0. INTRODUCTION
0.1 Problématique
La Constitution de l'OMS établie en 1948 précise
qu' « Une opinion publique éclairée et une
coopération active de la part du public sont d'une importance capitale
pour l'amélioration de la santé des populations », mais ce
n'est qu'au cours des années 60 et au début des années 70
que l'utilité pratique de la participation communautaire à des
projets sanitaires et de leur appropriation par la communauté ont
commencé à faire l'objet d'une attention de plus en plus
marquée.
Les projets mis en oeuvre dans certaines régions du
Guatemala, du Niger et de la République-Unie de Tanzanie ont
apporté la preuve qu'une participation accrue de la communauté
pouvait se traduire par une amélioration de la santé des
populations.
L'apport de la communauté à ces projets a
contribué à l'établissement des priorités
programmatiques et les agents de santé communautaires y ont pris une
part importante (1).
La participation de tous les secteurs de la population dans
les décisions prises au sujet des problèmes sociaux et de la
santé s'avère désormais une stratégie
nécessaire pour une gouvernance démocratique du processus de
renouvellement organisationnel des systèmes de santé
contemporains (2).
Dans ce contexte, les responsables de nombreux systèmes
de santé publics cherchent à développer des espaces
institutionnels de type participatif capables d'influencer efficacement les
processus décisionnels des organisations de soins de santé
(3).
De cette façon ce processus de renouvellement
démocratique des services sociaux et de la santé a inspiré
à l'échelle internationale plusieurs initiatives de
réforme organisationnelle aux cours des dernières
décennies. Cette tendance à la réorganisation
participative des soins a été axée, en grande partie, sur
un discours institutionnel incontournable : celui de la décentralisation
des processus de prise de décisions.
Le changement organisationnel mis en oeuvre par la
décentralisation propose initialement la redistribution de
l'autorité et la responsabilité depuis les niveaux
supérieurs de l'administration vers les autorités
régionales, provinciales ou locales (4).
Ceci renforcerait le développement des
compétences décisionnelles des organisations locales ainsi que le
potentiel de participation des acteurs concernés par le processus de
réorganisation des soins de santé (5).
2
C'est dans ce contexte, que plusieurs stratégies
participatives sont alors privilégiées. D'une part, l'implication
éventuelle des acteurs du domaine de la santé, provenant des
paliers d'influence régionale et centrale, dans les processus de
territorialisation du système régional de santé.
D'autre part, la participation directe des acteurs
régionaux et locaux, sous la forme plus spécifique d'une
représentation formelle de tous les secteurs sociétaux, à
des espaces institutionnels de participation.
Tel est le cas des conseils municipaux de santé (CMS)
ou même, dans certaines expériences plus récentes, des
instances plus rapprochées des unités territoriales de
santé, les conseils locaux de santé (CLS).
Ainsi, l'implantation de cette expérience de
décentralisation institutionnelle participative par l'implantation des
CLS peut être observée, à l'échelle internationale,
dans plusieurs systèmes de santé, nommément ceux du
Brésil (6).
En effet, les Soins de Santé Primaires (SSP) ont
beaucoup d'obstacles dans leur exécution dont les difficultés
liées au faible financement des activités, la qualité des
soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires,
ainsi que la faible participation communautaire aux actions de
développement communautaire.
Face à ces problèmes, la décision de
renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors de la
réunion de l'OMS qui regroupait les ministres Africains de la
santé et les représentants de plusieurs organisations.
L'initiative de Bamako (IB) est basée sur l'autopromotion sanitaire
communautaire.
Pour garantir la santé communautaire l'IB consiste
à trouver d'autres sources et méthodes de financement
communautaires des actions de santé et la mise en place d'une
organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des
ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la
création du comité de développement de l'aire de
santé (CODESA). Pour que l'IB réussisse, certaines conditions
importantes devraient être réunies ou pour déterminer ce
qu'on entend par participation communautaire, on s'est interrogé sur
trois points dont : motivation sociale et participation communautaire
affective, gestion des activités de SSP assurées par la
communauté, modalités de la participation (7).
3
Dans une démarche communautaire la participation de
tous les acteurs concernés est indispensable : professionnels,
politiques et décideurs, habitants et citoyens, à toutes les
phases du processus : identification, élaboration, développement,
réalisation et évaluation du programme (8).
La déclaration d'Alma-Ata a guidé dans les
années 1980, la réorganisation de nombre de systèmes de
santé dans les pays en développement : un effort sans
précédent fut mené par les gouvernements pour
développer leur offre de soins, en direction des zones rurales ou les
plus enclavées.
Un autre volet des politiques de santé fondées
sur la déclaration d'Alma Ata consistait à mettre en place, au
sein des communautés, un système de participation des populations
au repérage des besoins et à la diffusion de l'information
concernant ces mêmes besoins. La participation communautaire est ainsi
née de la rencontre entre l'idéal autogestionnaire et la
nécessité de répondre aux besoins sanitaires locaux.
Les dépenses publiques de santé dans l'ensemble
des pays en développement ont alors augmenté durant la
période 1979 À 1989, pour atteindre en moyenne, sur la
période 1985 À 1989, 1,34 % du PIB. Plus
précisément, ce sont les dépenses en soins curatifs qui
augmentent, tandis que les dépenses hospitalières, notamment les
dépenses d'investissement et d'entretien, chutent assez
significativement (9).
La participation communautaire à la santé
implique aussi les tenants des structures décisionnelles en place.
Qu'ils soient élus à divers échelons de
représentation (local, régional ou national), qu'ils soient
administrateurs, directeurs ou fonctionnaires au sein des institutions sociales
ou sanitaires, qu'ils détiennent, en d'autres termes, des parcelles de
pouvoir relativement importantes ou pas, ils sont tous des acteurs
incontournables de la participation.
Ils sont souvent perçus comme les " décideurs "
ou les " financeurs " potentiels d'une action engagée ou à mettre
en oeuvre. En ce sens, leur participation effective peut-être
perçue de manière positive, comme un acte de légitimation
du processus participatif.
Toutefois, comme ledit processus tend à une
redistribution des pouvoirs au sein du système social, il est bien
souvent envisagé comme une menace par le pouvoir en place dont la
crainte principale est de voir se consolider des formes de contre-pouvoir.
Dans des sociétés dites démocratiques, la
participation rime encore avec une forme larvée de subversion.
4
Est jugée subversive toute tentative, fût-elle
pacifique, de bouleverser l'ordre établi. Comment donc réagira un
élu vis-à-vis d'un accroissement des pouvoirs des
électeurs ?
" Les élus sont dans une démarche habituelle de
démocratie représentative, c'est-à-dire qu'ils ont
été élus pour s'occuper des affaires de la cité et
ils en concluent généralement qu'ils savent tout ce qui concerne
leurs électeurs et leurs préoccupations et leurs
désirs.
Et le passage à la parole donnée aux habitants,
à la démocratie directe, est souvent difficile pour eux"(10).
La participation, pour être concrète, exigera en
effet de multiples actions de sensibilisation afin d'instaurer un dialogue
entre les acteurs potentiels, afin de persuader les décideurs et les
institutions à s'engager dans le processus.
Ceci afin d'enrayer, chez les habitants, les attitudes de
retrait social, de passivité, les sentiments de désillusion et le
désintérêt vis-à-vis du politique et des
institutions publiques. Autant d'obstacles qui devront être
surmontés progressivement, d'étape en étape.
La participation ne se décrète pas, elle se
construit. Elle ne peut être obtenue que par un travaillent et
évolutif, étalé le plus souvent sur plusieurs
années.
On relèvera l'ambivalence du facteur temps, à la
fois nécessité pour la mise en oeuvre du processus, mais aussi
obstacle à l'avancement des projets.
Un temps important est consacré, au départ du
partenariat, à dépasser les blocages liés aux conceptions
différentes des acteurs impliqués, à la difficulté
de revoir ses pratiques, ses objectifs et ses rythmes, mais aussi à la
représentation des uns par les autres, à la peur de se voir
phagocyter par l'autre et de perdre sa spécificité, à la
capacité d'accepter d'être conduit par un groupe(10).
Les initiateurs des projets de Soins de Santé Primaires
(SSP) ne peuvent les développer qu'avec l'appui des institutions.
Les actions communautaires se développant dans l'espace
public gagnent le plus souvent à être reconnues et validées
par les pouvoirs publics, habilités par les procédures
démocratiques pour leur délivrer un label de
légitimité.
La mise en oeuvre des projets nécessite des moyens
importants en partenariat, parfois en logistique, toujours en finance. Le
recours aux institutions est donc une « figure imposée ».
Souvent réunis dans les Comités de pilotage, ces acteurs
décisionnaires fixent les grandes orientations du projet,
confèrent sa légitimité à l'action et la financent,
en assurent le suivi et en reçoivent l'évaluation (11).
Pour l'OMS, la promotion de pratiques clefs est plus
orientée vers les services à base communautaire ayant une
étroite relation avec le système de santé : la vaccination
(82%), la
5
pratique de nutrition (57%), l'alimentation, la prise en
charge à domicile (50%), et la fréquentation des centres
santé (39%).
En effet, 60% des ONG utilisent la structure de santé
comme principale porte d'entrée pour initier les interventions à
base communautaire. Pour promouvoir les pratiques familiales clés, 80%
des ONG ont développé et utilisent des stratégies
intégrées de communication s'appuyant sur une diversité de
canaux et de supports pour le plaidoyer (15%), la mobilisation sociale (19%) et
l'IEC (28%) (12).
Les expériences développées dans les
zones de santé de la République Démocratique Congo (RDC),
en particulier celle de Yangala et Mikope dans la province du
Kasaï-Occidental ont permis de constater que la population est capable de
financer les interventions à une certaine hauteur.
La faiblesse dans la collecte et traitement de données
des expériences de financement communautaire fait penser que la
pauvreté de la majorité de la population est un frein à
l'accessibilité de la population aux services disponibles, pourtant
celle-ci a contribuer au financement des services de santé malgré
la guerre(13).
Au Sud-Kivu, dans la chefferie de Burhinyi une étude
publiée en 2010 à relever que les chefs locaux, les leaders
religieux et l'Elite locale ont influencés la participation
communautaire à la reconstruction (14).
La participation communautaire aux activités de Soins
de Santé Primaires (SSP) dans la zone de santé urbaine de Kadutu
est faible, ceci a été prouvé par les études
effectuées dans cette zone de santé la dernière
étant le monitoring amélioré pour ce qui a
été à la base de la mauvaise qualité des
indicateurs de la zone de santé.
Parmi les causes de la faible participation communautaire,
l'insuffisance de relais communautaires avec moins de 420 pour toute la zone de
santé de 31 6816 habitants soit 13,2% en 2013 or, on l'a estimé
à 26,5% à travers les élections organisées en mars
2014, celle-ci étant due par la faible sensibilisation et implication
des autorités de cette ZSU, la faible motivation de ces derniers et le
manque total de représentativité des femmes à toutes les
structures(15).
L'étude menée en 2014 par Saidi Nura sur la
participation communautaire aux activités de soins de santé
primaire dans la zone de santé de Kadutu montre que : le niveau de
participation communautaire à l'effort de soins de santé
primaires dans la zone de santé de Kadutu est 45,7%.
L'étudea aussi montré qu'il y a insuffisance
d'information de la population et des membres de CODESA sur la participation
communautaire, seulement 42,7% sont encore motivés à
6
participer à ces activités. Ceci notamment par
la formation éventuelle des membres (55,8%) et par les activités
vaccinales (32,6%) alors qu'il y a eu un faible engagement des autorités
sanitaires en matière de participation communautaire à la
santé (15).
Partant de cette situation, nous nous posons la question de
savoir quelles sont les institutions qui influencent cette participation
à la santé dans la zone de de santé.
0.2 OBJECTIFS DU TRAVAIL
0.2.1 Objectif Général
Ce travail cherche à contribuer à
l'amélioration de la participation communautaire à la
santé dans la Zone de Santé de de Kadutu.
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