Memoire Online - L'analye institutionnelle de la participation communautaire à la santé dans la zone de santé de Kadutu.

Travail de mémoire réalisé en vue d'obtention du diplôme de licencié en santé publique

DEDICACE

Nous te louons Seigneur et te bénissons pour tous tes merveilles dans notre vie, c'est pourquoi à la réalisation de ce travail, nous vous le dédions. Ce travail nous le dédions également à nos très chers parents Aloys BAKENGA CHOKOLA et son épouse maman Perpétué NZIGIRE M'NANFUMA qui ont toujours été soucieux de notre éducation, ainsi qu'au prof. Patrick MilabyoKyamusugulwa et tous ce qui ont contribué à la réussite de cet ouvrage.

REMERCIEMENTS

Il serait ingrat de ma part d'achever une oeuvre aussi grandiose que celle-ci sans un mot de reconnaissance à mon très haut, Dieu tout puissant qui nous a inspiré, nous a assisté et nous a fortifier d'une manière particulière jusqu'à l'accomplissement de cette oeuvre. Nos remerciements s'adressent également à toutes les personnes qui de près ou de loin ont contribués à la réalisation de cette oeuvre grandiose plus particulièrement la famille BAKENGA (Papa Aloys BAKENGA et sa bien-aimée Perpétué NZIGIRE) ainsi que mes grands frères Fidèle MUGISHO et sa femme Yvonne MUNYERENKANA, Ghislain CUBAKA et mon petit frère Christian MUSHAGALUSA qui n'ont ménagé aucun effort pour sa réussite.

Nous remercions tout le corps académique de l'ISTM/Bukavu pour la formation de qualité que nous avons reçus d'eux. Plus particulièrement au prof MILABYO Patrick pour avoir accepté de diriger ce travail.

Nous ne terminerons ce travail sans reconnaitre les mérites de tous les autres enseignants qui depuis l'école primaire jusqu'aujourd'hui, se sont donnés corps et âme pour l'amélioration de notre savoir.

SIGLES ET ABREVIATIONS

BDOM : Bureau Diocésain des OEuvres Médicales CAC : Conseil d'Animation Communautaire CMS : Conseils Municipaux de Santé

Table des matières

3.3. Connaissance sur le lien entre institutions et participation communautaire 24

4.2. Le niveau de connaissance sur l'influence institutionnelle sur la participation

RESUME

Objectif : cette étude vise à contribuer à l'amélioration de la participation communautaire à la santé dans la Zone de Santé de Kadutu.

Matériel et méthodes : Notre étude est analytique transversale, nous avons utilisé l'échantillonnage aléatoire simple sur base d'une liste disponible des membres CODESA. Pour la population, nous avons utilisé un échantillon aléatoire stratifié de 174ménages, 34 représentants d'institutions et 122 membres du CODESA soit 330 enquêtés.

Résultats : nous avons trouvé que parmi les aires de santé de la zone de santé de Kadutu, 58,3% sont sous l'influence de l'église catholique, 33,3% sont sous l'influence de l'église protestante (dans sa diversité) et8,3% sont sous l'influence d'une ONG (SOS). Bien plus, la connaissance de la population, celle des représentants de ces institutions et celle des membres des CODESA/RECO convergent vers l'idée commune selon laquelle le lien avec l'église catholique est très élevé (population : 92,7%, représentants d'institutions : 82,4%, membres CODESA : 95,9%). Les avantages liés à ce lien sont la prime pendant la participation aux activités JNV notamment et la volonté de participer aux activités de l'AS. L'influence se produit essentiellement à travers le fait que le président du CODESA est à la fois membres de l'une des institutions intervenant dans l'AS (population : 96,7% et membres du CODESA : 86,1%). Les facteurs d'influence de la participation communautaire aux réunions des CODESA sont le fait que les présidents CODESA sont à la fois membres de ces institutions et le fait que ces institutions nomment ses membres pendant les élections du CODESA (p=0,000 et p=0,040).

Conclusion :De repenser le rôle de l'église en général et de celui de l'église catholique dans la promotion de la participation communautaire à la santé dans cette ZS.

Mots clés : Analyse, institutionnelle, participation communautaire, santé, Zone de santé de Kadutu.

0. INTRODUCTION

0.1 Problématique

La Constitution de l'OMS établie en 1948 précise qu' « Une opinion publique éclairée et une coopération active de la part du public sont d'une importance capitale pour l'amélioration de la santé des populations », mais ce n'est qu'au cours des années 60 et au début des années 70 que l'utilité pratique de la participation communautaire à des projets sanitaires et de leur appropriation par la communauté ont commencé à faire l'objet d'une attention de plus en plus marquée.

Les projets mis en oeuvre dans certaines régions du Guatemala, du Niger et de la République-Unie de Tanzanie ont apporté la preuve qu'une participation accrue de la communauté pouvait se traduire par une amélioration de la santé des populations.

L'apport de la communauté à ces projets a contribué à l'établissement des priorités programmatiques et les agents de santé communautaires y ont pris une part importante (1).

Dans ce contexte, les responsables de nombreux systèmes de santé publics cherchent à développer des espaces institutionnels de type participatif capables d'influencer efficacement les processus décisionnels des organisations de soins de santé (3).

De cette façon ce processus de renouvellement démocratique des services sociaux et de la santé a inspiré à l'échelle internationale plusieurs initiatives de réforme organisationnelle aux cours des dernières décennies. Cette tendance à la réorganisation participative des soins a été axée, en grande partie, sur un discours institutionnel incontournable : celui de la décentralisation des processus de prise de décisions.

Le changement organisationnel mis en oeuvre par la décentralisation propose initialement la redistribution de l'autorité et la responsabilité depuis les niveaux supérieurs de l'administration vers les autorités régionales, provinciales ou locales (4).

Ceci renforcerait le développement des compétences décisionnelles des organisations locales ainsi que le potentiel de participation des acteurs concernés par le processus de réorganisation des soins de santé (5).

C'est dans ce contexte, que plusieurs stratégies participatives sont alors privilégiées. D'une part, l'implication éventuelle des acteurs du domaine de la santé, provenant des paliers d'influence régionale et centrale, dans les processus de territorialisation du système régional de santé.

D'autre part, la participation directe des acteurs régionaux et locaux, sous la forme plus spécifique d'une représentation formelle de tous les secteurs sociétaux, à des espaces institutionnels de participation.

Tel est le cas des conseils municipaux de santé (CMS) ou même, dans certaines expériences plus récentes, des instances plus rapprochées des unités territoriales de santé, les conseils locaux de santé (CLS).

Ainsi, l'implantation de cette expérience de décentralisation institutionnelle participative par l'implantation des CLS peut être observée, à l'échelle internationale, dans plusieurs systèmes de santé, nommément ceux du Brésil (6).

En effet, les Soins de Santé Primaires (SSP) ont beaucoup d'obstacles dans leur exécution dont les difficultés liées au faible financement des activités, la qualité des soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires, ainsi que la faible participation communautaire aux actions de développement communautaire.

Face à ces problèmes, la décision de renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors de la réunion de l'OMS qui regroupait les ministres Africains de la santé et les représentants de plusieurs organisations. L'initiative de Bamako (IB) est basée sur l'autopromotion sanitaire communautaire.

Pour garantir la santé communautaire l'IB consiste à trouver d'autres sources et méthodes de financement communautaires des actions de santé et la mise en place d'une organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la création du comité de développement de l'aire de santé (CODESA). Pour que l'IB réussisse, certaines conditions importantes devraient être réunies ou pour déterminer ce qu'on entend par participation communautaire, on s'est interrogé sur trois points dont : motivation sociale et participation communautaire affective, gestion des activités de SSP assurées par la communauté, modalités de la participation (7).

Dans une démarche communautaire la participation de tous les acteurs concernés est indispensable : professionnels, politiques et décideurs, habitants et citoyens, à toutes les phases du processus : identification, élaboration, développement, réalisation et évaluation du programme (8).

La déclaration d'Alma-Ata a guidé dans les années 1980, la réorganisation de nombre de systèmes de santé dans les pays en développement : un effort sans précédent fut mené par les gouvernements pour développer leur offre de soins, en direction des zones rurales ou les plus enclavées.

Un autre volet des politiques de santé fondées sur la déclaration d'Alma Ata consistait à mettre en place, au sein des communautés, un système de participation des populations au repérage des besoins et à la diffusion de l'information concernant ces mêmes besoins. La participation communautaire est ainsi née de la rencontre entre l'idéal autogestionnaire et la nécessité de répondre aux besoins sanitaires locaux.

Les dépenses publiques de santé dans l'ensemble des pays en développement ont alors augmenté durant la période 1979 À 1989, pour atteindre en moyenne, sur la période 1985 À 1989, 1,34 % du PIB. Plus précisément, ce sont les dépenses en soins curatifs qui augmentent, tandis que les dépenses hospitalières, notamment les dépenses d'investissement et d'entretien, chutent assez significativement (9).

La participation communautaire à la santé implique aussi les tenants des structures décisionnelles en place.

Qu'ils soient élus à divers échelons de représentation (local, régional ou national), qu'ils soient administrateurs, directeurs ou fonctionnaires au sein des institutions sociales ou sanitaires, qu'ils détiennent, en d'autres termes, des parcelles de pouvoir relativement importantes ou pas, ils sont tous des acteurs incontournables de la participation.

Ils sont souvent perçus comme les " décideurs " ou les " financeurs " potentiels d'une action engagée ou à mettre en oeuvre. En ce sens, leur participation effective peut-être perçue de manière positive, comme un acte de légitimation du processus participatif.

Toutefois, comme ledit processus tend à une redistribution des pouvoirs au sein du système social, il est bien souvent envisagé comme une menace par le pouvoir en place dont la crainte principale est de voir se consolider des formes de contre-pouvoir.

Dans des sociétés dites démocratiques, la participation rime encore avec une forme larvée de subversion.

Est jugée subversive toute tentative, fût-elle pacifique, de bouleverser l'ordre établi. Comment donc réagira un élu vis-à-vis d'un accroissement des pouvoirs des électeurs ?

" Les élus sont dans une démarche habituelle de démocratie représentative, c'est-à-dire qu'ils ont été élus pour s'occuper des affaires de la cité et ils en concluent généralement qu'ils savent tout ce qui concerne leurs électeurs et leurs préoccupations et leurs désirs.

Et le passage à la parole donnée aux habitants, à la démocratie directe, est souvent difficile pour eux"(10).

La participation, pour être concrète, exigera en effet de multiples actions de sensibilisation afin d'instaurer un dialogue entre les acteurs potentiels, afin de persuader les décideurs et les institutions à s'engager dans le processus.

Ceci afin d'enrayer, chez les habitants, les attitudes de retrait social, de passivité, les sentiments de désillusion et le désintérêt vis-à-vis du politique et des institutions publiques. Autant d'obstacles qui devront être surmontés progressivement, d'étape en étape.

La participation ne se décrète pas, elle se construit. Elle ne peut être obtenue que par un travaillent et évolutif, étalé le plus souvent sur plusieurs années.

On relèvera l'ambivalence du facteur temps, à la fois nécessité pour la mise en oeuvre du processus, mais aussi obstacle à l'avancement des projets.

Un temps important est consacré, au départ du partenariat, à dépasser les blocages liés aux conceptions différentes des acteurs impliqués, à la difficulté de revoir ses pratiques, ses objectifs et ses rythmes, mais aussi à la représentation des uns par les autres, à la peur de se voir phagocyter par l'autre et de perdre sa spécificité, à la capacité d'accepter d'être conduit par un groupe(10).

Les initiateurs des projets de Soins de Santé Primaires (SSP) ne peuvent les développer qu'avec l'appui des institutions.

Les actions communautaires se développant dans l'espace public gagnent le plus souvent à être reconnues et validées par les pouvoirs publics, habilités par les procédures démocratiques pour leur délivrer un label de légitimité.

La mise en oeuvre des projets nécessite des moyens importants en partenariat, parfois en logistique, toujours en finance. Le recours aux institutions est donc une « figure imposée ». Souvent réunis dans les Comités de pilotage, ces acteurs décisionnaires fixent les grandes orientations du projet, confèrent sa légitimité à l'action et la financent, en assurent le suivi et en reçoivent l'évaluation (11).

Pour l'OMS, la promotion de pratiques clefs est plus orientée vers les services à base communautaire ayant une étroite relation avec le système de santé : la vaccination (82%), la

pratique de nutrition (57%), l'alimentation, la prise en charge à domicile (50%), et la fréquentation des centres santé (39%).

En effet, 60% des ONG utilisent la structure de santé comme principale porte d'entrée pour initier les interventions à base communautaire. Pour promouvoir les pratiques familiales clés, 80% des ONG ont développé et utilisent des stratégies intégrées de communication s'appuyant sur une diversité de canaux et de supports pour le plaidoyer (15%), la mobilisation sociale (19%) et l'IEC (28%) (12).

Les expériences développées dans les zones de santé de la République Démocratique Congo (RDC), en particulier celle de Yangala et Mikope dans la province du Kasaï-Occidental ont permis de constater que la population est capable de financer les interventions à une certaine hauteur.

La faiblesse dans la collecte et traitement de données des expériences de financement communautaire fait penser que la pauvreté de la majorité de la population est un frein à l'accessibilité de la population aux services disponibles, pourtant celle-ci a contribuer au financement des services de santé malgré la guerre(13).

Au Sud-Kivu, dans la chefferie de Burhinyi une étude publiée en 2010 à relever que les chefs locaux, les leaders religieux et l'Elite locale ont influencés la participation communautaire à la reconstruction (14).

La participation communautaire aux activités de Soins de Santé Primaires (SSP) dans la zone de santé urbaine de Kadutu est faible, ceci a été prouvé par les études effectuées dans cette zone de santé la dernière étant le monitoring amélioré pour ce qui a été à la base de la mauvaise qualité des indicateurs de la zone de santé.

Parmi les causes de la faible participation communautaire, l'insuffisance de relais communautaires avec moins de 420 pour toute la zone de santé de 31 6816 habitants soit 13,2% en 2013 or, on l'a estimé à 26,5% à travers les élections organisées en mars 2014, celle-ci étant due par la faible sensibilisation et implication des autorités de cette ZSU, la faible motivation de ces derniers et le manque total de représentativité des femmes à toutes les structures(15).

L'étude menée en 2014 par Saidi Nura sur la participation communautaire aux activités de soins de santé primaire dans la zone de santé de Kadutu montre que : le niveau de participation communautaire à l'effort de soins de santé primaires dans la zone de santé de Kadutu est 45,7%.

L'étudea aussi montré qu'il y a insuffisance d'information de la population et des membres de CODESA sur la participation communautaire, seulement 42,7% sont encore motivés à

participer à ces activités. Ceci notamment par la formation éventuelle des membres (55,8%) et par les activités vaccinales (32,6%) alors qu'il y a eu un faible engagement des autorités sanitaires en matière de participation communautaire à la santé (15).

Partant de cette situation, nous nous posons la question de savoir quelles sont les institutions qui influencent cette participation à la santé dans la zone de de santé.

0.2.1 Objectif Général

Ce travail cherche à contribuer à l'amélioration de la participation communautaire à la santé dans la Zone de Santé de de Kadutu.

0.2.2 Objectifs spécifiques

Afin de vérifier notre hypothèse, nous nous sommes fixés les objectifs spécifiques ci-après:

? Identifier les institutions d'influence sur la participation communautaire à la santé dans la Zone de Santé de Kadutu.

? Déterminer le lien institutionnel qui existe avec les populations et les activités des RECO dans cette zone de santé

? Evaluer le niveau d'information de la population, des membres CODESA et des représentants d'institutions à propos de l'influence de ces institutions sur la participation communautaire à la santé.

0.3. HYPOTHESE DU TRAVAIL

La participation communautaire à la santé dans la ZSU de Kadutu serait influencée par les institutions du milieu : l'institution « église », l'institution « chef », et l'institution « autorité sanitaire ». L'influence de ces institutions serait liée à l'information insuffisante de la population, et des représentants de ces institutions en la matière.

0.4. DELIMITATION DU SUJET

Notre étude porte sur l'analyse institutionnelle de la participation communautaire à la santé

dans la ZSU de Kadutu. Les données ont été collectées durant la période qui va du mois d'avril 2015 au mois de Juillet 2015, soit 3mois.

Chap. I: GENERALITES

1.1. DEFINITION DE QUELQUES CONCEPTS

1.1.1. Participation communautaire

Plusieurs auteurs ont proposé des cadres conceptualisant la participation communautaire, leur contenu est très variable. Arnstein définit une classification de la participation communautaire en trois groupes, en fonction du niveau de pouvoir de la communauté. Dans le premier, on trouve la non-participation, incluant la manipulation. Le second comprend différents degrés de participation purement symboliques qui consistent à informer, à consulter ou encore à concéder. Les degrés les plus élevés sont le partenariat, la délégation du pouvoir et finalement le contrôle par les citoyens. Cette classification constitue un gradient selon lequel un jugement de valeur est porté sur ce que recouvre la notion de participation communautaire(16).

1. 1.2. Institutions

Mécanismes formels et informels humainement crées qui forment les attentes, les interactions et comportement individuel et social. Les institutions structurent et forment les résultats à travers les actions des individus et décideurs. Pour comprendre leurs impacts, il est nécessaire d'examiner leur processus internes, leurs relations externes et les liens avec différents ménages et groupes sociaux (17).

1.1.3. Accès institutionnel

Le degré auquel les ménages et différents groupes sociaux dans une localisation donnée sont connectés aux institutions et ont l'habileté de gagner les bénéfices institutionnels comme résultats de ces connections (17).

1.1.3. Articulation institutionnelle

Le degré auquel différentes institutions dans un territoire donné sont liées l'une à l'autre et la nature de ces liaisons (17).

1.1.4. Organisation par rapport à une institution :

Une institution est un complexe de normes et comportements qui persiste pendant le temps en servant quelque objectif de valeur sociale ; alors qu'une organisation est une structure des rôles reconnus et acceptés. Les institutions peuvent être des organisations et vice versa. Les institutions locales peuvent être bureaucratiques (de l'administration locale), sans but lucratif/charismatique (services ou organisation), à but lucratif (secteur privé). Dans ces institutions, les rôles des individus peuvent être : des citoyens ou sujets, des constituants, des membres, des clients ou des bénéficiaires (18).

1.1.5. Conscientisation et renforcement du pouvoir populaire

La participation de type renforcement de pouvoir ou conscientisation réfère à la pensée de Freire, selon laquelle les structures sociales sont oppressives et doivent être changées par les individus pour leur per mettre de prendre le contrôle de leurs vies et de leurs destinées. Ce courant de pensée s'alimente au concept rousseauiste et originel de la démocratie (19).

Cette définition rejoint les valeurs qu'accordent Laleman et Annys à la participation communautaire, en considérant que l'augmentation du niveau de conscience doit permettre aux communautés d'introduire des changements dans les structures qui nuisent à la réalisation de leurs besoins, et que la dynamique, qui s'instaure dans le cadre d'une action de santé, doit le dépasser et s'appliquer à une gamme plus large d'actions de développement (20).

1.1.6. Décentralisation et participation communautaire

La question de la décentralisation peut se concevoir sous l'angle de la prise en main par les populations locales de leur propre destinée. De nombreux pays en développement mettent aujourd'hui en oeuvre des réformes dites de décentralisation. Mais très souvent, il ressort que les réformes rencontrent souvent des limites dans leur application. Toutefois, elles visent la création de nouvelles collectivités locales ou le renforcement de l'autonomie de celles qui existent déjà. Elles s'efforcent à instaurer une nouvelle répartition des compétences entre celles-ci et l'État central. Cette nouvelle répartition doit contribuer à renforcer la démocratie, améliorer la gouvernance, et rapprocher les centres de décision des citoyens. Il ressort de la conférence thématique sur la « décentralisation et le développement local » que la décentralisation a permis un renforcement de la démocratie en faisant passer le taux de participation aux élections de 70% en 1995 à 80% en 2000(21).

1.1.7. La santé communautaire

La santé communautaire est une des stratégies possibles de mise en oeuvre de la promotion de la santé. Ses principales caractéristiques sont une base collective pour l'action ou les actions de construire (la communauté), l'identification collective des besoins, des problèmes, et des ressources, la participation ouverte de tous les acteurs concernés (médecins, usagers, institutions, etc. (22).

1.1.8. L'approche communautaire

L'approche communautaire en santé publique vise à identifier et analyser les problèmes de santé d'une population. Avant d'aboutir à une programmation et à une évaluation des actions de santé en associant la population à toutes les étapes du processus (23).

Les fondements de cette approche reposent sur un constat. Lorsque le médecin, l'Etat, ou les medias délivrent une information décrivant les risques d'une conduite et la façon de s'en prévenir, le public reçoit passivement cette information (24).

1.2. MODALITES DE MISE EN PLACE DE CODESA EN RDC

1.2.1. Choix des animateurs de CODESA

Les délégués de la cellule d'administration communautaire (CAC) se choisissent les animateurs pour les différents organes de CODESA. Ils sont installés par l'autorité territoriale locale (chef de secteur / chefferie). A la tête de CODESA, il y a un président et un vice-président et d'un secrétaire rapporteur et d'un secrétaire adjoint. Les trois commissions dont la commission de ressources (CORE), la commission de PMA À Communautaire, la commission de mobilisation sociale (MOSO) sont animées chacune par animateur.

1.2.2. Etapes à suivre

Les différents organes doivent être pourvus des animateurs selon le profil souhaité.

3ème étape :Installation de CODESA par l'autorité administrative locale. Les
membres de CAC ont un mandat des habitants du village / rue. Pour les décisions qu'ils auront à prendre dans l'intérêt de la promotion des conditions des vies dans le village /rue.

4ème étape :La formation pour permettre à la CAC d'être active, les membres
doivent être formés pour acquérir les connaissances, les

5ème étape :L'élaboration micro plan de l'aire de santé. Pour améliorer les
performances dans l'aire de santé, la contribution de chaque village dans la participation aux activités est capital.

En effet, les cibles de chaque village / rue doivent être touchées par nos interventions. Pour cela, il est bon de connaître la population de chaque village / rue, la distance qui la sépare d'un établissement des soins pour ajuster les services de santé à la population.

vermifuges, intrants agricoles, SP, recueil de messages, affiches, boîtes à images, liste / registre de la population,

Les différents services du ministère de la santé ainsi que les partenaires sont appelés à appuyer le CODESA pour la création d'un fonds de solidarité communautaire.

1.2.3. Conditions de motivation des membres du CODESA

Les conditions de motivation des membres de CODESA sont variables selon les réalités de chaque milieu. A titre indicatif, nous donnons quelques pistes qui peuvent être exploitées dans chaque aire de santé.

Ces conditions sont :Election par la population (confiance, honneur, crédit populaires), Mandat accordé par la population, Notification et installation par l'autorité administrative locale (chef du village, de la rue ...), La participation aux sessions de formation, Les visites de supervision par les membres du bureau central de la zone de santé et par l'équipe du centre de santé, La participation aux enquêtes, aux recensements et aux campagnes organisées dans le village /rue. Le soutient des partenaires aux micros projets générateurs de recettes(25). 1.2.4.Objectifs De CODESA

Parmi les objectifs de CODESA on peut citer : développer le partenariat entre les communautés et le service de santé, développer le partenariat avec les intervenants, Implanter le PMA communautaire dans l'AS, mettre en place une structure multisectorielle et multidisciplinaire, augmenter l'accessibilité et l'utilisation des services de santé à la population, garantir une meilleure utilisation des ressources affectées dans l'AS, mettre en place les mécanismes de cogestion dans l'AS (25).

1.2.5.Activités de CODESA

Le comité de développement de santé réalise les activités dans l'AS entre autres :participer à l'élaboration du micro plan de l'AS; Mobiliser les ressources locales pour soutenir la production; Construire / réhabiliter les CS; Mettre en place un programme de village / rue assaini; Programmer les interventions avec l'équipe du CS; Participer au

monitorage des interventions dans l'AS, Evaluer les interventions avec l'équipe du CS. Il participe également à la mise à jour des fichiers de populations de l'AS, Participer aux réunions avec l'équipe du CS; Suivre les activités de CAC; Co - gérer avec l'équipe du CS; Créer un fonds de solidarité par la collecte et la mise en commun des ressources (en nature et / ou en monnaie) dans l'aire de santé, participer à la revue.

1.2.6. Fonctionnement de CODESA

Le fonctionnement de CODESA dépend de l'élaboration de son micro plan de la qualité du soutien technique par le bureau central de la zone de santé et de l'équipe du centre de santé ainsi que la capacité de mobilisation des ressources locales. Le CODESA se réunit mensuellement avec l'équipe du centre de santé et transmet son rapport d'activités au bureau central de la zone de santé (25).

1.3. LA CONCEPTION DE LA NOTION DE PARTICIPATION OU LES PRATIQUES PARTICIPATIVES

Les enjeux reliés à l'émergence de l'idéal participatif dans la pensée contemporaine de démocratisation de la santé publique renforcent le peu de consensus existant au sujet de la signification de la notion de « participation ». Celle-ci est souvent liée à une vaste gamme non spécifique de groupes sociaux et culturels tels que, entre autres, la communauté, le public, les citoyens ou les patients(26).

Ces catégories font référence à des personnes et à des groupes sociaux étrangers aux systèmes de santé en opposition à ceux qui en font partie (les experts en santé publique, les gestionnaires, les praticiens, les politiciens ou les chercheurs). Dans le contexte intersectoriel des espaces participatifs contemporains du domaine de la santé, et étant donné qu'on assiste à un processus d'appropriation réflexive des savoirs scientifiques de plus en plus considérable dans tous les secteurs sociétaux, cette distinction dichotomique entre les experts représentant les systèmes de santé et les acteurs représentant un grand nombre de secteurs sociétaux est de plus en plus floue et contre-productive (27).

De là l'importance d'adopter une conception de la participation capable de dépasser cette dichotomie entre le savoir expert et le savoir populaire. Ainsi, nous concevons la participation des acteurs intersectoriels impliqués dans la gouverne de tout projet collectif comme des « pratiques participatives ». La signification de ce terme s'appui dans les notions d'« action collective » et de « dualité du structurel », qui attribuent des connotations à la fois locales et globales au phénomène de l'intégration organisationnelle des pratiques participatives (PP) dans la gouverne des interventions complexes(28).

La participation constitue donc un axe essentiel des politiques de décentralisation des SSP qui s'institutionnalise par l'implantation des conseils de santé et des conférences de santé. Les dirigeants politiques et les cadres gestionnaires défenseurs de ce projet de réforme participative, préconisent l'idée que la décentralisation des SSP produira un rapprochement croissant entre l'administration publique et la société civile, cette dernière devenant un acteur primordial dans la formulation des politiques de santé publique. Ce dialogue institutionnel entre citoyen et État renforcerait la dé bureaucratisation du système de santé, ce qui faciliterait la résolution des problèmes désormais collectivement formulés (29).

1.4. LA CONTRIBUTION DES MILIEUX INSTITUTIONNELS

L'intervention communautaire en milieu institutionnel se fonde sur sensiblement les mêmes valeurs que les pratiques en milieux autonomes. Cela dit, il me semble cependant que l'ordre de priorité de ces valeurs soit différent, ce qui génère bien des malaises et amène plusieurs intervenantes et intervenants salariés des institutions à véhiculer deux discours éthiques parfois plus ou moins concordants sur les plans idéologique et normatif et en ce qui a trait aux modes de légitimation. Les conseils locaux de santé (CLS) sont des institutions étatiques qui fonctionnent à partir d'une rationalisation des services, commandées par des acteurs sociopolitiques dont les intérêts sont complexes (30).

Selon Hours, il est essentiel d'asseoir le comité de gestion sur la base d'une assemblée générale d'électeurs largement représentative de toutes les couches de la population du secteur géographique du poste, sans discrimination liée au rang social, à la tendance politique, à la confrérie religieuse, à l'appartenance ethnique (31).

Chap. II: MATERIEL ET METHODES

2.1. TYPE D'ETUDE

2.2 Collecte des données

Pour collecter nos données, nous avons fait recours à une grille de collectes des

2.3 Cible d'étude :

Les cibles pour notre étude sont les responsables des institutions de base, les responsables des structures de santé de base et les représentants de communautés ciblées dont les présidents de CODESA.

2.4 SITE D'ETUDE :

La zone de santé urbaine de Kadutu est l'une de trois zones du district sanitaire de Bukavu. Elle a une superficie d'environ15Km² et est limité :

- Au nord par la rivière Wesha qui la sépare de la zone de santé urbaine de BagiraKasha,

- A l'est par la rivière kawa et la route principale de l'avenue industrielle qui la sépare de la zone de santé d'Ibanda,

- A l'ouest par la rivière Kawa qui la sépare de la zone de santé rurale de Kabare.

2.4.1. La situation socio-sanitaire

La population de la zone de santé urbaine de Kadutu est estimée à 46662ménages en mars 2014. La probabilité d'être enquêté en considérant la taille moyenne de ménage telle qu'admis par l'OMS 7personnes par ménage soit 174 ménages répartis dans 12 aires de santé à savoir :

2.5 ECHANTILLONNAGE

2.5.1. Type d'échantillon.

Nous avons utilisé l'échantillonnage aléatoire simple sur base d'une liste disponible des membres CODESA. Pour la population, nous avons utilisé un échantillon aléatoire stratifié. C'est à-dire que nous avons procédé à la sélection de l'échantillon par aire de santé, en suite par la sélection de l'échantillon par avenue de l'aire de santé.

Conformément à la catégorie suivant, nous avons procédé de la manière ci-dessous :

Ne connaissant pas le nombre des ménages, nous avons procédé à leur estimation à travers la population totale de la ZS en 2014. Nous avons considéré 7personnes comme la taille moyenne de ménage. Ainsi nous sommes à 46656 ménages voir tableau 1. Pour le choix de membres du CODESA, nous avons pris tous les membres de RECO voir tableau 2. Pour ce qui est des représentants des institutions, nous avons pris 11chefs de quartiers, au niveau des AS, nous avons pris donc 12IT plus un TDR de la zone de santé.

2.5.2. Critères d'inclusion.

Les critères d'inclusion de notre échantillon de la population ont été les suivants :

- Etre responsable de ménage sélectionné (homme ou femme) et/ou un fils de ménage âgé de plus de 18ans.

Pour ce qui est des CODESA et des institutions, les critères d'inclusion ont été les suivants :

- Etre responsable d'une institution religieuse associée à la formation sanitaire d'étude,

- Etre, chef d'avenue ou de cellule ou de quartier plus proche de l'une des FOSA de l'étude.

2.5.3. Choix et taille de l'échantillon.

Notre étude cible l'ensemble de la population de la ZSU de Kadutu, les membres de CODESA, et les responsables des différentes institutions. La population totale de la zone de santé étant de 326634habitants en 2014 dans l'ensemble de la zone de santé avec comme nombre de ménages 46656.

Pour calculer la taille de l'échantillon, nous nous sommes servis de la formule suivante :

Z : le paramètre lié au risque d'erreur ; Z=1,96 pour un risque d'erreur de 5%.

p : prévalence estimée du phénomène étudié dont l'influence des institutions à la participation

En plus de la taille de l'échantillon de 174 ménages, nous avons aussi enquêté 12infirmiers titulaires, 21 représentant d'institutions soit 11 chef, soit 10 d'église présente dans les AS.

Ce qui amène à 34 plus le TDR de la zone de santé, 122 membres actif du CODESA soit tous les relais actifs dans toutes les AS. Au total 330 personnes interrogées.

Les différents responsables des institutions présentes dans la zone de santé ont également fait partie de l'échantillon et sont pris de manière aléatoirement.

Tableau 1: choix et taille de l'échantillon de la population par centre de santé

Aire de santé	Population	Nombre des ménages	Echantillon	%
CBCA Nyamugo	21697	3100	12	6,9
CECA 40 Mweze	24171	3453	13	7, 5
8e CEPAC	23477	3354	13	7, 5
Ciriri	61958	8851	33	18,9
Funu	19579	2791	10	5,7
Biname	26945	3849	14	8,0
Maendeleo	24899	3557	13	7, 5
Maria	59568	8510	32	18,4
Néema	17430	2490	9	5,1
Nyamulagira	18930	2704	10	5,7
Uzima	12103	1729	6	3,4
SOS	15877	2268	9	5,1
Total	326634	46656	174	100,0

Dans le tableau 2 nous répartissons l'échantillon des CODESA en fonction des AS respectives.

Aire de santé	RECO	Nombre des	Echantillon	%
		RECO actifs
CBCANyamugo	69	8	8	6,5
CECA 40Mweze	70	7	7	5,7
8E CEPAC	69	8	8	6,5
CIRIRI	140	18	18	14,7
FUNU	68	10	10	8,1
BINAME	71	8	8	6,5
MAENDELEO	72	8	8	6,5
MARIA	120	8	8	6,5
NEEMA	60	8	8	6,5
NYAMULAGIRA	62	8	8	6,5
UZIMA	38	8	8	6,5
SOS	44	23	23	18,8
TOTAL	883	122	122	100,0

2.6. PARAMETRES OU VARIABLES

- Les variables indépendantes : les institutions d'influence, les éléments de connaissance par rapport à ces institutions et à la participation communautaire à la santé.

D'autres variables sont les caractéristiques sociodémographiques des sujets de l'étude.

Pour vérifier notre hypothèse et atteindre chacun de nos objectifs spécifiques, nous avons procédé comme suit :

1. Pour identifier les institutions d'influence de la participation communautaire à la santé, nous avons d'abord classé les formations sanitaires (c'est-à-dire les centres de santé) selon l'intervenant principal. Celui-ci a été soit une église, soit une organisation non gouvernementale (ONG), soit l'Etat lui-même. Nous avons ensuite identifié la confession religieuse et les activités principales de chaque relais communautaire (RECO) dont ceux représentés dans le CODESA restreint. C'est à partir de ces deux variables (confession religieuse et activités principales) que nous avons dégagé le nombre de RECO appartenant à la même église ou ONG que l'intervenant principal.

Nous avons considéré qu'une institution est influente sur la participation communautaire lorsqu'elle représente à elle seule plus de 50% des RECO dans une AS bien identifiée. Le contraire a indiqué que l'institution a peu d'influence sur la participation communautaire à la santé.

- Le fait que leur institution ou toute institution du milieu influence la participation communautaire à la santé dans l'AS.

Nous avons considéré une connaissance élevée lorsque celle-ci représente au moins 70% des cas, une connaissance moyenne lorsqu'elle varie entre 50 et 69% des cas et une faible connaissance lorsqu'elle représente moins de 50% de cas.

2.7. ANALYSE DES DONNEES

Sur un ordinateur, les logiciels Excel, Epi-info 3.5, nous ont permis de faire l'analyse et

Les données ont été analysées en comparant les variables entre elles. Nous avons également présenté les résultats sous forme de fréquences et de pourcentage. Le test de chi-carré a été utilisé pour comparer les variables.

2.8. DIFICULTES RENCONTREES

Pendant la réalisation de cette étude, nous nous sommes heurtés aux difficultés suivantes:

- Nous avons perdu un ordinateur à la veille de la rédaction de ce travail en 2015.

- En 2015, pendant que nous étions en plein travail, la machine qui nous servait dans la saisie et le traitement de données est tombée en panne à l'écran nous laissant ainsi dans l'embarant.

- Les représentants des institutions et les RECO/CODESA certains ont étés de fois

injoignable, ce qui a retardé la collecte des données jusqu'au mois de juin 2015.

- Nous avons eu du mal à respecter le pas de sondage dans certaines AS de suite de la promiscuité des maisons dans les avenus.

2.9. IMPACT PREVU (UTILISATION DES RESULTATS)

La participation de tous les secteurs des sociétés démocratiques aux processus de réorganisation des systèmes de soins de santé constitue une des clés de voute du discours et de la pratique de la santé publique contemporaine. En mesurant l'influence institutionnelle à la participation communautaire à la santé, notre étude contribuera à l'amélioration de la participation communautaire à la santé.

Ceci dans le sens qu'en identifiant ces institutions, on peut alors comprendre sur quels leviers ou institutions agir si l'on veut accroitre la participation communautaire. Cette amélioration ne peut être effective que si les autorités à tous les niveaux et la population cible prennent conscience de la question participative et s'y impliquent d'avantage.

2.10. CONSIDERATION ETHIQUE

Le respect de l'éthique de la recherche surtout la confidentialité en rapport avec les données exploitées sur les fiches.

Chap. III: RESULTATS

3.1. CARACTERISTIQUES DES SUJETS DE L'ECHANTILLON 3.1.1. Caractéristiques des sujets de l'échantillon de la population

Le tableau 3 décrit les caractéristiques des sujets de l'échantillon de la population de notre étude.

Tableau 3 : proportion des caractéristiques des sujets de l'échantillon de la population en %

Variables	Effectifs (n=174)	Pourcentage
AGE en années
20-35	80	46,0
> 36	94	54,0
SEXE
Féminin	104	59,8
masculin	70	40,2
ETAT CIVIL
Célibataire	38	21,8
marié	120	69,0
veuf (Ve)	16	9,2
NIVEAU D'ETUDES
Sans niveau	2	1,1
Primaire	45	25,9
secondaire	106	60,9
universitaire	21	12,1
PROFESSION agriculteur	6	3,4
emploi libéral	57	32,8
employé de l'Etat	53	30,5
étudiante	4	2,3
ménagère	3	1,7
sans emploi	51	29,3
RELIGION catholique	109	62,6
kimbanguiste	1	0,6
musulmane	2	1,1
protestante	62	35,6

Les données du tableau 3 montrent que la tranche d'âge la plus importante est de plus de 35, le sexe féminin est galopant, les mariés dominent. La plu part des enquêtés ont un niveau d'études secondaires, ceux qui pratiquent l'emploi libéral sont en première position de même que les agents de l'état, la majorité de la population est catholique.

3.1.2. Caractéristiques des représentants des institutions

Le tableau 4 présente les caractéristiques sociodémographiques des représentants

Tableau 4 : Distribution des caractéristiques des représentants des institutions, en %

Variables	Effectifs (n=34)	Pourcentage
Age en années
20 à 35	7	20,6
36 à 64	27	79,4
SEXE
Féminin	5	14,7
Masculin	29	85,3
ETAT CIVIL
Marie	34	100,0
INSTITUTION
Chef	11	32,4
Eglise	10	29,4
IT/TDR	13	38,2
NIVEAU D'ETUDES
Primaire	2	5,9
Secondaire	19	55,9
Universitaire	13	38,9
PROFESSION emploi libéral	6	17,6
employé de l'Etat	27	79,4
Vendeur	1	2,9
RELIGION
Catholique	25	73,5
Protestant	9	26,5

A l'issu du tableau 4, nous remarquons que la majorité des représentants des institutions enquêtés ont l'âge de plus de 36 ans, sont majoritaire de sexe masculin. Au moins tous sont mariés, les infirmiers et TDR en représentent sont les représentants d'institution enquêté en majorité et les chefs de quartier et/ou d'avenu, sont du niveau secondaire. Ils sont les employés de l'état représentent, et sont des catholiques.

3.1.3. Caractéristiques des membres du CODESA. Le tableau 5 décrit les membres du CODESA, selon leurs sociodémographiques. Tableau 5 : Répartition des caractéristiques des membres du CODESA, en %		caractéristiques
Variables	Effectifs (n=122)	Pourcentage
Age années
20 à 35	42	34,4
35 à 64	80	65,6
SEXE féminin	55	45,1
masculin	67	54,9
ETAT CIVIL célibataire	22	18,0
marié	94	77,0
veuve	6	4,9
FONCTION (catégories)
CODESA	65	53,3
RECO	57	46,7
NIVEAU D'ETUDES primaire	18	14,8
Autres (secondaire et universitaire)	104	85,3
ACTIVITÉ ANCIENNE
Agent de l'Etat	48	39,3
Autres (Agriculteur, Emploi libéral, Ménagère,	74	60,6
Secrétaire paroissial et sans emploi)
ACTIVITÉ ACTUELLE
Agent de l'Etat	48	39,3

Au regard du tableau 5, les données montrent que les membres de CODESA enquêtés ont en majorité 35 ans, de sexe masculin, et mariés. Ils appartiennent en majorité au comité restreint, sont en majorité du niveau secondaire et universitaire. Ils sont agents de l'état. Ils sont en majorité catholique, les Shi et Havu et ils participent aux réunions et aux travaux communautaires.

3.2. Institutions intervenant et d'influence de la participation communautaire à la santé Le tableau 6 décrit les différentes institutions d'influence à la participation communautaire à

BDOM : Bureau Diocésain des OEuvres Médicales ; CBCA : Communauté Batiste au Centre de l'Afrique ; CGC : Communauté de la Grâce au Congo ; CECA : Communauté des Eglises du Christ en Afrique ; CEPAC : Communauté des Eglises Protestantes en Afrique Centrale.

Du tableau 6, il ressort que les formations sanitaires et leurs principaux intervenants sont soit du réseau BDOM à tendance catholique, sont une ONG et soit une église protestante. Sur les 12 CS que compte la ZS, 7 sont catholiques, contre 4 d'appartenance protestante et un de SOS une organisation non gouvernementale et intégré au publique.

3.3. Connaissance sur le lien entre institutions et participation communautaire

3.3.1. La connaissance de la population.

Il ressort de cette figure que la majorité de nos enquêtés reconnaissent que l'église catholique

est influente sur la participation communautaire à la santé; ensuite, vient l'institution chef ou autorité politico-administratives. Cette figure nous montre également que nos enquêtés connaissent que participation aux activités de santé de l'AS est l'intérêt de ce lien et d'autres disent que c'est pour la protection des activités sanitaires des intervenants.

A. interet lié à la protection des activités sanitaires de l'AS, B.interet lié à l'avantage en termes de prime pendant les JNV, C. interet lié à participation aux activités de santé de l'aire de santé.

Figure 1: l'existence du lien et l'intérêt de ce lien à la participation communautaire à la santé

Il résulte de cette figure que la plupart de nos enquêtés reconnaissent que le président du CODESA sont à la fois membre influent de ces institutions, suivie par le fait que les membres du CODESA sont à la fois membres influents de ces institutions et d'autres ont accepté que les points de vue des représentants de ces institutions passent à travers ses membres au CODESA/RECO.

ces institutions
militent pour
que ses
membres
controle le
RECO pendent
les élections

Le tableau 7 présente les facteurs qui influencent la participation aux réunions par les RECO. Tableau 7 : Facteurs d'influence de la participation aux réunions du CODESA/ RECO

variables d'études	participation aux réunions des CODESA		OR IC à 95%)	×²	P
variables d'études	Non	Oui	OR IC à 95%)	×²	P
AGE			4,10 (0,71- 23,41)	1,67	0,088
< à 35	4	38
>36	2	78
SEXE			0,68(0,12-3,88)	0,32	0,666
Féminin	2	49
Masculin	4	67
RELIGION			0,52(0,05-4,66)	1,81	0,557
Autres (musulman et protestant)	1	32
Catholique	5	84
NIVEAU D'ETUDES			0,52(0,09-3,02)	0,06	0,460
Autre (primaire et secondaire)	4	92
Universitaire	2	24
ETAT CIVIL			0,65(0,07-5,88)	3,03	0,707
Célibataire	1	27
Marie	5	89
PROFESSION			2,94(0,33-26,05)	3,44	0,310
Autres (libérale, vendeur, agriculteur, ménagère et sans) employé de l'état	5 1	73 43
les membres, CODSA sont influent de ces institutions			2,12(0,22-19,97)	1,50	0,502
Non	1	10
Oui	5	106
les présidents sont à la fois membres de ces institutions			14,57(2,44-87)	13,52	0,000
Non	4	14
Oui	2	102
ces institutions militent pour que ses membres contrôlent les élections			4,66(0,52-41,1)	17,30	0,130
Non	5	60
Oui	1	56
ces institutions nomment ses membres les élections			5,25(0,91-30,07)	23,65	0,040
Non	4	32
Oui	2	84

À l'issue de ce tableau 7, nous constatons que le fait que les présidents du CODESA soient à la fois membres de ces institutions et que ces institutions nomment ses membres pendant les élections ont une influence statistiquement significative sur la participation aux réunions des membres du CODESA/ RECO, les valeurs de p< 0,05.

3.3.2. La connaissance des représentants des institutions.

La figure ici nous montre que la plus part de nos enquêtés ont accepté avoir une connaissance

sur lien institutionnel existant avec l'église catholique, de même que l'institution l'Etat (autorités politico-administratives) et de la ZS/IT (autorités sanitaires). Il ressort que tous nos enquêtés ont accepté connaitre que l'intérêt de ce lien est situé à la participation aux activités de santé de l'AS, aussi des avantages en termes de prime pendant les JNV.

C. interet lié à participation aux activités de santé de l'aire de santé.

Figure 3: l'existence du lien et l'intérêt lié à la participation communautaire

De cette figure 4, il ressort que plus de nos enquêtés connaissent que le président du CODESA sont à la fois membre influent de ces institutions et que les points de vue des représentants de ces institutions passent à travers ses membres au CODESA/RECO.

ces institutions
militent pour
que ses
membres
controle le
RECO pendent
les élections

3.3.3. Connaissance des membres de CODESA

A. interet lié à la protection des activités sanitaires de l'AS, B.interet lié à l'avantage en termes de prime pendant les JNV,

A l'issue de cette figure, les résultats montrent que nos enquêtés connaissent lien entre l'église catholique à la participation communautaire à la santé, et l'église CGC. Ils reconnaissent également la participation aux activités de santé de l'aire de santé comme l'intérêt de ce lien, et les avantages en termes de primes pendant les campagnes vaccinales.

Figure 5: l'existence du lien et l'intérêt lié à la participation communautaire

Les résultats de cette figure 6 nous montrent la manière dont le lien institutionnel à la participation communautaire à la santé est que les membres du CODESA/RECO sont à la fois membres influents de ces institutions, et par le faite que le président du CODESA est à la fois membres de ces institutions. C'est parce que le point de vue des représentants de ces institutions passe à travers ses membres au CODESA.

ces institutions
militent pour que
ses membres
controle le RECO
pendent les
élections

Chap. IV. DISCUSSION

4.1. L'influence institutionnelle de la participation communautaire

La participation de tous les secteurs de la population dans les décisions prises au sujet des problèmes sociaux et de la santé s'avère désormais une stratégie nécessaire pour une gouvernance démocratique du processus de renouvellement organisationnel des systèmes de santé contemporains (2). Dans ce contexte, les responsables de nombreux systèmes de santé publics cherchent à développer des espaces institutionnels de type participatif capables d'influencer efficacement les processus décisionnels des organisations de soins de santé (3).

Après analyse de nos données, les résultats de notre travail montrent que le lien institutionnel de la participation communautaire à la santé dans la ZS de Kadutu s'élève entre 83,9% et 92,7% pour l'institution église catholique et entre 80,6% et 66,7% pour l'institution chef (l'état) (figure 1et 4). Cependant les activités principales des RECO/CODESA sont soit agent de l'état, sans emploi ou soit des sans-emploi. Le CODESA restreint est constitué en moyenne de 6 membres par AS dans la ZS de Kadutu (le président, le vice-président, le secrétaire et son vice, le trésorier et son vice) dans chaque formation sanitaire. Dans les CAC (cellule d'animation communautaire), les membres du comité varient en fonction des avenus et ou cellules administratives que compte l'AS.

Une explication est possible, la figure 1nous confirme le lien qui existe entre le RECO et l'église catholique 92,7% ; et le chef 66,7% ; des relais ayant accepté être informé sur ce lien. Le tableau 5 nous prouve que 73,0% des relais communautaires de la zone de santé de Kadutu sont catholique et que 35,3% d'eux sont des agents de l'état. A la lumière de cette situation, il nous a été signifié que bon nombres des PRECODESA dont la plupart d'eux sont à la fois chef de quartier, Musharikishi et/ou occupent une place de choix dans l'église (secrétaire paroissial, chargé de liturgie, ou membre du conseil paroissial) pour les catholiques et d'autres sont pasteur ou enseignants. Ce comme à Ciriri, où le PRECO est aussi secrétaire de la paroisse, à Maria, 3^e CBCA et Maendeleo sont chefs de cellule et à Nyamulagira où il est le secrétaire du conseil paroissial et musharikishi honoraire.

Cependant, les résultats nous montrent que leur nombre varie entre 5 et 7. Sur les 10 membres de RECO actifs que compte l'AS Funu ; 8sont des catholiques soit 80%, seul deux sont protestants soit 20% et sont agents de l'état en moyenne et participent tous activement aux activités communautaires et aux réunions de CODESA et du CAC. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA dans cette AS.

S'agissant de l'AS SOS Dr Lurhuma compte 23 RECO actifs, le CODESA en compte 15 membres soit 65,2% de représentation dont 13 catholiques soit 86,6% sur deux protestants soit 13,3%. Ils sont soit agent de l'état ou sans emploi ; seul 11 participent activement aux activités de santé de l'AS et aux réunions de CODESA. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

En dépit des autres, l'AS Ciriri, sur 18 relais actifs, seuls 8 sont représentés dans le comité de développement de santé soit 44,4% de représentation parmi lesquels 7 sont catholiques soit 87,5% et 2 autres protestants 12,5% ; ces derniers sont soit agent de l'état ou vendeurs. Notons qu'ici le PRECO est aussi secrétaire de la paroisse. Seuls 6 participent aux réunions des CODESA et habituellement aux activités de JNV. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

Ce comme dans l'AS Nyamulagira où nous avons 8 relais actifs, 9 constituent le CODESA 112,5% de représentation et sont tous des catholiques soit 100% et sont soit agent de l'état ou font les emplois libéraux. De par leur participation aux activités, tous ont adhéré et y participe activement. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

Vue cette situation, l'AS 8^e CEPAC compte 8 relais actifs dans lesquels 10 sont constituants du CODESA soit 125% de représentation. De ces 10, les catholiques sont 8 et en représente 80%, deux sont protestants soit 20%. Tous sont actifs dans les activités de santé et de développement de l'AS et participent aux réunions du CODESA et celles de la CAC. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

A CECA 40 Mweze ; nous avons 7 relais actifs, mais par rapport à la composition du CODESA, 11 le composent avec trop d'in activisme dans les activités et même les réunions. Cependant, sur les 11, deux seuls sont protestants soit 18,1% et 9 sont catholiques 81,8%. Ils sont presque tous des étudiants et vendeurs. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

Quand a ce qui concerne l'AS Biname, le CODESA est constitué de 12 membres parmi lesquels un seul protestant 8,3% et les catholiques y sont à 11 soit 91,6%. Les agents de l'état

y sont à 6 soit 50% et d'autres sont soit des ménagères ou des employés libéraux. Sur la participation des relais aux activités dans l'AS, il nous a été révélé que tous y participent. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

Il convient de dire que dans l'AS Maendeleo avec ses 8 relais actifs, le CODESA est constitué de 13 membres lesquels 4 sont protestants soit 30,7%, les autres sont catholiques soit 69,2%. Ils sont des vendeurs en moyenne et participent activement aux activités communautaires de l'AS et aux réunions. Néanmoins ; le PRECO est à la fois chef de quartier. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien moyen avec les activités du CODESA de l'AS.

Il nous a été révélé qu'à Uzima, sur le 8 relais actifs que compte l'AS, le CODESA est constitué de 14 membres dans lesquels on compte 12 catholiques soit 85,7% et deux protestants 14,2%. Un constant ce que le PRECO est aussi infirmier dans une autre FOSA. De par leurs participations aux activités et aux réunions, 9 seulement participent. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien fort avec les activités du CODESA de l'AS.

Abordant la situation de l'AS Maria, sur les 8 relais actifs qu'elle compte, le CODESA est constitué de 12 personnes dont le PRECO est à la fois chef de cellule. Huit d'eux sont des catholiques 66,6% ; deux musulmans et deux protestants soit 33,3%. Leurs fonctions professionnelles sont majoritairement agent de l'état et des vendeurs. Seuls neuf d'eux sont dynamiques et participent donc aux activités communautaires et aux réunions du CODESA et de la CAC. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien moyen avec les activités du CODESA de l'AS.

Nos constants dans l'AS 3^e CBCA Nyamugo qui compte 8 relais communautaires actifs, son CODESA est constitué de 13 membres, les catholiques y sont au nombre de 8 soit une représentation de 61,5% sur quatre seul les protestants 30,7% et un musulmans soit 7,6%. Il est à signaler que seul huit membres participent aux activités communautaires, aux réunions du CODESA et de la CAC 61,5% de participation. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien moyen avec les activités du CODESA de l'AS.

Dans l'AS Neema, sur le huit relais communautaires actifs ; le CODESA restreint est constitué de 3 membres dont le PRECO, son vice et son secrétaire. Deux d'eux sont catholiques 66,6% et un protestant soit 33,3%. Dans la CAC, sur 7 membres que compte le comité cinq sont catholiques et représente 71,4% ; les protestants sont à 2 soit 28,5%. Sur l'ensemble du CODESA, 5 sont des agents de l'état soit 50% et les autres sont soit sans emploi, employés libéraux, ou étudiant. De par leur participation aux activités communautaires, dans des réunions du CODESA et de la CAC ; sur les 10 membres du comité un seul ne fait pas preuve de son dynamisme soit 90% de participation. Considérant les résultats ci-haut décrit, partant de nos paramètres de vérification de nos objectifs, nous trouvons que l'institution église catholique a un lien moyen avec les activités du CODESA de l'AS.

En croisant les caractères sociodémographiques avec la participation aux réunions de restitution des CODESA/RECO nous avons trouvé que la fonction, le niveau d'étude, le faite que ces institutions militent pour que ses membres contrôlent CODESA pendant les élections, que ces institutions nomment ses membres CODESA/ROCO pendant les campagnes vaccinales et la participation aux réunions de restitution ont une influence statistiquement significative sur la manière dont ces institutions influent sur la participation communautaire à la santé, les valeurs de P < 0,05.

L'OMS a ainsi envisagé la participation communautaire selon trois degrés d'implication du citoyen :la participation marginale pour laquelle la communauté possède peu d'influence; la participation de fond où la communauté intervient activement dans la détermination des priorités et dans le déroulement de l'action; la participation de structure où la communauté joue un rôle dans tous les aspects du programme. Rifkin, lui, distingue cinq niveaux d'implication en fonction du pouvoir de contrôle dont la communauté dispose. Cette communauté est donc appelée à participer : Aux avantages des programmes uniquement; aux activités des programmes élaborés par des organismes ou institutions; à l'exécution des programmes; à l'évaluation des programmes; à la planification des programmes.

Dans un ouvrage collectif, Hance, Chess et Sandman classent les différents niveaux d'implication suivant le pouvoir spécifique accordé au citoyen sur les décisions à prendre.

Cela donne six échelons : le promoteur d'une action agit seul, sans communiquer avec le citoyen ; le promoteur informe le citoyen sans lui demander de se prononcer sur la question ; le promoteur consulte sans réellement tenir compte des commentaires émis ; le promoteur consulte et tient compte des commentaires émis ; le promoteur s'associe à la population pour résoudre le problème ; le promoteur remet entre les mains des citoyens le pouvoir de prendre

seuls les décisions appropriées. Ce modèle ne nous semble toutefois prendre le contre-pied d'une démarche de participation communautaire. Il serait ici question en effet d'une forme de participation non volontaire, d'un " faire participer à " et non pas d'un "participer à" (10). 4.2. Le niveau de connaissance sur l'influence institutionnelle sur la participation

Les résultats de notre étude montrent que la population dans son ensemble a une connaissance élevée de l'influence de l'église catholique sur la participation communautaire à la santé à travers les CODESA 92,7% et une majeure connaissance de l'institution chef (état) 66,7% (figure 1); ceci est consécutif à celle des représentants des institutions qui ont une bonne connaissance sur cette influence. En effet, 83,9% parmi eux ont accepté que l'église catholique, 80,6% la ZS/IT, et 80,6% par les chefs (état) influent sur la participation communautaire à la santé (figure 4). Quant à ce qui est de la connaissance des membres du CODESA/RECO ; les résultats nous montrent que 95,9% d'eux connaissent l'existence du lien entre l'église catholique et la participation communautaire à la santé, et 10,7% à l'église CGC.

Cette situation s'explique de plusieurs manières, à la connaissance de la population, ceci est le fait que les présidents du CODESA sont à la fois membres influent de ces institutions 96,7%. Les membres du CODESA/RECO sont à la fois membres influent dans ces institutions 84,7% et que ces institutions nomment leurs membres pendant les campagnes vaccinale ou similaire 74,7%, aussi ils militent pour que ses membres contrôlent le CODESA pendant les élections 74,0% (figure2). La figure 5 illustre cela dans la connaissance des représentants d'institutions et nous avons trouvé que les présidents du CODESA sont à la fois membres influent de ces institutions 83,7% ; les membres du CODESA/RECO sont à la fois membres influent dans ces institutions 74,2% et que ces institutions nomment leurs membres pendant les campagnes vaccinale ou similaire 67,7%, aussi il militent pour que ses membres contrôlent le CODESA pendant les élections 67,7%. Au regard de la figure 6, il nous est permis de dire due la manière dont le lien institutionnel à la participation communautaire à la santé est que les membres du CODESA/RECO sont à la fois membres influents de ces institutions (91,0%) aussi que le président du CODESA est à la fois membres de ces institutions (86,1) et 46,7% disent que c'est par ce que le point de vue des représentants de ces institutions passe à travers ses membres au CODESA, ont martelés les membres du CODESA/RECO.

Voulant savoir les raisons de l'existence de ce lien, à la connaissance de la population c'est pour participer aux activités de santé de l'AS 93,3% et pour avoir des avantages en

terme prime pendant les JNV 90,0%. Les mêmes raisons ont été avancées par les représentants d'institutions ; 100% d'eux connaissent la participation aux activités de santé de l'AS et 77,4% des avantages en termes de prime pendant les JNV. 86,2% du CODESA connaissent avoir participé à des réunions de restitution de CODESA avec la population sur les sujets comme hygiène et assainissement de leurs milieux, la planification familiale, la pesé communautaire, CPN, CPS, la malnutrition, la sensibilisation sur l'adhésion à la mutuelle de santé. Par ailleurs, les membres du CODESA ont dans leurs connaissancesle fait que la participation aux activités de santé de l'aire de santé constitue un intérêt de l'existence de ce lien (98,4%), et les avantages en termes de primes pendant les campagnes vaccinales (48,4%).

Au Burkina Faso, les résultats sur la recherche pour le développement montrent que, tout comme la réalisation d'initiatives et de projets de développement dépendent de la participation effective des populations. Toute intervention visant une amélioration réelle et durable des conditions de vie des populations est vouée à l'échec si elle n'est pas prise en charge. La participation communautaire est un préalable à la réussite du processus de décentralisation qui doit par conséquent la favoriser. Les acteurs étant de plus en plus rationnels, les mettre à contribution suppose qu'ils soient intéressés par les actions à entreprendre. Ainsi, les individus doivent sentir la nécessité de participer aux activités de développement. Selon les données 93,4% des enquêtés qui ne comprennent pas Français trouvent que la participation communautaire est importante pour le développement tandis que 7,2% de ceux qui parlent Français pensent le contraire en plus, 80,7% des personnes que nous avons rencontrées disent participer aux activités de la commune.

Cela s'expliquerait sans doute par le fait que d'une façon ou d'une autre, elles se sentent concernées par ce qui se passe chez elles. Les populations connaissent aujourd'hui l'importance, et surtout la nécessité pour elles de participer au développement de leur localité dans ce contexte de développement endogène. Ils sont très souvent ceux qui ont été ou qui sont scolarisés. En effet, parmi ceux qui parlent la langue officielle on dénombre 58% qui ont un niveau d'instruction secondaire, 17,4% du niveau primaire, 11,6% qui sont passés par l'école coranique et près de 9% qui sont alphabétisés. Ils doivent par voie de conséquence avoir une bonne perception de la participation communautaire au développement, Mais cela ne semble pas être le cas (32).

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Notre étude a porté sur l'analyse institutionnelle de la participation communautaire à la santé dans la zone de santé urbaine de Kadutu. Notre observation sur terrain nous a laissé croire que certaines institutions auraient une influence sur la participation communautaire à la santé. Notre hypothèse a été ainsi formulée comme suit :

La participation communautaire à la santé dans la ZSU de Kadutu serait influencée par les institutions du milieu : l'institution « église », l'institution « chef », et l'institution « autorité sanitaire ». L'influence de ces institutions serait liée à l'information insuffisante de la population, des représentants de ces institutions en la matière.

- Identifier les institutions d'influence sur la participation communautaire à la santé dans la Zone de santé de Kadutu.

- Déterminer le lien institutionnel qui existe avec les populations à travers les RECO dans cette Zone de Santé.

- Evaluer le niveau d'information de la population, des membres CODESA et des représentants d'institutions à propos de l'influence de ces institutions sur la participation communautaire à la santé.

Ainsi pour y arriver, nous avons procédé par une investigation (enquête sur terrain), l'investigation ayant consisté à l'enquête par questionnaire de 174 sujets dans la population de différentes aires de santés de notre milieu d'étude, l'analyse des archives du CODESA et l'observation directe et participative.

- Sur l'ensemble des aires de santé que comprend cette ZS, 58,3% sont sous l'influence de l'église catholique, 33,3% sont sous l'influence de l'église protestante (dans sa diversité) et 8,3% sont sous l'influence d'une ONG (SOS).

- Bien plus, la connaissance de la population, celle des représentants de ces institutions et celle des membres des CODESA/RECO convergent vers l'idée commune selon laquelle le lien avec l'église catholique est très élevé (population : 92,7%, représentants d'institutions : 82,4%, membres CODESA : 95,9%). Les avantages liés à ce lien sont la prime pendant la participation aux activités JNV notamment (population ; 90%, représentants institutions : 79,4%, membres CODESA : 95,9%). l'influence se produit soit à travers le fait que le présidents du CODESA est à la fois membre de l'une des institutions intervenant dans l'AS (population :96,7% et membres CODESA :86,1%), soit que les membres du CODESA sont à la fois

membres de ces institutions (y compris le président du CODESA, 91% selon les membres du CODESA

- Les facteurs d'influence de la participation communautaire aux réunions des CODESA sont le fait que les présidents CODESA sont à la fois membres de ces institutions et le fait que ces institutions nomment ses membres pendant les élections du CODESA (p=0,000 et p=0,040).

- D'organiser régulièrement des séances de formation à l'intention des relais communautaires pour bien remplir leurs missions;

- De donner aux RECO les moyens de mise en oeuvre des leurs activités qu'ils peuvent réaliser sous forme des projets;

D'organiser les élections démocratiques sans tendance institutionnelle à l'égard de RECO.

- De repenser le rôle de l'église en général et de celui de l'église catholique dans la promotion de la participation communautaire à la santé dans cette ZS

- De comprendre et réaliser les activités communautaires qui se veulent être gratuit et volontaires,

- De faciliter les RECO à atteindre leurs missions en s'impliquant activement dans leurs activités.

Aux différentes institutions d'appuyer la participation communautaire à la santé de la place, d'appuyer avec force les activités RECO à toutes les dimensions.

Nous ne prétendons pas avoir épuisé ce sujet, nous invitons d'autres chercheurs à s'intéresser de ce sujet afin de l'enrichir davantage. Ceci nous donnerait un état de lieux précis sur la question en province et par conséquent dans le pays.

BIBLIOGRAPHIE

Ministère de la sante du Burkina Faso, enquête nationale sur les prestations des services de santé et la qualité des données sanitaires, Burkina Faso: mini santé 2013.

ANNEXES

9. Pensez-vous que les membres du CODESA/RECO de votre aire de santé ont des liens avec une des institutions suivantes ?

10. Si oui à 9 de quelle manière sont-ils liés à cette (ces) institution(s) ?

12. participez-vous régulièrement aux réunions de restitution faites par les CODESA de votre avenue ?

2. Fonction au sein du CODESA : a) président / / b) vice pdt /..../ c) secrétaires /...../

7. Etat civil: a)marié/ / b) célibataire / / veuf(veuve) / / d) divorcé(e)/ /

10. Pensez-vous que les membres du CODESA/RECO de votre aire de santé dont le président ont des liens avec une des institutions suivantes ?

11. Si oui à 9 de quelle manière sont-ils liés à cette (ces) institution(s) ?

13. Faite-vous régulièrement de restitution de vos réunions du CODESA à la population de votre avenue?

10. Pensez-vous que les membres du CODESA/RECO de votre aire de santé ont des liens avec une des institutions suivantes ?