Couverture sanitaire universelle au Togo: une analyse simplifiée de l'accessibilité aux soins de sante

Numéro :

UNIVERSITE DE KARA

F A CU L T E DES SCIENCES E CO N O MI QU E S E T D E GESTION

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MEMOIRE

En vue de l'obtention du
MASTER PROFESSIONNEL

Domaine : Sciences Economiques et de Gestion Mention : Economie

Spécialité : Suivi-évaluation

COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE AU TOGO : UNE ANALYSE DE L'ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE

Présenté et soutenu par

KOUWODO Kokou Michel Le 22 Mars 2022

Structure de recherche

Laboratoire de Recherche en Sciences Economiques et de Gestion

Directeur de Mémoire

Pr COUCHORO Mawuli

Professeur-Titulaire d'Economie, Enseignant-chercheur à l'UL et UK

Co-Directeur de Mémoire

Dr. SANOUSSI Yacobou

Maitre-Assistant en économie de la santé et des RH, Enseignant-chercheur à l'UL

et UK

Jury

Président : Pr TCHABLE, Maitre de conférences en Psychologie, Enseignant-chercheur à l'UK

Membre : Dr ALI, Maitre-Assistant en économie, Enseignant-chercheur à l'UK

Année académique

2019-2021

AVERTISSEMENT AU LECTEUR

La Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de l'Université de Kara n'entend ni approuver ni désapprouver les opinions émises dans ce document. Elles doivent être considérées comme propres à l'auteur.

i

SOMMAIRE

SOMMAIRE i

DEDICACES ii

REMERCIEMENTS iii

SIGLES ET ACRONYMES iv

LISTE DES TABLEAUX v

LISTE DES FIGURES v

RESUME vi

ABSTRACT vi

INTRODUCTION GENERALE 1

Chapitre 1 : Etat des lieux du contexte sanitaire et de l'accessibilité des soins au Togo 8

Titre 1. Présentation géographique et démographique du cadre de la recherche 8

Titre 2. Contexte sanitaire du cadre de la recherche 9

Chapitre 2 : Approche théorique et conceptuelle de la recherche 15

Titre 1. Revue de littérature 15

Titre 2. Approche méthodologique 26

Chapitre 3 : Présentation, analyse et discussions des résultats 34

Titre 1. Présentation des résultats de la recherche 34

Titre 2. Discussion des résultats 50

Titre 3. Recommendations 53

CONCLUSION 56

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 58

TABLE DES MATIERES 62

ANNEXES 64

DEDICACES

ii

Ce mémoire est spécialement dédié à :

· Mon père KOUWODO Kossivi Benjamin, pour tous les efforts et les sacrifices qu'il a consentis pendant des années, à la réussite de mes études scolaires ; et à

· Ma mère MAGLO Abla Charité, qui a toujours oeuvré pour ma réussite, de par son soutien et ses précieux conseils.

iii

REMERCIEMENTS

En préambule à ce mémoire, je remercie l'Eternel Dieu Tout-Puissant qui par sa grâce m'a accordé la sagesse et le courage nécessaire pour conduire cette recherche à terme.

L'aboutissement de ce travail n'a pas été le fruit de mes seuls efforts mais également ceux de nombreuses personnes physiques et morales qui, de près ou de loin m'ont apporté leurs contributions. Ainsi, je souhaite d'abord adresser mes sincères remerciements :

- à mon Directeur de mémoire Pr. Felix COUCHORO et à mon Co-directeur Dr. SANOUSSI Yacoubou, tous deux enseignant-chercheurs des Universités de Lomé et de Kara, pour avoir accepté diriger ce travail jusqu'à terme, malgré leurs multiples occupations ;

- au Pr. Komla SANDA, Président de l'Université de Kara, pour l'opportunité qu'il nous a offerte à travers la mise en place de ce Master Professionnel grâce auquel j'ai acquis et consolidé plusieurs compétences ;

- aux membres du jury, pour le temps consacré à examiner ce travail afin de l'enrichir et de le parfaire par leurs précieuses contributions.

Ensuite, mes remerciements vont à l'endroit :

- du Dr. Mamessilé Aklah AGBA-ASSIH, Ministre Déléguée auprès du ministre de la santé, chargée de l'Accès Universel aux Soins ; ainsi qu'à tout son staff, plus particulièrement M. BANTAKPA Salaraga, notre maître de stage et M. ISSA Aboubakar, responsable du programme CSU pour leur disponibilité et accompagnement tout au long de mon stage et aussi bien que dans la rédaction de ce mémoire ;

- du corps professoral et administratif du Master Professionnel en Planification de

développement (MPDev), pour la richesse et la qualité de leur enseignement. Un Merci

particulier au Dr. Kpati AGUEY pour les grands efforts qu'il a déployé à mon égard

afin d'assurer le déroulement simultané de mes deux (02) programmes de formation. Je remercie également mes camarades de promotion du MPDev et du Programme Présidentiel d'Excellence (PPE) pour leurs partages d'expériences quotidiennes qui m'ont permis de développer une intégrité intellectuelle. Un spécial Merci à Cunégonde FATONDJI, Georges YENLIDE, Judith GNAMEY, Abel ATAKORA, KOMBATE Sanébire et Hervé DONNIA pour l'aide compétente et pertinente qu'ils m'ont apporté dans la structuration de ce travail. Enfin, mes plus sincères remerciements à toute ma famille, mes proches et amis, pour leurs amour et soutien constant. Je n'oublie aucunement tous ceux qui, d'une manière ou d'une autre, m'ont témoigné leurs participations mais qui n'ont pas pu être cités ici.

iv

SIGLES ET ACRONYMES

Art. : Article

BM : Banque Mondiale

Cf. : Confère

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CSU : Couverture Santé Universelle / Couverture Sanitaire Universelle / Couverture

des Soins de santé Universelle

DivPCS : Division de la Planification et de la Carte Sanitaire

EDST : Enquête Démographique et de Santé -Togo

FDR : Feuille De Route gouvernemental

FS : Formations Sanitaires

INSEED : Institut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques

MDAUS : Ministère délégué chargé de l'Accès Universel aux Soins

MICS4 : 4^ème Enquête par grappes à indicateurs multiples

MSHPAUS : Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de l'Accès Universel aux Soins

ODD : Objectifs de Développement Durable

OMS : Organisation Mondiale de la santé

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

PNUD : Programme des Nations Unies pour le développement

QUIBB : Questionnaire Unifié des Indicateurs de Base du Bien-être

RGPH : Recensement Général de la Population et de l'Habitat

S&E : Suivi et Évaluation

SNFS-CSU : Stratégie Nationale de Financement de la Santé vers la CSU

SSP : Soins de Santé Primaires

UEMOA : Union Economique et Monétaire Ouest Africaine

USP : Unité de Soins Périphériques

v

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Quelques indicateurs clés de santé du Togo 9

Tableau 2 : Répartition par district et par région des FS enquêtées 27

Tableau 3 : Tableau sommaire des variables et indicateurs de recherche 31

Tableau 4 : Répartition de la population par région sanitaire selon la superficie 34

Tableau 5 : Répartition des FS par région 35

Tableau 6 : Répartition des FS par région selon le type 35

Tableau 7 : Répartition des consultations recensées en 2015 par région et par district 40

Tableau 8 : Répartition des consultations par région selon le type de FS 42

Tableau 9 : Test de corrélation entre le nombre de formation sanitaire, la population et le

nombre de consultations 43

Tableau 10 : Evolution des consultations par région de 2015 à 2019 44

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Organisation du système sanitaire au Togo 10

Figure 2 : Les dimensions de la couverture sanitaire universelle 22

Figure 3 : Répartition des FS selon leur secteur (public ou privé) 36

Figure 4 : Répartition des FS par région selon la taille de la population 37

Figure 5 : Répartition de la couverture sanitaire des FS par région 38

Figure 6 : Répartition par région de la densité du personnel de santé pour 10 000 hbts 39

Figure 7 : Répartition des taux de fréquentation des FS par région 41

Figure 8 : Cumul de l'évolution des consultations (au niveau national) de 2015 à 2019 44

Figure 9 : Projections des consultations (toutes régions confondues) de 2020 à 2030 45

Figure 10 : Projection de la population togolaise de 2014 à 2030 47

Figure 11 : Projection du nombre de FS sur 2030 47

vi

RESUME

Le Togo en ratifiant aux ODD à la conférence des nations unies sur le développement durable en 2015, s'est fixé plusieurs objectifs dont celui d'atteindre la Couverture Santé Universelle (CSU) à l'horizon 2030. En soi, la CSU traduit une situation où toutes les personnes et toutes les communautés bénéficient des services de santé dont elles ont besoin sans se heurter à des obstacles ou difficultés (sur le plan financier, géographique etc.) (OMS, 2018). L'objectif de la présente étude est de faire un suivi des progrès réalisés dans l'atteinte de la CSU au Togo, en évaluant le niveau d'accessibilité sanitaire du pays, puis de voir si d'ici 2030, la CSU pourrait être atteinte. Pour atteindre cet objectif, une méthodologie mixte a été utilisée et comprend une phase qualitative où des recherches documentaires ont été réalisées ; puis une phase quantitative où des traitements ont été faits sur des bases de données afin de déterminer les taux de couverture sanitaire du Togo en 2015 puis en 2030 par des projections. Les résultats obtenus montrent qu'à la base, le Togo dispose d'un taux de couverture sanitaire évalué à 1,83 Formations Sanitaires (FS) pour 10 000 habitants, et d'un taux de fréquentation des FS estimé à 51,7%. A l'issu des projections, le pays sera à un taux de couverture de 1,42 ? ou de 1,6 ? selon les scénarii posés. Ainsi, des actions gouvernementales touchant le secteur sanitaire doivent être mises en oeuvre pour atteindre une couverture globale et progresser dans la mise en oeuvre des politiques de CSU.

Mots clés : santé, couverture santé universelle, accessibilité, offre et demande de soins

ABSTRACT

By ratifying the conference of nations on sustainable development in 2015, Togo has set up several objectives, including «the achieving of Universal Health Coverage» by 2030. The UHC reflects a situation where all people receive the health services, they need without facing obstacles or difficulties (financial, geographical, etc.) (WHO, 2018). The objective of this study is to monitor the progress made in achieving UHC, by assessing the level of health accessibility in Togo, and then see if in 2030, UHC could be achieved, or not. To attend this goal, a mixed methodology was used and includes a qualitative phase where documentary research was carried out; and a quantitative phase where statistical treatments were done on databases in order to determine Togo's health coverage rates in 2015 and 2030 by projection effects. The results obtained show that, basically, Togo has a rate of health coverage estimated at 1.83 FS per 10,000 inhabitants, and an attendance of FS rate estimated at 51.7%. At the end of the projections, the country will have a coverage rate of 1.42 ? or 1.6 ? depending on the scenarios considered. Thus, government actions affecting the health sector must be implemented to achieve 100% coverage and progress in the implementation of UHC policies.

Keywords : health, universal health coverage, accessibility, supply and demand for healthcare

1

INTRODUCTION GENERALE

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » (OMS, 2015). Ainsi définie, la santé est un droit fondamental pour tout individu et comprend par ricochet l'accès en temps utile, à des soins de santé acceptables, d'une qualité satisfaisante, et à un coût abordable (Constitution de l'OMS, 2015). Un meilleur état de santé des populations se maintient d'autant plus facilement que leur accès aux soins est aisé (F. Decoupigny et al., 2007). C'est ainsi que l'accessibilité aux soins est alors brandie au sein de nos sociétés, tant modernes que contemporaines, comme un droit auquel tout citoyen peut prétendre (F. Decoupigny et al., 2007). Cependant, le degré d'accès aux soins varie d'une région à une autre et à l'intérieur d'un même pays, occasionnant ainsi des inégalités au sein des populations, dans l'accès aux soins de santé adéquats, sur une base d'équité globalisante.

Pour réduire ces inégalités, les experts internationaux en matière de politiques de santé, sous l'auspice de l'OMS et du Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF) s'étaient réunis lors d'une conférence à Alma-Ata en 1978, afin de jeter les premiers jalons de ce qui serait plus tard, la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) (Déclaration d'Alma-Ata, art. VI ; 1978). C'est ainsi que depuis les années 80, le processus de design des politiques de santé dans les pays du Sud semble être fortement déterminé par les aléas de la production conceptuelle liée aux paradigmes de la santé globale. Par la suite, bien avant les années 2000, elles s'articulent généralement avec une réflexion plus exhaustive et ce sur le renforcement structurel des systèmes de santé. Plus particulièrement, la couverture universelle des soins de santé s'est imposée comme norme de référence et semble définir un horizon relativement consensuel d'évolution des politiques publiques de santé dans la plupart des pays du Sud.

Au siècle actuel, la CSU s'inscrit dans les Objectifs de Développement Durable (ODD) des Nations Unies (Agenda 2030) et concerne plus précisément la cible 3.8 de l'ODD 3 qui prévoit de « faire en sorte que chacun bénéficie d'une couverture sanitaire universelle, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d'un coût abordable » (CSU : rapport mondial de suivi, OMS ; 2017).

En Afrique, l'accès des populations aux services de santé demeure une problématique préoccupante et reste l'une des priorités majeures, exigeant des dépenses publiques

1 État de la santé dans la région africaine de l 'OMS : analyse de la situation sanitaire, des services et des systèmes de santé dans le contexte des objectifs de développement durable. Brazzaville : Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l'Afrique, 2018.

2 Elisabeth Paul, Marc Bourgeois et Valéry Ridde : « La place de l'équité dans la couverture de santé universelle au niveau mondial, au Bénin et au Sénégal » ; document constituant la traduction de l'article suivant : Paul, E.,

2

considérables pour les Gouvernements¹ (OMS : Bureau régional de l'Afrique ; 2017). Dans la partie subsaharienne du continent, le faible accès à des services de santé est un facteur important du mauvais état de santé des populations dans de nombreux pays. D'ailleurs, cette situation se révèle préjudiciable à leur productivité et, par conséquent, au développement économique et social de l'Afrique (Bichat, 2012 ; Mballa et Mandé, 2017).

Or, les ODD exigent un engagement sur le plan international, afin d'atteindre la CSU, d'ici 2030. Cela signifie dès lors, qu'idéalement en 2030, tous les individus et toutes les communautés, partout dans le monde, devront avoir accès aux services de santé préventifs, curatifs, ré-adaptatifs ou palliatifs de haute qualité dont ils ont besoin, sans être exposés à des difficultés financières liées à l'acquisition de ces soins (ONU : DAES&UNITAR, 2020). Ainsi, la difficulté de l'accès équitable aux soins de santé est une problématique qui possède une multitude de facettes afférentes, entre autres à l'offre et à la demande de soins, particulièrement dans le contexte africain.

En 2007, une étude menée par V. Lucas-Gabrielli, N. Nabet et F. Tonnellier démontre que « l'utilisation des services de santé est d'autant plus faible que la population est éloignée de ces services » (Fabrice Decoupigny et al., 2007). Ce fait traduit par cet instant, qu'un déséquilibre dans l'administration de l'offre de soins au niveau géographique implique une baisse dans la demande des zones concernées.

Et, c'est la raison pour laquelle l'accès aux soins, et si possible à des soins de qualité, à proximité de son domicile, est devenu depuis quelques années une exigence majeure des citoyens (Lucas-Gabrielli et al. 2007). Toutefois, le concept de CSU en soi, impose une notion d'équité dans l'administration des services de soins de santé, de manière à ce qu'aucun individu ne soit marginalisé. Le rapport sur la santé dans le monde de 2008, à titre illustratif, définissait les réformes de la couverture universelle comme celles « qui font en sorte que les systèmes de santé contribuent à l'équité, à la justice sociale et à la fin de l'exclusion, essentiellement en tendant vers l'accès universel aux soins et à la sécurité sociale » (OMS [Rapport sur la santé dans le Monde : Art.V], 2008).

De facto, « une adéquation entre l'offre et la demande de soins », avec un soubassement d'« équité est inhérente à la bonne mise en oeuvre de la CSU » (Valérie Ride et al. 2019)². Car,

l'équité n'est pas en soi, une conséquence naturelle de la mise en oeuvre des politiques de CSU ; au contraire, sa poursuite s'opérationnalise à travers plusieurs autres dimensions, à l'instar d'une constante recherche d'équilibre entre l'offre et la demande. Cela s'avère déterminant dans les reformes de systèmes sanitaires et plus loin dans la conduite des politiques publiques de santé (Cohen et al., 2017). Les niveaux d'équité se traduisent par la disponibilité, la couverture, la fourniture, et l'utilisation des services de santé. Cette dernière étant habituellement la dimension la plus considérée, est évaluée par inhérence à travers la demande et l'offre de soins.

Au Togo, l'un des constats majeurs en matière de santé est l'accès limité des populations aux soins essentiels de qualité (MSHPAUS, 2020)³. En effet, l'accès géographique et financier limités et surtout la qualité insuffisante des soins expliquent le faible niveau d'utilisation des services de santé publics (MSHPAUS : PNDS ; 2017). En 2009, le taux de fréquentation des consultations curatives, et donc des formations sanitaires était de 30 % (selon la 4ème Enquête par grappes à indicateurs multiples [MICS4] de 2010). En 2011, l'enquête QUIBB à travers ses résultats révèle que seuls 8% des ménages enquêtés ont déclarés avoir accès aux structures de santé et ce taux varie selon la disposition géographique de l'individu. Selon le milieu de résidence, le taux d'accès aux services de santé est plus élevé en milieu urbain (80%) qu'en milieu rural (53,9%) (QUIBB, 2011).

En ce qui concerne la couverture sanitaire, d'après les résultats de la carte sanitaire élaborée en 2015, par la Division de la Planification et de la Carte Sanitaire (DivPCS) du MSHPAUS, les soins de santé sont fournis majoritairement par le secteur sanitaire public (jusqu'à hauteur de 59% contre 41% dans le privé). Le secteur sanitaire privé est pour sa part surtout libéral, dynamique et particulièrement concentré dans les grands pôles urbains, principalement à Lomé où l'on enregistre une plus grande solvabilité de l'offre de soins comparé à la demande (DivPCS [MSHPAUS], 2015).

Par ailleurs, selon le rapport sur le profil sanitaire effectué dans la même année (i.e. 2015), le pays disposait en termes d'infrastructures sanitaires, de 1 273 établissements de soins, qui lui

3

Deville, C., Bodson, O., Sambiéni, N. E., Thiam, I., Bourgeois, M., Ridde, V. & F. Fecher. (2019). How is equity approached in universal health coverage? An analysis of global and country policy documents in Benin and Senegal. International Journal Equity in Health, 18(195).

3 MSHPAUS (Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de l'Accès Universel aux Soins)(2020) : Document de Stratégie Nationale de Financement de la Sante pour la Couverture Sanitaire Universelle (SNFS-CSU) , 20202024.

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permettaient d'assurer une accessibilité géographique proche de 66,8% des populations (DivPCS, 2015). Mais au fil des années, faute de grands projets de construction de nouvelles Formations Sanitaires (FS), au profit des actions de réhabilitation et d'équipement des anciennes structures sanitaires publiques, l'accessibilité des populations aux services de santé évolue timidement passant alors à 71,4% entre 2016 et 2019 (SNFS-CSU, 2020), et ne suit pas par conséquent le rythme de croissance de la population.

Aussi, l'analyse de l'évolution des différentes statistiques sanitaires du Togo montre que malgré le potentiel de l'organisation du système sanitaire du pays, l'offre de soins de santé est encore loin de couvrir l'ensemble de la population. A titre illustratif, environ 29% de la population ne sont pas suffisamment proche d'une structure sanitaire. Pourtant, les données du ministère de la santé, ressortent qu'au niveau national, plus de la moitié de la population habite dans un rayon de moins de 5 km d'un établissement de soins, ce taux d'accessibilité baissant jusqu'à 34% spécifiquement dans la région des Savanes (DivPCS, 2015). Ainsi, il est impérieux de noter que des inégalités géographiques et sociales d'accessibilité aux soins de santé se retrouvent sur l'ensemble du territoire togolais, témoignant d'un déséquilibre entre l'offre de soins et les besoins de demande éprouvée par les populations.

Cependant, malgré les progrès qui ont pu être observés pour certaines interventions dans le contexte sanitaire comme la supplémentation en vitamine A, l'utilisation de moustiquaires imprégnées de longue durée d'action et la couverture vaccinale ; la situation sanitaire actuelle, telle qu'elle est reflétée par plusieurs indicateurs de santé, reste préoccupante à bien des égards et montre que le système national d'offre de soins n'a qu'un impact limité sur la santé des populations togolaises (SNFS-CSU, 2020). Ces faiblesses mettent en évidence, les principaux défis du secteur sanitaire, à offrir des soins de qualité à toute la population, facteurs pouvant expliquer sa faible performance (en termes de réactivité de l'offre de soins aux besoins de demande de la population) et les progrès insuffisants enregistrés jusqu'à présent dans la réalisation des ODD liés à l'universalité dans la couverture sanitaire (PNDS, 2017). Or des enquêtes d'économie de la santé, ont identifiés parmi les causes liées à l'accessibilité sur un espace sanitaire, des facteurs ressortant les déséquilibres entre offre et demande de soins (Paul Valery & Pascal Bonnet, 2002). Ainsi, la progression du taux d'utilisation des services existants (consultation, hospitalisation) accompagne la diminution des barrières d'accès aux soins ; qui lui-même est corrélé à une satisfaction optimale de demande en soins de santé (Joy Raynaud, 2013).

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Sur ce postulat et au vu des constats faits sur l'accessibilité sanitaire au Togo, il s'avère alors important de s'interroger sur l'évolution de la couverture sanitaire, dépendamment de laquelle le pays peut atteindre ou non la CSU à l'horizon 2030. Et c'est dans ce contexte que nous nous proposons d'aborder le présent travail afin de porter un regard sur l'état actuel et futur de l'accessibilité aux soins des populations togolaises, pour ensuite proposer des approches de solutions qui permettraient aux décideurs politiques de mieux cibler les zones à améliorer et mettre en place des actions judicieuses pour progresser dans la mise en oeuvre des politiques de CSU.

Pour ce faire et en se basant sur d'anciennes études empiriques, nous abordons ici, la thématique de l'accessibilité aux soins à travers une étude de l'offre et de la demande, avec un focus sur la capacité opérationnelle des infrastructures sanitaires dans le cadre de cette recherche. Ainsi, ce travail est orienté autour de plusieurs questionnements, structurés en une question générale qui se décline en deux (02) questions spécifiques.

La question principale est ainsi formulée : Les soins de santé au Togo sont-ils assez accessibles pour permettre au pays de progresser dans la mise en oeuvre de sa politique de CSU ?

De cette question générale émergent les questions spécifiques suivantes :

- Quel est l'état de base de l'accessibilité sanitaire au Togo au regard de l'offre sanitaire et de la demande de soins ?

- L'évolution de l'accessibilité sanitaire pourra-t-elle permettre au pays de progresser dans la mise en oeuvre de sa politique de CSU, à l'horizon 2030 ?

Au vu de ces questionnements, l'on cherche par le biais de ce travail, à porter un regard sur la couverture sanitaire au Togo, par l'analyse des principaux composantes (l'offre et la demande) ayant un impact sur l'accessibilité aux soins de santé. Ainsi, l'objectif général de cette étude est d'évaluer le niveau d'accessibilité sanitaire au Togo dans le cadre de la mise en oeuvre de la politique de CSU.

De façon spécifique, il s'agit de :

- Décrire l'état de base de l'accessibilité sanitaire au Togo à travers une analyse de l'offre et de la demande des soins de santé ;

- Examiner l'évolution de l'accessibilité aux soins de santé, à travers une projection de l'offre et de la demande de soins pour l'atteinte de la CSU.

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Dans l'optique de mieux cerner l'objet de recherche, nous avons postulé quelques réponses anticipées aux questions précédemment posées : c'est le sens des hypothèses qui sont formulées aussi en une générale et deux (02) spécifiques.

L'hypothèse générale est ainsi formulée : L'état d'accessibilité des soins de santé ne permet pas au Togo de progresser dans la mise en oeuvre de sa politique de CSU à horizon 2030.

Quant aux Hypothèses spécifiques émergées de cette hypothèse générale, elles sont les suivantes :

Hypothèse spécifique 1 : Plus de la moitié de la population togolaise a accès aux soins de santé relativement à l'état de base de l'offre de soins ;

Hypothèse spécifique 2 : Les résultats des projections sur la demande et l'offre de soins au Togo ne permettent pas au pays d'atteindre une couverture sanitaire totale à horizon 2030.

· Intérêt et valeur ajoutée de l'étude

o Intérêt personnel :

L'idée de mener une étude sur le contexte togolais de la CSU n'est pas le fruit du hasard. En effet, tout est parti des divers constats que nous avons eu à observer tout au long de notre période de stage au Ministère Délégué chargé de l'Accès Universel aux Soins (MDAUS). Ayant intervenu sur la quasi-totalité des activités de cette jeune institution, nous nous sommes rendu compte qu'il existe plusieurs aspects de l'offre sanitaire qui ne sont pas pris en compte dans les questions de planification et de suivi pour l'atteinte de la CSU. Un des exemples est celui du programme « WEZOU » qui fait ressortir les difficultés d'adaptation de l'offre sanitaire aux réalités des populations. Or, l'atteinte de la CSU est l'une des priorités inscrites dans la Feuille de Route du Gouvernement (FDR) actuel. Etant motivé par tous ces aspects et dans le souci d'apporter notre pierre à l'édifice, nous avons opté pour cette étude afin de jeter les bases dans la résolution du phénomène considéré.

o Intérêt scientifique et pratique :

Au Togo, les efforts consacrés depuis les dernières années pour le développement de l'offre publique et privée de soins mettent en lumière la nécessité de disposer d'un cadre fiable de suivi dans l'extension de la couverture des services de santé au niveau national. En effet, malgré les divers efforts du gouvernement, il est toujours à constater une inadéquation dans l'offre de soins

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pouvant fournir à court terme, un accès universel aux soins à toute la nation. De même, l'approche de planification sanitaire dont s'est doté le pays est actée sur la réforme du secteur de la santé et l'atteinte des ODD liés à cette dernière, ce qui traduit la nécessité de mettre en place des instruments de planification aptes à assurer plus d'efficacité dans l'allocation des ressources.

C'est ainsi qu'il est indispensable de mener des études périodiques de terrain afin de mesurer dans un premier temps le degré d'adéquation de l'offre publique et privée de soins au regard des normes nationales et internationales, puis proposer dans un second temps des stratégies pouvant permettre de corriger les manquements observés. Toutefois en prémices, des études de prévisions doivent être menées et ce travail à travers ses divers objectifs s'inscrit dans ce contexte.

Au regard donc de l'importance et dans le but de couvrir tous les aspects de l'objet étudié, ce document de mémoire sera subdivisé en trois (03) grands chapitres. Le premier intitulé « Etat des lieux du contexte sanitaire et de l'accessibilité des soins au Togo » aborde les questions de présentation géographique et démographique du Togo puis fait un focus sur son contexte sanitaire. Quant au second chapitre, il porte sur « les approches théoriques et conceptuelle de la recherche ». Enfin, le troisième présente et analyse les résultats issus des différents traitements statistiques des données, puis propose quelques approches pouvant solutionner l'objet étudié.

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Chapitre 1 :

Etat des lieux du contexte sanitaire et de l'accessibilité
des soins au Togo

Afin d'appréhender l'environnement social et sanitaire dans un contexte de CSU, dans le cadre de notre recherche, le présent chapitre aborde dans un premier temps, la présentation du contexte géographique et démographique du Togo (Titre 1) ; puis évoque en second lieu l'organisation du système de soins, les politiques de protection sociale et d'équité ainsi que les déterminants aux choix de financement de son système de santé dans le pays (Titre 2).

Titre 1. Présentation géographique et démographique du cadre de la recherche 1.1. Aspects géographiques

Situé sur la côte du Golfe de Guinée en Afrique de l'Ouest, le Togo est l'un des plus petits États d'Afrique avec une superficie d'environ 56 785 km2, s'étirant presque sur 700 km du nord au sud avec une largeur qui varie de 50 à 150 km. Le pays se trouve entre le Burkina Faso au nord, le Golfe de Guinée au sud, le Bénin à l'est et le Ghana à l'ouest. Il est subdivisé en cinq (05) régions administratives à savoir : la région maritime, la région des Plateaux, la région Centrale, la Région de la Kara, et la Région des Savanes. Son climat est de type tropical variant sensiblement de la région méridionale à la zone septentrionale. Chaud et humide, ce climat est favorable à la prolifération de vecteurs de maladies et est en partie responsable du profil épidémiologique national dominé par les maladies infectieuses et parasitaires.

1.2. Aspects démographiques

Sur le plan démographique, le Togo affiche une croissance démographique élevée de 2,84% par an, avec un indice de fécondité de 4,8 enfants par femme.

L'effectif de la population a plus que doublé en moins de 30 ans avec une population de 6 191155 habitants dont 48,6% d'hommes et 51,4% de femmes en 2010 (RGPH, 2010) contre 2,7 millions en 1981. En 2018, cette population est estimée à 7 352 000 habitants (INSEED, 2016).

Les projections prévoient une hausse de 25% de la population togolaise à l'échéance 2020, soit 8,5 millions d'habitants. C'est une population majoritairement jeune (60% sont âgés de moins de 25 ans et 42% ont moins de 15 ans) et rurale (62%), inégalement répartie sur le territoire

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national (Lomé et sa périphérie concentrent 24% de la population). Cette croissance démographique élevée va entraîner une forte pression sur l'offre de soins, tels que nous le verrons dans la suite de cette recherche.

Le tableau suivant fait état de quelques indicateurs clés de santé du pays : Tableau 1: Quelques indicateurs clés de santé du Togo

Indicateurs	Données	Sources
Population (2015)	6,9 millions hab.	INSEED Togo
Densité de population (2015)	123,2 hab/km^2
Taux d'accroissement naturel (2014)	2,71%	Banque Mondiale (BM), indicateurs de développement dans le monde
Population de moins de 15 ans (2014)	40,7%
Espérance de vie à la naissance (2015)	65,6 ans
Population rurale (2010)	62,3%	RGPH 2010
Taux de fécondité (2014)	4,8	EDSTIII 2013-2014
Taux de natalité (2015)	34,13%	BM, indicateurs de développement dans le monde
Taux de natalité (1970)	48,0%
Taux brut de mortalité (2014)	7,4349 %

Titre 2. Contexte sanitaire du cadre de la recherche 2.1. Organisation de système de santé au Togo

Le système de santé du Togo est organisé selon une structure pyramidale à trois niveaux à savoir le niveau central, intermédiaire et périphérique (PNDS, 2017).

- Le niveau central composé des services centraux (Cabinet du Ministre, Secrétariat Général, Directions, Divisions et Services rattachés, Hôpitaux nationaux de référence et universitaire) avec pour mission la définition, le suivi et contrôle des politiques et normes sanitaires.

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- Le niveau intermédiaire constitué par les directions régionales de la santé (DRS), les spécificités et hôpitaux de région. Il a pour mission l'encadrement, le suivi et l'inspection du niveau primaire.

- Le niveau périphérique ou opérationnel comprend les Directions Préfectorales de la Santé (DPS), les Hôpitaux de Districts (HD), les Directions communales de la santé de (DCS) et les Unités de Soins Périphériques (USP). Il a pour mission l'opérationnalisation, c'est-à-dire la mise en oeuvre des interventions.

La figure n°1 ci-après schématise de façon sommative, l'organisation pyramidale du système de santé au Togo.

Figure 1. Organisation du système sanitaire au Togo

Niveau périphérique = Districts sanitaires

- 40 Directions préfectorales de la Santé/ Directions de districts sanitaires ;

- Hôpitaux de districts ;

- Unités de Soins Périphériques (USP) ;

- Familles / Communautés.

? Opérationnalisation

Niveau intermédiaire = régions sanitaires

- Six (06) Directions Régionales de la Santé (DRS) ; - Hôpitaux régionaux.

? Encadrement, suivi et inspection

Niveau central

- Cabinet du Ministre, Secrétariat Général, Directions, Divisions et Services rattachés;

- Hôpitaux de référence nationaux et universitaires. ? Politiques et normes sanitaires

? Suivi et contrôle

Source : Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2017-2022, p9. 2.2. Organisation de l'offre de soins et de la couverture sanitaire

Au Togo, les soins de santé sont fournis aux populations dans des structures publiques et privées (libérales et confessionnelles). Le système sanitaire est organisé de manière à apporter ces soins, selon les trois niveaux de la structure pyramidale : primaire (a), secondaire (b), tertiaire (c) (PNDS, 2017).

a- Les soins de premier contact sont structurés autour de trois échelons à savoir :

- (i) les Agents de Santé Communautaire (ASC) qui assurent par délégation les soins au niveau familial et des communautés et jouent le rôle d'interface entre la communauté et les services de santé ;

- (ii) les Unités de Soins Périphérique (USP) comme base du système de soins, à partir desquelles sont menées des activités de proximité en stratégie fixe et vers les populations ;

- (iii) les Hôpitaux de district qui constituent le premier niveau de référence.

b- Le deuxième niveau de référence et de recours est animé par les Hôpitaux de région (CHR).

c- Les soins de santé tertiaires sont dispensés dans les trois (03) Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) que compte le pays et dans des hôpitaux spécialisés de référence. (SNFS-CSU, 2020).

En ce qui concerne la couverture sanitaire, d'après les résultats provisoires de la carte sanitaire 2015, les soins de santé sont fournis par le secteur public (59%) et privé (41%). Ce dernier est surtout libéral, dynamique et surtout concentré dans les grands pôles urbains principalement à Lomé où l'on enregistre une plus grande solvabilité de la demande.

A cette offre, il faut ajouter, la présence d'un secteur traditionnel assez influent surtout en milieu rural mais mal connu au niveau des services de soins offerts à la population.

2.3. Equité et protection sociale en santé

Selon le rapport sur le profil de pauvreté, le Togo disposait en 2015, d'infrastructures qui lui permettraient d'assurer une accessibilité géographique à 66,8% de ses populations. Mais des inégalités géographiques et sociales de santé persistent. A titre d'exemple, selon la troisième Enquête Démographique et de la Santé menée au Togo (EDST III), seulement 41,3% des accouchements sont assistés par un personnel qualifié en zone rurale, contre 91,7% en zone urbaine. La proportion de naissances assistées par du personnel de santé qualifié augmente nettement avec le quintile du bien-être économique de la mère, passant de 26,8% pour les femmes des ménages les plus pauvres à 95,3% pour les femmes des ménages les plus riches.

Aussi, l'analyse des écarts entre les groupes économiques du Togo révèle-t-elle que la mortalité des enfants de moins de 5 ans des 20 % les plus riches est presque trois fois moindre que celle des 20 % les plus pauvres.

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Cette photographie des inégalités sociales de santé montre que le système de santé du Togo peine à apporter une réponse équitable aux besoins de santé des populations notamment en situation de vulnérabilité sociale, couche ayant une forte demande en soins de santé.

Ainsi dans le but d'améliorer l'accès des populations aux soins de santé, le Gouvernement s'est lancé dans une réforme qui a abouti en 2012 à la mise en place d'un nouveau régime obligatoire d'assurance maladie (AMO) géré par l'Institut National d'Assurance Maladie (INAM) dont la mission est d'assurer la couverture des risques liés à la maladie, aux accidents non professionnels et à la maternité. Créé par la loi n°2011-003 du 18 février 2011 et opérationnel depuis 2012, l'INAM constitue la porte d'entrée d'un régime d'assurance maladie qui, à terme, a vocation de s'élargir à d'autres catégories de population.

Par ailleurs, l'engagement de l'Etat pour la protection sociale s'est traduit également par l'élaboration et l'adoption d'une politique puis d'une stratégie nationale de sécurité sociale visant l'atteinte de l'objectif d'une couverture à long terme, plus efficiente touchant toutes les catégories de population en particulier les couches les plus vulnérables. En matière de protection sociale en santé au Togo, outre le financement des soins publics à travers des allocations budgétaires, on distingue plusieurs dispositifs de couverture du risque-maladie notamment :

- la gratuité de la prise en charge des indigents à travers une ligne budgétaire ;

- la gratuité des soins préventifs de certaines couches vulnérables ;

- la gratuité des Anti-Rétro-Viraux (ARV) pour les PVVIH décrétée par le Gouvernement en novembre 2008,

- la subvention de la césarienne (effective depuis mai 2011) ;

- la gratuité ou la subvention de la prise en charge de certaines maladies chroniques (dialyse ; prise en charge de la tuberculose et de la lèpre) ;

- la gratuité des CTA et des moustiquaires imprégnées pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans, instituée en 2012 ;

- une ligne budgétaire pour les évacuations sanitaires pour tous les agents de l'Etat mais difficilement accessible ;

- la prise en charge des risques professionnels par la CNSS et la Direction Nationale des Assurances (MEF)

- L'assurance maladie obligatoire pour les fonctionnaires et les ayant droits effectifs depuis mai 2011 à travers la mise en place de l'Institut National d'Assurance Maladie (INAM) ; etc. (CNPPS : Comité National de Promotion de la Protection Sociale, 2015).

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2.4. Reformes sanitaires et politiques de CSU 2.4.1. Reformes sanitaires

Depuis 2010, le Togo a entamé une réforme du cadre politique et stratégique de son système de santé en s'appuyant sur les initiatives de partenariat pour la santé au niveau régional et international, notamment HealthHarmonisation in Africa (HHA), IHP+. Cela s'est traduit par l'élaboration d'une nouvelle politique nationale de santé (PNS) à horizon 2022. La PNS trouve son fondement dans la Constitution de la IVème République qui garantit aux citoyens togolais le droit à la santé.

La vision de la politique de santé est d'« assurer à toute la population le niveau de santé le plus élevé possible en mettant tout en oeuvre pour développer un système basé sur des initiatives publiques et privées, individuelles et collectives, accessibles et équitables, capables de satisfaire le droit à la santé de tous en particulier les plus vulnérables ». La politique de santé reste basée sur les soins de santé primaires et prend en compte les engagements internationaux du Togo vis-à-vis des organisations sous régionales, régionales et mondiales en matière de santé.

Dans le souci d'apporter des réponses efficaces aux problèmes sanitaires des populations, plusieurs politiques et plans stratégiques ont été développés en conformité avec les orientations de la PNS (PNDS, 2012-2015 ; politique nationale et plan stratégique des IBC, 2015 ; politique nationale pharmaceutique, 2012 ; plan de repositionnement de la Planification Familiale, 20132017 ; ...).

2.4.2. Politiques sanitaires axés sur la CSU au Togo

Le début de la décennie 2010 a été marqué par l'avènement sur la scène internationale de la couverture sanitaire universelle comme politique de santé mondiale.

Depuis la publication par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) du Rapport sur la santé dans le monde 2010 (le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle), la CSU a fait l'objet d'un fort plaidoyer par les organisations internationales (OMS et Banque Mondiale notamment), par les agences nationales d'aide bilatérale, mais aussi et surtout par de nombreuses organisations de la société civile. La consécration, en 2015, de la CSU comme sous-objectif du nouveau programme de développement mondial (les Objectifs de développement durable 2016-2030) invite les acteurs de la santé mondiale à se mobiliser en faveur de l'atteinte des trois volets phares de la CSU : assurer la protection du risque financier, améliorer l'accès aux services de santé pour les populations vulnérables, et augmenter la

4 Citée par Lara Gautier & Valery Ridde dans « Les politiques visant la couverture sanitaire universelle et les perceptions de la qualité des soins de santé. Risquer la mort pour donner la vie ». Politiques et programmes de santé maternelle et infantile en Afrique, 2017, ISBN : 978-2-7637-3504-7.

5 Les six composantes du système de santé tels que définies par l'OMS sont : le leadership et la gouvernance, les prestations de services, les ressources humaines pour la santé, les produits pharmaceutiques, vaccins et technologies cliniques, le financement de la santé ainsi que le système d'information et de recherche.

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qualité des services (WHO, Tracking universal health coverage, 2015)⁴. La mise en oeuvre de la CSU reposerait donc sur des principes de justice sociale et d'équité.

En 2010, le Togo a adhéré au Partenariat International pour la Santé (IHP+, aujourd'hui CSU 2030), ce qui a fourni aux parties prenantes du secteur de la santé des moyens nouveaux pour leur travail de renforcement des capacités du système de santé. Le ministère de la Santé a mis en oeuvre une politique nationale de santé 2011-2022, et une analyse de situation généralisée et participative qui a conduit à l'élaboration d'un Plan national de santé (PNDS) 2012-2015.

La vision de la politique de santé est d'« assurer à toute la population le niveau de santé le plus élevé possible en mettant tout en oeuvre pour développer un système basé sur des initiatives publiques et privées, individuelles et collectives, accessible et équitable, capable de satisfaire le droit à la santé de tous en particulier les plus vulnérables » (PNDS, 2017).

Cependant, la politique de santé est basée sur les soins de santé primaires et prend en compte les engagements internationaux du Togo vis-à-vis des organisations sous régionales, régionales et mondiales en matière de santé. Le PNDS 2017-2022 a été développé pour relever les défis rencontrés par le premier plan, et amener le Togo vers la réalisation des ODD et l'élaboration d'une stratégie nationale de financement de la santé vers la couverture sanitaire universelle (SNFS-CSU).

La CSU représente un axe majeur de la politique sectorielle du Togo, et est traduite par l'axe stratégique 5 du PNDS 2017-2022. Plus spécifiquement, il s'agit de renforcer les six piliers⁵ du système de santé pour permettre un accès universel aux services préventifs et curatifs en vue d'une réduction durable de la mortalité et de la morbidité. De plus un accent particulier sera mis sur la gouvernance, le financement de la santé, les produits pharmaceutiques et les prestations de services en termes de disponibilité, de qualité, d'accessibilité, y compris la participation communautaire dans la réponse aux besoins de santé des communautés.

Chapitre 2 :

Approche théorique et
conceptuelle de la recherche

Dans ce chapitre, nous présenterons le cadre théorique et conceptuel qui sous-tend notre travail. Ainsi dans les diverses rubriques, il sera abordé en première position (Titre 1), une revue de littérature recensant les écrits déjà produits sur notre objet de recherche ; combiné à une clarification de certains concepts clés liés au thème, dont : système de santé, CSU, accessibilité aux soins, et suivi-évaluation. En second lieu, se fera la présentation de la méthodologie adoptée dans la conduite de cette recherche (Titre 2).

Titre 1. Revue de littérature 1.1. Revue thématique

Lorsqu'on s'intéresse de plus près à la problématique de l'accessibilité aux soins en lien avec la CSU, on se rend compte que la littérature existante est assez restreinte, surtout pour ce qui a trait aux analyses théoriques sur le sujet. Toutefois, nous posons les bases de cette étude, autour de trois 03 thèmes qui ont particulièrement retenu notre attention.

1.1.1. Demande et offre de soins pour une couverture universelle de santé en Afrique : une étude de la Banque Mondiale et de l'OMS⁶

Selon une étude réalisée par la BM et l'OMS datant de 2018, en Afrique, la demande de soins particulièrement pour les populations vulnérables (enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, les adolescents et les personnes âgées) est un défi majeur pour la CSU en raison de l'insuffisance voire l'absence de plusieurs services de santé (OMS et BM, 2018). Bien que la disponibilité des services ne veuille pas dire qu'ils sont susceptibles d'être utilisés (niveau d'utilisation) comme prévu par les utilisateurs ou qu'ils sont de qualité (niveau de satisfaction) signifiant tout l'enjeu de la demande effective de soins (c'est à dire celle adressée aux soignants) ; le phénomène fait ressortir la prédisposition des personnes à utiliser les services de santé curatifs et préventifs.

En effet une demande faible pourrait signifier une offre non appréciée par les usagers ou inaccessible. Par ailleurs, le score de la demande dans les pays africains est relativement élevé

6 État de la santé dans la région africaine de l 'OMS : analyse de la situation sanitaire, des services et des systèmes de santé dans le contexte des objectifs de développement durable. Brazzaville : Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l'Afrique, 2018.
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par rapport aux autres mesures de performance. Ce score signifie que les systèmes de santé fournissent les services dont les gens ont besoin pour assurer leur santé et leur bien-être. Néanmoins, il est possible de le faire progresser puisqu'il représente 67 % de la demande effective des soins et ne parvient pas à atteindre une performance efficace. (Rapport d'Etat de santé dans la Région africaine de l'OMS, 2018).

La demande effective varie considérablement d'un pays à un autre et, dans les pays à très faible revenu, elle représente la moitié de celle des pays ayant le niveau de revenu le plus élevé. Cette situation peut refléter les différentes approches adoptées pour accroître la demande de soins, parmi lesquelles les politiques liées à la CSU.

Selon l'OMS « Seuls les Petits États Insulaires en Développement (PEID) ont une demande effective clairement supérieure à celle des autres pays » (OMS, 2018). C'est pourquoi en matière d'offre, les pays africains n'ont pas réussi à maximiser la couverture des besoins de santé de base pour faciliter l'évolution vers une CSU efficience. D'ailleurs, la valeur de l'indice d'utilisation de l'ODD 3 étant de 0,57, indique que les populations de la région n'utilisent que 57 % des interventions nécessaires à l'atteinte des cibles de l'ODD 3, ce qui reste un faible niveau d'utilisation.

Comparé aux autres fonctions de santé publique, le contrôle des maladies transmissibles obtient le score le plus élevé (0,76) bien que le quart de la population ne bénéficie toujours pas des traitements adaptés. Le score des Maladies Non-Transmissibles (MNT) est le plus bas (0,44) indiquant une très faible utilisation des traitements visant à prévenir ces maladies, ce qui est paradoxal avec le fardeau élevé des MNT dans la région africaine.

Le score régional africain indique également des différences entre les pays et à l'intérieur de ces pays. En effet à l'échelon régional, le score d'utilisation varie de 0,36 à 0,79 reflétant ainsi les différents déterminants d'utilisation existants. Seuls quatre pays (l'Algérie, Iles Maurice, Sao Tomé-et-Principe et les Seychelles) ont obtenu un score supérieur à 0,70, ce qui indique une forte utilisation des interventions liées à l'ODD 3 (OMS, 2018).

Dans un souci d'analyse de l'état actuel des services dans les pays de la région africaine, les scores de chacune des six dimensions des services de santé et services connexes ont été consolidés par l'OMS. La valeur du score global pour l'ensemble de la région était de 0,48. Cela signifie que la région ne peut assurer que 48 % des services de santé et autres prestations susceptibles d'être fournis à sa population.

De même, le rapport du bureau régional d'Afrique de l'OMS montre que le score de disponibilité des services de santé essentiels pour la région africaine est de 0,36 et qu'en moyenne les pays de la région ne fournissent que 36 % des services essentiels, et donc ils ne

peuvent satisfaire que le 1/3 des besoins de base de leurs populations. En effet un habitant africain âgé de 30 à 70 ans à 20,7% de risque de mourir de l'une de ces MNT majeures, une probabilité qui correspond à la tendance mondiale, soit 19,4 %.

La probabilité la plus faible de mourir de ces maladies est enregistrée dans la Région des Amériques (15,4 %) et dans la Région européenne (18,4 %), probablement en raison d'une meilleure accessibilité, d'une couverture médicale et des services très spécialisés dont bénéficient les populations dans certains pays.

1.1.2. Equité dans l'accessibilité sanitaire : une analyse de l'offre et de la demande de soins dans les pays moins développés, en faveur de la CSU

D'énormes disparités en matière de santé existent à travers le monde (OIT : Global evidence on inequities in health protection, 2015).

Dans son rapport annuel de 2006, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a sonné l'alarme sur le fait que, bien que la région africaine de l'organisation supportât 24 % du fardeau mondial des maladies ; elle comptait seulement 3 % des agents de santé et moins de 1 % des dépenses de santé mondiales.

Une Commission de la revue « The Lancet » a estimé qu'en 2011, les pays à faible revenu (respectivement à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, hors Inde) ont supporté 34 % (respectivement 54 %) des décès infantiles dans le monde, 27 % (respectivement 57 %) des décès dus à la tuberculose et 25 % (respectivement 48 %) des cas de prévalence du VIH/SIDA (Jamison et al., 2013). Pourtant, sur des dépenses de santé estimées au niveau mondial à 6,5 milliards de dollars US en 2010, 84 % ont été dépensés dans les pays de l'OCDE (OMS, 2012). Alors qu'une répartition équitable de l'utilisation des soins de santé selon les besoins des populations - et non selon leur capacité à payer - est un objectif politique louable, une étude⁷ récente basée sur des données provenant de 18 pays d'Afrique subsaharienne a montré la présence d'inégalités considérables. Dans presque tous les pays étudiés, l'utilisation des services de santé était beaucoup plus élevée dans les quintiles les plus riches (Bonfrer et al., 2014). Il n'est donc pas étonnant que les débats menés actuellement sur la santé mondiale soient portés sur la réduction des inégalités en vue de tendre vers une « grande convergence » entre les pays sur une génération (Jamison et al., 2013).

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7 Paul, Élisabeth, et al. « La couverture santé universelle dans les pays à revenus faibles et intermédiaires : analyses économiques », Reflets et perspectives de la vie économique, vol. lv, no. 1, 2016, pp. 57-71.

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C'est ainsi qu'un des objectifs préconisés par de nombreux acteurs, dont l'OMS, est d'atteindre la couverture santé universelle (CSU), ce qui signifie permettre à chacun d'accéder à des services de santé de qualité répondant à ses besoins, sans encourir de difficultés financières (OMS, 2010). Le Rapport de l'OMS de 2010 intitulé « Le financement des systèmes de santé - Le chemin vers une couverture universelle », qui constitue une référence dans le domaine, fournit un cadre analytique pour aborder le financement des systèmes de santé en vue de parvenir à la CSU. Il souligne que : « Les trois domaines fondamentaux du financement de la santé sont : (1) collecter suffisamment d'argent pour la santé ; (2) supprimer les barrières à l'accès et réduire les risques financiers liés à la maladie ; (3) faire un meilleur usage des ressources disponibles [...] » (OMS, 2010, p. 4). Ces trois domaines se rapportent donc aux trois fonctions généralement admises du système de financement de la santé, à savoir la mobilisation des ressources, leur mise en commun en vue de réduire les risques individuels, et l'achat des prestations.

1.1.3. Les grands principes et modèles théoriques basés sur la demande et l'offre de soins de santé

Dès les années 1960, Kenneth Arrow montrait que l'économie de la santé prenait l'ascendant sur l'économie médicale (Arrow, 1963). La prise de conscience dans le domaine médical de la rareté des ressources (notamment financières), de la nécessité d'optimisation de la performance du système a conduit les décideurs publics à de nouvelles réflexions et stratégies pour étendre la couverture universelle des soins. Macro-économiquement, il s'agit de vérifier l'adéquation entre les ressources sanitaires utilisées et le résultat produit sur la santé ; et micro-économiquement, il est plus question d'évaluer les facteurs environnementaux, socio-économiques et de couverture sanitaire universelle sur la croissance, la dynamique du marché sanitaire et la performance du système de santé.

Par la suite, plusieurs sont les chercheurs qui se sont intéressés à la thématique en question. Pour sa part, Grossman en s'inspirant de la théorie du capital-humain, présente les services de santé comme des biens intermédiaires (Grossman, 1972). Pour lui, la santé est en fait un stock qui se déprécie avec le temps ou à cause « d'incidents » survenant au cours de l'itinéraire de vie de l'individu où différents facteurs sont à considérer comme la culture, la religion, la communauté et les groupes de référence (Grossman, 2000). Néanmoins, ce modèle est challengé voire remis en question depuis quelques années par différents auteurs.

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Par la suite, les premières études empiriques relatives aux déterminants de la demande de soins ont mis en valeur des variables qui auraient peu ou pas d'impact comme le prix et le revenu des ménages (Akin et al.,1986). Néanmoins d'autres chercheurs ont émis d'autres points de vue à ce sujet en raison de l'importance de tenir compte de la notion d'utilité (Gertler et al. ,1987 ; Gertler et Van der Gaag, 1990). Mais au 21è siècle, toutes ces théories ont éprouvé des limites et se sont révélés non conformes aux réalités actuelles de l'économie de la santé. Aussi, le jeu de l'offre et de la demande dans le domaine de la santé n'obéit pas aux mêmes règles qu'en économie générale (car la santé n'est pas un « bien » qui peut être consommé et échangé).

En effet à la base, la demande de soins est le besoin de santé exprimé par la population au cours d'une période de temps, en partant de l'hypothèse selon laquelle la demande de soins dérive d'un besoin de bonne santé (Zweifel et Breyer, 1997 ; p. 62).

Ainsi, l'offre de soins fait référence à l'ensemble des ressources humaines, matérielles, financières et organisationnelles. Il est représentable par les biens et les services de soins disponibles dans un pays (E Burnier, 1994).

La demande de santé quant à elle, est le processus par lequel les patients affichent un comportement de consommation des services de santé. Elle est le fait exclusif des populations (consommateurs) au sens du modèle économique de la santé ; et a connu une hausse importante ces dernières années occasionnées par l'évolution de la morbidité et la transition démographique qu'a connue le monde (G Menahem, 2000).

Quoi qu'il en soit, il est certain que de nos jours, les populations ont des besoins de santé qui augmentent excessivement vite, que ce soit en pays développés ou non-développés. Cet accroissement est principalement proportionnel à l'intensité de l'exposition aux maladies, donc elle est très forte dans les pays en voie de développement. De cette liaison, il est clair que les facteurs démographiques agissent indéniablement sur l'offre et la demande de santé selon les argumentatifs suivants :

- Sur l'offre : les prestations sanitaires en personnels et en établissements sont planifiées dans la plupart des pays (développés ou en voie de l'être), selon une méthode qui utilise des ratios très simple comme le nombre des médecins/habitants, le nombre des lits /habitants etc. D'ailleurs, l'extrême simplicité de ces ratios suffit à expliquer qu'ils soient encore très largement utilisés, et c'est à cela que nous optons dans le cadre de cette recherche.

- Sur la demande : la consommation des soins ne se répartit pas de façon homogène dans la population. Ce sont les zones à fort risque endémiques qui utilisent le plus de services médicaux. Toutefois, la couverture sanitaire tient compte du facteur de la densité géographique de la population, afin de rapprocher les infrastructures de santé des populations. Généralement des indicateurs de la disponibilité des Formations Sanitaires (FS) et du personnel médical à l`échelle nationale sont utilisées dans les estimations. L'exercice conduisant à cette cartographie dans la plupart des pays est l'établissement de la carte sanitaire constituant à cet effet une base de données des informations sanitaires en lien avec celles géographique.

1.1.4. Enseignements tirés de la revue thématique

Toute la documentation réunie autour de l'objet étudié nous a été d'une utilité capitale, afin de cerner les différents contours de l'objet d'étude, et d'établir la méthodologie à utiliser.

Ainsi, à travers les différents scores assortis dans la première thématique, il nous est clair que les pays en développement, en particulier ceux africains sont classés en dernières positions dans l'atteinte des ODD en lien avec la CSU. Et ce, à cause de leur faiblesse à répondre efficacement aux besoins de santé des populations, d'où tout l'intérêt de mener des études de ce genre. Par ailleurs, en analysant les théories portant sur l'offre et la demande de soins, nous avons pu remarquer que plusieurs variables issues de diverses méthodologies sont utilisées lors des recherches antérieures. De ce fait, nous optons pour une méthodologie simpliste, qui va consister à aborder la demande de soins sous l'auspice démographique (consultations sanitaires des populations) et l'offre de soins par la disponibilité d'infrastructures sanitaires.

1.2. Revue conceptuelle

Le thème de notre étude met en jeu certains concepts importants qui demandent des clarifications afin d'expliciter le sens qu'ils prennent dans ce travail. Ainsi, des définitions explicites de sept (07) concepts seront abordées.

1.2.1. Définitions des concepts

· Système de santé :

Par définition, le système de santé est « un ensemble d'éléments organisés et de pratiques coordonnées, mises en place pour la prise en charge des maladies au sein d'une population donnée, afin de garantir un meilleur état de santé aux individus » (HCSP, 2010).

L'OMS à son niveau, en donne une certaine première définition en 1984, selon laquelle un système de santé est « un ensemble cohérent, composé de nombreux éléments, tant sectoriels

8 Adaskou, M., Houmam, I., & Onbouh, H. (2021). Demande et offre de soins de santé : avancées et modèles théoriques. International Journal of Accounting, Finance, Auditing, Management and Economics, 2(3), 66-85.

9 Cité par N'doh Ashken Sanogo : « La couverture sanitaire universelle : Effet de l'assurance maladie obligatoire sur la qualité et l'accessibilité aux soins de santé au Gabon » ; FSS-Université d'Ottawa, 2020

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qu'intersectoriels liés les uns aux autres et de la communauté même, qui ont conjointement une incidence sur la santé de la population » (Kleczkowski et al., 1984). Mais plus tard en 2015, la même organisation (OMS) précise qu'un système de santé se réfère plutôt à « l'ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l'objectif principal est d'améliorer la santé » (OMS, 2015).

De par ces définitions, un système de santé peut être aussi perçu comme un « ensemble de moyens et de financement, d'information et de prévention organisé en vue de maintenir ou améliorer la santé publique » (D'Intignano, 2000). Ainsi défini, il a pour objectif de penser, d'organiser et d'offrir des prestations, en mesure de satisfaire les besoins de santé des populations. C'est le pourquoi la plupart de systèmes de santé sont composés d'un secteur public, d'un secteur privé, et d'un secteur traditionnel⁸, en vue d'oeuvrer ensemble pour une couverture sanitaire totale.

· Couverture santé universelle :

Connu sous plusieurs appellations notamment Couverture Santé Universelle, Couverture Sanitaire Universelle ou encore Couverture Universelle de Santé, le concept de CSU vise tout simplement à ce que tout le monde puisse utiliser les services de santé de qualité dont il a besoin sans risquer un appauvrissement ou une ruine financière, induit de ses dépenses sanitaires (OMS, 2001).

Certaines institutions comme l'AfHEA (African Health Economics and Policy Association) retiennent la vision de l'OMS concernant la CSU, comme une définition opérationnelle du concept : « tous les individus, au moment où ils en ont besoin, ont accès à des soins adaptés et d'un coût abordable. Pour ce faire, les pays doivent développer leurs systèmes de financement de la santé, et veiller à ce que la couverture soit équitable puis définir des moyens fiables pour surveiller et évaluer les progrès » (AfHEA, 2015).

Selon l'OMS, trois (03) dimensions sont à considérer dans la CSU : les services de santé nécessaires, le nombre de personnes qui en ont besoin, et le coût pour ceux qui doivent payer (utilisateurs et organismes de financement tiers) (World Health Organisation, 2014 ; Dye et al., 2013 ; Dourgnon, Grignon, et Jusot, 2001; Chokri, 2015)⁹ :

- (i)

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Les services de santé font référence à la prévention, la promotion, le traitement, la rééducation, et les soins palliatifs (Dye et al., 2013).

- (ii) Ces services de santé doivent être armés pour répondre aux besoins de santé des individus tant quantitativement que qualitativement ; mais aussi en cas d'imprévus (catastrophes environnementales, accidents chimiques, nucléaires, pandémie, etc.) (OMS, 2014).

- (iii) Il est aussi important de mentionner qu'il ne devrait pas y avoir de paiements directs qui dépassent un certain plafond d'accessibilité économique, généralement fixé à zéro pour les personnes pauvres et défavorisées (OMS, 2014).

Figure 2. Les dimensions de la couverture sanitaire universelle

Source : Les dimensions de la CSU. Adapté de « Rapport sur la santé dans le monde 2013 », par Dye et al.,
Bibliothèque de l'OMS, page 7 (OMS, 2013).

Le but de la couverture universelle en matière de santé étant de faire en sorte que tous les individus aient accès aux services de santé dont ils ont besoin ; elle repose sur trois composantes inter-associées que sont : un éventail complet de services de santé en fonction des besoins, une protection financière contre le paiement direct des services de santé utilisés et la couverture de l'ensemble de la population (cf. Figure 2).

·

23

Accessibilité aux soins :

La notion d'« accessibilité » en soi peut être définie comme étant « la possibilité ou la potentialité d'avoir accès à quelque chose donnée » (définition issue du dictionnaire Larousse en ligne : https://www.larousse.fr). De ce fait, l'accessibilité est considérée dans la majeure partie des cas, comme un concept éminemment géographique. Cependant, la dimension géographique est insuffisante pour la définir et cerner tous ces contours. En effet, l'accessibilité a aussi des dimensions sociodémographique, économique, culturelle, etc. (Wixey et al., 2003), même si le terme est encore utilisé de façon imagée.

Dès lors, l'accessibilité peut être envisagée comme la combinaison de plusieurs facteurs : attributs des populations, attributs des lieux de localisation des ressources, attributs des ressources auxquelles accéder, distance entre le lieu de résidence des populations et la localisation des ressources (Halden et al., 2005), qualité du réseau de transport et partition fonctionnelle de l'espace (Reymond et al., 1998 ; Cauvin, 2005).

Appliqué au secteur de la santé, elle est comprise en ce moment comme « un accès, en temps opportun selon la condition, à un médecin ou à l'équipe de soins, adapté à la culture et à la langue du patient » (Arend et al. 2012). Or, l'objectif de tout système de santé comme le souligne Henri Picheral est de conférer « une plus grande accessibilité » aux points de son offre. Pour cela selon le même auteur, l'accessibilité peut être mesurée à travers plusieurs indicateurs et présente au moins deux (02) voire trois (03) dimensions : une dimension sociale, une dimension spatiale (ou géographique) et dimension financière (à caractère économique).

L'accessibilité dans sa dimension « géographique » par exemple est un instrument de mesure en santé. Alors par extension, il permet d'effectuer des estimations, en désignant la propension d'offre à rapprocher spatialement des besoins. Ce rapprochement peut se traduire à la fois par des actions pour « une installation plus optimale de l'offre (au côté de la demande) » ou pour un dépassement des barrières géographiques par le transport sanitaire ou la télémédecine. En ajout, des enquêtes d'économie de la santé permettront d'identifier, sur l'espace sanitaire, les principaux déséquilibres entre offre et demande de soins (Isabelle Crouzel, 2010).

Dans sa dimension « économique », les questions d'accessibilité se font en fonction du choix de service désiré par le patient, à savoir : libéral ou public. Elles dépendent du fait que les services soient d'un prix abordable ou non ; l'information sur le coût doit être à la portée de tous. Ce dernier comprend en réalité : le prix de la consultation, le prix du déplacement et le prix de l'hébergement sur place.

et le problème de l'accès aux soins, aux services de santé. Place particulière des concepts en géographie et en économie de la santé ; dossier de DEA GEOS, Université Montpellier 3.

11 https://ONUFemmes/Articles : Qu'est-ce-que le suivi et evaluation ? (2012)

10 Paul Valéry (2002) : Le concept d'accessibilité et d'accès aux soins : Une étude bibliographique sur l'accessibilité

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C'est sur ces éléments de définitions, que nous traduisons par « accessibilité » dans le cadre de cette recherche, la relation entre l'offre et la demande de soins se basant sur un principe simple selon lequel « la progression du taux d'utilisation des services existants (consultation, hospitalisation) accompagne la diminution des barrières d'accès aux soins (fréquence et commodité des transports, prise en charge des dépenses par les assurances) ». (Paul Valéry & Pascal Bonnet, 2002)¹⁰.

· Suivi, Evaluation et Suivi-Evaluation (S&E)

Le suivi et l'évaluation sont des activités distinctes mais qui se chevauchent partiellement, et qui ont des buts similaires, à savoir de veiller à ce qu'« un projet » se déroule de manière aussi efficace que possible (ONUFemmes, 2012)¹¹, puis de tirer des enseignements par retour d'expériences. Ce sont tous deux des éléments essentiels de la bonne gestion du projet. Ils permettent d'ailleurs, d'apprécier les progrès accomplis en vue de la réalisation du but et des objectifs du projet, ainsi que les facteurs exerçant une influence sur ces progrès.

Par définition, le suivi est le processus par lequel on s'informe du déroulement, des progrès accomplis en vue de la réalisation des buts et objectifs visés et des facteurs extérieurs pertinents, tels que les nouvelles opportunités et les nouveaux risques afférents au projet. La Banque mondiale (2008) définit le suivi comme étant « un processus continu de collecte et d'analyse d'informations, pour apprécier comment un projet est mis en oeuvre, en comparant les résultats obtenus aux performances attendues ». Pour le PNUD (2008), « le suivi est un processus itératif de collecte et d'analyse d'informations pour mesurer les progrès d'un projet au regard des résultats attendus. Il fournit donc aux gestionnaires un retour d'informations régulier qui peut aider à déterminer si l'avancement du projet est conforme à la programmation ». Ainsi, le suivi est entrepris une fois que le programme a démarré et se poursuit tout au long de la période d'exécution du programme. Il est parfois dénommé « évaluation du processus », « évaluation des performances » ou « évaluation formative ».

L'évaluation est l'appréciation systématique d'une activité, d'un projet, d'un programme, d'une stratégie, d'une politique, d'un sujet, d'un thème, d'un secteur, d'un domaine opérationnel ou des performances d'une institution (ONUFemmes, 2012). Elle vise à déterminer la pertinence, l'impact, l'efficacité, l'efficience et la durabilité des interventions et les contributions de

l'intervention aux résultats obtenus. L'évaluation doit fournir des informations factuelles qui soient crédibles, fiables et utiles (UNESCO, 2015). Les constats, recommandations et enseignements d'une évaluation doivent être utilisés pour informer les processus décisionnels subséquents concernant le programme considéré.

Le Suivi et Évaluation (S&E, ou M&E en anglais) est critique pour la planification et les changements de politique des réformes de santé. Par ailleurs, le secteur de santé a besoin de penser de manière innovante afin de s'adapter aux systèmes de Suivi & Évaluation existants. L'adaptation des systèmes de Suivi & Évaluation sont nécessaires pour s'assurer que les ressources soient allouées aux priorités, que les ressources humaines limitées soient utilisées à bon escient, et que les plus vulnérables et désavantageux aient accès aux services de santé essentiels. C'est dans ce contexte que le S&E est utilisé pour évaluer ou mesurer progressivement les progrès vers la CSU.

· Mesure des progrès de la CSU :

Mesurer les progrès vers la CSU, revient à faire un état d'avancement dans le processus de l'ODD en lien avec la CSU. Mais toute mesure de progrès requiert en amont un système de suivi adéquat.

Cependant, on se rend compte de plus en plus que la mesure et le suivi des progrès vers la CSU constituent un point crucial sur lequel beaucoup de pays n'ont pas travaillé en amont. D'ailleurs, l'analyse des différentes politiques socio-sanitaires élaborées pour certains pays démontre qu'un socle de protection sociale, ressortant les caractères d'équité est nécessaire pour progresser vers la CSU (AfHEA, 2015).

Le suivi et l'évaluation des résultats à partir d'indicateurs clés est également crucial pour formuler et mettre en oeuvre la politique de CSU. Ainsi, les pays doivent choisir minutieusement un ensemble d'indicateurs, investir dans des systèmes d'information sur la santé, et intégrer efficacement les informations dans l'élaboration des politiques (OF Norheim, OMS, 2015)¹². Toutefois, la sélection des indicateurs devrait être étroitement liée à l'objectif de réaliser la CSU et dans la plupart des cas, inclure au moins quatre types d'indicateurs : les indicateurs relatifs au processus d'établissement des priorités, les indicateurs mesurant l'accès aux soins, les

25

12 OF Norheim pour OMS (2015) : Faire des choix justes pour une couverture sanitaire universelle, rapport final du Groupe Consultatif de l'OMS sur la Couverture Sanitaire Universelle et Equitable

26

indicateurs de protection contre le risque financier et les indicateurs évaluant l'état de santé de la population.

· Offre et demande de soins

Par définitions, « la demande de soins » est « le besoin de santé exprimé par la population » ; et « l'offre de soins » est représentée par « les biens et les services de soins disponibles dans un pays » (Dr H. Boukharouba, 2018).

Partant de ces deux définitions, il est clair que :

- la demande de santé est le processus par lequel les patients affichent un comportement de consommation des services de santé. Elle est le fait exclusif des populations (consommateurs) au sens du modèle économique de la santé.

- l'offre de soins est l'ensemble des ressources humaines, matérielles, financières et organisationnelles.

Dans ce travail, nous approcherons la demande de soins par l'ensemble des consultations effectuées par les populations, et l'offre de soins par l'ensemble des ressources infrastructurelles et humaines dont dispose le Togo.

1.2.2. Enseignements tirés de la revue conceptuelle

La synthèse des définitions de ces thèmes portant sur notre thème d'étude nous a permis de voir et de cerner la diversité des concepts ayant un lien avec l'objet d'étude. A cet effet, nous avons pu préciser le sens que prennent ces concepts dans notre travail afin d'enlever toute ambigüité afférente à leurs compréhensions. Aussi, cela nous a permis de recadrer la méthodologie à utiliser pour parvenir à des résultats pouvant mieux expliquer et résoudre la problématique étudiée.

Titre 2. Approche méthodologique

Afin de bien mener ce travail, une approche méthodologique mixte a été utilisée : il s'agit de l'approche quantitative et de l'approche qualitative.

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2.1. Approche quantitative 2.1.1. Recueil des données

L'analyse quantitative a été réalisée en grande partie à travers le traitement de données issues de la base de données (i) de la carte sanitaire (version 2015), élaborée par le Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de l'Accès Universel aux Soins (MSHPAUS).

Des données complémentaires de démographie et de statistiques sanitaires recueillies respectivement auprès de l'Institut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) (ii) et auprès de la division de l'information sanitaire du MSHPAUS (iii) ont été également utilisées, afin de faire une triangulation et procéder aux différentes projections.

· (i) Données de la carte sanitaire

La carte sanitaire a été élaborée pour servir de base de données de différentes informations sanitaires couvrant la période 2015, voire antérieure. Elle a fait l'objet d'une enquête réalisée auprès des formations sanitaires aussi bien publiques que privées recensées sur l'ensemble du territoire togolais au cours de l'année 2015. Cette enquête a porté sur un total de 1273 Formations Sanitaires (FS) sanitaires inventoriées à travers plusieurs localités dont la répartition par région et par district se trouve dans le tableau ci-après :

Tableau 2 : Répartition par district et par région des FS enquêtées

Régions		Districts	Nombre de FS			LOME COMMUNE
	District 1		26
			153
			37
			28
			93
Sous-Total 1	337				MARITIME
	Ave		42
			12
			43
			36
			37
			27
			45
Sous-Total 2	242

28

PLATEAUX

	Agou		37
			23
			32
			19
			19
			19
			24
			37
			19
			16
			26
			36
Sous-Total 3	307			CENTRALE
	Blitta		20
			24
			18
			65
Sous-Total 4	127			KARA
	Assoli		9
			18
			16
			16
			22
			15
			56
Sous-Total 5	152			SAVANES
	CINKASSE		8
			15
			26
			20
			39
Sous-Total 6	108
Total général	1273

Source : DivPCS, Carte sanitaire, 2015

· (ii) Données des annuaires statistiques

En complément à la carte sanitaire, nous avons eu recours aux données issues des annuaires statistiques des années 2015 à 2019, produit par le MSHPAUS à travers sa division en charge de l'information sanitaire (DGePIS).

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Les données recueillies dans ces annuaires concernent entre autres :

- L'évolution du nombre de consultations annuelles par région sanitaire de 2016 à 2019 ; - L'évolution du nombre de FS sur le plan national de 2016 à 2019 ; et

- L'évolution du nombre du personnel de santé par région sanitaire de 2016 à 2019.

· (iii) Données démographiques de l'INSEED

Grâce à l'INSEED notamment à travers sa cellule de prospective, nous avons pu avoir des estimations de l'évolution de la population togolaise sur les prochaines années jusqu'en 2030, données qui nous ont été utiles lors des différents tests et projections sur 2030.

2.1.2. Consolidation et traitement des données

L'ensemble de ces trois (03) différentes catégories de données ont été regroupées et compilées dans une seule base grâce au logiciel Excel (version 365) ; ce qui a facilité son exportation vers le logiciel Stata, pour effectuer des traitements et des tests statistiques.

2.1.3. Fiabilité et qualité des données

La pertinence d'un document scientifique dépend de plusieurs facteurs dont évidemment l'exactitude de sa démarche méthodologique ainsi que la qualité et la fiabilité des données recueillies et utilisées.

Pour ce travail, les données issues de la carte sanitaire ont été collectées entièrement par du personnel qualifié, à travers les régions et districts sanitaires concernés. Par ailleurs, ces données ont été validées par un comité interministériel qui a procédé à toute correction ; avant de servir dans l'élaboration du document de la carte sanitaire.

Pour ce qui est des données des annuaires statistiques considérées, nos investigations ont révélé qu'ils ont suivi une procédure de validation identique à celle de la carte sanitaire.

En ce qui concerne les données démographiques, elles ont été recueillies grâce à l'INSEED qui est une institution spécialisée et certifiée au plan national dans la production de données statistiques, utilisées dans de divers travaux de recherches empiriques et de terrain.

En somme, vu l'authenticité des données utilisées dans cette recherche, il est clair que celles-ci soient de qualité et fiables. Néanmoins, il y a lieu de souligner que plusieurs opérations de calculs ont été effectuées sur les données et le présent mémoire n'en présente qu'une synthèse.

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A cet effet, les résultats assortis ne constituent qu'une base factuelle en support à une planification stratégique et/ou opérationnelle du secteur sanitaire togolais.

2.1.4. Méthode d'analyse des données et démarche méthodologique

Selon Deslauriers (1991), en matière de recherche, l'analyse doit être effectuée dans l'objectif de « produire une synthèse explicative des informations recueillies » par traitement des données. En s'inscrivant dans cette logique, nous avons analysé nos données en procédant en 03 grandes étapes :

· Dans un premier temps, nous avons procédé à une analyse situationnelle de l'offre et de la demande de soins de santé au Togo, à travers une synthèse des données de la carte sanitaire, et des données démographiques par régions. L'extension XLS-STAT du Logiciel Excel a été utilisée à cet effet.

· En second lieu, des tests ont été réalisés sur l'ensemble des données afin de s'assurer de leur linéarité dans le temps, condition sine-qua-non pour réaliser les projections de l'étape suivante. Ensuite, des analyses de corrélations ont été effectuées sur les variables de l'étude afin de s'assurer de l'existence d'une relation linéaire entre celles-ci. Le logiciel STATA a été utilisé pour cela.

· En dernier lieu, nous avons procédé aux différentes projections pour calculer à la fin le taux théorique de couverture sanitaire à l'horizon 2030 du Togo (avec Excel).

2.1.5. Variables et indicateurs de recherche

Pour cette étude, la démarche adoptée passe essentiellement par l'analyse des principaux facteurs (l'offre et la demande) ayant un impact sur l'accessibilité aux soins de santé au Togo, dans un contexte spécifique de CSU. Pour cela, la spécification de la variable dépendante et celles indépendantes considérées s'avère importante :

Ainsi, deux (02) variables indépendantes (variables explicatives) sont ressorties, il s'agit de :

- « l'offre de soins » qui sera analyser principalement sous un angle de disponibilité d'infrastructures sanitaires ; et

- « la demande de soins » à travers le nombre de consultations recensé par région et par an, sur l'ensemble du territoire national.

Quant à la variable dépendante (variable à expliquer), elle est mesurée par « la couverture de soins de santé » qui sera traduit par le taux de couverture sanitaire.

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Le tableau 3 ci-après présente les autres aspects des variables et indicateurs retenus. Tableau 3 : Tableau sommaire des variables et indicateurs de recherche

Variables		Indicateurs	Définition et calcul		Intérêt pour l'analyse et l'interprétation	Type
Libellé
Couverture sanitaire	Taux de couverture sanitaire	Ratio (Nombre de FS / Population)	Appréciation du nombre de population couverte par les FS		Indépendantes
Offre de soins	Disponibilité d'infrastructures sanitaires	Cumul du nombre de FS au cours des années	Evaluation de l'évolutions du nombre de FS par année ; Vue d'ensemble de l'organisation et la disponibilité de l'offre de soins Mesure du dynamisme et de la concentration du infrastructures privées et publiques pour une optimisation ultérieure
		Répartition spatiale des infrastructures sanitaires
		Nombre et % d'établissement des secteurs publics & privés de soins
		Recensement du nombre de personnel par catégories disponible par année	Situation des différentes catégories de personnel disponibles
	Taille de population par région sanitaire	Recensement du nombre de populations dans la région sanitaire	Importance du peuplement des régions et districts ; niveau de dispersion des habitats
		Ratio population /superficie de région	Importance du peuplement des régions Appréciation du niveau de dispersion des habitants selon les régions sanitaires
		Cumul du nombre de consultations recensé par région et par an	Evaluation de l'évolution du nombre de consultations par région

2.2. Approche qualitative

L'approche qualitative utilisée dans la présente étude se résume à la recherche documentaire et à quelques recueils d'opinions menés auprès des acteurs clés du MSHPAUS et du Ministère délégué chargé de l'Accès Universel aux Soins (MDAUS).

En effet, la recherche documentaire s'est déroulée en prélude et nous a permis de recenser, de collecter et de constituer l'ensemble des informations déjà disponibles sur la CSU dans le

32

contexte mondial, africain et togolais. Ainsi, les documents consultés varient des rapports internationaux (de l'OMS par exemple), aux documents scientifiques (mémoires, thèses et articles) portant sur la CSU et l'accessibilité aux soins de santé des populations. Ces documents ont été consultés dans un esprit empirique, sur internet et à travers les bibliothèques de l'Université de Lomé et de Kara (UK).

Par ailleurs, grâce aux recueils d'opinions, un croisement et une triangulation des informations collectées sont faits pour les coder en variables susceptibles d'être présentées et commentées.

Ces différentes approches ont permis de réaliser une analyse des variables retenues dans notre cadre d'étude. Cependant, de la recherche documentaire jusqu'à l'analyse nous sommes confrontés à des difficultés comme dans toute activité de recherche scientifique.

2.3. Difficultés rencontrées

Les difficultés rencontrées lors de ce travail de recherche sont à mentionner sur plusieurs plans.

D'abord, la recherche documentaire n'a pas été facile à réaliser d'autant plus que rares sont généralement, les documents qui portent sur la CSU au Togo, et plus spécifiquement ceux qui concernent l'offre et la demande de soins dans un contexte similaire.

Ensuite, il n'a pas été chose facile, d'adapter les données de la carte sanitaire produites en 2015 dans la présente recherche, car en effet, l'étude prévoyait utiliser des données récentes (de 2019 & 2020) c'est-à-dire mises à jour dans une nouvelle base sanitaire mais faute d'exhaustivité (base incomplète avec des données manquantes), le Ministère a posé un refus catégorique de partage voire d'utilisation à des fins de publication.

C'est dans ce sens que nous étions contraints d'utiliser la base de 2015, qui aussi était pour sa part complexe et dense (car son questionnaire faisant plus de 20 pages avec une multitude de variables), où il a nécessité un travail fastidieux de traitement avant de faire sortir les variables nécessaires à cette recherche.

Par ailleurs, il est à relever l'indisponibilité de nombreux acteurs clés de la CSU du ministère, qui étaient acculés en raison de la pression du contexte actuel de COVID-19 ; ce qui n'a pas permis à cette étude d'aborder des aspects qualitatifs de recueil de données notamment les entretiens individuels voire de groupes.

2.4. Considérations éthiques

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Ce travail étant un exercice inscrit dans le cadre de la préparation du mémoire de fin de parcours au master professionnel en planification du développement, il s'est fait dans une optique scientifique avec un aspect intégrant les normes d'études en milieu professionnel, que nous avons expérimenté au cours de notre stage au MDAUS.

Dans ce sens, ces contributions sont sans doute d'une grande importance dans la prise en compte des actions et décisions orientées vers la CSU mais d'une part, il serait judicieux de mener selon le besoin, d'ultérieures analyses plus approfondies, notamment des analyses désagrégées par niveau à partir des différentes bases de données utilisées. D'autre part, certains résultats doivent être interprétés avec prudence en termes de précision, à cause des biais possibles de validité des sources de données, et des limites liées à l'indisponibilité de certaines données, ayant conduit à des choix de variables plutôt simplistes.

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Chapitre 3 :

PRESENTATION, ANALYSE ET DISCUSSIONS
DES RESULTATS

Il serait question dans ce chapitre de présenter, d'analyser et d'interpréter les résultats issus des différents traitements effectués sur la base de données. Cette présentation se fera en deux (02) grands titres.

Titre 1. Présentation des résultats de la recherche 1.1. Analyse situationnelle de base

Pour faire cette analyse, nous avons utilisé les données sanitaires de 2015 puis les données démographiques du RGPH-4.

1.1.1. Etat des lieux de l'offre sanitaire

L'offre de soins est évaluée à travers le nombre de formations sanitaires disponibles par région en relation avec les effectifs de population, et les données complémentaires sur le personnel de santé de 2015. Mais, un premier regard serait d'abord porté sur la répartition de la population.

Tableau 4 : Répartition de la population par région sanitaire selon la superficie

REGION	Population (hbts)		Superficie (km^2)			Densité (hbts/km2)
	%	Totale	%
945 755	13,6%	90,4	0,2%		10 464,2	Maritime
1 983 042	28,4%	6 009,6	10,6%		330,0	Plateaux
1 549 095	22,2%	16 975	30,0%		91,3	Centrale
696 019	10,0%	13 317	23,5%		52,3	Kara
867 322	12,4%	11 738	20,7%		73,9	Savanes
932 977	13,4%	8 470	15,0%		110,2	Total
6 974 210	100%	56 600	100%		123,2

Source : Données du RGPH4-2010 et de l'INSEED-2015

Les données présentées dans le tableau 4 font ressortir l'inégale répartition de la population togolaise sur l'ensemble du territoire. La région des plateaux affiche la plus grande superficie (30%) mais habite cependant 22,2% de la population soit, une densité de 91,3 habitants par

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km². Par contre, la région sanitaire de Lomé-Commune, qui occupe 0,2% du territoire national, rassemble 13,6 % de la population nationale soit une densité de 10 464 habitants/km². Elle est donc la plus peuplée en termes de densité, suivie par les régions Maritime et Savanes avec des densités respectives de 330 et 110 habitants/km².

Tableau 5 : Répartition des Formations Sanitaires (FS) par région en 2015

Région	Formations Sanitaires			Densité (hbts/km^2)
	Pourcentage
127	9,98 %		10 464,2	Maritime
152	11,94 %		330,0	Plateaux
337	26,47 %		91,3	Centrale
242	19,01 %		52,3	Kara
307	24,12 %		73,9	Savanes
108	8,48 %		110,2	Total
1273	100 %		123,2

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

Tableau 6 : Répartition des FS par région selon le type

REGION	AUTRES*	CHR	CHU	HOPITAL I	HOPITAL II	HOPITAL SPECIALISE	INFIR MERIE	USP I		USP II	Grand Lomé
6	1	2	3	2	-	6	89	20		Maritime
3	1	-	5	3	-	8	100	31		Plateaux
42	1	-	41	7	1	20	156	67		Centrale
36	1	-	9	3	1	-	135	57		Kara
58	1	1	6	11	1	1	174	55		Savanes
4	1	-	6	3	1	6	67	20		Total
149	6	3	70	29	4	41	721	250

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

Les données ci-dessus présentent une vue d'ensemble des infrastructures de soins disponibles au Togo ainsi que leur répartition. Au total, on dénombre 1273 FS reparties selon le type, comme suit (cf. Tableau 5) :

- 1012 USP de type 1 et 2 (CMS) combinées aux infirmeries ;

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- 03 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ;

- 06 Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) à raison de 1 par région sanitaire ;

- 103 hôpitaux de références ; et

- 149 autres structures de soins (*qui sont pour la majorité de type confessionnelle).

Pour ce qui est de la répartition de ces FS par région, la région des plateaux est la plus dotée car comptant 337 FS sur les 1273 recensées, soit un taux de 26,47%, suivi des régions de la Kara (24,12%) et Centrale (19,01%).

Cependant, le rapport entre le nombre de FS et la densité régionale (Population / superficie régionale) montre que la région des plateaux bien qu'ayant le plus grand nombre de FS n'a pas une population assez dense comparé à Grand Lomé et Maritime. Ce fait s'explique en partie par l'étendue du territoire de la région, qui lui confère plus de FS, même si la densité de la population n'est pas assez consistante.

Par ailleurs du Tableau 6, il ressort que Grand Lomé est la seule région qui dispose de 02 CHU et 01 CHR, suivi de la région de la Kara qui possède 01 CHU et 01 CHR. Considérant les USP de type 1, la région de la Kara dispose du plus grand nombre (174) suivi de la région des plateaux qui en compte (156).

Figure 3 : Répartition des FS par secteur (public ou privé)

Infrastructures étatiques Infrastructures privées

41.10%

58.90%

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

L'analyse des données schématisées par la Figure 3 révèle que l'offre de soins au Togo, est fournie en majeure partie par le secteur public (58,9% contre 41, 1%). Mais la grande partie des infrastructures privées sont localisées dans la région sanitaire du Grand Lomé (cf. annexe 3), ce qui dote la région en question de plus de FS privées que les autres, comparé à sa superficie

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(cf. analyse complémentaire en Tableau 7). De ce fait, nous remarquons donc que le secteur privé au Togo n'offre ses soins que dans les zones urbaines dans lesquelles les populations disposent d'un pouvoir d'achat conséquent. La prise en charge sanitaire à l'intérieur du pays, repose presqu'exclusivement sur le secteur public. Ainsi, le secteur public dans ses prévisions futures, devrait prioriser les zones rurales pour vite atteindre la CSU, elle pourra opter pour l'appui des structures privées dans la région du Grand Lomé.

A l'issu de ces répartitions, il est clair au premier constat que l'offre de soins au Togo, en général, est fonction de certains critères tels que la population ou l'étendue des régions. Toutefois, des croisements de ces variables seront fait par la suite pour avoir plus de précisions sur la répartition de l'offre de soins afin de la comparer à la demande.

Figure 4 : Répartition des FS par région selon la taille de la population

2500

1,983

932

867

108

152

337

1,549

242

696

307

945

127

Grand Lomé Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes

Formations Sanitaires Population (en milliers d'Hbts)

2000

1500

1000

500

0

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

En portant un regard sur la Figure 4, il est à remarquer que la région maritime malgré sa taille de population valant le double de celle du grand Lomé compte uniquement 1,2 fois de FS que ce dernier.

Afin de faire une comparaison nette, le taux de couverture en FS de chaque région est calculé sur une base de 10.000 habitants, selon la formule suivante :

Taux de couverture (FS) = (Nombre de FS par région / Population de la région) * 10 000

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Les résultats sont consignés dans la figure 5.

Figure 5 : Répartition de la couverture sanitaire des FS par région

4.0												3.5 3.5
3.5									3.0
									2.5
									2.0
2.2
									1.0
									1.2
											0.5
											0.0
											Grand Lomé Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes

Ratio (FS/Pop(sur 10000 hbts)

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

En calculant le rapport FS/Population, on s'est rendu compte que le Togo comptait en moyenne 1,8 FS pour 10.000 habitants contrairement aux normes préconisées par le pays (1 FS pour 5000 habitants, soit 2 FS pour 10 000 habitants). Au regard de ce ratio avec la population de l'époque, on pourrait conclure qu'en 2015, le Togo avoisinait le nombre requis d'infrastructures sanitaires.

Cependant, ce ratio n'est pas homogène sur l'étendue du territoire ; les régions Centrale et Kara comptent environ 3,5 établissements pour 10 000 habitants alors que la région Maritime en compte 0,8 pour 10.000 hbts soit 1 FS pour 12 500 habitants. Au regard de ces données, les régions Grand Lomé, Maritime et Savanes doivent être impérativement dotées de FS et sont prioritaires face aux trois autres régions (Plateaux, Centrale et Kara), dans une dynamique de couverture plus optimale en FS afin de progresser dans l'atteinte de la CSU.

En dehors des infrastructures, un regard a été porté sur le personnel de santé (Figure 6) au plan national, en vue d'apporter des éléments complémentaires sur la disponibilité de l'offre de soins. En réalité, l'offre de soins de santé n'est garantie que lorsque trois (03) éléments essentiels sont assurés (l'infrastructure, le personnel et les produits de santé). Ainsi, le personnel considéré pour cette analyse est un effectif composé des :

39

-

IDE (Infirmiers D'Etat)

- Médecins,

- Sage Femmes ; et

- Pharmaciens.

Figure 6 : Répartition par région de la densité du personnel de santé pour 10 000 hbts

25

20

15

10

0

5

CENTRALE KARA LOME

COMMUNE

6

8

15

MARITIME PLATEAUX SAVANES GLOBAL

5 4

4

6

Source : Données de la carte sanitaire, 2015

Les données de la figure 6 révèlent ainsi que globalement le pays dispose de 06 personnels de santé pour 10 000 habitants. La région Lomé-commune affiche un ratio au-delà du double de la moyenne et compte près de 15 personnels de santé pour 10 000 habitants, soit 5 personnels pour 3333 habitants (cf. annexe 4).

Toutefois, bien que la région maritime se trouve la moins dotée en FS, elle présente paradoxalement le ratio le plus élevé en termes d'effectif du personnel. Il est donc irréfutable que le personnel de santé ait une préférence absolue pour cette région qui semble la plus proche de Lomé. La réflexion est donc celle du refus du personnel de santé d'être affecté dans les milieux défavorisés. Autrement, même lorsque ces milieux défavorisés sont dotés de FS, le problème majeur restera l'indisponibilité ou le manque de personnel de santé.

1.1.2. Etat des lieux de la demande de soins

La demande de soins est évaluée à travers le nombre de consultations recensées par régions au cours de l`année 2015 et se présente dans le tableau ci-après comme suit :

40

Tableau 7 : Répartition des consultations recensées en 2015 par région et par district

Régions		Districts	Nombre de consultations			Populations		LOME COMMUNE
District 1			60258			393002
			437756			67624
			95110			29149
			28184			211297
			274759			244683
Sous-Total 1	896067				945755		MARITIME
	Ave		47409			105677
			46894			100083
			237431			824518
			103724			193921
			96550			236645
			73979			186540
			134025			335657
Sous-Total 2	740012				1983042		PLATEAUX
	Agou		47732			95627
			19027			70118
			72195			118383
			45512			140729
			13148			43642
			82773			137193
			90537			279547
			80143			156629
			46021			85102
			17710			87061
			112373			221319
			47597			113745
Sous-Total 3	674768				1549095		CENTRALE
	Blitta		59745			155069
			116482			178463
			83923			148328
			150850			214160
Sous-Total 4	411000				696019		KARA
	Assoli		50755			58004
			88485			134859
			41451			78914
			39666			147257
			47180			88581
			23808			105958
			184607			253750

41

Sous-Total 5	475952			867322	SAVANES
	Cinkasse		46080	88532
			53173	174707
			48464	214643
			74621	132890
			148476	322206
Sous-Total 6	370814			932977
Total général	3568613			6974210

Source : Données-annuaire statistique, 2015

Les données consignées dans le tableau 6 montrent qu'au cours de l'année 2015, 3 568 613 de personnes ont été reçues en consultations dans les FS concernées par la présente étude. La répartition de ces consultations qui traduisent « la demande de soins » dans chaque région se présente comme suit : Lome commune : 896067 ; Maritime : 740012 ; Plateaux : 674768 ; Centrale : 411000 ; Kara : 475952 et Savanes : 370814. Se basant sur ces chiffres, la région Lomé commune est celle ayant une grande demande en soins de santé.

Mais, en mettant en relation le nombre de consultations des régions avec l'effectifs de leurs populations, les interprétations révèlent d'autres aspects complémentaires, contenus dans la figure 7, qui ressort d'ailleurs les taux de fréquentations régionales des FS.

Figure 7 : Répartition des taux de fréquentation des FS par région

94.75

100.00

90.00

80.00

70.00

60.00

54.88

59.05

50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

51,17

37.32

43.56

39.75

Grand Lomé Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes

Source : Données-annuaire statistique, 2015 Les Taux de fréquentation ont été calculés par la formule suivante :

Taux de fréquentation =		Nombre de consultations X 100

42

A l'issu des divers calculs, environ 51,17 % des populations au plan national fréquentent en moyenne les structures de santé recensées par la présente étude. De façon spécifique, la région de Grand Lomé enregistre le plus grand taux de fréquentation (94,75%), contre la région maritime ou des savanes qui enregistrent respectivement 37,32% et 39,75%. De ce fait, il serait important de mener plus d'actions dans ces deux régions pour augmenter leurs taux de fréquentations aux FS.

Tableau 8 : Répartition des consultations par région selon le type de FS

REGION	ASSOCIATIF/ COMMUNAUTAIRE	PRIVEE	PUBLIQUE		GRAND TOTAL	Grand Lomé
41444	40194	770297	896067		Maritime
23955	34664	562813	740012		Plateaux
57823	17584	515623	674768		Centrale
38751	13332	325151	411000		Kara
33966	13200	375945	475952		Savanes
16744	2458	316536	370814		Total
212683	121432	2866365	3568613

Source : Données-annuaire statistique, 2015

Les données du Tableau 8 qui donnent des informations sur la répartition des consultations selon les types de FS, montre que la plupart des consultations sont faites dans des structures publiques, car ayant recensé jusqu'à 2 866 365, soit 23,60 fois plus que les FS privées. A ce stade, on peut conclure que les populations ont recours plus aux FS publiques à cause des frais de soins qui sont moins chers, réservant les FS privées aux classes sociales plus aisées.

Pour cela, il est impératif que le gouvernement dans ces actions de politiques publiques, puisse associer les FS privées et communautaires pour une couverture sanitaire plus optimale, comme c'est le cas dans le cadre du Programme National d'Accompagnent de la Femme enceinte (PNAFE).

43

1.2. Détermination de la corrélation entre les variables de l'étude

Les tests de corrélation de Karl Person effectués sur les variables afin de déterminer leurs liaisons sont présentés dans le tableau suivant :

Tableau 9 : Test de corrélation entre le nombre de formations sanitaires, la population et le nombre de consultations

	Population	Nombre de FS		Nombre de Consultations	Population
1				Nombre de FS
0,762^*	1
0,634^*	0,927^**	1

* p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001

Source : Calculs de l'auteur, 2022

Les tests de corrélation dont les résultats sont mentionnés dans le tableau 9 montrent qu'à un seuil de confiance évalué à 5%, il existe une relation de corrélation positive entre le nombre de FS et la taille de la population (0,762^*), ainsi qu'entre le nombre de consultations et la population (0,634^*). Ceci permet de conclure que « plus la population croit en taille, plus le nombre de consultations et de FS augmentent aussi par conséquent » : ce qui confirme les premières conclusions issues de l'état des lieux de l'offre et de la demande de soins.

Par ailleurs, au seuil de 1%, le nombre de FS et le nombre de consultations sont fortement corrélés de manière positive, car ayant jusqu'à 92,7% d'effets de corrélation. Les conclusions tirées de ces résultats faisant état du lien positif qui existe entre les 03 variables, cela nous permet de pouvoir procéder aux différentes projections.

1.3. Projections et analyses actuarielles

Pour faire les projections, la démarche suivie a été conforme à ce que le ministère de la santé a lui-même préconisé dans son rapport sur la carte sanitaire avec les propos suivants : « Des projections des besoins en infrastructures sanitaires doivent encore être faites (...) en se basant sur la croissance démographique, l'inventaire de l'existant (infrastructures sanitaires) et les normes d'implantation des structures de santé en vigueur (définie dans le PNDS à 1FS pour 5000 habitants) » (MSHPAUS, Rapport carte sanitaire ; p.83).

44

1.3.1. Projection de la demande de soins

Cette projection a été faite sur la base de l'évolution des données de demande de soins sur la période couvrant 2015 à 2019, avec la prise en compte des données de l'année 2014.

Tableau 10 : Evolution des consultations par région de 2015 à 2019

Région	2014	2015	2016	2017		2019	Lomé Commune
243 112	249 878	391 348	593 952	500 157		Maritime
398 359	468 288	798 313	712 240	916 895		Plateaux
506 023	669 533	676 197	692 227	790 453		Centrale
405 340	437 108	429 600	428 176	518 888		Kara
440 048	464 537	467 635	480 775	572 261		Savanes
298 359	367 723	405 852	432 272	518 399		Ensemble
2 291 241	3 568 613	3 168 945	3 339 642	3 817 053

Source : Données des annuaire statistiques de 2015 à 2019

Figure 8 : Cumul de l'évolution des consultations (au niveau national) de 2015 à 2019

4500000

3,817,053

3,168,945

4000000

3,568,613

3500000

3,339,642

2,291,241

2000000

1500000

1000000

500000

0

2014 2015 2016 2017 2019

3000000

2500000

Source : Données des annuaires statistiques de 2015 à 2019

Le tableau 10 présente l'évolution par région, du nombre de consultations recensées au cours des années 2015, 2016, 2017 et 2019. La figure 8 quant à lui donne l'évolution au niveau

45

national et il est à constater une augmentation constante des consultations au fil des années, plus particulièrement de 2016 (3 168 945 consultations) à 2019 (3 817 053 consultations).

Cette évolution ayant démontré une constante augmentation dans le temps, il est possible de pouvoir calculer le « taux de progression annuelle des consultations », à travers la méthode traduite par la formule de CAGR. En effet, le CAGR (en anglais « Compound Annual Growth Rate ») correspond au taux de croissance annuel sur une période donnée. Il est l'une des formules souvent utilisées en projections actuarielles. Il permet de calculer et d'établir un taux de croissance annuel moyen, lequel serait équivalent à plusieurs taux intermédiaires répartis sur plusieurs années.

Du fait de sa simplicité et faute de méthodes plus adéquates, nous avons eu recours à cette méthode de projection à travers la formule suivante :

Taux de croissance annuel = ((

valeur initiale⁾

) - 1

valeur finale

1/Nombre d'années

Figure 9 : Projections des consultations (au niveau national) de 2020 à 2030

Unité : en millions

3,800

3,700

3,600

3,500

3,868

0,01%

4,308

4,367

4,251

4,028

3,921

4,194

2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

4,426

4,500

4,400

4,300

4,200

3,974

4,100

4,000

3,900

4,138

4,082

Source : Calculs de l'auteur, 2022

En prenant en compte les valeurs d'accroissement du nombre de consultations entre 2015 et
2019, le CAGR estimé à une valeur de : 0,013551329, soit 0,013 par arrondissement en défaut.

En appliquant cette valeur du CAGR, sur les prochaines années tels que mentionné dans la figure 9 ci-dessus, il est à constater que le nombre de consultations a évolué de 3 868 779 en 2020 pour atteindre 4 426 204 en 2030, soit une augmentation de 557 425 nouveaux cas.

Ce chiffre bien que paraissant réduit (comparé aux différences de consultations des années précédentes) trouve son explication dans les actions sanitaires progressives que le gouvernement est tenu de mettre en place en vue d'améliorer l'état de santé des populations. Ce faisant, les impacts positifs issus de ces dernières conduiront ainsi à une réduction de nombre de consultations.

En exemple, les données de la Figure 8 en donnent une illustration, car sur la période de 2015 à 2019, il y a eu une légère augmentation du nombre de consultations (passant de 3 568 613 à 3 817 053) comparée à la période 2014, 2015 où il est observé une plus grande différence d'augmentation (de 2 291 241 en 2014 à 3 568 613 en 2015).

1.3.2. Projection de l'évolution de la population togolaise

L'INSEED a élaboré en 2015, un document mettant en perspective l'évolution démographique du Togo de 2011 à 2031. Dans les projections dudit document, trois (03) scénarii ont été formulés sur différentes bases de probabilités. Il s'agit du :

- du « Scénario moyen » qui prévoit à ce que la population atteigne 9,767 millions d'habitants en 2030 ;

- du « Scénario bas » qui estime la population à 9,76 millions d'habitants ; et enfin - le « Scénario bas », qui prévoit atteindre 9,505 millions d'habitants.

Des trois (03) hypothèses, celle dite de référence et recommandée par l'INSEED est le « moyen » et c'est ce scénario qui sera pris en compte dans nos différents calculs, car il semble refléter l'évolution réelle de la population togolaise au cours de ces dernières années.

Par exemple selon ce scénario, la population togolaise en 2022 serait de à 8 068 000 habitants et dans les faits, le site de production de données démographiques et statistiques « PopulationData » dénombre la population à 8 067 378 habitants¹³ en 2022. Ces éléments sont à la base du choix porté sur l'utilisation du scénario « moyen » dans la suite de ce travail.

46

13 extrait des données du 104e palmarès, regroupés sur le profil de PopulationDatanet.com

47

Figure 10 : Projection de la population togolaise de 2014 à 2030

12000

2,8%

10000

8000

7,352 7,706

6000 6,669 6,835 7,006

8,068

8,812

9,384 9,575

9,192

2000

0

4000

2,5%

8,437

2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2029 2030

Source : Données-INSEED (projection selon le scénario moyen), 2015

Selon les données de l'hypothèse de référence consignées dans la Figure 10, la population du Togo passera de 6,9 millions d'habitants en 2015 à 7,6 millions en 2020, puis évoluera à 9,4 millions d'habitants en 2031, soit un taux d'accroissement annuel moyen de l'ordre de 2,8% entre 2022 et 2031. En conséquence, cette évolution de la population a induit l'augmentation du nombre de consultations (tel constaté à travers la figure 9), vu le lien existant entre les deux.

1.3.3. Projection de l'évolution du nombre de FS

Figure 11 : Projection du nombre de FS sur 2030

1400

1337

1350

1321 1328

1297 1303

1309 1315

1334

1359 1365

1346 1353

1340

1300

1273

1250

1224

1200

1150

2015 2016 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Source : Calculs de l'auteur, 2022

48

La figure 11 montre l'évolution du nombre de FS de 2015 à 2019, puis projette cette évolution de 2020 à 2030. La projection a été faite en utilisant la même méthode¹⁴ que celle utilisée lors de la projection du nombre de consultations. Ainsi, il est à relever qu'en théorie, le nombre de FS atteindra le seuil de 1365 FS en 2030. Une augmentation de 92 FS est à constater par rapport à l'année de base (2015).

Les projections étant effectuées et les données à horizon 2030 sur le nombre de FS, consultations et populations étant connues, il s'agit maintenant de déterminer le taux de couverture sanitaire du Togo en 2030, puis le comparer aux normes sanitaires afin de conclure si des progrès consistants sont en théorie envisagées pour atteindre la CSU.

1.3.4. Détermination du taux de couverture sanitaire en 2030 Dans la détermination de ce taux, deux (02) scénarii sont considérés :

Le premier (scénario 1) considère uniquement les valeurs théoriques précédemment calculées dans la détermination du taux de couverture. Quant au second (scenario 2), il prend en compte l'effectif théorique de la population de 2030 et les chiffres d'un des projets phares du gouvernement « le projet SSEQCU » qui envisage construire 200 FS au cours des années prochaines selon les ambitions de la FDR 2020-2025.

Scénario 1 :

En premier scénario, le taux de couverture en 2030 est déterminé selon la formule suivante :

(Valeur Théorique du Nombre de FS 2030 * population couverte Taux de couverture 2030 = Valeur projetée de la Population 2030

En appliquant la formule aux valeurs théoriques considérées, on a :

1365 * 10000hts

Taux de couverture 2030 = ~ 9575000

Taux de couverture 2030 = 1,425 ?

14 Méthode de CAGR

49

Ainsi, selon les résultats, en 2030, le taux de couverture en FS au Togo serait de 1, 425 FS pour 10 000 hbts, soit 1 FS pour 7 125 habitants. Néanmoins, ce taux de couverture n'est pas encore conforme à la norme de 1 FS pour 5000 habitants que le pays prévoit idéalement.

Scénario 2 :

En scénario 2, le taux de couverture en 2030 est déterminé selon la formule suivante :

Taux de couverture 2030 = (N??mbre de FS e?? 2022 + ????mbre FS SS???????? V????e??r ??r??je??ée de ???? P?????????????????? 2030 ) * ???????????????????? c????v????????

En appliquant la formule aux valeurs réelles, on a :

Taux de couverture 2030 = ( 1315 + 200 ) * 10000h????

9575000

Taux de couverture 2030 = 1,582 ?

Selon les résultats du second scénario, en 2030, le taux de couverture en FS au Togo serait de 1, 582 FS pour 10 000 hbts, soit 1 FS pour 7 910 habitants. Ce taux de couverture également n'est pas conforme à la norme de 1 FS pour 7910 habitants que le pays prévoit idéalement.

On retient en définitive que le nombre des FS en 2030, selon les prévisions et quel que soit le scénario (1 ou 2), restera insuffisant pour assurer une totale couverture à toute la population togolaise. En effet, une totale couverture sanitaire signifierait, en se basant sur les normes sanitaires (1 FS pour 5000 habitants) qu'en 2030, le Togo devrait posséder près de 1915 FS afin de couvrir les 9 575 000 habitants établis en théorie. Or selon les deux (02) scénarii établis, le nombre de FS calculé reste inférieur à ce chiffre. Les différentes conclusions sur la présentation et analyse des résultats de recherches conduisent à la section suivante dédiée à leur discussion.

Titre 2. Discussion des résultats et recommandations

Cette partie est consacrée au résumé des principaux résultats de l'étude, à leurs comparaisons puis discussions mais aussi à la formulation des recommandations. Concrètement, il s'agira de donner le sens des différents résultats obtenus conformément aux hypothèses de recherche ; puis statuer sur la validation ou non de ces dernières.

50

2.1. Discussion des résultats

Deux hypothèses ont été émises à l'entame de ce travail : le premier était formulé dans le sens où « plus de la moitié de la population togolaise a accès aux soins de santé relativement à l'état de base de l'offre de soins » alors que le second stipulait que « les résultats des projections sur la demande et l'offre de soins au Togo ne permettent pas au pays d'atteindre une couverture sanitaire totale à horizon 2030 ».

Partant de ces hypothèses, les résultats issus des différents traitements de la base de données ont été présenté en analysant l'offre et la demande de soins en deux temps : l'analyse à la base c'est-à-dire en 2015 puis l'analyse prévisionnelle sur 2030.

2.1.1. Discussion des résultats de la situation de base de 2015

A la base, le Togo dispose de 1273 FS reparties de manière inégale à travers l'ensemble des régions sanitaires. Ces FS sont de types publics, privées et/ou communautaires ou confessionnelles. Toutefois, il est à remarquer que l'offre de soins au Togo, est fournie en majeure partie par le secteur public (58,9%). Les FS privées sont en majeure partie localisées dans le grand Lomé ou réside la plus grande portion de la population togolaise disposant d'un pouvoir d'achat plus élevé pouvant permettre aux FS privées de se faire des bénéfices. En dehors de ce premier aspect lié à l'offre de soins, on constate également que la répartition des FS au départ était faite en tenant compte des critères liés à la superficie et à la taille de la population. Mais en évoluant en années, ces critères sont devenus obsolètes entrainant des disparités, d'où la naissance d'une inadéquation entre l'emplacement des FS et les populations couvertes (cf. figure 4, annexe 1).

Avec les données de 2015, les calculs sur la population couverte des FS ont été faits en divisant le nombre de FS par la population de chaque région sur une base de 10.000 habitants. Ainsi, les résultats ont montré qu'en 2015, le Togo compte en moyenne 1,83 établissements de soins pour 10 000 habitants (cf. figure 5) (contre la valeur cible de 2 FS pour 10 000 habitants selon les normes sanitaires nationales). Cependant, deux régions, la région maritime et particulièrement la région des Savanes ont des taux de couverture moins élevés comparés aux autres régions. En se basant sur la valeur cible, on pourrait admettre qu'en 2015, le Togo était à 91,5 % de réalisation de ce norme sanitaire. Ainsi, l'offre couvre au-délà de la moitié de la population tel émis dans notre première hypothèse spécifique. La carte en annexe 2 établie par la DivPCIS de 2015 donne plus de détails sur la couverture en établissement de santé selon les pôles démographiques du pays. En prenant en compte la dimension « demande de soins » évaluée à

travers le nombre de consultations issues de la population, les analyses ont révélé qu'environ 3 568 613 consultations ont été comptabilisées en 2015 avec la plus grande partie recensée dans les régions Lomé-commune, Maritime et plateaux. Le constat qui se pose est que lorsqu'on quitte la capitale vers les zones septentrionales du pays, le nombre de consultations décline. Ceci se justifie par le manque de FS de référence et de personnel qualifié dans ces régions, obligeant ses populations à se déplacer vers la capitale pour avoir accès à des soins adéquats. Un exemple, celui de la Thailande nous montre que seule la présence de personnel qualifié dans les zones défavorisés permet d'atteindre la CSU : « Le développement de l'ensemble du système de santé, en particulier un effectif de santé élargi, a abouti à un système de soins de santé primaires qui fonctionne ».¹⁵

En combinant les résultats de l'analyse de base de l'offre à celle de la demande, L'hypothèse spécifique 1 se trouve validée.

2.1.2. Discussion des résultats de projection sur 2030

Les tests de corrélation ont révélé une forte liaison entre les différentes variables de l'étude à savoir la taille de la population, le nombre de consultation, et le nombre de FS. Ainsi, l'augmentation du nombre de la population dans les conditions normales sur les prochaines années entraine une augmentation du nombre de consultations et par conséquent une augmentation du nombre de FS. Cette condition étant posée, le passage de la population de 6,9 millions d'habitants en 2015 à 9,4 millions d'habitants en 2030 (cf. Figure 10), a entrainé une augmentation rationnelle du nombre de consultations, par conséquent. Ce dernier par projection est estimé évoluer à 4 426 204 en 2030 (cf. Figure 9), soit par effet d'une augmentation de 0,013% sur la base de la progression captée sur les années antérieures (traduit par calcul de CAGR). Utilisant les mêmes techniques de projections, le nombre de FS est censé évolué en théorie, pour atteindre les 1365 FS selon un premier scénario. Un deuxième scénario qui prend en compte l'actuel projet du Gouvernement à vocation d'implémentation de 200 FS, estime à 1515, le nombre total de FS dont disposera le Togo en 2030. Ces chiffres étant considérés, les calculs de prévisions fixent à 1,425 ? (scénario 1) ou à 1,582 ? (scénario 2), le taux de couverture en FS contre une norme de 2 ?. En conclusion, malgré les scénarios posés, le pays n'arrivera pas à trouver une adéquation entre l'offre de soins qu'il fournit et la demande croissante en soins de santé. De ce fait, le Togo n'atteindra pas la couverture optimale en soins de santé, vu le nombre insuffisant de FS dont il disposerait en 2030 contre une population en continuelle croissance. Par ailleurs, ces FS selon la configuration actuelle resteront mal répartis

51

15 https :// doi.org/10.2471/BLT.13.120774

sur l'ensemble du territoire avec une concentration plus accrue dans les zones urbaines au détriment des populations rurales, si des mesures d'optimisation de leurs emplacements ne sont pas prises en compte. Tout ceci vient donc confirmer notre seconde hypothèse spécifique selon laquelle l'évolution de la demande de soins au Togo comparé à l'offre ne permet pas au pays d'atteindre une totale¹⁶ couverture sanitaire à horizon 2030.

Ainsi, pour atteindre une couverture sanitaire plus optimale en lien avec les normes retenus, il serait judicieux de prévoir dans l'immédiat un ou des programmes d'urgence qui consisterait à mobiliser des ressources exceptionnelles pour construire des établissements sanitaires publics dans les régions surtout Maritime et Savanes, puis faciliter et inciter l'installation des FS privées dans le Grand-Lomé et autres régions. Le renforcement des ressources humaines de qualité devrait être également prévu en amont. Toutefois, la construction de nouveaux FS passe par une mobilisation de ressources financières et le vrai défi pour les ressources humaines est celle de les motiver à aller travailler dans les lieux défavorisés et de retenir la main d'oeuvre compétente dans ces milieux défavorisés. Ceci étant, des stratégies de mobilisation des ressources humaines sur exemple des best-pratices d'autres pays (Rwanda, Ghana, Sénégal par exemple) peuvent être élaborées puis mises en oeuvre de façon parallèle aux éléments avancés plus haut.

Un dernier aspect pouvant oeuvrer pour une meilleure couverture sanitaire est l'augmentation du niveau d'intégration du secteur privé dans la mise en oeuvre des actions sanitaires. En effet, au Togo, le secteur privé administre une part non négligeable des prestations médicales si l'on se base sur les chiffres contenus dans le tableau 8. Toutefois, en optimisant l'intervention du secteur privé dans les prestations sanitaires au niveau national, une couverture sanitaire plus élargie serait obtenu. Ainsi, les instances publiques de gouvernance doivent prioriser le secteur privé dans la prise des décisions touchant le secteur sanitaire en particulier. En effet, la contribution du secteur privé soutient mieux de bons résultats dans les domaines où les utilisateurs sont riches et en bonne santé informés, en particulier dans les villes, où les patients peuvent exiger des services de meilleure qualité et choisir de n'utiliser que les services qu'ils jugent de haute qualité. En conséquence, les services sont plus susceptibles d'être fournis par qualification les fournisseurs privés qui passent plus de temps avec chaque patient, avec une amélioration de la qualité, de l'équité et de l'efficacité, en particulier pour les maladies plus complexes (Morgan, R. et al, 2016). Dans les zones développées, les instances de gouvernance

52

16 « totale couverture sanitaire » : est compris comme étant le nombre de FS nécessaires pour couvrir la population théorique estimée en 2030 par l'INSEED sur une base de 5000 habitants pour 1 FS.

53

du Togo, devraient faciliter l'installation de ces structures privées et prioriser leurs ressources vers les milieux défavorisés. Car, bien que le secteur privé soit un fournisseur en partie marginalisé de soins de santé dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, son rôle dans la progression vers la couverture sanitaire universelle est indéniable (McPake B & Hanson K., 2016).

2.2. Recommandations

Au regard des discussions portées sur les résultats, nous formulons des recommandations à l'endroit du MDAUS et du MSHPAUS essentiellement sur deux (02) plans à savoir stratégique et opérationnel.

2.2.1. Sur le plan stratégique :

La carte sanitaire utilisée dans le cadre de cette recherche est une base de données contenant des informations collectées, consultables et actualisables pouvant donner de nombreux détails sur la situation sanitaire au Togo. Vu son importance, il est nécessaire de procéder fréquemment à sa mise à jour, tout en y intégrant des variables supplémentaires permettant d'apprécier les aspects de la CSU (avec une possibilité de simulation de projections).

Aussi est-il important :

- d'élaborer une politique sectorielle définissant clairement les objectifs ainsi que les résultats attendus dans la mise en oeuvre de la CSU au Togo pour l'horizon 2030 ;

- d'impliquer les autres ministères notamment celui de l'action sociale dans son élaboration ; puis

- de vulgariser cette politique auprès du personnel de santé pour des actions conjointes orientés dans l'atteinte de la CSU à court terme ;

- de veiller à ce que les plans nationaux de développement sanitaire prennent en compte les orientations opérationnelles de la CSU, en particulier les liens doivent être établis entre les objectifs de la santé et la carte sanitaire afin d'atteindre les objectifs d'amélioration de l'état de santé et de réduction des iniquités dans l'accès aux services de santé ;

- d'améliorer le cadre de suivi-évaluation des actions sanitaires en y prenant en compte les objectifs visés par la CSU.

2.2.2. Sur le plan opérationnel : A ce niveau, il est impératif :

54

- d'optimiser le processus d'implémentation des prochaines FS afin de pouvoir couvrir la quasi-totalité des populations. Ainsi, les données de la carte sanitaire doivent être prises en compte à priori, notamment les aspects concernant la densité de la population, le bassin démographique, les scores d'ISL, le personnel de santé etc. A titre d'exemple, les hôpitaux de spécialisation peuvent être construit proche des zones à haut risque de prolifération, plutôt qu'en tenant du critère urbain ou rural ;

- de conduire des études sociologiques afin de déterminer les principaux facteurs inhérents à la demande de soins auprès de l'ensemble des populations ;

- d'établir des politiques d'incitation et de mobilisation du personnel médical à opérer dans les zones à faible couverture de soins ou déclaré comme non couverte ;

- d'accroitre le degré d'intégration des structures privées dans les prestations de soins publiques : la collaboration entre le privé et l'Etat dans le cadre du PNAFE en est un exemple.

2.3. Limites de l'étude et perspectives

Le présent travail aussi modeste qu'il soit présente quelques limites qu'il convient de relever selon les principes scientifiques.

En effet dans cette étude, seuls les indicateurs portant sur le « nombre de FS » et le « nombre de personnel de santé » ont été prises en compte pour évaluer l'offre de soins pendant que la demande de soins a été approché par « le nombre de consultations » et « la taille de la population ». Or, en matière de CSU plusieurs autres indicateurs qualifiés de « traceurs » par l'OMS interviennent dont entre autres le taux de mortalité mère-enfant, le taux de couverture vaccinal, le taux d'accès à l'hôpital, le taux de sécurité sanitaire, et les dépenses sanitaires (OMS, 2018).

Toutefois, ne disposant que de ressources limitées en temps et en moyens (financier, logistique), le présent travail s'est focalisé sur les indicateurs précités pour produire une analyse pertinente. De ce fait, il est important de signaler que ce travail est un précurseur de travaux complémentaires nécessaires pour tirer une conclusion définitive sur la capacité du Togo à atteindre ou non la CSU à l'horizon 2030. Il a quand même le mérite de préciser que cet objectif ne saurait être atteint sans des plans d'urgence pour renforcer les structures hospitalières et les ressources humaines existantes.

Dans les prochaines études, il est souhaitable de disposer d'une base de données actualisée et de les croiser avec différents outils statistiques. L'indicateur nombre de FS par exemple est un

55

chiffre brut qui ne rend pas compte de la capacité d'hospitalisation ; la conformité de l'implantation des infrastructures de santé au regard du bassin démographique ; la fonctionnalité des infrastructures sanitaires existantes (adéquation des locaux et équipements essentiels, adéquation des ressources humaines) et l'accès aux paquets essentiels des services. La taille évolutive de la population pour sa part, a été estimé depuis 2015, date à laquelle aucune autre étude de projection n'a été produite par l'INSEED. Pourtant, il serait intéressant d'avoir des données actualisées en ce sens tenant compte des divers phénomènes démographiques (taux d'accroissement, flux migratoire...) survenues au cours de ces dernières années. Ces différents aspects pour ne citer que ceux-là doivent être explorés dans les travaux futurs.

Aussi, avons-nous en perspective de mener plus loin dans nos études notamment en thèse, une recherche plus exhaustive couvrant tous les aspects de la thématique, le présent travail n'étant qu'une première avancée dans l'atteinte de cet objectif.

56

CONCLUSION

La thématique de l'accès aux soins de santé de manière universelle est l'un des sujets les plus sensibles liés à l'atteinte des ODD à l'horizon 2030. En effet, relativement à la cible 3.8, deux aspects sont à prendre à compte dans le contexte de la CSU : la protection financière et la couverture des services de santé essentiels. C'est ainsi qu'il est indispensable que les gouvernants, soucieux d'honorer les engagements du développement durable dégagent une prise de conscience de plus en plus grande des inégalités sociales, en particulier par rapport à la santé qui est perçue, à juste titre, comme un des droits individuels fondamentaux, et la nécessité de prendre en compte les actions de santé dans une perspective individuelle mais aussi collective.

Le Togo faisant partie de cette dynamique, l'objectif générale de la présente étude a été d'évaluer le niveau d'accessibilité sanitaire au Togo dans le cadre de la mise en oeuvre de la politique de CSU. Dans l'atteinte de cet objectif, il a été question de présenter dans un premier temps, la situation de base (i.e. de 2015, l'année ou la convention sur les ODD a été ratifiée) de l'accessibilité sanitaire au Togo, puis dans un second temps d'examiner l'évolution de l'accessibilité aux soins de santé à travers des projections, afin de déterminer si la CSU serait atteinte au Togo en 2030. Pour cela, l'évaluation de l'accessibilité a été faite selon une méthodologie mixte qui est passé principalement par l'analyse de l'offre et de la demande de soins.

Parti de l'hypothèse générale selon laquelle « l'état d'accessibilité des soins de santé ne permet pas au Togo de progresser dans la mise en oeuvre de sa politique de CSU à horizon 2030 », cette étude nous a conduit à travers ses résultats, à la connaissance de la répartition des FS et du personnel de santé sur l'ensemble du territoire, puis à déceler les besoins en demande de soins de chaque région sanitaire, nous permettant ainsi d'évaluer les différents taux de couverture sanitaire, et de fréquentation des FS. En procédant aux divers calculs et aux projections, les résultats définissent à 1,425 ? et à 1,582 ? (respectivement selon le scénario 1 et le scénario 2), le taux de couverture en FS en 2030 contre une norme de 2 ? définie au préalable par les instances sanitaires du pays. Ainsi, il est clair que l'atteinte d'une couverture sanitaire globale, du moins tel que le définissent les indicateurs de santé, ne pourrait pas être effective d'ici 2030 si des actions d'urgence ne sont pas mise en place par le gouvernement afin de pouvoir élargir son éventail d'intervention sanitaire.

57

Toutefois, la méthodologie utilisée dans cette recherche ne prenant en compte qu'une partie des variables définies par l'OMS dans l'évaluation de la CSU dépendamment des pays en voie de développement, il serait judicieux de conduire des études ultérieures touchant tous les aspects possibles du contexte universel de santé, afin de fournir des éléments plus exhaustifs pouvant éclairer davantage sur l'avancement du Togo dans sa politique de CSU. Cependant, au regard de toutes les rubriques abordées dans ce document, il est évident que l'implication du secteur privé dans les actions de développement sanitaire publique reste une chose à ne pas prendre à la légère, vu qu'elle peut synerger avec le secteur public afin d'accroitre le taux de couverture sanitaire à l'échelle nationale. En définitive, ce travail pose les bases d'une série de recherche ultérieurs pouvant conduire à plus de précisions de la position actuelle du Togo dans le processus d'atteinte de l'ODD3. Même si plusieurs limites se sont révélées lors de son élaboration, il convient de spécifier que la thématique d'évaluation de la CSU en soi est d'une envergure à consultation nationale devant mobiliser tous les acteurs sanitaires afin de prendre en compte tous les contours aussi larges que possibles de la problématique.

58

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62

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE i

DEDICACES ii

REMERCIEMENTS iii

SIGLES ET ACRONYMES iv

LISTE DES TABLEAUX v

LISTE DES FIGURES v

RESUME vi

ABSTRACT vi

INTRODUCTION GENERALE 1

Questions de recherche 5

Question générale 5

Questions spécifiques 5

Objectifs de recherche 5

Objectif général 5

Objectifs spécifiques 5

Hypothèses de recherche 6

Hypothèse Générale 6

Hypothèses Spécifiques 6

Intérêt et valeur ajoutée de l'étude 6

Intérêt personnel 6

Intérêt scientifique et pratique 7

Chapitre 1 : Etat des lieux du contexte sanitaire et de l'accessibilité des soins au Togo 8

Titre 1. Présentation géographique et démographique du cadre de la recherche 8

1.1. Aspects géographiques 8

1.2. Aspects démographiques 8

Titre 2. Contexte sanitaire du cadre de la recherche 9

2.1. Organisation de système de santé au Togo 9

2.2. Organisation de l'offre de soins et de la couverture sanitaire 10

2.3. Equité et protection sociale en santé 11

2.4. Reformes sanitaires et politiques de CSU 13

2.4.1. Reformes sanitaires 13

2.4.2. Politiques sanitaires axés sur la CSU au Togo 13

Chapitre 2 : Approche théorique et conceptuelle de la recherche 15

Titre 1. Revue de littérature 15

1.1. Revue thématique 15

1.1.1. Demande et offre de soins pour une couverture universelle de santé en Afrique : une étude de la

Banque Mondiale et de l'OMS 15

63

1.1.2. Equité dans l'accessibilité sanitaire : une analyse de l'offre et de la demande de soins dans les

pays moins développés, en faveur de la CSU 17

1.1.3. Les grands principes et modèles théoriques basés sur la demande et l'offre de soins de santé 18

1.1.4. Enseignements tirés de la revue thématique 20

1.2. Revue conceptuelle 20

1.2.1. Définitions des concepts 20

1.2.2. Enseignements tirés de la revue conceptuelle 26

Titre 2. Approche méthodologique 26

2.1. Approche quantitative 27

2.1.1. Recueil des données 27

2.1.2. Consolidation et traitement des données 29

2.1.3. Fiabilité et Qualité des données 29

2.1.4. Méthode d'analyse des données et démarche méthodologique 30

2.1.5. Variables et indicateurs de recherche 30

2.2. Approche qualitative 31

2.3. Difficultés rencontrées 32

2.4. Considérations éthiques 33

Chapitre 3 : Presentation, analyse et discussions des resultats 34

Titre 1. Présentation des résultats de la recherche 34

1.1. Analyse situationnelle de base 34

1.1.1. Etat des lieux de l'offre sanitaire 34

1.1.2. Etat des lieux de la demande de soins 39

1.2. Détermination de la corrélation entre les variables de l'étude 43

1.3. Projections et analyses actuarielles 43

1.3.1. Projection de la demande de soins 44

1.3.2. Projection de l'évolution de la population togolaise 46

1.3.3. Projection de l'évolution du nombre de FS 47

1.3.4. Détermination du taux de couverture sanitaire en 2030 48

Titre 2. Discussion des résultats et recommandations 49

2.1. Discussion des résultats 50

2.2.1. Discussion des résultats de la situation de base de 2015 50

2.1.2. Discussion des résultats de projection sur 2030 51

2.2. Recommandations 53

2.2.1. Sur le plan stratégique : 53

2.2.2. Sur le plan opérationnel : 53

2.3. Limites de l'étude et perspectives 54

CONCLUSION 56

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 58

TABLE DES MATIERES 62

64

ANNEXES

Annexe 1 : Répartition des 1273 FS recensées sur l'ensemble du territoire

65

Source : carte sanitaire, 2015

Annexe 2 : Densité des établissements de soins par district et région en 2015

66

Source : carte sanitaire, 2015

67

Annexe 3 : Répartition des établissements de soins par district et région en 2015

Source : carte sanitaire, 2015

Annexe 4 : Répartition de la densité du personnel de santé par district sanitaire

68

Source : carte sanitaire, 2015

69

Annexe 5 : Details sur la disponibilité de FS par district sanitaire et par région

Régions			Districts	Densité des établissements de soins			Indice de disponibilité des infrastructures sanitaires
LOME COMMUNE			District 1		0.66			17%
			District 2		19.22			659%
			District 3		11.66			722%
			District 4		1.04			29%
			District 5		3.39			240%
		Sous-Moyenne 1		3.12			145%
MARITIME			Ave		1.89			96%
			Bas-Mono		1.20			127%
			Golfe		0.51			24%
			Lacs		1.60			92%
			Vo		1.27			58%
			Yoto		1.45			73%
			Zio		1.31			76%
		Sous-Moyenne 2		1.04			57%
PLATEAUX			Agou		9.7			145%
			Akebou		1.4			55%
			Amou		7.0			113%
			Anie		0.0			41%
			Danyi		1.8			123%
			Est-Mono		6.7			73%
			Haho		4.4			60%
			Kloto		10.3			119%
			Kpele		8.5			99%
			Moyen-Mono		2.3			51%
			Ogou		11.7			93%
			Wawa		3.1			84%
		Sous-Moyenne 3		6.2			84%
CENTRALE			Blitta		1.29			85%
			Sotouboua		1.34			68%
			Tchamba		1.15			58%
			Tchaoudjo		2.80			123%
		Sous-Moyenne 4		1.74			87%
KARA			Assoli		1.55			81%
			Bassar		1.33			73%
			Binah		1.90			109%
			Dankpen		1.09			43%
			Doufelgou		2.48			119%
			Keran		1.42			68%
			Kozah		2.13			133%
		Sous-Moyenne 5		1.72			93%

70

SAVANES

		Cinkasse		0.90		40%
		Kpendjal		0.80		38%
		Oti		1.16		59%
		Tandjoare		1.51		74%
		Tone		1.12		67%
	Sous-Moyenne 6		1.10		58%
	Moyenne générale		1.83		91,5%

Annexe 6 : Details sur le nombre de consultation par secteur de FS

Régions			Districts	Population de l'aire de responsabilité			Nombre de consulations effectuées
LOME COMMUNE			District 1		212300			56325
			District 2		733292			403517
			District 3		356743			69243
			District 4		493019			27868
			District 5		1495286			238714
		Sous-Moyenne 1		3290640			795667
MARITIME			Ave		103270			40033
			Bas-Mono		127992			43719
			Golfe		2148346			201362
			Lacs		224350			90631
			Vo		233618			80494
			Yoto		247598			61597
			Zio		357565			121514
		Sous-Moyenne 2		3442739			639350
PLATEAUX			Agou		118234			43770
			Akebou		68044			15657
			Amou		137723			64104
			Anie		254771			42945
			Danyi		29651			12325
			Est-Mono		133624			77179
			Haho		292578			87390
			Kloto		376185			74718
			Kpele		112402			39468
			Moyen-Mono		91490			17122
			Ogou		446209			95051
			Wawa		135285			43440
		Sous-Moyenne 3		2196196			613169
CENTRALE			Blitta		149796			56232
			Sotouboua		183456			104431
			Tchamba		128615			80142
			Tchaoudjo		393627			138962
		Sous-Moyenne 4		855494			379767

71

KARA

		Assoli		59138		46168
		Bassar		173678		81848
		Binah		73115		41088
		Dankpen		118058		38406
		Doufelgou		88807		45293
		Keran		75948		23270
		Kozah		222566		158280
	Sous-Total 5		811310		434353
SAVANES		Cinkasse		96318		44325
		Kpendjal		155356		49859
		Oti		191203		47271
		Tandjoare		131089		54798
		Tone		373347		123835
	Sous-Total 6		947313		320088
	Total général		11543692		3182394