Les réseaux de santé. Elaboration du réseau santé médoc

UNIVERSITÉ VICTOR SEGALEN

BORDEAUX 2

LES RÉSEAUX de SANTÉ

ÉLABORATION DU RÉSEAU SANTÉ MÉDOC

Mémoire en vue de l'obtention du diplôme de la capacité de gérontologie

2009

Docteur Brigitte VERSWIJVER épouse HOLLE

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SOMMAIRE

INTRODUCTION .. p2

I-L'HISTOIRE DES RÉSEAUX p3

1-Quelques repères ..p3

1-1 - Des années 1980 à 1999 : lente construction législative

1-2 - De 2002 à 2006 : définition plus précise des réseaux et de leur financement 1-3- A partir de 2007 : plus de contrôle financier

2-Évolution P9

2-1-De 2002 à 2006 2-2-En 2007

II-LES RÉSEAUX PERSONNES ÂGÉES p19

III-L'HISTOIRE DU PROJET p25

1-2-Le papls 1-3-Les projets 1-4-OMMAD

IV-L'ÉTUDE DE FAISABILITÉ : Dossier présenté à l'URCAM finalisé le 18/06/09 p30

Contexte d'intervention .p35

Méthode p37

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc p39

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico sociales p55

Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le réseau p75

Synthèse p114

V-DRDR: FIQCS dossier promoteur demande de financement réseaux de santé ..p120

Budget provisionnel ..p 146

Charte p147

Information des usagers p149

Convention constitutive du réseau santé Médoc .p151

Statuts du Réseau Santé Médoc p155

CONCLUSION ....p161

RÉFÉRENCES p162

ANNEXES .p163

Annexe 1 : dossier FAQCS demande de financement de l'étude de faisabilité .p164

Annexe 2 : cahier des charges : appel d'offre de l'étude de faisabilité .p184

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INTRODUCTION

Dans le domaine de la santé, il se crée depuis toujours des réseaux informels de relation entre professionnels, des établissements et des structures. La notion de réseau de soins coordonnés, apparue il y a presque trente ans en France, renvoie à ce système de relations, mais elle a impliqué en même temps des engagements plus solides que les simples relations habituelles entre professionnels et a mis le patient au centre du système. Ces réseaux sont nés de la volonté des acteurs hospitaliers ou libéraux. Tout d'abord pour faire face au problème de la prise en charge de la douleur et du vieillissement de la population : apparaîtront ainsi les premiers réseaux de soins palliatifs.

Mais c'est le sida qui révèle les insuffisances d'un système de santé caractérisé par une forte séparation entre la ville et l'hôpital, et une conception de la santé comme phénomène biologique individuel qui n'intègre pas les dimensions psychologique et sociale de la maladie. L'objectif des acteurs qui se mobilisent dans ces réseaux, tous bénévolement à l'origine, est donc d'améliorer la prise en charge globale du malade mais aussi de favoriser son maintien ou son retour à domicile et d'assumer la continuité des soins entre l'hôpital et son lieu de vie.

Fruits d'une dynamique « spontanée » de divers acteurs, nous verrons à travers leur histoire que les réseaux ont été progressivement soutenus par l'institution.

D'autre part, les législateurs ont été obligés d'adapter les textes à cause de leur évolution et de leurs nombres, du rapport de l'IGAS qui a pointé bon nombre de difficultés et les a remis en cause sérieusement. Nous ferons le point sur la situation des réseaux en 2007.

Notre projet a comme objectif entre autres le maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées, une mise au point sur les réseaux de gérontologie nous paraît indispensable.

Nous verrons ensuite comment est apparue la nécessité de créer un « Réseau Santé Médoc. », quel a été notre cheminement pour arriver à l'étude de faisabilité et au dossier de demande de financement du réseau.

3

I-L'HISTOIRE DES RÉSEAUX

1- QUELQUES REPÈRES :

1-1-Des années 1980 à 1999 : lente construction législative

Les premiers réseaux sont apparus dans les Années 1980 .

Ce sont les premiers réseaux ville-hopital et de soins coordonnés à domicile, visant surtout la création de « filières »de soins. En marge de la loi, apparaissent les premiers réseaux « spontanés ».

1991

Encouragement à la création des réseaux villes-hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d'infection au VIH (circulaire DGS/DH n° 612 du 4 juin 1991)

1993

Encouragement à la création des réseaux pour améliorer l'aide d'urgence des personnes en perte d'autonomie (circulaire DG/EU n°93-26 du 13 juillet)

1994

Encouragement à la création des réseaux pour améliorer la prise en charge des toxicomanes (Circulaire DGS/DH n° 94-15 du 7 mars 1994)

4

1996

Création des réseaux de soins coordonnés dits « réseaux Soubie » (du nom de la commission), régis par le Code de la sécurité sociale, qui introduisent la possibilité de dérogations tarifaires (ordonnance. Juppé du 24 avril n°96-345).

Création des réseaux ville Hôpital régis par le Code de la santé publique (ordonnance. Juppé du 24 avril n°96-346)

Le Docteur Pierre LARCHER (chargé des réseaux à la fin des années 90) , constate par la comparaison de l'évolution des institutions, des économistes et sur le terrain qu' il y a une explosion de réseaux de tous types.(tableau 1) De plus quatre ans après les ordonnances de 1996, Le nombre de réseaux Soubie est faible, celui des réseaux d'établissement bien que supérieur est également bas par contre les réseaux ne correspondant ni aux textes du Code de la santé publique ni à ceux de la Sécurité sociale sont les plus nombreux.(tableau 2) .Les textes n'étaient donc pas adaptés.

1999

Création du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) géré par les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) (décret n°99-940 du 12 novembre en application de la loi du 23 décembre 1998)

1-2-De 2002 à 2006 définition unique des réseaux et leur financement

2002

La loi du 4 mars 2002 a introduit un nouveau cadre réglementaire et législatif des réseaux de santé, qu'elle reconnaît notamment comme faisant partie de l'offre de soins au même titre que les Etablissements de santé, les Etablissements médico-sociaux et la médecine de ville .

5

La loi du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé donne une définition unique des réseaux. Le réseau de « santé » se substitue au réseau de « soins », « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. »(Loi 2002-303 du 04 Mars 2002, art.84)

La loi de financement de la sécurité sociale(LFSS 02 art.36) crée une Dotation Nationale de Développement des Réseaux (DNDR), prise sur l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui permet de prendre progressivement le relais du FAQSV dont la clôture est prévue le 31 décembre 2006.

Les réseaux de santé peuvent bénéficier des financements au titre de la dotation nationale de développement des réseaux (Décret n° 2002-1298 du 25 octobre 2002, J.O n° 252 du 27 octobre 2002 page 17849).

La DNDR est déployée en Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR), gérées conjointement par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) et l'URCAM.

Un décret relatif aux critères de qualité et aux conditions d'organisation, de fonctionnement ainsi que d'évaluation des réseaux de santé et portant application de l'article L. 6321-1 du code de la santé publique. est publié (Décret n° 2002-1463 du 17 décembre 2002, J.O n° 294 du 18 décembre 2002 page 20933)

2004

Le réseau est un des axes prioritaires de l'année 2005 : il sera encouragé par une proposition d'action nationale de formation sur ce thème à tous les établissements (circulaire DHOS/P2 n°253 du 3 juin).

2006

L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) rend en mai un rapport très critique au ministre de la Santé, sur l'utilisation des fonds alloués aux réseaux (« contrôle et évaluation du

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FAQSV et de la dotation de développement des réseaux (DDR) ») . L'IGAS fait certaines recommandations dont la fusion des deux fonds avec un nouveau pilotage pour ce fonds unifié.

1-3-A partir de 2007 : le FIQCS

Créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006), le Fonds d'intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS), né de la fusion de la Dotation Régionale des Réseaux (DRDR) et du Fonds d'aide à la Qualité des soins de ville (FAQSV) prend effet au premier juillet 2007 en application du décret n°2007-973 du 15 mai 2007, publié au JO du 16 mai 2007.

Champs d'intervention du FIQCS :

Le FIQCS concerne les actions et expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé libéraux ou à des centre de santé et notamment :

- le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé

- l'amélioration de la permanence des soins (MMG) les actions ou structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnel de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire.

les actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnel de

santé.

-la contribution à la mise en oeuvre du DMP.

Les ressources :

- le décret du 15 mai 2007 fixe au premier juillet 2007 la date de transfert sur le FIQCS des crédits restant disponibles respectivement sur le FAQSV et sur la DNDR.

- une mise en oeuvre qui évite la rupture dans les versements prévus.

La gestion :

- la gestion financière et comptable de l'ensemble des opérations rattachées au FIQCS est confiée à l'URCAM. Cette mission intervient en plus de la compétence d'attribution des fonds exercée conjointement avec l'ARH dans le cadre de la mission régionale de santé (MRS)

- le projet de LFSS 2008 prévoit de doter le FIQCS de 301 millions d' euros .

FAQSV 1		deviennent a FIQCS		DNDR

l'exercice
pluridisciplinaire et
regroupé des
professionnels de
santé

l

Gestion de ces actions par le Comité National de Gestion et au niveau régional par les Missions Régionales

de Santé

a

l'amélioration de la qualité et es la coordination des soins de

ville

Gestion de ces actions par le onseil national et les Conseils gionaux de la qualité et de la coordination des soins

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Le développement de
nouveaux modes
d'exercice et de
réseaux de santé

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L'amélioration

de la L'égal accès aux

permanence soins sur le territoire
des soins

_La^i,

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contribution à
la mise en
oeuvre du
DMP

7

8

Les instances : Nationales

- Le comité national de gestion (CNG) et son bureau qui décident des modalités de gestion du fonds.

- Le conseil national de la qualité et de la coordination des soins (CNQCS) : établit le budget annuel.

Son bureau attribue les aides nationales en vue des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville.

Régionales

- La MRS : reçoit la délégation régionale du CNG qui lui notifie les crédits délégués et attribut les aides

- Le conseil régional de la qualité et de la coordination des soins (CRQCS) : donne son avis sur les priorités d'action et d'affectation de la dotation et examine le rapport d'activité annuel.

- Le secrétariat est assuré par la MRS

- Le bureau du CRQCS : attribue des aides régionales pour ce qui relève des expérimentations des soins de ville et donne son avis pour les autres aides qui relèvent de la MRS

- Le directeur de l'URCAM ordonnance la dépense, procède au suivi de l'exécution des aides attribuées et en informe le Directeur de la MRS.

- L'agent comptable de l'URCAM procède au paiement.

Cette réforme simplifie les circuits de décision et de financement.

La circulaire n° DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS a pour objet :

- de rappeler et de préciser les objectifs attendus des réseaux de santé, notamment leur nécessaire cohérence avec les principes sous-tendus par la réforme de l'Assurance Maladie et leur inscription dans l'organisation territoriale des soins ;

de clarifier le champs d'intervention de la DNDR et de préciser les modalités d'instruction des dossiers en région ;

de définir des éléments de cadrage pour la méthodologie de l'évaluation des réseaux qui devra être généralisée sur tout le territoire ;

de renforcer le suivi budgétaire et comptable des réseaux.

9

Les objectifs des réseaux de santé sont : la prise en charge globale des patients et le décloisonnement des professionnels, la qualité, sécurité et continuité des soins.

Les réseaux s'inscrivent dans les objectifs de la réforme de l'Assurance Maladie (parcours de soins) et d e l'organisation territoriale des soins (répondent aux orientations des SROS, travaillent dans la proximité). Ils prennent en compte les priorités de santé publique.

2-L'ÉVOLUTION DES RÉSEAUX

2-1-De 2002 à 2006.

Le nombre de réseaux explose.

De 54 en 2002, il passe à 610 en 2005 et l'évolution annuelle de la DNDR passe de 22,87 millions d'Euros en 2002 à 150 millions d'euros en 2005.

860

1

1000 800 600 400 200 0

Année 20032003

Année 2005

Année 2007

évolution du nombre de réseaux de
santé en France

Evolution annuelle de la D N D R
(millions d'euros)

170

125

y

i

y

i 45,86

y

Année Année Année Année Année Année

2002 2003 2004 2005 2006 2007

180 160 140 120 100 80 60 40 20

0

10

Le rapport de l'IGAS rendu fin mars 2006 au ministre de la santé sur le « contrôle et l'évaluation du FAQSV et de la dotation de développement des réseaux» est très critique sur l'utilisation des fonds alloués aux réseaux.

Alors que les sommes versées par l'état au titre de financement de ces projets pilotes, censés améliorer la prise en charge des patients sont importantes, l'IGAS juge leurs résultats « plus que décevant » notamment en terme de « service médical rendu aux personnes malades », le nombre de patients pris en charge dans ces structures « est mal évalué mais semble très limité » explique l'inspection, l'implication effective des professionnels de santé dans les réseaux, et singulièrement des médecins généralistes, reste « également très faible »

L'IGAS souligne par ailleurs que, si certains projets de réseaux « ont permis à des personnes malades d'accéder à des prestations supplémentaires utiles », « rares sont ceux où un impact positif a effectivement été démontré sur l'état de santé des personnes prises en charge ». Selon l'IGAS, pratiquement « aucune preuve tangible » d'amélioration des relations entre professionnels de ville et établissement de santé « n'a été apporté » par les initiatives de réseaux ».

Si on regarde dans le rapport les résultats par type de dispositif, les réseaux gérontologiques ont des résultats médicaux positifs (moindre taux de décès et moindre hospitalisation en urgence) par contre ils pêchent par le nombre faible des formations, de référentiels, avec peu de patients et de médecins, pas d'action sur la poly médication. Il n'y a pas toujours de bilan d'inclusion, d'outil de liaison.

Malgré ce bilan négatif, l'IGAS ne préconise pas de mettre un terme au financement des réseaux de santé, qui « restent potentiellement intéressants, comme en témoigne les quelques réussites

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ponctuelles observées ». L'IGAS préconise « un positionnement plus affirmé du ministre » en faveur des réseaux de santé, afin d'inciter plus fortement les professionnels à s'engager dans ce nouveau mode d'organisation des soins.

La mission s'est interrogée « sur les raisons de la faiblesse des résultats obtenus et sur les facteurs

d'une réussite éventuelle »

Ceux-ci sont de trois ordres :

- Les professionnels de santé

Le succès dépendra d'abord et avant tout sur l'engagement individuel des professionnels.

- des services administratifs

La gestion et le suivi des fonds ont généré une bureaucratie importante essentiellement

administrative et comptable, ne « cherchant que rarement à appréhender la réalité des actions

financées, les risques et les enjeux dont elle était porteuse. Le pilotage des deux dispositifs est trop

cloisonné.

- des responsables politiques

« Le portage politique a, lui, aussi fait défaut. ...Les réseaux de santé doivent faire l'objet d'une

politique plus lisible fondée sur :

une capacité de veille et une réflexion stratégique continues ;

des moyens d'expérimentation engagés sur une base de doctrine mieux définie et des objectifs

qualitatifs, quantitatifs et calendaires précis ;

un pilotage opérationnel efficace permettant à la fois un suivi plus rigoureux et une

mutualisation qui a globalement fait défaut jusqu'à présent ;

enfin une volonté affichée de pérenniser les succès avérés et de diffuser en vue d'une généralisation

dans la mesure où elle est possible »

L'IGAS recommande :

La fusion des fonds : FIQCS

La refonte du dispositif avec un cahier des charges par type de réseau : Périnatalité : circulaire DHOS/01/03/2006/151 du 30 mars 2006 Gérontologie : circulaire DHOS/02/03/197 du 15 mai 2006 Addictologie : prévention des addictions/ Plan 2007-2011 Soins palliatifs : projet de référentiel en cours

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Une simplification des contraintes administratives et une politique d'accompagnement et d'incitation des professionnels ;

Une sécurisation des modalités de suivi financier.

2-2-En 2007

L'augmentation du nombre de réseaux continue.

Le rapport d'activité 2007 du FIQCS indique que pour cette année charnière, 1019 projets ont bénéficié d'un financement FAQSV, de la DNDR ou du FIQCS. Ce sont majoritairement des réseaux de santé qui sont financés au titre du FIQCS (66%) .Pour l'année 2007 667 réseaux ont été recencés pour un total de 133 million d'euros au titre de la DNDR et du FIQCS. Les autres projets représentent un montant global de 31,7 millions d'euros sur le FAQCV et le FIQCS (tableau) Par rapport à 2006 il y a une baisse du nombre de ces projets mais une augmentation du montant total alloué.

				- coordinnation - système d'info amélioration et évaluation des pratiques -- permanence des soins aide à l'installation des professionnels réseaux de santé

	FAQSV ou DNDR					FIQCS			TOTAL
	Montant				Nbre de projets financés		Montant alloué	Nbre de projets financés	Montant					Réseaux de santé(DNDR)
667	133	000	000	€				667	133	000	000	€		Coordination (dont MSP)
87	6	473	880	€	21	3	061 799 €	108	9	535	678	€		Système D'information
6		525	129	€	5		205 382 €	11		730	511	€		Amélioration et évaluation des pratiques professionnelles
21	2	110	035	€	3		124 380 €	24	2	234	415	€		Permanence des soins
153	10	538	351	€	44	8	049 843 €	197	18	588	194	€		Aides à l'installation des professionnels
5		390	037	€	7		287 593 €	12		677	630	€		TOTAL (hors réseaux)
272	20	037	432	€	80		11 728 997	352	31	766	429	€

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La répartition des réseaux est t ûour inégale su r le territoire.

Près d'un tiers des réseaux sont concen trés dans 5 régions : l'île de France, PACA, Bourgogne, Bretagne et Rhône Alpes. L'aquitaine vient en sixième position avec 44 réseaux financés par le FIQCS.

70

répartition des réseaux de santé recensés par région

60

sO 40 30 20 10

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A / G (

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Nord pas de Calais

Franche Comté

Haute Normandie

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14

La prise en charge des pathologies est cohérente globalement avec les priorité de santé publique.(diagramme) . Il s'agit des réseaux de soins palliatifs (13% des réseaux), de gérontologie (12,6%) et de cancérologie (10%). Près de la moitié des réseaux de santé agissent dans un périmètre territorial de niveau infra départemental ou départemental. Leur action est plutôt inscrite dans une prise en charge de proximité.

15

répartition des réseaux de santé recencés

par thématiques

100^-,

80 60 40 20

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1 l 1111 1 i i i i r r r

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16

Le financement se fait presque exclusivement sur les fonds alloués au titre de la DNDR puis du FIQCS les autres sources de financement telles que les subventions des collectivités locales ou la mise en place de cotisations est marginale.

R nancam ant daa raaaaux da sant'racana'a par tham ad que

Th 4matiqua	R nan camas t total	Fi nan camant th 4matgu agi nan camant total an %		R nan caman t mown par r'eaau	NUTR RION
3 381 650	2,54	307422		R EEDUCATION FONCTIONNELLE
272 733	021	272 733		CANCEROLOGIE
17 449 600	13,12	264387		SOINS PALLIATIFS
22 068 889	16,59	253 665		SYST EM E D'INFORM AT ION
253 200	0,19	253 200		AUTRE
1 2601 692	9,48	252 033		TRAUMATISME CR AN I EN
728 553	0,55	242 851		H AN DIC AP
5 742 700	4,32	239 279		N EUR OLOG IE
2 813 636	2,12	234 469		CARDIO-VASCULAIRE
4209 688	3,17	210 484		DIABETOLOGIE
13 495 558	10,15	207 623		NON RENSEIGNE
9 573 828	7 20	203 698		PATHOLOGIES R ES PIR ATO IR ES
3 080 468	2,32	192 528		TROUBLES DU LANGAGE
1 114228	0,84	185 704		ASTHME
184 000	0,14	184 000		PER N AT ALITE
8 469 126	6,36	179 981		ADD ICTOLOG I E
6 406 068	4,82	152 525		IRC
1 025 074	0,77	146 439		MAL AD I ES R AR ES
864 946	0 65	144 157		GERONTOLOGIE
11 761 265	8,84	140 015		VI-1
1 621 736	122	135 144		U RG EN C ESPDS
1 350 463	162	135 046		RHUMATOLOGIE
376 467	028	125 485		SANTE MENTALE
1 465 973	1,10	122 164		PR IS E EN CHARGE DES ADOLESCENTS
1 266 883	0,95	105 573		H EPATITES
446 806	0,34	89 161		MALADIES INFECTIEUSES
255 907	0,19	63 976		VIOLENCE
116 896	0,0g	58 448		MAISONS DES ADOLESCENTS
302 062	0 23	30 206		OPH T ALMOJORL
4 134	0,003	4 134		TOTAL
132 996 868	100% 199 395

Parmi

les structures disposant du financement moyen le plus faible figurent les réseaux de gérontologie (144000), d'addictologie (152525) et de périnatalogie

Les réseaux mutualisent les moyens

Afin de maximiser leur efficience, les réseaux de santé sont encouragés à mutualiser leurs moyens.

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En 2007, 68 fonctions supports, moyens techniques ou actions spécifiques (formations, réunions...) fonctionnaient de manière mutualisée. 16 régions ont mis en oeuvre des actions de mutualisation.

Les réseaux qui ont le plus souvent recours à la mutualisation de leurs moyens sont les réseaux de soins palliatifs, de cancérologie et de diabétologie.

Les mutualisations réalisées consistent principalement en la mise en commun de locaux, de personnels et d'équipement.

L'évaluation est difficile mais nécessaire.

L'évaluation est à la fois une condition de financement des réseaux et un outil d'amélioration permanente du service rendu au patient. Elle doit être faite au terme de chaque période de financement.

Bilan des évaluations externes
réalisées en 2007

· satisfait aux exigences de l'évaluation

n satisfait en grande partie aux exigences de l'évaluation

-- satisfait partiellement aux exigences de l'évaluation

10%

10%

Le bilan des évaluations externes révèle que la majorité (80%) des réseaux évalués satisfait en grande partie aux exigences de l'évaluation. Par contre 10% ne satisfaisaient pas aux exigences de l'évaluation (diagramme) en conséquence 70% d'entre eux ne sont plus financés

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Au total,

Les réseaux explosent et les financements sont stables.

En Aquitaine par exemple, en 2008 il n'y a pas eu de nouveaux réseaux financés, la situation sera la même pour 2009 (source URCAM Aquitaine). Les réseaux existants sont très inquiets pour leur équilibre financier .La recherche de cofinancements ainsi que la mutualisation des moyens devraient augmenter dans les années qui viennent. D'autre part on peut aussi imaginer que pour pouvoir permettre à de nouveaux réseaux de voir le jour, certains réseaux seront amenés à disparaître après leur évaluation.

L'évaluation des réseaux est en première ligne pour les financeurs et des outils paraissent indispensables:

Mais : quels peuvent être les indicateurs d'efficiences d'un réseau ?

Une question difficile et nous espérons que la réponse prendra en compte l'aspect humain et pas seulement financier.

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RÉSEAUX PERSONNES AGEES

1-LE CADRE LÉGISLATIF

1-1 : L'A.PA : l'allocation personnalisée autonomie.

La loi n°2001-47 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée autonomie (décret d'application le 20 novembre 2001).

1-2 : Filière de soins gériatriques :

La circulaire DHOS/02/DGS/SD.SD n°2002-157 : du 18 mars 2002 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatriques prévoit :

- le renforcement de l'accès à des soins de proximité avec un rôle capital du médecin généraliste qui est le premier niveau de recours aux soins de la personne âgée.

-le développement de consultation et de pôle d'évaluation gériatrique, de cours séjour gériatriques et de filières d'admission courte.

- d'améliorer les réponses en aval de l'hospitalisation en court séjour : HAD, soins de suite.

1-3 : solidarité :

Suite à la canicule de l'été 2003, et compte tenu des difficultés par ailleurs constatées dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées, le Gouvernement a décidé de réformer les conditions de cette prise en charge par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

1-4 : CLIC (centre locaux d'information et de communication) et réseaux de santé gérontologique:

20

La lettre circulaire DGAS/DHOS/2C/03 n°2004-452 du 16 septembre 2004 précise les missions, les champs d'intervention, les publics concernés et la complémentarité des CLIC et des réseaux de santé gérontologique.

Les CLIC existent depuis 2001.

1-5 : SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) et les autres services d'aide.

Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 précise les conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services

polyvalents d'aide et de soins à domicile.

Les SSIAD existent depuis 1981.

1-6 : Plan Alzheimer et maladies apparentées :

Circulaire DGS/SD/DHOS/02/GGAS/SD2C n°2005-172 du 30 mars 2005 relative à l'application du plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007

1-7 : Élaboration d'un référentiel d'organisation national des réseaux de santé « personnes âgées »

Par la circulaire DHOS/02/03/UNCAM n° 2007-197 du 15 mai 2007.

2-LA CIRCULAIRE DHOS/02/03/UNCAM n° 2007-197 du 15 mai 2007

Nous allons détailler cette circulaire. En effet ce référentiel nous servira de base à l'élaboration de notre projet.

Il définit :

1- La population concernée :

Les personnes de 75 ans et plus vivant et souhaitant rester ou retourner chez elles et

répondant aux situations suivantes :

patients gériatriques (poly pathologies)

personnes en situation de rupture socio sanitaire

personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou apparentée

2-

21

Les missions :

Le réseau permet aux personnes âgées concernées de bénéficier d'une prise en charge correspondant le mieux à leur besoin de santé et médico-sociaux.

La prise en charge au domicile est privilégiée et il faut une coordination autour de la personne âgée de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux. Le réseau ne se substitue pas à l'offre de soins existante.

3- Les objectifs

Assurer le repérage de la population

Etablir un plan d'intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire.

Mettre en oeuvre des actions d'information et d'éducation de la santé, ainsi que des actions

sur des thèmes spécifiques.

Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les

financeurs de soins ou de service.

4- L'organisation générale

- Définition d'une aire géographique pertinente

· Avec le Conseil général

· Minimum de 200 patients suivis par an

- Acteurs du réseau :

· Les intervenants

· Des professionnels de compétences différents mais complémentaires

· Leurs modalités de coordination

· Formalisées dans une charte

· Équipe de coordination

· Annuaire des professionnels « ressources »

· Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n° appel unique

· Réunions périodiques : dossiers évalués en commun

· Leurs engagements

· Recommandations de bonnes pratiques, référentiels et protocoles

· Modalités de communication et de transmission de l'information entre professionnels

· Formation

- Usagers

22

Inclusion faite par l'usager, ou proche et MT

- Pilotage du réseau

Modalités de concertation et règlement intérieur

Liste des acteurs

- Articulation entre réseau et environnement

Avec autres réseaux de santé

Articulation avec les CLIC (DGAS/DHOS 2004-452)

5- Modalités de prise en charge au sein du réseau Plan d'intervention personnalisé

Plan de soins et plan d'aide et suivi

6-Moyens propres du réseau

Humains : temps d'IDE coordonnatrice, médecin gériatre, assistante socio-éducative (sauf si clic), secrétaire., compétence d'ergothérapeute.

Financiers : financement salariés, moyens de fonctionnement courant, actes dérogatoires (coordination).

7-Évaluation du réseau

DHOS/CNAM 2007-88

Organisation et fonctionnement, impact sur l'environnement

Participation et intégration des acteurs professionnels

Prise en charge des patients et pratiques professionnelles

Évaluation médico-économique : indicateurs d'activité, de performance, de résultats

3-CAHIER DES CHARGES RÉGIONAL

Ce cahier des charges des réseaux de santé de prise en charges des personnes âgées en Aquitaine nous a été remis par l'URCAM pour l'élaboration de notre projet.

Il rappelle les concepts de Réseau de santé avec la définition unique donné par la loi du 4 mars 2002: « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charges sanitaires. » Le constat est qu'en Aquitaine la population âgée dépendante (GIR 1 à 4) est estimée en 2005 entre 52000 et 54000 personnes. Cette population pourrait atteindre en 2015 60000 personnes.

L'objectif du réseau est le maintien à domicile ou le retour des personnes selon leur désir

23

dans des conditions sanitaires, médico sociales et sociales optimales. Pour se faire, il faut :

- organiser une prise en charge pluridisciplinaire

- prévenir les risque du vieillissement

- élaborer et diffuser des critères spécifiques de bonnes pratiques

- développer la formation continue des intervenants

- développer un système d'information en s'appuyant sur TELESANTE Aquitaine.

La population concernée est constituée de personnes âgées souffrant de maladie chroniques

ou aigues nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire.

Le territoire concerné sera défini à partir de l'état des lieux en termes de données

épidémiologiques, d'offre de soins et de besoins constatés.

Pour le fonctionnement, la gestion est assurée par un organisme décisionnel, la coordination

est faite à 2 niveaux : une cellule de coordination d'une part et les professionnels sociaux,

médico sociaux et médicaux adhérents au réseau d'autre part.

La cellule de coordination est composée :

d'un coordinateur administratif qui organise, oriente, gère, fait la promotion

d'un ou d'une IDE chargé d'élaborer le projet de prise en charge individuel, de faire le bilan

une assistante sociale surtout si il n'y a pas de CLIC de nouveau 2 ou 3

une psychologue

du temps de secrétariat

Les professionnels adhérents du réseau :

libéraux : médecins généralistes- IDE-kiné..

et SSIAD, CLIC, HAD, CHS, EHPAD, service de psychiatrie...

24

L'organisation de la prise en charge au sein du réseau peut être représentée par ce schéma

		Médecin traita nt + ensemble des professionnels concernés + membre de la velu le de coordination + aidants
Evaluation médiOEle par les services hospitaliers spécialisés, le médecin traitant ou un gériatre libéral
			Réadaptation du plan d'intervention aux besoins du patient

BILAN INITIAI_

REUNIONS DE COORDINATION

Evaluation sociale par le CLIC

Plan d'intervention social, Féd^.ico-sacral et médical

Les usagers doivent être associés aux réunions de préparation du réseau et un représentant des associations d'usagers concernés doit siéger au minimum dans les instances du réseau.

Les professionnels s'engagent en signant la charte.

Des outils spécifiques sont recommandés : critères d'inclusion, document d'information du patient, dossier patient, protocoles.

Le suivi et l'évaluation du réseau se fera notamment avec l'élaboration d'un rapport d'activité annuel.

25

III-L'HISTOIRE DU PROJET

1-LE P.A.P1..S (

· Créé en 2005 par l'U.R.M.L.A (union régionale des médecins libéraux d'aquitaine), financé au 2/3 par le FAQSV et le tiers restant par l'URMLA.

· But : réunir des professionnels de santé sur des territoires prédéfinis géographiquement (Médoc, CUB, Landes...)pour déterminer les besoins de leurs « territoires » et construire des actions interprofessionnelles pour une meilleure prise en charge au quotidien de la population.

Le territoire Médoc :

· A réuni au départ infirmières, kinésithérapeutes, médecins, orthophonistes, pharmaciens, psychologues, assistant social et médecins de la clinique.

· Au fur et à mesure de l'évolution des projets, d'autres intervenants ont participé à notre

réflexion :des institutionnels, l'AAPAM (association d'aide aux personnes âgées du Médoc), la clinique de Lesparre.

· Tous les professionnels libéraux qui ont participé à ce travail qui a duré un an ont découvert qu'ils pouvaient sans problème et au contraire avec joie travailler ensemble et que pour améliorer la prise en charge des patients il est nécessaire de travailler en coordination.

2-LES PROJETS

· Sont nés de cette année de réflexion 3 projets

· La perte d'autonomie et sa prise en charge: OMMAD (Organisation Médicale du Maintien à Domicile) en Médoc.

· La petite enfance et la prise en charge des enfants en difficultés: APPEM (action prévention petite enfance médoc)

· Les échanges entre les professionnels de santé: organisation d'une journée par an réunissant tous les professionnels de santé du Médoc libéraux et non libéraux autour d'un thème.

3-O.M.M.A.D en Médoc

La nécessité d'une coordination des soins pour améliorer la prise en charge des personnes en perte d'autonomie a été évidente pour tous les professionnels de santé présents.

Mais : quel projet pour favoriser cette coordination?

· Ce projet est Créé par des professionnels de santé libéraux après un an de réflexion.

· Ces professionnels insistent pour que ce soit un projet du Médoc pour le Médoc .

· Ce seront des personnes connaissant bien la problématique du territoire qui seront actrices du projet

· Dans ce but, l'indépendance financière vis à vis du conseil général apparaît souhaitable.

3-1-Le résumé du projet en image :

LD.E

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Strueture administrative

sorfotirm Loi O.(IMAD » err Me4r c

Les parient

ReSSOIOrc7es locales

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Gërrirrr e~lrrrr
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Évaluation globale Par k coordinateur

Aide,

V

micilc Projet thdrapcutique

Organisation du parcours de soins avec ]e concours du m&lecin trai[ai i7 i

Seruireie sodium

3-2-Les actions

3-2-1 - La prise en charge

· Écouter et recueillir les demandes

· Informer

· Évaluer

· Définir le plan d'aide

26

·

27

Coordonner (évaluation médico-sociale et mise en adéquation avec les ressources locales)

· Contrôler et suivre

3-2-2-Les actions de Prévention

· Information aux personnes

· Information aux Professionnels intervenants

· Formation

3-2-3- Un observatoire local de la santé

· Inventaire des problématiques

· Analyse

· Aide à la décision

3-3-Les moyens

3-3-1-Un outil de travail collaboratif

· Mis à disposition des réseaux de santé par GIE Télé Santé Aquitaine

· Une page web d'accueil personnalisée

· Un site santé citoyen

· Une messagerie sécurisée pour échanges des professionnels de santé (PS)

· Un dossier médical partagé accessible aux PS impliqués dans les soins aux patients (code d'accès, confidentialité...)

3-3-2-Les Moyens matériels de la structure

· Des locaux

· Des moyens informatiques et de télécommunication .Des moyens de transport

3-3-3-Les Moyens Humains de la structure

3-3-3-1-Le personnel de la structure

2 écoutants

1 coordinateur (infirmier)

1 psycho-gérontologue

--Des experts spécialistes vacataires

3-3-3-2.L'utilisation des ressources locales

Ce sont tous les professionnels de santé libéraux amenés à prendre en charge les patients à domicile, l'AAPAM , la polyclinique de Lesparre, le Centre de santé mentale....

28

3-3-4-Moyens financiers de la structure

Budget prévisionnel 2006 : 204.550 €

Nous souhaitions que ce projet soit financé par les communautés des communes sur lesquelles l'association prendrait en charge les personnes âgées

ce qui représentait un coût de 2,50 € par habitant et par an, en utilisant uniquement les ressources des intercommunalités du Pays Médoc

Cette option signifiait l'indépendance totale de la structure en Médoc

C'est avec ce projet que nous avons pendant un an été voir les différents présidents des CDC du coeur Médoc, Nord Médoc, les lacs, le centre Médoc et le président du Pays Médoc.

Nous avons été bien accueillis, les politiques ayant conscience de la nécessité d'un tel projet (pas de CLIC sur le secteur) mais ne souhaitaient pas y mettre les moyens nécessaires à sa réalisation.

Devant ces refus qui ne concernaient pas que l'O.M.M.A.D mais aussi l'A.C.S.M et l'A.P.P.E.M, nous avons décidé de créer un projet de territoire qui pourrait regrouper non seulement ces trois domaines (personnes âgées, petite enfance, communication) mais aussi la prise en charge de pathologies chroniques nécessitant une coordination des soins.

C'est ainsi qu'est né l'idée d'un réseau de santé en Médoc.

Les premiers entretiens avec l'U.R.C.A.M ont été difficiles car l'idée d'un réseau qui n'était pas uniquement pour les personnes âgées mais qui souhaitait être plus large dans la prise en charge des personnes atteintes de pathologies chroniques ou d'enfants en difficultés dans le domaine psychiatrique était une nouveauté.

C'est ainsi que nous avons convenu de faire dans un premier temps un réseau pour le maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie puis dans un deuxième temps d'élargir le réseau. Le projet a été retardé car présenté alors que le FAQSV prenait fin et que le FIQCS n'était pas encore en place.

L'O.M.M.A.D est promoteur du projet.

Nous avons présenté un dossier FIQCS pour être financé pour l'étude de faisabilité. (Annexe 1) O.M .M.A.D a élaboré un cahier des charges pour faire un appel d'offre. (Annexe 2)

La société ICONES (Intervention Conseil Étude Santé ,bureau d'étude en santé publique) a été retenue (Annexe 3)

Le comité de pilotage qui a travaillé de septembre 2008 à juin 2009 regroupait majoritairement les

professionnels qui avaient déjà participé au PAPLS.

Le composait : Mr BRACQ : podologue à Saint Vivien , secrétaire de l'ACSM

Mme GALLET BEAU DE LAMARRE : orthophoniste à Saint Vivien trésorière de

OMMAD du Médoc

Dr HOLLE : médecin généraliste à Lesparre présidente d'OMMAD

Mr HOLLE : masseur kinésithérapeute

Dr LABADIE : médecin généraliste au Verdon kinésithérapeute à Lesparre

Mme LEBIGRE : infirmière libérale à Lesparre

Dr VERHOEFF : médecin généraliste à Grayan et l'hôpital, président de l'ACSM

Mr VISKI psychologue en libéral à Soulac et au centre de santé mentale de

Lesparre, trésorier de l'ACSM

Une fois l'étude de faisabilité terminée le comité de pilotage sera chargé de monter le dossier

DRDR

29

30

IV-ÉTUDE DE FAISABILITÉ D'UN RÉSEAU DE MAINTIEN À

DOMICILE

DES PERSONNES ÂGÉES

Le dossier est présenté comme il a été finalisé le 18 juin 2009 pour être soumis à l'URCAM

RÉSEAU SANTÉ MÉDOC

ÉTUDE DE FAISABILITÉ D'UN RÉSEAU DE MAINTIEN À DOMICILE
DES PERSONNES ÂGÉES

31

32

18 juin 2008

SOMMAIRE

CONTEXTE D'INTERVENTION : UN BESOIN DE NOUVELLES MODALITES DE PRATIQUES

PROFESSIONNELLES EN PAYS MEDOC 35

METHODE 37

SYNTHESE DES DONNEES D'ENVIRONNEMENT DU PAYS MEDOC 39

LA DÉMOGRAPHIE : AUJOURD'HUI UNE POPULATION ÂGÉE, UNE CROISSANCE FORTE A PRÉVOIR DANS LES

PROCHAINES ANNÉES 40

LES DONNÉES ÉCONOMIQUES DU TERRITOIRE : DES CONTRASTES IMPORTANTS NORD/SUD 42

L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION DU TERRITOIRE 43

LES STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES SUR LE PAYS MÉDOC : UNE OFFRE FAIBLE

ACCENTUÉE PAR DES RECRUTEMENTS DIFFICILES SUR LA PARTIE NORD DU PAYS 45

I. LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX

II. LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MEDOC

III. L'AAPAM (Association d'Aide pour les Personnes Âgées en Médoc)

IV. LES AUTRES STRUCTURES DE SANTÉ

V. LES PROJETS DE STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE SANITAIRES ET MÉDICO-SOCIALES

SUR LE PAYS MÉDOC

LES BESOINS IDENTIFIES PAR LES PROFESSIONNELS ET LES STRUCTURES DE SOINS ET MEDICO-

SOCIALES EN MATIERE DE SANTE -- LA VOLONTE DE MISE EN OEUVRE D'UN RESEAU 55

LE GROUPE DE PILOTAGE 58

LES MÉDECINS 59

LES AUXILIAIRES MÉDICAUX 61

L'ASSOCIATION D'AIDE AUX PERSONNES AGEES EN MÉDOC (AAPAM) 62

LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MÉDOC 63

LES ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX 64

LE SERVICE D'HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) DE L'HÔPITAL SUBURBAIN DU BOUSCAT 65

LE PAYS MÉDOC 66

LE CONSEIL GÉNÉRAL 67

LA MAISON DÉPARTEMENTALE DE LA SOLIDARITÉ ET DE L'INSERTION (MDSI) 68

LES ÉLUS DU PAYS MÉDOC 69

LES RENCONTRES PLURIDISCIPLINAIRES 70

DES CONSTATS AUX PREMIERS PRINCIPES D'UNE PROPOSITION DE RÉSEAU 71

I. LE CONSTAT DE PRISES EN CHARGE PEU ADAPTÉES

II. L'ÉVOLUTION ENVISAGÉE DES PRATIQUES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : LA MISE EN PLACE D'UN

33

RÉSEAU

Ill. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU RÉSEAU ENVISAGÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

LES PRINCIPALES MODALITES D'ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT PROPOSEES POUR LE RESEAU

75

ÉTAT DES LIEUX GÉNÉRAL SUR L'ORGANISATION DU RÉSEAU 76

I. LES FORMES D'ORGANISATION DES RÉSEAUX

II. DES INTERROGATIONS EN SUSPENS

LA PLACE DU RÉSEAU DANS LA CHAÎNE DE PRISES EN CHARGE 79

LE DÉROULEMENT D'UNE PRISE EN CHARGE 81

I. L'ENTRÉE DANS LE RÉSEAU : ÉVALUATION DU DEGRÉ DE PRISE EN CHARGE

II. UNE CONCERTATION ENTRE PROFESSIONNELS

III. LA PERMANENCE DES SOINS

UNE PRISE EN CHARGE GRADUÉE 84

I. LES PRISES EN CHARGE AIGUËS

II. LES PRISES EN CHARGE SEMI-AIGUËS

III. LES PRISES EN CHARGE À MOYEN TERME

IV. LES PRISES EN CHARGE CHRONIQUES

LE SYSTÈME D'INFORMATION ET LES MODALITÉS DE COMMUNICATION 88

I. LES OUTILS DE COMMUNICATION

II. UN ANNUAIRE DES PROFESSIONNELS ET DE LEURS COMPÉTENCES

III. LES MODALITÉS DE SURVEILLANCE DES PERSONNES FRAGILISÉES

LE SUIVI DE LA QUALITÉ DES PRISES EN CHARGE 92

I. LES PROTOCOLES DE SOINS

II. DES INDICATEURS A DÉFINIR ET A RENSEIGNER POUR LES FUTURES ÉVALUATIONS

UNE COLLABORATION ET UNE MUTUALISATION RENFORCÉE ENTRE LES PROFESSIONNELS 95

I. DES COMPÉTENCES MUTUALISÉES AU SEIN DU RÉSEAU

II. LA FORMATION

LA FORMALISATION DES RELATIONS AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 97

I. ÉVITER LES HOSPITALISATIONS NON-JUSTIFIÉES

II. ORGANISER LES HOSPITALISATIONS

III. AMÉLIORER LES SORTIES D'HOSPITALISATION

LE FONCTIONNEMENT INTERNE DU RÉSEAU 99

I. STATUT JURIDIQUE ET FONCTIONNEMENT AVEC LES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

PRÉVISION DES FLUX DE PRISES EN CHARGE 102

LES TEMPS D'ACTIVITÉS DES PROFESSIONNELS AU SEIN DU RÉSEAU ET L'ÉVALUATION DES COÛTS DE PRISE EN CHARGE 5$EAU3EES POUR LOTIONS ET ESTIMATIONS RELATIVES AUX COÛTS UNITAIRES, AUX VOLUMES ET AUX

MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT 104

I. RESSOURCES HUMAINES SALARIÉES DU RÉSEAU ET MUTUALISATION

II. RESSOURCES HUMAINES LIBÉRALES

III. AUTRES ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES DU RÉSEAU IMPLIQUANT LES LIBÉRAUX

IV. LES BESOINS DE FINANCEMENT POUR LE FONCTIONNEMENT COURANT DU RÉSEAU : QUELQUES ÉLÉMENTS

CHIFFRÉS

SYNTHESE 114

Carte des communautés de communes du Pays Médoc

LE VERDON SUR MER

SOULAC-SUR-MER

TALAIS

SAINT-VIVIEN-DE-MEDOC

GRAYAN-ET -L'HOPITAL

JAU-DIG NAC-ET-LOI RAC VALEYRAC QUEYRAC BEGADAN

VENSAC

SAINT-CHRISTOLY-M EDOC

VENDAYS-MONTALIVET

PRIGNAC- EN-MEDOC COUQUEQUES SAI NT-YZAN S-D E-M E DOC GAILLAN-EN- CIVRAC B GNAN MEDOC EN-MEDOC RDONNAC

LESPARRE MEDOC

IIININ-DE-CADOURNE

NAUJAC-SUR-MER

SAINT-GERMAIN

C^- INT-ESTEPHE

E

Mis

D'ESTEUIL VERTHEUIL

		PAUILLAC
SAINT-SAUVEUR

SAINT-JULIEN-BEYCHEVELLE

OIL CUSSAC- T-MEDOC

UE

		HOURTIN
	CARCANS

SAINT-LAURENT-MEDOC

BRACH

MOULIS-EN-MEDOC

LACANAU

LE PORGE

LE TEMPLE

CASTELNAU AVENSAN DE

MEDOC

SALAUNES

SAINTE-HELENE

SAUMOS

CdC La Médullienne CdC des Lacs Médocains CdC Médoc Estuaire CdC Centre Médoc CdC Coeur de médoc CdC Pointe du Médoc

34

LISTRAC-MEDOC

Contexte d'intervention

CONTEXTE D'INTERVENTION :

UN BESOIN DE NOUVELLES MODALITÉS DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES
EN PAYS MÉDOC

36

Contexte d'intervention

Les professionnels libéraux des communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc réunis en association (OMMAD - Organisation Médicale de Maintien A Domicile) souhaitent engager une réflexion relative à leur exercice professionnel. En effet, de nombreux facteurs présents ou à venir sont à considérer pour assurer sur le territoire une qualité et une continuité des soins.

À la fois l'isolement du territoire et les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population (croissance démographique prévue, vieillissement important de la population générale et des professionnels de santé, faiblesse des revenus fiscaux ...) incitent à une réflexion en amont à propos de l'offre de soins et de sa pérennité.

En effet, les besoins identifiés de la population en matière de soins et les difficultés rencontrées par les professionnels pour y répondre conduisent les professionnels de santé à concevoir une nouvelle organisation de leur exercice.

Les professionnels de santé des deux territoires envisagent, comme premières modalités d'actions, la création d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées et la conception de maisons de santé pluridisciplinaires. Les deux projets sont étudiés en parallèle. Le présent rapport se consacre à l'étude de faisabilité du réseau dont le dossier, si les résultats de l'étude sont favorables, sera déposé par les professionnels à la Mission Régionale de la Santé en 2009. Le projet de maisons de santé est accompagné par le Pays Médoc.

Ces initiatives ont pour objectif de s'étendre à terme sur le territoire médocain entier et de s'intéresser aux populations vulnérables dans leur ensemble.

Ces projets visent à :

Assurer la continuité et la qualité des soins sur le territoire,

Éviter l'épuisement des professionnels de santé,

Proposer à de jeunes praticiens une forme d'exercice souple en cohérence avec leurs souhaits.

Les maisons de santé proposent aux professionnels des conditions de travail plus souples et rompent l'isolement propre à l'exercice libéral, cette forme d'organisation peut être attrayante pour les jeunes praticiens.

La création d'un réseau permet la coordination des professionnels autour d'une problématique sur un territoire qui peut être plus large que l'aire d'attraction des maisons de santé. La fonction de coordination du réseau intervient sur des services communs aux professionnels de santé, services qui vont au-delà de la sphère d'activité de la maison de santé.

Pour autant, le réseau, dans son fonctionnement, s'appuiera sur les maisons de santé et les professionnels qui y travaillent.

Méthode

MÉTHODE

38

Méthode

Les professionnels de santé souhaitent la mise en place d'un réseau pour répondre aux difficultés qu'ils rencontrent, notamment dans le maintien à domicile des personnes âgées. Ils ont sollicité le cabinet d'études ICONES pour la réalisation d'une étude de faisabilité.

L'intervention s'est déroulée sur six mois de décembre 2008 à mai 2009.

La première étape du travail a consisté en l'analyse de l'environnement des communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc.

L'analyse repose sur l'étude de données issues :

du séminaire de mai 2008, organisé par l'association Action Communication Santé Médoc à destination des professionnels de santé libéraux du Médoc. L'objet de cette rencontre concernait « la coordination de l'offre de soins en Médoc ».

- de sources diverses (STATISS, URCAM Aquitaine, données de l'ORSA, ARH Aquitaine...).

L'analyse documentaire a permis de connaître les problématiques à la fois démographiques, économiques et sociales du territoire d'intervention.

Différents acteurs sanitaires et médico-sociaux, les élus des communautés de communes et le Conseil Général ont été rencontrés de manière individuelle ou collective dans une seconde étape'.

Ces entretiens ont permis de recueillir l'opinion des acteurs sur la mise en place éventuelle d'un réseau et de mesurer leur motivation à participer à sa mise en oeuvre. Des réflexions et des orientations quant à l'organisation du réseau ont été exposées lors de ces rencontres.

Les perspectives concrètes d'organisation et de fonctionnement du réseau ont été conçues lors de séances de travail qui constituent la troisième étape de cette intervention.

Des groupes de travail pluridisciplinaires se sont réunis au cours de trois soirées de réflexion. Ces séances ont permis de faire émerger un consensus parmi les professionnels présents quant au rôle du réseau sur trois problématiques essentielles à son fonctionnement.

Les sujets de réflexion travaillés étaient :

la coordination des soins et le diagnostic partagé,

la communication entre les professionnels et les modalités de mise en oeuvre, les protocoles de transmission et de soins partagés entre professionnels.

Un approfondissement de ces problématiques a été réalisé en fin d'intervention avec les porteurs du projet.

Le présent rapport présente les différentes phases de l'intervention et conclut sur la faisabilité d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées qui interviendrait dans un premier temps sur les communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc.

I La liste des personnes rencontrées est intégrée pages 26 et 27.

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

SYNTHÈSE DES DONNÉES D'ENVIRONNEMENT DU PAYS

MÉDOC

Les principaux éléments présentés sont issus des travaux exposés lors du séminaire de mai 2008 qui concernait « la Coordination de l'offre de soins en Médoc ».

Ces données ont été complétées à partir des informations disponibles sur les sites de l'URCAM,
de l'ARH, de l'HAS ou encore de STATISS (statistiques et indicateurs de la santé et du social).

40

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

LA DÉMOGRAPHIE : AUJOURD'HUI UNE POPULATION ÂGÉE, UNE CROISSANCE FORTE A PRÉVOIR DANS LES PROCHAINES ANNÉES

· Un bassin de population d'environ 90 000 habitants en croissance démographique

Les six communautés de communes -- Pointe Médoc, Coeur Médoc, Centre Médoc, Lacs Médocains, Médulienne, Médoc Estuaire -, qui composent le Pays Médoc, réunissent environ 92 000² personnes en 2006.

Le Pays voit sa population en constante évolution, il est prévu d'ici à 2030 l'accueil de 40 000 habitants supplémentaires, soit une augmentation de + 48%. A ce jour, s'installent sur le territoire :

Des retraités,

De jeunes actifs qui travaillent aux alentours de Bordeaux,

Une population à faible revenu logée au sein du parc HLM des communes.

· Un vieillissement principalement concentré dans le nord du Pays Médoc

La population du versant nord du Pays, c'est-à-dire le territoire regroupant les communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc présente une population vieillissante.

La répartition par tranches d'âges se décompose ainsi ³:

	- de 60 ans	60-74 ans	75 ans et +	Total	+ de 60 ans (en %)		+ de 75 ans (en %)	CDC Pointe Médoc
5 074	1 897	1 235	8 206	38,2	15,1		CDC Coeur Médoc
10 729	2 685	1 675	15 089	28,9	11,1		Pauillac
9 488	1 791	1 047	12 326	23,0	8,5		Saint-Laurent
5 558	1 133	547	7 238	23,2	7,6		Castelnau
21 046	3 206	1 881	26 133	19,5	7,2		Blanquefort
9 990	1 114	481	11 585	13,8	4,2		TOTAL
61 885	11 826	6 866	80 577	23,2	8,5

Données INSEE 2007 % de plus de 60 ans en France = 21,3

Ces données ont été fournies par l'AAPAM (association qui assure le service d'aide à domicile et le SSIAD).

Pour le canton de Blanquefort, seule la population des communes de Macau, Ludon et Le Pian est comptabilisée. Ces communes sont tournées vers le Pays Médoc dans leur fonctionnement, tandis que les autres communes du canton sont plus proches de Bordeaux.

² Données issues du Schéma territorial de développement du Pays Médoc de 2006

³ Données INSEE du recensement de 1999

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

Aussi, dans ce tableau, la population totale est un peu inférieure à celle présentée précédemment (elle regroupait le Pays dans son intégralité).

Les personnes de plus de 75 ans représentent dans le département un pourcentage de 8,1%. En comparaison, la proportion de personnes âgées dans le nord du Médoc est beaucoup plus forte; ce constat a des répercussions évidentes en terme de besoins de santé et de prises en charge (augmentation de la demande de soins, pathologies et perte de l'autonomie liées à l'âge...).

L'évolution de la population entre 1990 et 1999 traduit bien la tendance du territoire à la population vieillissante" :

Évolution entre 1990 et 1999

Moins de 15 ans

15-29 ans

30-44 ans

45-59 ans

60-74 ans

75 ans ou plus

Tous âges confondus

-8 -16,6 -1,3 +26,5 +4,8 +10 +0,9

Les tranches d'âge au-dessus de 45 ans sont en évolution positive sur le Pays Médoc, tandis que les tranches d'âge inférieures sont toutes en baisse.

· Une forte variabilité saisonnière et touristique

Le Pays Médoc fait face à une évolution phasique de sa population au cours de l'année : il accueille durant la période estivale plus de 100 000 touristes.

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⁴ Données INSEE recensement 1999

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

LES DONNÉES ÉCONOMIQUES DU TERRITOIRE : DES CONTRASTES IMPORTANTS NORD/SUD

Le territoire partagé entre les forêts et la vigne a longtemps puisé ses ressources économiques de ces deux cultures. Aujourd'hui, l'économie du territoire repose essentiellement sur le secteur tertiaire, le secteur primaire reste présent grâce à la viticulture tandis que l'industrie est quasi-absente.

Le Pays présente des revenus fiscaux inférieurs à la médiane du littoral aquitain : 15 570 euros contre 16 800 euros⁵.

Les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc présentent respectivement un taux de 2.60% et 2.71% d'allocataires du RMI. Le sud du Pays Médoc, à savoir les communautés de communes La Médulienne et Estuaire présentent, quant à elles, des taux respectifs de 0.72% et 0.90%.

Vis-à-vis du Pays Médoc, les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc concentrent les ménages aux situations de précarité importante avec 31% d'allocataires des minimas sociaux (RMI, AAH, API) dans le Coeur Médoc et 27% en Pointe Médoc. Parmi ces personnes, 40 % vivent en dessous du seuil de pauvreté⁶.

Le sud du Pays Médoc présente une situation plus avantageuse, la communauté de communes La Médulienne concentre 12% de bénéficiaires des minima sociaux du Pays Médoc et la communauté de communes Estuaire 15%.

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⁵ Données INSEE, le littoral aquitain : données complémentaires, J.P. DUBAN, Aquitaine e-publications, n°8, juillet 2008

6 Données CAF 2004, Séminaire territorial de santé de l'ASCM -- 24 mai 2008 à Pauillac; Martine NOVERRAZ, directrice du Pays Médoc

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION DU TERRITOIRE?

L'Observatoire Régional de la Santé Aquitaine produit régulièrement des données sur l'état de santé des territoires. Il utilise comme aire géographique d'analyse le territoire de recours de Lesparre-Médoc qui ne correspond pas strictement au Pays Médoc. Il s'agit d'un territoire situé au nord de la ligne joignant le canton de Carcans à celui de Cussac-Fort-Médoc. Il s'agit du Pays Médoc détaché des communes avoisinant la Communauté Urbaine de Bordeaux.

Les données présentées sont spécifiques aux communautés de communes du nord du territoire.

n La mortalité générale et prématurée

L'indice comparatif de mortalité (ICM) permet d'examiner sur la période 2002-2004 l'évolution de la mortalité d'un territoire, ici le territoire de recours de Lesparre-Médoc, vis-à-vis du territoire national. L'indice est équivalent à 100 pour la France métropolitaine. Les évolutions concernent les périodes de 1988-1990 et de 2002-2004.

	Indice comparatif de mortalité	Évolution en %		Évolution en % pour la France	Mortalité générale
				Hommes
110,0	- 9,1	-13,2		Femmes
107,4	+ 3,2	-10,9		Ensemble
109,9	-3,8	-11,9		Mortalité prématurée
				Hommes
128,8	-17,8	-20,1		Femmes
115,2	+5,2	-12,9		Ensemble
125,1	-12,4	-17,8

On constate, pour le territoire de recours de Lesparre-Médoc, des données de mortalité supérieure à celles du territoire national pour la mortalité générale comme pour la mortalité prématurée. Les écarts sont particulièrement importants pour les femmes : la mortalité générale et prématurée des femmes augmente (+ 3,2) dans le territoire de recours de Lesparre-Médoc sur la période 2002-2004 tandis que le territoire national observe une tendance à la baisse (-10,9).

⁷ ORS Aquitaine, Territoires de recours, décembre 2007

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

n La mortalité périnatale et infantile

Le taux de mortalité périnatale, c'est-à-dire le nombre d'enfants sans vie ajouté au nombre de décès entre 0 et 6 jours pour 1000 naissances totales, est inférieur pour le territoire de recours de Lesparre-Médoc (9,5) à celui de la région Aquitaine (9,9).

A l'inverse, le taux de mortalité infantile, c'est-à-dire le nombre de décès avant 1 an pour 1000 naissances est supérieur sur le territoire de recours de Lesparre-Médoc (4,8) à celui de l'ensemble du territoire régional (3,9).

n La mortalité par cancers

Le taux comparatif de mortalité⁸ par cancer est supérieur, dans le territoire de recours de Lesparre-Médoc (282,6 pour 100 000 habitants), au taux national (246,8 pour 100 000 habitants).

Le taux de décès par cancers dans le territoire de recours de Lesparre-Médoc ne suit pas la tendance nationale à la baisse sur la période 1988-2004 (+ 4,2 sur le territoire de recours de Lesparre-Médoc contre - 5,8 sur le territoire national).

En effet, si l'on observe une baisse de la mortalité par cancers chez les hommes, baisse qui reste tout de même inférieure à celle du territoire national (-1,9 contre -8,5), le taux de mortalité par cancer chez les femmes augmente très fortement sur le territoire de recours de Lesparre-Médoc alors même qu'il recule sur le territoire national (+21,4 contre -2,5)⁹.

n La mortalité par maladies cardio-vasculaires

Le constat est le même pour les maladies cardio-vasculaires : la mortalité pour l'ensemble de la population est plus importante sur le territoire de recours de Lesparre-Médoc que sur l'ensemble du territoire national (taux comparatif pour 100 000 habitants : 297,5 pour le Médoc contre 262,3 sur le territoire national).

L'évolution de la mortalité pour les maladies cardiovasculaires entre les années 1988-1990 et 2002-2004 est en baisse mais de façon moindre vis-à-vis de l'ensemble de la France (-17,1 contre -24,9 sur la France entière).

En conclusion, l'état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre-Médoc est dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales.

⁸ Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l'on observerait dans la population concernée si celle-ci avait la même structure par âge que la population de référence. Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et permettent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre territoires différents.

⁹ L'ORS n'exprime pas d'ICM sur ces données

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

LES STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES SUR LE PAYS MÉDOC : UNE OFFRE FAIBLE ACCENTUÉE PAR DES RECRUTEMENTS DIFFICILES SUR LA PARTIE NORD DU PAYS

I. LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX

Le Pays Médoc est moins doté en professionnels de santé libéraux vis-à-vis de la région Aquitaine à l'exception de la profession infirmière. Les taux sont toutefois assez proches de la moyenne française mais pour une population plus âgée et une population estivale importante non comptabilisée dans ces indices. Les communautés de communes de la Pointe Médoc et du Coeur Médoc se répartissent les professionnels de santé : début 2008, on trouvait à Lesparre une plus forte densité de chirurgiens-dentistes et d'infirmiers tandis que la Pointe Médoc était mieux doté en kinésithérapeutes et en médecins généralistes.

Dès 2007, le constat était préoccupant avec 9 des 28 médecins généralistes des communautés de communes du Coeur et de la Pointe Médoc qui étaient âgés de plus de 55 ans'.

Depuis, l'effectif des professionnels de santé des deux communautés de communes se tend de plus en plus. Les médecins généralistes, par exemple, n'arrivent pas à trouver de remplaçants ou de successeurs. Depuis le début de l'année 2009, quatre départs ou absences de médecins généralistes sont à recenser sur la Pointe Médoc ce qui place aujourd'hui la communauté de communes en situation de forte fragilité. L'accroissement de la démographie en période estivale renforce cette fragilité.

De plus, l'activité des professionnels et la consommation d'actes de soins restent fortes vis-à-vis de la moyenne régionale, consommation en lien avec la proportion de personnes âgées sur les deux communautés de communes' . La variation estivale positive de la population augmente en conséquence le nombre d'actes pendant cette période.

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10 Données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007

11 Données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007,

http://carto.assurance-maladie.fr/cartoprof.php?prof=gene&geo=72d72&theme=1

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

Effectif, densité et activité moyenne des professionnels de santé libéraux¹²

		CDC Coeur Médoc	CDC Pointe Médoc	Pays Médoc	Aquitaine	France* I
Médecins généralistes	Effectif Densité** Activité	14 92,8 6 177	14 170,6 .......................... 4 749	77 111,6 5 636	136,3 4 608	99,33 5 037
	Effectif	29	10	115
Infirmiers	Densité	192,2	121,9	166,7	158,5	90,18
	Activité	21 333	19 437	19 610	18 699	17 690
	Effectif	11	4	40
Chirurgiens dentistes	Densité	72,9	48,7	58,0	77,2	56,11
	Activité	1 949	2 043	1 944		3 015
	Effectif	11	8	64
Kinésithérapeutes	Densité	72,9	97,5	92,77	99,5	75,43
	Activité	6 273	6 672	5 853		4 259
TOTAL	Effectif	65	36	296

* Données ECOSANTE 2007, mise à jour du fichier mai 2009

** Densité pour 100 000 habitants

*** Activité moyenne par professionnel (données URCAM Aquitaine, Cartosanté, 2007)

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¹² Données URCAM, cartosanté, 2007

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

II. LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MEDOC

La Clinique mutualiste de Lesparre-Médoc est le seul établissement de santé du territoire. De statut mutualiste, elle participe au service public hospitalier. Elle rassemble 88 lits d'hospitalisation (MCO) installés pour 97 autorisés. L'établissement connait depuis plusieurs années des aléas dans son offre de service : il présente des difficultés à recruter ses médecins. L'activité reste faible et la Clinique se trouve aujourd'hui dans une situation financière délicate : elle est maintenue en raison de l'isolement du territoire.

La Clinique présente cette année un nouveau projet médical : pour améliorer ses prestations, des postes partagés de médecins sont prévus avec la Clinique mutualiste de Pessac et un rapprochement pourrait se réaliser avec le CHU de Bordeaux. Le développement d'une offre diversifiée, même ponctuelle, de spécialité en hospitalisation et en consultation peut permettre un accroissement de l'activité.

Une demande d'ouverture de 15 lits de soins de suite et de rééducation a été présentée à l'ARH Aquitaine.

· Taux d'équipement en lits de MCO pour 1000 habitants (hospitalisations complètes)

	Médecine	Chirurgie		Obstétrique	France
2,11	1,62	0,37		Aquitaine
2,24	1,81	0,33		Gironde
2,54	2,20	0,38		Pays Médoc
0,34	0,41	0,14

Source : données Statiss 2007 et SAE 2007

Le département de la Gironde présente un taux d'équipement plus fort de par le poids de l'agglomération de Bordeaux.

Le Pays Médoc est largement sous doté vis-à-vis des autres territoires de référence. Son offre d'hospitalisation en MCO se concentre exclusivement sur la Clinique Mutualiste de Lesparre, le seul établissement de santé du Pays.

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

· Taux d'équipement en lits de soins de suite et de rééducation pour 1000 habitants (hospitalisations complètes)

	Réadaptation fonctionnelle	Autres soins de suite		Total	France
0,55	1,05	1,60		Aquitaine
0,68	1,06	1,74		Gironde
0,49	0,74	1,23		Pays Médoc
0,0	0,0	0,0		(hypothèse d'ouverture de
		(0,16)		15 lits à la Clinique de
				Lesparre)

Source : données Statiss 2007 et données Urcam 2007

Les prises en charges de soins de suite et de réadaptation sont absentes du territoire médocain.

Pour pallier à ce manque, la clinique mutualiste de Lesparre fait la demande dans son nouveau projet médical de l'ouverture de 15 lits de SSR. L'établissement a, dès aujourd'hui, l'autorisation d'ouvrir 10 lits de SSR mais ce projet tarde à se réaliser.

L'ouverture de 15 lits ne représenterait toutefois qu'une offre de faible densité.

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

III. L'AAPAM (Association d'Aide pour les Personnes Âgées en Médoc)

L'association est divisée en trois services :

le service d'aide à domicile,

le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), et le service de prévention.

· Le service d'aide à domicile

L'activité de prise en charge à domicile est en croissance légère tous les ans (+1,8%); elle se spécifie par la présence de plus en plus nombreuse de personnes âgées démentes (+7,7% par an)

Parmi les différents professionnels intervenant pour la personne âgée, l'auxiliaire de vie est celle qui passe le plus de temps auprès de la personne. Malgré cette présence, le service d'aide à domicile a des difficultés à s'affirmer comme un acteur important de la prise en charge. Les liens restent distendus avec les familles ainsi qu'avec les autres intervenants à domicile. L'absence d'étiquette soignante et la méconnaissance des services proposés par l'association impactent fortement la coordination nécessaire entre les professionnels dans la prise en charge de personnes âgées.

· Le service de soins infirmiers

Le SSIAD est composé de 75 places et intervient sur les cantons de Lesparre-Médoc, Pauillac et Saint-Vivien-de-Médoc, soit un bassin de 35 000 personnes. Avec une centaine de demandes par année, une durée moyenne de séjour de deux ans et demi et seulement 27 nouvelles prises en charge par an, le service est complètement embolisé.

· Le service de prévention

Le service est un centre itinérant de prévention. Il s'intéresse plus particulièrement :

à la prévention des chutes,

à la prévention des pertes de mémoire.

Aujourd'hui, la Mutualité Sociale Agricole finance cette prestation.

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

IV. LES AUTRES STRUCTURES DE SANTÉ

L'offre de soins se structure également autour :

D'un centre de santé mentale qui prend en charge un public d'adultes et d'enfants. Des structures médico-sociales :

Les maisons de retraite, on dénombre neuf établissements d'hébergement de personnes âgées sur la Pointe Médoc et le Coeur Médoc répartis en deux foyers-logement et sept EHPAD.

La maison départementale de la solidarité et de l'insertion.

- L'association Rénovation, association d'aide et de prise en charge aux personnes atteintes de troubles psychiques;

Des réseaux experts :

Le réseau AGIR 33 qui concerne les addictions,

Le réseau RABAN qui concerne les bronchites et asthmes du nourrisson, Le réseau RSL qui concerne le langage

Des associations de professionnels de santé libéraux :

- L'OMMAD, Organisation Médicale de Maintien à Domicile des personnes âgées, - L'ACSM, Association Communication Santé Médoc.

Le territoire propose une palette de soins réduite aux prises en charge générales et chroniques stabilisées. Les cantons de Lesparre-Médoc et de Soulac-sur-Mer ne bénéficient pas début 2009 de prise en charge à domicile spécifique, de type hospitalisation à domicile (projet en cours cf ci-dessous) ou soins palliatifs.

La prise en charge cancérologique nécessite des déplacements à Bordeaux.

Le Pays Médoc doit faire face à l'accroissement de la population et à son vieillissement mais aussi à l'absence de projet d'infrastructures routières qui désenclaverait le territoire et tout particulièrement son versant nord. Aussi, les professionnels de santé doivent mobiliser en interne les ressources humaines nécessaires pour offrir à la population une couverture sanitaire suffisante.

Ces constats posent question aux professionnels de santé quant à la continuité de leur exercice et à la qualité de l'offre de soins du territoire.

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

V. LES PROJETS DE STRUCTURES DE PRISES EN CHARGE SANITAIRES ET MÉDICO-SOCIALES SUR LE PAYS MÉDOC

V.1. ÉVOLUSSIAD

Pour faire face à l'embolie du SSIAD, l'association AAPAM a pour projet : Une demande d'extension de 30 places,

La création d'un SAMSAH pour la prise en charge des personnes handicapées de 25 places,

Et la création d'un Évo1uSSIAD qui assurerait la prise en charge sous 48h des sorties d'hospitalisations dans l'attente d'une prise en charge stabilisée à domicile.

Ces projets, et particulièrement l'ÉvoluSSIAD, doivent être coordonnés avec la mise en place du réseau de maintien à domicile des personnes âgées. Il s'agit de définir les modalités de fonctionnement du réseau en intégrant les diverses prestations possibles et leur délégation aux différents acteurs et structures existantes.

L'AAPAM souhaite renforcer les coordinations et ainsi améliorer la répartition du travail entre les professionnels libéraux du territoire.

V.2. LE SERVICE D'HOSPITALISATION À DOMICILE

L'hôpital du Bouscat qui assure l'HAD sur Bordeaux et sa périphérie a prévu de déployer une offre de service en HAD sur le Médoc.

V.2.1. Présentation succincte du fonctionnement actuel de l'HAD de l'hôpital du Bouscat

n Sur Bordeaux et sa périphérie

Les patients intégrant le service d'HAD de l'Hôpital du Bouscat sont adressés à 52% par les médecins de ville.

Les prises en charge concernent pour 50% des pansements complexes et pour 30% des soins palliatifs.

La durée moyenne de séjour est évaluée à 23 jours.

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

Avec une capacité de 30 lits, le service d'HAD assure la prise en charge de 180 à 200 patients dans l'année. Le service assure sur son territoire d'intervention l'exhaustivité des prises en charge HAD. Le service prévoit de monter en charge pour atteindre une capacité de 35 lits.

Le service d'HAD est présent 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.

Le service est financé selon le système de la tarification à l'activité.

À ce titre, il prend en charge l'ensemble des éléments nécessaires à la prise en charge (consultations médicales, matériel, consommables, consultations paramédicales, consultations de psychologues...).

V.2.2. L'organisation potentielle du service d'HAD sur le Médoc

Une ouverture de 15 lits est prévue sur le territoire médocain : l'offre reste faible. Le terrain d'intervention de l'HAD est pour le moment amputé de la Pointe Médoc (Soulac, Le Verdon, Saint-Vivien-de-Médoc), ce manquement doit être résolu rapidement.

La Clinique de Lesparre-Médoc met à disposition des locaux pour l'équipe de coordination et souhaite adresser des patients en hospitalisation à domicile. Le service d'hospitalisation à domicile utilisera pour la délivrance de dispositifs médicaux la pharmacie de l'établissement.

Le déploiement de l'HAD sur le Médoc ne pourra se réaliser selon le modèle actuel de fonctionnement du service d'HAD de l'Hôpital suburbain du Bouscat qui salarie l'ensemble de ses intervenants. La distance géographique entre le Bouscat et le Nord du Médoc entraîne la nécessaire intervention des professionnels libéraux du secteur. Aussi, le service prévoit un fonctionnement mixant personnel salarié et partenariat avec les professionnels de santé libéraux.

Pour assurer les prises en charge de type HAD, il est prévu : Une équipe de coordination :

· une médecin coordinatrice déléguée de l'hôpital suburbain du Bouscat,

· une infirmière coordinatrice déléguée de l'hôpital suburbain du Bouscat.

Elle assurera les évaluations nécessaires à la mise en place du projet de prise en charge au domicile du patient et la coordination entre les professionnels intervenants. Elles seront en partie présentes sur le terrain. Des locaux ont d'ailleurs été mis à leur disposition par la Clinique de Lesparre.

Du personnel soignant :

· des médecins libéraux,

· des infirmiers libéraux,

· des psychologues libéraux,

· trois aides-soignantes salariées.

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Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

Afin de concentrer le travail des infirmiers sur des soins techniques, trois aides-soignantes à temps partiel vont être embauchées par l'HAD. Ces dernières effectueront un travail de nursing. Des conventions de partenariats devront être établies entre l'HAD, le réseau et les cabinets d'infirmiers libéraux : des négociations sont à prévoir quant aux modalités de rétribution des infirmiers, des médecins et des autres professionnels libéraux.

Du personnel social et administratif :

· le secrétariat,

· la cadre de santé,

· l'assistante sociale,

seront présents à l'hôpital du Bouscat. L'assistante sociale pourra être contactée par les professionnels coordinateurs ou libéraux ou encore par le patient : elle se déplacera, si besoin, au domicile du patient pour réaliser une évaluation ou pour assurer le suivi social.

Une infirmière hygiéniste assure un mi-temps à l'hôpital du Bouscat : elle pourrait intervenir ponctuellement sur le Médoc.

La mise en oeuvre de l'HAD doit intervenir en juin 2009.

V.3. LE CENTRE LOCAL D'INFORMATION ET DE COMMUNICATION

Depuis 2004 et la délégation de compétences de la politique des CLIC aux Conseils Généraux, le Conseil Général de Gironde a soutenu les projets de CLIC de niveau 3 portés par les collectivités territoriales. L'aire de rayonnement d'un CLIC en Gironde est celle d'un pays. A défaut de mise en oeuvre d'un CLIC par les collectivités locales, le Conseil Général impose, à partir de 2010, la mise en oeuvre de CLIC de niveau 1 sur les territoires.

Le Pays Médoc débute sa réflexion avec le Conseil Général pour la création d'un CLIC de niveau 3 sur son territoire. La mutualisation des services sociaux du département doit conduire à la concentration des services à Castelnau, au sud du Pays. La situation démographique du Pays montre les limites de cette implantation : les personnes âgées en difficulté se trouvent essentiellement au Nord du Pays et notamment sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc. Aussi, le Conseil Général et le Pays envisagent la création d'une antenne du CLIC sur Lesparre-Médoc.

Pour le Conseil Général de Gironde, l'équipe d'un CLIC de niveau 3 est composée :

0.5 ETP de médecin coordinateur. Le second mi-temps est consacré à la coordination de l'APA. Son rôle est d'assurer le lien entre les différents partenaires de la prise en charge des personnes âgées, de valider les bilans d'évaluation gérontologique réalisés

Synthèse des données d'environnement du Pays Médoc

par les travailleurs sociaux, d'intervenir dans la réalisation de ces bilans en cas de situation complexe. Il favorise également les relations entre le CLIC et les professionnels de santé. Le médecin coordinateur assure essentiellement une coordination sociale,

1 ETP de travailleur social qui réalise des bilans d'évaluation gérontologique. Il met en oeuvre et assure le suivi du plan d'aide sociale,

0.5 ETP de secrétaire. Le second mi-temps est consacré au service APA. Le secrétaire assure la réception des contacts téléphoniques et l'accueil du public. Il réalise une première analyse des situations et oriente vers les services du CLIC ou de l'APA, coordonne les actions des tutelles et des partenaires, procède à la mise en place d'actions de prévention.

0.25 ETP de psychogérontologue qui réalise le suivi de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de personnes âgées isolées.

En définitive, le Pays Médoc et particulièrement sa partie centrale et nord font face à une situation géographique, économique, sanitaire et sociale dégradée :

Le territoire est isolé,

La population en situation de précarité est sur-représentée, La population présente un état de santé dégradé,

l'offre de structures sanitaires est faible.

De ce fait et malgré les projets de développement de nouveaux services, les professionnels de santé libéraux sont fortement sollicités. Si l'effectif de ces derniers est encore acceptable, son évolution est inquiétante dans le centre et le nord du Pays Médoc. A ces constats s'ajoutent une population vieillissante et une expansion démographique estivale très importante.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES BESOINS IDENTIFIÉS PAR LES PROFESSIONNELS ET
LES STRUCTURES DE SOINS ET MÉDICO-SOCIALES
EN MATIÈRE DE SANTÉ -
LA VOLONTÉ DE MISE EN OEUVRE D'UN RÉSEAU

Un accueil favorable au projet de réseau chez la majorité
des partenaires, une réticence chez des professionnels de
santé
de la Pointe Médoc

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

Dans ce contexte territorial, populationnel, d'état de santé et d'offre de soins, les professionnels ont mené une réflexion sur une meilleure coordination des acteurs locaux sanitaires et médico-sociaux qui permettrait d'améliorer les prises en charges et les conditions d'exercice des professionnels de santé et favoriserait (en parallèle des projets de maisons de santé) l'installation des jeunes professionnels.

Le concept de réseau a été ainsi l'objet de réflexions entre les professionnels qui ont aboutit à la réalisation de la présente étude de faisabilité. Dans un premier temps, le projet de réseau se concentre sur le maintien à domicile des personnes âgées et se base sur le territoire des communautés de communes du Coeur et de la Pointe Médoc. Il a pour objectif d'évoluer tant au niveau de la thématique, en s'étendant sur l'ensemble des populations vulnérables, que du territoire d'intervention.

Après avoir évalué dans la partie précédente les besoins de santé de la population et l'offre de soins du territoire, l'étude est complétée par des rencontres avec les différents acteurs du territoire (professionnels de santé, représentants des structures de soins, d'institutions locales et élus).

Ces rencontres ont permis :

l'expression d'un constat sur les besoins de santé et les modalités d'exercice professionnel, l'expression de l'intérêt pour le projet de réseau

et la définition de ses axes principaux de fonctionnement.

Au cours des différentes interventions, ont été rencontrés :

· Les professionnels de santé

Le groupe de pilotage et plus particulièrement le référent du projet, qui a organisé les différentes rencontres,

Des représentants des paramédicaux,

Des médecins motivés par le projet,

Des médecins réticents au projet,

L'ensemble des professionnels souhaitant participer au projet en séance plénière,

Les professionnels motivés pour participer à l'élaboration du projet lors de soirées de réflexion sur des thématiques sélectionnées.

· Les représentants des structures de soins

Pour l'AAPAM, l'infirmière coordinatrice du SSIAD

Pour l'AAPAM, la directrice rattachée au secteur « aide à domicile », Le directeur de la Clinique Mutualiste de Lesparre-Médoc,

Les responsables de l'hospitalisation à domicile de l'Hôpital du Bouscat,

La direction administrative ou médicale de quatre établissements médico-sociaux (EHPAD),

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

· Les institutions locales

Les services du Conseil Général en charge des CLIC,

La chargée du secteur social/santé du Pays Médoc,

La directrice de la Maison Départementale de la Solidarité et de l'Insertion.

· Les élus

- Les élus du Pays Médoc.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LE GROUPE DE PILOTAGE

Le groupe de pilotage et son référent font état des incohérences de prise en charge des personnes âgées à domicile et des risques d'épuisement des professionnels. Ils sont convaincus de l'intérêt d'un projet de réseau. Le projet mûrit depuis déjà trois ans : l'équipe pluridisciplinaire s'est réunie sous la forme d'une association « Organisation Médicale de Maintien à domicile ».

Afin de rendre visible leurs actions et d'intégrer le maximum de professionnels de santé du territoire à leur projet, elle a organisé deux séminaires de réflexion : le premier concernait la communication entre professionnels de santé en Médoc et le second la coordination de l'offre de soins sur le territoire.

Ils constatent dans leur exercice des difficultés récurrentes dues à des manques d'organisation, de coordination et d'information entre les professionnels. La mise en place et le bon fonctionnement d'un réseau pourrait améliorer la qualité des soins et rendre plus aisé le travail des professionnels.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES MÉDECINS

Les médecins ont été rencontrés lors de deux interventions : d'une part, les médecins favorables au projet et d'autre part, les médecins réticents (environ 10% sont hésitants).

· Les médecins souhaitant participer au projet

Les médecins généralistes libéraux des territoires du Coeur Médoc et du Centre Médoc ont été rencontrés lors d'une réunion collective. Certains d'entre eux ne pouvaient être présents, des entretiens à leur cabinet ont été organisés afin de recueillir leur opinion quant à la mise en place du réseau.

Les médecins ont affirmé leur volonté de créer un réseau de maintien à domicile pour les personnes âgées.

Ce souhait est conséquent aux difficultés rencontrées dans leur pratique quotidienne (retours d'hospitalisations non prévus, manque de coordination entre les différents acteurs du territoire, hospitalisations évitables...).

Sur tous ces aspects, le constat des médecins généralistes rejoint celui des paramédicaux exprimés ci-dessous. Des plages d'activité importantes sont consacrées à ces tâches qui nécessitent du temps d'organisation et ont pour conséquence la surcharge de l'emploi du temps des professionnels déjà très sollicités.

Le projet de réseau de maintien à domicile des personnes âgées pourrait répondre à des problématiques telles que :

l'organisation des sorties d'hospitalisation,

l'aide à l'organisation d'hospitalisation ou encore à éviter ces dernières, la mise en cohérence des pratiques entre professionnels.

· Les médecins réticents

Il a été proposé à ces médecins de les rencontrer individuellement en raison de leur distance vis-à-vis du projet. Il s'agissait de comprendre les raisons de leurs interrogations et de faire émerger les difficultés qu'ils pouvaient rencontrer dans leur exercice afin de définir avec eux d'éventuels besoins d'organisation ou de coordination renforcée entre les professionnels de santé du territoire.

Leurs réticences à l'égard du projet sont de deux ordres :

Le souhait est de ne pas participer à la réflexion sur la conception du réseau en raison de leur indisponibilité. Les médecins font état, dans certains cas, de difficultés voisines à celles de leurs confrères notamment dans la prise en charge des personnes âgées à domicile : des retours à domicile mal ou pas organisés, des pertes de temps pour la mise en oeuvre de la prise en charge et de la coordination entre les différents intervenants.

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

En cas de création d'un guichet unique qui assurerait l'organisation d'un maintien à domicile, le service serait utilisé. Dans la pratique quotidienne, le besoin d'une structure qui s'occupe de l'organisation non-médicale de la prise en charge est ressenti.

Un des médecins rencontrés évalue parmi sa patientèle à environ dix personnes par an qui auraient nécessité ce type de services.

Des craintes sont exprimées sur le risque majeur d'un excès de bureaucratie, indépendante des prises en charge, qui pourrait devenir artificielle. Pour ces médecins, l'intérêt d'un réseau est assez limité au regard des besoins : un engagement plus fort des professionnels de santé leur semble suffisant.

Malgré ces hésitations, aucun des médecins rencontrés ne souhaite contraindre ou bloquer le projet. Ils désirent seulement rester extérieurs à la réflexion et à la conception du réseau de maintien à domicile.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES AUXILIAIRES MÉDICAUX

La rencontre avec les paramédicaux avait pour objectif de permettre aux professionnels d'exprimer leurs souhaits et leurs craintes vis-à-vis du projet.

Les paramédicaux ressentent tous des difficultés vis-à-vis de certaines prises en charge et partagent le constat de la nécessité d'améliorer l'offre de soins notamment en la coordonnant. Ils font état de doubles emplois et de manques dans le maintien à domicile des personnes âgées.

Ils souhaitent formaliser plus précisément leur exercice et celui des autres intervenants autour de la personne âgée. Une clarification des rôles de chacun est essentielle. Une coordination des interventions est demandée afin d'améliorer la qualité de la prise en charge.

Le réseau doit permettre de rompre l'isolement auquel les paramédicaux font parfois face, notamment dans la mise en oeuvre du maintien à domicile. Une délégation de l'organisation d'un maintien à domicile est souhaitée au sein du réseau. La communication entre les professionnels est à améliorer.

La majorité des paramédicaux rencontrés, et plus particulièrement ceux travaillant sur la communauté de communes du Coeur-Médoc, souhaitent participer au fonctionnement du réseau et seront des éléments actifs dans sa mise en oeuvre.

Les professionnels du Nord du territoire (Pointe Médoc) sont plus en retrait vis-à-vis du processus de construction du réseau, sans toutefois être opposés à sa réalisation. Certains d'entre eux déjà organisés en cabinet de groupe n'ont pas les mêmes ressentis vis-à-vis de leur exercice (l'isolement ou les difficultés importantes dans la pratique quotidienne) que leurs confrères. Ils insistent cependant sur la nécessité de renforcer la communication entre les professionnels

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

L'ASSOCIATION D'AIDE AUX PERSONNES AGEES EN MÉDOC (AAPAM)

L'AAPAM souhaite être un partenaire actif dans l'élaboration et le fonctionnement du réseau. Son équipe de coordination a d'ailleurs participé aux réunions de réflexions thématiques.

La mise en oeuvre du réseau permettrait un gain de temps, une aisance dans les pratiques et limiterait les situations de crises dans l'organisation des prises en charge à domicile vécues par les professionnels. Les auxiliaires de vie sont les professionnels qui passent le plus de temps auprès du patient : leur coordination avec les différents professionnels de santé serait intéressante à réaliser.

En plus des prises en charge au long cours, le service d'aide à domicile peut mettre à disposition des gardes-malades. Ce service pourrait être très réactif et agir en complément des professionnels libéraux. Il réaliserait une surveillance à domicile pour des personnes en phase aigiie. Il permettrait de maintenir les personnes à domicile durant les 48h nécessaires à l'intervention d'EvoluSSIAD.

Des mutualisations de compétences, d'expériences et de personnel sont à organiser entre le réseau et l'AAPAM.

L'AAPAM pourrait grâce au réseau réduire des dysfonctionnements liés au manque de coordination entre les professionnels et en conséquent améliorer la qualité de son activité. Elle sera un partenaire évident et actif du réseau.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE-MÉDOC

La direction de la clinique se partage entre deux sites : la clinique mutualiste de Pessac et celle de Lesparre-Médoc.

L'établissement fait face à des difficultés financières très importantes. La direction souhaite revenir à un équilibre financier d'ici à 2010 et est soutenu par les tutelles. De nouveaux projets sont en discussion, notamment l'ouverture d'un service de soins de suite et de rééducation et un programme de reconstruction de locaux.

La clinique de Lesparre est un établissement de proximité, son ouverture vers l'extérieur et plus spécifiquement vers les professionnels de santé libéraux est essentielle à son fonctionnement (réduction des fuites d'hospitalisations, connaissance des compétences des professionnels hospitaliers et libéraux afin de développer l'offre de soins...).

La création de 15 lits de soins de suite pourrait donner une certaine souplesse au fonctionnement du futur réseau.

La clinique désire être un partenaire actif du réseau de maintien à domicile des personnes âgées, elle souhaite :

améliorer et harmoniser les pratiques de ses professionnels avec celles des professionnels du réseau,

se coordonner au tissu des professionnels de santé du territoire afin d'améliorer ses pratiques,

améliorer la communication entre professionnels.

La clinique est prête, si besoin, à mettre à disposition des locaux pour héberger le réseau.

Des négociations sont en cours avec l'Hôpital suburbain « Le Bouscat » chargé du service d'hospitalisation à domicile qui va intervenir sur le territoire médocain.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX

Le premier EHPAD visité est composé de 120 places. Un projet de construction de nouveaux locaux est lancé et le bâtiment devrait être livré fin 2010. Le nouvel établissement comprendra en plus de ses places d'hébergement classique, 28 places en unité Alzheimer dont deux

destinées à l'hébergement temporaire et deux à l'accueil de jour.

L'EHPAD se situe en bout de chaîne dans l'organisation du réseau. Il peut, cependant, mettre à disposition du réseau les compétences de ses professionnels.

Le psychologue et le médecin gériatre de l'EHPAD sont prêts à intervenir dans le réseau : des consultations, des bilans gérontologiques pourraient être réalisés.

A l'inverse, le réseau pourrait venir en appui de l'EHPAD dans la gestion des sorties d'hospitalisation des résidants.

Le second établissement est une structure d'hébergement de 41 places. Les résidants ont la spécificité de relever pour 50% d'entre eux du secteur psychiatrique : il s'agit de personnes âgées aux pathologies psychiatriques stabilisées. Trois résidants ont moins de 60 ans. Le public accueilli est une population parfois désocialisée, sans famille et pour beaucoup sous tutelle ou curatelle.

Avec l'arrivée d'un nouveau directeur, l'EHPAD est en cours de réorganisation profonde : le nouveau projet d'établissement est à élaborer en 2009,

l'EHPAD tente avec les autres établissements médico-sociaux du territoire de se structurer et de se coordonner afin de mutualiser certaines compétences.

La direction de l'établissement est convaincue de la nécessité d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées sur le territoire et souhaite que l'EHPAD puisse y participer.

Deux autres directrices d'EHPAD ont été rencontrées. Les établissements comptent pour l'un 84 lits et pour le second 46 lits.

Pour ces établissements, le réseau pourrait avoir comme fonctions : l'organisation des sorties d'hospitalisation,

l'organisation d'une meilleure communication entre les partenaires (EHPAD / Clinique / Professionnels Libéraux / AAPAM...),

de sécuriser le parcours de soins des personnes âgées,

d'être un lieu de ressources (échanges, formation, informations par les libéraux et par les personnels des structures...)

d'être un lieu de production de données statistiques ou chiffrées.

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

Des mutualisations sont à imaginer entre le réseau et les établissements médico-sociaux : des dossiers communs pourraient être déposés pour l'ouverture de places d'accueils temporaires ou de jour.

Les établissements médico-sociaux souhaitent être des partenaires et des acteurs du réseau.

LE SERVICE D'HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) DE L'HÔPITAL SUBURBAIN DU BOUSCAT

Le service d'HAD souhaite prendre part au projet du réseau. Des articulations sont à trouver entre les différentes modalités de prise en charge (HAD / Evo1uSSIAD / libéraux).

Les professionnels de santé libéraux seront les effecteurs de la prise en charge. Le réseau et l'HAD attendent des infirmiers libéraux une disponibilité et une réactivité importante. De plus, une démarche qualité et la traçabilité des actes devront être mises en oeuvre. Des formations seront proposées aux professionnels de santé libéraux par l'HAD.

En miroir, le réseau et les professionnels de santé libéraux attendent de l'HAD une reconnaissance de la responsabilité et un financement tenant compte du temps et des compétences déployés pour les prises en charge.

Les professionnels de santé souhaitent une contractualisation collective de la collaboration HAD/réseau : la contractualisation doit concerner les aspects relatifs à la qualité, au partage des responsabilités et au financement des prises en charge.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LE PAYS MÉDOC

Le développement sanitaire et social est un axe important des domaines d'intervention du Pays Médoc.

Le Pays Médoc participe à l'évolution de l'offre de soins sur le territoire au travers trois projets :

Le Pays est actuellement en discussion avec le Conseil Général de Gironde pour la mise en place d'un CLIC de niveau 3 sur le territoire. Le Pays serait le porteur de cette démarche. Des articulations sont à trouver entre le travail du CLIC et celui du réseau. Des discussions sont déjà en cours.

- Le Pays va accompagner les professionnels de santé dans leur réflexion sur la mise en oeuvre des maisons de santé pluridisciplinaire. Une première réunion d'information a eu lieu.

Le Pays soutient la démarche entreprise par les professionnels de santé libéraux pour la mise en oeuvre d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées. Le soutien apporté par le Pays au réseau peut être d'ordre logistique (temps de secrétariat...) et/ou financier. Le Pays Médoc insiste sur la nécessité de coordination des prises en charge sanitaire et sociale.

D'ailleurs, les projets de réseau et de maisons de santé pluridisciplinaires sont inscrits dans le contrat du Pays Médoc.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LE CONSEIL GÉNÉRAL

Le Conseil Général souhaite voir travailler ensemble le CLIC et le réseau. Les deux structures travaillent en direction des personnes âgées. Toutefois, le domaine d'action du CLIC et du réseau ne se superposent pas : le CLIC reste à un degré d'organisation, de mise en relation des partenaires tandis que le réseau fait intervenir des professionnels de santé au lit du patient. Cependant, leur coordination doit permettre la mise en oeuvre de plans de prise en charge sociaux et sanitaires.

Le Conseil Général est prêt à engager au plus vite une réflexion sur le fonctionnement du CLIC sur le Pays Médoc en collaboration avec le réseau de maintien à domicile.

Dans la réflexion sur ses modalités de fonctionnement interne, le réseau a imaginé la coordination des différents projets émergeants dans le Pays Médoc. Pour éviter les doublons de prises en charge, des mutualisations d'actions et de personnel sont envisagées, notamment pour les temps de médecin coordinateur et de secrétariat :

Un temps de médecin est souhaité pour assurer la coordination médicale du réseau. Ce temps de travail pourrait être en majorité effectué par le médecin du CLIC. Le complément serait assuré par un médecin libéral qui se consacrerait aux prises en charge urgentes et la mise en oeuvre de l'évaluation interne.

Le secrétariat des deux structures doit être mutualisé. Le secrétaire du réseau pourrait intervenir un jour par semaine sur l'antenne du CLIC de Lesparre pour le Conseil Général,

Les médecins généralistes et gériatres libéraux peuvent intervenir pour le CLIC pour la réalisation des consultations mémoire.

Le Conseil Général de Gironde délivre dans des situations particulières une APA d'urgence. Elle est délivrée par le médecin de permanence du Conseil Général après une évaluation par téléphone de la situation. Elle intervient souvent dans les cas de sorties rapides d'hospitalisation, d'une défaillance de l'aidant ou d'aggravation soudaine de l'état de santé de la personne. Elle permet la mise en place d'un plan de prise en charge, notamment l'intervention rapide des auxiliaires de vie. L'AAPAM est en cours d'autorisation d'intervention dans ce cadre. Ce dispositif peut être très utile pour le réseau : les modalités de fonctionnement (mise en oeuvre le week-end par les professionnels du réseau...) sont à réfléchir.

Les services du Conseil Général sont en dotation globale : ce type de financement permet l'annualisation du nombre d'heures des auxiliaires de vie. Dans une prise en charge aiguë, ce mode de fonctionnement permet la concentration d'heures d'auxiliaires de vie au début de la prise en charge.

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LA MAISON DÉPARTEMENTALE DE LA SOLIDARITÉ ET DE L'INSERTION (MDSI)

La MDSI visitée est implantée à Castelnau. Elle regroupe les services de PMI, de planification familiale et de l'aide sociale.

Dans le cadre de la politique de la mutualisation des moyens du Conseil Général, le site de Castelnau est retenu pour accueillir l'ensemble des services sociaux du Conseil Général pour le Pays Médoc.

Il est fait état de problématiques sanitaires et sociales très différentes entre le sud et le nord du Pays Médoc : le nord du territoire concentre une population plus âgée et plus précaire que celle du sud. L'implantation prochaine du CLIC à Castelnau ne correspond pas à l'ensemble des besoins identifiés du territoire : une antenne du CLIC à Lesparre a toute son importance.

La MDSI réalise une étude en collaboration avec le Pays Médoc sur la santé mentale sur le territoire. De nombreux partenaires institutionnels se sont intéressés à cette réflexion dont les conclusions seront connues en juin 2009. Cette étude a permis aux participants de se connaître et de créer une dynamique des professionnels du territoire. La prise en charge de la santé mentale est un vrai problème sur le Pays Médoc : on dénombre un seul psychiatre libéral basé à Pauillac sur l'ensemble du territoire. Des échanges avec le réseau sur cette problématique seront essentiels à organiser.

La direction de la MDSI soutient fortement le projet de création d'un réseau de maintien à domicile.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES ÉLUS DU PAYS MÉDOC

Deux temps de rencontres ont été organisés avec les élus du Pays Médoc : des élus locaux (maires et présidents des communautés de communes), des conseillers général et régional et une députée ont été rencontrés.

Les élus sont très conscients de la situation sanitaire dégradée des territoires de la Pointe et du Coeur Médoc, notamment depuis les arrêts d'activité de quelques médecins dus à leur état de santé. Ils envisagent d'apporter des financements afin d'améliorer la couverture sanitaire de leur territoire et sont très intéressés par les projets lancés par les professionnels de santé libéraux (réseau et maisons de santé).

Des échanges réguliers ont lieu entre professionnels de santé et élus sur ces sujets (certains professionnels de santé actifs pour le projet de réseau sont élus de ces territoires).

Les élus ont insisté sur le fait que le CLIC géré par le Pays devra, dans son fonctionnement, être articulé avec le réseau.

Les élus considèrent le réseau dans une démarche globale d'aménagement du territoire : le lieu d'implantation des projets devra tenir compte des besoins de la population ; le nord du Pays Médoc sera privilégié en raison de la proportion de personnes âgées y résidant.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

LES RENCONTRES PLURIDISCIPLINAIRES

· Les professionnels ont été réunis en séance plénière afin d'affiner le diagnostic et de confirmer ou non leur engagement

Les professionnels de santé (les médecins, les représentants de la Clinique et des maisons de retraite, les paramédicaux et l'AAPAM) s'entendent indéniablement sur la situation sanitaire du territoire et sur la nécessité d'une nouvelle organisation de leur exercice.

Ils approuvent en grande majorité la création d'un réseau et souhaitent y participer. Cependant, ils soulignent le fait qu'au-delà d'une structure, c'est la volonté de collaboration qui comptera.

· Les groupes de travail

L'intervention s'est déroulée autour de trois rencontres thématiques qui permettaient aux professionnels de se concerter et de définir les principes d'organisation du réseau auxquels ils adhéraient.

Ces trois rencontres se sont déroulées en soirée et réunissaient à chaque fois un groupe pluridisciplinaire de professionnels volontaires et intéressés par la problématique. La coordination des soins et le diagnostic partagé, la communication entre les professionnels et les modalités de mise en oeuvre, les protocoles de transmission et de soins partagés entre professionnels ont été successivement abordés.

Les groupes de travail étaient différents à chaque intervention et au final plus d'une vingtaine de professionnels y ont participé.

Au-delà des thématiques définies, ces rencontres ont permis d'aborder plus largement l'organisation du réseau et d'intégrer les professionnels dans une réflexion plus globale sur l'offre de soins du territoire et les modalités de changement à envisager.

D'ores et déjà, une quinzaine de médecins généralistes souhaite participer au fonctionnement du réseau.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

DES CONSTATS AUX PREMIERS PRINCIPES D'UNE PROPOSITION DE RÉSEAU

A l'issue de ces divers contacts avec les professionnels, les représentants des structures de soins, des institutions locales et les élus, les constats suivants peuvent être faits quant aux besoins de santé de la population et au projet de réseau.

I. LE CONSTAT DE PRISES EN CHARGE PEU ADAPTÉES

L'isolement du territoire et les caractéristiques socioéconomiques de la population, notamment le vieillissement et la faiblesse des revenus, rendent l'exercice des professionnels de santé spécifique et parfois difficile.

Les professionnels libéraux et la Clinique mutualiste de Lesparre-Médoc assument la grande partie des difficultés sanitaires sans plateau technique important.

Des carences dans la prise en charge sanitaire sont observées par les professionnels de santé : elles touchent essentiellement les populations vulnérables. Les professionnels de santé éprouvent des difficultés à assurer un exercice de qualité et font face à des situations pour lesquelles ils sont parfois démunis et qui nécessiteraient une coordination entre professionnels et services adaptés.

L'exemple de l'organisation parfois scabreuse du maintien à domicile des personnes âgées sortant d'une hospitalisation est particulièrement révélateur de ces complexités d'exercice.

Ces situations, déjà récurrentes, risquent d'être de plus en plus fréquentes avec l'augmentation de l'effectif des personnes âgées sur le territoire. Les professionnels qualifient les modalités de prises en charge de « bricolage » et ne réussissent pas à améliorer durablement leurs pratiques.

Le retour à domicile non préparé entraîne régulièrement :

De nouvelles hospitalisations, Une perte d'autonomie rapide, L'épuisement du conjoint, Des complications.

À l'inverse, les professionnels font état, dans certains cas, de prises en charges non adaptées, en excès d'assistance face à des dépendances légères.

Enfin, une plus grande réactivité dans la coordination de ces prises en charge pourrait éviter certaines hospitalisations. La mise en oeuvre de bilans gériatriques en amont réduirait également les recours à l'hospitalisation : ces bilans prévoient l'évolution de la prise en charge en fonction du degré de dépendance des personnes concernées.

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

La prise en charge de la douleur, les soins palliatifs et la réactivité à des situations de grande précarité sont trois types de situations vis-à-vis desquelles les professionnels se sentent particulièrement démunis. Pour autant, ils ne souhaitent pas réserver leurs actions à ces seuls axes.

II. L'ÉVOLUTION ENVISAGÉE DES PRATIQUES DES PROFESSIONNELS

DE SANTÉ : LA MISE EN PLACE D'UN RÉSEAU

Les professionnels de santé souhaitent s'organiser afin de mieux prendre en charge les personnes âgées et de leur assurer un maintien à domicile de qualité au travers d'un réseau de coordination et d'actions.

Chaque intervenant travaille sur un secteur précis sans lien avec l'ensemble des professionnels : aussi, il semble nécessaire de fédérer les professionnels autour des besoins de la personne âgée et de coordonner leurs interventions. Ces dernières doivent être adaptées et répondre aux souhaits de la personne âgée dépendante.

La mise en place d'un réseau doit permettre de rassembler les professionnels. Le réseau doit pouvoir réagir à deux types de situations :

Les situations d'urgence,

Le développement de projet personnalisé pour les patients atteints de maladies chroniques.

Au sein du réseau, les professionnels de santé souhaiteraient que les activités de coordination, de prises de rendez-vous avec des professionnels ou des structures et l'organisation du maintien à domicile puissent être réalisées par l'équipe coordinatrice du réseau. Les professionnels restent des libéraux et continueront d'assurer le suivi de leur patient. Le réseau doit servir de soutien et d'aide dans leur exercice.

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Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

III. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU RÉSEAU ENVISAGÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Les professionnels libéraux souhaitent se concentrer dans un premier temps à la création d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées, qui pourrait à terme s'étendre à la prise en charge des personnes vulnérables du territoire.

n Philosophie de fonctionnement du réseau Le réseau est pensé comme :

- Un outil d'amélioration de la prise en charge des personnes âgées et de la qualité de travail des professionnels,

- Un outil de coordination entre les professionnels pour faire face aux manques observés de la prise en charge,

- Un outil de communication entre les professionnels qui aujourd'hui prennent en charge les mêmes personnes sans toujours se connaître,

- Un outil de concentration des services et des professionnels afin de permettre à la personne âgée et/ou sa famille de communiquer avec un guichet unique qui réunit toutes les modalités de prise en charge.

n Améliorations attendues par la mise en place du réseau Le réseau doit permettre au patient :

- D'éviter de nouvelles hospitalisations dues à l'insuffisance de la présence des aidants familiaux et d'acteurs de santé pour le maintien à domicile ou au manque de réactivité dans l'organisation du maintien,

- D'éviter une mauvaise répartition des tâches entre les professionnels et d'assurer ainsi une prise en charge de qualité,

- De prévoir un plan de soins pour les personnes en amont de leur sortie d'hospitalisation,

- La constitution d'un guichet unique d'appel qui réalise l'organisation de la prise en charge à domicile et qui programme les éventuelles évaluations institutionnelles. Ce mode de fonctionnement rend plus aisé l'accès à l'information et aux soins pour les personnes en difficultés,

- De répondre aux besoins identifiés du territoire, notamment ceux des personnes vulnérables du territoire.

Les besoins identifiés par les professionnels et les structures de soins et médico-sociales en matière de santé

Le réseau doit permettre aux professionnels :

- De se connaître,

D'échanger sur leurs pratiques et de les coordonner,

D'établir des protocoles de prises en charge,

D'assurer une qualité optimisée des soins à domicile,

D'optimiser le temps consacré à ces prises en charge,

Une coordination en amont des acteurs qui interviendront à domicile,

D'organiser et proposer aux professionnels des formations pluridisciplinaires.

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Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

LES PRINCIPALES MODALITÉS D'ORGANISATION
ET DE FONCTIONNEMENT PROPOSÉES POUR LE

RÉSEAU

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ÉTAT DES LIEUX GÉNÉRAL SUR L'ORGANISATION DU RÉSEAU

I. LES FORMES D'ORGANISATION DES RÉSEAUX

Au regard d'expériences concernant la mise en oeuvre et le fonctionnement de réseaux gérontologiques et gériatriques en France, les groupes de travail ont repéré quatre formes principales d'organisation de réseaux :

Les réseaux de prise en charge du patient sur le terrain qui fonctionnent de façon très réactive. Ils ont pour objet principal la coordination des professionnels autour du patient pour sa prise en charge effective au jour le jour. Ce sont les moins courants, ils intègrent les prises en charge souples actuellement réalisées par les professionnels libéraux ou les SSIAD avec les insuffisances qu'ils ont décrit.

Les réseaux de bilans et d'informations qui ont un objectif de renseignements des patients et des familles et de coordination entre les professionnels pour l'évaluation des besoins de prises en charge des patients. Ces évaluations peuvent se dérouler sur quelques heures ou quelques jours en hospitalisation et définissent les termes de la prise en charge de la personne avec la détermination d'objectifs. Ce type de réseau a l'avantage de s'intéresser à la prise en charge sur le long terme et peut s'appuyer souvent sur les CLIC quand ils existent.

Les réseaux de formations, d'informations et de protocoles à destination des professionnels de santé. Ils consistent en la diffusion d'informations scientifiques et d'organisations entre professionnels.

Les réseaux d'articulation de structures.

Si le réseau de maintien à domicile des personnes âgées de l'étude se rapproche de la première forme d'organisation, il est important dans sa conception d'articuler les quatre dimensions d'organisation. Les modalités d'organisation sont à imaginer entre les professionnels : ces articulations ont été abordées lors des réunions thématiques.

Afin de définir les modalités d'organisation qui correspondent au plus près de leurs souhaits, les professionnels ont exposé :

· Les avantages de l'organisation en réseau

La création d'un réseau apporte une série d'avantages qui concerne à la fois le patient et les professionnels de santé :

Il évite les ruptures de prise en charge en s'organisant en particulier dans les creux recensés, par exemple les sorties d'hospitalisation,

Le réseau travaille à une recherche d'amélioration de la qualité des pratiques,

Il fonctionne grâce à une communication poussée entre les professionnels de santé qui rompent ainsi avec l'isolement caractéristique de l'exercice libéral,

Il offre de nouvelles modalités d'exercice et peut permettre comme les maisons de santé pluridisciplinaires l'installation de jeunes praticiens.

· Les inconvénients de l'organisation en réseau Le réseau, comme toute forme d'organisation, présente des inconvénients :

Le risque principal dans le fonctionnement du réseau est la dérive vers une bureaucratie de plus en plus lourde. Le réseau doit prendre garde à ne pas se cantonner à un rôle de coordination détaché des réalités du terrain.

Pour les professionnels de santé de premier recours, médecins généralistes et paramédicaux, l'empilement de réseaux thématiques entraîne trop de dispersion. L'idée d'un réseau large pour personnes âgées, qui a pour projet de s'étendre aux personnes vulnérables et qui deviendra par le même fait polyvalent, est un gage de réussite.

· Les conditions de fonctionnement du réseau : Le réseau doit ainsi répondre à certaines conditions de fonctionnement :

Le réseau peut fonctionner sous forme de partenariat, c'est-à-dire qu'il existe entre les professionnels un même niveau d'information et un même niveau de décision. Les hiérarchies sont effacées au sein du réseau,

Suite aux multiples créations de réseaux et aux financements qui leur ont été accordés depuis le début des années 2000 et après des évaluations multiples, on assiste à une rationalisation des objectifs des réseaux et à un resserrement des budgets alloués. Une organisation rigoureuse, opérationnelle et évaluée du réseau doit être proposée pour prétendre aux financements.

Les modalités de mise en oeuvre des délégations de tâches sont à réfléchir en commun,

Le réseau a tout intérêt à s'articuler avec les maisons de santé pluridisciplinaires du territoire pour un meilleur fonctionnement des deux projets mais aussi pour améliorer la continuité des soins.

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II. DES INTERROGATIONS EN SUSPENS

Des craintes ont été identifiées vis-à-vis de la mise en place du réseau :

Les professionnels de la communauté de communes de la Pointe Médoc semblent moins engagés dans le projet de création de réseau. Il semble important de résoudre cet isolement. Sans participation des professionnels de santé du nord du territoire, il pourrait être difficile de faire fonctionner le réseau sur les deux communautés de communes. Une seconde sollicitation de ces professionnels a été réalisée par le groupe de pilotage au cours de l'intervention pour les inviter à participer aux groupes de travail.

Les libéraux sont attachés à leur mode d'exercice; les modalités de travail en collégialité sont à définir.

La rémunération des temps de coordination doit être définie et leurs durées restreintes pour des raisons d'efficacité et de disponibilité des professionnels.

Le projet est à l'initiative des professionnels de santé libéraux du territoire, pour autant il s'agit pour un fonctionnement optimal du réseau d'inclure les structures sanitaires et médico-sociales du territoire. Il est important d'associer de façon étroite le futur CLIC, la Clinique, l'AAPAM et la future HAD au projet. C'est manifestement le souhait des professionnels libéraux rencontrés. De même, l'AAPAM, la Clinique, le CLIC et le service d'HAD devront tenir compte dans leur projet spécifique de la dynamique engagée autour du réseau et inclure tout ou partie de leurs projets dans cette logique.

Des modalités d'organisation, de fonctionnement et de délégation ont été définies entre les différents pôles d'acteurs lors de réunions thématiques.

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LA PLACE DU RÉSEAU DANS LA CHAINE DE PRISES EN CHARGE

Le réseau s'élabore dans un environnement sanitaire déjà occupé par différents professionnels et structures, notamment les libéraux, la Clinique mutualiste de Lesparre, l'AAPAM, les EHPAD et des projets de structures, comme l'HAD, le CLIC et l'EvoluSSIAD.

L'AAPAM souhaite augmenter sa capacité de places en SSIAD et développe un nouveau projet Evo1uSSIAD qui a pour objectif la prise en charge plus rapide (sous 2 à 3 jours) et à court terme d'individus.

L'HAD de l'hôpital du Bouscat doit étendre son territoire d'intervention au Pays Médoc. Quinze lits doivent être accordés au territoire.

Un CLIC de niveau 3 doit se mettre en place sur le territoire médocain. Le Pays Médoc est porteur de projet en cours d'élaboration.

La Clinique a, quant à elle, un projet de création d'un service de SSR.

Ces projets de prises en charge doivent faire parties intégrantes des activités du réseau. Le réseau doit définir précisément le rôle et l'aire d'intervention de chaque acteur afin d'éviter les télescopages. H propose ainsi un panel gradué de prises en charge sur le territoire.

Le réseau aura pour but de coordonner les prises en charge entre les professionnels libéraux et les structures telles que la clinique, l'HAD, le CLIC, 1'AAPAM et les EHPAD: chaque entité (professionnel libéral ou structure) sera considérée comme un partenaire et sollicitée au même titre que les autres acteurs.

Le réseau a un rôle de coordination des acteurs et des services existants pour les difficultés concernant :

le maintien à domicile,

le retour à domicile,

la prise en charge alternative à l'hospitalisation lorsque celle-ci n'est pas justifiée,

l'évaluation des prises en charge et leur ajustement régulier aux besoins de la personne âgée,

l'organisation de l'entrée en structures d'hébergement pour personnes âgées.

Ces activités se dérouleront, pour certaines :

en urgence, l'intervention se réalisera sous quelques heures, dans des délais courts, entre 48h et 72h,

sur un moyen terme, avec une auxiliaire de vie, un hébergement ou une prise en charge temporaire,

sur le long terme, avec une certaine institutionnalisation de la prise en charge à domicile

(SSIAD) ou en EHPAD.

Pour ce faire, le réseau organisera ces prises en charge en mobilisant différents acteurs suivant la gravité et la rapidité nécessaire d'intervention, à savoir :

les professionnels libéraux,

l'Hospitalisation à Domicile,

le SSIAD si une place est disponible, le projet Evo1uSSIAD,

le service d'aide à domicile sous ses deux composantes ; auxiliaire de vie au long cours ou garde malade temporaire en cas de crise aigiie,

la clinique de Lesparre (ou les centres hospitaliers et cliniques bordelaises), les EHPAD.

L'organisation et la coordination du réseau devront être assurées par une équipe de coordination qui réunira des temps de médecin, d'infirmière et un secrétariat. Comme précédemment indiqué, le personnel doit être en partie mutualisé avec celui des différentes structures d'intervention.

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Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

LE DÉROULEMENT D'UNE PRISE EN CHARGE

I. L'ENTRÉE DANS LE RÉSEAU : ÉVALUATION DU DEGRÉ DE PRISE EN CHARGE

Différents acteurs sont susceptibles d'être à l'origine de l'appel au réseau, il peut s'agir :

de la personne âgée elle-même,

de sa famille,

du CLIC,

du professionnel de santé libéral,

ou encore de l'établissement de santé dans lequel la personne était hospitalisée.

La diversité des appels et des demandes formulées devra être gérée par la personne en charge de la coordination au sein du réseau. Il s'agit d'évaluer immédiatement, le degré de prise en charge nécessaire pour le maintien de la personne âgée à domicile et par conséquent le degré de mobilisation des professionnels du réseau pour cette prise en charge.

Les critères d'inclusion au sein du réseau seront définis et validés par les professionnels de santé en amont de la prise en charge. Les critères d'inclusion du réseau permettront de répartir les personnes entre les types de prises en charge mobilisables par le réseau. Une grille d'indicateurs par niveau de prise en charge sera réalisée.

Quatre types de prises en charge peuvent être envisagés au sein du réseau en fonction du degré de réactivité et de la durée d'intervention :

Niveau 1 : une prise en charge aigüe et de court terme,

Niveau 2 : une prise en charge semi-aigüe,

Niveau 3 : une prise en charge de moyen terme, Niveau 4 : une prise en charge chronique.

Les niveaux de prise en charge identifiés nécessitent la mobilisation d'acteurs différents :

· Niveau 1 : les prises en charge aiguës

Les prises en charge aiguës nécessitent une forte réactivité : ce sont les professionnels de santé libéraux qui assureront la prise en charge dans l'attente du relais de l'HAD ou d'EvoluSSIAD. Le délai de réponse est de quelques heures.

Le bilan d'évaluation sera réalisé par le médecin traitant et l'infirmier coordinateur et permettra de déterminer un premier plan de prise en charge. L'évaluation sera ensuite validée par le médecin coordinateur du CLIC ou de l'HAD selon le degré de prise en charge et leurs disponibilités respectives.

· 82

Niveau 2 : les prises en charge semi-aiguës

Les prises en charge semi-aiguës sont celles pour lesquelles peuvent intervenir l'EvoluSSIAD ou l'HAD. Le délai de mise en oeuvre est de 48 heures environ. Le médecin traitant et l'infirmier coordinateur du réseau peuvent, si nécessaire, assurer l'évaluation et l'orientation des patients vers les services appropriés. Des mutualisations sont à prévoir pour la réalisation des bilans d'évaluation.

La réalisation, dans certains cas, des bilans d'entrée en HAD par le médecin traitant pourrait s'organiser, notamment en situation d'urgence. Ce partage des tâches pourrait éviter au médecin coordinateur de l'Hôpital du Bouscat de se déplacer en urgence et offrir plus de réactivité au service d'HAD. Une validation du plan de prise en charge puis la coordination auprès du patient seront ensuite assurées par le médecin coordinateur de l'HAD.

· Niveau 3 : les prises en charge à moyen terme

Les prises en charge à moyen terme qui ne correspondent pas aux prises en charge de type Evo1uSSIAD, SSIAD ou HAD mais nécessitent une surveillance particulière au-delà d'un passage habituel de professionnels libéraux. Le bilan est réalisé par l'infirmier coordinateur sous supervision du médecin traitant.

· Niveau 4 : les prises en charges chroniques

La demande émane de la famille, de l'hôpital, d'un professionnel de santé. Le réseau

réceptionne l'appel et dispatche au SSIAD, aux professionnels libéraux, aux services d'aide à domicile et aux établissements d'hébergement selon la prise en charge nécessaire.

Le bilan d'évaluation doit être effectué autant que possible en préalable de l'entrée dans le réseau. Il doit permettre d'établir un plan de prise en charge et de lancer une gestion réactive des demandes.

Si la prise en charge de la personne âgée est essentiellement sanitaire, un médecin gériatre du réseau aura une fonction de coordination de deuxième ligne au sein du réseau et validera l'évaluation.

L'équipe coordinatrice a pour objectif de s'assurer du bon déroulement de l'intervention des professionnels auprès de la personne âgée.

II. UNE CONCERTATION ENTRE PROFESSIONNELS

Afin de définir un plan de soins ou de prise en charge, une réunion de coordination est le plus souvent nécessaire. Elle réunit les intervenants de la prise en charge d'un patient.

La concertation aura pour fonction d'établir des objectifs de prise en charge, de définir les rôles de chacun des intervenants et/ou de réaliser un point d'étape dans la prise en charge.

Ces réunions ne seront pas fréquentes; de l'ordre d'une par patient pris en charge. Elles seront renouvelées en cas de problèmes majeurs ou d'évolutions importantes de prise en charge nécessitant une coordination des intervenants.

La rémunération des professionnels participant à ces réunions est à prévoir, notamment grâce à un forfait de coordination des soins.

III. LA PERMANENCE DES SOINS

Le réseau doit pouvoir assurer une permanence des prises en charge. Les prises en charge en soirée (20h00-00h00) et surtout le week-end s'appuieront sur le système actuel de garde.

La garde médicale sera assurée comme actuellement via le 15 qui dirige au besoin sur le médecin libéral de garde. En cas de besoin, l'intégration dans le réseau et plus particulièrement le déclenchement éventuel de l'intervention d'une auxiliaire de vie (essentiellement pendant le week-end) pourra être réalisée par le médecin ou l'infirmier libéral de garde. L'information sera transmise au réseau au jour ouvrable suivant qui validera ou non la prise en charge.

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UNE PRISE EN CHARGE GRADUÉE

Une prise en charge graduée correspondant aux quatre niveaux de prises en charge décrites précédemment est à organiser. Le réseau doit notamment organiser la prise en charge des patients qui ne rentrent dans aucune des structures actuelles de maintien à domicile (HAD, SSIAD et Evo1uSSIAD à l'avenir).

I. LES PRISES EN CHARGE AIGUËS

Les prises en charge aiguës interviendront pour les patients qui nécessitent une forte réactivité et une mobilisation soignante, c'est-à-dire en moins de 48h ou en cas de surcharge de demandes au service d'HAD. Le délai de réaction peut être réduit à la demi-journée.

Les prises en charge de cas aiguës nécessitent une mobilisation importante de la coordination du réseau et des professionnels de santé libéraux. L'HAD comme Evo1uSSIAD ne peuvent pas assurer facilement des prises en charge dans des délais de quelques heures.

Ce type de prise en charge est souvent la conséquence d'une sortie rapide ou bien d'un évitement d'hospitalisation. Afin de maintenir la personne âgée dans une situation aiguë à domicile, une collaboration et une coordination entre professionnels de santé et auxiliaires de vie de l'AAPAM est à construire. Il s'agit d'assurer la présence d'une auxiliaire de vie dans les phases les plus délicates du maintien à domicile éventuellement la nuit et le week-end. Cette personne aurait pour fonction de contacter les professionnels de santé en cas d'aggravation de l'état de santé de la personne âgée.

L'AAPAM devra mettre à disposition un pool d'auxiliaires de vie pour intervenir ponctuellement auprès des patients le soir et le week-end.

Cette collaboration sera organisée et formalisée.

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II. LES PRISES EN CHARGE SEMI-AIGUES

n L'hospitalisation à domicile

Le déroulement d'une prise en charge par le service d'HAD

La demande d'entrée dans le service d'HAD est réalisée par les médecins de ville via la coordination du réseau ou directement par les services hospitaliers. La pathologie nécessite des prises en charge techniques : c'est une alternative à l'hospitalisation en court séjour.

Une évaluation de l'adéquation de la prise en charge de la personne avec les objectifs de l'HAD est ensuite effectuée par le médecin, l'infirmière coordinatrice de l'HAD et, selon les situations, avec un autre intervenant de l'HAD (assistante sociale et psychologue).

Le dossier est ensuite discuté en équipe pluridisciplinaire et il est décidé l'entrée ou non de la personne dans le service d'HAD.

La coordination du service d'HAD avec le réseau

La coordination entre le réseau et le service d'HAD doit être définie selon des modalités précises. Une articulation forte entre le réseau et le service d'HAD est essentielle. D'une part, les professionnels de santé appartenant au réseau seront les intervenants du service d'HAD, l'HAD ne pourra pas fonctionner sans une implication forte des professionnels libéraux. D'autre part, l'HAD devra faire partie du réseau. Les interactions sont réciproques.

Un système d'information partagé

Une articulation des systèmes d'information du service d'HAD et du réseau est à prévoir. La mise en place d'une plateforme d'échange sécurisée doit permettre des contacts réguliers entre les professionnels de terrain et l'équipe de coordination du réseau.

L'HAD a en projet l'installation d'ordinateurs au lit du patient qui permettraient une retranscription directe des soins.

· Le projet Evo1uSSIAD

Il correspond à des prises en charge moins techniques mais nécessitant une réactivité suffisante que ne possède pas le SSIAD.

Il s'agit de mettre à disposition rapidement (sous 48h) et dans une durée limitée dans le temps (inférieure à 60 jours) une aide-soignante pour assurer la prise en charge d'une personne.

Ce projet se présente comme une alternative aux soins de suite et de réadaptation en institution. Il permet un continuum de la prise en charge des soins à domicile entre l'HAD et les soins de longue durée assurés par le SSIAD.

Ce service pourrait permettre de maintenir une personne à domicile dans l'attente d'une place disponible au sein du SSIAD, dans une limite de temps raisonnable.

L'AAPAM souhaite démarrer ce projet avec une quinzaine de lits qui seraient répartis sur son territoire d'intervention, à savoir les cantons de Lesparre-Médoc, de Saint-Vivien-de-Médoc et de Pauillac.

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L'intégration de ce projet au sein du réseau permet de compléter la chaîne de soins à domicile.

III. LES PRISES EN CHARGE À MOYEN TERME

Il s'agit de patients qui ont besoin d'un soutien de moyen terme pour rester à domicile. Ces patients ne requièrent pas de prises en charge lourdes (ni techniques, ni en moyens humains) : pour autant, le maintien à domicile n'est réalisable qu'avec le soutien temporaire de professionnels de santé et d'auxiliaires de vie.

Ces prises en charge se présentent hors des cas classiques de prises en charge à domicile : les structures HAD, SSIAD ou Evo1uSSIAD n'interviendront pas dans de telles situations.

Aussi, le réseau propose avec les professionnels de santé libéraux et le service des auxiliaires de vie de l'AAPAM d'organiser ce type de prise en charge temporaire pour permettre aux personnes âgées de rester à domicile. Les bilans d'évaluation nécessaires à la mise en place de ces prises en charge seront réalisés selon des modalités identiques à celles décrites dans le point suivant (« les prises en charge chroniques »).

Ce type de prise en charge est une alternative au moyen séjour prolongé mais aussi au recours aux hébergements collectifs.

IV. LES PRISES EN CHARGE CHRONIQUES

· La prise en charge chronique à domicile

Pour réaliser ce type de prises en charge, il s'agit en premier lieu de réaliser une évaluation approfondie des besoins et des manques des personnes âgées pour leur maintien à domicile.

Ces évaluations ou bilans sont réalisés par une diversité d'acteurs avec des objectifs différents. À titre d'exemple, le Conseil Général intervient par l'intermédiaire des conseillers en gérontologie et réalise des bilans gériatriques pour l'attribution de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA). Pour organiser la mise en oeuvre d'un maintien à domicile, l'équipe de coordination du réseau devra elle aussi réaliser des bilans de prise en charge médicale et psychologique.

Il est à distinguer les bilans médico-sociaux de type APA ou CLIC qui organisent la prise en charge sociale des personnes âgées des bilans médicaux et psychologiques qui seront réalisés par l'équipe de coordination du réseau et qui mettent en place une prise en charge sanitaire.

La connexion entre ces deux bilans est à organiser entre les professionnels libéraux (gériatre, psychologue, ...) et les conseillers en gérontologie de l'APA ou l'équipe du CLIC. Il est ainsi proposé que la coordination médicale du réseau soit majoritairement assurée par le médecin en charge de la coordination CLIC qui supervise et valide les évaluations courantes du CLIC et du réseau.

Les évaluations seront à renouveler au cours de la prise en charge afin d'intervenir au plus près des besoins de la personne âgée. Il s'agit d'éviter les doubles emplois et les manques de la prise en charge. En fonction de leur nature et du degré de technicité nécessaire, les prises en charge relèveront du SSIAD (alternative à l'EHPAD) ou de l'auxiliaire de vie simple au long cours.

· La prise en charge chronique en EHPAD

Le réseau interviendra en soutien aux personnes âgées et à leur famille dans leurs contacts et l'orientation vers les EHPAD en fonction de leurs besoins et de leurs contraintes.

Les établissements médico-sociaux pourront solliciter le réseau pour des prises en charge spécifiques des patients chroniques telles que la douleur. Les compétences réunies au sein du réseau seront mises à disposition des patients résidant en EHPAD.

Une même mobilisation des membres du réseau et de leurs compétences est à imaginer pour les personnes âgées prises en charge en hébergement temporaire, notamment après une sortie d'hospitalisation ou de SSR. Cette prise en charge pourrait préparer et faire perdurer le retour à domicile.

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LE SYSTÈME D'INFORMATION ET LES MODALITÉS DE COMMUNICATION

Dans le cadre d'une prise en charge en réseau, la multiplicité des intervenants nécessite un système d'information adapté et pertinent. Il sera à la fois utile à la communication entre les professionnels autour d'une prise en charge et dans un second temps à l'évaluation du fonctionnement du réseau. Il est important de renseigner le système d'information avec des indicateurs appropriés aux objectifs précités.

Il existe deux niveaux d'informations :

les informations régulières échangées entre les professionnels et correspondant au plan de prise en charge du patient défini par le bilan d'évaluation préalable. Ces informations doivent être transmises selon des modalités précises et peu contraignantes pour les professionnels. L'information doit être centralisée au réseau et facilement accessible pour les professionnels qui assurent la prise à charge. Les informations sont transmises par écrit.

les informations urgentes qui modifient le plan de prise en charge établi lors du bilan d'évaluation. Ces informations doivent se transmettre très rapidement entre les professionnels. Des contacts téléphoniques permettront d'assurer l'urgence. L'information doit tout de même être centralisée par le réseau, via le secrétariat.

Les outils et les modalités de communication doivent être adaptés à l'urgence de transmission de l'information. Pour autant, la rigueur nécessaire au renseignement du système d'information reste identique.

I. LES OUTILS DE COMMUNICATION

I.1. LES OUTILS DE COMMUNICATION ENTRE LES PROFESSIONNELS

· Le dossier patient au domicile et au réseau

Le dossier patient est un élément essentiel d'information dans la prise en charge. Il réunit tous les renseignements concernant la prise en charge du patient (informations administratives, soignantes, psychologiques ou sociales...).

n Au domicile

Les informations relatives au passage des professionnels au domicile du patient sont inscrites sur un classeur conservé au domicile du patient : chaque professionnel doit retranscrire les actes effectués.

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Ce classeur permet aux intervenants de se renseigner et de dialoguer entre professionnels à propos du patient. Il sert également de base d'informations à la coordination du réseau pour remplir le dossier patient.

Il doit réunir des informations ciblées et sériées : une feuille par corps de métier résumera les actes de chaque professionnel, des feuilles de protocoles pourront y être intégrées selon les prises en charge.

n Au réseau

Le réseau centralise l'ensemble des informations concernant la prise en charge du patient dans un dossier informatisé. Ce dossier est accessible par mail ou par accès externe sur un réseau sécurisé et accessible pour les professionnels. Un système d'alerte graduée permettra de tenir les professionnels informés de la mise à jour du dossier patient.

L'achat d'un logiciel spécifique de traitement des dossiers patients est à envisager.

· Le plan de prise en charge

Les bilans d'évaluation et les réunions de coordination donnent lieu à l'instauration d'un plan de prise en charge. Ce plan détermine les objectifs et les moyens mis en oeuvre pour rétablir ou maintenir le patient dans son état de santé.

Il est le document de référence des intervenants.

· Les réunions de coordination

Ces réunions se déroulent au réseau ou au domicile du patient. Elles réunissent les professionnels intervenants et permettent d'établir un plan de prise en charge. Au réseau, elles permettent la revue de plusieurs dossiers, tandis qu'au domicile elles intègrent le patient et sa famille dans la définition du plan de prise en charge.

Leur fréquence doit être restreinte : une réunion de coordination pour les patients dont la prise en charge est aiguë et/ou lourde est souvent suffisante.

· Une forme standardisée de prescriptions

L'harmonisation des pratiques peut aussi se réaliser par la mise en oeuvre de prescriptions standardisées dans leur forme (exemple : prescriptions dactylographiées et rédigées sous un même modèle). Il s'agit pour les professionnels d'organiser leurs prescriptions de manière identique afin de permettre aux récepteurs des prescriptions (pharmaciens, infirmiers) une meilleure utilisation.

I.2. 90

LES OUTILS DE COMMUNICATION À DESTINATION DES PATIENTS ET DES AIDANTS

Le réseau souhaite réaliser un livret d'accueil qui regrouperait toutes les informations relatives au fonctionnement et aux activités du réseau.

A l'entrée dans le réseau, l'infirmière coordinatrice donnerait une information plus approfondie au patient sur le déroulement de sa prise en charge et plus largement sur les activités du réseau. Ce temps d'échange est un élément important pour favoriser les communications entre le patient et le réseau.

De plus, le réseau est un lieu d'information pour les patients et leurs familles. Il souhaite pouvoir renseigner les usagers, organiser des rencontres d'informations thématiques sur des pathologies particulières. Il fera intervenir des associations de malades ou de promotion de la santé. Le réseau organisera environ une rencontre annuelle.

Un site web sera conçu.

I.3. LES OUTILS DE COMMUNICATION ENTRE LES STRUCTURES

Les coordinations des différentes structures seront en contact étroit.

Les coordinations médicales du CLIC et du réseau seront en partie mutualisées.

II. UN ANNUAIRE DES PROFESSIONNELS ET DE LEURS COMPÉTENCES

Un annuaire des professionnels du réseau est à réaliser, il recensera les compétences de chaque professionnel. Il sera disponible sous une forme papier et sous une forme électronique.

Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

III. LES MODALITÉS DE SURVEILLANCE DES PERSONNES FRAGILISÉES

La prise en charge des personnes fragiles demande un suivi poussé et une communication détaillée entre les professionnels : le dossier patient, les réunions de coordination ou encore le plan de prise en charge permettent cette communication.

Certaines prises en charge ne nécessitent pas ou ne nécessitent plus le passage d'un

professionnel de santé au domicile du patient. Dès lors, le réseau pourra organiser des suivis téléphoniques des patients. Le suivi effectué, même téléphonique, devra être répertorié au réseau.

Le réseau participera à la définition d'une liste répertoriant les personnes fragiles sur le territoire. Cette liste sera fournie (avec l'accord du patient) à la mairie en cas d'évènements majeurs (canicules, tempêtes, inondations...).

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LE SUIVI DE LA QUALITÉ DES PRISES EN CHARGE

I. LES PROTOCOLES DE SOINS

Les protocoles doivent permettre une harmonisation des prises en charge et une meilleure coordination des soins entre les intervenants. Ils seront déclinés par niveaux de prise en charge.

Les protocoles seront élaborés dans des groupes de travail pluridisciplinaires pour ensuite être avalisés par les professionnels participant au réseau. Ils seront confrontés et mutualisés avec les protocoles des structures intervenant dans le réseau, notamment l'HAD. Les protocoles avalisés au niveau national et faisant consensus chez les professionnels de santé (Prescrire, HAS ...) seront utilisés. Une évaluation régulière et une révision des protocoles, si besoin, seront réalisées.

L'adhésion d'un professionnel au réseau est conditionnée par le respect des protocoles mis en place.

Les professionnels de santé ont identifié des thématiques de prises en charge qui nécessitent la mise en place de protocoles de soins. Pour chacune des thématiques, des éléments principaux à la mise en oeuvre du protocole ont été listés :

Protocole de « prise en charge de la douleur » : ce protocole doit établir une technique d'évaluation, la définition de paliers de prescriptions, les conditions d'une

prise en charge psychologique et d'une prise en charge de kinésithérapie.

Protocole « anticoagulant » : ce protocole doit établir la fréquence des contrôles, la définition des objectifs d'INR et les procédures de suivi, les interférences médicaments/alimentations, une prise en charge diététique.

Protocole « pansements » : le protocole doit établir pour une plaie les produits et les pansements à utiliser, la fréquence de changement et les modalités de réalisation du pansement.

Protocole « diabète/insuline » : les protocoles de la HAS seront utilisés.

Protocole « dénutrition » : ce protocole doit établir les modalités de prises en charge à partir d'indicateurs tels que le poids, l'IMC, le tour de taille, le tour de hanches, les plis, la perte de poids récente. Il permettra d'établir les modalités d'évaluation sociale, de réalisation du bilan étiologique ou d'augmentation de fréquence du passage des auxiliaires de vie. Il définira les critères de déclenchement d'alerte.

Protocole « accompagnement de fin de vie » : ce protocole doit être articulé avec le protocole « douleur ». Il définit les situations de soins palliatifs, les critères de décision du déclenchement des soins palliatifs, le cadre d'arrêt des différentes prises en charge. Il établit les modalités de prise en charge psychologique de la personne et des aidants, les modalités de prises en charge en cas de crises d'angoisse aiguës. Une attention particulière sera portée aux risques de déshydratation et de dénutrition ou dans un autre domaine, au respect des croyances religieuses.

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Protocole « annonces » : le protocole devra établir les conditions d'environnement favorables à l'annonce de la maladie ou de son évolution, les modalités de prise en charge psychologique, les modalités de prise en charge juridique (désignation d'une personne de confiance, tutelle, curatelle...).

Protocole « alerte dans une situation à risque » : le protocole doit établir les modalités de communication entre les professionnels.

Protocole « patient » : le protocole doit établir les informations concernant le réseau délivrées au patient. La présentation des activités du réseau, les annuaires professionnels, les coordonnées, les horaires, les modalités de contact et les protocoles d'appel en situation d'urgence seront cités dans ce protocole.

Protocole « petit matériel » : ce protocole doit établir les modalités de prescription et de mise en place du matériel et les modalités des soins conséquents à l'utilisation du matériel. Un annuaire des stomathérapeutes sera réalisé pour permettre aux infirmiers de prendre contact.

Des indicateurs devront étayer la mise en oeuvre de ces protocoles. Ils participeront dans un second temps à la procédure d'évaluation des activités du réseau.

II. DES INDICATEURS À DÉFINIR ET À RENSEIGNER POUR LES FUTURES ÉVALUATIONS

Les indicateurs de suivi de prises en charge des patients sont essentiels à définir en préalable de la mise en oeuvre du réseau. Des indicateurs de qualité des soins et économiques seront définis : ils permettront ensuite la réalisation d'évaluation. Les indicateurs permettront d'évaluer les résultats de la prise en charge vis-à-vis des objectifs définis dans le plan de prise en charge.

Ces indicateurs concerneront :

Évaluation de l'activité du réseau : nombre et type de prises en charge, nombre d'évaluations au domicile, nombre de réunions de coordination, utilisation des supports de transmission écrit.

Évaluation de l'impact du réseau : nombre d'hospitalisations annuelles, durées moyennes de séjour en soins de suite, taux de réhospitalisation, durée de prise en charge dans le réseau et ses composantes.

Évaluation de l'efficacité du réseau : rapidité des prises en charge à domicile dans certaines situations type, évolution de la dépendance, prise en charge de la douleur, mortalité dans divers types de prises en charge, revues de dossiers en cas de problème et en fin de prises en charge.

Délai d'informations et/ou de demande et/ou de réponse aux libéraux

Évaluation systématique et pluriprofessionnelle dès lors que des prises en charge en soins palliatifs et/ou de fin de vie sont mises en oeuvre au domicile par la famille et les professionnels.

Satisfaction des patients et/ou de leur entourage.

Une participation forte et une rigueur importante seront demandées aux professionnels pour renseigner ces indicateurs; il s'agit d'une exigence de qualité.

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Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

UNE COLLABORATION ET UNE MUTUALISATION RENFORCÉE ENTRE LES PROFESSIONNELS

La mutualisation des compétences peut se traduire par le recensement des compétences spécifiques des professionnels, leur mise à contribution et leur mise en cohérence au sein du réseau.

I. DES COMPÉTENCES MUTUALISÉES AU SEIN DU RÉSEAU

Le réseau doit se construire comme un lieu d'échange et de mutualisation des compétences et ce d'autant plus fortement que les personnes âgées prises en charge sont souvent polypathologiques.

Aussi, pour des prises en charges qui demanderaient des compétences spécifiques, il sera envisageable de faire appel à une personne-ressource du réseau. Les compétences mutualisables sont de plusieurs ordres, elles concernent :

La prise en charge de la douleur. Un anesthésiste libéral exerçant à Lesparre-Médoc est spécialiste de la douleur. Il pourrait intervenir et former des médecins généralistes et des infirmières à ce type de prises en charge.

La prise en charge gériatrique. Avec trois médecins gériatres sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc, il est possible de développer une spécificité de prises en charge. Des bilans gériatriques ou des consultations mémoire seront organisés.

La prise en charge psychique. Tous les professionnels font le constat du besoin de consultations psychologiques. Le réseau propose des consultations de psychologue sous deux modalités salariée et libérale.

La prise en charge des soins palliatifs. Certains médecins réalisent déjà des prises en charge palliatives dans leur exercice. Ces pratiques pourraient être soutenues par le réseau notamment par la formation d'autres professionnels. Un réseau de soins palliatifs intervient sur le territoire, l'AAPAM a d'ailleurs une convention de fonctionnement avec cette structure. Le réseau de soins palliatifs pourrait être un partenaire de formation et devenir une structure ressource pour les professionnels du Coeur et de la Pointe Médoc.

Les soins dentaires sont à proposer, cette problématique est très présente dans les structures médico-sociales.

Les plaies et les cicatrisations. Une personne formée sur les problèmes d'escarres complexes et capable de réaliser des protocoles sur les pansements pourra à son tour former et informer les professionnels.

Toutes ces prises en charge vont dans le sens d'une amélioration des pratiques : elles sont à mettre en cohérence avec des protocoles mis en place pour assurer une harmonisation des exercices dans un souci de qualité croissant.

Ces compétences spécifiques nécessaires au fonctionnement du réseau (soins palliatifs, douleurs...) seront à financer. Les professionnels et les structures adhérentes au réseau s'engagent à porter conjointement ces demandes de financement.

II. LA FORMATION

Le réseau doit être un lieu de formation et d'information des professionnels. Les compétences de chacun seront mutualisées avec pour conséquence l'élaboration de protocoles de soins réfléchis et partagés par tous.

Le réseau souhaite proposer des formations pluridisciplinaires pour les professionnels intégrés au réseau.

Ces formations pourraient porter sur les protocoles, la nutrition, les soins palliatifs, la prise en charge de la douleur, la psychologie de la personne âgée, les prises en charge sociales... Les thèmes de formations seront adaptés aux besoins ressentis par les professionnels sur le terrain.

Deux formations annuelles seront ainsi assurées par un intervenant extérieur.

Les formations par spécialités seront organisées par les corps professionnels eux-mêmes.

L'entrée des professionnels dans le réseau demande une connaissance de son fonctionnement et des protocoles utilisés. Aussi, l'entrée au réseau fera suite à la participation des professionnels à une soirée de formation portant sur le fonctionnement et les protocoles du réseau.

De plus, la secrétaire ou l'infirmière coordinatrice du réseau iront à la rencontre des professionnels qui souhaitent participer afin de leur présenter l'ensemble des activités du réseau, détailler son fonctionnement et répondre à leurs questions pratiques.

Ces deux temps d'information et de formation autour du fonctionnement du réseau sont des préalables nécessaires à la bonne intégration des professionnels au sein du réseau et à sa montée en charge.

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Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

LA FORMALISATION DES RELATIONS AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Les prises en charge par le réseau de maintien à domicile feront souvent suite à une baisse de la dépendance de la personne âgée. Elles peuvent notamment être mises en oeuvre pour des sorties ou des alternatives à l'hospitalisation. Il est donc important de formaliser les relations avec les établissements de santé afin d'assurer un fonctionnement optimal du réseau.

La convention de fonctionnement entre les professionnels libéraux appartenant au réseau et les établissements de santé engagera les deux.

I. ÉVITER LES HOSPITALISATIONS NON-JUSTIFIÉES

Le réseau par la coordination qu'il impulse entre les professionnels de santé libéraux et leurs partenaires, et les possibilités d'enclenchement rapide d'une prise en charge (sous quelques heures pour les cas de surveillance aiguë) vise à éviter les hospitalisations non justifiées.

Ces hospitalisations sont souvent dues à l'isolement du patient et du professionnel libéral qui en cas d'hésitation préfère l'hospitaliser.

Au-delà de la prise en charge des patients, le réseau doit se concevoir comme une structure d'appui au professionnel.

II. ORGANISER LES HOSPITALISATIONS

Le réseau doit également permettre une meilleure préparation d'hospitalisations quand elles s'imposent. Il s'agit de dégager les médecins d'un temps administratif chronophage dans leur exercice.

Cette activité pourra être réalisée par la secrétaire coordinatrice sous validation des professionnels libéraux.

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III. AMÉLIORER LES SORTIES D'HOSPITALISATION

Les médecins généralistes libéraux estiment à environ 50% la proportion de sorties d'hospitalisation de personnes âgées qui ne se déroulent pas dans des conditions satisfaisantes. Les conditions non-satisfaisantes sont relatives à :

un manque de communication avec le médecin traitant et les paramédicaux qui ne sont pas toujours tenus informés du retour du patient à domicile,

des sorties sans ordonnance ou sans traitement,

une absence d'organisation des acteurs de prise en charge à domicile en amont de la sortie,

des retours à domicile qui se déroulent pendant la nuit. En ce sens, la mise en place du réseau pourrait permettre :

une formalisation des relations avec les établissements de santé d'origine des patients afin de préparer la sortie en amont. Le respect par les établissements des délais d'organisation du réseau sera conséquent de la garantie par le réseau de prises en charge rapides.

d'informer en amont le médecin traitant de l'état de santé du patient et des orientations envisagées pour son avenir.

d'améliorer fortement la communication entre les professionnels libéraux et les établissements de santé. Pour ce faire, le réseau proposerait une concentration des appels sur un numéro fixe et unique du réseau. La personne réceptrice de l'appel aurait ensuite en charge de contacter les professionnels libéraux et notamment le médecin traitant du retour à domicile du patient. Elle recueillerait également les informations nécessaires à son suivi.

Une charte de fonctionnement du réseau peut aider à la formalisation des relations entre les professionnels et avec les établissements. Elle permet d'établir les modalités d'exercice du réseau et le rôle attendu de chacun des partenaires.

Les principales modalités d'organisation et de fonctionnement proposées pour le Réseau

LE FONCTIONNEMENT INTERNE DU RÉSEAU

I. STATUT JURIDIQUE ET FONCTIONNEMENT AVEC LES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

· Statut et relations avec les partenaires

Le promoteur du projet l'OMMAD est une association de professionnels libéraux qui souhaite travailler avec les structures pertinentes pour le maintien à domicile des personnes âgées sur le Pays Médoc.

L'association OMMAD se transforme en association Réseau Santé Médoc et souhaite être la structure de gestion du projet de réseau : elle gère les financements et établit avec ses partenaires des conventions de fonctionnement du réseau. Les conventions permettent à chaque structure d'assurer sa pérennité en cas de difficultés d'un des partenaires. Elles sont une forme souple d'engagement entre les professionnels ou les structures. Toutes les structures intervenantes dans le réseau participeront aux assemblées générales de l'association porteuse du projet.

Le réseau va se doter d'une convention constitutive et d'un règlement intérieur qui indiquera la répartition du fonctionnement institutionnel et organisera les relations entre les structures et les professionnels libéraux participant au réseau. Le respect de la charte de fonctionnement sera au premier rang de ces principes.

· Une charte de fonctionnement

La charte de fonctionnement est un document simple qui reprend les points d'engagement des professionnels, des services concernés et des bénéficiaires envers le réseau et du réseau envers les professionnels, les services et les bénéficiaires. Elle sera signée par tous les professionnels, les services intervenants et portée à connaissance des patients ou de leur famille.

En cas de non respect par un professionnel de la charte, le réseau se réserve le droit d'exclure le professionnel.

L'engagement d'un professionnel vis-à-vis du réseau sera défini par la signature de la charte, la participation à une soirée de formation, l'accueil de l'équipe de coordination et l'inclusion d'un patient au sein du réseau.

Le professionnel pourra se désengager du réseau sur simple déclaration.

Une première proposition de charte pour le réseau santé Médoc est développée ci-dessous :

CHARTE DU RÉSEAU DE MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES -- COMMUNAUTÉS DE COMMUNES DE LA POINTE-MÉDOC ET COEUR MÉDOC · Contexte À la fois l'isolement du territoire, les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population (croissance démographique prévue, vieillissement important de la population générale et des professionnels de santé, niveau socio-économique des populations sur le territoire...) et la baisse constante de l'effectif médical ont des conséquences importantes vis-à-vis de la qualité et de la continuité des soins. Les besoins en matière de santé de la population et les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour y répondre ont conduit à la création du Réseau Santé Médoc, pour le moment, opérationnel sur la Pointe et le Coeur Médoc. Les professionnels de santé libéraux, l'AAPAM et les institutions signataires sont à l'origine de ce réseau dont l'objectif est de garantir à tous les usagers une prise en charge de qualité. Cette charte est une référence éthique garantissant des pratiques de qualité au service de l'usager. Elle est signée par l'ensemble des intervenants professionnels des services concernés. · Objectifs du réseau Assurer un maintien à domicile de qualité pour les personnes âgées Réaliser des prises en charge évolutives et adaptées aux besoins de la personne âgée Éviter les hospitalisations Assurer l'organisation de la prise en charge (évaluation des besoins, coordination des professionnels, partage de l'information nécessaire à la prise en charge) Coordonner les professionnels autour de la prise en charge de la personne âgée Améliorer les pratiques professionnelles, proposer et respecter des protocoles de prise en charge Permettre aux professionnels de se former Offrir une prise en charge pluridisciplinaire, coordonnée et adaptée aux besoins de la personne âgée Assurer une prise en charge réactive de la personne âgée

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·

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Les engagements du réseau envers ses membres

Partager les informations permettant une prise en charge adaptée de la personne âgée

Respecter la confidentialité des informations échangées entre les professionnels

Favoriser la communication entre les professionnels

Mener des actions de formations envers les professionnels de santé S'informer du degré de satisfaction des personnes prises en charge

· Les engagements des professionnels envers le réseau

Respecter le libre choix de la personne âgée (conditions de vie, choix des praticiens...)

Respect absolu du choix du patient à sortir du réseau à tout moment

Faire part au réseau des évolutions des besoins de prise en charge de la personne âgée

Respecter les protocoles validés par le réseau

Travailler en partenariat avec les autres professionnels du réseau

Partager ses savoir- faire et ses expériences avec les professionnels du réseau

Collaborer avec le réseau pour améliorer les pratiques professionnelles et participer à la démarche d'évaluation

Chaque intervenant est responsable de ses actes et s'engage à ne pas utiliser le réseau à des fins personnelles

Le professionnel peut s'extraire à tout moment du réseau

· Les engagements du patient

Informer le réseau de sa volonté de sortir du dispositif

Les professionnels libéraux L'AAPAM La Clinique Mutualiste

du Médoc

L'HAD

Les EHPAD Le CLIC

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PRÉVISION DES FLUX DE PRISES EN CHARGE

Le rôle du réseau est de coordonner et de préciser les différents modes de prises en charge : les professionnels libéraux, le SSIAD,1'Evo1uSSIAD, le service d'HAD, les établissements de soins, les EHPAD et le service d'aide à domicile doivent articuler leurs exercices pour assurer une panoplie la plus complète possible de prises en charge dans le respect des choix des patients.

Pour estimer les moyens à mobiliser pour assurer la coordination et les prises en charge (hors structures existantes), une estimation des flux a été réalisée par les professionnels.

Les estimations sont réalisées dans un premier temps pour une quinzaine de médecins participants au réseau sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc.

· Les prises en charge aiguës

Les médecins généralistes évaluent un besoin de prise en charge coordonnée et rapide hors HAD et hors Evo1uSSIAD. Ces prises en charge aiguës et complexes, assurées par les professionnels libéraux au sein du réseau, s'évaluent à environ une dizaine de patients par an et par médecin.

Soit environ 150 par an pour les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc.

· Les prises en charge subaigües et de moyen terme

Ces prises en charge correspondent soit à l'intervention des structures de soins (HAD, SSIAD, Evo1uSSIAD), soit à celle des professionnels de santé libéraux et de l'auxiliaire de vie coordonnés au sein du réseau en cas d'impossibilité des structures précitées à intervenir ou de patients ne correspondant pas à leur cadre de prise en charge. Il peut s'agir dans ce dernier cas de patients très fragilisés qui nécessitent une surveillance subaiguë et de moyen terme (type surveillance d'une infection respiratoire chez une personne fragilisée).

Les besoins sont estimés à environ une vingtaine de patients par an et par médecins, soit environ 300 annuellement.

Ces deux estimations entraînent environ 400 à 450 prises en charge par an. Ces prises en charge sont à répartir entre les différentes structures actrices du réseau (HAD, EvoluSSIAD, SSIAD) et les professionnels de santé libéraux.

Les capacités de prises en charge sont :

Pour le service d'HAD qui dispose de 15 lits sur l'ensemble du Pays Médoc, d'environ 100 personnes par année intégrant toutefois des sorties d'hospitalisation et un territoire différent, soit au mieux 50 entrées par le médecin traitant via le réseau (communautés de

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communes de la Pointe et du Coeur Médoc).

L'EvoluSSIAD, quant à lui, envisage l'accueil de 100 personnes par année.

Le SSIAD ne pourra assurer plus d'une trentaine d'entrées par an. Le service est déjà largement embolisé.

Le réseau hors structures de soins doit ainsi prendre en charge en aigu ou à moyen terme environ 250 personnes sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc.

· La prise en charge chronique

Les prises en charge chroniques qui nécessitent la réalisation d'un bilan gériatrique concernent environ ^1% des personnes âgées de plus de 75 ans.

Le flux de bilans gériatriques à réaliser peut être estimé à l'équivalent d'un bilan tous les cinq ans qui permet d'évaluer et d'adapter le degré de prise en charge aux besoins de la personne.

Sur les communautés de communes du Coeur et Pointe Médoc, on dénombre 3000 personnes de plus de 75 ans.

On peut estimer que le réseau effectuera 1/3 des bilans envisagés (le reste sera pris en charge par les autres structures du territoire ou spontanément par les professionnels libéraux).

Soit pour 3 000 personnes (3 000 / 4 / 5 / 3) b une prévision de 50 bilans annuels serait ainsi réalisée par le réseau.

· La diffusion d'informations

Au-delà de la coordination des prises en charge, le réseau est un lieu d'information pour les personnes âgées et leur famille.

Le secrétariat du réseau assure une permanence qui permettra également de renseigner les personnes des différents types de prise en charge envisageables et des structures à contacter pour leur mise en oeuvre (CLIC, réseau, AAPAM, EHPAD, ...).

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LES TEMPS D'ACTIVITÉS DES PROFESSIONNELS AU SEIN DU RÉSEAU ET L'ÉVALUATION DES COÛTS DE PRISE EN CHARGE : PREMIÈRES PROPOSITIONS ET ESTIMATIONS RELATIVES AUX COÛTS UNITAIRES, AUX VOLUMES ET AUX MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT

I. RESSOURCES HUMAINES SALARIÉES DU RÉSEAU ET MUTUALISATION

Un bon fonctionnement du réseau nécessite des personnels salariés qui assureront une permanence téléphonique, l'orientation des patients et la coordination avec les professionnels de santé, notamment libéraux. Les temps d'astreinte téléphonique et d'orientation des personnes dans les services correspondant à leur type de prise en charge pourront être en partie mutualisés avec le SSIAD, Evo1uSSIAD, le service d'HAD et le CLIC. Idéalement, le réseau doit pouvoir être joint entre 8h et 20h (hors garde).

Pour assurer ce type de permanence, et au regard de l'organisation interne du réseau et des flux précédemment décrits, une première évaluation montre le besoin de :

2 ETP de secrétariat administratif et coordinateur (pour couvrir une plage horaire 8h00-20h00 en semaine + les vacances + les formations). Ces temps de secrétariat peuvent être en partie mutualisés avec les temps de secrétariat CLIC du Conseil Général. Les deux postes auraient alors plusieurs sources de financement (FIQSV, Conseil Général, Pays Médoc...).

1,2 ETP d'infirmier coordinateur devrait être suffisant. En effet, les services de coordination du SSIAD et de l'EvoluSSIAD sont également gérés par des infirmiers coordinateurs. Afin d'assurer une permanence la plus large possible sur chacun des temps de coordination (SSIAD, réseau, Evo1uSSIAD), les 3 temps d'infirmiers (dont 1,2 ETP pour le réseau) pourront être associés et répartis sur plusieurs personnes.

0,5 ETP de médecin coordinateur est nécessaire au fonctionnement du réseau. Il pourra être mutualisé avec le CLIC et décliné en :

0,3 ETP qui pourrait être assuré par le médecin coordinateur du CLIC. Le médecin CLIC assurerait la coordination quotidienne du réseau. Son rôle au sein du CLIC est essentiellement d'assurer le lien entre les différents partenaires de la prise en charge. Dans le cadre des évaluations APA, il n'intervient au lit du patient qu'en cas de situations difficiles mais supervise les plans de prises en charge définis par les travailleurs sociaux. La concentration de la coordination

des différentes structures sur la même personne doit permettre d'éviter les doublons de prises en charge (les personnes s'adressant au CLIC ou bénéficiant d'une évaluation APA ont une forte probabilité à intégrer à terme le réseau et inversement). Elle doit également permettre de décloisonner les prises en charge sanitaire et sociale.

0,2 ETP additionnel qui sera pris en charge par un médecin libéral ou gériatre d'un EHPAD qui assurera une coordination de seconde ligne pour des cas nécessitant une coordination sanitaire urgente au lit du patient et des fonctions d'évaluation du réseau.

Le besoin de financement s'attache aux 0,2 ETP additionnel.

0,5 ETP de psychologue. L'offre de soins actuelle est très faible en psychologie sur le Pays Médoc. On recense :

- Un centre de santé mentale à Lesparre,

- Des psychologues libéraux,

- Un seul psychiatre libéral installé à Pauillac.

Or, les professionnels de santé font état d'un fort besoin en consultations psychologiques et tout particulièrement pour les personnes âgées et leurs aidants.

La présence du psychologue salarié du réseau est nécessaire à différentes étapes de la prise en charge :

A l'entrée dans le réseau, un bilan psychologique semble nécessaire pour beaucoup de personnes âgées qui font face à une situation délicate. Ce bilan évalue les besoins de prise en charge. Si les besoins sont avérés, deux types de prise en charge peuvent être envisagés :

· une prise en charge légère (environ 2 consultations d'une demi-heure par mois pendant six mois)

· une prise en charge lourde (environ 1 consultation d'une heure par semaine pendant six mois).

Le psychologue peut être présent lors d'un éventuel dispositif d'annonce

L'accompagnement de fin de vie nécessite la présence d'un psychologue pour le patient et plus particulièrement pour les aidants.

Ces prises en charge seront assurées par le temps de psychologue salarié du réseau, et/ou suivant les besoins et les disponibilités, par des psychologues libéraux du réseau (cf chapitre suivant).

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Au total, pour son fonctionnement, le réseau évalue un besoin en personnel salarié de :

- 0.2 ETP de médecin coordinateur, soit 17 000 euros annuels - 1.2 ETP d'infirmier coordinateur, soit 50 000 euros annuels, - 2 ETP d'administratif coordinateur, soit 56 000 euros annuels - 0.5 ETP de psychologue, soit 25 000 euros annuels.

Soit un total de 148 000 euros annuels (toutes charges comprises).

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II. RESSOURCES HUMAINES LIBÉRALES

II.1. LA RÉMUNÉRATION DES TEMPS DE COORDINATION DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX DU RÉSEAU

Les réunions de coordination au réseau auront une durée d'environ lh, elles permettent de passer en revue plusieurs dossiers de patients. Elles réunissent en moyenne un médecin, deux paramédicaux et le secrétariat administratif du réseau (pour ce dernier, le temps de coordination est compris dans son temps de travail). Des réunions de coordination au lit du patient seront également réalisées selon le besoin (durée équivalente déplacement compris).

Ces réunions ne sont pas nécessaires pour tous les patients. Pour les 400 patients environ qui entreront dans le réseau sur une année, on peut estimer le nombre de réunions de coordination à environ 270 (hors réunions de coordination HAD).

L'heure de coordination sera indemnisée aux professionnels par le réseau à hauteur de 75 euros pour les médecins et 38 euros pour les paramédicaux.

Soit pour une réunion de coordination réunissant en moyenne un médecin et deux paramédicaux = 150 euros ; un coût total annuel de 40 500 euros.

II.2. LES INTERVENTIONS DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX AUPRÈS DES PARTENAIRES

· Les interventions dans le cadre de l'HAD

Une coordination spécifique en cas d'HAD est à prévoir. La rémunération de coordination des libéraux précédemment décrite ne concerne pas l'HAD, elle n'est pas cumulable avec la coordination prévue au sein de l'HAD.

Les prises en charge prévues dans le cadre de la HAD nécessitent, pour certains cas, non seulement des réunions de coordination mais aussi des interventions plus lourdes et complexes et des temps de transmission entre professionnels plus importantes que l'exercice habituel. Une négociation avec l'HAD concernant l'indemnisation des interventions des professionnels libéraux est nécessaire.

Pour les médecins, il est proposé un forfait de prise en charge mensuel à hauteur de 100 euros par mois. L'indemnisation comprend une réunion de coordination (en cas de besoin), la concertation, le suivi, le lien avec l'HAD, en sus des visites au domicile.

Pour les infirmiers, il est proposé la prise en charge complète des actes infirmiers sans dégressivité.

La négociation des conventions entre l'HAD et les professionnels de santé libéraux est à organiser : l'OMMAD ou l'association des généralistes du Médoc négociera collectivement les modalités de travail commun.

· Les interventions dans le cadre d'EvoluSSIAD et SSIAD

Les prix de journée très contraints de ces prises en charge ne prévoient pas actuellement les temps de coordination avec les libéraux.

Pour les professionnels libéraux, les temps de coordination sont donc compris sur les temps de coordination prévus pour le réseau.

· Les bilans relatifs à l'APA

Le temps estimé par médecin pour améliorer la coordination des prises en charge au domicile et remplir les évaluations gérontologiques dans le cadre des dossiers APA de l'ensemble des patients est en moyenne de l heure/mois/médecins soit en moyenne 1/2 journée/médecin/ an = 250 euros

Soit un cout total annuel de 3 750 euros.

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III. AUTRES ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES DU RÉSEAU IMPLIQUANT LES LIBÉRAUX

· Le suivi des patients en soins palliatifs

Pour les médecins, sous réserve du suivi d'un protocole de prise en charge et en excluant les cumuls avec l'indemnisation de coordination de la HAD ou de la prise en charge classique du réseau ; une indemnisation forfaitaire de prise en charge globale en soins palliatifs (coordination entre les professionnels, le SSIAD, les contacts téléphoniques...) s'évalue à hauteur de 100 euros par patient par mois en sus des actes.

On évalue environ de un à deux patient(s) par médecin, le nombre de patients pris en charge pour des soins palliatifs sur les deux communautés de communes pour une année, c'est-à-dire une vingtaine de patients.

Soit 20 x 100 = 2000 euros annuels.

· La prise en charge psychologique

L'offre faible de prise en charge psychologique pour les besoins constatés de la population âgée entraîne le réseau à proposer une offre s'appuyant sous deux modalités : salariée (décrite précédemment) et libérale.

Un financement de consultations de psychologues libéraux permettrait d'engager des prises en charge psychologiques pour les personnes âgées et leurs aidants de façon souple. Les patients pourraient participer financièrement aux séances.

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Un budget de 30 000 euros pour une prévision de prises en charge d'environ 600 séances annuelles semble nécessaire.

· Les bilans d'évaluation gériatriques

Ces bilans demandent la mobilisation d'un médecin pendant 1 heure à 1h30 environ. Soit 100 x 100 euros = 10 000 euros pour une année.

· Consultations d'autres professionnels non prises en charge par l'Assurance Maladie

Certaines consultations de professionnels du réseau ne sont pas prises en charge par les caisses d'assurance maladie. Afin d'offrir des prestations de qualité, il est nécessaire d'autoriser le réseau à prendre en charge des prestations de podologue, de diététicien ou d'ergothérapeute qui interviendront auprès de certains patients sous conditions de respect des protocoles.

Un fonds de réserve pour ces consultations de démarrage ou pour répondre à un besoin particulier est nécessaire.

Toutes les estimations suivantes sont réalisées sur la base de 300 personnes. Cet objectif correspond aux patients inclus dans le réseau ne bénéficiant pas de ces activités dans une autre structure du réseau (HAD, SSIAD, ...).

n Consultations de podologie

Le réseau souhaite financer des consultations starters de prise en charge en podologie pour les besoins identifiés des patients du réseau. Pour son suivi régulier, la consultation de podologie sera à charge du patient.

Une première évaluation montre qu'environ 5% des personnes qui seront prises en charge dans le réseau requièrent ce type de consultations, soit 15 personnes. Une à deux consultations sont nécessaires par patient.

Soit pour 15 patients, une estimation d'environ 700 euros.

n Consultations de diététique

Une diététicienne du Réseau Obésité intervient régulièrement à la Clinique Mutualiste de Lesparre. Elle pourrait intervenir en tant que libérale au sein du réseau.

Certaines consultations d'amorce de prises en charge (le patient assurera les frais dans un second temps) ou pour des personnes en situation sociale critique pourraient être financées par le réseau.

On peut estimer qu'environ 10% des personnes prises en charge par le réseau pourraient bénéficier de ce type de prise en charge ; soit 30 personnes. Trois consultations d'environ une heure sont nécessaires.

Soit une estimation d'environ 3 000 euros.

n

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Consultations d'ergothérapeute

Le réseau prendra appui sur l'ergothérapeute mis à disposition par le Conseil Général.

· Les auxiliaires de vie

Un fonds de sécurité doit être mis en place au niveau du réseau pour assurer l'intervention rapide des auxiliaires de vie pour des prises en charge aiguës, notamment le soir et les weekends.

Ce fonds interviendrait en cas d'indisponibilité du dispositif APA d'urgence. Il n'intervient donc qu'en attente de la mise en place d'un dispositif classique de financement d'intervention d'auxiliaires de vie.

Une estimation de 6 000 euros est évaluée, elle correspond à 6h de prise en charge à 20 euros pour 50 prises en charge annuelles correspondant à un besoin estimé au 1/3 des prises en charge aiguës.

IV. LES BESOINS DE FINANCEMENT POUR LE FONCTIONNEMENT COURANT DU RÉSEAU : QUELQUES ÉLÉMENTS CHIFFRÉS

· La location d'une structure immobilière : Le regroupement au sein des mêmes locaux des différentes structures intervenant essentiellement auprès des personnes âgées à savoir le CLIC, 1'AAPAM et le réseau est à envisager. Ce pôle serait dans un second temps articulé avec les maisons de santé. Les professionnels ne souhaitent pas être intégrés à la Clinique pour éviter la confusion entre les structures et pour mobiliser le maximum de professionnels libéraux.

Pour l'instant, la location pour le réseau d'un local de 80 à 100 m² à Lesparre s'évalue à environ 10 000 euros par an auxquels il faut ajouter 3 000 euros de charges annuelles.

· Le poste informatique et l'équipement bureautique (bureaux, chaises, armoires, photocopieuse) peut s'évaluer à 12 000 euros en investissement. Il comprend l'achat de logiciels de bureautique et de comptabilité et l'achat de postes informatiques (environ 4 000 euros), l'achat d'un logiciel performant de dossiers de prise en charge avec analyse statistique (environ 4 000 euros), le matériel de bureau (environ 4 000 euros).

· La comptabilité sera assurée en premier lieu par les secrétaires administratives du réseau. Un contrôle par un expert comptable et un commissaire aux comptes est indispensable. Ce poste s'évalue à 3000 euros annuels.

· Le poste intendance générale comprend le téléphone, l'archivage, les fournitures, les coûts de reprographie. Ce poste s'évalue à 8 000 euros annuels.

· La conception de la plaquette de présentation par un infographiste et son édition s'évalue à 3 000 euros.

· La conception d'un site WEB par un infographiste s'évalue à 3 000 euros en investissement.

· L'achat d'une voiture de fonction est envisagé. Des démarches de mutualisation du parc automobile avec l'AAPAM seront à réfléchir à terme si un regroupement des structures est réalisé.

Soit un total de :

12 000 euros pour l'achat du véhicule en investissement,

3 000 euros de carburant et de frais d'entretien pour 20 000 kilomètres annuels et un contrat d'assurance.

· L'organisation de réunions d'informations "grand public" fait intervenir des associations extérieures. Un budget de 2 000 euros est à prévoir pour l'organisation.

· L'organisation de formations pluridisciplinaires nécessite un budget de 1 000 euros.

· L'évaluation interne sera réalisée par les professionnels salariés du réseau. Son évaluation financière est comprise dans les charges salariales.

· L'évaluation externe sera financée par les tutelles.

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Tableau récapitulatif des coûts de la prise en charge par le réseau

Il s'agit d'un budget évalué pour la première année de fonctionnement. Il sera à affiner ensuite en cours de fonctionnement du réseau. Il permettra (pour la partie concernant les salaires, l'intendance et l'investissement) une certaine augmentation d'activité à coûts constants, dans la perspective d'une extension ultérieure à l'ensemble du Pays Médoc et comme réseau polyvalent pour personnes vulnérables.

	Catégories	Fonction	Coût
Interventions des professionnels salariés au sein du réseau	Besoins en ressources humaines	Tps de médecin coordonnateur	17 000 euros / an
		Tps d'infirmier coordonnateur	50 000 euros / an
		Tps d'administratif coordonnateur 2 ETP à 28000 €	56 000 euros / an
		Tps de psychologue	25 000 euros / an
Interventions des professionnels libéraux et activités spécifiques du réseau	Rémunération des temps de coordination		40 500 euros / an
	Interventions HAD		HAD
	Interventions SSIAD I EVOLUSSIAD		compris dans le c de coordination du réseau
	Bilans APA		3 750 euros / an
	Suivi des patients en soins palliatifs		2 000 euros / an
	Prise en charge psychologique		30 000 euros / an
	Bilans d'évaluation gériatrique		10 000 euros / an ......................
	Consultations des professionnels non prise en charge par l'assurance maladie	Consultations de podologie	700 euros / an
		Consultations de diététique	3 000 euros / an
		Consultations d'ergothérapeute	mise à disposition Conseil Général
	Auxiliaires de vie		6 000 euros / an
Besoins de financement pour le fonctionnement	Location d'une structure immobilière		10 000 euros / an
	Charges locatives		3 000 euros / an
	Evaluation interne		compris dans le temps de travail des salariés du
	Evaluation externe		financement par les tutelles
	Comptabilité		3 000 euros / an
	régulier du réseau Poste intendance		8 000 euros / an
	Prestation infographiste pour la plaquette		3 000 euros / an
	Voiture, frais de transport et assurance		3 000 euros / an
	Réunions thématiques grand public		2 000 euros / an
	Formation des professionnels		1 000 euros / an
TOTAL			276 950 e

Budget d'investissement initial

Poste	Coût
Achat voiture	12 000	euros
Poste informatique - Bureautique	12 000	euros
Prestation infographiste pour site WEB	3 000	euros
TOTAL	27 000	euros

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SYNTHÈSE

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L'étude de faisabilité réalisée entre décembre 2008 et mai 2009, pour la mise en oeuvre d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc, appelle une série de conclusions que nous exposons dans cette synthèse.

n L'environnement du projet

· Une offre de soins fragile

L'offre sanitaire du Pays Médoc est préoccupante aussi bien au niveau institutionnel que libéral : il existe une seule structure de soins sur le territoire et l'effectif des professionnels libéraux surtout médicaux tend à décroître rapidement. La situation est de plus en plus inquiétante (départ de plusieurs médecins généralistes sur le territoire sur quelques mois) et une réorganisation de l'offre est nécessaire. Pour ce faire, les professionnels de santé s'investissent en parallèle sur deux projets : le réseau de maintien à domicile des personnes âgées et les maisons de santé, qui, à terme, s'articuleront.

n Une population âgée

Le territoire présente des caractéristiques démographiques et sociales qui ont des impacts importants en terme de consommations de soins :

La population est sensiblement âgée, avec une part des plus de 60 ans équivalente à 23,2% de la population totale sur le Pays et autour de 30 % pour le nord du territoire (contre 21,3 % en France),

Les données socio-économiques montrent une population en situation de précarité importante vis-à-vis de l'ensemble du département de la Gironde, la part des personnes bénéficiant des minima sociaux est comparativement forte,

Une population estivale très importante qui fait fortement fluctuer l'activité de soins sur l'année.

Une croissance de population potentielle sur l'ensemble du Médoc.

· Un état de santé dégradé

Les données de santé de la population montrent un état de santé dégradé vis-à-vis du département ou de la France. La mortalité par cancers ou par maladies cardiovasculaires ainsi que la mortalité prématurée sont surreprésentées.

· Un territoire isolé

L'isolement géographique du territoire et les difficultés d'accès à celui-ci appuient encore les constats exposés ci-dessus. Les professionnels libéraux et la clinique mutualiste, seul établissement de santé du territoire, assurent la quasi-totalité des prises en charge avec un plateau technique restreint.

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L'ensemble de ces constats ainsi que les difficultés recensées par les professionnels dans leur exercice quotidien (isolement dans leur pratique, manque de disponibilité pour l'organisation de prises en charge complexes, manque d'articulation entre professionnels libéraux, manque de coordination avec les établissements de santé notamment pour les sorties d'hospitalisation...) font émerger le besoin d'une redéfinition des modalités d'exercice professionnel.

La mise en oeuvre d'une nouvelle organisation doit intervenir rapidement devant une situation de plus en plus tendue et avec des risques d'épuisement des professionnels de santé. Le réseau souhaite être l'une des réponses à ses difficultés.

· Les champs d'intervention du réseau

Le Réseau Santé Médoc souhaite dans un premier temps se concentrer sur le maintien des personnes âgées à domicile et sur un territoire restreint (les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc).

À la suite de sa probable montée en charge, le réseau a pour objectif d'étendre ses champs d'intervention à la prise en charge des populations vulnérables en général, et ce sur l'ensemble du Pays Médoc.

La généralisation du champ d'intervention à la fois en terme de public visé et d'élargissement territorial permet d'entrevoir une augmentation régulière de la file active dans un cadre de coordination de plus en plus expérimenté.

· L'engagement des professionnels

La majorité des acteurs du Pays Médoc rencontrés lors de l'intervention adhère à l'idée de réseau et souhaite y participer à des degrés divers.

Les élus, conscients de la situation de l'offre sanitaire dégradée de leur territoire, soutiennent fortement le projet des professionnels.

Les professionnels de santé de la communauté de communes du Coeur Médoc adhérent très largement au projet et participent à sa conception. Leur présence lors de la réunion en séance plénière ou en groupes de travail est claire. Le constat de difficultés dans la prise en charge des personnes âgées à domicile et les besoins d'articulation et de coordination entre professionnels et entre professionnels et structures est largement partagé.

Les professionnels de santé de la communauté de communes de la Pointe Médoc sont, en partie, plus nuancés dans leur adhésion au projet. Si certains professionnels et notamment des médecins généralistes participent au groupe de pilotage, d'autres ne souhaitent pas participer à la réflexion concernant la conception du réseau. Cependant, aucun professionnel ne s'oppose à la mise en oeuvre du projet.

Des essais de mobilisation des professionnels de la Pointe Médoc ont été tentés au cours de l'intervention sans grand résultat. Ces efforts sont à poursuivre : en effet, la communauté de communes fait face à une situation difficile après le départ ou l'arrêt d'exercice de quatre de ces médecins généralistes en quelques mois. Les médecins restants ressentent fortement l'évolution de leur activité conséquente à ces départs.

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Des projets de santé en cours sur le territoire : éviter les télescopages et mieux répondre aux besoins de santé de la population

En sus du projet de réseau, plusieurs projets sont actuellement à l'étude sur le Pays Médoc :

l'Evo1uSSIAD, service issu du SSIAD qui a pour objectif d'intervenir sous 48h et pour une durée maximale de 60 jours.

l'HAD de l'hôpital suburbain du Bouscat qui s'étend sur le Pays Médoc à hauteur de 15 lits.

le CLIC de niveau 3 qui sera porté par le Pays Médoc en collaboration avec le Conseil Général de Gironde.

Ces projets concernent en grande partie les personnes âgées. Pour autant, l'étude des modalités d'intervention des différentes structures (HAD, Evo1uSSIAD, CLIC) montre un défaut de prises en charge en ce qui concerne :

Les prises en charge aiguës qui demandent une réactivité importante,

Les prises en charge à moyen terme qui demandent un suivi particulier au-delà d'un passage habituel de professionnels libéraux,

Les prises en charge chroniques qui demandent la réalisation de bilans gériatriques médicaux.

Le réseau se propose d'une part d'éviter le télescopage des différentes structures en coordonnant les prises en charges et leur répartition entre les structures et d'autre part de répondre de manière coordonnée aux besoins non pris en charge actuellement dans les parcours de soins.

Les contacts sont établis et les partenaires rencontrés souhaitent être acteurs du réseau. Les concertations sont engagées. D reste encore à affiner les modalités concrètes d'articulation entre les différentes structures et le réseau et à engager des conventions de fonctionnement.

· Les modalités de fonctionnement et d'organisation du projet de réseau

Les professionnels de santé ont défini, lors des sessions de travail, des possibles modalités de fonctionnement du réseau de maintien à domicile. Les principaux axes d'organisation en sont :

La mise en oeuvre d'une prise en charge graduée. Le réseau souhaite établir des niveaux de prises en charge adaptés aux besoins des patients. Des évaluations régulières permettront d'ajuster les interventions des professionnels et d'éviter les manques et les excès de prises en charge.

Une organisation souple des prises en charge. Le réseau réunit l'ensemble des structures de soins intervenant sur le territoire et une partie des professionnels libéraux : la répartition des prises en charge entre les différentes structures s'effectuera souplement à partir de la coordination du réseau.

Une prise en charge globale. Le réseau, dans son objectif de maintien à domicile, propose une prise en charge globale de la personne âgée. D'abord, le partenariat avec les différentes structures de santé (AAPAM, CLIC...) permet des prises en charge non exclusivement sanitaires et organise le maintien à domicile de la personne âgée dans sa vie quotidienne. De plus, le réseau propose une prise en charge sanitaire classique de professionnels libéraux (médecin généraliste, infirmier libéral, kinésithérapeute...) mais aussi des consultations spécifiques de professionnels de santé (psychologues, podologues, diététiciens, ergothérapeute). Les professionnels identifient des réels besoins pour ce type de consultations et proposent la mise en place de fonds starters qui permettent ces interventions. Le réseau souhaite réunir un panel large de professionnels et propose ainsi une prise en charge sanitaire et sociale quasi complète.

Des mutualisations du personnel. Le réseau a dans la définition de ses modalités de financement comme réel souci de mutualiser en partie les personnels de coordination des structures. Des répartitions de tâches entre les équipes du CLIC et de l'HAD et les professionnels de santé libéraux sont imaginées pour éviter les déplacements répétitifs des

équipes bordelaises et pour concrétiser l'association de ces structures avec les
professionnels libéraux de terrain.

Le coût global de prise en charge d'un patient par le réseau est évalué à environ 800 à 1000 euros¹³. Il s'agit d'un coût moyen global par patient qui se situe dans la moyenne d'évaluation connue de réseaux de prises en charge des personnes âgées à domicile. En effet, l'évaluation des 19 réseaux gérontologiques de la MSA subodore cette première estimation : le coût de fonctionnement moyen d'un réseau par an et par patient était en 2003 de 795 euros. Un autre exemple d'un réseau de maintien à domicile pour personnes âgées du Nord de la France montre un coût moyen de fonctionnement de 1 400 euros. Le coût moyen de fonctionnement comprend les charges relatives aux locaux, aux salaires, à la coordination des libéraux, à la communication et aux frais divers (hors actes de soins courants remboursés par l'Assurance Maladie).

118

¹³ (budget de fonctionnement / flux de prise en charge soit environ 280 000 Euros / environ 300 patients = environ 1000 euros)

·

Au total

Le projet semble répondre, dans les conditions de fonctionnement définies par les professionnels, aux besoins identifiés sur le territoire :

Les constats exposés (offre de soins faible sur le territoire, population âgée, territoire isolé...) et les difficultés de prises en charge constatées soulignent les besoins de rénovation des modalités d'organisation de l'exercice des professionnels de santé sur le territoire. De plus, l'urgence quant à l'évolution de l'effectif médical sur la Pointe Médoc est à considérer très rapidement.

Le projet de Réseau Santé Médoc propose, en réunissant l'adhésion d'un large panel de professionnels et de l'ensemble des structures de santé du territoire, des modalités nouvelles d'exercice qui correspond à la fois aux besoins de la population et aux difficultés exprimées par les professionnels de santé. En axant, en premier lieu, son intervention sur le maintien à domicile des personnes âgées et sur deux communautés de communes, le Réseau Santé Médoc propose une expérimentation de prises en charge qui a pour objectif de s'étendre en terme de population ciblée et de territoire d'intervention.

L'investissement de certains professionnels de santé libéraux tout au long du projet et la solidité constatée du groupe de pilotage laisse augurer un appui stable de professionnels de santé libéraux pour le démarrage du projet. Les structures rencontrées ont, elles aussi, exprimé le souhait de participer au fonctionnement du réseau. Une mise en cohérence du fonctionnement des différents partenaires entre eux et les principes de répartition de prise en charge seront un élément de la réussite du réseau, c'est ce que le réseau souhaite promouvoir. Il serait logique de leur permettre le lancement d'un réseau puis d'évaluer à 3 ans l'efficience des prises en charge réalisées.

119

120

V-DOTATION RÉGIONALE DE DÉVELOPPEMENT DES
RÉSEAUX
FIQCS dossier promoteur demande de financement réseaux
de santé

Nous vous présentons le dossier tel qu'il a été donné le 15 juillet 2009 à l'URCAM.

Dotation Régionale de

Développement des Réseaux

Fonds d'Intervention

pour la Qualité et la Coordination des Soins

121

DOSSIER PROMOTEUR

Demande de financement

Réseaux de santé

Réseau Santé Médoc

1.

LA FICHE D'IDENTITE DU RESEAU

NOM DU RESEAU

RÉSEAU SANTÉ MÉDOC Adresse non encore déterminée

PROMOTEURS:

RÉSEAU SANTÉ MÉDOC

association loi 1901

56, rue Aristide Briand 33340 LESPARRE

NOM ET COORDONNEES DE LA STRUCTURE QUI RECEVRA LES FONDS

Nom de la structure : Réseau Santé Médoc

Statut juridique : Association loi 1901

Date de constitution : 24/06/2009

Objet de la structure : l'organisation médicale des soins à domicile pour les

personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase)

N° SIRET

Code APE

Date de parution au JO (pour une

association)

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email :

Nom du responsable juridique : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email :

21 octobre 2003 (OMMAD) , modification du titre et des statuts en cours d'enregistrement

56, rue Aristide Briand 33340 LESPARRE-MEDOC

Brigitte HOLLE

Médecin généraliste

56 rue Aristide Briand 33340 LESPARRE-MEDOC 0607383421

[e-mail]

122

AIRE GEOGRAPHIQUE

2 CDC: CDC coeur Médoc et CDC pointe Médoc Extension aux autres CDC du Pays Médoc

POPULATION CONCERNEE :

Personnes fragiles et dépendantes nécessitant des soins coordonnés à domicile

TYPOLOGIE DES ACTEURS CONCERNES PAR LE RESEAU (ART. L6321-1 DU CSP)

Identification et engagement des partenaires (typologie selon l'art. 6321-1 CSP) oui

non

rProfessionnels de santé libéraux ou salariés hors établissements de santé

Professionnels paramédicaux

Etablissements de santé

Centres de santé

Institutions sociales ou médico-sociales

Or
·anisation à vocation sanitaire ou sociale

Usa ers

Autres

q

123

ENVIRONNEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

Un bassin de population en croissance démographique, un vieillissement principalement concentré dans le nord du pays médoc, une forte variabilité saisonnière, un état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre Médoc dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales, démographie médicales limite et qui va devenir critique dans les 2 ans à venir, ZRR.

OBJECTIF GENERAL DU RESEAU et principales actions projetées

1-Court terme

Maintien à domicile des personnes de plus de 60 ans fragilisées, nécessitant des soins coordonnés Plan de prise en charge globale médico-sociale

- plan de soins pluridisciplinaire coordonné

établir le plan de soins pluridisciplinaire

éviter des hospitalisations plus coûteuses

améliorer l'efficience des soins (transports) mettre en place et favoriser une démarche qualité

- plan d'accompagnement social

Favoriser le maintien d'une offre de soin

Favoriser l'implantation d'une maison de santé pluridisciplinaire

Soutenir certains professionnels de santé dans l'organisation de leur activité (réduire l'isolement) Eviter la désertification médicale

Attirer de jeunes praticiens

2-Moyen terme

- élargissement du réseau aux autres CDC

- ouverture aux pathologies chroniques donnant droit à l'ALD ( démence Alzheimer et apparentée, obésité, diabète, psychose, addictions, AVC).

- éducation à la santé et prévention

3-Long terme

réseau de santé opérationnel multidisciplinaire et polypathologies organisé autour de maisons de santé pluridisciplinaires et coordonné avec les institutions sanitaires et médico-sociales du territoire.

EVENTUEL CONCOURS DES INSTITUTIONS DE SANTE & AUTRES ORGANISMES

AAPAM - Clinique mutualiste - HAD suburbain du Bouscat -- CSMM - EHPAD - Conseil général ( CLIC Pays Médoc )- MSA - MDSI - CCAS

ESTIMATION DU COUT ANNUEL DU RESEAU (INVESTISSEMENT, FONCTIONNEMENT, EVENTUELS FORFAITS DEROGATOIRES)

256 800 EUROS PAR AN EN FONCTIONNEMENT

124

125

2.

LA PERTINENCE DU PROJET

SA COHERENCE AVEC LES PRIORITES

DE SANTE

BREF HISTORIQUE DU RESEAU

Suite au PAPLS débuté fin 2005, les professionnels de santé du Médoc ont formé 3 associations en 2006: ACSM : (action communication santé Médoc )qui va réaliser cette année son troisième séminaire territorial le 3 octobre 2009 à Soulac/mer. APPEM (action prévention petite enfance Médoc) : aide à la parentalité OMMAD en Médoc (organisation médicale du maintien à domicile) promoteur de l'étude de faisabilité du réseau et qui évolue en Réseau Santé Médoc

QUELLE EST LA PERTINENCE DU RESEAU (ETAT DES LIEUX) ?

Environnement médical et démographique spécifié dans l'étude de faisabilité

Prise en charge à domicile de la population précaire et dépendante qui n'a pas toujours un

accès aux soins satisfaisant.

Efficience des soins -- diminution des coûts

Démarche qualité : protocolisation, traçabilité, ordonnances standardisées)

D'APRES VOUS, LE PROJET REPOND-IL A UNE PRIORITE DE SANTE ?

L'accès aux soins La territorialité de la santé Répondre au vieillissement de la population sur le territoire Réduire les inégalités sociales et territoriales

Maison de santé pluridisciplinaire : favoriser l'installation de jeunes praticiens

126

127

3.

LES OBJECTIFS OPERATIONNELS

ET L'ACTIVITE GLOBALE

OBJECTIFS OPERATIONNELS :

Objectifs opérationnels	Actions mises en oeuvre	Echéancier de ces actions		Indicateurs de suivi de ces actions
				Sanitaires
Mise en place de soins coordonnés à domicile sur deux CDC	Fin 2009	Nombre de patients pris en charge
Etendre cette coordination aux CDC centre Médoc et Rive D'estuaire	2010	Idem
Couvrir l'ensemble du Pays Médoc	2011	Idem		Economiques
Mutualisation des moyens avec l'aapam , le Clic Médoc	2010	Conventions , évaluation des économies réalisées
				Organisationnels
Recrutement de l'équipe de coordination Information des Professionnels et des usagers Installation des bureaux	Fin 2009	Organigramme du réseau Plaquette d'information du fonctionnement du réseau
Messagerie sécurisée Site internet	2010	Nombre de boites aux lettres
Dossier médical partagé	2011			Qualité
Protocoles de soins	2009 --2010- 2011	Nombre de protocoles
Prescriptions standardisées	idem	Nombre de prescriptions types.

ACTIVITE PREVISIONNELLE :

Objectifs	Année 1	Année 2		Année 3	Nb de patients
200	250	300		Nb de professionnels de santé :
40	60	80

128

129

4.

LES ACTIONS ET LES MOYENS

ACTIONS DU RESEAU

- Un guichet unique (idem CLIC niveau 3)

- Une coordination des différents acteurs du territoire (plan de soins)

- Soutien aux professionnels (formation/information)

- information au patient

- démarche qualité

ORGANISATION DU DISPOSITIF

Quels acteurs ?

Le Réseau Santé Médoc est une Association loi 1901 : il est géré à trois niveaux

- le conseil d'administration : responsable des orientations et des objectifs généraux du réseau

le bureau : responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions

le médecin coordinateur : il dirige l'équipe salariée , il est responsable du travail administratif de l'équipe de coordination : information , protocoles , dossier patient , évaluation interne .

L'équipe de coordination se compose de :

Dénomination du poste

ETP

Rôle

130

Médecin	0,3		Coordination	coordinateur
	, information , évaluation		Infirmier coordinateur
1,2	Coordination, évaluation		Administratif coordinateur
2	Standard, comptabilté secrétariat		psychologue
0,5	Consultations

Les commissions :

- scientifique

- information

- évaluation

Elles sont constituées d'un membre du bureau , d'un membre salarié de l'équipe de coordination et de plusieurs professionnels intervenant dans le réseau.

Le bureau et le médecin coordinateur peuvent créer de nouvelles commissions en fonction des besoins d'organisation du réseau.

Les professionnels de santé libéraux : assurent les soins au domicile du patient et leur traçabilité.

Les institutions sanitaires et médico-sociales : interviennent en coordination au cours des soins ou dans le plan d'accompagnement social.

Critères d'inclusion/exclusion des adhérents professionnels du réseau, les engagements et responsabilités réciproques du réseau et des professionnels de santé ou établissements adhérents, la formalisation juridique :

Le Réseau Santé Médoc, structure de gestion du réseau établit avec ses partenaires des conventions de fonctionnement du réseau. Les conventions permettent à chaque structure d'assurer sa pérennité en cas de difficultés d'un des partenaires. Elles sont une forme souple d'engagement entre les professionnels ou les structures. Toutes les structures intervenantes dans le réseau participeront au conseil d'administration de l'association .

Le réseau est doté d'une convention constitutive et de statuts qui indiquent la répartition du fonctionnement institutionnel et organise les relations entre les structures et les professionnels libéraux participant au réseau. Le respect de la charte de fonctionnement sera au premier rang de ces principes.

La charte de fonctionnement est un document simple qui reprend les points d'engagement des professionnels, des services concernés et des bénéficiaires envers le réseau et du réseau envers les professionnels, les services et les bénéficiaires. Elle sera signée par tous les professionnels, les services intervenants et portée à connaissance des patients ou de leur famille.

131

En cas de non respect par un professionnel de la charte, le réseau se réserve le droit d'exclure le professionnel.

L'engagement d'un professionnel vis-à-vis du réseau sera défini par la signature de la charte, la participation à une soirée de formation, l'accueil de l'équipe de coordination et l'inclusion d'un patient au sein du réseau.

Le professionnel pourra se désengager du réseau sur simple déclaration.

Point sur les assurances du réseau et des professionnels de santé participant au réseau.

Responsabilité civile professionnelle des intervenants Assurances propres du réseau

* Présenter les acteurs qui peuvent participer ponctuellement au réseau

Partenaires du projet	Nature du partenariat	Modalité du partenariat
· Professionnels de santé :
	convention de coopération charte du réseau	- Médecins spécialistes - chirurgiens-dentistes
Consultations spécialisées	convention constitutive	· Professionnels de
Accompagnement social	+	santé médico-sociaux
	Charte
Soins psychiatriques	Idem	· Centres de santé
		Centre de santé mentale du médoc
Hospitalisation	Idem	· Etablissements de santé
		Clinique mutualiste du médoc
		· Partenaires institutionnels
organisation	Convention	- ARH
prévention		- Etat (DRASS,
	Idem	DDASS)
		- URCAM
		- Assurance Maladie
formation		- Collectivité locale
	idem	- Assurance

132

·	complémentaire Autres partenaires				-
Universités				-
Laboratoires, autres

Quelles sont les modalités de fonctionnement du réseau ? 1) l'entrée dans le réseau

Différents acteurs sont susceptibles d'être à l'origine de l'appel au réseau, il peut s'agir :

de la personne âgée elle-même,

de sa famille,

du CLIC,

du professionnel de santé libéral,

ou encore de l'établissement de santé dans lequel la personne était hospitalisée.

La diversité des appels et des demandes formulées devra être gérée par la personne en charge de la coordination au sein du réseau. Il s'agit d'évaluer immédiatement, le degré de prise en charge nécessaire pour le maintien de la personne âgée à domicile et par conséquent le degré de mobilisation des professionnels du réseau pour cette prise en charge.

Les critères d'inclusion au sein du réseau seront définis et validés par les professionnels de santé en amont de la prise en charge. Les critères d'inclusion du réseau permettront de répartir les personnes entre les types de prises en charge mobilisables par le réseau. Une grille d'indicateurs par niveau de prise en charge sera réalisée.

Quatre types de prises en charge peuvent être envisagés au sein du réseau en fonction du degré de réactivité et de la durée d'intervention :

Niveau 1 : une prise en charge aigüe et de court terme,

Niveau 2 : une prise en charge semi-aigüe,

Niveau 3 : une prise en charge de moyen terme, Niveau 4 : une prise en charge chronique.

Les niveaux de prise en charge identifiés nécessitent la mobilisation d'acteurs différents :

· Niveau 1 : les prises en charge aiguës

Les prises en charge aiguës nécessitent une forte réactivité : ce sont les professionnels de santé libéraux qui assureront la prise en charge dans l'attente du relais de l'HAD ou d'EvoluSSIAD. Le délai de réponse est de quelques heures.

Le bilan d'évaluation sera réalisé par le médecin traitant et l'infirmier coordinateur et permettra de déterminer un premier plan de prise en charge. L'évaluation sera ensuite validée par le médecin coordinateur du CLIC ou de l'HAD selon le degré de prise en charge et leurs disponibilités respectives.

· 133

Niveau 2 : les prises en charge semi-aiguës

Les prises en charge semi-aiguës sont celles pour lesquelles peuvent intervenir l'EvoluSSIAD ou l'HAD. Le délai de mise en oeuvre est de 48 heures environ. Le médecin traitant et l'infirmier coordinateur du réseau peuvent, si nécessaire, assurer l'évaluation et l'orientation des patients vers les services appropriés. Des mutualisations sont à prévoir pour la réalisation des bilans d'évaluation.

La réalisation, dans certains cas, des bilans d'entrée en HAD par le médecin traitant pourrait s'organiser, notamment en situation d'urgence. Ce partage des tâches pourrait éviter au médecin coordinateur de l'Hôpital du Bouscat de se déplacer en urgence et offrir plus de réactivité au service d'HAD. Une validation du plan de prise en charge puis la coordination auprès du patient seront ensuite assurées par le médecin coordinateur de l'HAD.

· Niveau 3 : les prises en charge à moyen terme

Les prises en charge à moyen terme qui ne correspondent pas aux prises en charge de type Evo1uSSIAD, SSIAD ou HAD mais nécessitent une surveillance particulière au-delà d'un passage habituel de professionnels libéraux. Le bilan est réalisé par l'infirmier coordinateur sous supervision du médecin traitant.

· Niveau 4 : les prises en charges chroniques

La demande émane de la famille, de l'hôpital, d'un professionnel de santé. Le réseau réceptionne l'appel et dispatche au SSIAD, aux professionnels libéraux, aux services d'aide à domicile et aux établissements d'hébergement selon la prise en charge nécessaire.

Le bilan d'évaluation doit être effectué autant que possible en préalable de l'entrée dans le réseau. Il doit permettre d'établir un plan de prise en charge et de lancer une gestion réactive des demandes.

Si la prise en charge de la personne âgée est essentiellement sanitaire, un médecin gériatre du réseau aura une fonction de coordination de deuxième ligne au sein du réseau et validera l'évaluation.

L'équipe coordinatrice a pour objectif de s'assurer du bon déroulement de l'intervention des professionnels auprès de la personne âgée.

2) une concertation entre professionnels

Afin de définir un plan de soins ou de prise en charge, une réunion de coordination est le plus souvent nécessaire. Elle réunit les intervenants de la prise en charge d'un patient.

La concertation aura pour fonction d'établir des objectifs de prise en charge, de définir les rôles de chacun des intervenants et/ou de réaliser un point d'étape dans la prise en charge.

Ces réunions ne seront pas fréquentes; de l'ordre d'une par patient pris en charge. Elles seront renouvelées en cas de problèmes majeurs ou d'évolutions importantes de prise en charge nécessitant une coordination des intervenants.

La rémunération des professionnels participant à ces réunions est à prévoir, notamment grâce à un forfait de coordination des soins.

3) la permanence des soins

Le réseau doit pouvoir assurer une permanence des prises en charge. Les prises en charge en soirée (20h00-00h00) et surtout le week-end s'appuieront sur le système actuel de garde.

La garde médicale sera assurée comme actuellement via le 15 qui dirige au besoin sur le médecin libéral de garde. En cas de besoin, l'intégration dans le réseau et plus particulièrement le déclenchement éventuel de l'intervention d'une auxiliaire de vie (essentiellement pendant le weekend) pourra être réalisée par le médecin ou l'infirmier libéral de garde. L'information sera transmise au réseau au jour ouvrable suivant qui validera ou non la prise en charge.

LES DOCUMENTS ET L'ORGANISATION DU RESEAU

* Les documents obligatoires pour la recevabilité du dossier :

convention constitutive charte des professionnels du réseau document d'information des usagers rapport d'activité cahier des charges de l'évaluation * Les autres documents : règlement intérieur oui fiche d'adhésion des membres oui annuaire des acteurs du réseau oui fiches d'inclusion des patients oui		non non non non		en cours en cours en cours en cours

dossier médical commun

- papier

- informatisé

- si informatisé, existence d'un cahier

des charges du système

- interopérabilité existante

internet ou intranet sécurisé

site web

protocoles de soins

protocoles organisationnels

référentiels économiques

comptabilité analytique

documents de formation

autres (les préciser)

oui		non			en cours en cours en cours	oui
	non
	non
	non		en cours
oui		non	en cours
	non		en cours
oui		non	en cours
oui		non	en cours
oui		non	en cours
	non		en cours
oui		non	en cours
	non		en cours

134

les autres documents seront réalisés dans une première phase de réalisation du réseau de septembre à décembre 2009

135

* Décrire le circuit de l'information et son support de circulation

- dossier au chevet du patient : dossier standardisé papier avec fiches de transmissions - dossier informatique consultable et évolutif géré par les secrétaires du réseau sous le contrôle du médecin coordonnateur permettant l'évaluation interne - les procédures de validation et de transmission des données sécurisées feront l'objet du travail de l'équipe de coordination dès la mise en place du réseau. - Le stockage et la sauvegarde des données informatiques sera assurée par l'équipe de coordination.

Il existe deux niveaux d'informations :

les informations régulières échangées entre les professionnels et correspondant au plan de prise en charge du patient défini par le bilan d'évaluation préalable. Ces informations doivent être transmises selon des modalités précises et peu contraignantes pour les professionnels. L'information doit être centralisée au réseau et facilement accessible pour les professionnels qui assurent la prise à charge. Les informations sont transmises par écrit.

les informations urgentes qui modifient le plan de prise en charge établi lors du bilan d'évaluation. Ces informations doivent se transmettre très rapidement entre les professionnels. Des contacts téléphoniques permettront d'assurer l'urgence. L'information doit tout de même être centralisée par le réseau, via le secrétariat.

Les outils et les modalités de communication doivent être adaptés à l'urgence de transmission de l'information. Pour autant, la rigueur nécessaire au renseignement du système d'information reste identique.

1)Les outils de communication entre professionnels

· Le dossier patient au domicile et au réseau

Le dossier patient est un élément essentiel d'information dans la prise en charge. Il réunit tous les renseignements concernant la prise en charge du patient (informations administratives, soignantes, psychologiques ou sociales...).

n Au domicile

136

Les informations relatives au passage des professionnels au domicile du patient sont inscrites sur un classeur conservé au domicile du patient : chaque professionnel doit retranscrire les actes effectués.

Ce classeur permet aux intervenants de se renseigner et de dialoguer entre professionnels à propos du patient. Il sert également de base d'informations à la coordination du réseau pour remplir le dossier patient.

Il doit réunir des informations ciblées et sériées : une feuille par corps de métier résumera les actes de chaque professionnel, des feuilles de protocoles pourront y être intégrées selon les prises en charge.

Au réseau

Le réseau centralise l'ensemble des informations concernant la prise en charge du patient dans un dossier informatisé. Ce dossier est accessible par mail ou par accès externe sur un réseau sécurisé et accessible pour les professionnels. Un système d'alerte graduée permettra de tenir les professionnels informés de la mise à jour du dossier patient.

L'achat d'un logiciel spécifique de traitement des dossiers patients est à envisager.

· Le plan de prise en charge

Les bilans d'évaluation et les réunions de coordination donnent lieu à l'instauration d'un plan de prise en charge. Ce plan détermine les objectifs et les moyens mis en oeuvre pour rétablir ou maintenir le patient dans son état de santé.

Il est le document de référence des intervenants.

· Les réunions de coordination

Ces réunions se déroulent au réseau ou au domicile du patient. Elles réunissent les professionnels intervenants et permettent d'établir un plan de prise en charge. Au réseau, elles permettent la revue de plusieurs dossiers, tandis qu'au domicile elles intègrent le patient et sa famille dans la définition du plan de prise en charge.

Leur fréquence doit être restreinte : une réunion de coordination pour les patients dont la prise en charge est aiguë et/ou lourde est souvent suffisante.

· Une forme standardisée de prescriptions

L'harmonisation des pratiques peut aussi se réaliser par la mise en oeuvre de prescriptions standardisées dans leur forme (exemple : prescriptions dactylographiées et rédigées sous un même

137

modèle). Il s'agit pour les professionnels d'organiser leurs prescriptions de manière identique afin de permettre aux récepteurs des prescriptions (pharmaciens, infirmiers) une meilleure utilisation.

2) les outils de communication pour les patients et les aidants

Le réseau souhaite réaliser un livret d'accueil qui regrouperait toutes les informations relatives au fonctionnement et aux activités du réseau.

A l'entrée dans le réseau, l'infirmière coordinatrice donnerait une information plus approfondie au patient sur le déroulement de sa prise en charge et plus largement sur les activités du réseau. Ce temps d'échange est un élément important pour favoriser les communications entre le patient et le réseau.

De plus, le réseau est un lieu d'information pour les patients et leurs familles. Il souhaite pouvoir renseigner les usagers, organiser des rencontres d'informations thématiques sur des pathologies particulières. Il fera intervenir des associations de malades ou de promotion de la santé. Le réseau organisera environ une rencontre annuelle.

Un site web sera conçu.

3) les outils de communication entre les structures

Les coordinations des différentes structures seront en contact étroit.

Les coordinations médicales du CLIC et du réseau seront en partie mutualisées.

Décrire les modalités de communication

Vis à vis des professionnels et des bénéficiaires pour favoriser leur adhésion ou participation :

plaquettes de présentation du réseau oui non

autres plaquettes d'information ea+ non

site web oui non (en

cours)

mailing oui non

- réunions d'information oui non

- colloques oui non

articles oui non

138

- autres (les préciser) oui non

Vis à vis des institutionnels sur le suivi du réseau et son fonctionnement :

- rapports d'activité oui non

tableaux de bord oui non

réunions oui non

- colloques oui non

- rapports d'évaluation externeea+ non

Quelle organisation de prise en charge des bénéficiaires

Une prise en charge graduée correspondant aux quatre niveaux de prises en charge décrites précédemment est à organiser. Le réseau doit notamment organiser la prise en charge des patients qui ne rentrent dans aucune des structures actuelles de maintien à domicile (HAD, SSIAD et Evo1uSSIAD à l'avenir).

I. LES PRISES EN CHARGE AIGUËS

Les prises en charge aiguës interviendront pour les patients qui nécessitent une forte réactivité et une mobilisation soignante, c'est-à-dire en moins de 48h ou en cas de surcharge de demandes au service d'HAD. Le délai de réaction peut être réduit à la demi-journée.

Les prises en charge de cas aiguës nécessitent une mobilisation importante de la coordination du réseau et des professionnels de santé libéraux. L'HAD comme Evo1uSSIAD ne peuvent pas assurer facilement des prises en charge dans des délais de quelques heures.

Ce type de prise en charge est souvent la conséquence d'une sortie rapide ou bien d'un évitement d'hospitalisation. Afin de maintenir la personne âgée dans une situation aiguë à domicile, une collaboration et une coordination entre professionnels de santé et auxiliaires de vie de l'AAPAM est à construire. Il s'agit d'assurer la présence d'une auxiliaire de vie dans les phases les plus délicates du maintien à domicile éventuellement la nuit et le week-end. Cette personne aurait pour fonction de contacter les professionnels de santé en cas d'aggravation de l'état de santé de la personne âgée.

L'AAPAM devra mettre à disposition un pool d'auxiliaires de vie pour intervenir ponctuellement auprès des patients le soir et le week-end.

Cette collaboration sera organisée et formalisée.

139

II. LES PRISES EN CHARGE SEMI-AIGUËS

n L'hospitalisation à domicile

Le déroulement d'une prise en charge par le service d'HAD

La demande d'entrée dans le service d'HAD est réalisée par les médecins de ville via la coordination du réseau ou directement par les services hospitaliers. La pathologie nécessite des prises en charge techniques : c'est une alternative à l'hospitalisation en court séjour.

Une évaluation de l'adéquation de la prise en charge de la personne avec les objectifs de l'HAD est ensuite effectuée par le médecin, l'infirmière coordinatrice de l'HAD et, selon les situations, avec un autre intervenant de l'HAD (assistante sociale et psychologue).

Le dossier est ensuite discuté en équipe pluridisciplinaire et il est décidé l'entrée ou non de la personne dans le service d'HAD.

La coordination du service d'HAD avec le réseau

La coordination entre le réseau et le service d'HAD doit être définie selon des modalités précises. Une articulation forte entre le réseau et le service d'HAD est essentielle. D'une part, les professionnels de santé appartenant au réseau seront les intervenants du service d'HAD, l'HAD ne pourra pas fonctionner sans une implication forte des professionnels libéraux. D'autre part, l'HAD devra faire partie du réseau. Les interactions sont réciproques.

Un système d'information partagé

Une articulation des systèmes d'information du service d'HAD et du réseau est à prévoir. La mise en place d'une plateforme d'échange sécurisée doit permettre des contacts réguliers entre les professionnels de terrain et l'équipe de coordination du réseau.

L'HAD a en projet l'installation d'ordinateurs au lit du patient qui permettraient une retranscription directe des soins.

· Le projet Evo1uSSIAD

Il correspond à des prises en charge moins techniques mais nécessitant une réactivité suffisante que ne possède pas le SSIAD.

Il s'agit de mettre à disposition rapidement (sous 48h) et dans une durée limitée dans le temps (inférieure à 60 jours) une aide-soignante pour assurer la prise en charge d'une personne.

Ce projet se présente comme une alternative aux soins de suite et de réadaptation en institution. Il permet un continuum de la prise en charge des soins à domicile entre l'HAD et les soins de longue durée assurés par le SSIAD.

140

Ce service pourrait permettre de maintenir une personne à domicile dans l'attente d'une place disponible au sein du SSIAD, dans une limite de temps raisonnable.

L'AAPAM souhaite démarrer ce projet avec une quinzaine de lits qui seraient répartis sur son territoire d'intervention, à savoir les cantons de Lesparre-Médoc, de Saint-Vivien-de-Médoc et de Pauillac.

L'intégration de ce projet au sein du réseau permet de compléter la chaîne de soins à domicile.

III. LES PRISES EN CHARGE À MOYEN TERME

Il s'agit de patients qui ont besoin d'un soutien de moyen terme pour rester à domicile. Ces patients ne requièrent pas de prises en charge lourdes (ni techniques, ni en moyens humains) : pour autant, le maintien à domicile n'est réalisable qu'avec le soutien temporaire de professionnels de santé et d'auxiliaires de vie.

Ces prises en charge se présentent hors des cas classiques de prises en charge à domicile : les structures HAD, SSIAD ou Evo1uSSIAD n'interviendront pas dans de telles situations.

Aussi, le réseau propose avec les professionnels de santé libéraux et le service des auxiliaires de vie de l'AAPAM d'organiser ce type de prise en charge temporaire pour permettre aux personnes âgées de rester à domicile. Les bilans d'évaluation nécessaires à la mise en place de ces prises en charge seront réalisés selon des modalités identiques à celles décrites dans le point suivant (« les prises en charge chroniques »).

Ce type de prise en charge est une alternative au moyen séjour prolongé mais aussi au recours aux hébergements collectifs.

IV. LES PRISES EN CHARGE CHRONIQUES

· La prise en charge chronique à domicile

Pour réaliser ce type de prises en charge, il s'agit en premier lieu de réaliser une évaluation approfondie des besoins et des manques des personnes âgées pour leur maintien à domicile.

Ces évaluations ou bilans sont réalisés par une diversité d'acteurs avec des objectifs différents. À titre d'exemple, le Conseil Général intervient par l'intermédiaire des conseillers en gérontologie et réalise des bilans gériatriques pour l'attribution de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA).

141

Pour organiser la mise en oeuvre d'un maintien à domicile, l'équipe de coordination du réseau devra elle aussi réaliser des bilans de prise en charge médicale et psychologique.

Il est à distinguer les bilans médico-sociaux de type APA ou CLIC qui organisent la prise en charge sociale des personnes âgées des bilans médicaux et psychologiques qui seront réalisés par l'équipe de coordination du réseau et qui mettent en place une prise en charge sanitaire.

La connexion entre ces deux bilans est à organiser entre les professionnels libéraux (gériatre, psychologue, ...) et les conseillers en gérontologie de l'APA ou l'équipe du CLIC. Il est ainsi proposé que la coordination médicale du réseau soit majoritairement assurée par le médecin en charge de la coordination CLIC qui supervise et valide les évaluations courantes du CLIC et du réseau.

Les évaluations seront à renouveler au cours de la prise en charge afin d'intervenir au plus près des besoins de la personne âgée. Il s'agit d'éviter les doubles emplois et les manques de la prise en charge. En fonction de leur nature et du degré de technicité nécessaire, les prises en charge relèveront du SSIAD (alternative à l'EHPAD) ou de l'auxiliaire de vie simple au long cours.

· La prise en charge chronique en EHPAD

Le réseau interviendra en soutien aux personnes âgées et à leur famille dans leurs contacts et l'orientation vers les EHPAD en fonction de leurs besoins et de leurs contraintes.

Les établissements médico-sociaux pourront solliciter le réseau pour des prises en charge spécifiques des patients chroniques telles que la douleur. Les compétences réunies au sein du réseau seront mises à disposition des patients résidant en EHPAD.

Une même mobilisation des membres du réseau et de leurs compétences est à imaginer pour les personnes âgées prises en charge en hébergement temporaire, notamment après une sortie d'hospitalisation ou de SSR. Cette prise en charge pourrait préparer et faire perdurer le retour à domicile.

5.LE PLAN DE FINANCEMENT DU

PROJET

Récapitulatif global des sources de financement dans l'hypothèse de la création d'un clic financé par le conseil général et les collectivités territoriales du médoc en l'état actuel d'avancement du projet.

142

Sources de financement	Montant Année 2009	Pource n-tage	Montant Année 2010	Pource n tage	Montan t Année 2011	Pourcen tage
FIQCS	64195	100%	256800	60% ?	256800	60% ?
Redéploiement de moyens hospitaliers (sur Dotation globale) -- Financement Assurance maladie
Participation ARH (subventions propres)
Participation des organismes complémentaires, d'assurance et de prévoyance
Collectivités locales : communes, Conseil général, Conseil régional,...			175000 ?	40% ?	175000 ?	40% ?
Participation privée (industrie...)
Autres (Union européenne, Fondations...)
TOTAL DU BUDGET		100 %		100 %		100 %

ANALYSE DE LA DIMENSION ECONOMIQUE

L'organisation en réseau pour l'organisation médicale du maintien des personnes vulnérables à domicile peut générer des économies en limitant les complications graves nécessitant des soins coûteux , en limitant les hospitalisations et de fait les transports , en évaluant le juste niveau de prise en charge.

Les perspectives d'optimisation des coûts sont dans les possibilités de mutualisation des moyens au sein du réseau ( comptabilité , évaluation , coordination ) mais aussi dans le développement de la prise en charge par le réseau des pathologies chroniques avec d'une part une optimisation du suivi des patients et d'autre part la possibilité de nouvelles formes de rémunération des professionnels.

143

6.

L'EVALUATION DU PROJET

DES INDICATEURS À DÉFINIR ET À RENSEIGNER POUR LES FUTURES ÉVALUATIONS

Les indicateurs de suivi de prises en charge des patients sont essentiels à définir en préalable de la mise en oeuvre du réseau. Des indicateurs de qualité des soins et économiques seront définis : ils permettront ensuite la réalisation d'évaluation. Les indicateurs permettront d'évaluer les résultats de la prise en charge vis-à-vis des objectifs définis dans le plan de prise en charge.

Ces indicateurs concerneront :

Évaluation de l'activité du réseau : nombre et type de prises en charge, nombre d'évaluations au domicile, nombre de réunions de coordination, utilisation des supports de transmission écrit.

Évaluation de l'impact du réseau : nombre d'hospitalisations annuelles, durées moyennes de séjour en soins de suite, taux de réhospitalisation, durée de prise en charge dans le réseau et ses composantes.

Évaluation de l'efficacité du réseau : rapidité des prises en charge à domicile dans certaines situations type, évolution de la dépendance, prise en charge de la douleur, mortalité dans divers types de prises en charge, revues de dossiers en cas de problème et en fin de prises en charge.

Délai d'informations et/ou de demande et/ou de réponse aux libéraux

Évaluation systématique et pluriprofessionnelle dès lors que des prises en charge en soins palliatifs et/ou de fin de vie sont mises en oeuvre au domicile par la famille et les professionnels.

Satisfaction des patients et/ou de leur entourage.

Une participation forte et une rigueur importante seront demandées aux professionnels pour renseigner ces indicateurs; il s'agit d'une exigence de qualité.

SUR LES OUTILS PERMETTANT L'EVALUATION

L'évaluation interne sera réalisée par les professionnels salariés du réseau. Son évaluation financière est comprise dans les charges salariales.

Mise en place d'un tableau de bord :

+ Pour l'évaluation médicale :

- nombre de prises en charge aigues

- nombre de prises en charge semi-aigues - nombre de prises en charge chroniques

- nombre de jours d'hospitalisation / nombre de journées de prises en charge - nombre de protocoles utilisés

+ Pour l'évaluation organisationnelle :

- nombre d'appels reçus et passés (fiche détaillée d'appel)

- nombre de personnes dirigées vers les structures du réseau - nombre de plans de soins effectués

- nombre de dossiers suivis par le médecin coordinateur

SUR L'EVALUATION CONTINUE (EVALUATION EN ROUTINE)

Le médecin coordinateur est responsable de l'évaluation du réseau.

Il met en place une évaluation trimestrielle sur les indicateurs précédents.

144

SUR L'EVALUATION FINALE

L'évaluation externe réalisée par une société conseil sera financée par les tutelles dans le respect du cahier des charges national.

145

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147

CHARTE DU RÉSEAU SANTÉ MÉDOC
MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES --

· Contexte

À la fois l'isolement du territoire, les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population (croissance démographique prévue, vieillissement important de la population générale et des professionnels de santé, niveau socio-économique des populations sur le territoire...) et la baisse constante de l'effectif médical ont des conséquences importantes vis-à-vis de la qualité et de la continuité des soins.

Les besoins en matière de santé de la population et les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour y répondre ont conduit à la création du Réseau Santé Médoc, pour le moment, opérationnel sur la Pointe et le Coeur Médoc.

Les professionnels de santé libéraux, l'AAPAM et les institutions signataires sont à l'origine de ce réseau dont l'objectif est de garantir à tous les usagers une prise en charge de qualité.

Cette charte est une référence éthique garantissant des pratiques de qualité au service de l'usager. Elle est signée par l'ensemble des intervenants professionnels des services concernés.

· Objectifs du réseau

Assurer un maintien à domicile de qualité pour les personnes âgées

Réaliser des prises en charge évolutives et adaptées aux besoins de la personne âgée Éviter les hospitalisations

Assurer l'organisation de la prise en charge (évaluation des besoins, coordination des professionnels, partage de l'information nécessaire à la prise en charge)

Coordonner les professionnels autour de la prise en charge de la personne âgée

Améliorer les pratiques professionnelles, proposer et respecter des protocoles de prise en charge Permettre aux professionnels de se former

Offrir une prise en charge pluridisciplinaire, coordonnée et adaptée aux besoins de la personne âgée

Assurer une prise en charge réactive de la personne âgée

·

148

Les engagements du réseau envers ses membres

Partager les informations permettant une prise en charge adaptée de la personne âgée

Respecter la confidentialité des informations échangées entre les professionnels

Favoriser la communication entre les professionnels

Mener des actions de formations envers les professionnels de santé S'informer du degré de satisfaction des personnes prises en charge

· Les engagements des professionnels envers le réseau

Respecter le libre choix de la personne âgée (conditions de vie, choix des praticiens...)

Respect absolu du choix du patient à sortir du réseau à tout moment

Faire part au réseau des évolutions des besoins de prise en charge de la personne âgée

Respecter les protocoles validés par le réseau

Travailler en partenariat avec les autres professionnels du réseau

Partager ses savoir- faire et ses expériences avec les professionnels du réseau

Collaborer avec le réseau pour améliorer les pratiques professionnelles et participer à la démarche d'évaluation

Chaque intervenant est responsable de ses actes et s'engage à ne pas utiliser le réseau à des fins personnelles

Le professionnel peut s'extraire à tout moment du réseau

· Les engagements du patient

Informer le réseau de sa volonté de sortir du dispositif

Les professionnels libéraux L'AAPAM La Clinique Mutualiste du

Médoc

L'HAD

Les EHPAD Le CLIC

149

INFORMATION DES USAGERS

Article D.766-1-3 du Code de la Santé Publique

OBJET DU RESEAU :

Le réseau a pour objet l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale à domicile des personnes vulnérables sur le Pays Médoc

FONCTIONNEMENT ET PRESTATIONS PROPOSEES :

Le réseau informe sur les possibilités de prise en charge médicales et médico-sociales des personnes vulnérables à domicile.

Il propose en accord avec le médecin traitant un plan de soins coordonnés lorsque cela est nécessaire et éventuellement un plan d'accompagnement social.

Il organise le retour à domicile en sortie d'hospitalisation ou l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire à la demande du médecin traitant.

Il peut organiser le placement en établissement d'hébergement lorsque le maintien à domicile n'est plus possible et lorsque la demande est faite avec l'accord du patient.

LIBRE CHOIX :

L'usager dispose du libre choix d'accepter de bénéficier du réseau ou de s'en retirer. Il dispose également du libre choix des professionnels de santé intervenant dans le réseau.

DROIT A L'INFORMATION :

L'information de l'usager est un devoir auquel sont tenus tous les intervenants du processus décrit ci-dessus, dans les limites de leurs compétences respectives. La personne a accès aux informations contenues dans son dossier médical dans les conditions posées par la Loi du 4 mars 2002.

PRISE EN CHARGE INDIVIDUALISEE :

Lorsqu'une prise en charge individualisée est proposée, un document est soumis à l'accord signé de l'usager ou de la personne de confiance, définissant les conditions de cette prise en charge et les engagements réciproques souscrits par lui et les professionnels de santé.

Toute décision est prise avec le consentement libre et éclairé de la personne et en étroite collaboration avec le médecin traitant, les aidants naturels et les professionnels.

CONFIDENTIALITE :

Le réseau garantit à la personne la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales qui la concernent.

150

Son accord est nécessaire pour le partage de ces informations entre les intervenants du réseau.

ENGAGEMENT :

L'usager souscrit un engagement par écrit d'utilisation du réseau santé médoc.

151

CONVENTION CONSTITUTIVE DU
RESEAU SANTE MEDOC

ART 1 : OBJET DU RESEAU -- OBJECTIFS POURSUIVIS

Le réseau a pour objet l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale à domicile des personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase) .

Les objectifs sont :

- l'accès aux soins des personnes vulnérables :

plan de soins pluridisciplinaire coordonné

établir le plan de soins pluridisciplinaire éviter des hospitalisations plus coûteuses améliorer l'efficience des soins (transports) mettre en place et favoriser une démarche qualité

plan d'accompagnement social

- le maintien de l'offre de soins :

Favoriser l'implantation d'une ou plusieurs maisons de santé pluridisciplinaires Soutenir certains professionnels de santé dans l'organisation de leur activité (réduire l'isolement)

Eviter la désertification médicale

Attirer de jeunes praticiens

ART 2 : AIRE GEOGRAPHIQUE DU RESEAU ET POPULATION CONCERNEE

Le Pays médoc composé de six Communautés de Communes qui se caractérise par un bassin de population en croissance démographique, un vieillissement principalement concentré dans le nord , une forte variabilité saisonnière, un état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre-Médoc dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales et une démographie médicale limite et qui va devenir critique dans les 2 ans à venir.

La population concernée est constituée par les personnes âgées de plus de 60 ans , vulnérables , souvent isolées , à mobilité réduite et qui ne possèdent pas toujours la

152

« culture de soins » qui leur permettrait d'éviter des complications lourdes nécessitant des hospitalisations .

Les personnes handicapées inscrites dans la même problématique seront également prises en charge par le réseau.

ART 3 : LE SIEGE DU RESEAU - CHAMP D'APPLICATION - IDENTIFICATION DES PROMOTEURS ET DES STRUCTURES RESPONSABLES :

Le siège du Réseau Santé Médoc est sis 56 , rue Aristide Briand à LESPARRE-MEDOC . Son champ d'application couvre les opérations suivantes :

l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale des personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase) .

la mise en réseau des professionnels de santé Libéraux du médoc la coordination avec les institutions sanitaires et médico-sociales du Pays Médoc .

Les promoteurs du réseau se sont constitués en association loi de 1901 dont le titre est Réseau Santé Médoc:

Le réseau est géré à trois niveaux

- le conseil d'administration : responsable des orientations et des objectifs généraux du réseau

- le bureau : responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions

- le médecin coordinateur : il dirige l'équipe salariée , il est responsable du travail administratif de l'équipe de coordination : information , protocoles , dossier patient , évaluation interne .

ART 4 : PERSONNES PHYSIQUES ET MORALES

Les membres fondateurs sont les membres qui sont à l'origine de la création du

réseau et qui constituent le bureau de l'association promotrice représentée par sa présidente .

Les membres de droit :

- le médecin coordinateur salarié du réseau

- le représentant désigné par chaque institution sanitaire ou médico-sociale ayant signé cette convention constitutive et la charte du réseau.

Les membres d'honneur, personnes ayant rendu des services majeurs à l'association

Les membres bienfaiteurs sont toutes les personnes physiques ou morales qui versent une cotisation de soutien , les personnalités ou les institutions associées, personnes physiques ou morales qui participent à l'activité de l'association ou en soutiennent l'action matériellement ou financièrement.

Les membres adhérents sont les personnes physiques ou morales qui manifestent leur souhait d'adhérer à l'association et de participer à son activité.

En souscrivant leur d'adhésion à l'association Réseau Santé Médoc, les professionnels, personnes morales ou personnes physiques, donnent acte des prescriptions contenues dans la présente convention constitutive du réseau santé médoc.

ART 5 : MODALITES D'ENTREE ET DE SORTIE DU RESEAU DES PROFESSIONNELS ET AUTRES INTERVENANTS

L'accès au réseau s'effectue par la signature du formulaire de demande d'adhésion au réseau. Tout acteur participe sur la base du volontariat et du libre choix. Il s'engage à respecter la charte du réseau et son règlement intérieur. Il peut se retirer du réseau, sous réserve de notifier son intention au réseau par courrier dans un délai de 3 mois précédant son retrait.

ART 6: MODALITES DE REPRESENTATION DES USAGERS

Un poste au sein du conseil d'administration de l'association est réservé au représentant d'une association d'usagers.

ART 7 : STRUCTURE JURIDIQUE CHOISIE ET STATUTS

Le support juridique du réseau est de type « association loi de 1901 » dont les

statuts ont été adopté par Assemblée Générale Extraordinaire en date du 24/06/2009.

ART 8 : ORGANISATION DE LA COORDINATION ET DU PILOTAGE, CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT DU RESEAU

La coordination et l'information sont placées sous la responsabilité du médecin coordinateur pour l'activité médicale .

le bureau est responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions .

Les orientations médicales et les pratiques du réseau sont impulsées par le conseil d'administration regroupant les différentes catégories d'intervenants du réseau.

153

ART 9 : ORGANISATION DU SYSTEME D'INFORMATION

154

L'organisation du système d'information est placée sous la responsabilité du médecin coordinateur et de son adjoint administratif.

ART 10 : CONDITIONS D' EVALUATION DU RESEAU

Evaluation interne :

Le médecin coordinateur sera chargé de l'évaluation au sein du réseau en coordination avec une commission composée de professionnels du réseau.

Evaluation externe :

Elle est réalisée par un organisme indépendant et reconnu.

L'évaluateur externe a en charge la rédaction d'un rapport au terme de son contrat.

ART 11 : DUREE DE LA CONVENTION

La convention n'a pas de limitation de durée sauf perte de la qualité de membre de l'association par le souscripteur.

ART 12 : CALENDRIER PREVISIONNEL DE MISE EN OEUVRE

Le démarrage effectif des actions du réseau est fonction de l'obtention des financements attendus.

La date retenue pour ce démarrage qui sera progressif, est la date du 01/10/2009

ART 13 : CONDITION DE DISSOLUTION DU RESEAU

La dissolution du réseau est prononcée à la demande des deux tiers de ses membres.

A LESPARRE-MEDOC le 13 / 07 / 2009
La Présidente du Réseau Santé Médoc

Signature

155

RÉSEAU SANTE MEDOC

Organisation médicale de maintien à

domicile

Association loi 1901

STATUTS

ARTICLE 1 Objet:

Il est fondé entre les adhérents aux présents statuts , sans limite de durée , une association régie par la loi du ler juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, ayant pour titre : RESEAU SANTE MEDOC (organisation médicale du maintien à domicile )

ARTICLE 2

Cette association a pour but :

- l'organisation médicale des soins à domicile pour les personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase)

- favoriser la communication entre les professionnels de santé - de faire des actions de prévention et de formation

- d'être un observatoire de la santé

156

ARTICLE 3

Siège social : LESPARRE MEDOC

ARTICLE 4

L'association se compose de :

1) Membres d'honneur

2) Membres bienfaiteurs

3) Membres actifs :

ARTICLE 5

Admission :

Pour être admis comme membre de l'association, il faut être :

- professionnel de santé libéral , avoir adhéré à l'association ( adhésion gratuite ) et signataire de la charte du Réseau Santé Médoc.

- professionnel du champ sanitaire ou médico-social salarié et délégué par une institution ayant signé la convention constitutive du Réseau Santé Médoc.

157

ARTICLE 6

Les membres :

1) Membres d'honneur : personnalités qui ont oeuvré pour la reconnaissance de l'association

2) Membres bienfaiteurs : toute personne donatrice

3) Membres actifs :

Les professionnels de santé adhérents et signataires de la charte du Réseau Santé Médoc , les représentants des institutions sanitaires et médico-sociales signataires de la Convention Constitutive du Réseau Santé Médoc .

ARTICLE 7

Radiation : la qualité de membre se perd par

La démission

Le décès

La radiation prononcée par le conseil d'administration ou le bureau pour motif grave , l'intéressé ayant été invité par lettre recommandée à se présenter devant le bureau pour fournir des explications.

ARTICLE 8

Les ressources de l'association sont constituées par:

L'attribution de fonds FIQCS .

Les subventions éventuelles des collectivités territoriales .

Les dons .

158

ARTICLE 9

Conseil d'administration :

L'association est dirigée par un conseil d'administration composé de deux collèges :

- un collège libéral : il doit être pluridisciplinaire et doit représenter au moins 2/3 des membres du conseil d'administration

Les membres du collège libéral sont élus , parmi les professionnels de santé libéraux membres actifs de l'association , à bulletin secret lors de l'assemblée générale pour une durée de trois ans ; ils sont rééligibles.

- un collège institutionnel qui ne peut représenter plus du 1/3 des membres du conseil d'administration : chaque institution signataire de la convention constitutive du réseau nomme un représentant au sein du conseil d'administration .

Le conseil d'administration élit à bulletin secret par scrutin uninominal à un tour (majorité relative) un à un les membres du bureau composé de :

1° Un Président

2° Un ou plusieurs vice-présidents

3° Un secrétaire et un secrétaire adjoint 4° Un trésorier et un trésorier adjoint

Seuls les membres du collège libéral sont éligibles au bureau .

En cas de vacances, le conseil pourvoit provisoirement au remplacement de ses membres. Il est procédé à leur remplacement défmitif par la prochaine assemblée générale Les pouvoirs des membres ainsi élus prennent fin à l'époque où devrait normalement arriver à terme le mandat des membres remplacés.

159

ARTICLE 10

Réunion du conseil d'administration :

Le conseil d'administration se réunit une fois par semestre, sur convocation du président, ou sur demande du quart de ses membres.

Les décisions sont prises à la majorité des voix, en cas de partage, la voix du président est prépondérante.

Tout membre du conseil d'administration qui, sans excuse n'aura pas assisté à trois réunions successives, sera considéré comme démissionnaire (sauf en cas de force majeure).

Aucun membre ne peut faire partie du conseil s'il n'est pas majeur.

ARTICLE 11

L'assemblée générale ordinaire

L'assemblée générale ordinaire comprend tous les membres de l'association à quelque titre qu'ils y soient affiliés.

L'assemblée générale ordinaire se réunit chaque année à une date fixée par le bureau .

Formalités de convocation à l'assemblée :

Quinze jour auparavant la date fixée, les membres de l'association sont convoqués par courrier par le secrétaire. L'ordre du jour de l'assemblée est indiqué sur les convocations et un formulaire de pouvoir permettant de donner pouvoir à un autre membre présent lors de l'assemblée doit être prévue. Seuls les pouvoirs dûment remplis et signés précisant le nom et l'adresse du membre remplacé lors de l'assemblée serons pris en compte, les pouvoirs arrivés en blanc (non remplis) ou adressés au nom d'un membre non présent ne peuvent être pris en compte lors du vote et sont considérés comme nuls.

Le président, assisté des membres du conseil , préside l'assemblée et expose la situation morale de l'association.

Le trésorier rend compte de sa gestion et soumet le bilan des comptes à l'approbation de l'assemblée. Il est procédé, après épuisement de l'ordre du jour, au remplacement si nécessaire, au scrutin secret, des membres du conseil sortant.

Ne devrons être traitées, lors de l'assemblée, que les questions soumises à l'ordre du prévu sur la convocation.

ARTICLE 12

L'assemblées générale extraordinaire :

Si la nécessité s'en fait sentir, ou bien à la demande de la moitié des membres inscrits, le président peut convoquer une assemblée générale extraordinaire, suivant les formalités prévues à l'article 11.

ARTICLE 13

Règlement intérieur :

Un règlement intérieur peut être établi par le conseil d'administration, il le fait approuver lors d'une assemblée générale.

Ce règlement éventuel est destiné à fixer les divers points non prévus par les statuts, notamment ceux qui ont trait à l'administration interne de l'association

ARTICLE 14

Dissolution :

En cas de dissolution prononcée par les deux tiers au moins des membres présents à assemblée générale convoquée spécialement à cet effet , un ou plusieurs commissaires sont nommés par celle-ci pour la liquidation des biens de l'association .

L'actif, s'il y a lieu, est attribué conformément à l'article 9 de la loi du ler juillet 1901 et du décret du 16 août 1901.

La dissolution doit faire l'objet d'une déclaration à la Sous-Préfecture de Lesparre Médoc

160

Date Signatures

161

CONCLUSION

L'étude de faisabilité a permis de faire prendre conscience à tous les acteurs (professionnels de santé, politiques, usagers) de l'importance d'une organisation coordonnée des soins sur le territoire Médoc.

Le réseau est un outils qui permet pour les patients : d'améliorer leur prise en charge pour les plus fragiles d'un point de vue médical et /ou social , de mettre en place une démarche qualité et d'assurer la pérennité de l'offre de soin sur la partie du Médoc la plus éloignée de Bordeaux.

Pour les professionnels il permet de faciliter la communication et la formation sur le territoire et avec une démographie qui sera critique dans les deux ans nous espérons par cette organisation être attrayant pour l'installation de nouveaux praticiens.

Au niveau des politiques de santé nous souhaitons l'évolution d'un mode de rémunération différent pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques.

A titre personnel, je ne m'imaginais pas le travail que pouvait représenter ce projet. Le plus impressionnant a été la somme d'écrits, de justificatifs, de rencontres, de réunions pour enfin être pris au sérieux et pouvoir continuer le projet... Souvent j'ai menacé de tout arrêter devant ce que j'interprétais comme de l'immobilisme mais qui en fait était dû au fait que nous avions présenté notre projet à la fin du financement FAQSV et au début de la mise en place du financement FIQCS. Heureusement nous sommes une équipe... et quelle richesse dans les débats que nous avons pu avoir !

Ce dossier a été déposé à l'URCAM le 15 juillet 2009 pour une mise en route du réseau en octobre 2009. Le travail d'élaboration nous a paru très long (3 ans) mais maintenant il nous faut construire le réseau avec les professionnels de santé (protocoles, dossiers médicaux.) et nous avons conscience que là aussi ce sera long.

RÉFÉRENCES

162

163

ARH aquitaine

http://www.parhtage.sante.fr/re7/aqu/site.nsf

Contrôle et évaluation du FAQSV et de la DDR rapport présenté par :Christine DANIEL, Bérénice DELPAL, Gilles DUHAMEL et Christophe LANNELONGUE, rapport n°2006 022 fevrier 2006

HAS

www.has-sante.fr

Journal Officiel

www.journal-officiel.gouv.fr

legifrance

www.legifrance.gouv.fr

ORS Aquitaine

http://www.ors-aquitaine.org/

Présentation générale des réseaux de santé par le Pr Bernard GIUSIANO http://lertim.ti mone.univ-mrs.fr/mmedia/reseauxsoinsl-presentation-generale/index.htm

Schéma territorial de développement du Pays Médoc 2006

STATISS

http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm

URCAM

www.urcam.assurance-maladie.fr www.urcam.fr

URCAM Aquitaine

www.aquitaine.assurance-maladie.fr

ANNEXES

164

165

ANNEXE 1

Le dossier FAQSV présenté pour la demande de financement de l'étude de faisabilité

166

FAQSV

Fonds d'Aide a la Qualitë des Soins de Ville

ReEion Aquitaine

Réseau Santé Médoc

167

Som maire

Besoin d'aide ? :

Pour vous aider dans l'élaboration de votre dossier ,un outil, le Guide pratique : "Comment élaborer un dossier de demande", est téléchargeable sur le site

Internet de l'URCAM d'Aquitaine
:www.aquitaine.assurance-maladie.fr .

Votre dossier de demande

- Présenter les acteurs : attributaire, promoteur et bénéficiaire

2- Présenter le projet

I- Sa finalité

2- Son cadre juridique et sa cohérence avec les orientations

3- Ses objectifs

4- Les partenaires concernés

3- Décrire le cadre fonctionnel

I - Le contenu du projet

2- L'action pour laquelle le financement est sollicité

3- Les garanties apportées

4- Evaluer les éléments budgétaires

I - L'objet du financement

2- Le plan de financement

5- Etablir un suivi du dispositif

6- Construire une évaluation

Ses annexes (Ne faire figurer que les Annexes strictement nécessaires au projet présenté )

I- Documents juridiques fondateurs du regroupement (statuts, convention constitutive...)

2- Mandat de désignation de l'Attributaire

3- Cahier des charges de l'évaluation

4- Devis des prestataires

5- Réalisations antérieures

6- Autres

- Présenter les acteurs : attributaire, promoteur, énéficiaire

Besoin d'aide ? : Pages 4, 5 et 6 du Guide pratique

Ne conserver que les rubriques correspondant au projet présenté (un / des attributaire(s) et éventuellement un /des promoteur(s) et un /des bénéficiaire(s)

1.1 - L(es) attributaire(s)

O L'(es) attributaire(s) est (sont) un (des) professionnel(s) de santé exerçant en ville à titre libéral

Nom du Professionnel de santé :

Qualification :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Brigitte HOLLE

Médecin

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079

[e-mail]

O L'(es) attributaire(s) est (sont) un (des) regroupement(s) de professionnels de santé doté(s) de la personnalité morale exerçant en ville à titre libéral ou un (des) centre(s)de santé

168

Raison sociale du regroupement :

Objet :

Forme juridique : Date de constitution :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

· Représentant légal du regroupement (président, mandataire...)

Nom du représentant : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

· 169

Autres membres du regroupement (adhérents, mandants...):

Nom / Raison sociale Qualification / Domaine d'activité

I. 2 - Le(s) promoteur(s) (si besoin)

Nom du professionnel ou raison sociale du regroupement :

Qualification ou objet :

Forme juridique : (si regroupement)

Date de constitution : (si regroupement)

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

OMMAD

Association pour l'organisation médicale du maintien à domicile des

Association loi 1901

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079

[e-mail]

· Représentant légal du regroupement (président, mandataire...)

170

Nom du représentant : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Brigitte HOLLE

Médecin généraliste

56 rue Aristide Briand 33340 Lesparre

0556734079 ou 0607383421

[e-mail]

1. 3- Le(s) bénéficiaire(s) (si besoin)

171

Nom ou raison sociale : Qualification ou objet : Domaine d'activité : Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email:

Consultants et les professionnels de santé libéraux participants au

2- Présenter le s ro'et

172

Besoin d'aide ? : Pages 7 et 8 du Guide pratique

2. I - Sa finalité

(exposé d'une à deux pages)

Financement d'un consultant et d'un groupe de travail visant à structurer la mise en place du réseau santé médoc auprès de la DRDR. Le réseau santé médoc va être constitué d'un réseau personnes âgées, d'un réseau alsheimer , handicap et petite enfance. La baisse de la démographie médicale et pamédicale dans le Médoc ,le vieillissement de la population, la carence de la prise en charge préventive et de soin de la petite enfance dans le Médoc nécessite que soit organisés les soins autour de la personne âgée et/ou fragilisée pour favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions si les patients désirent rester à domicile et les soins autour de l'enfance et santé mentale Pour les personnes âgées et/ou fragilisées : Il est également nécessaire qu'un lien avec la structure hospitalière la plus proche (polyclinique de Lesparre) soit créé notamment lors de la sortie des personnes après une hospitalisation pour favoriser le retour au domicile dans de bonnes conditions. Le réseau assure une prise en charge globale et efficiente des personnes âgées fragilisées dont la situation sanitaire est lourde et/ou complexe. Le réseau devra organiser un diagnostic précoce et la prise en charge pluridisciplinaire du patient en s'appuyant sur les compétences spécifiques de chaque intervenant. q Permettre à chaque patient de trouver un Heu de vie et de soins adapté au stade évolutif de la maladie : domicile le plus longtemps possible selon le voeu du patient et de son entourage dans des conditions sociales, médico-sociales et médicales optimales mais aussi structure d'accueil compétente pour les soins médicaux. Le réseau devra q Prévenir les risques dus à la démence : le Réseau peut développer des activités d'éducation à la santé et d'éducation thérapeutique destinées aux professionnels . favoriser la formation et l'information sur les pathologies liées à l'âge aux intervenants mais aussi aux aidants Pour Les enfants en difficulté psychologique: Le réseau organisera un diagnostic le plus précoce possible auprès des enfants en difficulté et la prise en charge pluridisciplinaire. Le réseau travaillera avec les structures existantes. Le réseau favorisera la prévention par des actions auprès des familles.

2. 2- Son cadre juridique et sa cohérence avec les orientations du FAQSV (exposé d'une page maximum)

173

2. 3- Ses objectifs

· Objectifs opérationnels

(médicaux, économiques, organisationnels, "qualité")

ameliorer la qualité de l'offre de soins : démographie , attractivité pour les professionnels formation obligatoire information communication organisation qualité de vie prévention favoriser le maintien à domicile et l'économie qui en découle adaptation aux besoins du territoire proximité amélioration de la coopération multidisciplinaire amélioration de la permanence des soins coordination logiciel de communication informatique de données médicales amélioration de la relation patient/corps médical

· Zone géographique considérée

Les cinq cantons : saint vivien, Lesparre, Pauillac, Saint Laurent

· Population visée

Les personnes concernées doivent habiter le territoire, ce seront : Personnes agées de plus de 75 ans présentant au moins un des syndromes gériatriques suivants :chute, incontinence urinaire, état dépressif, trouble du comportement, polymédiquée (au moins 4 médicaments et/ou médicament AVK),isolée socialement ou confinée à domicile.. Pour les personnes âgées de moins de 75 ans dont l'état fonctionnel et/ou psychologique nécessite l'inclusion du réseau, elle pourra avoir lieu dans la mesure de la capacité du réseau. Les personnes sans limite d'âge atteints de démence : maladie d'alsheimer, démence fronto temporales, démence vasculaires, démence à corps de Lewy, Les enfants de 0 à 16 ans présentant des troubles psychologiques .

· 174

Pathologies retenues

Maladie d'Alzheimer , démence , polypathologies de la personne agée etc, enfants avec trouble psychologiques

· Professionnels concernés

Acteurs du projet :	Groupe de travail		réseau	Médecins libéraux
			· Médecins Généralistes :
2Médecins généralistes	Les MG des cantons de Lesparre, Saint Vivien, Pauillac,St Laurent,		· Médecins Spécialistes : - spécialité I: cardiologie - spécialité 2 : digestif - ..spécialité n : psychiatrie, endocrino,neurologie,ophtalmo , pédiatre,ORL ,pneumo,urologie
I spécialiste 2 infirmières I psychologue I orthophoniste I kiné	Les médecins spécialistes de la clinique de Lesparre et installés en libéral		Auxiliaires médicaux
			· Infirmiers : oui · Kinésithérapeutes : oui
	Infirmières libérales,kiné libéraux		Chirurgiens dentistes
	Dentiste s des cantons concernés		Biologistes
	Biologistes des cantons concernés		Pharmaciens
	Pharmaciens des cantons concernés		Autres professionnels Podologues , psychologues ,orthophonistes ,diététiciennes,ambulanciers de santé
I podologue	Podologues des cantons concernés		Centres de san té Csmm,csmi
	Csmm, Csmi, centre de santé		Représentants des usagers
			Autres Pays medoc
			Etablissements de santé Clinique de lesparre
Gériatre de la clinique de Lesparre	Clinique de Lesparre
			Institutions sociales ou médico- sociales,aapam,mdsi,mdph,fonda tion Roux, maisons de retraite,adapei,unafam,cat
	aapam,mdsi,mdph,fondation Roux, maisons de retraite,adapei,unafam,cat

Ne conserver dans le tableau que les rubriques correspondant au projet présenté

175

2. 4- Présentation des partenaires

Partenaires du projet	Nature du partenariat		Modalités du partenariat	· Professionnels de santé :
			- Médecins généralistes
			- Neurologues,
			psychiatres
			- Endocrinologues
			- Ophtalmologues
			- Orthopédistes
			- Rhumatologues
			- M édecins rééducation
			fonctionnelle
			- chirurgiens-dentistes
			- pharmaciens
			- infirmiers
			- kinésithérapeutes
			- psychologues
			- orthophonistes
			- ergothérapeutes
			- diététiciennes
			- ambulanciers
			· Professionnels de santé médico-sociaux du conseil général
			PMI,
			· Centres de santé : CSMI,
			CSMM
			· Etablissements de santé clinique de Lesparre notamment le service de gériatrie services de psychiatrie adultes et enfants des CH et CHS les consultations mémoire, le centre de mémoire de ressource et de recherche les hospitalisations de jour gériatrique les pôle d'évaluation gériatrique
			Les EHPAD du territoire

176

Les services sociaux et d'aide

à domicile du territoire : AAPAM, M DSI,M DPH,ADAPEI,UNAF AM,CAT .Les autres réseaux de santé :				HLA33, AGIR33, RESOB, réseau langage
			France Alsheimer
			· Partenaires institutionnels
			- ARH
			- Etat (DRASS, DDASS)
			- URCAM
			- Assurance Maladie
			- Collectivité locale
			- Assurance complémentaire
			· Autres partenaires
			- Ordres
			- ORS
			- Universités
			- Opérateurs privés
			- Télé santé aquitaine

Ne conserver dans le tableau que les rubriques correspondant au projet présenté

3- Décrire le cadre fonctionnel

177

Besoin d'aide ? : Pages 9, 10 et 11 du Guide pratique

3. I- Le contenu du projet

Réalisation d'un réseau santé Médoc. Il s'agit d'un réseau regroupant des professionnels libéraux pluridisciplinaires du Médoc autour de 3 thèmes : la personne âgée, la maladie d'alsheimer et l'enfance (santé mentale). A la place de 3 réseaux distincts autour de thèmes classiques, nous souhaitons que les moyens soient mutualiser . Le constat des professionnels de santé du médoc est que la multitude des réseaux complique leur tâche et leur participation. La volonté de ce réseau est de coopérer avec les réseaux existants intervenants sur le territoire concerné. La prise en charge du patient âgé fragilisé et/ou dément Le parcours de la personne âgée au sein du Réseau doit comprendre un bilan initial, comportant à minima une évaluation médicale et une évaluation sociale l'évaluation médicale sera une evaluation gériatrique globale elle sera organisée par un gériatre libéral avec l'aide d'une IDE du réseau et d'un(e) psycho gérontologue du réseau. Selon le résultat du bilan un diagnostic de démence devra être fait dans un service hospitalier spécialisé adhérent au réseau (consultation mémoire...) Dans tous les cas une synthèse sera donné au médecin traitant. L'évaluation sociale sera réalisé par l'IDE du réseau. Une réunion de coordination, faisant suite au bilan médico social et précédant la prise en charge effective du patient dans le réseau pourra être organisée, à l'initiative du médecin traitant et devra réunir : le ou les aidants, le médecin traitant, les différents professionnels qui vont concourir au maintien à domicile de la personne, un membre de la cellule de coordination.. cette réunion permet l'élaboration un plan d'intervention, social, médical . Une réévaluation de la situation peut être demandé à tout moment . Pour la petite enfance : Le réseau favorisera la prévention en organisant des réunions dans les villes concernées par le réseau : ce seront des rencontres parents enfants et psychologues en groupe où seront verbalisés les problèmes rencontrés par les parents avec leurs enfants. À partir des difficultés soulevées des actions d'information seront réalisées sous forme de réunion autour d'un thème, ces thèmes se feront autour de la prévention : hygiène, diététique, scolarité... À la demande de tout professionnel médical intervenant auprès des enfants et faisant parti du réseau, il y aura un bilan initial médical réalisé par une équipe constituée par un pédo psychiatre et un psychologue et social réalisé par l'assistante sociale du réseau. Dans tous les cas une synthèse sera adressée au médecin de l'enfant. La prise en charge de l'enfant pourra alors se faire selon les besoins de l'enfant par les pédo psychiatre, les psychologues, les orthophonistes, les psychomotriciennes du réseau, une structure

178

spécialisée de l'enfance ou un autre réseau de façon coordonnée avec le médecin généraliste ou le pédiatre de l'enfant.

3. 2- Description de l'action pour laquelle un financement est sollicité

(Si la demande ne concerne pas la totalité du projet mais seulement une ou quelques actions spécifiques)

Financement d'un groupe de travail pour structurer le réseau santé Médoc

3. 3- Garanties apportées

(pour le respect des obligations fiscales et sociales, la mise à disposition des informations dans le respect des règles de protection de l'anonymat, et du secret médical, statistique et commercial et enfin pour la propriété des résultats, études et recherche, et leur condition d'utilisation)

· Pour la sécurisation, la transmission des données, le stockage (tableau à compléter)

	Les besoins de sécurité	Carte Professionnel de Santé	Autre solution
I.	La confidentialité des informations	Chiffrement
2.	L'authentification des personnes et des qualités	Authentification réciproque de l'utilisateur et du serveur				3.
L'intégrité des données	Signature électronique		4.
L'engagement, la preuve de l'engagement	Signature électronique		5.
La traçabilité des données	Signature électronique		6.
La conservation des données			7.
La disponibilité des données			8.
L'utilisation adéquate des fonctions de sécurité
4- Evaluer les éléments bud · étaires

179

Besoin d'aide ? : Pages 12, 13 et 14 du Guide pratique

4. I - Objet du financement sollicité

I Dépenses d'équipement :

I Dépenses d'études :

Le consultant fera un état des lieux de la situation sanitaire (personnes âgées et enfants) dans le Médoc (les cantons concernés)

Les professionnels de santé libéraux vont élaborer avec le consultant le dossier promoteur du réseau santé

1- État des lieux

2- Structuration Pilotage (groupe) Suivi (comité)

3- Élaboration bilan et dossier DRDR

4- Partenariats et coordination des projets sur territoire

I Dépenses de recherche :

I Dépenses de fonctionnement :

180

4. 2- Plan de financement

(Compléter les tableaux suivants)

Budget prévisionnel du projet

Voir les devis en annexe de EUROPA SANTE et de France JAUBERT.

A rajouter à ces devis 120 euros par réunion par professionnel de santé (8 réunions prévues)

I Montant total de la contribution du FAQSV I

Montant sollicité auprès du FAQSV

Année n

Année n+ I

Total

Récapitulatif des sources de financement

Sources de financement	Montant	Pourcentage
FAQSV
Redéploiement de moyens hospitaliers (sur Dotation globale) -- Financement AM
Participation ARH (subventions propres)
Participation des organismes complémentaires, d'assurance et de prévoyance
Collectivités locales : communes, Conseil général, Conseil régional, SIVOM...
Participation privée (industrie...)
Autres (Union européenne, Fondations...)

Ne conserver que les rubriques correspondant au projet présenté

5- Etablir un suivi du dis. ositif

181

Besoin d'aide ? : Page 15 du Guide pratique

Calendrier

Début : en octobre pour finaliser le projet en mars 2008

1- Un état des lieux de la situation sanitaire et démographique du Médoc incluant les enjeux démographiques des professionnels de santé libéraux du Médoc

Cette étude travaillera trois dimensions de la situation sanitaire actuelle du territoire Médoc et de ses enjeux :

§ une analyse territoriale des besoins sanitaires,

§ une analyse des demandes et représentations des professionnels de santé libéraux à partir d'un questionnaire passé auprès de 50 professionnels

(médecins, IDE, kinés, orthophonistes),

§ une analyse des attentes, motivations et besoins des futurs médecins et des partenariats possibles notamment avec l'Université de Bordeaux II.

2- Une aide à la structuration du réseau Médoc

Elle nécessite la construction d'un consensus sur le contenu et les procédures nécessaires au fonctionnement d'un réseau de santé en accord avec les besoins du territoire et les demandes des professionnels.

Ainsi, elle se décline de la manière suivante :

§ animation et préparation du Comité de pilotage décisionnaire (10 personnes maximum), responsable du projet de structuration dans sa globalité et de la définition de l'organisation du réseau de santé : 1 réunion/mois soit 8 réunions.

§ animation d'un Comité de suivi regroupant l'ensemble des personnes et institutions intéressées par le projet (20 à 30 personnes) chargé de valider le projet : 2 réunions, l'une initiale de présentation de l'étude de structuration et l'autre de ses résultats.

§ animation de 2 groupes de travail consultatifs l'un « enfance », l'autre « personnes âgées » dont l'objectif est de définir les critères d'inclusion des patients, les outils de coordination nécessaires, le parcours du patient et la circulation de l'information par champ d'intervention du réseau : 5

réunions/groupe

3- une aide méthodologique à l'élaboration et à la rédaction du dossier DRDR à

déposer pour le 31/05/08

§ rapport intermédiaire des deux groupes de travail

§ animation de 2 réunions de consensus du groupe rédactionnel

§ coordination de la rédaction du dossier DRDR

4- une aide méthodologique à l'élaboration de partenariat et à la coordination avec les autres dynamiques sanitaires sur le Médoc :

- Hospitalières (en particulier la clinique de Lesparre)

- Territoriale : le Pays Médoc

- Projets : Maison Pluridisciplinaire, consultations avancées en pédiatrie et

orthophonie...

- Institutions : ARH, URCAM, MRS, DRASS, CG33.

182

Indicateurs de suivi

Tableau de bord : (à compléter)

Critères	Indicateurs associés	Echéances
Objectifs médicaux
Description concrète et opérationnelle de chaque objectif (procédures, résultats escomptés...)	Définir les indicateurs. Ils découlent directement de l'objectif et permettent de mesurer s'il a été atteint ou non (et dans quelle proportion). L'indicateur est corrélé à l'objectif.	Date prévisionnelle de réalisation de l'objectif à préciser .
Objectifs économiques
Objectifs organisationnels
Objectifs "qualité"
6- Construire une évaluation

Besoin d'aide ? : Page 16 du Guide pratique

Signatures de l'attributaire et du(es) promoteur(s)

Fait à le

L'Attributaire, Le (s) Promoteur(s),

183

184

ANNEXE 2

Cahier des charges pour l'appel d'offre de l'étude de faisabilité

185

Appel d'offres du Réseau Santé Médoc

Réalisation d'une étude de faisabilité

Objet : étude de faisabilité d'un réseau territorial de proximité sur

le centre et le nord Médoc ayant pour objet le maintien des personnes âgées ou dépendantes à domicile

Mots clés : réseau de santé de proximité , maintien médical à domicile

Territoire : centre et nord Médoc Durée : Octobre 2008 à Mai 2009

Promoteur : OMMAD (organisation médicale de maintien à domicile, association loi 1901)

Représenté par : Dr Brigitte HOLLE

Siège social : 56 , rue Aristide Briand 33340 LESPARRE MEDOC

Téléphone : 06 80 23 70 26

Date limite de dépôt des dossiers : Lundi 15 Septembre minuit

Pour tout renseignement concernant cet appel d'offres , adresser un courriel avec vos coordonnées à :

[e-mail]

186

LE CONTEXTE

Ce cahier des charges est l'aboutissement de trois années de réflexion d'un groupe de professionnels de santé libéraux du médoc à l'initiative de l'URMLA en concertation avec :

- des structures médico-sociales (AAPAM , MDSI , Maisons de retraite , Associations)

- des structures sanitaires ( Clinique mutualiste du Médoc , CSMM , CSMI )

- la représentation politique locale (le Pays Médoc , le conseil général , les élus des cinq communautés de communes )

- les tutelles de santé régionales et départementales : ARH , URCAM , DDASS ;

Deux séminaires territoriaux de santé sur les problématiques locales ont été organisés en 2007 et 2008 avec l'ensemble des acteurs précités .

L'ensemble de ces rencontres et de ces réunions a permis de dégager un Diagnostic Partagé :

- Le Médoc est un territoire rural où les professionnels de santé sont souvent isolés au même titre que nombre de patients.

- Cet isolement ainsi que la difficulté des conditions d'exercice rendent le territoire peu attractif pour les jeunes professionnels .

- Cette tendance à la désertification médicale est renforcée par la démographie existante dans certaines zones où la pyramide des âges laisse entrevoir des départs à la retraite qui ne seront pas remplacés.

- D'un autre côté la population du territoire s'accroît et vieillit avec des besoins sanitaires qui évoluent tant en qualité qu'en quantité de prise en charge .

- L'adéquation entre les besoins sanitaires du Pays Médoc et l'offre de soins ne peut se réaliser rapidement qu'en organisant mieux et en coordonnant les acteurs de la santé existants sur le territoire autour de la prise en charge globale du patient.

- Cette coordination correspond à la mission d'un Réseau Territorial de Proximité qui représente la solution adéquate aux problèmes du Médoc.

- Un tel réseau contribuant à l'organisation d'un premier niveau de soins autour du médecin traitant pourrait s'appuyer à terme sur la création d'une ou plusieurs maisons médicales pluridisciplinaires articulées autour de la clinique mutualiste du médoc .

Ce diagnostic montre clairement l'importance d'une démarche dynamique sur le territoire médocain sous peine de voir s'étioler progressivement l'offre de soins.

187

LE PROJET

Le projet initial du réseau territorial médocain consiste à fédérer les professionnels de santé autour de l'organisation du maintien médical de la personne âgée en perte d'autonomie à domicile .

Ce projet répond aux besoins d'une population vieillissante , isolée , peu accessible aux soins et ne bénéficiant pas des structures spécialisées que l'on trouve dans les métropoles.

Il répond aussi à la nécessaire coordination des structures existantes sur le territoire : clinique mutualiste , maisons de retraite , service de soin de l'aide à domicile (AAPAM) , professionnels libéraux .

Il permet de créer une dynamique capable de modifier les mentalités et les comportements pour améliorer la prise en charge globale des patients : protocolisation des soins , information, prévention et concertation avec les usagers et les élus.

Il forme le noyau à partir duquel pourront être développées les approches polypathologiques.

Il peut permettre l'organisation des professionnels de santé autour des médecins traitants au sein de maisons de santé pluridisciplinaires.

Les points forts du projet :

s'inscrire dans les besoins de santé territoriaux

- répondre à une offre de structure de soins à domicile inexistante dans le nord et le centre médoc

- établir des passerelles entre les différents acteurs institutionnels et libéraux

- favoriser la création de maisons de santé pluridisciplinaires

- prise en compte de la demande des usagers et des élus

188

LE CAHIER DES CHARGES

A/ Objectifs et résultats attendus

Afin de permettre aux promoteurs de dégager la stratégie la plus pertinente (échéancier de développement, type d'organisation ...), l'étude de faisabilité demandée devra permettre d'apporter une réponse aux questions suivantes :

- en matière de maintien médical à domicile quels sont les besoins des professionnels et des usagers sur le centre et le nord du médoc ?

- un réseau de soins de proximité peut-il répondre à ces besoins ?

- comment peuvent-être développées les passerelles entre les institutionnels et les acteurs libéraux ?

- les conditions de la création de maisons de santé pluridisciplinaires sont-elles réunies , quelles sont les approches plus favorables pour favoriser leur développement ?

B/ Nature et modalité de la mission

La mission demandée comprend à la fois des aspects d'étude et d'expertise sur la problématique de l'organisation d'un réseau de soins de proximité centré sur le maintien médical à domicile sur le territoire médocain. Le prestataire devra également évaluer la pertinence du projet en regard des autres projets de réseau de proximité développés en aquitaine.

L'étude de faisabilité devra s'appuyer sur le diagnostic partagé élaboré au cours des trois dernières années par les professionnels de santé , le Pays Médoc et les tutelles départementales et régionales (compte-rendu du deuxième séminaire territorial de santé du 24 mai 2008).

Elle sera centrée sur les trois dimensions du projet de réseau de santé de proximité en médoc :

1) la dynamisation des professionnels de santé libéraux du centre et nord médoc :

Il s'agit d `évaluer la disponibilité et la motivation des acteurs de terrain lors de réunions de travail à thèmes centrés sur la création du réseau.

Cette travail s'étalera sur huit mois , d'octobre 2008 à mai 2009 ; les quatre thèmes suivants seront abordés :

- OCTOBRE-NOVEMBRE : le diagnostic partagé : la nécessaire coordination des soins dans le cadre du maintien à domicile , les passerelles institutions /domicile , l'information des différents acteurs .

- DECEMBRE-JANVIER : la communication , la messagerie sécurisée

- FEVRIER-MARS : protocoles de transmission , protocoles de soins partagés

- AVRIL --MAI : structure de coordination , maison médicale pluridisciplinaire

2) Relations avec les institutions sanitaires et médico-sociales :

Organisation de rencontres avec la clinique mutualiste du médoc , les maisons de retraite les services d'aide à domicile (AAPAM).

Ces réunions devront aborder tous les aspects de la coordination entre les différentes structures et la prise en charge à domicile des personnes dépendantes :

- le parcours de soins et la coordination des informations

- l'organisation du retour à domicile

-

189

les limites du maintien à domicile

- les protocoles partagés

- l'information des usagers

3) Implication des élus locaux .

Réunions avec des responsables locaux du Pays Médoc et des Communautés de communes concernées dans un but d'évaluation de la demande de création de maisons de santé pluridisciplinaires. Cette approche sera pédagogique en insistant sur l'évolution actuelle des démarches de santé territoriales telles qu'elles ont été délimitées au cours des états généraux de la santé : proximité de l'offre de soins primaires , décloisonnement des structures hospitalières , démographie médicale. La stratégie financière de création d'une maison de santé sera aussi un élément important de la réflexion avec les représentants locaux.

Chacun de ces axes d'étude fera l'objet d'un document écrit présentant les informations quantitatives et qualitatives collectées.

Le prestataire réalisera également un rapport final présentant ses conclusions et les réponses apportées aux questions à l'origine de l'étude de faisabilité.

Le prestataire présentera oralement ses conclusions aux promoteurs et aux financeurs du projet. Tous les documents devront être fournis sur support papier et électronique.

C/ Conditions d'exécution

Modalités de suivi de la mission :

Le prestataire travaillera en collaboration étroite avec un professionnel de santé référent qui sera son interlocuteur principal ; le référent sera entouré par un comité de pilotage avec qui ils formeront le comité de suivi.

Le référent assurera le lien entre le prestataire et le comité de suivi. Il suivra l'état d'avancement technique et administratif des travaux et le respect du calendrier. Il rendra compte au comité de pilotage de l'évolution de l'étude.

Le comité de suivi et le prestataire se réuniront une fois par mois.

D/Phasage de la mission

L'étude de faisabilité débutera en octobre 2008 et se terminera en mai 2009 .

E/ Financement

Cette étude est financée par le FICQS avec une enveloppe globale maximale de 35000 euros .

Le promoteur prévoit un budget de 12000 euros pour l'organisation des différentes réunions dans des conditions convenables (location de salle, matériel vidéo et audio , frais de courrier, intervenants extérieurs ...) et le suivi comptable de l'étude.

Le prestataire devra donc se limiter à un devis maximal de 23000 euros.

190

F/ Déroulement de la consultation

Date limite de remise des offres (courrier électronique ou postal) :

Lundi 15 septembre à minuit

Conditions de remise :

Les propositions des prestataires seront adressées par courrier électronique au format .pdf et par courrier postal.

Le promoteur adressera un accusé de réception pour chaque dossier reçu.

Les offres des prestataires devront obligatoirement comprendre une proposition méthodologique, un devis de réalisation détaillé pour chacune des parties de l'étude, les références globales du consultant et/ou de l'équipe ainsi que les références spécifiques sur les thématiques des réseaux de santé de proximité et les maisons de santé pluridisciplinaires.

Si le prestataire prévoit de sous traiter certains aspects de l'étude , il devra présenter les références précises de ses sous-traitants et s'assurer qu'ils répondent aux mêmes critères de qualité et apportent les mêmes garanties que lui-même.

Le prestataire précisera les actions qu'il mettra en oeuvre pour s'acquitter de ses obligations légales et déontologiques.

Procédure de sélection :

La sélection et le choix des prestataires se dérouleront entre le 15 et le 30 septembre.

Une grille d'évaluation sera élaborée par le comité de suivi qui prendra en compte la qualité du projet proposé par rapport au cahier des charges, le montant du devis par rapport aux travaux prévus, l'expérience du prestataire et les garanties professionnelles présentées.

Les promoteurs conventionneront avec un prestataire unique.

Dès la sélection terminée , la Mission Régionale de Santé sera informée du choix et la convention avec le prestataire pourra être élaborée.