ANNEXES
FICHE D'OBSERVATION DE L'ASTHMATIQUE N°
I. IDENTITE
Nom et Prénoms : Sexe :
Age : Date :
Profession : Adresse :
Niveau d'instruction : __ Analphabète
Primaire
__
__Secondaire __Supérieur
II. AGE DE DEBUT DE L'ASTHME
__0-14 ans
__15-29 ans
__30-44 ans
__45 ans et plus
III. ANTECEDENTS FAMILIAUX D'ASTHME OU D'EQUIVALENTS
ALLERGIQUES
Asthme __
__Eczéma
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Urticaire
__
Coryza spasmodique
IV. TERRAIN
Tabagisme
__Exposition professionnelle
V. FACTEURS DECLENCHANTS
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Prurigo
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Poussière __
Facteur psychosocial __
__Fibre de coton/Kapok
__Exercice musculaire
Poils d'animaux __
__Froid
Moisissures __
Humidité __
Médicaments __
__Ménopause ou syndrome
__Fumée ("doukane") prémenstruel
__Insecticide
__Allergènes digestifs
__Odeur forte
__Infections respiratoires (préciser)
__Autres (préciser)
VI. HORAIRE Journée
__2e partie de la nuit (24 h-6 h)
135
1ere partie de la nuit (18 h-6 h) __Indéterminée
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VII. PRODROME
__Céphalée __Eternuement
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__Larmoiement
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Prurit local __
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Rhinite __
Plénitude gastrique
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__
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Conjonctives injectées __Autres (préciser)
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VIII. CLINIQUE
Toux __Distension thoracique
Expectoration __Battement des ailes du nez
__
__Angoisse __Tachycardie
__Cyanose __Diminution des vibrations vocales
__Sueur __Râles sibilants
Pâleur conjonctivale __Trouble de conscience
__
Fièvre __
__Tirage
__Dyspnée __Autres (préciser)
IX. PRISE EN CHARGE ACTUELLE
Hospitalisation
__Bêta 2-mimétiques
__Anticholinergiques
__Corticoïdes
__Aminophylline et dérivés
__Antibiotiques
__Antihistaminiques
Antileucotriène __
__Anxiolytiques __Psychothérapie
Eviction du facteur déclenchant __
__Mesures de réanimation (oxygène, apport
hydroélectrolytiques) __Autres (préciser)
X. SEVERITE DE L'ASTHME SUR LES DOUZE MOIS
PRECEDANT LA CONSULTATION ACTUELLE
Nombre de crises par semaine_____
Nombre de crise par mois_____
Présence d'intervalles totalement libres entre les crises
: Oui__! Non__
Nombre de jours d'absence au travail ou à
l'école en raison d'asthme : jours
Nombre d'hospitalisations ou de
recours à l'urgence :___
Possibilité de maintenir une activité physique
normale : Oui__! Non__
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LE SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette
école et de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de
l'être suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et
de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes
soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de
mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes
yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs
ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres,
je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur
part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
resté fidèle à mes promesses, que je sois couvert
d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque.
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