Memoire Online - Les effets indésirables de la pilule contraceptive et ostéopathie

Je tiens à remercier mes parents, qui par leur amour et éducation m'ont permis de m'épanouir et de mûrir. Leur soutien inébranlable durant toute ma scolarité et vie personnelle a fait naître en moi cette détermination d'aller au bout de mes intentions et ainsi de devenir la personne que je suis aujourd'hui.

Un grand merci à l'ensemble de ma famille et belle-famille, à mes amis rencontrés durant ces cinq années d'études, pour la confiance qu'ils me portent et l'ensemble de leurs conseils. Ne s'appliquant pas seulement pour la réalisation de ce mémoire. Chaque moment passé avec vous est un agréable souvenir.

Je souhaite aussi remercier l'équipe pédagogique de l'EO Paris pour la qualité d'enseignement fourni. Et en particulier mon maître de mémoire M.FOURNY pour les corrections et conseils apportés, mais surtout pour les cours qui ont été un véritable déclic pour ma pratique ostéopathique.

Pour finir, Marie qui est un soutien indéfectible tout comme mon amour pour elle. Je te remercie d'être toujours là pour moi, c'est toi qui m'as fait connaitre cette profession. Tu fais de moi la personne que je serai demain.

	4.4.1. Limites	38
	4.3.2. Biais d'expérimentation	40
	4.3.3. Points forts	41
5.	Conclusions et perspectives	42
6.	Références bibliographiques	44
7.	Glossaire - Liste des abréviations - Liste des tableaux et figures	48
8.	Annexes	49

1. Introduction

1.1. Thème et contexte de la recherche

En France, la pilule demeure le moyen de contraception le plus utilisé depuis maintenant plusieurs dizaines d'années [21]. Une étude publiée en 2003 réalisée par Bajos et al indiquait que « la pilule apparaît ainsi comme le contraceptif le plus distribué, notamment auprès des plus jeunes, souvent remplacé après la survenue d'une ou plusieurs maternité(s) par un dispositif intra-utérin (DIU)». À la suite de cette étude, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis en 2004 des recommandations professionnelles afin de faciliter la personnalisation de la contraception, de permettre une diversification des méthodes utilisées et d'ouvrir l'accès au dispositif intra-utérin à un public plus large, notamment nullipare (Anaes, 2004).[9]

C'est en 2010, soit six ans après la diffusion des recommandations professionnelles sur la contraception, que le bilan sur les différentes méthodes de contraception a été réalisé grâce à un «Baromètre santé». Les Baromètres santé sont des enquêtes téléphoniques dont les échantillons sont constitués par sondages aléatoires. Le dernier exercice de ce dispositif a été réalisé entre octobre 2009 et juillet 2010 auprès de 27 653 personnes âgées de 15 à 85 ans (Beck et al., 2011). L'échantillon de ce Baromètre santé 2010 comprend 2 860 femmes âgées de 15 à 29 ans. Les analyses de la distribution contraceptive présentées ici ont été effectuées sur la base des femmes en couple ou déclarant une relation amoureuse stable et concernées par un risque de grossesse non prévue, c'est-à-dire les femmes non ménopausées, non stériles, non enceintes, déclarant être sexuellement actives au cours des douze derniers mois, n'ayant pas de rapports exclusivement homosexuels et ne souhaitant pas avoir d'enfant. Elles sont 1 427 dans cette situation et représentent ainsi la moitié des femmes de 15 à 29 ans de l'échantillon. [9]

Selon cette étude, la pilule demeure la méthode de contraception la plus utilisée : 78,6 % des femmes de 15 à 29 ans en couple ou déclarant une relation amoureuse stable, concernées par un risque de grossesse non prévue et utilisant un moyen contraceptif y ont eu recours en 2010. Les fréquences maximales de recours à la pilule contraceptive sont enregistrées parmi les femmes de 20 à 24 ans. À partir de 25 ans, les femmes commencent à l'abandonner au profit d'autres méthodes, essentiellement les DIU. [9]

1.1.2. Physiologie des hormones reproductives et de la contraception hormonale combinée

Le cycle fait intervenir plusieurs acteurs : l'hypothalamus et l'antéhypophyse, les ovaires et les organes génitaux :

- L'hypothalamus sécrète de façon pulsatile un neuropeptide la GnRH (neuropeptide

hypothalamique de 10 acides aminés, une impulsion toutes les une heure et demie environ), qui va contrôler la sécrétion hypophysaire de deux hormones, les gonadotrophines FSH et LH.

- L'antéhypophyse permet donc la sécrétion de la FSH et de la LH. La FSH chez la femme,
provoque le développement des follicules et la sécrétion des estrogènes par l'ovaire. La LH, chez la femme, est responsable de l'ovulation et de la formation du corps jaune. Elle intervient aussi dans le contrôle de la sécrétion des estrogènes et de la progestérone. La demi-vie plasmatique de la FSH et de la LH varie entre 30 min et 30 h. [6] [8]

- Le fonctionnement de l'ovaire dépend de la commande hypothalamo-hypophysaire, et
a deux fonctions principales : endocrine, par sécrétion des stéroïdes sexuels (oestrogène, progestérone et les androgènes) et exocrine via l'ovulation.

- Enfin, la muqueuse utérine et la glaire cervicale évoluent sous l'influence de ces va-
riations hormonales.

Le cycle menstruel est composé de trois phases : folliculaire, ovulatoire et lutéale.

Durant la phase folliculaire (ou pré ovulatoire), la FSH permet le développement de plusieurs follicules ovariens, et les oestrogènes stimulent la prolifération de l'endomètre. L'ovulation correspond à la rupture d'un follicule « mûr » libérant un ovocyte fécondable. Elle a lieu en moyenne au 14ème jour du cycle. La phase lutéale (ou post ovulatoire) va voir le follicule impliqué dans l'ovulation se transformer en corps jaune. Ce dernier va sécréter la progestérone, et en l'absence de fécondation, il arrête son activité sécrétoire qui entraîne une chute hormonale, et par conséquent les menstruations. [31]

Les hormones stéroïdiennes produites par l'ovaire sont de trois types : les estrogènes, la progestérone et la testostérone.

de transformer la muqueuse utérine pré-stimulée par l'estradiol en une muqueuse sécrétoire
capable d'accueillir un embryon. Si une fécondation a lieu, la synthèse de progestérone par le corps jaune est maintenue par la LH et l'hCG produite par l'oeuf fécondé. [27]

A partir de ces hormones naturelles, de nombreux dérivés de synthèse ont été créés permettant une grande diversité de contraceptifs hormonaux, adaptables à chaque cas particulier de patientes, tant sur leurs attentes, leur tolérance que sur les contre-indications potentielles médicales. La grande variété repose sur les dosages hormonaux différents contenus ainsi que sur les galéniques proposés.

L'efficacité des associations oestro-progestatifs (ChC) repose essentiellement sur l'inhibition des stimulines hypophysaires FSH (responsable de la maturation folliculaire) et LH. Le progestatif de synthèse contenu dans les préparations abolit, en particulier, le pic de sécrétion pré-ovulatoire de LH, pic indispensable pour entrainer la rupture du follicule de DE GRAAF et l'ovulation.

Pendant l'intervalle d'arrêt entre 2 plaquettes, la sécrétion de FSH réapparait, permettant vraisemblablement un début de maturation folliculaire. Mais cet intervalle d'arrêt est trop bref pour permettre d'aboutir à une ovulation. En effet, le pic de sécrétion pré-ovulatoire de LH indispensable pour le déclenchement de l'ovulation, n'aura pas le temps de se produire.

En revanche, un oubli de 2 ou 3 comprimés en début de plaquette surtout, peut alors suffire pour laisser se déclencher le pic pré-ovulatoire de LH, et faire ovuler un des follicules ayant commencé sa maturation pendant l'intervalle d'arrêt.

D'autre part, l'endomètre élaboré pendant la prise des comprimés s'élimine pendant l'intervalle d'arrêt, ce qui correspond à l'hémorragie de privation alors observée, habituellement appelée «règles», rendant pratiquement impossible toute nidation pendant cette période. [27]

La contraception hormonale combinée (ChC) peut être administrée par voie orale, transdermique ou vaginale ; qui plus est, tous ces modes d'administration peuvent être utilisés dans le cadre de schémas continus ou de longue durée. Bien qu'il n'existe aucune définition officielle en ce sens, le terme « utilisation de longue durée » désigne habituellement l'utilisation

de ChC selon un schéma prévoyant des intervalles sans hormones (soit à partir de deux cycles contigus), tandis que le terme « utilisation continue » désigne habituellement l'utilisation ininterrompue de ChC, sans intervalles sans hormones.[5]

Dans la majorité des contraceptifs oestro-progestatifs disponibles de nos jours, le composant oestrogène est l'éthinyl-oestradiol ou l'oestradiol 17á, dérivé du 17 B-oestradiol. Il est utilisé dans la grande majorité des COC disponibles en France. Il inhibe la sécrétion de FSH et inhibe l'activité folliculaire. Il va réguler la prolifération de l'endomètre et compense le déficit en oestrogènes induit par l'effet anti gonadotrope du progestatif. [11]

Il existe une dizaine de progestatifs de synthèse actuellement utilisés pour la contraception. Ils dérivent soit de la progestérone, soit de la testostérone. Ils sont classés par génération, c'est à dire en fonction de leur date d'apparition sur le marché et caractérisés selon leurs origines structurelles. La plupart des progestatifs contenus dans les COC étaient initialement dérivés de la testostérone et sont appelés dérivés de la 19-nortestostérone. Le lévonorgestrel (LNG) et le norgestrel sont des progestatifs de deuxième génération. Les progestatifs de troisième génération comprennent le désogestrel, le norgestimate et le gestodène. Les autres progestatifs utilisés dans les COC sont dérivés de la progestérone. La grande majorité des progestatifs bloquent l'ovulation en inhibant le pic de LH et ont une action anti-gonadotrope en inhibant la pulsatilité de la GnRH. Ils ont également des actions périphériques telles que l'atrophie endométriale, la modification de la glaire cervicale en l'épaississant, gênant l'ascension des spermatozoïdes et la diminution de la sensibilité ovarienne à la FSH, diminuant donc la production d'estradiol. [11]

Les pilules combinées ont des sites d'actions similaires aux hormones naturelles présentes chez la femme. Elles vont agir sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, sur l'endomètre et sur la glaire cervicale : inhibition de l'ovulation, endomètre impropre à la nidation et modification du mucus cervical, empêchant les spermatozoïdes de remonter la filière génitale. Parmi les nombreux COC disponibles sur le marché, dont les génériques, les COC de deuxième génération sont actuellement remboursées. A noter que les pilules de troisième et quatrième génération ne sont plus remboursées par la sécurité sociale. [11]

De nombreux effets secondaires dus aux contraceptifs hormonaux sont connus à ce jour, en particulier les événements vasculaires qui représentent les principaux effets délétères. Le premier à avoir été mis en avant est le risque augmenté de maladie thrombo-embolique pour la contraception oestro-progestative orale et non orale : il diminue avec la durée de prise et avec la diminution des doses d'oestrogènes. Le taux de mortalité est de 1 à 2%. D'autre part, il a aussi été observé qu'ils augmentent le risque d'accident vasculaire artériel par une augmentation modérée du risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'infarctus du myocarde (IDM). Les contraceptifs peuvent par ailleurs induire la survenue de novo ou aggraver des céphalées/migraines, qui remettent en cause la prescription d'oestro-progestatifs, car il a été observé une augmentation du risque d'AVC dans cette population. Des études ont également démontré une modification du risque carcinologique par la prise d'oestro-progestatifs.

Les contraceptifs hormonaux ont par ailleurs montré de nombreux effets secondaires métaboliques à type de prise de poids (en particulier l'implant et le DMPA injectable) ou encore d'augmentation du taux de HDL-cholestérol et des triglycérides.[2] Du fait de leur composition hormonale, les contraceptifs peuvent avoir un impact sur les organes sensibles aux hormones sexuelles féminines en modifiant leur fonctionnement. C'est le cas en particulier des mastodynies lorsque la contraception crée une stimulation mammaire excessive.

De la même façon, les contraceptions hormonales ont une action directe sur les menstruations en les régulant théoriquement sur un cycle de 28 jours pour les contraceptions séquentielles. Selon le dosage hormonal et le rythme de son apport, la tolérance peut être variable, et entraîner des spottings (en particulier les pilules progestatives et faiblement dosées en oestrogène ainsi que l'implant), une aménorrhée (en particulier le DIU au LNG, l'implant et les pilules progestatives) ou des métrorragies (pilule oestro-progestative et le DMPA injectable par atrophie endométriale).

Les changements d'humeur et d'intérêt sexuel sont des raisons couramment citées pour arrêter les contraceptifs hormonaux, comme l'avance l'étude Ott et al. datant de 2008. L'étude Schaffir et al. datant de 2010 va même plus loin en annonçant une interférence possible des contraceptifs oraux avec le désir sexuel depuis l'introduction de la contraception hormonale, et que de tels rapports peuvent conduire à l'arrêt de la contraception efficace. L'étude de Segebladh et al. 2009 a montré, de manière significative, que l'augmentation des troubles de l'humeur sous COC peut entraîner un arrêt de cette méthode contraceptive. Il est donc important de s'intéresser aux retentissements de la contraception sur la qualité de vie, en particulier par le biais des effets secondaires sexuels et psychiques de cette thérapeutique. L'impact de la contraception

hormonale sur la vie psychique et/ou sexuelle féminine reste encore insuffisamment connu et des études supplémentaires seraient nécessaires afin d'établir des conclusions plus certaines.

La nausée, le vomissement, la métrorragie et la microrragie, les maux de tête, le ballonnement ou l'enflure et la sensibilité mammaire sont des effets indésirables couramment signalés dans le cadre de l'utilisation de CoC par les patientes. L'évaluation des effets indésirables n'est pas uniforme d'une étude à l'autre; de plus, ce ne sont pas tous les mêmes effets indésirables qui sont signalés dans toutes les études. Les résultats sont hétérogènes d'une étude à l'autre et certaines études font état de données sur les événements indésirables plutôt que sur les effets indésirables en soi, sans comparaison statistique. Puisque les effets indésirables font souvent office de critères d'évaluation secondaires, les estimations de leur ampleur ne sont également pas souvent signalées. [18] [19] [5]

En somme, il existe de nombreux effets indésirables recensés par les femmes prenant un moyen de contraception hormonale. Selon des études publiées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF [19]), ainsi que par le Journal d'obstétrique et de gynécologie du Canada [22], ces effets indésirables ne sont pas significativement créés ou augmentés lors de la prise de pilules, toutefois les populations étudiées ne sont pas toujours très représentatives ni à l'écoute des plaintes des patientes, même si il est vrai que leur protocole est clair et bien réalisé. En revanche il existe d'autres études qui relatent et inscrivent certains effets indésirables, tel que le journal « Le Médecin du Québec » qui a publié un article le 5 mai 2010. [29] Je me suis donc appuyé de ces deux points de vues afin de m'interroger sur un aspect qu'ils relèvent : ces effets indésirables ne sont pas présents chez toutes les patientes ni même constamment. N'existerait-il pas chez les femmes présentant des symptômes une perte ou manque de compensation du corps favorisant ainsi leurs apparitions, contrairement à celles qui ne rencontrent aucun souci. Bien entendu le but de mon mémoire n'est pas de prétendre que tous les effets secondaires peuvent être traités par l'ostéopathie. Mais plutôt de se demander si l'on ne peut pas au moins diminuer leur intensité et/ou leur fréquence, afin d'améliorer la qualité de vie des patientes.

Tout cela m'amène enfin à évoquer les différents concepts ostéopathiques qui m'ont conduit à cette réflexion et qui vont m'accompagner tout au long de cette étude.

Voilà ce qu'écrit Viola Frymann : « Moi le praticien, je ne peux guérir la plus simple des blessures, mais je peux nettoyer la plaie et enlever les débris, en rapprocher les bords et empêcher la contamination. Je ne peux guérir la fracture, mais en rétablissant une relation anatomique normale et en la protégeant des mouvements traumatisants, je procure à la fracture les meilleures conditions pour les processus de réparation. Il peut être nécessaire d'enlever une tumeur ou un calcul ou quelque autre entité pathologique, mais une fois cela fait, le chirurgien doit se fier à son invisible allié chez le patient, pour mettre en oeuvre les processus de guérison».

Grâce à nos connaissances anatomiques et physiologiques, notre rôle d'ostéopathe est de trouver les éléments ne permettant pas le processus normal d'auto-guérison. Puis de par son traitement permettre à l'organisme du patient de trouver les ressources nécessaires pour recréer un équilibre et donc rétablir la santé. [4]

« Un apport abondant et complet de sang artériel doit être amené et délivré à toutes les parties, organes et glandes, par les canaux appelés artères. Et lorsque le sang a accompli son travail, alors, sans délai, les veines doivent retourner le tout au coeur et aux poumons pour le rénover. »

De multiples anomalies peuvent altérer le fonctionnement de ce délicat système, entraînant de sérieuses répercussions au sein du corps. L'ostéopathe doit donc posséder une bonne connaissance anatomique tant du système vasculaire que du système nerveux autonome.

Il doit pouvoir raisonner à partir de la région où se manifeste la trouvaille pathologique vers les aires de contrôle, sans oublier aucune des régions par lesquelles transitent les fluides ou les informations nerveuses.

«La maladie est le résultat d'anomalies anatomiques auxquelles succède le désordre physiologique.»

L'ostéopathe cherche donc, au sein des structures du corps, celles qui ne présentent pas un degré de mobilité suffisant, dans le but de les libérer pour permettre à la ou les fonctions qui en dépendent d'être assurées normalement.

« Le terme fonction ne s'applique pas seulement aux activités végétatives de l'organisme, telles que la circulation, la respiration, la digestion, etc. Il inclut également des activités telles que la pensée, la sensation, l'expression créatrice, la méditation et même l'aspiration spirituelle ». [4]

Nous pouvons même parler d'interrelation entre ces deux systèmes. En effet lorsque la fonction, par exemple comme cité précédemment, ne s'exprime plus de manière optimale, la structure va en quelque sorte en subir les conséquences. Or cela entrainera donc un effet de « cercle vicieux» car la fonction étant altérée, et la structure ne lui permettant plus de s'exprimer librement, l'état de santé se détériore. [17]

1.2. Etat des lieux de la recherche sur le sujet

Une thèse ostéopathique a été réalisée en 1987 sur « ostéopathie crânienne et expérimentation clinique de la TSH ». [30] Lors de cette étude le praticien a réalisé des techniques crâniennes notamment sur les membranes de tensions réciproques, les sutures et la SSB, ainsi que sur les zones de conflits de la circulation veineuse. Tout ceci dans le but d'essayer d'avoir une action sur la TSH qui est une hormone hypophysaire. Cependant les résultats de son étude ne sont pas significatifs pour plusieurs raisons qu'il explique :

- le laboratoire avait imposé des personnes n'ayant « aucune pathologie hormonale » ni aucuns symptômes ;

- Les taux d'hormones varient dans le temps et il est donc difficile de savoir si c'est bien
la consultation ostéopathique qui l'a fait varier ;

- La glande hypophysaire sécrétant de nombreuses autres hormones, ce sont peut-être
celle-ci qui ont pu varier étant donné que nous ne pouvons pas avoir une action spécifique sur une seule hormone ;

- Enfin l'ostéopathie ayant pour but d'aider le corps à retrouver un état d'homéostasie il

serait peu probable que nos manipulations entrainent justement une perte d'équilibre visible sur une prise de sang.

C'est pour ces raisons que j'ai fait le choix de ne pas recourir aux prises de sang.

1.3. Choix du sujet

Je me suis intéressé à ce thème de mémoire grâce à une courte phrase dans un livre de crânien, indiquant que les hormones hypophysaires commençaient leur voyage en étant relâchées dans le sinus caverneux. [33]

A partir de ce moment-là, j'ai repensé aux différentes actions de ces hormones et à l'anatomie de ce sinus caverneux. [14] [26] J'ai mis cela en relation avec le concept ostéopathique structure/fonction, et je me suis donc demandé si une restriction de mobilité crânienne ne pouvait-elle pas entrainer un déséquilibre hormonal. En effet je parle bien de « déséquilibre » et non de « trouble » hormonal ici car il serait très difficile pour moi d'objectiver un trouble hormonal visible lors de prises de sang par exemple. Tandis qu'un déséquilibre fait plutôt allusion à une perte momentanée d'homéostasie ne pouvant être objectivée de la même manière, mais pour autant bien présent. Toutefois je me suis alors rendu compte qu'il serait très difficile de mettre en évidence une symptomatologie dû à ce déséquilibre. J'ai donc en quelque sorte « pris le problème à l'envers» en me disant qu'une perturbation de la fonction risque d'entrainer une répercussion sur la structure.

1.4. Problématique

Une prise en charge ostéopathique peut-elle contribuer à diminuer l'intensité et/ou la fréquence des céphalées liées à la prise de contraceptifs oraux ?

D'autre part, peut-on par la même occasion avoir un effet sur les autres effets indésirables de la pilule contraceptive ?

2. Matériel et méthodes

La réflexion que j'ai eue avant de formuler une hypothèse est la suivante : Pourquoi est-ce que ces effets secondaires ne sont-ils pas constamment présents chez toutes les patientes ? Il y a la notion d'unité et d'unicité en ostéopathie, et c'est à partir de là que ma réflexion a commencé. Cette notion décrit, entre autres, la différence de capacité de chaque corps à réagir et à s'adapter aux environnements externe et interne. Cette différence est notamment liée au rythme de vie de chacun, aux différentes influences quotidiennes. J'ai alors mis en lien cette unité avec le principe d'homéostasie. Et si cette différence de capacité à s'adapter était à cause d'une perte d'homéostasie ?

Pour en revenir au sujet de mon mémoire, j'ai alors appliqué cette idée au fonctionnement de la pilule oestro-progestative de telle manière : étant donné qu'elle donne un taux fixe d'hormones, cela peut perturber l'homéostasie hormonale et donc la fonction hypothalamo-hypophysaire.

Cette perturbation de la fonction peut théoriquement avoir une conséquence sur certaines structures anatomiques, en particulier les membranes de tension réciproques et donc entraîner une tension de celles-ci à l'origine de céphalées. Cela étant l'hypothèse que je me suis faite afin de réaliser ce mémoire, et ce grâce à l'appui du livre cranial osteopathy, principles and practice écrit par Torsten Liem en 2004, en particulier dans cette citation : « Endocrine disturbances Hormonal control is centered in the hypophysis, which is located in the sella turcica of the sphenoid. Any alteration in the fine mobility of the sphenoid, abnormal dural tension of the diaphragma sellae, and tensions in the lateral walls of the cavernous sinus impair the function of the hypophysis. Note: The opening in the diaphragma sellae is thought to enlarge during the inspiration phase of PRM for the stalk of the hypophysis, and to become smaller again during the expiration phase. ¹» [28] L'auteur appui ici l'impact que peuvent avoir les structures anatomiques englobant l'hypophyse sur sa fonction. Mon but dans ce mémoire étant d'appliquer

1 « Troubles endocriniens Le contrôle hormonal est centré sur l'hypophyse, qui se situe

dans la selle turcique du sphénoïde. Toute altération de la mobilité fine du sphénoïde, une tension durale anormale de la tente du cervelet et des tensions dans les parois latérales du sinus caverneux altèrent la fonction de l'hypophyse. Remarque: On pense que l'ouverture de la tente du cervelet s'agrandit pendant la phase d'inspiration du MRP pour la tige de l'hypophyse, et redevient plus petite pendant la phase d'expiration. »

la théorie inverse, c'est-à-dire que la perturbation de la fonction entrainerait une perturbation des structures par stress tissulaire.

Femmes entre 18 et 40 ans (de la majorité jusqu'au début de la potentielle période de ménopause) prenant une pilule contraceptive dite « combinée » depuis au moins 6 mois, et présentant au minimum des céphalées afin de répondre au critère de jugement principal. Il est d'autant plus préférable qu'elles présentent d'autres effets indésirables qui seront quantifiables grâce au critère de jugement secondaire.

- Femmes prenant un autre type de contraception (qu'elle soit hormonale ou non) ;

- Femmes ayant commencé la prise de la pilule à visée thérapeutique, par exemple dans

- Femme déclarant une pathologie hormonale en lien avec l'hypophyse au cours de la phase expérimentale.

- Patiente ayant reçue une prise en charge ostéopathique non prévue durant la période d'expérimentation.

Le recrutement des patientes s'est effectué via un questionnaire, celui-ci étant introduit par un paragraphe de présentation de l'étude et de l'importance pour moi de recevoir leur expérience. Ce questionnaire de recrutement est composé de huit items :

- Date de naissance (pour voir si l'âge correspond aux critères d'inclusions) ;

- Nom de la pilule (mon but étant de choisir un même type de pilule afin de limiter les

biais, donc soit microprogestative, soit oestro-progestative, selon le plus grand nombre de réponses) ;

- Autre moyen de contraception auparavant (connaître la durée d'exposition à un

- Fréquence et intensité des effets indésirables référencés (cela me permet de faire un tri

en fonction des symptômes et de choisir le plus présent, bien sûr toujours en fonction du type de pilule) ;

- Depuis combien de temps sont-ils présents ? (afin de ne pas sélectionner une patiente

présentant par exemple des céphalées depuis dix ans alors qu'elle ne prend la pilule que depuis cinq ans. Il est déjà impossible de savoir précisément s'il s'agit réellement de la pilule à l'origine de la symptomatologie, je cherche donc à limiter les biais de cette façon) ;

- Présence d'autres traitements médicamenteux (afin de voir si certains présentent des ef-

fets indésirables similaires à la pilule, ce qui ne correspondrait pas à mon objectif de recherche) ;

- Présence de pathologies hormonales (de même cela entrainerait trop de biais dans

Ce questionnaire a d'abord été soumis au sein de l'école d'ostéopathie de Paris (EOP) par mail, et via les réseaux sociaux de chaque promotion afin de servir de « rappel ». Puis ce fût énormément par « bouche à oreille », que ce soit par mes proches ou par des étudiants. Enfin,

j'ai pu le faire diffuser au sein d'une école de communication et auprès d'auxiliaires de puériculture en hôpital.

J'ai donc reçu un total de trente-sept réponses. Parmi elles, quatorze femmes ne pouvaient pas être intégrées à cette étude pour diverses raisons : soit elles ne présentaient aucun effet indésirable, soit il y avait présence d'autres traitements médicamenteux ou pathologies hormonales, enfin l'une d'entre elles n'avait pas l'âge requis.

Afin de trouver les critères de jugement les plus pertinents pour relater les effets des séances, sur les divers effets indésirables de la pilule, j'ai répertorié chaque réponse dans un dossier portant le nom de l'effet indésirable, et différencié le type de contraception (combiné ou progestatif seul). Ainsi, on peut constater ici que quatorze femmes présentent des céphalées, onze de la tension mammaire et/ou des ballonnements ou dysménorrhées, neuf ont une diminution de la libido, sept relatent des dyspareunies, et trois évoquent la présence de métrorragies. Parmi elles, trois prennent en contraception un progestatif seul contre vingt utilisant un contraceptif hormonal combiné. Bien entendu les données ci-dessus ne prennent pas en compte les quatorze femmes qui ne peuvent pas être intégrées à cette étude.

Cette répartition m'a permis d'observer que les céphalées étaient le symptôme le plus présent dans les réponses reçues. Ceci a donc orienté ma réflexion dans la recherche de compréhension de cette symptomatologie ce qui a abouti à la problématique évoquée précédemment. En effet avant de réaliser ce mémoire je souhaitais avant toute chose pouvoir aider un maximum des femmes m'ayant répondu, d'où mon choix de prendre la symptomatologie la plus présente.

Parmi ces quatorze femmes présentant des maux de têtes, quatre n'ont pas été retenues pour diverses raisons :

- l'une d'entre elles utilisant un moyen de contraception micro progestatif seul, et dans la mesure où il n'y a pas présence d'hormone oestrogène, l'effet sur le corps n'est pas le même. C'est pourquoi j'ai choisi de ne pas l'inclure dans la population finale afin de limiter les biais expérimentaux ;

- trois autres femmes n'ont pas souhaité participer à cette étude. D'une part lier à la crise sanitaire ce qui explique qu'elles n'ont pas voulu se déplacer pour des séances d'ostéopathies. D'autre part en raison du manque de temps pour répondre aux multiples questionnaires qu'elles trouvaient trop contraignant étant donné qu'il fallait faire attention au quotidien aux différents effets indésirables décrits dans les questionnaires. Ce que je comprends tout à fait et qui fera d'ailleurs parti des biais expérimentaux concernant la fiabilité et rigueur des critères de jugement.

Il y a donc un total de dix patientes qui ont été retenues pour le déroulement de l'expérimentation. La tranche d'âge est de 19 à 29 ans, avec une majorité se situant entre 22 et 24 ans. La répartition entre patientes témoins et patientes traitées a été faite de manière aléatoire et surtout selon les disponibilités de chacune. En premier lieu je cherchai à savoir celles qui accepteront de se déplacer au sein de la clinique malgré la crise sanitaire, afin de m'organiser au mieux pour avoir le temps de réaliser l'emploi du temps des séances d'ostéopathies. J'ai d'abord effectué un tirage au sort qui m'a indiqué les cinq premières personnes à contacter, ceci afin de ne pas les choisir en fonction de l'intensité du symptôme. Je leur ai tout de même laissé le choix en leur présentant et expliquant les deux solutions possibles. Ainsi trois d'entre elles ont accepté de se déplacer et les deux dernières ont fait le choix de population témoin car elles habitaient trop loin du lieu de consultation. Pour compléter la population testée j'ai alors effectué les sollicitations dans le même principe aux deux femmes suivantes. Etant donné qu'elles ont toutes deux voulues faire partie de la population testée, j'ai pour finir imposé aux trois dernières patientes d'être population témoin, en leur expliquant la nécessité pour moi d'avoir un nombre équivalent entre les deux populations et que ceci avait été fait de manière aléatoire.

Chacune des patientes a reçu une lettre de consentement éclairé détaillant l'objectif et le déroulement du mémoire. Par la suite ont été remis un formulaire de consentement éclairé à remplir et à remettre, attestant de leur participation à cette étude en toute connaissance de cause.

Le type d'étude sera ici sous forme d'étude expérimentale pilote contrôlée (c'est-à-dire comparé à un groupe témoin).

Au départ il y avait un nombre équivalent entre les deux populations. Mais dans la population témoin deux femmes ont été exclue de l'étude lors de son déroulement : l'une ne souhaitant tout simplement plus participer sans aucune autre raison, la seconde n'a jamais renvoyé les critères de jugements remplis malgré les nombreuses sollicitations.

Pour la population testée, une patiente a été exclue des résultats en raison d'une séance d'ostéopathie prodiguée par une personne tierce, ceci entre les deux séances prévues lors de l'expérimentation. À la suite de cette séance imprévue, la patiente s'est plainte de l'apparition de divers symptômes faisant partis du critère de jugement secondaire. Cela aurait donc créé un biais d'expérimentation trop important pour les résultats.

Afin de quantifier l'évolution des céphalées après mon intervention ostéopathique, j'ai choisi d'utiliser l'échelle de référence HIT-6, car c'est un outil précis et pratique qui quantifie l'impact des maux de têtes sur la vie des répondants. [1]

Il s'agit d'un formulaire abrégé permettant d'évaluer l'impact des céphalées, et qui a une large couverture de contenu tout en restant bref, fiable et suffisamment valide pour être utilisé dans le dépistage et le suivi des patients dans la recherche et la pratique clinique. « Il s'agit de la première évaluation dynamique de la santé (DynHA) largement disponible. » [13]

Celui-ci est composé de six items et tient compte de plusieurs facteurs : la sévérité de la douleur, l'impact global de la qualité de vie sur divers aspects tels que la fatigue, le ressenti émotionnel et la limitation dans les activités du quotidien. Ces six items ont été choisis parmi un large éventail d'items suggérés par des cliniciens. « Les items ont été sélectionnés et modifiés en fonction de la validité du contenu, des fonctions d'information de la théorie de la réponse aux items (IRT), de la cohérence interne des items, des distributions des scores, de la validité clinique et des analyses linguistiques ». [7] [10]

- pour chaque item il y a cinq choix possibles allant de « jamais » à « tout le temps », ces cinq choix sont nommés respectivement : N (= never/ jamais), R, S, V, A (= always/ tout le temps).

-Chacun de ces choix valent un certain nombre de points : N= 6; R= 8; S= 10; V= 11 et A= 12.

-On additionne alors chaque réponse afin d'avoir un score total compris entre 36 et 78. Plus le score est élevé, plus l'impact des maux de têtes sur le quotidien est important. Un total inférieur

à 55 est le témoin d'un impact léger ou modéré, par conséquent un score supérieur à 55 est le signe d'un impact important à majeur. [34]

Ne voulant pas seulement me limiter aux céphalées étant donné les divers autres effets indésirables que la pilule peut engendrer, j'ai choisi d'utiliser l'échelle d'évaluation nommée « cyclicity diagnoser ». Cette échelle se compose de quatre paramètres d'humeur négatifs (dépression, fatigue, irritabilité et tension), de deux paramètres d'humeur positifs (convivialité et énergie par exemple) et de trois symptômes somatiques (gonflement/ ballonnements, sensibilité des seins et saignements menstruels). « Le nombre de paramètres est défini au départ dans la méthode selon l'étude ». « L'échelle CD est une échelle de Likert allant de 0 à 8, 0 indiquant une absence complète d'un symptôme particulier et 8 exprimant la gravité maximale du symptôme ».

Pour mon étude j'ai sélectionné l'ensemble des symptômes somatiques présentés ci-dessus, en y rajoutant la diminution de la libido, ainsi que les paramètres d'humeurs négatifs : fatigue, irritabilité et tensions. Ceci afin d'observer l'effet global que pourrait apporter le traitement effectué sur la qualité de vie des patientes, d'autant plus que les symptômes somatiques présentés sont parmi ceux présents dans les effets indésirables de la pilule contraceptive. Visible en annexe 2.

En ce qui concerne le score total, il s'agit de la somme des notes de chaque symptôme. Le résultat est donc compris entre 0 et 56. [12]

J'ai choisi cette échelle car elle me semblait la plus adaptée pour mon sujet et la moins contraignante. D'autres questionnaires sur le syndrome prémenstruel, dont les symptômes sont assez similaires, nécessitaient par exemple une prise note tous les soirs sur un tableau. Certes cela paraît bien plus fiable car tout se note par journée, mais c'est aussi un travail plus important pour les patientes qui ne doivent pas oublier de le remplir au risque de fausser les résultats. D'ailleurs l'analyse des résultats aurait aussi été bien plus complexe.

Tout d'abord j'ai posé quelques questions clés lors de l'anamnèse. En toute logique le type de céphalées, les circonstances d'apparition et d'aggravation ainsi que la localisation, afin de cerner le motif de consultation principal. Puis je me suis intéressé à certains antécédents en lien direct avec le crâne : antécédents de chocs au crâne ou de chute sur le bassin ? Accidents de la voie publique ? Présence de correction oculaire ? Antécédents d'otites, troubles de l'audition (par exemple des acouphènes) ? Troubles de la mastication, port d'un appareillage dentaire ? Et circonstances de la naissance pour celles qui en ont déjà discuté avec leur mère (voie basse ? Usage de forceps ou ventouse...).

J'ai fait le choix d'essayer « d'isoler » le crâne du reste du corps afin de répondre à un protocole expérimental, mais tout en essayant de rester dans une vision ostéopathique.

Pour cela chaque début de séance débutera par une technique de traction céphalique de la dure-mère rachidienne et/ou technique intra-osseuse du sacrum (en fonction de l'anamnèse et du bilan), cela permettra d'essayer de limiter l'influence du système membraneux rachidien sur la mobilité crânienne.

Puis si nécessaire une technique de libération de l'ensemble crico-thyro-hyoïdien et une technique de tendon central afin de libérer le crâne des tensions musculo-aponévrotiques antérieurs. En effet de par leurs insertion les aponévroses cervicales, l'aponévrose péri pharyngée ainsi que l'ensemble des muscles et ligaments sus-hyoïdiens ont une influence sur la mobilité des os du crâne.

Enfin une technique de libération C0/C1/ ayant deux objectifs : l'un étant de limiter les biais myo-fasciaux ascendants postérieurs, l'autre objectif est à visée neuro-végétative par la présence du ganglion cervical supérieur duquel sort le nerf carotidien qui va transmettre l'information orthosympathique à l'hypophyse (rôle sur la vasomotricité du système porte hypothalamo-hypophysaire) et le plexus caverneux entre autres. [25]

A présent que le crâne est en quelque sorte « isolé » des influences mécaniques du reste du corps, je peux commencer le diagnostic ostéopathique en lien direct avec mon objectif thérapeutique : l'hypophyse et le sinus caverneux.

Cela passe par le test de la suture sphéno-basilaire car il s'agit de la « clé de voute » du crâne. De plus l'hypophyse étant logée dans la fosse pituitaire du sphénoïde et le sinus caverneux se situant faces latérales du corps du sphénoïde, ils sont donc en lien direct avec sa mobilité de par leur proximité anatomique. Si une dysfonction est présente, son traitement s'effectuera par une technique en physiologie inversée ayant pour visée une action de « pompage » de l'hypophyse.

Puis test de la tente du cervelet car celle-ci est en lien direct avec les sinus pétreux supérieurs et inférieurs qui drainent le sinus caverneux. De plus elle émet une expansion formant la tente de l'hypophyse, cette expansion est traversée en son centre par le conduit porte hypothalamo-hypophysaire. C'est par ce canal que les neurohormones sécrétées par l'hypothalamus circulent afin de transmettre l'information de sécrétion hypophysaire nécessaire. Un excès de tension de cette membrane peut donc avoir, théoriquement, un impact sur la circulation hormonale au sein du crâne. [25]

Pour chaque patiente il y aura donc test et traitement de ce qui a été énuméré ci-dessus. Puis test et traitement du reste du crâne et/ou de la face. Bien entendu toujours selon les dysfonctions retrouvées.

Fin de la séance par une rééquilibration crânio-sacré afin d'aider le corps à intégrer les informations reçues et de s'équilibrer en conséquence.

- Le foie car il va métaboliser la pilule contraceptive ingérée pour lui permettre d'agir. [3]

De plus il est aussi en lien avec l'intestin grêle de par le système entéro-hépatique participant à l'absorption du principe actif [23] ;

- Le rein car il élimine les « déchets hormonaux » qui subsistent après utilisation des

hormones au sein de leur lieu d'action, ainsi que les déchets restant après métabolisation de la pilule par le foie ;[24]

- Le système gynécologique par la sécrétion des hormones oestro-progestative ayant un

Bien sûr il s'agit d'investigation et non de traitement systématique. D'ailleurs le traitement sera en fonction du schéma retrouvé chez chacune des patientes ; avec les liens neurologiques, vasculaires et anatomiques de chacune des structures citées ; ceci afin de garder en vue l'aspect global de la prise en charge ostéopathique.

L'expérimentation a eu lieu entre novembre 2020 et janvier 2021 (donc sur trois mois), comprenant deux séances d'ostéopathie espacées d'un mois, afin de respecter le critère de jugement principal. Chaque séance est précédée de la réponse aux questionnaires. La fin de l'expérimentation est marquée par le retour de la dernière réponse aux questionnaires un mois après la seconde séance délivrée.

Dans le même temps les questionnaires sont aussi envoyés à la population témoin, afin que les réponses entre ces deux populations arrivent le plus possible au même moment. Ceci de manière que les résultats soient comparables.

En premier lieu je vais effectuer une analyse intra-groupe de l'évolution des céphalées des patientes testées, grâce à l'échelle HIT. Cette analyse sera sous la forme d'un histogramme avec sur l'axe vertical la valeur exprimée par le moyen de quantification, et sur l'axe horizontal les différentes patientes. Pour chaque patiente sera donnée le résultat des trois questionnaires chacun représentés par une couleur différente. Pour clarifier, les questionnaires envoyés avant la première séance seront représentés d'une certaine couleur, ceux entre les deux séances d'une autre couleur, et enfin les derniers avec une couleur tierce. Par conséquent on pourra observer sur le même graphique la différence de résultat entre chaque patiente pour chaque questionnaire, en fonction de la temporalité des séances. On considèrera que le traitement a été bénéfique à partir d'une baisse du score d'au moins cinq points.

L'échelle « Cyclicity diagnoser » comprenant de nombreux symptômes, je trouve qu'il est bien plus intéressant de s'intéresser à chacun d'entre eux que simplement au total donné par leur somme. C'est pourquoi cela sera représenté sous la forme d'un tableau. Dans ce tableau nous pourrons observer les résultats de toutes les patientes pour chacun des questionnaires. Puis seront présentés plusieurs graphiques indiquant, pour chaque symptôme, la moyenne du score chez les patientes traitées en comparaison avec celui des patientes témoins. On pourra prétendre que le traitement a été favorable dès une diminution d'au moins deux points pour l'analyse par symptômes, et de cinq points pour le score total.

3. Résultats

Résultats échelle HIT chez les patientes traitées et les patientes témoins

Avant la 1ère séance 1 mois après la 1ère séance 1 mois après la 2nd séance

Histogramme montrant le score total de l'échelle HIT pour chacune des patientes traitées et des patientes témoins

Dans le tableau ci-dessous les colonnes en bleues correspondent au questionnaire avant la 1ère séance, en rouge les réponses à la suite de cette 1^ère séance, et en vert le dernier questionnaire.

Tableau récapitulatif des données recueillies avec l'échelle CD avant la 1^ère séance, un mois après cette séance, puis un mois après la 2^nd séance chez les patientes traitées et les patientes témoins

Graphique 1 : score moyen échelle HIT chez les patientes traitées et chez les patientes témoin

6 5 4 3 2 1 0

Moyenne fatigue patientes traitées

Moyenne fatigue patientes témoins

Graphique 2 : Valeur moyenne de la fatigue chez les patientes traitées et les patientes témoins

4.5

3.5

2.5

1.5

0.5

Moyenne irritabilité patientes traitées

Moyenne irritabilité patientes témoins

Graphique 3 : Valeur moyenne du score de l'irritabilité chez les patientes traitées et les patientes témoins

Graphique 4 : Valeur moyenne du score sur la tension psychique chez les patientes témoins et les patientes traitées

Graphique 5 . Valeur moyenne des ballonnements chez les patientes traitées et les patientes témoins

Graphique 6 . Score moyen des saignements extra-menstruels ou intra-menstruels chez les patientes traitées et les patientes témoins

Graphique 7 : Valeur moyenne du score des mastodynies chez les patientes témoins et les patientes traitées

3.5

2.5

1.5

0.5

Moyenne diminution libido patientes traitées

Moyenne diminution libido patientes témoins

Graphique 8 : Score moyen de la diminution de la libido chez les patientes traitées et les patientes témoins

35 30 25 20 15 10

Moyenne score total échelle CD patientes traitées

Moyenne score total échelle CD patientes témoins

Avant la 1ère séance

1 mois après la 1ère séance

1 mois après la 2nd séance

Graphique 9 : Moyenne du score total de l'échelle CD pour les patientes traitées et les patientes témoins

Nous pouvons constater que cette séance a eu un réel effet positif sur les deux premières patientes. En effet, nous observons sur l'histogramme une très nette amélioration, de 49 points à 36 points (soit le minimum possible), pour la première patiente, de telle sorte que celle-ci ne présentait plus aucuns maux de têtes durant tout le mois. Pour la deuxième patiente le score passe de 61 à 56 points, s'exprimant en particulier par une diminution de l'intensité des céphalées.

Tandis que pour les deux dernières patientes, il n'y a eu aucun changement comme le montre le score HIT qui reste à 76 points pour la troisième patiente et à 61 points pour la quatrième patiente.

En ce qui concerne les résultats de la deuxième séance, en s'appuyant toujours sur l'histogramme :

- Nous constatons une amélioration importante pour la deuxième patiente dont le score

passe de 56 à 51 points, je trouve important de citer cette patiente s'exprimant sur l'évolution de ses maux de tête :« j'ai remarqué que la quantité de maux de tête par semaine avait nettement diminué et que je n'ai pas eu de céphalée particulièrement longue ou douloureuse depuis quelques temps (ce qui est un soulagement) ». Il en est de même pour la quatrième patiente, comme le montre l'évolution du score qui passe de 61 points à 47 points, et cela correspond au ressenti de la patiente : « Depuis la dernière séance il y a vraiment eu une amélioration, j'ai beaucoup moins de maux de tête, contrairement à la première séance où je n'avais pas senti de différence. Parfois pendant une semaine entière aucun maux de tête, ce qui est plutôt cool parce que cela ne m'a pas bloqué dans ma vie de tous les jours ».

- En revanche aucune progression pour la troisième patiente en ce qui concerne le score,

bien que celle-ci rapporte un nombre moindre d'épisodes douloureux :« Pour les migraines j'en

ai eu beaucoup moins depuis la dernière séance mais quand j'en ai l'intensité est toujours la même. ». Pour la première patiente, il y a juste eu présence de céphalées une fois dans le mois ce qui explique la hausse du score à 38 points, mais dans l'ensemble le traitement a perduré.

En résumé la deuxième séance, dont le traitement était moins local, a tout de même été globalement plus efficace. Ce point sera approfondi dans la partie discussion ostéopathique.

Nous observons sur le Graphique 1 : score moyen échelle HIT chez les patientes traitées et chez les patientes témoins que la courbe des patientes traitées diminue nettement tandis que celle des patientes témoins augmente graduellement. Nous pouvons donc considérer que les séances ont réellement eu une conséquence sur les céphalées des patientes traitées, malgré le score élevé et stable de la patiente traitée 3. Cette comparaison entre les deux populations vérifie l'efficacité de l'expérimentation.

Comme le montre le tableau, que ce soit après la première ou la seconde séance, il n'y a pas d'effets significatifs sur les paramètres d'humeur pour presque l'ensemble des patientes traitées. Les seules exceptions sont : la première patiente pour qui la fatigue a diminué, ainsi que la patiente traitée 3 dont l'irritabilité a aussi chuté après la première séance. En ce qui concerne la seconde séance, c'est uniquement pour la dernière patiente traitée qu'il y a une amélioration sur la tension psychique. On ne peut donc pas considérer que les séances ont contribuées à favoriser la qualité de vie des patientes sur ces paramètres.

En revanche nous ne pouvons pas dire la même chose pour les symptômes somatiques. En effet, le score total du critère de jugement diminue pour les patientes 1 et 3, et cela en particulier grâce à la baisse du score des ballonnements et de la diminution de la libido. Nous constatons sur le tableau que c'est essentiellement lors de la première consultation pour la première patiente qu'il y a une amélioration. Tandis que pour la patiente 3 cela dépend des symptômes : les

ballonnements diminuent très fortement dès la première consultation puis continuent à baisser à la suite de la seconde séance, alors que pour la libido cela s'améliore après la deuxième séance.

Nous remarquons aussi une légère baisse des mastodynies pour toutes les patientes, mis à part la patiente 4 qui en présente lors du dernier questionnaire. Il n'y a que pour les saignements menstruels et/ou extra-menstruels qu'il n'y a pas de changement à la suite des séances.

Ce sont les patientes 2 et 4 qui ne montrent pas d'amélioration de leur score, toutefois il s'agissait des deux patientes avec le score total originel le plus faible avec peu de symptômes somatiques.

Pour cette partie je vais évoquer les différents paramètres de l'échelle CD un par un puis le score total.

Commençons par la fatigue, sur le Graphique 2 . Valeur moyenne de la fatigue chez les patientes traitées et les patientes témoins nous observons que la courbe des patientes traitées diminue légèrement au fur et à mesure des séances. Tandis que celle des patientes témoins augmente graduellement. Cependant les valeurs entre les deux groupes restent assez similaires, ce qui n'est pas concluant pour les patientes traitées. Seule la différence d'orientation des deux courbes pourrait permettre de dire que l'expérimentation a tout de même créé une tendance à la baisse.

Sur le Graphique 3 : Valeur moyenne du score de l'irritabilité chez les patientes traitées et les patientes témoins, la courbe des patientes traitées diminue après la 1^ère séance mais la valeur moyenne monte légèrement lors du dernier mois de l'expérimentation. De l'autre côté il y a un score moyen fixe lors des deux premiers mois puis une hausse après le dernier mois. Cette comparaison entre les deux populations démontre qu'il y a eu un impact positif de la première séance sur le paramètre d'irritabilité des patientes traitées. Cependant nous ne pouvons pas en dire autant de la seconde séance car la courbe monte pour les deux populations.

Pour ce qui est du Graphique 4 . Valeur moyenne du score sur la tension psychique chez les patientes témoins et les patientes traitées, nous constatons une hausse du score moyen après la 1ère séance pour les patientes traitées, en particulier dû aux deux dernières patientes. Puis il y a une tendance à la baisse après la dernière séance, mais cela reste peu significatif car la moyenne

reste supérieure à celle en amont des séances. Chez les patientes témoins, nous pouvons voir sur ce graphique une large baisse pendant le temps où celle de la population traitée reste fixe. Puis cette moyenne augmente durant le troisième mois. Là aussi cette comparaison montre le peu d'effets des séances sur ce paramètre d'humeur négatif évoqué dans l'échelle CD.

En résumé pour ces trois paramètres d'humeurs exprimés par le critère de jugement secondaire, la comparaison intergroupe montre que l'expérimentation menée n'a pas vraiment amélioré la qualité de vie des patientes. Les symptômes d'irritabilité et de tension psychique n'étaient cependant pas la priorité dans notre étude, car ils sont bien plus la résultante de facteurs extrinsèques en lien avec l'aspect psychologique de l'être humain que de facteurs intrinsèques liés au reste du corps. Bien entendu un mal être d'origine somatique va créer une réaction sur ces dits paramètres, toutefois cela dépend énormément de l'état psychologique de base et de la personnalité de l'individu lors de l'arrivée du trouble somatique. De toute manière le bien-être physique et psychologique font partie intégrante d'une bonne santé. Il en va de même pour la fatigue, même si nous constatons ici une baisse légère de la moyenne suite aux séances, cela est uniquement lié à la première patiente qui ressent beaucoup moins cet état. Finalement cette analyse intergroupe apporte la même conclusion que l'analyse intragroupe : il y a un réel manque d'efficacité des séances prodiguées sur ces symptômes, sauf pour la fatigue ce qui peut être prometteur.

Continuons l'analyse intergroupe avec ce Graphique 5 . Valeur moyenne des ballonnements chez les patientes traitées et les patientes témoins. Il montre que sur l'ensemble de la durée de l'expérimentation le score moyen des ballonnements est en baisse constante chez les patientes traitées. Or en ce qui concerne la courbe des patientes témoins, elle augmente au début puis diminue lors du dernier mois, mais cette dernière moyenne est proche de celle du premier questionnaire et reste au-dessus d'une valeur de 4 (rappelons que le score maximum est de 8 pour cette échelle). Donc ce graphique montre l'importance qu'ont eue les séances d'ostéopathie sur le retentissement de ce symptôme au quotidien pour les patientes. Enfin nous voyons bien que ce sont les deux séances qui ont chacune permis cette progression positive.

Pour le Graphique 6 . Score moyen des saignements extra-menstruels ou intra-menstruels chez les patientes traitées et les patientes témoins, nous constatons une légère descente de la courbe puis aucune évolution par suite de la deuxième séance. En ce qui concerne la courbe des patientes témoins, il y a une forte baisse dès le deuxième questionnaire, puis elle continue

pendant le dernier mois pour même être inférieure au score moyen des patientes traitées. Nous ne pouvons donc pas considérer que les séances aient eu un quelconque effet car c'est la courbe des patientes qui n'ont pas reçue de séances d'ostéopathie qui a le plus diminuée.

Sur le Graphique 7 . Valeur moyenne du score des mastodynies chez les patientes témoins et les patientes traitées, nous pouvons déjà signaler que le score moyen des patientes traitées est très faible. Il y a une amélioration à la suite de la première séance. Puis nous observons une majoration lors du dernier questionnaire, en lien avec l'apparition de ce symptôme chez la patiente 4. De l'autre côté, la courbe des patientes témoins chute fortement lors du deuxième questionnaire pour ensuite augmenter pendant le dernier mois jusqu'à un score équivalent à celui d'origine. Finalement il aurait été bien plus intéressant de voir ce que cela aurait pu donner sur les patientes du groupe témoin. Mais c'est là le problème du tirage aléatoire, de toute manière il est difficile de trouver des patientes qui présentent l'ensemble des effets indésirables et en plus de manière importante.

Nous constatons sur le Graphique 8 . Score moyen de la diminution de la libido chez les patientes traitées et les patientes témoins, qu'il y a tout d'abord une faible amélioration lors du premier mois. Suite à la seconde séance, nous observons une forte baisse de ce score moyen qui va être inférieur à celui des patientes témoins. Justement chez cette population nous remarquons une diminution progressive de la courbe au cours de l'expérimentation. Grâce à cette courbe nous pouvons considérer que la deuxième séance a eu un réel impact sur ce symptôme, comme l'en atteste la différence importante d'orientation des courbes entre patientes témoins et traitées.

Avant de passer au score total nous pouvons déjà résumer ce qui vient d'être analysé sur les symptômes somatiques. Globalement cela conforte ce qui a été dit lors de l'analyse intragroupe : nous notons bien plus d'impact de l'expérimentation pour ces symptômes que pour les paramètres d'humeur, et en particulier après la seconde séance prodiguée. La comparaison avec un groupe témoin a permis de conforter l'idée que ce sont bien les traitements ostéopathiques qui ont fait diminuer la plupart de ces symptômes somatiques, et non simplement grâce au hasard ou à une variation naturelle au cours des mois.

Dans le Graphique 9 : Moyenne du score total de l'échelle CD pour les patientes traitées et les patientes témoins, nous notons une baisse constante du score moyen pour chacune des séances

prodiguées aux patientes. En ce qui concerne les patientes témoins, la courbe diminue dans un premier temps puis monte à la suite du dernier mois de l'expérimentation. Cette différence d'orientation des courbes, montre clairement le rôle qu'a eu le traitement ostéopathique.

Toutes les patientes traitées présentaient lors de chacune des séances au moins une dysfonction ostéopathique de la SSB, du TDP et en particulier de la tente du cervelet qui pour certaines patientes était fortement en restriction de mobilité.

Ces dysfonctions crâniennes ont diminué à la suite de la première séance. Nous avons vu précédemment que cette séance avait été bénéfique concernant les céphalées de certaines patientes. Seule la dernière patiente traitée ne relate aucun changement pour chacun des questionnaires. Mais il est important de souligner les améliorations concernant le critère de jugement secondaire. En effet cela montre l'impact global que peut avoir une séance d'ostéopathie car nous constatons une amélioration de divers symptômes somatiques à distance de la zone traitée. Bien que cette séance fût très locale, le fait de constater la diversité des bénéfices perçus par les patientes est prometteur sur la capacité qu'une séance plus globale peut avoir. Une explication possible de ces divers bénéfices serait justement en lien avec l'hypothèse émise dans ce mémoire. Par la libération de la tente du cervelet qui aurait permis, grâce à son lien avec l'hypophyse/ le sinus caverneux/ le sinus pétreux supérieur/ sinus sigmoïde et sinus latéraux, une meilleure circulation hormonale et donc aurait favorisé l'homéostasie hormonale.

Concernant la deuxième séance, bien que je n'aie pas décrit le déroulement exact pour chacune des patientes, je tiens à vous faire part de la présence d'au moins une dysfonction ostéopathique rénale chez chaque patiente. Ce qui n'est pas le cas pour le système digestif ou gynécologique. Il semble donc important de ne pas négliger cet organe dans la prise en charge ostéopathique de par ses fonctions métaboliques, vasculaire et de filtration. D'autant plus que c'est justement chez les patientes qui évoquent une nette amélioration des céphalées qu'il y avait la restriction de mobilité la plus importante au niveau de cet organe. Une nouvelle fois nous observons une amélioration d'un symptôme distant au lieu de traitement, démontrant cette unité fonctionnelle et indivisible qu'est le corps humain. L'expérimentation révèle aussi un gain de mobilité de la SSB, du TDP et de la tente du cervelet en comparant entre le début et la fin de cette séance pour

toutes les patientes. Nous pourrions émettre diverses hypothèses pour expliquer ces changements :

- Par détente du système myofascial (continuité des fascia iliaca et périrénal avec le fascia

endothoracique via le diaphragme, puis les aponévroses cervicales et l'aponévrose péri-pharyngée ; détente muscles inspirateurs accessoires en lien avec les fascias cités précédemment) ;

- Lien hormonal via le rétrocontrôle des organes traités ainsi que l'homéostasie de la

- Lien membraneux par la dure-mère rachidienne qui est en continuité avec la dure-mère

crânienne et donc la tente du cervelet, la faux du cervelet et la faux du cerveau.

Il serait d'ailleurs assez probable que l'accumulation et l'interaction de l'ensemble de ces hypothèses soient à l'origine de l'amélioration de la qualité de vie des patientes traitées. Au vu de ces résultats, il semble indispensable de prendre en considération la globalité du patient dans la mise en place d'un traitement ostéopathique.

Je souhaite débuter cette partie par les limites liées au praticien car je pense qu'il est important de se remettre en question avant d'évoquer tout ce qui nous est extérieur. En effet il faut déjà nous poser la question de notre efficacité de traitement. En particulier pour moi qui suis encore étudiant et qui par conséquent n'a que très peu d'expérience ostéopathique. Non pas que je doute de l'efficacité de notre profession, en revanche il est de notre devoir envers les patients de nous demander si nous avons tout mis en place pour que leur potentiel d'auto-guérison puisse s'exprimer. Dans mon cas je fais surtout référence aux techniques qui peuvent être parfois mal réalisées, étant donné l'attention et l'intention que j'y mets et qui peuvent ne pas être toujours optimales à cause de la concentration du jour. Une des limites de mes résultats est donc la réussite variable de mon traitement ostéopathique. Bien que les données recueillies montrent qu'il y a eu une efficacité, on peut se demander s'il n'était pas possible d'avoir encore plus d'amélioration si j'avais plus d'expérience professionnelle.

La deuxième limite est le manque de prise en charge pluridisciplinaire. Cela s'explique simplement par le but de ce mémoire ostéopathique qui n'implique pas d'autres types de prise en charge. Mais il aurait été intéressant d'intégrer à cela d'autres professions en lien avec des troubles retrouvés chez certaines patientes. Je pense notamment à la patiente dont le score des céphalées reste à 76. Elle présente des troubles de la mastication qui nécessiteraient une prise en charge avec un orthodontiste. Mais aussi des symptômes visuels qui sont intéressant à investiguer chez un ophtalmologue. En revanche cela a été le sujet de conseils car cela fait partie intégrante d'une consultation ostéopathique.

Les critères de jugements sélectionnés font eux aussi l'objet de restrictions. Tout d'abord la durée pendant laquelle sont évalués les symptômes. Que ce soit pour le score HIT ou l'échelle CD, l'évaluation par la patiente se fait sur un mois. Le problème ici est la difficulté pour la patiente d'établir une moyenne de ses symptômes durant une période aussi longue. Certes c'est moins le cas pour le premier critère de jugement car il s'agit de plusieurs questions centrées sur l'intensité de la douleur. En revanche pour l'échelle CD dont le jugement est basé sur une note de la douleur, les patientes me rapportent leur difficulté à établir une note moyenne sur une durée aussi longue. En effet elles évoquent énormément d'évolution entre les deux premières semaines du mois et les deux suivantes, d'où la complexité du score à attribuer. De plus le respect des critères de jugements a nécessité d'espacer les séances et donc de les réaliser à un mois d'écart. Alors que deux semaines auraient été l'idéal pour un suivi plus régulier en ce qui concerne le traitement mais aussi pour réduire le problème expliqué ci-dessus.

Puis l'autre limite de ces critères de jugements concerne en particulier le secondaire. Du fait de la note attribuée à chaque paramètre qui est subjective. En effet placer un degré de douleur sur une échelle dépend énormément du patient car chaque personne est différente et donc n'a pas le même degré de sensibilité. Cela dépend de l'appréciation de chacun à son propre corps et du retentissement sur le quotidien.

Enfin la dernière limite de cette étude est liée à la crise sanitaire liée au Covid-19. D'une part cette crise a entravé la possibilité de certaines patientes à se déplacer pour des séances, par crainte de propagation à de la famille proche étant à risque. Cela a privé l'expérimentation d'un plus grand nombre de patientes traitées. Or un effectif agrandit aurait permis d'influencer la valeur des résultats. D'autre part les techniques intra-buccales étant interdites dans l'établissement à cause de cette période, ce qui ne m'a pas permis d'être assez performant pour libérer certaines structures.

Dans notre profession le biais palpatoire est important. La palpation est propre à chaque praticien, ce qui est problématique pour retranscrire ce que nous retrouvons entre nos mains de manière objective. Par conséquent nous sommes obligés d'utiliser des questionnaires quantitatifs et/ou qualitatifs, qui sont bien entendu très pertinents pour évaluer notre efficacité de traitement. En revanche cela ne transmet pas les constatations palpatoires décrites précédemment, par exemple le fait que l'ensemble des patientes présentent une dysfonction de la tente du cervelet lors de la première séance, de même pour une dysfonction du rein pour chaque patiente lors de la seconde séance. Mais ces constatations n'ont été que par une personne : le praticien, donc cela n'est pas vérifiable. Mon intention peut perturber ma palpation bien que je fasse extrêmement attention lors des consultations à ne pas faire cela.

L'analyse intergroupe est biaisée par la différence d'effectif entre les deux groupes. Les patientes témoins n'étant qu'au nombre de trois, la moyenne de leur score comparée à celle de la population traitée est fallacieuse. Toutefois cela n'aurait peut-être pas modifié énormément les valeurs au point de changer les courbes d'orientation, mais cela reste un biais des résultats de l'étude.

Bien que l'objectif lors du recrutement des patientes fût de limiter au maximum les biais, il n'est pas possible de tous les évincer. Certes toutes les patientes prennent le même type de pilule, en revanche il ne s'agit pas de la même marque sinon l'expérimentation n'aurait pas pu avoir lieu. Or il n'y a pas le même dosage pour chaque produit pharmaceutique. Même si la variation est très faible, nous étudions justement dans ce mémoire des variations minimes de l'homéostasie hormonale.

Le contexte environnemental des patientes est aussi à prendre en compte dans la validité des résultats. Par exemple pour en revenir à la crise sanitaire actuelle, la fermeture des bars et restaurants ainsi que les couvre-feux bouleversent la vie sociale des individus. Ce qui se répercute sur leur moral, d'où l'effet très peu significatif de ce mémoire sur les paramètres d'humeurs. Une étude menée en 2020 par l'université de Toulon met en garde contre la fatigue mentale liée au télétravail, pouvant favoriser la sédentarité et donc entrainer un état de fatigue

constant. [20] De plus lors d'une conférence le lundi 01 mars 2021, le docteur Michael J-Ryan, membre de l'Organisation Mondiale de la Santé, met en avant le manque d'étude sur la santé mentale lié à cette pandémie. Il met en garde sur les conséquences psychologiques dans les années à venir. [32]

Cependant tout n'est pas lié à cette crise, le quotidien de chacun est fait d'imprévus qu'ils soient positifs ou négatifs. Un environnement sain est favorable, peut-être même nécessaire, à l'amélioration des symptômes somatiques des patientes. Et dans le cas contraire cela peut même les aggraver ; je vais évoquer ici le retour d'une des patientes traitées, qui remarque une augmentation de ses céphalées depuis la perte d'un proche. D'où l'importance d'intégrer l'ensemble du contexte des patients dans notre prise en charge.

Cette étude présente divers points forts. En premier lieu l'amélioration des céphalées dès la première séance pour certaines patientes, montrant la réussite du traitement mis en place. Mais c'est surtout la modification des autres possibles effets indésirables de la pilule tels que les ballonnements, la diminution de la libido et les mastodynies, qui pour quelques patientes ont diminués à la suite de cette première séance. Ce qui montre l'incidence de la libération crânienne sur le reste du corps. Ceci en corrélation avec l'hypothèse émise dans ce mémoire sur la libre circulation vasculaire et par conséquent des hormones, malgré la « fausse régulation » lié à la pilule contraceptive.

Malgré le biais de palpation je constate aussi que l'ensemble des patientes traitées présentaient une dysfonction ostéopathique des membranes de tensions réciproques, toujours en lien avec l'hypothèse fournit sur la relation fonction/ structure.

L'autre point fort concerne la seconde séance. D'une part grâce à la diminution du score des maux de têtes sans avoir eu à libérer des structures céphaliques de nouveau. D'autre part la baisse de certains symptômes somatiques grâce à la libération du système gynéco-urinaire. En particulier des reins qui filtrent, entre autres, les déchets hormonaux mais aussi dans notre situation les déchets métaboliques liés aux transformations successives de la pilule contraceptive afin de la rendre active.

5. Conclusions et perspectives

Pour donner suite aux résultats de cette étude, nous pouvons considérer que l'ostéopathie a un véritable rôle à jouer dans l'accompagnement des femmes sous contraception hormonale. Aussi bien pour les céphalées que pour les autres symptômes qui peuvent être liés au mode de contraception. Notre rôle est d'aider ces femmes à posséder une meilleure qualité de vie en redonnant au corps ses possibilités d'auto-guérison, afin de faire diminuer les divers troubles que ce soit en termes de fréquence ou d'intensité.

En ce qui concerne l'hypothèse émise sur la perturbation de la fonction hormonale qui serait à l'origine de céphalées par mise en tension de la tente du cervelet ; l'effectif étudié ici étant faible et le biais de palpation étant trop important on ne peut pas affirmer que celle-ci est vérifiée. Néanmoins elle n'est pas non plus réfutable car on observe une amélioration pour la majeure partie des patientes traitées, contrairement aux patientes témoins. Pour prouver cela il faudrait une étude plus poussée : que ce soit dans le nombre de participantes, les critères de jugements sélectionnés, peut-être une possibilité d'avoir accès à des prises de sangs et les faire comparer entre un effectif traiter et un effectif témoin. Il aurait été intéressant de posséder plus de temps afin de voir l'évolution du traitement sur le long terme, par exemple en soumettant à nouveau les critères de jugements quelques mois après. Ce ne sont là que des suppositions, je laisse à d'autres étudiants ou professionnels le soin de réaliser d'autres études dans cette réflexion de la libre circulation hormonale.

Il pourrait être intéressant d'avoir des études complémentaires sur la relation entre l'axe hypothalamo-hypophysaire et la tente du cervelet. Ceci afin de montrer (ou réfuter) notre possibilité d'action via cette réflexion sur de nombreux troubles fonctionnels en lien avec une possible perte d'homéostasie hormonale.

Pour conclure, nous avons aussi vu l'importance d'une prise en charge pluridisciplinaire dans l'accompagnement de nos patients. Nous avons nos limites et nous pouvons compter sur diverses autres professions à conseiller à nos patients pour le suivi de leurs troubles. Pour cela il nous faut connaitre les bienfaits et les situations nécessitant cette prise en charge pluridisciplinaire. Mais c'est aussi le cas dans le sens inverse, ce que je souhaite dire par là c'est qu'il faut aussi que ces autres professions sachent ce qu'ils nous aient possible de réaliser pour le bien-être des patients. Et cela passe aussi bien par l'enseignement que par les études réalisées.

Je pense en particulier ici à l'homéostasie hormonale dont l'importance n'est à mon sens pas assez souligné lors de nos études. Certes ceci est évoqué, mais l'accent est en particulier mis durant notre formation sur les liens biomécaniques et sur le système nerveux végétatif. Au point de faire oublier pour certains l'importance d'une homéostasie du corps en tout point, or ce système hormonal permet une régulation sur le moyen et long terme, ce qui est finalement l'objectif du thérapeute que de permettre au patient de vivre le plus longtemps possible dans une santé optimale. Pour finir et compléter mes dires je souhaite évoquer le principe ostéopathique de M. Still sur la loi de l'artère. N'oublions pas que ces artères transportent non seulement les nutriments et oxygène nécessaire au fonctionnement de l'organisme, mais aussi les hormones nécessaires à l'homéostasie. Et il ne faut pas omettre de souligner l'importance du système veineux qui draine l'ensemble des déchets à la suite de l'utilisation de tout ce qu'apportent les artères.

A l'avenir, il serait intéressant d'effectuer une continuité de ce mémoire en ciblant une pathologie tel que l'hypothyroïdie par exemple. Tout en restant dans ce principe d'homéostasie hormonale et en y rajoutant l'approche biomécanique et neuro-végétative des glandes hypophyse et thyroïdienne. Attention il n'est pas question de traiter cette pathologie qui nécessite une prise en charge médicale. En revanche il ne faut pas oublier que le traitement médicamenteux principal consiste à l'augmentation du dosage progressif jusque l'atteinte du seuil hormonal voulu. Or une augmentation du dosage s'accompagne d'une hausse du risque d'effets indésirables altérant la qualité de vie des patients. Ainsi nous pourrions avoir un rôle aussi bien dans l'accompagnement de ces effets, mais aussi théoriquement sur une possible diminution de la concentration médicamenteuse. Ceci n'étant qu'une hypothèse, il serait intéressant d'y consacrer une étude expérimentale.

6. Références bibliographiques

11. Elodie G. Thèse présentée et soutenue publiquement Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale. :113. Université de Lorraine, janvier 2020. Données validées concernant les effets secondaires de la contraception hormonale touchant à la vie psychique et/ou sexuelle: revue de littérature.

7. Glossaire - Liste des abréviations - Liste des tableaux et figures

- GnRh : hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires appelée aussi parfois

8. Annexes

Annexe 1 : Critère de jugement principal

Annexe 2 : critère de jugement secondaire

Annexe 3 : formulaire consentement éclairé

Annexe 4 : lettre de consentement éclairé

Résumé

Effets indésirables de la pilule contraceptive et ostéopathie - DE OLIVEIRA Enzo- 2021

La pilule contraceptive comporte de nombreux avantages, elle peut aussi être à l'origine d'effets indésirables. L'hypothèse émise ici est que la pilule entraîne une variation hormonale, le corps rencontre alors une difficulté pour s'adapter chez certaines personnes. J'ai choisi de m'intéresser en particulier aux céphalées par la relation fonction/ structure entre l'hypophyse et la tente du cervelet. L'objectif de ce mémoire est d'expérimenter des séances d'ostéopathie ayant pour but de faire diminuer l'intensité et/ou la fréquence de ces symptômes, et en particulier des céphalées.

Le score HIT a diminué chez 3 patientes traitées sur les 4. Tandis qu'il n'y a pas eu d'évolution positive pour les patientes témoins. En ce qui concerne les autres symptômes, les séances d'ostéopathie n'ont eu un réel effet que sur les ballonnements et la diminution de la libido en comparaison au groupe témoin. Il a été retrouvé chez chacune des patientes une dysfonction ostéopathique de la tente du cervelet, mettant en avant l'hypothèse émise sur la relation fonction/structure entre l'hypophyse et la tente du cervelet pouvant expliquer les céphalées.

Mots clés : pilule contraceptive, céphalées, hypophyse, tente du cervelet, hormones.

Abstract

The HIT score decreased in 3 of the 4 treated patients. While there was no positive evolution for the control patients. For other symptoms, osteopathy sessions only had a real effect on bloating and decreased libido compared to the control group. Each patient was found to have osteopathic dysfunction of the diaphragma sellae, highlighting the hypothesis about the function/structure relationship between the pituitary gland and the diaphragma sellae, that could explain the headaches.

Keywords: contraceptive pill, headache, pituitary gland, diaphragma sellae, hormones.