Memoire Online - Etat des lieux du syndrome de système de santé mixte en milieu urbain de Kananga

Section de santé Communautaire, Hygiène, Assainissement et Environnement

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention de licencié en santé communautaire

Résumé

Introduction : Le système de santé présente actuellement plusieurs profils avec des effets sur la santé publique. Cette qui a porté sur l'état des lieux du syndrome des systèmes de santé mixte en milieu urbain de Kananga, avait pour but de dresser un état des lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga, afin d'y proposer les pistes de renforcement.

Méthode : Une étude mixte utilisant les approches quantitative et qualitative a été menée. Trois outils ont été utilisés pour la collecte de donnée (guide d'entretien, questionnaire d'enquêté et la grille d'analyse documentaire). Les analyses quantitatives descriptives et les analyses qualitatives de contenu ont été effectuées.

Résultats : Les résultats montrent que les principales entraves ci-après ont été constitué le syndrome du système de santé mixte : - faible motivation ou incitation des prestataires avec (46%) ; problèmes de paiement des soins par l'acte comme modalité de facturation (76%) ; et de facturation des soins à l'acte (ou selon le cas) (40%) ; les problèmes de coordination de services et de système démontrés par le fait qu'on donne le rapport à n'importe quel responsable (64%). La gouvernance dans la structure de santé est enfin une affaire qui fait appel à tous les décideurs de santé, dans une logique cloisonnée, selon qu'on appartienne à un sous-système public, privé lucratif et privé non lucratif. La collaboration dans la prestation des soins suite à la cohabitation de ces secteurs publics-privés se passe d'une façon et d'une autre dans l'harmonie, gracié par le circuit entrepris à l'arrivé du malade à l'hôpital (centre de santé).

Conclusion : Les résultats obtenus appellent à un renforcement du leadership des autorités compétentes en vue renforcement le principe de l'unité de commandement dans le système provincial de santé.

Chaque jour, la vie
d'innombrables personnes
dépend du système de santé
d'où, il faut un système de
santé plus performent !

EPIGRAPHE

DEDICACE

À mes chers parents : Gabriel TSHIDINGE NTUMBA Daddi et Berthe
NGALULA qui, par leur grâce, j'ai terminé mon deuxième cycle d'études
supérieures. Ainsi, qu'ils soient tous bénis par l'Éternel Dieu !

REMERCIEMENTS

Au terme de cette étude, nous tenons à adresser nos vifs et sincères remerciements à Monsieur le Chef de Travaux Erick MUKALA MAYOYO directeur et à Messieurs les Assistants Emmanuel MUKOMA KANKU et William KANKU NKUMBI, encadreurs de ce travail, pour nous avoir guidé et disposé de ses temps dans nos différentes démarches pendant toute la durée de notre recherche. Leur rigueur scientifique, leur esprit critique ainsi que, la grande disponibilité ont permis la faisabilité de ce travail. Nos remerciements sincères s'adressent également à tous les Professeurs, chefs de travaux, et Assistants qui se sont sacrifiés pour assurer avec rigueur notre formation durant notre parcours.

Nous avouons que, l'expression de notre profonde gratitude atteint particulièrement la famille de Daddi TSHIDINGE NTUMBA et Berthe NGALULA, leurs soucis perpétuels des soutiens morals et matériels de trouver dans ce travail l'expression de notre considération parfaite ; et à la famille Jean-Bosco MBOMBO LONA et Tina NANGA leurs encouragement et conseils nous ont poussé à avancer.

À tous mes frères et soeurs : Trésor MUKINAYI Commando militaire Chinois, Dieu-merci MUTUDI, Martin KALUMBA, KATSHIAMBA Député, Sheriff BULA, Angel NGOYA, Bienvenu BIPENDU, et Kathy KAMBUYI, que ce travail soit pour vous un modèle d'inspiration. Nos remerciements excellents à Bernadette MUSHIYA Wa TSHIAMUA pour avoir disposé de ton temps pour s'occuper de nous durant tout ce parcours académique de cinq ans ; trouve sur ces lignes notre profonde gratuite.

À tous les guerriers combattants de lutte ayant partagés la douleur, connaissances et contribuer dans nos différentes recherches : Trésor TSHIMANGA, LUAKUSHILA Adolphine, LULUA LULUA François.

SIGLES ET BREVIATIONS

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

par épisode-maladie en francs congolais 54
Classement des structures selon le nombre de personnel

carrière de personnel 55
Classement des sous-systèmes de santé selon le nombre des

Analyse du système de santé mixte, matrices FFOM 60
Procédure de l'engagement du nouveau personnel dans la

TABLE DES MATIÈRES

? Concurrence des établissements a permis de réduire les risques de mortalité

2.3.2 Favoriser l'émergence d'un véritable marché de l'hospitalisation privée 20

Chapitre premier :

PROBLÉMATIQUE DE RECHERCHE

1. Énoncé du problème

Actuellement, le monde évolue avec un système de santé mixte pour assurer une offre de soins de qualité aux populations quand bien-même que les pays à revenu faible et intermédiaire emboitent déjà le pas. Ce système de santé mixte est instauré par les pays de l'Organisation de coopération de développement économique (OCDE) dont la liberté de choix de structure de santé revient au malade. (OMS, 2020).

Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé mondiale semble subir une régression dans les systèmes de santé et cela serait traduit aux contraintes budgétaires causées par la mauvaise gestion financière dans le système de santé. En conséquence, les grandes initiatives mondiales de la santé des gouvernements des pays à revenu élevé du Groupe de Huit (G8), les fondations privées, les nouveaux partenariats internationaux et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont accordé une attention accrue aux systèmes de santé mixte (Nishtar, 2010).

L'objectif fondamental de tout système de santé, assurer l'accès à des soins de qualité, peut être particulièrement difficile à atteindre lorsque les acteurs publics et privés ne sont pas coordonnés. Les systèmes de santé mixtes, où les prestataires publics et privés opèrent côte à côte pour fournir des services de santé, peuvent poser des défis uniques pour ces petites économies (Mark B, 2010).

Les analyses comparatives des réformes des systèmes de santé engagées dans les pays de l'OCDE dégagent trois tendances communes basées sur les points suivants : - Une recherche de l'universalité dans la couverture, y compris à travers la réduction de disparités de primes comme aux Pays-Bas, en Allemagne et en Suisse (Brown, 1998). En France, la couverture maladie universelle est venue achever un long processus d'universalisation de la

En France, le système de santé est universel et accessible à tous les citoyens. Il comprend un régime général d'assurance composé de différentes

couverture. Les États américains tentent de mettre en place l'assurance santé obligatoire et des aides à l'acquisition en fonction du revenu. - L'introduction de mécanismes de marché : qu'il s'agira d'une concurrence paramétrique, comme avec les modes de paiements prospectifs des producteurs de soins (nommé tarification à l'activité en France) et ; - La restriction de l'autonomie professionnelle des producteurs de soins et une augmentation des contrôles exercés sur leur pratique (Grignon, 2009).

En Allemagne, le système de santé repose sur une assurance publique à laquelle s'ajoutent les assurances privées. La population a accès à un ensemble de services de santé fourni à la fois par les secteurs public et privé. Les dépenses de santé représentent 10,5 % du PIB (Graf Schulenburg. 1998). Dans le cadre de la prestation des soins et conformément à la loi, les médecins généralistes sont tous regroupés au sein d'associations régionales et nationales qui ont pour tâches de fournir des soins aux patients affiliés à des caisses d'assurance-maladie. Dans ce pays, les hôpitaux sont divisés en trois grandes catégories : publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif dont les dépenses d'exploitation sont financées par les caisses et les assurances privées alors que les dépenses d'investissement, même dans les institutions privées, sont financées par les gouvernement des provinces (Auger, 2010).

Aux États-Unis, il n'existe pas de régime général d'assurance-maladie. Le financement de la santé est mixte et fait intervenir aussi bien le secteur public que le secteur privé. Pour eux, les modes de financement s'appuient tout particulièrement sur les assurances privées (Kirk-Liff, Bradford. 1997). Et que les assurances publiques couvrent certaines catégories de personnes défavorisées alors qu'un certain nombre de citoyens, environ 14 %, n'ont aucune assurance, pendant que certains ne rencontrent pas les conditions donnant accès à Medicaid ou encore des petits salariés dont l'employeur n'offre pas d'assurance-maladie (Auger, 2010).

Ces secteurs privés existent au pays depuis la période coloniale représentant environ 40% de l'offre de soins. Ainsi, le secteur privé renferme

caisses d'assurance-maladie auxquelles s'ajoutent des caisses d'assurance complémentaires. Du côté de l'offre de soins, les responsables privés et publics coexistent et les modes de rémunération sont variés. A ce fait, les médecins sont soit des salariés à l'emploie des établissements publics, soit des professionnels autonomes payés à l'acte (Auger, 2010).

Au Royaume-Uni, le système de santé est universel et financé principalement par les impôts. La principale particularité du système britannique est l'introduction d'une forme de compétition inspirée des mécanismes du marché à l'intérieur d'un système public et fonctionne bien car les généralistes sont des contractant indépendants rémunérés par le ministère et spécialistes qui travaillent dans les services des soins communautaires sont salariés (Labrie, 2014).

En Afrique du nord, notamment au Maroc, en Algérie et en Tunisie l'organisation des systèmes de santé est basée en grande partie sur les secteurs public-privé. Le système de santé est représenté essentiellement par les hôpitaux, les établissements des soins de Caisses Nationales de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles de certaines entreprises publiques, des ligues et des fondations alors que la notion de paiement se passe à travers ces établissements (Dehbi et Al, 2017).

En République Démocratique du Congo (RDC), nous assistons à un système de santé mixte dont les acteurs publics et acteurs privés coexistent dans le but d'accroitre la couverture sanitaire. Pour ce faire, le secteur public est organisé autour des CS, des HGR, des Hôpitaux Provinciaux (HP), des Hôpitaux Nationaux (HN) et englobe d'autres structures étatiques, paraétatiques qui sont impliquées dans la fourniture de soins tandis que le secteur privé est surtout florissant en milieux urbains que ruraux surtout dans les pôles économiques. Il est constitué par les cabinets de consultations des soins médicaux et paramédicaux, les cliniques ou polycliniques, les centres de diagnostic ou laboratoire et imagerie (OMS, 2020).

en son sein plusieurs sous-secteurs notamment : le sous-secteur lucratif, non lucratif ou associatif et le secteur confessionnel tous avec des intérêts différents dans l'offre de soins (PNDS, 2015). Il se pose généralement les problèmes de la qualité de prestation, du financement, de la gouvernance et/ou coordination dans l'offre des soins mixte (PNDS, 2020).

Au Kasaï-central, précisément dans la ville de Kananga, nous observons à une offre des soins mélangés c'est-à-dire les systèmes de santé mixtes, dont nous ne savons pas si, la coexistence de ces deux systèmes est en harmonie.

En fait, cette étude répondra aux questions suivantes : Quel est l'état des lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga ? Quelle relation existe-t-elle entre les centres publics et hôpitaux privés ?

Ce travail compte généralement quatre (4) chapitres, (problématique, recension des écrits pertinents, méthodologie de recherche, présentation et discussion des résultats). C'est une étude observationnelle, du type descriptif simple à visé qualitatif qui s'inscrit dans le domaine de santé publique.

2. Objectifs de recherche

2.1 Objectif général

Cette étude avait pour objectif général de dresser un état des lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga, afin d'y proposer les pistes de renforcement.

2.2 Objectifs spécifiques

- Identifier les problèmes relatifs à la prestation des soins, au financement, à la gestion des ressources humaines et à la gouvernance du système de santé mixte à Kananga ;

- Explorer les points de vue des acteurs sur les facteurs qui favorisent (ou affectent) le fonctionnement harmonieux du système de santé mixte ;

- Identifier les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces au fonctionnement harmonieux du système de santé mixte.

3. Justification de l'étude

Les constats de nos différents moments ; des stages et des recherches scientifiques dans les systèmes de santé pendant notre cursus, nous avons compris que le syndrome des systèmes de santé constitue un problème majeur dans les pays à revenu faibles et intermédiaires, car il entraine une incapacité d'un bon fonctionnement de système de santé et diminue la performance de la prestation de l'offre des soins, raison pour laquelle les hommes riches et politiques se font soigner ailleurs ; cas de la province du Kasaï-central, ville de Kananga.

Le sujet se veut d'une grande importance dans la mesure où il permettra aux acteurs clés des systèmes de santé d'éveiller leurs consciences en ce qui concerne le syndrome des systèmes de santé mixtes.

Ce travail constitue un cadre de référence pour les futurs chercheurs et managers en santé publique avec autres domaines similaires ; il sera aussi un moyen par lequel le syndrome des systèmes de santé sera bien géré si nos recommandations vont être appliquées à Kananga et en RDC dans son ensemble pour la première fois.

Pour nous, cette étude a pour importance d'approfondir les connaissances sur le syndrome des systèmes de santé mixtes (public-privé) en milieu urbain de Kananga.

4. Délimitation du travail

Le présent travail est limité en temps et en espace pour des raisons scientifiques. La collecte des données nous a pris 10 jours d'une période allant du 30 Septembre au 9 Octobre 2021 soit une semaine et 2 jours, étude menée en milieu urbain de Kananga.

Le syndrome des systèmes de santé est un système dans lequel les paiements directs et la fourniture de services sur le marché prédominent

Chapitre deuxième :

RECENSION DES ÉCRITS PERTINENTS

Dans ce chapitre, nous définissons les concepts clés et détailler le syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga, nous démontreront les différents sous-secteurs du secteur privé chacun avec son importance dans l'offre de soins à un détail précis, puis démontrer un modèle conceptuel du syndrome des systèmes de santé mixtes de notre état des lieux, les forces, faiblesses, opportunités et menaces seront identifier.

2.1 DÉFINITION DES CONCEPTS CLÉS

? Système de santé

Le système de santé est l'ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l'objectif principal est d'améliorer la santé (OMS, 2020).

? Système de santé mixte

C'est un système de santé dans lequel les paiements directs et la fourniture de services sur le marché prédominent comme moyen de financement et de prestation de services (Nishtar, 2010).

? Syndrome des systèmes de santé mixte

Dans cette étude, le syndrome des systèmes de santé mixtes est un ensemble des problèmes qu'on rencontre dans un système de santé mixte, empêchant le bon fonctionnement de celui-ci et diminuent la performance de la prestation des soins.

2.2 GÉNÉRALITÉS SUR LES SYSTÈMES DE SANTÉ MIXTES

comme moyen de financement et de prestation de services (Burau et Blank, 2006). Tandis que le système de santé est l'ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l'objectif principal est d'améliorer la santé (Nishtar, 2010 et OMS, 2020).

Comme souligné au départ, les systèmes de santé mixtes coexistent très souvent en dans les milieux urbains. Malgré que ce système existe en République démocratique du Congo, il n'est pas très bien organisé ; c'est un modèle qui n'est pas d'Afrique mais de l'Europe. Cette réforme de l'offre de soins initiés par les pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE) se base sur l'universalité de soins et sur la réduction des délais d'attente des médecins spécialistes en consultations au Québec.

Les systèmes de santé mixtes varient considérablement dans les pays en développement et chacun est confronté à des défis uniques en fonction de son contexte politique et socio-économique. Chaque système mixte à un mélange unique de prestataires publics et privés, et les frontières entre ces secteurs sont souvent floues. Malgré ces variations, les pays en développement dotés de systèmes de santé mixtes partagent un certain nombre de caractéristiques. Par exemple, beaucoup sont confrontés à des financements limités et à des mécanismes de financement qui peuvent entraîner des dépenses directes élevées pour les patients, des contraintes de capacité et une qualité variable selon les prestataires. En outre, il est courant que les ministères de la santé des pays en développement se concentrer étroitement sur-prestation directe de soins, plutôt que d'examiner comment tirer parti de la myriade de prestataires privés pour dispenser des soins, innover et obtenir de meilleurs résultats en matière de santé (Mark B, et Clellan 2010).

2.2.1 Organisation du système de santé

L'existence du système de santé mixte (public-privé) est la norme dans la quasi-totalité des pays de l'OCDE. Malgré la crainte d'une certaine frange de la population selon laquelle un plus grand recours au secteur privé mènera à

un système « à deux vitesses », ces exemples internationaux montrent que les notions de liberté de choix, de concurrence et de profit ne sont pas incompatibles avec des soins de santé accessibles à tous (Labrie, 2014).

? Niveau périphérique ou opérationnel. La répartition de ces niveaux du système de santé est justifiée pour faciliter l'accès aux soins de primaire (ASSP). Pour ce faire, chaque niveau de système de santé est censé répondre à ses responsabilités envie l'améliorer la santé de tous les citoyens.

La République Démocratique du Congo (RDC) compte aujourd'hui environs 516 ZS, 393 Hôpitaux Généraux de Référence et 8.504 aires de santé (AS) planifiées dont 8.266 disposent d'un Centre de Santé avec but d'offrir les soins de qualité à la population, raison qui fait un système de santé compatissant (Plan National de Développement Sanitaire (PNDS RDC, 2020).

2.2.2 Organisation de l'offre de soins

L'organisation de l'offre de soins est assurée par les structures publiques et les structures privées. Cette offre de soins est une préoccupation majeure qu'au système de santé dans son ensemble avec ces différentes parties prenantes pour relever les défis de la santé.

Tous les pays évoluent dans un système de santé mixte pour assurer une offre de soins de qualité et allégée l'accès aux soins par les citoyens/population. La RDC à son tour dispose cette réforme de mélange d'offre de soins à la population, mais dès lors que le système privé est présent, la notion de multiplicité des polycliniques et hôpitaux privés ne nous rassure pas du tout qu'ils cohabitent une harmonieuse relation quelques soit la qualité de l'offre des soins (OMS et PNDS, 2020).

Dans la plupart des pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE), les réformes de système de santé, ont majoritairement les systèmes d'assurance maladie pour faciliter l'accès aux soins à moindre coût et aussi diminuer les délais d'attente d'un médecin spécialiste comme le déclare (Maher, 2014) à l'Institut Économique de Montréal (EDM).

L'histoire du système de santé Espagnol s'est déroulée de façon similaire en Espagne, où le premier système de santé à être introduit par la loi en 1942 s'inspirait du modèle de SSO et prévoyait l'assurance maladie obligatoire (seguro obligatorio de enfermedad, SOE). Le droit aux soins était garanti aux assurés, auxquels la loi se référait comme « producteurs économiquement faibles », et à leurs familles. En 1974, les conditions d'accès ont changé : il fallait avoir été inscrit et congédié du régime général, être retraité ou bénéficiaire de prestations régulières ou parent économiquement dépendant pour avoir droit aux services de santé gratuits (Amalia, 2016).

Le passage d'un régime d'assurance à un système de santé national a été opéré en Espagne suite à l'introduction de la Constitution de 1978. Le droit à la santé est devenu universel au fil des années et de l'introduction de plusieurs dispositions normatives : en 1987 la limite à 26 ans de l'extension des services sanitaire aux parents des bénéficiaires a été supprimée ; en 1989 l'assistance gratuite pour les plus démunis a été introduite ; en 2003 elle a été étendue à tous les étrangers inscrits dans le padrón municipal (registre de la population résidant dans la commune). Ce n'est qu'à partir du 1er janvier 2012, avec l'entrée en vigueur de la Ley General de Salud Pública (LGSP), que le principe d'universalité s'est imposé (Amalia, 2016).

2.2.3. Sorte de sous-système de santé

2.2.3.1 Sous-système public

Le sous-système public autrement appelé secteur public est organisé autour des Centre de Santé (CS), des Hôpitaux Généraux des Références (HGR), des Hôpitaux provinciaux, des Hôpitaux nationaux et englobe d'autres

L'intrication entre les secteurs public et privé est très forte surtout sur le plan de personnel que du matériel. Ce secteur abrite également d'une grande

structures étatiques, paraétatiques qui sont impliquées dans la fourniture de soins République démocratique du Congo (PNDS RDC, 2020).

Par ailleurs nous pouvons citer le service médical des armées, de la police et d'autres départements organisant les soins pour leurs travailleurs (entreprises organisées, association et mutuelle de santé).

Dans l'organisation des soins et prise en charge des personnes malades dans les différentes structures de santé, l'État comme maître de tout est à lui revenant tout pouvoir de recrutement de personnel et des paies, pendant que lui-même ne sait pas faire tout réaliser seul, il inclut le secteur privé pour enchainer route dans l'offre de soins. Au profit d'intérêt et du marché, le secteur privé s'inflige dans le système de santé lucratif où il fixe son tarif pour l'approvisionnement des matériels médicaux, motivation des prestataires et achat des fournitures nécessaires pour son fonctionnement, secteur non lucratif avec intention de fournir les soins de qualité à moindre coût enfin d'améliorer l'état de santé de la population (PNDS RDC, 2020).

2.2.3.2 Sous-système prive lucratif

Il est surtout florissant en milieu urbain et dans les pôles économiques. Il est constitué par les cabinets de consultations des soins médicaux et paramédicaux, les cliniques ou polycliniques, les centres de diagnostic (laboratoire et imagerie), dont un recensement exhaustif n'est pas encore fait en République Démocratique du Congo.

Les agréments d'installation de secteurs privés sont accordés par le ministère de la santé publique tandis que la demande d'ouverture est approuvée par le gouvernement provincial. Néanmoins, les textes réglementaires devant clarifier les attributions spécifiques des pouvoirs central et provincial en cette matière concurrente ne sont pas encore prit en RDC.

partie des structures fonctionnant de manière anarchique en développement de liaison avec les retards de recrutement de personnel de santé par la fonction publique (PNDS, 2020).

La réputation de nombreux groupes privés, sur le plan de l'innovation et de l'expertise médicale, de même qu'au chapitre de l'éventail et de la qualité des services offerts, n'est plus à faire. Par exemple, les entreprises Générales de santé et Groupe Capio, sous contrôle majoritaire d'actionnaires italiens et suédois respectivement, sont des acteurs importants du domaine de la prestation de soins hospitaliers en France qui exportent leur expertise dans toute l'Europe (Labrie, 2014).

En France, le secteur privé se démarque également sur le plan de l'efficacité. Il serait environ 27% moins coûteux à pathologie égale que le secteur public. Cela ne signifie pas pour autant que les établissements privés négligent la qualité des soins afin d'économiser sur les coûts (Pomey 1994, Marie-Pascal, Poullier Jean-Pierre. 1997). Bien que la taille des établissements et la qualité des services offerts varient sensiblement d'un établissement à l'autre, une étude a montré que le taux de mortalité dans les hôpitaux privés à but lucratif en France, après ajustement pour tenir compte de la gravité des cas, est inférieur à celui des autres établissements, ceci pousse autres entrepreneurs d'oeuvrer dans le secteur de santé privé pour une concurrence de qualité d'offre.

L'accès aux soins prodigués par les établissements privés à but lucratif n'est pas non plus réservé uniquement à ceux qui ont les moyens de payer. Tous les citoyens peuvent choisir de s'y faire soigner et les soins sont couverts par le régime public d'assurance maladie comme en France, une des principales branches de la Sécurité sociale (Labrie, 2014).

Le secteur privé s'est davantage implanté dans les régions plus pauvres de la France, là où le secteur public n'a pas su répondre adéquatement aux besoins de la population. Alors qu'il n'existe qu'une seule clinique de plus de 200 lits à Paris, et aucune dans le département voisin des Hauts-de-Seine, le

plus riche de France, on dénombre sept établissements de 200 lits et plus en Seine-Saint-Denis, le département le plus pauvre de la région parisienne.

Le régime hospitalier français assure non seulement un accès universel aux soins pour l'ensemble des citoyens, sans égard aux moyens financiers des patients comme la RDC, mais il le fait aussi sans devoir rationner les services par des files d'attente, comme c'est le cas au Québec (Anjori Pasricha, 2007). Les hôpitaux allemands privés à but lucratif prodiguent des soins de qualité supérieure à ceux donnés par les hôpitaux publics ou sans but lucratif. Le temps d'attente avant de recevoir un traitement après avoir consulté un spécialiste est également plus court dans ces hôpitaux. Ils admettent les patients 16,4 % plus rapidement que les hôpitaux sans but lucratif et 3,1 % plus rapidement que les hôpitaux publics. Il n'existe par ailleurs aucune différence entre les hôpitaux privés à but lucratif et les hôpitaux publics en matière de qualité des services d'urgence ou d'accès à ceux-ci (Auger, 2010).

Les décideurs devraient favoriser l'émergence d'un véritable marché de l'hospitalisation privée dans le pays. Comme on l'a vu, l'absence d'hôpitaux privés est un phénomène rare parmi les pays développés membres de l'OCDE. Cela viendrait accentuer la concurrence et donner plus de choix aux patients, deux facteurs pouvant contribuer grandement à rehausser le niveau de qualité des services hospitaliers.

Les études économiques montrent que les hôpitaux privés (à but lucratif ou non) surpassent généralement ceux du secteur public en termes d'efficacité et de qualité des soins. La recherche du profit est à l'origine du succès des hôpitaux privés à but lucratif. Puisque les investisseurs s'attendent à recevoir un rendement adéquat en échange des fonds qu'ils ont versés, la direction de l'hôpital a une forte incitation à accroître son efficacité. Ainsi, les réorganisations nécessaires dans les pratiques de l'hôpital et les plans de restructuration sont mises en oeuvre plus rapidement (Labrie, 2014).

En Espagne, comme en Italie, la décentralisation a donc apporté avantages et inconvénients : d'un côté, une assistance répartie sur le territoire et gérée localement facilite l'accès des utilisateurs et permet de contrôler de près qualité et efficacité des services ; d'un autre côté, les défauts de coordination et de cohésion nationale, ainsi que l'absence d'un mécanisme de partage d'information interrégional, ont entraîné un développement inégal de l'assistance dans les différentes communautés autonomes. En vue de remédier à ces défauts, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS a été adoptée en 2003, qui instaure des actions de coordination et coopération entre administrations publiques afin d'assurer l'égalité, la qualité et la participation sociale au système sanitaire (Burau et Blank, 2005). C'est au Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de Espaða qu'a été confiée la responsabilité de la coordination. L'application des principes d'universalité, égalité et globalité (Amalia, 2016).

Certain nombre de mécanismes de partage sont recensés en RDC, mais ces derniers ne couvrent qu'une petite partie de la population notamment la prise en charge médicale des fonctionnaires et agents des services publics de l'État à travers le budget de l'État, la prise en charge des travailleurs des entreprises privées du secteur formel tel que le prescrit dans le code du travail, ensuite on compte aussi les mutuelles et l'assurance maladie qui sont peu développés.

Selon le rapport des Comptes Nationaux de la Santé, le niveau de paiement des soins de santé en 2010 reste faible très avec 6%, 3% en 2011, 4% en 2012 et 3% en 2013 dans ce mécanisme de partage des risques qui résulte une très faible frange de la population congolaise couverte par l'assurance maladie. Cette situation expose la majorité de la population à des dépenses catastrophiques et à la renonciation aux soins, surtout pour les pauvres.

L'incidence des dépenses catastrophiques en santé, telle qu'estimée à 10% des dépenses totales des ménages, pourrait concerner plus de 10% de la population en 2013.

Dans un système de paiement à l'acte, les usagers couvrent la totalité des frais de consultations et de médicament, à l'exception de quelques zones de santé qui ont récemment introduit le paiement forfaitaire subventionné. Les consultations au Centre de santé (13%) et les médicaments (32%) représentent presque la moitié des paiements directs des usagers, le reste (44%) va principalement aux frais d'hospitalisation (secondaire et tertiaire). Les fonds des ménages sont essentiellement utilisés pour assurer les frais liés à la santé maternelle (accouchements, césariennes, et suites de couches) et infantile (principalement infections respiratoires et paludisme) (PNDS, 2020).

L'argument de la nécessité de rendre les services sanitaires plus efficaces et moins coûteux a été utilisé en Espagne pour introduire, suivant une trajectoire d'ajustement similaire à celle choisie en Italie, des formules de gestion toujours publiques mais reposant sur des bases juridiques différentes : plus managériales avec la participation du secteur privé, ou moins hiérarchisées avec la participation des professionnels (Amalia, 2016).

En Espagne, la première initiative de modification du système sanitaire public a été prise en Catalogne en 1990 avec l'introduction d'un modèle mixte dans lequel tous les établissements de santé, publics ou non, sont réunis dans le même réseau en favorisant la fourniture de services privés payés avec des moyens publics.

En Italie L'Italie n'a pas connu un tel éventail de solutions. Dès l'institution du SSN le législateur a prévu la possibilité de recourir aux contributions privées pour la dispense des prestations sanitaires, à condition qu'elles puissent garantir des standards qualitatifs normativement fixés. Le fonctionnement de l'alliance public-privé est donc assuré par des procédures d'accréditation gérées par les régions.

Les réformes du système italien de la fin du XXe siècle ont mis en place un système intégré basé sur les relations entre SSN et prestataires de services privés. Ces prestataires privés sont devenus avec le temps des acteurs essentiels du système de santé (OMS, 2015). En Italie aujourd'hui, en particulier pour ce qui concerne les soins primaires, les utilisateurs ne font même plus la différence entre établissements publics et privés quand il s'agit de services « conventionnés », à savoir de soins ou d'examens diagnostiques que la loi permet d'effectuer dans n'importe quel établissement. La procédure d'accréditation a été uniformisée au niveau national, sujets publics et privés doivent répondre aux mêmes critères et normes de qualité (Amalia, 2016).

2.2.3.3 Sous-système privé confessionnels et associatif/non lucratif

Bien présent en République Démocratique du Congo depuis la période coloniale, sous l'imposition philosophique de l'église catholique. Le secteur privé représente environ 40% de l'offre de soins, après la philosophie catholique qui comprenait la prédication de profit d'avoir les membres croyants, s'ajoute plusieurs autres philosophies confessionnelles de mêmes missions telles que :

? Protestantes ; kimbanguistes ; et salutistes etc. Ces églises gèrent les formations sanitaires (FOSA), des hôpitaux, qui sont les leurs en mission religieuse, mais malgré cela l'église catholique présente à 50% de gestion des institutions de santé en RDC, selon Mgr Fridolin en 2019.

Les prestataires privés lucratif et non lucratif (services d'organisations non gouvernementales et d'organisations confessionnelles...) sont associées à certaines formations organisées par le ministère de la santé publique. Les formations sanitaires privées intégrées dans le système de santé bénéficient également des supervisions du Bureau central de la zone.

Bien que le secteur privé soit admis dans l'offre de soins pour aider et accompagner l'état a amélioré la qualité de santé de population en RDC ; ce dernier entre en concurrence dans la prise en charge des patients et en

infrastructure avec le système public. L'état d'équipement d'accueil, de l'organisation des structures et d'infrastructures de soins et moindre considération des prestataires en vers les patients diminue le niveau de confiance des certains admis dans les structures publiques, malgré la pauvreté veulent se faire soigner chez les privés (PNDS RDC, 2020).

Le sous-secteur non lucratif est un secteur associatif soit par les ligues des jeunes, des ONG ou soit par des mutuelles de santé. Ce secteur a l'objectif d'offrir les soins et les services à moindre coût soit par : - cotisation des membres adhérents. - assurance et ou par assistance, à l'intention : 1) d'aidé le gouvernement à atteindre un objectif primordial de la couverture sanitaire universelle comme l'est arrivait par les pays de l'OCDE ; 2) accompagné les ménages à dépenser moins d'argent pour bénéficier les soins et contrôler l'économie familiale et ; 3) rendre le système de santé efficace.

2.3 LIBERTÉ DE CHOIX DES PATIENTS ET LA CONCURRENCE DES PRESTATAIRES DE SOINS

Une opinion assez répandue veut que le secteur de la santé n'en soit pas un comme les autres et qu'à ce titre, les mécanismes de concurrence et de choix ne seraient pas susceptibles d'y apporter les bienfaits qu'on leur attribue généralement dans le reste de l'économie.

Ces deux dernières décennies, un grand nombre de pays ont entrepris des réformes afin d'améliorer l'efficacité et la productivité de leur système de santé, en décentralisant la gestion, en faisant appel au secteur privé pour la prestation des soins et en mettant en place des mécanismes de concurrence entre les différents hôpitaux.

À l'intérieur de ces systèmes de santé, les patients ont désormais la liberté de choisir non seulement leur médecin mais aussi l'établissement au sein duquel ils désirent être traités, qu'il soit du secteur privé ou public. Contrairement à certaines croyances, ces réformes n'ont constitué en rien une menace aux objectifs d'universalité et d'accessibilité des soins. Elles ont en

revanche apporté d'importants bénéfices, notamment le contexte de l'amélioration de la qualité des services (Labrie, 2014).

2.3.1 Expériences étrangères

Selon un récent rapport de l'OCDE, la liberté de choix du prestataire arrive au sommet des mesures ayant le mieux réussi à réduire les temps d'attente dans les pays qui l'ont adoptée au cours de la dernière décennie. Parmi ces pays figurent l'Allemagne, l'Angleterre, le Danemark, l'Italie, le Japon, la Norvège, les Pays-Bas, le Portugal, la Suède et la Suisse, pour n'en nommer que quelques-uns.

Pour le Japon, où le libre choix de l'hôpital existe depuis les années 1960, la concurrence entre les hôpitaux (privés à près de 80%) a entraîné non seulement une amélioration générale de la qualité des soins dans le réseau mais aussi une réduction des écarts à ce chapitre entre les régions rurales et urbaines (Michel Clair, 2008). Des indices portent à croire que ces disparités interrégionales sont moins élevées au Japon que dans les pays d'Europe.

En Suisse, où 46 % des hôpitaux sont privés, les citoyens disposent eux aussi d'une grande liberté dans le choix de leur prestataire de soins et ne sont pas contraints de recevoir leur traitement dans l'hôpital public le plus près du domicile (Labrie, 2014).

À partir de 2002, on a adopté en Angleterre une série de réformes visant à donner aux patients la liberté de choisir l'établissement au sein duquel ils souhaitent recevoir leur traitement. Ces réformes avaient pour objectif premier d'accroître la concurrence entre les hôpitaux afin de diminuer l'attente et d'améliorer la qualité des services rendus aux patients. Le premier ministre de l'époque, le travailliste Tony Blair, disait « donner aux patients les plus pauvres (...) le même éventail de choix dont les riches ont toujours bénéficié ».

La politique de libre choix a si bien fonctionné qu'à l'été 2012, le gouvernement Canadien a amendé une nouvelle fois la législation afin d'accroître encore davantage les options offertes aux patients dans le domaine des services hospitaliers. Le système public de santé est désormais ouvert à la concurrence internationale. En conséquence, de grands groupes d'hôpitaux privés, tels Capio (Suède), Ramsay Health Care (Australie), Netcare (Afrique du Sud), Apollo (Inde), Cinven/Spire (holding européen) et UnitedHealth (États-Unis) sont venus s'établir en Angleterre afin d'offrir une variété de services auparavant monopolisés par le secteur public (Labrie, 2014).

Pour l'Allemagne, les hôpitaux sont soit publics (généralement municipaux), privés sans but lucratif (souvent administrés par une organisation religieuse) ou privés à but lucratif. On y comptait un total de 2064 hôpitaux offrant des soins de courte durée en 2010, répartis de façon à peu près égale entre les trois catégories. Les hôpitaux privés sont généralement intégrés au système de santé public et traitent tous les patients, pas seulement ceux qui ont souscrit une assurance privée (Auger, 2010).

La France s'est hissée à la première place, suivie par l'Italie à la deuxième ; l'Espagne est au septième rang. Les trois ont des systèmes de santé dits « mixtes », car ils s'inspirent d'un modèle sanitaire qui voit la participation de l'État à son financement mais prévoit également la participation privée des particuliers et des professionnels pour sa viabilité (OMS 2000, et 2015).

Ce modèle compose avec les principes des deux modèles opposés : le libéral et le socialiste. Le modèle américain est fondé sur l'idéologie libérale, qui privilégie l'assurance privée et limite de façon extrême les prestations financées par l'État. Le modèle socialiste ne se trouve qu'en Corée du Nord et à Cuba et se base sur la complète gratuité (Amalia, 2016).

À la différence de la France, les modèles de santé publique italien et espagnol sont relativement récents et s'inspirent (comme les systèmes danois, suédois, finlandais, irlandais ou portugais) du système national de santé

(SNS) mis en place au Royaume-Uni par la réforme Beveridge en 19472, caractérisé par trois principes : universalité, égalité et globalité. Universalité : les prestations sanitaires sont garanties à tous quelle que soit la situation personnelle, sociale et financière de chacun. Égalité : tous ont droit aux mêmes services à parité de besoins. Globalité : la référence n'étant pas la maladie mais l'individu dans sa globalité, le système doit garantir ses interventions à tous les stades, prévention, soin et réhabilitation. Son financement est garanti par l'impôt, contrairement au modèle antagoniste, le système sanitaire obligatoire (SSO), qui lie les prestations sanitaires à la contribution.

Les citoyens doivent donc souscrire une assurance maladie : les salariés sont assurés par une cotisation déduite de leur salaire, les travailleurs indépendants doivent payer une cotisation sur leurs revenus, les chômeurs sont assurés par l'État, et tous les autres doivent souscrire une assurance privée. Le modèle de SSO, originaire de l'Allemagne bismarckienne, s'est répandu dans toute l'Europe. Outre l'Allemagne et la France, ce modèle bismarckien est celui qui prévaut en Autriche, Belgique, Grèce, Hongrie, Luxembourg, Pays-Bas, Pologne et République tchèque. En Italie comme en Espagne, le système originaire était bismarckien (Amalia, 2016).

? Concurrence des établissements a permis de réduire les risques de mortalité chez les patients, sans hausser les coûts ni la durée de

Le système hospitalier danois s'est amélioré de façon impressionnante depuis le début des années 2000 et se démarque désormais à l'échelle internationale au point de l'efficience et de la qualité des soins. Le temps d'attente des patients pour les chirurgies non urgentes a diminué considérablement au cours de la dernière décennie et la politique du libre choix n'est pas étrangère à ce phénomène. Dans une analyse récente portant sur 16 pays, des chercheurs de l'OCDE ont constaté que le Danemark arrive au second rang des pays où le temps d'attente médian pour les chirurgies

électives est le moins long, avec des délais inférieurs de moitié à ceux du Canada.

En bonne partie en raison de la liberté accordée aux patients, le système de santé danois figure parmi les quatre plus performants pays d'Europe depuis plus de cinq ans, selon l'organisation indépendante Health Consumer Powerhouse.

2.3.2 Favoriser l'émergence d'un véritable marché de l'hospitalisation privée

Dans la plupart des secteurs économiques, les multiples problèmes que connaît le système de santé seraient perçus comme autant d'opportunités pour des entrepreneurs privés. Cependant, comme les soins hospitaliers et médicaux jugés « essentiels » sont monopolisés par l'État au Québec, ces entrepreneurs sont par définition exclus d'une bonne partie du secteur de la santé (Labrie, 2014).

Même dans les domaines où la prestation de soins par le secteur privé est permise, il existe encore bon nombre d'obstacles aux élans de ceux qui ont de bonnes idées et qui sont désireux de se lancer en affaires.

Dans les comparaisons entre le secteur public et le secteur privé, on entend souvent le stéréotype voulant que le secteur privé ait des patients moins « difficiles ». La perception voudrait que les hôpitaux privés se trouvent uniquement dans des milieux urbains ayant une forte densité de population et un pouvoir d'achat supérieur à la moyenne. Les données allemandes montrent que ce n'est pas le cas. Les entreprises privées à but lucratif semblent avoir développé les solutions les plus appropriées aux régions rurales, où seuls les projets de petits hôpitaux (moins de 200 lits) sont réalisables et où un fonctionnement et une affectation des ressources efficaces sont cruciaux afin de prodiguer les soins requis par la population locale (Labrie, 2014).

L'accès à du capital supplémentaire sur les marchés privés met les hôpitaux à but lucratif dans une meilleure position quand vient le temps de réaliser des investissements requis, particulièrement ceux qui réduisent les coûts de fonctionnement (par exemple, en favorisant les économies d'énergie). C'est dans les hôpitaux privés à but lucratif que l'on retrouve les investissements les plus élevés en fonction du nombre de cas (64 % de plus que dans les hôpitaux publics). Ces investissements leur donnent la possibilité d'offrir les traitements les plus récents et de se procurer de l'équipement médical à la fine pointe.

? Arrivée dans le secteur hospitalier de cliniques privées, les autres hôpitaux ont amélioré leur efficacité par le biais de l'augmentation de la concurrence

Dans le sens rigoureux, les hôpitaux privés se concentrent également sur la mission centrale de leur entreprise : soigner les patients. Par conséquent, des activités secondaires comme l'administration des services de restauration et d'approvisionnement ou la gestion des locaux sont souvent confiées à d'autres entreprises qui détiennent ces champs d'expertise. À l'inverse, les hôpitaux publics ont tendance à conserver la gestion de plusieurs services secondaires, ce qui hausse leurs coûts de fonctionnement et nuit à la poursuite de leur mission première (Labrie, 2014).

Il existe certaines inquiétudes à l'égard du secteur privé qui, lorsqu'on y réfléchit, ne sont pas justifiées. Par exemple, des critiques à l'ouverture au privé font souvent valoir que les pathologies les moins coûteuses soient prises en charge par les hôpitaux privés à but lucratif et que les cas difficiles et risqués seraient laissés aux hôpitaux publics.

Or, dans un contexte de concurrence et de transparence où les établissements sont rémunérés en fonction de la gravité des cas et de la complexité des pathologies, cette situation ne risque pas de survenir, comme nous le montrent les expériences étrangères. Rejeter les cas lourds ne peut

que nuire à la réputation d'une clinique et lui faire perdre des clients potentiels, et donc, de précieux revenus.

Évidemment, dans un contexte marqué par la présence d'hôpitaux privés de petite taille uniquement, les hôpitaux publics (universitaires, en particulier) demeurent souvent les endroits les mieux adaptés pour traiter les cas d'une plus grande complexité étant donné les équipements et les installations d'envergure que cela requiert. Néanmoins, comme l'ont montré les économistes Kessler et Geppert de l'Université Stanford, il ne s'ensuit pas forcément une baisse d'efficacité ni une dégradation de la qualité des services de santé (Labrie, 2014).

Au contraire, la spécialisation est plutôt susceptible de permettre une meilleure affectation des patients entre les différents types d'établissements en fonction des avantages comparatifs de chacun. Ces centres développent ainsi une expertise qui mène à une amélioration de la qualité des soins prodigués aux patients, comme le confirment de nombreuses études (Labrie, 2014).

On observe actuellement que, l'arrivée dans le secteur hospitalier de cliniques privées spécialisées pousse généralement les autres hôpitaux à améliorer leur efficacité par le biais de l'augmentation de la concurrence. Cela se traduit par une augmentation de la productivité dans l'ensemble des établissements du réseau, et plus de patients parviennent ainsi à recevoir leurs soins en temps opportun.

Enfin, certains s'opposent à une plus grande participation du secteur privé en affirmant que cela drainerait de précieuses ressources médicales du secteur public, entraînant du même coup une détérioration de la qualité des services. Cet argument est contestable à plus d'un titre. D'abord, on peut raisonnablement penser que des médecins compétents et ambitieux voudront toujours traiter des cas plus complexes, ne serait-ce que pour obtenir la reconnaissance des pairs, sinon une certaine notoriété. Ensuite, en

contribuant à hausser la productivité du secteur hospitalier comme on vient de le voir, les hôpitaux et les cliniques privés sont au contraire susceptibles de libérer des ressources médicales pour traiter davantage de patients dans le secteur public (Labrie, 2014).

2.3.2.1 Pratique mixte pour accroître l'offre de médecins spécialistes

Plusieurs analystes des politiques de santé évoquent souvent, à tort, la pénurie de médecins comme étant responsable de l'allongement des temps d'attente dans le réseau public. Or, comme l'a souligné une équipe de chercheurs récemment, la plupart des pays où l'attente n'est pas un problème préoccupant misent sur une proportion de médecins inférieure à celle de la moyenne des pays de l'OCDE (Grignon, 2009).

Si certains médecins sont limités dans leur pratique en raison d'un plafond salarial ou d'une contrainte budgétaire d'un hôpital, cela signifie qu'une partie d'entre eux seraient sans doute prêts à travailler davantage si ce travail était rémunérateur.

L'Institut Économique de Montréal (IEDM) a mené un sondage au printemps 2009 dans le but d'évaluer si, oui ou non, les médecins spécialistes au Québec seraient prêts à offrir des services au-delà de leur engagement dans le système public, et à quantifier cette offre de réserve, le cas échéant. L'enquête a révélé que près de la moitié des spécialistes (43,6 %) seraient prêts à offrir du temps dans le secteur privé pendant la semaine, au-delà de leur engagement dans le système public. En outre, 38,6 % ont admis être prêts à offrir du temps les soirs de semaine et 30,4 % ont dit qu'ils se porteraient volontaires pour travailler les fins de semaine (Labrie, 2014).

En RDC, les médecins spécialistes sont parfois butés à des difficultés de consultations par leur nombre très minoritaire en rapport avec la population et à un salaire dont plupart considère insatisfaisant dans les établissements publics et que d'autres entre eux se créent des polycliniques qui sont

évidemment à but lucratif ; la situation n'a pas éloigné la ville de Kananga qui ne compte que très peu nombre des médecins spécialistes estimé à (0, 01%) (PNDS RDC, 2020).

Dans la quasi-totalité des pays de l'OCDE, la mixité de pratique est permise, tout en étant généralement réglementée. En Angleterre, les spécialistes ont l'obligation d'exercer pendant 44 heures au sein du système public (NHS) avant de pouvoir pratiquer dans le secteur privé, et 39 % d'entre eux le font. En Irlande, les médecins ont une entente de 33 heures avec le système public, après quoi ils peuvent pratiquer dans le secteur privé (Michael Borowitz, 2013). Plus de 90 % des médecins irlandais ont une pratique mixte et plusieurs d'entre eux louent les installations du secteur public pour traiter leurs patients privés (comme cela se fait aussi en France, en Allemagne, en Italie, en Australie et en Autriche) (Auger, 2010 ; Labrie, 2014).

2.3.2.2 Pratiques dans le secteur privé danois

Contrairement à ce qui laisse entendre certains groupes, la légalisation de la pratique mixte ne nuirait pas à l'offre de services dans le réseau public puisqu'un nombre minimal d'heures de travail serait requis avant d'autoriser la pratique dans le secteur privé. La capacité des médecins à maintenir de plus longues listes d'attente dans le réseau public dans le but d'attirer des patients dans leur clinique privée serait grandement réduite dans un contexte de concurrence où les patients bénéficieraient de plusieurs options de lieux pour recevoir leur traitement.

Enfin, la mixité de pratique pourrait même s'avérer en fin de compter un outil précieux de recrutement et de rétention de personnel médical pour le système public, comme en témoignent les expériences étrangères (Nisthar, 2010).

2.3.2.3 Caractéristiques des systèmes de santé des pays en développement

S'inspirant du modèle d'organisation des différentes actions sanitaires qui étaient antérieurement réalisées dans les colonies, la plupart des systèmes de santé des pays en développement du début des indépendances était organisés autour de l'offre des services et soins de santé pour une certaine frange de la population dans les hôpitaux urbains. (Mills & Ranson, 2006).

Pendant que se développaient les systèmes de santé principalement dans une logique Hospitalocentrique (Calderisi, 2006), des programmes verticaux de lutte contre les grands problèmes de santé publique incluant des volets communautaires de prévention et de promotion ont également vu le jour. C'est d'ailleurs dans ce contexte organisationnel qu'eut lieu la conférence internationale d'Alma Ata sur les soins de santé primaires. Suite à cette première conférence internationale, relayée quelques années plus tard par la conférence de Bamako, la plupart des systèmes de santé des pays en développement se sont progressivement engagés dans la logique de fourniture des soins de santé primaires accessibles à toute la population.

De nos jours, les systèmes de santé des pays en développement fonctionnent avec une combinaison de logiques s'appuyant aussi bien sur l'hospitalo-centrisme, les grands programmes verticaux de lutte contre les maladies, que sur l'offre de soins de santé primaires.

Évoluant souvent dans des environnements politiques et économiques incertains, les systèmes de santé des pays en développement sont généralement organisés autour de trois niveaux de gouvernance : central, départemental ou régional et local. Ils sont également formés de cinq secteurs principaux, soit par ordre d'importance les secteurs public, privé formel et informel, traditionnel et, plus marginalement, confessionnel selon Clapham, Basnet et cool en 2004 y portent les idées (Baldé, 2011).

2.3.3 SYNDROME DES SYSTÈMES DE SANTÉ MIXTES

Le syndrome des systèmes de santé découvert dans le secteur de santé public et privé de notre état de lieu reste les obstacles empêchant l'offre de soins de qualité sur la ville Kananga. Ainsi, il s'agit de (d') :

2.3.4 PROBLÈMES RENCONTRÉS DANS LES SYSTÈMES DE SANTÉ MIXTES

2.3.5 PRINCIPES DIRECTEURS DE LA RÉFORME EN RDC

2.3.5.1 Système hospitalier de l'offre des soins

2.3.5.2 Catégorisation des hôpitaux

2.3.5.3 Collaborations entre hôpitaux

2.4 SOUS-SYSTÈME DE SANTÉ ET LA POLITIQUE DES SOINS

2.6 FORCES, MENACES, OPPORTUITÉS ET FAIBLESSES DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO

2.6.1 FORCES

2.6.2 MENACES

2.6.3 OPPORTUNITÉS

2.6.4 FAIBLESSES

2.7 MODÈLE CONCEPTUEL DE L'ÉTUDE

Dans ce modèle conceptuel, plusieurs syndromes du système de santé mixte sont énumérés suivant chaque secteur de santé, suite de quoi ont pour finalité, offrir les soins aux populations (patients) par le libre choix de structure sanitaire.

2.5 ÉTUDES ANTÉRIEURES

Uranchimeg Tsevelvaanchig (2016) dans le cadre de rôle des hôpitaux privés émergents dans un système de santé mixte post-soviétique : son étude comparative des méthodes mixtes des soins hospitaliers privés et publics en Mongolie. Ce chercheur utilise dans son étude une approche à méthodes mixtes de techniques quantitatives et qualitatives. Une analyse descriptive des dossiers d'admission à l'hôpital représentatifs au niveau national de 2013 a été suivie d'entretiens semi-structurés qui ont été menés avec des informateurs clés sélectionnés à dessein (N = 45), représentant les principaux acteurs du système de santé mixte de Mongolie.

Dans cette étude, les résultats montrent que, les hôpitaux privés à but lucratif sont concentrés dans les zones urbaines, où leur modèle financier est le plus viable. Le résultat est la duplication des services hospitaliers privés et publics, tant en termes de localisation géographique que de gamme de services fournis. La combinaison de soins persistants axés sur les patients hospitalisés et d'incitations financières perverses qui privilégient l'admission à la prise en charge ambulatoire, a créé des coûts de santé inutiles. L'engagement du secteur privé pour améliorer les résultats en matière de santé de la population est limité par une série de problèmes de gouvernance, de réglementation et de financement et par l'incapacité de l'État à gérer le secteur privé en tant que partie intégrante de la planification de son système de santé.

Dans la discussion de l?étude, le système mixte comme en Mongolie, une politique et un plan complets qui définissent le rôle complémentaire des prestataires privés pour optimiser la combinaison de services publics privés sont essentiels aux premiers stades du développement du secteur privé. Il soutient en outre l'importance d'une perspective de système qui combine la réglementation et les incitations dans une politique cohérente, plutôt qu'une approche isolée pour fournir une réglementation.

Ani Oganesyan, (2018), tout modèle de la santé est basé sur une compréhension des spécificités des services médicaux comme des biens

Hecht Robert, (2009) à travers son étude intitulée : Gestion des systèmes de santé mixte dans le Centre Engelberg pour la réforme des soins de santé à Brookings ; examine comment les expériences du système de santé américain peuvent éclairer les pratiques de gestion des systèmes de santé mixtes dans le monde en développement. Alors qu'aux États-Unis le système de soins de santé fait face à de nombreux défis importants, il fournit un certain nombre de mécanismes prometteurs pour une gérance à l'échelle du système, qui pourraient potentiellement aider à relever ces défis s'ils sont correctement adaptés. Les États-Unis ont réussi à réunir des acteurs privés et publics pour collecter des informations sur la santé, réglementer et accréditer les prestataires, contribuer au processus de consultation et d'analyse des politiques malgré l'absence d'un organe directeur unique pour superviser les soins de santé. L'expérience du système de santé fournit des informations précieuses sur les mécanismes que les gouvernements sans contrôle central fort du système de santé peuvent utiliser ces mécanismes pour améliorer les résultats de santé et quels mécanismes ont un impact moindre. Bien que toutes ces stratégies ne soient pas appropriées pour les pays en développement. Les nombreux processus que les États-Unis utilisent pour gérer leur propre mélange complexe d'acteurs publics et privés sont pertinents pour les pays qui espèrent renforcer leurs capacités de gestion. Certaines caractéristiques communes des systèmes de santé mixtes dans le monde en développement.

D'après Oliveira Guterres (2017), aujourd'hui plus que jamais, les systèmes de santé de tous les pays, riches ou pauvres, influencent la vie des gens. Des systèmes de santé existent sous une forme quelconque depuis que les gens se soucient de protéger leur santé et de soigner leurs maladies. (Gro Harlem Brundtland, 2000 ; p.8). Le domaine de la santé semble cristalliser tous les problèmes de développement de l'Afrique. Chaque année, des millions de personnes meurent et on assiste à des drames et souffrances inutiles, parce que les soins de santé de base ne sont pas suffisamment financés.

économiques, ce qui détermine le rôle de l'État et du marché dans le cadre de l'organisation et du financement des systèmes de santé nationaux. Les approches théoriques existantes des réformes des systèmes de santé montrent l'existence de l'isomorphisme mimétique dans le secteur de la santé caractérisée par l'ambiguïté des objectifs, le rôle de l'incertitude, les causes qui sont obscures ou les solutions inconnues. Dans ce cas, afin d'engendrer des solutions efficaces a moindre coût, les états construisent leurs systèmes de santé nationaux, en se concentrant sur les systèmes des « pays-modèles ». C'est pourquoi l'étude de l'expérience étrangère des réformes des systèmes de santé a un intérêt particulier pour la Russie.

Cette diversité des cadres théoriques est liée d'une part a la nature complexe des services de soins, qui sont à la fois des biens privés et publics, et d'autre part, au fort impact de l'asymétrie informationnelle entre l'agent et le principal sur le marché de la santé, ce qui détermine l'induction de la demande par l'offre, la sélection adverse (Akerlof) et le risque moral (Arrow), ainsi qu'avec la rationalité limitée et du comportement opportuniste des acteurs des systèmes de santé.

Le système de santé français, qui est classé parmi les tous premiers du monde en termes de résultats par les études internationale (l'OMS notamment), est considéré comme le plus approprié pour l'analyse. Comme le système de santé russe, il intègre les éléments du modèle bismarckien (financé par des cotisations) et beveridgien (financé par des impôts) avec la présence de l'État qui joue un rôle prépondérant dans la régulation du système. Pour optimiser les dépenses et augmenter l'efficacité du système la France a mis en oeuvre des mécanismes de marché et des outils de régionalisation de la santé. Les mêmes tendances sont observées dans les réformes du système de santé russe.

OCDE, (2017) dans son étude : la qualité des services de santé : Un impératif mondial en vue de la couverture santé universelle. Un système de soins complet permet aux individus d'avoir accès à tout au long de leur vie à un continuum de soins incluant la promotion de la santé, la prévention, le

diagnostic, le traitement et la gestion des maladies, la réadaptation, le soutien affectif et psychologique, et les soins palliatifs. Trois principes essentiels doivent sous tendre la conception d'un système de santé : les services de soins doivent être conçus de manière à pouvoir répondre aux besoins locaux ; des soins primaires accessibles à tous et de haute qualité doivent constituer le socle sur lequel reposent l'ensemble des autres services ; et les individus et les communautés locales doivent participer à la conception, à la prestation, à l'évaluation et à l'amélioration de chacun des services. Les exigences d'amélioration de la qualité doivent pénétrer l'ensemble des activités depuis les services de première ligne jusqu'au niveau systémique.

Kenanewabo (2020) dans son étude menée en République Démocratique du Congo portant sur la Gestion adaptative des centres de santé dans un environnement changeant. Les résultats de cette étude montre les principaux événements identifiés sont les rebellions récurrentes, l'arrivée massive des réfugiés, l'arrivée de l'aide humanitaire, les séismes et l'instabilité des ressources humaines. L'offre des services et des soins s'est poursuivie grâce à des mécanismes d'adaptation développés, dont l'élaboration et l'application de nouvelles directives et normes et une participation communautaire dynamique. Dont à la conclusion, l'étude démontre l'intérêt d'adapter les procédures de gestion de l'aide financière et de fonctionnement d'un centre de santé en cas de changement de contexte, ainsi que l'efficacité d'une collaboration plus structurée et régulière entre différents acteurs et l'appropriation des activités du centre de santé par la communauté. D'autre part, elle identifie les limites des interventions sélectives et ponctuelles, ne favorisant pas le développement effectif des centres de santé.

Chapitre Troisième :

MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE

3.1 DEVIS DE RECHERCHE

Le présent devis fait appelle à une approche de méthodologie mixte à deux volets. Le volet qualitatif utilise une étude de phénoménologie tandis que le volet quantitatif utilise une étude descriptive simple. C'est une étude du type descriptif simple à visée transversale. La période de collecte des données de notre étude couvre une période allant du 30 Septembre au 9 Octobre 2021 soit 10 jours de l'enquête menée en milieu urbain de Kananga.

3.2 DESCRIPTION DU TERRAIN D'ÉTUDE

Kananga, anciennement Luluabourg, est une ville de presque 2.000.000 d'habitants, située au centre de la République démocratique du Congo. Elle est la capitale de la province du Kasaï-Central et le siège du haut évêché de Kananga. La Superficie est de 743 km² avec Taille estimée de la population de1 271 704 hab., d'une densité de 1334,24 hab/km².

La négligence, l'insuffisance de la gestion environnementale, les non respects de la nutrition dans les ménages, ou des denrées alimentaires aux marchés conduit bon nombre des personnes de tomber dans les maladies chroniques ou non chroniques (diabète, obésité, hypertension artérielle etc.).

3.2.1 Situation géographique

La ville est située au centre de la RD Congo. Elle a une superficie totale de 743 km², soit une densité de 1334,24 hab/km² et Kananga, avec 300 km², est sa plus grande commune tandis que Katoka est la plus petite avec 24 km².

Kananga possède une infrastructure routière de près de 211,929 km dont 59,072 km en asphalte en constante dégradation et 152,857 km en terre battue. La ville possède un aéroport national (de Lungandu) reliant la

province au reste du pays, une voie fluviale et une gare ferroviaire. La densité est de 106 hab./km².

? À l'Est : par le ruisseau Muanza Nguma qui le sépare du territoire de Dimbelenge;

Les Coordonnées géographiques ou GPRS de la ville de Kananga sont les suivantes :

3.2.1.1 Situation administrative et démographique

Kananga est le chef-lieu de la province du Kasaï Central, située au centre du pays. Bordé par la rivière Lulua, Kananga, obtient le statut de chef-lieu de la province du Kasaï Central le 20 janvier 1950 sur ordonnance du Régent au détriment de la ville de Lusambo. Kananga est ensuite élevé au rang de ville (alors Luluabourg) par l'ordonnance N° 12/357 du 6 septembre 1958 du Gouverneur Général du Congo Belge, M.

La ville comprend 5 communes dont chacune dirigée par un Bourgmestre, et aussi chaque commune a une zone de santé. Il s'agit de la commune de : Kananga, Ndesha, Nganza, Katoka et Lukonga, qui en total enregistre 27 quartiers.

3.2.1.2 Situation sanitaire

À l'égard de cette étude, la situation sanitaire ce fait dans le cas où les gens vivent de l'offre de soins administrer dans système mixte en cas des maladies chroniques (exemple du diabète etc.) et si, ils s'orientaient dans les

hôpitaux privés lucratifs. C'est normal qu'ils dépenseraient beaucoup d'argent pour avoir les soins de qualités, vu le moyen, et pour ceux-dont les moyens sont insuffisants bénéficieront les soins de mauvaises qualité, tandis que, s'ils orientaient dans le sous-secteur non lucratif ONGD ou associatif voir chez l'État, ils bénéficieront les bons soins.

La ville de Kananga a (6) zones de santé, et 6 Hôpitaux dans lesquels on trouve les privés lucratif, non lucratif ONGD et non lucratif confessionnel, tous couverts d'un centre de santé pilote capable d'assurer le PMA selon le milieu.

Les maladies les plus récurrentes de la ville sont : paludisme ; fièvre typhoïde ; infections respiratoires aiguës (IRA) ; diarrhée simple ; malnutrition et les infections sexuellement transmissibles (IST) (PPDS, 2020).

L'actuelle pandémie de Coronavirus (Covid-19) n'a pas épargné la ville de Kananga malgré que plupart des gens le traite fantôme, et les mesures barrières ne sont pas efficacement d'application.

3.3 POPULATION CIBLE ET ÉCHANTILLONNAGE

3.3.1 Population cible

Notre étude est constituée de deux populations cibles à savoir : les sujets humains notamment les acteurs clés du système de santé se trouvant aux Bureaux Centraux des Zones (BCZ), à la Division Provinciale de la Santé (DPS) et dans les structures sanitaires. Tandis que la deuxième population concerne les sujets documentaires qui ont permis de vérifier les informations écrites et celle parlées par les agents de santé, en milieu urbain de Kananga en République Démocratique du Congo.

3.3.2 Critères des sélections

Nous avons fixé certains critères d'inclusion nécessaires pour mener l'étude et atteindre les objectifs assignés tout en tenant compte de nos deux populations.

+ Critères d'inclusion pour les sujets humains Les critères ci-après sont retenus pour les sujets humains :

3.3.3 Critères d'exclusion

- Avoir une expérience de moins de 6 mois avec le service d'affectation ; - Refuser de participer à l'étude.

3.3.3. Échantillonnage

Pour cette étude, nous avons retenu l'échantillonnage non probabiliste avec un échantillon par choix raisonné de type théorique pour les données qualitatives, qui consiste à inclure les acteurs clés du système de santé. La taille de l'échantillon pour ce volet de recherche a été fixée a posteriori, suivant le principe de saturation de données.

En revanche, pour le volet quantitatif, nous avons recouru à l'échantillon accidentel dont la taille été retenue a priori 50 sujets, en fonction des profils et de la disponibilité présentée par les participants.

3.4 MÉTHODE ET INSTRUMENT DE COLLECTE DE DONNÉES

3.4.1 Méthodes

Pour cette étude ; deux méthodes sont appliquées, il s'agit de : - l'entretien semi-structuré en face à face et ; - la méthode d'analyse documentaire pour comparer les informations écrites à celles fournies par les enquêtés.

3.4.2. Instrument de collecte de données

Pour la collecte de données, dans toutes ces deux populations, nous avons fait recours aux outils tels que :

? Un guide d'entretien supporté par un enregistrement de données sonores pour les données qualitatives.

? Grille d'analyse documentaire, pour identifier les forces, faiblesses, opportunités et menaces des systèmes de santé mixtes.

3.5 DÉROULEMENT DE L'ÉTUDE

Le déroule de notre étude a commencé par la question, comment avons-nous commencé ? La réponse à cette question commence d'abord par diviser le déroulement en deux phases :

Bien avant la descente sur terrain, nous avons d'une façon scientifique enrichie empiriquement notre étude avec différents articles et ouvrages, puis nous avons élaboré trois instruments de collecte dont : un guide d'entretien, un questionnaire d'enquête et une grille d'analyse documentaire.

Sur terrain d'étude, les instruments ont été remis aux enquêtés après l'obtention de leurs consentements libres et éclairés. Nous avons fait un entretien individuel semi-structuré secondé d'un enregistrement sonore avec les acteurs clés choisi, puis nous avons par moment remplis la grille d'analyse documentaire tout en recherchant les forces, faiblesses, opportunités et les menaces des systèmes de santé mixtes à ces différents niveaux dans une période allant du 30 Septembre au 9 Octobre 2021 soit 10 jours.

3.6 PLAN D'ANALYSES DES DONNÉES

Après collecte, les données quantitatives sont analysées (analyse descriptives) sur SPSS 20. Les résultats ont été présentées d'une part dans les diagrammes en secteurs (variables état matrimonial, âge et sexe en box-plot simple) et en tableaux pour toutes les variables liées à la recherche. Les données qualitatives ont été analysées en suivant l'approche d'analyse de contenu thématique (catégorielle) et, les résultats sont présentés dans les encadrés.

3.7 CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES

? Pour les sujets humains : L'anonymat, respect de la dignité humaine et de la personnalité, obtention de consentement libre et éclairé sont tenus en compte.

? Pour les sujets documents : nous avons eu des informations agrégées qui ne révèlent aucun élément d'identité des participants. Cependant, une autorité a été sollicitée chez les responsables avant d'accéder à ces documents.

3.8 DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Il est utile et normal que, dans chaque travail scientifique ou non scientifique, le chercheur se bute toujours à des certaines difficultés lors de son investigation ; ainsi, nous avons été sujet des difficultés telles que :

? Indisponibilité des autres responsables des structures sanitaires (secteur de santé public ou privée) ;

? Accès très limité aux documents (rapports de réunions et autres) de gestion de la structure sanitaire ou du système de santé (DPS, BCZ et Structures sanitaires) ;

? L'accessibilité géographique d'autres structures sanitaires nous été impartis par moyen de transport limité.

Chapitre Quatrième :

PRÉSENTATION ET DISCUSSION DES RÉSULTATS

4.1 ANALYSES DESCRIPTIVES

Il est remarqué dans cette ce box-plot que, l'âge minimum de nos enquêtés est de 22 ans, 60 ans comme l'âge maximal et l'âge médian de 36,5 ans, le Q1=30, Q3=46 « IIQ =46-30=16 »

Il ressort de cette graphique que, le sexe masculin prédomine le sexe féminin avec 36 observations qui représentent 72%.

Il sied de voir que, plupart de nos enquêtés été marié (e)s avec (33/n=50) soit (66%) par rapport autres catégories.

Variables	Catégories	f	%
	Diplôme d'État (A2)	8	16,0
Cursus scolaire/académique	Gradué (e)	21	42,0
	Licencié (e)	21	42,0
	Sciences infirmières	29	58,0
Filière suivie	Santé publique/com- munautaire	15	30,0
	Autres	6	12,0
	Infirmier titulaire	21	42,0
	Infirmier Superviseur	6	12,0
Fonction occupée	Administrateur gestionnaire	6	12,0
	Autres	17	34,0
	< 5 ans	14	28,0
Ancienneté	<10 ans	15	30,0
	> 10 ans	21	42,0
	2-8 Agents	11	22,0
Nombre d'agent dans la	9-15 Agents	18	36,0
structure	>15 Agents	21	42,0
	Par affectation	30	60,0
	Par désignation	3	6,0
Statut de carrière des agents	Par recommandation	3	6,0
	Autres	14	28,0
	L'État	24	48,0
Habilité de rémunérer les agents	Le promoteur	11	22,0
	Le responsable de la structure	15	30,0
	L'État	3	6,0
Chargé de punir l'agent en cas	Le promoteur	9	18,0
de faute disciplinaire	Le responsable de la structure	38	76,0

42% soit 21 observations, suivi de 16% soit 8 sujets du niveau A2 ; - 58% représentent les sciences infirmières comme la filière la plus,

- 48% soit 24/50 enquêtés présentent l'État comme habilité de rémunérer les agents dans les structures de santé ;

comme chargé de punir les agents en quand des fautes disciplinaires ; - 30% des participants représentaient le secteur privé confessionnel et

mixte
Variables	Catégories	f	%
Existence de comité de pilotage	Oui	36	72,0
dans la structure	Non	14	28,0
	Oui	42	84,0
Tenir les réunions	Non	8	16,0
	Hebdomadaire	24	48,0
Rythme de réunion	Mensuel	21	42,0
	Aucune	5	10,0
Nombre des réunions tenues	Aucune réunion	8	16,0
l'année dernière	12 réunions	27	54,0
	48 Réunions	15	30,0
Ont accepté de voir les comptes	Oui	27	54,0
rendus des réunions tenues	Non	23	46,0
	Infirmier Titulaire	6	12,0
De droit pour donner les (comptes	Infirmier Superviseur	6	12,0
rendus) rapports	Médecin directeur	3	6,0
	Médecin chef de zone	3	6,0
	Autres	32	64,0

mixte
Variables	Catégories	f	%
	L'État (tarification forfaitaire)	10	20,0
	Le promoteur	14	28,0
Chargé de facturer le coût des soins dans la structure	Le responsable de la structure (IT, MDH)	3	6,0
	Administrateur gestionnaire	3	6,0
	Autres	20	40,0
	Forfaitaire	12	24,0
Modalité de facturation	Par l'acte	38	76,0
Rédaction des rapports financiers	Oui	39	78,0
	Non	11	22,0
	BCZ (médecin chef de zone)	17	34,0
De droit pour recevoir les rapports	DPS (Chef de division)	3	6,0
financiers	MD (HGR/Polycliniques)	3	6,0
	Responsable/Promoteur	12	24,0
Coordination de l'église		15	30,0

Tableau 4. Identification des problèmes relatifs à la prestation des soins, à la gestion de l?information et à la gestion des médicaments

Variables	Catégories	f	%
Services des soins dispensés par	Oui	45	90,0
un personnel qualifié	Non	5	10,0
Services dispensés avec un	Oui	33	66,0
matériel approprié	Non	17	34,0
Postes des soins occupés par un	Oui	44	88,0
personnel qualifié	Non	6	12,0
	Oui	27	54,0
Formation du personnel	Non	23	46,0
	Plateau technique	12	24,0
Difficultés liées à l'offre des soins	Faible motivation du personnel	23	46,0
	Non-participation communautaire	3	6,0
	Autres	12	24,0
Outils de collecte et de	Oui	48	96,0
transmission de données	Non	2	4,0
Rythme de transmission de	Hebdomadaire	9	18,0
données SNIS	Mensuel	41	82,0
Format de transmission de	En dure	49	98,0
données	En électronique	1	2,0
Réception de feedback après	Oui	42	84,0
transmission de données	Non	8	16,0
	Par commande	30	60,0
Approvisionnement en	Officines publiques	18	36,0
médicament et autres intrants	Subvention	2	4,0
Distributeur en	CADIMEC	21	42,0
approvisionnement des médicaments et autres intrants	Pharmacies privées à Kananga	20	40,0
	Autres	9	18,0

Tableau 5. Description des sous-systèmes de santé et coût moyen payé par épisode-maladie en francs congolais

Sous- système		Statut de structure	N Minimu m			Maximu m			Moyenne Écart type (Std. Deviation)
Non	Publics			13	3000fc		10000	6076,92		2490,366
lucratif	Associatif/asbl			5	5000		50000	23000,00		24647,51
	ou ONG									5
Privés	Confessionnel			13	3000		30000	11615,38		9294,160
	Lucratif			19	5000		25000	12578,95		5570,914

Il ressort de ce tableau que, les structures sanitaires associatives facturent pour un épisode-maladie un montant moyen minimum de 5000fc à un maxima de 50000 FC, soit 23000 FC en moyenne, suivi du secteur lucratif avec un minimum de 5000 FC au maximal de 25000 FC soit 12578,95 FC en moyenne.

Ce tableau 6 montre que le secteur public a bon nombre de personnel car ils représentent 48,2% soit un total de 644 personnels engagés.

personnel
Sous- système	Statut de la carrière des Agents				total	%
Sous- système	Sous-système	Sous- statut	Sous- contrat	Ni tous les deux	total	%
Non lucratif	Publics	473	0	157	630	49,1
Non lucratif	Associatif/ ou ONG	66	65	21	152	12
Privés	Confessionnel	154	2	185	341	26,6
Privés	Lucratif	34	0	124	158	12,3
Total		727	67	487	1281	100

Nous observons dans ce tableau que, 49,1% représentent le taux de personnel sous-statut de la carrière dans le secteur sanitaire étatique soit 630 agents.

Tableau 8. Classement des sous-systèmes de santé selon le nombre des prestataires formés en 2020

Il sied de voir que, le secteur de santé public occupe la première ligne avec 49% soit 50 hommes, 22 femmes d?un total 72 prestataire formés en 2020.

4.2 ANALYSE CATÉGORIELLE

4.2.1 Facteurs perçus comme affectant (ou non) le fonctionnement harmonieux du système de santé mixte

Encadré I. Procédure de l'engagement du nouveau personnel dans la structure sanitaire

Sous-thèmes	Catégories	Verbatim
Procédure d'engagement des agents au sein de votre structure sanitai re	Procédure de l'engagement	R1-4/7 « pour moi, ce l'église qui s'occupe de l'engagement de l'agent » R5/7 « c'est par l'affectation du conseil d'administration » R6/7 « tout début par un besoin ressentis, on lancement d'offre d'emploi » R7/7 « chez nous ce par un stage de perfectionnement effectué »
	Mode d'engagement	R3/4. « c'est l'église seule » R5/7. « affectation de l'agent sans test de niveau » R6/7 « traitement de dossier, test de niveau, interview et intégration »
	Gestion du personnel	R1, 3/4 « Infirmier titulaire et l'église ». R5, 6, 7/7 « c'est l'affaire du chef du personnel, directeur de nursing, et administrateur gestionnaire ».
	Rémunération.	R1-7/7 « elle se fait sur base des entrées du mois (recettes perçues) » R4, 5/6 « on rémunère en fonction de l'ancienneté des agents ».
Gestion des finances de service de santé (Frais de soins, subsides, fonds provenant des patient/PTF...)	Gestion et finances des services dans la structure de santé	R1/2/3/5/6/7 « assurer par caissier de la structure » R4, 7/7 « opérer par le chef comptable et directeur financier »
	collecte de fonds	R1-7/7 « achat de la fiche et consultation du malade »
	Distribution/dépense	R1-7/7 « pour moi, la dépense est faite par rapport aux besoins pour effectuer les achats des médicaments ou autres nécessaire, mais tout en tenant compte de recettes ».
	Redevabilité	R1-6/7 « selon moi, je juge qu'elle est normale et ne pose aucun problème » R6/7 « pour elle est une affaire de tous »
Gestion des médicaments et autres intrants spécifiques au sein de votre	Médicaments et autres intrants	R1/2/3/4/5/6/7 « elle est assuré dans les pharmacies de deux façon : grand dépôt et petit dépôt » R7/7 « elle se fait sur un logiciel et à la pharmacie que tout haut titré de la

Dans ce thème I, il y a trois sous-thèmes qui le compose et les résultats y obtenus dans les entretiens sont :

- 1e^r sous-thème : Il est de voir que, plus les engagements dans différentes structures sanitaires confessionnelles se fait par la coordination des églises responsable de structures sanitaire, par affectation pour le public ;

- 2ème sous-thème : la gestion des finances des structures sanitaires est assurée par les caissiers ;

- 3ème sous-thème : la gestion des médicaments et autres intrants se fait entre grand dépôt et petit dépôt.

Sous-thèmes	Catégories	Verbatim
Jugement de la gouvernance de la structure sanitaire	Procédure de l'engagement	R1-7/7 « pour moi, la gouvernance est bonne » R3/6 « c'est une affaire de tous »
	Nombre des réunions tenues	R6/7. « 12 réunions sont ténues l'année passée » R4/6. « 86 réunions sont tenues au-moins 2x chaque semaine »
	De qui, on reçoit l'ordre de tenir les réunions	R1-5/6 « médecin directeur, infirmier titulaire, directeur de nursing administrateur gestionnaire» R6/7 « responsables des structures sanitaires ».
	À qui on rend compte (donnez les rapports des réunions)	R2/4/5/6 « à la coordination de l'église », R3/6/7 « promoteur », R1/7 conseil d'administration
	Autres organes qui entre dans la gestion de la structure sanitaire	R7/6 « conseil d'administration » R5/7 « Asbl »
Organisation du système d'information sanitaire	Système d'information sanitaire	R1/2/4 « nous collectons les données de tous les services » R4/5 « elle est sur le plan technique et administratif 'par directeur de nursing et médecin directeur »
	Rapportage	R1-4/5 « nous transmettons au bureau central » R5/6 « nous transmettons au responsable de la structure »
	Feedback	R2-5/6 « oui le feedback nous recevons dans la revue mensuelle » R7/7 « parfois nous ne recevons pas par le responsable ».
Fonctionnement de la collaboration des prestataires pendant la prestation de soins dans la structure	Collaboration des prestataires pendant les soins	R1/2/3/4/5/6/7/7 « pour moi, la collaboration est bonne » R7/7 « elle se fait sur un logiciel et à la pharmacie que tout haut titré de la structure peut voir facilement »
	Niveau d'étude	R1-5/5 « tous les niveaux d'étude sont représenté 'A1, A2 et L2'' » R5/6 « gradués seulement sauf garçon et fille de salle »
	Compétence	R1-7/7 « pas de doute, la compétence est collective pendant la prestation des soins »
	Problèmes constatés	R1-6 « pour moi, je ne vois aucun problème » R7/7 « âge avancé de certains prestataire '65 ans d'âge'' ».

Ce thème II est comprend de trois (3) sous-thèmes, dont les résultats issus de ce tableau sont :

Pour 1è^me sous-thème : la gouvernance ne semble pas bien assurée dans toutes les structures que nous avons enquêtés ;

2ème sous-thème : les données de tous les services sont collectées et transmises aux ayant droits ;

3ème sous-thème : la collaboration des prestataires pendant les soins est bonne.

L'analyse montre qu'il est difficile à tolérer ou à regarder dans cette matrice FFOM, les points faibles dominent les forces et opportunités, ce qui rend le système de santé moins performent.

4.2 DISCUSSION

4.2.1 Données quantitatives

Cette étude consiste à dresser un état des lieux milieu urbain de Kananga donc relation harmonieuse dans la prestation des soins entre le secteur public-privé.

Les résultats retrouvés dans la figure 1 de Box-plot montre que, l'âge minimum de nos enquêtés est de 22 ans, 60 ans comme l'âge maximal et l'âge médian de 36,5 ans, le Q1=30, Q3=46 et IIQ =46-30=16. Dans la figure N°2, le sexe masculin prédomine avec 36 observations soit (76%), ceci s'explique par le fait que les acteurs hommes été plus rencontré que les femmes.

Après analyses de données, nous remarquons que plupart des enquêtés sont de marié (e)s et représentent 33/n=50 sujets ; ceci s'explique dans le sens que tout en étant être marié, il est facile de bien géré une institution, raison qui fait que plupart dans les postes de prise de décisions soient des personnes mariées.

Le cursus scolaire/académique de licencié (e)s et gradué (e)s disputent tous (42%) soit (21/n=50), dont ceci se traduit par le fait que, plus vous avez un niveau d'étude élevé, plus vous avez la chance d'avoir un poste de responsabilité, constat pendant nos enquêtes.

Selon notre taille d'échantillon, (29/n=50) ont suivi la filière des sciences infirmières dans leur parcours académique soit (58%), ce qui se traduit qu'avec cette filière a un niveau taxonomique normal pour assurer une bonne gestion et bien contrôlé la qualité pendant la prestation des soins chez le personnel.

La fonction la plus occupée selon nos résultats descriptifs est la fonction de l'Infirmier Titulaire qui présente (42%), et s'explique par le fait que, c'est une fonction aussi facile à obtenir par la filière suivie. (42%) soit 21/50 représentent les acteurs ayant une ancienneté >10 ans. Ce qui justifie que ces

acteurs connaissent bien les forces, faiblesses, opportunités et menaces du système de santé.

(42%) des structures sanitaires ont un nombre d'agents >15 engagés, ce qui veut dire que les faiblesses du système peuvent être bien connues. (60%) soit 30 structures ont un statut de carrière des agents par affectation, ce qui montre que le secteur public est toujours supérieur au privé. (48%) soit 24 acteurs disent que l'État est habilité à rémunérer les agents, conformément à l'étude d'analyse comparée des mécanismes de gouvernance des systèmes de santé de l'OCDE (Joanne en 2008). (76%) soit 38/50 acteurs confirment le responsable de la structure comme celui chargé de punir les agents en cas de faute disciplinaire, contraire à (18%) qui disent l'État.

(72%) soit 36 acteurs confirment de l'existence d'un comité de pilotage dans leur structure sanitaire, contrairement à (28%) qui disent que le comité de pilotage va les exposés aux réalités du fonctionnement sanitaire. (84%) soit 42/50 acteurs acceptent qu'ils tiennent les réunions dans la structure sanitaire et ceci permet à découvrir les faiblesses et opter d'autres stratégies pour offrir les soins de qualité. (48%) soit 24/50 structures tiennent les réunions au rythme hebdomadaire, dans le but de dénicher les problèmes liés à la prestation des soins et améliorer la qualité des soins aux patients.

(54%) soit 27/50 structures ont tenues 12 réunions l'année passée (une fois chaque mois) et (30%) ont tenues 48 réunions (d'ordre hebdomadaire). (54%) soit 27/50 acteurs nous ont permis de voir le compte-rendu de toutes leurs réunions (autres nous ont narrait la situation du système) pour former (la matrice FFOM) du système de santé mixte, contrairement à (46%) qui ont dit non. (64%) soit (32/n=50) donnent rapports à autres catégories de gestion de la structure sanitaire.

Pour (20/n=50) acteurs soit (40%) confirment que, le coût de soins dans la structures sanitaires est à la charge de (( Autres ou tous)), contrairement à (28%) qui citent le promoteur. (76%) soit (38/n=50) ont pour modalité de facturation des soins par (( Acte )) contrairement à (24%) dont la modalité est forfaitaire.

(78%) soit (39/50) sujets élaborent le rapport financier, contrairement à (22%) selon nos analyses. (34%) soit (17/n=50) structures sanitaire envoient

le rapport financier au BCZS, (30%) donnent à la Coordination de l'église. À l'issue de ces résultats, nous disons que c'est une de bonne manière pour dire à l'État combien d'agents sont payés sur le total engagé.

Deux structures partagent chacun (30%) soit (15/n=50) et présentent un statut privé confessionnel et lucratif. (90%) soit (45/n=50) structures ont un personnel qualifié dans les services des soins dispensés aux patients, contrairement à (10%). (66%) soit (33/n=50) structures enquêtées disposent d'un matériel approprié dans les services des soins dispensés, différemment à (34%) qui n'en ont pas disposé. (88%) possèdent au poste des soins un personnel qualifié. (54%) soit dans 27 structures, le personnel est formé, différemment à (24%).

Pour les difficultés liées à l'offre des soins, les acteurs soulèvent comme difficulté telle que (faible motivation du personnel (46%) soit 23, plateau techniques (24%) et autres. (96%) des structures possèdent des outils de collecte et de transmission de données SNIS, contrairement à (4%). Dans la-même logique, (82%) transmettent les données à un rythme mensuel, et (18%) au rythme hebdomadaire.

Pour le format de transmission de données, (98%) soit (49/n=50) structures transmettent les données en format « dure » différemment à (2%) qui transmettent en électronique.

Pour la réception de feedback après transmission de données, (84%) soit (42/n=50) acteurs reçoivent la rétro-information.

Approvisionnement en médicaments et autres intrants, (60%) soit (30/n=50) structures sanitaires se n'approvisionnent par commande (BCZ ou aux partenaires), (36%) s'approvisionnent grâce aux officines publiques locales (de Kananga). (42%) soit (21/n=50) structures ont pour distributeur en médicaments et autres intrants le CADIMEC, (40%) les pharmacies privées locales (à Kananga) contrairement à (18%) soit (9/n=50) structures.

Le classement de sous-système de suite de coût moyen payé en francs congolais (Fc) pour un épisode-maladie, le secteur lucratif facteur pour un épisode-maladie un minimum de 5000Fc à un maximum de 50000Fc revenant à une moyenne de 23000Fc pour les soins. Ce qui explique que, les

structures sanitaires du type associatif taxent un coût moyen d'un épisode-maladie plus élevé pour s'approvisionner en médicaments et en infrastructures.

Dans les systèmes de santé mixtes, où un petit secteur privé est en concurrence avec un secteur public dominant, les prestataires privés se concentrent souvent sur une gamme restreinte de services spécialisés et financièrement rentables (McPake et Hanson 2016). Lorsque ces services privés ne se répliquent pas, mais sont complémentaires aux services publics existants, fournissant des technologies avancées ou des thérapies de niche non disponibles dans le secteur public, cela peut renforcer la contribution des prestataires privés à la réalisation des objectifs de santé publique.

Le classement des structures selon le nombre de personnel, (48%) présentent le nombre de personnel engagé dans les structures non lucratif (étatiques), suivi de (25,1%) des structures privées confessionnelles.

630 (49,1%) des agents sont sous-statut de la carrière dans les structures sanitaires étatiques (n=50), résultats contraires au (26,6%) des agents sous-statut dans les structures privées confessionnelles. En Russie et en Ukraine, un tiers des certaines structures et hospitalisations ne sont pas nécessaires. Ce schéma persiste dans les hôpitaux publics de Kananga et dans le secteur privé émergent, ces échecs étant mieux expliqués au niveau du problème systémique, plutôt que des problèmes publics ou privés.

Le classement des sous-systèmes par le nombre des prestataires, (49%) présentent un nombre élevé d'agents engagés dans le secteur public, contrairement à (34%) du secteur confessionnel, et permet un bon travail en équipe.

4.2.2 Données qualitatives b. Analyses descriptives

Jugement sur la procédure d'engagement des agents dans le secteur public-privé

La notion d'engagement au travail élargit le concept d'engagement organisationnel (Organizational Commitment) à des conditions et réalités professionnelles non exclusivement liées aux organisations et présentant des caractéristiques hybrides (Armand Brice, 2016 ; Emery et Giauque 2014). L'auteur cherche à identifier l'ancre d'engagement dominant et caractéristique des environnements publics post-bureaucratiques, à côté des ancres classiques identifiées dans sa littérature (organisation, équipe de travail, superviseur, emploi, profession), tout en analysant ses implications en termes de GRH publique.

Lors de l'enquête, la procédure d'engagement de nouveaux agents dépendait d'une façon et d'une autre à la structure de santé (pour le privé confectionne l'engagements ce l'église, pour le privé lucratif, il suffit de déposer sa lettre et y avoir faire le stage de perfectionnement) pour public, il suffit d'une affectation du conseil d'administration sans juger sur les compétences du nouvel employé, certaines structures par d'un besoins puis lancer l'offre d'emploi.

Évolution de la collecte de fonds et gestion de financement dans les structures sanitaires (publics-privés)

L'Analyse des modalités de financement des soins de santé en République démocratique du Congo, étude menée en 2018 et acceptée en 2019 par Jeff Maotela, son étude montre qu'au total de 27 articles ont été sélectionnés sur 1.429 et ont permis de faire une analyse thématique. Le paiement direct des soins est le mode le plus répandu, soit sous forme de paiement à l'acte, soit sous forme de paiement forfaitaire généralement subventionné en partie. Quelle que soit sa forme, le paiement direct exclut un grand nombre de personnes et constitue une barrière considérable à l'accès

aux soins (Maotela, 2019). Le paiement direct demeure encore le plus répandu, mais le prépaiement semble être le mode qui favorise le mieux l?accès aux soins.

Après analyse catégorielle de nos entretiens avec les acteurs clés du système de santé mixte à Kananga, les mêmes résultats ne font pas doute à ce que trouver par Maotela en 2019.

Confrontation à des problèmes communs dans l'offre des soins de santé efficaces entre les deux secteurs (public-privé)

En dépit des hypothèses que le marché du secteur privé de la santé entraîné est plus efficace, un récent examen systématique (Basu et al. 2012), comparant la performance des prestataires de soins de santé publics et privés dans les PRFI, a constaté que les prestataires privés avaient une plus grande probabilité d'efficacité plus faible en raison aux traitements et tests inutiles. Morgan et ses collègues (2016) affirment que la performance du secteur privé est intrinsèquement liée à la performance du secteur public.

Nos résultats appuient cette ces études, dans le sens qu'en voyant nos analyses descriptives, les deux systèmes (publics-privés) sont confrontés à une situation de faible incitation des prestataires, le secteur public quel que soit le phénomène reste toujours au-dessus de privé malgré la concurrence dans l'offre des soins.

Contributions du secteur privé dans la complémentarité des services des soins du système de santé

Si la duplication des services privés et publics au même endroit reste problématique, cela peut se justifier si les types de services qu'ils fournissent sont complémentaires. Dans les systèmes de santé mixtes, où un petit secteur privé est en concurrence avec un secteur public dominant, les prestataires privés se concentrent souvent sur une gamme restreinte de services spécialisés et financièrement rentables (Uranchimeg T., McPake et Hanson en 2016).

Selon notre État des lieux dresser, la ville de Kananga montre l'expérience que, les services privés sont plus susceptibles de se dupliquer que de compléter les services publics et accompagner le secteur public dans l'offre des soins de qualité dans une concurrence parfaite surtout dans les domaines où le secteur public est insuffisant : - neurologie, et blessures, malgré ces efforts, la contribution du secteur privé reste encore limitée. Au contraire, ils se concentrent sur certaines spécialités comme la médecine interne et la pédiatrie qui sont largement proposées dans le secteur public et offrent beaucoup de possibilités parfois inappropriées.

Pratique du fonctionnement de deux secteurs public-privé du système d'information sanitaire

Le déploiement de système d'information sanitaire répond à un besoin clair qui est celui de disposer l'information permettant de rendre compte de l'état de fonctionnement du système de santé et de guider l'action.

Les innovations technologiques ouvrent sans cesse des opportunités d'amélioration des SIS. Se faisant, elles renforcent le rôle essentiel de l'information pour imprimer une dynamique de performance du système local de santé (Chalckana et Basile, 2010), Cependant l'activation de cette dynamique n'est pas automatiquement liée à l'introduction de solutions performantes en soi ; elle dépend de la manière dont les flux informationnels sont distribués entre les différents acteurs qui interagissent dans le système de santé.

Les informations de cet atelier régional, concordent aux résultats de notre étude ne contredisant pas les acteurs clés avec qui nos entretiens individuels ont été passés.

CONCLUSION

Il s'agit d'une étude à méthodologie mixte prenant deux volets ; quantitatif et qualitatif. Cette étude vise à dresser un état de lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga.

La méthode phénoménologique et analyse documentaire nous a certainement servis d'aboutir à un résultat escompté de notre objectif principal ; dresser un état des lieux en milieu urbain de Kananga, grâce à l'enquête et aux entretiens individuels semi-structuré avec les acteurs clés du système de santé cet objectif est atteint, en passant les objectifs spécifiques tels que :

- Identifier les problèmes relatifs à la prestation des soins, au financement, à la gestion des ressources humaines et à la gouvernance du système de santé mixte à Kananga ;

- Explorer les facteurs qui favorisent (ou affectent) le fonctionnement harmonieux du système de santé mixte ;

- Identifier les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces au fonctionnement harmonieux du système de santé mixte.

Selon nos résultats descriptifs, les entraves (syndrome) retrouvés dans les systèmes de santé mixtes sont tels que : - faible motivation ou incitation des prestataires avec (46%) ; - (76%) de paiement des soins par l'acte comme modalité de facturation ; - dans (40%) des structures tout le monde a droit de facturer les soins selon le cas ; - (64%) donnent le rapport des services non aux ayants droit pour recadrer les choses mais donnent rapport à tout celui qui se présente comme responsable de la structure (secteur privé) ; - (60%) représentent les affectations des agents par le conseil d'administration et la coordination des églises, ceci parfois les affectations mal placée dans le sens que le jugement sur compétence n'est pas rigoureux.

- Les affectations de nouveaux agents sans consultation de gestionnaires de secteur public deviennent un syndrome de non qualité des soins, la faible incitation des prestataires quel que soit la classe ou poste dans les deux secteurs est jusqu'après une maladie chronique dans l'offre des soins malgré la cohabitation de ces deux systèmes de santé.

La gouvernance dans la structure de santé est enfin une affaire qui fait appel à tous les décideurs de santé.

La collaboration dans la prestation des soins suite à la cohabitation de ces secteurs publics-privés se passe d'une façon et d'une autre dans l'harmonie, gracié par le circuit entrepris à l'arrivé du malade à l'hôpital (centre de santé).

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

À l'État congolais de (d') :

- Allouer un budget constant pour bien motiver le personnel de santé, mettre en place un mécanisme de suivi dans le secteur de santé enfin de réduire le système de détournement des médicaments et de sur-tarification des soins ;

- Tester le niveau d'un nouveau personnel avant son affection dans l'organisation sanitaire ;

- Multiplier les formations de prestataires publics tant privés pour qu'ait la qualité des soins optimale ;

Aux acteurs clés du secteur publics :

- Superviser toutes les formations sanitaires qu'elles soient publiques ou privées sans viser à l'avantage rencontrer dans la structure (motivation et encouragement par le responsable) ;

Aux acteurs du secteur privé :

- Faire l'effort de bénéficier les formations organisées par les bureaux centraux et renforcer la capacité dans les nouvelles initiatives de prise en charge des malades.

Aux futurs chercheurs de (d') :

- Continuer les recherches dans le système de santé mixte pour découvrir d'autres syndromes (entraves ou problèmes), juste après notre étude ; - Enrichir leurs études avec nos données obtenues.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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ANNEXES

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE

« État des lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga »

N°

Questions

Réponses

Code

100. Profil des participants à l'étude

101.

Voudriez-vous bien nous dire votre âge (en année)?

102.

Sexe de l'enquêté

1. Masculin

2. Féminin

103.

Votre état civil

1. Célibataire

2. Marié(e)

3. Séparé/divorcé

4. Autres (à préciser)

104.

Quel est votre cursus scolaire/académique ?

1. Diplôme d'État (A2)

2. Gradué(e)

3. Licencié(e)

4. Master

1. Sciences infirmières

105.

Quelle est la filière suivie ?

2. Santé

publique/communautaire

3. Master en santé

4. Autres (à préciser)

1. Infirmier Titulaire

2. Infirmier Superviseur

3. Médecin Directeur de l'Hôpital

106.

Quelle est la fonction occupée ?

4. Administrateur Gestionnaire

5. Médecin Chef de Zone

6. Autres (à préciser)

107.

Combien d'année avez-vous accompli depuis

votre

engagement dans le secteur de santé ?

ans

200. Problèmes relatifs au système de santé mixte

200(a) Ressources humaines pour la santé

201.

Combien d'agents compte votre structure

Personnes

sanitaire ? (Préciser les catégories)

Administratifs

Prestataires

1. par affectation

202.

Quelle a été la modalité d'engagement ?

2. par désignation

3. par recommandation

4. Autres (à préciser)

203.

Quelle est le statut de carrière de vos agents ?

1. Sous statuts : pers.

(donner leur nombre)

2. Sous contrats : Pers.

3. Ni tous les deux : ... ?Pers

204.

Qui est habilité à rémunérer vos agents ?

1. L'État

2. Le promoteur

3. Le responsable de la structure

4. Les malades

5. Autres (à préciser)

205.

Qui punit les agents lorsqu'ils commettent les

1. L'État

	fautes disciplinaires ?	2. Le promoteur 3. Le responsable de la structure 4. Les malades 5. Autres (à préciser)
*200(b) gouvernances des services de santé*
206.	Existe-il un comité de pilotage au sein de votre structure ?	1. Oui 2. Non
207.	Tenez-vous de réunions ?	1. Oui 2. Non
208.	Si oui, à quel rythme tenez-vous de réunions ?	1. Hebdomadaire 2. Mensuel 3. Trimestriel
209.	Combien de réunion avez-vous tenu l'année dernière ?
210.	Pouvons-nous avoir les coptes rendus des réunions ?	1. Oui 2. Non Note : Analyser les comptes rendus
211.	À qui donnez-vous vos rapports de réunion ?	1. Infirmier Titulaire 2. Infirmier Superviseur 3. Médecin Directeur de l'Hôpital 4. Administrateur Gestionnaire 5. Médecin Chef de Zone 6. Chef de Division 7. Autres (à préciser)
200(c) Ressources financières
212.	Qui est habilité à facturer le coût de soins au sein de la structure ?	1. L'État (tarification forfaitaire) 2. Le promoteur 3. Le responsable (IT, MD, 4. Administrateur gestionnaire 5. Autres (à préciser)
	Quelle est la modalité de votre facturation ?	1. Forfaitaire 2. Par à l'acte 3. Autres (à préciser)
213.	Combien facturez-vous en moyenne pour une épisode-maladie ?	CDF /USD
214.	Faites-vous le rapport financier lorsqu'on paie ?	1. Oui 2. Non
215.	Si oui, à qui transférez-vous vos rapports financiers ?
*200 (d) Prestations de soins*
216.	Quel est le statut de votre structure ?	1. Étatique 2. Privé confessionnel 3. Privé associatif (asbl/ONG) 4. Privé lucratif
217.	Tous les services des soins sont dispensés par un personnel qualifié ?	1. Oui 2. Non
218.	Tous les services des soins sont-ils dispensés avec un matériel approprié ?	1. Oui 2. Non
219.	Tous les postes d'offre des soins sont-ils occupés par un personnel qualifié?	1. Oui H F 2. Non

220.	Si oui, sont-ils formés ? (depuis quelle année ou mois)	1. Oui H F 2. Non
221.	Quelles sont les difficultés liées à l'offre de soins au sein de votre structure?	1. Plateau technique 2. Insuffisance du personnel 3. Faible motivation du personnel 4. Non-participation communautaire 5. Autres (à préciser)
*200(e) Informations sanitaires*
222.	Avez-vous des outils de collecte et de transmission de données appropriées ?	1. Oui 2. Non
223.	A quel rythme transmettez-vous les informations sanitaires à la hiérarchie ?	1. Hebdomadaire 2. Mensuel 3. Trimestriel 4. Annuel
224	Quel est le format du rapport transmis à la hiérarchie ?	1. En dure 2. En électronique
225.	Recevez-vous le feedback de votre hiérarchie après transmission ?	1. Oui 2. Non
*200(f) Médicaments et intrants*
226.	De quelle manière approvisionnez-vous en médicaments et autres intrants spécifiques ?	1. Par commande 2. Officines publiques Subvention
227.	Auprès de quel distributeur vous approvisionnez-vous en médicaments ?	1. CADIMEC 2. Pharmacies privées à Kananga 3. Pharmacies privées dans d'autres provinces 4. Autres (à préciser)
228.	Connaissez-vous les ruptures des stocks de médicaments et autres intrants ?	1. Oui, fréquemment 2. Oui, souvent 3. Oui parfois 4. Non, pas du tout

Forces	Faiblesses
Quelles sont, d'après vous, les forces d'avoir un	Quelles sont, d'après vous, les faiblesses
système de santé mixtes (associant le secteur public, privé lucratif, privé non lucratif...) ?	d'avoir un système de santé mixtes (associant le secteur public, privé lucratif, privé non lucratif...) ?












Opportunités	Menaces
Quelles sont, d'après vous, les opportunités d'avoir un système de santé mixtes (associant le secteur public, privé lucratif, privé non lucratif...) ?	Quelles sont, d'après vous, les menaces
	d'avoir un système de santé mixtes (associant le secteur public, privé lucratif, privé non lucratif...) ?

GUIDE D'ENTRETIEN

Sujet : État des lieux du syndrome des systèmes de santé mixtes en milieu urbain de Kananga.

structure ? R/ relance : (i) niveau d'étude, (ii) date de dernière formation, (iii)