Evaluation de la qualité de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 59 mois. Cas de l'hgr/Mwela-Lembwa.

0. Introduction générale

0.1. Problématique

0.1.1. Etat des lieux

Le paludisme demeure encore aujourd'hui l'un des principaux problèmes sanitaires mondiaux. Il sévit partout, plus particulièrement dans les zones tropicales ou subtropicales, par exemple en Afrique, en Asie du Sud ou en Amérique latine. Il touche la population humaine mondiale depuis des milliers d'années et continue de sévir de nos jours, causant selon les estimations 216 millions de cas cliniques et 655 000 décès en 2010, environ 90 % des décès et 80 % des cas cliniques surviennent en Afrique, au sud du Sahara (OMS, 2011).

Sa transmission se produit dans 90 pays et territoires situés entre les latitudes 45° Nord et 40° Sud. Ces pays ont des zones tropicales ou subtropicales offrant des conditions climatiques optimales pour favoriser le développement des anophèles et des parasites du paludisme (OMS, 2014).

Sur le plan clinique, on distingue le paludisme simple ou accès palustre et le paludisme grave qui peuvent être causés par les cinq espèces de plasmodium. Le retard dans le traitement ou le diagnostic du paludisme simple peut conduire au paludisme grave lequel peut être mortel ou laisser des séquelles graves, notamment chez les enfants de moins de cinq ans (Sagbo et al, 2008).

En effet, le paludisme grave ou cérébral chez ces enfants non immunes a pour conséquence l'insuffisance pondérale à la naissance, l'anémie, l'épilepsie et les difficultés d'apprentissage en cas de survie de ces enfants (RBM, 2001). En outre, les infections paludéennes répétées rendent les jeunes enfants plus sensibles aux autres maladies courantes de l'enfance telles que la diarrhée et les infections respiratoires, favorisant indirectement la mortalité (OMS, 2003).

Chaque année, le paludisme provoque entre 300 et 500 millions de cas de maladie et entraîne les décès de plus d'un million d'enfants. Les enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne payent le plus lourd tribut à la maladie : près de 3 000 d'entre eux en meurent chaque jour. En Afrique, le paludisme est à l'origine d'environ 20 % de tous les décès d'enfants. Certains enfants sont victimes d'une attaque aiguë de paludisme cérébral qui entraîne rapidement le coma et la mort ; d'autres succombent à une grave anémie suite aux infections à répétition ou aux conséquences d'un poids insuffisant à la naissance qui s'explique lui-même par une infection paludique utérine. Mais les enfants qui échappent à la mort ne sont pas indemnes pour autant. Le paludisme entravera leur développement. En Afrique subsaharienne, c'est le paludisme qui est à l'origine de 30 à 50 % des visites de patients dans les cliniques et de plus de 50 % des admissions à l'hôpital (UNICEF, 2004).

Géographiquement, l'infection à paludisme varie d'une région à une autre sur le continent. Dans les zones de forte endémie, pendant la période où la transmission atteint son paroxysme, près de 70% d'enfants de moins de 5 ans ont le paludisme dans leur sang faisant ainsi 1,6 à 5,4 accès palustre chaque année (RBM, 2001).

Avec six à neuf mois de pluviométrie, l'Afrique tropicale notamment la République Démocratique du Congo (RDC) se caractérise par une forte prévalence du paludisme essentiellement à plasmodium falciparum presque toute l'année. Des solutions et des stratégies en vue d'éradiquer cette épidémie en Afrique sont envisagées depuis l'époque coloniale notamment la première conférence panafricaine du paludisme de Kampala (1950) et la 8^ème conférence mondiale de la santé de Mexico (1955) qui suggéraient déjà l'éradication du paludisme dans certaines régions de l'Afrique. Face à la persistance de la prévalence du paludisme, des nouvelles conférences furent organisées pour redynamiser la lutte, notamment la conférence d'Alma-Ata en 1978 qui défendait l'idée de développement de soins de santé primaire (SSP) dans les pays sous-développés et avait aussi penché sur les questions liées au paludisme (Mosley, 1985).

Pays frappé de plein fouet par le paludisme, la RDC a participé activement à toutes ces rencontres en tant que membre ; d'autant plus que les autorités congolaises avaient mis en place dès 1998 le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en vue de coordonner les actions de lutte contre le paludisme en partenariat avec les organismes internationaux intervenant sur la problématique du paludisme. C'est à ce titre, que la RDC est engagée dans le projet du Round 5 avec l'appui du PNUD et qu'il a soumis son composant paludisme au Fond Mondial. Parmi les actions palpables issues de ces décisions politiques, la promotion des moustiquaires imprégnées à efficacité durable en prophylaxie et l'utilisation de combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT) en chimiothérapie constituent actuellement les deux principaux axes de lutte contre le paludisme selon les recommandations de l'OMS. Ces nouvelles options de lutte viennent pallier les limites du dichloro-diphényl-trichlorétane (D.D.T) dont l'association avec les antipaludéens de synthèse a fortement amélioré, en son temps, la lutte contre le paludisme; et pour surmonter la chimiorésistance du plasmodium ou les échecs thérapeutiques mais aussi pour maîtriser le problème lié aux mutations génétiques observées chez les moustiques vecteurs du parasite.

Malgré, ces initiatives dans la lutte contre le paludisme, leurs impacts restent limités notamment en RDC. De même, la thérapie par les ACT reste assez faible dans la population. Des obstacles de plusieurs ordres sur le terrain comme ailleurs en Afrique, expliqueraient cette situation notamment : le manque de volonté politique et de ressources financières et humaines, le manque de formation du personnel médical, la faible reconnaissance des bénéfices des ACT pour les communautés, la pénurie des ACT d'une qualité garantie, le fait que les travailleurs de la santé n'aient pas accès à des tests de diagnostics rapide enfin, le faible accès aux soins en général (MSF, 2006).

Ces différentes approches mettent ainsi en évidence la problématique de l'offre et de la demande des services de santé lesquelles permettent de comprendre le comportement des parents sur le mode de prise en charge médicale des enfants souffrant du paludisme. En effet, des comportements médicaux déplorables de la part des personnels soignants et les parents tels que le non-respect de posologie, le recours aux formations de santé après des jours et les décès intra-hospitalier non déclarés sont constatés dans les pays africains impaludés. A ce propos le Directeur du PNLP en RDC confirme que les statistiques sur l'état du paludisme ne représentent que la partie visible de l'iceberg, car elles proviennent des structures sanitaires publiques ; certains décès survenus au niveau des structures sanitaires ne sont pas notifiés et le taux de complétude des rapports ne dépasse pas les 10% des cas réels sur l'ensemble du territoire national (Antimi, 2006) ; alors même que l'OMS recommande qu'en présence de tout syndrome fébrile chez un enfant de moins de cinq ans, dans les régions sub-sahariennes où le paludisme est endémique d'administrer un antipaludique approprié en première intention et de recourir le plus tôt possible à une formation sanitaire (Talani et al, 1995).

Plus de 85 % des cas et 90 % des décès dus au paludisme surviennent en Afrique, au sud du Sahara, où ils concernent, dans l'immense majorité, de jeunes enfants. Dans toute la sous-région du Sahel, on observe la morbidité et la mortalité dues au paludisme chez l'enfant avant tout pendant la saison des pluies. On a montré que l'administration régulière d'un traitement antipaludique efficace au cours de cette période prévenait la morbidité et la mortalité dues au paludisme chez l'enfant. Les interventions essentielles recommandées actuellement par l'OMS pour lutter contre le paludisme sont l'utilisation de moustiquaire imprégnées d'insecticide (MII) et/ou les pulvérisations intra-domiciliaires d'insecticides à effet rémanent (IRS) pour la lutte anti-vectorielle, ainsi que l'accès rapide aux épreuves de diagnostic en cas de suspicion du paludisme et le traitement des cas confirmés. Les interventions supplémentaires recommandées dans les zones de forte transmission pour certains groupes à haut risque sont le traitement préventif intermittent pendant la grossesse(TPIg) et le traitement préventif intermittent du nourrisson(TPIn) (OMS, 2012).

Malgré tous ces efforts, le problème de la mortalité infantile dû au paludisme se pose toujours avec acuité dans le monde en général et en Afrique en particulier. En République Démocratique du Congo(RDC), le paludisme fait des nombreuses victimes. Cette endémie touche particulièrement les enfants de moins de 5 ans. Bien plus qu'un problème de santé publique, le paludisme constitue un fardeau socio-économique important dans une grande partie de la population qui est démunie.

En 2016, plus de 920 000 cas de paludisme ont été traités en RDC, selon l'ONG  Médecins sans frontières (Avril, 2017),

à l'occasion de la journée mondiale de lutte contre le paludisme célébrée le 25 avril de cette même année. Il indique cependant que beaucoup d'enfants de moins de cinq ans meurent.

Selon le PNLP (2016), la province de Kwango a enregistrée 33948 cas de paludisme simple et 27080 cas de paludisme grave, dont une grande majorité d'enfants. En ce qui concerne la zone de santé de Mwela-Lembwa, au cours de la période 2015-2016, le nombre de personnes atteintes du paludisme s'élevait à 8.252 cas dont 5.163 cas concernaient les enfants de moins de 5 ans et 115 cas de décès ont été enregistrés à l'Hôpital Général de Référence de Mwela, et en 2016, un total de 10.252 cas de paludisme sur 18.625 malades qui ont fréquenté cette structure sanitaire dont 6.237 cas de paludisme parmi lesquels les enfants de moins de 5 ans. Un total de 139 décès chez les moins de 5ans a été notifié pendant cette année à l'Hôpital Général de Référence de Mwela.