Memoire Online - Accouchement du siège par voie basse

Travail présenté en vue de l'obtention du grade de Docteur en médecine, chirurgie et accouchement

PLAN DU TRAVAIL

PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES SUR L'ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE

DEUXIEME PARTIE : ACCOUCHEMENT DU SIEGE PAR VOIE BASSE : ETUDE DE LA MORBI-MORTALITE MATERNELLE ET NEONATALE AUX CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE LUBUMBASHI

INTRODUCTION

La présentation du siège ne peut pas être considérée tout à fait comme une présentation normale. Seule la présentation du sommet répond à une accommodation parfaite du foetus normal ayant un placenta normalement inséré, à l'utérus normalement constitué et de tonicité normale [1]. Elle représente 3 à 4% de l'ensemble des accouchements [1-5] et de ce fait, elle constitue une préoccupation permanente dans la pratique quotidienne de l'obstétricien.

En effet, le mode de naissance par voie basse (VB) ou par voie haute (VH) reste encore débattu par de nombreuses études récentes [6,7]. Certains auteurs plaident en faveur d'une césarienne systématique dans le cadre de ce type de présentation [8] et d'autres, à l'inverse, semblent en faveur d'une possible acceptation de la VB dans le cadre d'une sélection rigoureuse des patientes et ceci sans augmentation réelle de la morbi-mortalité néonatale mais avec un gain maternel considérable [9,10].

Comparé à l'eutocie, l'accouchement du siège garde une mauvaise réputation, cependant, bien que délétère pour l'enfant comparativement à l'accouchement du sommet, l'opération césarienne ne constitue pas obligatoirement la solution pour la terminaison de l'accouchement en cas de présentation du siège.

En effet, la césarienne s'accompagne d'une augmentation de la mortalité et de la morbidité maternelle et ne met pas à l'abri des complications foetales asphyxiques ou traumatiques au cours de l'extraction. Un accouchement par VB, lorsque certaines règles sont respectées, donne d'aussi bons résultats [11].

Le présent travail s'inscrit dans une démarche de retracer l'influence de la présentation du siège sur le pronostic maternel et néonatal, en nous intéressant exclusivement aux grossesses monofoetales d'âge gestationnel supérieur à 35 semaines aménorrhées (SA) pour lesquelles toute contre-indication à l'accouchement par VB avait été éliminée.

Ø Objectif général : contribuer à un bon management lors d'un accouchement en présentation du siège.

o Déterminer la fréquence de l'accouchement en présentation du siège aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi ;

o Décrire les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales en rapport avec les accouchées ;

o Evaluer la morbi-mortalité maternelle et néonatale liée à l'accouchement du siège par VB en comparaison avec l'accouchement du sommet par la même voie.

A part l'introduction et la conclusion, ce travail comprend deux grandes parties :

o La première traitant essentiellement des considérations théoriques donne les généralités, la conduite à tenir et les manoeuvres dans l'accouchement en présentation du siège ;

o La deuxième partie concerne nos travaux personnels ; elle présente les matériels et méthode, les résultats et la discussion.

Première partie :

CONSIDERATIONS THEORIQUES

SUR L'ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE

I. GENERALITES

I.1. DEFINITION [1, 3-5]

La présentation du siège (ou présentation podalique) est une présentation longitudinale dans laquelle l'extrémité pelvienne du mobile foetal est en contact avec le détroit supérieur alors que l'extrémité céphalique est au niveau du fond utérin.

I.2. FREQUENCE [1-5]

La fréquence de la présentation du siège varie selon les auteurs entre 3 et 4%, c'est la présentation la plus fréquente après la présentation du sommet.

I.3. CLASSIFICATION [1-5]

I.3.1. Modalités de présentation

Il est classique d'opposer deux modalités principales de présentation podalique :

· le siège complet (moins d'un tiers des cas) : les jambes sont très fléchies sur les cuisses, elles-mêmes modérément fléchies sur le bassin. Le foetus semble assis « en tailleur » et les membres inférieurs repliés augmentent les dimensions de la présentation (Figure 1a) ;

Figure 1a. Présentation du siège complet Figure 1b. Présentation du siège décomplété

· le siège décomplété mode des fesses est le plus fréquent (deux tiers des cas environ) : les jambes sont totalement en extension devant le tronc, les cuisses hyperfléchies sur le bassin, ce qui amène les pieds à hauteur de la tête foetale (figure 1b).

Deux autres modalités sont très rares et le plus souvent l'apanage des grands prématurés :

· le siège décomplété mode des genoux, membres inférieurs « demi-fléchis sous le siège » ;

· le siège décomplété mode des pieds, le foetus étant debout dans l'excavation pelvienne.

I.3.2. Variétés de position

Le sacrum constitue le repère de la présentation. Les variétés de position les plus fréquentes sont, par ordre décroissant, sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA), sacroiliaque droite postérieure (SIDP), sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP), sacro-iliaque droite antérieure (SIDA).

I.4. ETIOLOGIES [1,3-5]

I.4.1. Causes foetales

· la prématurité qui est une cause fréquente de présentation du siège (40% de prématurés parmi les sièges et 20% parmi les prématurés) ;

· les malformations : deux à trois fois plus d'enfants malformés naissent en présentation podalique (hydrocéphalie, anencéphalie);

· l'hyperextension de la tête foetale : elle est un obstacle à toute version.

I.4.2. Causes maternelles

A) Congénitales

L'hypoplasie utérine avec utérus cylindrique s'oppose à la culbute physiologique et favorise le siège décomplété mode des fesses.

Les malformations utérines modifient les axes intra-utérins, favorisant les présentations podaliques récidivantes.

B) Acquises

· la multiparité en raison de l'hypotonicité utérine qui ne sollicite qu'imparfaitement l'accommodation ;

· les tumeurs intrinsèques (fibromes par exemple) qui déforment la cavité utérine et modifient les qualités physiques des fibres utérines ;

· les rétrécissements transversaux du bassin : leur influence semble plus théorique que réelle.

I.4.3. Causes ovulaires

· les anomalies du cordon : brièveté de la portion libre du cordon, cordon circulaire ou en écharpe entravant les mouvements foetaux ;

· le placenta bas inséré : il peut constituer un obstacle à l'accommodation foetale.

I.5. DIAGNOSTIC [1,3-5]

I.5.1. Diagnostic pendant la grossesse

Même si le diagnostic est fait par l'échographie systématique, il faut savoir faire le diagnostic clinique d'une présentation du siège car certaines présentations céphaliques « se retournent » chez la multipare. De façon idéale, le diagnostic de présentation podalique au 3^e trimestre de la grossesse doit être fait avant le début du travail pour permettre de réunir tous les éléments nécessaires à l'évaluation du pronostic et au choix de la voie d'accouchement.

A) Anamnèse

L'étude des antécédents obstétricaux peut révéler un ou des accouchements en présentation du siège. La notion de fibrome utérin préexistant à la grossesse peut également être connue. Une gêne voire une douleur sous-costale sont volontiers signalées par les patientes. Elles sont liées à la compression locale exercée par la tête.

B) Examen clinique

Le pôle foetal situé au-dessus du détroit supérieur est assez volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le siège décomplété donne accès à un pôle plus rond, plus ferme et il peut parfois être difficile de faire la différence avec un pôle céphalique. Le pôle foetal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. Au niveau fundique, la tête foetale peut se déplacer facilement et donner un ballottement.

L'étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d'un côté un plan convexe et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou, venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou peut être mis en évidence vers le fond utérin. Parfois, «deux dos» sont perçus. Après élimination d'une grossesse gémellaire par l'échographie, le deuxième dos correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété.

Le foyer maximum des battements du coeur est haut situé dans la région périombilicale, voire sus-ombilicale.

Il permet d'apprécier, outre le col, le degré d'ampliation du segment inférieur, mais est décevant quant à d'éventuelles précisions sur la présentation, devant une excavation pelvienne souvent vide. Cependant, le siège décomplété mode des fesses peut s'engager en fin de grossesse et donner le change avec un sommet.

C) Examens complémentaires

L'échographie en salle d'accouchement permet de confirmer la présentation et participe au recueil des facteurs pronostiques pour décider de la voie d'accouchement.

I.5.2. Diagnostic pendant le travail

Outre la palpation qui retrouve les éléments vus plus haut, mais avec moins de facilité en raison des contractions utérines, le toucher vaginal est beaucoup plus informatif. Cependant, l'examen doit être prudent pour préserver une poche des eaux intacte, élément majeur de la dilatation cervicale. Les membranes intactes, souvent le seul élément est l'irrégularité de la présentation. Après rupture des membranes, le toucher vaginal confirme facilement le diagnostic et précise le mode et la variété de position. Le pôle perçu ne présente ni sutures, ni fontanelles.

A) Précision du mode de présentation

Dans le cas d'un foetus en présentation du siège décomplété mode des fesses, les doigts vaginaux suivent deux masses molles, séparées par un sillon, le pli interfessier.

Le diagnostic du siège complet se fait par la perception des pieds. Sont reconnus le talon et les deux malléoles, ainsi qu'un « pouce » non détaché des autres doigts.

B) Précision de la variété de position

Le repère de la présentation est la crête sacrée, trouvée en suivant le pli interfessier. Seule la variété de position initiale est prise comme repère. Selon le diamètre oblique du détroit supérieur dans lequel le siège s'engage, quatre variétés sont ainsi différenciées : SIGA, SIDA, SIGP et SIDP.

Le pied antérieur correspond à la hanche la plus rapprochée de la symphyse pubienne et le pied postérieur à la hanche la plus proche du sacrum maternel.

II. CONDUITE A TENIR

II.1. VERSION PAR MANOEUVRE EXTERNE [4, 5,12]

La version par manoeuvre externe (VME) est une opération manuelle consistant à transformer une présentation non céphalique du foetus en une présentation céphalique en vue d'un accouchement par voie basse. Elle est idéalement réalisée entre 36 et 37 SA. Réalisée trop tôt, la VME est inutile car la plupart des foetus tourneront spontanément en présentation céphalique et après 38 SA, la réalisation du geste est difficile et le taux de succès devient faible.

Elle est effectuée à proximité d'un bloc opératoire par un médecin senior pour pouvoir réaliser une césarienne en urgence en cas d'intolérance du foetus aux manoeuvres. Un monitoring foetal (RCF) durant 20 à 30 minutes est pratiqué au préalable et la patiente reçoit une tocolyse par -mimétique (Salbutamol suppositoire 1 mg). Les biométries foetales, la quantité de liquide amniotique, la localisation placentaire et le type de présentation sont vérifiés avant la manoeuvre. La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et remonté par la main pelvienne, l'autre main, par pression sur la tête, entraîne la rotation du foetus. La rotation est essayée dans les 2 sens avec 3 à 4 essais au maximum. L'activité cardiaque foetale est contrôlée par échographie durant la manoeuvre et après celle-ci.

Indications

Contre-indications

Absolues

Relatives

?Présentation du siège foetus unique

?Présentation du siège du 2^ème jumeau après accouchement du 1^er jumeau

?Présentation transverse

?Rétrécissement pelvien avec accouchement par VB impossible

?Utérus multicicatriciel

?Placenta prævia

?Souffrance foetale

?Grossesse gémellaire

?Oligamnios

?Iso-immunisation

?Sérologie VIH+

?Refus de la femme

?Malformation foetale (spina bifida)

?Rupture prématurée des membranes

?Début de travail et présentation oblique ou transverse

?Menace d'accouchement prématuré

?Hypertension artérielle

?Utérus malformé

?Utérus uni-cicatriciel avec bassin normal

?Placenta antérieur

?Primipare âgée

II.2. CESARIENNE PROPHYLACTIQUE [4, 5,11]

Les indications d'une césarienne prophylactique sont posées en fonction des critères maternels, ovulaires ou foetaux (tableau II).

Indications maternels

Indications foetaux

Indications ovulaires

?Obésité > 90 kg

?Pathologie gravidique associée (HTA, diabète)

?Anomalies du bassin

?Utérus malformé

?Utérus cicatriciel

?Lésions périnéales

?Cardiopathies, insuffisance respiratoire

?Tumeur prævia

?Primiparité âgée

?Déflexion primitive de la tête

?macrosomie > 4000g

?Prématuré < 1500g

?Hypotrophie avec souffrance foetale chronique

?Diamètre bipariétal >100 mm

?1^er jumeau en siège

?Placenta inséré bas ou prævia

?Hydramnios

?Rupture prématurée des membranes >12 heures

II.3. ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE [1,3-5]

II.3.1. Mécanisme de l'accouchement

Il était classique de distinguer trois accouchements : celui du siège, celui des épaules et celui de la tête dernière avec, pour chacun, son mécanisme propre avec les trois temps habituels : engagement, descente et rotation, dégagement.

Les trois accouchements sont intriqués et interdépendants et doivent se succéder harmonieusement sans dissociation d'un élément par rapport à l'autre, le foetus étant maintenu en flexion.

Il faut noter que les diamètres à accoucher sont progressivement croissants : bitrochantérien (9cm) puis biacromial (12 cm réductible par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal (9,5 cm).

II.3.2. Déroulement du travail

La présentation du siège ne doit pas être accusée d'entraîner une dilatation plus lente. Si la dilatation ne se fait pas régulièrement, il faut penser à une dystocie dynamique ou mécanique et agir en conséquence.

A) Accouchement

· la tête, à la différence de l'accouchement en présentation céphalique, n'est pas confrontée aux butées du bassin osseux pour se fléchir. De plus, le phénomène d'accommodation par déformation plastique de la voûte du crâne, qui a tout le temps de se produire lorsque la tête est première, ne peut avoir lieu ici, car la tête doit franchir rapidement le détroit supérieur ;

· il est important que le mobile foetal constitue un bloc homogène avec solidarisation de la tête en flexion, du tronc et des membres. Il faut donc que la tête fléchie au-dessus du détroit supérieur le reste en abordant le détroit supérieur. Pour cela, il convient d'éviter les mouvements de traction intempestifs sur le foetus car alors la tête se défléchira et les bras se relèveront ;

· après le dégagement du siège, il faut un dégagement rapide des épaules et de la tête.

· comporte l'orientation du diamètre bitrochantérien dans un diamètre oblique du bassin ;

· mais il n'y a pas d'amoindrissement car il est en général suffisamment petit.

· est très facile et précoce dans les sièges décomplétés mode des fesses, mais plus laborieux dans les sièges complets.

La rotation est de 1/8^e de cercle, elle se fait en même temps que la descente (en spirale) ou seulement après, sur le périnée.

Elle amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur et les SIA (sacro-iliaque antérieure) font ainsi 1/8^e de tour en arrière, les SIP (sacroiliaque postérieure) 1/8^e en avant et le sacrum se retrouve toujours alors en transverse.

· postérieure se dégage ensuite en balayant la concavité sacrococcygienne et toute la longueur du périnée postérieur distendu (sur environ 10 cm) jusqu'à la fourchette vulvaire.

· dans le siège complet, il est plus facile, les membres inférieurs se dégageant avec le siège grâce à l'incurvation latérale du tronc ;

· dans le siège décomplété, il est plus difficile, car les membres inférieurs sont repliés en attelle, le siège se dégageant avec les membres inférieurs en pointant vers le haut « comme un monolithe ».

L'orientation du diamètre biacromial se fait dans un diamètre oblique du détroit supérieur :

· soit dans le même que le bitrochantérien (dans les présentations antérieures avec mouvement de restitution des hanches en arrière) ;

· soit dans l'oblique opposé (dans les présentations postérieures, le foetus continuant son mouvement de restitution amenant le dos en avant).

· classiquement, la rotation amène le diamètre biacromial dans le diamètre longitudinal du détroit inférieur ;

· mais souvent, les épaules peuvent rester dans le diamètre transverse, sans dystocie évidente.

· en général, en transverse : le dos est orienté en avant et comme par une sorte d'asynclitisme, les bras tombent l'un après l'autre en dehors de la vulve ;

· mais quelquefois, en longitudinal : le bras antérieur se calent sous la symphyse et le bras postérieur parcourent le périnée postérieur jusqu'à la vulve.

L'orientation de la tête s'effectue dans le diamètre oblique opposé à celui des épaules, occiput en avant. L'engagement se fait en flexion, d'ailleurs en même temps que la descente et le dégagement des épaules.

La rotation de l'occiput en avant (OP) est indispensable pour franchir le détroit inférieur.

Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit progressivement.

La face, le front, le crâne se dégagent successivement de la commissure postérieure.

B) Phénomènes associés

Il s'agit des phénomènes plastiques et physiologiques. On peut ainsi observer :

· une bosse sérosanguine au niveau de la fesse et des organes génitaux et de plus au niveau des talons dans les sièges complets ;

- un menton fuyant par aplasie de l'angle maxillaire inférieur (par attitude inclinée de la tête sur l'épaule correspondante pendant la grossesse) ;

- une luxation congénitale de hanche par aplasie du cotyle (dans les sièges décomplétés).

C) Management de l'accouchement par VB

La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du rythme cardiaque foetal (RCF) : c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques. Un résultat positif rapide (dans l'heure) doit s'en suivre sinon la césarienne s'impose.

Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion. Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet.

La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du foetus sont sur le périnée.

Un délai maximal d'efforts expulsifs de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible. Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie peut être pratiquée pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s'effectuer de façon totalement spontanée.

D) Anomalies de l'accouchement

Elles posent peu de problèmes car il est possible de faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont l'absence d'engagement du siège (surtout dans les sièges complets) et l'arrêt de progression dans l'excavation pelvienne.

C'est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. On retiendra l'importance du maintien d'un bloc homogène tête-thorax-membres.

Figure 2. Relèvement des bras [3] Figure 3. Rotation du dos en arrière [3]

· souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces, expression abdominale intempestive, traction sur le foetus, précipitation dans les manoeuvres d'extraction ;

La tête foetale encadrée des deux membres supérieurs ne peut poursuivre sa descente (figure 2). Il faut abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement.

Il s'agit également d'un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané.

· à une disproportion foetopelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien méconnu ;

· à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière (figure 3). La tête se défléchie et le menton s'accroche au bord supérieur de la symphyse, l'accouchement de la tête dernière est alors impossible.

La tête foetale reste bloquée dans l'excavation pelvienne (figure 4). Cette anomalie peut être due à un rétrécissement du détroit moyen ou à une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop toniques.

III. MANOEUVRES [1,3-5]

Les manoeuvres à réaliser préférentiellement sont pour les épaules (manoeuvres de Lovset ou de Suzor) et pour la tête (manoeuvres de Mauriceau ou de Bracht).

Petite extraction

La petite extraction comporte deux temps : le dégagement des bras et l'extraction de la tête dernière.

La traction se fait sur le bassin du foetus entouré d'un champ stérile chaud, les deux pouces de l'opérateur sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques.

La traction vers le bas permet d'engager et de descendre les épaules. Quand l'ombilic apparaît, faire une anse au cordon. Même si celui-ci ne bat pas, on se garde de précipiter l'opération. Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. La rotation a été faite pendant la descente.

Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par Lantuejoul : placer le pouce sous l'aisselle, l'index et le médius le long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face antérieure du thorax du foetus : « on fait se moucher le foetus ». La faute serait de saisir l'humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer. Le foetus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut.

On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l'aisselle, les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur, parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du foetus.

Il faut différencier le relèvement des membres supérieurs au-dessus du détroit supérieur souvent dû à une faute technique (tractions inopportunes en dehors des contractions utérines) et les difficultés d'extraction des membres supérieurs dans l'excavation pelvienne facilement traitées par les manoeuvres de Lovset ou de Suzor. Dans le vrai relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l'abaissement du bras postérieur (Demelin) paraît plus facile que l'abaissement du bras antérieur (Lantuejoul).

Au cours de l'accouchement des épaules, on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l'étroitesse des parties molles : le relèvement des bras.

Manoeuvre de Demelin

C'est l'abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du foetus que l'on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L'index et le médius sont placés en attelle le long de l'humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire.

Le bras est abaissé toujours vers l'avant du foetus en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manoeuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l'enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon.

Manoeuvre de Lovset

Le foetus est saisi par le bassin entouré d'un champ, les deux pouces de l'opérateur sur le sacrum, les 2^ème et 3^ème doigts sur l'aile iliaque.

On effectue une traction du foetus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation de 180° amène l'épaule postérieure en antérieur qui se dégage et l'autre épaule (exépaule antérieure) descend alors sous le promontoire.

Une seconde rotation de 180° en sens inverse ramène l'exépaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage.

Au total, on fait une double conversion (par deux fois un mouvement de 180°) et il n'y a donc pas d'introduction de la main dans les voies génitales.

Manoeuvre de Suzor

On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur.

Dans un deuxième temps, faire effectuer au foetus une rotation de 180° pour transformer l'épaule postérieure en épaule antérieure, en général, le deuxième bras s'abaisse spontanément, sinon il faut le dégager. Au total, on fait une seule conversion.

Manoeuvre de Mauriceau

La manoeuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée. L'enfant est à cheval sur l'avant-bras de l'opérateur qui introduit deux doigts dans la bouche jusqu'à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique foetal en amenant, sans violence, le menton sur l'appendice xiphoïde. L'autre main exerce une traction synchrone sur les épaules foetales en plaçant de part et d'autre du cou, sur les acromions, l'index et le majeur à la manière de bretelles. Cette traction effectuée sur les épaules se doit d'être orientée très en bas, dans l'axe ombilicococcygien.

Lorsque l'occiput est calé sous la symphyse maternelle, le foetus est progressivement relevé vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du nouveau-né. Les doigts intrabuccaux n'ont donc pas de rôle dans la traction, mais comme nous venons de le décrire, uniquement dans la flexion de la tête permettant par-là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalothoracique.

Manoeuvre de Bracht

Elle consiste, lorsque les omoplates foetales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses du foetus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l'enfant sur le ventre de la mère. Le plus souvent, la tête foetale sort spontanément.

Deuxième partie :

ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE

PAR VOIE BASSE

Etude de la morbi-mortalité maternelle et néonatale aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi

I. MATERIEL ET METHODE

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique portant sur 31 accouchements par voie basse (VB), dont le foetus vivant en présentation du siège, des grossesses monofoetales d'âge gestationnel supérieur à 35 semaines aménorrhées (groupe I), réalisés au cours de la période allant du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2011 à la maternité des Cliniques Universitaires de Lubumbashi en République Démocratique du Congo.

Les paramètres sociodémographiques, l'environnement obstétrical et l'issue maternelle et néonatale ont été analysés en comparaison avec ceux des 99 couples Mère-Enfant issus des accouchées eutociques (groupe II) au cours de la même période.

Paramètres étudiés

L'âge a été regroupé en trois tranches selon la classification proposée par PAPIERNICK [13] :

2. Parité : nombre de grossesses ayant atteint au moins 28 semaines à l'accouchement. En regroupant les parités, on a la classification suivante [13]:

3. Age gestationnel : calculé à partir de la date des dernières menstruations. On considère comme prématuré, un accouchement survenant à moins de 38 SA et supposée prolongée toute grossesse de plus de 42 SA [14,15]. L'âge gestationnel est classé en :

o Dystocie : l'eutocie étant définie comme l'accouchement spontané en présentation de sommet, tout autre mode que celui-ci constitue une dystocie [1, 4, 5]

5. Bassin obstétrical (conjugué vrai = CV) : apprécié grâce à l'évaluation du diamètre promonto-retropubien à partir du diamètre promonto-sous pubien (conjugué diagonal) par le toucher vaginal mensurateur chez les nullipares ou les mères n'ayant jamais accouché par VB. Le toucher mensurateur a permis de distinguer le bon bassin (CV = 10,5 cm) du bassin limite (CV 9,5 - < 10,5 cm) et le bassin chirurgical ou rétréci (CV< 9,5 cm) [5, 16].

7. Etat foetal (vitalité foetale) à l'admission apprécié par la présence ou non des bruits du coeur foetal (BCF)

Ø Mortalité : décès au décours de l'accouchement avant la sortie de l'hôpital

Il était considéré comme anormal lorsqu'il excédait trois jours pour des raisons médicales évidentes.

La dépression néonatale appréciée par le score d'APGAR a été évaluée à la fin de la 1^ère minute, à la fin de la 5^ème minute et à la fin de la 10^ème minute après l'extraction du foetus. Il est réparti ainsi [14]:

Globalement, le nouveau-né était considéré déprimé au score < 7 et en état de mort apparente au score d'APGAR = 3 [14].

12. Mortalité périnatale : concerne les décès des nouveau-nés après la naissance et avant la sortie de l'hôpital.

Pour les nouveau-nés, le séjour hospitalier était considéré comme pathologique lorsqu'il se prolongeait au-delà de trois jours pour des raisons médicales évidentes.

Etudes statistiques

Les différentes données ont été codifiées, puis saisies à l'ordinateur dans son langage Access et les analyses statistiques réalisées sur les logiciels Epi Info 2008 (version 3.5.1) et Microsoft Excel 2010.

Les moyennes sont présentées avec les écarts-types (ET=DS) et les Odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95% (IC à 95% : méthode de Cornfield). Les comparaisons statistiques entre les groupes d'accouchées ont été effectuées par rapport au groupe d'accouchées par VB avec foetus en présentation de sommet.

Le test de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes et celle des fréquences (exprimées en pourcentage) par le test de X² corrigé de Yates ou le test exact de Fisher lorsque recommandés.

Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05. Les ajustements ont été réalisés par la méthode de régression logistique.

II. RESULTATS

1. Fréquence des parturitions en présentation du siège au cours de la période

Le tableau III nous donne la répartition des effectifs en rapport avec la présentation foetale.

Présentation	Effectif	Pourcentage
Autres	2060	97,5
Sièges 31 monofoetales (VB) 10 monofoetales (VH) 5 gémellaires (VH) 7 gémellaires (VB)	53	2,5
Total	2113	100

Sur un total de 2113 parturientes consécutives enregistrées au cours de la période d'étude, on a répertorié 53 présentations du siège soit 2,5%.

2. Variété de la présentation du siège

La variété du siège a pu être précisée dans près de 65% des cas et le siège décomplété a été la variété la plus observée (12 cas soit 38,7%) comme nous le montre la figure 5.

3. Caractéristiques générales des populations étudiées

3.1. Caractéristiques sociodémographiques

3.1.1. Age maternel

Il s'étend de 16 à 45 ans autour d'une moyenne de 29,03 ans (DS=5,8) dans le groupe I contre 17 à 46 ans avec une moyenne de 30,25 ans (DS=6,15) dans le groupe II.

La comparaison de ces moyennes ne donne pas de différence statistiquement significative (T=0,9763 ; p=0,3308).

Dans l'ensemble, un peu plus de quatre parturientes sur 5 ont un âge compris entre 18 et 35 ans dans les groupes respectifs.

3.1.2. Parité

Elle a été rapportée chez toutes les parturientes et s'étend de 0 à 10 dans les deux groupes. La parité moyenne est de 2,61 (DS=2,61) dans le groupe I tandis qu'elle est de 2,41 (DS=2,34) dans le groupe II. Ces deux moyennes ne sont pas statistiquement différentes (T=0,4002 ; p=0,6897).

3.2. Environnement obstétrical

3.2.1. Age gestationnel

Il a été enregistré chez toutes les parturientes et s'étend de 36 à 42,5 SA dans les deux groupes. L'âge gestationnel moyen est de 39,08 SA (DS=1,49) dans le groupe I contre 39,31 SA (DS=1,41) dans le groupe II. La comparaison de ces deux moyennes ne donne pas de différence statistiquement significative (T=0,7712 ; p=0,4420).

De même, la comparaison des fréquences des grossesses à terme (âge gestationnel =38 SA) et celles des grossesses non à terme (âge gestationnel <38SA) entre les groupes des populations ne montre pas de différence statistique significative (p=0,8779).

3.2.2. Poids de naissance

Le tableau IV nous donne la distribution de poids de naissance des nouveau-nés.

Poids de naissance (en grammes)	Groupe I		Groupe II		p
Poids de naissance (en grammes)	n	(%)	n	(%)	p
<2500	4	(13,3)	5	(5,1)	0,2113
2500 - 2999	8	(26,7)	17	(17,2)	0,3740
3000 - 3499	11	(36,7)	42	(42,4)	0,7265
3500 - 3999	4	(13,3)	31	(31,3)	0,0880
= 4000	3	(10,0)	4	(4,0)	0,3523
Total	30	(100)	99	(100)

Le poids de naissance a été précisé chez 30 nouveau-nés (96,8%) dans le groupe I et chez tous les nouveau-nés dans le groupe II.

Le poids de naissance a varié entre 2000 et 4200 grammes dans le groupe I et entre 2200 et 4300 grammes dans le groupe II.

Les poids moyens de naissance sont respectivement de l'ordre de 3073 grammes (DS=552,22) et 3262 grammes (DS=419,53) (T=0,2228 ; p=0,8240).

Par ailleurs, les nouveau-nés ayant pesé moins de 2500 grammes représentent 13% dans le groupe I contre 5,1% dans le groupe II (p=0,2113) et les nouveau-nés ayant pesé au moins 4000 grammes représentent 10% dans le groupe I contre 4% dans le groupe II (p=0,3523).

4. Morbidité maternelle

4.1. Complications maternelles

Complications maternelles	Oui	Non	p	OR	IC à 95%
Complications maternelles	n (%)	n (%)	p	OR	IC à 95%
Lésions molles
Groupe I (n=31)	6 (19,3)	25 (81,7)	0,0606	3,72	[0,96 - 14,57]
Groupes II (n=99)	6 (6,1)	93 (93,9)	-	1	-
Episiotomie
Groupe I (n=31)	7 (22,6)	24 (77,4)	-	1	-
Groupes II (n=99)	29 (29,3)	70 (70,7)	0,6178	0,70	[0,24 - 1,97]

Concernant la morbidité post-partale, l'on a enregistré 6 cas de lésions des parties molles (19,3%) parmi les accouchées du groupe I, il s'agit de 5 cas de déchirures périnéales et un cas de déchirure vaginale ; 6 cas de déchirures des parties molles (6,1%) parmi les accouchées du groupe II, il s'agit de trois déchirures cervicales, 2 cas de déchirures périnéales et un cas de déchirure vaginale. L'analyse statistique ne montre pas de différence significative quant au taux global de complications entre les deux groupes (p=0,1197).

4.2. Séjour hospitalier maternel

Groupe	Normal	Anormal	p	OR	IC à 95%
	(=3 jours)	(=4 jours)
Groupe I (n=31)	31 (100)	0 (0,0)	-	1	-
Groupe II (n=99)	96 (97,0)	3 (3,0)	1,0000	0,00	[0,00-7,36]

La durée d'hospitalisation maternelle était uniformément de 3 jours chez les accouchées du groupe I contre 3 à 6 jours pour les accouchées du groupe II autour d'une moyenne de 3,1 (DS=0,51), la différence n'est pas statistiquement significative (T=0,9767 ; p=0,3306).

5. Morbidité périnatale

5.1. Score d'APGAR (Dépression néonatale)

5.1.1. Score d'APGAR à la fin de la 1ère minute

Le tableau VII nous présente la distribution du score d'APGAR à la fin de la première minute de naissance dans les deux groupes des populations des nouveau-nés.

Score d'APGAR	Groupe I			Groupe II
Score d'APGAR	n	(%)	Stat	n	(%)
= 3	1	3,2	OR : ind p=0,2384	0	0,0
4 - 6	11	35,5	OR : 10,34 IC : 2,88-39,06 p=0,0000	5	5,1
= 7	19	61,3	OR : 0,08 IC : 0,02-0,30 p=0,0000	94	94,9
Total	31	100		99	100

Le score d'APGAR a varié entre 2 et 9 chez les nouveau-nés du groupe I autour d'une moyenne de 6,96 (DS=1,70) contre 5 et 10 dans le groupe II avec une moyenne calculée à 8,43 (DS=0,91). La comparaison de ces moyennes donne une différence statistique très significative (T=6,1962 ; p=0,0000) en défaveur des nouveau-nés du groupe I.

Aucun nouveau-né dans le groupe II n'est né dans un état de mort apparente contre 3,2% des nouveau-nés dans le groupe I mais la différence n'est pas statistiquement significative (p=0,2384).

De manière générale, le taux de dépression néonatale est de 38,7% dans le groupe I contre 5,1% dans le groupe II signifiant un risque de dépression néonatale multiplié par près de 12 pour les nouveau-nés du groupe I comparativement à ceux du groupe II (OR=11,87 [3,35-44,51], p=0,0000).

5.1.2. Score d'APGAR à la fin de la 5ème minute

Le score a varié entre 4 et 10 dans le groupe I autour d'une moyenne de 8,35 (DS=1,51) contre une variation de 7 à 10 avec une moyenne de 9,31 (DS=0,77) dans le groupe II.

La comparaison de ces deux moyennes montre une différence statistique très significative (T=4,6491 ; p=0,0000) par contre il n'y a pas plus de risque de dépression néonatale chez les nouveau-nés du groupe I comparativement à ceux du groupe II (OR : ind, p=0,0554).

Score d'APGAR	Groupe I			Groupe II
Score d'APGAR	n	(%)	Stat	n	(%)
= 3	0	(0,0)	-	0	(0,0)
4 - 6	2	(6,4)	OR : ind p=0,05545	0	(0,0)
= 7	29	(93,6)	OR : 0,00 IC : 0,00-1,26 p=0,05545	99	(100)
Total	31	(100)		99	(100)

5.1.3. Score d'APGAR à la fin de la 10ème minute

Le tableau IX donne la répartition des nouveau-nés en fonction du score d'APGAR à la fin de la dixième minute dans les deux groupes.

Score d'APGAR	Groupe I			Groupe II
Score d'APGAR	n	(%)	Stat	n	(%)
= 3	0	(0,0)	-	0	(0,0)
4 - 6	2	(6,4)	OR : ind p=0,05545	0	(0,0)
= 7	29	(93,6)	OR : 0,00 IC : 0,00-1,26 p=0,05545	99	(100)
Total	31	(100)		99	(100)

Le score d'APGAR à la fin de la 10^ème minute a varié entre 4 et 10 avec une moyenne de 8,93 (DS=1,43) dans le groupe I contre 7 et 10 avec une moyenne de 9,89 (DS=0,41) dans le groupe II.

La comparaison de ces deux moyennes montre une différence statistique très significative (T=5,9642 ; p=0,0000). Aucun nouveau-né dans le groupe II n'est né déprimé contre 6,4% des nouveau-nés dans le groupe I mais il n'y a pas de risque de dépression néonatale chez les nouveau-nés du groupe I comparativement à ceux du groupe II (OR: ind, p=0,0554).

5.2. Complications néonatales

Anoxie néonatale	Oui	Non	p	OR	IC à 95%
	n (%)	n (%)
Groupe I (n=31)	12 (38,70)	19 (61,30)	0,0000055	11,87	[3,35-44,51]
Groupe II (n=99)	5 (5,10)	94 (94,90)	-	1	-

L'anoxie est la seule complication néonatale rencontrée dans les 2 groupes avec des taux respectifs de 38,7% et 5,1% et la différence est statistiquement très significative (p=0,0000) signifiant un risque d'anoxie néonatale 12 fois plus élevé pour les nouveau-nés du groupe I (OR=11,87 [3,35-44,51]).

6. Evolution néonatale (mortalité néonatale)

Le tableau XI présente l'issue néonatale en relation avec les deux groupes des populations.

Aucun décès néonatal n'a été enregistré dans le groupe II, le taux de déperdition néonatale est de 6,5% chez les nouveau-nés du groupe I. L'analyse statistique ne relève pas de différence statistiquement significative (p=0,0554) quant à la mortalité néonatale entre les deux groupes.

Evolution

Population

Survie

Décès

stat

Groupe I

(n=31)

29 (93,5)

2 (6,5)

OR : ind

p=0,0554

Groupe II

(n=99)

99 (100,0)

0 (0,0)

7. Séjour hospitalier néonatal

Séjour

Population

Normal (<4 jours)

Anormal

(=4 jours)

IC à 95%

Groupe I

(n=29)

29 (100)

0 (0,0)

Groupe II

(n=99)

98 (99,0)

1 (1,0)

1,0000

0,00

[0,00 - 60,89]

Le séjour hospitalier néonatal a été uniformément de 3 jours dans le groupe I contre 3 à 5 jours dans le groupe II autour d'une moyenne de 3,02 jours (DS=0,04).

La comparaison des 2 moyennes ne montre pas de différence significative (T= 0,5397 ; p=0,5903) et le risque d'un séjour hospitalier allongé (>3 jours) n'est pas statistiquement plus élevé concernant les nouveau-nés du groupe I comparé au groupe II (OR=0,0 [0,00-60,89]).

III. DISCUSSION

La discussion de ces résultats portera essentiellement sur la fréquence de la parturition en présentation du siège, les caractéristiques sociodémographiques et obstétricaux des accouchées ainsi que sur la morbi-mortalité maternelle et néonatale y afférentes.

1. Fréquence des parturitions en présentation du siège

La présente étude relève une fréquence de 2,5% des parturitions en présentation du siège.

La fréquence de la présentation du siège varie essentiellement en fonction du terme de la grossesse. Elle s'établit autour de 3 à 4% à terme [1-7, 17, 18].

Dans la littérature, la fréquence globale de la présentation du siège varie très peu d'un auteur à l'autre. Notre étude relève une fréquence qui se rapproche de celles trouvées par PICAUD [19] en 1989 à Libreville au Gabon, qui a trouvé 2,2% et par DELOTTE [7] entre 1996 et 2005 au CHU de Nice en France qui a rapporté 2,3%.

Une fréquence de 4,43% a été notifiée par BADALO [20], en 1992 à Ouagadougou au Burkina, 5% par ROSENAU [21] en 1990 en France alors que BAETA [22] au Togo en 2002 rapporte 4%. BUAMBO-BAMANGA [23] en 2006 à Brazzaville a trouvé 4,7% ; en 2004 à Antananarivo (Madagascar), RAJAONARY [24] a constaté 3,78% et en 2000, VENDITTELLI [25] en France et NAYAMA [26] en 2000 à Niamey au Niger ont trouvé respectivement 3,7% et 3,2%.

Seuls RIETBERG [27], entre 1995 et 1999 en Hollande et SY [28] en 2006 en Guinée Conakry ont rapporté les fréquences les plus élevées dans la littérature qui sont respectivement de 8,2% et de 9,6%. Les fréquences les plus basses ont été de 1,24% pour BOOG [29] en 2004 à Nantes en France et de 1,72% pour DOLO [30] en 1990 à Bamako au Mali.

La comparaison entre les différents auteurs nous parait difficile dans la mesure où tous n'ont pas utilisé les mêmes critères de recrutement.

En effet, certains auteurs avaient recensé l'accouchement du siège dans les grossesses monofoetales à terme [21, 27], après exclusion des morts foetales in utero.

D'autres auteurs [30], avaient inclus les grossesses multiples et les morts foetales in utero quelque soit l'âge gestationnel.

2 . Variété du siège

Au cours de notre étude, la répartition des variétés de présentation à l'admission était la suivante : 60% étaient des sièges décomplétés et 40% étaient des sièges complets.

Cette prédominance du siège décomplété est aussi rapportée par plusieurs auteurs qui ont trouvé des résultats comparables aux nôtres : en France, BROCHE [31] dans sa série entre 1988 et 2003 au CHU de Besançon a trouvé 64,2% de siège décomplété, 72,6% pour DESCARGUES [32] entre 1993 et 1999 au CHU de Rouen et 70% pour RAUDRANT [33] en 1999 au CHU de Lyon. Une étude menée par FARON [18] entre 1996 et 2007 à Bruxelles en Belgique révèle 67,5% des sièges décomplétés ; 65,1% pour BUAMBO-BAMANGA [23] et 61,53% pour GAMBA [34] en 1999 à Brazzaville.

Vers le 7^ème mois de la grossesse, il y a mutation spontanée du foetus en siège selon la loi d'adaptation de Pajot (adaptation du contenu au contenant) et à la suite de la modification de forme de l'utérus liée à la formation du segment inférieur [3,5]. Au cours de cette mutation, les membres inférieurs entrent en jeu les premiers puis suivent les fesses ; et suite à la pesanteur et à certains facteurs (hypotonicité utérine chez la multipare, hypoplasie utérine chez la nullipare, etc.), il en résulte un échec de la culbute physiologique expliquant ainsi la prédominance du siège décomplété (mode des fesses) retrouvée aussi bien dans la littérature que dans notre étude [5].

3. Caractéristiques sociodémographiques et obstétricales

A) Age maternel

L'âge moyen de nos parturientes dans le groupe des accouchées avec présentation du siège est de 29,03 ans (DS=5,8) avec des extrêmes de 16 et 45 ans.

Nos résultats sont comparables à ceux trouvés dans les travaux de certains auteurs : 29 ans pour RAUDRANT [33] et 29,4 ans avec des extrêmes de 14 et 43 ans pour BUAMBO-BAMANGA [23].

Par contre, d'autres ont trouvé un âge maternel moyen légèrement inférieur au nôtre : NAYAMA [26] 24,5 ans (extrêmes de 15 et 50 ans), RAJAONARY [24] 25,7 ans (extrêmes de 17 et 41 ans), DESCARGUES [24] 26,7 ans (extrêmes de 17 et 47 ans) et BROCHE [31] 28,6ans.

La présentation du siège n'est pas corrélée à l'âge maternel. D'ailleurs, la moyenne d'âge dans le groupe des sièges n'est pas différente de celle des accouchées en présentation de sommet de même que les différentes tranches d'âge.

B) Parité

Notre étude relève une parité moyenne de 2,61 (DS=2,61) avec des extrêmes allant de 0 à 10 dans le groupe des accouchées en présentation du siège. La moyenne de parité ainsi que les différentes classes de parité dans le groupe des accouchées en présentation du siège ne sont pas différentes de celle des accouchées en présentation de sommet. Notre moyenne parait supérieure à celle trouvée par RAJAONARY [24] qui est de 1,61 (DS=1,66) avec des extrêmes de 0 et 5. Ces divergences pourraient s'expliquer par le fait que notre société est plus pronataliste que les autres. Le taux de nullipares est de 22,6%, ce qui est proche de 20,8% constaté par BROCHE [31] dans son étude.

C) Age gestationnel

Dans notre série, l'âge gestationnel moyen dans le groupe de présentation du siège est de 39,08 SA (DS=1,49) et a varié entre 36 et 42,5 SA.

Nos résultats concordent avec ceux de BROCHE [35,36] qui a trouvé un âge gestationnel moyen de 39,5 SA. RAJAONARY [24] lui rapporte une moyenne de 38,13 (DS=1,43) allant de 36 à 41 SA.

Ces similitudes s'expliqueraient tout simplement par les critères d'inclusion de notre étude comme chez les autres, ayant écarté les grossesses d'âge gestationnel inférieur à 36 SA.

D) Poids de naissance

Dans le groupe de présentation du siège, le poids moyen de naissance est de 3073 grammes (DS=552,22) et a varié entre de 2000 et 4200 grammes. 76,6% des nouveau-nés ont un poids compris entre 2500 et 3999 grammes. La moyenne pondérale ainsi que la distribution pondérale dans les différentes tranches ne sont pas différentes dans les groupes d'étude.

Nos résultats sont comparables à ceux de BROCHE [35] qui a trouvé un poids moyen de 3081 grammes et 3164 grammes pour RAUDRANT [33].

Dans l'étude de RAJAONARY [24], le poids moyen est de 2844 grammes (DS=380) avec les extrêmes de 2330 et 3700 grammes ; ce qui est légèrement inférieur à celui que nous avons trouvé. BUAMBO-BAMANGA [23], dans sa série, révèle que 63,5% des nouveau-nés ont un poids compris entre 2500 et 3999 grammes.

Ces concordances s'expliqueraient par nos critères d'inclusion qui ne considèrent que les grossesses âgées d'au moins 36 SA et à cet âge, le poids de naissance est d'au moins 2000 grammes. Par ailleurs, que le poids de naissance moyen soit cliniquement plus élevé chez les nouveau-nés en présentation de sommet est tout à fait compréhensible car la macrosomie ne fait appel à la VH qu'après échec de l'épreuve du travail dans nos habitudes alors qu'elle est directement sanctionnée par la césarienne en cas de présentation du siège.

Ni l'âge maternel, ni la parité, ni l'âge gestationnel, ni même le poids de naissance n'ont influé sur la présentation.

4. Morbi-mortalités maternelle et périnatale

4.1. Morbi-mortalité maternelle

L'étude rapporte 19,3% de lésions des parties molles parmi les accouchées du groupe I, lésions représentées par cinq cas de déchirures périnéales et un cas de déchirure vaginale ; contre 6,1% de lésions des parties molles chez les accouchées du groupe II dont trois cas de déchirures cervicales, deux cas de déchirures périnéales et un cas de déchirure vaginale (p=0,1197).

SY [28] trouve 26,5% des lésions périnéales dans le groupe des accouchées en présentation du siège contre 10,7% dans le groupe des accouchées en présentation de sommet (p=0,0000). BUAMBO-BAMANGA [23] rapporte 0,3% (un cas) d'endométrite. Ces déchirures font généralement suite à des accouchements malconduits avec des extractions brutales du foetus.

Quant au séjour hospitalier maternel, aucune différence statistique significative n'a été notée entre les deux groupes dans notre série (p=0,3306).

En ce qui concerne la mortalité, aucun décès maternel n'a été enregistré durant notre étude. Il en est de même pour NAYAMA [26] ; par contre, BUAMBO-BAMANGA [23] enregistre un taux de mortalité maternelle de 0,3% chez les accouchées avec foetus en présentation du siège.

4.2. Morbi-mortalité périnatale

L'intérêt de cette étude est d'évaluer l'issue néonatale en rapport avec la présentation du siège dans l'accouchement par VB d'accouchement pour les gestantes reçues avec foetus vivants (BCF présents). La morbidité néonatale a été appréciée au travers le score d'APGAR, les complications observées à la période néonatale et la mortalité néonatale évaluée avant la sortie de la maternité.

4.2.1. Dépression néonatale

Le score d'APGAR moyen à la fin de la première minute a été de 6,96 pour les nouveau-nés en présentation du siège contre 8,43 pour les nouveau-nés en présentation de sommet (p=0,0000).

Aucun nouveau-né dans le groupe II n'est né dans un état de mort apparente contre 3,2% des nouveau-nés dans le groupe I mais la différence n'est pas statistiquement significative (p=0,2384). De manière générale, le taux de dépression néonatale (score <7) est de 38,7% dans le groupe I contre 5,1% dans le groupe II et la différence est statistiquement très significative entre le groupe I par rapport au groupe II (p=0,0000). Le taux de dépression néonatale chez les nouveau-nés en présentation du siège dans notre étude est supérieur à celui rapporté par BROCHE [30] qui est de 15,1%.

A la fin de la 5^ème minute le score d'APGAR moyen est de 8,35 dans le groupe I contre 9,31 dans les groupes II (p=0,0000). Cependant lorsque l'on considère les taux des nouveau-nés déprimés (score <7) qui représentent respectivement 6,4% dans le groupe I et nul dans le groupe II, nous ne constatons aucune différence statistiquement significative entre ces 2 groupes (p=0,0554).

Dans l'étude de BROCHE [31], le taux de dépression néonatale chez les nouveau-nés en présentation du siège est de 2,8% alors qu'il est de 0,7% dans l'étude de ALARAB [10] menée sur 641 sièges en 2004 en Ecosse.

Enfin, l'évaluation à la fin de la 10^ème minute rapporte un score d'APGAR moyen de 8,93 pour les nouveau-nés en présentation du siège et 9,89 pour les nouveau-nés en présentation de sommet et leur comparaison est statistiquement significative (p=0,0000). La proportion des déprimés est évaluée à 6,4% dans le groupe I alors que dans les groupes II nous n'avons pas noté des nouveau-nés déprimés (p=0,0554).

Comparés à ceux du groupe II, les nouveau-nés du groupe I ont présenté un taux significativement plus élevé de dépression néonatale à la première minute de naissance mais l'état de bien-être n'a pas montré de différence entre les deux groupes à la fin de la 5^ème et de la 10^ème minutes. Un constat identique a été fait par BERGER [37] dans une série de 174 sièges de plus de 36 semaines nés par VB. Il en est de même pour DESCARGUES [32] qui signale qu'aucun score d'APGAR <7 à la 5^ème minute n'a été observé dans sa série. Enfin, dans une étude finlandaise de 2004 où ont été étudiés 1270 sièges nés par VB, comparés à plus de 130000 enfants nés par VB en présentation céphalique ou par césarienne, les auteurs concluent que pour les sièges par VB on note un score d'APGAR souvent inférieur dans les premières minutes de vie mais qu'il n'existe pas plus de morbidité sévère dans cette population que dans les autres [38]. Le taux élevé des dépressions néonatales à la naissance serait imputable au degré de qualification du personnel accoucheur.

4.2.2. Complications néonatales

L'anoxie néonatale a été la seule complication observée et à des taux différents dans les deux groupes : 12 des 31 nouveau-nés (38,7%) dans le groupe I contre 5 des 99 nouveau-nés (5,1%) dans le groupe II et l'analyse statistique donne une différence très significative concernant le taux d'anoxie néonatale par rapport au type de présentation (p=0,0000).

L'anoxie périnatale peut être la conséquence de l'inhalation de liquide amniotique lors de la rétention de la tête dernière.

Les complications traumatiques et infectieuses n'ont pas été notées au cours de notre étude. NAYAMA [26], dans sa série trouve 2,8% de morbidité traumatique et pour BADALO [20], ce taux est de 3,39%.

Les complications périnatales sont souvent dues au manque d'expérience de l'accoucheur, à une expulsion trainante et à une meilleure collaboration de la patiente permettant d'exécuter avec aisance les manoeuvres obstétricales. D'où, l'accouchement du siège devrait être réservé à des personnes expérimentées qui ont une meilleure connaissance des différentes manoeuvres et susceptibles de les faire au moment opportun.

Le risque d'un séjour hospitalier néonatal allongé (>3 jours) n'est pas statistiquement différent entre les deux groupes (OR=0,0 [0,00-60,89]) signifiant que l'accouchement du siège n'est pas plus morbide que celui du sommet si la sélection de candidates est bien faite.

Un accouchement en présentation du siège, bien surveillé et bien conduit, peut rester un accouchement eutocique; il n'est cependant pas aussi favorable que l'accouchement en présentation du sommet.

D'où, le maintien de l'apprentissage des manoeuvres d'extraction du siège par VB et l'application de protocoles déterminés en fonction des conditions techniques et humaines disponibles dans la maternité s'avèrent très important et très capital dans le management de l'accouchement en présentation du siège pour aboutir à des bons résultats néonataux.

4.2.3. Issue néonatale

L'étude révèle que la parturition sur présentation du siège est greffée d'un taux élevé de décès néonatals précoces (6,5%) comparativement à celle sur présentation de sommet (0%). Cette mortalité néonatale est nulle dans le groupe II alors qu'elle représente 2 cas sur 31 chez les nouveau-nés du groupe I (p=0,0554).

Ce taux est proche à celui rapporté par BUAMBO-BAMANGA [23] qui a trouvé 7,8% mais inférieur à celui rapporté par RAJAONARY [24] qui a trouvé 9,86%. En Europe, beaucoup d'auteurs ont rapporté des taux inférieurs à 1% : BROCHE [31] rapporte 0,9% ; en 1997, LINDQVIST [39] analyse 6542 accouchements par le siège du registre Suédois des naissances et trouve une mortalité de 0,09% pour les accouchements du siège par VB, et au cours de cette même année, l'équipe norvégienne d'ALBRECHSTEN [40], dans une série prospective de 1212 sièges, ne rapporte aucun décès néonatal.

En ce qui concerne les deux décès enregistrés dans notre série chez les nouveau-nés du groupe I, il faut signaler qu'ils ne sont pas directement liés à la présentation : le premier était dû à un syndrome polymalformatif et le second à un syndrome de détresse néonatal dont la cause exacte n'avait pas été décelée (tous deux décédés au 3^ème jour post-natal). Le risque de mal présentation est plus élevé chez les foetus malformés, ceci pouvant alourdir le pronostic périnatal [1,4].

CONCLUSION

La morbi-mortalité maternelle et périnatale constitue l'un des meilleurs indicateurs de l'état sanitaire d'une société et de son degré de développement.

C'est dans ce cadre que l'étude sur l'accouchement du siège par voie basse, réalisée aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2011 chez 130 parturientes avec grossesse monofoetale âgée d'au moins 36 SA, avait pour objectifs de déterminer la fréquence de l'accouchement en présentation du siège aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi, de décrire les caractéristiques socio-démographiques et obstétricales y afférents et d'évaluer la morbi-mortalité maternelle et néonatale liée à l'accouchement du siège par VB.

2° Le siège décomplété est la variété du siège la plus retrouvée avec 60% de cas ;

3° Des caractéristiques sociodémographiques et obstétricales : l'âge maternel, la parité, l'âge gestationnel et le poids de naissance sont comparables dans les deux groupes étudiés ;

o elle est caractérisée par un taux de 19,3% de lésions des parties molles parmi les accouchées avec un foetus en présentation du siège contre 6,1% parmi les accouchées avec un foetus en présentation du sommet (NS) ;

o Le séjour hospitalier moyen est comparable dans les deux groupes considérés.

o Le taux de dépression néonatale à la fin de la première minute est très élevé chez les nouveau-nés en présentation du siège (38,7%) que ceux nés en présentation du sommet (5,1% ; p=0,0000) ;

o A partir de la 5^ème minute, le risque de dépression néonatale n'est pas différent quelque soit la présentation foetale considérée ;

o Le risque d'anoxie néonatale est très élevé chez les nouveau-nés en présentation comparativement à ceux nés en présentation du sommet (OR=11,87 [3,35-44,51]) ;

o S'agissant des déperditions néonatales, si aucun décès n'a été enregistré parmi les nouveau-nés en présentation du sommet, il a été déploré 2 décès parmi ceux nés en présentation du siège (6,5% ; p=NS) ;

o Le séjour hospitalier néonatal est comparable chez les nouveau-nés de deux groupes.

RECOMMANDATIONS

Eu égard à ce qui précède, et dans le cadre et perspective de gestion de l'accouchement du siège dans notre milieu, nous formulons quelques recommandations ci-après :

à l'élaboration de protocoles de prise en charge des accouchements en présentation du siège ;

à la formation continue des médecins et des sages-femmes portant sur l'évaluation des facteurs de risques liés à l'accouchement du siège et sur les manoeuvres obstétricales ;

à la présence, au sein de la maternité, d'un obstétricien expérimenté et d'un néonatologiste lors de l'accouchement en présentation du siège.

RESUME

La présentation du siège ne peut pas être considérée tout à fait comme une présentation normale. Comparé à l'eutocie, l'accouchement du siège garde une mauvaise réputation, cependant, bien que délétère pour l'enfant comparativement à l'accouchement du sommet, l'opération césarienne ne constitue pas obligatoirement la solution pour la terminaison de l'accouchement en cas de présentation du siège.

Le présent travail s'est fixé comme objectifs de déterminer la fréquence de l'accouchement en présentation du siège aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi, de décrire les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales en rapport avec les accouchées et d'évaluer la morbi-mortalité maternelle et néonatale liée à l'accouchement du siège par voie basse en comparaison avec l'accouchement du sommet par la même voie.

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique portant sur 31 accouchements par voie basse (VB), dont le foetus en présentation du siège, des grossesses monofoetales d'âge gestationnel supérieur à 35 semaines aménorrhées, réalisés au cours de la période allant du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2011 à la maternité des Cliniques Universitaires de Lubumbashi en RDCongo. Les paramètres sociodémographiques, l'environnement obstétrical et l'issue maternelle et néonatale ont été analysés en comparaison avec ceux des 99 couples Mère-Enfant issus des accouchées eutociques (VB) au cours de la même période. Le seuil de signification a été fixé à p<0,05.

La fréquence de la présentation du siège est de 2,5% et le siège décomplété est la variété la plus retrouvée (60%). L'âge moyen, la parité moyenne, l'âge gestationnel moyen ainsi que le poids de naissance moyen sont comparables dans les 2 groupes (p=0,3308, p=0,6897, p=0,4420 et p=0,8240). La morbidité maternelle est caractérisée par un taux de 19,3% de lésions des parties molles parmi les accouchées avec un foetus en présentation du siège contre 6,1% parmi les accouchées avec un foetus en présentation du sommet (p=0,1197). La morbidité périnatale est représentée par un taux de dépression néonatale à la fin de la 1^ère minute plus élevé chez les nouveau-nés en présentation du siège (38,7%) que ceux nés en présentation du sommet (5,1%) (p=0,0000) signifiant un risque de dépression néonatale multiplié par près de 12 (OR=11,87 [3,35-44,51]). A partir de la 5^ème minute, le risque de dépression néonatale n'est pas différent quelque soit la présentation foetale considérée. S'agissant des déperditions néonatales, si aucun décès n'a été enregistré parmi les nouveau-nés en présentation du sommet, il a été déploré 2 décès parmi ceux nés en présentation du siège (6,5% ; p=0,0554). Les séjours hospitaliers moyens des accouchées ainsi que de leurs nouveau-nés sont comparables dans les deux groupes.

La morbidité maternelle et néonatale observée dans l'accouchement du siège, matérialisée par un taux élevé des lésions périnéales et la dépression néonatale à la 1^ère minute, est vraisemblablement le reflet du niveau des accoucheurs quant à la maîtrise des techniques dans la direction d'un accouchement du siège par VB. Il s'agit d'une morbidité non imputable à la seule présentation et donc totalement évitable.

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TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHE...............................................................................................I

DEDICACE................................................................................................II

REMERCIEMENTS....................................................................................III

Date d'accouchement :........./........./......... Date de sortie :......../........./.........

Age : ans

DDR:

TP:

Identité obstétricale : P G A D

Nombre de CPN

Complications

Lésions de parties molles

Oui

Vulve

Vagin

Col

Non

Episiotomie: Oui Non

Hémorragies

Oui

Non

Infections

Oui

Non

Séjour hospitalier jours

Antécédents de siège: Oui Non

Issue

Survie

Décès

Age gestationnel SA

DDR:

Type de présentation

Sommet

Siège

Complet

Incomplet

Décomplété

Vitalité foetale (BCF)

Présents

Absents

Macération 1^er 2^ème 3^ème degré

Etat de membranes à l'admission

Intacts Rompues

Mode d'accouchement

Voie basse Césarienne

Poids de naissance grammes

Malformations Oui Non

Score d'APGAR

1^ère minute

5^è minute

10^è minute

Complications

Anoxie

Oui

Non

Traumatismes

Oui

Non

Infections

Oui

Non

Issue

Survie

Décès

Séjour hospitalier jours

Transfert en néonatologie: Oui Non