3-CAHIER DES CHARGES RÉGIONAL
Ce cahier des charges des réseaux de santé de
prise en charges des personnes âgées en Aquitaine nous a
été remis par l'URCAM pour l'élaboration de notre
projet.
Il rappelle les concepts de Réseau de
santé avec la définition unique donné par la loi du 4 mars
2002: « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser
l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou
l'interdisciplinarité des prises en charges sanitaires. »
Le constat est qu'en Aquitaine la population âgée
dépendante (GIR 1 à 4) est estimée en 2005 entre 52000 et
54000 personnes. Cette population pourrait atteindre en 2015 60000
personnes.
L'objectif du réseau est le maintien
à domicile ou le retour des personnes selon leur désir
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dans des conditions sanitaires, médico sociales et
sociales optimales. Pour se faire, il faut :
- organiser une prise en charge pluridisciplinaire
- prévenir les risque du vieillissement
- élaborer et diffuser des critères
spécifiques de bonnes pratiques
- développer la formation continue des intervenants
- développer un système d'information en
s'appuyant sur TELESANTE Aquitaine.
La population concernée est
constituée de personnes âgées souffrant de maladie
chroniques
ou aigues nécessitant une prise en charge
pluridisciplinaire.
Le territoire concerné sera défini
à partir de l'état des lieux en termes de
données
épidémiologiques, d'offre de soins et de besoins
constatés.
Pour le fonctionnement, la gestion est
assurée par un organisme décisionnel, la coordination
est faite à 2 niveaux : une cellule de coordination d'une
part et les professionnels sociaux,
médico sociaux et médicaux adhérents au
réseau d'autre part.
La cellule de coordination est composée :
d'un coordinateur administratif qui organise, oriente,
gère, fait la promotion
d'un ou d'une IDE chargé d'élaborer le projet de
prise en charge individuel, de faire le bilan
une assistante sociale surtout si il n'y a pas de CLIC de nouveau
2 ou 3
une psychologue
du temps de secrétariat
Les professionnels adhérents du réseau
:
libéraux : médecins généralistes-
IDE-kiné..
et SSIAD, CLIC, HAD, CHS, EHPAD, service de psychiatrie...
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L'organisation de la prise en charge au sein du
réseau peut être représentée par ce schéma
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Médecin traita nt + ensemble des professionnels
concernés + membre de la velu le de coordination + aidants
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Evaluation médiOEle par les services hospitaliers
spécialisés, le médecin traitant ou un gériatre
libéral
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Réadaptation du plan d'intervention aux besoins du
patient
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BILAN INITIAI_
REUNIONS DE COORDINATION
Evaluation sociale par le CLIC
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Plan d'intervention social, Féd.ico-sacral et
médical
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Les usagers doivent être associés
aux réunions de préparation du réseau et un
représentant des associations d'usagers concernés doit
siéger au minimum dans les instances du réseau.
Les professionnels s'engagent en signant la
charte.
Des outils spécifiques sont recommandés :
critères d'inclusion, document d'information du patient,
dossier patient, protocoles.
Le suivi et l'évaluation du réseau se fera
notamment avec l'élaboration d'un rapport d'activité annuel.
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