ANNEXES 1 :
QUESTIONNAIRE GENERAL
N ?.............
· Nom et prénom :
· Numéro de téléphone :
· Age :
· Poids :
· Taille :
· Sexe :
· Avez-vous des maladies chroniques ? ? Oui
?Non
Si oui, indiquez-le :
- maladies cardiaques
- maladies respiratoires
- hypertension
artérielle
- diabète
- autres
........................................
· Est ce que vous travaillez toujours ? ? Oui
? Non
Si oui, indiquez le type de
travail :...........................
ANNEXE 2 :
QUESTIONNAIRE D'ACTIVITE
PHYSIQUE
1) Vous considérez-vous comme :
3. très actif et de caractère sportif
2. moyennement actif physiquement
1. plutôt peu actif physiquement
0. franchement sédentaire
2) Considérez-vous que vos activités
quotidiennes (sociales et/ou professionnelles : déplacements,
manutentions, bricolage, courses, ménages, vaisselle, repassage...)
correspondent :
3. à une sollicitation physique intense
2. à une sollicitation physique moyenne
1. à une sollicitation physique modérée
0. à l'absence de sollicitation physique
véritable
3) Vos activités quotidiennes vous prennent
environ :
4. plus de 10 heures par semaine
3. entre 6 et 10 heures par semaine
2. entre 2 et 6 heures par semaine
1. moins de 2 heures par semaine
0. aucun temps consacré par semaine
4) L'activité sportive ou de loisir que vous
exercez est :
3. de forte intensité : fatigue musculaire importante
2. d'intensité modérée : fatigue
musculaire modérée
1. d'intensité légère : sans fatigue
musculaire
0. vous n'en exercez pas
5) Vous avez l'habitude de pratiquer cette ou ces
activités (sport, loisir) :
4. Quotidiennement
3. 3 à 6 fois par semaine
2. 1 à 2 fois par semaine
1. de façon irrégulière
0. jamais
6) La durée moyenne de vos séances
d'activité physique (sport, loisir) :
4. 60 minutes et plus
3. 30 à 60 minutes
2. 15 à 30 minutes
1. moins de 15 minutes
0. aucune activité
7) Combien de mois par an exercez-vous cette ou ces
activités (sport, loisir) ?
3. plus de 9 mois
2. entre 4 et 9 mois
1. moins de 4 mois
0. jamais
8) L'activité physique (sport, loisir)
entraîne-t-elle habituellement chez vous :
3. une fatigue importante et/ou un essoufflement important
2. une fatigue et un essoufflement modérés
1. pas de sensation de fatigue ni d'essoufflement
9) Vous restez au repos (sommeil, sieste ou repos
éveillé) :
3. moins de 12 heures par jour
2. entre 12 et 16 heures par jour
1. entre 16 et 20 heures par jour
0. plus de 20 heures
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