Memoire Online - Coà»t de la prise en charge des enfants de moins de 5 ans par le registre électronique de consultation dans un CSPS du district de Tougan.

Pour l'obtention du Master en Développement de l'Université Senghor
Campus Burkina Faso

Dr Patrick ILBOUDO Directeur de Mémoire PhD, Economiste de la santé, Centre Muraz

Dr Théodore Kabore Examinateur Enseignant chercheur à l'Université de Ouaga 2

Remerciements

La réalisation de ce mémoire a été possible grâce au concours de plusieurs personnes à qui nous voudrions témoigner toute notre gratitude. Nos pensées vont particulièrement à l'endroit de :

Notre directeur de mémoire, le Docteur Patrick Ilboudo, chercheur au centre Muraz de Bobo Dioulasso qui en dépit de ses multiples occupations a bien voulu nous encadrer dans l'élaboration de ce mémoire.

Docteur Pierre Yaméogo de la Direction de la santé de la famille du Ministère de la santé pour son expertise, conseils, documents et surtout pour l'attention particulière qu'il a porté à notre travail.

Docteur Ibrahim Tall, Directeur Adjoint de l'IUFIC et responsable de la filière santé internationale d'avoir toujours été disponible pour nous tout le long de l'année académique.

Docteur Arsène, coordonateur de la recherche sur le REC au centre Muraz de Bobo Dioulasso. Madame la Secrétaire Générale du Ministère de la santé pour nous avoir donné de son temps

Professeur Pétronille Acray-Zengbe, notre professeure d'économie de la santé pour ses conseils et lecture.

Monsieur Thierry Agagliate, Monsieur Guillaume Deflaux et Madame Karine Buisset de Terre des hommes pour leur disponibilité et pour nous avoir permis l'accès aux données.

Docteur Seydou Coulibaly de l'OMS, pour nous avoir facilité l'accès à la littérature sur le sujet.

Docteur Damien Koussoubé, Directeur Vente et Marketing de la Cameg pour les prix des médicaments. Monsieur Patrick Nackolemdoussé pour ses relectures et corrections.

Aux personnels de santé et responsables du district sanitaire de Tougan pour nous avoir facilités la collecte sur le terrain.

A toutes les personnes rencontrées dans le cadre de la rédaction de ce mémoire, veuillez trouver en ce modeste travail, l'expression de notre profonde reconnaissance.

Dédicace

A
Dieu le père tout puissant
Et à tous ceux qui de près ou de loin
ont contribué à l'accomplissement de ce travail

Résumé

Dans le but de permettre une meilleure application de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), le registre électronique de consultation (REC) de l'ONG Terre des hommes a vu le jour. Nous nous sommes permis de déterminer le coût de son utilisation dans la prise en charge des enfants de moins de cinq ans dans le district de Tougan plus précisément dans le CSPS de Kassan.

L'objectif était d'étudier le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq par le REC et de façon spécifique, cela consistait à déterminer le coût de fonctionnement du CSPS, l'incidence salariale, le coût du médicament et le coût de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans.

L'étude s'est déroulée dans le district de Tougan, plus précisément dans le village de Kassan à 7 km de la ville de Tougan. Nous avons collecté nos données de façon rétrospective et nous avons utilisé la méthode ascendante. Nous avons ainsi déterminé les différents coûts nécessaires pour déterminer le coût de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans.

Nos résultats nous montrent que la variation du coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans dépend d'autres facteurs extérieurs au REC tel que le coût du médicament, la durée de la consultation et de la qualification des agents de santé. Toutefois, nous avons trouvé également que le coût du REC constituait la plus grande partie du coût total de la prise en charge, et donc une réduction des coûts de fonctionnement pourrait permettre de réduire le coût de la prise en charge.

Mots-clefs : Registre électronique de consultation, enfants de moins de cinq ans, PCIME, coût

Abstract

In order to enable a better implementation of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), the Registre Electronique de Consultation (REC) of the Terre des hommes NGO was brought to life. We determined the cost of its use in the treatment of children under five in the district of Tougan more precisely in the CSPS of Kassan.

Our objective was to study the cost of care for children under five by the REC and specifically, it was to determine the operating cost of the CSPS, the consultation cost, the treatment cost and the cost of care for a child under five.

The study took place in the district of Tougan, specifically in the village of Kassan 7 km from the city of Tougan. We collected our data and retrospectively we used the bottom-up method. We then determined the necessary costs in order to calculate the cost of the care of a child under five.

Our results show that the variation in the cost of care for children under five years depends on other factors outside of the REC such as the cost of treatment, duration of consultation and qualification of health workers. However, we also found that the cost of REC constituted the largest part of the total cost of ownership, and thus a reduction in operating costs could reduce the cost of care.

Key-words : Registre électronique de consultation, children under five, IMCI, cost.

Liste des acronymes et abréviations utilisés

Table des matières

II. Revue de la littérature : Analyse des coûts, santé infantile et registre électronique médical 15

II.1. Prise en charge des enfants de moins de cinq ans, efficacité et coûts 15

Table des figures :

Figure 3 : PCIME dans l'établissement de premier niveau, niveau de transfert et à domicile 10

Introduction

Le Burkina Faso, en l'an 2000 comme beaucoup de pays africains, s'est donné pour objectif d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) des Nations Unies. Il a, à l'instar de beaucoup de pays, calqué ses objectifs nationaux sur ces derniers, ce qui nous a d'abord conduit à l'adoption d'un cadre stratégique de lutte contre la pauvreté et ensuite la Stratégie de croissance accélérée et de développement durable. L'un des objectifs majeurs pour le secteur de la santé dans les OMD était la réduction de 2/3 du taux de mortalité infantile avant 2015.

Cet objectif, malgré des progrès assez remarquables dans le domaine, n'a pas été atteint avant l'échéance. Ainsi, dans le monde, en dépit de ces incroyables progrès, plus de 6 millions d'enfants décèdent encore avant leur 5ème anniversaire chaque année. Les pays en développement et leurs partenaires des pays développés ont réitéré leur engagement à la santé en septembre 2015, à travers l'objectif 3 des Objectifs de développement durable qui vise à permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge.

Afin d'atteindre des résultats satisfaisants dans le domaine de la santé, plusieurs initiatives ont été entreprises jusqu'à l'adoption de technologie de l'information et de la communication adaptée à la santé. C'est le cas de plusieurs projets, qui ont vu le jour dans les pays en développement, surtout dans le domaine du traitement du VIH.

Dans le domaine de la santé infantile, la PCIME est la pratique en cours dans la majorité des pays en développement. Elle a été mise en place dans les années 1990 par l'OMS et l'UNICEF afin de pallier les problèmes de morbidité et de mortalité infantile dans les pays en développement.

Depuis février 1999, le Burkina Faso s'est engagé dans le processus de mise en oeuvre de cette stratégie. (Ministère de la Santé, 2006) L'approche est axée sur les grandes causes du décès chez les enfants et vise à améliorer les compétences de prise en charge chez les agents de santé, à renforcer le système de santé et à renforcer les pratiques familiales ainsi que communautaires.

La PCIME englobe essentiellement les maladies les plus fréquentes chez les enfants de moins de cinq ans et se concentre sur les principales causes de décès. De plus elle est adaptable aux caractéristiques de chaque pays et associe une meilleure prise en charge des maladies courantes de l'enfant (pneumonie, diarrhée, paludisme, rougeole, malnutrition) à une alimentation et à une vaccination appropriées. Cependant, l'application de cette approche se heurte à de nombreuses difficultés qui conduisent à sa non

utilisation par les agents de santé. Entre autres, on peut retenir le coût élevé des formations, la durée des consultations etc.

Au Burkina Faso, d'après un rapport sur la PCIME, il a été recensé que le manque de formation des agents de santé, l'insuffisance du personnel en qualité et en quantité, la faible qualité du processus de supervisions, le fait que les agents de santé trouvent l'application de la PCIME trop exigeante, d'où leur faible motivation, les ruptures de stock dues à une insuffisance de gestion des intrants, etc. (SERSAP, 2013) étaient un frein à l'application de cette pratique.

Il faut noter qu'en 2012, dans la région de la boucle du Mouhoun, seulement 8,5% des enfants de moins de 5 ans ont été pris en charge par la PCIME (La Société d'Etudes et de Recherche en Santé Publique (SERSAP), 2013). C'est ainsi que pour pallier ce problème, l'ONG Terres des hommes en partenariat avec le ministère de la santé ont mis au point le registre électrique de consultation (REC) en 2010, afin de permettre une meilleure applicabilité de la PCIME. Le REC est un logiciel open source installé sur une tablette/ netbook permettant de constituer un dossier médical pour chaque enfant et qui guide l'agent pas-à-pas dans l'identification du diagnostic et du traitement (Deflaux, Agagliate, Durand, & Yameogo, 2014).

La préoccupation majeure qui se pose souvent avec la mise en place d'outils informatiques dans le domaine de la santé dans les pays à faible revenu reste le coût élevé de leur utilisation ; ce qui fait qu'il est important de déterminer le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans avec le REC. Nous avons choisi de réaliser cette étude dans le district de Tougan qui est l'un des districts pilotes où le REC a été testé.

Afin de mener à bien notre étude, nous présenterons sommairement le cadre de l'étude et la problématique (chapitre 1). Nous exposerons par la suite la revue de littérature disponible sur le sujet (chapitre 2) et la méthodologie (chapitre 3) qui nous permettra de présenter nos résultats (chapitre 4) et de les discuter (chapitre 5).

I. Contexte général de l'étude. I.1. Présentation du Burkina Faso I.1.1Description géographique

Le Burkina Faso, pays situé au coeur de l'Afrique de l'Ouest, s'étend sur une superficie de 274 200 km². Il est limité au Nord et à l'Ouest par le Mali, à l'Est et au Nord par le Niger, au Sud par Bénin, la Côte d'Ivoire, le Ghana et le Togo. De par sa situation géographique dans la zone soudanienne, il jouit d'un climat tropical à deux saisons inégales : une grande saison sèche de novembre à juin et une petite saison pluvieuse de juillet à octobre. Toutefois, il dispose d'une saison intermédiaire qui permet la transition entre les deux principales.

Les précipitations sont, en général, faibles et mal réparties sur l'ensemble du territoire. Elles varient, en moyenne, entre 300 mm au nord et 1200 mm au sud. Cette faiblesse et cette variabilité de la pluviométrie influencent énormément la disponibilité alimentaire et, par conséquent, l'état nutritionnel des populations. (Ministère de la santé, Enquête Démographique de la santé, 2010).

I.1.2. Description administrative et démographie

Le Burkina Faso est subdivisé en 13 régions à savoir le Sahel, le Nord, la Boucle du Mouhoun (région dans laquelle notre étude est réalisée), les Cascades, le Haut Bassin, le Centre, le Centre-ouest, le Centre-est, le Centre-sud, le Centre-nord, le Sud-Ouest, le Plateau central et l'Est. Il comptait une population de 17 322 796 habitants en 2013 (Ministère de la Santé, Annuaire Statistique, 2013). Avec un taux de croissance de la population en cette même année de 2,8% (Banque mondiale, 2013), cela constitue un obstacle au développement du pays dans la mesure où 45,4%¹ de la population a moins de 15 ans et pour la plupart vivent en dessous du seuil de pauvreté.

I.1.3. Description économique

Du point de vue économique, avec un indice de développement humain de 0,388, le pays était classé 181ème sur 187 par le PNUD juste devant le Niger, la République Démocratique du Congo, la Centrafrique, la Sierra Léone, l'Erythrée et le Tchad (PNUD, 2014). Le PIB par tête au Burkina est de $685,95 (Banque mondiale, 2013) et le taux de croissance du pays était de 6,5% en 2013. Il faut noter également que 46,4% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté².

Les activités agricoles constituent un maillon essentiel de l'économie rurale et concernerait près de 80% de la population active. La principale culture de rente du pays est le coton, cependant les gisements miniers et aurifères découverts ces dernières années ont pris beaucoup d'importance dans l'économie. Malgré les multiples crises économiques dues à la baisse du cours de l'or ou du pétrole, le pays a réussi à garder une croissance annuelle moyenne de 5,5% d'après la Banque Mondiale³.

I.1.4. Système de santé et profil sanitaire

L'état de la santé du pays est caractérisé par plusieurs maladies et infections qui apparaissent en fonction de la succession des saisons. Nous pouvons citer entre autres, le paludisme dû à la prolifération des

anophèles femelles, et les maladies ou infections liés au mauvais assainissement qui apparaissent principalement durant la saison pluvieuse. Il est à noter que le paludisme est l'une des principales causes de décès chez les enfants et un grand nombre de décès chez les enfants de moins de cinq ans apparait sur un terrain de malnutrition (Ministère de la santé, 2010). En 2014, il y avait 5 386 décès dus au paludisme et 5 091 décès chez les enfants de moins de cinq ans.

Pendant la saison sèche qui est la plus longue, la population est à risque des épidémies de méningite, de rougeole et des affections respiratoires. Précisons que le Burkina Faso se situe dans la zone de ceinture méningitique, qui traverse l'Afrique d'ouest en est, allant du Sénégal à l'Ethiopie.

Cependant, le taux de mortalité des moins de cinq ans était de 102%o (PNUD, 2014) au cours de la même année contre 202%o en 1990, qui marque une baisse sensible de cet indicateur. Toutefois, beaucoup reste à être fait afin de permettre une baisse de la morbidité et de la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

Le système de santé du Burkina Faso comprend une structuration administrative et une structuration organisationnelle de l'offre de soins.

? le niveau central : composé des structures centrales et celles rattachées cabinet du Ministre de la santé ;

? le niveau intermédiaire : comprend les 13 directions régionales de la santé (DRS) ;

? le niveau périphérique : constitué des districts sanitaires qui sont les entités opérationnelles les plus décentralisées du système national de santé. En 2012, on dénombrait 70 districts sanitaires dont 63 opérationnels.

L'organisation de l'offre de soins est également structurée autour des trois niveaux prodiguant des soins de santé que sont :

? Le premier niveau : constitué de districts sanitaires est chargé de prodigué des soins de santé

primaires. C'est le premier point de contact de la population avec le système de santé. Il comprend deux échelons.

? Le premier échelon de soins est constitué de formation sanitaire de base que sont les Centres de santé et de promotion sociale (CSPS), les Centres médicaux (CM), les dispensaires et les maternités isolés. En 2012, on dénombrait 1 495 CSPS et 51 CM fonctionnels.

? Le deuxième échelon de soins est constitué des Centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA)/hôpitaux de district. En 2012, on comptait 44 CMA fonctionnels.

? Le deuxième niveau est représenté par le Centre hospitalier régional (CHR) dont l'effectif en 2012 était de 9. Il sert de référence aux CMA.

Le troisième niveau est constitué des Centres hospitaliers universitaires (CHU) et l'hôpital national Blaise Compaoré (HNBC). Au nombre de quatre en 2012, ils servent de référence pour les CHR. Ce niveau a également pour mission d'assurer la formation des professionnels de santé et de recherche.

I.2.1. Description géographique de la Boucle du Mouhoun

La région de la Boucle du Mouhoun se situe dans le Nord-Ouest du Burkina Faso. Cette région est appelée le grenier du Burkina Faso parce que de par sa situation climato géographique bénéficie de

conditions favorables à la diversification de la production agricole. En outre, le climat de la région est de type soudano-sahélienne avec une pluviométrie allant de 500 mm à 1000 mm du Nord au Sud.

I.2.2. Description administrative et démographie de la Boucle du Mouhoun

La Boucle du Mouhoun compte une population de 1 434 847 habitants d'après le recensement général de la population et de l'habitation (RGPH) de 2006 avec une superficie de 34 333 km², soit 12,6% de la superficie du territoire national (DGATLR, 2010). Le taux d'alphabétisation de la population régionale est de 21,8%.

I.2.3. Description économique de la Boucle du Mouhoun

Les principaux secteurs de l'économie dans la région sont l'agriculture et l'élevage qui représente environ 90% de la population active. Les secteurs des mines, de l'artisanat et de l'industrie s'y développent également.

I.2.4. Système de santé et profil sanitaire de la Boucle du Mouhoun

La Boucle du Mouhoun rassemble 6 districts sanitaires dont le district de Tougan, site de notre étude. Les principaux problèmes de santé dans la région rejoignent ceux du Burkina Faso. Nous pouvons citer, le paludisme, la malnutrition, la diarrhée, les infections respiratoires et comme partout, les femmes et les enfants sont les plus touchés par ces problèmes de santé.

I.2.5. Le district sanitaire de Tougan

Le District de Tougan qui s'étend sur une superficie de 5977 km² compte un total de huit communes dont sept rurales (Di, Gomboro, Kiembara, Kassoum, Lanfiera, Lankoue, Toeni et une urbaine (Tougan). Il sert une population de 259710 habitants dont 50700 enfants de moins de 5 ans (Ministère de la santé, Annuaire Statistique, 2013)

Au total, le district administre 35 formations sanitaires dont un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) situé dans la commune de Tougan, deux centres médicaux (CM) à Lanfiera et Kiembara, 29

Centres de santé et de promotion sociale (CSPS) et 3 dispensaires isolés. Des projets d'implémentation de formations sanitaires supplémentaires sont prévus pour le district. Il faut noter que dans le district, 58,2% de la population est située de 0 à 4 Km des formations sanitaires et 18,4% en est située à plus de 10 Km. Le CSPS urbain de Tougan est le CSPS de la ville de Tougan et c'est là que notre étude va se dérouler.

I.3. Prise en charge des enfants de moins de cinq ans avec le Registre électronique de consultation

1.3.1. Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant

La prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) est une stratégie développée par l'OMS et l'UNICEF dans les années 1990 afin de lutter contre la morbidité et la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement. C'est un principe fondamental de la Convention des Droits de l'Enfant. La stratégie repose sur les droits humains qui garantissent des soins de santé à tous les enfants, quel que soit l'endroit où ils vivent (Ministère de la santé, 2006). Cette stratégie est une approche qui aborde l'aspect, curatif, préventif et promotionnel et permet la rationalisation des coûts en santé (Ministère de la Santé, 2006). Elle a été débutée au Burkina Faso en 2004.

La PCIME englobe essentiellement les maladies les plus fréquentes chez les enfants de moins de cinq ans et se concentre sur les principales causes de décès. De plus, elle peut être adaptée aux

caractéristiques de chaque pays. Elle associe une meilleure prise en charge des maladies courantes de l'enfant (pneumonie, diarrhée, paludisme, rougeole, malnutrition) à une alimentation et à une vaccination appropriées.

- D'évaluer l'enfant à travers des gestes assez simple, en recherchant d'abord les signes de danger (ou la possibilité d'infection bactérienne chez le nourrisson), en posant des questions sur ses maladies précédentes, en examinant l'enfant, en vérifiant son état nutritionnel et son état vaccinal, et en contrôlant si l'enfant a d'autres problèmes de santé.

- De classer les maladies de l'enfant en employant un système de tri selon un code de couleurs. De nombreux enfants souffrant de plus d'une maladie, il faut classer chacune d'elles, selon qu'elle exige:

- de déterminer le traitement, après avoir classé toutes les affections. Si un enfant doit être hospitalisé d'urgence, il faut lui prodiguer le traitement indispensable avant le transfert. Si un enfant a besoin d'un traitement à domicile, il faut établir un plan général de soins et lui donner la première dose de médicament au dispensaire; vacciner l'enfant, si nécessaire

- et enfin de donner des instructions concernant le traitement, c'est-à-dire, notamment, apprendre à la personne qui s'occupe de l'enfant à administrer un médicament par voie orale, à alimenter et à faire boire l'enfant malade et à soigner les infections locales à

domicile; demander à cette personne de revenir pour une consultation de suivi à une certaine date et lui enseigner à déceler les signes qui montrent qu'il faut ramener l'enfant d'urgence au centre de santé

Figure 3 : PCIME dans l'établissement de premier niveau, niveau de transfert et à domicile

I.3.2. Registre électronique de consultation

Le Registre électronique de consultation (REC) quant à lui est un outil d'application de la PCIME. Des études sur la PCIME ont montré que les principales barrières à son application étaient le manque de formation des agents de santé, le manque de motivation, la durée de la PCIME etc. Afin d'y remédier, l'ONG Terre des hommes mis au point le logiciel REC en partenariat avec le Ministère de la Santé.

Il est installé sur un PC/tablette et est alimenté en courant grâce à des plaques photovoltaïques lorsque c'est une zone non alimentée par la société nationale d'électricité. En pratique il permet de suivre les différentes étapes de la PCIME tel que défini par l'OMS en utilisant les technologies de l'informatique. Il permet ainsi aux prestataires de soins de créer un dossier électronique pour chaque patient et facilite la collecte de données sanitaires au niveau des districts.

En pratique lorsque les prestataires lancent le REC à travers un menu principal unique, il doit

- rechercher si l'enfant a déjà un dossier dans le logiciel, sinon il entre les informations

nécessaires par rapport à l'identité du patient et crée le dossier électronique du patient

- Ensuite, il doit réaliser l'évaluation de l'enfant en répondant étape par étape à chaque question

Et enfin le logiciel donne les détails du traitement à suivre et les médicaments appropriés. L'agent de santé n'a donc qu'à suivre les instructions.

I.4. Problématique

I.4.1. Contexte et justification :

Chaque année dans le monde, presque 11 millions d'enfants meurent avant leur cinquième anniversaire. Au Burkina Faso, d'après la Banque Mondiale en 2010, 1 enfant sur 6 est décédé de causes qui auraient pu être évitées et le taux de mortalité infantile était de 82%o en 2014 et figure parmi les plus élevés d'Afrique de l'Ouest. Le taux de mortalité des moins de cinq ans au Burkina Faso était de 102 %o en 2012. Bien que les taux de mortalité et de morbidité chez les enfants de moins de cinq ans aient diminué sensiblement depuis 1990, en grande partie du fait du millénaire pour le développement 4 (OMD), des efforts supplémentaires demeurent nécessaires pour inverser de façon significative la tendance de la mortalité chez les moins de 5 ans

Pour ce faire, l'OMS et l'UNICEF mettaient au point au début des années 90 le concept de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME). Il s'agit d'une stratégie conçue pour réduire le fardeau de la morbidité et la mortalité infantile principalement dans les pays en développement. Le Burkina Faso s'est engagé dans le processus de mise en oeuvre de la PCIME depuis Février 1999 (Ministère de la Santé, 2006). L'approche est axée sur les grandes causes de décès des enfants et vise à améliorer les compétences de prise en charge chez les agents de santé, à renforcer le système de santé et à renforcer les pratiques familiales ainsi que communautaires dans le but de réduire la mortalité infantile

Elle répond donc à des directives systématiques bien précises: rechercher des signes généraux de danger chez l'enfant malade, évaluer ses principaux symptômes et son état général, ainsi que donner des médicaments et des conseils à la personne en charge de l'enfant. La PCIME clinique est une stratégie qui concerne principalement les établissements de santé de premier recours c'est-à-dire les centres de santé et de promotion sociale (CSPS).

Cette stratégie, si elle est correctement mise en application, permet d'offrir des soins de qualité aux enfants de moins de cinq ans à travers une meilleure prise en charge des maladies courantes de l'enfant (pneumonie, diarrhée, paludisme, rougeole, malnutrition) tant au niveau curatif qu'au niveau de la promotion et de la prévention (alimentation, vaccination appropriées).

La mise à l'échelle nationale suivant le plan de couverture PCIME du Burkina Faso 2005-2010, a fait face à de nombreuses difficultés. Nous pouvons citer : le manque de formation des agents de santé, l'insuffisance du personnel en qualité et en quantité, la faible qualité du processus de supervision, le fait que les agents de santé trouvent l'application de la PCIME trop exigent d'où leur faible motivation, les ruptures de stock due à une insuffisance de gestion des intrants, etc. (SERSAP, 2013). Il faut noter qu'en

2012, dans la région de la boucle du Mouhoun, seulement 8,5% des enfants de moins de 5 ans ont été pris en charge par la PCIME (La Société d'Etudes et de Recherche en Santé Publique (SERSAP), 2013).

Afin d`améliorer l'application de la PCIME, l'organisation non gouvernementale (ONG) Terre des hommes (Tdh) a mis au point en partenariat avec le Ministère de la Santé, un logiciel dénommé Registre Electronique de Consultation. Ce logiciel permet d'appliquer étape par étape le protocole de la PCIME tel que recommandé par l'OMS. Une enquête antérieure réalisée auprès des agents de santé mettait en exergue la précision du diagnostic et du traitement par l'utilisation du REC, le tout à un coût réfléchi et rationnel. (Ministère de la Santé, 2006)

Selon Deflaux et al (2014), il est simple d'utilisation et permet de constituer un dossier médical pour chaque enfant et guide l'agent pas-à-pas dans l'identification du diagnostic et du traitement (Deflaux, Agagliate, Durand, & Yameogo, 2014). Retenu par le Compendium des technologies novatrices en santé de l'OMS en 2012 (World health organization, 2014), le REC est estimé comme faisant partie de nouvelles technologies adaptées et appropriées à des milieux médicaux à faibles ressources, et permettant aux agents de santé d'appliquer la PCIME.

Une étude antérieure sur la Tanzanie a démontré que le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par l'utilisation du PDA était moins coûteuse que la méthode de routine (Adam, T; et al, 2005). Cependant depuis l'introduction du REC dans les districts sanitaire du Nord et de la Boucle du Mouhoun en 2010 par Tdh, aucune étude n'a été menée afin de déterminer le coût de la prise en charge d'un enfant de moins de 5 ans. Cette étude vise donc à combler ce gap de connaissance. L'étude du coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq permettra de déterminer le coût d'une telle approche de prise en charge et de déterminer les composantes majeures du coût. Toutes choses qui pourraient renseigner sur la mise à l'échelle de la stratégie.

I.4.2. Objectifs de l'étude :

I.4.2.1. Objectif général de l'étude

Evaluer le coût de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans par l'utilisation de REC dans deux CSPS du district sanitaire de Tougan

I.4.2.2. Objectifs spécifiques :

- Déterminer le coût moyen de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans par l'utilisation de REC dans deux CSPS du district sanitaire de Tougan

I.4.3. Perspective de l'étude :

Cette étude est réalisée du point de vue de la formation sanitaire c'est-à-dire le CSPS. Autrement dit seuls les coûts supportés par le CSPS ont été collectés.

II. Revue de la littérature : Analyse des coûts, santé infantile et registre électronique médical

II.1. Prise en charge des enfants de moins de cinq ans, efficacité et coûts

II.1.1. Coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans

Plusieurs études sur la qualité de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant par l'utilisation du REC. Cependant, peu d'études ont documenté le coût de cette nouvelle prise en charge par l'utilisation du REC. La majeure partie des études qui ont porté sur le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq avec la PCIME proviennent de l'évaluation multi pays de la PCIME conduite par l'OMS en Tanzanie, en Ouganda, au Bangladesh, au Pérou et au Brésil. (Adam, T; et al, 2005) (Bishai, 2007) (João Amaral, et al., 2004)

L'une des premières étude de Bryce J et al, (2005) a comparé le coût des soins de santé des enfants de moins de cinq ans dans quatre districts dont deux où la PCIME était pratiquée et deux districts de comparaison en Tanzanie. Ils ont estimé que le coût des soins par enfant de moins de cinq ans dans les districts PCIME s'élevait à $11,19 contre $16,09 dans les districts de comparaison montrant ainsi que la prise en charge des enfants de moins de cinq ans coutait 44% moins cher selon le protocole PCIME. Toutefois, le relative baisse des enfants pris en charge entre Juillet et Aout 1999 dans les districts PCIME aurait bien pu expliquer le coût moins élevé dans les districts PCIME comparativement aux districts contrôle (Bryce J, 2005).

Nsimba et al. (2002) ont aussi estimé le coût des soins de santé pour les enfants de moins de cinq ans en Tanzanie. Ils ont réalisé des entrevues et exploité les dossiers médicaux des patients au niveau national, district, formation sanitaire de base, et au niveau ménage en comparant des districts ou la PCIME était mise en oeuvre à des districts de comparaison ou la PCIME n'était pas introduite. Au début de l'introduction de la PCIME, les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans était sensiblement identique dans les districts PCIME et dans les districts de comparaison. Au cours des deux années qui ont suivi l'introduction de la PCIME, le taux de mortalité était de 13% inférieur dans les districts PCIME que dans les districts de comparaison. Toutefois, il faut noter que les facteurs contextuels tels que l'utilisation de moustiquaires ont favorisés les districts PCIME Les coûts de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans avec la PCIME étaient similaires ou sensiblement inférieurs à ceux des enfants pris en charge sans PCIME. Comme résultats, ils ont trouvé que la PCIME dans les centres de santé de premier niveau est une bonne valeur pour l'argent dans la mesure où la PCIME même en augmentant quelques aspects des coûts, sa valeur reste similaire à celle des soins de routine et soutiennent sa mise

en oeuvre généralisée dans le contexte de la réforme du secteur de santé, le financement de panier, un bon accès et une utilisation élevée des établissements de santé. (Nsimba, Massele, & Eriksen, 2002)

Drummond MF et al quant à eux, en étudiant également le coût de la PCIME en Tanzanie, ont trouvé que le coût moyen par enfant de moins de cinq ans traité dans les centres de santé de premier niveau était moins élevés dans les districts PCIME et les districts où ils utilisaient la méthode traditionnelle. L'évaluation a montré que le coût moyen de la PCIME était de $1,39 par enfant malade dans les districts PCIME et de $1,61 dans les districts ou la méthode traditionnelle était appliqué (Drummond MF, 2005). Ce qui nous montre que le traitement d'un enfant de moins de cinq ans avec la PCIME coûte moins chère que la méthode qui préexistait.

D'autres auteurs comme Briggs et al. En évaluant la gestion des médicaments pour les maladies de l'enfant au Sénégal ont trouvé une pratique irrationnelle de prescription qui se reflète dans le coût élevé du traitement rencontré durant l'enquête pour la méthode traditionnelle. Les enfants ont reçu un traitement coûtant trois fois plus cher que le traitement standard de la PCIME. (Briggs, 2002) La PCIME réduit non seulement le coût du traitement médicamenteux grâce à la rationalisation de la prescription mais également le pourcentage de référence inappropriée à l'hôpital. (Font et al, 2001)

Boulanger et al (1999), pour évaluer l'impact du protocole PCIME sur les coûts du traitement, ont comparé le coût des médicaments effectivement prescrit, à 747 enfants malades âgé de 2-59 mois dans les centres de santé ruraux de l'ouest du Kenya avec les coûts des médicaments tel que recommandé par le guide PCIME. Ils ont trouvé que le coût moyen des médicaments prescrits par enfant était de $0,44 (valeur de 1996). Les antibiotiques étaient les plus chers, avec le sirop phenoxymethylpenicillin, et comptaient pour 59% du coût de tous les médicaments prescrits. Le coût des médicaments pour ces mêmes enfants s'ils étaient traités conformément au guide PCIME varierait entre $0,16 et $0,39 par enfants. Les auteurs ont donc conclu que le coût des médicaments dans la pratique de la PCIME est moindre que le coût de médicaments qui ont été prescrit mais cela varie en fonction de la dose prescrite et s'il s'agit d'un médicament de spécialité ou pas. (L.L.Boulanger, 1999)

Pour Kolstad et al, la qualité a un coût. Il explique cela par le fait qu'une grande partie de l'augmentation des dépenses de santé dans n'importe quel pays est due à l'adoption d'innovation plus chère dans le processus de soins. Même si certains aspects des soins de faible qualité, que la PCIME est sensée améliorer, sont coûteux et gaspilleurs, comme la prescription irrationnelle de médicaments, les consultations PCIME pourraient durer plus longtemps et nécessiter le stockage de médicaments qui étaient souvent non disponible et sous utilisés avant l'adoption de cette dernière. Ce qui aura tendance à faire augmenter le coût de celle-ci. (Kolstad & al., 1998). Bryce et al, rejoignent Kolstad et al, en affirmant

que la PCIME augmente le temps que les agents de santé passent avec les enfants de moins de cinq ans, ce qui pourrait renchérir le coût de la prise en charge (Bryce J, 2005).

Adam T et al (2005) dans leur étude ont cherché à déterminer la durée nécessaire pour assurer aux enfants de moins de cinq ans des soins PCIME en comparaison avec les soins de routine dans le Nord-est du Brésil. Ils ont trouvé que les agents de santé formés à la PCIME ont fait 1 minute 26 secondes de

plus par consultation d'un enfant de moins de cinq ans que ceux qui n'ont pas été formés. Ils ont remarqué

que la différence était plus grande lorsque le nombre de patients était petit. Ils ont aussi trouvé que le

coût du traitement d'un enfant de moins de cinq ans dépendait du niveau d'utilisation des capacités de l'agent de santé (au moins en termes de temps). Ils se sont donc inquiétés de savoir si la qualité nécessaire à la PCIME pouvait être maintenue lorsque les patients sont nombreux (Adam, Amorim, Edwards, Amaral, & Evans, 2005)

Adam T. et al. dans une autre étude sur le coût de l'amélioration de la qualité induite par l'utilisation de la

PCIME au Nord-est du Brésil, ont estimé les coûts additionnels du traitement des enfants de moins de cinq ans par la PCIME. Pour ce faire, ils ont comparé le coût total des soins des moins de cinq ans dans 22 formations sanitaires PCIME avec 22 formations sanitaires ayant les mêmes caractéristiques prodiguant des soins de routine. Pour l'année 2001 il n'y avait pas de différence significative entre les

coûts des soins des enfants dans les formations sanitaires PCIME ($95) et les municipalités de comparaison ($98). Toutefois, la formation PCIME n'a pas eu d'effets sur les coûts unitaires dans les centres de santé de base. Le grand nombre de cas était le déterminant le plus important. (Taghreed, et al., 2008)

En Ouganda, Bishai et al, ont aussi cherché à déterminer le coût de l'amélioration de la qualité dans la prise en charge des enfants de moins de cinq ans induit par la PCIME clinique. D'après leur model, la qualité comme mesurée par l'index d'évaluation de l'intégration de l'enfant de l'OMS était 44% supérieur dans les établissements où il y a au moins une personne formée à la PCIME. Ainsi, investir dans la formation dans les centres de santé de base peut permettre une amélioration de 44% de la qualité des services pour une augmentation de 13,5% des coûts du centre de santé. (Bishai, 2007)

Khan et al (2003), ont cherché à déterminer le besoin additionnel en agent de santé pour l'implémentation

de la PCIME au Bangladesh. La durée moyenne dont a besoin un agent de santé pour réaliser la PCIME était de 13,3 minutes. Ce temps était plus ou moins similaire pour toutes les catégories de maladies

PCIME considérées. Si l'agent ne suit pas le protocole PCIME (ne prends pas les informations importantes pour la PCIME), la prise en charge de l'enfant malade dure environ 8 minutes. La PCIME représente donc une augmentation significative dans la durée de prise en charge. Ils ont trouvé que le

Bangladesh a donc besoin d'employer entre 2700 et 4100 agents de santé dans les zones rurales. Le coût total du recrutement de ces agents de santé sera autour de 2,6 et 4 millions de dollars qui représentent 1,5% du budget total alloué au secteur de la santé au Bangladesh. (Khan, Ahmed, & Saha, 2003)

II.1.2. Qualité de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans

Arifeen et al (2005) ont étudié la qualité des soins prodiguée aux enfants de moins de cinq ans au Bangladesh. Ils ont trouvé que peu d'enfants venus chercher des soins dans les centres de santé ont été traité correctement et presque aucune des personnes s'occupant des enfants n'a reçu de conseils sur comment prodiguer les soins à domicile. Il fait noter également qu'un tiers des enfants ont été pris en charge par des agents de santé ayant un niveau peu élevé. La probabilité pour ces agents de santé de classer convenablement et de conseiller la mère de l'enfant était nettement plus élevée que pour les agents de santé ayant un niveau supérieur. (Arifeen & al, 2005)

Chopra et al, (2005) dans le but d'analyser les effets de la PCIME sur la qualité des soins ont observé 21 infirmiers dans 21 centres de santé avant et après l'introduction de la PCIME de quatre districts sanitaire de Cape Town en Afrique du Sud. Des 90 et 70 observations d'enfants réalisées avant et après la PCIME respectivement, ils ont trouvé qu'il y a eu une amélioration dans l'évaluation des signes de danger des enfants malades (7% contre 72% après l'introduction de la PCIME). Ils ont trouvé une amélioration également dans l'évaluation de la comorbidité, dans la prescription rationnelle (62% contre 84%) et le commencement d'un traitement dans le centre de santé (40% contre 70%). Ils n'ont pas remarqué de changements dans le traitement de l'anémie, dans la prescription des vitamines A et dans les conseils donnés aux personnes s'occupant des enfants. Il n'y avait également pas de changements dans la connaissance des agents de santé sur la médication ou sur la programmation du prochain rendez-vous au centre de santé. Les auteurs concluent donc que lorsque l'on se situe sous les conditions normales et dans un contexte d'infrastructure de qualité et d'un support en management, la PCIME est associée à des améliorations des aspects importants des soins. (M Chopra, 2005)

Dans une étude sur la PCIME au Brésil, il a été trouvé par Joao Amaral et al, que les agents de santé ayant eu une formation à la PCIME appliquaient mieux la PCIME que ceux qui n'ont pas reçu de formation. Toutefois sur 48 formations sanitaires où au moins une personne a été formée à la PCIME, 65% des 48 formations ont rapporté que 60% des personnes s'occupant de la prise en charge des enfants ont eu une formation PCIME. (João Amaral, et al., 2004)

Harerimana et al (2014) ont étudié les effets d'une formation d'une durée de 6 jours au lieu de 11 sur la qualité des prestations des agents de santé au Rwanda. Ils ont trouvé qu'il n'y avait pas de différences entre la classification et le traitement des agents de santé ayant reçu la formation courte et les agents de santé ayant reçu la formation standard de 11 jours. Ils terminent en disant que les formations courtes seraient une option plus coût - efficaces pour les formations sanitaires sans compromettre la qualité. (Harerimana, et al., 2014)

Dans une étude similaire en Afghanistan, Mayhew et al, ont trouvé qu'en supposant que les agents de santé formé dans les deux cas (11 jours et 7 jours), ont la même performance et la même connaissance. Réduire la durée des formations PCIME de 11 à 7 jours surtout dans un contexte de rareté de ressource permettrait une réduction des coûts liés à la PCIME tout en réduisant également le taux de mortalité infantile sur le long terme. (Mayhew, Ickx, Newbrander, Stankzai, & Alawi, 2015)

Rowe et al, (2012) quant à eux ont cherché à déterminer si le fait de réduire la formation standard de 11 jours recommandée par l'OMS en raison de son coût élevé réduisait son efficacité. Ils ont trouvé que la formation standard de 11 jours était plus efficace même si la différence n'est pas très sensible. (Rowe, Rowe, Holloway, Ivanovska, & T. Muhe, 2012)

Soltani et al. (2014) dans leur étude sur l'évaluation de la prise en charge des enfants et de leur mère en Tunisie ont conclu que l'apport de la PCIME était indéniable. On peut citer entre autre le développement des ressources humaines, l'amélioration du système de santé et des pratiques familiales et communautaires.

Dans une étude de Rowe et al (2012) sur la performance des agents de santé après l'implémentation de la PCIME au Benin, ils ont trouvé que trois ans après la formation PCIME, il n'y a pas eu de baisse dans

la qualité de la performance des agents de santé. Toutefois, ils ont trouvé des failles importantes dans leur performance juste après la formation. (Rowe, et al., 2012). Cependant, dans une étude sur

l'évaluation de la PCIME au Sénégal trois ans après sa mise en oeuvre, Camara et al, (2008) ont trouvé que bien que tous les agents de santé aient été formés à l'approche PCIME, seule 16% appliquaient

effectivement cette dernière. Sur 1465 enfants consultés seul 53 patients soit 3,6% ont reçu une prise en charge correcte. Les auteurs expliquent cela par le fait que les agents de santé ont du mal à appliquer le protocole thérapeutique, à planifier les rendez-vous ou à identifier les cas à référencier en urgence. (Camara B, 2008)

II.2. Le registre électronique médical

Depuis plusieurs années, la technologie occupe une place de plus en plus grande dans tous les secteurs d'activité. Son application au domaine de la santé commence à être remarquée et quelques auteurs se sont penchés sur ce sujet. Nous nous sommes basé sur les études portant sur les registres électroniques médicaux qui constituent une partie importante de l'informatique sanitaire.

L'une des principales raisons qui revient lorsque le problème de la non utilisation des TICs dans le secteur de la santé dans les pays en développement est posé, est le coût élevé de ces technologies. Il est vrai que l'utilisation de nouvelles technologies en santé favorise l'apparition de coûts supplémentaires, mais depuis quelques décennies, nous avons remarqué que les prix des technologies telles que le téléphone portable, ou l'ordinateur ont baissé (Sood, Sanjay et al, 2008) (Schweitzer & Synowiec, 2010). Cela qui pourrait laisser entrevoir la possibilité de l'utilisation à long terme de ces technologies dans les pays à faible revenus. Aussi, depuis quelques temps la mise en place de logiciel Open Source ont contribué à la réduction considérable des coûts de l'utilisation sur le long terme.

Dans une étude sur le coût bénéfice de l'implémentation du registre électronique médical dans l'offre de soins primaires, Wang et al (2003) ont comparé les coûts et les bénéfices du registre papier et du registre électronique. Ils ont trouvé que le bénéfice net de l'utilisation du registre électronique sur une période de 5 ans était de $86 400 par agent. Ces bénéfices proviennent principalement de l'épargne faite sur les dépenses en médicament, de l'utilisation améliorée des tests de radiologie, d'une meilleure capture des charges, et d'une baisse des erreurs de facturation. (Wang, et al., 2003)

Les registres électroniques médicaux sont assez connus dans les pays développés et sont en voie d'expansion dans les pays industrialisés d'Amérique latine et d'Asie, qui ont enregistré des progrès notables dans le processus d'informatisation de l'offre des soins à travers l'utilisation de logiciel Open Source (Tolentino, Marcelo, Marcelo, & Maramba, 2005). Cependant, dans les pays de l'Afrique subsaharienne, son développement est encore balbutiant. Son utilisation est surtout en expansion dans les pays de l'Afrique de l'Est et du Sud comme en Afrique du Sud, au Malawi, au Kenya, en Tanzanie, en Ouganda et au Rwanda ; qui sont tous des pays anglophones. Bagayoko et al (2010) affirmaient qu'aucun pays francophone ne disposait d'un système d'information informatisé qui soit adapté aux défis de l'offre de soins (Bakayoko et al, 2010).

Ainsi, Akanbi et al, (2012) dans leur étude sur l'utilisation du dossier médical électronique en Afrique subsaharienne ont trouvé que seulement 15 pays utilisaient et avaient documenté son utilisation. Dans les publications sur ces pays, environ 91% ont rapporté l'utilisation d'un logiciel Open source. Les

barrières à l'adoption du registre électronique médical sont souvent le coût élevé d'acquisition du logiciel ; A ce coût s'ajoute celui de la maintenance. La pauvreté des infrastructures de réseau et le fait que les agents de santé ne sont pas à l'aise avec son utilisation alors que le dossier médical électronique est une composante de l'informatique médicale constitut également des barrières à son adoption (Akanbi, et al., 2012). Elle donne l'opportunité aux formations sanitaires d'améliorer la qualité des soins et de permettre la sécurité du patient. Elle a le potentiel de réduire le coût et d'améliorer l'efficience du lieu de travail (Font et al, 2001).

Ainsi, l'utilisation des dossiers électroniques a des avantages distincts par rapport aux documents papier. Ceux-ci comprennent: l'accès aux dossiers médicaux à distance, la rapidité et la facilité d'extraction des données, et l'élimination des ordonnances écrites à la main, ce qui réduit l'apparition d'erreurs de prescription (Gaylin, Moiduddin, Mohamoud, Lundeen, & Kelly, 2011). Les autres avantages sont l'accès simultané aux dossiers des patients par plusieurs utilisateurs et la capacité d'effectuer des requêtes de données pour informer la prise de décision. Ces avantages potentiels du dossier électronique ont permis sa large acceptabilité dans les pays industrialisés (Bryce J, 2005)

Fleur Fritz et al (2015) dans le but d'étudier les critères de succès de l'implémentation des registres électroniques médicaux ont fait une revue des évaluations et leçons apprises dans les pays africains publiées entre 1999 et 2013. Ils ont trouvé que plus de la moitié des registres médicaux était axée sur une maladie spécifique comme par exemple le VIH. Ils ont cité la ressource humaine qualifiée comme un des facteurs de succès de l'implémentation des registres électroniques (Fleur Fritz, 2015).

Dans une étude réalisée par (Sood S. P., 2004), ils ont trouvé que plusieurs initiatives d'implémentation de registres électroniques médicaux dans les pays en développement n'aboutissent pas après une

période pilote à succès à cause du manque de personnel qualifié. Misra U et al (2005) affirment dans leur étude que la sous-utilisation des TIC dans les pays en développement augmenterait avec le manque de personnel qualifié (Misra U. et al, 2005).

Au Kenya, il a été développé en 2001 Le « Mosoriot Medical Record System » (MMRS) un système de registre électronique médical installé dans un centre de santé de premier niveau en zone rurale. Il a été

adapté et associé plus tard au projet de lutte contre le VIH SIDA et a été renommé AMRS. C'est ainsi que Fraser et al (2004) ont dans une comparé avant et après l'adoption du MMRS par le centre de santé. Ils ont trouvé que les consultations des patients avec l'AMRS duraient 22% moins de temps qu'avant son implémentation ; le temps que l'agent de santé consacre à chaque patient a été réduit de 58% ; les patients ont passé 38% moins de temps à attendre au centre de santé. La MMRS a aussi facilité le processus de rapport obligatoire au Ministère de la santé. (Fraser, Jazayeri, & Nevil, 2004)

Nous pouvons également citer l'Open MRS en 2008 en Tanzanie et en 2007 en Ouganda toujours pour l'administration du traitement ARV pour le VIH SIDA. Cela a permis de suivre 11000 et 21 169 patients respectivement en Tanzanie et en Ouganda. (Tierney et al, 2010)

Un autre logiciel dénommé DREAM est utilisé dans plus de 10 pays africains dans la lutte contre le VIH/sida et permet la gestion de plus de 73 000 patients atteints du sida. Ce logiciel s'avère également très important dans le recueil de données pour la recherche épidémiologique. Cependant, l'une des principales difficultés que rencontre ce projet est le manque de personnel qualifié (Nucita, et al., 2009) Il faut intégrer ce système aux systèmes de santé des pays à faibles ressources et il faut tenir compte des autres conditions de ces pays telles que la malnutrition etc. (Nucita, et al., 2009).

Le système de santé publique brésilien également dans la lutte contre le VIH SIDA, utilise un système informatisé de registre électronique médical pour le control de la logistique des médicaments appelé SICLOM afin de délivrer le traitement ARV à plus de 100 000 patients à travers le pays (Galvao, 2002).

En outre, l'utilisation du REC réduit les frais de photocopie des fiches de consultation dans les zones rurales où l'on assiste déjà souvent à un manque d'infrastructure propice. Ce qui fait que le prix des photocopies est assez cher. (Joaquin A. Blaya, 2010)

Hagopian et al (2004) quant à eux, attirent notre attention sur le fait que le manque de personnel médical qualifié se fait au profit des pays développés. D'après la commission des Nations Unies pour le commerce et le développement, chaque professionnel de santé qui quitte l'Afrique coûte $184 000 ou 4 milliards de dollar au continent. (Hagopian. A., 2004)

Pour venir à l'utilisation de registre électronique médicale dans la PCIME, à notre connaissance, les seules études ayant été faites sur le sujet concerne la Tanzanie et l'Inde.

Ainsi, Adam T et al, ont évalué l'utilisation de la prise de décision informatisée dans une zone rurale du Tamil Nadu, en Inde. L'étude a porté sur un système d'aide à la décision pour alléger le fardeau des agents de santé peu nombreux. L'application a offert son aide pour les non-médecins à recueillir des informations sur les patients, à offrir des conseils de prévention, et le traitement identifié pour les cas simples, entre autres tâches. L'un des algorithmes utilisés est le protocole PCIME. Cette étude a montré que l'aide apportée par l'application a eu un impact positif sur le nombre de patients vus ainsi que sur la qualité des soins offerts. (Adam, T; et al, 2005)

Mitchell et al (2013) en étudiant l'utilisation de la PCIME électronique en Tanzanie, ont trouvé que le livret de tableau PCIME est rarement utilisé pendant les consultations des patients. De 24 consultations sur papier qu'ils ont observé, seules 10 se sont référées au livret de tableau sur papier. Leur compréhension

de la non référence au livret de tableaux durant les consultations, était que cela est vrai dans la plupart des dispensaires parce que le livret de tableau prend trop de temps à utiliser et les agents de santé se familiarisent rapidement avec le processus de la PCIME. (Mitchell, 2013).

L'utilisation à long terme de la PCIME électronique dépend donc probablement de la durée qu'il ajoute à une visite du patient. Lors de l'entrevue de sortie, un clinicien a expliqué que le livret de tableaux de la PCIME n'est pas suivi, car il est lent. Il affirme également que l'utilisation de la PCIME électronique était beaucoup plus rapide parce qu'il n'y avait pas de pages à tourner et il n'y avait pas de longue réflexion était nécessaire pour déterminer la question suivante. Ila admis que l'expérience permettait de réaliser rapidement la PCIME, mais a cité l'oubli des questions comme un inconvénient majeur. (Mitchell, 2013)

Mitchell et al (2013) ont trouvé également que s'ils pouvaient améliorer le traitement avec la PCIME électronique, ou réduire les coûts de supervision, ils s'attendent à ce que cela compense le coût d'acquisition des PDA. Cependant, une analyse plus détaillée est nécessaire pour faire des réclamations substantielles sur le coût-bénéfice. (Mitchell, 2013)

Dans le rapport de suivi d'implémentation du REC au Burkina Faso, il a été trouvé que dans les districts où le REC est utilisé, l'application de la PCIME était de 100%, tandis qu'une étude antérieure avait montré que seulement 8,2% des enfants de moins de cinq ans était pris en charge selon le protocole de la PCIME (Yaméogo et al, 2011). Ce qui pourrait laisser dire que le REC est un bon outil d'application de la PCIME.

L'étude s'est déroulée dans la région de la Boucle du Mouhoun, dans le district de Tougan. Nous avons choisi de mener notre étude dans le CSPS du village de Kassan situé à 7 km de la ville de Tougan.

Dans la commune urbaine de Tougan, se trouve également le CMA et le district sanitaire. Et comme dans toutes les villes, elle dispose de services tels que les banques, les hôtels, les représentations de certaines ONG, les stations-services etc. Il existe également dans la ville un centre de santé confessionnel. Toutefois, la majeure partie de la population vit en dessous du seuil de pauvreté et la principale activité

des ménages est l'agriculture et l'élevage. Notons que Tougan se situe dans la Boucle du Mouhoun qui

est reconnue comme étant le grenier du Burkina pour les conditions favorables à la diversification de la production agricole dont elle bénéficie de par sa situation climato géographique.

Kassan quant à lui est un petit village situé également dans le district sanitaire de Tougan et à 7km de la ville comme mentionné plus haut. La population est rurale et vit essentiellement de l'élevage et de l'agriculture. Les principales causes de consultation des enfants de moins de cinq ans tout comme dans la ville de Tougan sont le paludisme, les IRA, la malnutrition, la diarrhée. Le CSPS de Kassan est un petit CSPS qui comptait en 2014, 3 agents de santé un infirmier breveté qui est le major, une accoucheuse auxiliaire et un agent itinérant de santé. Le CSPS de Kassan s'alimente en énergie grâce aux plaques photovoltaïques fournies par Tdh avec le REC. Le CSPS disposent de forage leur permettant d'avoir de l'eau.

Le CSPS de Kassan dispose d'un bâtiment pour le dépôt MEG, un bâtiment pour le PEV et le dispensaire et un bâtiment pour la maternité. Notons que l'accès à ce district est très difficile surtout en saison pluvieuse.

III.2. Echantillon

La population de notre étude est constituée par les enfants de moins de cinq qui ont reçu des soins de santé en 2014. Au total un échantillon de 150 enfants de moins de 5 ans a été retenu pour les besoins de cette étude. Pour ce faire, nous avons utilisé la méthode d'échantillonnage systématique. Cette méthode d'échantillonnage consiste à déterminer le pas de sondage n = (Population totale/Taille de l'échantillon) et à dresser la liste de tous les éléments de la population visée. Nous avons donc choisi

dans cette liste, un chiffre entre 1 et n, et à partir de ce chiffre, nous avons ajouté n jusqu'à ce qu'on ait comptabilisé les 150 enfants de l'échantillon.

III.3. Collecte de données

III.3.1. Typologie des coûts en santé.

En santé comme dans tous les domaines nous faisons face à différents types de coûts allant du statut de leur relation avec le sujet étudié à leur variation. Nous pouvons citer entre autres, les coûts directs et les coûts indirects.

Les coûts directs : ce sont les coûts directement imputables à une intervention. On distingue les coûts directs médicaux, qui englobe les coûts ayant un rapport avec le traitement ou la prévention et les coûts directs non médicaux qui découlent directement du traitement à évaluer mais concernent les ressources non sanitaires. Les coûts directs médicaux sont définis comme les dépenses des soins de santé pour le diagnostic, le traitement, la réhabilitation etc., alors que les coûts directs non médicaux sont reliés à la consommation des ressources non médicales comme le transport, les soignants informels (aide à domicile) etc. (Jo, 2014).

Les coûts indirects : Ce sont des coûts non médicaux qui n'ont pas de rapport direct avec le traitement ou programme mis en place. Ils représentent les pertes de production consécutives à une maladie ou à un traitement ou à la mise en oeuvre d'un programme. A titre d'exemple, nous pouvons citer la perte de revenu du fait de l'absence au travail, les indemnités journalières ou encore les pertes pour l'employeur. (Jo, 2014)

Les coûts fixes : Ce sont les coûts qui ne varient pas lorsque le volume d'activités varie. Un coût fixe n'est donc pas un coût d'opportunité (Ruth)

Les coûts variables : Ce sont des coûts qui varient en fonction du volume d'activités. (Audibert, 2014)

Les coûts joints : Ils correspondent au coût des facteurs de production qui servent à la production conjointe de divers biens ou qui sont partagés entre plusieurs services. (Audibert, 2014)

Les coûts financiers : Ils représentent l'ensemble des dépenses nécessaires à la prise en charge, à l'adoption d'une nouvelle technologie ou pratique etc. (Audibert, 2014).

Le coût d'opportunité : Il désigne la perte des biens auxquels on renonce lorsqu'on procède à un choix autrement dit lorsqu'on affecte les ressources disponibles à un usage donné au détriment d'autres choix.⁴

III.3.2. Mesure des coûts:

+ Nous avons choisi de ne tenir compte que des coûts directs à la prise en charge des enfants de moins de cinq ans. Les coûts indirects et les coûts intangibles n'ont pas été pris en compte dans cette étude. C'est ainsi que nous n'avons pris en compte que les équipements et matériels du dispensaire, vu que c'est là que se fait la prise en charge des enfants de moins de cinq ans.

+ La majeure partie des coûts sera calculée en multipliant le prix par la quantité. Le bâtiment, l'entretien du CSPS, les dépenses d'électricité et d'eau ont été considérées comme des coûts joints et donc ont été réparti sur l'ensemble des coûts.

+ Pour déterminer le coût des équipements qui constituent également des coûts joints, nous allons multiplier les prix de chaque équipement par sa quantité et ce coût sera réparti sur le nombre total d'enfant traité dans le CSPS en le divisant par ce nombre.

+ Le coût du matériel médicotechnique sera mesuré en multipliant le prix de chaque matériel par sa quantité. Nous ferons de même pour le traitement curatif.

+ Les coûts des médicaments ont été calculés en faisant la somme des prix de tous les médicaments prescrits par patient. Nous sommes partie sur la base que tous les traitements se font avec 30 comprimés.

+ Afin de mesurer la composante salaire, les minutes de travails des agents de santé ont été estimées en considérant que chaque agent de santé effectue deux gardes par semaine et travail tous les jours de la semaine. S'il travaille 5 heures par jour et 14h pour les gardes, cela fait 53h par semaine et 212h par mois. Au total cela fait 12722 min de travail par mois. Ensuite nous avons multiplié le salaire par minute de ce dernier par la durée moyenne d'une consultation avec le REC pour déterminer le composant salaire qui est l'incidence salariale d'un agent de santé.

+ Au final nous avons fait la somme de tous les coûts calculés pour trouver le coût total de la prise en charge d'un enfants de moins de cinq ans puis nous avons divisé ce coût par le nombre total d'enfants venu à la recherche de soins pour trouver le coût de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans.

III.3.3. Perspectives de l'étude

Il est important de déterminer la perspective des études d'analyse de coût dans la mesure où elle permet d'avoir une idée sur l'angle auquel ces coûts sont vus. La plupart du temps il est conseillé de choisir l'angle de la société parce qu'il permet d'avoir un aspect global (il englobe tous les points de vu). Il existe toutefois, la possibilité que ces coûts soient perçus du point de vu de l'établissement de santé ou encore du point de vu de l'Etat et des partenaires financiers ou encore du point de vu des consommateurs des soins de santé.

Nous allons dans notre étude prendre la perspective de l'établissement de santé qui est le CSPS. Tous les coûts que nous allons déterminer seront déterminé du point de vu de l'établissement. Les coûts supportés par les patients ne sont pas pris en compte ici.

III.3.4.1. Description

Dans notre étude, nous avons créé un masque d'entrée de données sur Excel avec les formules pré insérées et nous y avons entré toutes les données de notre échantillon.

Pour les équipements et matériels médicotechniques du CSPS, nous avons fait leur inventaire et ensuite nous avons cherché leur prix sur le marché afin d'estimer leur coût total. Nous avons ajouté leur coût aux dépenses du CSPS puis nous avons divisé par le nombre total d'enfants de moins de cinq ans venu en consultation. Nous avons enfin intégré cette donnée-là, au masque d'entrée de données.

Le coût des médicaments a été calculé en faisant la somme des prix des médicaments prescrits par patient multiplié par la quantité.

Enfin, pour déterminer le coût de la prise en charge, nous avons fait la somme de tous les coûts ci-dessus, à savoir les coûts de l'incidence salariale de l'agent, le coût des médicaments et les coûts joints

III.3.4.2. Limites de notre analyse

Notre étude a porté sur un CSPS d'un district et il n'est pas représentatif sur Burkina ce qui fait que nos résultats ne peuvent pas être extrapolé à tout le pays.

L'insuffisance d'informations relatives à toutes les ressources utilisées dans la prise en charge constitue une contrainte à notre analyse des coûts.

La nature rétrospective de la collecte a fait que nous n'avons pas eu de contrôle sur les données existantes. Une collecte prospective nous aurait donné des données de meilleure qualité et une meilleure maitrise des données.

III.4. Aspects éthiques et autorisation

Etant conscient des enjeux éthiques autour des questions de recherche en santé publique, nous comprenons aisément qu'il est impératif dans ce contexte d'assurer la confidentialité des données recueillies. De ce fait, nous avons reçu l'autorisation du ministère de la santé afin de réaliser notre étude et les autorités sanitaires du district de Tougan étaient informées de l'étude avant son démarrage. Nous avons également pris les dispositions pour que les identités des sujets de l'étude ne soient pas révélées.

IV. Résultats

Dans ce chapitre, nous présentons les résultats de notre étude. Premièrement, nous allons présenter les résultats concernant l'incidence salariale, puis le coût du médicament, les coûts de fonctionnements et enfin le coût de la prise en charge proprement dit.

IV.1. Incidence salariale par agent de santé

Le CSPS de Kassan, au cours de l'année 2014, avait 3 agents de santé dont 1 IB (Infirmier breveté) qui est en même temps l'ICP (infirmier chef de poste du CSPS), 1 AIS (agent itinérant de santé) et 1 AA (accoucheuse auxiliaire).

Nous avons sur la base de la grille salariale récoltée auprès de la DRH du ministère de la santé, estimé leur salaire brut. L'ICP du CSPS avec 6 années d'expérience gagnait un salaire brut de 87 144 F CFA, et l'AA avec 7 années d'expériences gagnait un salaire brut de 67 937 F CFA et enfin l'AIS avec 6 années d'expérience gagnait 73 167 F CFA. Il faut noter que ces salaires sont les salaires bruts et donc avec les taxes inclues.

La durée de la prise en charge a été approximée en se référant aux estimations du Ministère de la Santé qui l'a estimé à une moyenne de 25 minutes par prise en charge avec des extrêmes de 20 et de 35 minutes. Nos résultats montrent que pour une durée de 35 minutes le coût de la consultation augmente de près de 100 F CFA pour l'AIS et l'AA et de plus de 100 F CFA pour l'IB.

Ainsi, les résultats nous montrent que le salaire par minute de l'AIS est de 5,75 F CFA et l'incidence salariale est de 143,80 F CFA. Dans le cas de l'IB, son salaire par minute est de 6,95 F CFA et l'incidence salariale est de 171,27 F CFA. Pour l'AA, le salaire par minute est de 5,34 F CFA et l'incidence salariale est de 133,52 F CFA.

L'incidence salariale totale du fonctionnement de l `AIS est de 12079,45 F CFA, celle de l'AA est de 2804,003 F CFA et enfin celle de l'ICP est de 7536,03 F CFA.

L'incidence salariale de la consultation ne varie pas en fonction du sexe de l'agent de santé, toutefois il varie en fonction de la qualification de l'agent de santé. Ainsi la consultation faite par l'ICP qui est un IB coûtait plus chère que celle faite par les autres agents. Cela pourrait être dû à ses années d'expérience, à sa qualification et du fait qu'il soit l'ICP. L'incidence salariale de la consultation est moins élevée pour l'AA.

Qualification	Exp	Sexe	Salaire brut	Minutes de travail/ mois	Salaire par minute	Durée PEC	Salaire par consultation
						20	115,0424528
AIS	6	M	73167	12720	5,752122642	25	143,803066
						35	201,3242925
						20	106,8191824
AA	7	F	67937	12720	5,340959119	25	133,523978
						35	186,9335692
						20	137,0188679
IB	NA	M	87144	12720	6,850943396	25	171,2735849
						35	239,7830189

IV.2. Coût des médicaments

Nous sommes partie sur la base que le traitement de chaque maladie constitue un ensemble de 30 comprimés parce que nous n'avons pas de détails sur la posologie des médicaments prescrits.

Sur notre échantillon, la plupart des enfants souffrait de paludisme, d'anémie, de diarrhée et de pneumonie. Les médicaments les plus prescrits sont les antipaludéens (artemether+luméfantrine et artésunate+amodiaquine), les antibiotiques (cotrimoxazole et amoxicilline orale), le paracétamol oral, les vitamines A et le sulfate de zinc.

Nos résultats nous montrent que le coût des médicaments total est de 107 565 F CFA. Le coût du médicament total donné par l'AIS est de 63 040 F CFA. Pour l'ICP s'élève à 30 500 F CFA et celui de l'AA est de 14 025 F CFA. Il faut noter que l'AIS a réalisé un total de 85 prises en charge tandis que l'ICP et l'AA en ont fait respectivement 44 et 21. L'AIS et l'ICP sont de sexe masculin tandis que l'AA est de sexe féminin.

Nous avons trouvé dans notre échantillon un total de 77 filles dont 42 pris en charge par l'AIS, 18 par l'IB et 17 par l'AA et le coût total de leur médicament était de 46 430 F CFA. Nous avons un total de 73 garçons qui ont été pris en charge en majorité par l'AIS (43), 26 pour l'IB et 4 pour l'AA dont le coût total de leur médicament était de 60 035 F CFA. Le coût des médicaments varie donc en fonction du sexe des enfants.

Pour la prescription des antibiotiques, nous avons un total de 26 prescriptions faites par l'AIS, de 19 faites par l'IB et de 9 faites par l'AA. Au total les antibiotiques ont été prescrits 54 fois dans notre échantillon de

150 enfants. Il faut noter que le coût moyen des médicaments pour un enfant pris en charge est de 717,1 F CFA.

Aussi Les médicaments ayant coûté le plus cher avec le coût le plus élevé est celui du paludisme grave, de l'anémie grave avec malnutrition et celui du paludisme grave, de la pneumonie, de l'anémie et de la malnutrition. Tous deux diagnostiques ont coûté 1650 F CFA chacun et la prise en charge a été réalisée par l'AIS. Le traitement ayant coûté le moins cher est par contre celui de la malnutrition qui a couté 100 F CFA et la prise en charge a été réalisé par l'IB.

IV.3. Frais généraux

Les frais généraux que nous avons pris en compte sont essentiellement les dépenses du CSPS au cours de la période 2014, le coût des équipements et matériels médicotechniques du CSPS. Ce sont les coûts de fonctionnement du CSPS. Nous avons donc fait la somme de ces deux éléments pour déterminer les coûts joints.

Les dépenses totales du CSPS de Kassan en 2014 étaient de 10 576 570 F CFA. Les dépenses en médicaments étaient les plus coûteuses avec 7 427 870 F CFA suivie des perdîmes qui ont coûté 1 569 133 F CFA. La sécurité et les matériels de nettoyages ont coûté le moins cher avec respectivement 60 000 F CFA et 37 800 F CFA.

Ainsi, le logiciel REC a coûté 30000 euro (Deflaux, Agagliate, Durand, & Yameogo, 2014) ce qui fait 19 655 000 F CFA et constitue l'élément le plus chère. Toutefois, il faut noter qu'il s'agit d'un logiciel en open source et donc n'est pas un coût récurent, il est payé une seule fois. Au total, les coûts des équipements et matériels médicotechniques font 27 005 550 F CFA et sa grande majorité est constituée par le coût du REC.

Afin de déterminer les coûts joints par enfants de moins de cinq ans, nous avons fait la somme des dépenses du CSPS et des coûts des équipements que nous avons divisé par le nombre total de prise en charge qu'ils ont eu au cours de l'année 2014. Ce nombre était de 4400 personnes.

Nous avons donc trouvé que les frais généraux par enfants de moins de cinq ans étaient de 8541,39 F CFA.

IV.4. Coût de la prise en charge

Le coût moyen de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans dans le CSPS de Kassan quel que soit la catégorie d'agents de santé est de 9515,66 F CFA. Il est composé du salaire par durée de prise en charge, du coût des médicaments et des frais généraux. Le salaire moyen par durée de prise en charge est de : 149,46 F CFA. Le coût moyen des médicaments par enfant est de 717,1 F CFA et les frais généraux par enfant sont de : 8541,39 F CFA.

La prise en charge la plus chère a couté 10 335,19 F CFA et a été réalisé par l'AIS tandis que la moins chère a coûté 8812,66 F CFA et a été réalisé par l'IB.

V. Discussion

Les résultats obtenus nous montrent que le coût de la prise en charge dépend du niveau de qualification de l'agent de santé et du diagnostic établit. D'autres critères, tels que le prix des médicaments dépendant du fait qu'ils soient des spécialités ou des génériques découlent du diagnostic établit et donc pourraient influencer le coût de la prise en charge. Le fait que nous ayons supposé que tous les traitements sont faits avec 30 comprimés pourrait avoir un impact sur les coûts, du fait que la posologie est déterminée en fonction de l'âge et de la taille. De même que l'estimation des coûts de la prise en charge pourrait être sous-estimée du fait que nous n'ayons pas pris en compte le coût du traitement préventif (vaccination).

Les coûts joints étant le même pour tous les enfants, cela n'a pas pu beaucoup influencer le coût de la prise en charge quoi qu'il faut noter que plus de la moitié des coûts des équipements de tout le CSPS est constitué par les coûts engendrés par le REC. Toutefois, il est à noter également que les dépenses liées au logiciel REC sont effectuées une seule fois, du fait que ce soit un logiciel open source.

Nous avons observé également à travers nos résultats que l'AIS avait réalisé le plus de prise en charge en comparaison à l'IB et à l'AA. Sur notre échantillon de 150 enfants, 85 ont été pris en charge par l'AIS et sa prise en charge la plus chère a coûté 10335,19 F CFA et la moins chère a couté 8685,19 F CFA. Les prises en charge réalisées par l'IB sont plus chères que celles réalisées par l'AIS ce qui pourrait laisser supposer que la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par l'AIS permettrait la réduction des coûts de prise en charge au CSPS. La prise en charge par l'AA coûte moins chère que les deux autres mais sa qualification première étant la prise en charge des femmes enceintes cela expliquerait le fait qu'il n'ait pris en charge que 21 enfants dans notre échantillon.

Ces résultats nous permettent de confirmer notre hypothèse qui stipule que la variation du coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans est dépendante principalement d'autres facteurs extérieurs au REC. Ainsi, le coût du REC a une incidence sur le coût global de la prise en charge mais pas sur le coût par enfant. Ce que nous voulons dire par là, c'est que le coût du REC a contribué au fait que la prise en charge coûte 1 411 438,856 F CFA mais sa variation d'un enfant à un autre dépend principalement d'autres facteurs tels que la qualification de l'agent de santé et le traitement prescrit au patient.

D'après Drummond et al (2005) le coût moyen par enfant traité dans le centre de santé de premier niveau de la Tanzanie est de $1,39. Dans notre étude, le coût moyen de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq ans est de 9515,66 F CFA qui est plus de 10 fois supérieur au résultat de Drummond et al. Ceci pourrait s'expliquer par l'utilisation du REC ou par les différences de caractéristiques entre les deux pays.

La PCIME d'après Font et al, 2001 réduit non seulement le coût du traitement médicamenteux grâce à la rationalisation mais également le pourcentage de référence inappropriée. Nos résultats sont en accord avec cette affirmation dans la mesure où sur notre échantillon de 150 enfants, seule 2 ont été référenciés.

En moyenne, la prescription dans le CSPS de Kassan est de 5 médicaments. D'après Boulanger et al (1999), les coûts des médicaments pour des enfants traités avec la PCIME varient entre $0,16 et $0,39 par enfant. Dans notre étude par contre nous avons trouvé que le coût des médicaments varie entre 100 F CFA et 1650 F CFA.

La variation du coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans est fonction du niveau de qualification de l'agent de santé ayant réalisé la prise en charge, du traitement prescrit et de la durée de la prise en charge. Il ne faut pas non plus oublier que le coût de l'acquisition du REC en plus de toutes les dépenses que cela engendre a un impact sur le coût total de la prise en charge. Ainsi, plus de la moitié du coût de la prise en charge est constituée par les coûts joints qui sont en majeur partie constitué des coûts liés à l'utilisation du REC. Cela implique que si on maitrise les couts joints qui sont le poste le plus couteux on peut faire de l'économie et être plus efficient. Et pour le faire, il faut un système managérial performant.

Boulanger et al 1999, ont trouvé également que l'utilisation du guide PCIME réduit les coûts mais cela varie dépendant de la dose prescrite et s'il s'agit d'un médicament commercial et cela est en accordance avec nos résultats qui stipule que le coût du traitement médicamenteux dépend de la dose prescrite.

Kolstad et al en 1998 ont fait ressortir la question de la durée des consultations PCIME comme source de l'augmentation du coût de la prise en charge. Nous avons par contre, dans notre étude par manque de données disponibles sur la durée de chaque consultation, utilisé la durée moyenne des consultations PCIME. Toutefois sans oublier les extrêmes de la durée. Il faut noter qu'une augmentation de la durée pourrait augmenter le coût de la prise en charge.

Adam T et al 2005 ont également trouvé que la durée nécessaire pour la prise en charge des enfants de moins de 5 ans au Brésil est de 1 minute 26 secondes de plus pour les agents de santé formé à la PCIME. Cette différence est plus grande lorsque le nombre de patient était petit. Ceci dit que d'autres critères tels que le nombre de patient par jours pourraient également influencer la durée de la prise en charge et donc le coût de celle-ci mais des études supplémentaires sur le sujet sont nécessaires avant d'affirmer cela. Ce qui fait qu'Adam et al se demandent si la qualité de la prise en charge est maintenue lorsque le nombre de patient est grand.

Selon Khan et al en 2003 la durée moyenne pour la prise en charge PCIME est de 13,3 minutes au Bengladesh. La PCIME représente une augmentation significative dans la durée de la prise en charge.

Nos résultats sont en accord avec l'analyse d'Akan bi et al en confirmant l'utilisation de logiciel open source au Burkina Faso afin de réduire les coûts engendré par l'utilisation de logiciels coûtant très chère. Ils avaient trouvé que les barrières à l'adoption du registre électronique médical sont souvent le coût élevé pour l'acquérir de même que le coût de la maintenance, la pauvreté des infrastructures de réseau et le fait que les agents de santé ne sont pas à l'aise avec son utilisation alors que le dossier médical électronique est une composante de l'informatique médicale. Des rapports de l'utilisation du REC avaient montré que le problème de la maintenance est un problème assez pertinent pour son utilisation parce que sur le long terme et après le départ de Tdh cela pourrait coûter cher à l'établissement de santé.

En général, nous pouvons dire que le coût de la prise en charges des enfants de moins de cinq ans est dépendant de plusieurs facteurs et à travers la littérature, nous avons remarqué que la durée de la prise en charge, le coût du traitement et le coût du logiciel informatique sont les principales variables qui influence le coût de la prise en charge.

Conclusion

Plusieurs auteurs ont écrit sur les coûts engendrés par la PCIME, d'autres ont écrit sur son efficacité, d'autres encore ont écrit sur l'utilisation d'outils informatique appliqué au domaine de la santé. Tous les écrits que nous avons trouvé concerne des pays anglophones avec des réalités quelques peu différentes de la nôtre. Cependant, l'intérêt que portent les chercheurs à ce domaine démontre l'importance et la pertinence de cette thématique.

Le secteur sanitaire est l'un des domaines où circulent le plus de données et l'on a tendance à dire que ces données dans le domaine de la santé peuvent sauver des vies. Tout ceci pour témoigner d'avantage de l'importance que peuvent avoir les outils de technologie de l'informatique et de la communication dans le développement du secteur de la santé dans les pays à faible revenus. Les registres électroniques médicaux permettent de répondre à plusieurs préoccupations des établissements de santé mais son coût élevé a longtemps fait hésiter par rapport à son utilisation à long terme dans les pays en développement. C'est pour cela que depuis quelques temps l'on utilise des logiciels open source qui sont adaptés aux pays à faible revenus.

Ainsi, notre étude a porté sur le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par le REC dans le district de Tougan : cas du CSPS de Kassan. L'objectif général de notre étude était de déterminer le coût total de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par le REC et de façon spécifique, de déterminer le coût de fonctionnement du CSPS, le coût de la consultation, le coût du traitement et le coût de la prise en charge.

Notre hypothèse stipulant que la variation du coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans dépend d'autres facteurs extérieurs au REC a été testée par la méthode descendante et au terme de notre étude, nous acceptons cette hypothèse, quoi qu'il faille noter que les coûts engendrés par le REC y occupent une grande partie.

L'importance de ce logiciel réside dans le fait que non seulement il permet d'appliquer étape par étape la PCIME mais également, permet de recueillir des données fiables pour les bases de données sanitaires.

Dans notre étude, nous avons remarqué à travers les résultats que le coût moyen de la prise en charge d'un enfant de moins de cinq coûtait 9515,66 F CFA à l'établissement de santé et la variation de ce coût d'un enfant à un autre dépend de facteurs tels que la qualification de l'agent de santé, la durée de la consultation et du traitement médicamenteux.

Il est donc important, dans le but de réduire le coût de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans dans le CSPS de Kassan, d'agir sur ces trois déterminants. Notons que ces résultats peuvent s'appliquer à d'autres petits CSPS ayant les mêmes caractéristiques de celui de Kassan.

En définitif, nous recommandons une amélioration du système managérial du CSPS à travers une formation du CoGes sur les règles du management cela pourrait permettre la baisse du coût. Nous recommandons également le recrutement de plus d'AIS dans la prise en charge des enfants de moins de cinq ans parce qu'ils sont plus efficient que les autres.

Références bibliographiques

Childhood Illness strategy in Benin. 17(4), 438-446. Trop Med Int Health. doi:doi: 10.1111/j.1365-3156.2012.02976.x.

4- De quoi souffrait l'enfant ? Cocher les cases concernées : Paludisme Diarrhée

Annexes

Annexe1

Ce questionnaire a pour but de renseigner les items de coûts de la prise en charge des enfants de moins de cinq ans par le REC. Il est divisé en 7 rubriques, réparties en 2 parties dont la 1ère est à remplir pour chaque prise en charge, et renseigne sur l'enfant et l'agent de santé ayant fait la prise en charge et la ^2ème renseigne sur les coûts joints c'est-à-dire les coûts de fonctionnement et d'équipement du CSPS. Son remplissage nécessite l'exploitation des informations du REC, des dossiers médicaux, des entretiens avec le personnel du centre de santé ainsi que des cahiers de dépenses du CSPS.

5- Distance parcourue par l'enfant pour arriver à l'hôpital : |___|___|___| km

Cette partie rassemble des données sur l'agent de santé ayant pris en charge l'enfant et sur la prise en charge à proprement dit.

Rubrique 3 : Information sur les médicaments et vaccins utilisés dans la prise en charge

Cette partie rassemble les données des médicaments, consommables et vaccins utilisés dans la prise en charge de l'enfant

Médicament	Unité	Quantité utilisée	Coût unitaire
Acétylsalicylate de lysine Equ 500mg base	Poudre injectable
Acide acétyl salicylique	B/20
Acide ascorbique (vitamine C) 500mg	comprimé
Acide benzoïque + acide salicylique (Pommade)	Tube
Acide folique 1mg	Comprimé
Acide folique 5mg	Comprimé
Albendazole 400 mg sirop	Flacon
Albendazole 400mg/10ml	Susp. buv
Amodiaquine + artésunate	Plaq/ 6
Amodiaquine + artésunate	Plaq/ 3
Amodiaquine + artésunate	Flacon
Amoxicilline 125 mg sirop	Flacon
Amoxicilline 500mg	Comprimé
Ampicilline 1g pour injection	Flacon
Ampicilline 500 mg pour injection	Flacon
Artésunate (60 mg injectable)	Ampoule
Atropine Injectable 1mg/ml - 1ml	Flacon
Benzylpénicilline 5 UI pour injection	Flacon
Butylscopolamine 10 mg	B/20
Butylscopolamine 20 mg	Ampoule
Carbocystéine 2% sirop	Flacon
Ceftriaxone 250 mg pour injection	Flacon

Ceftriaxone 500 mg pour injection	Flacon
Charbon activé poudre 50g et 200g	Flacon
Chlorphénamine (4mg) B/20	Comprimé
Chlorphéniramine sirop 2mg/5ml	Flacon
Cloxacilline Gelule/comp 250mg et 500mg	comprimé
Chlorure de sodium injectable 0,90%	Flacon
Ciprofloxacine 250mg (comprimé)	Comprimé
Cotrimoxazole 240 mg	Flacon
Cotrimoxazole 480 mg	B/20
Dakin cooper flacon ml	Flacon
Diazépam 10 mg pour injection	Ampoule
Diazépam 5 mg/ml ; 2ml	Ampoule
Diazépam 5 mg	Comprimé
Diclofénac 1% pommade T/50	Tube
Diclofénac 50mg	Comprimé
Eau pour préparations injectables 2ml, 5ml et 10ml	Flacon
EPPI 5 cc	Flacon
Erythromycine 125 mg	Flacon
Erythromycine 250 mg (solution buvable)	Flacon
Erythromycine 250mg (comprimé)	Comprimé
Ethosuximide 250mg	Comp. ou gélule
Fer fumarate 100mg	Flacon
Furosémide 10 mg/ml pour injection	Ampoule
Gentamycine 10mg/ 40mg/ml	Flacon
Griséofulvine 250mg	Comprimé
Glucose injectable 10%	Injection
Glucose injectable 5%	Injection
HPV pour injection	Ampoule

Hydrocortisone 100 mg	Ampoule
Ibuprofène 100 mg sirop	Flacon
Ibuprofène 200 mg comprime	B/20
Lidocaïne 2%, 20ml pour injection	Flacon
Mebendazole 100mg (comprimé)	Comprimé
Mébendazole 100mg/5ml	Sus. buv.
Métoclopamide 10 mg pour injection	Ampoule
Métronidazole 125 mg	Flacon
Miconazole 2% pommade T/30	Tube
Multivitamine sirop	Flacon
Néomycine + bacitracine	Tube
Niclosamide 500mg	Comprimé
Nitrate d'argent 1% goutte	Flacon
Nystatine 100.000 UI/ml (solution buvable)	Flacon
Nystatine 100.000 UI	Comprimé
Paracétamol 120 mg sirop	Flacon
Paracétamol 500mg	Comprimé
Parégorique 2g comprimé	B/20
Péni V 250 mg	B/20
Perfalgan 500 mg pour injection	Flacon
Phénobarbital 200 mg pour injection	Ampoule
Phénobarbital Comp. 50mg et 100mg	Comprimé
Phénobarbital solution buvable 15mg/ml	Flacon
Phytoménadione injectable 10mg/ml - 5ml	injectable
Polyvidone iodée 10% solution	Flacon
Pommade ophtalmique à la tétracyline (1%)	Flacon
Praziquantel 150-600mg	Comprimé
Quinine 200 mg pour injection	Ampoule

Quinine Comp. 300mg (sulfate ou bisulfate)	comprimé
Quinine Injectable 100mg/ml/2ml (dichlorhydrate)	injectable
Quinine Injectable 100mh/ml/4ml (dichlohydrate)	Injection
Ringer lactate 500ml pour injetion	Flacon
Soluté salé 0,9%, 500ml injection	Unité
Sel de réhydration orale (SRO)	Sachet
Sulfate de zinc 10mg	Comprimé
Vitamine A (200000UI) comprimé	Comprimé
Vaccins
BCG
Vaccin antiamaril
Vaccin anticoquelucheux
Vaccin antidiphtérique
Vaccin anti-Haemophilus influenzae type b
Vaccin anti-hépatite B
Vaccin antipneumococcique
Vaccin antipoliomyélitique
Vaccin antirougeoleux
Vaccin antirubéoleux
Vaccin antitétanique
Autre 1
Autre 2
Autre 3
Autre 4
Autre 5
Autre 6
Autre 7
Autre 8

Rubrique 4 : Information sur les consommables et matériels utilisés dans la prise en charge

Article	Unité	Quantité utilisée	Coût unitaire
Carnet de soin	Unité
Carte de vaccination	Unité
Clamp de bar	Unité
Clamp ombilical	Unité
Compresse 40cm40cm/10cm10cm	Unité
Compresse 40cm*40cm stérile	Unité
Ethicrin serti n° 2/0	Unité
Ethicrin serti n° 3/0	Unité
Fiche PCIME	Unité
Gant d'examen latex non stérile "M" et " L"	Paire
Intranulle G24	Unité
Mètre ruban	Unité
Perfuseur + aiguille	Unité
Pot de prélèvement stérile	Flacon
Seringue 10 cc + aiguille	Unité
Seringue 5cc+AIG	Unité
Sonde nasogastrique n°18	Unité
Sparadrap perforé 18cm*5m	Unité
TDR paludisme	Unité
Vicryl N°3/0	Unité
Autre 1
Autre 2
Autre 3

A partir d'ici, les données recueillies sont les mêmes pour tous les enfants. Il s'agit ici des coûts joints.

Cette partie renseigne sur le prix et la quantité de chaque équipement permettant la prise en charge. Elle renseigne également sur la date de construction du bâtiment CSPS.

Equipements	Quantité	Prix
Equipement REC
Logiciel REC
Tablette/Laptop
Régulateur
Batteries de stockage
Fils de raccordement
Plaques solaires
Autre 1 .
Autre 2 .
Salle de mise en observation
Chariot de soins
Lit à une place
Matelas à une place
Potence
Tabouret ordinaire
Bassin de lit
Urinal femme
Urinal homme
Table de chevet
Salle de pansement
Armoire à placard
Tonnelet avec robinet 50 litres
Table de pansement
Tabouret praticien

Lampe d'examen
Bac de décontamination
Poubelle à pédale
Escabeau à 2 marches
Bassin de soins
Boîte à coton
Boîte à pansement
Ciseaux tailleur
Haricot 30 cm
Pince à servir 16 cm
Plateau rectangulaire grand
Plateau rectangulaire petit
Tambour à compresses
Salle de consultation
Bureau à 1 caisson
Chaise de bureau
Chaise visiteur
Armoire à dossiers suspendus
Armoire à 2 battants
Horloge murale
Tonnelet avec robinet 50 litres
Toise verticale
Toise horizontale
Escabeau à 2 marches
Table d'examen
Otoscope à piles
Pèse bébé
Pèse personne avec toise
Stéthoscope médical
Tensiomètre enfant
Tensiomètre adulte
Thermomètre
Poubelle à pédale

Bocal porte instruments
Boîte à coton
Haricot 26 cm
Pince de Péan droite 14 cm
Plateau rectangulaire moyen
Frigo
Autre 1
Autre 2
Autre 3
Autre 4
Autre 5
Autre 6
Autre 7
Autre 8
Autre 9

Nous nous informons ici sur les dépenses de fonctionnement par mois du CSPS. Nous allons d'abord déterminer les dépenses de janvier à juin puis de juillet à décembre.

Dépenses	Janvier	Février	Mars	Avril	Mai	Juin
Eau
Electricité
Cuisine
Entretien
DMEG
Sécurité
Dépannage
Alcool 96°
Bande de crêpe 4m*10cm
Bande de gaz 4,5m*10cm
Bande nylex
Betadine rouge ml
Collutoire au bleu Flacon
Coton hydrophile 100g
Coton hydrophile 500g
Coton hydrophile 50g
Maintenance des locaux
Gaz

Photocopie/ impression
Maintenance des motos
achat de motos, vélo
Fournitures de bureau
Frais de communicati on
maintenance des équipements
Carburant

Dépenses	Juillet	Aout	Sept.	Oct.	Nov.	Déc.
Eau
Electricité
Cuisine
Entretien
DMEG
Sécurité
Dépannage
Alcool 96°
Bande de crêpe 4m*10cm
Bande de gaz 4,5m*10cm
Bande nylex
Betadine rouge ml
Collutoire au bleu
Flacon
Coton hydrophile 100g
Coton hydrophile 500g
Maintenance des locaux
Gaz
Photocopie/ impression
Maintenance des motos
achat de motos, vélo

Cette partie nous renseigne sur les questions subsidiaires telles que le nombre d'enfants pris en charge etc.