ANNEXE III
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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Titre de l'étude : ÉVALUATION DU
NIVEAU D'EXPOSITION PROFESSIONNELLE ET DE LAFONCTION VENTILATOIREDES AGENTS
CHARGES DU RECYCLAGE DES DECHETS D'EQUIPEMENTS ELECTRIQUES ET ELECTRONIQUES
(DEEE) DE L'AGENCE DE L'INFORMATIQUE DE L'ETAT (ADIE)
Lettre de Consentement libre et
éclairé
Madame, Mademoiselle /Monsieur,
Vous avez été sélectionné pour
participer à notre étude visant à une «
Évaluation du niveau d'exposition professionnelle et de la
fonction respiratoire d'agents chargés du recyclage des déchets
d'équipements électriques et électroniques (DEEE) dans le
secteur formel ».
Veuillez lire (ou vous faire lire) attentivement la lettre
d'information qui vous a été remise afin de prendre connaissance
des modalités de l'étude.
Il est important que vous preniez connaissance du
déroulement de l'étude et des tests qui seront effectués.
La lettre d'information est obligatoire pour votre information et
nécessaire pour vous permettre de prendre votre décision sur la
participation à cette étude de façon libre et
éclairée.
Notre équipe reste à votre disposition pour vous
donner tout complément d'information que vous jugeriez
nécessaire.
Je soussignée, Madame,
Mademoiselle/Monsieur
Certifie avoir pris connaissance de la lettre d'information de
l'étude qui sera réalisée par Mlle Fatimata
SALLet avoir reçu des réponses satisfaisantes à
mes questions concernant cette étude.
Ma décision de participer à l'étude,
matérialisée par ma signature ci-dessous, est volontaire et
gratuite.
Le
Signature précédée de la mention « lu
et approuvé »
Je soussigné,
- Fatimata SALL
- Etudiante en Master de Biotoxicologie appliquée à
l'industrie, à l'environnement et à la santé de la
Faculté de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d'Odontologie de l'Université Cheikh Anta Diop de Dakar
- M'engage au respect des termes du consentement
éclairé par la lettre d'information.
Le
Signature précédée de la mention « lu
et approuvé
61
ANNEXE IV
Questionnaire
Évaluation du niveau d'exposition professionnelle
et de la fonction ventilatoiredes agents chargés du recyclage
des déchets d'équipements électriques et
électroniques (DEEE) de l'Agence de l'Informatique de l'Etat (ADIE)
Numéro d'identification
..............................
Section I : Identification
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I-1 : Prénom :
I-2 : Nom :
I-3 : Date de naissance :
I-4 : Sexe : Masculin
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Féminin
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I-5 : Situation matrimoniale :
Célibataire
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Marié (e)
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Veuf (ve)
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Divorcé (e)
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I-6 : Niveau d'étude : Aucune Instruction
Primaire
Secondaire Supérieure
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I-7 : Diplômé (e) : Oui
I-8 : Formation :
I-9 : Profession :
I-10 :Fumez-vous ? Oui
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Non
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|
Non
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Arrêt
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Depuis combien de temps fumez-vous (ou avez-vous fumé) ?
Combien de cigarettes fumez (ou fumiez) vous par jour ?
Pourquoi avez-vous arrêté de fumer ?
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