ITINERAIRE THERAPEUTIQUE ANTERIEUR
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Nombre de recours antérieurs
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0 |__|
1 |__|
2 |__|
>2 |__|
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Caractéristiques du 1er recours
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Auto médication |__|
Soins traditionnels |__|
Soins de santé Publique |__|
Soins de santé Privée |__|
Hôpital de zone |__|
Hôpital National |__|
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HOSPITALISATION
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Mode d'entrée à l'hôpital
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Consultation |__|
Urgence |__|
Rendez-vous |__|
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Motif d'hospitalisation
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Accidents
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Circulation |___|
Domestique |___|
Travail |___|
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Accouchement |__|
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Maladies
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Infectieuses |___|
Cardio-vasculaire |___|
Autres |___|
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Durée d'hospitalisation
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Durée en jour
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1 à 4 |___|
5 à 7 |___|
> à 7 |___|
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Ancienneté de la maladie |______| en jours
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DEPENSES D'HOSPITALISATION
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Coûts d'hospitalisation
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Chambre : |____________| F CFA
Médicaments : |____________| F CFA
Acte chirurgical : |_____________| F CFA
Actes médicaux : |_____________| F CFA
Facture : |_____________| FCFA
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Dépenses indirectes
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Transports : |____________| F CFA
Alimentation : |____________| F CFA
Communication : |___________| F CFA
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Mode de financement
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Aide Informelle
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Aide de la famille |___|
Aide d'un notable |___|
Collecte de voisinage |___|
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Financement propre du ménage
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Argent disponible |___|
Emprunts |___|
Ventes |___|
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Financement collectif formel
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Fonds d'indigence |___|
Assurance maladie |___|
Refus de paiement |___|
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CARACTERISTIQUE SOCIO-ECONOMIQUE DU MENAGE ET DU
MALADE
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Niveau d'étude du chef de ménage
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Non instruit |___|
Primaire |___|
Secondaire |___|
Universitaire|___|
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Niveau d'étude du malade
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Non instruit |___|
Primaire |___|
Secondaire |___|
Universitaire |___|
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Sexe et Age du chef de ménage
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Sexe : - M |___|
-F |___|
Age : |____| ans
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Taille et revenu du ménage
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Taille |____|
Revenu |____________| F CFA
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Catégorie Professionnelle du chef de ménage
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Secteur Informel |___|
Secteur Privée |___|
Secteur public |___|
Sans Emploi |___|
Retraité |___|
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Appartenance à un réseau social
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Oui |___|
Non |___|
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