + drainage	56	100 %
Iléostomie	21	37,5 %
Iléorraphie	12	21,4 %
cholécystectomie rétrograde	1	1,7%
hystérorraphie	4	7,1%

Tous les patients ont bénéficiés d'un lavage péritonéal à l'aide du sérum physiologique tiède associé au drainage.

Suites opératoires	Effectif (=56)	Pourcentage
Simples	26	46,4 %
occlusion	2	3,5
Infection pariétale	19	33,9 %
Fistule digestive	3	5,3 %
Eviscération	4	7,1 %
Dénutrition	15	26,7 %
Sépsis Décès	20 5	35,7 % 8,9 %

Dans notre série la mortalité était de 8,9% dont 3 cas par choc septique et 2 autres causés par défaillance multiviscérale. Dans la majorité de cas les suites opératoires étaient simples. Les complications sont apparues au cours de l'hospitalisation.

CHAPITRE IV DISCUSSION

VI.1. EPIDEMIOLOGIE

VI.1.1. Incidence des péritonites

Auteurs

Lorand I.

France

1999 [18]

N=84

Harouna Y.

Niger

2001 [19]

N=160

Dembelé B.

Mali

2005 [15]

N=200

KUMBANIAKI

HASC

2021[18]

N=50

Notre étude

HASC 2021

N=56

Fréquence

28.8%

7.4%

48%

50,9%

Les auteurs africains ont trouvé des taux élevés des péritonites aiguës généralisées allant de 7.4 à 48% de patients opérés pour chirurgie abdominale.

Ces taux sont supérieurs aux 3% de Lorand I. en France [18]. Cette différence pourrait être liée à la fréquence élevée des maladies infectieuses (Fièvre typhoïde) et au retard de consultation en Afrique. À l'HASC, Cette fréquence est en augmentation avec le temps.

4.1.2 Age

Dans notre série, nous avons constaté que les PAG touchent surtout l'adulte jeune, avec un pic de fréquence entre 21 et 31 ans sur un échantillon de 56 cas de PAG, cette tranche d'âge avait représenté 33,9% de cas.

Dans son étude sur les PAG dans les services de chirurgie générale et pédiatrique de l'hôpital Gabriel Touré au Mali entre 2004 et 2005, Dembélé B. a travaillé sur une tranche d'âge de 6 à 8 0ans dont l'âge moyen était de 26 ans [15].

Au Niger, HAROUNA mena ses enquêtes sur les péritonites en milieu tropical : particularités étiologiques et facteurs pronostics actuels à propos de 160cas dont la tranche d'âge variait entre 3 à 80 ans avec une moyenne de 23 ans [19]

De cette comparaison, on déduit que nos résultats concordent avec ceux de la littérature et que les PAG touchent essentiellement le sujet jeune. Ceci s'explique par la fréquence des pathologies chez le jeune en Afrique (Les complications de l'appendicite, les ulcères gastroduodénaux et la fièvre typhoïde), et aussi par la répartition démographique des pays Africains qui ont une population jeune.

La prédominance masculine de la péritonite aigue généralisée a été notée par tous les auteurs et dans notre série. Dans notre série, le sexe ratio était de 1,6 en faveur des homes.

EN 2008, A. DOUIDOUMBA, dans son étude sur les PAG à Bangui ; étiologie et profil bactériologique à propos de 93 cas avait trouvé 65,6% des hommes et 34,4% des femmes. [21]

M. DIENG en France, dans sa thèse sur aspect étiologique et thérapeutique des péritonites aigues généralisées d'origine digestive : une série de 207 cas en cinq ans en 2006, selon ses résultats, il y avait 91% des hommes et 9% des femmes (31).

La consultation s'est faite tardivement. La majorité de nos patients est arrivée à l'hôpital à partir du 6^ème jour (38%), et 66,1 % d' entre eux ont transité par un centre de santé périphérique. Les taux similaires ont été rapportés dans cet établissement par KUMBANIAKI L. [52]

Le diagnostic de la péritonite est clinique et en général assez facile. Des examens paracliniques sont utiles pour préciser l'origine de la péritonite, mais ils ne doivent en aucun cas retarder le traitement. [3,19]

La douleur abdominale reste le signe fonctionnel dominant dans notre série comme pour plusieurs auteurs [9, 15, 16, 17].

b) Signes physiques

La douleur abdominale a été présente à la palpation abdominale de tous les malades de notre série (100%).

Dans sa thèse sur le traitement laparoscopique de l'ulcère duodénal perforé en 2000, Almowitch B. a trouvé 30% des patients présentant la contracture abdominale. [23] Dans notre série, nous avons trouvé 55,3% des patients ayant la contracture abdominale.

La douleur dans le Douglas est retrouvée dans les différentes études avec un taux variant entre 26 et 80%, faites respectivement par KUNIN N. en 1991 en France [24] et Dembélé BM en 2005 au Mali. [15]

Dans notre série, le taux de 87,5% était trouvé, et ce taux est lié au stade évolutif de la maladie.

IV.5. Examens complémentaires

SAMAKE S qui a travaillé à l'hôpital du point G de 2007-2008 sur un échantillon de 129 cas a montré que l'examen radiologique de l'abdomen sans préparation était le plus réalisé, soit dans 72,5% de cas. [25]

Dans notre série, il a été réalisé chez 31 patients soit 55,3% dont 17 soit 54,8% ont présenté le pneumopéritoine, 7 cas ou soit 22,6% ont présenté le grisailles diffuses, 5 cas soit 16,1% de niveau hydro-aérique.

Ce taux est plus faible que celui de Samake S, cela pourrait être dû au bas niveau socioéconomique de nos patients.

4.3 TRAITEMENT

a. Traitement chirurgical

L'attitude thérapeutique face à une péritonite aiguë généralisée dépend de la constatation per-opératoire faite par le chirurgien. L'iléostomie été l'acte chirurgical le plus pratiqué dans notre série soit 37,5% ; ceci est compréhensible si l'on sait que les perforations Iléales ont représenté l'étiologie la plus fréquente.

Nos taux sont proches de 40% de COULIBALY OS. [26] ainsi que de 45% de DEMBELE B. [15] chez qui prédominent également les perforations iléales.

L'excision suture est particulièrement efficace pour les perforations uniques, arrondies ou punctiformes vues tôt [27].

En plus du traitement étiologique qui est chirurgical, l'ensemble de nos patients ont bénéficié d'un lavage + aspiration du liquide péritonéal, comme dans la plupart des séries africaines. [15, 19] Et 71,4% d'entre eux ont bénéficié d'un drainage associé à ce lavage.

b. Traitement médical

i. La réanimation :

A la manière des séries de 2017 et 2O19, le temps d'attente a été relativement long (en moyenne 2.1 jours avant la laparotomie), généralement faute de moyens financiers. Par contre il a été bref (de quelques heures) dans la série de DEMBELE B. [15]. Pendant ce temps a été réalisée une réanimation simple (essentiellement sérums glucosé, salé isotonique, ringer lactate) comme celle de DEMBELE B. [15]. Aucun patient n'a pu réaliser un ionogramme.

L'hyperalimentation parentérale décrite par certains auteurs [18, 26] n'a pas été effectuée chez nos patients.

8,9% de nos patients ont bénéficié d'une transfusion sanguine avant l'intervention chirurgicale. Des taux proches ont été trouvés par certains auteurs africains. [8, 15, 28]

L'antibiothérapie a été systématique et probabiliste. Il a été utilisé l'association Ciprofloxacine + Métronidazole pour les adultes et cefotaxime ou ceftriaxone + Métronidazole pour les enfants, sans antibiogramme, mais modifiée et adaptée en cas d'inefficacité clinique.

Cette association a été utilisée par d'autres auteurs [15, 27, 29] qui l'ont souvent modifiée en fonction du résultat de la bactériologie du pus prélevé en per opératoire. Ces examens bactériologiques n'ont pas pu être effectués dans notre série faute de moyens.

4.4 EVOLUTION ET PRONOSTIC

Morbidité

Notre taux de morbidité est de 35,7%, l'étude faite par SEILER C et al en Allemagne en 2000 à propos de 258 cas sur New approche to the treatment of diffuse peritonitis, a montré que 14% de leurs patients avaient présenté les complications post opératoires de la péritonite. [30] Ceci pourrait s'expliquer par le fait que dans leur série, tous les patients ont été opérés tôt et sous coelioscopie.

L'évolution post-opératoire de nos patients a été émaillée de complications, parmi lesquelles:

ü La suppuration pariétalea été de loin la complication la plus fréquente de notre série avec un taux de 58%. Des taux variant entre 9 et 27% ont été trouvé dans les séries africaines [9, 28].

Le contexte chirurgical de la péritonite aiguë qui est une chirurgie sale pourrait expliquer cette fréquence élevée.

ü L'éviscération a été la 2^ème complication la plus trouvée dans notre série (22%) ; suivie de la dénutrition (20%). Dembélé B. [15] a noté 1 % de cas d'éviscération. La fréquence élevée des suppurations pariétales, dans notre série, pourrait expliquer l'élévation de celle des éviscérations.

Mortalité

Notre taux de mortalité est de 8,9%. KUMBANIAKI L. en 2018 [10] a trouvé dans le même établissement un taux de 8%. Dans les séries africaines [15, 28, 31] dont la nôtre où dominent les causes infectieuses, cette mortalité varie entre 4,5% et 15,7%.

Ces taux sont supérieurs à celui de COUGARD P en France (1 %) [32] où dominent les perforations duodénales et où la consultation se fait tôt.

Les principaux facteurs pronostiques rapportés dans toutes les études africaines seraient :

Les causes du décès de notre série (sepsis, fistule digestive, défaillance multi viscérale) ont été rapportées par d'autres auteurs [15, 24, 26,27].

CONCLUSION

Notre enquête a porté sur les facteurs prédictifs de mortalité des péritonites aigües généralisées. Elle a été réalisée à l'hôpital de l'amitié sino-congolaise de Ndjili.

Il s'agit d'une analyse documentaire rétrospective qui a concerné 56 patients ayant été hospitalisés en chirurgie pour péritonites aigues généralisées de janvier 2019 à janvier 2021.

v La fréquence de péritonites aiguës généralisées est de 8,9 % par rapport à l'ensemble des patients hospitalisés durant notre période d'étude ;

v Les jeunes dont l'âge varie de 21 à 30 ans sont les plus frappés par cette affection, soit 33,9% ;

v Les étiologiques de la PAG sont multiples et variées, mais restent dominées par la péritonite par perforation iléale à 57,1% ;

v Le taux de mortalité ne baisse pas au cours des années et les difficultés de prise en charge sont toujours liées comme autres fois :

- A la complexité de prise en charge des péritonites aiguës généralisées elles-mêmes.

RECOMMANDATIONS

· Systématiser la couverture vaccinale anti-typhique dans les groupes à risque ;

· Elaborer un programme d'information, de sensibilisation et de communication à l'intention des populations sur l'intérêt de l'hygiène alimentaire et le danger de l'automédication en matière de douleur abdominale ;

· Former en nombre suffisant les spécialistes de chirurgie viscérale, de réanimation et de radiologie.

ü Examiner de façon minutieuse les patients présentant une douleur abdominale aiguë.

ü Référer à temps aux structures spécialisées toute symptomatologie douloureuse abdominale.

ü Consulter immédiatement, sans délai, devant tout cas de douleur abdominale.

BIBLIOGRAPHIE

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« FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE DANS LES PERITONITES AIGUES GENERALISEES »

4. Adresse : Av ....... N°...........Q/.................... C/ .........................

Méléna hématémèse arrêt des matières a des gaz gargouillement flatulence ténesmes épreintes engoncement amaigrissement asthénie physique ictère

Signes généraux : fièvre tachycardie polypnée amaigrissement Ictère asthénie physique

Lésions : .....................................................................

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