Memoire Online - Analyse géographique de l'offre et du recours aux soins de santé primaires dans une commune rurale: cas de Diofior

1.1 ANALYSE GEOGRAPHIQUE DE L'OFFRE ET DU RECOURS AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS UNE COMMUNE RURALE : CAS DE DIOFIOR

Ce Travail d'Etude et de Recherche (TER) porte sur l'offre et le recours aux soins de santé primaires dans une commune rurale. Il vise à mesurer le niveau de l'offre et du recours aux soins de santé, l'impact des politiques de santé en matière de soins de santé sur la morbidité et la mortalité de la population. Le cadre d'étude est la commune de Diofior.

La commune connaît une extension spatiale et une dynamique qui lui confère le statut d'une des plus grandes communes du Sénégal. Cette situation associée à l'endémisme de certaines pathologies liées à l'environnement et aux comportements mérite une étude des mesures sanitaires de premiers contacts mises sur place par le centre de santé de Diofior pour répondre aux besoins sanitaires des populations.

Cette étude permettra de classifier d'avantage la situation sanitaire au niveau de la commune. Ce qui permettra aux décideurs, aux pouvoirs publics, aux ONG et aux bonnes volontés de s'impliquer dans le domaine de la santé pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), d'apporter aussi une contribution sur les faits de santé dans la commune.

Elle constitue en outre une modeste contribution à la compréhension des mécanismes de fonctionnement du système de soins dans ces agglomérations et du choix de la population face à une offre de soins diversifiée. On espère ainsi éclairer les décideurs pour la mise en oeuvre de politiques de santé publique efficaces et fondées sur expertise.

En somme ces éléments cités ci-dessus justifient amplement le choix d'un tel sujet.

A l'occasion de la réalisation et de l'aboutissement de ce travail, je tiens à remercier tous ceux qui nous ont aidés, d'une façon directe ou indirecte, à mener à bien cette étude.

Nous pensons à Mme Aminata NIANG DIENE Maître Assistant à l'Université Cheikh AntaDiop de Dakar pour ses critiques conseils et orientations sans qui ce travail n'aurait pu se réaliser.

C'est pour nous l'occasion de la remercier vivement pour avoir accepté de diriger nos recherches.

A tout le corps professoral du Département de Géographique, qui a contribué à notre formation.

- HOMMAGE à vous. Que DIEU, le Tout Miséricordieux, vous accueille à Son plus haut paradis. Amen.

- A tous mes frères et soeurs de même père et de même mère :(Watew, Pape Latyr, Niokhor; YandéFamak, Yandé et Fatou) ;

- A M. Bidij SENGHOR Principal du CEM deKandia (Vélingara-Kolda) hommage à vous Yalmbine que la terre vous soit légère. Amen.

- A mes amis : Sassy DIOUF; Babacar DIOUF ; Cheikh DIOUF ; Caporal Adama NDAO ; Babacar NDIAYE ; le Procureur Biram SENE ; Samba SENE ; Assana SENE ;

- A tous mes collègues du CEM de DIOFIOR I et du Lycée de LoulSessène que je remercie vivement pour leur participation active à la réussite de ce travail ;

Dans le cadre de ce travail, nous avons eu à solliciter l'aide de services techniques et des personnes ressources. Nous faisons allusion :

- A tout le personnel du Centre de Santé de Diofior et particulièrement au Médecin Chef Dr DIAO mention spéciale à vous Docteur ;

A vous qui avez participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail, je vous remercie.

1 INTRODUCTION

La « santé pour tous » constitue une préoccupation majeure dans le monde. Lors de la conférence d'Alma-Ata en 1978, les décideurs s'étaient attelés par la stratégie d'un système de Soins de Santé Primaires à mettre en place cette nouvelle politique de santé. Cela devrait permettre de faciliter à la population l'accès aux soins de santé de base tant en termes de distances qu'en terme de dépenses. Ainsi les politiques sanitaires menées dans les pays en développement furent-elles, un temps, basées sur ce principe de Soins de Santé Primaires. Ils sont définis par l'OMS comme étant des soins de santé essentiels accessibles à tous les individus et à toutes les familles par des moyens qui leur sont acceptablesavec leur pleine participation et à un coût abordable par la communauté.

Mais avec l'accroissement des inégalités, l'accès aux soins modernes devient couteux, les structures sanitaires et les centres sociaux voient leurs moyens réduits dans un environnement de plus en plus favorable à l'émergence de différentes maladies. « Le défis est grand pour les politiques car il faut agir à différents niveaux : l'éducation, l'amélioration de l'habitat, l'assainissement et les infrastructures urbaines, la santé publique et la médecine préventive, l'accès aux soins et aux médicaments(1). C'est ce qui fait dire à HULOT^1(*) (1989) que :« De toutes inégalités, l'inégalité devant la santé est la plus inacceptable ». Les soins de santé étaient jadis considérés comme le privilège de ceux qui avaient les moyens de les payer tandis que les oeuvres charitables s'occupaient des pauvres. Loin d'affirmer que cette tendance a connu au cours des jours un renversement, il est certain qu'aujourd'hui la santé est considérée comme condition essentielle des individus.

Cependant, l'adoption de la stratégie des soins de santé primaires d'Alma ATA en 1978 ainsi que l'initiative de Bamako en 1989 n'a pas permis d'enrayer cette inégalité devant les soins de santé même de premiers contacts.Les conséquences sont nombreuses : faible qualification de la main d'oeuvre ; la morbidité qui réduit la capacité de travail ; la double nécessité des investissements productifs (c'est-à-dire destinés à promouvoir l'économie) et des investissements pèsent sur l'économie des pays en voie de développement.

Le défis lancé par l'Etat du Sénégal pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) d'ici 2015 passe par une amélioration des conditions sanitaires de la population et une « réorganisation » du système de santé. Ainsi, conformément aux suggestions de l'OMS, la nouvelle politique de l'Etat du Sénégal s'engage sur la voie de la restructuration complète du secteur de la santé en vue de mettre en place des services de santé qui soient durables et plus rentables, tout en répondant au mieux aux besoins de la population. « Dispenser aux pauvres des soins de santé d'un apport coût-efficacité est un moyen de lutter contre la pauvreté et socialement acceptable » BM,(1995).

Les populations rurales, plus affectées par la précarité et confrontées aux difficultés d'accès aux soins essentiels sont aussi exposées à de nombreuses pathologies qui deviennent de ce fait endémiques. A cet effet, les soins de santé primaires qui présentent le premier niveau de contact c'est-à-dire qu'ils constituent le niveau du système de santé moderne (scientifiquement valable), le plus proche du système de santé populaire doivent être revalorisés.

Les soins de santé primaires mettent en oeuvre des techniques simples et des technologies peu coûteuses, permettant de diagnostiquer et de traiter les pathologies de première instance. Ces soins reposent sur un esprit d'auto-responsabilité et d'auto-détermination des individus. Ainsi, vue l'extension spatiale de certaines communes rurales qui s'urbanisent de plus en plus et leur explosion démographique, à l'image de Diofior, la mise en place d'un système de santé efficace et répondant aux besoins des plus démunis sera de faire des Soins de Santé Primaires (SSP) un cheval de bataille.

Diofior, commune exemplaire du processus d'urbanisation au Sénégal, donne lieu par sa croissance spatiale rapide et peu contrôlée à un mode de production de l'espace s'accompagnant du développement de quelques zones d'habitats spontanés constitués en quartiers secondaires.

Cette urbanisation croissante ainsi que sa démographie galopante,associées à un remarquable déficit d'eau potable, le problème d'assainissement sont autant de préoccupations qui contribuent à accroître les taux de morbidité et de mortalité de la commune.

Cependant, bien qu'ayant un centre de santé supposé couvrir l'ensemble de la population de la commune, le rapport coût/efficacité ainsi que la qualité de l'accueil restent une entrave au recours aux soins de santé. Ce qui pousse les populations vers d'autres types d'offres moins coûteux tels que l'offre de soins traditionnels. Ces problèmes de santé publique ainsi que les stratégies de survie adoptées par les populations nous ont conduit à mener cette étude dans la commune de Diofior afin d'étaler toutes les pathologies qui gangrènent la santé des populations ainsi que les difficultés à satisfaire leurs besoins en santé.Ainsi, pour ce faire, il s'agira d'abord de dégager la problématique de l'offre et du recours aux soins de santé de Diofior ensuite élaborer une méthodologie de travail et enfin analyser les résultats obtenus pour apporter des solutions.

1.1.1 I/ PROBLEMATIQUE

1.1.2 I-1/ CONTEXTE GENERAL

Devant la faible efficacité d'un système de soins de santé qui n'infléchissait que très lentement les courbesde morbidité et de mortalité des populations, le gouvernement du Sénégal a été conduit à adopter une stratégie plus adaptée aux besoins du plus grand nombre. Cette stratégie fut définie lors de la conférence tenue à Alma-Ata en 1978 pour réaliser ce que l'assemblée mondiale de la santé avait tracé comme objectif auparavant sous la forme du slogan « la santé pour tous en l'an 2000 ».En effet, force est de constater que depuis longtemps le Sénégal a mesuré cette dimension sanitaire. Une telle affirmation peut aisément s'expliquer à travers les différentes mesures prises et mises enoeuvre allant toutes dans ce sens.

Les SSP avaient été définis à Alma Ata comme « les soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation, et à un coût abordable pour la communauté et pour le pays. Il était également souligné que les soins de santé font partie intégrante du système de santé du pays dont ils constituent le noyau, ainsi que du développement social et économique global de la communauté^2(*) ».

Les SSP, en tant que base du système sénégalais de santé, se sont renforcés par l'adoption del'initiative de Bamako de 1992 qui, dès lors, constitue une action à assise communautaireintégrant la politique des médicaments, tendant de manière durable à la couverture des soins notammentdes enfants et des femmes en âge de procréer.

La volonté politique de l'État dans le domaine de la santé se manifeste aussi dans l'organisationadministrative.

Eu égard à sa sensibilité et à sa place dans l'environnement socio-économique, le secteur de lasanté fait l'objet d'une considération certaine, doublée d'une réelle prise en compte dans la politiquede gouvernement local amorcée depuis 1972. Ainsi sur la base de la loi numéro 96-06 du 22 mars1996 portant Code des collectivités locales, l'Etat opère un transfert de certaines compétences dont lasanté, aux collectivités locales (Loi n° 96-07 du 22 mars 1996 portant transfert de compétences).

Avec la décentralisation, les pouvoirs publics entendent accroître les responsabilités des régions, communes et communautés rurales pour efficacement répondre par une offre de santé conséquente auxbesoins ressentis. L'allocation des ressources place les élus locaux à la hauteur de leur mission enmatière de santé.

Cependant, il faut reconnaître pour le regretter que le système sénégalais de santé, dans sonambition de haute noblesse, de faire accéder les populations aux soins, rencontre un ensemble dedifficultés.Ce qui naturellement ne milite pas en faveur de la couverture de soins.

Les décisions politiques ne prenant pas en compte le côté environnemental et social. « Les pouvoirs publics prennent rarement en compte l'influence des facteurs socio-spatiaux et culturels sur l'accès aux soins »^3(*).

1.1.3 I-2/ JUSTIFICATION DU SUJET

Dans un contexte où la demande en soins de santé n'est pas satisfaite par l'offre de soins publique et officielle, la communauté et les acteurs privés, caritatifs, et plus particulièrement la société civile ont tendance à mettre en place des stratégies visant la satisfaction des besoins de la population mais qui ont aussi une logique commerciale. Ils tentent ainsi de répondre aux besoins individuels immédiats.

Dès lors, l'analyse de l'offre et du recours des soins de santé à une échelle plus fine pour mieux comprendre le fonctionnement nous a mené dans la commune de Diofior.

La commune de Diofior qui est en pleine expansion spatiale et démographique avec une urbanisation croissante n'échappe pas à cette donne.

En effet, ses mutations démographiques et spatiales sont caractéristiques d'une population qui aspire au développement et consciente de l'essor économique et social de la ville et de la multiplication des infrastructures attirant des populations qui s'y installent. Ce fait est significatif d'autant plus que la commune est l'une des localités les plus florissantes du département de Fatick avec sa position de transition entre le domaine continental et les îles du Saloum.

Cependant, la salinisation de l'eau du forage ces dernières années fait qu'elle n'est plus consommable. Les populations rencontrent un véritable problème d'eau potable suite à une forte présence de sel et de fluor à des taux élevés et supérieurs aux normes de l'OMS. Cette situation les oblige à s'approvisionner à partir des puits traditionnels forés à la périphérie de la commune au détriment de l'eau du forage utilisée pour d'autres besoins domestiques.

A cela s'ajoute le problème d'assainissement. La commune rencontre d'énormes problèmes d'évacuation de ses eaux de pluies, des ordures ménagères et des eaux usées.

Diofior est dotée d'un centre de santé moderne construit dans le quartier de Darou en 1993 avec le concours de l'ONG EEDS (Eclaireurs et Eclaireuses Du Sénégal) et de son homologue basée en Finlande. Il s'agit d'une infrastructure extrêmement importante du fait qu'elle est la seule du genre existant dans la zone et constitue avec le centre de santé de Fatick, les plus grandes structures sanitaires du département. Sous ce rapport elle exerce une polarisation totale de l'ensemble de l'hinterland pour l'offre de soins de santé en termes de traitement, de suivi et d'hospitalisation.

Son personnel est en deçà de la norme de l'OMS qui est de un médecin pour 10 000 habitants si l'on considère le potentiel humain de l'ensemble de l'Arrondissement de Fimelaqui est susceptible de fréquenter cette structure.

Malgrél'importance stratégique du Centre de Santé, sa position trop excentrée rend l'accès quelque fois difficile pour les populations de la commune notamment pour les cas d'urgence à certaines heures de la nuit.

En outre, l'urbanisation fait apparaître des eaux stagnantes dans certains quartiers de la ville. Ces eaux mélangées au manque d'eau potable, à la précarité et à l'ignorance créent des problèmes de santé à la population. La croissance démographique caractérisée par une population jeune, l'urbanisation accélérée avec comme corollaire la destruction du couvert végétal et l'empiètement sur les surfaces cultivables, les lotissements sur des zones inondables et ses conséquences, le problème d'approvisionnement en eau potable, la pollution des nappes ont aussi causé ou aggravé les problèmes de santé des populations. Les maladies dites parasitaires trouvent en ces milieux des espaces favorables à leur épanouissement. Leur transmission devient de plus en plus importante grâce à l'ignorance. Les maladies hydriques s'y développent et s'y propagent rapidement. Le paludisme y est devenu une maladie endémique et sévit plus en saison des pluies. La consommation d'eau devient alors un danger. Ces déterminants de la santé cumulés aux facteurs étiologiques dans cet espace en perpétuel expansion, contribuent à accentuer les problèmes de santé des populations de Diofior alors que la ville ne dispose que d'une seule structure de santé.

Ainsi, l'étude géographique de notre thème de recherche vise à analyser tous les facteurs qu'ils soient physiques, sociaux ou financiers de l'accès des populations aux soins de santé.

Il s'agit à cet effet de voir si les populations accèdent facilement aux soins de santé selon les normes définies par l'OMS. Il s'agit aussi d'étudier les politiques de santé publiques de l'Etat du Sénégal vis-à-vis des couches vulnérables.

Ainsi, l'étude de l'offre et du recours aux soins de santé primaires à Diofior pose-t-elle la problématique de la conformité des couples qualité/prix ou coût/efficacité et qualité/quantité ? Quelle est l'influence de l'accessibilité physique, socioéconomique, culturelle, de la mortalité, du besoin de soins et des différences d'accès aux soins sur l'offre et le recours aux soins de santé primaires des populations ?

Pour ce faire, il s'agira de voir par analyse si le Centre de Santé est en mesure de satisfaire l'essentiel des besoins de santé des populations desservies face à la concurrence d'autres structures de santé confessionnelles et non lucratives telles celles de Djilass et de Thiadiaye.

1.1.4 I-3/ OBJECTIFS DE RECHERCHE

L'objectif de cette étude est d'analyser la situation de l'offre et du recours aux soins de santé primaires dans un contexte d'extension spatiale, de croissance démographique. Il s'agira aussid'analyser le système développé par les populations pour apporter des solutions aux problèmes de Santé auxquels ils sont confrontés.

- Déceler les problèmes rencontrés dans la gestion du centre de santé pour mieux connaître les problèmes liés à l'offre et au recours aux soins de santé primaires.

- Sur la base d'enquêtes, d'entretiens avec la population et le personnel du centre de santé, formuler des recommandations par rapport aux problèmes soulevés dans le but d'aider à la prise de décision.

A Diofior, l'offre des soins de santé primaires n'assure pas la satisfaction de la population, car n'étant pas de qualité. Cela est à l'origine du recours faible au Centre de Santé. Les populations se dirigent ainsi vers d'autres types d'offres de soins à leur portée.

- Les structures de santé de proximité attirent une population soucieuse de la qualité, de la quantité et du coût des soins ;

- A Diofior, l'offre de Soins est insuffisante et pose plus un problème de soins de qualité qued'accessibilité physique.

- La problématique de la conformité coût/efficacité et quantité/qualité est résolue.

1.1.5 I-5/ APPROCHE CONCEPTUELLE

L'approche conceptuelle est une étape importante de la recherche. Elle permet de donner plus de cohérence au travail et de faciliter la compréhension des informations qu'il contient.

Cependant l'analyse de l'offre et du recours aux soins de santé exige la définition de certains concepts de base en géographie de la santé tels :

Santé : Il n'est pas aisé de définir la santé. Les définitions diffèrent selon le regard que l'on adopte.

La santé est « l'état de quelqu'un dont l'organisme fonctionne normalement » (dictionnaire Larousse en cinq volumes).

Pour le docteur Leriche (chirurgien), en 1936, « La santé, c'est la vie dans le silence des organes».

Et selon Georges Canguilhem, la santé « C'est la capacité de surmonter les crises ». C'est une vision dynamique de la santé.

En 1946, pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infimité ».

Offre de Soins : c'est un termegénérique qui couvre tous les services de santé, les professions médicales (médecins), les auxiliaires médicaux, les établissements de soins publiques et/ou privés et leurs équipements (clinique, hôpital). Elle constitue l'ensemble des moyens d'un système soins au sein d'un système de santé et donc est tributaire du niveau de développement de la population d'un Etat, d'une région, d'une ville ou d'une campagne données.

Plus ou moins abondante et diversifiée, plus ou moins bien répartie (desserte médicale, concentration/dispersion, diffusion, centralité) plus ou moins accessible (accessibilité), l'offre de soins est jugé être responsable de la croissance de la demande de soins et des dépenses de santé. Elle détermine le degré de médicalisation d'une société et traduit sa capacité d'investissement dans le secteur de la santé.

Selon Van Lerberghe W. il est défini comme : « unensemble des infrastructures, des ressources et des activités mobilisées pour assurer des prestations de soins et de services en vue de répondre aux besoins de la population ».

Il existe plusieurs caractéristiques revêtues par l'offre de service de santé, on peut retenir :

- Les soins de santé constituent le bien offert à la fois par des producteurs individuels ou par des entreprises multi produits. Au sein de ces dernières, on trouve des prestations réalisées par plusieurs catégories (médecin, infirmier) ;

- Les soins de santé peuvent être réalisés grâce à une technologie traditionnelle ou technologie moderne ;

- L'offre de santé, une certaine complémentarité : dans plusieurs milieux, on observe la dépendance entre plusieurs prestataires ;

- Cette offre présente des externalités positives, il en est de même pour la demande de soins de santé.

- La structure de l'offre est fortement influencée par l'importance géographique du milieu ; compte tenu de la nature du bien ou service et surtout de la transférabilité limitée des consommateurs en urgence ;

- Dans la plupart des pays en développement, l'offre de santé est rationnée. En effet, les soins de santé ont été pendant longtemps distribués presque gratuitement étant donné les externalités positives qui en découlent. Cependant, toutes les études montrent que cette gratuité revient à un rationnement indirect à cause du temps qu'on doit mettre pour être en contact avec les praticiens et la mauvaise qualité d'accueil dans les hôpitaux publics.

Recours aux soins : le recours aux soins est l'appel aux services de santé et au système de soins. Il est l'expression et la manifestation de la morbidité ressentie et diagnostiquée. Toutefois, le recours aux soins varie en fonction de déterminants socio-économiques, socio-sanitaires, socioculturels, et géographiques.

Il est définit par PICHERAL (I1. 985) comme : « l'expression et la manifestation de la morbidité ressentie et/ou diagnostiquée qui se traduit dans la consommation médicale. Le recours aux soins est un acte social qui est modulé par tout un système de soins qui est la somme des moyens matériels et humains mis à la disposition des populations par une politique de santé ».

Système de soins :Il est définit en 1983 par San Martin comme « l'ensemble des activitésofficielles ou non, publiques ou privés, cohérentes interdépendantes qui organisent (agissent) de façon continue suivant des objectifs communs et des programmes de manière à produire un effet total souhaitable et évaluable dans une population donnée».

L'OMS définit le système de soins comme « toutes les activités officielles ou non qui portent sur les services de santé qui sont mis à la disposition de la population et sur l'utilisation de ces services par la population».

Santé Publique :L'OMS en 1952, en donne la définitionsuivante : « La santé publique est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d'améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d'une action collective concerté visant à :

4- Organiser les services médicaux et infirmiers en vue d'un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ;

5- Mettre en oeuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ».

Soins de Santé Primaires : Ils ont été définis à Alma Ata commeétant « des soins de santé essentiels », fondés sur des interventions scientifiquement éprouvées. Ces services devaient être rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles à un coût que la communauté et le pays puissent assumer. Les soins de santé primaires devaient comprendre huit éléments : une éducation concernant les problèmes de santé; une nutrition adéquate; des soins de santé maternelle et infantile; des mesures d'assainissement de base; un approvisionnement suffisant en eau salubre; la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des endémies locales; le traitement des maladies et blessures courantes; et la fourniture de médicaments essentiels.

L'accès aux soins :C'est la capacité matérielle d'accéder aux services desanté ; l'accessibilité aux lieux de soins en fonction du rapport distance/temps qui devient alors un indicateur social et de santé.

L'Initiative de Bamako : C'est un programme d'approvisionnement et de gestionautonome des soins de santé primaires. Les communautés à travers des comités de santé sont chargées de commercialiser les médicaments essentiels et les tickets de consultation. Les fonds générés servent ainsi à financer les programmes de santé en vue d'assurer la pérennité des actions. Mais surtout, ce système devait permettre aux populations dont le pouvoir d'achat est assez faible d'acquérir les médicaments plus facilement et à des prix abordables. Le nouveau système doit de ce fait améliorer la rentabilité des services de santé, car la disponibilité des médicaments est un élément essentiel de la fréquentation des structures de soins.

Accessibilité aux soins : c'est la capacité matérielle d'accéder aux ressources sanitaires et services de santé. Elle présente au moins deux dimensions : matériel et social ;

1-L'accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n'a donc qu'une valeur potentielle (desserte). Elle est surtout fonction du couple distant/temps, donc de la proximité ou de l'éloignement du cabinet médical, de l'établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir. Indicateur social (inégalités) et indicateur de santé fréquemment utilité, l'accessibilité est une condition de l'accès aux soins mais ne détermine pas à elle seule le recours aux soins effectifs.

2-L'accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion). La plus grande accessibilité est ainsi un des objectifs premiers de tout système de santé dans sa dimension sociale (équité).

Dans les deux cas, l'accessibilité est maintenant considérée comme un déterminant de santé et un éventuel facteur de risque.

Activité :en économie de la santé, l'activité est considérée comme un outil de gestion et d'évaluation des professions de santé, d'un cabinet, d'un laboratoire, d'un service hospitalier, d'un établissement de soins, dispensaire ou hôpital.

L'activité sert alors d'indicateur de santé et se mesure par le nombre absolu d'actes ou d'entrée, la file active ou sous forme d'indices : actes par praticien, durée moyenne de séjour (DMS), coefficient d'occupation (de rotation) des lits.

...On utilisera en particulier le taux d'attraction et de fréquentation d'un établissement pour mesurer son champs d'action, son territoire (espace hospitalier, espace médical, bassin de santé).

Besoin de santé : il exprime des carences effectives, un manque ou état nécessitant une intervention médicale préventive ou curative : douleur, maladie, handicap, incapacité (déficience)... Il traduit aussi la perception d'un malaise, voire un sentiment d'inadaptation (ou mal adaptation) et d'insatisfaction (absence ou manque de bien être).

Ressenti et exprimé, il en découle une demande de soins (mais pas forcément un recours aux soins). Latent, muet, ou inconnu de l'individu, de son entourage ou du service de santé, le besoin de santé n'en est pas moins réel et ne se révèle qu'après un diagnostic.

La satisfaction des besoins de santé individuels ou collectifs reste un objectif théorique : son émergence croît avec l'amélioration des niveaux de vie et l'augmentation du niveau culturel (éducation, consommation de soins) mais aussi avec le développement de l'offre de soins.

L'identification et la mesure des besoins de santé sont donc complexes et se fondent sur de multiples indicateurs de santé.

Consommation médicale :c'est l'utilisation de biens et services médicaux, marchands ou non, proposés par le système de soins. Elle traduit les dépenses de santé des individus et des ménages. La consommation médicale constitue l'expression comptable de la morbidité diagnostiquée et du recours aux soins. Sa part dans le budget des ménages augmente avec le niveau de développement à mesure que diminue celle de l'alimentation (« loi d'Engels » 1853) (économie de la santé). Son volume et sa nature varient avec des facteurs démographique (âge, sexe), socio-économiques et socioculturels (revenu, niveau d'éducation, chômage, comportements...) mais aussi selon le type (urbain ou rural) et la région de résidence.

Desserte médicale :c'est la mesure de la répartition spatiale du corps médical et paramédical dont dispose une population ou un espace donné. Mieux que la densité médicale, cet indicateur de santé concerne à la fois le volume de la clientèle théorique et médicale et exprime ainsi le niveau de médicalisation d'une population dans un espace donné, son degré d'encadrement, et répond mieux aux principes et objectifs de la santé communautaire. Elle se calcule par le rapport de la population sur le nombre de praticiens (par exemple : un médecin généraliste pour 400 habitants, une infirmière pour 300 habitants etc.).

Médecine traditionnelle : Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la médecine traditionnelle est définie comme « l'ensemble des connaissances et pratiques, explicables ou non, utilisées pour diagnostiquer, prévenir ou éliminer des maladies physiques, mentales et sociales et qui peuvent se fonder exclusivement sur une expérience et des observations passées transmises de génération en génération, oralement ou par écrit ».

Pour le Docteur Mamadou NGOM de l'OMS, « En Afrique, la pratique de la médecine traditionnelle remonte aux temps anciens ». Il ajoute « qu'elle emploie des médicinale, alimentaires, l'eau, des pierres, des parties d'animaux, des matières minérales, des incantations, des procédures mystiques».

Cependant, il existe des tradipraticiens honnêtes, il n'en existe pas moins des charlatans sans compétence aucune, qui, sans scrupule, interviennent dans la pratique et cause plusieurs dommages aux populations. C'est pourquoi l'OMS a mis sur pieds des critères pour définir le vrai guérisseur. Ce sont notamment la notoriété, la sédentarité et les résultats.

Le guérisseur : le dictionnaire HACHETTE définit le guérisseur comme « une personne qui traite sans avoir le titre de médecin, par les méthodes extra médicales ». « Il peut ainsi tomber sous le coup de la loi punissant l'exercice illégale de la médecine ». Il transparaît dans cette définition le fait selon lequel le guérisseur n'a pas une reconnaissance officielle. Cependant, l'OMS le définit de façon plus précise. Pour l'OMS en effet, le guérisseur est toute personne reconnue compétente par la collectivité dans laquelle il vit, pour diagnostiquer, pratiquer des soins et/ou des activités selon des techniques et méthodes se référant aux fondements socioculturels indigènes et concourants à la santé et au bien être physique, mental et spirituel des membres de ladite collectivité. Le guérisseur appartient à plusieurs catégories de professionnels : tradithérapeutes, phytothérapeutes, ritualistes, kinésithérapeutes, accoucheuses traditionnelles, herboristes, médico-droguistes, etc. Quiconque ne peut donc devenir guérisseur. Le guérisseur est formé, reconnu et à des compétences réelles.

Itinéraire thérapeutique : Selon Pichéral, « C'est le recours successif à plusieurs traitements pour un même épisode morbide ». En d'autres termes, c'est le fait de ne pas suivre un seul type de cure pour se faire traiter mais d'en recourir à plusieurs.

Le concept d'itinéraire thérapeutique met plutôt en évidence la succession des types de recours. Ainsi le premier recours peut être soit la médecine traditionnelle, soit la médecine moderne. La perception que la famille a de la maladie, et le critère de proximité motive le premier recours. Il fait souvent l'objet d'une délibération de la part des membres de la famille ou du malade.

1.1.6 II/ METHODOLOGIE

1.1.7 II-1/ REVUE DOCUMENTAIRE

Si certains auteurs ont porté leurs analyses sur les facteurs étiologiques qu'ils soient socio-économiques, environnementaux et géographiques concourant à l'aggravation de la morbidité, d'autres pensent que l'inefficacité des politiques de santé caractérisée par l'insuffisance de l'offre des soins ainsi que les difficultés à y recourir sont les principales raisons qui rendent les populations vulnérables face à certaines pathologies.

Gérard SALEM, dans son ouvrage publié en 1998 et intitulé : « La santé dans la ville : géographie d'un petit espace dense (Pikine) affirme que : « l'insuffisance des ressources allouées au secteur de la santé, conjuguée à un environnement naturel souvent défavorable a conduit à une situation épidémiologique où cohabitent à la fois les maladies infectieuses et parasitaires typiques des pays en développement (paludisme, tuberculose, rougeole) et les maladies dites de civilisation typiques des pays industrialisés (maladies cardiovasculaires, pathologies psychiatriques, maladies dégénératives, traumatisme liés aux accidents de travail et de la circulation)».

Il ajoute dans un autre registre que : « la faiblesse du couvert végétal, la diminution des surfaces d'infiltration ; corollaire obligé de l'urbanisation, les densités de population, la présence de nombreux cimetières, l'usage de fertilisants pour les cultures périurbaines constituent autant de facteurs de risques additionnés sur de petits espaces».

Il évoque ainsi à travers cet ouvrage les sérieux problèmes de santé publique dus à la croissance brutale et imprévue des villes mais aussi à l'absence de moyens. Il montre clairement les aspects essentiels des problèmes de santé en milieu urbain.

En outre, le Rapport sur la santé dans le monde 2007 expliquant les menaces sur la santé publique mondiale au 21^ème siècle montre que : « la mobilité, l'interdépendance, l'interconnexion extrême du monde d'aujourd'hui, créé une multitude de conditions favorables à la propagation rapide des maladies infectieuses, [....]. L'extension géographique des maladies infectieuses progresse désormais à une allure plus soutenue que jamais. »

Dans le bulletin de santé : Population Reference Bureau on note que : « le lien entre comportement et santé ressort d'autant plus claire lorsqu'on examine les dix principaux facteurs de risques identifiés par l'OMS pour les décès et les maladies évitables à l'échelle mondiale : insuffisance pondérale de la mère et de l'enfant, pratiques sexuelles à risques, hypertension, tabagisme, alcoolisme, insuffisance des ressources en eau potable, services d'hygiène et d'assainissement inadéquats, niveaux élevés de cholestérol, fumées émanant des combustibles solides à l'intérieur des foyers, carences en fer et indice élevé de masse corporelle (IMC) ou surcharge pondérale. Selon l'OMS 40% des décès à l'échelle mondiale sont attribués à l'un de ces six facteurs. L'espérance de vie pourrait augmenter de cinq à dix ans si ces risques pouvaient être réduits par des décisions plus saines qu'elles soient prises par les individus, les communautés, les systèmes de santé ou les gouvernements».

Les différents auteurs du système de santé ont leur conception de la qualité privilégiant les dimensions qui sont à leurs yeux essentiels. Le système de soins inclus dans le système de santé, comprend l'offre et le recours des soins de santé. Cependant le système de soins est définis par PICHERAL(1984)comme : « l'organisation des soins d'un point de vue administratif, juridique, économique, social et spatial».

DUSSAULTetal pensent que chaque individu a ses motivations personnelles à fréquenter une structure de santé. Pour eux : « si on se place dans l'optique du patient, ce sera son niveau de satisfaction personnelle. Après l'accès géographique à la formation sanitaire, le patient sera surtout sensible à la qualité de l'accueil et de la relation avec le prestataire (écoute et respect), aux délais d'attente pour obtenir rendez-vous et soins, à la qualité du cadre et l'agrément du cabinet de consultation, au caractère adéquat de l'information fournie ; un professionnel privilégiera la conformité du traitement aux indications de la science généralement admise (évidence, base de la médecine) et aux meilleures pratiques (le regard et la vision de ces paires), les gestionnaires seront soucieux de la conformité des soins à des standards définis pour la prestation de services ou le traitement».

L'accès aux soins est soumis en premier lieu aux facteurs géographiques. La distance physique et l'organisation socio-spatiale du système de soins peuvent constituer une contrainte ou un avantage séparant ou rapprochant le malade du service de soins auquel il prétend. La distance est un indicateur de la qualité de la desserte des populations et de leur accessibilité. Selon Pichérall'accessibilité est fonction du couple distance/temps donc l'éloignement d'établissements de soins et de la longueur du trajet à parcourir.

JOSEPH et PHILLIPS affirment également que l'accessibilité de situation relève directement de la proximité physique et peut se mesurer à l'aide d'une unité de longueur. Certains indicateurs comme l'indicateur d'accessibilité aux soins de santé primaires, le rayon moyen d'action (RMA) ou l'espace médical (EM) permettent généralement de mesurer l'accessibilité physique des structures de soins.

« Le taux d'utilisation des services sert, avec les aires de recrutement à mesurer « l'attractivité » des différentes structures de santé» NIANG, (1997).

On note que beaucoup d'auteurs ont axé leurs études sur les facteurs socioéconomiques et environnementaux et le déficit d'infrastructures sanitaires comme contraintes majeures à la santé des populations. Mais l'accessibilité géographique est sans commune mesure le facteur qui influe le plus sur la fréquentation des services de soins. La distance est l'une des raisons qui limite l'accès aux soins. Plus la distance que doit parcourir une population pour ses besoins de santé est grande, moins le recours est important.

Cette contrainte que constitue la distance est perçue par Bryant(1972)dans le recours aux soins. Des calculs qu'il a effectués en Ouganda ont montré que « la fréquentation des hôpitaux diminue de moitié tous les 3,2 km ».

Le recours aux soins est corrélé à la distance. Cette dernière influence positivement ou négativement sur l'attractivité de la structure santé. Ce que Joseph et al(1994)affirment à en ces termes « l'accessibilité de la structure relève directement de la proximité physique et peut se mesurer à l'aide d'une unité de longueur» et queArreghini(1989)confirme en ces propos : « l'accès aux soins est soumis en premier lieu aux facteurs géographiques». Cependant, elle seule ne commande pas le recours aux soins. La proximité du centre de santé par rapport au lieu d'habitat pousse la population à recourir aux soins de santé. Mais pour des raisons financières, la population s'oriente vers les structures de santé où les coûts de prestations sont de moins en moins élevés voire gratuits. D'autres facteurs comme les facteurs économiques, socioculturels, psychologiques peuvent être un avantage ou une contrainte pour le malade à recourir à la structure de soins.

Selon les normes de l'OMS, le recours, donc l'accès aux soins de santé est satisfaisant si la fréquentation atteint un taux de 70%, soit un contact de 0,7 par an et par personne.

Le taux de fréquentation étant défini comme le rapport entre le nombre total de consultants déclarés d'un lieu sur la population totale de ce lieu durant une période donnée.

Même si à première vue la densité sanitaire paraît satisfaisante, il semble que les moyens de la rendre efficace diminuent notamment les moyens matériels. De surcroît, l'allocation des ressources se fait de plus en plus en faveur des hôpitaux, aussi bien en ce qui concerne le personnel que les médicaments, les services de santé de base et les services de prévention reçoivent une part décroissante de médicaments et de matériel. De plus fortes disparités caractérisent l'allocation des ressources comme le personnel.

Cependant, la pauvreté reste la source principale de toute vulnérabilité à certaines pathologies surtout celles liées à l'environnement. Combattre les facteurs de risques reviendrait avant tout à combattre la pauvreté. Ce que les auteurs manquent de signaler. Le système de santé moderne exclu les couches pauvres de la population, par une privation de plus en plus marquée et la cherté des consultations et des prescriptions médicales. Ainsi des réseaux de santé parallèles se développent comme le commerce illicite de médicaments qui constitue une réponse sociale des catégories défavorisées aux difficultés d'accès aux médicaments par les voies officielles. Ce système, que les autorités tolèrent malgré elles, semble plus conforme aux habitudes des ménages à faibles ressources. Par la pratique de la vente à l'unité, les familles peuvent ainsi acheter leurs médicaments en fonction de leurs bourses, mais ce système favorise aussi l'automédication. La ville est donc le lieu d'une pratique dualiste de santé : la consultation au dispensaire n'excluant pas le recours aux thérapeutes traditionnels, ou le retour au village.

En outre, les auteurs des ouvrages consultés se sont appesantis sur le rapport distance/coût et l'organisation spatiale du système de soins comme contraintes à l'offre et au recours aux soins de santé ménageant un fait très important très pris en compte par les populations en terme des soins de santé : le rapport qualité/quantité.

S'il est vrai que les villes concentrent l'essentiel des ressources sanitaires (médecins, hôpitaux, plateaux techniques de qualité) l'offre de soins y est cependant géographiquement mal répartie et socialement peu accessible. Le recours aux soins des citadins est mal en point en quantité et en qualité, il est d'un mauvais rapport qualité/prix tel que finalement, le coût économique et social des soins de santé de la maladie est élevé en ville, pénalisant ainsi les plus pauvres. L'offre de soins ne détermine que peu la santé d'une population et toutes les études montrent que les plus pauvres des citadins ont un état de santé comparable, voire plus mauvais, que les ruraux les plus défavorisés.

Le système de soins publics sénégalais est inefficient : il faut diversifier l'offre de soins pour améliorer la qualité de la prise en charge. On a longtemps considéré que l'insuffisance de l'offre des soins expliquait la mauvaise couverture sanitaire de la population. Il s'en suivit une multiplication des structures de soins qui finalement sont très souvent sous utilisés. Les patients sanctionnent en fait un système de soins au mauvais rapport qualité/prix.

Dans la vague actuelle de libéralisation à tout va, sous les pressions de grandes agences de financement, on a encouragé le développement du secteur privé, arguant de l'ajustement naturel entre l'offre et la demande de soins et les bienfaits de la concurrence. Si la multiplication et la diversification de l'offre ne garantissent pas un meilleur accès aux soins, elles ne garantissent davantage une meilleure qualité des soins. La multiplication d'officines, de cabinets d'infirmiers libéraux, de l'hospitalisation privée se fait le plus souvent sans contrôle réel des autorités qui tardent à organiser véritablement la libéralisation des soins.

La santé est un droit inaliénable pour tout être humain. Claude Le Pen Président des économistes de la santé de Paris constate que c'est un paradoxe que services de santé et couverture médicale des « biens » de première nécessité, obéissent à la loi des biens de luxe : plus on est riche, plus on en consomme !

La santé est un droit fondamental et un investissement social. C'est pour cela qu'elle doit être prise en compte dans toutes les stratégies de développement.

C'est ce même constat qu'on trouve dans un extrait de la charte d'Ottawa de Novembre 1986 parrainée par l'OMS qui stipule que : « La bonne santé est une source majeure pour le développement social, économique et individuel et une importante dimension de la qualité de vie. Divers facteurs économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques-peuvent tous la favoriser ou au contraire lui porter atteinte. La promotion de la santé à précisément pour but de créer, grâce à un effort de sensibilisation, les conditions favorables indispensables à l'épanouissement de la santé.

L'effort de promotion de la santé vise à l'équité en matière de santé. Le but est de réduire les écarts actuels dans l'état de santé et de donner à tous les individus les moyens et les occasions voulus pour réaliser pleinement leur potentiel de santé. Cela suppose notamment que ceux-ci puissent s'appuyer sur un environnement favorable, aient accès à l'information, possèdent dans la vie les aptitudes nécessaires pour faire des choix judicieux en matière de santé et sachent tirer profit des occasions qui leurs sont offertes d'adopter une vie saine.»

Auparavant la santé était considérée comme étant l'état contraire à la maladie. S'occuper à l'accès à la santé revenait à lutter contre les maladies. Avec la définition de l'OMS la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé, il y a aussi les lois, les règlements, les orientations politiques en environnement, aménagement du territoire. La santé de la population devient une responsabilité collective. La santé est un phénomène individuel et social. Les problèmes d'accessibilité sociale freinent l'accès aux soins. Le recours aux soins est d'abord fonction de la représentation que vous avez de la maladie et la représentation de la maladie détermine le recours aux soins.

Les soins de santé sont essentiels et doivent être universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté et le pays.

A Alma-Ata la stratégie des soins de santé primaires comprenait des actions médicales directes (vaccination contre les grandes endémies infectieuses : diphtérie, coqueluche, tétanos, rougeole, poliomyélite et la tuberculose ; prévention et contrôle des maladies parasitaires par élimination des vecteurs au niveau communautaire ; fourniture des médicaments essentiels : soins prénataux ; assistance à l'accouchement), des actions dans le domaine de la nutrition (promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles) et des actions plus indirectes, qui relèvent du domaine social global plutôt que spécifiquement de la santé (éducation des populations en matière de santé, d'hygiène et de prévention des maladies ; approvisionnement en eau potable et assainissement du milieu ; planification familiale). Les soins de santé qu'ils soient primaires ou secondaires deviennent alors essentiels en milieu rural comme urbain d'autant plus qu'ils prennent en charge des pathologies sévissant dans la campagne et dans la ville.

Le paludisme constitue dans notre zone d'étude l'une des principales causes de morbidité et de mortalité. Les moustiques trouvent des espaces favorables à leur épanouissement et à leur transmission.

En outre,Diofior connaît un problème d'approvisionnement en eau potable. Pour parer à ceci les populations utilisent l'eau des puits traditionnels. Les procédés techniques de rendre cette eau potable n'étant pas totalement maîtrisées, sa consommation dont son approvisionnement ne s'est pas fait dans les règles d'hygiène engendre des risques de contamination chimiques et bactériologiques (maladies gastriques, des voies urinaires, parasitoses...) et est donc sources de problèmes de santé.

Quant à la malnutrition, «sa question pose l'épineux problème à une alimentation équilibrée dans une société où la rareté des ressources ne permet pas toujours de satisfaire l'essentiel des besoins alimentaires de la population»TINE, (1999).

Les pathologies traditionnelles telles que la malnutrition, les maladies infectieuses liée à la pauvreté, à l'ignorance, à l'insalubrité, affaiblissent l'organisme qui est exposé à toutes sortes de maladies mêmes les plus bénignes. Elles sont souvent mortelles. Ce que confirme ERIK (1979) en ces termes : « là où règne la sous-alimentation, les maladies infectieuses et la mortalité sont courantes»

Les ouvrages consultés ont tous montré l'importance des ressources économiques dans l'accès aux soins de santé. Ils ont dans la même lancée souligné tous les facteurs de risques qui concourent à l'apparition de pathologies qui gangrènent la vie des populations ainsi que les causes d'inégalités aux soins tels que les facteurs socioculturels, géographiques, etc.

1.1.8 II-2/ COLLECTE DES DONNEES:

Elle s'est faite à plusieurs niveaux compte tenu de la qualité de l'information attendue.

Cette collecte nous a permis d'avoir l'effectif de la population de Diofior, son évolution et ses mouvements, le nombre de décès enregistrés et le nombre de naissances déclarées par année. Elle nous a permis aussi d'avoir la répartition de la population par âge, par sexe et par lieu de résidence.

Ce fait ànécessité la consultation de tous les registres du Centre de Santé (registre de consultations, d'hospitalisations...). Ce qui nous a permis d'avoir une idée quantitative sur l'effectif de consultants global, la répartition de l'effectif de consultants par âge, par quartier, le nombre de malades hospitalisés...), ainsi que le taux de fréquentation du Centre de Santé pour pouvoir élaborer un profil sanitaire de la population.

Il s'est agi de constituer un questionnaire socio-sanitaire porté sur un échantillon d'individus pris au hasard. Ce travail a consisté à l'analyse de l'attitude de la population face à la structure de soins de santé et sur la qualité de ses soins en tenant compte des quartiers et des problèmes spécifiques à chaque quartier. Ce questionnaire socio-sanitaire a porté sur 100 personnes prises au hasard. Sur les11 766 habitants que compte la commune de Diofior, nous avons pris un échantillon de 100 personnes ce qui représente environ 0,5% de l'effectif de la population totale.

Les opinions des populations sont aussi recueillies pour une meilleure utilisation du système de soins.

1.1.9 II-3/ TRAITEMENT DES DONNEES

Le traitement des données consiste à étudier et à classer les données par ordre d'importance pour une exploitation facile de l'information. Ainsi, nous sommes parvenus à déceler les imperfections du système de soins de santé primaires et trouver des solutions pour réduire au mieux le taux de morbidité et promouvoir l'accès facile à tous les citoyens de la commune aux Soins Santé quel que soit leur niveau de vie.

Administrativement, la commune de Diofiorrelève du département de Fatick et de la région du même nom.

Avec l'avènement de la régionalisation, l'année 1996 a marqué des progrès significatifs dans le processus de décentralisation au Sénégal avec l'adoption des nouveaux textes de lois.

L'objectif de la réforme était de donner un pouvoir de décision plus large aux organes des collectivités locales pour le développement de leur zone à partir d'une planification participative qui permettrait d'identifier les besoins et les contraintes des populations et de proposer des solutions sous forme de plans d'action.C'est pourquoi, depuis février 2009, le PRODEL, en accord et conjointement avec l'ARD et les services techniques déconcentrés, appuie des processus pilotes d'élaboration du Plan d'Investissement Communal (PIC) au niveau de quelques communes de la région de Fatick dont Diofior.

Ainsi, à l'aide du récent Plan Local de Développement élaboré au sein de la mairie, et du Plan d'Investissement Communal (PIC) rédigé par le PRODDEL, des entretiens auprès des personnes ressources mais aussi des observations de terrain, nous avons pu faire une présentation sommaire de la commune de Diofior. Cela nous a permis d'avoir une meilleure compréhension du contexte du maillage de l'offre et du recours aux soins de santé.

2 CHAPITRE I : PROCESSUS D'OCCUPATION DEL'ESPACE

L'histoire de Diofior est indissociable de celle de Faoye. En effet, les habitants de la localité sont originaires de ce village très ancien dont l'origine remonte à l'arrivée des migrants mandingues, selon le père Henry Gravrand dans Coosan, dans la zone qui sera le territoire du futur Royaume du Sine. Le village de Faoye est donc la matrice qui a vu naître de ses flancs plusieurs localités dont Diofior.

2.1.1 I-1/ HISTORIQUE

Il est difficile d'avancer une date exacte pour situer dans le temps la fondation de Diofior car les sources sont essentiellement orales, souvent divergentes et potentiellement subjectives. Toutefois, un recoupement des sources nous permet d'avancer qu'il y a eu des vagues successives d'installations dans les territoires proches du site actuel (Thiabourane, Mbamna...) avant la fixation définitive sur le périmètre qui représente le territoire de la commune de Diofior. Nous pouvons également retenir que l'histoire de la fondation de Diofior est sans doute liée à l'implantation du pionnier NDiomboThiang, originaire de Faoye, en quête de terres cultivables compte tenu de la pression foncière dans sa localité d'origine. Outre la quête absolue de terres, cette installation semble être motivée par la volonté de se réapproprier les terres qui appartinrent à son ancêtre mythique NdongoNiane dont le sanctuaire du Pangool se trouve à l'entrée de la commune.

Dans les années 1920, à la faveur de l'instauration définitive de l'ordre colonial, du développement de l'agriculture et de la très forte croissance démographique, le petit village de Diofior va connaître un développement fulgurant. Sur le plan administratif, les réformes territoriales de l'administration coloniale (1925) feront de l'ancien village de la province du Khirena (province du royaume du Sine) une composante du canton de Ndangane. En 1972, le village de Diofior sera érigé en chef-lieu de communauté rurale et en 1990, il devient une commune.

2.1.2 I-2/ DYNAMIQUE D'OCCUPATION DE L'ESPACE

A la suite de la réforme administrative de 1972 portant la loi 72-25 du 19 Avril 1972 qui a constitué les communautés rurales, Diofior devient alors chef-lieu de communauté rurale tout en portant ce nom. Elle regroupait les villages suivants : Faoye, Djilass, SoudianeDimlé, SoudianeThiéléme et Soudiane Bala, Ndimbiding, Sorobougou, Soumbel et Diofior lui-même.

Par décret 90-1135 du 08 Octobre 1990, le village de Diofior est érigé en commune. Le siège de la communauté rurale est transféré à Djilass qui a donné le nom à celle-ci.

Depuis son érection en commune en 1990, Diofior ne cesse de s'agrandir. Traditionnellement constituée de deux quartiers : Diongfa et Sindianeka, la commune connaît aujourd'hui une extension spatiale telle qu'on note d'autres quartiers secondaires, faisant ainsi naître « des quartiers dans des quartiers ». Ainsi, dans DIONGFA, on note les sous-quartiers de Darou, Médina, Nimzatt et Sicap et dans celui de SINDIANEKA il y a Garage, Ndougue, Centre, et Diamaguène. Ces sous quartiers se trouvent à environ 500 à 1,5 km du premier habitat de NdiomboThiang fondateur du village. Les deux quartiers traditionnels sont nés d'un rassemblement ordonné par le Bour Sine CoumbaNdoffène DIOUF, de plusieurs maisons jadis dispersées, en un seul lieu suite à une épidémie de peste en 1925. Ces maisons réunies, ont conservé le mode d'habitat sérère c'est-à-dire une grande place publique au milieu des maisons et au centre de laquelle se trouve un arbre à palabre qui est généralement un fromager ou un Cailcédrat. Tout autour des maisons se trouvent les champs de mil « Pompod » appartenant aux « Yalmbines », chefs de maison, et en brousse, les champs secondaires qui sont pour les autres membres de la famille. Ainsi, on a dans la grande place publique traditionnelle, un grand fromager et un ensemble de manguiers qui l'entourent et qui servent de palabres et de manifestations. Il y a aussi une autre place publique moins ancienne mais plus étendue appelée « Ngarigne na », le Cailcédrat, qui fait, elle aussi, office des grandes manifestations et d'autres activités traditionnelles.

Avec l'urbanisation, ce mode d'habitation traditionnel a disparu, mais quelques stigmates de la vie traditionnelle persistent.

L'essor économique de Diofior, basé sur le développement de certaines activités ainsi que l'apport de ses cadres installés à l'intérieur comme à l'extérieur du pays à fortement contribué à la modification de l'habitat traditionnel. Ainsi, en dehors de quelques concessions encore en mode traditionnel avec des palissades et des cases en pailles, les constructions en durs sont les plus en vue. On y retrouve des maisons très bien construites qui donnent l'image même d'une grande ville à la commune. Cette explication trouve bien son illustration, car les concessions à plus de 90% sont en dur (ciment).

Mais ces toitures sont en matériaux durs (mur en brique, en ardoise, tuile ou zinc, toits, tôles ou en dalles soit (80%) et (10%) en béton.

Ces dernières années, avec l'allure du phénomène d'urbanisation de la commune, avoir une parcelle de terre à usage d'habitation par demande adressée à la mairie devient un véritable casse-tête. La commune a quasiment épuisé ses terres. Il existerait plus de deux mille demandes de parcelles qui attendent d'être attribuées.

La commune ayant épuisé ses terres négocie avec la Communauté Rurale de Djilass qui la cerne au Nord et au Sud dans ses zones habitables. En effet pour avoir une parcelle il faut débourser une somme allant de (500) cinq cent mille à (2) deux millions de francs.

L'électrification touche tous les quartiers de la commune mais seules quelques parties des nouveaux quartiers n'y ont pas encore bénéficié.

Malgré le côté traditionaliste des populations de Diofior, ainsi que ces quelques défaillances notées du point de vue de l'hygiène, le statut d'occupation est régulier avec un bon lotissement. Ce fait laisse apparaître des quartiers bien définis et des rues très larges et propres. Cette image est le fruit d'une éducation sanitaire de la population de Diofior instruite par une politique de soins de santé primaires. En effet les populations avec cette culture ont gardé une commune propre, ce qui lui a value à plusieurs reprises le rang de ville la plus propre du pays.

Après l'érection du village en commune, des structures socio-économiques se réalisent. Ces réalisations sont les infrastructures construites dans le domaine de la santé, l'éducation et les autres activités pouvant contribuer au développement de la commune.

Cependant, l'esprit d'initiative, tant prouvé dans le passé a entrainé un développement progressive de plusieurs activités.

3 CHAPITRE II : SITUATION DEMOGRAPHIQUE, SOCIO-ECONOMIQUE ET ENVIRONNEMENTALE

Officiellement la commune de Diofior est constituée de deux quartiers traditionnels que sont : Diongfa et Sindianeka.

Le périmètrecommunal couvre environ 1 050 ha et s'étend le long et de part et d'autre de l'axe Ndiosmone-Ndagane. Diofior reste la commune la plus grande du département de Fatick et par delà, la région de Fatick.

3.1.1 II-1/ SITUATION DEMOGRAPHIQUE

Les appellations pour nommer Diofior sont, diverses : village, ville et parfois même bourg rural. Cependant l'évolution de cette collectivité rurale a donné une véritable agglomération dans la zone de transition de la Réserve de la Biosphère du Delta du Saloum (RBDS).

3.1.2 II-1-1/ LA POPULATION : EVOLUTION ET REPARTITION

Selon le recensement général de la population et de l'habitat (RGPH) de 1988 Diofior comptait 558 concessions, 648 ménages, 2645 Hommes, 2803 Femmes pour une population totale de 5448 habitants. En 2002, la commune de Diofior comptait 740 concessions, 957 ménages, 4408 Hommes, 4477 Femmes pour une population totale de 8885 habitants soit une augmentation de 3437 habitants. Les estimations pour l'année 2009 du service régional de la statistique et de la démographie se chiffrent à 11583 habitants répartis en 749 concessions et 951 ménages.

Le taux d'accroissement annuel entre 2002 et 2009 est de 5,1. Cela démontre qu'au-delà de l'accroissement naturel, il y a un afflux de populations dû à la fonction de centre administratif et économique de la commune.

On retiendra pour Diofior d'autres données démographiques. On estime en 2011 cette population résidente à 12 000 habitants, répartis en 950 ménages ; l'accroissement annuel est de l'ordre de 3% ; 55% à 60% de la population a moins de 26 ans ; le taux de fécondité est presque de 5 enfants par femme ; on compte 2850 enfants entre 0 et 5ans. Ce qui démontre de la jeunesse de la population. Une partie importante de la population jeune s'expatrie temporairement ou de façon définitive sur DAKAR en raison de l'absence à Diofior même d'activités rémunératrices.

Cependant pour plus de fiabilité, nous avons décidé de travailler avec les données des estimations pour l'année 2009 du Service Régional de la Statistique et de la Démographie qui se chiffrent à 11 766 habitants répartis en 749 concessions et 951 ménages.

Nom du quartier/village rattaché	Nombre de concessions	Nombre de ménages	Pop. masculine	Pop. Féminine	Ensemble	%
Darou	71	100	592	600	1 192	10
Nimzatt	121	121	708	717	1 425	12
Médina	44	44	204	206	410	3
Sicap	76	159	939	950	1 889	16
Garage	227	250	1 785	1 806	3 591	31
Ndougue	125	148	803	813	1 616	14
Centre	85	129	817	826	1 643	14
Total	749	951	5 848	5 918	11 766	100

Sur les 749 concessions recensées, la commune compte 951 ménages et une population de 11 766 habitants en 2009, soit une moyenne de 12 personnes par ménage. Le quartier de Garage enregistre 31% de la population communale, suivi de Sicap 16% puis des quartiers de Ndougue et de Centre avec 14% chacun.

3.1.3 II-1-2/ CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES

L'étude démographique de Diofior montre que la population est constituée à presque 99% de musulmans. En effet, ce constat se confirme, que même les données recueillies sur le terrain, révèlent une très nette domination des Sérères qui constituent 99,5% des ménages interrogés.

De ce fait, parmi ces Sérères, il y a peu de castes, et le 0,5% représente les Wolofs ainsi que les Diolas venus s'implanter récemment.

Corrélativement, nous dirons donc, que plus de la moitié de ces mêmes carrés sont des Tidianes contre peu de mourides. Il convient de signaler que dans ces ménages mêmes, le Tidianisme n'est pas partagé par tous les membres de la famille. En effet, d'après les enquêtes, nous avons constaté que cette situation a été provoquée par le fait que, certains jeunes fortement influencés par leur voyage vers les autres régions, aspiraient plutôt au mouridisme. On peut aussi noter que la présence des Baol-Baol qui ont monopolisé le commerce a beaucoup participé à la propagation de l'idéologie mouride.

Par ailleurs, un aperçu de la répartition par sexe de la population de Diofior montre une nette domination des femmes avec 5 918 contre 5 848 hommes.

Le sexe masculin ne domine que dans les tranches 30-35 ans. En effet, cette domination féminine est plus accrue chez les personnes d'âge avancé ; où les femmes s'y trouvent avec plus de 60% de la population villageoise. A cet égard, deux situations méritent une attention particulière.

D'abord, la population de Diofior est caractérisée par une forte jeunesse (-35ans) ; ces jeunes occupent 65% de la population.

Mais cette jeunesse est lourdement frappée par l'émigration rurale surtout la tranche d'âge 25-35 ans. A travers cet exode massif, les jeunes participent à l'épanouissement de leur famille et le développement de la commune.

Ainsi la majorité des jeunes qui quittent la commune s'installe à Dakar, d'autres dans les villes secondaires.

Cet exode est causé par le manque d'activités génératrices de revenus dans la commune autre que le commerce. La principale activité étant l'agriculture, il faut attendre généralement la deuxième pluie pour voir certains jeunes revenir afin d'assurer les trois mois de l'hivernage pour ensuite repartir.

La population du troisième âge représente plus de 10% de la population totale. Leur importance témoigne d'une espérance de vie supérieure à la moyenne nationale. Néanmoins, la commune se développe avec la prolifération de ses constructions en dures ainsi que son extension spatiale.

3.1.4 II-1-3/ SITUATION MATRIMONIALE ET ORGANISATION TRADITIONNELLE

Diofior conserve l'un des taux de nuptialité les plus élevés du département. On peut compter jusqu'à 12 mariages dans la semaine en saison sèche approximativement de la fin des récoltes au début de l'hivernage.La situation matrimoniale des chefs de ménages joue un grand rôle dans la conservation de la famille et de l'organisation traditionnelle du village par le choix des alliances. La polygamie y est répandue mais tend à la baisse du fait des difficultés économiques.

L'expansion de la polygamie résulte d'une part de la religion musulmane dominante à presque 100%, permet aux hommes d'avoir jusqu'à quatre femmes et d'autre part les pratiques socioculturelles permises aussi par l'Islam tel que le sororat et le lévirat. Ces pratiques tiennent à éviter la dislocation de la famille du défunt ou de la défunte car à Diofior, tout le monde est parent puisqu'ils sont issus du même ancêtre et viennent de la même localité qu'est Faoye. De ce fait, le choix des alliances dépend des lignées maternelles appelées « o tim » en sérère qui sont très respectées dans le village.

Ainsi, on constate que plus de 90% des mariages sont endogames, témoignant de la forte solidarité qui animent les habitants mais aussi du désir de conservation des liens parentaux laissés par les ancêtres. Cette solidarité est plus visible lors d'évènements comme les mariages, les baptêmes mais surtout les décès. Dans ces cas de figure, la personne concernée bénéficie d'une assistance de la communauté toute entière et plus spécifiquement de sa lignée qui est la membrane qui lui est plus proche.

Fidèles à leurs us et coutumes mais aussi fervents pratiquants de l'islam, les diofiorois ont réussi à conserver leur originalité sérère tout en s'ouvrant au reste du pays et du monde. En somme, l'organisation traditionnelle de Diofior, des systèmes de filiations et de lignages, est un bel exemple d'éducation pour la jeune génération d'autant plus qu'elle incarne l'enracinement et l'ouverture.

3.1.5 II-1-4/ REPARTITION ETHNIQUE ET SOCIALE

A Diofior, la culture et la religion occupent une place déterminante dans la vie des habitants. Les sérères dominent à plus de 99% de la population, mais à l'intérieur de ce groupe dominant, on y trouve des griots des forgerons mais aussi des bucherons qui sont des allochtones venus s'installer dans la commune. Les autochtones étant des « guers » des descendants des Guéléwar du Sine. Quant au reste de la population (-1%), constitué de Wolofs, de Diolas ils vivent avec les sérères en symbiose, en parfaite harmonie et dans le respect mutuel des coutumes, des moeurs et des valeurs intrinsèques propres à chaque groupe.

3.1.6 II-2/ SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE ET ENVIRONNEMENTALE

Le plan de développement urbain de la commune de Diofior laisse apparaître une urbanisation contrôlée. Les rues et les voiriessont rectilignes et spacieuses. Tous les quartiers sont accessibles à véhicule.

Cependant, les inondations dans certains quartiers durant l'hivernage 2013 ont créé un refoulement de la nappe phréatique. Ce phénomène est perceptible au marché hebdomadaire, au terrain de football ainsi que dans certains quartiers tels Ndougue, Garage, Centre.

3.1.7 II-2-1/ LES ASC, GIE ET ASSOCIATIONS ET DEVELOPPEMENT

L'analyse des données relatives aux organisations à partir des statistiques fournies par les Services Municipaux mais aussi à partir de l'exploitation des fiches de collecte administrées par les animateurs urbains, relève une forte dynamique au niveau de la commune de Diofior. En effet, on note l'existence de plusieurs types d'organisations dont :

- 32 organisations de jeunes allant des ASC aux troupes folkloriques en passant par le

conseil communal de la jeunesse, les Ecuries et les Comités d'Organisation de Lutte traditionnelle, les antennes des Eclaireurs et des Eclaireuses du Sénégal ainsi que la Croix Rouge, les Club de Basket et d'arts martiaux ;

- 15 organisations de femmes composées des structures fédératives telles que la Cellule

FAFS (10 Associations), l'Union locale des GPF (22 groupements), l'Entente Muj Mos des GPF (36 groupements), l'Union pour le Reboisement (42 groupements), le Réseau des Femmes Rurales (05 organisations). Le reste des organisations de femmes est composé d'organisations socioprofessionnelles (éducation, teinture, mannequinat, commerce, restauration, couture) ;

- 26 autres organisations sont recensées parmi lesquelles le Comité de Santé, l'ASUFOR,

Coopératives Agricoles, les APE, des organisations à orientation de développement dont la FIOD, le COFISC, le COGIV, YOUNGAR, CARAF et le Cadre de Réflexion pour le Développement des Initiatives dans le Terroir (CREDIT), ainsi que d'autres d'obédience religieuse (les dahiras), à orientation économique (GIE) et enfin à orientation culturelle (Fans Club). On peut citer dans ce registre, les Comités de Gestion, l'Association des Personnes du Troisième Age, etc.

- 04 Associations de Ressortissants de Diofior dont 02 à Dakar, une aux Emirats Arabes

Cette densité organisationnelle est source de stabilité, de cohésion et d'identité sociale. C'est dire que les populations ont une forte propension à l'adhésion aux organisations sociales et cela constitue un élément important pour l'impulsion local endogène.

3.1.8 II-2-2/ LES PROBLEMES SOCIAUX

L'implication des forces vives de la commune au développement de la cité est une caractéristique de Diofior qui ne date pas d'aujourd'hui, car avant d'être érigée en commune, il était l'un des villages les plus dynamiques du pays.

Face à cette situation favorable, il n'en demeure pas moins que la commune est confrontée à des problèmes de financement du développement local. Même si au cours des décennies dernières, les programmes comme l'Agence de Développement Municipal, le PADELU et le Programme Spécial Indépendance 2005 ont permis la mise en place d'importantes infrastructures, la commune doit régler des problèmes aussi aigus liés à l'assainissement, à l'électrification, à l'adduction d'eau potable, à la viabilisation des terres habitables.

L'agriculture pluviale qui constitue l'activité économique dominante qui occupe la quasi-totalité de la population active, rencontre un lourd handicap lié à :

ü l'exposition du périmètre maraîcher à la divagation des animaux, la restriction des zones

de cultures périphériques loties par la Communauté Rurale de Djilass pour usage d'habitation ;

Il faut noter aussi que les populations rencontrent un véritable problème d'eau potable suite à une forte présence de sel et de fluor à des taux élevés et supérieurs aux normes de l'OMS. Cette situation oblige les populations à s'approvisionner à partir des puits traditionnels forés dans les maisons et à la périphérie du village au détriment de l'eau du forage utilisée pour d'autres besoins domestiques.

A cela s'ajoute le problème d'assainissement. La commune rencontre d'énormes problèmes d'évacuation de ses eaux de pluies, des ordures ménagères et des eaux usées.

Le réseau électrique est bien existant mais l'éclairage public fait défaut dans certains quartiers de la commune surtout les plus récents.

4 CHAPITRE III : LES SERVICESSOCIAUX DE BASE

La population de Diofior, qui était essentiellement constituée d'agro-pasteurs et de pêcheurs, connaît actuellement une mutation socio-économique profonde. En effet, la pression foncière occasionnée par l'explosion démographique et la salinisation des terres a considérablement réduit les superficies cultivables. Cette situation est accompagnée par de profondes mutations socio-économiques dues à une diversification des activités. L'extension du réseau électrique a entraîné des externalités positives avec le développement de nombreuses activités de commerces et d'artisanat.

Avec la forte croissance démographique et l'édification de nombreux établissements scolaires, la commune connaît d'année en année de nouveaux flux de populations et le développement croissant du commerce et des services.

4.1.1 III-1-1/ L'EDUCATION : LES INFRASTRUCTURES SCOLAIRES

La carte scolaire présente une bonne répartition des infrastructures scolaires dans les différents quartiers de la commune.

Au regard de ces statistiques importantes, il ressort que la commune de Diofior est bien dotée sur le plan éducatif avec la possibilité pour les élèves de faire un cycle complet allant du préscolaire au lycée.

Le processus de création de ces infrastructures s'est fait en trois grandes étapes :

- Troisième 1990-2008 : sept créations dont 01 Case des Tout Petits, 04 écoles primaires, 01 CEM et 01 Lycée.

Au regard de cette évolution, on note que la plus grande partie des réalisations a été faite après l'érection de Diofior en commune, soit à partir de 1990. A l'heure actuelle, il convient de signaler que la commune polarise les Communautés Rurales de Djilass, LoulSessène et l'ensemble des localités de l'hinterland soit pour l'accès au cycle moyen (CEM), soit pour l'accès au lycée. Cette richesse de la carte scolaire a permis de renforcer la scolarisation des jeunes surtout celle des filles notamment pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en matière d'éducation et de faire de la commune de Diofior l'une des localités les plus scolarisées de la région et par-delà du Sénégal.

4.1.2 III-1-2/ LES SERVICES FINANCIERS

On note dans la commune de Diofior l'existence et l'établissement de plusieurs structures de financement.

Elles offrent des services financiers de proximité tels que l'épargne et le crédit pour le soutien des activités productives, notamment l'agriculture, l'élevage et le petit commerce exercé pour l'essentiel par les femmes.

En effet, c'est un système financier assez dense qui accompagne le développement de la commune dans le cadre de la mobilisation des ressources pour la mise en oeuvre des projets et opportunités de développement.

4.1.3 III-1-3/ L'ACCES A L'EAU POTABLE ET A L'ASSAINISSEMENT

La croissance démographique galopante ainsi que l'habitat spontané et irrégulier ont entrainé, au fil des années, l'augmentation vertigineuse de la demande en eau potable.

Diofior connait un véritable problème d'approvisionnement en eau potable. Pour parer à ceci les populations utilisent l'eau des puits traditionnels. Les procédés techniques de rendre cette eau potable n'étant pas totalement maîtrisées, sa consommation dont son approvisionnement ne s'est pas fait dans les règles d'hygiène engendre des risques de contamination chimiques et bactériologiques (maladies gastriques, des voies urinaires, parasitoses...) et est donc sources de problèmes de santé.

La propreté joue un rôle considérable pour les populations de Diofior, on peut noter que plus de 90%, des habitants disposent de toilettes collectives et 80% utilisent des fosses septiques. L'usage de ces fosses et l'absence de moyens contraint certaines personnes à enfouir les produits de vidange à proximité des maisons. Egalement des ordures ménagères et d'autres déchets solides sont déversées en quantité dans la zone de tanne, au nord, sur la route de Soudiane près des habitations, sans se soucier des multiples dangers qu'elles peuvent provoquer pour la santé et, surtout des enfants qui sont les plus exposés.

En outre, il n'existe pas dans la commune un réseau d'évacuation des eaux de pluie ni de système de gestion des ordures ménagères. Aussi des dépôts sauvages d'ordures ménagères sont enregistrés dans les quartiers de Darou,Nimzat et Médina.

Pour les eaux usées, la population utilise des latrines fixes pour la plupart ou des fosses septiques individuelles. Il n'existe que 03 édicules publics au niveau de la grande mosquée, du foyer des jeunes et du marché. Pour l'évacuation des eaux issues des latrines, les populations font appel aux camions de vidange de Fatick et même de Mbour.

Pour les eaux pluviales, seuls les exutoires naturels situés surtout à l'Est de la ville évacuent les eaux vers les bas-fonds situés en dehors de la commune. A l'intérieur de la commune par contre, se forment des stagnations d'eau qui, faute d'exutoire, peuvent rester longtemps créant ainsi un problème de santé. Ce phénomène est surtout noté au quartier Centre.

Un important phénomène de ravinement est noté dans les quartiers de Centre, Diamagueune, Ndougue et Garage en période d'hivernage avec le ruissellement des eaux de pluies. Mais cette situation provoque des nuisances sur la santé des populations et porte gravement atteinte à l'environnement.

Ainsi, pour faire face aux conséquences sanitaires pouvant résulter de cette situation alarmante, la commune de Diofior se dote d'un centre de santé moderne construit dans le quartier de Darou en 1993 avec le concours de l'ONG EEDS (Eclaireurs et Eclaireuses Du Sénégal) et de son homologue basée en Finlande. Il s'agit d'une infrastructure extrêmement importante du fait qu'elle est la seule du genre existante dans la zone et constitue avec le centre de santé de Fatick, les plus grandes structures sanitaires du département. Sous ce rapport elle exerce une polarisation totale de l'ensemble de l'hinterland pour l'offre de soins de santé en termes de traitement, de suivi et d'hospitalisation.

- Son personnel est en deçà de la norme OMS qui est de un médecin pour 10 000 habitants

si l'on considère le potentiel humain de l'ensemble de l'Arrondissement qui est susceptible de fréquenter cette structure.

Cependant, malgré l'importance stratégique du Centre de Santé, sa position trop excentrée rend l'accès quelque fois difficile pour les populations de la commune notamment pour les cas d'urgence à certaines heures de la nuit. Ainsi la réalisation d'une autre structure de relais dans l'un des quartiers situés au centre et à l'entrée permettrait de rapprocher davantage l'offre de santé des populations pour une première prise en charge.

L'autre infrastructure qu'il convient de citer dans le domaine de la santé est le centre relais de la médecine traditionnelle (Malango) eu égard à l'importance que les populations accordent à la médecine traditionnelle. En effet, elle est souvent une alternative au coût souvent élevé pour l'accès aux soins modernes. D'autre part cette médecine fait partie du vécu des populations et, sous ce rapport on peut contribuer à une meilleure satisfaction des besoins sanitaires si son exercice est contrôlé.

La commune dispose également d'une mutuelle de santé qui compte plus de deux cent membres. Cette structure est aussi importante dans le dispositif de santé puisqu'elle facilite la prise en charge communautaire des besoins de santé.

Dans le domaine de l'action sociale, le Centre de Promotion et de Réinsertion Sociale mène des activités d'appui et d'assistance aux populations les plus démunies. La commune s'appuie sur cette structure pour mener des actions de soutien aux groupes vulnérables.

5 INTRODUCTION PARTIELLE

L'étude de l'organisation du système de soins à travers l'offre publique en services et en personnels sanitaires mais aussi à travers les autres types d'offre de soins nous a permis d'évaluer l'allocation des ressources sanitaires à Diofior. Pour ce faire, nous avons étudié la desserte en soins de santé publics, l'accessibilité à ces soins et les autres services de soins existants. Cela nous a permis de voir si les ressources en soins de santé sont suffisantes dans la commune et si elles sont accessibles à toutes les couches sociales d'autant plus que notre étude porte sur une commune rurale.

6 CHAPITRE I : L'OFFRE DE SOINS PUBLIQUE

L'étude de l'offre en soins de santé à Diofior nous a permis d'apprécier l'accès des populations au Centre de Santé. Pour vérifier si Diofior dispose d'une couverture sanitaire suffisante, nous avons examiné la desserte suivant deux volets : celui relatif au centre de santé et celui concernant le personnel médical. On a pu évaluer la couverture sanitaire dans la zone à travers des indicateurs comme le ratio population/centre de santé et le ratio population/personnel sanitaire.

6.1.1 I-1/ LA DESSERTE EN INFRASTRUCTURES ET EN PERSONNELDE SANTE

Pour mieux voir la situation en infrastructures sanitaires à Diofior, il est intéressant de présenter la situation globale du District.

L'étude de la répartition des infrastructures sanitaires montre que le District abrite douze (12) postes de santé complets, vingt et trois (23) Cases de santé, trois (3) Dispensaires Privés Catholiques, un (1) Poste de santé privé. La commune de Diofior qui nous concerne abrite le Centre de Santé.

Elle dispose d'un Centre de Santé qui desserve une population estimée à 85 495 habitants en 2012. Cela nous donne en moyenne le ratio d'un poste de santé pour 7125 habitants. Ce chiffre respecte les normes de l'OMS car inférieur à 10 000 habitants. Reste à savoir si les structures disposent de ressources suffisantes pouvant répondre aux besoins des populations.

CS DIOFIOR	Complétude	Normes ajustées	Etat des lieux (déc 2012)
CS DIOFIOR	Complétude	Normes ajustées	Etat des lieux (déc 2012)	Besoins actuels
Médecin	OUI	1	1	0
Préparateur en pharmacie	NON	1	0	1
Technicien supérieur de santé	OUI	1	1	0
Technicien supérieur en odontologie	OUI	1	1	0
Techniciens d'assainissement	NON	1	0	1
Techniciens de maintenance	NON	1	0	1
Infirmier d'Etat	NON	7	3	6
Agent d'hygiène	OUI	3	3	0
Sage femme d'Etat	NON	3	3	1
Assistant infirmier			1
Agent sanitaire			1
Aide social			1
Agent préventionniste			2

Ce tableau montre un déficit de personnel eu égard aux normes édictées par l'OMS. Cependant, « l'évaluation globale de l'offre de soins ne permet pas de ressortir les inégalités internes de la zone » NIANG, (1997).Ainsi, nous avons procédé à une analyse approfondie de la desserte dans la commune.

Tableau 3: Indice personnel soignant/population cible du centre de santé dans la commune

Catégorie Professionnel	Effectifs	Indice personnel soignant/population	Normes de l'OMS
Médecin	01	11766	10 000
Infirmier diplômé	03	6667	300
Sage femme d'Etat	03	1768	300

L'analyse de l'indice personnel soignant-population cible du centre de santé dans la commune de Diofior montre une faiblesse de la desserte en personnel sanitaire.En effet, un médecin dessert 11766 habitants soit un peu plus que les normes de l'OMS. De même on note un infirmier pour 6667 habitants et une sage femme pour 1768 FAR.

La faiblesse de la couverture en personnel du centre est apparente dans la commune. Il est ainsi difficile d'assurer des soins de qualité à la population. Cela est d'autant plus difficile que le personnel qualifié est rare et où le contexte socioéconomique fait que l'Etat a tendance à recruter de moins en moins.

Par ailleurs, à part le déficit dont souffre en personnel de santé, celle-ci souffre aussi d'un manque de structures de soins de santé primaires. Il n'existe aucun poste de santé au sein de la commune alors qu'elle s'accroît du point de vue démographique et spatial. Ceci est une préoccupation majeure des populations de Diofior d'autant plus que le centre de santé est implanté à la sortie, sur la route de Fimela alors que le principal moyen de transportreste la charrette.

6.1.2 I-2/ L'ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE DU CENTRE DE SANTE

L'étude de l'accessibilité géographique du centre de santé nous a permis d'évaluer le niveau de l'offre de soins publique.

L'accessibilité est définie par Picheral, (2001) comme : « la capacité matérielle d'accéder aux ressources sanitaires et aux services de soins ». Elle est fonction du couple distance/temps et donc de l'éloignement de l'établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir.

Pour analyser l'accessibilité physique aux soins de santé, nous nous sommes servi des indicateurs les mieux utilisés : le Rayon Moyen d'Action (RMA) et l'indicateur d'accessibilité aux soins de santé primaires (IASSP).

Selon l'IASSP adopté par le Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale, seule une population vivant à une distance inférieure ou égale à 5km bénéficie d'une accessibilité physique aux services primaires. C'est le rapport de la population située à une distance inférieure ou égale à 5km sur la population cible.

Le Rayon Moyen d'Action est le rapport de la racine carré de la superficie considérée sur le nombre de postes de santé multiplié par 3,14.

Ainsi, nous n'avons pu calculer le RMA car nous travaillons avec un centre de santé.

Cependant, en analysant l'accessibilité à travers ces deux indicateurs, nous constatons que l'installation de l'établissement de santé respecte les normes d'IASSP. Les populations de Diofior disposent ainsi d'une bonne accessibilité aux soins de santé primaires comparée à l'IASSP du ministère qui est de 5km.

7 CHAPITRE II :LES TYPES D'OFFRE DE SOINS

Le district sanitaire de Diofior compte trois dispensaires privés catholiques dont un dans la Communauté Rurale de Djilassqui se situe à 7km de Diofior. Ce poste de santé confessionnel et non lucratif influe sur l'offre et le recours aux soins de santé dans la commune de Diofior car il est très prisé par les populations en matière de soins de santé primaires pour plusieurs raisons.En effet, beaucoup de personnes choisissent cette structure dans la mesure où le rapport qualité/efficacité et quantité/coût est respecté de même que l'accueil. En attestent 32,3% des personnes enquêtées disent avoir recours à cette structure.

7.1.1 II-1/ L'OFFRE DE SOINS TRADITIONNEL

Tableau 5: Analyse des relations automédication/niveau d'instruction et type d'activités

Automédication en %		Niveau d'instruction en %				Type d'activités en%
Moderne	45,2	Néant	Primaire	Secondaire	Supérieur	Formel	Informel
Traditionnelle	11,3	40,3	21,0	27,4	9,7	45,2	54,8

Au Sénégal, l'offre de soins moderne est de plus en plus diversifiée. A cette diversité de l'offre de soins modernes s'ajoute une diversité plus grande encore de soins dits traditionnels. Ainsi, nous ne pouvons parler de soins de santé sans pour autant évoquer la médecine traditionnelle d'autant plus qu'on se trouve dans une zone rurale bien qu'elle s'urbanise. En milieu rural, patients et tradipraticiens évoluent le plus dans un système commun d'interprétation de la maladie. A Diofior, 11,3% des personnes enquêtées recourent à la médecine traditionnelle. Celle-ci se positionne à la fois sur des pathologies liées au corps, marchant ainsi sur le terrain de prédilectionde la biomédecine.

Egalement elle se positionne sur des pathologies liées à l'esprit, faisant d'elle une particularité.

La médecine traditionnelle s'est insérée dans le système de soins dans un contexte économique difficile et où la demande en médecine ne peut être satisfaite par les services de santé. En effet, il existe une opposition globale entre les voies des politiques de santé publique caractérisées par des planifications souvent audacieuses et fantaisistes et qui passent à côté des priorités et les besoins individuels immédiats. En effet, les populations ont tendance à chercher la solution à leurs problèmes de santé dans les moyens dont ils disposent c'est-à-dire à hauteur de leur bourse, notamment la médecine traditionnelle.

Le guérisseur, thérapeute traditionnel, est lui au point d'observation et de concordance de tous les systèmes sociaux empreint d'une dimension sacrée qui lui confère entre autres pouvoirs sa position de lutte contre la douleur et la mort qui ne sont pas seulement bactériologiques, parasitaires mais aussi psychologique, sociale, économiques dont l'expression passe par le corps.

7.1.2 II-2/ LE RECOURS AUX MEDICAMENTS DE LA RUE

Les pharmacies de la rue ou pharmacies populaires sont les lieux de prédilection des faux médicaments. Au marché de Diofior ces médicaments sont étalés comme de simples denrées. Parfois, ce sont les ambulants qui font les portes à portes qui les procurent aux populations. Ces médicaments sont de provenances et de qualités douteuses. Par ailleurs, selon les chiffres officiels de l'OMS, en Afrique subsaharienne, 2000 morts par jours sont causés par les médicaments frauduleux et plus de 50% des médicaments sont contrefaits.

Ces médicaments pseudo génériques coûtent quinze fois moins chères. Ni le dosage, ni la conservation ne sont bons. Le plus souvent ce sont des médicaments périmés. Ils échappent au contrôle des autorités. A Diofior les marchés, les marchands de la rue et les boutiques sont les principaux relais auprès desquels les populations se les procurent. 3,2% de la population sont concernés par cette vente illicite.Les boutiques sont les lieux privilégiés de ce commerce illicite qui se fait au vu et au su de tous. Les principaux médicaments concernés par ce trafique sont les analgésiques, les mauvais préservatifs, les paracétamols et aspirines.

Les dégâts causés sont très coûteux sur la santé des populations mais aussi sur l'économie du pays. En effet, il faut noter que ce ne sont pas des denrées simples et qu'en matière de santé tout ce qui est informel est nocif. Ces produits entrainent des échecs thérapeutiques, des résistances. Selon les statistiques de l'OMS, 1/10 des morts du paludisme sont causés par ces médicaments. Ils sont aussi à l'origine d'intoxications médicamenteuses. Par ailleurs, ils comportent des stupéfiants emmenant à des phénomènes de toxicomanie.

Ainsi avec la fermeture de la seule pharmacie de Diofior par manque de rentabilité, la situation risque de s'aggraver davantage. De ce fait par manque de sensibilisation sur les risques encourus, les populations continuent à acheter des médicaments sans qu'on ne les leur prescrive.

Il faut noter que l'Etat en a une grande part de responsabilité due à la morosité des frontières, l'insuffisance de contrôle dans les zones hors de la capitale. Néanmoins, des efforts sont fournis par les autorités. Cependant un plus grand contrôle devrait être mené sur l'ensemble du territoire mais surtout dans les marchés locaux. En effet, cette pratique ne doit pas être prise à la légère car « les médicaments de la rue ça tue. »

8 CONCLUSION PARTIELLE

L'étude de la desserte et de l'accessibilité des structures publiques de soins a révélé que l'offre de soins n'assure pas la satisfaction des besoins des populations : ce qui montre que ces dernières fréquentent moins qu'il faut le centre de santé. Notre analyse a mis en évidence les insuffisances de l'offre de soins, mais aussi les inégalités concernant la répartition de cette offre.

En effet, les problèmes d'équipement et de personnel qualifiés constituent un handicap pour la satisfaction des besoins de la population en matière de soins de santé. Ainsi, les populations ont de plus en plus tendance à délaisser le centre de santé au profit du dispensaire catholique de Djilass et de la médecine traditionnelle.

Par ailleurs, l'offre de soins publique et officielle constituée d'un centre de santé est loin d'atteindre les objectifs de satisfaction des besoins de la population. Cependant, une large offre de soins privés, caritatifs et traditionnels s'est greffée à ce système de soins public. En effet, en dehors du centre de santé on ne trouve aucune autre structure de soins de santé publique dans la commune de Diofior. La pharmacie étant fermée, les populations se rabattent sur les médicaments vendus dans les boutiques et les structures de santé confessionnelles hors de la commune.Les populations ont ainsi le choix sur une large offre de soins et opteront pour le ou les thérapeutes les plus accessibles sur le plan financier, géographique et sociostructurel. Il n'empêche que cette offre a encore de mal à atteindre ses objectifs de satisfaction des besoins de la population, du fait d'un manque d'expertise et par conséquent d'un plateau technique adéquat.

Cette situation met en évidence les contraintes majeures qui entrainent une qualité de soins de santé peu satisfaisante. Ceci, combiné au manque de moyens financiers de certains influent largement sur le recours aux soins.

Le recours aux soins de santé est défini par Pichéral(1984) comme étant « l'expression de la morbidité ressentie ou diagnostiquée ». Il se traduit par l'utilisation des services de santé du système de soins modernes ou traditionnels.

9 CHAPITRE I : LES VOLUMES D'ACTIVITES

L'étude des volumes d'activités nous a permis de mesurer l'utilisation, les aires de recrutement, la fréquentation du centre de santé mais aussi de connaître la morbidité diagnostiquée et ses variations. Il faut noter par ailleurs que le volume d'activité d'une structure est le plus souvent lié à la qualité des soins qui y sont dispensés. Nous avons pu aussi étudier l'activité des autres services de soins de la commune ainsi que les itinéraires thérapeutiques, qui sont révélateurs des choix de la population.

9.1.1 I-1/ LES VARIATIONS SPATIALES DE RECOURS AUX SOINS

Les variations spatiales du recours aux soins de santé se caractérisent par le taux d'utilisation des services de santé par la population, les aires de recrutement du centre de santé ainsi que le taux de fréquentation.

9.1.2 I-1-1/ LES VOLUMES D'ACTIVITES DES SERVICES DU CENTRE ET LES AIRES DE RECRUTEMENT

« Le taux d'utilisation des services sert, avec les aires de recrutements à mesurer l'activité et l'attractivité des différentes structures de santé »NIANG, (1997). Le calcul du taux d'utilisation étant le rapport entre le nombre de consultants déclarés sur la population cible durant une période bien déterminée. Celui du centre de santé de Difior donne le tableau suivent :

Le taux d'utilisation des services de santé est de (75,8 %).Cependant, l'analyse de ce taux ne peux être perçu qu'en prenant en compte les raisons qui poussent la population à faire recours des soins de santé du Centre. Ce qui a nécessité une enquêté socio sanitaire.

Pour cela, nous avons pris un échantillon de (100) patients au hasard pour déterminer les raisons qui les ont motivés à faire ce choix.

L'utilisation du centre de santé selon les personnes interrogées dépend de plusieurs raisons :

v La première raison de ce choix révèle de la distance (71% des enquêtés). En effet, la

proximité de la structure de santé par rapport à leurs lieux d'habitat constitue un avantage pour leurs déplacements. Le centre de santé se situe à plus ou moins 45 mn de marche des lieux les plus éloignés. Il est implanté sur la voie menant à Fimela ce qui fait qu'à tout moment la population peut avoir un accès à la structure en un laps de temps.

Le couple distance/ temps très favorable à la population semble justifier les raisons de ce choix.

v L'efficacité constitue la deuxième raison de ce choix (15% des enquêtés). Le centre de

santé de Difior est l'un des structures de soins de santé secondaires dans la région de Fatick qui dispose le plus de soins de santé de qualité, d'un personnel qualifié et d'infrastructures sanitaires modernes.

Le personnel soignant est composé de : un (1) médecin généraliste et de son adjoint, trois (3) infirmiers d'Etat, un (1) assistant infirmier, un (1) agent sanitaire, trois (3) sages femmes d'Etat, trois (3) agents d'hygiène, un (1) aide social, deux (2) agents prévisionnistes, un (1) techniciens supérieur en santé, un (1) technicien supérieur en odontologie. La diversité des prestataires de services de santé pousse la plupart de la population à mieux faire recours aux soins du centre de santé malgré la concurrence d'autres formes de soins et de structures. Cependant, l'absence de pédiatre et de cardiologue est inquiétante surtout avec la présence de plus en plus constatée des maladies dégénératives et d'autres types de pathologies alors inconnues des zones rurales.

v Les autres raisons qui ont motivé le choix du recours résident dans le fait que certains

patients ont leurs membres de leur famille ou leurs amis qui travaillent dans cette structure (7%). Ils jouissent de certains avantages pour leur recours. Ils se sentent plus à l'aise dans la communication surtout que beaucoup d'entre eux ne parlent pas parfaitement le Wolof. En outre, le suivi médical est mieux assuré. Les frais médicaux soins amoindris ou sont tout simplement gratuits.

v Pour d'autres, la tarification du système de soins semble être à bon marché (6%). Les

patients n'éprouvent pas le besoins de faire recours à d'autres structures si celui-ci ne dépasse pas le niveau secondaire. Les frais de prestation de services sont à la portée de leurs ressources économiques.

v (1%) des patients enquêtés déclarent qu'ils ont fait recourent aux soins du centre de santé

sur conseil d'un parent ou d'un ami qui a traité avec soins la maladie ou une maladie similaire à la leur. L'effet psychique a tendance à orienter les malades vers ces structures de soins dans l'espoir de voir leurs maladies complètement traitées.

L'objet des aires de provenance des malades est l'analyse des zones où l'on enregistre les flux de malades en direction du centre de santé.

Pichéral, (1989) définit « l'aire de recrutement ou bassin sanitaire d'une structure de soins comme son aire effective d'exercice ». Elle correspond à l'espace polarisé par chaque structure de santé.

Il arrive très souvent que l'aire effective d'exercice d'une structure sanitaire dépasse ou ne dépasse pas l'espace de couverture que celle-ci s'est fixée pour plusieurs raisons.

La question à se poser est si l'aire théorique de desserte du centre de santé est entièrement polarisée ?

Le centre de santé de Diofior dispense des soins de santé à la population de Diofior et celle du district englobant douze postes de santé. Cependant, il est à noter que cette couverture n'est pas effective dans la commune surtout en ce qui concerne les soins de santé secondaires car il n'existe aucune autre structure de soins.

Pour les soins de santé primaires certains patients préfèrent le dispensaire catholique de Djilass. Ainsi la population de la commune ne fréquente pas uniquement le centre de santé. Il dessine des aires partagées entre les deux structures de soins modernes.

Le dispensaire catholique de Djilass dessert une partie des malades de cette circonscription même si cette desserte s'avère faible. De ce fait, la cartographie de notre zone d'étude montre que le pourcentage des flux est plus important dans les quartiers proches du centre de santé à l'image de Darou, Centre, Médina.

Il faut aussi souligner que les soins dispensés par le dispensaire catholique de Djilass sont du niveau primaire. Si les soins que doit recourir un malade dépassent ce niveau, il est recommandé à des structures dépassant le dispensaire.

L'aire de recrutement du centre de santé englobe tout l'espace communal. Mais dans cette même aire existent des disparités dans le recours aux soins de santé.

L'accessibilité géographique à elle seule ne commande pas le recours aux soins. La proximité du centre de santé par rapport à leur lieu d'habitation pousse la population à recourir aux soins de santé secondaires. Mais pour des raisons financières, la population s'oriente vers les structures où les coûts de prestations sont de moins en moins élevés.

9.1.3 I-1-2/ L'ACCES AUX SOINS DE SANTE

Selon les normes de l'OMS, le recours donc l'accès aux soins de santé est satisfaisant si la fréquentation atteint un taux de 70% soit un contact de 0,7 fois par an et par personne.

Le taux de fréquentation est défini comme étant le rapport entre le nombre total de consultants déclarés d'un lieu sur la population totale de ce lieu durant une période donnée.

Nous avons donc calculé le taux de fréquentation global de la population. Le nombre total de consultants déclarés est de 8351 selon les registres du centre de santé et la population totale est estimée à 11766 d'après l'état civil de mars 2010.

L'analyse du résultat obtenu montre un bon taux de fréquentation de la population. Il est au dessus des normes fixées par l'OMS (70%).

Le taux de fréquentation ne traduit qu'une partie de la demande réelle en soins exprimée par la population ; celle qui est mesurée par le système de soins. La localisation d'autres structures de soins ainsi que le recours à des soins autres que modernes n'entame en rien la bonne fréquentation de la population au centre de santé.

Cependant, ce taux connaît des variations selon l'âge, le sexe et selon le lieu de résidence.

Classes d'âge	Effectif de la population	Effectif de consultants	Taux de fréquentation %
0-10	4115	2837	69
11-20	4299	2898	67,4
21-30	2068	1743	84,2
31-40	712	508	71,3
41-50	320	197	61,5
51-60	160	92	57,5
+60 ans	92	76	82,6
Total	11766	8351	70,9

Le calcul du taux de fréquentation selon les classes d'âges est effectué par le rapport entre l'effectif de consultants par classe d'âgesur l'effectif de la population de cette même classe. L'analyse de ce taux montre que toutes les classes d'âge sont représentées.

Les plus forts taux sont obtenus au niveau des classes d'âge 21 à 30 ans, de +60 ans et de 31 à 40 ans avec respectivement 84%, 82% et 71,3 %.

Les tranches 21-30 ; 31-40 constituent la jeunesse de la population en activité celle qui est confrontée aux activités professionnelles et dont la majorité relève de l'informel. Les risques du métier étant énormes, elle est souvent sujette aux accidents et aux maladies.

La classe +60 ans consacre un taux de fréquentation de 82,6%. Ce pourcentage est surtout dû à la gratuité des soins pour les personnes du troisième âge avec la mise en place du plan sésame par l'ancien régime.

La classe d'âge des enfants a un taux de fréquentation non négligeable (69%).

Diofior connaît d'importants problèmes liés à l'assainissement (inondation et stagnation des eaux pluviales) surtout pendant l'hivernage précédent. Cette situation favorise le développement de certaines maladies. Les enfants en sont ainsi les plus exposés du fait de la fragilité de leur état de santé.

Les taux de fréquentation les plus faibles sont enregistrés au niveau des classes d'âge suivantes et par ordre d'importance :

Toutefois, nous constatons que le taux de fréquentation relevé dans les différentes classes d'âge s'avère satisfaisant.

Sexe	Effectif de la population cible	Effectif de consultants	Taux de fréquence %
Masculin	5848	3965	67,80
Féminin	5918	4386	74,11
Total	11766	8351	70,9

Le calcul du taux de fréquentation par sexe est obtenu par le rapport entre l'effectif de consultants d'un sexe sur la population totale de ce même sexe.

L'étude du taux de fréquentation par sexe montre une fréquentation plus importante de la population féminine que masculine. Il est de 74,11% pour la population féminine contre 67,80% pour celle masculine.

Cette disparité dans la fréquentation réside dans le fait que la population féminine dispose de trois sages femmes.

Certaines affections concernant uniquement la population féminine comme celles liées à la grossesse nécessite obligatoirement un recours aux soins. Tandis que pour d'autres concernant l'ensemblede la population et considérées comme bénignes, le recours n'est pas du tout obligatoire.

La variation du taux de fréquentation selon le sexe est fortement corrélée au sexe de la population. La comparaison de ce taux et des pourcentages de consultants enregistrés par sexe montre les mêmes variations. Sur les affections les plus importantes recensées, l'effectif de consultants est plus important chez la population féminine que masculine.

Aussi, nous remarquons que le taux de fréquentation demeure faible pour la population masculine que féminine. Il est inférieur aux normes recommandées par l'OMS.

Quartiers	Effectif de la population	Effectif de consultants	Taux de fréquentation %
Darou	907	785	86,5
Nimzatt	875	616	70,4
Médina	915	723	79
Sicap	1694	1049	61,9
Garage	2214	1797	81,1
Ndougue	2041	1581	77,4
Centre	3120	1800	57,6
Total	11766	8351	70,9

Dans cette partie, le taux de fréquentation est calculé en fonction du nombre de consultants en provenance de chaque quartier sur l'effectif de la population habitant le même quartier. Il est exprimé en pourcentage.

Il est ressorti de l'analyse deux types de quartiers où l'on note des disparités dans la fréquentation.

- Les quartiers à fort taux de fréquentation : il s'agit des quartiers dont le taux est comprisentre 86,5% et 70,4%. Ce sont les quartiers respectifs de Darou Garage, Médina, Ndougue et Nimzatt. Lestaux de ces quartiers sont dus à leur proximité par rapport au Centre de Santé. L'accès au Centre de Santé pour les populations de ces ne nécessite nullement l'utilisation de véhicule de transport. Sauf celui de Garage dont le taux 81,1% s'explique par sa proximité avec la voie d'où la fluidité du transport.

Les quartiers à taux de fréquentation moyen : ils concernent Sicapet Centre. Ces quartiers, comparés aux autres,sont peu éloignés du Centre de Santé atténuant ainsi l'affluence des populations.

Il semble donc que la fréquentation est fortement influencée par l'accessibilité physique. En effet, l'aire d'influence du centre de santé englobe tout l'espace communal. Cependant, elle diminue avec la distance ; ce que Arreghini, (1989) confirme en ces termes : « l'accès aux soins est soumis en premier lieu aux facteurs géographiques ». Mais cette distance à elle seule ne semble pas déterminer la forte ou la faible fréquentation. Elle doit être accompagnée de la fluidité des voies de communication et du niveau des soins.

10 CHAPITRE II : LA MORBIDITE DIAGNOSTIQUEE

D'après,Arreghini, (1989) la morbidité peut être définie comme étant « le nombre (absolu ou relatif) des malades dans un groupe donné et pendant un temps déterminé. C'est un concept désormais étendu aux notions de défiance, d'incapacité et de handicap ».

10.1.1 II-1/ LA MORBIDITE SELON L'AGE ET LE SEXE

Dans ce chapitre, nous traiterons de la morbidité sous ses différents angles. Il s'agit à partir d'une analyse nosologique d'étudier la morbidité du point de vue de sa répartition et de son évolution.

Quelles sont les affections les plus fréquentes ? Comment évolue la morbidité ? Comment se répartit-elle d'une part par âge et par sexe et d'autre part dans le temps et dans l'espace ?

Nous avons retenu dans ce tableau des affections ayant des motifs de consultations au centre de santé. Ces affections sont au nombre de six (6).

10.1.2 II-1-1/ LA MORBIDITE SELON L'AGE

L'analyse de la morbidité selon l'âge consistera à l'étude de l'ensemble des affections touchant les enfants, les adultes ainsi que les personnes âgées.

Affections	Effectifs de consultants	Effectifs de consultants (%)
Traumatismes +Plaies	2146	25,6
Paludisme	2690	32,2
Toux/Rhume	1867	22,3
IRA (Infections Respiratoires Aigues)	226	2,7
Gastriques+Parasitoses	375	4,4
Cardiovasculaires	120	1,4
Autres	927	11,1
Total	8351	100

D'après le tableau 11, les affections qui ont le plus touché la population sont au nombre de trois (3). Ces affections réunissent plus de 80% de l'effectif total des consultants. Elles concernent :

Les dernières affections qui ont drainé le moins de maladesson classées comme suit :

La mauvaise gestion de l'environnement caractérisé par le fossé entre l'infrastructure et l'hygiène crée toujours des problèmes de santé. L'urbanisation accélérée ainsi que l'accroissement démographique, associés au déficit d'assainissement expose la santé des populations.

A l'absence de voiries, ce sont substituées des fosses sceptiques construites sans mesures d'hygiène. A la suite de l'hivernage précédent pendant lequel la moitié du village a été envahi par les eaux, les eaux usées se sont étalées partout à cause de l'inexistence de canalisation.

Ce problème lié à l'assainissement concourt au développement des mouches, des moustiques, des poux et autres parasites vecteurs de maladies. Ils débouchent ainsi sur des problèmes de santé publique.

Le paludisme constitue l'une des principales causes de morbidité (32,2% de l'effectif de consultants). Les moustiques trouvent en cet espace un milieu favorable à leur épanouissement et à leur transmission. Des saletés sont jetées à l'extrémité du village au nord-est dans le quartier naissant de Forage sur la route de Soudiane formant des monticules sur lesquels se sont déversées les eaux de pluies. Ce qui favorise la propagation de maladies dermatologiques pour les populations de cette partie.

En plus Diofior connaît un problème d'approvisionnement en eau potable. Bien que l'adduction en eau potable du projet Notto soit mise en place, il reste néanmoins son exécution du fait du tarif jugé exorbitant par les habitants. De ce fait,la population continue à se ravitaille à partir des puits. Les procédés et techniques de rendre une eau potable n'étant pas totalement pas maîtrisées, la consommation de cette eau dont son approvisionnement ne s'est pas fait dans les règles d'hygiène engendre des risques de contamination chimiques et bactériologiques (maladies gastriques, des voies urinaires, parasitoses...) et est donc source de problème de santé surtout concernant les enfants qui constituent la couche sociale la plus fragile.

Classe d'âge	Effectif de consultants (VA)	Effectif de consultants (VR)
0-10	2852	34,1
11-20	2901	34,7
21-30	1715	20,5
31-40	550	6,5
41-50	173	2
51-60	97	1,1
+60ans	63	0,7
Total	8351	100

L'analyse du tableau 12 montre une variation de la morbidité selon l'âge. L'effectif de consultants est plus important chez les jeunes. Il décroît au fur et à mesure que l'on se rapproche de la classe d'âge des plus de 60 ans.

L'effectif de consultants selon l'âgeassocié à l'effectif de consultants par affection donne les catégories d'affections suivantes :

- Les affections des enfants : les enfants souffrent plus de maladies dites parasitaires, de

Les affections les plus recensées concernent la diarrhée, l'intoxication alimentaire, et les parasitoses. Nous notons aussi l'existence de maladies infectieuses qui touchent uniquement les enfants. Il s'agit de la varicelle et de la rougeole.

Un environnement malsain marqué par un manque d'hygiène notoire concourt au développement d'animaux parasites.

Les inondations du dernier hivernage avaient affecté de nombreuses habitations faisant déborder des fosses dont les eaux usées se sont mélangées avec celles de la rue. Cette insalubrité crée les conditions optimales de développement des parasites vecteurs de maladies. Les enfants en sont les plus exposés du fait que la rue constitue leur principal lieu de distraction où ils sont en contact direct avec ces parasites.

- Les affections des adultes : ce groupe concerne les maladies fébriles, les troubles

artérielles (surtout chez les femmes). Ce sont les céphalées, les vertiges et les maladies cardio-vasculaires. Dans ce groupe, on rencontre surtout les affections dues à un travail excessifcomme les travaux champêtres et domestiques et dont la valeur n'est compensée par une alimentation ni en qualité ni en quantité d'autant plus que nous sommes dans un milieu rural. On y rencontre les affections riches en lipide et que Erik, (1979) confirme en ces termes : « la consommation excessive de graisse, de sel et de certaines substances minérales qui se trouvent dans l'eau potable associée à certains ennuis de la vie professionnelle ou à la sédentarité engendrent des troubles artériels »

- Les affections des personnes âgées : les maladies cardio-vasculaires sont plus fréquentes

chez les personnes âgées. Au fur et à mesure que l'âge augmente elles se manifestent avec plus d'acuité.

Les maladies du système ostéo-musculaire touchent aussi beaucoup les personnes âgées. Cependant, nous distinguons d'une part les rhumatismes moins douloureux (arthrite, goutte, lumbago) que nous retrouvons le plus souvent chez les vielles personnes et d'autres part les rhumatismes articulaires aigus (RAA) ou maladie du coeur très fréquente aussi chez les enfants.

- Les affections concernant l'ensemble de la population :ce sont les maladies relatives à

l'état fébrile, aux infections, aux traumatismes et aux plaies. Elles concernent le paludisme, l'angine, les fractures et les brûlures, les blessures, les infections des voies urinaires.

Ces maladies découlent de l'environnement physique et de l'environnement socioéconomique. L'insalubrité accroît le risque d'infection et la malnutrition facilite la propagation des microbes dans l'organisme.

Il faut préciserque les infections de l'appareil urinaire, fréquentes chez les enfants, sont pour la plus part transmises par les parasites en contact avec les voies sexuelles par l'intermédiaire des mains, de l'eau... Elles sont souvent non contagieuses. Par contre, chez les adultes, ces infections proviennent le plus par contact direct de deux personnes surtout au plan sexuel. On les appelle les maladies sexuellement transmissibles (MST). De nos jours, la terminologie de ces maladies a changé ; on ne parle plus de maladies sexuellement transmissibles mais d'infections sexuellement transmissibles (IST).

Le nombre de consultants est souvent influencé par l'effectif de la population par classe d'âge comme le montre le tableau suivant :

Tableau 13:Comparaison pourcentage de consultants/taux de fréquentation par classe d'âge

Classes d'âge	Effectif de consultants (%)	Taux de fréquentation en%
0-10	34,1	69
11-20	34,7	67,4
21-30	20,5	84,2
31-40	6,5	71,3
41-50	2	61,5
51-60	1,1	57,5
+60ans	0,7	82,6
Total	100	70,9

Au regard du tableau 13, la comparaison entre le pourcentage de l'effectif de consultant et le taux de fréquentation par classe d'âge affiche certaines contradictions.

L'effectif de consultants montre une variation régulière. Les classes d'âge 0-10 ans ; 11-20 ans constitue celles qui ont enregistré le plus de malades. Elles ont aussi les effectifs les plus importants de la population. La classe d'âge des plus de 60 ans a obtenu le moins de malades. Elle est la tranche d'âge la moins importante du point de vue numérique.

Les classes d'âge intermédiaires y sont bien représentées avec une décroissance du nombre de malades au fur et à mesure que l'on atteint la classe d'âge des plus âgées. Aussi, nous soulignons que la distribution de la population en classe d'âge obéit à la même logique de variation que celle observée au niveau de l'effectif de consultants.

Par contre, le taux de fréquentation par classe d'âge montre une variation irrégulière. En effet, la classe d'âge de 21-30 ans a le plus fort taux suivie de celle des plus de 60 ans. La classe d'âge de 51-60 ans enregistre le taux le plus faible. Ce qui se traduit par des besoins de santé plus importants au niveau de ces deux classes et moins important au niveau de celle 51-60 ans.

Il ressort de l'analyse que l'importance en nombre d'un effectif de la population influe fortement sur le recours aux soins. Plus l'effectif est grand plus le nombre de malades est grand. Mais cet effectif ne permet pas de mesurer l'accès aux soins.Par exemple la classe d'âge 11-20 ans constitue la classe qui a enregistré le plus de malades avec 34,7% des patients alors que son taux de fréquentation est l'un des plus faibles (67,4%). Celle du troisième âge qui a le plus faible effectif de consultants (0,7% des patients) a le deuxième taux le plus important après celle de la classe 21-30 ans sur les sept (7) classes avec 82,6%.

10.1.3 II-1-2/ LA MORBIDITE SELON LE SEXE

L'observation du tauxde fréquentation selon le sexe montre une variation de la morbidité selon le sexe.

L'effectif de consultants est plus important chez la population féminine que masculine. Nous avons recensé 3965 consultants de sexe masculin contre 4386 de sexe féminin ; soit respectivement 47,5 % et 52,5%.

Cette disparité réside dans le fait que certaines affections touchent uniquement la population féminine particulièrement les femmes en âge de procréation (FAP). Il s'agit de consultations prénatales, post natales et post avortum.

Dans les consultations prénatales, on y range les grossesses, les complications de grossesses et les hospitalisations pour complication de grossesse.

Les consultations post natales concernent les accouchements, les consultations et hospitalisations après accouchement.

Les consultations post avortum touchent la mortalité prénatale, les consultations après complication de grossesses qui ont abouti à un avortement.

Certaines affections influent directement sur l'état de santé desFAP(Femmes en Age de Procréer) lorsqu'elles sont en grossesse. L'environnement malsain favorise la prolifération de maladies dites parasitaires qui engendre très souvent des issues défavorables à la grossesse.

D'autres affections telles que les traumatismes, les brûlures, les plaies... relèvent de l'environnement socioprofessionnel. Elles touchent aussi bien la population masculine que féminine. Les activités professionnelles pour la plupart de type informelles, des accidents de travail, l'excès de fatigue sont souvent rencontrés chez les hommes.

Quant aux femmes, leur statut d'épouses et de mères, les condamne à rester au foyer pour s'occuper des travaux ménagers. L'environnement domestique reste alors leur principal lieu de prédilection où elles sont souvent exposées aux risques d'accidents tels que les brûlures, les blessures ou d'attraper une quelconque maladie.

En plus leur statut d'infériorité social réduit leur accès à l'instruction et aux ressources économiques pour payer leurs prestations.

L'enquête socio sanitaire effectuée auprès des ménages montre que la moitié des femmes interrogées ne sont jamais scolarisées.

Ce manque d'éducation les conduit à être insoucieuses, inconscientes de certains dangers qui les menacent quotidiennement dans leur environnement domestique. Ce qui conduit de plus en plus à la dégradation de leur état de santé.

La variation en nombre de l'effectif de consultants selon le sexe est fortement corrélée à l'effectif de la population par sexe. Numériquement, l'effectif de la population féminine est plus important que celui de la population masculine. Il est de 5848 individus de sexe masculins et 5918 de sexe féminin.

Cette variation de l'effectif en nombre selon le sexe se répercute sur l'effectif de consultants par sexe. Nous avons remarqué que la population féminine qui a le plus grand effectif a enregistré le plus de malades. La population masculine qui a l'effectif le plus petit a enregistré moins de consultants. Ce qui nécessite l'analyse de l'effectif de consultants par sexe par rapport au taux de fréquentation par sexe pour cerner l'impact de la morbidité selon le sexe.

Tableau14 : Comparaison pourcentage de consultants/taux de fréquentation par sexe

Sexe	Effectif de consultants	Effectif de consultants (%)	Population	Taux de fréquentation
Masculin	3968	47,5	5848	67,80
Féminin	4386	52,5	5918	74,11
Total	8351	100	11766	70,9

L'observation du tableau 14 montre que la variation des pourcentages de consultants selon le sexe est la même que celle du taux de fréquentation par sexe. En effet, le pourcentage de malades est plus important chez la population de sexe féminin que celle de sexe masculin avec respectivement 52,5 % et 47,5% du nombre total de malades.

Le taux de fréquentation s'avère peu satisfaisant pour la population pour la population féminine par rapport aux normes de l'OMS. Il est très faible pour la population masculine avec 47,5%.

10.1.4 II-1-3/ LES VARIATIONS SPATIALES ET TEMPORELLES DE LA MORBIDITE

Dans cette partie nous traiterons la morbidité sous deux angles : temporel et spatial.

10.1.5 II-1-3-1/ LES VARIATIONS SPATIALES DE LA MORBIDITE

L'étude des variations de la morbidité sous l'angle spatial portera sur l'analyser de la répartition de l'effectif de consultantspar rapport à l'espace. En d'autres termes, pourquoi certains quartiers ont-ils un effectif de consultants plus important que d'autres ? Qu'est-ce qui est à l'origine de cette répartition ?

L'analyse de la variation de l'effectif de consultants par quartier laisse apparaître deux caractéristiques:

- La première caractéristique montre que les flux de malades les plus forts se retrouvent

- La deuxième caractéristique est que les quartiers éloignés du centre de santé ont les plus

En effet, l'utilisation des services de soins est fortement influencée par la disponibilité et l'accessibilité de l'offre de soins. La distance influe fortement sur le recours aux soins. Cette accessibilité est perçue par Pichéral, (1984) comme étant « la traduction d'une possibilité de recours aux institutions de santé. Elle est fonction du couple distance/temps donc de l'éloignement de l'établissement de soins et la longueur du trajet à parcourir ».

Le recours aux soins est corrélé à la distance. Cette dernière influence positivement ou négativement sur l'attractivité du centre de santé. Ce que Joseph et Al affirment en ces termes « l'accessibilité de la structure relève directement de la proximité physique et peut se mesurer à l'aide d'une unité de longueur ». Joseph et al, (1984) et que Arrighini, (1989) confirme en ces propos « l'accès aux soins est soumis en premier lieu aux facteurs géographiques ».

Cependant, les facteurs géographiques ne constituent pas à eux seuls les raisons qui poussent un patient à se rapprocher d'une structure à laquelle il prétend. D'autres facteurs comme les facteurs économiques, socioculturels, psychologiques peuvent être un avantage ou une contrainte pour le malade à recourir à la structure de soins.

10.1.6 II-1-3-2/ LES VARIATIONS TEMPORELLES DE LA MORBIDITE

L'étude des variations de la morbidité sous l'angle temporel nous conduira à étudier la répartition de l'effectif deconsultants suivant une période bien déterminée. Pourquoi le flux de malades est-il plus important pour une période et plus faible pour une autre ?

Aussi nous allons analyser la répartition des affections suivant une période. A quelle période se manifestent-elles avec plus d'acuité ?

MOIS	Effectifs de consultants en valeur absolue	Effectifs de consultants en valeur relative
Janvier	541	6,5
Février	236	2,8
Mars	143	1,7
Avril	105	1,3
Mai	356	4,3
Juin	502	6
Juillet	730	8,7
Août	895	10,7
Septembre	1034	12,4
Octobre	1567	18,7
Novembre	1290	15,4
Décembre	952	11,4
Total	8351	100

L'analyse des variations mensuelles du nombre de malades (Tableau 16), montre qu'il existe des différences significatives dans les effectifs de consultants enregistrés. Nous constatons que le nombre de consultants est plus élevé au mois d'octobre (1567 consultants sur 8351 soit 18,7 % des consultations totales) avec de légers écarts pour les mois de novembre (15,4 % des consultants) de septembre (12,4 %) de décembre (11,4 %) et de août (10,7 %).

Le mois où l'on a enregistré le faible effectif de consultants est celui du mois d'Avril avec 105 consultants commence à accroître à partir du mois de juillet (730) jusqu'au mois d'octobre où l'on atteint le maximum avec 1567. Le début de cette période marque la transition entre la saison froide et chaude c'est-à-dire entre l'hiver et l'été. La fin de cette période correspond à l'inverse (la transition entre l'été et l'hiver).

Cette période est surtout marquée par les variations climatiques avec une saison chaude d'avril à juin et une saison pluvieuse de juillet à octobre. Le mois correspondant à la saison chaude et pluvieuse constitue la période où l'on a enregistré le plus grand nombre de malades avec le maximum en octobre. Les agents pathogènes trouvent en cette période les conditions optimales à leur épanouissement et donc leur reproduction. La température accentue le développement des microbes et les eaux de pluies surtout durant le dernier hivernage a fait déborder les fosses et éparpiller les ordures ménagères favorisant la prolifération des moustiques.

C'est pendant cette période d'hivernage que les activités du centre de santé atteignent leur paroxysme. La demande de soins est largement supérieure à l'offre. Nous avons recensé entre juillet et octobre 5516 consultants sur les 8351 soit un taux de 50,5% de l'effectif total de consultants. Les autres périodes ont enregistré un effectif de consultants moins important. Le pourcentage de malades pour la période comprise entre novembre et février est de 36,1% et celui de la période mars à juinest de 13,4%.

Concernant la répartition mensuelle des affections, elle est en forte corrélation avec la variation de l'effectif de consultants selon les périodes. Deux types d'affections se présentent :

10.1.7 II-1-4/ LES AFFECTIONS A PROGRESSION SAISONNIERE

Il s'agit des affections qui se manifestent avec plus d'intensité pendant une période bien définie de l'année. Ainsi, on remarque que le nombre de consultants augmente considérablement durant cette période.

Les maladies dites parasitaires connaissent un accroissement en effectif durant la saison dite pluvieuse. Les changements climatiques et écologiques favorisent le développement des agents pathogènes responsables des maladies.

Par exemple le paludisme est devenu une maladie endémique dans cette localité. Sa transmission est plus intense pendant l'hivernage.

Les maladies liées à la malnutrition, les maladies dermatologiques et gastriques se manifestent avec plus d'acuité pendant cette même période.

Par contre, les microbes responsables des maladies respiratoires et des urinaires présentent les conditions favorables à leur épanouissement et leur développement pendant la période froide c'est-à-dire de novembre à février.

10.1.8 II-1-5/ LES AFFECTIONS A PROGRESSION PONCTUELLE

Ce sont les affections dont leur évolution dépend de certains évènements pour la plupart catastrophiques (accident de la route, en mer, traumatisme et des plaies).

Il faut préciser que la plupart des affections relèvent plus d'actions mécaniques que chimiques. Elles sont souvent en rapport avec les activités socioprofessionnelles. Les consultations natales et les maladies cardio-vasculaires sont rangées dans les affections à progression ponctuelle. Leur évolution dépend de facteurs particuliers et non des saisons.

11 CHAPITRE I : LES MODES DE RECOURS

Il s'agit des types de soins dont la population a recours. Les soins concernant les pratiques empiriques et celles dites modernes. L'aboutissement étant la guérison du malade.

11.1.1 I-1/ LE RECOURS A LA MEDECINE MODERNE ET A LA MEDECINE TRADITIONNELLE

En Afrique, le recours des malades à un traitement dépend de la nature de la maladie.

Selon leur perception, une maladie peut avoir diverses origines : origine naturelle, origine surnaturelle. C'est cette perception qu'ils font qui fait pour chaque maladie, la compétence revient à tel mode de recours.

A travers ce tableau, nous allons expliquer les différents modes auxquels la population a recours et déterminer les motifs du choix du recours.

11.1.2 I-1-1/ LE RECOURS A LA MEDECINE MODERNE

Elle est thérapeutiquement la plus utilisée. 85% des interrogés avouent avoir effectué leur première consultation pour l'épisode morbide au niveau des structures de soins modernes. Ils affirment même que les structures de soins de santé modernes constituent le lieu de recours le plus efficace et le plus garanti.

Les facteurs psychologiques influent fortement sur le recours aux soins. Ce recours est précisé par les vertus et la crédibilité du système de soins. Il implique aussi bien la modernité de la technologie des équipements et infrastructures sanitaires que de l'hétérogénéité et de l'aptitude des praticiens à disposer des soins de santé.

Nous précisons que le centre de santé dispose d'agents de santé qualifiés qui couvrent les besoins de santé de la population à tous les niveaux de soins (médecins, infirmier, sages-femmes).

Signalons que certaines situations d'urgence peuvent constituer un facteur susceptible de favoriser le recours aux soins de santé modernes.

En effet, si nous nous référons à la typologie des catégories sociales, nous constatons que plus de 90% de la population ont des activités de type informel.

Les facteurs physiques jouent bien sur le recours aux soins de la population. En effet, la proximité des structures de soins modernes constitue dans une localité le premier recours à la population. Elle permet à cette dernière d'user le minimum de temps et d'argent pour accéder au lieu de soins.

En rapport avec le taux d'utilisation du centre qui est considéré comme un indicateur de l'efficacité du système de soins, nous pouvons dire que le centre de santé est le lieu de recours aux soins le plus proche et le plus sollicité de la population.

11.1.3 I-1-2/ LE RECOURS A LA MEDECINE TRADITIONNELLE

Beaucoup d'africains adhèrent encore aux croyances animistes basées sur une vue mystique non scientifique du monde. Ce qui montre « combien est grande la place qu'occupe la médecine traditionnelle dans nos sociétés où la maladie revêt plusieurs formes d'explications. Elle n'est plus d'origine naturelle, résultat d'un déséquilibre quelconque au niveau de l'organisme, mais relève du mauvais sort, du mauvais esprit, du mauvais oeil et c'est là où le processus psychique joue un rôle important expliquant ainsi le recours au guérisseur, au marabout traditionnel, au sorcier lors de la maladie » Touré,(1997). Il faut souligner que la médecine traditionnelle a bien et bien existé en Afrique avant celle moderne. Elle use toujours de son influence sur certains patients dont la maladie est incurable ou tarde à guérir. C'est ce que Engelhand,(1989) a remarqué en affirmant : « une attitude de profond mimétisme coexiste entre avec une tendance persistante à consulter le tradipraticien. Les populations sont attachées à la médecine traditionnelle au moins comme une institution culturelle ».

Aussi, il est à noter que l'équivoque n'est pas levée autour des différents praticiens de la médecine traditionnelle (tradipraticiens, marabouts, charlatans, sorciers...). Nous avons tendance à les mettre dans un même sac car un praticien de la médecine traditionnelle peut faire office en même temps de tradipraticien, de marabout, de charlatan, de sorcier...

Toutefois, une série de définitions de médecine traditionnelle est proposée par certains experts. Tous sont convaincus de l'existence de ces pratiques empiriques.

D'après Pichéral, (1984) la médecine traditionnelle est «l'ensemble des formes et modes de représentation de signification des connaissances et pratiques explicables ou non pour diagnostiquer, prévenir ou éliminer un déséquilibre psychique, mental ou social en s'appuyant exclusivement sur l'expérience vécue et l'observation transmises de génération en génération ou oralement ou écrit».

Ces définitions portent des limites dans la mesure où certaines pratiques de la médecine traditionnelle sont similaires à celles de la médecine moderne. C'est le niveau de développement qui différencie le type de soins.

La médecine moderne a toujours usé de la flore qu'utilise la médecine traditionnelle à travers la pharmacopée pour traiter, soigner une quelconque maladie. Mais l'utilisation de ces plantes entre en association avec d'autres composantes pour une meilleure efficacité.

En plus, certaines maladies sont mieux traitées par la médecine traditionnelle que moderne. C'est pourquoi nous assistons de plus en plus à des échanges d'idées, à une « symbiose » entre les deux médecines. Le but étant de trouver des remèdes meilleurs contre les maladies.

Dans notre contexte, les praticiens de la médecine traditionnelle sont disséqués en deux groupes :

- Le tradipraticien, le marabout, charlatan : ils sont considérés comme des personnages qui

pratiques la médecine traditionnelle. Ils utilisent comme moyens thérapeutiques pour le marabout et les sciences occultes ou ésotériques pour le charlatan. Ils interviennent sous la demande du patient qui peut faire appel à leurs services à n'importe quel moment moyennant une compensation qui la plupart est inférieure aux coûts de prestations des soins modernes.

- Le sorcier ou le Saltigui est un personnage mystique, il est très redouté et considéré dansle

village. Il a hérité les dons de guérisseurs et de prédicateurs de ses ancêtres. Cette « fonction » suit une lignée patrilinéaire qui se transmet de père en fils depuis l'avènement du village.

Le saltigui est le défenseur du village contre les mauvais esprits. Le recours à ce personnage se fait à une période sauf en cas d'évènements exceptionnels.

C'est le saltigui qui dirige le « xoy » une sorte d'appel annuel pour scruter l'avenir et parler de l'hivernage prochain.

Ici, il impose à la population un traitement unique qui est appliqué à tous. Exemple au début de l'hivernage, l'eau de la première pluie est distribuée dans toutes les maisons laquelle chaque membre s'en baignera.

Vu que la croyance de ces systèmes ancestraux demeure si persistante, le recours à la médecine traditionnelle s'est avéré très importante.

11.1.4 I-1-3/ LES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

L'itinéraire thérapeutique est défini comme le recours successif à plusieurs traitements pour un même épisode morbide. S'il y a hétérogénéité du recours, le but du patient étant la satisfaction de ses besoins de santé. Les itinéraires thérapeutiques occupent une proportion très représentative dans la population 87 %.

- L'itinéraire soins modernes vers soins modernes (soins modernes à toutes les étapes de la

- L'itinéraire soins traditionnels vers soins traditionnels (changement au niveau des

Tableau 18: recours successif de la population aux différents types de soins en pourcentage

Nous constatons que l'itinéraire thérapeutique soins modernes vers les soins modernes est le plus utilisé (% de la population).

Il arrive que la qualité des soins modernes ne donne pas entièrement satisfaction au malade. Celui-ci se détourne des soins modernes pour une quête thérapeutique traditionnelle.

La perception de la nature de la maladie par le patient, il repart à la recherche d'autres lieux jusqu'à la satisfaction totale de ses besoins de santé.

Nous avons constaté que les patients atteints de maladies telles que gastriques, pathologiques, des voies urinaires, les fractures font en premier lieu recours à des praticiens traditionnels. Devant leur incapacité à offrir des soins de qualité, ils font recours à d'autres praticiens traditionnels (tradipraticiens) avant de faire recours en dernier lieu aux soins de santé modernes.

Cependant certains patients font des recours simultanés aux soins de santé modernes comme traditionnels pour un même épisode morbide. La seule explication qu'ils ont donné est que « nous sommes en Afrique et qu'il faut essayer toutes les thérapies en cas de maladie ».

11.1.5 I-1-4/ LE RECOURS A L'AUTOMEDICATION

Par automédication, nous entendons l'utilisation par le malade de médicaments sans prescription d'un praticien. Nous distinguons :

- L'automédication moderne est la consommation de médicaments agréés par la médecine

- L'automédication traditionnelle est l'utilisation de médicament provenant de la

Le recours à l'automédication a intéressé 93% de la population. Nous constatons que 56% utilisent l'automédication traditionnelle et 37% l'automédication moderne.

Pour mieux cerner les raisons qui poussent la populationà s'adonner à l'automédication, nous avons examiné en même temps deux variables socioéconomiques : le niveau d'instruction et le type d'activités effectuées.

Il est à noter que l'utilisation du type d'automédication dépend étroitement du niveau d'instruction. Plus une population connaît une instruction avancée plus elle a tendance à s'affranchir de l'automédication traditionnelle.

Cependant bien que Diofiorconnaît une instruction de masse ces vingt dernières années, il n'en demeure pas moins que les diofiorois sont de très grands conservateurs ce qui montre un recours important à la médecine traditionnelle et surtout à l'automédication.

12 CHAPITRE II : LES MOTIFS DU CHOIX DE RECOURS

La perception de la nature de la maladie par le patient ou par son entourage, oriente le plus souvent son lieu de recours. Le choix du mode de recours est spécifié par l'impression dont le patient a de sa maladie.

12.1.1 II-1/ LES MOTIFS CULTURELS

Ici la conception de la maladie change, « elle n'est plus d'origine naturelle, résultat d'un déséquilibre quelconque au niveau de l'organisme, mais relève du mauvais sort, du mauvais esprit, du mauvais oeil » Touré,(1997) « le tradipraticien devient alors le recours le plus efficace ».

Ce choix est aussi spécifié par la qualité et la confiance accordées aux lieux de soins, aux praticiens soit par l'intermédiaire d'une tierce personne qui a traité avec succès une maladie similaire soit par la société qui influe fortement sur le vécu quotidien.

Le village de Diofior reste l'un des derniers bastions de la culture sérère ce qui lui confère son caractère de société traditionnaliste. Les habitants ont développés et pérennisé pendant très longtemps des pratiques culturelles, relevant des sciences occultes (les pangols). Mais avec l'islamisation qui concerne plus de 98% de la population, le recours à ces pratiques se fait de plus en plus de manière discrète.

Ici, la maladie trouve une explication à travers une vision non scientifique du monde. Elle est souvent d'origine surnaturelle. Le traitement de certaines maladies n'est pas connu de la médecine moderne. « C'est là où le processus psychique joue un rôle important expliquant ainsi le recours au guérisseur, au marabout, au sorcier lors de la maladie » Touré,(1997).

Le choix d'un type de recours est déterminé certes par les critères de proximité mais beaucoup plus par son aptitude à soigner efficacement la maladie selon sa nature et sa gravité supposées. Les facteurs sociaux et culturels agissent plus sur l'attitude du malade à recourir à tel ou tel type de soins que les facteurs géographiques « l'utilisation des structures de soins se situe à la rencontre de l'organisation du système de soins et de la représentation que l'utilisateur se fait de sa maladie » Thouez, (1987).

12.1.2 II-1-2/ LES MOTIFS SOCIOECONOMIQUES

Dans cette partie, nous allons étudier la fréquentation de la population aux soins de santé et ensuite analyser les raisons qui poussent la population à adopter certaines attitudes.

Pour cela, une classification en catégories sociales de quelques patients pris au hasard est proposée à travers le tableau suivant :

Classe	Catégorie Sociale	Professions	Revenus en (FCFA)	Effectif de patients en VA	Effectif de patients en VR
A	Catégorie sociale PAUVRE	Sans profession, ménagère	<30 000	56	40
B	Catégorie sociale INFERIEURE	Tailleur, teinteur, vendeur, tresseuse	30 000<R<50 000	36	25,7
C	Catégorie sociale INTERMEDIAIRE	Petits commerçants, restaurateurs, maîtresse de cuisine, couturier, mécanicien, ouvrier	50 000<R<100 000	29	20,7
D	Catégorie sociale NANTIE	Instituteur, professeur, agent, infirmier, sage-femme	>100 000	19	13,6

Cette classification est très relative. Les catégories sociales ont été élaborées en fonction des revenus.

Toutefois, il peut arriver qu'une des professions change de catégorie dans une autre zone où le niveau économique est soit plus élevé, soit moins élevé que celui de notre zone d'étude. Par exemple est classé dans la catégorie sociale inférieure.

Il peut être classé dans la catégorie sociale intermédiaire puisque notre zone d'étude est une commune rurale où la principale activité est l'agriculture.

Cette classification nous permet d'étudier à travers le tableau les comportements sanitaires de la population par rapport à la structure de santé.

L'insuffisance de revenus paralyse souvent l'accès aux soins de santé. A mesure qu'un traitement touche à sa fin, les coûts de consultations deviennent de plus en plus élevés du fait du changement du niveau de consultations. En effet, les premières consultations sont effectuées par des médecins, des infirmiers ou des sages-femmes. Les traitements sont suivis par ces mêmes praticiens. Mais les dernières consultations sont impérativement contrôlées par des médecins. Ceci pour mieux statuer sur l'évolution du malade.

Les coûts de prestation diffèrent alors en fonction de la catégorie professionnelleet du niveau de soins. Ils sont plus chers pours les médecins.

Pour Touré, (1996), le problème d'accessibilité financière des structures modernes constitue un obstacle à leur utilité ». Et pour La Rocque,(1996) sachant « qu'on ne se présente pas dans une structure de soins sans argent », les malades ont tendance à négliger de plus en plus les soins modernes.

Ainsi, la population démunie ne disposant pas de moyens suffisants pour accéder correctement aux soins de santé dont les coûts leur paraissent élevés. Les importantes charges qu'impose la maladie, les difficultés auxquelles elles sont confrontées et les répercussions des dépenses financières effectuées en soins de santé sur leur niveau de vie font dire à Salem que la pauvreté a un prix « povertyisexpensive ». Pour combler ce déficit, elles y associent la médecine traditionnelle dont les coûts de prestations, leur sont plus abordables.

Cette attitude irrégulière de la fréquentation est perçue par Niang, (1997). Dans une étude réalisée dans la vallée du fleuve Sénégal, elle affirme que « les ménages aisés se réfèrent le plus souvent aux structures de soins de santé secondaires alors que les ménages à faible revenu fréquentent plus la médecine traditionnelle, les structures primaires et s'adonnent à l'automédication ».

13 CONCLUSION GENERALE

Au terme de cette étude, nous pouvons constater que l'analyse du système de soins dans la commune rurale de Diofior est fortement corrélée à l'étude de l'offre et du recours aux soins de santé. Les problèmes rencontrés relèvent plus de l'accessibilité financière que géographique.

L'iniquité du système se traduit par une inégalité dans le recours et dans la consommation médicale et cela partout dans les pays en développement.

Les problèmes de santé coûtent très chers en vies humaines, en frais médicaux et en journées de travail perdues.

De nombreuses politiques sont mises en oeuvre, soit de façon individuelle, soit de façon collective pour réduire au mieux la disparité existant entre l'offre et la demande. Mais elles demeurent modestes dans leur application. Nous pensons que « les politiques de santé ont changé de langage mais ils n'ont pas encore ou fort peu changé de pratiques ». Hours,(1989)

Ainsi, un niveau de vie satisfaisant est une composante indissociable du développement. Le mauvais état des individus réduit leur possibilité d'assurer une activité génératrice de revenus et, en ce sens, constitue un obstacle majeur à l'amélioration de leurs conditions de vie et affecte l'économie du pays.

Un engagement plus consciencieux à tous les niveaux politiques, économiques, sociales pallierait aux insuffisances du système de santé (associer les communautés et les décideurs à l'analyse régulière des problèmes de santé spécifiques et favoriser la délégation des responsabilités à l'échelon local).

Une meilleure connaissance de la commune de Diofior nous a éclairé sur son histoire, la dynamique de son occupation et surtout sur les conditions géographiques, socioéconomiques et environnementales du milieu.

En effet, on a pu prendre connaissance que le nom et l'histoire de Diofior sont liés à des évènements historiques particuliers, à des personnages héroïques qui font qu'il n'est pas un village issue de néant.

La solidarité qui s'est installée entre les familles est l'effet des liens de parenté qu'entretiennent les habitants. Ainsi, les terres sont données, ce qui a accueilli de nombreuses personnes venues des environs. Diofior finira par se développer, devenir prospère pour ensuite être un grand village et même l'une des plus grandes communes du Sénégal.

Aujourd'hui avec son statut de commune, la vente des terres et la forte natalité, Diofior consolide sa place de plus grande commune de la région de Fatick.

La commune de Diofior renferme divers caractéristiques. Elle est confrontée à un problème d'urbanisation alors que les terres propres à la commune sont épuisées.

Cependant, avec sa position géographique presque encerclée par la communauté rurale de Djilass, elle a bénéficiée 5km²de terres de cette dernière. Cet étalement spatial associé à la croissance galopante dans un contexte de pauvreté, ont entrainé des problèmes environnementaux qui ont des répercussions négatives sur la santé publique.

Par ailleurs, il se pose aujourd'hui, l'acuité du déficit d'équipements tel que l'eau, l'électricité, les canaux d'évacuation des eaux usées surtout en période de saison des pluies et en infrastructures de base et leurs corollaires.

Par ailleurs, l'offre de soins du centre de santé est loin d'atteindre les objectifs de satisfaction des besoins de la population. Une large offre de soins privés, extérieure à la commune, et traditionnels s'est greffée à ce système de soins public. Cette offre a du mal à atteindre sesobjectifs de satisfaction des besoins de la population du fait de l'insuffisance d'un plateau technique adéquat.

L'étude de la desserte et de l'activité du centre de santé a révélé que l'offre de soins n'assure pas la satisfaction des besoins des populations ce qui fait que ces derniers fréquentent moins qu'il le faut le centre de santé. En effet, les problèmes d'équipement et de personnels qualifiés constituent un handicap pour la satisfaction des besoins des populations en matière de santé. Ceci combiné au manque de moyens financiers de certains, devient un problème inquiétant.

L'étude de l'activité montre que la fréquentation du centre de santé qui est dans l'ensemble circonscrite aux quartiers proches de ces derniers varie en fonction des quartiers, de l'âge et du sexe des patients.

L'offre des soins traditionnels a un réel impact sur la satisfaction des besoins de la population. Le recours aux tradipraticiens qui compose la faible couverture sanitaire constitue un élément important pour les populations qui y croient et tiennent à le maintenir.

Cependant, l'automédication révélée par la pharmacopée et les pharmacies de la rue constitue un réel problème de santé publique qu'il faut éradiquer. Par conséquent, toutes ces options à la portée des populations font que ces derniers ont des itinéraires diagnostiques et thérapeutiques très complexes.

Les résultats de notre travail d'étude et de recherche nous amènent à dégager un certains nombre de perspectives pouvant améliorer le système de soins :

- Renforcer le plateau infrastructurel et, par conséquent, l'expertise médicale par la réalisation d'une autre structure de santé ;

- Promouvoir l'hygiène préventive en développant des stratégies de proximité en matière d'éducation sanitaire, de sensibilisation ;

- Renforcer les capacités d'intervention des comités et autres structures communautaires de santé ;

- Doter le centre de santé d'équipements supplémentaires et de moyens d'évacuation des urgences avec l'acquisition d'ambulances et de véhicules de service ;

- Promouvoir la collaboration entre l'offre de soins modernes et la médecine traditionnelle pour une meilleure prise en charge des populations ;

- Renforcer les mesures prises pour éradiquer la vente de médicaments de la rue ;

De telles perspectives pour la promotion d'un système plus efficace reposent sur une politique de communication, l'approche participative et les stratégies intégratives.

14 BIBLIOGRAPHIE

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15 ANNEXE

* ² Conférence internationale sur les soins de santé primaires Alma-Ata 6-12 septembre 1978. Rapport des DG de l'ONU et de l'UNICEF. 54 pages.

* ³ Aminata NIANG, (1997) Evolution de la desserte médicale et du recours aux soins de santé primaires dans le delta de la moyenne vallée du fleuve Sénégal (1983, 1988, 1993) : Analyse géographique. Thèse de Doctorat du 3^ème cycle.