Coà»t de la prise en charge des enfants de moins de 5 ans par le registre électronique de consultation dans un CSPS du district de Tougan.

Annexes

Annexe1

Fiche de collecte N°

Ce questionnaire a pour but de renseigner les items de coûts de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par le REC. Il est divisé en 7 rubriques, réparties en 2 parties dont la 1ère est à remplir pour chaque prise en charge, et renseigne sur l'enfant et l'agent de santé ayant fait la prise en charge et la ^2ème renseigne sur les coûts joints c'est-à-dire les coûts de fonctionnement et d'équipement du CSPS. Son remplissage nécessite l'exploitation des informations du REC, des dossiers médicaux, des entretiens avec le personnel du centre de santé ainsi que des cahiers de dépenses du CSPS.

1- Nom du district :

2- Nom du CSPS :

3- Date de la prise en charge : |__|__|/|__|__|/|__|__| (JJ/MM/AAAA) Rubrique 1 : Informations générales sur le patient

1- Numéro d'enregistrement de l'enfant dans le REC : |___|___|___|___|

2- Age de l'enfant pris en charge : |___|___| mois

3- Sexe de l'enfant pris en charge : |___|

Masculin=1 Féminin=0

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Malnutrition

44

5- Distance parcourue par l'enfant pour arriver à l'hôpital : |___|___|___| km

Rubrique 2 : Information sur l'agent de santé et la prise en charge

Cette partie rassemble des données sur l'agent de santé ayant pris en charge l'enfant et sur la prise en charge à proprement dit.

1- Nom et prénom de l'agent de santé ayant assuré la prise en charge :

2- Qualification de l'agent de santé : |___| Infirmier breveté=1

Infirmier diplômé d'Etat=2 Agent itinérant de santé=3 Sage-femme/maïeuticien=4 Accoucheuse auxiliaire=5

Autre=6 (Précisez )

3- Années d'expérience : |___|___|ans

4- Statut de l'agent de santé : |___| Fonctionnaire =1

Contractuel de l'Etat=2

Contractuel de l'établissement de santé=3 Contractuel de la commune =4

Bénévole=5

Autre=6 (précisez )

5- Sexe de l'agent de santé : |___|

Masculin=1 Féminin=0

6- Classe de l'agent de santé : |___|

45

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

1ère classe : 0 2ème classe : 1 3ème classe : 2

7- Échelon de l'agent de santé : |___|___|

8- Catégorie de l'agent de santé : |___| (Catégorie de A à E)

9- Echelle de l'agent de santé : |___| (Echelle 1 à 3)

10- L'agent de santé qui a assuré la consultation a t'il été formé pour

la PCIME ? |___|

Oui=1 Non=0

11- L'agent de santé qui a assuré la consultation a-t-il été formé

pour la prise en charge de l'enfant avec le REC ? |___|

Oui=1 Non=0

12- Où est-ce que la consultation a eu lieu ? |___|

Maternité=1 Dispensaire=0

13- A quelle heure est ce que la consultation a eu lieu ? |___|___|heures|___|___|minutes

14- Quelle a été la durée de la consultation ? |___|___|min

15- L'agent de santé perçoit-il une prime de performance ? |___|

Oui=1 Non=0

16- Quelle est la source de cette prime ?

46

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

17- Si oui, Combien ? | | | | | | | | |

Rubrique 3 : Information sur les médicaments et vaccins utilisés dans la prise en charge

Cette partie rassemble les données des médicaments, consommables et vaccins utilisés dans la prise en charge de l'enfant

Médicament	Unité	Quantité utilisée	Coût unitaire
Acétylsalicylate de lysine Equ 500mg base	Poudre injectable
Acide acétyl salicylique	B/20
Acide ascorbique (vitamine C) 500mg	comprimé
Acide benzoïque + acide salicylique (Pommade)	Tube
Acide folique 1mg	Comprimé
Acide folique 5mg	Comprimé
Albendazole 400 mg sirop	Flacon
Albendazole 400mg/10ml	Susp. buv
Amodiaquine + artésunate	Plaq/ 6
Amodiaquine + artésunate	Plaq/ 3
Amodiaquine + artésunate	Flacon
Amoxicilline 125 mg sirop	Flacon
Amoxicilline 500mg	Comprimé
Ampicilline 1g pour injection	Flacon
Ampicilline 500 mg pour injection	Flacon
Artésunate (60 mg injectable)	Ampoule
Atropine Injectable 1mg/ml - 1ml	Flacon
Benzylpénicilline 5 UI pour injection	Flacon
Butylscopolamine 10 mg	B/20
Butylscopolamine 20 mg	Ampoule
Carbocystéine 2% sirop	Flacon
Ceftriaxone 250 mg pour injection	Flacon

47

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Ceftriaxone 500 mg pour injection	Flacon
Charbon activé poudre 50g et 200g	Flacon
Chlorphénamine (4mg) B/20	Comprimé
Chlorphéniramine sirop 2mg/5ml	Flacon
Cloxacilline Gelule/comp 250mg et 500mg	comprimé
Chlorure de sodium injectable 0,90%	Flacon
Ciprofloxacine 250mg (comprimé)	Comprimé
Cotrimoxazole 240 mg	Flacon
Cotrimoxazole 480 mg	B/20
Dakin cooper flacon ml	Flacon
Diazépam 10 mg pour injection	Ampoule
Diazépam 5 mg/ml ; 2ml	Ampoule
Diazépam 5 mg	Comprimé
Diclofénac 1% pommade T/50	Tube
Diclofénac 50mg	Comprimé
Eau pour préparations injectables 2ml, 5ml et 10ml	Flacon
EPPI 5 cc	Flacon
Erythromycine 125 mg	Flacon
Erythromycine 250 mg (solution buvable)	Flacon
Erythromycine 250mg (comprimé)	Comprimé
Ethosuximide 250mg	Comp. ou gélule
Fer fumarate 100mg	Flacon
Furosémide 10 mg/ml pour injection	Ampoule
Gentamycine 10mg/ 40mg/ml	Flacon
Griséofulvine 250mg	Comprimé
Glucose injectable 10%	Injection
Glucose injectable 5%	Injection
HPV pour injection	Ampoule

48

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Hydrocortisone 100 mg	Ampoule
Ibuprofène 100 mg sirop	Flacon
Ibuprofène 200 mg comprime	B/20
Lidocaïne 2%, 20ml pour injection	Flacon
Mebendazole 100mg (comprimé)	Comprimé
Mébendazole 100mg/5ml	Sus. buv.
Métoclopamide 10 mg pour injection	Ampoule
Métronidazole 125 mg	Flacon
Miconazole 2% pommade T/30	Tube
Multivitamine sirop	Flacon
Néomycine + bacitracine	Tube
Niclosamide 500mg	Comprimé
Nitrate d'argent 1% goutte	Flacon
Nystatine 100.000 UI/ml (solution buvable)	Flacon
Nystatine 100.000 UI	Comprimé
Paracétamol 120 mg sirop	Flacon
Paracétamol 500mg	Comprimé
Parégorique 2g comprimé	B/20
Péni V 250 mg	B/20
Perfalgan 500 mg pour injection	Flacon
Phénobarbital 200 mg pour injection	Ampoule
Phénobarbital Comp. 50mg et 100mg	Comprimé
Phénobarbital solution buvable 15mg/ml	Flacon
Phytoménadione injectable 10mg/ml - 5ml	injectable
Polyvidone iodée 10% solution	Flacon
Pommade ophtalmique à la tétracyline (1%)	Flacon
Praziquantel 150-600mg	Comprimé
Quinine 200 mg pour injection	Ampoule

49

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Quinine Comp. 300mg (sulfate ou bisulfate)	comprimé
Quinine Injectable 100mg/ml/2ml (dichlorhydrate)	injectable
Quinine Injectable 100mh/ml/4ml (dichlohydrate)	Injection
Ringer lactate 500ml pour injetion	Flacon
Soluté salé 0,9%, 500ml injection	Unité
Sel de réhydration orale (SRO)	Sachet
Sulfate de zinc 10mg	Comprimé
Vitamine A (200000UI) comprimé	Comprimé
Vaccins
BCG
Vaccin antiamaril
Vaccin anticoquelucheux
Vaccin antidiphtérique
Vaccin anti-Haemophilus influenzae type b
Vaccin anti-hépatite B
Vaccin antipneumococcique
Vaccin antipoliomyélitique
Vaccin antirougeoleux
Vaccin antirubéoleux
Vaccin antitétanique
Autre 1
Autre 2
Autre 3
Autre 4
Autre 5
Autre 6
Autre 7
Autre 8

50

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Autre 9

Autre 10

Rubrique 4 : Information sur les consommables et matériels utilisés dans la prise en charge

Article	Unité	Quantité utilisée	Coût unitaire
Carnet de soin	Unité
Carte de vaccination	Unité
Clamp de bar	Unité
Clamp ombilical	Unité
Compresse 40cm*40cm/10cm*10cm	Unité
Compresse 40cm*40cm stérile	Unité
Ethicrin serti n° 2/0	Unité
Ethicrin serti n° 3/0	Unité
Fiche PCIME	Unité
Gant d'examen latex non stérile "M" et " L"	Paire
Intranulle G24	Unité
Mètre ruban	Unité
Perfuseur + aiguille	Unité
Pot de prélèvement stérile	Flacon
Seringue 10 cc + aiguille	Unité
Seringue 5cc+AIG	Unité
Sonde nasogastrique n°18	Unité
Sparadrap perforé 18cm*5m	Unité
TDR paludisme	Unité
Vicryl N°3/0	Unité
Autre 1
Autre 2
Autre 3

51

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Autre 4
Autre 5
Autre 6
Autre 7
Autre 8
Autre 9

Observation :

52

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

FICHE DE COLLECTE CSPS

A partir d'ici, les données recueillies sont les mêmes pour tous les enfants. Il s'agit ici des coûts joints.

Rubrique 5 : Les équipements et les locaux

Cette partie renseigne sur le prix et la quantité de chaque équipement permettant la prise en charge. Elle renseigne également sur la date de construction du bâtiment CSPS.

Equipements	Quantité	Prix
Equipement REC
Logiciel REC
Tablette/Laptop
Régulateur
Batteries de stockage
Fils de raccordement
Plaques solaires
Autre 1 .
Autre 2 .
Salle de mise en observation
Chariot de soins
Lit à une place
Matelas à une place
Potence
Tabouret ordinaire
Bassin de lit
Urinal femme
Urinal homme
Table de chevet
Salle de pansement
Armoire à placard
Tonnelet avec robinet 50 litres
Table de pansement
Tabouret praticien

53

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Lampe d'examen
Bac de décontamination
Poubelle à pédale
Escabeau à 2 marches
Bassin de soins
Boîte à coton
Boîte à pansement
Ciseaux tailleur
Haricot 30 cm
Pince à servir 16 cm
Plateau rectangulaire grand
Plateau rectangulaire petit
Tambour à compresses
Salle de consultation
Bureau à 1 caisson
Chaise de bureau
Chaise visiteur
Armoire à dossiers suspendus
Armoire à 2 battants
Horloge murale
Tonnelet avec robinet 50 litres
Toise verticale
Toise horizontale
Escabeau à 2 marches
Table d'examen
Otoscope à piles
Pèse bébé
Pèse personne avec toise
Stéthoscope médical
Tensiomètre enfant
Tensiomètre adulte
Thermomètre
Poubelle à pédale

54

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Bocal porte instruments
Boîte à coton
Haricot 26 cm
Pince de Péan droite 14 cm
Plateau rectangulaire moyen
Frigo
Autre 1
Autre 2
Autre 3
Autre 4
Autre 5
Autre 6
Autre 7
Autre 8
Autre 9

Inventaire du CSPS :

Quand a été construit ce CSPS ?

INDIQUEZ POUR CHAQUE BATIMENT DU CSPS LE NOMBRE DE METRES CARRES (m²).

m2 de la maternité du CSPS

m2 du dispensaire du CSPS

m2 de la pharmacie du CSPS

m2 du PEV du CSPS

m2 du bâtiment du COGES du CSPS

Pièce jointe : coût de la construction d'un CSPS

55

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Rubrique 6 : Les frais généraux de fonctionnement

Nous nous informons ici sur les dépenses de fonctionnement par mois du CSPS. Nous allons d'abord déterminer les dépenses de janvier à juin puis de juillet à décembre.

Dépenses	Janvier	Février	Mars	Avril	Mai	Juin
Eau
Electricité
Cuisine
Entretien
DMEG
Sécurité
Dépannage
Alcool 96°
Bande de crêpe 4m*10cm
Bande de gaz 4,5m*10cm
Bande nylex
Betadine rouge ml
Collutoire au bleu Flacon
Coton hydrophile 100g
Coton hydrophile 500g
Coton hydrophile 50g
Maintenance des locaux
Gaz

56

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Photocopie/ impression
Maintenance des motos
achat de motos, vélo
Fournitures de bureau
Frais de communicati on
maintenance des équipements
Carburant

57

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Dépenses de juillet à décembre

Dépenses	Juillet	Aout	Sept.	Oct.	Nov.	Déc.
Eau
Electricité
Cuisine
Entretien
DMEG
Sécurité
Dépannage
Alcool 96°
Bande de crêpe 4m*10cm
Bande de gaz 4,5m*10cm
Bande nylex
Betadine rouge ml
Collutoire au bleu
Flacon
Coton hydrophile 100g
Coton hydrophile 500g
Maintenance des locaux
Gaz
Photocopie/ impression
Maintenance des motos
achat de motos, vélo

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

58

Fournitures de bureau

Frais de

communication

maintenance des équipements Carburant

59

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

Rubrique 7 : Autres informations

Cette partie nous renseigne sur les questions subsidiaires telles que le nombre d'enfants pris en charge etc.

1- Nombre de personnes prise en charge dans le CSPS en 2014

2- Nombre d'enfants de moins de 5 ans pris en charge dans le CSPS en 2014

3- Nombre de personnes hospitalisées dans le CSPS en 2014

4- Nombre de personnes traités en ambulatoire dans le CSPS en 2014

5- Nombre d'enfants de moins de 5 ans hospitalisés dans le CSPS en 2014

6- Nombre d'enfants de moins de 5 ans traité en ambulatoire dans le CSPS en 2014

7- Durée moyenne de l'hospitalisation pour les enfants de moins de 5 ans dans le CSPS en 2014

8- Durée moyenne de l'hospitalisation d'un patient dans le CSPS en 2014 Observations générales :

Peace Vera AHADJI - Université Senghor _IUFIC/UO2- 2015

60