Memoire Online - Les mutuelles de santé accompagnées par le SAILD ( Service d'Appui aux Initiatives Locales de Développement )dans la région de l'ouest au Cameroun: viabilité et perceptions par les populations

LES MUTUELLES DE SANTE PROMUES PAR LE SAILD DANS LA REGION DE L'OUEST AU CAMEROUN : VIABILITE ET PERCEPTIONS PAR LES POPULATIONS

FICHE DE CERTIFICATION DE L'ORIGINALITE DU TRAVAIL

Je soussigné, SOBNGWI TAGNE Pascal atteste que le présent mémoire est le fruit de mes propres travaux de recherche effectués sur le thème intitulé « Les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : viabilité et perceptions par les populations » sous la supervision du Dr. FONGANG GUILLAUME F.H, chargé de cours à la Faculté d'Agronomie et des Sciences Agricoles de l'Université de Dschang, sous l'encadrement de Mme. LINE NOUKE, superviseur du SAILD PROMUS Ouest.

Ce mémoire est authentique et n'a pas été antérieurement présenté pour l'acquisition de quelque grade universitaire que ce soit.

Le présent mémoire a été revu et corrigé conformément aux observations du jury.

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

Le présent mémoire de fin d'études à la Faculté d'Agronomie et des Sciences Agricoles (FASA) est le fruit d'un long processus qui a nécessité le soutien d'un certain nombre de personnes envers lesquelles aucun acte, ni aucun mot ne peut suffire à exprimer ma gratitude. Toutefois, je tiens à dire merci à certaines personnes parmi lesquelles :

Ø Dr. FONGANG Guillaume F.H, pour avoir accepté de supervisé ce mémoire en dépit de ces multiples occupations, pour ses encouragements, ses conseils et sa patience dans les lectures et corrections ;

Ø M. MBENOUN Eric, pour ses conseils, ses encouragement et l'intérêt certains porté a la réalisation de ce mémoire ;

Ø Mme. NOUKE Line, pour l'attention particulière accordée au déroulement de ce stage et pour ses multiples conseils ;

Ø A toute l'administration de l'Université de Dschang en général et en particulier l'administration de la FASA et le corps enseignants du département de vulgarisation agricole et de sociologie rurales, du département d'économie rurale pour la formation qu'ils nous ont dispensés sans relâche ;

Ø A M. KOUAYEP Vogela, M. KEMENGNE pour l'encadrement et les conseils tout au long du stage;

Ø A tous mes camarades de la quatorzième promotion FASA pour l'amitié et le soutien dont ils ont fait preuve. Je pense particulièrement à M BOYOM Thibaut, M ELA ELA Georges, M MBIA NANGA Roger, M NYEBE IDRISS, M ABESSOUGUIE Riscard;

Ø Je ne saurai terminer ce propos sans évoquer tous ceux qui de prés ou de loin ont contribué de quelques manières que se soit à ma formation en général et à la réalisation de ce document en particulier et dont les noms ne sont pas cités ici.

TABLE DES MATIÈRES

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES GRAPHIQUES

LISTE DES ANNEXES

Annexe 2 : Questionnaire adressé aux simples mutualistes...........................128

Annexe 3 : Questionnaire adressé aux non-mutualistes...............................133

Annexe 4 : Questionnaire adressé aux responsables des mutuelles de santé......136

Annexe 5 : Guide d'entretien administré auprès des agents du SAILD.............143

Annexe 6 : Guide d'entretien administré auprès des leaders d'opinion.............145

Annexe 7 : Guide d'entretien administré auprès des responsables de la DRSP....147

LISTE DES ABRÉVIATIONS

SAILD PROMUS : Service d'Appui aux Initiatives Locales de Développement pour la Promotion des Mutuelles de santé

RÉSUMÉ

Depuis environ sept ans le SAILD Promus a accompagné l'émergence dans l'Ouest Cameroun d'une trentaine de mutuelles de santé. Cette étude qualitative porte sur la viabilité de ces MS et la perception qu'en ont les populations de l'Ouest Cameroun. Des observations directes ainsi que des enquêtes au moyen de questionnaires et de guides d'entretien ont été menées auprès de 30 mutualistes, 30 non-mutualistes, 10 leaders d'opinion, 10 agents de sante, 4 promoteurs de MS et un responsable de la DRSP de l'Ouest Cameroun. Les techniques d'analyses utilisées sont l'analyse de contenu, l'analyse de discours et enfin les statistiques descriptives. Il ressort de cette étude que les MS font face à des problèmes de viabilité sur le plan administratif, on note des lacunes dans l'utilisation des outils de suivi du recouvrement des cotisations et du portefeuille de risques. Sur le plan technique, on constate que les MS sont exposées à des risques de sélection adverse, de surfacturation et de surprescription. Sur le plan fonctionnel, les taux de pénétration, de croissance brute et de recouvrement des cotisations sont en dessous des normes fixées par le SAILD et le BIT. Sur le plan institutionnel, aucun texte de lois régissant l'activité des MS n'as été adopte. Cette situation semble être partiellement due au fait que seul 12,74% de la population a été en contact avec les MS. La perception des populations vis-à-vis des MS est influencée par le degré de satisfaction de ces populations vis-à-vis des services de la MS. Les principales contraintes à la viabilité des MS sont lies la mauvaise diffusion de l'information relative aux MS, aux difficultés financières rencontrées par les populations et enfin à la faible implication des leaders d'opinion dans les processus de sensibilisation des populations et le fonctionnement des MS. Les solutions mises sur pieds par les populations locales et le SAILD pour résoudre les problèmes de viabilité des MS sont de deux types : les activités génératrices de revenus, misent sur pieds pour couvrir les frais de fonctionnement de la MS et les partenariats dits « couplages » entre MS et EMF, mis sur pied dans le but d'améliorer les adhésions à la MS ainsi que le recouvrement des cotisations. Une meilleure diffusion de l'information relative aux opportunités qu'offrent les MS et une plus grande implication des leaders d'opinion communautaires permettraient l'adhésion aux mutuelles de sante de la majorité des populations. De même que la prise en compte du degré de satisfaction de la population vis-à-vis des MS permettrait de mettre sur pied des MS plus adaptées aux besoins de la population et donc plus viables.

ABSTRACT

For about seven years SAILD Promus accompanied the emergence of western Cameroon thirty MHOs. This qualitative study addresses the viability of the MS and the perception of the people of West Cameroon. Direct observations and surveys through questionnaires and interview guides were conducted with 30 mutual, 30 non-mutualists, 10 opinion leaders, 10 health workers, four promoters MS and a responsible DRSP West Cameroon. The analytical techniques used are content analysis, discourse analysis and finally the descriptive statistics. It appears from this study that MS are facing viability problems at the administrative level, there are gaps in the use of monitoring tools for collecting contributions and portfolio risk. On the technical side, we see that MS are at risk of adverse selection, over-billing and prescribing. Functionally, the penetration rate, gross growth and recovery of contributions are below the standards set by the ILO and SAILD. Institutionally, no text of laws governing the activity of MS did was adopt. This appears to be partly due to the fact that only 12.74% of the population has been in contact with the MS. Population perception vis-à-vis the MS is influenced by the degree of satisfaction of these populations vis-à-vis the services of the MS. The main constraints to the viability of MS are related to poor dissemination of information on MS, the financial difficulties experienced by the people and finally the low involvement of opinion leaders in the process of public awareness and functioning of MS. The solutions on foot by local people and SAILD to solve problems of sustainability of MS are of two types: the income-generating activities, banking on foot to cover the operating costs of DM and partnerships called "coupling" between MS and EMF, established in order to improve adherence to the MS and the collection of contributions. Better dissemination of information on the opportunities offered by MS and greater involvement of community opinion leaders allow the subscription to mutual health of the majority population. As well as taking into account the degree of satisfaction of the population vis-à-vis MS would develop MS more suited to the needs of the population and therefore more viable.

INTRODUCTION

Dans cette partie introductive, nous présentons les généralités sur les MS, la problématique, son importance et enfin l'organisation du présent mémoire.

1.1 Généralités

Cette section est consacrée à la présentation de la politique sanitaire du Cameroun sur la période allant de l'indépendance en 1960 à nos jours.

1.1.1 De la gratuité au paiement des soins de santé

A son accession à l'indépendance en 1960, le Cameroun comme la plupart des Etats Africains adopte la gratuité des soins comme mode de fonctionnement des structures étatiques de santé humaine. La capacité effective des populations à payer est très faible, le secteur productif formel est encore à mettre en place, les élites et la classe moyenne sont peu nombreuses (MINSANTE, 2005 : 30). La santé dans sa globalité est alors perçue comme un bien public à la charge de l'Etat. Dès 1973, le premier choc pétrolier va créer des déséquilibres macroéconomiques dans les pays Africains. Avec la détérioration des termes de l'échange, les ressources financières vont se raréfier, avec pour conséquence un recours massif aux emprunts. Le fardeau de la dette se constitue alors progressivement (MINSANTE, 2005 : 32).

En 1978, la conférence internationale sur les soins de santé primaires tenue à Alma Ata, soulignant la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde va faire prendre conscience des limites de la médecine curative. Les gouvernements des pays Africains vont prendre en compte les déterminants non médicaux de la santé (éducation, nutrition, assainissement, etc.). Le concept des soins de santé primaires va donner la prééminence à la médecine préventive qui, implicitement gardera seule l'attribut de bien public à la charge de l'Etat (MINSANTE, 2005 : 35).Avec le deuxième choc pétrolier en 1979, les premiers plans d'ajustement structurels vont être mis en place au Cameroun en 1989. La mise en oeuvre de ces plans d'ajustement structurel (avec des mesures telles que la dévaluation du franc CFA) entraînant une réduction du budget de l'Etat, les secteurs sociaux tels que celui de la santé jugés «non productifs» vont être relégués au second plan (Okalla et Le Vigouroux, 2001). Ceci conduit à la disparition progressive des médicaments et consommables des hôpitaux publics ainsi qu'à l'abandon progressif de la maintenance des infrastructures et équipements hospitaliers (BIT, 2002). Le tableau 1 montre l'évolution de la proportion du budget de l'Etat allouée au secteur de la santé publique au Cameroun entre 1989 et 2004.

Source : Plan stratégique pour la promotion et le développement des mutuelles de santé au Cameroun 2005-2015.

On constate que de l'année 1989 a 1993, l'état Camerounais alloue en moyenne 24 980 800 de francs CFA du budget national au ministère de la sante. Puis on remarque une baisse des sommes allouées a ce ministère de l'année 1994 à 1996 et enfin dans l'intervalle de temps allant de l'année 1996 a 2004, il y' a une augmentation progressive du budget alloue au secteur sante. Il passe de 23 156 millions de francs CFA en 1996 à 58 295 millions de francs CFA en 2004.

Face à ces difficultés auxquelles les pays en voie de développement faisaient face (le manque de médicaments et de consommables des hôpitaux publics, le manque d'infrastructures et équipements hospitaliers et les difficultés de maintenance des infrastructures existantes), les ministres africains de la Santé se sont réunis à Bamako en septembre 1987, sous l'égide du fonds des nations unies pour l'enfance (UNICEF) et de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ils ont lancé une initiative pour relancer et revitaliser le système des soins de santé primaires afin de les rendre accessibles, géographiquement et économiquement, tout en étant équitables pour l'ensemble de la population: c'est « l'initiative de Bamako » (IB).

- la revitalisation des systèmes de santé en vue d'une extension du réseau de Soins de Santé Primaires (SSP) ;

L'initiative de Bamako repose sur une participation des communautés tant dans la gestion que dans le financement des centres de santé selon le principe «la santé n'a pas de prix mais elle a un coût», chaque bénéficiaire de soins doit prendre à sa charge une partie des soins (MINSANTE, 2005). Ceci marque la fin officielle de l'Etat - providence dans le secteur de la santé.

La décennie 1990 va voir apparaître les conséquences négatives des plans d'ajustement structurels. Les principaux indicateurs sanitaires vont se dégrader. Selon l'Enquête Camerounaise auprès des Ménages (ECAM) de 2007, seules 48% des personnes se déclarant malades ont pu bénéficier d'une consultation dans un centre de santé. En outre, le taux de mortalité infantile est allé en se dégradant, passant de 65%o en 1991 à 77%o en 1998 et atteignant jusqu'à 86,9%o dans les zones rurales. Dans le même sens, le taux d'accouchements assistés par un personnel de santé qualifié a baissé de 63,8% en 1981 à 58,2% en 1991. L'utilisation des services publics de soins curatifs qui était autour de 30% entre 1991 et 1992 a baissé à 15,2% en 2003 (MINSANTE, 2003 :8).

Le ministère de la sante Camerounais (2005), relève que le recouvrement des coûts a de façon considérable amélioré l'offre des soins de santé. Les médicaments essentiels génériques et les consommables sont disponibles et accessibles dans les formations sanitaires publiques. Certains équipements et infrastructures ont été rénovés, du personnel vacataire a été recruté. Cependant, cette amélioration de l'offre de soins n'a pas été suivie par un accroissement de la demande de soins, le principal facteur limitatif étant financier (MINSANTE, 2005). L'Enquête Camerounaise auprès des Ménages (ECAM) de 2007 révèle que de nombreux facteurs tels que l'inaccessibilité géographique aux centres de santé (54% de la population vit à plus de 5 h d'une formation sanitaire), la mauvaise qualité de l'accueil, la mauvaise qualité des soins et les raisons culturelles (le tradipraticien est encore très sollicité) justifient aussi cette situation. Mais la principale raison demeure d'ordre financier (SAILD, 2010 : 26). Autrement dit, la majorité de la population n'a pas accès aux soins de santé à cause de la pauvreté. En effet, Près de 40,2% de la population Camerounaise est pauvre (DSCE, 2009 : 32).

1.1.2 Une diversité de mécanisme de recouvrement des frais de santé au Cameroun depuis les indépendances

Partant de l'idée émise en 1978 lors de la conférence d'Alma Ata selon laquelle « seul un peuple en bonne santé peut contribuer efficacement au développement socio-économique de son pays et en bénéficier », il était urgent pour l'état Camerounais de mettre en place des mécanismes capables de structurer la demande de soins de santé tout en la rendant solvable. Dans cette optique, l'assurance maladie semble constituer le moyen le plus efficace pour soutenir la demande de soins de santé de qualité. Mais quel système d'assurance maladie pour les pays en développement en général et pour le Cameroun en particulier ?

Plusieurs Etats sont préoccupés par un accès équitable de leurs populations aux soins de santé de qualité. L'équité dans le secteur sanitaire s'exprime sous deux dimensions :

- l'équité horizontale : « Aux besoins de santé égaux, soins de santé égaux ». Cette dimension a trait à l'accès aux soins ;

- l'équité verticale : « A capacité contributive différente, contribution différente » Cette deuxième dimension a trait au système de financement.

L'accès équitable aux soins de santé signifie en définitive que tous les citoyens ont droit aux soins de même qualité, mais que chacun contribue à leur financement selon ses moyens. Le meilleur système d'assurance maladie étant celui qui tend le plus vers l'équité, mais une politique nationale en la matière dépendra du contexte économique, historique et culturel du pays. Plusieurs mécanismes d'assurance maladie ont fait l'objet d'études de faisabilité et ont parfois été mis en oeuvre au Cameroun :

1.1.2.1 Le système national d'assurance maladie

Il est inspiré du rapport de Lord Beveridge qui, en 1942, fit l'éloge de l'Etat providence dans le secteur de la santé. Dans ce système, les soins de santé sont financés par l'impôt, sous le contrôle du parlement. Ces soins sont gratuits pour tout citoyen ou résident, gérés et souvent produits par les fonctionnaires. Il s'agit en réalité du système adopté par le Cameroun dès son accession à l'indépendance en 1960. Les performances économiques du pays n'ont pas été en mesure de le soutenir sur le long terme (MINSANTE, 2005 :32).

1.1.2.2 L'assurance maladie sociale

L'assurance sociale est inspirée des lois sociales allemandes de Bismarck de 1883. Les soins de santé sont financés par les cotisations obligatoires des employeurs et des travailleurs et parfois par les subventions du gouvernement. Les risques individuels (antécédents médicaux, âge, invalidité etc.) n'ont aucune influence sur le montant des cotisations ou ne débouchent pas inévitablement sur une exclusion de la protection. Les cotisations sont basées sur la capacité de payer et la gestion est non lucrative. Ce système remplit les critères d'équité, car chacun cotise le même pourcentage de salaire et a accès aux mêmes soins de santé que tous les autres assurés. Il est néanmoins difficile à mettre sur pieds au Cameroun car les individus relevant du secteur formel représentent moins de 20% de la population active d'où la difficulté à recouvrer les cotisations (MINSANTE, 2005 :32).

1.1.2.3 Les assurances maladies privées commerciales

Les compagnies privées d'assurance maladie sont des organisations à but lucratif motivées par la perspective de réaliser des profits. Au Cameroun, l'assurance maladie privée couvre moins de 1% de la population (MINSANTE, 2005 :29). Compte tenu de ses coûts, elle n'est pas faisable pour l'instant à grande échelle au Cameroun à moins de l'instauration d'une obligation d'assurance qui permettrait de réaliser une mutualisation plus grande et donc de réduire les primes individuelles (MINSANTE, 2005 :33).

1.1.2.4 La micro assurance santé

Ce terme regroupe une assez grande diversité de systèmes qui s'adressent à des populations démunies qui ne peuvent pas accéder à l'assurance maladie commerciale privée et qui ne sont pas couvertes par les autres formes d'assurance. Parmi les systèmes de micro assurance, on distingue la mutuelle de santé et les assurances proposées par des prestataires de soins (MINSANTE, 2005 :33).

1.1.2.5 Les mutuelles de santé

Selon le programme « Stratégie et techniques contre l'exclusion sociale et la pauvreté » (STEP) du Bureau International du Travail (BIT), la mutuelle de santé est «une association autonome à but non lucratif, basée sur la solidarité et l'entraide, et la participation démocratique, et qui sur la base des décisions prises par les membres, et essentiellement au moyen de leurs cotisations, a comme objectif d'améliorer l'accès à des soins de santé, en menant une action d'entraide et de prévoyance». Contrairement à l'assurance maladie sociale, l'adhésion à une mutuelle de santé est volontaire. Les adhérents peuvent se regrouper sur la base professionnelle, régionale, syndicale, etc. En 2000 et 2002 des études relatives à la faisabilité de la mise en place des mutuelles de santé au Cameroun ont été réalisées (étude SECOR, le rapport SERVAC, l'étude APCAS-STEP/BIT). Suite à ces études, l'Etat Camerounais et certains de ses partenaires internationaux ont identifiés les mécanismes basés sur la solidarité comme une stratégie pour atteindre l'objectif de réduire de moitié la pauvreté d'ici 2015. Avec ses nombreuses associations d'entraide, le Cameroun dispose d'un énorme potentiel pour le développement des mutuelles de santé modernes. Les premières expériences mises en oeuvre aussi bien dans le secteur formel que non formel ont été encourageantes (SAILD, 2010).

C'est sur cette base qu'en 2001 au Cameroun, lors de l'élaboration de la stratégie sectorielle de santé par le ministère en charge de la santé publique, que les résolutions d'assurer la couverture sanitaire d'au moins 40% des populations par des mutuelles de santé à l'horizon 2010, et d'aider les communautés à créer au moins une mutuelle de santé par district de santé ont été prises. Le Cameroun compte à ce jour 178 districts de santé (EPOS-SAILD, 2010 : 11). Ces objectifs ont été repris lors de l'élaboration en 2005 du plan stratégique de promotion et de développement des mutuelles de santé, pour l'horizon 2015 en mettant l'accent sur l'importance de l'implication des partenaires au développement et de la société civile. C'est dans cette logique que le Service d'Appui aux Initiatives Locales de Développement (SAILD), une ONG internationale de droit Suisse à but non lucratif créée en 1988 et qui travaille en milieu rural camerounais avec pour ambition de contribuer à l'amélioration de la qualité de vie des paysans, a choisi de s'investir dans la promotion des mutuelles de santé. En 2004, le SAILD a expérimenté la mise en place des mutuelles de santé dans les localités de Bamougoum (Ouest) et de Mokong (Extrême-Nord) grâce à l'action de sa direction en charge des mutuelles de santé : Le SAILD PROMUS (Promotion des Mutuelles de Santé) dont le travail consiste en la création et l'accompagnement des mutuelles de santé. S'est fixé pour objectif d'améliorer de 30% l'accessibilité financière des populations rurales aux soins de santé de qualité en Afrique Centrale par des mutuelles de santé viables et autogérées. Le graphique 1 montre l'évolution du nombre de mutuelles au Cameroun de l'an 2000 à 2009.

Graphique 2: Evolution du nombre de mutuelles de santé au Cameroun de 2000 à 2009

1.2 Problématique

Les populations rurales de l'Ouest Cameroun, caractérisées par une forte propension au regroupement, à l'entraide et à la solidarité au travers de multiples formes d'associations notamment les tontines, semblent constituer une cible idéale pour la mise en place des systèmes communautaire de prévoyance sociale. À ce jour, plus d'une trentaine de communautés de la région de l'Ouest accompagnées par le SAILD-PROMUS ont mis sur pieds chacune une mutuelle de santé.

Depuis environ sept ans le SAILD PROMUS a ainsi appuyé l'émergence dans l'Ouest Cameroun de trente mutuelles de santé, de trois unions et un réseau régional de mutuelles de santé. Ces mutuelles de santé promues par le SAILD PROMUS comptent un peu plus de 20 000 bénéficiaires. À ce jour, la région de l'Ouest au Cameroun fait office de région la plus densément couverte par des systèmes de mutuelles de santé en terme de nombre de mutuelles (SAILD, 2009) : 31 sur un total général de 158 au plan national (19,62%). Toutefois, Tueguem (2010) dans son étude sur l'état des lieux de la couverture du risque maladie au Cameroun, relève que, les mutuelles de santé au Cameroun ont une espérance de vie moyenne de quatre ans. Ce qui signifie qu'il ne suffit pas de créer des mutuelles de santé, mais elles doivent pouvoir être viable et offrir durablement les services à leurs membres. Il se dégage des données issues du système de suivi mis en place par le SAILD PROMUS que :

- les mutuelles de la région de l'Ouest couvrent moins de 10% de leur population cible,

- ont des taux de recouvrement des cotisations inférieurs à la norme de 70% fixée par le SAILD,

- ont une moyenne de taux de pénétration de la population inférieure à 20% qui est la norme fixée,

- présente un faible ratio de liquidité et une faible couverture de leurs charges.

Cette situation inquiète quant à la pérennisation d'un tel système de mutuelles de santé notamment pour ce qui concerne sa capacité à offrir de manière durable ses services aux membres. Cette situation amène à se poser les questions suivantes :

- Quelle est la situation globale en termes de viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD à l'Ouest Cameroun ?

- Quelles sont les contraintes auxquelles sont confrontées les mutuelles accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun ?

- Quelle est la contribution réelle des mutuelles de santé à l'amélioration de l'accès des populations aux soins de santé de qualité ?

1.3 Objectifs de l'étude

L'objectif général de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun.

- présenter les mutuelles de santé de la région de l'Ouest bénéficiant de l'appui du SAILD,

- recenser les autres systèmes de prévoyance sociale existant dans la région et les comparer aux mutuelles de santé ;

- faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun en 2010.

- déterminer l'apport réel des mutuelles de santé à l'amélioration de l'accès aux soins de santé et à la qualité des soins de santé.

- Identifier et analyser les contraintes à la viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun.

- présenter les solutions mises sur pied pour résoudre les problèmes rencontrés par les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun.

1.4 Importance de l'étude

Cette étude revêt une double importance, à la fois sur le plan théorique et sur le plan pratique :

1.4.1 Sur le plan théorique

De nombreux travaux sont menés de nos jours sur les mutuelles de santé notamment sur les conditions de développement, de suivi-évaluation et des indicateurs de viabilité de ces dernières. Toutefois, les résultats et les conclusions des différents travaux menés jusqu' ici varient en fonction du pays et de la région de l'étude. Cette étude se veut donc être une modeste contribution à la littérature sur les mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun. Cette étude mettra l'accent sur la viabilité, l'apport réel de ces dernières à l'amélioration de la santé des populations, les perceptions qu'ont les populations vis à vis de ce système, les stratégies de mise en place et d'accompagnement des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun.

1.4.2 Sur le plan pratique

Sur le plan pratique, cette étude revêt une importance pour le gouvernement Camerounais, le SAILD et les autres promoteurs de mutuelles de santé, les mutuelles de santé et les populations locales.

Cette étude constitue un état de lieux relatif à la situation de la promotion et du développement des mutuelles de santé dans l'Ouest tout en fournissant aux dirigeants un outil pour l'évaluation de la politique de promotion des mutuelles de santé et des bases pour la réorientation de cette dernière.

Cette étude apporte quelques éléments de compréhension sur la viabilité des mutuelles de santé à l'Ouest Cameroun ainsi que sur les contraintes à leur développement, elle apporte aussi des éléments relatifs à la perception des populations vis-à-vis des mutuelles de santé. Tous ces éléments peuvent aider à l'amélioration de la stratégie du SAILD en matière de promotion des MS.

Cette étude constitue un moyen de capitalisation d'expérience pour les mutuelles de santé, une base d'évaluation des expériences mises sur pieds, une source d'éléments pour la réorientation des expériences en cours tant au niveau de l'organisation et de la gestion que sur le plan des stratégies à mettre sur pieds. Cette étude est un moyen d'information pour les populations au sujet des opportunités offertes par les mutuelles de santé.

1.5 Organisation du mémoire

- Le premier chapitre qui présente le contexte de l'étude, la problématique, les objectifs et l'importance de l'étude ;

- Le deuxième chapitre qui traite du cadre théorique, la clarification des concepts et la revue de la littérature ;

- Le cinquième chapitre consacré aux conclusions de l'étude et à quelques recommandations.

CHAPITRE 2: CADRE THÉORIQUE, CLARIFICATION DE CONCEPTS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE

Ce chapitre présente le cadre théorique dans lequel s'inscrit l'étude. Nous y définissons aussi quelques concepts clés pour la compréhension et procédons à la revue de littérature sur les MS.

2.1 Cadre théorique

Cette étude repose sur trois principales théories: la théorie des besoins de Maslow, les théories de diffusion et d'adoption des innovations de Rogers et enfin la théorie de l'influence sociale.

2.1.1 Théorie des besoins

La pyramide des besoins schématise une théorie élaborée à partir des observations réalisées dans les années 1940 par le psychologue Abraham Maslow sur la motivation. Maslow ( 1943) ne représente pas cette hiérarchie sous la forme d'une pyramide, mais cette représentation s'est imposée dans le domaine de la psychologie du travail, de par sa commodité. Maslow parle, quant à lui, de hiérarchie, et il en a une vision dynamique. La pyramide est constituée de cinq niveaux principaux. Selon Maslow, l'individu recherche d'abord à satisfaire chaque besoin d'un niveau donné avant de penser aux besoins situés au niveau immédiatement supérieur de la pyramide. La pyramide des besoins est structurée comme suit :

On nomme besoins physiologiques ceux liés au maintien de l' homéostasie de l' organisme (respirer, boire, faire ses besoins, manger, dormir, se réchauffer) : la régulation des grands équilibres biologiques nécessaires au maintien d'un état de santé physique. Nécessaires à la survie de la personne ( faim, soif^]) ils peuvent l'emporter sur la conscience s'ils ne sont pas satisfaits.

Les besoins de sécurité sont ceux qui sont liés à l'aspiration de chacun d'entre nous à être assuré du lendemain physiquement comme moralement. Ils recouvrent le besoin d'un abri ( logement, maison), la sécurité des revenus et des ressources, la sécurité physique contre la violence ( délinquance, agressions, etc.), la sécurité morale et psychologique, la stabilité familiale ou, du moins, une certaine sécurité affective et la sécurité sociale (santé).

Parfois qualifié de « besoin de reconnaissance sociale », le besoin d'appartenance à une famille ou à un groupe se traduit par la recherche de communication et d' expression. Ce besoin d' intégration dans le lien social va de pair avec le besoin de reconnaissance et de considération. Le besoin d'amour doit pouvoir être pris en considération. Il passe par l'identité propre (nom, prénom), le besoin d' aimer et d'être aimé, d'avoir des relations intimes avec un conjoint (former un couple), d'avoir des amis, de faire partie intégrante d'un groupe cohésif, de se sentir accepté et, conséquence logique, de ne pas se sentir seul ou rejeté.

L' Homme a besoin de développer une estime de soi et de se faire respecter par les autres (estime des autres). Il a besoin de s'occuper pour être reconnu, avoir une activité valorisante qu'elle soit dans le domaine du travail, ou dans celui des loisirs. Il s'agit en particulier du besoin de se réaliser, de se valoriser (à ses propres yeux et aux yeux des autres) à travers une activité. L'être humain a aussi besoin de faire des projets, d'avoir des objectifs, des opinions, de pouvoir exprimer ses idées

Le besoin d'accomplissement d'une oeuvre ou d'un engagement consiste à permettre à sa personnalité de s'épanouir^[] et à se montrer capable d'accomplir tout son potentiel : « Ce qu'un homme peut être, il doit le devenir ». Mais pour parvenir à ce « besoin de réalisation », il convient de bien maîtriser l'ensemble des besoins précédents.

De part son objectif principal qui est celui de faciliter l'accès des populations à des soins de santé de qualité et donc ainsi leur permettre de préserver leur état de santé^1(*), et de par le caractère associatif que revêt une mutuelle de santé. La théorie des besoins de Maslow peut être efficacement utilisé pour comprendre, expliquer, analyser les motivations des individus lors de l'adhésion à une mutuelle de santé.

2.1.2 Théories de la diffusion et de l'adoption de l'innovation

La théorie de la diffusion de l'innovation proposée en 1962 par Everett Rogers a été appliquée autant sur le plan individuel (Rogers, 1995) que sur le plan organisationnel (Zaltman, Duncan, & Holbeck, 1973). Elle offre un cadre conceptuel au concept d'acceptabilité car son but est d'expliquer comment une innovation technologique évolue du stade d'invention à celui d'utilisation élargie. Selon Rogers (1995), il existerait cinq éléments qui détermineraient l'adoption ou la diffusion d'une nouvelle technologie :

L'avantage relatif est le degré auquel une innovation est perçue comme étant meilleure que celles qui existent déjà. Il n'est pas nécessaire que cette innovation possède beaucoup plus d'avantages que les autres mais ce qui est important, c'est que l'individu la perçoive comme étant avantageuse,

La compatibilité est une mesure du degré auquel une innovation est perçue comme étant consistante avec les valeurs existantes, les expériences passées, les pratiques sociales et normes des utilisateurs. Une idée qui serait incompatible avec les valeurs et normes actuelles prendrait plus de temps à être adoptée qu'une innovation compatible. De même, dans certains cas, l'adoption d'une innovation compatible, nécessitera l'adoption au préalable d'un nouveau système de valeur ce qui peut prendre un temps considérable.

La complexité est une mesure du degré auquel une innovation est perçue comme étant difficile à comprendre et à utiliser. Les nouvelles idées qui sont simples à comprendre vont être adoptées beaucoup plus rapidement que d'autres qui nécessitent de développer de nouvelles compétences avant de pouvoir les comprendre.

La testabilité consiste en la possibilité de tester une innovation et de la modifier avant de s'engager à l'utiliser. L'opportunité de tester une innovation va permettre aux éventuels utilisateurs d'avoir plus de confiance dans le produit car il aura eu la possibilité d'apprendre à l'utiliser.

L'observabilité est le degré auquel les résultats et bénéfices d'une innovation sont clairs. Plus les résultats de l'adoption de l'innovation seront clairs et plus les individus l'adopteront facilement.

Chacune de ces caractéristiques prise seule n'est pas suffisante pour prédire de l'adoption d'une innovation mais des études ont démontré qu'une combinaison de ces caractéristiques (des avantages, une compatibilité avec les croyances et les normes, un niveau de complexité bas, une possibilité de tester l'innovation et un fort degré d'observabilité) résulteront en de plus grandes chances d'adoption de l'innovation (Rogers, 1995). Par ailleurs, Tornatzky et Klein (1982) ont réalisé une analyse de la littérature portant sur la théorie de la diffusion de l'innovation et ont démontré que trois de ces cinq caractéristiques s'avèrent primordiaux pour l'adoption d'une innovation. En effet, la compatibilité et les avantages relatifs seraient positivement liés à l'adoption tandis que la complexité y serait négativement liée.

Une étude de Moore et Benbasat (1991) a porté sur ces caractéristiques. Leurs résultats ont démontré que les caractéristiques qui déterminaient l'adoption d'une innovation étaient ceux mentionnés par la théorie de la diffusion de l'innovation de Rogers mais avec quelques modifications. En effet, ils y ont également ajouté le concept d'image qui se réfère au degré auquel l'utilisation de l'innovation améliore le statut social de l'individu et ont distingué deux dimensions au sein de l'attribut d'observabilité. Ces deux dimensions sont la visibilité de l'innovation et la possibilité d'en démontrer les résultats. Moore et Benbasat (1995) ont par la suite testé leur modèle et ont démontré que le volontarisme, les normes sociales en place et l'ensemble des caractéristiques décrits précédemment étaient les éléments qui influençaient le plus l'adoption.

La théorie de la diffusion de l'innovation proposée par Rogers a aussi permis de catégoriser les adoptants, il en ressort qu'il existe cinq catégories d'adoptants :

Les innovateurs (aventureux), ils ont un intérêt particulier pour les nouvelles idées. Ce sont eux qui présentent une innovation à l'intérieur de leur système social. Ils peuvent être comparés aux Pionniers ou Mordus (Bibeau, 2006).

Les premiers adoptants, plus intégrés à l'intérieur du système social que les innovateurs, les premiers adoptants sont des leaders d'opinion auprès de qui les autres membres s'informent et demandent un avis sur l'innovation. Ils peuvent être comparés aux Sceptiques (Bibeau, 2006)

La première majorité. Représente près 1/3 des membres du système, adopte une innovation juste avant la moyenne du système social. Elle sert de courroie de transmission entre les membres qui ont adopté l'innovation relativement très tôt et ceux dont la décision tarde ; comparativement aux Insécures (Bibeau, 2006)

La majorité tardive. Représente aussi 1/3 des membres du système. Elle adopte une innovation juste après la moyenne du système social et sous la pression d'une nécessité économique. Dès que les incertitudes sur l'innovation sont levées, elle consent à l'adopter. Comparativement aux Craintifs (Bibeau, 2006)

Les retardataires (Bibeau, 2006). Fortement encrés dans la tradition du système et ayant pour référence le passé, ils suspectent l'innovation et sont très résistants à une nouveauté. Ils veulent se rassurer de la réussite de l'innovation avant qu'ils ne l'adoptent.

La théorie de la diffusion et de l'adoption de l'innovation peut s'avérée utile pour comprendre le processus de mise sur pieds et d'adhésion aux mutuelles de santé qui dans le cadre de notre étude peuvent êtres considérées comme des innovations.

2.1.3 Théorie de l'influence sociale

Elle correspond à une pression du groupe, de la société en générale sur l'individu avec pour conséquence une modification de ses habitudes, de ses comportements dans le sens de ceux prévalent dans une culture ou une sous culture de son environnement (Fongang, 2010).

- Le conformisme, il peut être définit comme étant un changement de comportement, d'opinion d'un individu ou d'un groupe dans le sens de ceux affichés par un ou plusieurs autres individus ou groupes. La particularité ici étant que ces changements, sont obtenus sans pressions de la part de la source d'influence ; c'est une mise en adéquation de son comportement avec les lois en vigueur. La taille du groupe peut influencer le comportement ou le changement de comportement, le conformisme semble facilité lorsque le groupe est réduit.

- L'uniformité, l'individu accepte d'être comme les autres afin de ne pas être victime d'un rejet.

- La normalisation, elle renvoie à l'élaboration de normes communes par les membres d'un groupe, Ceci résulte donc à des règles de conduites et des attitudes partagées. il est possible qu'un individu adhère socialement à ces règles et attitudes sans forcement y adhérer individuellement.

- La soumission à l'autorité, elle renvoie aux conditions d'obéissance des individus à des demandes faites par une figure d'autorité.

- La conversion, elle peut être définit comme l'influence profonde se situant au niveau des convictions de l'individu. Celui-ci est influencé dans ses idées de manière inconsciente et durable.

- L'état d'agent, état psychologique de perte du sentiment d'autonomie. L'individu se considère comme l'instrument de la volonté d'autrui et non responsable de ses actes.

- Le leadership, c'est l'influence d'un individu sur le groupe, il se différencie du pouvoir et de l'autorité dans la mesure où c'est une source d'influence personnelle non coercitive et fondée sur la communication. Le leader est une personne dite de confiance dont les ambitions et le destin sont intimement liés à ceux du groupe dans le but de satisfaire des objectifs communs. Le leader se caractérise par son charisme et ses qualités d'orateur ce qui déclenche l'enthousiasme et une soumission spontanée des membres du groupe qu'il dirige.

La dynamique d'influence sociale dépend en partie du rapport existant entre la cible d'influence et la source de celle-ci.

Selon Deusch et Gerard (1955), l'influence normative naît du désir du sujet de gagner l'approbation d'autrui, ce qu'il espère obtenir en se confortant aux normes de ce dernier.

L'influence informationnelle est en oeuvre lorsqu'un sujet recherchant un jugement le plus proche possible d'une réalité supposée, se réfère aux jugements d'une source à laquelle il accorde plus de crédit qu'à lui-même.

La théorie de l'influence sociale et ses différentes modalités peuvent permettre de comprendre en quoi les interactions entre individu influencent leur comportement vis-à-vis des MS.

2.2 Définitions de concepts

Cette section consiste en la clarification de quelques concepts importants pour cette étude, notamment : santé, soins de santé primaires, mutualité, mutuelle de santé, bénéficiaire, assurance sociale et assurance maladie, risque, prévoyance, cotisation, protection social, sécurité sociale et viabilité.

2.2.1 Soins de santé primaires

Selon le BIT (2002), les soins de santé primaires peuvent être définit comme étant une stratégie de développement sanitaire basée sur l'amélioration de la qualité des services de santé de premier échelon, sur leur extension (de l'aspect curatif aux interventions de prévention et de promotion) et sur l'encouragement de la participation de la population à la gestion des services et à la prise en charge de leurs coûts.

2.2.2 Mutuelle de santé

Dans le cadre de cette étude nous retiendrons la définition que donne le SAILD (2010) d'une mutuelle de santé : une mutuelle de santé est une association démocratique, autonome à but non lucratif, dirigée par ses membres et qui fonctionne sur la base de la solidarité, et essentiellement au moyen des cotisations des membres pour la mutualisation du risque maladie, ayant comme objectif d'améliorer l'accès de ses membres et leurs familles à des soins de santé.

2.2.3 Mutualisation du risque

Principe selon lequel les risques individuels sont regroupés pour être redistribués entre les adhérents d'une mutuelle. Il s'agit d'un partage du risque sur lequel reposent les mécanismes d'assurance (BIT, 2003).

Une mutuelle fonctionne donc comme une assurance (elle rentre d'ailleurs sous l'ensemble des initiatives connues comme étant de la micro assurance santé) gérée par les populations. Sauf que la mutuelle de santé n'a pas pour vocation de réaliser des bénéfices; ceux éventuellement réalisés servent à financer l'amélioration des soins. (SAILD, 2005).

2.2.4 Risque

Le BIT (2001 :142) définit le risque comme une probabilité qu'un événement (bon ou mauvais) se produise. Par extension, événement indésirable contre la survenance duquel on s'assure. Les principaux risques sociaux contre lesquels des personnes s'assurent, à cause de leur aspect négatif sont: la maladie, l'invalidité, la vieillisse, le chômage, le décès. Dans le cadre de cette étude, c'est le risque maladie qui sera considéré ; le risque maladie est donc définit comme étant la probabilité qu'une maladie survienne.

2.2.5 Bénéficiaire

Pour le BIT (2001 :138), bénéficiaire (d'un système de micro assurance) est un terme se référant à une personne qui, à titre d'adhérent ou de personne à charge, bénéficie des services d'un système d'assurance.

Dans le cadre de cette recherche, un bénéficiaire est toute personne adhérant ou dépendant directement d'un adhérent (personnes à charge), qui cotisent et bénéficient des prestations offertes par la mutuelle de santé en cas de maladie.

2.2.6 Assurance sociale et assurance maladie

Dans le cadre de cette étude l'assurance sociale sera définie comme suit : système de couverture des risques ou événements incertains dans lequel les coûts sont repartis entre plusieurs personnes. Quant à l'assurance maladie, elle est un système de couverture des risques liés aux maladies et dans lequel les coûts de prestations sont repartis entre mutualistes, mutuelle de santé et parfois d'autres individus (prestataires de soins, commune...).

2.2.7 Cotisation

Dans cette étude la cotisation est une somme d'argent ou bien en nature (produits agricoles ou d'élevage), versé mensuellement, annuellement ou en d'autres tranches à une mutuelle de santé pour pouvoir bénéficier de ses services en cas de maladie.

2.2.8 Protection sociale

La protection sociale est un terme générique couvrant l'ensemble des garanties contre la réduction ou la perte de revenu en cas de maladie, de vieillesse, de chômage (ou d'autres risques sociaux). Elle inclue la solidarité familiale ou ethnique, l'épargne individuelle ou collective, l'assurance privée, les assurances sociales, la mutualité, la sécurité sociale, etc. (d'après le thésaurus du Bureau international du Travail, Genève, 1991). BIT

2.2.9 Sécurité sociale

La sécurité sociale est une protection que la société accorde à ses membres, grâce à une série de mesures publiques. Ces mesures sont, contre le dénuement économique et social où pourraient les plonger, en raison de la disparition ou de la réduction sensible de leur gain, la maladie, la maternité, les accidents du travail et les maladies professionnelles, le chômage, l'invalidité, la vieillesse ou un décès. A ces mesures s'ajoutent aussi la fourniture de soins médicaux et l'octroi de prestations aux familles avec enfants. (D'après la Convention n° 102 de l'Organisation internationale du Travail concernant la sécurité sociale [norme minimale]) (BIT, 2003).

2.3 Revue de la littérature

Cette partie est conçue dans le but de faire le point des connaissances relatives aux mutuelles de santé. Cette section est organisée autours de quatre points à savoir : l'adhésion aux mutuelles de sante, les risques majeurs dans les MS, les difficultés rencontrées par les MS et enfin la viabilité des MS.

2.3.1 Adhésion aux mutuelles de santé

2.3.1.1 Critères déterminant l'adhésion aux mutuelles de santé

Lors d'une étude réalisée par Jütting et Tine (2000) en milieu rural sénégalais, plus précisément dans la région de Thiès, quelques paramètres ont été analysés quant à leur influence sur l'adhésion aux mutuelles de santé. Il s'agissait notamment de : l'ethnie, la religion, l'instruction, le sexe, l'âge, le revenu, la confiance à l'égard du système et la solidarité dans le village.

- Groupe ethnique : la région de Thiès est habitée par trois grandes ethnies à savoir, les wolofs, les Sérères et les peuls. L'étude a montré que les wolofs ont un taux de participation dans les mutuelles de santé de 90% contrairement aux peuls qui ne participent qu'à 30%. Les résultats de l'étude de cette situation révèle que les peuls de la région sont des nomades qui ne résident pas toute l'année au même endroit, alors la propension à l'adhésion est plus faibles de même que l'utilisation des services offerts par la mutuelle ; les wolofs sont en général plus ouverts aux innovations et sont plus nantis que les autres groupes ethniques de la région. Il ressort donc de leur analyse que la relation entre adhésion et groupe ethnique est déterminée dans une certaine mesure par la stabilité et le revenu.

- Religion : l'étude a porté sur un total de 346 ménages ; la majorité de ces ménages sont de confession chrétienne, environ 60%, alors que les populations musulmanes sont représentés à 35%. Leur analyse a montré que la population chrétienne participe aux mutuelles de santé plus souvent que les musulmans. En gros 80% de la population chrétienne adhère, alors que seulement 50% de la population musulmane le fait. L'adhésion des chrétiens est expliquée par le fait que les mutuelles de santé de la région ont signé des conventions uniquement avec les hôpitaux catholiques. La promotion des activités des mutuelles est donc plus intense dans les villages où l'église catholique est active.

- Sexe : concernant le sexe, leur analyse a montré que les hommes comme les femmes, ont la même probabilité d'adhérer à une mutuelle de santé.

- Instruction : ils ont montré dans leur analyse qu'avec un niveau d'instruction élevé, la probabilité de devenir adhérent de la mutuelle augmente. En effet, plus de 80% des personnes qui ont fait des études secondaires et ont un titre universitaire sont adhérents ; les chefs de ménages sachant lire et écrire ont tendance à adhérer plus souvent aux mutuelles, que ceux qui n'ont reçu aucune forme d'instruction.

- Age : ils ont montré dans leur analyse que, la partie de la population active économiquement est de façon relative plus représentée parmi les adhérents ; les chefs de ménage ont tendance à assurer les membres actifs qui contribuent le plus au revenu du ménage. Alors que, les personnes les plus jeunes et les plus vieilles seraient les moins assurées.

- Revenu, niveau social et conditions de vie : Les résultats de l'étude ont montrés que les ménages adhérents ont tendance à être plus aisés que les ménages non-adhérents ; en d'autres termes, les couches les plus pauvres de la population sont nettement sous-représentées parmi les adhérents de la mutuelle. Mais aussi, les ménages adhérents ont tendance à avoir des maisons de meilleure qualité, ont de meilleures conditions sanitaires et disposent de plus d'outils et de biens de consommation que les non-adhérents.

- Confiance et solidarité : Les adhérents et non-adhérents ont placé à un même niveau le degré de confiance et de solidarité dans les villages.

Il ressort donc de leurs analyses que les critères déterminant l'adhésion aux mutuelles de santé sont : l'ethnie, la religion, le niveau d'instruction et le revenu. Par contre le sexe, l'âge, le degré de confiance et de solidarité n'ont pas une influence pertinente dans l'adhésion aux mutuelles de santé dans la région de Thiès.

2.3.1.2 Opinions à l'égard des mutuelles de santé et raisons d'adhésions

Jütting et Tine (2000) dans leur étude dans la région de Thiès ont également présenté les raisons les plus importantes d'adhésion aux mutuelles de santé mais aussi les plus grandes contraintes d'adhésion. Les raisons les plus importantes sont : la conviction sur les avantages de la mutuelle suivie de la solidarité qui y règne au sein du village. Les contraintes d'adhésion sont principalement le manque de ressources financières et le manque d'information par rapport à la mutuelle de santé.

2.3.1.3 Condition d'adhésion aux mutuelles de santé et cotisations mutualistes

La condition pour l'adhésion à une mutuelle réside dans le paiement du montant d'adhésion. Cette adhésion peut être soit individuelle, soit familiale ou encore associative. Le montant de l'adhésion varie d'une mutuelle à une autre. Ce montant est influencé par le coût moyen des prestations dans les formations sanitaires, mais aussi lié à la capacité contributive de la population cible. Quant à la cotisation, elle est individuelle et versée soit par mois, soit par an ou encore en nature.

2.3.2 Les risques majeurs dans les mutuelles de santé

Comme dans toutes entreprises, la gestion et le fonctionnement des mutuelles de santé implique certains risques qui mal gérer pourraient mettre en danger la viabilité de celle-ci, il s'agit notamment du :

2.3.2.1 Le risque de sélection adverse

On parle de sélection adverse lorsque les personnes présentant un risque élevé de maladie constituent une part des bénéficiaires plus élevée que la part de la population qu'elles représentent. Cette situation peut compromettre la viabilité financière de la mutuelle, car elle entraîne un niveau de dépenses trop élevé par bénéficiaire. A la différence d'un système d'assurance privée à caractère commercial, la mutuelle ne peut pas sélectionner ses bénéficiaires, ni faire payer à chacun d'eux des primes correspondant à leur risque personnel.

Toutefois pour minimiser le risque de sélection adverse, la mutuelle peut exiger que l'unité minimale d'adhésion soit la famille, et réaliser des adhésion simultanée de tous les membres d'un groupe déterminé, instaurer une période d'observation ou période d'attente pour tout nouveau inscrit avant toute prise en charge des adhérents ; et la période dépendra de la nature des prestations offertes (BIT, 2002).

2.3.2.2 Le risque moral

Le risque moral est la situation souvent observée où des adhérents ou des personnes à leur charge, à partir du moment où ils sont assurés, tendent à consommer abusivement des services proposés. Le fait que la cotisation soit indépendante du montant des dépenses prises en charge incite les individus à consommer un maximum de soins pour «rentabiliser» leurs cotisations.

Pour gérer le risque moral, la mutuelle de santé peut : instaurer le paiement d'un ticket modérateur qui représente la participation du bénéficiaire aux frais de prise en charge, instaurer une franchise, qui est le seuil à partir duquel les dépenses sont remboursées, instaurer un système de référence obligatoire pour pouvoir accéder aux soins de second niveau ; c'est-à-dire que l'accès aux soins d'hospitalisation d'un bénéficiaire, ne peut être obtenu que s'il a été référé par un centre de santé conventionné, sauf en cas d'urgence (Tidiane, 2009).

2.3.2.3 Le risque de surprescription

Ce risque découlent du fait que les prestataires de soins se basant sur l'idée préconçue et parfois fausse que les mutuelles de santé ont des moyens de couvrir les coûts de soins de santé de leurs membres, prescrivent des soins inutiles ou augmentent les couts de traitements. Ceci parfois sans opposition de la part du patient du seul fait que ce dernier se sait assuré.

La Standardisation des protocoles de soins, en accord avec la formation sanitaire, la mise en place un système de contrôle par un médecin conseil, la prescription obligatoire des médicaments essentiels génériques, l'instauration d'un système de plafonnement des prises en charge, l'instauration d'un système de rémunération sur la base d'un forfait par personne ou par épisode maladie. Sont des moyens de gérer le risque de surprescription (BIT, 2002).

2.3.2.4 Les fraudes et les abus

Une mutuelle de santé est exposée aux risques de fraudes et d'abus de ses adhérents, surtout lorsqu'elle est de taille importante. Les fraudes et abus résultent souvent de la pression qui peut s'exercer sur un adhérent de la part de sa famille, de son cercle d'amis ou de son voisinage. Il peut se produire également qu'un adhérent opère une sélection au sein de sa famille en ne cotisant pas pour tous ses enfants. Lorsqu'un enfant non couvert tombe malade, la tentation sera alors grande de le faire passer pour l'un de ceux inscrits sur la carte d'adhérent.

Pour gérer les risques de fraudes et abus, la mutuelle peut : identifier les bénéficiaires en mettant si possible, sur le livret, la photo de chaque bénéficiaire inscrit et mettre sur pieds un système de contrôle avant et après le recours aux soins de santé (GTZ, 2007).

2.3.2.5 L'occurrence de cas «catastrophiques»

Ce dernier type de risque concerne principalement les mutuelles de santé qui couvrent les gros risques, sans plafonnement des prises en charge. Sa survenue est particulièrement grave lorsqu'une mutuelle débute ses activités: si une dépense de santé exceptionnellement élevée survient à ce moment, la mutuelle sera très rapidement en situation de crise financière.

Dans le processus de gestion des risques liés à l'occurrence de cas catastrophiques, la mutuelle de santé peut : Constituer une réserve financière, disposer d'un fonds de garantie, avoir recours à la réassurance pour les mutuelles de grande taille (BIT, 2002).

2.3.2.6 Le risque lié à la taille de la mutuelle :

Lorsque la taille de la mutuelle est trop petite, elle risque de ne pas couvrir ses charges à travers les cotisations, surtout en milieu rural où les cotisations sont généralement de faible montant (BIT, 2003 ; SAILD, 2009).

Dans le cadre de la gestion des risques liés à la taille de la mutuelle de santé, les partenaires au développement et promoteurs de mutuelles de santé recommandent de chercher à augmenter son taux de pénétration (proportion de la population qui adhère à la mutuelle). La norme de viabilité est estimée dans ces cas de figure à 3000 adhérents soit approximativement 15000 bénéficiaires (SAILD, 2009 ; MINSANTE et MINTSS, 2005) ; Chercher à augmenter son taux de recouvrement (proportion de bénéficiaires qui paient leurs cotisations).

2.3.3 Difficultés rencontrés par les mutuelles de santé

Le suivi évaluation des mutuelles de santé par quelques acteurs (SAILD, BIT, GTZ, etc.) à révéler que certains problèmes sont assez récurrents dans l'environnement des mutuelles de santé. Ces difficultés sont peuvent êtres d'origines internes ou externes aux mutuelles de santé.

2.3.3.1 Difficultés endogènes

Ce sont les difficultés qui sont internes aux mutuelles de santé. Au rang de celles-ci nous pouvons citer :

- la faible vitesse et taux de pénétration des mutuelles de santé dans les communautés cibles (SAILD, 2009 ; Ella-Menye, 2007);

- la faible communication, information et sensibilisation des membres ainsi que des communautés cibles (SAILD, 2009);

- la forte démotivation des mobilisateurs communautaires (due au bénévolat qui, à son tour entraîne une instabilité managériale) (SAILD, 2009 ; GTZ, 2007) ;

- aucune disposition statutaire concernant la répartition des ressources et notamment des réserves (GTZ, 2007) ;

- le coût de fonctionnement parfois élevé pour certaines mutuelles de santé (GTZ, 2007) ;

2.3.3.2 Difficultés exogènes

Ce sont celles provenant de l'interaction des mutuelles de santé avec leurs environnements direct ou indirect. Nous pouvons relever :

- la qualité approximative des services offerts par les formations sanitaires (accueil, pénurie des médicaments, la recherche de profit par les prestataires de soins) (SAILD, 2009 ; Letourmy et Pavy-Letourmy, 2005) ;

- le faible appui financier et faible suivi effectif de la part des organismes de développement (SAILD, 2009 ; Ndiaye, 2006 ; BIT, 2000) ;

- l'inexistence actuelle des statuts propres aux mutuelles de santé (les mutuelles sont légalisées sous n'importe quel statut officiel tel que ceux des GIC, GIE, association...), (SAILD, 2009 ; Ndiaye, 2006) ;

- la mauvaise connaissance des mutuelles de santé par les autorités locales (SAILD, 2009);

- la notion de prévoyance, concept nouveau et difficile à intégrer dans les cultures et habitudes, surtout dans un milieu de pauvreté ; (SAILD, 2005 ; SAILD, 2009).

- les idées reçues (la cotisation pour d'éventuel cas de maladie correspond à l'achat de la maladie pour certains individus) (SAILD, 2009) ;

- la consultation des tradipraticiens, l'automédication et l'achat des médicaments de la rue (SAILD, 2005 ; SAILD, 2009) ;

- l'absence de formations sanitaires opérationnelles dans certaines zones (GTZ, 2007) ;

- la rupture des stocks de médicaments obligent certains mutualistes malades à acheter les médicaments dans les pharmacies ; alors qu'ils sont supposés être couverts par leur assurance et avoir accès aux médicaments dans les formations sanitaires (GTZ, 2007) ;

- la mauvaise collaboration de certains prestataires de soins qui semblent très peu informés ou intéressés par les mutuelles de santé (SAILD, 2009) ;

- la faible capacité de gestion, d'analyse et de planification des leaders des mutuelles de santé.

2.3.4 Viabilité d'une mutuelle de santé

La viabilité d'une mutuelle de santé est l'un des concepts au centre de cette étude. Il est donc nécessaire d'en préciser le sens.

La viabilité d'une organisation est la capacité qu'elle a de pouvoir rendre service de manière durable à ses membres. Dans le cas des mutuelles de santé, la viabilité ou durabilité d'une mutuelle de santé d'après le Partners for Health Reformplus (PHRplus).

Pour Ella-Menye (2007), une viabilité ou durabilité des mutuelles de santé signifie l'existence d'un contexte institutionnel favorable, un appui technique et financier aux structures, un renforcement des capacités des gestionnaires, une sensibilisation et un accès à l'information, une implication des adhérents dans la vie de la mutuelle de santé.

Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (2003), la viabilité ou pérennité d'un régime d'assurance maladie est un terme qui n'est pas explicite, elle propose plutôt des éléments qui peuvent permettre de l'évaluer.

Dans la conception finale de la viabilité, l'OMS s'attarde sur la durée de vie de la mutuelle qui semble être un indicateur de pérennité ou de viabilité utile mais aussi le nombre important de personnes affiliées au régime d'assurance maladie communautaire. L'OMS s'est basée sur des études qu'elle a effectuées sur 37 régimes d'assurance maladie. La durée de vie moyenne était de 8 ans ½ et la durée de vie la plus longue lors de cette étude était de 16 ans. Les éléments suivants ont été recensés comme ayant des conséquences importantes sur la viabilité de ces régimes à savoir : un manque de compétences spécifiques aux régimes d'assurance maladie communautaire comme pour la fixation, la collecte et le paiement effectif des contributions, la détermination des services pris en charge, le marketing et la communication, la conclusion de contrats avec les prestataires, la gestion des systèmes d'information et la comptabilité.

Etant donné que le système de mutuelle de santé est un concept récent, la définition littérale fixe de la viabilité n'est pas encore disponible ; la viabilité n'est donc généralement définie qu'en fonction des promoteurs des mutuelles de santé ou de certains auteurs.

La viabilité a quatre dimensions selon le PHRplus (2004 :10), à savoir : politique, sociale, administrative et financière.

Selon Ndim (2005) cité par Ella-Menye (2007), la viabilité a également quatre autres dimensions à savoir : une dimension administrative, institutionnelle, relationnelle et financière. Leurs indicateurs d'évaluations sont présentés dans le tableau 2.

Tableau 2 : Modèle d'analyse des indicateurs d'évaluation des systèmes MAS

Concepts	Dimensions	Variables	Indicateurs d'évaluation
Viabilité	Viabilité institutionnelle	- Volonté politique - Cadre institutionnel - Appui des partenaires		- Composition CA - Modalités de mise en place des organes de la mutuelle - Existence d'un cadre institutionnel - Nombre de MAS reconnues - Taux de MAS ayant un RI et des statuts - Pourcentage de MAS avec compte bancaire
	Viabilité administrative et de gestion	- Gestion des adhésions -Détermination du paquet bénéfices -Détermination des bénéficiaires -Calcul de la cotisation -Mode de recouvrement des cotisations -Gestions des cotisations -Gestion des risques -Modalités de prise en charge -Organes de gestion -Tenue des documents comptables -Communication/marketing Social		- Existence des organes de gestion - Existence des outils de gestion - Existence des outils de collecte - Montants des frais d'adhésion - Montant de la cotisation - Mécanismes de gestion des risques - Taux de prélèvement des frais de gestion
	Viabilité financière et économique	Variables de rendement financier et économique		- Ratio de liquidité - Ratio de solvabilité - Ratio de couverture des dépenses - Ratio de sinistralité - Ratio d'équilibre général - Ratio des frais de gestion - Taux de financement propre
	Viabilité liée à l'environnement de la mutuelle	- Dynamique d'adhésion - Relations avec les autorités sanitaires - Relations avec les autorités locales et autres - Relations avec les prestataires - Relations avec les structures d'appui - Perception de la mutuelle par la population		- Pourcentage de nouvelles adhésions - Degré de confiance accordé à La MAS - Type d'appui des partenaires - Nombre de conventions signées avec les prestataires - Degré d'implication des CTD des Associations et EMF - Nombre de réunions avec les SSD

CA : Conseil d'Administration CTD : Collectivités Territoriales Décentralisées

Selon le BIT (2001) la viabilité a cinq dimensions : dimension administrative, dimension technique, dimension fonctionnelle, dimensions économique et financière. Les indicateurs de ces dimensions sont présentés dans le tableau 3 :

No	Indicateurs d'évaluation de la viabilité	Score obtenu	Norme	Observations
Viabilité administrative
T.1.1	Outils de gestion et de suivi des adhésions		1
T.1.2	Utilisation des outils de gestion et de suivi		1
T.2	Suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésions		1
T.3	Contrôle des droits aux prestations		1
T.4	Suivi des prises en charge		1
T.5	Suivi du portefeuille de risques		1
T.6	Suivi de l'enregistrement comptable		1
T.7	Suivi financier		1
T.8	Qualité globale du suivi		6
Viabilité technique
G.1	Modalités d'adhésion		0
G.2	Qualité du portefeuille de risques		-	Suivant les garanties couvertes
G.3.1	Evolution des coûts moyens des prestations prises en charge		0%	Graphique
G.3.2	Comparaison des coûts moyens des services pour les bénéficiaires et les non-bénéficiaires		< 100%
Viabilité fonctionnelle
M.1	Taux de croissance brut		> 0
M.2	Taux de fidélisation		80%
M.3	Taux de croissance interne		> 0
M.4	Taux de croissance externe		> 0	S'il y a extension de la zone
M.5	Taux de pénétration		-	Dépend du SA
M.6	Taux de recouvrement		100 %
M.7	Délai moyen de paiement des prestataires ou de remboursement des adhérents			En fonction des accords avec les prestataires
Viabilité financière
F.1	Ratio de liquidité immédiate		> 1
F.2	Ratio de capitaux propres		> 100 %
F.3	Ratio de couverture des charges ou taux de réserve		50 % à 75%
F.4.1	Ratio des cotisations acquises/ charges d'exploitation		> 1
F.4.2	Ratio des cotisations acquises/ charges totales		> 1
F.5	Ratio de sinistralité		75% environ
F.6	Ratio des frais de fonctionnement brut		< 15 %
Viabilité économique
V.1	Taux de financement propre		> 100 %
V.2	Ratio des cotisations acquises (charges plus coûts cachés)		> 1

Seule la viabilité liée à l'aspect financier et/ou économique est généralement considérée lors du suivi évaluation sur la pratique, parce qu'elle possède des indicateurs plutôt appréciables.

La viabilité financière est définie d'après le PHRplus (2004 :10) comme la capacité de la mutuelle à équilibrer, au moins, ses budgets au bout d'un certain temps.

Pour le BIT (2003 : 235), la viabilité financière et économique d'une mutuelle de santé est sa capacité à couvrir à long terme ses charges avec ses produits et à faire face à ses engagements financiers dans les délais requis.

Quant à la viabilité financière, elle n'est pas synonyme d'autofinancement pour l'OMS. Elle semble être affectée notamment par : la petite taille des régimes d'assurance maladie communautaire, la sélection par élimination (sélection adverse), l'importance des coûts administratifs, et des arriérés de contributions. De plus la viabilité financière d'un régime ne peut être comparée qu'à partir d'autres régimes d'assurance maladie prenant en charge les mêmes services de santé.

Dans le cadre de cette étude, nous définirons la viabilité comme étant la capacité d'une mutuelle de santé à évoluer, exister et s'étendre dans des contextes institutionnel, socioculturel et économique particuliers et de rendre service à ses membres de manière autonome, efficace et pérenne.

CHAPITRE 3: MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE

Ce chapitre est organisé comme suit: une brève description de la structure d'accueil (le SAILD), le choix et la présentation de la zone d'étude, la méthodologie de l'étude (la collecte des données, les outils d'enquête, la population de l'étude et la constitution de l'échantillon, réalisation des objectifs de recherche,) les hypothèses d'étude et les méthodes d'analyse des données.

3.1 Présentation de la structure d'accueil : le service d'appui aux initiatives locales de développement (SAILD)

Le service d'appui aux initiatives locales de développement (SAILD), est une ONG internationale de droit Suisse à but non lucratif. Implanté au Cameroun depuis 1988, Il opère principalement en milieu rural. Son objectif principal est de contribuer à l'amélioration des conditions de vie et à la prise en considération des paysans et de leurs communautés en Afrique Centrale.

Pour ce faire, le SAILD est organisé en Directions et chaque Direction en programmes. Ces Directions sont :

- la Direction Administrative et Financière (Le SAILD Administration et Finances)

Le SAILD possède sept antennes sur le territoire national. Le secrétariat général dans la ville de Yaoundé, les antennes de Douala, Ngaoundéré, Maroua, Bamenda, Bertoua et Bafoussam.

C'est au sein de la Direction du SAILD PROMUS que nous avons effectué notre stage. Elle a été créée en 2003, avec pour objectif de contribuer à l'amélioration de l'accessibilité financière des populations vulnérables à des soins de santé de qualité à travers des mutuelles de santé. Pour ce faire, la Direction du SAILD PROMUS mobilise le personnel suivant :

- des animateurs, ce sont des agents du SAILD qui travaillent en contact permanent avec les populations dans les régions où les mutuelles sont promues par le SAILD. Ils vérifient, contrôlent et valident les travaux faits par les responsables des mutuelles. Ils enregistrent également les données de suivi des performances des mutuelles pour les transmettre à leurs superviseurs. Ils sont censés faire des descentes sur le terrain quatre fois au moins par mois et par mutuelle de santé. Le SAILD PROMUS de Bafoussam dispose de deux animateurs à savoir monsieur Vogela KOUAYEP et Anatole KEMENGNE qui opèrent sur toute l'étendue de la région de l'Ouest.

- des superviseurs, ce sont des cadres du SAILD qui assurent la mise en oeuvre du plan d'action du SAILD au niveau de chaque Antenne. Ils coordonnent également les activités de terrain et le travail des animateurs. L'actuel superviseur des activités du SAILD promus à l'Ouest Cameroun est madame Line NOUKE.

- un Directeur Adjoint, fait une synthèse des principaux indicateurs consolidés par les superviseurs des régions. il aide également le Directeur dans ses différentes tâches de coordination et d'orientation de l'action du SAILD PROMUS. L'actuel directeur adjoint est titulaire d'un diplôme d'ingénieur Agronome ;

Le SAILD PROMUS est présent dans quatre (04) régions du Cameroun à savoir : l'Extrême-Nord, l'Adamaoua, le Nord-Ouest et l'Ouest. Ces régions sont considérées comme zones pilotes pour la mise en place des mutuelles de santé.

3.2 Choix de la zone d'étude

Le choix de la région de l'Ouest comme zone d'étude a été motivé par plusieurs raisons. Au rang de celles-ci, nous relèverons :

- L'existence effective dans la zone de nombreuses mutuelles de santé comparativement au reste des zones d'activité du SAILD Promus;

- L'idée préconçue selon laquelle les populations locales sont enclines à des regroupements sociaux divers, à la solidarité, l'entraide et l'implication dans les activités pouvant améliorer le niveau de vie individuel et par ricochet le niveau de vie général des populations ;

- une connaissance plus ou moins poussée des us et coutumes de la zone, un bon niveau d'expression et de compréhension de certaines langues vernaculaires de la région facilitant la collecte de données auprès des populations des villages qui très souvent s'expriment en langue vernaculaires et sont très à cheval sur les règles de bienséances ;

- Ayant effectué notre stage de pré-insertion professionnel au sein de l'équipe du SAILD PROMUS de Bafoussam, nous avons éprouvé le besoin de mener une étude plus approfondie des MS.

3.3 Présentation de la zone d'étude

Dans cette partie du document, il est question de la présentation de la zone d'étude. Cette présentation comporte des éléments relatifs au milieu physique, humain, à l'activité économique et au contexte sanitaire de la zone.

3.3.1 Le milieu physique

Ici il est question de la localisation géographique, du climat, des sols, de la végétation et l'hydrologie de la zone d'étude.

3.3.1.1 Localisation géographique

La région de l'Ouest est située entre 5° 30' 0? N de latitude et 10° 30' 0? E de longitude et a une superficie estimée à 13 872 km² (PNUD, 2000). La région de l'Ouest est la région la moins vaste du Cameroun. Cette région compte huit départements et celui du Noun occupe à lui tout seul 55% de la superficie totale de la région. La région est limitée :

- Au Sud par la région du Littoral (départements du Nkam et du Moungo) et par la région du Sud-Ouest;

La figure 3 présente la région de l'Ouest et sa situation sur la carte du Cameroun.

3.3.1.2 Climat

Le climat qui règne dans la région de l'Ouest est de type tropical soudanien avec deux (02) grandes saisons : une saison sèche qui va d'octobre-novembre à Mars-Avril, une saison des pluies qui commence en mars-Avril et s'achève en octobre-novembre. Les températures oscillent entre 15 °C et 30 °C en moyenne avec une forte variation journalière : la température moyenne est de 25 °C (DRADER, 2008).

3.3.1.3 Relief, sols, végétation et hydrologie

Le relief de la région est constitué de hauts plateaux de 1000 à 1500 mètres d'altitude, qui s'étalent entre des plaines périphériques dont les plus étendues sont :

- La plaine du Noun qui s'étend sur les départements de Bamboutos, de la Mifi et du

Il faut également noter la présence d'une chaîne de massifs dont la plus importante est la chaîne de Bamboutos culminant à 2 700 mètres.

La région de l'Ouest possède des sols diversifiés, généralement rouges ferralitiques, caractéristiques des Hauts Plateaux ; 60 à70% sont exposés à l'érosion du fait du relief. La roche mère est essentiellement constituée d'un socle granité gneissique recouvert par des épanchements volcaniques plus ou moins récents et de nature variée. Les sols les plus importants sont ceux issus de l'altération des couches de cendres volcaniques, à savoir :

- les sols issus de l'altération de la roche-mère (sols ferralitiques, rouges ou jaunes).

La végétation de la région est typique des Hauts Plateaux et présente un paysage exceptionnel en Afrique. Aux sommets des collines se trouve une savane herbeuse servant de zone de pâturage aux troupeaux de boeufs. Dans les bas-fonds, les raphias et les forêts abritent des cultures maraîchères, parfois de la pisciculture. Dans le passé, la forêt dense des montagnes parsemait toute la région de l'Ouest mais aujourd'hui, l'intensification du déboisement, liée entre autres à la forte démographie, est à l'origine de son extinction presque totale dans certaines zones.

- Le Noun qui donne son nom au département dans la partie du nord de la région ;

- Le Mbam qui prend sa source à 1500 m d'altitude dans les montagnes séparant le

3.3.2 Le milieu humain et division administrative

3.3.2.1 Division administrative

La région de l'Ouest est divisée en 8 départements à savoir : les départements de Bamboutos, du Haut-Nkam, des Hauts-Plateaux, du Koung-Khi, de la Menoua, du Ndé, du Noun et de la Mifi. Elle a pour chef lieu Bafoussam et a à sa tête un gouverneur en la personne de Monsieur Samuel Dieudonné Ivaha Diboua. La région compte des villes de grandes importances telles que : Mbouda, Bandjoun (qui abrite un institut universitaire technologique), Dschang (qui abrite une des universités d'état du Cameroun), Bangangté (qui est le siège de l'université privée des montagnes), Foumban (qui abrite un palais historique), Bafang et Baham, etc.

3.3.2.2 Le milieu humain

La région de l'Ouest a une population estimée à 2.306.370 habitants, soit une densité de 165 Habitants/km². Elle est peuplée par deux grands groupes ethniques à savoir : les peuples Bamilékés et le peuple Bamoun. A ces deux grands groupes, nous pouvons adjoindre les Tikars qui sont implantés à Magba dans le Noun, les Mbos venus de la région du Littoral et se sont installés à Santchou dans le département de la Menoua, les Peuls et les Foulbés que l'on retrouve dans les départements du Noun et Bamboutos.

3.3.3 L'activité économique

Au plan économique, la région de l'Ouest a une vocation essentiellement agricole ; la population est concernée à près de 90% par l'activité agricole (SAILD, 2010). L'environnement économique dans la région peut être néanmoins présenté comme suit :

3.3.3.1 Agriculture

Parmi les cultures qui ont soutenu le processus de développement de la région, figure prioritairement le café arabica qui a été la principale source des recettes d'exportation jusqu'à l'effondrement des cours à la fin de la décennie 1980. La région produit aussi du riz, du café robusta, du thé, du cacao. Depuis quelques années, les cultures maraîchères et des produits vivriers divers constituent la principale source de revenu pour les agriculteurs de la région.

3.3.3.2 Elevage et la pêche

Dans le domaine de l'élevage et de la pêche, la région dispose d'un potentiel appréciable. La zone des grands pâturages se trouve dans le département du Noun qui recèle des deux tiers du cheptel régional. Quatre types d'élevages y sont pratiqués : celui du gros bétail, l'élevage des petits ruminants, l'élevage porcin et l'aviculture. Compte tenu de la situation continentale de la région, la pêche fluviale y représente une activité secondaire. Les pêcheurs de la région opèrent pour la plupart à Bamendjin et à Mapé où il existe de petits embarcadères. De plus en plus de nombreux individus se lancent dans l'activité piscicole, les étangs sont généralement aménagés dans les bas-fonds.

3.3.3.3 Commerce

Bafoussam, capitale régionale, ville « carrefour » de l'ensemble des flux entrants et sortants, est une métropole régionale. C'est en fait une importante ville « d'export-import » qui dispose d'un tissu agro-industriel de bon niveau (avec des sociétés de savonnerie, de provenderie, des brasseries, etc.). Ce centre d'échanges commerciaux est le centre névralgique de toute l'économie régionale. Par Bafoussam transitent près de 70% de la totalité des produits vivriers maraîchers, de rente, manufacturés, de pêche et d'élevage.

3.3.4 Contexte sanitaire

En ce qui concerne l'offre de soins de santé, la région de l'ouest compte 164 aires de santé réparties sur 19 districts de santé. On dénombre dans la région 23 hôpitaux dont 15 hôpitaux de district et 8 hôpitaux privés confessionnels, 14 centres médicaux d'arrondissement (CMA), et 112 centres de santé intégrés (CSI). Ainsi dénommés en relation avec les activités que l'on y mène (soins curatifs, préventifs et promotionnels, l'éducation pour la santé, etc.). De plus, 64 centres de santé privés en tout contribuent à la satisfaction des besoins en soins de santé dans la région. 35 Pharmacies privées ou pharmacies d'officines concourent au ravitaillement des populations en médicaments (SAILD, 2010).

3.4 Méthodologie de l'étude

Compte tenu des différents objectifs de notre étude, il nous semble judicieux de faire appel à une méthodologie mixte de recherche. Plus clairement, il s'agit de recueillir des données qualitatives et quantitatives ; La méthodologie mixte permettant d'allier des données qualitatives et quantitative de manière cohérente et harmonieuse afin d'enrichir les résultats de la recherche. À ce sujet, Johnson et Onwuegbuzie (2004) font remarquer que les méthodes mixtes engendrent souvent des résultats de recherche supérieurs aux méthodes uniques.

3.4.1 Population d'étude et échantillonnages

3.4.1.1 La population d'étude

- Les mutuelles de santé de base promues par le SAILD promus dans la région de l'Ouest,

3.4.1.2 Echantillon des mutuelles de santé

La région de l'Ouest compte 31 mutuelles de santé fonctionnelles, accompagnées par le SAILD promus dont 27 mutuelles de base^2(*). Compte tenu des moyens financiers et du temps imparti à notre étude, nous avons décidé de nous limiter à un échantillon de 10 mutuelles. Le choix des mutuelles rentrant dans l'échantillon s'est fait sur la base de la situation géographique de ces dernières (département), la longévité des mutuelles (nombres d'années de fonctionnement), et des spécificités de fonctionnement (existence d'un couplage à un établissement de micro finance/crédit et ou à des groupes organisés). Les tableaux 4, 5, 6 résument le processus d'échantillonnage.

Tableau 5 : Population cible en fonction de l'âge, de la situation géographique et des spécificités de fonctionnement

Age (en année) Département	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Total
Menoua		4 (1)^3(*)				4(2)					8
Koung-khi		2(1)		1							3
Ndé		1			3(1)						4
Mifi					3		1				4
Hauts-plateaux		1		1							2
Haut-nkam		1			1						2
Noun					1	1					2
Bamboutos					2(1)						2
Total		9	0	2	10	5	1	0	0	0	27
Pourcentage dans la population		33,33%	0%	7,40%	37,03%	18,51%	3,70%	0%	0%	0%
Echantillon		3	0	1	3	2	1	0	0	0	10
Pourcentage dans l'échantillon		30%	0%	10%	30%	20%	10%	0%	0%	0%	100%

3.4.1.3 Echantillon des groupes d'individus concernés

Comme nous l'avons mentionné plus haut, les individus impliqués dans le processus de mise sur pied des mutuelles de santé, le fonctionnement de celles-ci et les populations bénéficiaires ou non des services des mutuelles de santé, constituent la population mère. Nous avons sur la base des informations fournies par le SAILD pu établir la répartition suivante : (a) les populations mutualistes, (b) les populations non-mutualistes, (c) les agents d'organismes de promotion des mutuelles de santé, (d) les responsables du développement des mutuelles de santé à la DRSP de la région de l'Ouest, (e) les leaders d'opinion au sein des communautés abritant des mutuelles de santé (chefs religieux, responsables d'associations, autorités administratives, autorités traditionnelles), (f) les prestataires de soins.

Nous avons constitué notre échantillon sur la base des registres d'adhésion aux mutuelles de santé disponibles auprès des mutuelles de santé de la région de l'Ouest. Dans un premier temps, nous avons attribué des numéros aux différents mutualistes puis grâce à la table des nombre au hasard de Kendall et Babington Smith, nous avons procédé au tirage des 30 individus devant rentrer dans l'échantillon comme le montre le tableau 7.

Département	Nom de la mutuelle de santé (MS)	Nombre de mutualistes	Nombre de simples membres	Pourcentage	Nombre de simple membre dans l'échantillon
Menoua	Balessing	510	500	13.95%	4,185 =#177; 4
	Banéghang	401	391	10.91%	3,273 = #177;3
	Bamendou	205	195	5.44%	1,632 = #177;2
Koung-khi	Batoufam	259	249	6.95%	2,085 = #177;2
Ndé	Bangoua	692	682	19.03%	5,709 = #177;6
Mifi	Bamoungoum	368	358	9.99%	2,997 = #177;3
Haut-plateaux	Bangou	400	390	10.88%	3,264 = #177;3
Haut-nkam	Bana	99	89	2.48%	0,744 = #177;1
Noun	Koupa-matapit	459	449	12.53%	3,759 = #177;4
Bamboutos	Babété	289	279	7.78%	2,334 = #177;2
Total	10	3662	3582	100%	= 30

Au sein de la population non-mutualiste de chaque zone abritant une MS, nous avons tout d'abord administré un questionnaire auprès d'un individu choisi au hasard. Dans un second temps, sur la base des recommandations des personnes enquêtés, nous avons établit un échantillon global constitué de 30 individus repartis comme le montre le tableau 8.

Département	Nom de la mutuelle de santé (MS)	Population cible	Nombre de non mutualiste	Nombre des non mutualiste dans l'échantillon
Menoua	Balessing	9742	9232	2,01=#177;2
	Banéghang	11240	10839	2,36=#177;2
	Bamendou	8000	7795	1,70=#177;2
Koung-khi	Batoufam	8000	7741	1,68=#177;2
Ndé	Bangoua	35000	34308	7,48=#177;8
Mifi	Bamoungoum	14200	13832	3,01=#177;3
Haut-plateaux	Bangou	9000	8600	1,87=#177;2
Haut-nkam	Bana	8560	8461	1,84=#177;2
Noun	Koupa-matapit	15000	14541	3,17=#177;3
Bamboutos	Babété	18700	18411	4,01=#177;4
Total	10	137442	133760	30

Dans la région de l'Ouest, trois principaux organismes opèrent dans le domaine de la promotion des mutuelles de santé : la GIZ, le CADDEL et le SAILD. La constitution de notre échantillon dans ce cas précis s'est faite de manière progressive. Nous avons procédé à l'interview des différents agents jusqu'à l'obtention de données redondantes. Au final nous avons obtenu un corpus constitué de 4 individus.

d- les responsables du développement des mutuelles de santé à la DRSP de la région de l'Ouest

Dans la région de l'Ouest, il existe à la DRSP un service en charge de la promotion et du développement des mutuelles de santé. A la tête de ce service, nous avons un responsable communément appelé « point focal ». Convaincu qu'il est la personne la mieux indiquée pour nous fournir les informations dont nous avons besoin pour notre étude, nous nous sommes limiter à l'interview de ce dernier.

Au sein de chaque communauté, nous avons recensé sur la base des informations obtenues auprès des populations enquêtés, les personnes ayant une influence sur la manière de penser et d'agir des populations. Au rang de celles-ci nous avons : les dirigeants d'organisations paysannes (tontines, réunion, groupes organisés divers), les chefs religieux, les autorités administratives (maires, conseiller municipaux), les autorités traditionnelles (chefs de village, notables). Nous avons procéder à l'interview de ces derniers jusqu'à l'effet de saturation. Au final nous avons obtenu un corpus constitué de 10 individus.

Les informations disponibles à la DRSP de l'Ouest ne faisant pas état du nombre exact de personnel sanitaire affecter à chaque centre de santé de la région, il nous a semblé judicieux de procéder à l'interview d'un membre de chaque formations sanitaire ayant signé des conventions avec les mutuelles de santé sélectionnées pour l'étude. Au final nous avons constitué un échantillon comprenant 10 individus.

3.5 Collecte de données

Les informations nécessaires à la réalisation de cette étude proviennent de différentes sources. Ainsi donc nous avons recours à : des données de sources primaires et des données de sources secondaires.

3.5.1 Données de sources primaires

Il s'agit des informations recueillies aux moyens d'enquêtes menées par nos soins. Grace à l'administration de guides d'entretiens, de questionnaires et d'observations directes.

3.5.1.1 Les entretiens

Nous procédons à des interviews sur la base de guide d'entretiens semi-structurés. Ces derniers sont administrés auprès des agents d'organismes de promotion des mutuelles, les prestataires de soins, les leaders d'opinion, les responsables du développement et de la promotion des mutuelles de santé à la DRSP de la région de l'Ouest. Au cours de ces entretiens, il est question d'aborder des thématiques telles que : l'implication des leaders d'opinion dans les activités de la mutuelle de santé, les contraintes à la viabilité des mutuelles de santé, les réseaux de diffusion de l'information en milieu rural, les alternatives de prise en charge du risque maladie, la perception des populations vis-à-vis des mutuelles de santé, l'identification de plausibles solutions aux problèmes rencontrés par les mutuelles de santé. L'administration du guide d'entretien prend entre 40 minutes et une heure de temps.

3.5.1.2 Questionnaires

Il s'agit de séries de questions adressées aux populations mutualistes et non-mutualistes de la zone sous étude. Ces questionnaires permettent de collecter des données relatives aux différents objectifs de notre étude. Les questionnaires sont composés de questions réponses ouvertes, de questions fermées et d'une échelle permettant d'évaluer le niveau de satisfaction des populations vis-à-vis des services de la mutuelle de santé. L'administration des questionnaires d'enquête se fait en deux étapes à savoir : une phase de test des questionnaires permettant de corriger ces derniers, et la phase d'administration proprement dite. L'administration d'un questionnaire prend entre 15 et 30 minutes.

3.5.1.3 Les observations directes

Il s'agit de collecter des données en participant aux activités quotidiennes des mutuelles de santé, des promoteurs de mutuelle santé et des centres de santé (réunions, prise en charge des mutualistes, réunion du comité de l'aire de santé).

3.5.2 Données de sources secondaires

Par données de sources secondaires, nous entendons les informations recueillies au cours de la phase de recherche documentaire. Il s'agit de données obtenues auprès du SAILD-PROMUS (rapports d'activités, fiches de suivi, fiches synthétiques, tableaux de bord, etc.), la Bibliothèque du CDDR, des Ministères de la santé publique, du travail et de la sécurité sociale, des Délégations Régionales d'Agriculture et du Développement Rural, de la Pêche et de l'Industrie Animale, des mutuelles de santé et centres de santé de la région de l'Ouest Cameroun, des bibliothèques personnelles de nos encadreurs et superviseurs ainsi que de recherches sur le réseau internet.

3.5.3 Analyse de la viabilité des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest

Cet objectif est réalisé par l'analyse des tableaux de bord des mutuelles de santé mais également grâce à l'administration de guides d'entretiens. La lecture des rapports du SAILD PROMUS servira dans le processus de caractérisation des mutuelles de santé de la région. Le tableau de bord est un outil de synthèse des données de suivi. Il présente les principaux indicateurs de performance des mutuelles de santé. Son intérêt est qu'il permet de faire une comparaison entre le niveau d'un indicateur de viabilité et une valeur de référence. Ces tableaux sont disponibles aussi bien auprès des mutuelles de santé que du SAILD. L'entretien quant à lui, nous permet de mieux interpréter les indicateurs de performances de ces mutuelles de santé. Etant donné que dans le cadre de notre étude nous admettons que la viabilité d'une mutuelle de santé peut être analysée sous cinq aspects (administratifs, fonctionnels, techniques, financier/économique et institutionnels), les indicateurs de performances retenus pour cette étude sont les suivants :

Indicateur A.1.1 : Existence des outils de gestion et de suivi des adhésions

Trois éléments d'information ont été retenus, nous attribuerons 1/3 de point à chaque fois qu'un de ces éléments est contenu dans les outils de gestion de la MS. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Indicateur A.1.2 : Utilisation des outils de gestion et de suivi des adhésions

Ces outils doivent permettre la réalisation d'un certain nombre d'activités de suivi. Quatre d'entre-elles ont été retenues pour leur importance. Nous attribuerons 1 /4 de point à chaque activité réalisée. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

L'indicateur A.1 est égal à la moyenne arithmétique des indicateurs A.1.1 et A.1.2.

Indicateur A.2 : Existence des outils de suivi de recouvrement des adhésions et des cotisations

Il porte sur l'existence des outils de suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion et sur le type d'information qu'ils contiennent. Sept éléments d'information ont été sélectionnés pour leur importance en matière de suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion. Il est attribué 1/7 de point à chaque fois qu'un de ces éléments est contenu dans les outils de la MS (les informations ne sont pas forcément à jour). La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Indicateur A.3 : Existence et application des procédures de contrôle de droit aux prestations aux niveaux des prestataires et de la mutuelle de santé

L'indicateur A.3 mesure l'existence et l'application de procédures de contrôle des droits aux prestations au niveau des prestataires et de la MS. Ces procédures varient en fonction des outils de contrôle utilisés dont les principaux sont: la carte d'adhérent, la lettre de garantie, l'attestation de soins et une liste des exclus des prestations de la MS. Pour chaque utilisation d'un outil lors d'une procédure de contrôle, un point est attribué conformément au tableau de scores ci-dessous

Acteurs	Activités	Carte d'adhérents	Liste d'exclus	Lettre de garantie	Attestation de soins
MS	Actualisation des registres ou fiches d'adhésion	1	1	1	1
	Vérification de la validité de la carte			1
	Contrôle de l'inscription du bénéficiaire sur la fiche d'adhésion			1
	Mise à jour d'une liste d'exclus		1
	Rapprochement fiches d'adhésion (ou liste d'exclus) / factures	1	1
	Rapprochement lettres De garantie/factures			1
	Rapprochement attestations/factures				1
Prestataires	Vérification de la validité de la carte	1			1
	Contrôle de l'inscription du bénéficiaire sur la carte	1			1
	Référence à une liste d'exclus établie par la MS		1
Total des scores par outils		4	4	4	4

Indicateur A.4: Existence des outils de gestion et de suivi des prestations prises en charge

Trois critères d'appréciation ont été retenus pour évaluer la qualité du suivi, nous attribuerons 1/3 de point à chaque fois que l'un de ces critères est satisfait. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Indicateur A.4.2 : Système d'information sur les prestations prises en charge

Comme dans le cas de l'indicateur A.4.1, trois critères d'appréciation ont été retenus pour évaluer la qualité du suivi. Il est attribué 1/3 de point à chaque fois que l'un de ces critères est satisfait. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

L'indicateur A.4 permet de juger de façon globale le suivi dans ce domaine. Il est égal à la moyenne arithmétique des indicateurs A.4.1 et A.4.2.

Cet indicateur permet de juger de la mise en place d'une surveillance du portefeuille de risques à l'aide d'outils adaptés. Six activités de suivi ont été sélectionnées, nous attribuerons 1/6 de point par activité réalisée. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Indicateur A.6: Existence et qualité de suivi de l'enregistrement comptable

Il permet de juger de l'existence et de la qualité du suivi de l'enregistrement comptable, en supposant qu'une comptabilité existe. Il ne s'agit pas d'apprécier la gestion comptable mais les procédures de suivi appliquées. Six activités ont été sélectionnées. Nous attribuerons 1/6 de point pour chaque activité réalisée. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Cinq activités de suivi ont été sélectionnées. On attribue 1/5 de point par activité réalisée. La somme arithmétique multipliée par 100 donne le score de l'indicateur en pourcentage.

Cet indicateur donne une appréciation de la qualité globale du suivi de la MS à partir des indicateurs de suivi présentés précédemment. Les scores des différents indicateurs de suivi sont portés dans le tableau 17

n°	Indicateurs de bonne gestion	Score obtenu	Score optimal	Ecart
A.1	Suivi des adhésions		1
A.2	Suivi de recouvrement des cotisations		1
A.3	Contrôle des droits aux prestations		1
A.4	Suivi des prises en charge		1
A.5	Suivi du portefeuille des risques		1
A.6	Suivi comptable		1
A.7	Suivi financier		1
Score total			7

Cet indicateur mesure l'accroissement de la taille de la mutuelle sur une période donnée, en général un an. Il se calcule comme suit :

Cet indicateur permet de déterminer quelle est la proportion de la population cible (population de l'aire de santé dans le cas notre étude) qui a adopté la mutuelle de santé. Il se calcule comme suit :

Cet indicateur permet de mesurer la capacité d'une mutuelle de santé à recouvrer les cotisations qui constituent la principale source de financement du système.

Cet indicateur permet d'apprécier la situation de liquidité de la mutuelle de santé et la bonne marche des procédures de gestion. Celui-ci mesure le délai séparant la date d'émission des factures par le prestataire et la date à laquelle le paiement a été effectué. Il est comparé au délai de paiement accordé par le prestataire. Il se calcule comme suit :

Tableau 18 : Grille d'évaluation de suivi de l'indicateur T.1Modalités d'adhésion (évaluation du risque de sélection adverse)

Indicateur T.2 : Evolution des couts moyens des prestations prises en charge

Cet indicateur permet d'analyser l'évolution (sur une base graphique ou à partir du taux de croissance) des coûts des prestations prises en charge. Il permet de repérer les phénomènes de surprescription. La construction périodique de cet indicateur et sa représentation graphique permettent de dépister rapidement une augmentation des coûts des prestations et de la caractériser (augmentation réversible, progression régulière, etc.). Il se calcule comme suit :

Encore appelé ratio de couverture des charges, cet indicateur permet de mesurer le degré d'autonomie financière de la mutuelle de santé

Cet indicateur mesure la part des cotisations ayant été utilisée pour le remboursement ou le paiement des prestations. Il se calcule comme suit :

La viabilité institutionnelle d'une mutuelle de santé dépend principalement de quatre facteurs à savoir :

- La répartition des tâches et de la gestion des ressources humaines de la mutuelle de santé; l'évaluation de cet élément se fait par identification des différents organes intervenants dans la gestion de la mutuelle de santé, et par une comparaison entre le rôle théorique de ces dernières et leur rôle réel.

- Des liens et complémentarités entre l'assurance et les autres activités conduites par l'organisation promotrice de la mutuelle de santé. L'évaluation de cet élément se fera par une analyse des interrelations financières entre la mutuelle et les autres activités promues par l'organisation promotrice (SAILD) et la santé financière de l'organisation de promotion elle-même.

- Des liens de la mutuelle avec les prestataires de soins. Il s'agit d'une évaluation des relations fonctionnelles, institutionnelles et contractuelles existant entre l'offre de soins de santé et la mutuelle.

- L'existence d'un cadre juridique et réglementaire de fonctionnement de la mutuelle de santé.

3.6 Hypothèses de l'étude

· La perception des populations vis-à-vis des mutuelles est positivement liée au degré de satisfaction des populations par rapport aux services de la mutuelle et l'amélioration de l'offre de soins ;

· La viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun dépend du degré d'appropriation des mutuelles par les leaders d'opinion. Par degré d'appropriation nous entendons l'implication dans les activités de sensibilisation, le fonctionnement de la mutuelle et les actions de plaidoyer en faveur de la mutuelle ;

· Les mutuelles de santé influencent positivement l'accès aux soins de santé pour les populations en réduisant les coûts des soins de santé dans les formations sanitaires de la région.

· Les principales contraintes à la viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest sont dues à la mauvaise circulation de l'information et aux difficultés financières rencontrées par les populations.

3.7 Analyse des données

Pour l'analyse des données qualitatives, avons privilégié des approches de type « analyse de contenu » et « analyse de discours ». Selon L'Écuyer (1990), l'analyse de contenu est une méthode de classification ou de codification des divers éléments du matériel analysé, permettant à l'utilisateur d'en mieux connaître les caractéristiques et la signification (L'Écuyer, 1990 ; p.9). Plus clairement, nous procédons à la retranscription des entretiens. Ensuite, nous effectuons un regroupement par thématiques de toutes les données recueillies lors des entretiens. Ces données sont ensuite organisées sous formes de commentaires, de figures et de tableaux (voir Tableau 6). Les données quantitatives quant à elles sont analysées grâce à des méthodes de statistique descriptives. Ceci à l'aide des logiciels SPSS 17 (Statistic Package for Social Sciences), MICRSOFT EXCEL 2007 et NUDIST 1.7.

CHAPITRE 4: RÉSULTATS ET DISCUSSIONS

Ce chapitre présente les principaux résultats obtenus au cours de cette étude. Il est composé de huit parties qui traitent respectivement de la présentation des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun, de la comparaison de ces MS vis-à-vis des autres systèmes d'entraide et de prévoyance du risque maladie, de l'analyse de la viabilité de ces MS sur la base de quelques indicateurs de performances, de la perception des populations locales vis-à-vis des MS, de l'apport réel des MS à l'amélioration de l'accès des populations à des soins de santé de qualité, des contraintes à la viabilité des MS dans la région de l'Ouest, des solutions mises sur pieds pour résoudre les problèmes rencontrés par les MS dans la région et enfin de la validation des hypothèses de recherche.

4.1 Présentation des mutuelles accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun

La présentation des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest est faite sur la base d'éléments tels que l'organisation des dites mutuelles, la qualité du membership, le fonctionnement et l'environnement dans lequel elles évoluent.

4.1.1 Généralités

Les mutuelles de santé accompagnées par le SAILD promus sont présentes dans les huit départements de la région de l'ouest et le département comptant le plus de mutuelles de santé est celui de la Menoua. Elles sont toutes installées en milieu rural et possèdent un siège généralement situé au sein de la formation sanitaire ayant signé une convention avec la MS, excepté dans le cas de la mutuelle de Koupa-Matapit qui en plus du bureau situé au sein du CSI de Koupa-matapit possède son propre bâtiment. Les mutuelles de santé ont été mises sur pieds dans la région de l'Ouest dès l'année 2004 et le processus de mise sur pieds de ces mutuelles continue jusqu'à ce jour. La population cible des MS est constituée des travailleurs ruraux relevant de l'économie informelle.

Le tableau 20 donne un aperçu de la distribution géographique des MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun. Tableau 20 : Localités d'implantation des mutuelles accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest


	Localités	Nature de la mutuelle	Localisation de la mutuelle et zone couverte	Existence d'un siège	Date de tenue de l'assemblée générale constitutive	Populations cibles de la mutuelle	Existence d'un gestionnaire de la mutuelle
1	Babété	rurale	CSI de Babété	oui	2005	travailleurs ruraux de l'économie informelle	non
2	Balessing	rurale	CMA de Balessing	oui	2005	-	oui
3	Bamendou	rurale	CSI de Bamendou	oui	2008	-	oui
4	Bamoungoum	rurale	CMA de Kongso	oui	2004	-	oui
5	Bana	rurale	CSI de Bana	oui	2009	-	non
6	Banéghang	rurale	CSI de Banéghang	oui	2005	-	oui
7	Bangou	rurale	CSI de Bangou	oui	2007	-	non
8	Bangoua	rurale	CSI de Bangoua	oui	2005	-	oui
9	Batoufam	rurale	CSI de Batoufam	oui	2006	-	oui
10	Koupa-matapit	rurale	CSI de Koupa-matapit, bureau de la mutuelle de Koupa-Matapit	oui	2005	-	oui

4.1.2 Organisation des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest

Les mutuelles de santé accompagnées par le SAID promus dans la région de l'Ouest sont organisées comme suit :

· Une Assemblée générale (AG), constituée de l'ensemble des membres adhérents de la mutuelle. L'A.G. est l'organe suprême de décision de la mutuelle, elle siège généralement une fois par an sur convocation du président, les décisions de l'A.G sont sans recours et s'appliquent a tous ;

· Un Conseil d'administration (CA) constitué en moyenne de 12 membres (10 à 14 membres) élus par l'assemblée générale. Le C.A. est l'organe de gestion de la mutuelle, il est en charge de la gestion de la mutuelle entre deux assemblées générales. Les décisions prises par le C.A. s'imposent au comité exécutif et ne peuvent êtres remises en cause que par l'A.G ;

· Un comité exécutif (CE) constitué en moyenne de 5 membres, dont un PCA, un vice-PCA, un trésorier un commissaire au compte et un secrétaire général. Comme son nom l'indique, le C.E. est l'organe d'exécution de la mutuelle. C'est l'organe d'exécution des décisions prises par l'A.G et par le C.A de qui il tient son pouvoir ;

· Un comité de contrôle (CC) constitué de 02 membres élus par l'assemblée générale. Le C.C est en charge du contrôle de la gestion de la mutuelle par le C.A et par le C.E, il rend compte à l'assemblée générale.

4.1.2.1 Attributions des organes de la mutuelle de sante

Au sein des mutuelles de sante, chaque organe a des fonctions et attributions bien précises.

- Veiller au respect des statuts en vue d'atteindre les objectifs de la mutuelle ;

- proposer l'admission et l'exclusion des membres et appliquer le cas échéant les sanctions disciplinaires prévues ;

- faire des propositions utiles au C.A. en vue d'une meilleure atteinte des buts de la mutuelle ;

- négocier et signe des conventions et accords après les avoir soumis au C.A ;

- représenter la mutuelle dans ses rapports avec les tiers (SAILD, comité de développement, etc.) ;

- négocier avec les prestataires de soins et défend les intérêts des membres en matière de santé vis-à-vis de l'extérieur.

- Garantir que les actes des organes de la mutuelle sont conformes à ses statuts et au Règlement Intérieur de la mutuelle ;

- contrôler l'exactitude de la comptabilité et la régularité des opérations financières ;

- attirer l'attention des organes et des responsables sur les irrégularités constatées ;

- recueillir les plaintes des membres concernant la gestion de la mutuelle, les services offerts et en réfère à l'organe ou à la personne compétente pour y remédier.

La figure 5 ci-dessous présente l'organigramme d'une mutuelle de sante accompagnée par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun.

Figure 3 : Organigramme d'une mutuelle de santé accompagnée par le SAILD à l'Ouest Cameroun

4.1.3 Fonctionnement de la mutuelle

Dans cette section, nous traiterons du fonctionnement des MS en nous intéressant a la procédure d'adhésion a la MS, aux services offerts par la MS, à la procédure de prise en charge des mutualistes, au membership et enfin à l'environnement des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun.

4.1.3.1 Procédure d'adhésion

Selon les responsables de mutuelles de santé interviewés, l'adhésion à la MS se fait sur demande. L'individu intéressé par la MS remplit une fiche d'inscription, paie des frais d'adhésion s'élevant à 1000 Frs CFA. La somme ainsi déboursée lui donne et à sa famille accès aux services de la MS sous réserve du paiement de cotisations mensuelles dont les frais s'élèvent a 300 Frs CFA par mois par bénéficiaire. Une fois inscrit sur le registre des membres de la mutuelle, l'adhérent et ses ayants-droits devront observer une période de stage ou d'observation de deux mois permettant à la mutuelle de constituer un fond pour la prise en charge des mutualistes et juger du sérieux des adhérents. Notons néanmoins que dans certains cas, les individus préfèrent affilier seulement certains membres de leurs familles.

4.1.3.2 Services offerts

Les MS accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun offrent deux principaux types de services aux mutualistes à savoir la couverture du risque maladie et l'éducation à la sante.

Selon les responsables des MS rencontrés, la mutuelle de santé offre à ses membres la couverture des frais de consultations, d'examens médicaux, de soins de santé primaires, de soins d'hospitalisation, des médicaments, d'accouchements, de mises en observations et enfin de certains cas de chirurgie. Suivant le principe de tiers payant, la mutuelle prend en charge 75% des couts engendrés par les soins et le mutualiste a à sa charge le paiement des 25% des couts restants.

En fonction du lieu et du niveau de prescription des soins de santé, la MS a fixé des plafonnements numéraires par épisodes maladie. Ainsi donc au niveau des centres de santé intégrés ou de base, la mutuelle débourse un maximum de 30 000 Frs CFA pour des soins de sante primaires, 60 000 Frs CFA pour des références au niveau de l'hôpital et 120 000 Frs CFA pour des cas de chirurgie. Chaque mutualiste à droit a trois prises en charge par la MS par année.

Les médicaments utilisés pour le traitement des maladies sont des génériques (MEG). Mais dans certains cas face à la gravité de la maladie et à l'indisponibilité de certains médicaments, les prestataires de soins ont recours aux médicaments de spécialité qui sont plus chers que les MEG pour traiter les mutualistes.

En plus de la couverture du risque maladie, la MS offre à ses membres des séances d'éducation à la santé. Ces dernières consistent généralement en l'apprentissage des règles d'hygiène, des méthodes et moyens de prévention de maladies (MST, paludisme, cholera, etc.), et à la sensibilisation sur les risques liés à l'automédication.

Le tableau 21 présente les divers services offerts par la mutuelle de santé à ses membres.Tableau 21: Services offerts par les mutuelles accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun

4.1.3.3 Procédure de prise en charge des mutualistes

Selon les gérants des MS rencontrés, lorsqu'un mutualiste tombe malade, il se présente au bureau de la mutuelle, après avoir vérifié que le mutualiste est à jour de ses cotisations, le gérant lui délivre une lettre de garantie qui sera présentée au prestataire de soins. La lettre de garantie indique au prestataire de soins que le mutualiste a droit aux services et que l'argent nécessaire pour les soins est disponible. Le prestataire de soins administre les soins au mutualiste, une fois ce dernier guérit, le prestataire établit une facture et calcule la part des couts des soins qui seront à la charge du mutualiste (25% de la facture). La facture est adressée à la MS et le gérant verse au prestataire l'argent nécessaire pour le paiement des soins.

Il y'a néanmoins des cas ou le gérant n'est pas présent au moment ou le mutualiste arrive au centre de sante, des cas d'urgences. Dans ces cas là, le mutualiste se rend directement a l'hôpital et le prestataire de soins après avoir vérifier que ce dernier est bien membre de la MS (grâce au carnet de mutualiste), administre les soins et lorsque le gérant revient il lui fait part de la situation et le processus de recouvrement des couts des soins de sante suit son court. Ce type de situation est souvent a l'origine de problèmes au sein de la MS, en effet il arrive parfois que le mutualiste ayant bénéficié des soins de santé en l'absence du gérant ne soit pas a jour de ses cotisations. Dans ce cas, la mutuelle paie le prestataire de soins et ensuite essaye de recouvrer les cotisations en retard du membre.

Bien que les hommes autant que les femmes participent financièrement à la couverture du risque maladie au sein des familles (respectivement, 52,29% et 47,60%), les mutualistes interviewés notent qu'en cas de maladie se sont les femmes qui se chargent le plus souvent de conduire le malade au centre de sante et l'assiste durant la maladie.

4.1.3.4 L'effectif des mutuelles de santé

Dans cette section, nous nous intéressons à la composition de l'effectif des mutuelles de sante accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun. Pour ce faire, nous avons retenus des éléments tels que la proportion des hommes et des femmes membres des mutuelles, leur implication dans les différents organes de gestion.

Les registres d'adhésion des mutuelles de sante accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest sur la période allant de l'année 2004 à 2010 montre que, les MS comptent en moyenne 422 adhérents, et 1433,40 bénéficiaires. 47,60% des adhérents à la MS sont des femmes et 52,29% des hommes. 74,74% des bénéficiaires sont de sexe féminin et 25,25% sont d'hommes. Chaque adhérent à sa charge en moyenne 3,39 soit environ 3 ayants-droits.

Les figures 4 et 5 présentent la répartition des adhérents et des bénéficiaires en fonction du sexe.

En ce qui concerne la répartition moyenne des membres en fonction du sexe au sein des organes de gestion de la MS, le tableau 12 résume la situation. Le tableau 22 présente le membership des MS accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest en général.

Tableau 22: Effectif des membres par organes et repartis en fonction du sexe

Le tableau 23 présente l'effectif des membres des MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest.

Tableau 23: Effectif des membres des mutuelles accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest par localité
	Nom de la mutuelle	Nombre d'adhérents à la mutuelle	Nombre de femmes adhérentes à la mutuelle	Nombre d'hommes adhérents à la mutuelle	Nombre de bénéficiaires de la mutuelle	Nombre de femmes bénéficiaires de la mutuelle	Nombre d'hommes bénéficiaires de la mutuelle
1	Babété	470	316	154	1077	922	155
2	Balessing	557	278	279	3758	2635	1123
3	Bamendou	239	165	74	1016	766	250
4	Bamoungoum	426	171	255	1369	990	379
5	Bana	191	103	88	722	502	220
6	Banéghang	423	202	221	1641	1160	481
7	Bangou	390	31	359	778	984	-206
8	Bangoua	738	395	343	1619	1104	515
9	Batoufam	329	176	149	1336	1025	311
10	Koupa-matapit	457	172	285	1018	626	392
Minimum		191	31	74	722	502	-206
Maximum		738	395	359	3758	2635	1123
Moyenne		422,00	200,90	220,70	1433,40	1071,40	362,00

1.1 4.1.4 Partenaires des mutuelles de sante au plan régional

Par environnement de la mutuelle, nous entendons toutes les entités impliquées dans la mise sur pied, le développement, le fonctionnement, l'encadrement des MS dans la région de l'Ouest Cameroun. Cette section est donc axée sur la présentation des principaux acteurs intervenants en appui aux mutuelles ainsi que sur les relations existent effectivement entre les MS.

4.1.4.1 Principaux acteurs

Cette section est consacrée à la présentation des différents acteurs interagissant avec les MS. Il s'agit des populations locales, des associations, des prestataires de soins, des autorités traditionnelles et religieuses, des collectivités territoriales décentralisées, des promoteurs de MS et enfin du ministère de la sante publique.

Elles sont généralement constituées des personnes exclues des systèmes de prévoyance sociale mis sur pieds par l'Etat au travers d'institutions telles que la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS). Ces populations relèvent le plus souvent du milieu rural et du secteur informel. Elles sont le plus souvent à l' origine de l'initiative de création des MS sous l'impulsion de membres de la communauté ayant vu les MS dans d'autres région ou suite a des campagnes de sensibilisation menées par des promoteurs de MS tels que le SAILD Promus.

Ce sont des regroupements de populations dans le but de faire face aux problèmes quotidiens de la vie : groupe de travail, groupes d'initiative commune, tontines, associations de quartiers, etc. Les associations constituent un moyen très efficace pour la sensibilisation et la promotion des mutuelles de sante au sein des communautés.

Partenaires privilégiés des MS, leur présence et leur capacité à administrer des soins de sante de qualité est primordiale pour la mise sur pied d'une MS. Ils offrent non seulement leurs services à la MS, mais ils abritent aussi les bureaux de cette dernière. Au rang des prestataires de soins nous pouvons citer les formations sanitaires publiques telles que les centres de sante intégré (CSI), les CMA, les hôpitaux de district et les hôpitaux régionaux. Ainsi, nous y retrouvons des formations sanitaires privées :(centres de sante confessionnels, centres de sante appartenant à des particuliers.

Garants des moeurs au sein des communautés, les autorités religieuses sont des partenaires importants des MS. De part leurs capacités de mobilisation des populations et l'influence qu'elles ont sur les comportements des individus, ce groupe d'acteur joue un grand rôle dans la promotion des MS. Dans la région de l'Ouest Cameroun, il existe trois grandes confessions religieuse : le Christianisme (Eglise catholique Romaine, Eglise protestante et ses nombreux courants, Eglises dites réveillées), l'Islam et l'animisme. Selon les populations interviewées, la religion occupe une place importante dans la vie des populations locales et influence les comportements de ces dernières.

Garants des traditions au sein des communautés, l'autorité traditionnelle est très respectée dans la région et les décisions/recommandations des leaders traditionnels ont un poids certain sur les agissements des populations. On peut dire que l'autorité traditionnelle régente la vie dans la région de l'Ouest. Fongang (2005) affirme d'ailleurs à ce sujet : « En effet, l'organisation sociale locale Bamiléké repose sur la chefferie ».

Avec le processus de décentralisation et de transfert de compétences aux communautés locales, les communautés locales décentralisées jouent de plus en plus un rôle important dans le processus de développement et de promotion des MS car étant en charge des projets de développement dans la zone.

Ce sont généralement des ONG oeuvrant dans le domaine de la protection sociale et ayant pour objectif d'améliorer les conditions de vie des populations défavorisées. Au rang de celles-ci, nous pouvons citer le SAILD Promus, le CADDEL, la GIZ, le CAP-CIRE de Belgique. Elles interviennent généralement dans le processus de mise sur pieds, d'accompagnement et d'évaluation des MS.

Le SAILD promus offre son aide aux MS non seulement durant le processus de mise sur pied des MS (réalisation d'étude de faisabilité, formations des responsables des mutuelles, aide dans la signature de convention avec les prestataires de soins, apport de fonds de démarrage et ou de fournitures de bureau, aide à l'organisation de l'assemblée générale constitutive), mais aussi durant la période de fonctionnement de la mutuelle (réalisation de travaux de suivi, aide dans la recherche de partenariats, aide dans les actions de plaidoyer, contrôle externe de la gestion et du fonctionnement des MS).

Il est en charge de la politique de développement et de mise sur pied des MS. A ce titre il coordonne les activités des MS et des promoteurs des MS au sein de la région. Il existe pour cela une direction en charge de la promotion et du développement des MS au sein de la délégation régionale de la sante publique de l'Ouest. Cette direction a à sa tête un responsable « point focal ».

Tableau 24: Principaux partenaires de mutuelles de sante accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun


	Nom de la mutuelle	Formations sanitaires ayant signée une convention avec la mutuelle	Existence de couplage entre la mutuelle et une IMF ou EMF	Appartenance a une union ou un réseau	Principaux partenaires de la mutuelle
1	Babété	CSI de Babété, hôpital de district de Mbouda	Oui (avec le Binum tontine)	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
2	Balessing	CMA de Balessing, hôpital de district de Penka-Michel	non	union des mutuelles de Penka-Michel, réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
3	Bamendou	CSI de Bamendou, hôpital de district de Penka-Michel	Oui (avec le Binum tontine)	union des mutuelles de Penka-Michel, réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
4	Bamoungoum	CMA de Kongso, hôpital de district de Bafoussam	non	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles, la mairie de Bamoungoum
5	Bana	CSI de Bana	Oui (avec le Binum tontine)	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
6	Banéghang	CSI de Banéghang, hôpital de district de Penka-Michel	non	union des mutuelles de Penka-Michel, réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
7	Bangou	CSI de Bangou	Oui (avec le Binum tontine)	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
8	Bangoua	CSI de Bangoua, hôpital de district de Bangangté	non	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
9	Batoufam	CSI de Batoufam, hôpital de district de Bandjoun	Oui (avec le Binum tontine)	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles
10	Koupa-matapit	CSI de Koupa-Matapit	Oui (avec un organisme de microcrédit créé en son sein)	réseau régional des mutuelles de santé de l'Ouest	SAILD, CAP CIRE de Belgique, formations sanitaires prestataires de soins, associations traditionnelles

4.1.4.2 Structuration des mutuelles de santé de la région de l'Ouest Cameroun

Dans le but de renforcer et de capitaliser les expériences acquises par les MS dans la région de l'Ouest, les responsables des MS promues se sont organisées en unions au niveau des districts de sante et en réseau au niveau régional, ceci avec l'appui du SAILD

Les MS de la région de l'Ouest au niveau des districts de santé sont organisées en unions de mutuelles. Il en existe quatre au sein de la région de l'Ouest : l'union des MS du district de Penka-Michel, l'union des MS du district de sante de Bandjoun, l'union des MS du district de sante de Bamendjou et enfin l'union des MS du district de sante de la Mifi. Au sein de ces unions ont cours des pratiques d'inter mutualités, selon lequel les mutualistes peuvent se faire soigner dans tous les centres de sante ayant signés des conventions avec les MS du district de sante auquel appartient leur mutuelle. Les MS de base (les MS d'aire de santé) constituent l'assemblée générale de l'union. Elles désignent des responsables qui vont les représenter au sein du bureau exécutif de l'union, il s'agit généralement du président du conseil d'administration (PCA) et du vice PCA.

Au niveau régional, les mutuelles de sante de la région de l'Ouest sont organisées en réseau. Le réseau régional des MS de la région de l'Ouest est en charge des actions de plaidoyer en faveur des MS^4(*) auprès des autorités compétentes. Il sert aussi de lieu d'échanges et de capitalisation d'expériences pour les MS. Enfin, grâce au fond de garantie constitué en son sein, il vient en aide aux mutuelles en difficultés en octroyant à ces dernières des prêts d'argent. L'assemblée générale du réseau régional des MS est constituée des MS de base et les membres du bureau exécutif du réseau sont issus des bureaux des unions de district.

Figure 7: Une mutuelle de santé accompagnée par le SAILD Promus et ses principaux partenaires et promoteurs locaux.

4.2 Les mutuelles et les autres alternatives de couverture du risque maladie dans la région de l'Ouest

Cette section est consacrée dans un premier temps à la présentation des alternatives de prévoyance du risque maladie auxquelles les populations de la région ont recours et ensuite a la comparaison de ces différents systèmes vis-à-vis des MS de santé

4.2.1.1 Typologie des systèmes de prévoyance du risque maladie

Il s'agit des différentes organisations qui ont été recensées et qui constituent des alternatives de prévoyance du risque maladie. Au rang de celles-ci nous pouvons citer l'assurance sante privée fournie par les compagnies d'assurance et les systèmes d'assurance sante au sein des organisations paysannes (les tontines, les GIC et associations de quartier, etc.).

4.2.1.1.1 L'assurance santé privée

Dans la région de l'Ouest Cameroun il existe un certain nombre de compagnies d'assurances privées qui offrent des services d'assurance santé. Elles sont généralement situées en milieu urbain. Au rang de celles-ci nous pouvons citer la compagnie ACTIVA, la compagnie AAS (Afrique Assurance et Assistance Santé) et la compagnie AXA. La souscription d'une assurance santé auprès de ces compagnies se fait généralement par signature de contrat et paiement de frais d'assurance. Ces frais varient en fonction des compagnies et des formules d'assurance sollicitées. Ils s'élèvent généralement à la somme de 90 000 francs CFA pour les formules standard d'assurance^5(*). Les hommes et les femmes exerçants dans tous les secteurs peuvent y souscrire, néanmoins compte tenu des couts de souscription seuls les individus salariés relevant du secteur formel semblent avoir les moyens financiers nécessaires pour une adhésion à ce type d'assurance santé.

4.2.1.1.2 L'assurance sante au sein des associations paysannes

Il existe de nombreuses associations paysannes dans la région de l'Ouest. Au rang de celles-ci, nous pouvons citer des associations de quartier, des tontines et des « réunions » de quartier. Ce sont généralement des groupes constitués sur la base des relations de voisinage, d'appartenance ethnique ou professionnelle. Selon les enquêtés, ces groupes sont des moyens mis sur pied par les populations pour faire face aux difficultés quotidiennes de la vie (difficultés financières, l'entretien des champs, etc.). Un enquêté relève d'ailleurs:

L'adhésion aux tontines en particulier, se fait par paiement de frais d'adhésion s'élevant généralement à la somme de 2000 francs CFA. Ces frais d'admission servent à constituer «le fond de caisse ». Les adhérents à ces groupes paient non seulement des frais d'adhésion mais aussi des cotisations mensuelles s'élevant en moyenne à 1000 francs CFA. En plus de ces cotisations, les membres paient aussi des cotisations volontaires dont le taux dépend des capacités financières de tout un chacun. Ces cotisations volontaires jouent le rôle d'épargne et sont défalqué par les membres en fin d'exercice.

En cas d'évènements heureux (mariage, naissance, baptême) ou malheureux (accident, maladie, décès), il existe deux processus d'entraide au sein de ces groupes. Dans certain groupe il existe un fond spécial appelé «caisse secours », ce fond est constitué par des cotisations dont le montant varie entre 200 et 300 francs CFA par mois. Les chefs de comités du groupe après avoir évalué la véracité des faits, allouent une partie ou la totalité du montant contenu dans la caisse secours au membre concerné. Dans d'autres groupes, un montant est sorti du fond de caisse pour venir en aide au membre en difficulté. A cette somme, est souvent ajoutée de l'argent ou des vivres (mais, haricot, huile, etc.) cotisée par les membres selon leurs moyens.

Néanmoins bien que ces processus d'entraides soient bien institués, ils sont difficilement appliqués. Les responsables de tontines rencontrés affirment qu'il est très difficile de décider de qui doit bénéficier de l'aide du groupe, car dans bien des cas, certains membres vont se faire établir des factures d'hôpital ou de tradipraticiens et viennent les présenter au groupe dans le but de bénéficier de la caisse secours. Cet esprit de suspicion fait en sorte que généralement les groupes n'apportent leur aide aux membres qu'en cas de décès d'un proche ou du membre lui-même. En cas du décès d'un membre, le groupe participe parfois à l'achat du cercueil et aux frais de restauration. L'argent cotisé par le membre décédé est utilisé lors des obsèques de cette manière la famille éprouvée ne rencontre pas de difficultés pour offrir une collation les membres du groupe.

4.2.2 Comparaison des mutuelles de santé aux autres alternatives de prévoyance du risque maladie

Cette section est consacrée à une comparaison entre les MS et les alternatives de prévoyance du risque maladie présentées dans la section précédente. Le tableau 25 est un récapitulatif des résultats obtenus.

Tableau 25 : Comparaison entre les mutuelles de sante et les autres alternatives de prévoyance du risque maladie dans l'Ouest Cameroun.

Types critères	Assurance privée	Organisations paysannes	Mutuelles de sante
Mode d'adhésion	Volontaire, individuelle.	Volontaire, individuelle.	Volontaire, Familiale
Frais d'adhésion	90 000 frs CFA en moyenne	2000 frs CFA en moyenne	1000 frs CFA en moyenne
Taille moyenne (membres)		30	422
composition de l'effectif	Hommes et femmes.	Hommes et femmes souvent dans des groupes différents.	Hommes et femmes
Nature des rapports interpersonnels		Parente, amitié, voisinage	Proximité géographique
Origine des gestionnaires	Employés de compagnies d'assurance.	Issus de l'assemblée générale.	Issus de l'assemblée générale
Activités principales	Assurances automobile, Voyage.	Epargne, Crédit, Entraide, Développement communautaire, Travail agricole et ou artisanal en groupe, Commercialisation des produits, achat d'intrants.	Prévention du risque maladie
Périodicité des rencontres entre les membres	Pas de réunion	Une fois par mois.	Une fois par mois

Le tableau 25 met en évidence les similitudes et les différences qui existent entre les MS et les autres systèmes de prévoyance du risque maladie. Nous remarquons tout d'abord que l'adhésion à ces différents systèmes est volontaire et individuelle sauf dans le cas des MS où elle est volontaire et parfois familiale. Les MS comptent beaucoup plus de membres que les autres systèmes, ces membres sont généralement de sexe féminin et masculin. Le regroupement des individus au sein de ces différents systèmes se fait sur la base des relations de parenté, de la proximité entre les individus, de l'origine ethnique et de la profession. Du fait de leur situation géographique (milieu rural) et des frais d'adhésion relativement bas (1000frs CFA), les MS présentent l'avantage d'être la portée des populations vulnérables contrairement aux compagnies d'assurance privée ou les frais de souscription s'élèvent en moyenne à 90 000 francs CFA et qui sont pour la plupart situées en milieu urbain. Les MS et les organisations paysannes ont en commun la pratique de la solidarité et d'entraide, bien que les frais d'adhésion aux OP soient plus élevés que ceux des MS. L'avantage que les op recensées dans la région de l'Ouest présentent par rapport aux MS est la diversité des liens entre les membres. En effet les membres des OP sont liés non seulement par des relations de voisinage, de parenté, etc. mais aussi et surtout par des intérêts financiers. Ceci ayant comme conséquence le développement d'une bonne dynamique au sein des groupes.

4.3 Analyse de la viabilité des mutuelles de sante accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest

Dans le cadre de notre étude, nous nous sommes attardés sur cinq aspects de la viabilité des MS. Sur la base d'indicateurs de viabilité, nous avons étudié la viabilité administrative, fonctionnelle, technique, la viabilité économique et financière et enfin la viabilité institutionnelle.

4.3.1 Viabilité administrative

Cette section a pour but d'apprécier le suivi mis en place par les gestionnaires de la MS. Cette évaluation permet notamment de mettre en évidence certaines carences de gestion et de « mesurer » la viabilité administrative de la MS. Pour ce faire nous nous sommes intéressé au:

Le tableau 26 présenté les scores obtenus par les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest pour l'indicateur de suivi des adhésions.

Dans la mesure où la MS s'est engagée à prendre en charge les bénéficiaires, les gestionnaires doivent connaître de façon précise le nombre de ceux qui ont droit aux prestations et leurs caractéristiques. L'indicateur A.1 ici calculé permet de s'assurer de l'existence effective des outils de gestion, de suivi des adhésions ainsi que de s'assurer qu'ils sont bien utilisés. Comme le montre le tableau 26, les MS accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun ont obtenu le score de 1. Ceci signifie que les outils de gestion et de suivi des adhésions tels que les registres d'adhésion et les listes de bénéficiaires existent bel et bien et sont régulièrement mis à jour.

Indicateur A.2 : Existence des outils de suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion

Le tableau 27 présente les scores obtenus par les MS pour l'indicateur de suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion

Tableau 27 : Existence des outils de suivi de recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion

L'indicateur A.2 est conçu dans le but de s'assurer de l'existence des outils de suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion. Les MS sous étude ont obtenu le score de 6/7 pour cet indicateur. En effet nous avons noté l'absence d'éléments importants de contrôle du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion. Il s'agit de la collecte, du recensement et du calcul des montants des droits d'adhésion et de cotisations versés à la mutuelle au titre de l'exercice suivant. Ce manquement constitue une contrainte pour construction du budget de la MS pour l'exercice suivant en ce sens que les gestionnaires de la MS n'ont à leur disposition aucuns éléments permettant de prévoir les dépenses liées aux services aux membres de la MS pour l'année suivante.

Indicateur A.3 : Existence d'outils et de procédures du contrôle de droit aux prestations

Le tableau 28 présente les scores obtenus par les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest pour l'indicateur de suivi du contrôle de droit aux prestations.

Tableau 28 : Existence d'outils et de procédures du contrôle de droit aux prestations

L'indicateur A.3 permet de s'assurer qu'il existe parmi les outils de gestion de la MS, des outils permettant de contrôler le droit aux prestations des différents mutualistes. Le score optimal pour cet indicateur est de 100%, mais on constate que le score obtenu par les MS accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest. En effet, elles ont obtenu le score de 83,55% ; Ceci indique qu'il existe des lacunes dans la procédure de contrôle du droit aux prestations des mutualistes. Au rang de ces lacunes, nous pouvons citer le laxisme des prestataires dans la procédure de contrôle des cartes de mutualistes. Lorsqu'un mutualiste se rend au centre de sante en l'absence du gérant, il arrive que les prestataires lui administrent des soins sans toutefois vérifier que ce dernier est à jour de ses cotisations et a donc droits a des soins de santé. Le fait que la MS paye les frais des soins de santé reçus par des membres n'étant pas à jour de cotisations constitue un manque à gagner pour la MS et l'expose ainsi à la faillite.

Le tableau 29 présente les scores obtenu par les MS pour l'indicateur de suivi des prises en charges.

L'indicateur A.4 permet de s'assurer de la qualité des services offerts par les prestataires de soins, ainsi que de contrôler l'utilisation des services du prestataire par les mutualistes. Le score optimal pour cet indicateur est de 1. Ceci signifie que les outils tels que la fiche d'attestation de soins de santé et les factures de soins de santé permettant le suivi des prestations offertes par le centre de sante aux membres de la MS sont disponibles. La MS peut ainsi savoir quels sont les services du centre de sante les plus utilisés, les couts des soins pour les maladies les plus fréquentes et ainsi donc éviter les risques de surfacturation et de surconsommation. Grace au suivi des prises en charge, les gestionnaires de la MS peuvent modifier le package de prestations couvertes par la MS en fonction de la demande.

Le suivi du portefeuille de risque est réalisé grâce à la détermination des scores enregistrés par les MS pour l'indicateur conçu à cet effet. Les scores enregistrés par les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest sont notés dans le tableau 30.

L'indicateur A.5 permet d'apprécier dans quelle mesure les gestionnaires des MS suivent l'évolution de la facturation des soins de sante, et peuvent donc ainsi éviter des risques de surprescription ou de surconsommation des services du prestataire. Le score optimal pour cet indicateur est 1, mais on constate que les MS sous étude ont enregistré le score de 1/3. Ceci semble indiquer que le suivi de l'évolution des couts des soins de sante et de la fréquence d'utilisation des services du prestataire par les mutualistes est mal fait et donc qu'il existerait des risques de surconsommation des services du prestataire ainsi que des cas de surprescription. Compte tenu des scores obtenu par les MS pour cet indicateur et ceux obtenus pour l'indicateur de suivi des prises en charge, on note un certain laxisme de la part des gestionnaires des MS. Les gestionnaires des MS ayant à leur disposition des outils permettant de suivre l'évolution des couts des prestations devraient pouvoir suivre l'évolution du portefeuille de risque.

Le tableau 31 présente les scores obtenu par les MS pour l'indicateur de suivi de l'enregistrement comptable.

L'indicateur A.6 permet de s'assurer qu'il existe des outils de suivi de la comptabilité de la mutuelle. Le score optimal pour cet indicateur est de 1, score obtenu par les MS accompagnées par SAILD promus. En effet, le suivi de la comptabilité consiste en la collecte des pièces comptables, l'archivage de ces dernières, le contrôle de la caisse et le rapprochement bancaire ainsi que le contrôle du CdR. Néanmoins dans le cas des MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest, ce suivi est effectué par le SAILD. Cette situation soulève la question de l'autonomie technique des MS et donc de la pérennité de ces dernières.

Le tableau 32 présente les scores obtenu par les MS pour l'indicateur du suivi financier.

L'indicateur A.7 porte sur l'existence et la qualité du suivi du budget et de la trésorerie de la MS. Le score optimal pour cet indicateur est 1. Mais les MS étudiées ont des lacunes dans le suivi de ces éléments, elles ont enregistrées le score de2/5. Lors de nos enquêtes, nous avons pu constater qu'aucune des MS visitées n'élabore un budget. Cette situation semble être due aux difficultés dans le suivi du recouvrement des cotisations, au laxisme et au manque de motivation des gestionnaires des MS.

Le tableau 33 est un récapitulatif des scores obtenu par les MS dans le cadre de l'évaluation de la viabilité administrative de ces dernières.

Mutuelles	Score obtenu	Score optimal	Ecart
Banéghang	5,41	7	1,59
Balessing	5,41	7	1,59
Bamendou	5,41	7	1,59
Babété	5,41	7	1,59
Bamoungoum	5,41	7	1,59
Batoufam	5,41	7	1,59
Bana	5,41	7	1,59
Bangoua	5,41	7	1,59
Bangou	5,41	7	1,59
Koupa-Matapit	5,41	7	1,59

Au terme de l'analyse de la viabilité administrative, nous relevons que les MS accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest semblent avoir des lacunes dans l'utilisation de certains outils de gestion et de suivi du fonctionnement de la MS. Il s'agit notamment de lacunes dans le suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésion, des lacunes dans le suivi du droit aux prestations, des lacunes dans le suivi du portefeuille de risque et dans le suivi financier. Ces manquements sont matérialisés par l'écart (1,59) existant entre le score optimal (7) de viabilité administrative et les scores enregistrés par les MS (5,41). Néanmoins ces résultats n'indiquent pas forcement que les MS ne sont pas viables sur le plan administratif, mais plutôt laissent apparaitre les défaillances des MS. D'autre part ces résultats nous permettent de dire que les MS de la région de l'Ouest sont identiques sur le plan administratif.

4.3.2 Viabilité technique

Cette section est consacrée à l'analyse du dispositif mis en place par les gestionnaires de MS pour contrôler les principaux risques inhérents aux MS. Il s'agit notamment des risques de sélection adverse, de surconsommation et enfin de surprescription. Pour ce faire un certains nombres d'indicateurs ont été élaborés par le BIT à savoir le suivi des modalités d'adhésion et le suivi du cout moyen des prestations prises en charge. Ces deux indicateurs permettent de réalisé une évaluation de la viabilité technique de la MS.

Le tableau 34 présente les scores obtenu par les MS pour l'indicateur de suivi des modalités d'adhésion.

Mutuelles	Score/ années						Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	0
Banéghang	2	2	2	2	2	2
Balessing	2	2	2	2	2	2
Bamendou	2	2	2	2	2	2
Babété	2	2	2	2	2	2
Bamoungoum	2	2	2	2	2	2
Batoufam	2	2	2	2	2	2
Bana	2	2	2	2	2	2
Bangoua	2	2	2	2	2	2
Bangou	2	2	2	2	2	2
Koupa-Matapit	2	2	2	2	2	2

L'indicateur T.1, permet de déterminer le risque qu'il y ait sélection adverse au sein de la mutuelle. L'adhésion aux MS accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest étant de type volontaire, familiale. Les MS ont enregistrées 2 comme score, ceci signifie que le risque de sélection adverse au sein de ces MS est moyen. La sélection adverse est le fait que des personnes présentant un risque élevé de maladie constituent une part des bénéficiaires plus élevée que la part de la population qu'elles représentent. A la différence d'un système d'assurance privée à caractère commercial, la mutuelle de santé ne peut pas sélectionner ses bénéficiaires, ni faire payer à chacun d'eux des primes correspondant à leur risque personnel. Néanmoins pour minimiser le risque de sélection adverse, les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun ont exigé que l'unité minimale d'adhésion soit la famille et ont instauré une période d'observation ou période d'attente de deux mois pour tout nouveau inscrit.

Le tableau 35 présente l'évolution des couts moyens des prestations couvertes par les MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun.

Mutuelles	Cout moyen des prestations/ années							Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	Moyenne	4550 Frs CFA
Banéghang	6375,12	7555,90	6537,68	5995,18	1081,42	8827,83	3515,12
Balessing	5647,72	8725,93	6118,13	6834,84	4277,85	6164,44	5562,70
Bamendou					4973,45	4377,71	4195,31
Babété		7422,50	5930,41	7259,43	5296,02	5183,06	3099,14
Bamoungoum	6572,56		5826,16	5403,14	5219,93	4364,30	4390,51
Batoufam			0	9558,16	7434,25	4653,45	1917,01
Bana						5979	5979
Bangoua		0	6104,70	5493,54	7911,75	1813,35	2103,32
Bangou			7214,55	4959,54	3917,28	8057,16	5491,20
Koupa-Matapit	0	6043,94	7348,44	7850,55	5488,28	3906,48	4504,18
Moyenne							4075,74

Le tableau 35 présente l'évolution de cout moyen de soins de santé par mutuelle sur la période allant de l'année 2005 à 2010. Nous constatons que dans la majeure partie des cas, les couts moyens de soins de santé sont supérieurs à la norme (4550 frs CFA) excepté en 2009 et 2010 où l'on observe des MS avec des couts moyens de soins en dessous de la norme établit par le SAILD. Il ressort de nos enquêtes qu'avant 2009, les prestataires de soins étaient persuadés que les MS avaient beaucoup d'argent et donc surfacturaient les soins ou faisaient de la surprescription. Un prestataire enquêté relève d'ailleurs :

« Ils pensaient que c'était l'argent du blanc ou de l'état...il fallait à tout pris profiter de ce fond ».

Ayant constaté cette situation, en 2008-2009 les responsables de MS ont fait appel avec l'aide du SAILD au service d'un médecin conseil. Ce dernier a pour mission de contrôler les factures des prestataires et déceler les cas de surprescription ou de surfacturation. Ce qui semble expliquer la baisse des couts de soins de santé en 2009.

Cependant on constate qu' à la fin de l'année 2010, le cout moyen des prestations prises en charge pour l'ensemble des mutuelles de sante est de 4075,74 frs CFA, nous constatons également que seule les MS de Balessing, Bana et Bangou semblent êtres sujettes à des cas de surfacturation ou de surprescription ainsi qu'au phénomène de sélection adverse.

4.3.3 Viabilité fonctionnelle

Cette section est consacrée à l'analyse de la viabilité fonctionnelle des MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun. Pour ce faire nous nous sommes intéressés au suivi de quelques indicateurs de viabilité fonctionnelle des MS à savoir :

Tableau 36 : Evolution du taux de croissance brut au sein des MS de la région de l'Ouest

Mutuelles	taux de croissance brute/ années						Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	100%
Banéghang	100	-92,5	229,166	-23,41	174,38	-21,38
Balessing	100	-90,80	10,65	-50,37	76,11	118,64
Bamendou	-	-	-	-	100	-65,81
Babété	-	100	-0,35	-76,34	90,90	84,92
Bamoungoum	100	-89,11	74,13	626,66	-31,19	222,66
Batoufam	-	-	100	175,44	-72,60	54,61
Bana	-	-	-	-	-	100
Bangoua	-	100	-32,80	1,96	-71,67	381,63
Bangou	-	-	100	-98,05	1300	339,28
Koupa-Matapit	100	-25,24	-33,11	-66,99	202,94	110,67

L'indicateur F.1 permet de déterminer les variations du nombre des adhérents au fil des années. La norme pour cet indicateur est de 100%, mais dans le cas des MS sous étudiées, nous constatons une évolution en dent de scie du taux de croissance brute. Exceptés les cas de MS de Balessing, Babété, Bangou et Koupa-matapit, ou à partir de l'année 2009 le taux de croissance brute reste positif. Ceci semble indiquer que les populations commencent à comprendre le bien fonde de la MS, et adhérent de plus en plus aux MS.

Le tableau 37 présente l'évolution du taux de pénétration de la population cible réalisés par MS accompagnées par le SAILD Promus dans la région de l'Ouest Cameroun.

Tableau 37 : Evolution du taux de pénétration des MS de la région de l'Ouest

Mutuelles	taux de pénétration							norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	cumul	40%
Banéghang	5,28	0,39	1,3	0,99	2,74	2,15	12,87
Balessing	13,62	1,25	1,38	0,68	1,21	2,64	38,57
Bamendou					6,11	2,08	8,2
Babété		2,38	2,38	0,56	1,07	1,98	6,10
Bamoungoum	3,75	3,75	0,40	0,76	0,52	1,70	7,26
Batoufam			1,85	5,11	1,4	2,23	12,04
Bana						3,94	3,94
Bangoua		3,45	2,31	2,26	0,22	1,07	10,21
Bangou			9,14	0,17	2,48	10,93	24,74
Koupa-Matapit	1,37	1,02	0,68	0,22	0,68	1,44	5,44
Moyenne							12,74

Le taux de pénétration de la population est un indicateur permettant de déterminer quelle proportion de la population cible a déjà été en contact avec la mutuelle. Le tableau 37 présente les différents taux de pénétration pour les MS au cours des six dernières années. Lorsque l'on considère les taux de pénétration des MS par année on constate que ces taux sont très loin de satisfaire à la norme de 40% fixée par le MINSANTE. Néanmoins sur l'ensemble des six dernières années, il semble qu'une moyenne de 12,74% de la population cible de la région de l'Ouest a été en contact avec les MS. La MS de Balessing est celle qui a touchée le grand pourcentage de personne (38,57% de la population cible), tandis que la MS de Bana n'a touchée que 3,94% de sa population cible néanmoins cela peut s'expliquer par le fait qu'elle a été mise sur pied en 2010. La MS de Balessing étant abritée par le CMA de Balessing, se trouve en plein milieu de la place du marché. Ceci à pour impact de la rendre plus visible par les populations cibles.

Mutuelles	Taux de recouvrement des cotisations							Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	Moyenne	100%
Banéghang	76,60	18,76	43,98	16,13	7,58	17,44	19,03
Balessing	60,71	22,44	6,24	5,19	10,07	6,15	12,78
Bamendou					13,06	7,31	10,31
Babété		20,33	25,58	3,61	21,02	17,79	19,52
Bamoungoum	55,68	10,34	7,46	4,69	25,60	13,19	16,80
Batoufam			26,14	69,25	31,56	7,23	15,54
Bana						9,88	9,88
Bangoua			52,16	9,79	2,70	7,00	10,71
Bangou			44,40	20,16	46,02	66,75	48,75
Koupa-Matapit	39,10	57,74	27,89	13,93	21,72	10,95	23,87
moyenne							18,71

Le taux de recouvrement des cotisations permet de mesurer la proportion de cotisations émises qui a effectivement été encaissée par la mutuelle. Plus simplement il s'agit de déterminer le ratio entre les cotisations que les membres devraient verser à la MS et les cotisations effectivement perçues par la MS. La norme pour cet indicateur est de 100%. Il ressort de l'analyse du tableau 38 qu'a la fin de l'année 2010, les MS accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest enregistrent en moyenne un taux de recouvrement des cotisations de 18,71%. L'analyse des taux de recouvrement des cotisations des MS année par année laisse apparaitre que le taux maximum de recouvrement des cotisations (48,75%) a été réalisé par la MS de Bangou et que le taux minimum de recouvrement des cotisations (9,88%) est enregistré à Bana. Cette situation laisse penser que les MS font face à un réel problème de recouvrement des cotisations. La principale raison avancée par les enquêtés pour justifier ces résultats est le manque de moyens financier. Selon les dires de certains enquêtés la MS de Bangou enregistre des taux de recouvrement de cotisations élevés suite à la mise sur pied d'une stratégie visant l'adhésion à la MS par groupe (OP). Ces résultats sont aussi justifies par le fait que de nombreux individus ont bénéficiés des services de la MS et en font la publicité. La MS ayant pour principale source de revenus les cotisations des mutualistes, l'inaccessibilité de ces fonds met en péril la capacité de la MS à rendre service a ses membres et même à fonctionner.

Le tableau 39 présente l'intervalle de temps nécessaire aux MS accompagnées par le SAILD Promus pour régler les factures de soins de sante auprès des prestataires dans la région de l'Ouest Cameroun.

Mutuelles	Délai moyen paiement des prestataires
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	Moyenne
Banéghang	72	62	0	0	0	0	0
Balessing	0	97	0	87	0	91	0
Bamendou					0	0	0
Babété		0	196	341	116	0	0
Bamoungoum	0	0	287	261	0	32	0
Batoufam			294	0	0	98	0
Bana						0	0
Bangoua		0	0	29	0	0	0
Bangou			0	0	107	0	0
Koupa-Matapit	0	252	57	0	0	0	0

L'indicateur F.5 permet de déterminer le temps nécessaire aux MS pour payer les factures de soins de santé. Il ressort de l'analyse du tableau 39 qu'à la fin de l'année 2010 (cellule cumul dans le tableau), les MS n'enregistrent pas de dettes vis-à-vis des prestataires de soins. Néanmoins lorsque l'on considère cet indicateur année par année, on se rend compte que seules les MS de Bana et de Bamendou n'ont jamais eu besoin de plus d'un jour pour régler les factures de soins de santé. Le délai de paiement des factures de soins de sante administrés aux mutualistes varie en fonction des conventions signées entre la MS et les prestataires de soins. Lorsque ces délais ne sont pas respectes par les MS, cela a tendance à entrainer la dégradation des relations entre prestataires de soins et les MS. Cette situation aboutie très souvent au refus du prestataire d'administrer des soins aux mutualistes à jour de cotisations ou non.

4.3.4 Viabilité économique et financière

Mutuelles	Taux de réserves/ années							Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	Moyenne	12 mois
Banéghang	-2,38	-2,04	0,92	0,36	7,76	0,53	2,75
Balessing	23,33	-3,19	14,96	-2,85	3,81	-2,99	3,79
Bamendou					44,15	1,25	1,25
Babété		410,16	-6,43	-11,21	-3,82	1,47	11,50
Bamoungoum	6,13	0	-8,58	-9,43	0,42	-1,04	2,37
Batoufam			0	-9,65	2,30	-3,23	12,47
Bana						4,34	4,34
Bangoua		0	87,34	0,94	16,75	0,35	28,98
Bangou			17,86	1,75	-3,51	2,13	2,77
Koupa-Matapit	0	-8,26	-1,88	3,82	0,16	-13,08	34,31
Moyenne							10,45

L'indicateur E.1 permet de déterminer le nombre de mois durant lesquels la mutuelle peut couvrir les dépenses de ses membres en soins de santé, ceci sans avoir recours à de nouvelles cotisations ou subventions. Il ressort de l'analyse du tableau 40 qu'à la fin de l'année 2010, les mutuelles de santé de la région peuvent tenir en moyenne 10,45 mois sans avoir besoin de rentrées financières. Cette moyenne est inferieure à la norme qui est de 1 an (12 mois). Néanmoins, les MS de Batoufam, de Bangoua et de Koupa-Matapit semblent pouvoir satisfaire à cette condition de viabilité. On note aussi l'apparition de nombres négatifs dans le tableau 30, ces derniers représentent les années ou les MS ont enregistrées des dettes vis-à-vis des prestataires de soins de santé.

Le tableau présente la part des cotisations utilisées par les MS pour les frais de fonctionnement.

Mutuelles	Ratio de sinistralité / années							Norme
Mutuelles	2005	2006	2007	2008	2009	2010	cumul	50% à 80%
Banéghang	121,09	86,13	77,52	89,17	48,90	107,58	63,70
Balessing	118,29	94,70	140,35	144,85	185,25	82,24	161,66
Bamendou					52,10	136,34	79,78
Babété		29,90	103,02	972,46	107,13	94,48	55.06
Bamoungoum	100,85	0	269,76	173,67	83,99	120,26	69,55
Batoufam			135,73	66,99	75,68	115,03	45,25
Bana						247,58	247,58
Bangoua		0	12,42	59,89	89,37	93,19	27,66
Bangou			200,95	187,67	89,02	104,90	156,93
Koupa-Matapit	0	152,08	139,10	200,08	130,36	88,23	213,58
Moyenne							112,07

L'indicateur E.2 permet de déterminer quelle part des cotisations est utilisée par la MS pour le paiement des soins de santé. Il ressort de l'analyse du tableau 41 qu'à la fin de l'année 2010, les MS utilisent en moyenne 112,07% des cotisations acquises pour le paiement des soins de santé. Ce ratio moyen est supérieur à la norme située entre 50% et 80%, ce qui semble indiquer que les MS ont recours à d'autres sources de financement pour régler les factures de soins de santé. Les MS bénéficient souvent de dons et subventions venant de particuliers. Seules les mutuelles de santé de Banéghang, Bamendou, Babété, Bamoungoum, Batoufam et Bangoua présentent un ratio de sinistralité satisfaisant.

4.3.5 Viabilité institutionnelle

Au cours de nos observations du fonctionnement des MS, nous avons pu observer des disparités entre les rôles et fonctions théoriques de certains organes de la MS et leurs rôles et fonction dans la réalité. Ces observations ont été faites principalement au niveau du rôle de l'assemblée générale et du comité exécutif.

Au niveau de l'AG, on constate que loin d'être l'organe de décision suprême de la MS, elle subit plutôt les décisions du CA. Ceci semble être dû à la faible fréquence des réunions de l'AG (une fois par an en moyenne).

Au niveau du CE, on constate un dysfonctionnement dans la gestion des caisses de la MS. En principe le PCA de la MS paie le gérant en prélevant de l'argent dans la caisse, mais on constate qu'en réalité bon nombre de gérant de MS se paient eux-mêmes et ont donc un accès aux comptes bancaires des MS. Ceci augmente les risques de détournement de fond.

Les mutuelles de santé sont mises sur pied sur la base de la loi 90/053 du 19 décembre 1990 portant sur la liberté d'association. Néanmoins, cette dernière ne semble pas être adaptée au fonctionnement de structures telles que les mutuelles en ce sens qu'elle ne tient pas compte des spécificités de fonctionnement de la MS. En effet, les MS sont des associations à but non lucratif et donc ne compte que sur les cotisations des membres pour fonctionner, mais ne bénéficient pas de subventions de l'Etat.^6(*) Cette absence de cadre législatif et juridique régissant l'activité des mutuelles constitue un frein au développement de ces dernières. Il existe cependant un projet de loi relatif au fonctionnement des mutuelles de santé en étude à l'assemblée nationale du Cameroun.

Au final il ressort de cette étude de la viabilité des MS accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun que les MS rencontrent des difficultés tant sur le plan administratif, technique, fonctionnel, économique, financier et enfin sur le plan institutionnel. Mais ces lacunes et résultats mitigés, loin de représenter la non-viabilité des MS, sont plutôt des indicateurs des aspects et des éléments dans le fonctionnement des mutuelles de santé qui doivent êtres améliorés. La situation des MS présentée ci-dessus pourrait être expliquée a l'aide des travaux de Rogers (1995 ; 2003) sur le cycle d'adoption d'une innovation. En effet selon le modèle élaboré par Rogers, une innovation se diffuse dans la société en suivant un processus progressif qui touche différentes catégories de consommateurs, des plus enthousiastes jusqu'aux plus réticents. Selon le schéma suivant :

(a) Innovateurs 2,5% ; (b) utilisateurs précoces 13,5% ; (c) majorité précoce 34% ;

Le processus prend la forme d'une courbe en forme de cloche (distribution normale). La difficulté est d'arriver à passer d'une population (clientèle) innovatrice et précoce à une diffusion de masse qui rejoint la grande majorité de la population.

4.4 Analyse de la perception des populations vis-à-vis des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD promus

Cette section est consacrée à la perception des populations vis-à-vis des mutuelles de sante. Ayant à faire à deux principaux groupes d individus, cette section est organisée comme suit : la détermination de la perception des populations mutualistes vis-à-vis de la MS, la perception des populations non mutualistes vis-à-vis de la MS et les raisons d'adhésion aux MS.

4.4.1 Perception des populations mutualistes

Dans le but de déterminer la perception des populations mutualistes vis a vis de la MS, des questions leurs ont étés posées sur le sujet. Il s'agissait notamment de questions relatives à leur perception générale vis-à-vis du système, et l'identification des éléments qui justifient ces perceptions.

23% des personnes interrogées affirment être très satisfaits des services de la MS, et qu'il s'agit d'un très bon système de couverture du risque maladie, 57% des mutualistes interrogés affirment être satisfaits par les services de la MS et qu'il s'agit d'un bon système de couverture du risque maladie, 13% affirment ne pas êtres satisfait par la MS et qu'il s'agit d'un mauvais système et enfin 7% des mutualistes déclarent ne pas avoir d'avis sur la question n'ayant pas encore eut recours aux services de la MS.

Les 23% de mutualistes affirmant que la MS est un très bon système de couverture du risque maladie et les 57% qui estiment qu'il s'agit d'un bon système, relèvent comme éléments justificatifs par ordre d'importance décroissante :

Les 13% de mutualistes qui affirment que la MS est un mauvais système de couverture du risque maladie. Justifient cette perception par les éléments suivants :

Lors de notre étude, nous avons rencontres des cas de MS étant dans l'incapacité de rendre effectivement service à leurs membres. Ceci étant du à des difficultés de recouvrement des cotisations, des problèmes de surconsommation ou de surfacturation. Ces situations sont souvent dues à des pratiques de sélection adverse qui contribuent à vider les caisses de la MS. Des enquêtés déclarent d'ailleurs :

«J'ai aligné mes enfants a la MS, mais a l'hôpital on a refuse de les soigner »,

« Je paie mes cotisations, mais quand je pars me soigner on dit que la mutuelle doit de l'argent et qu'on ne peut pas me soigner ».

Dans de nombreuses formations sanitaires, des pratiques de surprescription et de surfacturation ont cours. Les agents de sante convaincu que la MS dispose de ressources financières inépuisables pratique deux tarifications. Un enquêté relève que :

«On nous vend les para (paracétamol) à 25 ou 15 frs, alors que les autres paient 5 para à 25 ».

«Je cotise depuis, mais personne chez moi n'est tombé malade...si on pouvait au moins rembourser ceux qui cotisent mais ne tombent pas malade ca serait bien » (mutualiste).

En bref, il semble que le degré de satisfaction des mutualistes vis-à-vis des services de la MS constitue l'élément principal justifiant la perception des mutualistes vis-à-vis de la MS. Ce niveau de satisfaction lui-même dépend de la qualité de l'accueil, de la rapidité dans la prise en charge des malades, de la réduction des couts de traitement et enfin du comportement des prestataires de soins vis-à-vis des mutualistes. Néanmoins, il ressort de notre enquête auprès des mutualistes insatisfaits que les relations entre prestataires de soins et MS ne sont pas toujours bonnes. Il existe aussi des cas de mutualistes n'ayant pas bien compris les principes de fonctionnement de la mutuelle de santé, et enfin des cas de MS qui ont des problèmes à honorer leurs engagements vis-à-vis des mutualistes.

4.4.2 Perceptions des populations non-mutualistes

Dans le but de déterminer la perception des populations non-mutualistes vis-à-vis de la MS, des questions au sujet de la possibilité de leur adhésion future à la MS leur ont été posées. Des questions relatives aux éléments qui freinent leur adhésion leur ont également étés posées.

Figure 10: Intentions d'adhésion des non-mutualistes à la mutuelle de sante

63% de la population non-mutualiste estiment que la MS est un bon système de couverture du risque maladie et affirment avoir l'intention d'adhérer à la MS. 20% estiment qu'il s'agit d'un mauvais système et affirme ne pas vouloir l'intégrer, 17% de la population non-mutualiste n'a pas d'avis sur la question.

Au sein de la population non-mutualiste, les principaux obstacles à l'adhésion aux MS par ordre d'importance selon les enquêtés sont les suivants :

Bon nombres d'enquêtés non mutualistes rencontrés ont affirmés ne pas être au courant de l'existence de la MS, d'autres révèle ne pas avoir suffisamment d'informations sur le sujet pour juger de l'importance et de l'utilité d'un tel système. Un enquêté relève d'ailleurs :

«Je ne savais pas que ca existait...donc c'est comme ca que ca marche ? » (Non-mutualiste) ;

Le souvenir d'expériences d'initiatives de développement ratées dans certaines localités, influence le jugement des populations vis-à-vis de la MS. Un enquêté nous faire part de ses appréhensions en ces termes :

- Les mauvaises relations avec les responsables de la mutuelle (13,33%) ; généralement les responsables des MS sont également impliques dans d'autres OP. parfois les conflits entre ces derniers et les membres de ces OP peuvent influencer la décision d'adhésion de certains individu.

- L'appréciation de la qualité des soins de sante (10%) ; dans certaines zones, les centres de sante ayant signé des conventions avec la MS ont une mauvaise réputation. Les populations sont insatisfaites de la qualité des soins offerts par le prestataire et donc ne voient pas l'intérêt à adhérer à la MS si c'est pour recevoir des soins de santé qu'ils jugent inefficaces.

- La contre publicité (6,66%), certains mutualistes insatisfaits par les services de la MS manifestent leur mécontentement auprès de leurs proches. Un enquêté relève d'ailleurs :

«Mon voisin était là-bas, il m'a dit que c'est aussi l'escroquerie...lui-même il n'est plus dedans » (non-mutualiste).

4.4.2.1 Raisons d'adhésion

Les principales raisons d'adhésions à la MS évoquées par les populations mutualistes enquêtées sont les suivantes :

- Pour faire face aux couts engendrés par les maladies. Les enquêtés relèvent que dans bien des cas ils se sont vues obligées d'emprunter de l'argent ou de vendre des biens pour pouvoir les frais de soins de sante. Suite aux campagnes de sensibilisations menées au sein de leurs communautés, ils ont vu en la MS un moyen d'éviter d'avoir à revivre de pareilles situations. Un enquêté a d'ailleurs relevé :

- l'adhésion à travers un membre de famille déjà affilié. Certains enquêtés affirment être membres de la MS suite a l'adhésion de membres de leur famille (père/époux, mère/épouse généralement) ainsi donc ils ne sont membres de la MS qu'en tant que ayant droit ;

- Pour faire face à des besoins ponctuels en soins de sante un enquêté relève a cet effet : « il y'a des gens qui viennent à la mutuelle parce que leur femmes sont grosses ou parce qu'ils ont un enfant qui tombe trop malade ».

- Pour faire face à des pressions sociales les membres de certaines associations nous ont révélés qu'au sein de leurs associations, après les campagnes de sensibilisation menées par les mobilisateurs communautaires et par les agents du SAILD Promus. Les responsables des dites associations ont fait de l'adhésion a la MS une des conditions pour être considéré comme un bon membre de l'association ;

- Par curiosité. Certains enquêtés ont adhéré afin de voir ce que procurent les MS comme service. Un enquêté note a cet effet : « mon ami m'a parlé de la mutuelle, je me suis aligné pour voir comment ca marche ».

4.5 Analyse de l'apport des mutuelles de santé a l'amélioration de l'accès des populations à des soins de sante de qualité

Cette analyse comme nous l'avons mentionné dans le chapitre précédent, est basée sur une comparaison des couts moyens des soins de santé pour les populations mutualistes et les couts des soins pour ces mêmes populations si elles n'étaient pas membres de la MS. Le tableau suivant présente les dépenses moyennes en soins de santé des populations mutualistes sur la période allant de l'année 2005 à l'année 2010, ceci pour l'ensemble des MS accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest Cameroun.

Le tableau 42 précédent montre qu'au cours des six dernières années, les individus membres des MS ont dépensé en moyenne 17766,57 Frs CFA de moins que ceux qui n'appartenaient pas à des MS pour des soins de santé (soit 75% de moins). Ces résultats confirment l'hypothèse selon laquelle les MS participent à l'amélioration de l'accès des populations à des soins de santé. D'autre part, l'impact de la MS sur les couts des soins de santé comme l'ont relevé les populations mutualistes interrogées au cours de notre étude, constitue l'un des éléments les plus importants pour la satisfaction vis-à-vis de MS. Il semblerait que la réduction des couts de soins a non seulement un impact sur l'accès financier des populations aux soins de santé mais aussi sur le comportement de ces populations en matière de santé. Les individus interviewées ont révélé avoir plus recours aux services des formations sanitaires depuis l'implantation des MS. Elles vont directement au centre de santé en cas de maladie contrairement a la période précédent l'implantation de la MS ou elles tentaient tout d'abord à se soigner à domicile (automédication), puis allaient voir des tradipraticiens si la situation ne s'améliorait pas et enfin allaient à l'hôpital pour faire face a la mort dans le pire des cas ou dépenser des sommes très importantes pour les soins suite à la détérioration de leur état de santé.

Ces constats rejoignent ceux fait par ATIM et al. (1998) dans leurs études des mutuelles de sante au Benin, au Mali, en Cote d'Ivoire et au Sénégal.

4.6 Identification et analyse des contraintes à la viabilité des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD promus dans la région de l'Ouest

Cette section est consacrée à l'identification et à l'analyse des contraintes à la viabilité des MS dans la région de l'Ouest. Suite à l'analyse de quelques indicateurs de viabilité (voir section 2.3) et grâce aux réponses des populations interrogées sur le sujet, nous avons pu répertorier que les principales contraintes à la viabilité des MS dans le tableau 43.

contraintes	Freine l'adhésion	Freine le recouvrement des cotisations	Freine la fidélisation
Absence de culture de prévoyance en matière de sante
ü Manque d'information
ü Manque de confiance
ü ü Faible pouvoir d'achat
ü ü ü Insatisfaction vis-à-vis des services de la MS
ü ü ü Qualité des soins de sante
ü ü ü Solidarité au sein des communautés insuffisante
ü ü ü Motivation des responsables de MS insuffisante
ü ü ü Difficultés rencontrées par les promoteurs de MS
ü ü ü Faible implication des leaders d'opinion

ü ü ü 4.6.1 Absence de culture de prévoyance

Il ressort des entretiens que la notion de prévoyance pour la maladie n'est pas suffisamment admise pour les populations locales pour qu'elles veuillent adhérer. A l'Ouest Cameroun, il est courant de mettre de l'argent de côté en prévision des cérémonies de décès (funérailles), de mariage ou de naissance, mais rarement pour une éventuelle maladie. Un enquêté relève

«Souvent, c'est lorsque quelqu'un tombe malade que la famille ou la tontine cotise un peu pour l'aider. ». D'ailleurs culturellement prévoir de l'argent pour se soigner serait souhaité la maladie. Un enquêté le relève ainsi :

«Les gens ne se prépare pas à la maladie. Pour certain c'est une manière de souhaiter la maladie. ».

4.6.2 Manque d'information

Au sein des communautés rurales de la région de l'Ouest, l'information circule en permanence. Les échanges d'information ont lieu là ou les gens se rencontrent : au marché, à l'église, à la mosquée, dans les centres de santé, au sein des groupes, à l'école et dans les débits de boissons. Néanmoins, comme l'ont relevé 73,33% des enquêtés, le principal canal de diffusion de l'information demeure le « bouche à oreille ». L'information est transmise par le biais de « médiateurs de l'information»^7(*) qui sont les chefs religieux, les autorités traditionnelles, les parents, les amis, les voisins, les anciens de la communauté), ce canal de diffusion de l'information est un atout dans le processus d'adoption des MS en tant qu'innovation. Néanmoins il présente le risque que l'information soit altérée au cours du processus de diffusion. Le manque d'information et les risques d'altération de l'information constitueraient des freins à l'adhésion, au recouvrement des cotisations, à la fidélisation des membres aux MS et par ricochet des obstacles à la viabilité de la MS.

Les populations enquêtées ont noté que le manque de connaissances concernant les risques d'être malade est un obstacle important. Certains individus pensent que le risque de tomber malade est faible et ne voient pas l'intérêt d'adhérer à la MS. Ensuite, les MS demeurent une innovation sociale relativement récente. Plusieurs personnes, ignorent encore l'existence des MS. Enfin, il semble y avoir un manque de connaissances quant aux avantages qu'offrent les MS.

4.6.3 Manque de confiance dans les MS

Certaines personnes ne font pas confiance aux responsables des MS. Ce manque de confiance est souvent lie aux expériences antérieures malheureuses. Certaines MS enregistrent des résultats mitigés parce que les responsables de la gestion du projet ont détourné les fonds prévus pour ces derniers (cas de Bamoungoum, l'ancien PCA de la MS fait l'objet de poursuite judiciaire pour détournement de fonds au Binum tontine). D'autres ont échoué en raison de mauvaise gestion. Un enquêté note :

« Les gens disent que c'est encore une façon de venir nous tromper. Ils veulent voir jusqu'où les mutuelles vont faire preuve de sérieux dans leur gestion avant de venir. ».

4.6.4 Faible pouvoir d'achat des ménages

78,33% des enquêtes mutualistes comme non-mutualistes affirment que le manque de ressources financières des ménages est un obstacle de taille à l'adhésion aux MS. Ces difficultés financières sont principalement associées au caractère saisonnier de l'activité agricole (Il faut attendre la vente des récoltes pour avoir de l'argent) et aux mauvais rendements agricoles. La grande taille des familles, surtout dans les foyers polygamiques, limite aussi la capacité de mobiliser les ressources financières nécessaires pour payer leur cotisation. Un enquêté note :

« Il y a des périodes très dures où les gens n'ont pas du tout de l'argent, même pour manger, c'est difficile. Il n'y a pas de solution. ».

Selon certains enquêtés, le problème est davantage lié aux priorités dans l'allocation des ressources qu'aux faibles revenus des ménages.

4.6.5 Insatisfaction vis-à-vis des services de la MS

Le faible niveau d'adhésion aux MS a été en partie attribué par les enquêtés à une insatisfaction de la population vis-à-vis des services offerts par les MS. Bien que des analyses de besoins de la population aient été menées lors de l'implantation des MS, les prestations couvertes ne correspondent pas toujours aux besoins réels de la population. Cette situation est souvent due aux éléments suivants:

- Les besoins exprimés par les participants au processus de mise sur pied de la MS ne sont pas nécessairement représentatifs des besoins du reste de la population.

- Les agents de structures d'appui technique, régulièrement pressés par le temps et des contraintes financières sautent des étapes lors du processus de mise sur pied de la MS.

4.6.6 L'appréciation de la qualité des soins de sante

Selon les enquêtés, la qualité des soins de santé revêt une importance capitale pour l'adhésion aux MS et la viabilité de ces dernières. La population exprime le besoin en soins de sante, mais quels intérêts y'a-t-il a adhérer à une MS ou à payer des frais d'adhésion et des cotisations si les soins offerts ne sont pas de qualité satisfaisante ?

4.6.7 Manque de solidarité au sein des communautés

Selon certains enquêtés, le problème de solidarité au sein des communautés est un frein au développement des MS. Les populations ne voient pas toujours d'un bon oeil le fait que leurs cotisations servent à soigner les autres, ceci surtout lorsque elles même n'ont pas encore bénéficiées des services de la MS. Il est plus facile pour les individus d'adhérer à des groupes d'entraide tels que les tontines ou les réunions que d'adhérer à une MS. La différence entre les deux se situant au niveau de l'assurance de bénéficier quoi qu'il advienne des services de la structure. Un enquêté déplore en ces termes :

« Les gens ici sont très egocentriques...égoïstes, ils oublient que eux même ils peuvent tomber malade à l' instant ».

4.6.8 Motivation insuffisante des élus mutualistes

Les MS sont fondées sur le bénévolat des membres. Plusieurs enquêtés rapportent que le manque de motivation de certains élus mutualistes freine l'adhésion à la MS. Les élus mutualistes, responsables du recrutement de nouveaux membres et de la collecte des cotisations, se plaignent que la charge de travail est trop élevée alors qu'ils ne sont pas rémunérés. Certains gestionnaires de MS préfèrent accomplir les taches champêtres sources de revenus plutôt que de travailler bénévolement pour la MS.

4.6.9 Difficultés rencontrées par les promoteurs de MS

Selon les enquêtés, les difficultés rencontrées par les organismes d'appui aux MS constituent un frein à la viabilité des MS. 3 enquêtés sur 4 affirment que ces difficultés sont principalement liées à l'indisponibilité de financements et au manque de personnel. En effet, les organismes tels que le SAILD dépendent de financements de partenaires au développement pour mener à bien leurs activités au rang desquelles : l'accompagnement d'initiatives mutualiste. Il résulte de ces problèmes de disponibilité des financements et du manque de personnel :

- La réduction du nombre d'ateliers de formation des gestionnaires des mutuelles ;

- La réduction des opérations de suivi (un animateur est censé passer au moins une journée par semaine au sein de chaque MS qu'il suit, mais compte tenu du fait chaque animateur du SAILD dans la région de l'Ouest a à sa charge en moyenne 15 MS cela est impossible) ;

4.6.10 Faible implication des leaders d'opinion

Les leaders d'opinion en tant que médiateurs de l'information, jouent un rôle déterminant dans le processus d'adoption d'une innovation sociale. De part l'influence^8(*) qu'ils exercent sur les populations, ils constituent un élément non négligeable pour assurer la viabilité des MS. Nous avons émis l'hypothèse selon laquelle l'appropriation de la MS par ces derniers la rendrait plus viable. Pour juger du niveau d'appropriation des MS par les leaders d'opinion, des éléments tels que la connaissance de la MS, la maitrise des principes de fonctionnement de la MS, l'implication de ces derniers dans les activités de sensibilisation, dans le fonctionnement de la mutuelle et enfin dans la réalisation de plaidoyers en faveur de la MS ont été retenus.

Le tableau 44 présente le degré d'appropriation des MS par les leaders d'opinion

Leader d'opinion	Eléments d'appropriation
Leader d'opinion	Connait la MS	Maitrise des principes de fonctionnement	Sensibilisation	Fonctionnement	Action de plaidoyer
1	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
2	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
3	Oui	Oui	Oui	Non	Oui
4	Oui	Oui	Non	Non	Non
5	Oui	Oui	Non	Non	Non
6	Oui	Oui	Non	Non	Non
7	Oui	Non	Non	Non	Non
8	Oui	Non	Non	Non	Non
9	Non	Non	Non	Non	Non
10	Non	Non	Non	Non	Non

40% des leaders d'opinion ne maitrisent pas les principes de fonctionnement de la mutuelle de sante et les avantages que cette dernière présente ;

Ceci pourrait expliquer que les MS dans la région de l'Ouest soient toujours à la phase 2 du processus d'adoption d'une innovation. En se référant au schéma type du processus d'achat, on constate que les populations commence à reconnaitre la nécessité d'adhérer a une MS, actuellement elles se trouvent en phase de collection d'informations au sujet de la MS, 12,74% de la population a déjà effectué son choix en adhérent à la MS, le reste de la population attends juste d'avoir assez d'informations pour juger du bien fonde de cette innovation. La figure présente les niveaux d'intervention des leaders d'opinion (médiateurs de l'information)

Figure 12 : Niveau de l'implication des leaders d'opinion dans le processus l'adoption d'une innovation

4.7 Analyse des solutions mises sur pieds pour la pérennisation des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD promus

Face aux contraintes de viabilité rencontrées par les MS, les responsables des MS en partenariat avec les agents du SAILD Promus ont mis sur pieds deux stratégies à savoir : des activités génératrices de revenus et le couplage entre MS et EMF.

4.7.1 Les activités génératrices de revenus

Comme le nom l'indique, les activités génératrices de revenu, sont des activités mises sur pieds au sein des MS pour assurer à ces dernières un apport en ressources financières autre que les cotisations des membres et les différentes subventions de partenaires.

Les informations recueillies auprès des responsables de MS dans le cadre de notre étude nous ont permis de recenser les AGR mises sur pieds au sein des MS accompagnées par le SAILD promus, de voir comment ces dernières fonctionnent et enfin d'avoir une vue d'ensemble de l'impact de ces AGR sur la viabilité des MS.

4.7.1.1 Typologie des activités génératrices de revenus

Au cours de nos enquêtes auprès des responsables des MS et des agents du SAILD, nous avons pu identifier quatre types d'AGR à savoir : les calls-box, l'élevage de poulets de chairs, la location de chaises et la vente de fientes. Nous nous intéresserons à l'activité de location de chaises.

En 2011, après avoir constaté l'impact négatif du bénévolat sur les activités de la mutuelle de sante de Balessing. Les responsables de cette MS ont soumis au SAILD promus la possibilité de mettre sur pieds un service de location de chaise. Cette AGR a pour but de couvrir les dépenses liées au fonctionnement de la MS à savoir le paiement du gérant de la mutuelle, les campagnes de sensibilisation et autres imprévus. Ainsi donc la MS de Balessing a acquis une cinquantaine de chaises grâce a un appui financier du SAILD Promus (50 000 francs CFA). Les chaises sont louées à un operateur économique local exerçant dans le domaine de la restauration. Ce dernier loue les chaises de la MS du mardi au samedi chaque semaine à raison de 2500 Frs par jour soit un total de 12500 Frs CFA par semaine.

La mise sur pied de cette activité a eu pour résultat de redynamiser le fonctionnement de la mutuelle. Les membres du B.E se réunissent plus souvent pour discuter de la situation de la MS, organiser des campagnes de sensibilisation, programmer et entreprendre des actions de plaidoyer en direction des leaders locaux. Certains membres du B.E affirment que le fait d'être sur de recevoir une rémunération à la fin des réunions et des campagnes de sensibilisation est en facteur motivant pour eux et pour les mobilisateurs communautaires impliques. Au moment de l'enquête seule les activités de location de chaises et de vente de fientes de poules enregistrent des résultats satisfaisants.

4.7.2 Le couplage mutuelle de sante -EMF

Le « couplage » dans le contexte de cette étude renvoi au partenariat formel entre une MS et un établissement de micro finance. Il s'agit d'un partenariat pour répondre aux problèmes rencontrés par ces différentes structures. Ces problèmes peuvent être communs aux deux structures impliquées (taux d'adhésion faibles, taux de recouvrement des cotisations faibles) ou bien propre à chaque structure (amélioration du niveau de solidarité entre les membres, augmentation de la marge bénéficiaire).

Nos enquêtes auprès des responsables des MS et des agents du SAILD, ainsi que des responsables du Binum tontine nous ont permis d'établir une typologie des « couplages » et de saisir les principes du « couplage » . Pour mener à bien notre analyse de l'impact du couplage sur la viabilité des MS nous avons procédé à une comparaison de la situation des MS sous couplage et celle des MS qui ne le sont pas.

4.7.2.1 Typologie du couplage et principes de fonctionnement

Les différentes formes de couplage rencontrées au cours de notre étude sont présentées par la figure suivante :

(a) Couplage entre MS et EMF distinctes, (b) MS offrant un service de crédit, (c) EMF offrant un service d'assurance sante.

Le couplage entre une MS et une EMF fonctionne selon le principe de bénéfice mutuelle (relation de gagnant- gagnant), chaque entité impliquée doit bénéficier d'une valeur ajoute par rapport au volume de ses activités, aux résultats obtenus.

- Ouvre un compte au sein de l'EMF pour les transactions liées à ses activités et réalise toutes ses opérations financières avec l'EMF (dépôts, réserves, subventions obtenues) ;

- Encourager ses membres à adhérer à l'EMF, accorde des tarifs préférentiels aux membres de l'EMF ;

- Renforcer les capacités de financement de l'EMF avec les fonds déposes par la MS et les intérêts perçus sur ces fonds.

- Constituer un cadre propice pour l'implantation et le développement de la MS ;

4.8 Validation des hypothèses de recherche

Hypothèse 1 : La perception des populations vis-à-vis des mutuelles est positivement liée au degré de satisfaction des populations par rapport aux services de la mutuelle et l'amélioration de l'offre de soins.

Au cours de cette étude, nous avons constaté dans un premier temps que la perception des populations mutualistes vis-à-vis des mutuelles de sante est influencée par le degré de satisfaction des mutualistes vis-à-vis des services de la MS. Nous avons ensuite remarqué que chez les populations non mutualistes, Ce sont les opportunités offertes par les MS et les expériences vécues par les proches qui influencent la perception des populations vis-à-vis des MS.

En conclusion, on constate que l'hypothèse selon laquelle la perception des populations vis-à-vis des mutuelles est positivement liée au degré de satisfaction des populations par rapport aux services de la mutuelle et l'amélioration de l'offre de soins. Est vérifiée.

Hypothèse 2 : La viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun dépend du degré d'appropriation des mutuelles par les leaders d'opinion.

Nous avons au cours de cette étude pu établir le lien entre le degré d'appropriation des MS par les leaders d'opinion et la viabilité des MS. En effet compte tenu de l'influence des leaders d'opinion sur les décisions d'achat et d'adoption d'un service par les populations et du rôle que ces derniers jouent dans le processus de diffusion de l'information. Il semble des lors incontestable que la viabilité des MS dépend partiellement de l'appropriation des MS par les leaders d'opinion.

En conclusion, l'hypothèse selon laquelle la viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest Cameroun dépend du degré d'appropriation des mutuelles par les leaders d'opinion est vérifiée.

Hypothèse 3 : Les mutuelles de santé influencent positivement l'accès aux soins de santé par les populations en réduisant les coûts des soins de santé dans les formations sanitaires de la région.

Nous avons pu au cours de cette étude observer l'écart entre les couts de soins pour les mutualistes et les couts de soins pour des populations non mutualistes (17766,57 CFA/année). De plus, le manque de moyens financier apparait comme étant l'une des contraintes les plus importantes à l'adhésion des populations non mutualistes aux MS.

Nous pouvons donc conclure que l'hypothèse selon laquelle Les mutuelles de santé influencent positivement l'accès aux soins de santé pour les populations en réduisant les coûts des soins de santé dans les formations sanitaires de la région est fondée. Notons aussi que les MS encouragent les populations à aller dans les centres de sante pour se faire soigner.

Hypothèse 4 : Les principales contraintes à la viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest sont dues à la mauvaise circulation de l'information et aux difficultés financières rencontrées par les populations.

Nous avons au cours de notre étude recense un certain nombre de contraintes à la viabilité des MS dans la région de l'Ouest. Au rang de celles-ci nous avons : l'absence de la culture de prévoyance au sein des populations locales , la mauvaise diffusion de l'information relative aux MS, le manque de confiance des population envers la MS, la pauvreté des populations, de la qualité de l'offre de soins de sante, une motivation insuffisante des élus mutualistes, du manque de solidarité au sein des communautés, des difficultés rencontrées par les promoteurs des MS et enfin de la faible implication des leaders d'opinion locaux dans les processus de sensibilisation et le fonctionnement des MS. Sur les dix contraintes recensées, nous constatons que seules quelques unes sont liées a la mauvaise circulation de l'information et ou au manque de moyens financiers. Il ressort de cette étude que des éléments tels que l'absence de la culture de prévoyance au sein des communautés ainsi que le manque de solidarité, influent aussi sur la viabilité des MS dans la région de l'Ouest Cameroun. Il est important que des études plus approfondies de l'influence de ces facteurs sur la viabilité des MS soit menées.

En conclusion nous pouvons affirmer que l'hypothèse selon laquelle Les principales contraintes à la viabilité des mutuelles de santé dans la région de l'Ouest sont dues à la mauvaise circulation de l'information et aux difficultés financières rencontrées par les populations n'est pas vérifiée.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

La présente étude a été réalisée dans l'Ouest Cameroun sur le thème « les mutuelles de sante accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun : viabilité et perceptions par les populations ». L'objectif principal a consisté à faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun.

Arrivé au terme de cette étude, nous voulons ici tirer quelques conclusions relatives aux sept objectifs spécifiques qui avaient été fixés, à savoir :

- Présenter les mutuelles de sante de la région de l'Ouest bénéficiant de l'appui du SAILD ;

- Recenser les autres systèmes de prévoyance sociale existant dans la région et les comparer aux mutuelles de santé ;

- Faire une analyse de la viabilité des mutuelles de sante de la région de l'Ouest Cameroun en 2010 ;

- Déterminer l'apport réel des mutuelles de sante a l'amélioration de l'accès aux soins de sante ;

- Identifier et analyser les contraintes a la viabilité des mutuelles de sante dans la région de l'Ouest Cameroun ;

- Faire une analyse des solutions mises sur pieds pour la résolution de ces problèmes.

Il a été constaté que les MS accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest Cameroun sont établies en milieu rural et présentent la même organisation a savoir : une assemblée générale constituée de l'ensemble des adhérents a la mutuelle. Un conseil d'administration constitue en moyenne de 12 membres élus au sein de l'assemblée générale. Un comité exécutif constitue en moyenne de 5 membres issus du CA. Un comité de contrôle constitue généralement de 2 membres élus par l'assemblée générale. Les MS de la région sont regroupées au sein d'unions de mutuelle de sante (04 unions) et en un réseau régional de MS. Il ressort des enquêtes auprès des mutualistes que les principales raisons d'adhésion aux MS sont les suivantes : faire face aux couts engendrés par les maladies, faire face à des besoins ponctuels en soins de sante, faire face à des pressions sociales et enfin la curiosité. Les MS offrent deux principaux services aux membres, la couverture du risque maladie et l'éducation à la santé.

Il existe au sein de la région de l'Ouest Cameroun plusieurs alternatives de prévoyance du risque maladie. Au rang de celles-ci, nous avons des assurances maladie privées fournies par des compagnies d'assurance, la clientèle de ces compagnies relève surtout du secteur formel. Des systèmes de prévoyance instaurés au sein des groupes d'entraide tels que les tontines, les réunions de quartier et des organisations paysannes agricoles. L'adhésion à ces groupes se fait le plus souvent sur la base des relations de voisinage, d'appartenance ethnique, familiale ou professionnelle. De toutes les alternatives de prévoyance du risque maladie, seules les mutuelles de santé ont pour activité principale la couverture du risque maladie.

En ce qui concerne la viabilité des MS de la région de l'Ouest en 2010, des lacunes ont été observées. Sur le plan administratif, notamment dans l'utilisation des outils de gestion et de suivi du fonctionnement de la MS ; sur le plan technique, les MS sont exposées a des risques de sélection adverse, de surfacturation et de surprescription. Sur le plan fonctionnel les taux de croissance brute des mutuelles de sante de la région de l'Ouest évoluent en dents de scie. Le taux moyen de pénétration des MS est de 12,74% ce qui est encore bien loin des 40% fixé lors de l'élaboration de la Stratégie Sectorielle de Sante. Des taux de recouvrement des cotisations inferieurs à la norme de 70% fixée par le SAILD et de 100% fixée par le BIT. Sur le plan économique et financier, les MS de la région de l'Ouest présentent en moyenne des taux de réserves de 10,45 mois cet-à-dire que ces MS peuvent fonctionner en moyenne 10 à 11 mois sans avoir de rentrées financières. Sur le plan institutionnel on observe des disparités entre les rôles et fonctions théoriques des agents de la MS et leurs rôles effectifs dans la réalité. En effet l'assemblée générale de la MS censée être l'organe de décision suprême se retrouve dans la réalité reléguée au rang de simple organe consultatif, les gérant outre passe leur droits en se payant eux mêmes à partir des caisses de la MS. En fin de l'année 2010, il n'existe toujours pas de cadre législatif et juridique réglementant le fonctionnement des MS.

La perception des populations vis-à-vis des MS est influencée par différents éléments suivant que la personne interviewée est membre d'une mutuelle de santé ou non. Pour les mutualistes l'élément affectant le plus leur jugement est le degré de satisfaction vis-à-vis des services de la MS. Pour les populations non mutualistes il s'agit des opportunités offertes par la MS, les relations interpersonnelles existant entre les responsables des mutuelles de santé et les populations, et enfin les expériences personnelles relatives aux projets de développement.

Les MS participent à l'amélioration de l'accès des populations à des soins de santé de qualité en réduisant sur les couts des soins. En effet il a été constaté que les populations mutualistes ayant eu recours aux services de la MS pour se faire soigner auraient dépensés en moyenne 17766,57 francs CFA de moins si elles n'avaient pas été membre de la MS.

De nombreuses contraintes à la viabilité des MS dans la région de l'Ouest ont été identifiées. Il s'agit notamment de l'absence de la culture de prévoyance au sein des populations locales , la mauvaise diffusion de l'information relative aux MS, le manque de confiance en la MS, le manque de moyens financiers des populations, de l'appréciation de la qualité de l'offre de soins de sante, une motivation insuffisante des élus mutualistes, le manque de solidarité au sein des communautés, l'absence de la culture de prévoyance, des difficultés rencontrées par les promoteurs des MS et enfin de la faible implication des leaders d'opinion locaux dans les processus de sensibilisation et le fonctionnement des MS. Face aux problèmes rencontrés par les MS dans la région de l'Ouest Cameroun, les populations locales avec l'aide du SAILD promus ont mis sur pied des solutions pour lever ces contraintes. Ces solutions sont principalement de deux types à savoir des activités génératrices de revenus servant principalement à couvrir les frais de fonctionnement de la MS. La première expérience de ce type a été mise en place dans la zone de Balessing et pour l'instant semble fournir des résultats satisfaisants ; le couplage entre les MS et des établissements de microfinance telles que le BINUM tontine, ceci dans le but d'améliorer les taux d'adhésion et de recouvrement de cotisations.

4.9 Recommandations

Il découle de cette étude des recommandations s'adressant a divers acteurs du développement notamment : le gouvernement Camerounais, le SAILD et les promoteurs de mutuelles de sante et enfin les mutuelles de sante et les populations.

- L'adoption des projets de lois régissant l'activité des mutuelles de sante ;

- Une plus grande implication dans la promotion des mutuelles de sante au travers de l'octroi de subventions au MS, un appui technique et financier. En effet les populations rurales semblent ne pas pouvoir a elles seules porter les initiatives mutualistes ;

- La mise sur pied d'un fond de développement et de soutient aux mutuelles de santé ;

- Une incitation des prestataires de soins à plus de sérieux et à une bonne collaboration avec les mutuelles de santé ;

- La construction de meilleures infrastructures médicales bien approvisionnées en médicaments et en personnel qualifié ;

- La sensibilisation des populations ceci au travers de campagne de publicité et de sensibilisation des populations.

- L'association des leaders d'opinion dans le processus de mise sur pied des mutuelles de santé ;

- L'association des collectivités territoriales décentralisées dans les processus de mise sur pieds des mutuelles et le fonctionnement de ces dernières ;

- Une révision du processus de mise sur pied des MS impliquant la prise en compte des réalités sociale de chaque zone ;

- La capitalisation des expériences par l'organisation de voyage d'échanges et d'ateliers de formation ;

- Mener des actions de plaidoyer en direction des élus locaux et autres élites de la zone ;

- Mener des réflexions et identifier des solutions aux problèmes rencontres par les MS ;

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ANNEXES

Annexe 1 : Exemple de questionnaire pour l'étude du potentiel de mise en place d'une mutuelle de santé

Nom de l'association/organisation: . . . . . . . . . . . . . . Contact: ................................

Adresse/tél.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Enquêteur: .............................

1. Nombre de groupements: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nombre de membres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Activités de l'association: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comment est organisée l'association (président, assistant social, organigramme, etc.)?

Reçoit-elle des appuis extérieurs? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Combien d'activités organise l'association par an? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Dans votre association, qui seront les promoteurs éventuels d'une mutuelle de santé?

6. Quel est le nombre de femmes dans les instances de décision de l'association?

3. Quelles sont les barrières à l'accès aux soins de santé (en ordre de priorité: 1, 2, 3,....)

1. Quelles sont les activités économiques principales des membres de l'association? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Existe-t-il des systèmes de financement décentralisés (coopérative d'épargne et de crédit, etc.)?

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4. Les revenus sont-ils saisonniers? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Quelles formes d'épargne utilisent les membres de l'association? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Annexe 2 : Questionnaire adressé aux simples membres de la mutuelle de santé

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

Préambule : Ce questionnaire est administré dans le but de collecter les données pour la réalisation d'un mémoire en vue de l'obtention du diplôme d'Ingénieur Agronome. Le questionnaire est adressé aux Mutualistes membres des mutuelles accompagnées par l'antenne SAILD PROMUS de Bafoussam. En effet, nous envisageons de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD. Ceci dans le but d'améliorer les services offerts par les mutuelles aux mutualistes. Pour nous aider à faire cette étude, nous vous prions de consacrer quelques minutes de votre précieux temps à remplir ou répondre à ce questionnaire.

Les informations que vous voudriez bien nous confier resteront strictement confidentielles et ne seront utilisée qu'à des fins académiques et scientifiques. Merci pour votre coopération et collaboration.

NB : Bien vouloir cocher les cases correspondantes et remplir les lignes en pointillées

Région....................Département.....................................localité......................

Nom de la mutuelle de santé......................................................................

1- Quel est votre nom ?.......................................................................................

2- Quel est votre âge ? < 15 ans ] 15-20] ] 20-25] ]25-30] ] 30-35] ] 35-40] ] 40-45] ] 45-50] ]50-55] ] 55-60] ] 60-65] ] 65-70] ]70-75] ]75-80] 80ans<

6- Si homme et régime Polygamie, quel est le nombre de vos conjointes.....................

7- Combien d'enfants avez- vous ?......................................................................................

9- Si oui quel type d'éducation formelle avez-vous reçu ? école occidentale école coranique autre..............................................................

10- Combien d'années de formation avez-vous fait ? ] 0-3] ] 3-6] ] 6-9] ] 9-12] ] 12-15] ] 15-18] ] 18-21]

11- Quel(s) diplôme avez-vous obtenu ? CEP/CEPE BEPC/CAP PROBATOIRE BAC LICEN CE MAITRISE Autres (à préciser)....................................................................

12- Quelle est votre activité principale ? Agriculture Elevage pêche commerce artisanat autres (à préciser).................. ..................................................

13- Quelle est votre activité secondaire ? Agriculture Elevage pêche commerce artisanat autres (à préciser).........................................................................

14- Que pensez-vous de la mutuelle de santé ? mauvaise assez bonne bonne très bonne

15- A votre avis qu'est ce que la mutuelle de santé vous a apportés comme un plus ?

Aucun Solidarité avec les autres Réduit les dépenses Autres (à préciser).................................................................................

16- Et à votre communauté en générale ?.............................................................................

..........................................................................................................

17- Selon vous d'où vient l'initiative de la création de la mutuelle de santé dans votre localité ? aucune idée la population locale le SAILD les prestataires de soins autres (à préciser)......................................................

18- Depuis quand êtes-vous membre de la mutuelle de santé?............................................

19- Comment avez-vous connu cette mutuelle ? par un adhérent par un sensibilisateur de la mutuelle par l'animateur du SAILD autre (à préciser).........................................................................

20- Pour quelle(s) raison (s) avez-vous adhéré à la mutuelle de santé ? Adhésion d'un membre de l'entourage (famille, amis, voisin) Avantages de la mutuelle de santé connus Par plaisir Par pression sociale Autres (à préciser).........................................................................

21- Quel est le montant de l'adhésion à votre mutuelle ?..............................................

23- Combien de personnes à charge avez-vous?.....................................................................

25- Si non pourquoi ? ..................................................................................

.................................................................................................................................................

26- Selon vous quels sont les critères d'adhésion à cette mutuelle de santé ?

Avoir de bonne relation avec les autres Autres (à préciser)........................................................................

27- Quels sont d'après vous les services offerts par cette mutuelle de santé ?

30- Si non pourquoi ?..............................................................................................................

............................................................................................................

31- Quel est le montant de la cotisation annuelle pour vous et vos bénéficiaires ?............

33- Combien de fois vous et vos bénéficiaires avez-vous été soignés par la mutuelle ?........

35- Êtes-vous satisfaits des services offerts par la mutuelle de santé ? pas satisfait moyennement satisfait satisfait très satisfait

36- Quelles sont vos attentes vis-à-vis de la mutuelle ? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

37- Avant la mise sur pieds des mutuelles comment faisiez-vous pour la prise en charge en cas de maladie ?..................................................................................................................

39- Entre ce(s) système(s) et la mutuelle de santé lequel est le meilleur ?..............................

.........................................................................................................

40- Pourquoi ?...........................................................................................................................

41- Comment et à quelle occasion désignez-vous les responsables de vote mutuelle ?.......

.............................................................................................................

42- Quand avez-vous renouvelé les responsables de votre mutuelle pour la dernière fois?

44- Combien de fois avez-vous assisté à l'Assemblée générale de votre de la mutuelle ? ...

Autres (à préciser).....................................................................................

47- Selon vous quel(s) critère (s) ont justifié le choix par la mutuelle de santé de la formation sanitaire avec laquelle elle a signé une convention?

- Autres (à préciser).........................................................................

48- Comment jugez-vous l'accueil dans la formation sanitaire conventionnée avec votre mutuelle. ? mauvais bien très bien

49- Les médicaments de première nécessité sont-ils toujours disponibles en cas de maladie ?

50- Êtes-vous satisfaits de la qualité des soins administrés par les prestataires de soins ? oui non

51- Si oui quels sont les éléments de satisfaction ?............................................................

52- Si non quels sont les éléments de désagrément ?.........................................................

53- Comment trouvez-vous le personnel sanitaire ? régulier irrégulier honnête malhonnête

54- Quelles sont selon vous les difficultés de la mutuelle de santé en générale ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

55- Pouvez vous nous conseillez quelqu'un à voir pour la suite de cette étude ?..................

.........................................................................................................

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

Préambule : Ce questionnaire est administré dans le but de collecter les données pour la réalisation d'un mémoire en vue de l'obtention du diplôme d'Ingénieur Agronome. Pour nous aider à avoir ces données, nous vous prions de consacrer quelques minutes de votre précieux temps à remplir ou répondre à ce questionnaire.

NB : Bien vouloir cocher les cases correspondantes et remplir les lignes en pointillées

1- Quel est votre nom ?.......................................................................................

2- Quel est votre âge ? < 15 ans ] 15-20] ] 20-25] ]25-30] ] 30-35] 31 ] 35-40] ] 40-45] ] 45-50] ]50-55] ] 55-60] ] 60-65] ] 65-70] ]70-75] ]75-80] 80ans<

4- Quelle est votre situation matrimoniale ? célibataire oui marié(e) veuf (ve) concubin(e) divorcé(e)

5- Si vous êtes marié(e), quel type de régime avez-vous ? monogamie polygamie

6- Si c'est régime Polygamie, quel est le nombre de vos conjointes...........................

7- Combien d'enfants avez- vous ?......................................................................................

9- Si oui quel type d'éducation formelle avez-vous reçu ? école occidentale école coranique autre....................................................................

10- Combien d'années de formation avez-vous fait ? ] 0-3] ] 3-6] ] 6-9] ] 9-12] ] 12-15] ] 15-18] ] 18-21]

11- Quel(s) diplôme avez-vous obtenu ? CEP/CEPE BEPC/CAP PROBATOIRE BAC LICEN CE MAITRISE Autres (à préciser)....................................................................

12- Quelle est votre activité principale ? Agriculture Elevage pêche commerce oui artisanat

autres (à préciser).................. ..................................................

13- Quelle est votre activité secondaire ? Agriculture oui Elevage pêche commerce artisanat

autres (à préciser)........................................................................

14- Comment faites vous pour vous soigner en cas de maladie ?....hopital.........................................................................................................................

15- Combien dépensez-vous en moyenne par an pour ces coûts ?.......................................

16- Que pensez-vous de ces coûts ? faible satisfaisant élevé très élevé oui

17- Avez-vous déjà envisagé de changer votre manière de prise en charge ? oui non oui

19- Si oui comment l'avez-vous connu ?.la vice presidente............................................

20- Que signifie mutuelle de santé à votre avis ?..................................................................

........................................................................................................

21- Selon vous pour quelle (s) raison (s) la mutuelle a été créée ?.....................................

22- Pour quelle (s) raison (s) n'avez-vous pas adhérer à la mutuelle de santé ?....................

........................................................................................................

24- Si oui pour quelles raisons a- t- il adhérer à la mutuelle de santé ?..................................

.........................................................................................................

25- Avez-vous déjà reçu la visite d'un sensibilisateur sur la mutuelle de santé ? oui non oui

26- Si oui quels ont été les points clés que le sensibilisateur vous a fait part concernant la mutuelle de santé....................................................................................

...........................................................................................................................................

.........................................................................................................

27- Quelle appréciation faites-vous de vos relations avec les mutualistes ?.................. ........................................................................................................

........................................................................................................

29- Quelles perceptions avez-vous de la mutuelle de santé ?....................................

30- Pouvez-vous nous recommander une personne à voir pour la suite de cette étude ?

.personne.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

Préambule : Ce questionnaire est administré dans le but de collecter les données pour la réalisation d'un mémoire en vue de l'obtention du diplôme d'Ingénieur Agronome. Le questionnaire est adressé aux responsables des mutuelles de santé accompagnées par le SAILD PROMUS de Bafoussam. En effet, nous envisageons de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD. Ceci dans le but d'améliorer les services offerts par les mutuelles aux mutualistes. Pour nous aider à faire cette étude, nous vous prions de consacrer quelques minutes de votre précieux temps à remplir ou répondre à ce questionnaire.

NB : Bien vouloir cocher les cases correspondantes et remplir les lignes en pointillées

Âge de la mutuelle........................................................................

1- Quel est votre nom ?.......................................................................................

2- Quel est votre âge ? < 15 ans ] 15-20] ] 20-25] ]25-30] ] 30-35] ] 35-40] ] 40-45] ] 45-50] ]50-55] ] 55-60] ] 60-65] ] 65-70] ]70-75] ]75-80] 80ans<

4- Situation matrimoniale ? célibataire marié(e) veuf (ve) concubin(e) Divorcé (e)

5- Si vous êtes marié(e), quel type de régime avez-vous ? monogamie polygamie

6- Si homme et régime Polygamie, quel est le nombre de vos conjointes.....................

7- Combien d'enfants avez- vous ?......................................................................................

école occidentale autre.....................................................................

10- Combien d'années de formation avez-vous fait ? ] 0-3] ] 3-6] ] 6-9] ] 9-12] ] 12-15] ] 15-18] ] 18-21]

11- Quel(s) diplôme avez-vous obtenu ? CEP/CEPE BEPC/CAP PROBATOIRE BAC LICEN CE MAITRISE Autres (à préciser)....................................................................

12- Quelle est votre activité principale ? Agriculture Elevage pêche commerce artisanat autres (à préciser).................. ..................................................

13- Quelle est votre activité secondaire ? Agriculture Elevage pêche commerce artisanat autres (à préciser)...................................................................

Perception de la mutuelle de santé par la population selon les responsables

14- Quelles peuvent être les raisons utilisées par les non mutualistes pour ne pas adhérer à la mutuelle ? manque d'information manque de moyens financiers personnes à prendre en charge trop nombreuses la mutuelle n'est pas une bonne alternative pour eux

Autres (à préciser).........................................................................

15- Quelle(s) perception (s) la population a en générale de la mutuelle de santé ?..............

.......................................................................................................

16- Quel avenir pour la mutuelle de santé ?.........................................................................

...........................................................................................................

17- Quel est le nombre d'adhérents de votre mutuelle?.........................................

18- Quel est le nombre de bénéficiaires de votre mutuelle?.........................................

19- Quel est le montant d'adhésion à votre mutuelle ?.........................................

20- Quel est le montant de cotisations annuel dans votre mutuelle ?.....................................

21- Quel est le taux de recouvrement moyen de votre mutuelle ?.............................

22- Quel est l'état actuel de votre mutuelle de santé ? fonctionnel en redressement autre (à préciser)........................................

23- Quel mode de collecte de cotisations est utilisé dans votre mutuelle de santé ? Versement direct à la mutuelle collecte par les sensibilisateurs cotisations via les associations/tontines prélèvement sur salaire prélèvement sur « avoir »dans un institut de micro finance

25- Combien de réunions statutaires du bureau sont prévues par an ?.................................

26- Combien de réunions effectives avez-vous tenu l'année dernière ?...............................

27- Comment justifiez-vous l'écart (s'il existe) ? .......................................................

.............................................................................................................

28- Les contrôles internes sont-ils régulièrement effectués par le comité de contrôle ? oui non

Autres (à préciser)..............................................................................

30- Quelles incidences sur la vie de la mutuelle ? ................................................

............................................................................................................

31- Comment évaluez-vous les activités de votre mutuelle de santé ? ..........................................................................................................................................................................................................................

34- Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans la gestion de votre mutuelle de santé ?

......................................................................................................

35- Quelles solutions avez-vous appliquées pour résoudre ces difficultés ?.......................

36- Comment jugez-vous le climat qui existe entre les responsables de la mutuelle de santé ? mauvais bon très bon

37- Quelles sont les difficultés que la mutuelle rencontre avec les différents responsables de la mutuelle ? Quelques responsables inactifs Malhonnêteté du gérant Absence du gérant Pas de cotisation Autres (à préciser)................................................................................

38- En dehors de la prise en charge des mutualistes, la mutuelle de santé mène-t-elle d'autres activités pour renforcer son fonctionnement ?

39- Si oui lesquelles ?....................................................................................................

40- Le bureau de votre mutuelle de santé est situé ? au sein d'une formation sanitaire A côté de la formation sanitaire Loin de la formation sanitaire

41- Quelle est l'incidence de la position du bureau de la mutuelle sur ses activités ? .........

43- Si oui comment ?..................................................................................

44- Trouvez-vous cette motivation suffisante pour bien faire le travail ? Oui non

45- Quelles stratégies utilisez-vous pour la mobilisation des cotisations des mutualistes ?.....................................................................................................................

........................................................................................................

46- Quelles difficultés rencontrez-vous avec les adhérents de votre mutuelle ?.................

.......................................................................................................

47- Quelles solutions avez-vous utilisé pour résoudre ces difficultés ?..................................

48- A la vue des problèmes rencontrés par votre mutuelle (s'il en existe), quelles solutions proposeriez-vous ?

...........................................................................................................................................

- Difficultés dans la gestion du partenariat avec les formations sanitaires

49- Quelles difficultés avez-vous rencontré dans vos relations avec les prestataires de soins ?

........................................................................................................

50- Comment avez-vous résolu ces difficultés ? ..................................................................

.......................................................................................................

51- Quelles sont les relations que la mutuelle de santé a avec les autorités sanitaires ?.........................................................................................................................

........................................................................................................

52- Les médicaments de première nécessité sont-ils toujours disponibles dans les formations sanitaires conventionnées? oui non

53- Si non, cette indisponibilité des médicaments a quelle incidence sur l'adhésion à votre mutuelle?

......................................................................................................

54- Quelle (s) appréciation (s) faites-vous du comportement des prestataires de soins vis-à-vis des mutualistes ? mauvais satisfaisant bon autre (à préciser)......................

55- Comment trouvez-vous la qualité de la prise en charge de vos mutualistes ? mauvaise assez bonne bonne très bonne

57- Comment vérifiez-vous le degré de satisfaction des mutualistes ?.................................

.......................................................................................................

58- Comment contrôlez-vous les factures des prestataires ?..................................................

59- Selon vous la mutuelle peut t-elle influencer la qualité des services fourni par la formation sanitaire ? oui non

Autres (à préciser)...................................................................

61- Les autorités locales sont-elles impliquées dans les activités de la mutuelle?.................

........................................................................................................

.......................................................................................................

62- En dehors du SAILD, avez-vous des relations avec d'autres organismes d'appui ? oui non

63- Quel (s) type (s) d'appui avez-vous reçu? équipement outils de gestion fonds de démarrage fonds de garantie subvention de fonctionnement subvention des prestations

formation autres (à préciser)..........................................................................

Financier Technique Matériel Autres (à préciser)................................................................................

68- A votre avis est ce que la présence du SAILD est effective dans les mutuelles de santé ? oui non

69- Comment qualifierez-vous la démarche d'accompagnement du SAILD en matière de mutuelle de santé ?............................................................................................................

70- Quels sont les éléments positifs dans cette démarche ?...................................................

71- Quels sont les points selon vous à améliorer dans la démarche..............................

72- Pensez-vous que les mutuelles de santé sont prêtes pour leur autonomie ? oui non

73- Pouvez-vous nous recommander une personne à voir pour la suite de cette étude ?

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

Thème 3 : contraintes à la viabilité des mutuelles de santé dans la région et solutions

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

- Quelle pourrait être l'importance d'une mutuelle de santé au sein de votre communauté?

- A votre avis pour quel(s) objectif(s) ces mutuelles de santé sont mises en place ?

- Si oui depuis combien de temps après sa création et combien de bénéficiaires avez-vous à charge ?

- Sinon pour quelle(s) raison(s) et comment faites-vous pour la prise en charge de toute votre famille?

- Selon vous, quelles sont les difficultés que la mutuelle de santé peut rencontrer ?

- A votre avis est ce que la mutuelle de santé a sa place aujourd'hui dans cette localité/ville ?

- Comment est-ce que la communauté faisait pour se prendre en charge avant la mise en place de la mutuelle ?

- Quelle (s) avantage(s) à votre avis la mutuelle présente pour la population aujourd'hui ?

- A votre avis est-ce que la mutuelle de santé est une meilleure alternative de prise en charge pour la population ?

Thème 4 : implication dans le processus de développement et de mise sur pieds des mutuelles de santé

- Suivant votre position sociale, que faites-vous pour aider la mutuelle de santé ?

- En tant qu'autorité quelle (s) perception selon vous la population a en générale de la mutuelle de santé ?

- Si oui quelles relations avez-vous avec les promoteurs de cette mutuelle de santé ?

Annexe 7 : Guide d'entretien administré auprès du personnel de la Délégation Régionale de la Santé Publique (DRSP) de l'Ouest

Thème : les mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest au Cameroun : Viabilité et perceptions par les populations

L'objectif global de cette étude est de faire une analyse de la viabilité des mutuelles de santé promues par le SAILD dans la région de l'Ouest, Cameroun.

Thème 2 : enjeux et perspectives pour le développement des mutuelles de santé dans la région de l'ouest

- Difficultés rencontrées par les mutuelles de santé dans la région de l'ouest

Thème 3 : implication de l'état dans le développement des mutuelles de sante dans la région de l'Ouest

* ¹ En référence au second niveau de besoin de la pyramide de Maslow à savoir le besoin de sécurité.

* ² En plus des mutuelles de santé de base, la région compte 4 unions de mutuelles de sante

* ³ (1) représente le fait que l'on choisisse n=1mutuelle parmi le nombre que compte le département ; suivant le même principe, (2) signifie que l'on choisisse n=2 mutuelles.

* ⁴ Notons que les actions de plaidoyers du réseau régional des MS a abouti en 2010 a l'harmonisation des couts de soins de sante sur l'ensemble de la région de l'Ouest.

* ⁵ La compagnie AAS offre une formule d'assurance de groupe. Un groupe de15 personnes peut souscrire à cette formule en payant des frais d'adhésion s'élevant à 80 000 francs CFA/ membre/ an. Ceci donne droit à chaque membre l'accès à des soins de sante dans toutes les formations medico-sanitaires du pays. Chaque membre dispose dès son adhésion d'un capital de 1 000 000 de francs CFA pour les soins de santé et de 300 000 francs CFA de capital décès.

* ⁶ Les MS ne bénéficient pas de subventions de l'Etat bien que l'article 32 de la loi 90/053 prévoit la possibilité pour les associations, une fois reconnues d'utilité publique et contribuant a la réalisation des objectifs de l'Etat de bénéficier de subventions

* ⁷ Il s'est avéré que les médiateurs de l'information sont très souvent des leaders d'opinion au sein des communautés rurales

* ⁸ Influence due à leur position dans la société (chef de village, notables), à leur fonction (médecins), à leur pouvoir, à leur charisme.

Les mutuelles de santé accompagnées par le SAILD ( Service d'Appui aux Initiatives Locales de Développement )dans la région de l'ouest au Cameroun: viabilité et perceptions par les populations

- LES MUTUELLES DE SANTE PROMUES PAR LE SAILD DANS LA REGION DE L'OUEST AU CAMEROUN : VIABILITE ET PERCEPTIONS PAR LES POPULATIONS

FICHE DE CERTIFICATION DE L'ORIGINALITE DU TRAVAIL

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

TABLE DES MATIÈRES

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES GRAPHIQUES

LISTE DES ANNEXES

LISTE DES ABRÉVIATIONS

RÉSUMÉ

ABSTRACT

INTRODUCTION

1.1 Généralités

1.1.1 De la gratuité au paiement des soins de santé

1.1.2 Une diversité de mécanisme de recouvrement des frais de santé au Cameroun depuis les indépendances

1.1.2.1 Le système national d'assurance maladie

1.1.2.2 L'assurance maladie sociale

1.1.2.3 Les assurances maladies privées commerciales

1.1.2.4 La micro assurance santé

1.1.2.5 Les mutuelles de santé

1.2 Problématique

1.3 Objectifs de l'étude

1.4 Importance de l'étude

1.4.1 Sur le plan théorique

1.4.2 Sur le plan pratique

1.5 Organisation du mémoire

CHAPITRE 2: CADRE THÉORIQUE, CLARIFICATION DE CONCEPTS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE

2.1 Cadre théorique

2.1.1 Théorie des besoins

2.1.2 Théories de la diffusion et de l'adoption de l'innovation

2.1.3 Théorie de l'influence sociale

2.2 Définitions de concepts

2.2.1 Soins de santé primaires

2.2.2 Mutuelle de santé

2.2.3 Mutualisation du risque

2.2.4 Risque

2.2.5 Bénéficiaire

2.2.6 Assurance sociale et assurance maladie

2.2.7 Cotisation

2.2.8 Protection sociale

2.2.9 Sécurité sociale

2.3 Revue de la littérature

2.3.1 Adhésion aux mutuelles de santé

2.3.1.1 Critères déterminant l'adhésion aux mutuelles de santé

2.3.1.2 Opinions à l'égard des mutuelles de santé et raisons d'adhésions

2.3.1.3 Condition d'adhésion aux mutuelles de santé et cotisations mutualistes

2.3.2 Les risques majeurs dans les mutuelles de santé

2.3.2.1 Le risque de sélection adverse

2.3.2.2 Le risque moral

2.3.2.3 Le risque de surprescription

2.3.2.4 Les fraudes et les abus

2.3.2.5 L'occurrence de cas «catastrophiques»

2.3.2.6 Le risque lié à la taille de la mutuelle :

2.3.3 Difficultés rencontrés par les mutuelles de santé

2.3.3.1 Difficultés endogènes

2.3.3.2 Difficultés exogènes

2.3.4 Viabilité d'une mutuelle de santé

CHAPITRE 3: MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE

3.1 Présentation de la structure d'accueil : le service d'appui aux initiatives locales de développement (SAILD)

3.2 Choix de la zone d'étude

3.3 Présentation de la zone d'étude

3.3.1 Le milieu physique

3.3.1.1 Localisation géographique

3.3.1.2 Climat

3.3.1.3 Relief, sols, végétation et hydrologie

3.3.2 Le milieu humain et division administrative

3.3.2.1 Division administrative

3.3.2.2 Le milieu humain

3.3.3 L'activité économique

3.3.3.1 Agriculture

3.3.3.2 Elevage et la pêche

3.3.3.3 Commerce

3.3.4 Contexte sanitaire

3.4 Méthodologie de l'étude

3.4.1 Population d'étude et échantillonnages

3.4.1.1 La population d'étude

3.4.1.2 Echantillon des mutuelles de santé

3.4.1.3 Echantillon des groupes d'individus concernés