Memoire Online - Priorité santé et la coopération au développement. La contribution de la CTB au développement sanitaire au Rwanda.

La contribution de la CTB au développement sanitaire au Rwanda.
Cas de la ville de Kigali

Master Complémentaire en Développement, Environnement et Société. Juin, 2016

RESUME

Au Rwanda, avec la nouvelle stratégie de lutte contre la pauvreté EDPRS-II, la santé est considérée comme partie intégrante du développement et elle est jugée comme un phénomène qui incarne l'amélioration des conditions de vie de la population. Aujourd'hui, dans le cadre de résoudre les problèmes qui handicapent le développement du secteur de la santé à savoir; l'insuffisance d'infrastructures sanitaires, l'accès limité à des services de santé, le nombre restreint de dispensaires, cliniques, centres de santé, hôpitaux, l'insuffisance du personnel qualifié, etc., le Ministère de la santé a bénéficié des plusieurs projets qui sont canalisés dans la reconstruction du système sanitaire et en particulier la construction de nouvelles infrastructures sanitaires. Malgré les efforts fournis et stratégies adoptées, le fossé entre les progrès réalisés et l'objectif fixé demeure large. Pour parvenir à réussir cette lourde mission et aider le pays à atteindre les OMD, différents acteurs ont été sollicités afin d'assister le pays dans divers projets de développement dont le secteur de la santé. La Belgique est parmi les partenaires les plus influents au Rwanda et intervient dans plusieurs domaines. Dans la ville de Kigali, la CTB a renforcé ses activités dans le domaine de la santé avec la construction de 4 nouveaux centres de santé et une série d'autres centres dans différents coins du pays compte tenu de la répartition démographique, géographique et des besoins en service de santé. Pour mieux orienter la réflexion sur l'aide de la Belgique, nous avons analysé le degré d'appréciation des activités de la CTB en ce qui concerne l'amélioration et la performance du système de santé et l'accessibilité aux soins dans la ville de Kigali.

Je déclare sur l'honneur que ce mémoire a été écrit de ma plume, sans avoir sollicité d'aide extérieure illicite, qu'il n'est pas la reprise d'un travail présenté dans une autre institution pour évaluation, et qu'il n'a jamais été publié, en tout ou en partie.

Toutes les informations (idées, phrases, graphes, cartes, tableaux,...) empruntées ou faisant référence à des sources primaires ou secondaires sont référencées adéquatement selon la méthode universitaire en vigueur.

Je déclare avoir pris connaissance et adhérer au Code de déontologie des étudiants en matière d'emprunts, de citations et d'exploitation de sources diverses et savoir que le plagiat constitue une faute grave.

Remerciements

Au moment où nous présentons ce mémoire, qu'il nous soit permis, à travers ces lignes, d'exprimer notre sentiment de profonde gratitude à toutes les personnes qui, d'une manière ou d'une autre, ont concouru à sa réalisation.

Nos remerciements s'adressent premièrement à notre chère épouse Charlotte, à nos enfants et à notre famille pour leur soutien moral et spirituel.

Que Monsieur André NSABIMANA trouve ici la marque particulière de notre profonde gratitude pour le rôle de promoteur de ce mémoire qu'il a accepté d'assumer malgré ses multiples occupations.

Merci au corps professoral de l'UCL et à toutes les personnes qui ont contribué à l'élaboration de ce travail : Dr Manirakiza Vincent, Dr. Florent Rutagarama, Mr Nyirishema Mahsen et aux agents du Ministère de la Sante et de la Coopération Technique Belge (CTB).

Merci à mes collègues de promotion et à mes amis, pour votre présence et vos encouragements.

A vous, regrettées grandes soeurs Fayssa et Agathe victimes du génocide, vous qui m'avez toujours encouragé durant mon parcours académique, merci de m'avoir servi de symbole du courage. C'est avec les larmes aux yeux que je vous dédie de tout mon coeur ce travail en espérant qu'au ciel, vous êtes fières de moi. Que la terre du Rwanda dont vous êtes victimes innocentes vous soit légère.

Enfin, vous tous, qui vous reconnaissez pour nous avoir assisté tant matériellement que moralement, soyez assurés de notre reconnaissance.

« L'aide n'est efficace que si elle produit de bons résultats de développement, lesquels sont
impossibles dès lors que des inégalités persistent entre hommes et femmes, que nul ne
s'inquiète des dommages causés à l'environnement et que le respect des droits humains n'est
pas assuré.¹ »

« Une mauvaise santé n'est pas seulement un drame humain individuel. C'est également un facteur important de pauvreté et de sous-développement 2»

«My vision of Rwanda is a united country that feels itself as integrated into the sub region
family of nations, a country that is developed and has eradicated poverty, a country that is
democratic, and above all, a stable country at peace with itself as well as with its
neighbors....
We may not want aid, but we need it. The best way to use it, is a way that we need less of it.³»

² Dr. BASINGA Paulin, Conférence « Population, développement et planification familiale en Afrique de l'Ouest francophone : l'urgence d'agir », Ouagadougou 8-10 février 2011

Table des matières

3.2.2 Distribution géographique et populations desservies par les établissements de santé 27

3.2.3 Les moyens en ressources humaines vis-à vis des besoins de services de santé 34

CHAPITRE 4 : CONTRIBUTION DE LA CTB DANS LE DEVELOPPEMENT SANITAIRE

4.1 Contribution de la CTB dans le développement et l'équipement des infrastructures

4.1.2 Le développement des infrastructures sanitaires: Equipements et matériels

4.2.1 L'accès au service de santé : la distance et le temps d'attente au centre de santé 57

4.3 Avis des bénéficiaires sur les services de santé offerts par les nouveaux centres de santé 65

4.4. Le développement sanitaire et le changement des conditions socio-économiques de la

Liste des Abréviations

PAPSDSK : Initiative d'Appui au Développement de la santé dans la ville de Kigali PNB/ PIB: Produit National Brut/ Produit Intérieur Brut

VIH/SIDA : Virus d'Immunodéficience Humaine/ Syndrome d'Immunodéficience Acquise

Liste des tableaux

Tableau 1: Répartition des enquêtés dans pour les trois centres de santé d'étude 18

Tableau 2 : Pourcentage de la population dépourvue suivant les différents indicateurs, 2002 et

Tableau 4: Répartition des centres de santé publics et privés dans les districts de la ville 29

Tabl. 5: La distance parcourue (en km/par an) pour arriver aux centres de santé par district 33

Tableau 6: Disponibilité de matériels nécessaires pour les besoins d'hospitalisation 34

Tableau 7: Evolution de la population par rapport aux besoins et services de santé 35

Tableau 8: Rwanda et autres pays d'Afrique orientale : dépenses publiques de santé (en millions

Tableau 9: L'APD de la Belgique pour le Rwanda et la part réservée au secteur de santé 40

Table 10 L'APD belge par pays: classement des pays partenaires (chiffres provisoires) 41

Tableau 11: L'avis des personnes bénéficiaires sur le changement de distance parcourue vers les

Tableau 12: Distance moyenne et le temps d'attente dans les centres de santé 61

Tableau 13: Effectif du personnel et le ratio patients/infirmier dans les centres de santé 64

Tableau 15: Evolution du taux d'enregistrement dans la mutuelle de santé au Rwanda (2007-

Liste des figures

Figure 3: Distribution des centres de santé publiques et cliniques privés dans la ville 29

Figure 4: Répartition géographique de cliniques médicales privées dans la ville de Kigali 30

Figure 5: Accessibilité géographique des centres de santé (rayons de 3 et 5 km autour) 31

Figure 6: Situation de la couverture de la population par les CS de la ville de Kigali 32

Figure 7: Evolution des besoins en CS par rapport à la couverture de la population 35

Figure 8: Dépenses publiques de santé (en millions de dollar américains) par rapport aux pays

Figure 9: Evolution de l'APD belge pour le Rwanda et sa part réservée au secteur de santé 41

Figure 10: Les centres de santé construit par le gouvernement rwandais en partenariat avec le

Figure 11: Le changement dans la distance parcourue par les patients vers le centre 62

Figure 12: Changement du temps d'attente de service de santé après l'installation 62

Figure 13: La mise en place des infrastructures de développement auprès du centre de santé 68

INTRODUCTION GENERALE

1. Objet et contexte réel

La santé est depuis longtemps saisie par l'homme comme étant au centre du développement de la société. Elle est considérée à la fois comme une finalité et un moyen de développement humain et celui des sociétés⁴. Dans la conférence tenue à Alma-Ata en 1978, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et les autres organisations internationales s'étaient fixées des objectifs dont « la santé pour tous jusqu'à l'an 2000», ambition visant l'accès universel de la population mondiale aux soins de santé primaires. Pourtant, suite à des diverses causes, comme les guerres dans différents pays surtout en Afrique, la crise financière des années 1980 et la mauvaise gouvernance ont occasionné la non réalisation de cet objectif et entraînant comme conséquence la détérioration de l'accès aux soins de santé primaires⁵.

Malgré ces obstacles, plusieurs autres politiques et stratégies de réduction de la pauvreté ont été élaborées par les bailleurs de fonds et la communauté internationale (CI).

Parmi les solutions proposées, on trouve le fameux document des objectifs du millénaire pour le développement (OMD)⁶. Celui-ci fut adopté en l'an 2000. Il a pour but de réduire la pauvreté et chercher comment améliorer le bien-être de l'homme. Dans ce texte, on observe qu'une attention particulière avait été réservée au problème de la santé. Parmi ses différents points, la santé occupe d'une manière directe trois sur huit objectifs à savoir: réduire la mortalité infantile, améliorer la santé maternelle et combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies⁷.

Les raisons de ce choix sont fondées car, toute stratégie qui peut être adoptée pour promouvoir le développement et lutter contre la pauvreté, ne peut aboutir si et seulement si, le secteur de la santé y occupe une place importante. Mais, malgré ces efforts communs auxquels se sont solennellement associés la Communauté Internationale, les gouvernements et les différents partenaires, on remarque que les pays du sud sont toujours loin d'atteindre ces objectifs par rapport aux étapes franchies par les pays du nord.

⁴ Gaimard M. Population et santé dans les pays en développement, Paris, l'Harmattan, 2011, p.7

Ces points de vue sont affirmés par le rapport de l'OMS, qui stipule que près de la moitié de la population mondiale n'a pas accès aux soins de santé de base⁸. Cette exclusion touche principalement les pays en voie développement et surtout ceux du sud.

Pour Innocent BAGEYE(2005), les principales causes du manque d'accès aux soins de santé sont surtout le manque des infrastructures, des financements insuffisants, une utilisation inefficace des ressources disponibles, une insuffisance de ressources allouées aux services, une répartition inefficace des ressources entre les zones rurales et urbaines ainsi qu'entre les populations démunies et les populations nanties⁹. A ces causes, on peut aussi évoquer le manque de la volonté politique et la mauvaise gouvernance, car ces vices contribuent à l'échec de la politique mondiale de lutte contre la pauvreté.

Au Rwanda, comme partout en Afrique, le secteur de la santé souffre de ces handicaps qui font que ceux-ci soient considérés comme les freins socio-économiques au développement du continent. Pour faire obstacle à ces handicaps, le secteur de la santé nécessite une main forte des partenaires afin de contribuer aux performances des OMD.

Mot clés: Coopération, CTB, Développement, Reconstruction, Belgique, Rwanda, Santé.

2. Problématique de recherche

En se référant au rapport de la 35^e session du Comité Africain Régional de l'OMS qui s'était tenue en 1985 à Lusaka, le Rwanda avait adopté une stratégie de développement de la santé basée sur la gestion décentralisée et sur la prestation des soins au niveau du District. Ce processus de développement avait commencé avec le développement des provinces sanitaires pour la gestion du système de santé. Le projet de décentralisation commençait à se développer en direction de la province mais aussi au niveau du district.

Le développement de ce système de santé s'est vu complètement démantelé avec la guerre civile des années 1990 et la tragédie du génocide d'avril 1994. Ces conflits ont ébranlé tout le système politique du pays. Tous les secteurs de la vie nationale avaient été affectés et le secteur de la santé n'avait pas été épargné. La plupart des infrastructures, des équipements, du personnel et du système de santé lui-même ont été détruits.

⁸ OMS, Stratégie mondiale de la santé pour tous d'ici l'an 2000, Genève, 1991, p.21

⁹ BAGEYE I, Contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé, Kigali, UNR-SPH, 2005, p.27

Avec le retour à la paix, le gouvernement a entrepris de reconstruire le système de santé mais malgré les efforts fournis par l'état et ses partenaires pour relancer ce secteur, ce dernier fait toujours face à des divers problèmes comme l'insuffisance d'infrastructures sanitaires, l'accès limité à des services de santé, le nombre restreint de dispensaires, cliniques, centres de santé et un nombre restreint d'hôpitaux. Jusqu'ici, le pays ne compte que trois hôpitaux de référence plus un hôpital psychiatrique et un hôpital militaire. A ceux-ci s'ajoute le manque de ressources humaines qualifiées.

Selon les estimations publiées par l'Institut National de Statistique (INS) en novembre 2013, la population de la ville de Kigali va, d'ici l'an 2020 atteindre deux millions d'habitants soit 1/5 de la population du pays¹⁰. Cette croissance s'accompagne d'une hausse de la demande de services de santé de base. Ici on doit reconnaître que les établissements de la santé publique et ou privé ne parviennent pas à faire face à cette montée démographique des habitants de la capitale.

Pour faire face à ces problèmes, le ministère ayant la tutelle de la santé a élaboré depuis 2005, une nouvelle politique pour relancer et promouvoir le secteur. Des mesures avaient été prises dans le cadre d' améliorer et de garantir de bonnes conditions sanitaires pour la population tout en mettant à sa disposition des services préventifs de qualité et des services de soins curatifs dans un système de soins de santé efficace¹¹.

Pour remplir cette mission, le ministère de la Santé a ciblé les objectifs suivants: augmenter le nombre des centres de santés et rénover les services d'assainissement existants; améliorer les hôpitaux nationaux et les instituts de recherche, garantir la disponibilité des ressources humaines pour la santé; garantir la disponibilité de médicaments, de vaccins et d'autres approvisionnements médicaux de qualité; fournir des soins et des services à un coût abordable, améliorer la qualité et le contrôle des services de maladies préventives ainsi que la demande pour de tels services, renforcer les capacités institutionnelles des programmes nationaux et des institutions¹².

¹¹ République du Rwanda, Enquête sur la prestation des services de sante Rwanda 2007, Kigali, INS, 2008, p.14

Ces objectifs semblent être trop ambitieux et nécessitent un appui financier et une main d'oeuvre compétente pour gagner ce pari.

Pour parvenir à réussir cette lourde mission et pour aider le pays à pouvoir avancer et atteindre les OMD, différents acteurs ont été sollicités afin d'assister ce pays dans divers projets de développement notamment dans le secteur de la santé. La Belgique est parmi les partenaires extérieurs les plus influents dans le pays.

3. Objectifs et questions de recherche

Au Rwanda, avec la nouvelle stratégie de lutte contre la pauvreté (EDPRS. II)¹³, la santé est considérée comme partie intégrante du développement et elle est jugée comme un phénomène qui incarne l'amélioration des conditions et de la qualité de vie des populations. Aujourd'hui ce secteur bénéficie des plusieurs projets qui sont canalisés dans la reconstruction du système sanitaire en général et en particulier la construction de nouvelles infrastructures sanitaires. Malgré les efforts fournis et stratégies adoptées, le fossé entre les progrès réalisés et celui que l'on s'était fixé demeure très large. Alors, nous voulons explorer cette stratégie d'amélioration et de reconstruction du système de santé à travers les activités de la Coopération Technique Belge (CTB) dans ce secteur. La CTB a renforcé ses activités dans le domaine de la santé avec la construction de quatre centres de santé et une série d'autres centres de santé dans différents endroits du pays compte tenu des répartitions démographique, géographique et des besoins en service de santé.

Notre recherche s'est focalisée sur le centre de santé de Remera localisé dans la partie urbanisée et ceux de Kanyinya et Mageragere localisés dans la zone dite rurale. Pour mieux orienter la réflexion sur l'aide de la Belgique dans le domaine de la santé, nous nous sommes posés quelques questions de recherche :

¹³ Republic of Rwanda, Ministry of finance, Rwanda Aid policy review, Kigali, 2010

Ainsi, pour répondre à toutes ses questions nous nous sommes fixés deux objectifs principaux :

4. Les hypothèses de recherche

Conformément aux questions de recherche soulevées par la problématique, notre étude vise à vérifier deux hypothèses suivantes:

5. Délimitation de l'étude

En vue de bien pouvoir mener ce travail, l'étude s'est limitée dans l'espace et dans le temps. Dans le temps, le travail couvre une période de 10 ans soit de 2004 à 2013. L'année 2004 coïncide avec l'élaboration du plan stratégique par le ministère de la santé et l'adoption du budget de l'Etat qui donne priorité au secteur de la santé et ce secteur devient la quatrième priorité de l'Etat derrière la sécurité, l'éducation et l'agriculture.

Dans l'espace, notre étude s'est limitée aux districts de Gasabo et Nyarugenge dans la ville de Kigali. La recherche est orientée sur trois centres de santé, celui de Remera localisé dans la partie urbanisée et ceux de Kanyinya et Mageragere localisés dans la zone dite rurale de la ville de Kigali.

6. Articulation du travail

Ce travail est subdivisé en 4 chapitres ; après l'introduction, le premier chapitre traite du cadre théorique et conceptuel, le deuxième chapitre concerne la méthodologie de recherche, tandis que le troisième chapitre est intitulé la coopération au développement sanitaire dans le contexte rwandais et enfin le quatrième chapitre qui précède la conclusion traite de la contribution de la CTB dans le domaine de la santé dans la ville de Kigali.

CHAPITRE 1: CADRE THEORIQUE ET CONCEPTUEL

La définition des concepts donne sens aux termes que nous allons utiliser et elle a pour but de mieux exprimer les réalités empiriques auxquelles renvoie notre travail. Les expressions utilisées pour caractériser la problématique de la santé au Rwanda sont multiples. A cause de l'abondance de ces expressions, seulement les concepts clés sont pris en considération à savoir: le développement, la santé et la coopération au développement.

1.1 Approche conceptuel de la coopération au développement

1.1.1 Développement

En se basant sur le discours émis par le président américain Truman en pleine guerre froide, on voit que le mot «développement» est orienté dans le sens d'améliorer, transformer, changer le mode de vie. Le président américain expliquait la nécessité d'apporter un soutien nécessaire pour appuyer les pays pauvres mais aussi leur porter une assistance technologique pour que le niveau de croissance et de vie de la population puisse s'améliorer.¹⁴

Le développement économique et social fait référence à l'ensemble des mutations positives (techniques, démographiques, sociales, sanitaires...) que peut connaître une zone géographique (monde, continent, pays, région...). Il désigne les évolutions positives dans les changements structurels d'une zone géographiques ou d'une population : démographiques, techniques, industriels, sanitaires, culturels, sociaux...

Le développement économique nécessite notamment de la création de richesses. On associe développement économique et « progrès», puisqu'il entraîne, généralement, une progression du niveau de vie des habitants. On parle alors d'amélioration du bien-être social (au sens économique). La volonté de concilier le simple développement économique et le progrès ou l'amélioration du bien-être nous ont amené à forger, à côté des indicateurs de développement traditionnels (PIB/PNB) d'autres indicateurs, tels que l'indice de développement humain (IDH), qui prend en compte la santé, l'éducation, le respect des droits de l'Homme (dont font partie, depuis 1966, les droits économiques et sociaux.¹⁵

D'autres penseurs économistes parmi lesquels, figure François Perroux (1964), préfèrent orienter le développement dans le sens de la croissance. « Le développement est la combinaison des changements mentaux et sociaux qui rendent la nation apte à croître, cumulativement et durablement son produit réel global »¹⁶. Cette théorie est élucidée dans le rapport Brundtland « le développement durable répond aux attentes des générations présentes à satisfaire leurs besoins sans compromettre la capacité des générations futures de répondre aux leurs »¹⁷. Quant à An Ansom, pour atteindre les objectifs du développement durable tels qu'illustrés par le FMI, il faut d'abord réaliser différents préalables spécifiques considérés comme les principaux piliers du développement à savoir : les aspects environnementaux, économiques, sociaux et participatifs.¹⁸

La dimension politique du développement implique quant à elle, l'intervention de l'Etat. Jean Ronald dans son article « définir le développement: histoire et dimension d'un concept plurivoque » montre que le développement implique une politique systématique et cohérente de l'Etat dans le but de promouvoir le progrès économique et social d'un peuple. Il devient clair que le contenu du concept ne saurait, en aucun cas, se dissocier des impacts produits par l'intervention des pouvoirs publics dans le processus de développement.¹⁹

Ce processus de développement ne peut se dérouler parfaitement que si les Etats font appel à une force commune qui consiste à mettre ensemble le savoir faire et les moyen nécessaire avec les partenaires étrangers.

1.1.2 Coopération

La coopération vient de « coopérer » qui veut dire travailler ensemble, à une oeuvre commune. Elle puise sa source dans la division du travail. C'est la théorie du sociologue Emile Durkheim qui affirme que la coopération ne va pas sans la division du travail. Coopérer en effet, c'est se partager une tâche commune.²⁰

¹⁶PERROUX, F., L'économie du ^XXème, Siècle, Paris, PUF, 1964, p.155.

¹⁷ Fausca INGABIRE, l'approche participative sur le développement socio-sanitaire de la population rurale, UCL, Sept. 2009, p.15

¹⁸ An Ansom, Notes du cours « Dynamiques globales et locales des interactions développement-environnement (LDVLP2675).», ressources naturelles et développement durable, UCL, Février, 2014

A.M. BAHETA²¹ montre que le terme coopération désigne, tout à la fois, une action ou un mode d'action collectif et réciproque. « C'est un système, une pratique, une théorie, un moyen, un processus, une finalité, un état des choses idéal et stable à construire, une façon de vivre ensemble, etc. ». L'auteur énonce que sans le discours commun, la coopération se distingue rarement des mots tels que la collaboration, l'association ou encore la solidarité, ce qui affermit le caractère même du concept.

En raison de la diversité et de la multiplicité des réalités et des situations que le concept recouvre, plusieurs dimensions lui ont été attribuées tel que ; la coopération bilatérale et multilatérale, la coopération internationale, la coopération économique, la coopération au développement, etc.

Le terme « coopération » change aussi selon l'intérêt de son auteur, c'est-à-dire le parti pris, le lieu à partir duquel on en parle ou le style de discours utilisé.

La coopération, c'est apprendre à coexister et à se respecter, car il n'y a de vraie coopération que celle tissée de relations humaines basée sur le respect mutuel. La coopération, c'est un humanisme et non une technicité.²²

1.1.3 Coopération bilatérale et multilatérale

Normalement, la coopération bilatérale est prise dans le sens de `collaboration' entre deux ou plusieurs états, communautés, organismes, groupes, etc. ça peut être aussi une sorte de contribution, de consensus ou encore d'échange mutuel entre deux ou plusieurs acteurs.

Shyaka A. (2003), montre que le terme coopération bilatérale ou multilatérale désigne tout à la fois une action mutuelle ou un mode d'action collectif et réciproque. La coopération bilatérale est alors un système, une pratique, une théorie, un moyen, un processus, une finalité, un état des choses idéales et stables à construire ensemble, une façon de vivre collectivement en s'appuyant l'un et l'autre dans tel ou tel domaine²³.

²¹ BAHETA A.M., la coopération Nord-Sud, l'éthique de la solidarité comme alternative, L'Harmattan, Paris, 2005. p.11.

²² GALAND P. &LEFEVRE G., La coopération belge au développement. Aide ou Business? Evo, 1996, pp.5-6

23 SHYAKA A., Conflits en Afrique des grands lacs et esquisse de leur résolution, Valsovie 2003, p.24

La coopération bilatérale se fait «d'Etat à Etat». Ce sont les institutions fédérales, communautaires et régionales qui sont les acteurs principaux. Au nom des gouvernements qu'elles représentent, ces institutions coopèrent avec les Etats des pays partenaires.

La coopération multilatérale concerne, elle, la participation de la nation à des initiatives ou institutions collectives, par exemple l'ONU. Ces institutions sont financées chaque année par les pays adhérents et ont leur propre politique de coopération au développement.

La coopération internationale en matière de santé a connu des changements dans ses pratiques et ses priorités au cours du XX^e siècle, en particulier au cours de ces quarante dernières années qui ont suivi la naissance de l'OMS. Un consensus s'est dégagé autour de la conviction que la santé pour tous est réalisable grâce aux soins de santé primaires conformément à la déclaration d'Alma-Ata de 1978.²⁴ Dès lors la santé pour tous, ce concept aux multiples composantes, reste une pièce maitresse du développement sanitaire à tous les niveaux. Elle englobe des initiatives communautaires soutenues par des interventions pluri disciplinaires et sectorielles adaptées aux niveaux local, régional et central du système national de santé, et renforcées par des activités sanitaires internationales²⁵.

Dans le contexte qui est le nôtre, nous allons plus développer les dimensions de coopération au développement et de coopération bilatérale plus précisément dans le secteur de la santé

1.1.4 Santé

La notion de "santé" est complexe. La santé peut se définir sous différents aspects. D'après D. Fassin (2005), la santé est définie comme la mesure dans laquelle un individu ou un groupe peut d'une part, réaliser ses aspirations et satisfaire ses besoins et d'autre part évoluer avec le milieu, tout en s'y adaptant. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques.²⁶

²⁴ La déclaration d'Alma-Ata a été établie à l'issue de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires, (Alma-Ata, du 6 au 12 septembre 1978).

²⁵Monekosso, G.L., La santé: Condition préalable au développement socio-économique, OMS, Londres, 1992

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé(1946), « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».

1.1.5 Santé publique

La Santé Publique désigne d'une part ce qui concerne la santé des individus composant une population, d'autre part ce qui concerne l'Etat dans le champ de la santé. Pour l'observateur, il est donc essentiel de situer en fonction du temps, des lieux et des populations, la ligne de partage entre ce qui relève de l'Etat et ce qui n'en relève pas.²⁷

Pour l'O.M.S, on utilise le concept de santé publique au sens le plus large du terme pour évoquer les problèmes concernant la santé et les maladies d'une population. C'est-à-dire l'état sanitaire d'une communauté, les services médico-sanitaires, les services socio-sanitaires, la planification, l'administration et la gestion des services de santé.

La santé publique est aussi définie comme la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d'améliorer la santé physique et mentale à un niveau individuel ou collectif. Le champ d'action de la santé publique inclut tous les systèmes de promotion de la santé, de prévention des maladies, de lutte contre la maladie (médecine et soins) et de réadaptation. La santé publique est également une question sociale: les maladies ont une histoire et une influence sur la société, sur toutes les catégories de la population. Celles-ci n'ont pas toujours le même rapport et les politiques sanitaires diffèrent selon les pays.²⁸

1.1.6 Développement sanitaire

Le développement sanitaire peut être analysé sous l'angle de développement des peuples, le développement socio-économiques, et l'impact de ce développement sur le secteur sanitaire s'exprime suivant la disponibilité des ressources financières pour assurer le développement sanitaire; l'utilisation des technologies médicales modernes; un plus grand accès de la

population aux soins sanitaires; l'amélioration de la qualité de vie et de la situation sanitaire de la population.²⁹

L'état préoccupant de la santé de la population et la nécessaire accélération des progrès vers l'atteinte des OMD, pour lesquels des progrès très significatifs doivent être envisagés, sont handicapés par divers facteurs dont les principaux sont: la performance limitée des politiques de santé mises en oeuvre; les insuffisances liées à l'organisation et à la faiblesse du système de santé; les faiblesses dans la chaîne de production, d'approvisionnement et de distribution des intrants, notamment des médicaments et des consommables médicaux; l'inefficience dans la coordination, la mobilisation et la gestion des ressources humaines, matérielles, financières et immatérielles du secteur; le comportement pro nataliste des populations.

Ces déterminants ont un impact négatif évident sur la situation sanitaire du pays et l'atteinte des OMD; leur prise en compte dessine la trame des interventions à mener dans le Plan de développement sanitaire 2011-2015.³⁰

1.2.1 La coopération au développement

La coopération au développement s'est organisée autour d'une réalité: les pays en voie de développement ou pays du sud sont de plus en plus pauvres et face à cette situation l'aide humanitaire s'est mise en place depuis de nombreuses années essayant de réduire les inégalités économiques et sociales. Cette aide tend à améliorer les conditions de vie des pays pauvres, à lutter contre la pauvreté, à favoriser l'émergence de sociétés démocratiques. Des initiatives ont été prises tant dans le domaine privé que dans le domaine public.

Les associations humanitaires dites ONG (organisations non gouvernementales) constatent depuis longtemps que leur action seule n'est pas efficace. Il ne suffit pas d'apporter des soins de santé en urgence ou de reconstruire une école, il faut apprendre à soigner ou transmettre son savoir en matière de construction.

La bonne volonté ne suffit pas et la coopération au développement s'est professionnalisée. Elle est donc plus exigeante quant aux candidats qu'elle recrute: leurs qualifications professionnelles, leurs expériences de travail sont des critères très importants.

²⁹ Monekosso, G.L., La santé : Condition préalable au développement socio-économique, O.M.S, Londres, 1992

³⁰ République du Niger, Ministère de la santé publique, Plan de développement sanitaire (PDS) 2011 - 2015 le 27 Janvier 2011.

Partir comme coopérant se fait en général pour une durée assez longue et demande une préparation sérieuse. Les demandes aux ONG sont nombreuses et pour être engagé comme coopérant, il faut mettre tous les atouts de son côté notamment par une bonne préparation et l'amélioration de son bagage avant de poser sa candidature.³¹

La coopération au développement implique une coopération triangulaire qui met en jeu des partenariats animés entre deux ou plusieurs pays en développement appuyés par un ou plusieurs pays développés ou plusieurs organisations multilatérales afin de mettre en oeuvre des programmes et projets de coopération au développement. On a constaté, dans de nombreux cas, que les fournisseurs du sud coopérant au développement ont besoin de l'appui financier et de la technique et des compétences de partenaires multilatéraux et/ou de pays développés, en assistant d'autres pays en développement. Les partenaires du nord eux-mêmes y gagnent, car ils peuvent profiter de la capacité institutionnelle accrue du sud et accroître l'impact de leurs apports d'aide en tirant parti des ressources de multiples partenaires du sud. Les pays développés se sont de plus en plus déclarés favorables à cette démarche de développement et sont disposés à partager leur expérience et communiquer les enseignements qu'ils en ont tirés dans la mesure où le processus de coopération triangulaire est dirigé et contrôlé par des acteurs du sud afin d'obtenir des résultats de développement. On constate que, outre le partage des connaissances et de l'expérience, la coopération sud-sud met de plus en plus en jeu, aux niveaux régional et mondial, des actions collectives par de multiples pays en quête d'un développement mutuellement avantageux: les collectivités régionales à l'économie dynamique, les initiatives communes face aux questions frontalières et la voix collective pour se faire mieux entendre dans les négociations multilatérales.³²

En bref, on retiendra ici que le développement va dans l'angle de progresser pour changer, et par là, il y a une nécessité d'aide de toute sorte pour subvenir à celui des besoins.

Les pays du G7 ont concentré 70% de l'aide des États membres du CAD de l'OCDE, tandis que les 15 États européens membres du CAD ont concentré plus de la moitié (51%) de l'aide mondiale, malgré une baisse de 7,4% entre 2011 et 2012 - soit une chute de 0,44% à 0,42% du RNB des pays concernés. Au niveau de l'ensemble de l'Union européenne, l'aide a représenté 0,39% de leur RNB, soit une proportion plus élevée que la moyenne mondiale, mais encore très

³² Nations -Unies, Coopération Sud-sud pour le développement, Comité de haut niveau pour la coopération Sud-Sud Dix-septième session, New York, 22-25 mai 2012.

loin de l'objectif des 0,7%. La baisse de l'aide bilatérale à destination de l'Afrique a été tout particulièrement marquée, puisqu'elle a atteint près de 10% entre 2011 et 2012. La baisse a été encore plus sévère pour les 49 pays les moins avancés (PMA) : 12,8%. En d'autres termes, les pays les plus pauvres de la planète ont été les victimes collatérales de la crise économique dans les pays riches.³³

1.2.2 Aide au développement

Selon la définition de la Commission d'Aide au Développement (CAD), l'aide au développement est constituée par tous les apports de ressources qui répondent aux critères entre autres émaner d'organismes publics, y compris les États et les collectivités locales, ou d'organismes agissant pour le compte d'organismes publics; et sachant que chaque opération doit en outre avoir pour but essentiel de favoriser le développement économique et l'amélioration du niveau de vie des pays en développement.³⁴

Les politiques de développement du vieux continent doivent dès lors donner la priorité à l'emploi, la santé, la croissance économique et l'éducation.³⁵

A partir de cette notion de l'aide au développement, il est clair que les autorités publiques interviennent pour le compte des groupes de plusieurs personnes qui constituent le publique ciblé comme bénéficiaires. Donc, en plus de l'aide au développement, il convient de bien analyser la notion de l'aide publique au développement. Celle-ci est définie comme l'ensemble des aides financières, prévues au budget de l'État, et transférées aux pays en voie de développement.

L'aide publique au développement(APD) est née lors de la décolonisation, dans le but de préserver l'influence des anciennes métropoles dans le contexte géopolitique de la guerre froide.

L'objectif devrait être un rééquilibrage des niveaux de développement respectifs. Théoriquement, ces flux financiers devraient donc être orientés vers la mise en place de projets concrets et durables, d'infrastructures essentielles, d'actions de lutte contre la faim, de l'amélioration de la santé, de l'éducation, etc. L'APD a pu être qualifiée comme programme d'investissement pour l'avenir `pour les pays riches' (développés), permettant d'ouvrir de

33 CNCD 11.11.11, L'aide, Catalyseur de développement ou variable d'ajustement budgétaire ? Rapport 2013 sur l'aide belge au développement, Bruxelles, 2013 p.5

nouveaux marchés en réduisant la pauvreté et en promouvant le développement durable, et la « poursuite de la politique extérieure » des grandes puissances, mettant en avant une image généreuse d'eux-mêmes.³⁶

L'APD s'est montrée incapable de produire les effets globaux attendus sur la croissance économique et les grandes variables macro économiques et sociales des pays en développement, parce qu'elle est d'abord trop fragmentée, ensuite, elle tient peu compte des réalités, des besoins réels et des spécificités locales, et enfin elle manque souvent de cohérence tant dans ses objectifs que dans ses résultats (Lecomte, Naudet, 2000).³⁷

Puisque le développement implique une amélioration des conditions de vie de la population, la coopération au développement mise beaucoup sur le système de santé ; voilà pourquoi le point suivant traite la relation entre la santé et le développement.

1.2.3 Santé et développement

La bonne santé est au centre de la joie de l'homme et de son bien-être. Elle contribue également au progrès économique, puisque les populations en bonne santé vivent longtemps, sont plus productives et épargnent davantage.

Dans le monde entier, les personnes vulnérables et défavorisées accèdent plus difficilement aux soins, tombent davantage malades et meurent plus jeunes que les personnes qui occupent une position sociale plus privilégiée. Ces injustices s'aggravent alors que l'on vit plus que jamais dans une ère caractérisée par l'opulence, la connaissance et que l'on est plus sensible qu'avant aux problèmes de santé.³⁸

La santé est au coeur de la lutte contre la pauvreté et, en particulier de la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement. Les systèmes de santé lorsqu'ils sont confrontés à une pénurie de ressources humaines ou encore lorsqu'ils sont dépourvus de moyens de financement durables, dans ce cas, ils représentent un obstacle de taille pour atteindre les cibles prévues dans les objectifs du millénaire pour le développement, notamment les ambitions de : réduire la mortalité maternelle et de l'enfant, combattre le

³⁷ B.J. Lecomte B.J.&Naudet J.D., (2000), « Introduction - Autonomie et dépendance vis-à-vis de l'aide extérieure », in Autrepart, n°13, pp. 5-23.

³⁸ Banque mondiale, Santé et Pauvreté: réformer et reconstruire les services de santé dans la perspective des objectifs du Millénaire pour le développement, Mars 2005 p.12.

VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et rendre les médicaments essentiels disponibles et abordables dans les pays en développement.³⁹

Les pays doivent absolument placer la santé au coeur leurs politiques économiques et de développement. D'autre part, les initiatives sociales, politiques et économiques, si elles font des systèmes de santé une priorité, peuvent améliorer leur fonctionnement. La santé et le développement sont intimement liés, étant donné que le premier est un préalable de base pour le la bonne marche et la mise en pratique de tout le processus de développement socio-économique. Selon G.L Monekoso (1992), le développement sanitaire est à la base du développement économique et social. Les populations saines sont un préalable à toutes les stratégies de développement. Les populations doivent satisfaire certains besoins essentiels sans lesquels la vie serait impossible, Les besoins essentiels à la survie concernent les aliments, le logement, la santé et la sécurité; l'absence ou la pénurie de l'un de ses éléments fondamentaux est un indicateur de sous-développement.⁴⁰

L'analyse des effets du développement sur la santé peut se faire de la manière suivante : un plus grand accès de la population aux prestations sanitaires de base aussi bien qu'au logement, à un environnement salubre, à une alimentation et à une nutrition suffisantes et saines. Le développement agricole et alimentaire peut entraîner une meilleure nutrition, et le développement des transports peut faciliter l'accessibilité des populations aux points de délivrance des autres services liés à la santé. Bien que la santé soit une condition nécessaire mais non suffisante pour le développement économique, seules les personnes en bonnes santé peuvent stimuler une réduction de l'absentéisme et, donc une augmentation des heures de travail et d'études qui facilitent le développement du capital humain.

Conclusion partielle

Dans ce chapitre, les concepts et théories clés relatifs au sujet de recherche ont été développés et connectés afin de contextualiser le sujet de recherche. Les concepts tels le développement, la santé et la coopération ont été expliqués. Du point de vue théorique, la coopération a contribué positivement au développement sanitaire et au bien-être de la population bénéficiaire. Le chapitre suivant traite de la méthodologie qui servira à collecter et analyser les données dans le cadre empirique.

40 Monekosso G.L., La santé : Condition préalable au développement socio-économique, O.M.S, Londres, 1992 p.13.

CHAPITRE 2: METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Pour recueillir les avis de la population concernant les services de santé dans la ville de Kigali, nous avons organisé des enquêtes par entretiens. Au cours de cette étude, il est indispensable de déterminer la manière par laquelle les données seront d'abord collectées et ensuite analysées. Mais avant de procéder à la collecte des données, il faudra définir la population ciblée par cette étude, ainsi que la taille de l'échantillon sur lequel on appliquera les méthodes et techniques de collecte des données.

2.1 La population d'étude

Selon Blanchet et Al. définir la population, c'est sélectionner les catégories de personne que l'on veut interroger, c'est aussi déterminer les acteurs dont on estime qu'ils sont en position de produire des réponses aux questions que l'on se pose.⁴¹

En ce qui concerne notre recherche, la population d'étude est la population bénéficiaire des services de santé dans les centres de santé de la ville de Kigali ainsi que le personnel de ces centres de santé. La ville de Kigali a été choisie parce qu'elle est bénéficiaire de l'aide de la CTB pour la construction des centres de santé.

D'après le Recensement Général de la Population et de l'Habitat 2012, la ville de Kigali est habitée par 1.132.686 personnes dont 284.561 pour le district de Nyarugenge, 529.561 pour Gasabo, et 318.564 pour Kicukiro dont 76% se trouvent dans la partie urbaine. On dénombre 27 centres de santé et hôpitaux répartis dans trois districts dont neuf (9) centres de santé dans le district de Nyarugenge, dix (10) dans le district de Kicukiro, et huit (8) dans le district de Gasabo.⁴²

2.2 Echantillonnage

Puisque nous ne pouvions pas enquêter sur toute la population d'étude, faute de temps et de moyens financiers, nous avons été contraints de choisir une partie de la population qui va constituer notre échantillon. Pour les trois districts de la ville de Kigali dans lesquels sont localisés les centres de santé qui font l'objet d'étude, en plus du responsable de la CTB et celui

⁴¹ A. Blanchet et A. Gotman, L'enquête et ses méthodes. L'entretien. Armand Colin, Paris. 2007 p. 46

⁴² NISR, 4^ème Recensement General de la Population et de l'Habitat 2012, Kigali 2014.

du Minisanté, nous avons décidé d'interroger le personnel et la population bénéficiaire des services de santé dans les 3 centres de santé de Mageragere, de Kanyinya, de Remera. Toutes les catégories professionnelles sont représentées puisque les patients viennent de toutes les couches de la société. Le genre (féminin et masculin) est pris en considération. Quant à l'âge des enquêtés, nous nous sommes adressés auprès des personnes considérées comme majeures (âgées de 18 ans et plus). Ces centres de santé ont été choisis parce qu'ils ont reçu récemment une aide de la CTB en infrastructures et matériels de soins de santé. Les centres de santé de Mageragere et Kanyinya ont été choisis parce qu'ils sont localisés dans la zone rurale où la population est installée en habitant dispersé, ce qui requiert les moyens d'accéder facilement aux soins de santé. Quant au centre de santé de Remera, il est situé dans la zone urbaine de forte densité donc qui constitue une forte demande de soins de santé. Ainsi ces centres de santé nouvellement construits sont dans la bonne position de fournir les informations sur la contribution de la CTB sur l'accès aux soins de santé pour les catégories de la population tant rurale qu'urbaine. En considérant la croissance démographique et l'effectif important de la population rurale par rapport à celle de la campagne dans ces trois districts, nous avons mené 40 entretiens de la manière suivante :

Tableau 1: Répartition des enquêtés dans pour les trois centres de santé d'étude

2.3 Méthode de collecte des données

Notre recherche est de nature qualitative. De ce fait, nous avons estimé essentiel d'adopter l'usage de l'enquête par entretien et l'observation directe. D'après A. Blanchet et al. (2007),⁴³ le choix entre l'entretien et le questionnaire réside essentiellement dans le type de données recherchées. L'entretien convient à l'étude de l'individu et des groupes restreints. La

documentation nous a été utile afin de collecter les données de seconde main qui serviront à renforcer les données issues du terrain.

2.3.1 Technique documentaire

Cette technique a consisté en la lecture de différents documents relatifs à notre travail et a servi lors de la revue de littérature. Du point de vue de la source, le recueil des données existantes et données documentaires concernent bien les documents manuscrits, imprimés ou audio-visuels, officiels ou privés, personnels ou émanant d'un organisme, contenant des colonnes des chiffres (données statistiques) ou des textes (forme littéraire).⁴⁴

Nous avons consulté les documents tels que les publications et les tableaux des statistiques socio-sanitaires localisés dans les établissements de santé et l'institut national de la statistique au Rwanda. Les rapports d'activités, les plans d'action et les plans stratégiques de la CTB, du ministère de la santé au Rwanda ont été également consultés. Pour la plupart de temps nous avons consulté les ouvrages scientifiques dans la bibliothèque ainsi que les sites sur internet afin d'enrichir le cadre théorique et contextuel de notre recherche.

2.3.2 Enquête par entretien

Pour Blanchet et Gotman (1992), l'enquête par entretien est l'instrument privilégié dont la parole est le vecteur principal. Les entretiens de recherche peuvent être réalisés sous la forme de rencontres individuelles, en tête à tête, entre le chercheur (ou l'interviewer) et les sujets à interviewer. On peut également envisager une démarche collective de plusieurs sujets.⁴⁵

Sous différentes formes, les méthodes d'entretien se distinguent par la mise en oeuvre de processus fondamentaux de communication et d'interaction humaine. Correctement mis en valeur, ces processus permettent au chercheur de retirer de ses entretiens des informations et des éléments de réflexions très riches et nuancés. L'entretien semi-directif ou semi-dirigé, est certainement le plus utilisé en recherche sociale. Il est semi-directif en ce sens qu'il n'est ni entièrement ouvert, ni canalisé par un grand nombre de questions précises. Généralement le chercheur dispose d'une série de questions-guides, relativement ouvertes, à propos desquelles il est impératif qu'il reçoive une information des interviewés. Mais il ne pose pas forcement des questions dans l'ordre dans lequel il les a notées et sous la formulation prévue.⁴⁶

⁴⁴ R. Quivy et L. Van Campenhoudt, Manuel de recherche en science sociales, Dunos, Paris.2011 p.182

⁴⁵ L. Albarello, Apprendre à chercher, L'acteur social et la recherche scientifique De Boeck, Bruxelles, 2011. p.65 ⁴⁶Op.Cit. p. 93

Pour ce qui concerne notre recherche, les entretiens semi-directifs ont été utilisés avec une liste de thèmes à aborder lors de la rencontre notamment l'appréciation des services de santé offerts par les centres de santé, la réduction de la distance parcourue pour arriver à ces centres de santé et la contribution de la CTB à l'amélioration des services sanitaires. Nous avons rencontré face à face des personnes d'origines diverses qui viennent se faire soigner et les responsables des centres de santé afin de collecter des informations de première main (primaires). Il s'agissait d'entretiens qui laissent la libre expression aux interviewés, tout en restant dans les limites des thèmes formulées à l'avance. Le but ultime visé est celui d'exploiter le degré de satisfaction des bénéficiaires des soins de santé, l'impact sur les services de santé dans la ville de Kigali après l'intervention de la CTB.

2.3.4 L'observation directe

L'observation directe est celle par laquelle le chercheur procède directement lui-même au recueil des informations, sans s'adresser au sujet concerné. Elle fait directement appel à son sens de l'observation. Dans ce cas l'observation porte sur tous les indicateurs pertinents prévus. Elle a comme support un guide d'observation qui est construit à partir de ces indicateurs et qui désigne les comportements à observer ; mais le chercheur enregistre directement les informations. Les sujets observés n'interviennent pas dans la production de l'information recherchée.⁴⁷

Lors de la descente sur terrain, nous avons, à l'aide de la fiche d'observation, pu collecter les données de notre propre observation directe lorsque les populations viennent voir les médecins et quittent le centre de santé. Cette méthode nous permettra, d'observer les faits, de prendre des photos, de noter et de faire le compte rendu d'observation après la visite du terrain⁴⁸. Cette démarche est adoptée dans le but de faire des commentaires sur les faits observés avec une observation extérieure.

L'échantillon des observations a été un échantillon `opportuniste' dans la mesure où les patients sont sélectionnés pour l'observation au fur et à mesure qu'ils se présentent, puisqu'il

⁴⁸ A. Arborio et P. Fournier, L'enquête et ses méthodes. L'observation directe. Armand Colin, Paris. 2010 p. 49-54

n'y a aucun moyen de savoir combien de patients se présentent à l'établissement le jour de l'enquête. On sélectionne les enquêtés parmi les patients éligibles pour l'interview et les indicateurs qui ont permis l'observation adéquate sont entre autres : l'effectif des patients qui font la file d'attente (par sexe), le temps moyen pour être servi, le climat qui règne sur la file (des lamentations, calme, etc.) Puisque notre recherche ne revêt aucun caractère expérimental, il convient d'abord d'adopter la méthode d'observation afin d'observer les événements tels qu'ils se produisent et après les compléter utilement avec la méthode d'analyse du contenu (expliquée postérieurement); tel que suggéré par R. Quivy& L.Van Campenhoudt (2011) 49

2.4 Méthode d'analyse des données

La plus grande partie des méthodes d'analyse d'information relève de deux grandes catégories à savoir l'analyse statistiques des données et l'analyse du contenu. La première convient pour toutes recherches axées sur l'étude des corrélations entre phénomènes susceptibles d'être exprimées en variables quantitatives, plus généralement très bien pour des recherches menées dans une perspective d'analyse causale. La deuxième méthode qui nous intéresse d'ailleurs, porte sur des messages aussi variés que des oeuvres littéraires, des articles de journaux, des documents officiels, des programmes audiovisuels, des déclarations politiques, des rapports de réunions ou des comptes rendus d'entretiens semi-directifs. Pour une recherche qualitative qui est la nôtre, l'analyse du contenu thématique sert comme méthode d'analyse des données issues des comptes rendus d'entretiens semi-directifs et observation directe aux centres de santé étudiés.

L'analyse de contenu est définie comme étant : « une technique de recherche pour la description objective, systématique, et quantitative, du contenu manifeste de communications, ayant pour but de les interpréter »(BERELSON) ou encore une technique permettant de faire des inférences en identifiant objectivement et systématiquement les caractéristiques du message ».⁵⁰

⁴⁹ R. Quivy et L. Van Campenhoudt, Manuel de recherche en science sociales, Dunos, Paris.2011 p. 179

50 50 L'Albarello, Apprendre à chercher, L'acteur social et la recherche scientifique De Boeck, Bruxelles p.82

Selon Muchielli et Al (1995; 2008), L'analyse thématique, ou plus exactement l'analyse de contenu thématique (ACT), est une méthode d'analyse consistant « à repérer dans des expressions verbales ou textuelles des thèmes généraux récurrents qui apparaissent sous divers contenus plus concrets». (Mucchielli, 1996:259); en d'autres mots, l'analyse thématique consiste «à procéder systématiquement au repérage, au regroupement et, subsidiairement, à l'examen discursif des thèmes abordés dans un corpus » (Paillé & Mucchielli, 2008:162). La notion même de thème, elle peut être entendue de plusieurs manières: ce qui désigne ce dont on parle, ou centre d'intérêt du locuteur; ce à propos de quoi une parole est dite, un texte est écrit, une oeuvre est composée...; un certain « réseau organisé d'obsessions » (Barthes, cité in Rastier, 1995: 246) présent dans le matériau. Nous reprendrons ici la définition suivante: un thème est « une expression ou une phrase qui identifie ce sur quoi porte une unité de données ou ce qu'elle signifie» (Saldana, 2009:139).

Le thème est à la fois présent dans le matériau, et en même temps il est construit (ou identifié) par le chercheur. Il s'agit donc à la fois, pour le chercheur, de traduire les énoncés dans les thèmes qu'ils sont censés manifester, mais simultanément les thèmes ont déjà été traduits (et donc rendus présents, décelables) dans les énoncés concrets du matériau, par le locuteur.

Les méthodes d'analyse du contenu impliquent la mise en oeuvre de procédures techniques relativement précises (comme le calcul des fréquences relatives ou des cooccurrences des termes utilisés) tel qu'il est expliqué par R. Quivy Van Campendhout et Al.⁵¹

L'analyse thématique met en évidence les représentations ou les jugements des locuteurs à partir d'un examen de certains éléments constitutifs du discours. Sa forme la plus ancienne et la plus courante, c'est l'analyse catégorielle. Elle consiste à calculer et à comparer les fréquences de certaines caractéristiques (le plus souvent les thèmes évoquées) préalablement regroupées en catégories significatives. Elle se fonde sur l'hypothèse qu'une caractéristique est d'autant plus fréquemment citée qu'elle est importante pour le locuteur.⁵²

L'analyse thématique est plus associée aux entretiens semi-directifs qui vont servir au cours de notre recherche pour la collecte de données. Les thèmes seront identifiés sous forme des questions qui seront posées durant les entretiens avec les personnes ressources.

Les principaux thèmes sont l'accès aux soins de santé, la proximité des centres de santé, fréquences de la population aux centres de santé, l'appréciation des services de santé.

Les thèmes sont d'abord recensés dans le compte rendu des entretiens, puis ils sont groupés en sous thèmes afin de les interpréter et dégager le résultat de l'enquête.

Conclusion partielle

Ce chapitre a traité des méthodes et techniques les plus appropriées et adaptées à la recherche en question. La taille de l'échantillon a été déterminée sur base population d'étude, et puisque la recherche est de nature qualitative les données ont été collectées (par le biais des entretiens semi-directifs et d'observation directe) et analysées de manière qualitative (à l'appui de l'analyse du contenu thématique). Les méthodes ont permis de concilier la théorie et l'empirisme concernant la ville de Kigali, mais il faudra d'abord passer en revue sur l'état de la coopération dans le développement sanitaire dans le contexte du Rwanda; ce qui fait l'objet du chapitre suivant.

CHAPITRE 3: COOPERATION AU DEVELOPPEMENT SANITAIRE DANS LE CONTEXTE RWANDAIS

3.1 Présentation général du pays

Le Rwanda, ou la République du Rwanda, surnommé le « pays des mille collines », est un pays à cheval entre l'Afrique Centrale et l'Afrique de l'Est.

Le Rwanda étend ses 26.338 km² dans la région des grands lacs. Il partage des frontières avec, au nord l'Ouganda, à l'Est la Tanzanie, au sud le Burundi, et à l'ouest la République Démocratique du Congo. Sa capitale, Kigali, est située au centre du pays.

Les Rwandais parlent la langue « Kinyarwanda», et vivent dans les collines qui constituent la localisation de référence des habitants. Le Rwanda est le pays le plus densément peuplé d'Afrique continentale (415 habitants par km² selon EICV, 2011).⁵³

Malgré les efforts réalisés depuis 1994 en matière de développement socio-économique du pays, le Rwanda reste l'un des pays les plus pauvres du monde, avec 10% de la population qualifié de sévèrement pauvres et 27% modérément pauvres, ce qui donne 37% de la population vivant sous le seuil de pauvreté (2012). Le pourcentage des pauvres dans les zones rurales plus élevé (42%) que dans les zones urbaines (15%)⁵⁴. Moins de trois quarts de la population ont accès à l'eau potable, tandis qu'à peine la moitié de la population dispose d'installations d'hygiène et d'assainissement. Avec un médecin pour 18.000 habitants et un infirmier pour 1.690 habitants, le taux d'utilisation des services de santé est de 70% (2007).⁵⁵

Tableau 2 : Pourcentage de la population dépourvue suivant les différents indicateurs, 2002 et 2012

Source : NISR, Recensement Général de la Population et de l'Habitat, -2012, Kigali 2014

Le tableau ci-haut montre que 35% de la population est dépourvu de scolarisation alors qu'elle est en âge de scolarisation. Ce pourcentage a chuté à 29,7. En 2002, une part de 14,9% de la population totale subissent la mortalité infantile et en 2012, ce nombre a baissé jusqu'à 6,9%. Une part de 95, 3% n'a pas d'électricité en 2002 mais en 2012 le pourcentage a baissé pour

⁵⁴ NISR, Recensement General de la Population et de l'Habitat-2012, Kigali, 2014

atteindre 82,7%. Seulement 31,0% de la population totale sont dépourvue d'accès à l'eau potable ; et une amélioration s'est faite remarquée en 2012 là où les personnes dépourvues d'eau potable atteignent 26,2%.

Le pourcentage de la population dépourvue a chuté dans tous les indicateurs au niveau national. Le changement remarquable a survenu dans la mortalité infantile.

3.2.1 Situation générale

Selon la Banque Mondiale,⁵⁶ le Rwanda a adopté une stratégie de développement de la santé basée sur la gestion décentralisée et sur la prestation des soins au niveau du district.

Ce processus de développement a commencé avec le développement des provinces sanitaires pour la gestion du système de santé. Cette évolution de gestion décentralisée s'est développée en direction de la province et finalement, au niveau du district.

Selon une étude sur le développement des services sanitaires,⁵⁷ le développement du système de santé a été complètement démantelé au moment du génocide des tutsis de 1994. La plupart des infrastructures, des équipements, du personnel et du système de santé lui-même ont été détruits. Avec le retour de la paix, le gouvernement a entrepris de reconstruire le système de santé. En février 1995, il a élaboré une nouvelle politique d'orientation pour la reconstruction du système de santé. Depuis 2000, on a assisté au déroulement des premières étapes en vue de la reconstruction et de la gestion décentralisée. Les districts sanitaires ont fonctionné de manière autonome, fournissant des services à des populations particulières, en milieu urbain ou en milieu rural. Les districts sanitaires sont chargés de répondre aux besoins en matière de santé de la population de la zone. Ils sont également responsables des établissements ainsi que des services de santé, que ceux-ci soient fournis par le secteur public ou privé.

La décentralisation de la gestion des ressources financières et logistiques a été effectuée au niveau de l'ensemble du pays.

⁵⁶ Banque Mondiale, Santé et Pauvreté au Rwanda: Réformer et Reconstruire les services de santé dans la perspective des objectifs du Millénaire pour le développement, Mars, 2005, p.69-71

Le ratio Docteur/Habitants reste toujours faible, mais ce qui est promettant c'est que le pourcentage des infirmiers reste plus élevé en milieu rural que dans la ville, ceci a pour effet l'accroissement des accouchements assistés (90%)

3.2.2 Distribution géographique et populations desservies par les établissements de santé

D'après les estimations, la population de la ville de Kigali devrait doubler d'ici 2020, pour franchir la barre des deux millions d'habitants. Cette croissance s'accompagne d'une hausse de la demande de services de santé de base, qui exerce quant à elle une pression implacable sur l'environnement en général. Débordés, les établissements de santé publique et les services d'assainissement existants ne parviennent pas à faire face à cette explosion démographique et aux attentes de plus en plus exigeantes de la population.

Suite à la politique de décentralisation mise en oeuvre en 2008, les services sanitaires et environnementaux ont été délégués à la mairie de la ville de Kigali. La nouvelle unité créée pour prendre en charge les questions de santé et d'environnement a toutefois été confrontée à des problèmes structurels et de capacité face aux demandes croissantes émanant des citadins.

Mais, grâce à l'appui apporté par la Coopération Technique Belge au développement, la ville dispose aujourd'hui d'une Unité Santé-Environnement pleinement fonctionnelle.⁵⁸

Pour que la couverture en soins de santé soit la plus efficace possible, des normes ont été établies en 2.000, tout en tenant compte de la disponibilité limitée des ressources. Ces normes incluent une couverture moyenne de 200 000 personnes par district, avec un hôpital par district, et 20.000 personnes par centre de santé. La zone géographique couverte par une unité administrative ou un établissement de soins de santé constitue la zone desservie ou « zone de rayonnement ».

Au moment de la restructuration du système de santé, les unités administratives du système de santé ont été conçues en fonction de considérations d'accessibilité géographique, sans tenir compte de la disponibilité des infrastructures ou des limites administratives existantes.

Par conséquent, il n'est pas impossible de trouver des centres de santé ou des cadres de santé responsables de populations qui sont situées sur plusieurs limites administratives.⁵⁹

Tableau 4: Répartition des centres de santé publics et privés dans les districts de la ville

Le nombre de dispensaires et cabinet médicaux privés s'élève à 81 dont 24 dans le district de Nyarugenge, 32 dans le district de Kicukiro et 25 dans le district de Gasabo.

Figure 3: Distribution des centres de santé publiques et cliniques privés dans la ville

Les dispensaires et cliniques occupés par les privés sont plus nombreux par rapport aux centres de santé publics. Ceci témoigne que le secteur privé commence à pénétrer progressivement le secteur de la santé. Ces dispensaires et cabinets sont concentrés dans le centre-ville comme le montre la carte suivante :

Figure 4: Répartition géographique de cliniques médicales privées dans la ville de Kigali

Tout en tenant compte de la croissance démographique, il faudrait envisager une construction de trente centres de santé de plus pour subvenir aux besoins des services de santé de la population. Avec le temps, les limites des unités administratives du système de santé ont été adaptées, en tenant compte de la taille et des limites des unités civiles administratives, et en prenant en considération l'accessibilité géographique. En considérant la distribution actuelle des établissements, on estime que 85 % de la population vit à une heure et demie d'un établissement de soins de santé primaires. (Voir figure 4 ci-dessous). Cependant, la distance géographique et un terrain montagneux constituent toujours un obstacle à l'accès aux soins de santé. Pour améliorer l'accessibilité géographique, un système de référence vers d'autres

établissements, combiné à des services d'ambulance et à un réseau de téléphone pour les établissements de district ont été, peu à peu, mis en place. Ce système permettra de résoudre les problèmes d'accessibilité géographique entre les centres de soins de santé primaires et les hôpitaux mais, par contre, le transport des patients vers les centres de santé qui dépendent encore largement des moyens de transport traditionnels n'est toujours pas résolu.

Figure 5: Accessibilité géographique des centres de santé (rayons de 3 et 5 km autour)

En ce qui concerne l'accessibilité aux centres de santé, la situation dans les secteurs faisant partie du district de Gasabo n'est pas satisfaisante. Il en est de même vers le sud-est et le sud-ouest de la ville. La carte ci-dessus montre des cercles des 5 km et des 3 km autour des structures publiques et agréées ; compte-tenu des pentes qui prévalent dans le nord de la ville. Actuellement, les districts sanitaires diffèrent de manière importante par leur taille et leur

niveau de couverture de la population. La population couverte par un établissement de district varie de 70 000 à 480 000 personnes. La moyenne nationale se situe autour de 200.000 personnes. Chaque centre de santé est responsable de la gestion du personnel ainsi que des fournitures, des ressources financières et de la formation du personnel.⁶⁰ Cependant le taux de couverture de la population par les centres de santé des secteurs dans la ville de Kigali reste moins élevé tel qu'on le voit sur la figure ci-dessous:

Figure 6: Situation de la couverture de la population par les CS de la ville de Kigali

Comme la figure précédente le montre, plus de la moitié des secteurs de la ville de Kigali possèdent des centres de santé qui couvrent moins de 15.000 personnes considérées ici comme patients. Le Ministère de la Santé a pour critère pour la planification et le développement des centres de santé de couvrir par chacun d'eux une population de 20000 habitants. Mais si on décompte les 27 centres de santé, on établit un centre de santé pour près de 35.000 habitants.

Tableau 5: La distance parcourue (en km/par an) pour arriver aux centres de santé par district

	Temps moyen (min)	0-29 min	30-59 min	60-119 min	120+ min
Rwanda	60,1	19,0	29,9	37,5	13,7
Nyarugenge	25,1	63,3	25,8	10,6	00,3
Gasabo	43,6	25,0	44,3	26,5	04,2
Kicukiro	33,6	41,3	39,3	19,4	00,0
Nyanza	57,5	15,0	34,1	41,9	09,0
Gisagara	70,0	11,7	23,2	45,5	01,6
Nyaruguru	72,0	17,8	13,6	45,2	23,5
Huye	45,2	24,4	43,9	26,6	05,1
Nyamagabe	78,0	09,6	23,8	41,8	24,6
Ruhango	656	08,7	25,6	54,7	11,0
Muhanga	71,6	01,6	26,3	38,2	23,9
Kamonyi	61,6	13,2	30,7	44,4	11,7
Karongi	77,7	09,6	24,3	40,6	25,4
Rutsiro	69,0	12,5	22,9	46,7	17,9
Rubavu	49,3	24,3	40,1	28,7	07,0
Nyabihu	61,4	19,0	28,5	40,5	12,0
Ngororero	64,5	12,9	29,5	42,5	15,0
Rusizi	56,2	29,5	26,9	27,9	15,6
Nyamasheke	57,6	19,5	31,8	36,9	11,8
Rulindo	65,8	14,2	28,6	39,3	17,9
Gakenke	56,3	15,2	35,7	42,0	07,0
Musanze	44,0	28,8	42,3	28,2	00,7
Burera	54,4	21,2	34.0	33,3	11,4
Gicumbi	61,9	11,0	33,0	42,7	13,3
Rwamagana	59,3	21,8	27,0	36,5	14,7
Nyagatare	59,9	25,9	18,4	39,8	15,9
Gatsibo	56,8	12,9	37,1	44,1	05,9
Kayonza	64,2	19,6	26,3	36,3	17,6
Kirehe	92,4	05,2	16,9	37,3	40,6
Ngoma	58,8	21,3	30,0	37,4	11,3
Bugesera	74,5	12,3	19,3	44,4	23,7

Source : NISR, 4^ème Recensement Général de la Population et de l'Habitat 2012, Kigali 2014

Le tableau précédent fait remarquer que la population a tendance à fréquenter à plusieurs reprises les centres de santé plus proches de leur domicile c'est-à-dire là où ça prend moins de temps en termes d'accès ; sauf en cas d'absence de centres de santé ou bien l'insuffisance de ces derniers dans les zones proches de la population

Dans les districts habités par plus de population urbaine, notamment la ville de Kigali, plus le temps nécessaire à arriver au centre de santé est court, plus la fréquentation de ce centre de santé est élevée et le temps d'attente augmente. Ce qui témoigne de la différence de proximité et la facilité d'accès aux services de santé dans les villes par rapport aux campagnes. Le district de Gasabo a une particularité d'une grande distance pour le temps moyen de plus de deux heures par rapport aux autres districts de la ville, puisqu'une grande partie de ce district est une zone rurale. Le district de Kicukiro quant à lui, la population, quand elle lui faut entre 0-29 minutes pour arriver au centre de santé, elle le fréquente souvent et parcourt plusieurs kilomètres par an. D'autres part, le centre de santé situé à 120 minutes de la population, les gens n'y vont pas s'y rendre et font 0km par an.

3.2.3 Les moyens en ressources humaines vis à vis des besoins de services de santé

Les besoins en ressources humaines ainsi qu'équipements de santé sont résumés dans les tableaux statistiques suivants⁶¹

Tableau 6: Disponibilité de matériels nécessaires pour les besoins d'hospitalisation

⁶¹ Minisanté, Rwanda, Enquête sur les prestations des services de soins de santé, juin 2003 p.16

Selon l'enquête de santé (2010), 65% des établissements possèdent des équipements de base pour les patients. En ce qui concerne les équipements élémentaires 51% des dispensaires n'en disposent pas et 20% des dispensaires ne disposent pas de latrines publiques. D'après l'évaluation faite, 27% ne sont pas considérés comme propres.

Tableau 7: Evolution de la population par rapport aux besoins et services de santé

	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Population	968.547	1.024.993	1.085.647	1.150.841	1.220.935	1.296.317	1.368.004
Couverture	38.742	29.286	24.125	20.924	22.199	19.943	21.046
Besoins en CS	129	137	145	153	163	173	182
CS et cliniques médicaux existants	25	55	85	115	145	157	169

Dans le tableau ci-dessus, on remarque l'accroissement démographique dans la ville de Kigali, qui provoque les besoins croissants en centres de santé supplémentaires pour pouvoir couvrir la plus petite moyenne de la population.

Figure 7: Evolution des besoins en CS par rapport à la couverture de la population

Le graphique montre comment les besoins en centres de santé ainsi que les centres de santé existants augmentent, tandis que l'effectif de la population couverte par ces centres décroit.

3.2.4 Santé comme stratégie de développement au Rwanda

Rendre les services de soins de haute qualité plus accessibles en milieu rural, là où vit la plupart des Rwandais, est l'une des grandes priorités du gouvernement. Les deux moteurs de la réduction de la pauvreté sont, d'une part, la croissance économique et, d'autre part, le renforcement des capacités de celles et ceux qui ne participent pas à cette croissance et sont dans l'incapacité d'en tirer profit. Le développement humain, la santé en particulier, contribue fortement à ces deux processus.⁶²

Ces processus qui ont été entamés en 2000 et adoptés en 2003, dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement, comportent des objectifs, des stratégies, des lignes directrices et des objectifs en matière de prestations de services et de soins spécifiques dans six domaines clés: la santé maternelle et infantile, la planification familiale, la prévention et le traitement du VIH/SIDA et d'autres infections sexuellement transmissibles, la santé de la reproduction des adolescents, la violence sexuelle, l'encouragement des femmes à prendre leurs propres décisions en matière de santé de reproduction⁶³. Cette politique a montré la voie à suivre en matière de diffusion de nouvelles directives dans le domaine de la santé de la reproduction, du développement des capacités et de l'amélioration de la phase de monitoring et d'évaluation. Ces initiatives permettent de créer une qualité et un champ d'action plus cohérents pour ces services dans l'ensemble du pays, et constitue une amélioration pouvant avoir un impact considérable.

Les efforts d'amélioration de l'accessibilité géographique des services de santé devront être mieux ciblés dans les régions où les besoins sont plus importants. De ce fait, le Rwanda devra augmenter les dépenses publiques de santé en général et les dépenses récurrentes des services de santé de base en particulier, afin que l'État et les collectivités décentralisées deviennent la première source de financement de ce secteur.

62 Banque Mondiale, Santé et pauvreté au Rwanda: Réformer et Reconstruire les services de santé dans la perspective des objectifs du millénaire pour le développement (OMD), Mars 2005

⁶³ Merril W., Une vision progressiste, un changement positif. Le Rwanda en meilleure santé grâce au développement des capacités, IntraHealth, Kigali, 2008

3.2.5 Les contraintes du secteur de santé au Rwanda

Avant 1994, il y avait, au Rwanda, une carence de personnel dans le secteur de la santé, autant en termes de quantité qu'en terme de qualité. Cette situation s'est aggravée avec la guerre et le génocide ayant causé la mort et l'exil d'une grande partie de la population. Le nombre de médecins travaillant dans le secteur public a chuté de manière dramatique après 1994.

En 1988, on comptait 253 médecins dans le secteur public ; en 1995 ils n'étaient plus que 117. En 2000, ce nombre avait augmenté légèrement et on comptait 144 médecins.

Le nombre effectif de médecins se situe en deçà du nombre souhaité (205 médecins en 2002). En outre, l'augmentation croissante du nombre de médecins qui quittent le secteur médical public pour joindre le secteur médical privé ou qui entreprennent des études spécialisées contribue à aggraver cette carence. Le Rwanda connaît également une insuffisance d'infirmiers, et ne dispose pratiquement pas de personnel paramédical ayant un bon niveau.⁶⁴ Dans la plupart des pays africains y compris le Rwanda, il existe rarement des systèmes formels de développement des compétences en matière soins de santé.⁶⁵

3.2.6 Financement du secteur de santé

Traditionnellement, le niveau de financement du secteur de la santé est faible. Les sources de financement les plus importantes proviennent des allocations gouvernementales pour le Ministère de la Santé par le biais du Ministère des Finances et de la Planification Économique, des contributions de la population et de l'assistance extérieure par le biais de contributions ou d'accords avec des partenaires multilatéraux, bilatéraux ou des partenaires non-gouvernementaux du Ministère de la Santé.

Entre 1978 et 1994, les fonds alloués au Ministère de la Santé pour des programmes de santé ont diminué. Cependant, après le génocide des tutsi de 1994, la part des dépenses de la santé dans le budget national a commencé à s'accroître. En 1999-2000, cette part atteignait 4 %, ce qui correspond à environ 3,5 milliards de francs rwandais ou environ 1,25 $US par personne injecté dans la population. Dans l'économie nationale, seulement 0,6 % du produit intérieur brut est consacré à la santé. En 1999, environ 60 % des fonds du gouvernement pour le secteur de la santé ont été alloués à des services de santé dans les zones rurales, 15 % ont été attribués

⁶⁴ Gouvernement rwandais, Politiques de santé au Rwanda, Kigali, février 2005, p.63

⁶⁵ Minisanté, Décentralisation et organisation des districts sanitaires au Rwanda, Kigali, 2010, p.2

à des hôpitaux de référence et 25 % à des services de gestion centrale et régionale et à d'autres services. Entre 1995 et 2000, le niveau d'assistance financière externe s'est considérablement accru sous forme d'aide humanitaire, spécialement pour la reconstruction de l'infrastructure, qui avait été sérieusement endommagée ou complètement détruite. La dépendance du Ministère de la Santé vis-à-vis de l'aide extérieure est considérable ; cependant le niveau de l'assistance reste constant.⁶⁶

En Afrique en général, les secteurs publics à court de liquidités reçoivent parfois un coup de pouce sous la forme d'un soutien budgétaire émanant des bailleurs, via plusieurs mécanismes de financement. Une large part des financements publics peut en fait être financée par les donateurs. Les contributions des donateurs au secteur de la santé varient considérablement selon les pays, sous l'effet de motivations politiques qui ne sont pas toujours évidentes pour les observateurs extérieurs. Ainsi, il se peut que ce soit une conjonction de facteurs favorables dans le passé qui explique la générosité actuelle, qui est difficilement compréhensible.⁶⁷

Tableau 8: Rwanda et autres pays d'Afrique orientale : dépenses publiques de santé (en millions de dollar américains)

Pays	Dépenses publiques de santé par habitant	Dépenses financées par les ressources budgétaires internes	Dépenses financées par les apports des bailleurs
Rwanda	7,7	1,3	6,4
Ethiopie	8,1	1,7	6,4
Kenya	9,9	5,8	4,2
Malawi	9,7	4,3	5,3
Mozambique	7,1	1,9	5,2
Ouganda	4,3	2,5	1,8
Tanzanie	5,0	2,5	2,6
Zambie	13,5	8,9	4,6

Source : ESA NHA Network, (réseau des comptes nationaux de la santé des pays d'Afrique australe et orientale)

Figure 8: Dépenses publiques de santé (en millions de dollar américains) par rapport aux pays d'Afrique

Le graphique précédent montre la faible part des dépenses publiques de santé issues des ressources budgétaires internes par rapport aux pays voisins de l'Afrique orientale et australe. La part du financement par les bailleurs domine également la proportion qui provient du financement interne, ceci témoigne la dépendance extérieure du système de santé rwandais.

3.3 La coopération belgo-rwandaise dans le développement

Depuis 1962, année de l'indépendance du pays, le Rwanda a été et reste un pays partenaire de la Belgique. La Belgique est l'un des principaux donateurs du Rwanda et intervient dans les différents secteurs. Ainsi, dans le secteur de la santé, les interventions de la Belgique contribuent à l'accès aux soins de base, à travers la construction et la réhabilitation des infrastructures ainsi que le renforcement institutionnel au niveau central et dans les instances décentralisées.⁶⁸ En pratique, la CTB met en oeuvre les grands projets d'aide au développement du royaume, par le biais d'un grand nombre d'assistants techniques et de la gestion de projets au quotidien.⁶⁹

La part de 56 % des interventions de la coopération gouvernementale sont mises en oeuvre dans des États fragiles, et pas moins de 54 % des activités du portefeuille de la CTB sont localisées

⁶⁹ Olivier Donnet&Al, La Coopération belge au Rwanda Evaluation 1994 - 2006, Bruxelles, 2008 p.18

en Afrique centrale (R.D. Congo, Rwanda et Burundi). Les projets de coopération au développement sont sélectionnés par secteur notamment l'agriculture, les soins de santé, l'enseignement, la bonne gouvernance et l'infrastructure. Du développement rural en Équateur à l'eau potable au Rwanda, en passant par l'enseignement professionnel et la justice au Burundi... ce ne sont là que quelques exemples des 200 projets en cours d'exécution.⁷⁰

Tableau 9: L'APD de la Belgique pour le Rwanda et la part réservée au secteur de santé

Source : CNCD-11.11.11, Rapport 2013 sur l'aide belge au développement, Bruxelles, p.16.

Depuis 2006, la part de l'Aide Publique au développement de la Belgique a augmenté de manière générale en montant global ; par ailleurs la part réservée au secteur de santé s'est accru à un rythme non exponentiel mais quand même positif, elle a finalement explosé en 2012 pour atteindre la moitié de l'aide totale. Ce qui a maintenu la part relative de la santé à une moyenne de 2,9% de l'APD total belge pour le Rwanda. Et cela témoigne la priorité de la coopération belgo-rwandaise accordée au Rwanda.⁷¹ « Avec le Rwanda, nous avons décidé de nous concentrer sur trois secteurs : la santé, l'énergie et la décentralisation qui représentent un équilibre entre les priorités rwandaises et l'expertise belge. Tout comme l'Organisation mondiale de la santé, la Coopération belge au développement a placé les soins de santé de base en haut de sa liste de priorités »⁷². Déclaration de Mr. Olivier Chastel, ministre Belge de la Coopération au développement, lors d'une visite de travail à Kigali en Mai 2012. L'appui financier de la Belgique dans le domaine de la santé est son tour orienté autour de trois axes : l'appui au Plan Stratégique de développement sanitaire 2010-2013 à travers l'appui budgétaire, le programme centré sur la santé de base et l'appui institutionnel au Ministère de la santé⁷³

Figure 9: Evolution de l'APD belge pour le Rwanda et sa part réservée au secteur de santé

L'APD belge au Rwanda n'a pas connu une croissance exponentielle ou linéaire non plus, mais plutôt des augmentations et diminutions au cours des années. Ceci serait expliqué par la nondistribution de l'aide pour certains services de santé jugé déjà satisfaits, et l'augmentation de l'aide pour des nouveaux services de santé. Là où l'aide augmente de manière significative c'est parce que les partie prenantes se mettent d'accord sur les conditionalités de l'aide.

Tableau 10 L'APD belge par pays: classement des pays partenaires (chiffres provisoires)

APD/ DGD	2008	2009	2010	2011	2012	%
(en €)						APD
Congo-RDC	109 214 226	113 366 394	119 425 202	110 898 549	96 375 920	24,63
Burundi	34 733 165	33 738 126	41 192 221	43 387 291	41 483 914	10,60
Rwanda	45 034 792	57 946 942	51 135 442	55 835 505	45 286 354	11,57

Source : CNCD 11.11.11, Rapport du plan stratégique sur l'Aide belge au développement, 2013

La grande partie de l'APD belge est canalisée en RDC, le Rwanda suit et le Burundi après. Ce tableau montre bien la grande importance que la Belgique accorde à la coopération au développement dans la région des grands lacs.

3.4 Les secteurs d'intervention de la Belgique au Rwanda

Une mauvaise santé n'est pas seulement un drame humain individuel, c'est également un facteur important de pauvreté et de sous-développement. Les personnes malades doivent souvent payer des soins de santé onéreux. Leurs revenus sont, du moins temporairement, diminués, car il n'existe pas de sécurité sociale qui puisse les aider⁷⁴.

En se référant aux ODM, quatre parmi les huit objectifs, ont directement ou indirectement trait aux soins de santé. La coopération au développement est plus que jamais axée sur la réduction de la pauvreté dans le monde. Les projets et les programmes de développement se concentrent sur les populations les plus pauvres et la priorité est essentiellement les soins de santé pour tous.

La coopération belge a mis l'accent sur les programmes de santé primaire (85% de l'aide bilatérale directe en matière de santé), le reste étant consacré au renforcement des capacités.⁷⁵

Un autre aspect qui a son importance lors des interventions belges en matière de santé est l'attention renouvelée pour le financement des services de soins de santé, et plus particulièrement le développement de systèmes d'assurance. Les soins de santé coûteux sont une vraie ruine pour les personnes malades et démunies. Souvent les pauvres n'ont pas assez d'argent pour se payer une carte de mutuelle de santé, synonyme d'une assurance maladie. La CTB accompagne, le ministère de la Santé dans le développement de mutuelles de santé à la base, au départ d'organisations locales au niveau des villages. Le défi est de rassembler les initiatives locales en un large mouvement social disposant d'une latitude financière suffisante, pour offrir aux populations les plus pauvres l'accès à des soins de santé de qualité.

Les interventions de la Belgique appuient tout d'abord des hôpitaux et des centres de santé proches des populations. Celles-ci doivent faire en sorte que de larges couches de la population aient accès à des soins de santé de qualité près de chez eux, mais également à des soins préventifs tels que les soins de la mère et de l'enfant. Une dernière évolution importante dans les projets de santé est l'attention particulière dédiée au développement des capacités. La formation du personnel de santé local occupe une place centrale.⁷⁶

⁷⁶ CTB, La coopération belge au développement dans le domaine de la santé et des droits sexuels et reproductifs, Bruxelles, 2012, p.5

Figure 10: CTB. Aperçu sur la répartition des engagements financiers par Secteur.

Récemment, la Belgique a entrepris d'intensifier son soutien aux programmes (en santé, éducation et justice) afin de préparer son apport au budget de ces secteurs ou contribuer à des

fonds communs de bailleurs. Ces mesures sont utiles pour réduire le volume des assistants techniques et les coûts de leur mise en oeuvre en accord avec la déclaration de Paris. Le financement et l'aide technique du secteur de la santé a été la composante essentielle de la coopération belge au Rwanda, et constitue toujours la part la plus importante de l'APD.

Le soutien de la Belgique, qui s'est réorienté vers une modalité sectorielle, est tout à fait adapté à la réduction de la pauvreté. Cependant, la surveillance de l'accès et l'utilisation réelle, est restée limitée dans certaines zones isolées.⁷⁷

Récemment, la Belgique a fourni un appui technique et financier pour atteindre les objectifs d'EDPRS dans le domaine de la santé, Justice, Education et développement rural (Agriculture, énergie, eau et assainissement). La Belgique fournit également l'appui institutionnel aux services administratifs. En plus, Elle a fourni en 2009 et 2010 le montant total de 5 millions d'euros d'aide budgétaire pour la justice et la réconciliation. Le 15/04/2011, le montant de 95 millions d'euros a été débloqué dans le programme de coopérations indicatives 2004-2006 et 2007-2010, ce qui représente 44% du montant total concerné.⁷⁸

Conclusion partielle

Dans la perspective de reconstruire le système de santé démantelé en 1994, chaque district de santé possède l'autonomie de gestion de l'appareil sanitaire ; ainsi des centres de santé ont été réhabilités, d'autres construits mais jusqu'à aujourd'hui de nombreuses personnes font plusieurs kilomètres pour arriver au centre de santé proche, et dès qu'elles arrivent, elles attendent longtemps. Par conséquent la motivation de recourir aux services de santé lorsqu'elles tombent malades, reste relativement faible.

Une grande importance que la coopération belge accorde au développement sanitaire au Rwanda est de faire en sorte qu'une grande partie de la population vulnérable accède facilement aux services de soins de santé.

Le besoin criant des services de qualité aux centres de santé a poussé le Gouvernement rwandais et la coopération belge à financer l'installation des infrastructures sanitaires supplémentaires afin de justifier l'efficacité de l'aide au développement sanitaire.

⁷⁷ O. Donnet&Al, La Coopération belge au Rwanda Evaluation 1994 - 2006, Bruxelles, 2008 p.19

78 Belgique&Rwanda, Cooperation between Belgium and Rwanda, Indicative cooperation programme(ICP) 2011-2014, .Kigali, 2011 p.4

La ville de Kigali détient une demande excessive des services de santé, aussi bien dans la zone rurale que dans la zone urbaine ; le chapitre suivant analyse le rôle de l'intervention de la coopération belge dans l'amélioration du système de santé dans la ville de Kigali.

CHAPITRE 4 : CONTRIBUTION DE LA CTB DANS LE

DEVELOPPEMENT SANITAIRE DANS LA VILLE DE KIGALI

Comme nous l'avons commenté dans le premier et troisième chapitre, la coopération belgo rwandaise date de l'époque coloniale. La Belgique a été et reste l'un des premiers grands bailleurs de fond du Rwanda et participe d'une manière remarquable au développement du pays. Ce quatrième et dernier chapitre consiste à vérifier sur le terrain, la contribution du royaume de Belgique à travers l'agence de coopération belge(CTB) dans le développement sanitaire du Rwanda et plus particulièrement dans la ville de Kigali.

Depuis 2004, le Gouvernement rwandais, à travers le Ministère de la santé avec le partenariat du royaume de Belgique, ont construit et rénové quinze nouveaux centres de santé dont quatre dans la capitale Kigali.

Ce chapitre consiste à analyser les données relatives aux thèmes tels que `doter la première ville du pays des CS modernes, permettre la réduction de la distance vers le centre de santé, réduire le temps d'attente aux services de soins de santé ainsi que la motivation de recourir aux soins de santé en cas de maladies'.

Après la collecte des données primaires par les entretiens semi-directifs et l'observation directe, la partie suivante consiste à analyser de manière critique les informations fournies par les personnes ressources afin de vérifier les hypothèses de recherche et voir si les objectifs de l'étude sont atteints et la question de recherche répondue.

4.1 Contribution de la CTB dans le développement et l'équipement des infrastructures sanitaires

4.1.1 Construction de nouveaux bâtiments des centres de santé

Avec un appui de la CTB, la ville de Kigali, à travers son Programme d'Appui au Développement de la santé dans la ville de Kigali (PADSK), a construit quatre nouveaux centres de santé dans les quartiers de Gatenga dans le district de Kicukiro, Mageragere et Kanyinya dans le district de Nyarugenge et Remera dans le district de Gasabo, pour contribuer à résoudre les problèmes d'accès aux soins de santé de qualité dans la Ville de Kigali. Les

quatre centres de santé ont la capacité de servir plus de 10% de la population urbaine. Le chargé de l'Unité Santé et Environnement au sein de la ville de Kigali, déclare que les intervenants et autre personnel médical opérant dans différents hôpitaux et centres de santé souhaitent la création d'un réseau inter-hospitalier dans la ville de Kigali, et l'utilisation des technologies de l'information et de la communication dans les services de la santé pour un accès aisé à l'information concernant les patients.⁷⁹

Ces nouveaux centres de santé de références ont été construits pour subvenir aux besoins de la population de la ville de Kigali, qui n'étaient pas servis suffisamment par les centres de santé préexistants. Il s'agit bien de bâtiments modernes et construits dans les quartiers non spontanés comme le témoigne un patient rencontré à Remera et qui a accepté l'entretien avec nous. « ... parce que le centre est devenu large, suite à l'extension des bâtiments, il n'y a pas de longue file, les patients ne se perdent plus, il y a des indications pour chaque service, tout le monde sait où il faut se diriger sans perdre le temps de se renseigner. Les services sont clairement séparés... Ils ont construit un bon centre de santé, espacé, bien dégagé, loin du quartier spontané... »⁸⁰.

⁸⁰ Extrait de l'Entretien avec Akimana Jeanne du 15/07/2014 au centre de santé de Remera

La patiente interviewée au centre de santé de Mageragere, a manifesté ses sentiments par rapport au fait d'avoir un centre de santé moderne qu'elle n'avait jamais vu auparavant. Elle l'a tellement apprécié qu'elle rêve de le transformer en sa maison résidentielle.⁸¹.

Le responsable du Ministère de la Santé et celui de la CTB, ils nous ont affirmé que la construction des centres de santé est une solution au manque de bâtiments adéquats pour accueillir et servir convenablement la population de la capitale. L'agent chargé de la mise en oeuvre du projet de construction de ces quatre centres de santé dans la ville de Kigali estime que des centaines de milliers de personnes vont bénéficier des nouvelles facilités de santé.

Selon G.L. Monekoso⁸², le développement sanitaire peut être analysé sous l'angle de développement des peuples et sous l'angle de développement socio-économique. L'impact de ce développement sur le secteur sanitaire s'exprime suivant la disponibilité des infrastructures sanitaires, des ressources financières matérielles, l'utilisation des technologies médicales modernes ; un plus grand accès de la population aux soins sanitaires ; l'amélioration de la qualité de vie et de la situation sanitaire de la population.⁸³

Le domaine de la santé dans la capitale Kigali a toutefois été confronté à des problèmes structurels et de capacité face aux demandes croissantes émanant de la population citadine. Mais, grâce à l'appui apporté par la coopération belge au développement, la ville de Kigali dispose aujourd'hui d'une unité santé-environnement pleinement fonctionnelle.⁸⁴ Le défi de l'excès de la demande des services de santé a été partiellement relevé, après l'installation des infrastructures de santé additionnelles.

Bien que le taux de couverture ne soit pas complètement atteint sur le territoire de la ville de Kigali, le partenariat entre la ville de Kigali et l'Agence belge de la coopération au développement, est opérationnel et par conséquent, un effet positif en ce qui concerne le développement des infrastructures sanitaires commence à se manifester.

Selon le responsable titulaire du centre de santé de Mageragere, le nouveau centre de santé mérite bien d'être un centre de santé de référence parce que l'effectif du personnel est suffisant

⁸¹ Extrait de l'entretien avec Uwimana Olive du 18/07/2014 au centre de santé de Mageragere

⁸² G.L Monekosso, La santé : Condition préalable au développement socio-économique, O.M.S, Londres, 1992

⁸³ G.L Monekosso, La santé : Condition préalable au développement socio-économique, O.M.S, Londres, 1992

par rapport à celui que possède l'ancien centre de santé de Butamwa où toute la population du secteur de Mageragere se dirigeaient pour les services de santé avant que ce centre de santé de référence ne soit installé.⁸⁵

Figure 11: Les centres de santé construit par le gouvernement rwandais en partenariat avec le royaume de Belgique

⁸⁵ Extrait de l'entretien avec le titulaire du centre de santé de Mageragere du 16/07/2014

Comme les photos le montre, la ville de Kigali s'est dotée de quatre centres de santé grâce à l'appui de la CTB. Le centre de Santé de Mageragere et celui de Kanyinya sont construits dans la zone rurale de la ville. Avant, la population faisait plusieurs kilomètres pour arriver au centre de santé proche. Quant au centre de santé de Remera, il a été construit pour étayer le centre de santé de Kimironko débordé par sa capacité d'accueil par rapport à la demande des services de santé de la population environnante.

L'effet de ses centres de santé a été positif étant donné qu'ils ont permis moins de congestion et la réduction du nombre de patients accueillis par rapport aux anciens centres de santé.

D'après l'Agent du ministère de la santé chargé de la santé et de l'environnement au sein de la ville de Kigali, la priorité dans le développement de celle-ci dans la ville de Kigali est de construire des locaux supplémentaires afin de réduire la forte densité dans les centres de santé de petite taille. « Ces centres de santé ont été construits suite à la forte demande des services de santé dans les zones d'une part très habitées, je veux dire dans la zone urbaine et d'autre part dans les zones rurales avec la population qui habite loin des services de santé donc difficilement accessibles ».⁸⁶

Le chef du département santé et environnement dans la ville de Kigali, affirme les mêmes termes en disant qu'une grande majorité de la population qui a besoin de soin de santé se trouve dans la zone rurale. Ce qui explique le choix d'implanter deux centres de santé, l'un à Kanyinya et l'autre à Mageregere. Les gens faisaient parfois plusieurs kilomètres pour pouvoir accéder à un centre de santé. En ce qui concerne la construction de deux autres centres de santé au milieu de la ville (les CS de Remera et de Gatenga), ils ont pour but de résoudre le problème d'une forte densité de la population qui sollicite les services de santé. C'est pour permettre de réduire un excès de demande des soins des patients par infirmier, diminuer les longues files d'attente mais aussi l'impossibilité de recevoir du secours des infirmiers presque débordés. Alors, il fallait résoudre ces problèmes en ajoutant d'autres centres de santé supplémentaires.⁸⁷

4.1.2 Le développement des infrastructures sanitaires : Equipements et matériels médicaux

Selon le rapport du Ministère de la santé (2013), pour 73% des établissements sanitaires, l'évaluation a déterminé un niveau minimum de propreté, 40% des centres de santé et dispensaires ne disposent ni d'électricité, ni de générateur. 26% des établissements ne disposent d'aucune source d'approvisionnement en eau sur place. Plus de 90% des établissements ont du personnel en poste pour assurer les services d'urgences 24h/24 et disposent de lit pour passer la nuit. L'infrastructure de support (approvisionnement régulier en eau et électricité) et les moyens de communication d'urgence qui permettent d'assurer des services d'urgences de

⁸⁶ Extrait de l'Agent du MINISANTE, chargé de la santé et environnement au sein de la ville de Kigali le 12/07/2012

⁸⁷ Extrait du chef de département santé et Environnement à la mairie ville de Kigali le 12/07/2012

qualité 24h/24 ne sont pas disponibles dans la plupart des établissements (y compris dans 50% des hôpitaux)⁸⁸ Les nouveaux édifices construits de façon moderne et équipés de nouveaux matériels modernes, sont dans la logique de trouver la solution à cette série de défis. Chaque centre de santé contient le service de petite chirurgie, de stérilisation, de pansement et d'hospitalisation, de vaccination, VCT, de sensibilisation pour le contrôle des naissances.⁸⁹

Le titulaire du centre de santé de Mageregere nous a informé que le programme d'appui au développement sanitaire de la ville de Kigali, a bénéficié d'un financement de la coopération belge, afin de pallier l'insuffisance des infrastructures sanitaires et subvenir aux besoins des patients dans les centres de santé de références. Ces centres sont dotés au moins d'un médecin, de lits de maternité et de lits d'hôpitaux ainsi que d'un dispositif minimum d'urgence adapté afin de réduire le nombre de transferts vers des hôpitaux de district.⁹⁰

Le chargé des projets de la CTB et celui de l'Unité Santé et Environnement sont d'accord que la mise en place de centres de santé de référence, suffisamment équipés en matériels modernes et nécessaires, est une priorité importante afin de faire d'abord la différence quant au fonctionnement et l'état des anciens centres de santé; et ensuite sauver la population de la zone rurale qui se sent désespérée puisqu'elle n'a pas accès aux soins de santé de base; et encourager ceux qui avaient recours à la médecine traditionnelle à cause de la distance, de se rendre au centre de santé facilement. Le Programme d'appui au développement sanitaire de la ville de Kigali de 4 ans a bénéficié d'un financement de 15 millions d'euros de la coopération belge. Ainsi chacun des 3 centres de soins de santé primaires sera doté d'un médecin et équipé de 10 lits de maternité en plus des 18 lits d'hôpitaux, ainsi que d'un dispositif minimum d'urgence adapté afin de réduire le nombre de transferts vers des hôpitaux de district.⁹¹ Cependant, ce but n'est pas réalisé par tous les centres de santé, car certains parmi eux ne possèdent pas de véhicules ambulances, ni le nombre suffisant de lits tel que souhaité au début.

Par ailleurs, ces centres de santé ne possèdent pas de leurs propres véhicules ambulances pour permettre le transfert des patients vers les hôpitaux, utilisent les ambulances qui se trouvent dans les hôpitaux auxquels ces centres sont attachés (chaque hôpital du district possède une ambulance qui facilite le transfert des femmes enceintes, l'évacuation des victimes d'accident

⁸⁸ Minisanté, Enquête sur la prestation des services de soins de santé 2011, Kigali, juin 2013, p.29

⁸⁹ Extrait de l'entretien avec le titulaire du centre de santé de Mageragere du 16/07/2014

de route etc.). Cela veut dire que chaque centre de santé possède un hôpital-mère là où les patients en urgence doivent être transférés, alors l'hôpital est dans l'obligation d'assurer le transfert des patients. D'autre part, vu la manière dont les nouveaux centres sont suffisamment équipés, du moins avec les services de vaccination, pansement, maternité, hospitalisation, les patients obtiennent les services de santé nécessaires sans toutefois avoir besoin de se diriger à l'hôpital. Voici les propos d'une mère rencontrée à Mageragere : « ...ici, désormais, nous n'avons plus besoin de nous déplacer vers le centre Hospitalier universitaire de Kigali (CHUK), tous les services sont disponibles ici, moi personnellement, j'ai fait mon deuxième accouchement dans des conditions impeccables... »92

Les questions posées aux enquêtés révèlent que les bâtiments ont été construits, les matériels de bureaux ont été fournis en faveur des nouveaux centres de santé. La contribution de la CTB en infrastructures de santé a été positive. Les enquêtés, surtout les titulaires des centres de santé, ont réitéré que la construction des bâtiments a été suivie par la fourniture d'équipements modernes afin de rendre le centre de santé plus complet. Ces nouveaux centres de santé, ainsi que la disponibilité des matériels médicaux adéquats, facilitent la tâche des médecins et permettent le service rapide de qualité offert aux patients. Voilà pourquoi les bénéficiaires disent être satisfaits des services offerts au centre de santé et motivés pour recourir aux services des soins de santé. Bref, ces informations ont répondu à nos deux questions de recherche qui sont : d'abord « en quoi l'aide de la CTB contribue-t-elle à l'amélioration des services de santé dans la ville de Kigali », puis « comment les habitants de la ville de Kigali perçoivent-ils les activités de la CTB et comment celles-ci vont-elles influencer leur état de santé ».

4.1.3 La coopération belgo-rwandaise au-delà du secteur de santé

Pour une nouvelle stratégie du développement sanitaire, l'Unité chargée de la santé et de l'environnement a été créée dans la ville de Kigali. En partenariat avec la coopération belge, depuis 2009, le Programme d'appui au développement sanitaire de la ville de Kigali a contribué de manière substantielle à l'amélioration des soins de santé dans la ville. Ainsi, ce Programme a permis de renforcer les capacités en termes de développement infrastructurel de santé au Rwanda. Par exemple, en fournissant les équipements médicaux et biomédicaux, le Centre Hospitalo-universitaire de Kigali (CHUK) a reçu une « CT-scanner 64 coupe », qui a donné

⁹² L'extrait de l'entretien effectué au Centre de santé de Mageragere le 15/07/2014

une nouvelle impulsion au secteur de la santé au Rwanda. Et en plus la CTB a réalisé un investissement dépassant 100.000 euros pour équiper le CHUK d'un matériel de bronchoscopie pédiatrique. Les nombreuses complications médicales qui nécessitaient un transfert à l'étranger peuvent désormais être identifiées et traitées par les professionnels localement formés à l'hôpital de référence national. La contribution de ce programme en partenariat avec la CTB concerne également l'amélioration des compétences en formant des médecins et infirmières employés dans les secteurs cliniques prioritaires. Par exemple, le Département de Pédiatrie de l'ULB collabore étroitement avec l'Université nationale du Rwanda depuis plus de dix ans. Plusieurs cohortes de professeurs de l'ULB ont ainsi appuyé la formation des pédiatres rwandais dans les différentes surspécialités pédiatriques, en particulier dans le domaine de la pneumologie. Cette expertise, associée au financement de la coopération belge, a été un élément essentiel dans le développement de cette activité au Rwanda.⁹³

Les experts médicaux belges avec le personnel du service de Pédiatrie au CHUK à Kigali (Photo www.moh.gov.rw)

⁹³ S. Van Steirteghem et Al, Inhalation d'un corps étranger bronchique au Centre Hospitalier Universitaire de Kigali, Rwanda, CTB, Kigali, 2013, p.435

Pour ce qui concerne le développement sanitaire, quelques faits et statistiques expliquent des réalisations dans l'amélioration des soins de santé après l'intervention de la CTB dans le secteur de santé. Quelques chiffres montrent que la ville de Kigali compte 1,13 million d'habitants et enregistre une croissance annuelle de 4% selon le rapport du NISR de 2012, l'utilisation par habitant des infrastructures sanitaires au Rwanda est estimée à 70%. En ce qui concerne l'assurance maladie, 92% des habitants de Kigali ont souscrit une assurance santé, contre 97% au niveau national⁹⁴.

Dans le cadre de la décentralisation des services de santé, le ministère de la Santé a distribué 30 motos aux agents chargé du Monitoring et Evaluation dans tous les districts et remis une ambulance à l'hôpital de Kinihira. Le nouveau matériel a été livré par la CTB dans le cadre de son Programme d'appui institutionnel au ministère de la Santé.

Délégation belge et celle du Ministère de la santé lors de la distribution des motos (Photo tirée sur www.btcctb.org )

Depuis le mois de mai 2012, chacun des 30 districts administratifs du Rwanda dispose d'un agent chargé du Monitoring et Evaluation avec pour mission d'aider à surveiller les indicateurs de santé, à collecter, analyser et faire rapport sur les données de santé, et à conseiller les autorités sur les questions de santé afin de permettre la prise de décisions éclairées.

Dans le secteur de l'énergie, la Coopération belge se focalise sur la production d'énergie au départ de sources renouvelables ainsi que sur l'amélioration de l'accès à l'électricité dans les zones rurales. L'approvisionnement en énergie cible les infrastructures sociales, telles que les infrastructures de santé, les écoles et les administrations. « Alimenter les zones rurales en électricité entraîne des changements au niveau de la vie au sein du village, tout en améliorant les services sociaux. Cela génère de nouvelles petites activités commerciales et augmente les opportunités de créer des emplois en dehors du secteur agricole. L'actuel programme de coopération bilatérale (2011/2014) a engagé quelque 55 millions d'euros dans le développement du secteur énergétique au Rwanda ».

Au mois de juin 2014, le Ministre rwandais de l'Infrastructure, Silas Lwakabamba, l'Ambassadeur belge au Rwanda, Marc Pecsteen, ainsi que le Chef de la Délégation de l'UE, Michael Ryan, ont officiellement inauguré la microcentrale hydroélectrique de Rukarara II dans la Province du Sud. Cette nouvelle centrale, qui produit 2,2 MW, est raccordée au réseau électrique national depuis avril 2014. Sa construction a coûté quelque 9.721.500 euros.

Outre le projet Rukarara II auquel la Coopération belge a contribué à hauteur de 3.012.600 euros, La Belgique a de même appuyé la construction des microcentrales hydroélectriques de Keya, Cyimbili et Nkora dans la Province de l'Ouest. Parmi les projets récemment conclus figurent aussi la construction de lignes électriques entre Kigali et le district de Muhanga, et l'intensification de l'approvisionnement en électricité, ainsi que l'installation de systèmes solaires dans 46 centres de santé ruraux et 2 postes frontaliers.

Dans le cadre d'accès à l'eau potable et assainissement, le Projet d'eau potable et d'assainissement en milieu rural de la Province du Sud (PEPAPS) a été mis en oeuvre conjointement par le Rwanda (1,3 million d'euros), la Belgique (17,9 millions d'euros) et la Commission européenne (4,3 millions d'euros), pour un budget total de 23,5 millions d'euros. Il a été lancé en 2005 et s'est clôturé en 2013. Le résultat a été positif pour les paysans rwandais puisque l'eau potable a été accessible pour plus de 200.000 habitants dans les trois districts (Nyaruguru, Huye, Gisagara). Une augmentation de 30% de l'approvisionnement en eau potable, une réduction de 30% des maladies liées à l'eau et une réalisation de plus de 600km de réseaux de distribution d'eau potable a provoqué un effet positif sur la situation sanitaire des paysans ruraux. ( www.moh.gov.rw consulté le 14/01/2015)

Sur base des propos dégagés par les auteurs et les enquêtes sur la contribution de la CTB dans le développement et l'équipement des infrastructures sanitaires; la contribution a été positive et par là l'hypothèse "La contribution de la CTB dans le domaine de la santé se manifeste fondamentalement à travers le développement et l'équipement des infrastructures sanitaires" est confirmée.

4.2 Le rôle des centres de santé construits dans la ville de Kigali

4.2.1 L'accès au service de santé : la distance et le temps d'attente au centre de santé

Avant la construction des nouveaux centres de santé par le gouvernement rwandais avec l'appui du royaume de Belgique, les patients faisaient un long trajet pour joindre les centres de santé ; cependant, la distance géographique et un terrain montagneux constituent toujours un obstacle à l'accès aux soins de santé.

Après installation des nouveaux centres de santé, la population a manifesté sa joie concernant la réduction de la distance vers les services de santé. Un patient interrogé au centre de santé de Mageragere nous a rapporté : "auparavant, on se dirigeait à Butamwa, un centre qui se trouve

très loin d'ici. Pour y arriver, il fallait se réveiller très tôt. On faisait une marche de plus de trois heures. On y arrivait très fatigué. On préparait la nourriture à emporter parce qu'il fallait revenir le soir. Euh...je ne sais pas... euh, tu vois j'ai fait deux naissances ici dans ce centre, mais s'il s'agissait de Butamwa, j'aurais dû peut-être moi aussi mettre au monde en cours de route comme ma voisine Beatrice (un rire!). Je suis venue ici, par ce que mon domicile n'est pas loin, c'est à dix minutes à pieds, et après un peu de temps j'ai accouché, ça n'a pas tardé⁹⁵.

L'autre patient au Centre de Santé de Remera a révélé qu'aujourd'hui les services de santé sont facilement accessibles, que le trajet vers les établissements de santé n'est plus fatiguant et que les transports publics vers les services des soins sont heureusement disponibles.⁹⁶

A Kanyinya, les patients ont trouvé le nouveau centre comme un cadeau du ciel suite aux longs trajets qu'ils effectuaient pour aller se faire soigner. Certains nous ont révélé qu'avant ils faisaient un long trajet pour transporter les malades soit sur une civière ou soit à vélo jusqu'aux centres les plus proches de Shyorongi ou de Rutonde ; mais désormais ça leur prend environ un quart d'heure pour arriver au nouveau centre de santé.⁹⁷ « Figurez-vous qu'avant on mobilisait tout le village pour amener un malade sur une civière vers le centre de santé et cela pour toute la journée, ce qui était synonyme d'une journée sans travail. C'était très loin de nos domiciles ».⁹⁸

Comme ces personnes bénéficiaires des soins de santé le témoignent l'accessibilité se mesure soit par la réduction de la distance, soit par la facilité d'accéder aux infrastructures sanitaires notamment par les moyens de transport facile vers le centre de santé.

En ce qui concerne le temps d'attente pour avoir accès aux services des soins, la population affirme que les nouveaux centres de santé sont justement établis pour résoudre le problème des longues files interminables que les malades étaient habitués à affronter aux anciens centres de santé. Akimana⁹⁹ l'une de 9 patients interrogés de jour au centre de santé de Remera, nous a dit que les services sont séparés de manière claire, suite à la construction de nouveaux bâtiments, et par conséquent les patients passent d'un service à l'autre sans faire de file. Contrairement au

⁹⁶ Extrait de l'entretien de Munyaneza Jean Bosco du 15/07/2014 à Remera

⁹⁷ Extrait de l'entretien de Mukaneza Perpétue du 03/06/2014 à Kanyinya

centre de santé de Kimironko qui est trop petit, tous les services notamment la vaccination, contrôle prénatale, test VIH se font dans la même salle.

Au centre de santé de Kanyinya, le service est presque parfait et est rendu d'une manière impeccable. Dès la réception, les infirmiers sont accueillants, ils remontent la morale des patients ; telle est l'affirmation des patients rencontrés au centre de santé.

En outre de ce qui vient d'être relaté, le responsable du centre de santé de Kanyinya¹⁰⁰, montre que la durée d'attente du patient dépend de la nature de sa maladie. Il confirme que certains cas requièrent plus d'attention, notamment lorsqu'il s'agit d'effectuer des examens supplémentaires pour le laboratoire et dans ce cas, le patient doit attendre. Mais en général ça prend une vingtaine de minutes pour recevoir et servir le patient. Dans l'ancien centre de santé, il nous fallait à peu près une heure pour subvenir aux besoins d'un patient.

Tableau 11: L'avis des personnes bénéficiaires sur le changement de distance parcourue vers les centres de santé et le temps d'attente des services de santé

Enquêtés	Distance parcourue (en kms)		Temps d'attente (en minutes)
Enquêtés	Vers l'ancien centre de santé	Vers le nouveau centre de santé	A l'ancien centre de santé	Au nouveau centre de santé
Enquêté R1	2	2	120	30
Enquêté R2	3	2	120	30
Enquêté R3	5	3	90	45
Enquêté R4	5	5	180	60
Enquêté R5	4	2	120	120
Enquêté R6	1	1	60	45
Enquêté R7	5	3	60	20
Enquêté R8	2	1	45	30
Enquêté R9	1	0.5	90	40
Enquêté R10	3	1	30	10
Enquêté R11	3	3	30	20
Enquêté R12	5	5	30	20
Enquêté R13	6	3	45	30

100 Extrait de l'entretien avec le titulaire du centre de santé de Kanyinya du 20/07/2014

	2	2	40	30
Enquêté R15	2	2	60	60
Enquêté M1	8	2	60	15
Enquêté M2	10	0.5	90	20
Enquêté M3	7	5	40	40
Enquêté M4	5	4	60	15
Enquêté M5	6	6	120	60
Enquêté M6	8	1	180	90
Enquêté M7	6	3	60	20
Enquêté M8	7	2	60	20
Enquêté M9	7	3	60	30
Enquêté M10	5	2	30	30
Enquêté K1	9	3	60	90
Enquêté K2	8	2	40	60
Enquêté K3	7	1	30	15
Enquêté K4	7	1	180	180
Enquêté K5	7	1.5	45	30
Enquêté K6	6	0.5	60	30
Enquêté K7	5	5	90	60
Enquêté K8	4	2	30	30
Enquêté K9	6	2	50	15
Enquêté K10	5	1	60	20

A partir des informations provenant des bénéficiaires et responsables des centres de santé, l'installation des nouveaux centres de santé a été une réponse en ce qui concerne la réduction de la distance parcourue pour arriver au service de santé ; les centres de santé ont été construits de telle manière qu'il faut faire moins de trajet pour y accéder. Une fois arrivé au centre de santé, les patients n'attendent plus plusieurs heures pour être soignés.

Dans trois centres de santé visités, 26 sur 35 patients soit 74% des bénéficiaires interrogés estiment que la distance parcourue vers le centre de santé a été réduite à plus de la moitié. Par

ailleurs 9 personnes sur 35enquetées soit 26% ont révélé que la distance à parcourir reste la même ou a été réduit d'une façon infime après l'installation des nouveaux centres de santé. D'autres part 28 sur 35 patients soit 80% des bénéficiaires interrogés estiment que le temps d'attente du service dans le centre de santé a été réduit. Alors que 7 personnes sur 35enquetées soit 20% ont révélé que le temps d'attente n'a pas changé, au contraire, pour certains il a plutôt légèrement augmenté. Pour les gens qui estiment que la distance n'a guère réduit, c'est parce que le centre de santé est installé soit à gauche, soit à droite du domicile mais le centre reste dans le même rayon. Un patient au centre de santé de Remera (enquêté R4) nous a déclaré que la distance parcourue reste toujours 5 kilomètres, en réalité c'est parce qu'avant il se dirigeait à gauche de son domicile, mais avec le nouveau centre de santé, il se dirige à droite de son domicile. En faisant le même trajet.

Tableau 12: Distance moyenne et le temps d'attente dans les centres de santé Résumé du tableau N°11

Le tableau ci-haut montre une distance moyenne de 5,2km parcourue par les bénéficiaires des soins de santé avant l'installation des nouveaux centres de santé. Cette distance a diminué jusqu'à la moyenne de 2,3 km après la construction des centres de santé par la CTB. Le centre de santé de Kanyinya a suffisamment connu une réduction remarquable de la distance (de 6,4km à 1,9km), ce qui affirme un effet positif de la présence du centre de santé pour les bénéficiaires de soins de santé en matière de distance parcourue.

Quant au temps d'attente des services de soins de santé, il a diminué partout dans les nouveaux centres de santé. Généralement, en moyenne un patient ça lui prend 42 minutes pour être servi dans le nouveau centre de santé alors qu'avant il faudrait 72 minutes pour être reçu.

Figure 12: Le changement dans la distance parcourue par les patients vers le centre

Enquêté R1 Enquêté R3 Enquêté R5 Enquêté R? Enquêté R9 Enquêté M1 Enquêté M3 Enquêté M5 Enquêté M? Enquêté K1 Enquêté K3 Enquêté K5 Enquêté K?

L'allure générale de ce graphique montre que la distance parcourue vers les centres de santé a nettement diminué après l'installation des nouveaux centres de santé.

Les patients font souvent la moitié de la distance qu'ils etaient habitués de faire pour aller solliciter les services de soins de santé. Ce qui marque l'effet positif de l'utilisation des nouveaux centres de santé.

Figure 13: Changement du temps d'attente de service de santé après l'installation

Enquêté R1 Enquêté R3 Enquêté R5 Enquêté R? Enquêté R9 Enquêté M1 Enquêté M3 Enquêté M5 Enquêté M? Enquêté K1 Enquêté K3 Enquêté K5 Enquêté K?

Le temps d'attente et les longues files aux centres de santé paraissent sensiblement être réduits de moitié, voire du tiers dès le début de l'utilisation des nouveaux centres de santé plus équipés que les pré- existants. Par ailleurs, certaines personnes attendent plus longtemps qu'elles ne le faisaient avant, les autres estiment que le temps d'attente n'a pas changé, ceci est dû à la nature du service que ces patients recherchent. Pour certaines maladies, bien qu'elles reignent peu dans cette zone d'étude, un peu de patience est requise pour obtenir les résultats du laboratoire.

Le tableau n°13¹⁰¹ détaille la distance parcourue par la population vers les centres de santé et les hôpitaux. La proximité et la facilité d'accès aux services de santé sont plus visibles dans les villes que dans les campagnes.

Le district de Gasabo a la particularité qu'il faut effectuer une grande distance représentant un temps moyen de plus de deux heures par rapport aux autres districts de la ville, puisqu'une grande partie de ce district est une zone rurale. Ce n'est pas seulement dans le district de Gasabo que les gens font plusieurs kilomètres pour arriver au centre de santé. Les recherches sur terrain permettent de constater que dans le district de Kicukiro, précisément à Mageragere, la population faisait plusieurs kilomètres pour arriver au centre de santé de Butamwa supposé être le plus proche (cinq heures de trajet en moyenne), mais désormais, elle fait en moyenne un trajet de 30 minutes pour arriver au centre de santé de Mageragere.

Un autre effet positif dans le cadre du fonctionnement des centres de santé est celui de l'augmentation du staff médical et par conséquent, la réduction du nombre de patients par infirmier. Ceux-ci témoignent que le nombre de patients que chaque médecin est sensé soigner a été incontestablement réduit après la construction des centres de santé de référence.

Le tableau suivant fait état de l'effectif du staff médical dans les centres de santé visités qui font objet de l'étude ainsi que du nombre de patients que chaque infirmier est censé accueillir par jour.

101 NISR, 4^ème recensement général de la population et de l'habitat de 2012, Kigali, 2014

Tableau 13: Effectif du personnel et le ratio patients/infirmier dans les centres de santé

Source : Informations données par le responsable du Minisanté et les titulaires des centres de

Malgré le nombre de patients qu'un infirmier est disposé à prendre en charge par jour dans les nouveaux centres de santé, celui-ci ne change pas tellement lorsqu'on le compare à celui des anciens centres de santé, il est bien clair que le nombre des bénéficiaires de santé a relativement diminué, et en même temps, que l'effectif du personnel a presque triplé. Selon le docteur Mao SEMUKANYA, interrogé au centre de Remera, le temps de consultation qu'un infirmier dispensait à un patient était estimé entre 10 et 15 minutes, mais actuellement le temps a sensiblement augmenté et varie entre 10 à 20 minutes¹⁰². Nous estimons très utile pour le patient de prendre suffisamment le temps pour le traitement de sa maladie, a-t-il ajouté.

De même, lors de notre entretien avec l'agent de la CTB, celui-ci nous a montré l'impact positif d'assister le pays en matière de santé. « Si on prend un simple exemple de la santé maternelle. Avant une femme pouvait accoucher seule à la maison avec des risques d'avoir des complications, mais maintenant avec les nouveaux centres de santé et hôpitaux construits et rénovés dans divers districts du pays, il y a beaucoup moins de risques. Par contre, dans le temps, le fait que les CS étaient loin voire très loin de la population et le fait qu'il y avait par manque de suivi, les risques des fausses couches, des enfants morts nés, voir même le risque de mort pour la femme enceinte étaient énormes et fréquents », avait réitéré.

Même s'il est difficile de mesurer l'impact précis du rôle joué par les nouveaux Centres de Santé construits par la CTB, force est de constater que grâce à l'assistance dans le domaine de santé de la Belgique au Rwanda et en particulier dans la ville de Kigali le taux de mortalité infantile et maternel ont fortement diminué. D'après le rapport Banque Mondiale, le taux de mortalité infantile a diminué à moitié depuis 2014. Le même rapport montre qu'il y a eu d'énormes évolutions vérifiables et sensibles dans le suivi des accouchements et des visites médicales préventives destinées aux enfants qui ont suscité des réactions très positives dans les milieux du développement et de la santé au Rwanda.¹⁰³.

Ces différents témoignages, combinés avec les résultats des travaux relatifs au développement sanitaires consultés dans la revue de littérature, nous permettent de confirmer avec confiance la deuxième hypothèse : « les centres de santé construits par la CTB facilitent l'accès aux services de santé à la fois par la réduction des distances et du nombre de bénéficiaires des soins de santé souvent très élevé au niveau des centres de santé ».

4.3 Avis des bénéficiaires sur les services de santé offerts par les nouveaux centres de santé

Les meilleurs services de santé constituent l'effet attendu des nouveaux centres de santé en particulier pour la population locale. Sur 40 personnes qui ont accepté d'effectuer les entretiens avec nous, 36 (90%) ont été favorables aux meilleurs services. Seule une personne (soit 2.5% de la population enquêtée) n'est pas contente du service au centre de santé de Remera. Elle est dégoûtée par la lenteur dans le service des infirmiers et elle a attendu plusieurs heures pour être soignée. « Je ne fréquente pas beaucoup ce centre mais le service est vraiment médiocre. Je suis venu ici ce matin à 6h30, mais voilà, il est midi, je ne suis pas encore servie, ça ne va pas franchement. Il faut qu'ils augmentent les infirmiers. Il y a toujours des longues files d'attente à la mutuelle, les infirmiers sont trop lents et désordonnés. Je préfère le centre de santé AVEGA, là ça va mieux qu'ici ».¹⁰⁴

Hormis ce cas isolé d'insatisfaction, 90% des patients interrogés sont satisfaits du service des nouveaux centres de santé. Selon les bénéficiaires des soins de santé interrogés, les patients sont attirés par les services et sont motivés à recourir aux soins de santé lorsqu'ils tombent

104 Entretien avec Mukamana Berthilde (Patiente), le 03/07/2014 au C.S. Remera

malades. Un patient rencontré au service de consultation prénatale nous a révélé que ces derniers jours, les gens ont l'audace d'aller se faire soigner dans le centre de santé publique parce qu'ils y sont bien servis. Ils n'ont plus envie de recourir aux remèdes traditionnels, à chaque fois qu'ils se sentent malades, ils se dirigent vers les centres de santé du quartier.¹⁰⁵

A part les informations qui proviennent des entretiens semi-directifs avec la population cible, on a pu faire également des observations directes sur le terrain c'est-à-dire aux centres de santé, et on a constaté que les malades se dirigent immédiatement vers le centre de santé. Ceci se confirme par une fréquence moyenne de 90 patients qui a été observée au centre de santé de Mageragere, 60 patients au centre de santé de Kanyinya alors qu'au centre de santé de Remera, 135 patients s'y dirige chaque jour pour solliciter les services de santé.¹⁰⁶

L'attitude de la population de la ville de Kigali vis-à-vis des services des soins de santé s'analyse sous l'angle de la fréquence des patients au centre de santé ; le taux de fréquentation des patients montre bien à quel niveau la population est intéressée par les services de santé offerts par les nouveaux centres de santé dans la ville de Kigali.

Cependant, 3 personnels des centres de santé interrogés, pensent qu'il y a encore à faire pour améliorer le service des centres de santé et les rendre plus impeccables et efficaces. Ils souhaitent que les personnes concernées par le domaine de la santé dans la ville de Kigali fournissent plus de matériels médicaux, plus de matériels modernes ainsi que des formations concernant l'usage et la manipulation des matériels déjà sur place. En plus de cela, certaines sections notamment l'hospitalisation, nécessite du personnel supplémentaire.

Après avoir combiné les propos des personnes qui fréquentent les centres de santé pour les services de soins de santé et les données collectées par l'observation directe, ainsi que les cas de lamentations des patients enregistrés sur terrain, nous avons confirmé partiellement l'hypothèse : « les habitants de la ville de Kigali estiment que les centres de santé construits par la CTB leur facilitent l'accès aux services de santé. Cette accessibilité est considérée comme une motivation à recourir aux soins de santé en cas de maladie ».

105 Extrait de l'entretien avec Akimana Jeanne du 15 juillet au Centre de santé de Remera

106 Informations issues des observations directes par l'auteur le 20, 24, 28-juillet 2014

4.4. Le développement sanitaire et le changement des conditions socio-économiques de la population bénéficiaire

Au point de vue de la coopération au développement sanitaire, comme le signale Lecomte B, les systèmes de santé sont fragiles et inéquitables, notamment lorsqu'ils sont confrontés à une pénurie de ressources humaines ou lorsqu'ils sont dépourvus de moyens de financement durables. Ceci représente un obstacle de taille à l'extension des programmes de lutte contre les maladies afin d'atteindre les cibles prévues dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement.¹⁰⁷

L'intervention de la CTB dans la construction des nouveaux centres de santé a permis la redistribution plus ou moins équitable des taux de couverture de la population par les centres de santé dans la ville de Kigali. La majorité de la population de la zone rurale trouve les services de santé à proximité de son domicile, tandis que la population de la zone urbaine, quant à elle, continue à fréquenter les anciens centres de santé, selon son choix. Cela provoque une décongestion dans les centres de santé de la ville de Kigali à travers la redistribution des demandeurs des soins de santé.

Etant donné que les matériels et les équipements sont maintenant relativement disponibles dans les nouveaux centres de santé, le système de santé n'est plus fragile comme avant. Les personnes qui habitent dans les milieux reculés et qui souffrent de graves maladies, trouvent auprès de leur centre de santé des services prompts et admirables même s'il s'agit de l'hospitalisation, d'où la fréquence des transferts vers le centre hospitalier universitaire a nettement réduite. Les services de soins de santé deviennent de plus en plus aussi efficaces dans les centres de santé qu'à l'hôpital universitaire.

Pour remémorer ce qui a été déjà dit avec le point ci-dessus et faire le lien avec le rapport de la Banque Mondiale, le niveau de la santé et celui du développement sont vivement liés. Les personnes vulnérables et défavorisées accèdent plus difficilement aux soins, ils tombent davantage malades et meurent plus jeunes que les personnes qui occupent une position sociale plus privilégiée.¹⁰⁸ La population des districts visités jouit d'un certain niveau de développement caractérisé par la facilité d'accès aux soins de santé, par la mutuelle de santé,

107 B.J. Lecomte B.J. & Naudet J.D., (2000), « Introduction - Autonomie et dépendance vis-à-vis de l'aide extérieure », in Autrepart, n°13, pp.5-23.

108 Banque Mondiale, Santé et Pauvreté: Réformer et reconstruire les services de santé dans la perspective des Objectifs du Millénaire pour le Développement, mars 2005, p.12

l'accès aux infrastructures routières et les moyens de transport. Ces facilités lui permettent de se faire soigner convenablement et ainsi les démarches vers les centres de santé ne sont pas pénibles.

En plus, le projet de construire et d'augmenter le nombre de centres de santé constitue un "effet d'entraînement" en matière de développement socioéconomique dans la mesure où il a contribué au développement des infrastructures routières, c'est-à-dire la construction de nouvelles routes secondaires qui relient les routes principales et les centres de santé.

En guise d'exemple, aux environs du nouveau centre de Mageragere, plusieurs nouvelles maisons ont été construites après que le centre de santé y fut installé.¹⁰⁹ Il s'agit des maisons résidentielles, mais aussi des boutiques, des restaurants et cantines. Certaines maisons sont construites pour desservir les personnes qui viennent se faire soigner, les autres ont choisi s'y installer de manière permanente parce qu'ils estiment que la zone tend vers un centre urbain, vu les activités qui s'y déroulent. (Voir la figure 7). D'autre part, une route asphaltée de 5 km de long a été construite, elle joint la route principale (Kigali-Nyamata) et le quartier où est construit le centre de santé. La zone a été aussi alimentée en électricité. Les résidents interrogés, ont affirmé que la route et l'électricité n'existaient pas auparavant dans le secteur.

Figure 14: La mise en place des infrastructures de développement auprès du CS

Dans la conception de la CTB, le responsable affirme que l'aide dans le domaine de la santé a permis à la masse de la population d'avoir un accès facile aux soins de santé.

Le taux de morbidité décline et l'effet sur les conditions et la qualité de la vie de la population se manifeste par l'affectation des heures de travail aux activités de la production plutôt que de passer toujours à l'hôpital pour se faire soigner. La CTB est convaincue que sa contribution dans le domaine de la santé a amélioré l'accès aux services de santé de base en particulier et le bien-être socioéconomique de la population de la ville de Kigali.

La santé publique contribue au développement et au bien-être de la population de la ville de Kigali. La population de la ville de Kigali estime que le coût financier réduit pour les soins de santé grâce à la mutuelle de santé, contribue aussi à l'accès facile aux soins de santé. Les personnes qui se sentent malades se font soigner aussitôt que possible puisqu'elles ne craignent plus le coût élevé des soins de santé qui les condamnaient à rester à la maison.

Tous les centres de santé ont harmonisé leurs stratégies de partage et de redistribution des dépenses sanitaires ; ceci en incitant toute la population qui se dirige au centre de santé à adhérer à la mutuelle de santé, puisque le coût des dépenses de soins de santé est réduit jusqu'à 10% du coût total. Par coïncidence tous nos enquêtés étaient affiliés à la mutuelle de santé ; ce qui explique que la population a bien compris l'importance de la mutuelle de santé. Il devient très facile pour les autorités chargées des affaires sociales de sensibiliser au bienfait de la mutuelle, parce que la population le vit au quotidien lorsqu'elle se dirige vers les centres de santé pour se faire soigner.

La population ne traine plus dans la salle d'attente, ou en cours de route vers les centres de santé et profite bien de ce temps gagné pour d'autres activités économiques afin de produire des revenus dans leurs ménages respectifs.

Les centres de santé de référence ont réveillé les mentalités de la population de la ville de Kigali. L'attitude vis-à-vis de l'utilisation des matériels et techniques modernes a influencé les mentalités traditionnelles. Avec le temps, les gens ont de moins en moins recours à la médecine traditionnelle, ils ont désormais confiance en la médecine moderne à force de fréquenter les centres de santé modernes et de trouver le service approprié.

Question de

recherche

Questions d'enquête

Réponse

Hypothèse (Confirmée ou

infirmée)

En quoi l'aide de

la CTB
contribue-t-elle à l'amélioration

des services de

santé dans la
ville de Kigali ?

Comparer la

réduction de la
distance et du temps

d'attente avant et

après l'intervention
de la CTB

La distance CS de santé

est moindre, il faut
moins de temps pour être

reçu, donc les files

d'attentes sont réduites
par rapport aux anciens CS

Les 5 responsables de santé interviewés, estiment que les

CS construits par la CTB
facilitent l'accès aux services

de santé à la fois par la
réduction des distances et du nombre de bénéficiaires des

soins de santé souvent très

élevé au niveau des CS.
(Confirmée)

Quelle innovation

trouvez-vous dans les nouveaux CS ?

Fourniture

d'équipements moderne de santé, Personnel/staff médical bien formés,

La contribution de la CTB dans le domaine de la santé se manifeste fondamentalement à travers le développement et

l'équipement des

infrastructures sanitaires

(Confirmée)

Comment les

habitants de la

ville de Kigali
perçoivent-ils les

activités de la
CTB et comment

celles-ci vont-

elles influencer

leur état de
santé ?

Quelle appréciation

les patients portent-ils aux services des CS construits par la CTB ?

Etes-vous motivés à recourir aux services

du CS en cas de
maladie ?

La population est

satisfaite des services de soins de santé plus que dans les anciens CS. 90% ont dit être motivés à recourir aux services des centres de santé en cas de maladie.

34/35 des habitants interviewés estiment que les CS construits

par la CTB leur facilitent
l'accès aux services de santé.

Cette accessibilité contribue

comme une motivation à
recourir aux soins de santé en

cas de maladie. (Confirmée)

Globalement, la confirmation des hypothèses fait penser que l'intervention des différents partenaires de santé apporte une amélioration de l'état de santé des différentes couches de la société rwandaise à travers les nouvelles infrastructures et équipements de santé. Cependant,

ces matériels et bâtiments ont besoin d'un staff médical efficace et requièrent un savoir-faire très poussé pour les manipuler, ce qui manque évidemment dans la plupart des centres de santé au Rwanda. En plus, nous avons constaté que plusieurs services sont prévus dans les nouveaux centres de santé (Chirurgie, santé et reproduction, Planning familial, etc.) mais un petit nombre de ces bureaux restent opérationnels, la population n'y est pas présente pour solliciter les services de soins de santé, non pas parce qu'elle n'en a pas besoin mais plutôt parce que les bureaux ci-haut cités restent fermés ou parce que la population n'est pas du tout sensibilisée sur le rôle de ces services.

Dans le domaine de reproduction et planning familial, le Ministère devrait, en collaboration avec ses partenaires dont la CTB, prévoir comment harmoniser et briser la chaîne des besoins sanitaires ; par exemple, comment résoudre le problème de manque d'infrastructures de santé simultanément avec celui du personnel médical adéquat, c'est-à-dire, les médecins, infirmiers, l'administration hautement qualifiés pour tous les centres de santé.

L'autre constat est que la mise en place des centres de santé a incité la population à adhérer à la mutuelle de santé. Le taux d'enregistrement de la population reste très élevé et il a évolué de la manière suivante :

Tableau 14: Evolution du taux d'enregistrement dans la mutuelle de santé au Rwanda (2007-2014)

Malgré le taux très élevé, la participation à la mutuelle de santé a réduit d'intensité depuis 2012, ce qui peut être l'un des indicateurs de désengagement et de démotivation de la population à adhérer à la mutuelle. Comme témoignent certains patients, « la mutuelle ne facilite pas l'obtention de tous les médicaments prescrits par les médecins ». Certaines pharmacies refusent de vendre quelques médicaments avec une réduction de la mutuelle parce qu'ils sont jugés trop chers pour être supportés par le pouvoir public. Les patients sont contraints de les acheter à 100% du prix. Ce comportement pousse certaines personnes de négliger la souscription à la mutuelle. Un patient interrogé au centre de santé de Mageragere

avait manifesté sa colère disant que le Gouvernement devrait subsidier les médicaments jugés relativement chers afin de permettre leur accessibilité aux populations les plus vulnérables.

Conclusion partielle

Dans la perspective de contrer l'excès de la demande des soins de santé par rapport à l'offre des services de santé dans la ville de Kigali, le Gouvernement rwandais, avec l'appui du royaume de Belgique a construit les centres de santé aussi bien dans la partie urbaine que dans la partie rurale. L'objectif principal visé est de réduire la distance effectuée par la population de leur domicile vers le centre de santé et le temps d'attente pour être accueilli au centre de santé.

Le partenariat belgo-rwandais dans le domaine de la santé a engendré l'installation d'infrastructures sanitaires modernes proches de la population en besoin.

La population bénéficiaire des services de santé et les responsables de la santé dans la ville de Kigali ont avoué que la dotation des nouveaux centres de santé a permis la réduction de la distance que les personnes effectuaient pour recevoir les services de santé. Ce qui confirme la première hypothèse : "la contribution de la CTB dans le domaine de la santé se manifeste fondamentalement à travers le développement et l'équipement des infrastructures sanitaires". En plus de la réduction de la distance, les nouveaux centres de santé suffisamment équipés de matériels et de personnel ont permis de réduire les longues files et le temps d'attente avant d'être servi. Ainsi l'hypothèse : « les centres de santé construits par la CTB facilitent l'accès aux services de santé à la fois par la réduction des distances et du nombre de bénéficiaires des soins de santé souvent très élevé au niveau des centres de santé », est à son tour confirmée. L'existence des infrastructures sanitaires modernes ainsi que la réduction de la distance vers le centre de santé et le temps d'attente ont motivé les populations environnantes qui se sentent malades à recourir aux soins auprès des centres de santé.

Les théories étayées dans ce chapitre ainsi que les propos et déclarations recueillis via des entretiens et observations directes sur le terrain nous permettent d'affirmer que les hypothèses de recherche sont vérifiées suivant la méthodologie appropriée.

Au départ, les questions de recherche sont formulées de manière suivante : D'abord en quoi l'aide de la CTB contribue-t-elle à l'amélioration des services de santé dans la ville de Kigali ? Ensuite, comment les habitants de la ville de Kigali perçoivent-ils les activités de la CTB et comment celles-ci vont-elles influencer leur état de santé ?

D'une part, les entretiens menés auprès des patients qui viennent se faire soigner, témoignent que les nouveaux centres de santé ont contribué en réduisant la distance parcourue du domicile vers le centre de santé, et dès qu'ils arrivent au centre de santé, ils sont rapidement servis, il n'y a plus de longues files d'attente. En plus des réponses des bénéficiaires directs, le personnel des centres de santé, notamment les titulaires de centres de santé, ont apprécié la contribution de la CTB dans l'approvisionnement des matériels et équipements de santé ; équipements qui ont servi au bon fonctionnement des centres de santé mis en place.

D'autre part, la population bénéficiaire des services de santé perçoit la construction des centres de santé et les activités de la CTB en général comme ayant un effet positif sur son état de santé. Tous les patients interviewés adhèrent à la mutuelle de santé et cela allège le coût des soins santé pour eux. Etant donné que ça coûte moins cher de se faire soigner, les paysans résidant aux alentours des centres de santé sont motivés à recourir auprès des centres de santé plutôt que de rester à la maison ou recourir aux médecins traditionnels en cas de maladie. Bref, les services de soins de santé de toutes les catégories sont tout proches de la population, notamment le service d'accouchement, donc même les femmes enceintes n'ont pas besoin de faire le long trajet en cas d'accouchement. Lorsqu'il arrive que les hôpitaux interviennent pour des maladies graves qui dépassent la capacité des centres de santé, le transfert est assuré rapidement puis qu'il y a des bonnes relations entre hôpital et centre de santé en ce qui concerne le service d'ambulance.

CONCLUSION GENERALE ET SUGGESTIONS

1. Conclusion générale

Pour rappel, notre recherche intitulée « Coopération au développement : La contribution de la CTB dans le développement sanitaire dans la ville de Kigali au Rwanda », avait pour objectif d'analyser les réalisations de la CTB dans le domaine de la santé dans la ville de Kigali et comment contribuent-elles à l'accès aux services de santé.

Les questions principales qui ont guidé notre recherche sont les suivantes :

Afin de répondre à ces questions, nous avons formulé les hypothèses suivantes qui ont fait l'objet de vérification sur terrain :

Au cours de notre recherche, la technique documentaire nous a permis de collecter les informations sur le contexte réel de la coopération au développement sanitaire au Rwanda. Cette technique est un préalable fondamental, comme le soulignent V. Desai et R.B. Potter (2006).¹¹⁰ Etant donné que notre recherche a opté pour une approche qualitative, des entretiens semi-directifs nous ont parus appropriés pour collecter les données qualitatives primaires. Nous avons également eu recours à l'observation directe pour recueillir les informations de notre propre participation physique dans le cadre empirique.

L'analyse du contenu thématique a été utilisée afin d'analyser les données qui sont de nature qualitative. Cette méthode nous a permis d'abord de relever des thèmes principaux qui sont

110 V. Desai and R.B. Potter, Doing Development Research, Londres, Sage, 2006

notamment l'accès aux soins de santé, la réduction du temps d'attente, la réduction de la distance vers les centres de santé, la satisfaction et la motivation à recourir au service de santé en cas de maladie, puis de procéder à leur interprétation.

D'une manière globale, la mise en place des nouveaux centres de santé dans la ville de Kigali a permis la réduction de la distance parcourue par les patients à la recherche des services de santé. Etant donné que les salles dans chaque centre de santé sont suffisantes, les départements sont clairement séparés, de manière à faciliter l'accès aux soins de santé; voilà pourquoi nous disons que l'appui de la CTB à la construction des centres de santé de référence a provoqué un effet positif, notamment la réduction du temps d'attente, les patients n'attendent plus longtemps avant d'être servis au centre de santé, ce qui encourage la population à recourir aux centres de santé pour solliciter les services de soins de santé en cas de maladie.

Dans la démarche qualitative qui a guidé notre étude, nous avons fait appel à des méthodes de collecte et d'analyse des données qui sont jugées pertinentes, et bien entendu, les résultats tirés de ces données nous ont permis de bien vérifier les hypothèses et de répondre aux questions de recherche. Ainsi, nous disons avec confiance que les objectifs fixés au début sont atteints.

En ce qui concerne les limites de cette étude, celle-ci s'est focalisée sur la contribution de la CTB au développement et aux équipements des infrastructures sanitaires ainsi qu'à l'amélioration de l'accès aux soins de santé. L'étude ne s'est pas focalisée sur la contribution au développement des compétences des ressources humaines dans les centres de santé, et pourtant, la capacité et la qualification du staff médical contribuent largement au bon service de santé. En outre, le renforcement des capacités du personnel occupe une place prépondérante dans la coopération au développement sanitaire. Une dernière évolution importante dans les projets de santé est l'attention particulière consacrée au développement des capacités. La formation du personnel de santé local occupe une place centrale.¹¹¹

111 CTB, La coopération belge au développement dans le domaine de la santé et des droits sexuels et reproductifs, Bruxelles, 2012, p.5

2. Suggestions

2.1 Suggestions pour l'amélioration de l'accès au service de santé

2.2 Suggestions pour les pistes de recherche complémentaires

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Priorité santé et la coopération au développement. La contribution de la CTB au développement sanitaire au Rwanda.

RESUME

Remerciements

Table des matières

CHAPITRE 4 : CONTRIBUTION DE LA CTB DANS LE DEVELOPPEMENT SANITAIRE

Liste des Abréviations

Liste des tableaux

Liste des figures

INTRODUCTION GENERALE

1. Objet et contexte réel

2. Problématique de recherche

3. Objectifs et questions de recherche

4. Les hypothèses de recherche

5. Délimitation de l'étude

6. Articulation du travail

CHAPITRE 1: CADRE THEORIQUE ET CONCEPTUEL

1.1 Approche conceptuel de la coopération au développement

1.1.1 Développement

1.1.2 Coopération

1.1.3 Coopération bilatérale et multilatérale

1.1.4 Santé

1.1.5 Santé publique

1.1.6 Développement sanitaire

1.2.1 La coopération au développement

1.2.2 Aide au développement

1.2.3 Santé et développement

Conclusion partielle

CHAPITRE 2: METHODOLOGIE DE RECHERCHE

2.1 La population d'étude

2.2 Echantillonnage

2.3 Méthode de collecte des données

2.3.1 Technique documentaire

2.3.2 Enquête par entretien

2.3.4 L'observation directe

2.4 Méthode d'analyse des données

Conclusion partielle

CHAPITRE 3: COOPERATION AU DEVELOPPEMENT SANITAIRE DANS LE CONTEXTE RWANDAIS

3.1 Présentation général du pays

3.2.1 Situation générale

3.2.2 Distribution géographique et populations desservies par les établissements de santé

3.2.3 Les moyens en ressources humaines vis à vis des besoins de services de santé

3.2.4 Santé comme stratégie de développement au Rwanda

3.2.5 Les contraintes du secteur de santé au Rwanda

3.2.6 Financement du secteur de santé

3.3 La coopération belgo-rwandaise dans le développement

3.4 Les secteurs d'intervention de la Belgique au Rwanda

Conclusion partielle

CHAPITRE 4 : CONTRIBUTION DE LA CTB DANS LE

DEVELOPPEMENT SANITAIRE DANS LA VILLE DE KIGALI

4.1 Contribution de la CTB dans le développement et l'équipement des infrastructures sanitaires

4.1.1 Construction de nouveaux bâtiments des centres de santé

4.1.2 Le développement des infrastructures sanitaires : Equipements et matériels médicaux

4.1.3 La coopération belgo-rwandaise au-delà du secteur de santé

4.2 Le rôle des centres de santé construits dans la ville de Kigali

4.2.1 L'accès au service de santé : la distance et le temps d'attente au centre de santé

4.3 Avis des bénéficiaires sur les services de santé offerts par les nouveaux centres de santé

4.4. Le développement sanitaire et le changement des conditions socio-économiques de la population bénéficiaire

Conclusion partielle

CONCLUSION GENERALE ET SUGGESTIONS

1. Conclusion générale

2. Suggestions

2.1 Suggestions pour l'amélioration de l'accès au service de santé

2.2 Suggestions pour les pistes de recherche complémentaires

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES