Memoire Online - Place des troubles du sommeil dans les syndromes post- commotionnels

Ce terme est préférable à celui de «syndrome subjectif» dans la mesure où le tableau syndromique est d'une assez remarquable constance, quels que soient la durée de la perte de connaissance et le contexte psycho-sociologique : fatigabilité intellectuelle avec des troubles de l'attention et de la concentration, troubles de la mémoire des faits récents, troubles du caractère avec irritabilité, troubles du sommeil, fatigabilité visuelle, intolérance aux bruits. Les céphalées sont plus inconstantes, elles sont même peu fréquentes après les comas. Il s'y ajoute souvent des sensations vertigineuses sans caractère giratoire, lors de changements de position.

Les caractères sémiologiques de ces symptômes fonctionnels et leurs modalités évolutives doivent être précisés par un interrogatoire minutieux, qui complète et affine leur description spontanée, et qui seul permet de les authentifier et donc d'affirmer le diagnostic.

Les examens paracliniques (E.E.G., scanner, examens ophtalmologiques et vestibulaires) sont généralement normaux; ils ne sont donc le plus souvent d'aucune utilité pour le diagnostic. Il est parfois utile cependant de demander l'avis d'un ophtalmologiste ou d'un ORL pour faire la part de ce qui revient au syndrome post-commotionnel et de ce qui peut présenter éventuellement des séquelles sensorielles propres, constitutives par elles-mêmes d'une incapacité permanente.

De la même façon, une composante névrotique peut s'ajouter au syndrome post-commotionnel (cf névroses post-traumatiques).

L'évolution du syndrome post-commotionnel isolé est souvent régressive, totalement ou partiellement, avec de grandes variations dans la durée d'évolution.

Un délai de dix-huit mois à deux ans est parfois nécessaire avant une évaluation des séquelles permanentes.

Le taux d'incapacité est évalué en fonction du nombre et de l'intensité des symptômes constitutifs dans chaque cas particulier :

- Cas légers : légers troubles mnésiques, difficultés de concentration intellectuelle, intolérance aux bruits, instabilité de l'humeur, céphalées intermittentes

mnésiques permanents, fatigabilité intellectuelle, irritabilité, trouble du sommeil

Les cas les plus sévères sortent du cadre du syndrome post-commotionnel et relèvent soit d'une pathologie psychiatrique, soit de lésions neurologiques ou labyrinthiques.

Le barême indicatif différencie de façon nette les troubles psychiariques des troubles post-commotionnels dans le chapitre V - Séquelles psychiatriques.

Le diagnostic des séquelles purement psychiatriques impose l'examen par un spécialiste confirmé. Cet examen doit comporter non seulement une analyse sémiologique précise des symptomes présentés par le blessé, mais aussi une étude longitudinale soigneuse de la biographie. Il est en effet essentiel de discuter dans tous les cas les rôles respectifs de l'état antérieur, du traumatisme et d'autres facteurs pathogènes éventuels.

Elles peuvent apparaitre après un traumatisme cranien où toute autre lésion traumatique (du rachis, des membres) mettant en cause une fonction particulièrement investie par le sujet.

Le tableau clinique est polymorphe, associant en proportion variable des manifestations anxio-dépressives, des conduites phobiques, des plaintes hypochondriaques, des comportements théatraux pouvant même s'accompagner de phénomènes hystériques de conversion ou d'une sthénie revendicatrice à tonalité paranoïaque. Il doit être distingué des névroses d'effroi (ou névroses traumatiques) et du syndrome post-commotionnel des traumatisés crâniens.

Les névroses post-traumatiques s'améliorent sous l'effet d'un traitement précoce et adéquat; l'évolution est progressive, ce qui conduit à n'apprécier les séquelles définitives qu'après un délai minimal de dix-huit mois à deux ans.

Si au contraire les symptômes paraissent fixés et peu accessibles à la thérapeutique, le règlement devra être plus précoce pour constituer une «névrose de rente», qui fait du blessé un insatisfait procédurier.

Au cas où le rôle causal de l'accident a été démontré, la détermination de l'incapacité permanente, ventilant les divers facteurs, en particulier un état antérieur ou intermittent, pourra se faire en fonction des propositions suivantes :

- Névrose post-traumatique sans caractère de réelle gravité, où domine l'anxiété

- Névrose post-traumatique de gravité moyenne, restreignant l'activité générale, associant un état anxio-dépressif chronique, des troubles somatiques de caractère

- Névrose post-traumatique sévère, avec angoisse permanente, désintéret majeur, repli

- Les formes majeurs, rares, avec état de régression affective et de dépendance, peuvent

Le taux global d'incapacité prendra en compte par ailleurs les éventuelles séquelles organiques du traumatisme, s'ajoutant à la névrose post-traumatique.

Ce sont des manifestations névrotiques provoquées par un évènement soudain et violent, débordant les capacités de défense de l'individu.

Elles ont été observées lors des conflits armés (névroses de guerre) et peuvent survenir à l'occasion d'accidents dont le déroulement a été particulièrement dramatique, ou a povoqué un choc émotionnel violent.

La symptomatologie spécifique est représentée par le «syndrome de répétition», dont la manifestation la plus fréquente est la persistance de cauchemars au cours desquels le

Traités précocement de façon adéquate, ces états névrotiques guérissent avec retour à l'état psychologique initial, sans laisser de séquelles constitutives d'une incapacité. Non traités, ils peuvent évoluer vers la persistance de troubles névrotiques dont l'évaluation rejoint celle des séquelles des névroses post-traumatiques.

Le syndrome post-commotionnel au travers du code des pensions militaires d'invalidité :

Une troisième définition en est donnée dans les textes officiels relatifs à l'indemnisation des anciens combattants et victimes de guerre (Art 115), mise à jour du 1er Août 1976. Chapitre relatif aux traumatismes crâniens :

Le problème des troubles neuropsychiques après traumatismes crâniens s'est en partie transformé depuis 1920. A cette date, régnait une conception étiopathogénique qui distinguait «commotions» et «émotions» consécutives aux traumatismes. Si la conception de Pierre Marie du «syndrome subjectif des traumatisés du crâne» avait le mérite de tente de réhabiliter le «subjectif» aux yeux du corps médical, l'évolution de la psychiatrie et de la neurologie du triple point de vue théorique, méthodologique et thérapeutique rendait cependant nécessaire une réévaluation des catégories pathologiques rencontrées après les traumatismes.

De la précision et des modalités de l'expertise dépendront non seulement une juste réparation, mais aussi l'évolution des troubles dont on sait combien ils sont intriqués avec les représentations sociales et parfois aggravés par les erreurs psychologiques commises par l'environnement social, familial ou médical. C'est dans cette optique qu'une méthodologie rigoureuse comportant même un protocole précis est indispensable. Cette démarche devrait s'étaler sur un laps de temps suffisant pour que les examens soient effectués sur un sujet détendu, dans des conditions psycho-biologiques optimales.

- Des investigations sur les circonstances précises de l'accident ou de la blessure, sur la perte de connaissance, sur l'existence d'une amnésie rétrograde.

- Eventuellement, des explorations paracliniques complémentaires : électroencéphalogramme, examens radiologiques, examens cochléo-vestibulaires, examens ophtalmologiques.

- Un examen psychologique approfondi systématique avec, dans la mesure du possible, mise en oeuvre de tests ( test d'efficience, tests projectifs, questionnaires de personnalité).

Dans la démarche séméiologique et la réflexion clinique, il importe de ne pas s'enfermer dans une distinction du «subjectif» et de «l'objectif» qui peut être génératrice de malentendus et d'approximation, «subjectif» n'entrainant pas forcément l'hypothèse d'une éthiopathogénie psychogène.

Les états pathologiques rencontrés dans la pratique courante constituent le plus souvent des groupements complexes où s'intriquent sur le plan pathogénique, le pôle psychonévrotique, l'aspect réactionnel ou lésionnel organique.

Ce qu'on appelle couramment «syndrome subjectif» s'avère souvent un tableau permettant un certain démembrement clinique et pathogénique. Un symptome simple en apparence peut ressortir de déterminations multiples, parfois chez le même patient : il peut en être ainsi de la «céphalée» qui peut répondre, non seulement aux mécanismes somatiques habituels, mais aussi à des processus psychofonctionnels, ou encore à une fixation hypochondriaque. Les pseudo-vertiges peuvent, de même, être rapportés à des réalités psychiques complexes.

Les aspects essentiels des troubles neuropsychiques post-traumatiques comprennent :

- Le syndrome subjectif post-traumatique proprement dit avec : céphalées ou sensations céphaliques très variées - étourdissements et impressions d'instabilité, parfois de caractère vertigineux - troubles visuels et auditifs.

Il s'y rattache souvent des symptômes évoquant plus précisément un pôle psychique tel que : asthénie physique et psychique, troubles sexuels, insomnie, troubles de la concentration intellectuelle, aspects dépressifs souvent marqués, plaintes hypochondriaques, modifications du caractère (irritabilité, agressivité), labilité émotionnelle, éléments de dépersonnalisation avec angoisse.

La durée moyenne de ces troubles va de trois mois (après le traumatisme ou la fin du coma initial éventuel) à deux ans, mais il existe des exceptions à cette règle.

On ne prendra en considération que le syndrome subjectif dont les premières manifestations sont apparues dans les suites proches du traumatisme et les plus grandes réserves seront faites lorsque ce syndrome apparaîtra après un délai de dix-huit mois.

A coté de ce tableau de syndrome post-traumatique classique, des évolutions névrotiques ou psychotiques peuvent se rencontrer :

- Réorganisation pathologique de la personnalité (états de dépendance affective, régressions massives, états limites, évolution psychopathique).

- Organisations psychotiques : délire hypochondriaque, délire paranoïaque (type délire de revendication).

Le terme de sinistrose devra être abandonné parce que trop imprécis et souvent dénaturé par l'usage.

Les attitudes de revendication pathologique, de même que l'hystérisation, sont des symptomes qui doivent être considérés comme faisant partie des tableaux cliniques.

Les troubles déficitaires touchant des fonctions neuropsychologiques supérieures doivent être diagnostiqués et évalués au moyen de la clinique et des examens psychométriques susceptibles de les objectiver : ces troubles peuvent être des syndromes focaux (syndrome frontal même fruste, aphasie même latente) ou toucher la mémoire ou l'efficience intellectuelle du sujet (détérioration, états démentiels).

DESIGNATION DES INFIRMITES	POUR- CEN- TAGE d'invali- dité	POURCENTAGE réservé aux bénéficiaires des articles L12 et L13bis du Code lorsque ce pourcentage est plus avantageux
DESIGNATION DES INFIRMITES	POUR- CEN- TAGE d'invali- dité	1887	1915
Syndrome dit «subjectif post-traumatique» a. Caractérisé par une symptomatologie modérée essentiellement céphalique et psycho-sensorielle b. Caractérisé par une symptomatologie dans laquelle sont surajoutés en plus des éléments isolés décrits dans les catégories ci-dessous :	10
Troubles névrotiques et psychotiques post-traumatiques, états déficitaires neurologiques et psychiatriques	20
Troubles névrotiques et psychotiques post-traumatiques :
1°Etats névrotiques post-traumatiques :
Névroses traumatiques, manifestations phobiques, hystériques	10 à 40
2°Troubles de la personnalité :
Régression affective
Etat «frontière»
Psychopathies	10 à 60
3°Organisations psychotiques :
Hypochondrie délirante, délire paranoïaque	40 à 100
Etats déficitaires neurologiques et psychiatriques
Syndrome frontal	30 à 100

En dernier lieu, les troubles fonctionnels identifiés comme entrant dans le cadre du syndrome post-commotionnel peuvent être à l'origine d'une déficience ayant des conséquences dans le cadre de la vie professionnelle. Ces troubles sont identifiés et font l'objet d'une quantification dans le barème officiel de la C.O.T.O.R.E.P. (décret n°93-1216 relatif au guide barème pour l'évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées JO, 6 Novembre 1993).

Place des troubles du sommeil dans les syndromes post- commotionnels

Chapitre 1 - Séquelles neurologiques (Système nerveux central)

Titre A. Syndrome post-commotionnel des traumatisés crâniens.