Problématique de financement direct des soins de santé dans les institutions publiques. Cas de centre de santé Katuba iii et hgr.kamina.

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DEDICACE

A vous mes très chers parents : MOMA NYONGANI, et NKULU MWAMBA pour m'avoir donné de la vie et m'avoir ouvert le chemin des études.

A vous mes petits frères Dr MOMA MAWAZO ESPACE ET MOMA MBUYU PAPI

A toi mon épouse KAMWANYA KASOMBO MUSASA pour m'avoir tout

supporté

A vous mes quatre charmantes filles : KANENGELE MAUWA MAFILLE, ILUNGA MAKONGA Brigitte, NKULU MWAMBA MERCI, ILUNGA TSHIBANDA SECRET.

A ma regrettée NKULU BAKAJIBAMULELA Irène

A toi ma petite soeur DEESSE KABILA pour sa consolation

A vous tous je dédie ce travail, fruit de vos efforts et patience.

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AVANT-PROPOS

La vie est un secret qui s'exprime et se colore au fil de temps. Chaque minute qui passe est différente d l'autre qui lui succède. Qui sait pourquoi les mangues d'un même manguier bénéficiant au même moment de sa sève murissent à tour de rôle de sorte qu'il y aura la dernière à murir ? Dieu seul le sait...

Que le professeur KASHINDI, secrétaire académique général retrouve ici nos sentiments de reconnaissance pour avoir accepté la direction de ce mémoire malgré ses multiples occupations. Aussi nos sentiments de reconnaissance au codirecteur Dr BANZA MESO pour nous avoir orientés dans le chemin.

Nos vives reconnaissances à tous les professeurs, mastères et assistants de l'école de santé publique pour leur encadrement dont nous sommes bénéficiaires.

que notre grand merci rencontre notre petit frère Dr MOMA MAWAZO espace pour un financement académique total ; et MOMA MBUYU PAPI pour son soutien financier.

Nous disons encore au collègue de promotion BERTIN NTAMBO LUMAMI pour un soutien informatique de taille qui a rendu possible les recherches à l'internet gratuit estimant sans lui que ça tournerait en rond en cette période critique. Aussi disons encore merci au collègue KAZHI KADIATA pour nous avoir appuyés gratuitement dans les recherches sur internet.

Nous disons également grand merci à maman Irène NKULU BAKADIBAMULELE pour son soutien financier permanent à de moment estudiantin très difficile. Aussi, nous adressons notre gratitude à papa NGOY, époux de maman Irène pour son implication dans la finalisation de nos études.

Egalement notre signe de gratitude à l'assistant Jean Claude et sa femme Dr CLARICE META pour nous avoir permis de finaliser le mémoire par son appui d'imprimante gratuite.

Merci à note collègue SUZA pour nous avoir facilité et la saisie et l'impression du mémoire gratuit. Nous la comparons à MOISE le prophète de Dieu venant au bon moment !

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Nous citons les noms dont nous taisons ce que nous avons écrit à notre coeur : Papa KABAMBA STANISLAS, APOTRE BALOLA, PAPA JACQUES MUTOMBO, PAPA ALAIN, PAPA WALIA, PAPA TCHOMBA, PAPA NTUMBA, MAMAN MADIKA, PAPA BALTHAZAR, ILUNGA MAKONGO BRIGITTE, MAMAN ADIO CHARLOTTE ET MAMAN BEA.

Notre gratitude se voit boucler en allant tout droit à remercier tous les étudiants de promotion, finalistes experts en santé publique et en particulier l'étudiant MUKABI MANDE MADIKA VANNERO pour m'avoir appelé et motivé à fore cette école, et aussi pour notre collaboration et partage de temps fort.

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RESUME

Nous avons mené une étude descriptive transversale à l'HGR et au centre de santé de la zone de santé de kamina dans le grand souci d'évaluer le niveau d'équité verticale des soins du janvier 2010 au septembre 2011 afin de contribuer à l'accessibilité des ménages aux soins.

Pour une technique de sondage à trois degrés, la récolte des données

s'est réalisée par l'analyse documentaire et les entretiens directs sur les 384 responsables des ménages. Les inégalités sociales aux soins et dépenses catastrophiques se sont enregistrées.

Onze ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue (SPA) de 0.51$/ jr/Individu (CS KATUBA), ont contribué différemment dans les soins avec un écart type de 1.78$.

La mémé situation s'est notée à l'HGR : 6 les ménages vivant à 0.48$/jr/Individu ont contribué aux soins avec un écart type de 15.86$ ; 6 ménages vivant à 0.62$/jr/individu ont donné avec un écart type de 20.38$, 6 autres ménages vivant à 0.72$/ jr/ individu ont contribué avec un écart type de 30.07$ et enfin 6 derniers autres ménages au seuil de pauvreté absolue de 0.79$ ont participé avec un écart type de 11.46$.

Par ailleurs plus les ménages vivent au SPA e élevé, moins ils dépensent pour les soins : ceux 1,81$/jr/individu en ont donné 6.33$ alors que ceux vivant à 0.67$/jr/individu ont contribué avec 40,33$ par épisode maladie.

Les dépenses catastrophiques ont été seulement observées à l'HGR : Pour un niveau de 10.93$ de 40% de la capacité financière ménage, il a contribué 6 fois aux soins par épisode maladie soit avec 66.67$ ; de 4 fois d'un niveau de 11.31$ avec 40.33$ ; de 3 fois d'un niveau de 12.76$ de 40% de la capacité financière de ménage pour un coût financier par épisode maladie ménage de 34.59$.

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0. INTRODUCTION

0.1. ETAT DE LA QUESTION

Le financement de système de sante découle de 2 sources principales. La source indirecte regroupe l'impôt général, l'assurance sociale, l'assurance privée .celle directe regroupe le paiement effectué par les ménages eux-mêmes lorsqu'ils consomment les soins de santé .dans tous les deux cas ce sont les ménages qui financent le système de santé.

Eric MAFUTA dans son étude portée sur l'analyse des dépenses de santé (5) des entreprises en RDC a fait remarquer aussi que la plupart de recherches sur le alternatives de financement de santé se sont focalisées sur le financement communautaire surtout le paiement direct par les ménages et le financement mutualiste oubliant les autres sources de financement .cette tendance s'expliquerait par le fait que la tarification des autres sources est faible.et sur tout par la promotion de financement communautaire prônée par l'initiative de Bamako.

Ridde et all (6) pense d'une étude sur le ciblage de politique publique et accès financier aux soins de santé dans le pays à faible revenu que l'élément central dans le financement direct est qu'une grande partie du financement est financée par l'utilisateur de service.

Ridde a ajouté que la santé n'a pas de prix a-t-on la coutume de dire. Mais elle génère des couts à recouvrer .il n'en ait aucun doute. Ainsi a l'origine si la médicine s'exerçait gratuitement les Etats et les organes responsables se sont retrouvés impuissants devant les montants énormes engloutis par la santé .ainsi à un riche comme à un pauvre se présentant à l' hôpital ,il est demandé une contribution financière .payent- ils égalitairement selon les risques, les bénéfices, les capacités ? Si la justice sociale clame que le dernier serait le plus équitable.la réalité en est tout autre. Déjà lors de la conférence internationale sur le financement communautaire on s'inquiétait des conséquences de cette politique tarifaire sur les plus pauvres. En effet le paiement direct n'est jamais calculé selon la capacité financière des populations. Il peut -être également très différent d'un

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centre de santé à l'autre dans un même district sanitaire. Ainsi pour une même capacité à payer certains payeront plus que d'autres (6).

Une étude réalise par le CRDI dans le pays d'Afrique sur les politiques et la protection contre l'exclusion reprise par BLAISE en 2007 à 2008 la question de l'équité d'accès aux soins de santé n'est pas toujours résolue .elle s'est aggravée dans de nombreux cas contribuant ainsi grandement à l' augmentation de la pauvreté. Les inégalités de sante et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. On a observé que ce fardeau de la santé tend à s'accroitre avec la pauvreté et que la maladie est une des sources d'appauvrissement des ménages démunis.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie de Burundais est contrainte à recourir à des moyens extrêmes ! Tel l'endettement ou la vente d'un bien le poussant dans une pauvreté encore plus grande .le recours à l'endettement au près d'un centre de santé est une pratique courante dans le pays.

Quand on sait avec Ridde et all de leur étude ( ) que malgré la croissance de la population active, ils sont 57,7%en Afrique subsaharienne a vivre avec moins d'un dollar par jour et 87,1% avec moins de 2 dollars par jour, on s'imagine aisément que l'absence de la prise en charge des indigents accroisse la barrière financière pour les couches vulnérables pour qui se soigner revient à s'appauvrir , d'où la médecine qualifiée d'iatrogenic poverty.de plus l'évolution sociale a prôné une justice proche de l'égalité que de l'équité.

Un des problèmes majeurs du système de santé au Burundi ( OMS 2005 ) de comment concilier le contexte de pauvreté ,l'objectif d' amélioration de l'accessibilité financière aux soins de santé et l'équité dans le système de santé d'une part et la nécessité de mobiliser les ressources internes pour accroitre la viabilité financière de service de santé d'autre part compte tenu des revenus et des dépenses monétaires très faible des ménages au Burundi, le poids représenté par les dépenses de santé reste lourd sur le budget des ménages.

Dans l'enquête réalisée par les médecins sans frontières (MSF) 2004 reprise plus de 17%des populations ne se rendent pas à une simple consultation principalement pour les raisons financières(82%de ces malades ne consultent pas

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par manque d'argent). Le cout d'un épisode maladie à 300FBu représentait en moyenne l' équivalent des dépenses journalières de tout ménage D'après la même étude des médecins sans frontières (MSF)2006,une consultation dans un centre de santé pratiquant le système de recouvrement des couts s'élève en moyenne à 2254FBu (prèsde2,3Euros).cela signifie qu'une personne souffrant d' une pathologie banale mais potentiellement grave peut débourser jusqu'à huit fois ce qu'elle gagne en une journée de travail dans un champ pour se soigner. Le revenu quotidien moyen se situe entre 250FBu (0,25Euros et 0,4Euros) en fonction des régions et de la saison.

On a défini dans une étude sur l'équité de la contribution financière OMS 2000 que la capacité financière des ménages comme le revenu véritable net des dépenses de substance qui set le niveau de consommation d'un ménage (ou revenu permanent dans la perspective d'un cycle de vie). Cette capacité financière a été donc mesurée simplement comme total des dépenses de consommation moins la consommation pour nourriture. et on a mesuré la contribution financière d'un ménage (HFC) comme les paiements totaux au système de santé diviser par la capacité financière d'un ménage(CT Pi) .l'OMS a élaboré l' indice FFC de l' équité de la contribution financière pour mesurer les inégalités dans la contribution financière des ménages qui tient compte des dépenses catastrophiques : FFC . La CTP serait comme égale aux dépenses totales des ménages moins le niveau des dépenses correspondant au seuil international de pauvreté (en monnaie locale ) du moment que les dépenses dépassent le seuil de pauvreté.

Le problème de progressivité est étudié de deux manières : la contribution financière des ménages a était considérée comme l'ensemble de dépenses de santé diviser par les dépenses effectives non liées à la substance qui sont égales aux dépenses totales de ménages moins les dépenses de l'alimentation, considérée comme élément le plus important des dépenses de substance pour les ménages pauvres.

Les dépenses de substance comme le niveau qui permet aux ménages de vivre au-dessus du seuil de pauvreté soit 1 dollar par jour au cours international de 1985. Ce seuil a été surestimé pour l'année de l'enquête sur les dépenses. ce

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dominateur rend la contribution financière des ménages plus progressive qu'elle l'est dans le rapport de la santé dans le monde 2000.

ILIEV DIMO dans sa thèse 2000 note que la fin des années 1990 reste marquée dans le domaine de la santé en Europe pour une vague des reformes des systèmes de soins tant à l'ouest qu'à l'est reformes issues d la nécessité de maitriser les dépenses de santé en rendant la prestation des soins plus efficaces. Dans tous les pays, un principe éthique fondamental imprègne ce processus des reformes : équité de la prestation et du financement du système de soins de santé. l'accent a été mis sur le renforcement de la justice sociale dans la distribution de soins .la distribution équitable des soins est un des aspect majeurs de toute politique de santé.la question liée à l'équité et à l'efficacité de la prestation des soins ,ainsi que celles relatives à l'accès aux soins de santé acquièrent une importance ,toute particulière aux pays d'Europe centrale.

L'OMS dans son rapport de santé dans le monde 2000 traitant de l'équité dit qu'elle a commencé son analyse de l'équité des distributions financières versée par les ménages a un système de santé en posant la question : si on tient pour acquis les efforts de la société pour distribuer les revenus qui sont les distributions équitables des ménages au système de santé ? À titre de déclaration normative, elle a proposé que le sacrifice crée pour la distribution au système de santé soit égalisé entre les ménages indépendamment de leur état de santé ou de leur utilisation des services de santé.

On a interprété ce sacrifice égal comme une part égale de la capacité financière de chaque ménage. On n'a pas jugé que l'objectif du système de santé doive être de distribuer les revenus, mais qu'il fût basé sur l'idée qu'un système de santé doit être financé d'une façon équitable.

D'après Arcans B et all (2008) cité Honoré AHISHAKIYE dans son étude sur les dépenses catastrophiques a écrit que la politique de paiement direct par les usagers fondée sur la capacité de chacun a payer pour accéder aux soins de santé primaires a entrainé au cours de 20 dernières années un renforcement des inégalités entre les riches et les pauvres , malades et bien portants.

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Dans le souci de définir et de réduire les dépenses catastrophiques OMS dans son étude système de financement de santé comment réduire les dépenses catastrophiques 2005 a dit que les dépenses de santé sont-elles quand pour payer les soins les malades ou ménages doivent s'acquitter d'une participation financière très élevée par rapport à leurs revenus. Celle-ci est si importante qu'ils doivent réduire leurs dépenses sur les produits de première nécessité comme la nourriture, le vêtement, et scolarité de leurs enfants.

L'OMS suggère que les dépensés de santé soient considérés comme catastrophiques quand elles atteignent ou dépassent 40% revenu non indispensable à la substance du ménage. C'est-à-dire le budget restant une fois les besoins de base satisfaits. Elle donne trois conditions pour que les dépensés de santé soient considérés catastrophiques :

Le service de santé payable par paiement direct faible capacité financière des ménages, absence de mécanisme de prépaiement permettant de repartir le risque.

Dans une étude portant sur les pays de l'organisation de coopération et de développement (OCDE) et les pays à revenu moyen, l'OMS 2005 a constaté qu'un nombre minime des ménages ont des dépenses catastrophiques quand le paiement direct représenter moins de 15% des dépensés totales de santé.

L'économiste de la santé GABRIEL TREMBAY a évoqué 2 types d'équité dans son étude sur l'équité et heath act du 4 mai 2010.l'analyse de l'équité verticale et de l'équité horizontale peut s'appliquer à la plupart de politiques publiques et généralement partie intégrante des lois ou recommandations des politiques économiques en terme de soins de santé .IL définit l' équité géographique horizontale le fait que 2 individus qui habitent a mémé distance d'un grand centre devraient avoir les mêmes accès aux soins de santé .et pour celle verticale le fait qu'une personne qui gagne un meilleur salaire paie plus proportionnellement a son revenu en terme absolu et aussi en terme relatif.

De l'observation de modes de paiement des soins, a la littérature des grands auteurs sur le financement direct et ses conséquences, nous avons souhaité rejoindre notre justification d'étude.

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En effet les structures sanitaires publiques sont fondées pour le but non lucratif pour permettre à l'Etat d'investir en capital humain étant donné qu'il y a association santé - Développement. La réforme est intervenue pour une entreprise commerciale ou privée. Dans moyen suffisant pas de soins ! Pas d'argent pas de soins non plus !

Est-ce que l'argent qui manque dans des ménages pour se soigner ou plutôt ce sont les dépenses de santé qui sont catastrophiques ? La fiche a quel intérêt par rapport aux soins pour payer cher la consultation ?la literie à usage multiple pour l'hospitalisation à quel prix par utilisation pour faire même fuir les malades ?

En effet comme le financement indirect fait défaut dans notre milieu , il conviendrait intelligent d' entourer le financement direct des principes éthiques .Pour devoir arriver à un succès financier des soins de la population , il faut prôner consciemment l'équité verticale des soins de la population .nous cotisons selon nos moyens et nous bénéficions des soins selon nos besoins. D'ailleurs si l'efficience était bien respectée dans la distribution des soins, l'équité verticale des soins pouvait rendre davantage le service de santé pus accessible.

De loin l'idée d'appauvrir les structures sanitaires publiques. C'est qui échappera de leurs mains droites, leur sera récupérer de leurs mains gauches. D'où payer les soins selon la capacité financière des ménages créera l'accessibilité financière à ces derniers aux services de santé.

0.2. PROBLEMATIQUE

L'Etat congolais ne subventionne presque plus les soins de santé de la population. Celle- ci est au contraire obligé à se prendre en charge en dépit de la modicité des revenus de quelques personnes qui travaillent et qui doivent subvenir aux besoins multiformes d'une grande armée de chômeurs et des indigents.

Le financement du système de santé de la république démocratique du Congo soufre de grand paradoxe alors que les malades sont tenus à supporter la quasi- totalité des couts financiers de leurs soins de santé et du fonctionnement des formations médicales qui les accueillent .

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Ainsi dans le financement des soins de santé l'essentiel de charge repose sur les ménages dans l'ordre de 70% alors que 75% de la population vit en deca du seuil de la pauvreté (RDC, 2006). cet état de chose est à la base de faible taux d'utilisation de service de santé et de la extériorisation de la situation sanitaire qui se caractérise par le taux de mortalité maternelle excessif (1289 décès/100000 naissances vivantes) et une mortalité infantile élevée de 126/1000)

Des études belges aussi internationales montrent sans exception que la maladie et la mortalité sont concentrées dans les classes socioéconomiques inférieures. Ce qui implique aussi que les besoins de soins médicaux sont concentrés dans ces classes socioéconomiques inferieures. ce qui rend la problématique de l'accessibilité plus pertinente .on peut commencer à s'inquiéter de l' impact de la consommation des soins médicaux sur l'affectation des revenus des ménages .les premiers besoins de la vie font la grande de dépense du pauvre ; il a de la difficulté à se procurer de la nourriture .le luxe et la vanité forment la principale dépense du riche .

L'idée de recourir directement auprès des malades une partie des couts nécessaires au fonctionnement d'un système de santé ,s'est imposée à la fin des années 80 à la fois sous l'impulsion de la banque mondiale .et pour le continent africain de l'initiative de Bamako initiée par le fonds des nations unies pour l'enfance(Unicef) et OMS. L'obligation de payer pour accéder aux soins de santé a eu et continu d'avoir des conséquences négatives importantes sur l'état sanitaire et le niveau de vie des populations dans le pays à faible revenu .la politique de paiement direct a pour effet d' amputer la capacité de population à se protéger efficacement contre le risque maladie.

La RDC en crise socioéconomique voudrait assurer dans au moins 90% de zone de sante un taux d'utilisation de service d'au moins 50% pour les soins curatifs et au moins 80% pour ses soins préventifs : CPN, CPS, PEV.

Dans les rapports de SINIS de 2008,2009, 2010 de la zone de sante de Kamina les taux d'utilisation des services en soins curatifs se sont inscrits respectivement à 28 ,5%, 31, et 36,5%. Taux inférieurs à l'objectif national. Cependant étant incapable de réaliser 50%en soins curatifs la zone de santé

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travaille sur 35% ce qui donne une moyenne de 32,3% taux d'utilisation en soins curatifs. C'est ici que s'explique l'inaccessibilité financière des ménages aux soins. Le taux de mortalité de paludisme a été de 36% en 2008, et de 45,3% en 2009.pour l'anémie de 17,7% en 2008 et de 10,7% en 2009.

C'est ainsi que nous avons jugé opportun de savoir au niveau de financement direct, la mesure de l'équité verticale des soins dans les institutions sanitaires publiques de la cite de Kamina.

0.3. OBJECTIFS DE L'ETUDE

0.3.1.OBJECTIF GENERAL

Notre étude se doit d'évaluer dans le financement direct , la politique nationale d'équité verticale des soins de 2 structures sanitaires publiques de la cité de Kamina du janvier 2010 au septembre 2011 afin de contribuer à l'accessibilité des ménages au service de santé et permettre par ce fait a l'Etat d'investir en capital humain.

0.3.2.OBJECTIFS SPECIFIQUES

Spécifiquement pour en arriver à notre objectif général, nous poursuivons de :

C Déterminer la taille moyenne des ménages

C Déterminer le seuil de pauvreté absolue moyenne des ménages

C Déterminer la capacité financière moyenne des ménages dans notre milieu d'étude

C Déterminer le coût financier moyen par épisode maladie dans les structures sanitaires.

C Identifier le mode de tarification des soins dans les deux institutions publiques des soins

C Mesurer l'équité verticale des soins

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0.4. JUSTIFICATION DE L'ETUDE

Dans la perspective d'améliorer l'accessibilité financière a court et moyen terme des ménages aux services de santé publique en adoptant le meilleur système de tarification des soins médicaux qui devrait être mis en place et qui tient compte de la capacité à payer réellement de la population , justifie la raison de notre étude.

0.5. DELIMITATION DU SUJET

Dans l'espace, notre travail s'est réalisé dans deux structures des soins de santé de la zone de santé de kamina : le service de santé de deuxième échelon (Hôpital général de référence) et le service de santé de premier échelon (C.S Katuba III). Et dans le temps, nous récolterons les données de la période allant de janvier 2010 au septembre 2011.

0.6. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Notre volume scientifique a été subdivisé en deux grandes parties : la partie théorique et celle pratique.

La partie théorique a été constituée de trois chapitres portant successivement sur le financement du système de santé, sur la mesure du seuil de pauvreté des ménages et de l'équité verticale de soins médicaux.

La deuxième partie qui est pratique regroupe la présentation des lieux d'étude, l'approche méthodologique, la présentation et analyse des données, une discussion des résultats obtenus et une conclusion et recommandations.

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PREMIERE PARTIE : LES CONSIDERATIONS THEORIQUES

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Chapitre I. LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE

1.1. LE SYSTEME DE SANTE

1.1.1. DEFINITION

Système de santé est un ensemble des services de santé qui s interagissent .cette interaction peut consister dans le fait qu'un individu à soigner passe d'un service a un autre ou que les décisions et les informations d'un service à l'autre.

1.1.2. LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE

1.1.2.1. DEFINITION :

Le financement du système de santé est l'ensemble des mécanismes permettant de couvrir les coûts engendre par le financement du système de santé.

1.1.2.2. LE MODE DE FINANCEMENT :

Le système de santé est couvert par deux modes de financement reconnus. Nous avons le mode de financement direct et le mode de financement indirect.

1.1.2.3. LE MODE DE FINANCEMENT DIRECT :

Le financement direct se fait par le paiement effectue par les ménages eux-mêmes lorsqu' ils consomment les soins médicaux. C'est un ensemble des frais payés par un usager des biens et des services de santé en échange de ses biens et des services ainsi consommés.

Toute personne, quelle que soit sa catégorie sociale, riche ou pauvre doit payer ses soins au point d'accès pour couvrir les coûts engendrés par le fonctionnement du système de santé.

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Il peut se faire acte par acte ; c.-à-d. à chaque acte ou soin pose ou administré au malade est directement facturé.

Il peut se faire aussi par Le paiement par épisode maladie. Il est demandé à chaque malade de contribuer avec un montant connu ou standard quel que soit son problème de santé avant les soins.

Enfin il peut se faire également par prépaiement. La personne a un compte courant verser à l'institution sanitaire, dès qu'elle tombe malade, elle se fait traiter et le service retranche dans son compte la valeur consommée pour son problème actuel.

1.1.2.4. LE MODE DE FINANCEMENT INDIRECT

Le mode de financement indirect est le mode de paiement des soins médicaux consommes par les ménages à travers l'argent perçu par l'impôt général, l'assurance sociale et l'assurance privée.

Dans ce mode de financement les soins sont gratuits au point d'accès. En réalité il n'existe pas de soins gratuits. Ce sont toujours les ménages qui financent le système de santé. Car l'impôt général perçu par l'Etat est recouvre dans la communauté. Pour s'assurer ou se sécuriser par l'assurance sociale ou privée, il faut pour le ménage s'adhérer par une cotisation et devoir cotiser par un délai fixé par l'organisation.

La réalité fait ressortir au clair que dans tous les deux systèmes précités au système de santé, ce sont toujours les ménages qui financent.

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CHAPITRE II. LE SEUIL DE PAUVRETE

2.1. DEFINITION :

Le seuil de pauvreté peut être défini de manier absolue(en fonction d'un panier de consommation minimale) ou relative(en pourcentage du revenu médian ou moyen.

Les facteurs individuels sont pris en compte pour adopter la notion a la diversité des situations par exemple les échanges familiales, l'âge ou encore le nombre des personnes vivant le ménage.

Il s'agit d'un revenu ou consommation des biens et des services qui correspond à un seul donné de pauvreté. Il est autrement appelé ligne de pauvreté ou ligne séparant les riches et les pauvres. Aucun seuil n'est juste qu'un autre. C'est uniquement une question de convention statistique.

Dans le calcul de la pauvreté deux précautions sont requises : le choix de l'indicateur, la sélection de seuil de pauvreté. Nous avons les indicateurs monétaires et les indicateurs non monétaires.

S'il faut nous limiter aux indicateurs monétaires, les seuls qui nous intéressent, le choix du revenu ou de consommation comme indicateur du bien-être .la source des données la plus utilisée pour les indicateurs et les mesures présentées est l'enquête de consommation auprès des ménages.

Certains estiment que la consommation est le meilleur indicateur que le revenu pour des raisons ci- après :

? La consommation est plus directement liée au bien être d'une personne. par ailleurs le revenu est uniquement un des éléments qui permettront la consommation des biens.

? La consommation peut être mieux mesurée que le revenu. Dans le milieu rural, les revenus des ménages peuvent fluctuer au cours de l'année en fonction des cycles de récoltes et qu'en milieu

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urbain, les grands secteurs, les flux de revenu peuvent autrement s'avérer irrégulièrement aussi que les ménages ont des difficultés pour se rappeler de leurs revenus.

2.2. TYPE DE SEUIL DE PAUVRETE

Nous avons deux types de seuil de pauvreté :

? Le seuil de pauvreté absolue ? Le seuil de pauvreté relative

2.2.1.LE SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE

Pour déterminer le seuil de pauvreté absolue, on cherche généralement à établir combien coutent au total toutes les ressources essentielles qu'en moyenne un adulte consomme à un an. Cette approche se fonde sur l'évolution qui est faite de la dépense minimale pour assurer un niveau de vie tolérable.

Cette méthode est à l'origine du calcul de seuil de pauvreté aux Etats unis, ou le seuil de pauvreté a été relevé en raison de l'inflation dans les pays en développement, la plus importante partie des ressources est affectée au loyer nécessaire pour vivre en appartement. Le seuil de pauvreté actualisé est de 1 ,25 dollar par jour et par personne de 2005 par la banque mondiale. Le seuil de pauvreté est envisagé en 2011.

2.2.2.LE SEUIL DE PAUVRETE RELATIVE

Le seuil de pauvreté étant d'abord le niveau de revenu au-dessus duquel est considéré comme pauvre. Maintenant le seuil de pauvreté relative est évalué par rapport à une source prédéfinie. Il est fixé une proportion égale à la moyenne arithmétique ou médiane de la répartition de la consommation voire du revenu par exemple le quintile des dépenses moyennes une fois que la proportion est fixée, les sujets au-dessous du premier quintile sont relativement pauvres, et au-dessus sont non pauvres.

Celle-ci découle des deux dépenses, augmentent plus vite que le revenu et donc que leur part augmente dans les dépenses de consommation.

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? LES LOIS D'ENGEL

Ernst ENGEL, économiste statisticien allemand a observé dès 1857 l'évolution des dépenses de consommation en fonction du niveau de revenu. Les lois d'Engel énoncent comment se modifie la structure de la consommation lorsque le revenu d'un ménage augmente :

? La première loi d'Engel :

La part du revenu affectée aux dépenses d'alimentation est d'autant plus faible que le revenu est élevé. Cette première loi précise que lorsque le revenu augmente, les dépenses alimentaires augmentent également, mais moins vite que le revenu. Ce qui signifie que leur part diminue dans le total des dépenses de consommation.

? La deuxième loi d'Engel :

La part affectée aux dépenses de vêtement, chauffage, et éclairage est sensiblement identique, quelle que soit l'importance du revenu.

Cette deuxième loi précise que la part des dépenses d'habillement et de logement reste stable avec le revenu. C'est-à-dire au même rythme que le revenu (celle-ci est moins vérifiée)

? La troisième loi d'Engel :

La part affectée aux besoins d'éducation, santé, voyage augmente plus vite que le revenu. Chacun peut observer avec la première loi que si le ménage dispose d'un revenu très faible.

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La loi d'Engel dit qu'au fur et à mesure que le revenu augmente, la part relative allouée à l'alimentation diminue au profit notamment des services (santé, loisirs...) mais ce n'est là qu'une tendance dont l'intensité peut varier.

L'équité verticale des soins se veut que le riche et le pauvre ressentent le poids d'un même problème de santé de manière équivalente, en terme absolu et

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CHAPITRE III L'EQUITE DES SOINS MEDICAUX

3.1. DEFINITION DE L'EQUITE DES SOINS MEDICAUX

L'équité des soins médicaux est un principe éthique qui vice à distribuer les soins en fonction des besoins plutôt que des ressources financières des populations afin d'obtenir plus de justice sociale.

Ce concept peut être appliqué s'il est basé sur le système adéquat d'information, décrivant les besoins des citoyens, cas par cas, selon leur lieu de résidence, afin de tenir compte des services rendus à des populations géographiques en relation avec des facteurs socioéconomiques.

3.2. TYPE D'EQUITE DES SOINS MEDICAUX

Nous avons retenu deux types d'équité les plus couramment utilisés : ? L'équité horizontale

? L'équité verticale

3.3. L'EQUITE HORIZOTALE DES SOINS MEDICAUX

L'équité horizontale est le fait que deux individus qui habitent à même distance d'un centre des soins devraient avoir les mêmes accès aux soins de santé.

A dire le mieux, l'équité horizontale se veut que pour les mêmes problèmes de santé, la solution soit la même pour tous ceux qui sont touchés par les mêmes problèmes dits problèmes de santé.

3.3.1. L'EQUITE VERTICALE DES SOINS MEDICAUX

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aussi en terme relatif. On paie ici les soins selon ses moyens et on reçoit les soins selon ses besoins.

L'équité verticale fait se symboliser par une ligne verticale en géométrie qui démontre le bas et le haut. Le bas représente la classe pauvre ou a démunie et le haut représente la classe riche ou aisée.

Dès qu'ils se présentent aux soins médicaux que chacun paie selon ses moyens et reçoit tous les soins selon ses besoins. Cette classe aisée payant plus que le démuni les mêmes soins, paie aussi pour le pauvre afin de couvrir les frais de fonctionnement de l'organisation. C'est alors qu'en réalité, il ne paie pas plus mais selon ses moyens.

Cette équité verticale est mesurée par la progressivité. Les soins progressifs sont des soins dont la tarification s'accroit en fonction du revenu de l'individu taxé. Dans le système de santé pratiquant l'équité verticale qui est mesurée par cette progressivité, la courbe des soins est convexe.

La politique régressive se définit par un ratio en bénéfice net au revenu d'autant plus grand que le revenu de l'individu considéré est élevé. Une politique régressive ne respecte pas le critère éthique d'équité verticale, et sa courbe sera concave

Le paramètre de proportionnalité dans la pratique de soins produira une courbe sera droite.

DEUXIEME PARTIE: LES CONSIDERATIONS PRATIQUES

[23]

[24]

CHAPITRE I PRESENTATION DES LIEUX D'ETUDE

1.1. PRESENTATION DES LIEUX D'ETUDE

1.1.1.PRESENTATION DE CENTRE DE SANTE KATUBA III 1.1.1.1 HISTORIQUE

Le centre de sante Katuba III a été construit et terminé en 2008 pour être opérationnel en 2009 au service de sa population de responsabilité.

Dès cette année, c'est-à-dire en 2009 ce centre a été dirigé par une infirmière du nom de MAKONGA jeanne. En 2010 la direction du centre a été confiée au docteur Patrice NTENGA, actuellement il est dirigé par Mr Colin KALONJI.IL est un don du BCCO. Sa population de responsabilité à desservir s'élève à 11388.

1.1.1.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE

Le centre de santé Katuba III est dans le district du Haut- Lomami ; Territoire de Kamina. Il est précisément situé dans le quartier KATUBAII sur l'avenue DINO qui se dirige vers le cimetière KITELE. Il est limité par :

C Au Sud, l'Institut Supérieur Pédagogique et le camp ATHENES

C A l'ouest, le village Tumba

C Au Nord, le cimetière Kitele C A l'Est, l'Avenue Dino

[25]

1.1.2.PRESENTATION DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERANCE

1.1.2.1. HISTORIQUE

L'hôpital général de référence de Kamina a débuté ses travaux de construction en 1956 pour en terminer en 1957. La première direction fut tenue par le médecin directeur joseph OPHMAN et LEON comme administrateur gestionnaire. L'hôpital a été dirigé successivement aussi par les docteurs Blaise, Catherine, outarde, et Durent.

Dès l'indépendance, les médecins congolais ont pris la direction de cet hôpital au fil de temps et des structures par les Dr LUBAMBA, GASTON, MUKOLOTO, KASHINDI et MALOBA.

Et alors depuis 2005 jusqu'à nos jours l'hôpital général de référence est tenu par docteur Ives MONGA NGOY et l'administrateur gestionnaire DIMIODI KEMBO.

1.1.2.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE

L'HGR de Kamina est situé dans la province du Katanga, district du Haut- Lomami, chefferie de KASONGO WA NYEMBO. Il est limité :

C A l'Est par la piste d'aviation(Aérodrome)

C Au sud par le quartier des hôpitaux et les Cliniques SNCC C A L'Ouest par l'Avenue Luputa, les voies ferrées et le Q/14 C Au Nord par l'église Kimbanguiste et le quartier Bélair

[26]

CHAPITRE II. CADRE CONCEPTUEL

2.1. PROBLEMATIQUE :

Il vient du mot problème qui est l'écart entre la situation souhaitée et la situation vécue

2.3. LE FINANCEMENT DIRECT DES SOINS :

Est le paiement des soins effectué par les ménages eux-mêmes lorsqu'ils consomment les soins médicaux dans une institution des soins

2.4. LES SOINS :

Tout procédé visant à rétablir et maintenir l'état de santé de l'individu ou d'une communauté.

2.5. INSTITUTION PUBLIQUE :

Une institution est dite publique si le prestataire est l'Etat ou le gouvernement

[27]

CHAPITRE III.L'APPROCHE METHODOLOGIQUE

3.1. MATERIELS ET METHODE 3.1.1. MATERIELS

Les rapports SNIS ,fiches registres et ordonnances médicales des malades, documents de tarifications des soins curatifs, stylo, personnels de gestions, malades ,chefs de ménages, internet , ordinateur, livres nous ont servis des supports de recherche pour notre étude.

3.1.2. METHODE

3.1.2.1. TYPE D'ETUDE

Pour atteindre notre objectif nous avons mené une étude descriptive prospective dans les 3centres de santé publiques et à l'hôpital général de référence et dans les ménages.

3.1.2.2. METHODE D'ECHANTILLONNAGE 3.1.2.2.1. POPULATION D'ETUDE

Notre population d'étude a été constituée des membres des organes de gestions des centres de santé, de l'hôpital général de référence (HGR), du bureau central de la zone de santé, des malades, chefs des ménages des malades.

3.1.2.2.2. TAILLE DE L'ECHANTILLON

Notre démarche a opté pour technique d'échantillonnage à 3 degrés, qui a une base de sondage à chaque degré :

Au premier degré, la sélection de deux institutions sanitaires publiques par sondage aléatoire simple : on les notifie séparément sur des bouts de papiers pliés et les déposer dans une boite. Après l'avoir agitée, nous choisissons aux yeux

[28]

fermés un papier après l'autre sans remise au hasard. Ainsi le choix est tombé sur les centres de santé Katuba III et HGR.

Au deuxième degré ; nous avons la sélection des données par sondage aléatoire simple .nous avons écrit chaque jour de la semaine sur un bout de papier plié et mis dans la boite. (Excepté dimanche).l'exercice a consisté à tirer sans remise trois papiers au hasard dans la boite pour déterminer le calendrier d l'HGR. Les jours restants ont été attribués au centre de santé. Ainsi Lundi, Mardi, Vendredi pour le centre de santé.

Au troisième degré la sélection des malades et chefs de ménages par sondage aléatoire stratifié par quelconque. De l'estimation de la taille de l'échantillon, nous avons utilisé la formule de n = Z².P.Q/d² et Q = 1-P .nous avons comme prévalence, le taux d'utilisation de service en soins curatifs de la ZS/Kamina l'an 2010 qui était de 36,6% (rapports SNIS 2010).

n= 3,84 x 0,366 x 0,634/0,0025 = 356 malades et/ou ménages. Utilisant le sondage aléatoire stratifié par quelconque, nous avons considéré les CS et HGR comme de strates. Nous avons ainsi 163 ménages pour le centre de santé et 193 ménages pour l'HGR.

3.2. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES

Les données de notre étude ont été collectées par des entretiens structurés avec des responsables des ménages(payeurs des soins),ou chefs des ménages sur base d'un questionnaire protesté et complète par une revue des fiches ,rapports SINIS, registres ,ordonnances médicales ,facturiers et autre documents de recherche pour notre étude. Les produits rencontrés au chevet des malades sans ordonnance ont été comptabilisés ensemble avec l'acheteur ou garde malade.

3.4. METHODE D'ANALYSE DES DONNEES

Les données collectées ont été saisies et traitées de manière informatique par nous- même à l'aide des logiciels Epi-info 2000, version 3.5.1, et Excel 97-2007, version 8.0. Les produits statistiques et les graphiques ont été aussi effectués par les mêmes logiciels.

[29]

3.5. VARIABLES D'ETUDE

Au cours de notre étude, nous avons pu retenir les variables suivantes pour nous permettre d'atteindre l'objectif fixé, il s'agit de :

C Taille de ménage

C Consommation alimentaire moyenne mensuelle ménage

C Consommation non alimentaire moyenne mensuelle ménage

C Consommation totale moyenne mensuelle ménage

C Seuil de pauvreté absolue de ménage

C Identification des tarifs des soins médicaux

C Mode de tarification des soins médicaux

C Coût financier par épisode maladie

C Mesure de l'équité verticale des soins médicaux

C Capacité financière de ménage

3.6. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES

Notre étude réservera absolument et intimement le droit et le respect de la personne, la confidentialité et l'anonymat à toute personne qui accepterait répondre à nos questions d'enquête.

Nous avons expliqué à cette dernière que les informations qu'elle nous fournira serviront uniquement à l'étude. L'indentification de la personne sera codée. Le nom et l'adresse de reste des participants ne seront point pris pour renforcer la sécurité et la garantie de nos considérations éthiques.

[30]

CHAPITRE IV. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

Le chapitre nous a donné les résultats observés de cette étude et la description des tableaux et graphiques avec leur analyse d'appoint. Les résultats ont été présentés de manière spécifique suivant le service : de premier échelon d'abord (le centre de santé KATUBA III) et ensuite de deuxième échelon (hôpital général de référence).

4.1. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS DU CENTRE DE SANTE KATUBA III

4.1.1. MODE DE PAYEMENT DES SOINS DANS LA STRUCTURE

Le tableau ci-après nous donne le système de payement des soins de santé en vigueur au centre de santé KATUBA III.

TABLEAU N° I RELATIF AU MODE DE PAYEMENT DES SOINS PAR LES

MENAGES AU CENTRE DE SANTE KATUBA III

Type Opérationnel Non opérationnel

Paiement des sois par épisode maladie +

Paiement des soins par acte +

Paiement des soins par prépaiement +

À la lecture des résultats sous ce tableau, la tarification des soins de santé s'est réalisée acte par acte et que la tarification par épisode maladie et par prépaiement ne sont pas opérationnels dans cette structure des soins.

[31]

4.1.2. PRELEVEMENT DES QUELQUES ACTES MEDICAUX DONT LEURS PRIX SONT SATNDARISES AU CENTRE DE SANTE KATUBA III

Le tableau ci-après nous donne les actes médicaux habituels dont

leurs prix sont fixés, connus et exigés à tout malade avant de consommer les biens et services médicaux. TABLEAU N° II RELATIF AUX TARIFS STADARISES DES QUELQUES ACTES
	Quelques actes	Prix en $
Consultation médicale		1.11
Consultation infirmière		0.55
Observation/ semaine		22.2
Césarienne		83.33
Appendicectomie		66.67
Hémoglobine		0.33
Coproculture		0.33

À la lecture des résultats observés sous ce tableau, la césarienne a été fixée à 83.33$ et l'appendicectomie fixée couramment à 66.67$.

[32]

4.1.3. SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE MENAGE ET TAILLE DE MENAGE

Le tableau ci-après nous donne le seuil de pauvreté absolue ménage par rapport à la taille de ménage

TABLEAU N° III COMPARATIF DE LA TAILLE DE MENAGE PAR RAPPORT AU SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE

Taille de Ménage	Seuil de pauvreté absolue de ménage en $
2	1.43
5	0.64
8	0.53
11	0.43
14	0.50
23	0.43

Au regard des résultats sous ce tableau, il s'est observé que les ménages composés des 2 individus vivent au seuil de pauvreté absolue de 1.43$ par jour et par individu, par contre ceux dont la taille se situant à 5 membres vivent au seuil de pauvreté absolue de 0.64$ par jour et par individu.

[33]

4.1.4. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE DES 11 MENAGES

VIVANT AU MEME SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE DE 0.51$ (VALEUR MODALE)

La figure ci-après nous décrit la contribution financière par épisode maladie des onze ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.51$ (valeur modale).

La lecture des résultats sous cette figure nous a notés que onze ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.51$ par jour et par individu, ont cependant contribué différemment à la structure des soins de santé dans la consommation des biens et services médicaux : le minimum donné a été de 1.22$ et le maximum de contributions financières par épisode maladie s'est situé à 7.78$.

4

8

7

6

5

3

0

2 1.22 1.22

1

0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie en $

2.06

2.61

3

4.33

4.06 4.11

3.78

7.78

Figure n° 1 relative à la contribution financière des 11 ménages au centre de santé vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.51$

[34]

4.1.5. CONSOMMATION MOYENNE DES MENAGES

Le tableau ci-après nous décrit la consommation moyenne des ménages au niveau domestique et le niveau de leur consommation des biens et des services médicaux par épisode maladie au centre de santé de KATUBA 3.

TABLEAU N° IV RELATIF A LA CONSOMMATION GLOBALE DES MENAGES DE REPARTITION DE CONSOMMATION

DES MENAGES SUR LA TAILLE DE MENAGE

NO	Taille moyenne ménage	Effectif ménage	Consommation non substantielle moyenne mensuelle ménage en $	Consommation substantielle moyenne mensuelle ménage en $	Consommation totale moyenne mensuelle ménage en $	Seuil de pauvreté absolue moyenne ménage en $	Cout financier moyen par épisode maladie ménage en $
1	2	18	12,28	73,33	85,61	1,43	4,15
2	5	75	16,74	79,77	96,51	0,64	4,06
3	8	46	25,81	102,00	127,81	0,53	0,34
4	11	21	29,06	114,07	143,13	0,43	10,76
5	14	2	44,83	163,33	208,16	0,50	5,17
8	23	1	48,89	236,67	285,56	0,43	6 ,22

Au vu du tableau il s'est fait noter que : 18 ménages vivent au seuil de pauvreté absolue moyenne de 1,43$

par jour et par individu ; 75 ménages vivent au seuil de pauvreté absolue à 0,64$ par jour et par individu ; 46 vivent à 0,53$. Et 21 autres ménages vivent au seuil de pauvreté de 0,43$ par jour et par individu.

[35]

4 .1.6. SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE MOYEN MENAGE PAR RAPPORT AU COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE

Cette figure ci-dessous compare la tarification des soins au seuil de pauvreté absolue moyenne des ménages.

À la lecture des résultats obtenus, les ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 1.43$ par jour et par individu ont contribué aux soins avec 4.15$ et ceux vivant au même seuil de pauvreté de 0.43$ par jour et par individu, les uns ont assistés par 6.22$ et les autres ont donné 10.76$.

12

10

4

8

6

0

2

seuil de pauvretéabsolue moyenne ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

1.43

1 2 3 4 5 6 7 8

4.15 4.06

0.64 0.530.34 0.43

10.76

0.5

5.17

0.42

0 0 0 0

6.22

Figure n° 2 Présentation des résultats selon le cout financier moyen par épisode maladie sur le seuil de pauvreté absolue

[36]

4.1.7. NIVEAU DE FINANCEMENT DES SOINS MENAGE PAR EPISODE MALADIE PAR RAPPORT A LA CAPACITE FINANCIERE DES MENAGES

La figure ci-après nous donne la consommation des soins par rapport aux 40% de la capacité financière des ménages.

Pour un niveau de coût financier par épisode maladie de 6.22$ ont été obligés aux ménages ayant une capacité financière de 19.6$ de 40% de leur consommation non substantielle ; de 5.17$ aux 17.90$ ; et 0.34$ de la capacité financière ménage de 10.30$.

20

18

16

14

12

10

4

8

6

0

2

40% de la capacité financière moyenne mensuelle ménage en $ coût financier moyen par episode maladie en $

4.9

1 2 3 4 5 6 7 8

4.15

6.7

4.06

10.3

0.34

11.6

10.76

17.9

5.17

0 0 00

19.6

6.22

Figure 3: relative à 40% de la capacité financière moyenne des ménages par rapport à leur contribution par épisode maladie à la structure des soins.

[37]

4.2. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE KAMINA

4.2.1. MODE DE PAYEMENT DES SOINS DANS LA STRUCTURE

Le tableau ci-après nous donne le système de payement des soins de santé en vigueur à l'hôpital général de référence de kamina

TABLEAU N° V RELATIF AU MODE DE PAYEMENT DES SOINS PAR LES

MENAGES A L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE KAMINA

Type Opérationnel Non

opérationnel

Paiement des sois par épisode maladie +

Paiement des soins par acte +

Paiement des soins par prépaiement +

À la lecture des résultats sous ce tableau, la tarification des soins de santé s'est réalisée acte par acte et que la tarification par épisode maladie et par prépaiement ne sont pas opérationnels dans cette structure des soins.

[38]

4.2.2. PRELEVEMENT DES QUELQUES ACTES MEDICAUX DONT LEUR PRIX SONT STANDARISES A L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE

Le tableau ci-après nous donne les actes médicaux habituels dont leur prix est connu et exigé à tout malade avant de consommer les biens et services médicaux.

TABLEAU N° VI RELATIF AUX TARIFS STANDARISES DES QUELQUES ACTES

Quelques actes	Prix en $
Consultation médicale	1.11
Consultation infirmière	0.56
Hospitalisation/ semaine	8.33
Hospitalisation clinique	16.67
Examen d'imagerie	8.33
Césarienne	0.33
Appendicectomie	66.67
Hernioraphie	100
Transfusion	16.67
Ostéosynthèse
	166.67
Laparotomie
	98.89

Au regard des résultats obtenus sous ce tableau, l'ostéosynthèse a couté 166.67$, l'hernioraphie exigée à 100$ et laparotomie fixée à 98.89$

[39]

4.2.3. SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE MOYENNE MENAGE ET TAILLE DE

MENAGE

Le tableau ci-après nous donne la taille moyenne de ménage par rapport au seuil de pauvreté absolue moyenne ménage.

TABLEAU N° VII COMPARATIF DE LA TAILLE DE MENAGE ET SON SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE MOYENNE

Taille De Ménage	Seuil de pauvreté absolue de ménage en $
2	1.81
3	1.18
5	0.85
7	0.67
9	0.55
11	0.36
13	0.48
15	0.57
17	0.42

Au regard des résultats sous ce tableau, il s'est observé que les ménages composés des deux individus vivent au seuil de pauvreté de 1.81$ par contre ceux dont la taille moyenne se situant à 17 membres vivent au seuil de pauvreté absolue de 0.42$.

[40]

4.2.4. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE DES 6 MENAGES VIVANT AU SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE DE 0.62$ (VALEUR MODALE)

La figure ci-après nous décrit la contribution financière par épisode maladie des 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.62$.

Il s'est noté sous cette figure 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.62$ que certains ménages ont contribué dans la consommation des biens et services à 61$, les autres à 59$ et enfin pour les autres ménages à 37$.

40

70

60

50

30

20

10

0

seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

0.62 0.62 0.62

1 2 3 4 5 6

14.44

19

23

0.62

37

0.62 0.62

61

59

Figure n° 4 coûts financiers par épisode maladie des 6 ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.62 $

[41]

4.2.5. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE DES 6 MENAGES VIVANT AU SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE DE 0.48$ (VALEUR MODALE)

La figure ci-après nous décrit la contribution financière par épisode maladie des 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.48$.

Il s'est noté sous cette figure 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.48$ que certains ménages ont contribué dans la consommation des biens et services à 48.94$, les autres à 31.11$ et enfin pour les autres ménages à 22.22$.

45

40

50

35

30

25

20

15

10

5 0.48 0.48 0.48

0

seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

1 2 3 4 5 6

5

9.17

21.44 22.22

0.48

0.48

31.11

0.48

48.94

Figure n° 5 coûts financiers par épisode maladie des 6 ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.48$.

[42]

4.2.6. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE DES 6 MENAGES VIVANT AU SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE DE 0.72$ (VALEUR MODALE)

La figure ci-après nous décrit la contribution financière par épisode maladie des 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.72$.

Il s'est noté sous cette figure, 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.72$ que certains ménages ont contribué dans la consommation des biens et services à 83.33$, les autres à 26.67$ et enfin pour les autres ménages à 15.61$.

40

90

80

70

60

50

30

20

10 0.72 2.26 0.72 4 0.72 0.72 0.72 0.72

0

seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

1 2 3 4 5 6

15.61 15.78

26.67

83.33

Figure n° 6 coûts financiers par épisode maladie des 6 ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.72$

[43]

4.2.7. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE DES 6 MENAGES VIVANT AU SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE DE 0.79$ (VALEUR MODALE)

La figure ci-après nous décrit la contribution financière par épisode maladie des 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.79$.

Il s'est noté sous cette figure 6 ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.79$ que certains ménages ont contribué dans la consommation des biens et services à 33.33$, les autres à 28.56$ et enfin pour les autres ménages à 16.67$.

35

30

25

20

15

10 6.67 7

5

0

seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

0.79 0.79

1 2 3 4 5 6

0.79

10

0.79

16.67

0.79

28.56

0.79

33.33

Figure n° 7 coûts financiers par épisode maladie des 6 ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.79$

[44]

4.2.8. PARAMETRE ECART TYPES DE FINANCEMENT DES MENAGES SUR LA VOLEUR MODALE SPECIFIQUE

Le tableau nous donne les différentes valeurs modales observées dans le seuil de pauvreté absolue de ménages sur l'écart type de contributions financières ménages par épisode maladie

TABLEAU N° VIII RELATIF AUX ECARTS TYPES DE CONTRIBUTIONS FIANCIERES DES MENAGES PAR RAPPORT A DESVALEURS MODALES DE SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE

Effectif ménage Valeur modale de seuil de Ecart type de cout pauvreté absolue ménage financier moyen par épisode maladie ménage
6	0.48	15.86
6	0.62	20.38
6	0.72	30.07
6	0.79	11.46

Au regard des résultats, les ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.72$ par jour et par individu ont payés différemment avec un écart type du coût financier par épisode maladie de 30.07$ ; ceux vivant à 0.62$ par jour et par individu ont contribué avec un écart type de 20.38$.

[45]

4.1.9. CONSOMMATION MOYENNE DES MENAGES

Le tableau ci-après nous décrit la consommation moyenne des ménages au niveau domestique et le niveau de leur consommation des biens et des services médicaux par épisode maladie au centre de santé de KATUBA III.

TABLEAU N° IX RELATIF LA CONSOMMATION GLOBALE DES MENGES DE REPARTITION DE CONSOMMATION

DES MENAGES SUR LA TAILLE DE MENAGE

NO	Taille moyenne ménage	Effectif ménage	Consommation non substantielle moyenne mensuelle ménage en $	Consommation substantielle moyenne mensuelle ménage en $	Consommation totale moyenne mensuelle ménage en $	Seuil de pauvreté absolue moyenne ménage en $	Cout financier moyen par épisode maladie ménage en $
1	2	1	25,44	83,33	108,77	1 ,81	6,33
2	3	46	23,89	82 ,10	105,99	1,18	31,65
3	5	44	37,39	90,33	127,72	0 ,85	21,54
4	7	49	28,28	112,38	140,66	0,67	40,33
5	9	26	30,11	118,12	148,23	0,55	27,96
6	11	16	22,53	95,86	118,39	0,36	22 ,69
7	13	5	31,89	152,00	183,89	0,48	34,59
8	15	4	53,83	202,67	256,50	0,57	14,13
9	17	1	27,33	186,67	214 ,00	0,42	66,67

Au vu du tableau il s'est fait noter que : 46 ménages vivent au seuil de pauvreté absolue moyenne de 1,18$ par jour et par individu ; 49 ménages vivent au seuil de pauvreté absolue à 0,67$ par jour et par individu ; 44 vivent à 0,85$.

[46]

4 .1.10. COUT FINANCIER MOYEN PAR EPISODE MALADIE ET SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE MOYEN MENAGE

Cette figure ci-dessous compare la tarification des soins au seuil de pauvreté absolue moyenne des ménages.

Il s'est fait noter que : Les ménages vivant au seuil de pauvreté moyenne absolue de 1,81$ ont dépensé en moyenne 6.33$ et ceux vivant à 0.67$ ont fait un coût financier épisode maladie de 40,33$. Et d'autres ménages vivant au même seuil de pauvreté de 0.42$ ont déboursé 66.67$.

40

70

60

50

30

20

10

0

1.81 1.18

seuil de pauvreté absolue ménage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6.33

31.65

0.85 0.67

21.54

40.33

0.55 0.36 0.48 0.57 0.42

27.96

22.69

34.59

14.13

66.67

Figure n° 8 Présentation des résultats selon le coût financier moyen par épisode maladie sur le seuil de pauvreté absolue

[47]

4.2.11. NIVEAU DE FINANCEMENT DES SOINS MENAGE PAR EPISODE MALADIE PAR RAPPORT A LA CAPACITE FINANCIERE DES MENAGES

Cette figure fait voir la tarification des soins hospitaliers par rapport à la capacité financière des ménages. Les résultats observés nous ont révélé des dépenses catastrophiques supportés par des ménages.

Pour un niveau de 10.93$ de 40% de la capacité financière ménage, il a contribué 6 fois aux soins par épisode maladie soit 66.67$ ; de 4 fois d'un niveau de 11.31$ de 40.33$ ; de 3 fois d'un niveau de 12.76$ de 40% de la capacité financière de ménage pour un coût financier par épisode maladie ménage de 34.59$

40.00

70.00

60.00

50.00

30.00

20.00

10.00

0.00

10.18 9.56

6.33

1 2 3 4 5 6 7 8 9

40% de la consommation non substenstielle moyenne mensuelle menage en $ coût financier moyen par épisode maladie ménage en $

31.65

14.96

21.54

11.31

40.33

12.04

9.01

27.96

22.69

12.76

34.59

21.53

14.13

10.93

66.67

Figure 9: relative à 40% de la capacité financière moyenne des ménages par rapport à leur contribution par épisode maladie à la structure des soins.

[48]

CHAPITRE V DISCUSSION DES RESULTATS

Cette étude descriptive transversale a été menée dans les deux échelons du système de santé de kamina : centre de santé KATUBA III et à l'hôpital général de référence dans le grand souci d'évaluer dans le financement direct des soins, la politique nationale d'équité verticale du janvier 2010 au septembre 2011 afin de contribuer à l'accessibilité des ménages au service de santé et permettre par ce fait à l'Etat d'investir en capital humain.

Pour une technique de sondage à quatre degrés, la récolte des données s'est réalisée par l'analyse documentaire et les entretiens directs avec les 384 responsables des ménages.

Au terme des résultats enregistrés, il s'est observé des inégalités sociales à l'absence d'une politique d'équité verticale des soins dans la consommation des biens et des services par les ménages et les dépenses catastrophiques à la structure de deuxième échelon.

Au cours de l'étude, une tarification prédéfinie des actes médicaux et un mode de paiement des soins réalisé par acte au détriment de mode de financement par épisode maladie et par prépaiement à la fois à l'hôpital général de référence de kamina et au centre de santé KATUBA III a été remarqué (Tableau n° I , II, V et VI).

Le seuil de pauvreté a été proportionnel à la taille de ménage. Moins est la taille de ménage plus est le seuil de pauvreté absolue ménage; et plus grand est la taille de ménage moins est le seuil de pauvreté absolue ménage : les ménages composés des deux individus vivent au seuil de pauvreté de 1.81$ par contre ceux dont la taille moyenne se situant à 17 membres vivent au seuil de pauvreté absolue de 0.42$ (Hôpital Général Référence) et les ménages ayant deux membres vivent au seuil de pauvreté absolue de 1.43$ par jour et par individu

[49]

et de 5 membres pour un seuil de pauvreté absolue de 0.64$ par jour et par individu (centre de santé KATUBA III)(Tableau n° III et VII).

Il s'est enregistré au cours d'étude au centre de santé KATUBA III, onze ménages vivant au même seuil de pauvreté absolue de 0.51$ par jour et par individu, ont cependant contribué différemment dans la consommation des biens et services médicaux : le minimum donné a été de 1.22$ et le maximum de contributions financières par épisode maladie s'est situé à 7.78$ (Figure 1).

Les inégalités dans la consommation des soins des ménages à l'hôpital général de référence ont été notées. Une série des ménages vivant au même seuil de pauvreté ont contribué différemment.

Au regard des résultats, 6 les ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 0.48$ par jour et par individu ont payés différemment avec un écart type du coût financier par épisode maladie de 15.86$ ; 6 ménages vivant à 0.62$ par jour et par individu ont contribué avec un écart type de 20.38$, 6 autres ménages vivant à 0.72$ par jour et par individu ont contribué avec un écart type de 30.07$ et enfin 6 derniers autres ménages au seuil de pauvreté absolue de 0.79$ ont participé avec un écart type de 11.46$ (Figure 4,5,6 et 7).

Par rapport à la participation hospitalière, il s'est observé que les ménages vivant au seuil de pauvreté absolue de 1.43$ par jour et par individu ont contribué moins aux soins avec 4.15$ alors que ceux vivant au même seuil de pauvreté de 0.43$ par jour et par individu, ont plus contribué par rapport à ceux mieux vivant. Même les ménages vivant au même seuil de pauvreté de 0.43$ ont contribué différemment : les uns ont assistés avec 6.22$ et les autres ont donné 10.76$ (Figure n° 2).

Il s'est fait noter par ailleurs que plus les ménages ont de pauvreté moyenne absolue élevé moins ils dépensent pour les soins : ceux 1,81$ par jour et par individu en ont contribué avec 6.33$, ceux vivant à 0.67$ par jour et par individu ont fait un coût financier épisode maladie de 40,33$. Et d'autres

[50]

ménages vivant au même seuil de pauvreté de 0.42$ ont déboursé 66.67$ (Figure n° 8).

Aussi BLAISE a repris d'une étude réalisée par la CRDI dit que la question de l'équité d'accès aux soins de santé n'est pas toujours résolue. Et les inégalités de santé et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. (1).

Aussi au Burundi, les MSF, ont trouvé le problème de réconcilier aux soins de santé l'équité dans le système de santé(7).

Cependant les dépenses catastrophiques n'ont pas été observée pour peu que le coût financier moyen par épisode maladie de ménage n'a pas été égal ou supérieur à 40% de la consommation non substantielle : pour une capacité financière ménage évaluée à 40% de 19.6$ a donné 6.22$, pour le ménage de capacité financière ménage de 17.90$, il lui a été demandé 5.17$, et de 0.34$ de coût financier moyen par épisode maladie a été exigé au ménage de la capacité financière de 10.30$ (Figure 3).

À cet hôpital général de référence de kamina les inégalités dans le financement direct des soins médicaux ont été notifiées. Pour un niveau de 10.93$ de 40% de la capacité financière ménage, il a contribué 6 fois aux soins par épisode maladie soit 66.67$ ; de 4 fois d'un niveau de 11.31$ de 40.33$ ; de 3 fois d'un niveau de 12.76$ de 40% de la capacité financière de ménage pour un coût financier par épisode maladie ménage de 34.59$ (Figure 9).

Le financement direct dans toutes les institutions s'avère non calculé ni par rapport au seuil de pauvreté absolue ni par rapport à la capacité financière de ménages. ainsi donc les résultats obtenus font voir qu'il se dessine une courbe régressive expliquant les inégalités de traitement des malades dans les centres sanitaires où la classe aisée paye moins que la classe pauvre. Ainsi moins est la capacité financière des ménages plus a été la part à contribuer.

[51]

les résultats corroborent avec ceux de Ridde et all qui ont aussi constaté dans leur étude sur le ciblage de politique publique et accès financier aux soins de santé dans le pays à faible revenu, que le paiement direct n'est jamais calculé selon la capacité financière des populations. Il peut être également différent d'un centre de santé à l'autre dans un même District. Ainsi pour une même capacité à payer certains payeront plus que d'autres. (6)

Aux infirmiers titulaires et médecins directeurs de l'hôpital général de référence de :

[52]

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Nous avons mené une étude descriptive transversale à l'HGR et au centre de santé de la zone de santé de kamina dans le grand souci d'évaluer dans le financement direct des soins, la politique nationale d'équité verticale du janvier 2010 au septembre 2011 afin de contribuer à l'accessibilité des ménages au service de santé et permettre par ce fait à l'Etat d'investir en capital humain. Pour une technique de sondage à quatre degrés, la récolte des données s'est réalisée par l'analyse documentaire et les entretiens directs sur les 384 responsables.

Il s'est observé des inégalités sociales à l'absence d'une politique d'équité verticale dans la consommation des biens et des services par les ménages et les dépenses catastrophiques à la structure de deuxième échelon.

Au regard des résultats obtenus et pour arriver à une meilleure utilisation de service en soins curatifs, nous recommandons ce qui suit :

Au ministère en charge de la santé de :

C faire appliquer la politique nationale d'équité vertical des soins médicaux C assurer dans ses charges le suivi permanent de cette applicabilité

Au médecin chef de la zone de santé de kamina de :

C former et recycler le personnel de santé en matière d'équité verticale des soins

C mettre en place un système d'information adéquat décrivant les ménages, cas par cas, pour déterminer le niveau de vie de chaque ménage

C faire appliquer le principe éthique d'équité verticale des soins dans ces institutions

[53]

? permettre aux ménages de contribuer aux soins de santé selon leurs moyens et non selon leurs besoins.

[54]

BIBLIOGRAPHIE

1. OMS,Equité dans le financement des soins de santé synthèse

2. GABRIEL TREMBAY équité et le Heath act 4/05/2010

3. BLAISE KIBOLONZA K(MEMOIRE) structure de l'offre et demande des soins de santé dans la zone de santé de MINOVA, UNIGOM 2007-2008

4. AIDA ZERBO LES Priorités de l'économie en affriquée, in conférence inaugurale de l'association africaine d'économie de politique de santé 1012 mars2009 accra -GHANA

5. OMS indice de base : équité de la contribution financière rapport sur la santé dans le monde 2000

6. OMS bureau régional pour l'Afrique : contribution régionale sur l'évaluation de la performance du système de santé 18-20juillet 2001

7. ILIEV DIMO STOYANOV : la question des paiements non officiels des soins en BULGARIE. Interrogations éthiques et économiques THESE 2000

8. HONORE AHISHAKIYE dépenses de santé catastrophiques

9. OMS Système de financement de la santé : comment réduire les dépenses catastrophiques résumé technique pour les décideurs n°2, département de l'OMS financement des systèmes de santé 2005

10. OMS RAPPORT SUR la santé dans le monde : équité de la
contribution financière

11. ERIC MAFUTA analyse des dépenses de santé des entreprises en
RDC

12. RIDDE ET MEBTOUL ciblage de politique publique et accès
financier aux soins de santé dans les pays à faible revenu, in éducation santé numéro 245, mais 2009

13. HGR.KAMINA, SNIS, 2008, 2009,2010

14. ZS/KAMINA rapport SNIS 2008, 2009, 2010

[55]

TABLE DES MATIERES

DEDICACE 1

AVANT-PROPOS 2

RESUME 4

0. INTRODUCTION 5

0.1. ETAT DE LA QUESTION 5

0.2. PROBLEMATIQUE 10

0.3. OBJECTIFS DE L'ETUDE 12

0.3.1. OBJECTIF GENERAL 12

0.3.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES 12

0.4. JUSTIFICATION DE L'ETUDE 13

0.5. DELIMITATION DU SUJET 13

0.6. SUBDIVISION DU TRAVAIL 13

PREMIERE PARTIE: LES CONSIDERATIONS THEORIQUES 14

Chapitre I. LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE 15

1.1. LE SYSTEME DE SANTE 15

1.1.1. DEFINITION 15

1.1.2. LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE 15

1.1.2.1. DEFINITION : 15

1.1.2.2. LE MODE DE FINANCEMENT : 15

1.1.2.3. LE MODE DE FINANCEMENT DIRECT : 15

CHAPITRE II. LE SEUIL DE PAUVRETE 17

2.1. DEFINITION : 17

2.2. TYPE DE SEUIL DE PAUVRETE 18

2.2.1. LE SEUIL DE PAUVRETE ABSOLUE 18

2.2.2. LE SEUIL DE PAUVRETE RELATIVE 18

[56]

LES LOIS D'ENGEL 19

La première loi d'Engel : 19

La deuxième loi d'Engel : 19

La troisième loi d'Engel : 19

CHAPITRE III L'EQUITE DES SOINS MEDICAUX 21

3.1. DEFINITION DE L'EQUITE DES SOINS MEDICAUX 21

3.2. TYPE D'EQUITE DES SOINS MEDICAUX 21

3.3. L'EQUITE HORIZOTALE DES SOINS MEDICAUX 21

3.3.1. L'EQUITE VERTICALE DES SOINS MEDICAUX 21

DEUXIEME PARTIE: LES CONSIDERATIONS PRATIQUES 23

CHAPITRE I PRESENTATION DES LIEUX D'ETUDE 24

1.1. PRESENTATION DES LIEUX D'ETUDE 24

1.1.1. PRESENTATION DE CENTRE DE SANTE KATUBA III 24

1.1.1.1 HISTORIQUE 24

1.1.1.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE 24

1.1.2. PRESENTATION DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERANCE 25

1.1.2.1. HISTORIQUE 25

1.1.2.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE 25

CHAPITRE II. CADRE CONCEPTUEL 26

2.1. PROBLEMATIQUE : 26

Il vient du mot problème qui est l'écart entre la situation souhaitée et la situation

vécue 26

2.3. LE FINANCEMENT DIRECT DES SOINS : 26

2.4. LES SOINS : 26

2.5. INSTITUTION PUBLIQUE : 26

CHAPITRE III.L'APPROCHE METHODOLOGIQUE 27

3.1. MATERIELS ET METHODE 27

[57]

3.1.1. MATERIELS 27

3.1.2. METHODE 27

3.1.2.1. TYPE D'ETUDE 27

3.1.2.2. METHODE D'ECHANTILLONNAGE 27

3.1.2.2.1. POPULATION D'ETUDE 27

3.1.2.2.2. TAILLE DE L'ECHANTILLON 27

3.2. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES 28

3.4. METHODE D'ANALYSE DES DONNEES 28

3.5. VARIABLES D'ETUDE 29

3.6. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES 29

CHAPITRE IV. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS 30

4.1. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS DU CENTRE DE SANTE KATUBA III

30

4.2. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS DE L'HOPITAL GENERAL DE

REFERENCE DE KAMINA 37

CHAPITRE V DISCUSSION DES RESULTATS 48

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 52

BIBLIOGRAPHIE 54

TABLE DES MATIERES 55