Memoire Online - Profil clinique et épidemiologique de la coinfection tuberculose-VIH chez les enfants de moins de 10 ans

« La valeur d'un homme tient dans sa capacité à donner et non dans sa capacité à recevoir. »

DEDICACE

A notre très cher père Réne KALENDA KASANGANA et à notre tendre et adorable mère Agnès NTUMBA MUKADI, ainsi que Mon Oncle Papy MITSHABU, pour leurs responsabilité parentale à notre égard, leurs dévouements avec plénitude à l'instruction et des sacrifices très énorme.

REMERCIEMENT

Premièrement je remercie Dieu le tout puissant pour sa volonté et pour nous avoir accordé la vie, la santé, la force et la foi dans les moments difficiles afin d'accomplir et de réaliser ce travail. A nos autorités académiques, mes professeurs et enseignants du primaire à l'université en général et du département de la médecine en particulier. C'est ainsi que notre totale gratitude s'adresse au professeur Docteur Joseph BODI MABIALA et au CT Dr Dieu Merci BETUKUMESU, respectivement directeur et Co directeur de ce travail, qui de prés, ont suivi avec amour et patience nos tâtonnements et nos efforts.

A mes frères et soeurs, cousins et cousines, oncles et tantes, grands-parents et nièce : Mimie, Olympie, Blandine, Bebel, Pascal, Bradock, Gaël, Gracia, Précieuse Grace, exaucé, Berekia, Blessing, Guy Sébastien, Papy MITSHABU, Mimie, Elysée, Didi NGOYA, Gaël, Joshua, Eva KABUE, Martine MIANDA. Avec toute mon affection je vous souhaite tout le bonheur du monde. Trouvez dans ce travail mon estime mon respect et mon amour.

A tous mes amis,Très particulièrement Tiffany KAYEMBE, merci pour ton soutien et ton amour, tu étais toujours à mes côtés dans mes plus pires moments, me réconforter et me soutenir.

A vous : Beni, Gad, Julien, Kevin, Ezéchias, Eric Kam , Kasmy, Octave, Deo, Huma, Tacite Giresse, Ahmed, Dan, Urbain, Joe VANGU, Micka, Hubert, Gaël OLOMIDE, Joe MODI, Manu, Jaelle, Jessie, Elysée, Romuald, Gauthy, Melissa, Synthiche, Clemence, C'arrive, Micky, Prospère, Félicitée, Michael, Deborah, Magalie, Geneviève, Lisette, Cynthia, Sarah.

Et à travers ces lignes que nos amis et tous ceux qui nous sont chers mais dont les noms n'ont pas étés cités ne se sentent pas oubliés mais qu'ils trouvent ici l'expression de notre gratitude. A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail, merci.

LISTE DES ABREVIATIONS

PATI : Programme Antituberculeux Intégré aux soins de santé de santé primaire

LISTE DES TABLEAUX

Tableau V. Système OMS pour la définition des stades cliniques de l'infection à VIH et de la pathologie associée chez l'enfant

Tableau VIII. Schémas thérapeutiques des ARV chez les enfants coïnfecté TB-VIH

Tableau IX. Répartition des patients en fonction des résultats du determine et la charge virale

Tableau XII. Répartition des patients en fonction de leur état nutritionnel par l'indice P/T

Tableau XV. Evaluation de l'influence de la charge virale sur le taux de décès

Tableau XVI. Evaluation de l'influence du taux de CD4 sur l'issue des patients après prise en

Tableau XVII. Analyse de la relation entre localisation de la tuberculose et le taux de décès après traitement

Tableau XVIII. Analyse de l'influence de l'état nutritionnel par l'indice P/T su r le taux de décès des patients

RESUME

Dans le monde, en Afrique subsaharienne et particulièrement en RDC, la coïnfection VIH-Tuberculose(TB) reste un fléau, la mise en place d'une stratégie rationnelle de lutte contre la coïnfection VIH-TB s'avère une nécessité impérieuse pour réduire la morbi-mortalité.

Nous avons réalisé une étude de type transversaleanalytiquerétrospective et documentaire allant du mois de janvier 2015 à décembre 2017, soit une durée de 3 ans, à l'hôpital pédiatrique de Kalembelembe au près des enfants Tuberculeux infectés par le VIH âgés de 5 à 10 ans.

Nous avons enregistré 100 enfants présentant la coïnfection VIH-TB, les plus représentés étaient les filles, L'âge moyen de ces patients était de 8,1#177;1,9 ans, la fréquence plus élevée revenait à 10 ans.Plus d'enfant avaient un taux de CD4 élevée et une charge virale basse. Les formes pulmonaires de TBC étaient retrouvées (87%),les plus grand nombres decésintéressait les enfants avec un indice P/T <75(24%), les enfants avec un taux de CD4 bas (12%) et une charge virale haute (13%).

La coïnfection VIH-TB est fréquente dans notre milieu,Par ailleurs, le taux de mortalité observé ici est lié à la charge virale, au taux de CD4 et à la malnutrition

O. INTRODUCTION

1. ENONCE DU PROBLEME ET JUSTIFICATION DE L'ETUDE

1.1 Enoncé du problème

De par sa morbi-mortalité, son impact social, le retard dans sa prise en charge la coïnfection VIH-TB demeurent un problèmemajeur de santé publique dans le monde, particulièrement en Afrique subsaharienne.

Face à la menace que fait peser le VIH sur l'individu, la famille et la communauté, la communauté internationale à travers L'organisation mondiale de la santé (OMS), L' UNESCO et L' UA l'ont aligné depuis 2009 au 2eme Rang de priorité de santé publique à travers le monde après le cancer (1). Ces organisations recommandent aux Etats membres la prévention, le dépistage et la prise en charge précoce comme stratégie rationnelle de lutte contre ce fléau de temps moderne.

L'Afrique subsaharienne dont les systèmes de santé plaient déjà sous le fardeau des maladies transmissibles et l'émergence des maladies non transmissibles représente la zone d'incidence maximale avec environ 160 cas pour 1000 habitants. D'où la mise en place d'une stratégie rationnelle de lutte contre la coïnfection VIH-TB s'avère une nécessité impérieuse pour réduire la morbi-mortalité.(1,2)

A cet égard, quelques études disponibles indiquent que la moitié des personnes vivant avec VIH (PVVIH) développent la TB et celle-ci à son tour se présente comme la 1ere cause de morbidité et de mortalité chez les PVVIH incluant également la population pédiatrique.

En 2010,l'OMS estimait qu'environ le tiers des personnes vivant avec le VIH/Sida dans le monde était Co infecté avec la TBC et ces gens vivent dans des pays a ressources limitées comme la RDC.(2)

En 2016, 1,7 millions de personnes sont mortes à la suite d'une Tuberculose, parmi elle, 0,4 millions étaient Co infecté avec le VIH. Cette maladie est due au MycobacteriumTuberculosis qui touche le plus souvent les poumons et se transmet d'une personne à une autre par voie aérienne. Une fois infecté par ce bacille, le risque de développer la maladie est faible sauf chez les personnes immuno déprimés comme c'est le cas avec les PVVIH. Ainsi, selon L'OMS, en 2016, 40% des décès des PVVIH sont imputable à la TB (3).

1.2 Justification de l'étude

En RDC la prévalence de la coïnfection VIH-TB est de plus en plus élevéeavec 50 % de mortalité infanto juvénile due à la Coïnfection. (3). L'immunodéficience induite par le VIH intervient dans l'éclosion de la TB malgré l'effort mené tant au niveau communautaire qu'individuel. La Tuberculose accélère l'évolution de l'infection à VIH vers le SIDA et elle se présente comme première cause de morbidité et de mortalité chez les patients VIH Positif et ceci n'exclut pas les enfants(1,2). Eu égard à tous ce qui précèdent, et malgré les efforts menés le taux de mortalité reste élevé. Aussi, nous avons constaté que le diagnostic de cette coïnfectionest posé tardivement dans notre milieu, ce qui entrave le pronostic vital de ces enfants.

C'est dans cette optique que nous avons jugé opportun de réaliser la présente étude qui fournira des informations d'ordre épidémiologique, biologique et clinique de ces enfants Co infectés.

1.3. Questions De Recherche

ü Quel est le profil épidémio-clinique et biologique de ces enfants avec Co infection VIH-TB dans notre milieu ;

1.4. Hypothèses

- La coïnfection VIH-TB est fréquente dans notre milieu, et ce, surtout chez les enfants de plus de 6 ans et ces enfants sont diagnostiqués avec un taux de CD4 inférieur à 240 cells pour la plupart

- Le diagnostic est posé en retard malgré la présence des signes cliniques patents ;

2. BUT et OBJECTIFS

2.1 But :

Contribuer à réduire la morbi-mortalité associé à la coïnfection VIH-TBCet à améliorer la qualité de vie des enfants de 5 à 10 ans présentant la Coïnfection VIH-TB à l'hôpital pédiatrique de KalembeLembe.

2.2 Objectif général :

2.3 Objectifs Spécifiques :

· Déterminer les facteurs favorisant la survenue de cette coïnfection VIH-TB.

CHAPITRE 1. REVUE DE LA LITTERATURE

I.1GENERALITES SUR LA COINFECTION VIH-TB CHEZ LES ENFANTS

I.1.1 Historique(3,4)

Découvert pour la première fois il y a 29 ans, le VIH-TBC touche près d'un tiers de 40 million de personnes infectées par le VIH.

C'est en 1993 que le TB entre dans la définition du VIH. En l'absence de traitement approprié, 90 %des personnes VIH positives décèderons quelques mois après avoir contracté la TB. (3)

Le nouveau rapport intitulé `'Coïnfection VIH-TB relever le défi'' se fonde sur les conclusions d'un symposium et les discussions d'une table ronde organisée à Sydney en Australie,lors de la conférence de l'IAS en juillet 2007. Elle stipule que la propagation du VIH/SIDA s'explique par la géographie et la biologie de la coïnfection.

`'L'oeil du cyclone se trouve actuellement en Afrique subsaharienne ou la moitié des nouveaux cas de TB est Co infectée par VIH et ou une TBrésistante aux médicaments se propage insidieusement'',déclare Veronica Miller, Co auteur du rapport et directrice du forum for collaborative HIV Research.

`'Contrairement à la grippe aviaire, la menace VIH-TB au niveau mondial n'est nullement hypothétique. Elle existe,elle est là. Mais la science et la coordination nécessaires pour l'arrêter sont largement insuffisante''(4).

I.1.2 Physiopathologie De la Co Infection VIH-TBC (5,6)

La TB est l'une des infections opportunistes la plusfréquente de l'infection à VIH. Les altérations des défenses de l'hôte, due au VIH contre les mycobactéries contribuent à l'ampleur de la gravité de cette maladie.

L'immunodéficience provoquée par le VIH accentue le risque de TB par deux grands mécanismes :

1) Soit en augmentant la susceptibilité à des nouvelles infections, ce qui permet l'infection de progresser rapidement jusqu'à la maladie

2) Soit en permettant une infection tuberculeuse latente préexistante de progresser vers une maladie apparente sur le plan clinique

Le VIH Augmente du nombre des cas de TB Par multiplication du risque de développer une TB et ceci par deux mécanismes directs chez les personnes infectes par le VIH :

- progression des infections TBrécentes ou latentes en TB actives (réactivationendogène)

-réapparition d'une TB active par réinfection ou rechute (réinfection exogène)

Et un autre indirect : augmentation de la transmission par augmentation du nombre des malades

I.2. CLINIQUE DE LA CO INFECTION VIH-TB CHEZ L'ENFANT (6,7,8,9)

1.2.1 Clinique de la TBC chez les enfants vivant avec VIH

Le risque de tuberculose s'accroit avec la profondeur du déficit immunitaire. Elle peut survenir trèsprécocementaprès lacontamination par le VIH.

La découverte peut être simultanée ou différée par rapport au diagnostic de SIDA.

Comme chez l'adulte, l'évolution naturelle de la TB chez un enfant infecté par le VIH dépend du stade de l'infection par le VIH.Au stadeprécoce, lorsque l'immunité est encore bonne, les symptômes sontsimilaires à ceux rencontrés chez un enfant qui n'est pas atteint par leVIH. A mesure que l'infection par le VIH progresse et que l'immunitédécline, la dissémination de la TB devient plus courante.

Atypique (non spécifiques) et peuvent êtres rencontrés dans d'autre pathologies

· La tuberculose pulmonaire

La présentation clinique de la TP chez les PVVIH avec CD4 =200cell/mm³est la même que chez les VIH négatif ;par contre la TP chez les PVVIH avec CD4=200cell/mm³est marquée par une fièvre au long court et une altération importante de l'étatgénérale.

La symptomatologie fonctionnelle peu spécifique, associée à des localisations extra-pulmonaires fréquentes (ganglionnaire, pleurale...) très évocatrices.

· La tuberculose Extra pulmonaire

Elles représentent 30 à 60% des cas de TBC, de préférence ganglionnaires dans un tiers des cas. Elles sont soit isolées, soit associées à une tuberculose pulmonaire (70 à90%). La traduction clinique de ces différentes formes est très variée, le plus souvent associée à localisation décrite.

Cette localisation définit le stade 4 du SIDA selon la classification clinique de l'OMS. Elles surviennent quand le taux des CD4<100cell/mm³.

I.2.2 Clinique du VIH-SIDA chez les enfants tuberculeux

Le polymorphisme clinique des manifestations et leur non spécificité doit inciter à proposer une sérologie VIH au moindre doute en cas de facteur de risque d'exposition.

Tableau I. Signes cliniques évocateurs de l'infection par le VIH chez l'enfant (10)

Plus courants

· croissance anormalement lente d'un enfant

· infections bactériennes récidivantes

· adénopathie symétrique généralisée

· candidose étendue de l'oropharynx

· otite moyenne suppurante chez une enfant allaité

· éruption généralisée (par ex., papules et démangeaisons,molluscumcontagiosum)

· mycoses étendues sur la peau, les ongles, le cuir chevelu

· hypertrophie bilatérale et non douloureuse des glandes parotides

· hippocratisme digital

· hépatomégalie non douloureuse sans cause apparente

· splénomégalie (dans les zones sans paludisme)

· anémie sévère persistante

Moins courants

· abcès récidivants ou nécroses tissulaires profondes

· courants herpès simplex récidivant

· lésions du SK

· zona sur plusieurs foyers

· régression du développement

I.3.1. Diagnostic de la TBC chez un enfant avec VIH

Le VIH rend le diagnostic et la prise en charge de la TB chez les enfants encore plus difficile pour les raisons suivantes (10,11,1213,14):

a) plusieurs affections liées au VIH, y compris la TB, peuvent se présenter de manière similaire

b) L'interprétation de l'intradermoréaction à la tuberculine est moins fiable. Un enfant immunodéprimé peut donner une réaction négative à ce test malgré sa tuberculose.

c) Dans certains pays, l'infection par le VIH est très courante chez les adultes tuberculeux. Si l'enfant a été au contact d'un adulte ayant une TBP à frottis positif et que celui-ci soit l'un de ses parents, il a un risque accru d'être infecté aussi par le VIH. En outre, il arrive que l'enfant atteint de TB, même s'il n'est pas infecté par le VIH, vive dans un foyer où l'un des parents, voire les deux, sont morts.

Pour toutes ces raisons, de nombreux éléments du diagnostic de la TB chez l'enfant sont moins utiles en cas d'infection concomitante par le VIH.

Actuellement dans nos milieux le Diagnostic clinique de la TB chez l'enfant requiert un faisceau d'argument :

I.3.1.1 Diagnostic bactériologique

La technique la plus efficace est l'examen direct des crachats et des prélèvements broncho-alveolaires par coloration de zielneelsen.

Le diagnostic de certitude de la TBC repose sur la mise en évidence du BK dans les produits pathologiques.

N.B : s'il n'est pas possible d'obtenir l'expectoration par effort de toux comme c'est le cas chez les enfants, on peut recourir au tubage gastrique,à la fibroscopie bronchique ou un lavage broncho-alveolaire.

La recherche du bacille peut aussi se faire sur tout liquide pathologique(articulaire,ascite,pleural,céphalo-rachidien,gastrique,etc.).

I.3.1.2. Culture

Elle est plus sensible que l'examen microscopique et permet l'identification de la mycobactérie isolée, ainsi que la mesure de sa sensibilité aux antibiotiques.

Le milieu solide a l'oeuf de Lowenstein Jensen est le milieu le plus utilisé an raison de sa grande sensibilité. Les colonies de mycobactérie tuberculosis s'y développent pendant au moins 21 jours.

I.3.1.3. Tests tuberculiniques

· La percuti-réaction : la tuberculine est appliquée sur l'épiderme (chez les enfants). Chez l'adulte ,on recourt soit a la pommade (moro-patch),soit au timbre tuberculine suite à l'épaisseur des téguments.

· L'intradermoréaction : sous nos tropiques,l'IDRT de Manthoux est la méthode la plus employée. Elle permet de mettre évidence l'hypersensibilité tuberculinique obtenue après injection intradermique, à la face antérieure de l'avant-bras, de 0,10 ml de tuberculine purifiée.

I.3.1.4. Diagnostic Radiologique

La tuberculose est le plus grand imitateur radiologique, c'est-à-dire capable de ressembler à quasiment toutes les autres affections pulmonaires.

ü Radiographies standard

Il existe des images évocatrices mais pas toujours pathognomoniques. La topographie est habituellement apicale(apex)

ü Radiographies du rachis

Nécessaire en cas de tuberculose vertébrale (cervicale, dorsale, lombaire et le coccyx).

Tableau II. Aspects a la radiographie thoracique

Aspects classiques

Aspects Atypiques

VIH négatif ou stade de l'infection par VIH précoce :

-infiltrats dans le lobe supérieur

-cavités

-fibrose pulmonaire et rétraction

Stade de l'infection par le VIH tardif

-infiltrats interstitiels

-adénopathie intra thoracique

-absence de cavités

-aucune anomalie

La radiographie pulmonaire est recommandée chez toutes personnes vivant avec VIH ayant un examen négatif à la microscopie et aussi elle resteindiqué en cas des complications : pneumothorax, pleurésie ou épanchementpéricardique.

I.3.1.5 Méthodes génotypiques

Ces tests recourent à la détection des séquences spécifiques de l'ADN des bacilles tuberculeux. Ces méthodes de dépistage sont en principe très sensibles, spécifiques et rapides.

C'est un test moléculaire permettant la détection de l'ADN des Mycobactéries du complexe tuberculeux MTB) et en même temps permet de déterminer en très peu de temps la résistance à la rifampicine au niveau du gène rpoB

C'est un test moléculaire (Line Probe Assay) permettant la détection d'une mycobactérie du complexe tuberculosis et la présence d'une résistance à la rifampicine, à l'isoniazide, à l'ethambutol, aux fluoroquinolones et aux aminoglycosides.

I.3.2. Diagnostic différentiel de la TB pulmonaire chez l'enfant

Tableau III. Diagnostic différentiel de la TB Pulmonaire

Diagnostic

Elémentsrenforçant la décision du diagnostic posé

Pneumoniebactérienne

Bronchectasie

Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL)

Pneumonie à Pneumocystiscarinii

Asthme

Sarcome de Kaposi pulmonaire

Pneumonie àpneumocystisJiroveci

Clinique aigue,fièvre,réponse favorable aux antibiotiques non spécifiques

Toux avec une grande quantité d'expectoration purulente, hémoptysie

adénopathies généralisées symétriques (indolores et mobiles), unehypertrophie chronique, bilatérale et non douloureuse des parotides etun hippocratisme digital

elle seprésente habituellement sous la forme d'une pneumonie aiguë gravechez le nourrisson de moins de six mois. Contrairement à la TB, elle se caractérise par une hypoxie sévère.

Symptômes intermittents, sifflements thoraciques, répétitions des symptômes avec guérisons sans ou après prise des médicaments broncho-dilatateurs

infiltrations diffuses, une hypertrophie ganglionnaire. Les patients peuvent présenter un épanchement pleural, rechercher des lésions typiques du SK ailleurs, sur lapeau, le palais ou la conjonctive.

Toux sèche, dyspnée d'effort et de repos,douleurs thoraciques

I.3.3. Diagnostic Paraclinique des autres formes cliniques

N°

Formes de TEP

Moyen de diagnostic para clinique

Tuberculose pleurale

Tuberculose ganglionnaire

Tuberculose osseuse ou osteo-articulaire

Tuberculose Péritonéale

Pericardite tuberculose

Meningite tuberculeuse

· Radiographie du thorax

· Examen cytobactériologique du liquide de ponction pleurale

Anapath d'une biopsie ganglionnaire

· Radiographie osseuse

· Examen cytobactériologique du liquide de ponction articulaire

· Echographie abdominale

· Examen cytobactériologique du liquide de ponction d'ascite

· Radiographie du thorax

· Echographie cardiaque

Examen cytobactériologique et biochimique du LCR

· I.3.4 Diagnostic du VIH Chez l'enfant tuberculeux

L'infection par le VIH peut se présenter chez l'enfant de nombreuses manières et, souvent, les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques. La perte de poids, la fièvre et la toux sont par exemple courantes en cas de tuberculose, avec ou sans VIH. Il est donc difficile d'établir une définition clinique de l'infection par le VIH.

Le tableau clinique du VIH/SIDA pédiatrique n'est pas très spécifique dans les pays en développement où la malnutrition infantile est courante et la tuberculose endémique.

Il sera improbable qu'un état de malnutrition avancée ou une émaciation d'un enfant d'âge scolaire ou issu d'une famille bien alimentée soit uniquement dû à une mauvaise absorption de la nourriture. On devrait alors soupçonner une maladie sous-jacente, comme le VIH, la TB ou les deux.

L'OMS a mis au point un système définissant les stades cliniques de l'infection à VIH et des maladies qui s'y associent,cesystème est décrit dans le tableau ci-dessous

Tableau V. Système OMS pour la définition des stades cliniques de l'infection à VIH et de la pathologie associée chez l'enfant

Système OMS pour la définition des stades cliniques de l'infection à VIH et de la pathologie associée chez l'enfant

Stade 1: - Asymptomatique

-Adénopathie généralisée persistante

Stade 2: -Diarrhée chronique inexpliquée

-Candidose grave persistante ou récurrente en dehors

de la période néonatale

-Perte de poids ou croissance anormalement lente

-Fièvre persistante

- Infections bactériennes graves et récurrentes

Stade 3: - Infections opportunistes évocatrices du SIDA

- Croissance fortement ralentie

- Encéphalopathie progressive

- Pathologies malignes

- Septicémies ou méningites récurrentes

La présence d'au moins 2 signes majeurs et 2 signes mineurs définit le casde SIDA (s'il n'existe pas d'autre cause connue d'immunodépression).

La certitude repose sur la réalisation d'un test de dépistage des anticorps spécifiques des VIH chez les enfants à risques. Ce test lorsqu'il est positif,doitêtre confirmé par un test dit de confirmation sur un nouvel échantillon sanguin.

Actuellement il existe deux types de test de dépistage de VIH : Les tests sérologiques et Non sérologiques.

Lessérologiques se font sur le plasma ou le sérum,on peut citer : Test D'Elisa (Enzyme LinkedImmunosorbentAssay)

Les non sérologiques sont ceux qui se font sur le sang entier,lasalive,lesurines,une goutte de sang séché et non sur le sérum ou le plasma.

Outre ces deux types de test, il existe des tests de dépistage direct du virus ou des particules virales,notamment : PCR(Polymerase Chain Reaction)

En RDC,le Diagnostic de l'infection à VIH se fait par la sérologie et ce dernier consiste en 3 tests rapides selon l'algorithme national de la stratégie III de l'OMS. Il s'agit de :

Ø A2 : Unigold : test spécifique, à utiliser comme deuxième test au cas où le patient serait dépisté séropositif avec le determine

Ø A3 : Double Check ou Oraquick : test plus spécifique,a utilisé comme troisième test au cas où le patient est positif aux deux premiers.

La séropositivité n'est retenue que lorsque les résultats de ces trois tests successifs sont positifs. Si au moins un des trois tests est différent des autres,lerésultat est indéterminé et le contrôle se fait entre 14 jours et 3 mois.

En général, la suspicion du VIH chez un enfant doit s'étendre à l'ensemble de sa famille. Lors du conseil, il faudra donc prendre en considération la mère et, si possible, le père. Jusqu'à une époque récente.

Il est important de conseiller la mère et d'obtenir son consentement avant de faire le dépistage du VIH pour elle (si l'enfant a moins de 18 mois) ou son enfant (s'il est plus âgé). Si le résultat est positif pour l'enfant, il est fort probable que la mère soit séropositive et à l'origine de l'infection de l'enfant.

Il faut bien se rendre compte de la situation dans laquelle se retrouve une mère lorsqu'elle apprend que son enfant est contaminé par le VIH:

· Le résultat positif est le moment où commencent les soins des maladies associées au VIH, la chimioprophylaxie des infections opportunistes et éventuellement la thérapie antirétrovirale

· Connaissance des effets secondaires possibles des médicaments antituberculeux.

I.4. PRISE EN CHARGE DE LA COINFECTION VIH-TB CHEZ L'ENFANT (13 ,14,15,16, 17,18)

· Réduire la réactivation de la TBC chez les personnes VIH+ et Traiter les Infections opportunistes

· Savoir reconnaitre le syndrome de reconstitution immunitaire et le prendre en charge

· Prendre en charge les effets secondaires des anti tuberculeux et ARV afin de favoriser une meilleur adhérence au traitement

I.4.1. Traitement préventif à l'INH

Le traitement préventif à l'INH (TPI) est une intervention qui prévient l'évolution d'une tuberculose latente vers une tuberculose active chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Ce traitement s'inscrit dans l'ensemble des soins prévus pour les PVVIH.

· Avantages du TPI

- Réduit le risque individuel de développer la TB de 70 à 90% chez les patients sous ARV ;

- Administrés ensemble (ARV et INH), le TPI réduit l'incidence de la TB de 50 à 80%.

· Indications du TPI

Le TPI doit être prescrit chez toute PVVIH après exclusion d'une TB active. Il faut assurer un contrôle et un suivi appropriés du malade au cours du TPI.

· Posologie

Le Dosage de l'INH prévu pour les enfants (pour une dose totale de 10 mg d'INH/kg/jour) pendant 6 mois

I.4.2. Traitement préventif au Cotrimoxazole (Chimioprophylaxie)

L'immunodéficience chronique et croissante provoquée par l'infection à VIH accroit la susceptibilité des PVVIH à développer les infections opportunistes.

· Avantages

La prise quotidienne du Cotrimoxazole réduit le risque de développer certaines infections opportunistes telles que :

- la toxoplasmose cérébrale et les septicémies fréquemment associées au VIH.

· Indications

La prescription du Cotrimoxazole est systématique en cas de coïnfection TB/VIH chez l'enfant. Cette prescription doit être poursuivie après le traitement antituberculeux. La prophylaxie au CTX chez l'enfant infecté par le VIH ou Co infecté TB/VIH doit être initiée ou maintenue.

Tableau VI. Répartition de la dose de CTX chez l'enfant (>13 ans) et l'adulte.

Cotrimoxazole pour enfants :

PoidsJusqu'à 10 kg

de 10 à 25 kg

>25 kg

Dosage6 à 8 mg/kg en sirop480 mg

480 mg

Nombre des comprimésou ¼ de comprimé½

I.4.3.Traitement ARV dans la coïnfection TB/VIH

- les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (ITInucléotidiques).

Tableau VII. Classification Des ARV

INTI

INNTI

Zidovudine (AZT, ZDV)

Didanosine (ddI)

Stavudine (d4T)

Lamivudine (3TC)

Abacavir (ABC)

Névirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)

Saquinavir (SQV)

Ritonavir (RTV)

Renforcateur ou booster :

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Indinavir (IDV)

Nelfinavir (NFV)

Tout patient tuberculeux coïnfecté par le VIH doit être mis sous ARV dans les 2 à 8 semaines après le début du traitement contre la tuberculose.

En RDC, le Traitement Anti Retroviral de première ligne recommandé est : TDF + 3TC (ou FTC) + EFV.

En cas d'échec thérapeutique, le malade recevra un traitement de deuxième ligne:

La prise en charge des patients co-infectés VIH/tuberculose pose une série de problèmes, notamment:

Tableau VIII. Schémas thérapeutiques des ARV chez les enfants Co infecté TB-VIH

Catégories d'âge	1ere ligne		2em Ligne
Enfants de 3 à 10 ans et adolescents < 35kg	ABC + 3TC + EFV		ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + EFV TDF + 3TC (ou FTC) +NVP
Enfants < 3 ans	ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r	ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + NVP

CHAPITRE 2. METHODOLOGIE

2.1. Nature de l'étude

Il s'agit d'une étude transversale de type analytique rétrospective et documentaire, portée sur 100 enfants avecco infection VIH-TB.

La présente étude était menéedans le service des maladies infectieuses et chroniques de L'Hôpital Pédiatrique de Kalembe-Lembe (HPKLL). Cet hôpital est situé dans la Zone de santé de LINGWALA.

Elle a couvert la période allant de janvier 2015 à décembre 2017, soit une durée de 3 ans.

2.1.3. Population et échantillonnage

L'étude a porté sur 100 enfants avec coïnfection VIH tuberculose confirmée, âgé de 5 à 10 ans, suivis dans l'institution hospitalière susmentionnée.

Nous avons pris un échantillon de convenance sur base des dossiers disponibles et des critères d'inclusion ci-dessous :

2.1.3.1. Critères d'inclusion

- Tout patient ayant été admis pour co infection VIH tuberculose durant la période d'étude

2.1.3.2. Critères d'exclusion

- Tout patient enregistré au cours de la période d'étude, mais ayant un âge inférieure à 5 ans ou supérieurà 10 ans.

2.1.4. Outils utilisés

2.2. Procédure

2.2.1. Modalités de collecte des données

Les données étaient collectées dans les registres des patients puis dans les dossiers médicaux, sans lesquels nous avons recueilli des informations en rapport avec les données sociodémographiques, cliniques , para cliniques, thérapeutique et l'issue au décours du traitement.

- Charge virale : le nombre des copies d'un virus dans un volume de fluide donné

2.2.3. Variables d'intérêt

La collecte des données a été réalisée individuellement par l'enquêteur en tenant compte des variables retenues dans le cadre de notre étude à savoir :

· Données anamnestiques : comptage tuberculeux, présence de la cicatrice de BCG

· Données de l'examen physique : le poids, la taille l'indice Poids Taille (P/T)

2.2.4. Analyse statistique

Les données ont été saisies sur l'ordinateur portable de marque TOSHIBA en utilisant les logiciel SPSS version 20.0for Windows.

La statistique descriptive a présenté les fréquences et les pourcentages pour les variables qualitatives alors que les variablesquantitatives ont presenter des mesures de tendance central dont : les moyennes et medians et des mesures de dispersion dont : les ecart types.

Leurs résultats ont été présentés sous forme de tableaux et des figures. Nous avons utilisé le test Khi-deux de Pearson pour rechercher les facteurs influençant le décès. Le seuil de signification statistique était fixé à p=0,05.

L'âge moyen de ces patients était de 8,1#177;1,9 ans, avec des extrêmes de 5 ans et 10 ans, et une fréquence plus élevée à 10 ans.

Il ressort de cette figure que 53% de ces enfants co-infectés étaient des filles et 47% des garçons.

Tableau IX. Répartition des patients en fonction des résultats du determine et la charge virale

PARAMETRE	n	%
DETERMINE
Positif	100,0	100,0
Négative	0	0
CHARGE
?50	13	13,0
<50	87	87,0

Il ressort de ce tableau que tous les résultats du determine étaient positifs ; par ailleurs, 13% des patients avaient une charge virale ?50.

TAUX DE CD4	n	%
<240	12	12,0
?240	88	88,0
Total	100	100,0

On constate par le tableau ci-dessus que 12% de ces patients avaient un taux de CD4 <240 cellules, alors que dans 88% des cas ce taux était?240.

Forme TBC	n	%
PULMONAIRE	87	87,0
EXTRA PULMONAIRE	13	13,0
Total	100	100,0

Lesformes pulmonaires de TBC étaient retrouvées dans 87%, alors que les formes extrapulmonaires ont représenté 13% des cas.

Tableau XII. Répartition des patients en fonction de leur état nutritionnel par l'indice P/T

INDICE P/T (en %)	n	%
<75	24	24,0
=75	76	76,0
Total	100	100,0

Il se dégage du tableau IV ci-dessus que 24% de ces patients avaient un indice P/T <75%, 76% d'eux en avaient à 75% et plus.

Dans cette population, tous les patients avaient reçu les ARV et les anti tuberculeux, alors que la prophylaxie au cotrimoxazole n'était administré que dans 93% descas.

Tableau XIII. Présentation du profil évolutif des patients après traitement

ISSUE	n	%
MORT	23	23,0
VIVANT	77	77,0
Total	100	100,0

A l'issue de la prise en charge de ces enfants, nous avons enregistré 23 décès sur le total de 100 patients, soit un taux de décès de 23%.

SEXE	ISSUE
	MORT		VIVANT		Total
	n	%	n	%	n	%
GARCON	8	8	39	39	47	47
FILLE	15	15	38	38	53	53
TOTAL	23	23,0%	77	77,0%	100	100,0%

Nous n'avons observé aucune influence du sexe sur le taux de décès (p=0,18), bien ce taux soit élevé chez les filles.

Tableau XV. Evaluation de l'influence de la charge virale sur le taux de décès

CHARGE VIRALE	ISSUE
	MORT		VIVANT		Total
	n	%	n	%	n	%
?50	12	12,0	1	1,0	13	13,0
<50	11	11,0	76	76,0	87	87,0
TOTAL	23	23,0	77	77,0	100	100,0

Il ressort de ce tableau que sur les 13 (13%) patients qui avaient une charge virale importante (?50), 12% sont décédés à l'issue du traitement.

Tableau XVI. Evaluation de l'influence du taux de CD4 sur l'issue des patients après prise en charge.

TAUX DE CD4	ISSUE
	MORT		VIVANT		Total
	n	%	n	%	n	%
<240	10	10,0	2	2,0	12	12,0
?240	13	13,0	75	75,0	88	88,0
TOTAL	23	23,0	77	77,0	100	100,0

On constate par ce tableau que sur les 12 patients qui avaient un taux de CD4 <240 cellules, 10 sont décédés à l'issue de leur traitement.

Tableau XVII. Analyse de la relation entre localisation de la tuberculose et le taux de décès après traitement

LOCALISATION TUBERCULOSE	ISSUE
	MORT		VIVANT		Total
	n	%	n	%	n	%
PULMONAIRE	20	20,0	67	67,0	87	87,0
EXTRA PULMONAIRE	3	3,0	10	10,0	13	13,0
TOTAL	23	23,0	77	77,0	100	100,0

Nous n'avons observé aucune influence de la localisation de la tuberculose sur le décès après traitement (p=0,99).

Tableau XVIII. Analyse de l'influence de l'état nutritionnel par l'indice P/T sur le taux de décès des patients

INDICE P/T (En %)	ISSUE
	MORT		VIVANT		Total
	n	%	n	%	n	%
<75	9	9,0	15	15,0	24	24,0
=75	14	14,0	62	62,0	76	76,0
TOTAL	23	23,0	77	77,0	100	100,0

Sur le total de 24 patients qui avaient un indice P/T inférieur à 75%, 9 sont décédés à l'issue du traitement (soit 9%), et pour ceux qui avaient un indice P/T =75%, 14 patients seulement sur 76 sont morts, avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients (p=0,05).

Cette étude était consacrée à faire une analyse rétrospective sur le profil sociodémographique, clinique et para clinique de la co-infection VIH-TB, ainsi que ses facteurs favorisants chez les enfants pris en charge à l'hôpital pédiatrique de Kalembe-lembe. Elle avait inclus 100 patients dont l'âge moyen était de 8,1#177;1,9 ans, avec une prédominance féminine (soit 53%).

Une tendance contraire trouvée dans la série de d'Ansari M. (19), avec un ratio H/F de 1,2 en faveur des garçons, il en était de même pour Bouskraoui Marrakech avec un sexe ratio de 1,5 (20), MAKOUGANG WAFFO Carole Stéphanie (21) avec un sex-ratio de 1,3, H.diallo(22) sex-ratio de 1,8, toujours en faveur des garçons. Cependant, dans une étude réalisée en Centre Afrique par G.BRETON et al. Ont rapporté un sex-ratio de 1,2 en faveur des filles (23). Ces différences peuvent être liées aux milieux d'étude qui sont différentes.

L'analyse de leur statut biologique nous a amené à trouver que la totalité des résultats du determine étaient positifs, et 13% des patients avaient une charge virale ?50. Nos résultats rejoignent ce qui est rapporté dans la littérature que le risque d'une charge virale importante est lié à l'immunodépression induite par le VIH, mais également par uneexposition plus importante à la tuberculose des patients séropositifs (24).

Quant aux données immunologiques, nous avons relevé dans notre série que 12% de ces patients avaient un taux de CD4 <240 cellules à l'admission, alors que dans 88% des cas ce taux était ?240. Ces résultats sont totalement différents de ceux d'Ansari (19) où le taux de CD4 était <200 dans 92,6%, de Modibo Doumbia(25) qui était de 80%. Cette disparité peut être liée au fait que ces deux études avaient inclus même les enfants de moins de 5 ans, alors dans notre série les enfants sont âgés de 5 à 10 ans ;ainsi compte tenu du fait que le diagnostic de la co-infection VIH-tuberculose n'est pas toujours facile à poser chez les tous petits enfants, cela fait que la plupart de ces enfants sont diagnostiqués avec une immunodépression avancée.

Ces co-infection VHI étaient dans 87%, des cas à la tuberculose pulmonaire et 13% des cas à aux formes extra pulmonaires de TBC ; Un taux supérieur à série d'Ansari, où la forme pulmonaire avait représenté 70,8 % des patients (26). Dans la série de Lou par contre la forme pulmonaire représentait 90% des cas (24). Bien qu'à des taux différents, toutes ces études plaident en faveur d'une fréquence plus élevé de la tuberculose pulmonaire lors d'une coïnfection VIH tuberculose.

Eu égard à l'évaluation de leur profil nutritionnel, nous avons observé 24% des patients dans un état de mal nutritionaigu sévère (soit un indice P/T <75%). Nos résultats vont dans le sens de l'étude de M'Pemba réalisée à Brazaville, où le couple tuberculose/malnutrition protéino-énergétique a été retrouvé chez 20 % des patients, alors que dans des études antérieures réalisées dans le même contexte (27), la malnutrition était observée dans 12,7 % des cas. Une augmentation de 7 % était donc notée (26).

Le profil thérapeutique de ces enfants était à notre avis adapté car ils étaient tous sous ARV et anti tuberculeux. Cependant, la prophylaxie au cotrimoxazolen'était pas administrée de façon systématique chez tous les patients. L'initiation du traitement s'est donc avéré être adapté, car il est dit que l'initiation du traitement antirétroviral après le début du traitement antituberculeux doit se faire dans un délai raisonnable et doit être poursuivie suivant les recommandations OMS (24).

Quant à l'issue vitale après la prise en charge de ces enfants, il s'est dégagé un taux de décès de 23 %. Dans une étude évaluant la mortalité imputable à la tuberculose, les décès ont été surtout observés chez les patients présentant une co-infection tuberculose-VIH/sida, et il a été conclu que l'association VIH-tuberculose grevée d'une mortalité plus élevée (28). Cependant, il avait était rapportée dans la même étude que l'efficacité du traitement sur ce terrain est également remarquable, 96,3% de guérison parmi la population d'enfants VIH positifs (26). Le taux de guérison parait donc inférieur à ce qui est rapporté ici, constat pouvant être lié à la population d'étude différente.

Par ailleurs, dans une étude réalisée par Mabiala à Brazaville sur la tuberculose multi focale chez l'enfant, l'évolution sous traitement (29) était le plussouventfavorable ; lesdécès enregistréssurvenaientpourlaplupartdansuncontextedecoinfection tuberculose-sida (30).

En analysant les facteurs pouvant être liés à cette mortalité, nous avons trouvé que cette dernière n'était pas liée au sexe (p=0,18), ni à l'âge (p=0,....) car aucune différence statistique n'était observée dans la mortalité entre filles et garçons, mais aussi entre les patients les plus jeunes et les plus âgés

La localisation de la tuberculose n'avait également aucune influence sur le taux de mortalité (p=0,99) malgré que ce taux était plus élevé parmi les patients avec co-infection VIH tuberculose pulmonaire. . Ceci rejoint l'étude de Mabiala(29) qui a dégagé que la surmortalité chez les tuberculeux séro positifs était due à l'évolutivité de l'infection à VIH elle-même, plus qu'à l'émergence de souches multirésistantes ou à des intolérances médicamenteuses à l'origine d'abandon du traitement.

Par contre l'influence de la charge virale et du statut immunologique était nettement observée. Parmi les patients qui avaient une charge virale ?50, 12 sur 13 (soit 92,3%) sont décédés à l'issue du traitement, avec une différence statistiquement significative (p=0,000).

Résultats allant dans le sens d'une cohorte Ivoirienne d'enfants infectés par le VIH, où l'incidence de la tuberculose et le décès ont été corrélés à la charge virale avec une incidence augmentée de 30 fois chez les enfants ayant une charge virale supérieure à 5 log10 copies/mL (31).

De même, le taux de mortalité était élevé parmi les patients avec un taux de CD4 <240 cellules, soit 10/12 patients (soit 83,3%), alors qu'il n'était que 13,7% parmi les patients avec taux de CD4 ?240, avec une différence statistiquement très significative (p=0,000). Ce qui s'explique par le fait d'une immunité réduite, à l'origine de plusieurs pathologies opportunistes pouvant mettre enjeu le pronostic vital de ces enfants.

Nous avons retrouvé également l'influence de la malnutrition sur la mortalité enregistrée dans notre série. Sur le total de 24 patients qui avaient une malnutritionaigu sévère (indice P/T <75%), 9 sont décédés à l'issue du traitement (soit 37,5%), et pour ceux qui avaient un indice P/T =75%, 14 patients seulement sur 76 sont morts (soit 18,4%), avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients (p=0,05). La même observation était faite par Mabiala à Brazaville (29), où la grande majorité des enfants séropositifs étaient malnutris avec un taux de mortalité plus élevé par rapport aux enfants séronégatifs pour le VIH. Toutefois, certains il est dit que la malnutrition joue également un rôle majeur dans l'évolution péjorative de la tuberculose, et certains auteurs qualifient l'association tuberculose-VIH-malnutrition de «trio infernal» (32,33).

A l'issue de cette étude, nous avons trouvé que la coïnfection VIH-TB est bel et bien présente chez les enfants dans notre milieu avec un taux de mortalité élevé.

Ces enfants avaient une charge virale élevée, un taux de CD4 réduite et un taux de mortalité élevée par rapport à ce qui rapporté dans d'autres études.

Le taux de mortalité élevé était lié à la charge virale, au taux de CD4 bas et à la malnutrition, tout ceci dû à la pauvreté et au manque d'une bonne prévention et un diagnostic précoce.

RECOMMANDATIONS

- Veiller à ce que toutes les personnes atteintes de la coïnfection VIH-TB aient accès à un diagnostic et à un traitement efficaces pour guérir ;

- Réduire la charge sociale et économique inéquitable de la coïnfection VIH-TB

- Contribuer au contrôle de la tuberculose et du VIH et leurs éliminations comme problème de santé publique en RDC.

Appliquer les nouvelles technologies et les approches innovantes de prévention, de diagnostic et de soins pour faire barrage à la coinfection VIH-TB ;

Connaitre son statut sérologique afin de faciliter une bonne prévention et une prise en charge précoce

Annexe

Fiche de récolte

Refferences

2. Newell ML, et Al. Mortality of infected and uninfected infants born to HIV infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004;364:1236-43.

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11. Organisation mondiale de la Santé. Cadre stratégique pour réduire la charge de la co-infection tuberculose/HIV. Genève, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.296).

12. Organisation mondiale de la Santé. Guidelines for collaborative TB and HIV programme activities. Genève, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319,WHO/HIV/2003.01).

13. TB/VIH MANUEL CLINIQUE Seconde édition, Organisation mondiale de la Santé 2005

15. Organisation mondiale de la Santé. Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Provisional WHO/UNAIDS secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Genève, 2000, OMS/ONUSIDA.

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Profil clinique et épidemiologique de la coinfection tuberculose-VIH chez les enfants de moins de 10 ans