Memoire Online - Les facteurs influancant la prise en charge de la douleur postopératoire immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital Hassan 1er de Tiznit - CHRAIAA Younes, INEKIDENE Mohamed et SIGUE Youssef

Institut Supérieur Des Professions Infirmières
Et Des Techniques De Santé -AGADIR

I. Annexe TIZNIT

La louange est à Allah. Nous le louons et implorons son aide ainsi que son pardon. Nous nous réfugions auprès de lui contre le mal de nos propres âmes et contre nos mauvaises actions. Nul ne saurait égarer celui qu'Allah guide ou guider celui qu'Il égare. Nous attestons que nulle divinité n'est digne d'être adorée en dehors d'Allah, l'unique et sans associé et nous attestons que Muhammad est son serviteur et son messager. Puisse Allah lui accorder, ainsi qu'à toute sa famille et à l'ensemble de ses compagnons, saluts et abondantes bénédictions.

Chers parents, vos bénédictions, vos conseils et votre amour seront pour nous la lampe qui illumine le chemin de l'honneur. Nous sommes reconnaissant de l'effort et tout le sacrifice que vous avez consentis pour nous élever et assurer notre scolarisation, particulièrement pour avoir nous accompagné et soutenu le long de notre vie. Nous nous repentons de tous les manquements au devoir filial et saisis l'occasion pour solliciter votre pardon, votre agrément et votre bénédiction.

Puisse Allah le tout puissant te prêter longue vie pour goutter le fruit de votre labeur. Qu'Allah vous récompense, vous guide et vous accorde le salut ici-bas et dans l'au-delà.

Pour exprimer tout notre affection fraternelle et fidèle attachement, courage et persévérance pour demeurer unis afin de porter haut le flambeau de la famille et faire honneur à nos parents.

Ce travail est aussi le vôtre. C'est l'occasion pour nous de vous réaffirmer toute notre affection en témoignage du temps passé dans la cordialité.

A toutes les personnes qui nous ont présentés de soutien, d'aide et de faveur du pré ou de loin, durant notre vie estudiantine, veuillez-vous trouver ici la prouve de notre sincère confession de vos faveurs.

C'est un grand honneur que vous nous faites en acceptant d'encadrer ce travail et cela malgré votre emploi de temps que nous savions très chargé. Chers Maîtres, vos qualités toujours appréciées de pédagogue, votre sens élevé pour le travail bien fait ainsi que le désir profond de transmettre vos connaissances alliées à une grande simplicité font de vous des hommes admirables et respectés de tous. Nous vous prions d'accepter par ce travail cher Maîtres, l'expression de notre gratitude et de notre profond respect.

Vos qualités toujours appréciées de pédagogue, votre modestie, votre rigueur scientifique, vos qualités humaines, ainsi que le désir profond de transmettre vos connaissances alliées à une grande simplicité font de vous un homme admirable et respecté de tous.

C'est un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre présence pour être membre de Jury de ce travail. Vous avez accepté de façon spontanée et courtoise d'honorer cette soutenance malgré vos multiples occupations. Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses considérations.

Veuillez accepter à travers ce travail l'expression de notre profonde reconnaissance pour votre soutien, votre dévouement et notamment pour la qualité de votre enseignement le long de notre carrière.

À tous ceux qui ont contribué au bon déroulement de ce travail, particulièrement au personnel de l'unité de soins de Chirurgie.

Liste des annexes ...........................................................iii

Résumé........................................................................... iv

Le processus d'analyse des données............................................14

Les références..............................................................28

Graphique n° 1: Répartition des médecins selon le recueil d'une formation en matière de PEC de DPO.

Graphique n° 2: Répartition des médecins selon l'évaluation de la DPO et les outils de mesure.

Graphique n° 3: Répartition des médecins selon l'adoption d'un protocole de PEC de DPO

Graphique n° 4: Pourcentage des catégories des antalgiques utilisés par les médecins.

Graphique n° 6: Répartition des infirmiers selon la formation de base de PEC des DPO

Graphique n° 7: Répartition des infirmiers selon leur formation continue de PEC des DPO

Graphique n° 8: Répartition des médecins selon l'évaluation de la DPO et les outils de mesure.

Graphique n° 9: Répartition des infirmiers selon l'adoption d'un protocole de PEC des DPO

Graphique n° 6: Répartition des infirmiers selon la formation de base de PEC des DPO

Graphique n° 7: Répartition des infirmiers selon la formation continue de PEC des DPO

Graphique n° 8: L'évaluation de la DPO et les échelles utilisées par les infirmiers

Graphique n° 9: Répartition des infirmiers selon l'adoption d'un protocole de PEC des DPO.

Graphique n° 12: Proportion des patients ayant une anxiété préopératoire.

Graphique n° 13: L'intensité de la DPO en fonction de l'état d'anxiété préopératoire.

Graphique n° 14 : Pourcentage des patients ayant était informés avant l'intervention à propos de la DPO.

Graphique n° 15:Pourcentage des patients recevant du traitement contre DPO.

II. Résumé:

La douleur postopératoire (DPO) immédiat doit être considérée comme un effet indésirable et attendu de la chirurgie, pour cela une attention de plus en plus importante est portée à sa prise en charge (PEC), bien étudiée depuis des années et standardisée par des protocoles multidisciplinaires chez les patients opérés

L'incidence élevée de la DPO au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital Hassan I de Tiznit est notamment due à une insuffisance de sa PEC. Le but de ce travail. Est d'étudier les facteurs influençant cette PEC. Pour cet effet. Un questionnaire A été destiné aux infirmiers et les médecins chirurgiens de l'unité de soins de chirurgie, ainsi les patients opérés afin d'investiguer cette question.

Il ressort de l'étude que la DPO est fréquente chez les patients hospitalisés au niveau l'unité de soins de chirurgie avec des intensités différentes et variables selon différents facteurs. Les résultats révèlent, un pourcentage de 80 % des patients n'ont pas reçu d'information à propos de DPO. Ainsi, que seulement 43 % des patients ont reçu un traitement antalgique.

Concernent la formation du personnel, la moitié des médecins ont acquis une formation continue en matière de PEC de DPO. Par ailleurs un tiers des infirmiers a bénéficié d'une formation de base et uniquement 11 % a reçu une formation continue.

En matière de l'évaluation de la DPO, celle-ci est réalisée par 66 % des médecins et 11 % des infirmiers. La moitié des médecins adoptent un protocole de PEC de DPO, confirmé par 56 % des infirmiers déclarant son respect. Pour les méthodes thérapeutiques utilisées, la quasi-totalité du personnel agrée qu'il s'agit des modalités médicamenteuses se basant souvent sur le Paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiennes.

Cette étude a permis de clarifier l'influence de certains facteurs sur la PEC de la DPO telle que les types de chirurgie, l'âge de l'opéré, l'information du patient, la formation du personnel soignant, l'évaluation de la DPO, la disponibilité des protocoles de PEC, et les modalités thérapeutiques.

III. Introduction:

La DPO est un phénomène physiologique complexe. Certaines chirurgies sont plus douloureuses que d'autres, mais aussi brève soit-elle, la DPO génère le stress et l'inquiétude et laisse un mauvais souvenir, d'autant plus, quand son intensité est élevée. Les peurs de ne pas se réveiller, de souffrir, de l'acte chirurgical et de ses éventuelles répercussions et complications, augmentent d'une manière importante la perception de la DPO. Malgré les multiples propositions formulées sous forme de recommandations et avis d'experts par les sociétés savantes de nombreux pays, la DPO et sa PEC représentent des problèmes récurrents de santé publique.

Dans ce cadre, cette présente étude vise à décrire les facteurs influençant la PEC de la DPO immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT.

La première, est la phase conceptuelle qui commence par la formulation de la problématique, le but et la question de recherche, ensuite une recension des écrits qui s'achève par l'élaboration d'un cadre de référence. Concernant la deuxième elle s'agit de la phase méthodologique qui décrit le devis de recherche (échantillon, milieu et lieu de l'étude, les instruments de collectes des données, et le déroulement de l'étude), définition opérationnelle des concepts, et les considérations éthiques. Et enfin, une phase empirique au cours de laquelle les résultats seront présentés, analysés et discutés tout en ressortissant les limites et les forces, et un énoncé des suggestions et des recommandations, dont un protocole qui pourront servir pour corriger les insuffisances constatées.

La douleur est une expérience émotionnelle, personnelle, subjective, de ce fait, difficilement objectivable et mesurable. L'évaluation de la douleur intégrée au processus de soins infirmiers contribue à une PEC adaptée et spécifique, qui s'inscrit dans une approche globale et individualisée de la personne douloureuse. Une relation de qualité doit s'instaurer où le temps de recueil des données est un temps entièrement consacré au patient. (FERNANDEZ, 2002)

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le nombre d'interventions chirurgicales réalisées chaque année dans le monde serait de 234millions, soit une intervention pour 25 personnes. Dans les pays industrialisés, la mortalité en lien avec la chirurgie serait de 0,4 à0,8 % et le taux de complications post opératoires graves serait de 3 à 16 %; la moitié des complications est considérée comme évitable. C'est pourquoi l'OMS a lancé un programme visant à réduire les taux de complications et décès postopératoires. (OMS)

La PEC de la DPO est une des cibles privilégiées que se sont fixées les pouvoirs publics dans leur souci de développer une médecine de qualité : cette PEC efficace, de plus en plus réclamée par les patients, s'inscrit parfaitement dans le schéma d'organisation générale d'une démarche de qualité au sein des établissements de santé. Elle doit être considérée dans sa globalité, faisant intervenir les différents acteurs évoluant autour du patient (praticiens, personnels de soins) et le patient lui-même : l'organisation se conçoit tout au long de la chaîne de soins, dès la consultation initiale (information écrite et orale lors de la consultation pré anesthésique voire de la consultation chirurgicale) jusqu'à l'ordonnance de sortie. (BONNET et Al, 1999).

La DPO est une sensation douloureuse, en rapport avec des lésions tissulaires créées lors d'une intervention chirurgicale et qui survient dès la fin de l'opération. L'intensité de ces douleurs dépend du geste opératoire et variable en fonction de la sensibilité de l'opéré. (GUARDELLI, 2010).

L'incidence élevée de la DPO est notamment due à une insuffisance de sa PEC. D'après une enquête réalisée en Grande-Bretagne dans le cadre de l'évaluation de l'incidence de DPO dans les hôpitaux qui disposaient d'un service spécialisé pour le contrôle de DPO, il y a seulement 50 % des patients présentant une douleur modérée ou intense, contre 82 % dans les hôpitaux qui ne disposaient pas d'un service qualifié. (MALKI, 2010)

Aux États-Unis, plus de 80 % des patients qui subissent une intervention chirurgicale se plaignent de DPO. Parmi ces patients, 86 % déclarent que la douleur est modérée, sévère ou extrême. La plupart de ces patients font état d'une dégradation du contrôle de la douleur après leur sortie de l'hôpital. (APFELBAUM et All, 2003)

En France, seuls 5 à 20 % des patients ne souffrent pas après une intervention. Les douleurs peuvent être importantes lors des 12 à 24 premières heures après l'intervention, mais généralement elles diminuent en intensité lors des jours suivants. Et quand ce n'est pas le cas, une PEC adaptée est nécessaire. (MARTINEZ, 2012).

Un récent audit du type CAP (Connaissances, attitudes, pratiques), réalisé dans les services de différentes spécialités chirurgicales et d'Anesthésie-Réanimation des CHU (Centre hospitalier universitaire) du grand Tunis et basé sur des questionnaires adressés à 250 médecins, 300 personnels soignants et 900 opérés montre dans ses résultats une insuffisance de PEC de la DPO. En effet, 88 % des malades déclarent avoir souffert en postopératoire avec des douleurs intenses dans 33 % des cas. Dans 58 % des services, il n'y a pas de protocole écrit pour l'analgésie postopératoire. La surveillance de la douleur n'est pas systématique et l'évaluation, quand elle est présente, se limite dans la quasi-totalité à une simple interrogation verbale. De ce fait, les malades déclarent réclamer plusieurs fois une intervention thérapeutique avant d'en bénéficier. Un médecin sur deux affirme ne jamais informer les malades sur la survenue de DPO ni sur leur intensité. (BEN FADHEL, 2007).

Au Maroc en 1996, deux enquêtes réalisées auprès de 200 patients opérés dans les CHU de Rabat et Casablanca ont permis de mettre en exergue les lacunes de la PEC de la douleur après un acte chirurgical. La prévalence de la DPO est estimée à 75 %. La majorité (78 %) des opérés ont souffert en salle de réveil et durant les 24 premières heures postopératoires dans leur chambre. ( NEJMI, 2000)

La DPO provoque ainsi des conséquences diverses sur l'ensemble de l'organisme de l'opéré : sur son comportement et son psychisme avec possibilité d'état d'agitation; sur le plan respiratoire, elle produit une diminution de la capacité vitale par blocage des muscles thoraciques, une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme ; sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation métabolique avec augmentation du débit cardiaque, de la TA (Tension artérielle) et de la consommation d'oxygène. À ajouter aussi les perturbations gastro-intestinales, exprimées par un ralentissement du péristaltisme et l'augmentation du risque thrombophlébite postopératoire, par retard de la mobilisation et du lever du patient. (BOCCARD et Al, 2006)

C'est la raison pour laquelle, se voit la gravité de la DPO et la nécessité de la PEC d'une manière rapide et efficace, donc il devient urgent d'éduquer l'ensemble des « acteurs » de santé à une meilleure prise en compte de la douleur, afin de prévenir l'incidence de DPO (FUZIER et All,2010).

La PEC de la DPO immédiate est multidisciplinaire. Elle nécessite de nombreux intervenants, tels que le médecin, l'infirmier, le kinésithérapeute, ou le psychologue. L'infirmier tient une place importante au sein de cette équipe. En effet, il est de son rôle de prévenir et d'évaluer la souffrance et la détresse des patients et de participer à leur soulagement. En plus de mobilisation de multi capacités de la part de l'infirmier. Elle nécessite non seulement l'application de son rôle prescrit par la mise en oeuvre des thérapeutiques médicamenteuses. Mais aussi, il est de son rôle propre de mettre en place une relation d'aide et de soutien, en témoignant au patient d'empathie, de présence, d'écoute et de considération positive, nécessaires à cette PEC. (FOURCADE et All, 2014).

Le moment est venu de changer les attitudes, qui restent trop figées vis-à-vis de la douleur et plus encore vis-à-vis de la souffrance. L'introduction d'une «culture antidouleur» au sein des pratiques et des exercices nécessite le changement des comportements de l'ensemble des professionnels de santé, mais aussi de celui des malades et de leurs proches. Cela passera de façon inéluctable, incontournable et obligatoire par la compétence, le rôle, et la place qu'occupe un des maillons essentiels de la PEC de toutes les douleurs, le corps infirmier. (MULLER et All,2012).

La connaissance des facteurs prédictifs importants de la DPO et la consommation d'analgésiques permettra la reconnaissance précoce des patients à risque. Cela aidera à la formulation d'un plan approprié pour la gestion efficace de la DPO et d'assister à la douleur en tenant compte des facteurs déclenchant. ( ABRISHAMI et all, 2009)

Au cours des stages au niveau de l'unité de soins de chirurgie durant les 3ans, le groupe a été régulièrement interpellé par le nombre des patients opérés touchés par les DPO et les facteurs déclenchent de ces douleurs. Ainsi de leurs peines et de leur souffrance vécues pendant les soins au cours des 24 premiers heurs qui suivent l'intervention. Ainsi quelques informations apportées par l'entretien informel, menu au pré de 5 personnes opérées à propos de la PEC de DPO immédiat, ont appuyé la préoccupation du groupe.

La présente étude vise à décrire les facteurs influençant la PEC de DPO immédiat chez les patients opérés, à l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital Hassan I Tiznit.

La DPO et sa PEC représentent des problèmes récurrents de santé publique. Malgré les multiples propositions formulées sous forme de recommandations et avis d'experts par les sociétés savantes de nombreux pays, l'insuffisance d'analgésie est attestée par plusieurs études. Des efforts importants ont été consentis, tant sur le plan de la formation postuniversitaire que par l'arrivée de nouveaux agents et techniques analgésiques ainsi que par l'implication de nombreuses équipes de recherche. Une amélioration de l'adéquation des pratiques aux connaissances est également mise en oeuvre par le biais de programmes d'amélioration de la qualité dans un certain nombre de structures, tant en France que dans d'autres pays (BENHAMOU et All,2008).

Une étude a suggéré que l'on pouvait prédire au mieux les besoins en morphiniques par l'âge du patient. L'âge est donc un facteur prédictif important. Pour le sujet jeune, les techniques disponibles, analgésie balancée et ALR(Anesthésie locorégionale), doivent permettre de contrôler la DPO. Chez le sujet âgé, les modifications anatomiques et physiologiques liées au vieillissement sont susceptibles de modifier la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments analgésiques. D'autres facteurs sont également à prendre en considération: les pathologies associées, l'alimentation, l'état nutritionnel, l'interaction éventuelle avec des médicaments. Les patients âgés souffrent depuis de nombreuses années d'une évaluation insuffisante de leur intensité douloureuse, d'une limitation significative des prescriptions antalgiques, dont la fréquence est en général inversement proportionnelle à l'âge. (FLETCHER, 2008)

Alors que, une recherche en soins infirmiers au sein du centre hospitalier d'Angoulême et a été réalisée sur une période de deux mois, de Mars à Avril 1996 sur l'amélioration de la qualité de la PEC infirmière de la DPO immédiate « La réapparition de la douleur se fait plus rapidement chez les patients anxieux et très anxieux puisque 76 % des anxieux et 75 % des très anxieux ont exprimé leur maximum de douleur dans les 3 premières heures. On peut donc confirmer que l'anxiété est un facteur direct d'influente sur DPO». (GOUYOU et All, 1998).Et dans le même sens, BONNET et all, en 2012, ont mentionné que les facteurs prédisposant à cette DPO sévère sont notamment la jeunesse et l'anxiété ainsi que l'absence de pathologie ou d'expérience antérieure de la douleur chez ces patients.

D'une autre part LAVAND'HOMME, en 2012 a déclaré que le type de chirurgie est un facteur de risque majeur et compréhensible tant en ce qui concerne l'intensité de la DPO que la consommation d'analgésiques. Les procédures les plus douloureuses concernent la chirurgie orthopédique prothétique, la chirurgie thoracique et la chirurgie abdominale incisionnelle.

Ceci est en cours affirmé par LEBLANC et All, en 2014 par leurs déclarations que les mécanismes associés à la DPO sont complexes. On attribue bien sûr principalement la DPO à l'incision chirurgicale, celle-ci causant alors la stimulation directe des nocicepteurs, ainsi qu'à la cascade inflammatoire suivant le traumatisme tissulaire.

Alors que BELBACHIR et All en 2009 ont confirmé que l'information du patient a été décrite comme ayant un impact positif sur la PEC de la DPO. L'information doit être concrète concernant les modalités de PEC. Des instructions précises doivent être délivrées sur la nécessite d'exprimer leur douleur, de ne pas refuser les analgésiques. Cette information est au mieux délivrée en consultation pré anesthésique. Dans une enquête européenne déclarative, l'information préopératoire sur la DPO est transmise dans 48 % des cas. Dans cette même enquête, l'information préopératoire sur la DPO est plus fréquemment délivrée en France avec une fréquence de 84 %. Cela doit être lié à l'obligation de la consultation pré anesthésique. Dans l'audit national douleur, 69 % des patients ont mémorisé une information préopératoire sur la DPO. Il faut noter que dans ce même audit l'information elle y est essentiellement orale (90 %) et rarement notée dans le dossier d'anesthésie (18 %). Dans une analyse par strates, l'information est mieux mémorisée dans le secteur libéral ou la transmission est faite plus souvent par support écrit.

Dans la même année MADI-JEBARA et all, en 2009, d'après une enquête nationale a été faite sur la PEC de la DPO aiguë dans les hôpitaux libanais en mai 2006, peu d'anesthésistes informent les patients sur les DPO des la période préopératoire et évaluent la DPO (36 % seulement des anesthésistes travaillant dans des hôpitaux universitaires et 21 % dans des hôpitaux non universitaires).

Concernant la formation des professionnels de santé, FOURCADE et All en 2014 ont s'assuré qu'elle est présente dans quasiment toutes les démarches d'amélioration de la qualité pour la PEC de la DPO. La notion d'infirmière référente de la douleur a été initialement proposée par N. Rawal et soutenue par la Conférence de consensus sur la PEC de la DPO de la SFAR(Société française d'anesthésie et réanimation) en 1998, puis par la RFE(Réforme de formation des experts) sur la DPO en 2009. Le principe est de proposer un poste infirmier transversal impliqué dans la formation des professionnels, l'organisation du soin et l'évaluation des pratiques. L'information du patient a été décrite comme ayant un impact positif sur la PEC de la DPO. L'information doit être concrète concernant les modalités de PEC. Cette information est au mieux délivrée en consultation pré anesthésique. L'évaluation de la douleur est le point central de l'organisation de la PEC de la DPO. Rendre le symptôme visible par une auto-évaluation chiffrée est un objectif commun à toutes les publications sur l'amélioration de la qualité pour la DPO. On recommande l'échelle numérique et l'EVS(l'échelle verbale simple). L'ÉVA(l'échelle visuelle analogique) n'apporte pas de plus-value importante. La mesure doit se faire en préopératoire pour évaluer la possibilité d'une DPO et commencer l'éducation du patient puis en postopératoire immédiat en SSPI(Salle de surveillance post-interventionnelle) et en chirurgie.

Sur le plan d'organisation de la PEC de DPO , Une enquête a été réalisée sur la PEC de la DPO à l'Hôpital militaire d'instruction Mohamed V de Rabat a montrée que Les protocoles de PEC de la douleur, qui doivent permettre aux professionnels de santé, dans certaines conditions, de mettre en oeuvre et suivre un traitement antalgique sont, malheureusement, rarement mis en oeuvre et à jour au niveau de notre structure hospitalière. En effet, ces protocoles écrits, qui ont le mérite de codi?er la PEC de la douleur, suscitent la crainte, mal fondée, d'uniformiser les pratiques et mettent en exergue l'attachement des professionnels à la culture du verbal au lieu de l'écrit. Il convient ainsi de procéder en premier à une rédaction de protocoles d'analgésie et de surveillance par une équipe multidisciplinaire.

Ces protocoles doivent être d'utilisation simple, actualisés d'une façon périodique et présente en permanence sur tous les sites. (MAKRAM et all ,2003)

Pour ANAES en 1997 l'évaluation de la DPO et de l'efficacité thérapeutique est indispensable, car pour un patient et une chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la douleur perçue et la consommation en antalgique. L'évaluation de DPO repose sur la bonne connaissance et l'utilisation adéquate des divers de mesure. Les méthodes unidimensionnelles ont l'avantage d'être simples, rapides, faciles à l'utilisation et validées. Parmi elles, l'EVS à quatre niveaux est également une méthode fiable pour l'évaluation de la DPO aiguë.

La douleur est un phénomène subjectif. L'estimation de l'intensité de la douleur s'effectue de manière optimale à l'aide d'ÉVA, ou de sa version verbale, l'échelle de cotation verbale. La reconnaissance et la quantification de la douleur constituent une étape primordiale dans l'instauration d'un système de lutte contre la DPO. La cotation de la douleur peut également aider à évaluer la mise en place de stratégies thérapeutiques et surveiller l'efficacité de différents protocoles analgésiques. La PEC préopératoire peut intégrer l'évaluation des antécédents médicaux en termes de douleur et d'utilisation des ÉVA et EVS afin de familiariser les patients à leur utilisation. (CHUNG, 2000).

L'EVS est une échelle ordinale, habituellement constituée par 4 catégories ordonnées de descripteurs verbaux. Chacun est rattaché à un score allant de 0 à 3. Cette méthode est simple, facilement compréhensible, réservée aux patients ayant une faible capacité d'abstraction. (NAVEZ et All, 2003).

Une fois évaluée, la DPO sera contrôlée par les médicaments administrés en différents paliers, L'OMS a établi une échelle pour l'utilisation des antalgiques. Elle classe la douleur selon trois paliers :

Douleur légère (Palier I) on utilise les antalgiques périphériques qui peuvent être associés ou non à des thérapeutiques adjuvants. (PARACÉTAMOL, A.I.N.S)

Douleur légère à modérée (Palier II) dans ce cas on utilise des opiacés faibles associés ou non à des antalgiques périphériques et/ou à des adjuvants. (NEFOPAM)

Douleur modérée à sévère (Palier III) on utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associés ou non à des antalgiques opiacés ou à des adjuvants (OMS, 1986)

La recension des écrits ci-dessus permet de déduire que les facteurs (L'âge du patient, l'anxiété préopératoire, l'information du patient, la formation du personnel, le traitement, l'évaluation de la DPO, et le type de chirurgie) peuvent influencer la PEC de la DPO immédiat. Ces derniers vont constituer le cadre de référence de la présente étude.

le cadre de référence de cette étude est un cadre conceptuel, il découle de la recension des écrits.cette dernière met en évidence l'interférence des différents éléments qui peuvent influencer la PEC de la DPO immédiat. Ces facteurs retenus dans le cadre de référence constituent le but de l'étude :

Figure n°1: Cadre conceptuel de la présente recherche, issu de la recension des écrits.

Décrire les facteurs influençant la PEC de la DPO immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT.

Quels sont les facteurs influençant la PEC de la DPO immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT?

Il s'agit d'une étude descriptive, quantitative, qui vise à décrire les facteurs influençant la PEC de la DPO immédiate au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT.

Cette étude a été réalisée au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT.

L'unité de soins de chirurgie, est le milieu convenable choisie pour la collecte des données de cette étude, suite aux critères suivants: Lieu d'hospitalisation des patients dans la période postopératoire immédiat, en plus de collaboration, accessibilité et disponibilité du personnel exerçant dans cette unité de soins.

La douleur: Selon l'International Association for the Study of Pain, la douleur se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion » (International Association for the Study of Pain, 1994)

La douleur postopératoire: est une sensation douloureuse, en rapport avec des lésions tissulaires créées lors d'une intervention chirurgicale et qui survient dès la fin de l'opération. (GUARDELLI, 2010)

La période postopératoire immédiat: La période postopératoire immédiat couvre les 24 premières heures après la chirurgie et inclut le temps pendant lequel le patient reste dans l'unité de soins post-interventionnelle. (SAAGER, 2014)

L'anxiété préopératoire: L'anxiété préopératoire est un malaise physique et psychologique en lien avec une intervention chirurgicale. Il ne s'agit pas nécessairement de peurs précises ou spécifiques, mais plutôt d'une sensation de malaise, une réaction de stress, qui peu rester confuse ou porter sur différents aspects de l'hospitalisation. (ANNEQUIN,2010)

Évaluation de la douleur: L'évaluation de la douleur est l'objectivation de la douleur d'un patient à l'aide d'un outil adapté à son âge et à son état. Deux types d'évaluation existent : l'auto-évaluation (réalisée par le patient lui-même), l'hétéro évaluation (réalisée par une tierce personne, le plus souvent l'infirmière, à l'aide d'un outil adapté). (THIBAULT, 2006)

Échelle verbale simple (EVS): C'est une échelle d'auto appréciation dans laquelle on retrouve en général 5 descripteurs ordonnés : pas de douleur, douleur faible, modérée, intense, extrêmement intense. Le patient choisit un qualificatif correspondant à l'intensité de sa douleur. (MULLER et All, 2012)

Échelle visuelle analogique(ÉVA): Se présente sous la forme d'une ligne horizontale de 100 millimètres, orientée de gauche à droite. L'extrémité gauche de la ligne est définie par: «douleur absente» ou «pas de douleur», et l'extrémité droite par «douleur maximale imaginable». Le patient répond en traçant une croix sur la ligne, entre les deux extrémités. La distance entre la position du trait et l'extrémité «douleur absente» sert d'indice numérique pour le traitement des données. La mesure s'effectue au millimètre près en recherche clinique. (BOCCARD et All, 2006)

o Les patients adultes, ayant subi une chirurgie traumato orthopédique, viscérale, urologique, ORL, sous anesthésie générale où ALR entre le 26/12/2016 et le 07/01/2017 et qui sont au nombre de 30 patients(es), et qui sont recrutés par un échantillonnage accidentel.

o Les infirmiers: exerçants(es) au niveau de l'unité de soins de chirurgie, avec un recensement de tous les infirmiers(es) qui sont au nombre de 09 infirmiers.

o Les médecins: exerçants au niveau de l'unité de soins de chirurgie, avec un recensement de ceux-ci, qui sont au nombre de 06.médecins.

Le groupe de recherche inclut dans ce travail, tous les patients(es) proposés(es) pour une chirurgie traumato orthopédique, viscérale, urologique ORL, sous anesthésie générale ou ALR, les infirmiers(es) et les médecins travaillants dans l'unité de soins de chirurgie.

ü Trois questionnaires destinés pour chaque catégorie [patients(es), les infirmiers(es) et les médecins de l'unité de soins de chirurgie].

ü Utilisation de l'EVS pour l'évaluation de l'intensité de la DPO chez les patients(es) opérés(es).

La collecte de données a été faite dans un délai de deux semaines. L'opération s'est commencée par la distribution des questionnaires aux infirmiers et les médecins, et la récolte de ces derniers s'effectuent après une semaine. En parallèle et tout au long de ces deux semaines, les informations ont été recueillies par un questionnaire muni d'une EVS, auprès de chaque patient opéré dans l'unité de soins de chirurgie.

La période de collecte des données débute le 26 décembre 2016 jusqu'à 07 janvier 2017. Celle-ci a connu de succès avec un taux de réponse atteint le 100 %.

Les données recueillies sont traitées manuellement et seront présentées à l'aide de Microsoft Excel.

Dépôt du sujet	26/10/2016
Validation	10/10/2016
Finalisation de protocole de recherche	19/12/2016
Collecte de données	Du 26/12/ 2016 au 07 /01/2017
Finalisation et révision	/01/2017
Dépôt du mémoire	/01/2017
Soutenance	/02/2017

Par mesure d'éthique, le groupe a pris en considération le respect des règles ci-dessous:

Les questionnaires sont distribués pour les médecins recensés, au nombre de 06, avec une participation de 100 %.

Graphique n° 1:Répartition des médecins selon le recueil d'une formation en matière de PEC de DPO:

Graphique n° 2: Répartition des médecins selon l'évaluation de la DPO et les échelles utilisées :

Selon ce graphique les médecins se devisent en 3 tiers égaux de (33 %), un tiers dit qu'il utilise EVS, le deuxième les deux échelles et le troisième aucune échelle n'est utilisée.

Graphique n° 3: Répartition des médecins selon l'adoption d'un protocole de PEC de DPO:

À partir du graphique la moitié des médecins adoptent un protocole de PEC de DPO.

Les résultats montrent aussi que le protocole de PEC de DPO, uniquement 25 % des médecins mentionnent qu'il le respecte.

Graphique n° 4: Pourcentage des catégories des antalgiques utilisés par les médecins

La totalité des médecins utilisent le PARACÉTAMOL et les AINS et agréent que l'analgésie postopératoire se fait selon l'appréciation de l'état du patient. En plus qu'ils réévaluent la DPO après l'administration du traitement, ce qui les permet de confirmé l'efficacité de l'analgésie prescrite.

Les questionnaires sont distribués pour les infirmiers recensés, au nombre de 09, avec une participation de 100 %.

La figure met en exergue que le personnel infirmier exerçant au niveau de l'unité de soins de chirurgie, 67 % d'eux sont des infirmiers diplômés d'état.

Graphique n° 6:Répartition des infirmiers selon la formation de base de PEC des DPO:

À partir du graphique ci-dessus, 67 % des infirmiers confirment qu'ils n'ont pas eu une formation de base en matière de la PEC des DPO.

Graphique n° 7 : Répartition des infirmiers selon la formation continue de PEC des DPO:

Selon ce graphique la proportion de 89 % des infirmiers n'ont pas bénéficié d'une formation continue en matière PEC des DPO.

Graphique n° 8: L'évaluation de la DPO et les échelles utilisées par les infirmiers:

À partir de ce graphique, 89 % des infirmiers n'évaluent pas la DPO. Alors que le reste (11 %) affirme l'utilisation de l'EVS.

Graphique N° 9: Répartition des infirmiers selon l'adoption d'un protocole de PEC des DPO:

D'après ce graphique 56 % des infirmiers confirment la présence d'un protocole de PEC, déclarant qu'il est respecté. Par contre de 44 % ont méconnu son existence.

L'étude révèle aussi que, 78 % des infirmiers disent qu'ils suivent une seule modalité thérapeutique, basée sur l'administration des anti-inflammatoires non stéroïdiennes et le Paracétamol, selon leurs initiatives. A l'opposé, 22 % des infirmiers se basent sur la prescription médicale.

Les questionnaires sont distribués pour les patients qui constituent un échantillon au nombre de 30.

Ce graphe montre que, un tiers des patients ayant subi une chirurgie traumatologique, exprime une DPO modérée et un deuxième réclame qu'elle est intense. Par ailleurs ceux qui de la chirurgie viscérale, les opérés se divisent en deux parties égaux, une décrit une DPO intense, l'autre dit qu'elle est modérée. Alors que la chirurgie ORL, moitié dit que la DPO est la faible.

Répartition des patients selon l'âge par rapport à l'intensité de la DPO :

Le graphique ci-dessus montre que, (56 %) les patients âgés de [18-40ans [, présentent du DPO modérée. Concernant les âgés de [40-60ans [, (42%) d'eux déclarent qu'il s'agit d'une DPO intense, la même chose pour les [>60ans] avec un pourcentage de( 56 %).

Répartition des patients selon la présence de l'anxiété préopératoire et l'intensité de la DPO

Graphique N° 12: Proportion des patients ayant une anxiété préopératoire:

Ce graphe montre (57 %) des patients sont anxieux, néanmoins 43 % n'ont pas d'anxiété. Concernant les cas anxieux, (17 %) ont signalé cela à leurs soignants, par contre une autre (17 %), leurs anxiété est détectée par leurs soignants.

Graphique N13 : intensité de la DPO en fonction de l'état d'anxiété préopératoire:

D'après ce graphique, pour les patients anxieux, (47 %). mentionnent une DPO modérée et (35%) ont une DPO intense. Cependant, 46% du non anxieux ressent une DPO intense, à coté de 23% exprimant une DPO modérée.

Graphique N° 14: information des patients avant l'intervention à propos de la DPO:

Cette figure met en exergue que seulement 20 % des patients bénéficient, avant l'intervention, des informations à propos de la DPO. Toutefois la majorité des patients (80 %) n'en ont aucune information.

Graphique N° 15:Pourcentage des patients recevant du traitement contre DPO:

ce graphique en secteur souligne que plus la moitié des patients opérés (57 %) n'a pas reçu de traitement antalgique, alors que (43 %) l'ont reçu. Les résultats révèlent également que (62 %) des patients l'administration du traitement c'était systématique, par contre (38 %) c'était à la demande, en plus (69 %) d'eux sont partiellement soulagé, (28 %) sont complètement soulagé et 8 % pas du tout.

Après avoir récolté les données par les questionnaires et les présentées, cette partie sera consacrée à la discussion des résultats.

Les résultats de l'étude menue auprès des médecins, permettent de déduire que la formation continue en matière de PEC de DPO, reste insuffisante, du faite que seulement la moitié du médecins en ont bénéficié. Quant au corps infirmier questionné, la plupart n'ont aucune formation ni de base (67 %), ni continue (89 %) en matière de PEC de DPO. Cela que rebord avec une étude effectuée au CHU Hassan II à Fès qui affirme que (89%) de ces derniers n'ont pas eu de formation de base, et la totalité, n'en ont pas la formation continue, concernant la PEC de DPO. (Fouzi, 2011)

Les résultats obtenus à propos de l'évaluation de DPO, montrent qu'un tiers des médecins, plus d'une proportion importante de 89 % des infirmiers n'évaluent pas la DPO. À l'autre part, l'EVS est l'outil le plus utilisé (33 % des médecins, plus 11 % pour les infirmiers). De plus un autre pourcentage de (33 %) des médecins, déclarent une variation d'utilisation des échelles d'évaluation.

Cependant, ces résultats aboutissent à constater les lacunes soit au niveau de l'évaluation et les outils adoptés pour sa mesure. Donc c'est difficile d'évaluer la mise en place de stratégies thérapeutiques et de surveiller l'efficacité de différents protocoles analgésiques, cité par Chung, en 2000.

Quant à la méthode d'usage et les types de médicaments utilisés, tous les médecins disent qu'il se fait selon leur appréciation de l'état du patient, et que l'analgésie postopératoire repose sur l'administration des AINS et le paracétamol. Ce qui permet de déduire que la PEC de DPO n'est suffisamment assurée; et de façon plus général, celle-ci ne peut se concevoir que dans le contexte d'une organisation permettant d'assurer la disponibilité des médicaments antalgiques, des moyens d'évaluation, et de surveillance au niveau de service, dite par Qarrot et all, en 201.

D'après les résultats des patients questionnés, la chirurgie viscérale est en tête, suite à la nature de la DPO ressentie par la moitié des patients citant qu'elle est intense, suivi par la traumatologie et approximativement est similaire avec un tiers disant que la DPO est intense. Et relativement à ce que rapporte Lavand'homme, en 2012, le type de chirurgie est un facteur de risque majeur et compréhensible tant en ce qui concerne l'intensité de la DPO

A l'instar des résultats obtenus, tant que l'âge s'accroit, l'intensité de la DPO augmente; (i) [18-40[ modéré, (ii) [40-60[ intense (iii) [>60] intense. C'est-à-dire que l'âge est un facteur prédictif de la DPO. Tout à fait en harmonie avec le Congrès national d'anesthésie et de réanimation, en 2008, rapportant que, chez le sujet âgé, les modifications anatomiques et physiologiques liées au vieillissement sont susceptibles de modifier la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments analgésiques.

Pour ce qui concerne l'anxiété, (57 %) des patients l'ont senti en préopératoire, contre (43 %) qui ont marqué l'absence de celle-ci. En effet chez les anxieux la DPO exprimée est modérée avec un pourcentage de (47 %), en même temps les non anxieux 46(%) d'eux ont une DPO intense.

Malgré cette inversion de place imprévue, cela garde le même sens de citation de Bonnet et all, en 2012, disant que l'anxiété est l'un des facteurs prédisposant à cette DPO.

A propos de l'information, est quasi totalement absent, ce constat est apporté par les résultats qui décrivent que (80 %) des patients ne reçoivent pas d'information sur la DPO. Contrairement à Belbachir et All, en 2009 ont déclaré que l'information du patient a été décrite comme ayant un impact positif sur la PEC de la DPO.

Ce travail met en évidence que (57%) des patients n'ont pas reçu de traitement vis-à-vis leurs DPO. Et parlant de ceux recevant un traitement, un pourcentage de (62%) l'administration est faite systématiquement. Par conséquence (69%) des patients expriment qu'ils sont partiellement soulagés, malgré le traitement. Ceci se conforme aux données révélées de l'étude faite au CHU de Fès citée déjà ci-dessus, montrant l'absence de l'analgésie postopératoire chez 87% des cas questionnés.

Ä La période de la collecte des données n'a permis pas d'intégrer les patients ayant opérés en urologie. (aucune opération n'est programmée dans les deux semaines de la collecte).

Ä Le temps et les moyens limités du fait que la durée réservée pour la réalisation de ce projet de fin d'études était restreinte.

Ä La nature du sujet : La majorité de la littérature traitant les facteurs influençant la PEC de DPO sont d'origine internationale, rareté des références nationales.

Ä C'est la première étude décrivant les facteurs influençant la PEC de DPO.

Ä L'étude peut être bien développée à un niveau supérieur on se basant sur ces données décortiquées.

L'information du patient sur la DPO et sur le déroulement préopératoire du tout l'acte chirurgical est obligatoire, ainsi que la préparation psychologique des futurs opérés, doit être systématique.

Les acteurs concernés de la DPO soient, médecins, infirmiers ou pharmaciens doivent agir dans une méthodologie d'amélioration continue de la qualité et cela sera garanti par la participation de l'ensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue, et l'intervention de toute l'équipe multidisciplinaire dans l'élaboration des procédures et protocoles standardisés de PEC de la DPO

La stratification d'une stratégie d'analgésie avant l'intervention chirurgicale basée sur une meilleure connaissance du terrain du patient, de type de chirurgie, et des phénomènes péri opératoire est obligatoire, pour prévenir l'apparition des phénomènes nociceptive et effet indésirable ainsi de leurs prendre en charge.

L'analgésie multimodale permet une meilleure utilisation des morphiniques en augmentant leur qualité de prise en charge ainsi de diminuer leurs éventuels effets indésirables

La création du Comité de lutte contre la douleur avec un référant de la douleur dans chaque hôpital, qui a pour mission: l'utilisation rationnelle des divers protocoles d'analgésie postopératoire, l'évaluation rigoureuse de la DPO, et l'organisation des activités dans le domaine des DPO.

L'amélioration de la PEC de la DPO sera complétée, au sein du service de chirurgie, d'où la nécessité d'inciter le personnel de ce service à l'utilisation des échelles d'évaluation de la DPO et procéder au traitement antalgique selon des protocoles d'analgésie fixés, discutés et réajustés au sein de chaque équipe soignante.

Renforcer l'étude et la recherche sur la DPO et l'utilisation des échelles d'évaluation dans les différents services.

IV. Conclusion :

La PEC DPO est une préoccupation majeure des équipes soignantes puis qu'après une intervention chirurgicale, on est extrêmement convaincu que la douleur peut survenir. Mais, on sait que cette douleur n'est pas inéluctable, elle est considérée comme un effet indésirable de la chirurgie, de sorte qu'une bonne maitrise des facteurs influençant cette PEC apparait comme bénéfice clinique indiscutable.

La formation du personnel, l'information du patient à propos de la DPO et sa PEC, la disponibilité des médicaments antalgiques, des moyens d'évaluation au niveau de service, en plus d'établissement d'un consensus sur les protocoles de prescription et de surveillance, restent des éléments essentiels dans le développement et l'amélioration de la PEC de DPO. Surtout la création d'un comité de lutte contre la douleur paraît obligatoire, suite à son rôle important dans la mise en place d'un programme d'assurance qualité de PEC de la DPO comprenant les éléments cités ci-dessus.

La DPO n'est pas une fatalité, on peut la prévenir comme on peut la traiter par la mise en route d'une stratégie de la PEC de haut niveau et multimodale, ainsi qu'une bonne adaptation des thérapeutiques

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V. Annexe N° 1 : Questionnaire destines aux patients.

Institut Supérieur des Professions Infirmières et des Techniques de Santé - ISPITS
Annexe TIZNIT

Questionnaire à l'intention des patients en postopératoire immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital Hassan I de Tiznit

Dans le cadre de l'élaboration de notre projet de fin d'études sous le thème « les facteurs influençant la prise en charge de la douleur postopératoire immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT», nous vous prions de bien vouloir nous consacrer un petit moment de votre temps pour répondre à ce questionnaire. Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.

Type de chirurgie:.......................................... Âge : ............ans

· Pour préciser l'importance de votre douleur, répondez en entourant la réponse correcte ci-dessous:

1. Avant votre intervention ou au début de votre hospitalisation, avez-vous été informé à propos de la douleur postopératoire : ? Oui ? Non

2. Avez-vous été encouragé à signaler vos douleurs en postopératoire ? ? Oui ?Non

3. y-a-t il quelqu'un du personnel médical ou infirmier qui vous a posé des questions à propos de votre douleur ? ? Oui ? Non

(précisez)...................................................................................................

· Si vous n'êtes pas suffisamment soulagé, avez-vous demandé quelque chose d'autre ? ? Oui ? Non

Nous vous remercions d'avoir accordé votre attention en répondant à ce questionnaire. Si vous souhaitez d'ajouter une proposition, qu'est ce que vous proposez? ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Annexe N° 2 : Questionnaire destines aux infirmiers.

Institut Supérieur Des Professions Infirmières Et Des Techniques De Santé - ISPITS
Annexe TIZNIT

Questionnaire à l'intention des infirmiers exerçant au niveau de service de chirurgie de l'hôpital provincial Hassan I de Tiznit

Dans le cadre de l'élaboration de notre projet de fin d'étude sous le thème « les facteurs influençant la prise en charge de la douleur postopératoire immédiat(DPO) au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital HASSAN I de TIZNIT», nous vous prions de bien vouloir nous consacrer un petit moment de votre temps pour répondre à ce questionnaire. Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.

a. Avez-vous reçu une formation de base en matière de la prise en charge de la DPO ?

b. Avez - vous reçu une formation continue en matière de la prise en charge de la DPO ?

...................................................................................................................................................

Nous vous remercions d'avoir accordé votre attention en répondant à ce questionnaire. Si vous souhaitez d'ajouter une proposition, qu'est ce que vous proposez? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. Annexe N° 3 : Questionnaire destines aux médecins.

Institut Supérieur Des Professions Infirmières Et Des Techniques De Santé - ISPITS
Annexe TIZNIT

Questionnaire à l'intention des médecins exerçant au niveau de service de chirurgie de l'hôpital provincial Hassan I de Tiznit

a. Avez - vous reçu une formation continue en matière de la prise en charge de la DPO ?

b. Quelles sont les antalgiques que vous utilisez plus pour l'analgésie post opératoire :

AINS? Paracétamol? Néfopam? Morphine? ?Autres :................................................

Sinon, quelle est votre CAT ?..................................... ............................................

Les facteurs influancant la prise en charge de la douleur postopératoire immédiat au niveau de l'unité de soins de chirurgie de l'hôpital Hassan 1er de Tiznit