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Prévalence de la co-infection à gardnerella vaginalis et candida spp chez les femmes ayant été consulté à l'hôpital Laquintinie de Doualapar ISSA bi Ahmadou ABDOUL WAHAB Universite de Ngaoundéré - Licence en Sciences Biomedicales 2021 |
REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 10 Figure 3: Coupe frontal de l'appareil génital féminin Le vagin constitue un véritable carrefour reliant une zone stérile, l'utérus, à une zone septique, la peau, avec l'anus pour voisin immédiat. La colonisation microbienne est inéluctable. On y retrouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore d'origine intestinale (lactobacilles) et cutanée ( http://lanaturensvt.eklablog.com). Voir annexe 2.
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 11 II.1.2 Flore vaginaleLa flore vaginale se situe dans le vagin, partie de l'anatomie féminine. Elle est dominée par la présence du bacille de Döderlein (108 à 112 bactéries par ml) associé à de nombreuses autres espèces. Ces bactéries vivent en étroite interdépendance et constituent un véritable écosystème. En période d'activité génitale, le bacille de Döderlein forme 95 % de la flore vaginale normale. Venu de l'anus, les lactobacilles s'implantent et se multiplient dès la puberté, lorsque la sécrétion oestrogénique se produit. Celle-ci est responsable de la charge en glycogène de l'épithélium vaginal indispensable au développement du bacille de Döderlein Les autres germes rencontrés dans le vagin normal sont des aérobies et anaérobies présents en quantité plus ou moins importante mais toujours minoritaires. Le bâtonnet Gram positif, qui est le bacille de Döderlein, est à l'origine de la fermentation lactique du glycogène qui régit l'acidité du vagin. Le maintien de cette acidité est l'un des moyens les plus efficaces pour le contrôle de la prolifération des germes opportunistes. Le pH vaginal est normalement stable aux alentours de 4 (3,5 à 4,5), le maintien d'un tel pH demande donc : la présence du bacille de Döderlein qui transforme en acide lactique le glycogène et une trophicité vaginale correcte, essentiellement dépendante de la sécrétion oestrogénique, afin que l'épithélium soit riche en glycogène (GENESIS ; Mars 1999). Cette flore est particulièrement importante par sa dimension, sa diversité, son évolution en fonction de l'âge et son rôle. Elle protège la muqueuse contre les infections et contribue à l'équilibre physiologique de l'appareil génital féminin. Cette flore est sous la dépendance de l'imprégnation oestrogénique. La flore vaginale normale (ou flore de Doderleïn) est en constante évolution ; elle peut subir d'importantes modifications physiologiques sous l'influence de nombreux facteurs tels que : l'âge, l'imprégnation hormonale, l'activité sexuelle, les contraceptifs et les conditions hygiéniques (Bergogne, 2007). Elle est principalement composée de lactobacilles (genre Lactobacillus, avec au moins huit espèces). Présente dès les premiers jours de vie de la jeune fille, elle reste pauvre jusqu'à la puberté ; puis les oestrogènes vont induire la sécrétion de glycogène, substrat favori des lactobacilles qui s'y développent dès lors chez la femme ménopausée, il y'a une disparition des lactobacilles (Bergogne, 2007.) Le pouvoir acidifiant des bactéries de la flore de Doderleïn est à l'origine d'un pH vaginal compris entre 3,8 et 4,5 et permet ainsi de limiter la multiplication de la plupart des agents
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 12 pathogènes (Leblanc, 2009). D'autres espèces de bactéries lactiques sont présentes à des taux très variables parmi lesquelles les corynébactéries, les staphylocoques et les entérocoques (Fauchere, 1997). Les Mycoplasmes sont également présents à l'état commensal, notamment ceux du groupe Ureaplasma (Ureaplasma urealyticum et Ureaplasma parvum et Mycoplasma hominis) (Bergogne, 2007). On peut trouver dans la cavité vaginale normale des Streptocoques, des Entérobactéries mais en proportions infimes ou occasionnelles (Bergogne, 2007 ; Fauchere, 1997). C'est ainsi que Doderleïn a établi qu'il existe quatre types de flore vaginale permettant d'évaluer la prédominance des bactéries lactiques ou des bactéries pathogènes dans le vagin : - flore de type I : prédominance de la flore de Doderleïn, pH<4,5 ; - flore de type II : flore de Doderleïn présente et majoritaire, mais il ya une flore de substitution (pathogène) sans morphologie dominante ; - flore de type III : flore de substitution majoritaire, flore de Doderleïn rare ; - flore de type IV : prédominance de la flore de substitution (Bohbot, 2008). La flore normale est constituée de trois groupes et varie en fonction du milieu dont elle provient :
- Streptococcus agalactiae et Enterococcus ;
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Noyau de la cellule épithéliale Lactobacilles Cellule épithéliale REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 13 Figure 4 : Flore vaginale normale ou flore de Doderleïn (Quentin, 2006). - Enterobactéries (E. coli) surtout mais aussi Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter et Serratia chez les patientes ayant reçu de multiples antibiothérapies ou ayant parfois été infectées par des produits contaminés (dans ce cadre, il est exceptionnellement isolé Pseudomonas et Acinetobacter) ; - Staphylocoques à coagulase (+) et (-) ; - Bactéries anaérobies (Bacteroïdes spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Mobiluncus) ; - Gardnerella vaginalis ; - Atopobium vaginae ; - Mycoplasmes (en particulier Mycoplasma hominis et M. genitalium), Ureaplasma urealyticum, certains génogroupes de Haemophilus spécifiquement adaptés à la flore génitale ; - Candida albicans. iii) Groupe III : hôtes usuels de la flore oropharyngées colonisant exceptionnellement la cavité vaginale observée chez 0,1 à 2 % des femmes selon les bactéries en cause. Toutes les bactéries oropharyngées peuvent être isolées de la cavité vaginale mais le plus souvent il s'agit de : - Haemophilus influenzae et parainfluenzae ; - Streptococcus pyogenes ; - Streptococcus pneumoniae ;
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PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 16 - Neisseria meningitidis et autres Neisseria et Branhamella, Capnocytophaga (Quentin, 2006 ; Denis F et al., 2007). II.1.3 Déséquilibre de la flore vaginaleDès que le nombre de lactobacilles diminue, la flore vaginale très sensible se déséquilibre et perd ses caractéristiques protectrices des infections. Quand une infection génitale a lieu, celle-ci peut être due à une contamination exogène (c'est ce qui se passe lors d'infections sexuellement transmissibles), ou due à un déséquilibre de la flore commensale avec une diminution voire disparition des lactobacilles et une prolifération anormale de microorganisme normalement présent en faible quantité (Berrebi ; 1999). L'harmonie entre la muqueuse vaginale et sa flore normale se révèle fragile. La diminution de la quantité de bactérie lactique peut entrainer une multiplication des germes pathogènes (Linhares et al., 2010). Par conséquent, le vagin perd beaucoup de sa capacité d'auto-nettoyage et ses défenses naturelles diminues (Jaisamrarn et al., 2013). Cela peut provenir de diverses causes : - hormonales : dans les cas de troubles de la sécrétion glycogénique lors d'une grossesse, d'alcalinisation du milieu vaginal lors des périodes de menstruation, de la prise de contraceptifs oraux et de la ménopause (Barbes & Boris, 1999) ; - physiques : habitudes sexuelles, mauvaise hygiène intime, utilisation de spermicides, de dispositifs intra-utérins et parfois de tampons (Berrebi & Ayoubi, 1999) ; - pathologiques : patientes diabétiques ou immunodéficientes (Barbes & Boris, 1999) ; - iatrogènes : induites par des traitements aux antibiotiques à large spectre d'action, la prise d'ovules, l'utilisation d'antiseptiques, la radiothérapie et les interventions chirurgicales (Barbes & Boris, 1999). II.1.3.1 Déséquilibre de la flore vaginale lié à un facteur hormonal? Le cycle menstruel La quantité d'hormones et particulièrement d'oestrogènes varie au cours d'un cycle menstruel. Même courte dans le temps cette variation hormonale influence la composition quantitative et qualitative de la flore vaginale (Bohbot et al., 2012). En effet, en début de cycle, l'imprégnation ostrogénique est plus basse et couplée avec la présence abondante de sang dû aux menstruations (Bohbot et al., 2012). Ces deux faits entrainent une diminution de la quantité de lactobacilles ainsi qu'une légère augmentation du pH vaginal, faisant de cette vulnérable période, un moment propice à la survenue d'infections vaginales (Turovskiy et al., 2011). Pendant la deuxième période du cycle, les concentrations plasmatiques en oestrogènes et en progestérone augmentent. Ces conditions sont favorables au développement de Candida pathogène. Une mycose vaginale aura plus tendance à se développer au cours de la deuxième partie du cycle (Patel et al., 2004 ; Sobel, 2007 ; Spacek et al., 2007). ? La grossesse Au cours de cette période, les taux d'oestrogènes et de glycogène disponibles au niveau vaginal sont supérieurs à la normale et le système immunitaire est moins performant (Sobel, 2015). Ces éléments font de la grossesse et particulièrement le troisième trimestre, une période propice au développement des candidoses et d'autres mycoses vaginales (Sobel, 2015). L'incidence d'une colonisation de la flore vaginale par Candida spp au cours de la grossesse oscille entre 10 et 50 % (Xu & Sobel, 2003). ? Les contraceptifs hormonaux L'utilisation de contraceptifs avec des taux très faibles ou nuls d'éthinylestradiol provoque un état de hypoestrogénie qui perturbe la production de glycogène. Par conséquent, les femmes sont particulièrement sensibles aux altérations de l'écosystème vaginal (Güzel et al., 2013). Les oestrogènes administrés peuvent eux aussi favoriser la croissance et l'adhésion de nombreuses espèces microbiennes à l'épithélium vaginal, d'autant plus si le contraceptif est fortement dosé (Amouri et al., 2010 ; Anane et al., 2010). II.1.3.2 Déséquilibre lié à la prise de médicaments et à l'utilisation d'antiseptiques? Les médicaments : antibiotiques Les bactéries lactiques sont très sensibles aux antibiotiques, en particulier aux macrolides et aux tétracyclines souvent prescrits dans les infections gynécologiques (D'Aimmo et al., 2005). Ces molécules entraînent un déséquilibre de l'écosystème vaginal dès la mise en oeuvre de la moindre antibiothérapie, ce qui entraine une prolifération de micro-organismes opportunistes (Sobel, 2007). Le risque de survenue d'une candidose vulvo-vaginale après une antibiothérapie est d'autant plus important que l'antibiothérapie est à large spectre et que la durée du traitement est longue (Pirotta & Garland, 2006). Le pourcentage des mycoses vaginales qui font suite à une prise d'un antibiotique oscille de 28% à 33% (Amouri et al., 2010). ? Les antiseptiques L'utilisation abusive d'antiseptique entraîne une sélection de germes pathogènes et une modification de la flore vaginale physiologique en une flore anormale mycosique et/ou bactérienne (Delcroix, 1997). Une étude réalisée par Neut et al. (2015) montre que les ingrédients actifs des antiseptiques (Chlorhexidine et Polyvinylpyrrolidone) peuvent avoir un effet destructeur sur les bactéries lactiques in vivo. II.1.3.3 Déséquilibre lié aux comportements inappropriés de la femme? L'hygiène Une hygiène intime permet le nettoyage de l'excédent de film hydrolipidique de surface, des cellules mortes, de la sueur et des bactéries (Bohbot, 2007). Les bénéfices de l'utilisation quotidienne d'un produit d'hygiène intime, mis en évidence par des études cliniques, font partie des conseils à communiquer aux femmes (Sobel, 2007). Les produits de douches sont composés principalement d'eau, d'agents acidifiants (acide benzoïque, citrate de sodium) et d'antimicrobiens (chlorure de cétylpyridinium, édenté disodique) (Pavlova & Tao, 2000 ; Martino & Vermund, 2002). Une hygiène intime excessive ou inadaptée est nuisible au vagin qu'un défaut d'hygiène. La pratique de multiples toilettes intimes quotidiennes (réalisées par des femmes souhaitant souvent l'obtention d'une quasi-stérilité du vagin), des douches vaginales (ou irrigation vaginale) ou l'utilisation d'antiseptique peuvent induire l'altération de l'épithélium et de son revêtement, la modification du pH local et le déséquilibre de la flore physiologique La conséquence est le risque accru d'une colonisation bactérienne ou mycologique (Graesslin et al., 2005). Le défaut d'hygiène de la région anogénitale, associé à la transpiration et à la macération créé à l'inverse des conditions favorables à la prolifération bactérienne, parfois responsable de pathologies (Delcroix, 1997). ? Les tenues vestimentaires Le port de vêtements serrés, en particulier les pantalons, les collants et le port de sous-vêtements synthétiques, gênent l'aération et augmentent la température locale (Graesslin et al., 2005). Il en résulte des conditions favorables au développement des germes pathogènes. Ce type de vêtements, par frottements répétés, irritent et fragilisent la muqueuse vulvaire (Graesslin et al., 2005). ? Les moyens de contraception
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PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 19 L'utilisation des dispositifs intra-utérins (DIU) est considérée comme facteur de risque de Vaginose bactérienne (Ocak et al., 2007). La mise en place d'un dispositif intra-utérin augmente significativement la fréquence de vaginose bactérienne, en altérant la flore vaginale (Ocak et al., 2007). De plus, les DIU sont associés à un haut risque d'infections du haut appareil génital et notamment des maladies inflammatoires pelviennes (Ocak et al., 2007). Les diaphragmes et les dispositifs intra-utérins favorisent également le risque de survenue de candidose vulvo-vaginale, grâce à un mécanisme d'adhésion et de production d'un biofilm à la surface du DIU qui permet aux levures de ne plus être soumises aux agressions du système immunitaire (Sobel, 2007 ;). Les spermicides, méthodes contraceptives à base de nonoxynol-9 (N-9), se sont révélés toxiques pour les lactobacilles (Watts et al., 1999). Par conséquence, la perturbation de la flore vaginale a été associée à la mise en place d'infections opportunistes comme la Vaginose bactérienne et un risque accru de contracter le VIH de type 1 (Watts et al., 1999). Le nonoxynol-9 est le composé actif dans de nombreuses formules spermicides (Watts et al., 1999). C'est un détergent non ionique, qui réduit la tension superficielle de la membrane du spermatozoïde humain, provoquant une perte de motilité, une diminution de sa puissance glycolytique et une altération de la perméabilité. Elle affecte également la teneur en lipides de la membrane du spermatozoïde (Amouri et al., 2010). ? Stress chronique Le stress chronique favorise la production de grandes quantités de stéroïdes, principalement le cortisol, ce qui a un impact négatif sur plusieurs structures systémiques. Le vagin est l'une de ces structures, c'est-à-dire qu'il est un endroit également atteint par les corticostéroïdes surrénaliens qui altèrent la croissance des lactobacilles et la production d'acide lactique (Borges & Silva, 2014). ? Rapports sexuels Le pH vaginal en phase de reproduction varie de 3,8 à 4,5 (O'Hanlon et al., 2010). Le sperme qui renferme des bases azotées agit comme un agent alcalinisant puissant qui réduit l'acidité vaginale en quelques secondes et maintient le vagin neutralisé (à un pH supérieur à 7) pendant plusieurs heures après les rapports sexuels, quand les spermatozoïdes peuvent entrer dans les organes de reproduction (O'Hanlon et al., 2010). En raison de la neutralisation de l'acidité du vagin, les spermatozoïdes, qui tolèrent mal cette acidité, se protègent et les bactéries pathogènes, qui trouvent les milieux alcalins aptes à leurs survies vont coloniser le vagin (O'Hanlon et al., 2010). Par conséquent, en raison de la présence de sperme dans le vagin, les mécanismes de protection naturels sont neutralisés (O'Hanlon et al., 2010). Cela peut expliquer que de nombreuses femmes souffrent d'inconfort vaginal après des périodes de relations sexuelles fréquentes (O'Hanlon et al., 2010). II.1.3.4 Déséquilibre lié à un facteur pathologique? Le diabète Les patientes diabétiques sont plus sujettes aux infections vulvo-vaginales que les femmes qui n'en souffrent pas, en particulier celles dont le diabète est mal pris en charge (Patel et al., 2004). En effet, la présence de glucose dans les sécrétions vaginales constitue une source nutritive pour les levures et favorise leur adhérence, leur croissance et l'expression de leurs facteurs de virulence (Amouri et al., 2010). L'hyperglycémie a également un impact sur l'immunité, en inhibant l'action des polynucléaires neutrophiles et, par ce mécanisme, diminue leur capacité à phagocyter les agents pathogènes et à éliminer les levures (Anane et al., 2010). ? Le VIH Les femmes séropositives sont plus fréquemment touchées par la candidose vulvovaginale (Sobel, 2007). La pathologie infectieuse est plus persistante chez les immunodéprimés (mais les symptômes ne sont pas plus sévères) et varie en fonction de la charge virale (Anane et al., 2010). D'autres formes d'immunodépression (neutropénie, cancer), ainsi qu'une altération de l'état général des patients sont des facteurs pouvant augmenter le risque de candidose vulvovaginale (Amouri et al., 2010). II.1.4 Infection de la flore vaginaleLa vaginite et la vulvo-vaginite sont des motifs de consultation très fréquents en gynécologie (Quentin, 2006). Les vulvo-vaginites se définissent par des symptômes cliniques divers dominés par les phénomènes inflammatoires (Amouri et al., 2010). Elles se différencient ainsi des Vaginoses bactériennes dans lesquelles, par définition, l'inflammation est inexistante ou mineure. Les symptômes cliniques les plus souvent rapportés par les patientes sont le prurit et/ou les brûlures vaginales et/ou vulvaires et l'apparition de leucorrhées inhabituelles (Bohbot et al., 2012). L'aspect de ces leucorrhées est variable : - épaisses et crémeuses au cours des mycoses ; - fluides et jaune verdâtre au cours des vaginites bactériennes ; - mousseuses et aérées au cours des Trichomonoses. Les infections du tractus génital sont de trois types :
II.1.4.1 Infection a Gardnerella vaginalis : Vaginose bactérienne
Il existe deux méthodes de référence pour le diagnostic de la VB : le diagnostic clinique et le diagnostic microbiologique. a. Critères cliniques
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Le diagnostic clinique repose sur le score d'Amsel, pour lequel la vaginose bactérienne est avérée si trois paramètres au moins sont positifs parmi quatre (Émile, 2009 ; Bohbot 2011) : - leucorrhées blanc-grisâtre, fluides, homogènes et adhérant à la muqueuse vaginale ; - odeur de « poisson pourri », soit spontanée, soit après addition d'une goutte de potasse à 10 % aux secrétions vaginales (sniff-test) ; - pH vaginal supérieur à 4,5 ; - présence de clue-cells à l'examen direct des sécrétions vaginales. b. Critères microscopiques Comme nous pouvons le voir ci-dessous, la photo de droite correspond à une flore évocatrice d'une vaginose bactérienne ce qui signifie qu'il y a un réel déséquilibre au niveau de l'écosystème microbien vaginal se traduisant par le remplacement de la flore lactobacillaire par une flore anaérobie.
Figure 5: Frottis de flore
vaginale normale contre une flore de vaginose
bactérienne L'examen complémentaire développé pour le diagnostic de la vaginose bactérienne est l'examen au microscope d'un étalement sur lame des secrétions vaginales après coloration de Gram ; il permet d'établir le score de Nugent (Émile, 2009 ). L'établissement de ce score tient compte pour l'essentiel de la corrélation inverse entre la densité en lactobacilles et celle de deux autres morphotypes bactériens (Gardnerella vaginalis et Mobiluncus spp.). Un score supérieur ou égal à 7 définit une vaginose bactérienne (Menard et Bretelle, 2012). Pour chaque morphotype, on établit un score de 0 à 4 par le calcul du nombre de bactéries par champ selon le tableau 1. REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 20
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 21 Tableau 1 : score de nugent (Émile, 2009).
0 = absence ; 1+ = < un morphotype présent (par champ), 2+ = un à quatre morphotypes présents, 3+ = cinq à trente morphotypes présents, 4+ = > trente morphotypes présents. Il est nécessaire d'additionner les scores des trois morphotypes pour obtenir le score de Nugent. - 0 à 3 points : flore normale - 4 à 6 points : flore intermédiaire - ? 7 : flore évocatrice d'une vaginose
Figure 6: Image d'une vaginose près du col (Delacroix ;1994). II.1.4.2 Infection a candida : Vaginites mycosiques La candidose vulvo-vaginale est l'une des infections les plus fréquentes en consultation gynécologique (Anane et al., 2010 ; Benchellal et al., 2011). Elle occupe le second rang après la vaginose bactérienne (Amouri et al., 2010). La candidose vulvo-vaginale est un problème clinique qui affecte 70 à 75 % des femmes, en âge de procréer, au moins une fois dans leur vie. 40 à 50 % de ces femmes récidiveront au moins une fois (Nyirjesy & Sobel 2003 ; Anis & Asad 2009 ; Bergogne, 2007) et que 5 à 10 % développeront une candidose vulvo-vaginale récurrente
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD caractérisée par la survenue d'au moins quatre épisodes prouvés pendant une année (Benchellal et al., 2011). Pour les infections à champignons, les symptômes les plus courants sont : - Rougeurs sur les parties génitales externes (vulve, périnée - la partie entre le vagin et l'anus - et la peau péri-anale) ; - Enflure des organes génitaux externes ; - Démangeaisons ; - Douleurs (peuvent être présentes ou pas) ; - Sensation de brûlure à la miction (assez fréquente) ; - Pertes blanchâtres épaisses, souvent décrites comme ayant la même texture que le fromage cottage (fréquentes, mais le volume peut varier de peu à beaucoup trop abondant) - Odeurs (relativement rares); - Douleurs vulvo-vaginales occasionnelles au moment de la pénétration lors des relations sexuelles. La candidose vulvo-vaginale est une atteinte infectieuse de la vulve et du vagin par des levures du genre Candida (Sobel, 2007). L'agent pathogène est généralement Candida albicans, une levure commensale de la muqueuse vaginale. Le développement des vaginites à Candida semble être favorisé par une rupture de l'équilibre vaginal et du mécanisme de l'immunité locale permettant une colonisation vaginale par Candida. C'est une infection mycosique caractérisée par un prurit vulvaire et des leucorrhées blanchâtres (Figure ci dessous) (Amouri et al., 2010 ).
REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 22 Figure 7: Candidose vulvo-vaginale typique (Feuilhade de Chauvin, 2009).
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 23 La candidose vulvo-vaginale est étroitement liée à l'existence de facteurs de risque au premier rang desquels figurent les modifications hormonales lors de la grossesse, l'usage de contraceptifs oraux, les facteurs locaux tels que les conditions d'hygiène défectueuses, les facteurs iatrogènes, ainsi que certains facteurs généraux comme le diabète (Benchellal et al., 2011). II.1.4.3 Vaginites BactériennesLes vaginites bactériennes qui sont dues à des bactéries généralement d'origine exogène ou à la flore locale, (Bergogne, 2007) se manifestent cliniquement par des brûlures vulvo-vaginales accompagnées de leucorrhées jaunes verdâtres plus ou moins purulentes (Bergogne, 2007 ). L'état inflammatoire local confirme l'infection (Bergogne, 2007). Streptocoque B, Staphylocoques, Escherichia coli, Proteus mirabilis ou autres Entérobactéries constituent la majorité des germes incriminés (Leblanc, 2009 ; Vexiau, 2009). Le rôle du Streptocoque B ou Streptococcus agalactiae dans la prématurité et les chorioamniotites a conduit également à des recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) en 2001, un dépistage systématique entre la 34ème et 38ème semaine d'aménorrhée, au moyen d'un prélèvement cervico-vaginal. Si ce prélèvement est positif, une antibioprophylaxie per-partum par pénicilline G (ou macrolide ou céphalosporine en cas d'allergie à la pénicilline) est prescrite (Leblanc, 2009 ; Judlin & Thiébaugeorges, 2005). II.1.4.4 Vaginites parasitaires : TrichomonoseTrichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé, mobile, extracellulaire et anaérobie (Vexiau, 2009). Le développement de Trichomonas vaginalis est encouragé par le déséquilibre en oestrogènes qui favorise l'atrophie épithéliale vaginale, le développement d'un milieu alcalin et la disparition de la flore de Doderleïn (Vexiau, 2009). Il est fréquemment associé aux vaginoses bactériennes (Alcaraz, 2009). L'infection à T. vaginalis, qui est une IST, se caractérise également par des leucorrhées abondantes et verdâtres (Vexiau, 2009). Un prélèvement vaginal met en évidence à l'examen direct le parasite, en déposant une goutte de sécrétion entre lame et lamelle (Vexiau, 2009 ; Garber, 2005). L'infection à T. vaginalis est habituellement bénigne ; les complications sont exceptionnelles (Garber, 2005). L'infection est à risque lors de la grossesse puis qu'elle peut favoriser les fausses couches et l'accouchement prématuré (Alcaraz, 2009).
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 24 II.1.4.5 Cervicites : infection à gonocoqueLes cervicites sont des inflammations du col de l'utérus. L'exo-cervicite est l'inflammation de la paroi externe du col alors que l'endo-cervicite est l'inflammation de sa paroi interne (Leblanc, 2009). Chez la femme, l'infection à gonocoque est asymptomatique dans 70 % des cas (Halioua et al., 2006 ; Cedef, 2012). Lorsqu'elle est symptomatique, elle se manifeste le plus souvent par un tableau de cervicite discrète avec un col d'aspect normal ou parfois enflammé avec du pus provenant de l'orifice cervical (Halioua et al., 2006). En effet, Neisseria gonorrhoeae colonise essentiellement l'endocol et parfois l'urètre féminin (Janier, 2009). II.1.5 Traitement des infections vaginalesII.1.5.1 Traitement de la Vaginose bactérienneLe traitement de la Vaginose bactérienne ne tient pas compte de la sensibilité aux antibiotiques des différentes bactéries impliquées. En conséquence, il n'y a pas lieu de pratiquer des antibiogrammes (Hay, 1998). La molécule de choix pour traiter cette pathologie est le métronidazole (Hay, 1998). II.1.5.2 Traitement des candidosesDans la forme aiguë, le traitement doit débuter progressivement pour éviter la libération dans le milieu vaginal de grandes quantités de candidine qui majorent la symptomatologie : Polygynax, GynoDaktarin et dérivés de l'éconazole (Quentin, 2006). Dans la forme subaiguë : dérivés de l'éconazole (ex: GynoPévaryl 150® ou GynoDaktarin 400®), 1 ovule le soir pendant 3 jours + application vulvaire matin et soir pendant 7 jours de Econazole® crème ou équivalent. Si les récidives sont nombreuses, prévoir une consultation spécialisée pour rechercher des éléments favorisants et envisager un traitement à long terme utilisant éventuellement la voie parentérale (Quentin, 2006). II.1.5.3 Traitement des infections génitales transmissiblesLe traitement de l'infection initiale et du partenaire de la patiente suffit généralement à rétablir une écologie vaginale normale. Le traitement de l'infection à T. vaginalis se fait avec le métronidazole. Le traitement de l'infection à C. trachomatis fait appel à l'azithromycine. En
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 25 l'absence de grossesse, doxycycline est le traitement de choix. Le traitement de l'endocervicite à gonocoque utilise le ceftriaxone, le céfixime ou la spectinomycine (Quentin, 2006). II.1.6 Problèmes rencontrésL'avènement de l'antibiothérapie dans les années 1940 a complètement révolutionné le domaine médical et entrainé une réduction significative de la mortalité associée aux maladies infectieuses (Delcroix 1994) Malheureusement, la résistance bactérienne aux antibiotiques traditionnels a rapidement constitué un problème de santé important à l'échelle mondiale (Avorn et al., 2001). La résistance à la pénicilline s'est développée dans les années 1950 ; celle aux céphalosporines de première génération a eu lieu dans les années 1970 et celle aux céphalosporines de troisième génération dans les années 1990 (Hay, 1998). Malgré un traitement approprié, les taux de récidives sont très importants ; ceci conduit à l'utilisation de plus en plus des produits correcteurs de la flore vaginale tels que les probiotiques, capables de suppléer la flore défaillante par une flore de remplacement (Faure et al., 2013). II.2 Impact de la co-infection sur la prise en charge des maladiesEn microbiologie, la co-infection (ou infection multiple) est l'infection simultanée d'un hôte par plusieurs agents pathogènes. Chez l'homme, en dépit de l'absence de données disponibles sur la prévalence globale, on estime ce phénomène très commun, voire plus courant que l'infection simple (Peteney et al ;1998). Les progrès des techniques de séquençage révèlent un peu plus que les infections multiples sont la règle plutôt que l'exception (Jonathan et al ; 2010). II.2.1 Intérêt clinique d'une co-infectionElle est évidente quand les agents pathogènes interagissent (positivement ou négativement). Les interactions positives se traduisent par le syndémisme dans lequel la transmission de la maladie et sa progression sont renforcées. Au contraire, parmi les interactions de co-infection négatives figure l'interférence microbienne. C'est le cas lorsqu'une espèce de bactérie supprime la virulence ou la colonisation d'une autre bactérie, telle Pseudomonas aeruginosa supprimant la formation de colonies pathogènes de Staphylococcus aureus (Hoffman et al ;2006).
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 26 De plus la co-infection peut parfois rendre le diagnostic plus difficile, l'un des pathogènes pouvant masquer ou modifier les symptômes de l'autre, et inversement. II.2.2 Intérêt épidémiologique des co-infectionsLa co-infection est favorisée par la circulation des microbes liés à l'anthropisation du monde, à la grande accélération et le dérèglement climatique (Linda ; 2008). Or c'est aussi l'un des mécanismes utilisés par les bactéries et virus pour co-évoluer avec leurs hôtes, souvent à l'occasion d'une baisse de l'immunité qui peut être induite par l'un des pathogène (virus par exemple) : la coinfection favorise le phénomène de recombinaison génétique, propice à l'apparition de nouvelles souches chez les virus et bactéries, qui causeront éventuellement des maladies émergentes, parfois zoonotiques ou compliqueront le diagnostic et le traitement des patients. Par exemple : Dans le cas de la grippe une co-infection virus-bactérie est fréquentes, et peut être la cause de la mort chez l'adulte ou d'une gravité accrue de la grippe chez l'enfant (Floret 1997). II.2.3 Évolution microbienneLes infections multiples sont un moteur important de l'évolution microbienne (Andrew ; 2001). En effet, la compétition pour les ressources de l'hôte rajoute de fait un niveau de sélection naturelle : la souche parasitaire favorisée n'est plus seulement celle qui se transmet le mieux dans la population mais aussi celle qui parvient à remporter la compétition intra-hôte (Nicole ; 2009). Ceci a des conséquences majeures sur les processus d'évolution de la (Alizon ; 2013). Dans le cas de l'évolution de la résistance aux antibiotiques, les infections multiples peuvent aussi favoriser les transferts horizontaux de gènes de résistance entre différents génotypes bactériens(Alizon ; 2016). Ces processus sont compliqués à prédire car ils mettent en jeu à la fois l'épidémiologie et l'évolution (on parle d'épidémiologie évolutive).
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 27 III MATERIEL ET METHODESLa figure ci-dessous présente la méthodologie générale de ce travail. Etude rétrospective Etude rétrospective
Collecte des Analyses des données Coloration de gram Interprétation et sortie des résultats Prélèvement cervico-vaginal Mise en culture + antifongigramme Accueil et Etat frais Figure 8: Schéma synoptique du travail
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 28 III.1 MATERIELSIII.1.1 Cadre, type et période d'étudeLe laboratoire de l'hôpital Laquintinie de Douala a servi de cadre pour notre travail. Il s'agit d'une étude rétrospective et prospective effectuée sur la période du Mai 2021 à Juillet 2021. La collecte des données a été réalisée dans l'unité de bactériologie médicale dudit hôpital. III.1.2 Population cibleIl s'agit des femmes venues au laboratoire de Bactériologie Médicale de l'Hôpital Laquintinie de Douala, pour réaliser un Prélèvement Vaginal (PV). Les motifs de demande d'examen étaient variés : les douleurs pelviennes, les Bilan Prénataux (BPN), les Infections Génitales Basses (IGB). ? Critère d'inclusion : Tous les résultats complets avec Âge, Sexe, et la civilité figurant dans le registre de paillasse pendant la période allant de Mai 2021 jusqu'au mois de Juillet 2021 ? Critères d'exclusion : Aucun III.1.3 Echantillonnage et taille de l'échantillonL'échantillonnage était exhaustif et non probabiliste. Toutes les patientes respectant notre critère d'inclusion pendant la période d'étude. III.1.4 Matériels biologiqueLe matériel biologique était constitué des prélèvements vaginaux PV réalisés chez les femmes se présentant au laboratoire de bactériologie et réunissant les conditions de prélèvement (voire ANNEXE 1: Protocole de prélèvement vaginal) III.1.5 Matériels physiquesSpéculum stérile non lubrifié, gants Table gynécologique, Ecouvillons stériles, portoir à tube Lames porte-objets non rayées et bien dégraissées Lamelles, marqueur ou étiquette Eau physiologique, tubes secs ou à hémolyse.
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 29 III.1.6 Collecte des données lors des études rétrospectivesLe registre est le cahier où sont enregistrés tous les prélèvements vaginaux réalisés et leurs résultats d'analyses. On y trouve notamment les informations suivantes : le numéro d'enregistrement, l'âge, état de civilité, statut matrimoniale *et le résultat d'analyse (l'examen macroscopique, l'état frais, le GRAM, la culture). Une fiche de collecte des données a été conçue pour enregistrer les informations sur les femmes à partir du registre. III.1.7 Matériel de conservation et de traçabilité des données? Registre ? Papier format ? Ordinateur ? Fiche de collecte des données III.2 MéthodeIII.2.1 Etude rétrospectiveLes données disponibles dans le registre ont été enregistrées sur les fiches conçues à cet effet. Au total 233 cas ont été enregistrés. Les paramètres suivants ont été enregistrés : l'âge, civilité, état physiologie de la patiente. III.2.2 Etude prospectiveDéroulement du prélèvement : Après l'enregistrement, porter les gants puis bien installer la patiente sur la table gynécologique (les pieds sur les étriers). Allumer le projecteur puis placer le spéculum stérile et bien fixer le col utérin. Noter l'aspect du col (inflammatoire, normal). Noter les caractéristiques des leucorrhées (aspect, couleur, consistance et odeur). Effectuer deux prélèvements à l'aide des écouvillons stériles. Le premier prélèvement est réalisé au niveau du cul - de sac - vaginal et du col utérin. Le second est réalisé sur les parois vaginales et par écouvillonnage sur le spéculum lui - même après qu'on lui aurait délicatement retiré du vagin. Ce prélèvement servira à confectionner un frottis sur lame (pour le Gram) avant d'être plongé dans un tube stérile contenant de l'eau physiologique (pour l'examen à l'état frais). Examen microscopique
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Etat frais : lire aux objectifs secs (x10 ; x40) entre lame et lamelle, en recherchant la présence de : Trichomonas vaginalis Levures et / ou filaments mycéliens Clue - cells Leucocytes (altérés ou intacts) et hématies. GRAM : lire à l'immersion (x100) et rechercher : Les diplocoques GRAM négatif intra et extra cellulaires (Gonocoque) Les coccobacilles GRAM variables intra / extra cellulaires (Gardnerella vaginalis) Les bacilles GRAM négatifs incurvés intra et extra cellulaires (Mobiluncus spp) Les bacilles GRAM positifs #177; longs (Bacilles de Döderlein) Les éléments fongiques (levures, filaments mycéliens) Les autres bactéries (bacilles GRAM négatif et Cocci GRAM positif). La culture Le premier prélèvement (col utérin cul de sac vaginal) servira à ensemencer les milieux couramment utilisés. Il s'agit de la gélose BCP (Bromocrésol Pourpre), de la gélose EMB (Eosine au Bleu de Méthylène), de la Gélose Chocolat (GC), de la gélose Sabouraud Chloramphénicol et du Bouillon Thioglycolate (BT). L'identification la sensibilité aux antimicrobiens des différentes souches isolées a été déterminée par la gamme VITEK 2 grâce à la technologie «Advanced ColorimetryTM». REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 30
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Figure 9: Vitek 2 Advanced ColorimetryTM III.2.3 Analyse des donnéesLes données collectées ont été traitées par le logiciel SPSS version 24.0 pour Windows®. Les graphes ont été obtenus par le tableur EXCEL 2016. Et le tableur office Word nous a permis de saisie. REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 31
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 32 IV RESULTATS ET DISCUSSIONIV.1 RESULTATSAu total 233 résultats des femmes ont été incluses dans la présente étude. Cinq paramètres ont été enregistrés. Il s'agit de : l'âge, civilité, état physiologique, type de flore. IV.1.1 Répartition des patientes en fonction des âgesNos résultats ont montré que les âges extrêmes des femmes ont été 15 et 54 ans selon le tableau des effectifs ci-dessous. Sur les 233 cas, il y a 01 résultat manquant. L'âge moyen a été de 30,05 ans. Les résultats ont été répartis en 8 tranches d'âge représentés sur la figure 9. L'analyse de la figure indique que les femmes âgées de 25 à 30 ont été plus représentées avec une fréquence de 27,90%. Et celle ayant 15 à 20 ans sont minoritaires avec une fréquence de 5 soit 2,15% Titre du graphique
27,90% 47 47 20,17% 20,17% 50 40 30 26 65 70 30,00% 60 18 7,73% 13 11 20 5,58% 5,00% 0,00% 10 5 4,72% 0 [15-20[ [20-25[ [25-30[ [30-35[ [35-40[ [40-45[ [45-50[ [50-55[ 25,00% 20,00% 15,00% 11,16% 2,15% 10,00% FREQUENCE POURCENTAGE Figure 10: Répartition des femmes selon la tranche d'âge IV.1.2 Répartition des patientes selon leur état physiologiqueNous avons distingué trois groupes d'état des femmes que sont : les femmes en âge de procréer, les femmes enceintes, et les femmes ménopausées. Dans les 233 cas enregistrés, 200 (85.84%) étaient des femmes en âge de procréer. Les femmes enceintes et ménopausées ont été minoritaires avec une fréquence respective de 21 (9.01%) et 12 (5.15%)
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD 12; 5% 21; 9% 200; 86% ENCEINTE MENOPAUSE ÂGE DE PROCREER REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 33 Figure 11: répartition des femmes selon leur état physiologique IV.1.3 Répartition des patientes selon le statut matrimonial
MANQUANT CELIBATAIRE MARIEE VEUVE 60; 26% Fréquence 8; 3% 2; 1% 163; 70% Figure 12: Répartition des patientes selon le statut matrimoniale La figure 11 illustre la répartition des femmes examinées selon leur statut matrimonial, les femmes célibataires représentent près de 3/4 (70%) des femmes examinées. Les femmes mariées représentent seulement 26% et 3% des femmes veuves.
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 34 IV.1.4 Répartition suivant le type de flore vaginaleDans notre travail, le type de flore de 02 femmes n'ont pas été enregistrés. Trois (03) femmes sur les 233, soit 1,29% ont une flore sans lactobacilles ni autres microorganismes qu'on a qualifié absence de flore. Sur les 198 femmes restantes, 123 soit 53% ont une flore totalement déséquilibrée (type IV), 33 soit 14% ont une flore fortement déséquilibrée (type III), 53 soit 23% ont une flore moyennement déséquilibrée (type II), et 19 soit 8% ont une flore physiologiquement normale (type I). Donc plus d'un-demi (1/2) des femmes consultantes ont une flore vaginale déséquilibrée. La figure ci-dessous illustre ces résultats.
flore de type I flore de type II flore de type III flore de type IV Absence de flore Pas de resultat 123; 53% 3; 1% 2; 1% frequence 19; 8% 33; 14% 53; 23% Figure 13: Répartition selon le type de flore IV.1.5 Les germes isolésSur les 233 résultats un ou plusieurs microorganismes ont été isolés. Au total, 164 microorganismes, parfois associés, ont été isolés et répartis comme présenté dans la figure ci-dessous. Dans notre étude Gardnerella vaginalis est le germe le plus incriminé dans les infections
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 35 avec une fréquence de 78 soit 33,48%, et aussi dans les co-infections avec une fréquence de 30 soit 12,88%.
40 80 70 60 50 30 20 10 0 33,48% 78 18,03% 42 3,86% 9 3 frequence pourcentage 1,29% 10,73% 25 1,29% 3 2 0,86% 29,18% 68 1,29% 3 Figure 14: nombre des germes isolés IV.1.6 Les germes isolés selon la tranche d'âgeTableau 2: répartition de microorganisme selon la tranche d'âge
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Gardnerell 0,0%
Le tableau ci-dessus correspond à la répartition des microorganismes isolés suivant la tranche d'âge des femmes consultantes à HLD. D'une façon générale, les forts taux d'isolement ont été enregistrés au sein des groupes/classes ayant les plus grands effectifs ; Gardnerella vaginalis et Candida spp ont été toujours représentés en majorité. Les femmes de tranche d'âge [25-30[sont plus touchée par les infections (avec une fréquence de 12/42 pour le candida, 21/78 pour Gardnerella vaginalis) et même par la co-infection a Gardnerella vaginalis et Candida spp avec une fréquence de 7/25 Sur les 108 souches de Gardnerella vaginalis isolées, 78 étaient retrouvées seules et les 30 restantes, étaient associées à d'autres microorganismes. Par contre, la totalité des souches d'Entérobactéries ont été isolées seules ou associé seulement à Gardnerella vaginalis. En somme, les levures du genre Candida spp et Gardnerella vaginalis ont constitué l'essentiel des microorganismes isolés chez les femmes venues consulter à HLD (plus de 64%). REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 36
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD 20 5 6 4 1 2 1 8 0 00000 0 2 1 19 16 15 15 12 11 9 9 8 6 6 5 55 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 2 0 0 1 0 0 0 0 [15-20[ [20-25[ [25-30[ [30-35[ [35-40[ [40-45[ [45-50[ [50-55[ Pas de donné Aucun germe pathogene candida E.Coli Gardnerella Vaginalis Gardnerella vaginalis et Candida Gardnerella Vaginalis et E.coli Gardnerella Vaginalis et
Klepsiella INDISPO 25 20 15 10 5 0 Figure 15: les types de germes en fonction de tranche d'âge D'après la figure on constant que Gardnerella vaginalis infecte toute les tranches d'âges et ce germe est plus répandus chez les femmes dont les âges sont compris entre 25 à 30 ans avec une fréquence de 20 femmes, suivie de Candida avec une forte fréquence dans la même tranche d'âge. Concernant le cas de la co-infection Gardnerella vaginalis et Candida on remarque que cette co-infection ne touche que les femmes dont l'âge est compris entre 25 et 45 ans et elle est la plus incriminée des co-infections avec une fréquence en moyen de 5 personnes par tranche d'âge et que les femmes dont l'âge varie de 25 à 30 ans sont les plus touchées. Klebsiella et E. Coli restent les germes les moins incriminés dans toutes les infections comme dans la co-infection. On a enregistré 30 cas de co-infections sur les 162 cas d'infections vaginales soit un pourcentage de 12.88%, L'association Gardnerella vaginalis/Candida spp a représenté l'essentiel des cas obtenus (25/30, soit 83,33%). Les autres cas de co-infections sont : Gardnerella vaginalis/ E coli, Gardnerella vaginalis/ klepsiella. Tableau 3: Fréquence des résultats Etiquette de valeur Fréquence Pourcentage Résultat indisponible 1 0.43% Résultats illisibles 2 0.86%
Infections 132 56.65%
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD On note parmi les 233 femmes, 68 soit 29,18% n'ont aucun germe pathogène ; 30 femmes soit 12,88% sont porteuses d'au moins deux germes et 132 femmes soit 56,65% sont porteuses d'au plus un germe. IV.1.7 Les germes isolés selon l'état de floreTableau 4: Les germes isolés selon l'état de flore
Illisible 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 100,0%
1,3% 0,0% 1,3% 96,2% 0,0% 1,3% 100,0%
0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 100,0%
0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 100,0%
8,2% 22,7% 14,2% 52,8% 0,4% 1,7% 100,0% REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 38
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Figure 16: Les germes isolés selon l'état de flore REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 39
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD IV.1.8 Les germes isolés en fonction d'état physiologiqueTableau 5: Les germes isolés en fonction d'état physiologique
TOTAL 21 100,0% 12 100,0% 200 100,0% 233 100,0%
6 1 4 0 0 0 1 9 0 ETAT PHYSIOLOGIE ENCEINTE 4,8% 19,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4,8% 42,9% 0,0% 28,6% 3 1 4 0 0 0 1 2 MENOPAUSE Effectif % Effectif 1 25,0% 8,3% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% 8,3% 16,7% 8,3% % 7 59 2 70 3 3 23 31 2 Effectif 29,5% Gardnerella 1,0% 35,0% Gardnerella 1,5% 1,5% Gardnerella 11,5% 15,5% 1,0% % 3,5% Aucun germe 68 Gardnerella Vaginalis et 2 Vaginalis et 3 3 vaginalis et 25 42 3 9 TOTAL Effectif Klepsiella 1,3% pathogene 29,2% Vaginalis 33,5% Klepsiella 0,9% E.coli 1,3% INDISPO 1,3% Candida 10,7% candida 18,0% E.Coli 3,9% % ÂGE DE PROCREER 42,9%
78 33,3% 35,0% 28,6% 29,5% 25,0% 19,0% 16,7% 15,5% 11,5% 8,3% 8,3% 8,3% 4,8% 4,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%0,0% 0,0% 3,5% 1,5% 1,0% 1,5% 1,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% %Femmes enceintes %Femmes menopausées %Femmes en âge de procréer % % % Aucun germe pathogene candida E.Coli Gardnerella Vaginalis Gardnerella vaginalis et Candida Gardnerella Vaginalis et E.coli Gardnerella Vaginalis et Klepsiella INDISPO Klepsiella Figure 17: Les germes isolés en fonction d'état physiologique La figure 16 présente le taux des germes isolé en fonction d'état physiologique, on a un fort taux de la co-infection a Gardnerella vaginalis et candida spp chez les femmes en âge de procréer avec un taux de 11,5% suivi des femmes ménopausées 8,3% et 4,8% chez les femmes enceinte. REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 40 IV.1.9 Etat de flore en fonction de tranche d'âge
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Tests du khi-deux Valeur 17,380a 14,490 233 Signification ddl ,497 18 18 khi-deux de Pearson Rapport de N d'observations ,697 a. 23 cellules (76,7%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de ,05. Tableau 6: Etat de flore en fonction de tranche d'âge
flore Flore type IV TYPE DE FLORE Flore type III Flore type II Tranche d'âge AGE DE PATIENTE [15-20[ 5 Absence de ABSENT Total 2,2% Flore type I Tableau croisé AGE DE PATIENTE * TYPE DE FLORE [20-25[ 26 0 1 1 2 11,2% 1 0 Effectif 0,0% 0,9% 0,4% 0,4% 0,4% 65 0,0% [25-30[ % du total 28,0% Effectif 1 7 3 15 0 0 6,5% 0,0% 0,0% 1,3% 3,0% 47 0,4% [30-35[ % du total Effectif 7 1,3% 13 4,7% 8 2,6% 36 11,6% 1 0,0% 0 0,0% 20,3% 15,5% 0,0% 3,4% 0,4% 47 5,6% 3,0% [35-40[ % du total 0 0,0% 27 0 0,0% 6 4,7% 11 20,3% 3 Effectif [40-45[ % du total 18 0 19 11 0 13 4 7,8% Effectif 8,2% 1,7% 5,6% [45-50[ % du total 11 0 0 2 4,7% Effectif 0 4 12 0,0% 5,2% 0,9% 0,0% 1,7% 0,0% 13 [50-55[ % du total 3 0,4% Effectif % du total 2 0,9% 0 0,9% 5 3,0% 0 0,0% 1 0,4% 5,6%
Total % du total Effectif Effectif % du total 1 8,2% REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 41 7 53,0% 2,2% 123 0 0,4% 0,0% 1 2 14,2% 0,0% 33 0,4% 3 1 1,3% 2 22,8% 232 1,3% 19 0,9% 53 100,0%
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD 27 13 13 11 1 35 30 25 20 15 15 7 40 36 10 5 2 1 1 1 1 0 0 0 8 7 6 4 3 3 1 0 0 0 0 0 19 7 1 0 12 4 2 0 5 0 0 0 0 3 2 2 1 1 0 0 2 [15-20[ [20-25[ [25-30[ [30-35[ [35-40[ [40-45[ [45-50[ [50-55[ Flore type I Flore type II Flore type III Flore type IV Absence de flore ABSENT
Figure 18: type de flore selon l'âge Selon le diagramme de la figure ci-dessus la flore de type IV est présent au niveau de toutes les tranches d'âge et plus accentuée dans la tranche [25-30[avec une fréquence de 36 soit 15,5%. Cette fréquence décroît avec l'âge jusqu'à 50 ans. Et la tranche d'âge [15-20[contient la plus basse fréquence 2 soit 0,9%. On constate l'absence de flore chez les filles de [15-20ans[ (01 Cas ) et aussi chez les femmes de 45 ans et plus. Tests du khi-deux
khi-deux de Pearson Rapport de vraisemblance Test exact de Fisher N d'observations valides 45,099a 33,933 37,346 232 a. 33 cellules (68,8%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de ,02. REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 42
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 43 b. Basé sur 233 tables échantillonnées avec valeur de départ 624387341. IV.1.10 Profil de sensibilité des antimicrobiensDans notre étude, les imidazolés sont les seules familles des ATB prescrit en cas de Gardnerella vaginalis à l'hôpital Laquintinie de Douala parce qu'il ne réalise pas la culture de cette bactérie ; mais il y a une grande variabilité dans la fréquence d'utilisation des disques des antifongiques sur la souche de candida spp réalisé à l'aide de vitek 2. La figure 18 présente les résultats de l'antifongigramme dans le cas co-infection a Candida spp et Gardnerella vaginalis. Au total 06 antifongiques ont été testés. Les Amphotéricine B sont plus efficaces (sensibilité 100%) dans cette co-infection ; Suivi de caspofungie (sensibilité >87%). La fréquence de résistance la plus élevée (70,8%) a été obtenue avec le Fluconazole, suivi de Voriconazole et itraconazole voire même le miconazole .
18 16 14 12 10 4 2 0 6 8 3 12,5% 17 9 8 37,5% 33,3% 70,8% Fréquence pourcentage 0 0,0% 20,0% 8 40,0% 33,3%30,0% 70,0% 0,0% 60,0% 50,0% 80,0% 10,0% Figure 19: résistances des candida spp aux antifongiques IV.2 DISCUSSIONIV.2.1 Population d'étudeLes femmes consultantes avaient un âge compris entre 15 et 54 ans avec une prédominance de celles âgées de 25 à 30 ans (30,05%) et dans ce même tranche d'âge qu'on a noté un fort taux de la co-infection a Gardnerella vaginalis et Candida spp. Ceci pourrait se justifier par le fait que cette
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 44 tranche d'âge correspond à la période de pleine activité génitale de la femme. Ces résultats se rapprochent de 40,5% trouvés à Abidjan lors d'une étude sur les aspects épidémiologiques et cliniques de la Vaginose bactérienne (Faye et al ; 1999). Ceci implique les infections vaginales reste une affaire préoccupante pour tout le continent. La plupart des patientes examinées soit 70% sont célibataires contre 26% mariés et 3% Veuves, ce taux des patientes célibataires se rapproche de celui de la tranche d'âge où les infections sont plus fréquentes. Cette observation peut traduire la multiplicité des partenaires chez les célibataires. La Vaginose/vaginite étant considérée comme une maladie transmissible par voie sexuelle, leurs fréquences s'élèvent avec le nombre des partenaires comme l'ont démontré JOSEY et al aux Etats Unis en 1976. Les femmes en âge de procréer sont plus touchées par la co-infection que celles enceinte, La discordance de ce résultat avec la littérature peut être due par l'influence de facteurs non investigués dans cette étude tels que la génétique, l'état nutritionnel et immunologique ainsi que le comportement sexuel pourrait expliquer ce résultat a priori paradoxal. IV.2.2 Germes isolésLe taux d'isolement des germes dans les prélèvements a été de 69,53% dans notre travail. Ceci pourrait s'expliquer par le faite que ce travail a été réalisé dans une zone côtière (pluviométrie élevée, ne permettant pas aux femmes de sécher leurs sous-vêtements). Ce résultat confirme les études de Ngaba et al (2014) menées à Douala qui a trouvé 70,5%. Sur les 233 microorganismes isolés, Gardnerella vaginalis (33,48%) et Candida spp (18,03%) ont été les agents majeurs d'infections vaginales chez ces femmes. Le taux de co-infection a été de 12,88%. Nous remarquons donc une forte prévalence de Gardnerella vaginalis chez les femmes. Par contre, les levures du genre Candida spp qui le plus souvent ont été indexées en premier dans les étiologies de déséquilibre de la flore vaginale, ont été retrouvées au second plan dans notre travail et à des proportions comparativement faibles par rapport à celles rapportées par Ngaba et al (2014) dans des études conduites à Douala ; Ces différences peuvent être liées, entre autres, au design de l'étude, la taille d'échantillon, les méthodes utilisées pour la recherche des germes ainsi qu'à une variation temporelle des facteurs de risque de ces infections génitales .
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD IV.2.3 Profil des antimicrobiensA la lumière de nos résultats, nous remarquons qu'avec co-infection a Gardnerella vaginalis et Candida spp, les antifongiques les plus efficaces (sensibilité > 87%) ont été les polyènes (Amphotéricine B) et des Echinocandines (Caspofungine). La gamme des antifongiques testés a permis d'affirmer que le problème d'antifongique résistant des germes existe au sein de notre population d'étude, Cette notion a été retrouvée dans ce travail avec des taux élevés de résistance de ces souches aux Azolés, notamment à Fluconazole (70,8%) ; Itraconazole (30,5%) ; voriconazole (33,3%) ; Miconazole (33,3%). Ces forts taux de résistance pourraient être liés à une large utilisation de ces antifongiques au sein de notre population, étant donné qu'on est en pratique urbaine. Cela pourrait éventuellement poser des problèmes de traitement en cas de contre-indication aux polyènes et/ou aux Echinocandines. Les limites de l'étude Au niveau des registres, toutes les informations ne sont pas souvent disponibles ou alors ne sont pas bien lisibles ; de ce fait notre étude n'a pas pu s'étendre à toutes les femmes venues consulter à HLD Non obtention de consentement éclairé pour recueillir les informations complètes chez les patientes. REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 45
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA 46 CONCLUSION ET PRESPECTIVESComme nous avons pu l'observer tout au long de ce travail, dont il était question pour nous d'étudier la prévalence de la co-infection à Gardnerella vaginalis et Candida spp chez les femmes consultantes à HLD. Il en ressort que la prévalence des infections vaginales restes préoccupante chez ces patientes avec une fréquence 69,53%. Le risque d'infection était plus élevé chez les femmes âgées de 25 à 30 ans et en âge de procréer, célibataire, ayant une flore déséquilibrée. Cette étude a souligné un risque élevé de la co-infections à Gardnerella vaginalis et candida spp chez ces dernières. L'étude de leur sensibilité aux antimicrobiens à révéler une émergence des souches résistantes parmi le candida spp résistance aux Azolés. Des études supplémentaires seront nécessaire pour répondre à quelques interrogations soulevées par cette étude telles que la nature réelle du lien entre la présence de Gardnerella vaginalis et candida spécifiquement dans notre contexte. Ces deux affections, très répandues au sein de populations pourraient donc avoir des interactions favorables (l'une favorisant l'autre et vice versa). Au terme de notre étude nous formulons les perspectives suivantes : Aux autorités sanitaires : De promouvoir l'implémentation de programmes communautaires de détection précoce de cette co-infection et d'information-éducation-communication (IEC) peuvent se révéler salutaires pour réduire le fardeau infligé par cette dernière. Aux prescripteurs De conseiller les probiotiques lorsqu'une patiente présente une Vaginose afin de réduire le déséquilibre vaginal causé par les ATB Aux personnels de laboratoire clinique de HLD De bien tenir les registres de paillasse Aux patientes L'arrêt de l'utilisation intempestive de produits locaux susceptibles de déséquilibrer la flore vaginale et favoriser la survenue de la Vaginose
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA A REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA B
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD
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PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD REDIGE PAR ABDOUL WAHAB ISSA D ANNEXESANNEXE 2: Protocole de prélèvement vaginal Conditions du prélèvementPas de toilette intime la veille du prélèvement. Pas de coït au moins les 24 heures précédant le prélèvement. Suspendre toute antibiothérapie 48 heures au moins. Culture Les prélèvements sont identifiés et traités sans délai. Un examen microscopique est réalisé premièrement pour rechercher à l'état frais Trichomonas vaginalis et après coloration de Gram pour la recherche de Gardnerella vaginalis, de Mobiluncus spp et surtout pour orienter le choix des milieux de culture. Toutefois les milieux gélosés Bromo Crésol Pourpre (BCP), Eosine Bleu de Méthylène (EMB), Gélose Chocolat (GC) et Sabouraud chloramphénicol sont ensemencés pour rechercher respectivement les staphylocoques, les Entérobactéries, Neisseria gonorrhoeae et Candida spp. Les milieux ainsi ensemencés sont incubés à 37°C pendant 24 à 48 heures pour les milieux BCP, EMB, Sabouraud Chloramphénicol et 37°C enrichie de CO2 pour la GC. Les colonies caractéristiques sur milieu BCP (colonies jaunes dorées) ont été soumises au test de catalase et de coagulase ; celles du milieu EMB ont été ensemencées sur les géloses Kligler, Citrate de Simmons, Mannitol Mobilité et Urée indole. Une coloration de Gram a été effectuée sur les colonies caractéristiques présentes sur la GC. Pour la catalase, il s'agit d'un test d'orientation permettant de différencier les Staphylocoques, qui produisent de la catalase des Streptocoques qui n'en produisent pas. Le test est basé sur la décomposition de l'eau oxygénée (1T2O2) par les bactéries productrices de catalase en eau (H2O) et en dioxygène (O2), se dégageant sous forme de bulle d'air. 2 H2O2 2 H2O + O2 La technique consiste à déposer sur une lame propre une à deux gouttes d'eau oxygénée (1T2O2) et à l'aide de l'anse de Koch, prélever une portion de la colonie suspecte et l'émulsionner dans
PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD cette eau. Lorsque la catalase est positive, il y a dégagement de bulle d'air à la surface du mélange et donc présence probable de staphylocoque. Quant à la coagulase, il s'agit d'un test biochimique de différenciation qui permet de distinguer les souches de Staphylococcus aureus, productrices de la coagulase libre des Staphylocoques à Coagulase Négative (SCN). Le principe est basé sur la mise en évidence de la coagulase libre dans le milieu de culture. On mélange dans un tube à hémolyse 0,5ml de plasma de lapin reconstitué selon la notice du fabricant et 0,5ml du bouillon de 24h. Après mélange, on incube à 37°C pendant 2 à 24h. Lorsqu'il y a une prise en masse du mélange, la coagulase est positive et donc, présence de Staphylococcus aureus. Mais si le mélange est toujours liquide, la coagulase est négative et donc présence de Staphylocoques à coagulase négative. Annexe 3: Légende de l'organigramme de HLD LEGENDE DSADT : Département des Sciences d' Appui au Diagnostic et au Traitement CMR :Centre des maladies respiratoire HDJ :Hopital du jour Management général Réalisation / Technique Appui Management de la qualité
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PREVALENCE DE LA CO-INFECTION A GARDNERELLA VAGINALIS ET CANDIDA SPP CHEZ LES FEMMES CONSULTANTES HLD Annexe 4: Anatomie et microbiologie de l'appareil génital féminin
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"Aux âmes bien nées, la valeur n'attend point le nombre des années" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
