Memoire Online - La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ( AVC ) au niveau du centre de gériatrie de Ouakam au Sénégal, et au niveau communautaire

Institut de Formation et de Recherche en Population Développement et Santé de la Reproduction

LA PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX AU NIVEAU DU CENTRE DE GERIATRIE DE OUAKAM ET AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE.

INTRODUCTION GENERALE

CHAPITRE 1

CHAPITRE 2

CHAPITRE 3

CHAPITRE 4

4.1.2 Causes secondaires des AVC

4.3.1 Problème principal à résoudre

CHAPITRE 5

6.1 .1 Détermination des stratégies et des actions

CHAPITRE 6

7.1.2 Mise en forme informatisée

CONCLUSION

I. INTRODUCTION GENERALE

Ce travail est un exercice qui porte sur les techniques de résolution des problèmes. L'objectif c'est de faire une application pratique des théories de résolution des problèmes en identifiant un problème principal dans une structure et de proposer des recommandations pro actives. Ce travail se déroule dans une institution médico -sanitaire notamment au niveau du centre de gériatrie qui est une structure annexe du centre de santé de OUAKAM. Ce centre à une vocation médico -sanitaire. Il présente un certain nombre de services qui sont : un service de gériatrie, un service de pédiatrie, un service de gynécologie un service bucco-dentaire, un labo, un service de soins infirmiers et enfin un service de médecine générale. Le personnel est compose par des agents communautaires qui dépendent de la mairie de DAKAR et des agents dits étatiques qui sont affectes par l'état.

Le centre de santé en soit ne présente aucune singularité par rapport aux autres centres de santé dissémines dans la ville et dépendant de la mairie de DAKAR. La grande capacité de polarisation du centre est liée au service de gériatrie qui est l'unique structure de référence au SENEGAL. L'avènement du plan sésame renforce cet état de fait ainsi que le pouvoir attractif du centre .Une analyse sommaire permet d'identifier et de sérier les problèmes en fonction des services et de voir l'horizontalité ou l 'spécificité de certains problèmes.

La taille et le contenu des problèmes identifies seront plus détailles dans la partie portant sur l'identification et la mise en priorité des problèmes.

1 - c'est de fournir un éclairage sur un problème identifie dans une structure avec des éléments d'appréciation comme la gravité, la létalité, l'ampleur.

CHAPITRE 1

Diagnostic institutionnel

Le diagnostic institutionnel permet une meilleure visibilité sur la situation de l'institution et les perspectives qu'elle offre. Elle permet aussi de mesurer la congruence entre les objectifs, le plan d'action, les forces et faiblesses les opportunités et menaces tant au niveau interne qu'au niveau externe.

Le plan de diagnostic est fait sur le modèle dit de FFOM Il se présent schématiquement comme suit : Forces et faiblesses, opportunités et menaces etc.

1.1.1 ANALYSES FORCES ET FAIBLESSES DE L'INSTITUTION

1.1.2 NIVEAU FINANCIER

Au niveau financier le centre de santé est désavantagé par un certain nombre de facteurs notamment le statut. En effet le centre est une composante du centre de santé de ouakam . Ces ressources sont une dotation annuelle en médicament d'une valeur de deux millions de francs F CFA par an de la structure de tutelle en l'occurrence la mairie de DAKAR.

Les ressources communautaires sous forme de participation aux prestations sont modiques compte tenu des tarifs « très sociaux « qui sont appliques.

1.1.3 CAPACITE DE GESTION

Le centre à un service de gestion. La coordination des activités du centre est faite de façon informelle. D'autre par il n'existe pas de structures autonomes de supervision des activités du centre de gériatrie.

1.1.4 CAPACITE OPERATIONNELLE

La capacité actuelle de l'institution à fournir des services reste en dessous des attentes d'un centre de gériatrie. Le seul service opérationnel ; c'est le service de consultation d'urgence. Des services indispensables en gériatrie comme l'ophtalmologie, la kinésithérapie, la chirurgie, la rhumatologie ainsi que l'exploration fonctionnelle ne sont pas encore fonctionnelles. Ceci est un lourd handicap dans le fonctionnement normal d'un service de gériatrie .Conséquemment le niveau actuel de service offert reste totalement insuffisant.

La capacité du personnel à réaliser les activités, programmes du centre est aussi un point d'achoppement puisqu `il y'a pas de programmes de mise à niveau ou de capacitation pour prendre en charge les perspectives de développement du centre.

1.1.5 Opportunités et menaces

La position géographique du centre offre des opportunités de croissance et d'expansion compte tenu des grands chantiers lies à l' ANOCI (agence nationale pour l'organisation de la conférence islamique). Le centre va se trouver au carrefour des grands axes routiers entre le centre ville et les points focaux ou se dérouleront les travaux de la conférence de l' OCI (organisation de la conférence islamique). L'accessibilité géographique du centre sera facilite. D'autre part la zone offre de grandes perspectives de croissance démographique. Cela va naturellement impacter sur le pouvoir de polarisation du centre et faciliter sa croissance.

Pour les menaces, elles sont liées à la faiblesse des ressources financières du centre générées par la participation communautaire. Avec un système de tarification moins élevé que ceux pratique dans les autres centres de santé .Mais aussi la modicité de la subvention de la mairie de Dakar ( 2 millions en médicament ). Une compensation inadéquate de l'état dans le cadre du plan Sésame. La gestion inefficiente des comites de santé. Tout ceci concourt à fragiliser le centre de santé de Ouakam.

1.2 MISSION DE L`INSTITUTION

Le centre de gériatrie est ne de la volonté de la FAPAS (fédération des associations des personnes âgées du Sénégal) soucieuse de prendre en charge les préoccupations des personnes du troisième âge.

Sa vocation est de prendre en charge les besoins socio -sanitaires des personnes âgées.

CHAPITRE 2

2 PROBLEMATIQUE

Les accidents vasculaires cérébraux sont connus sous forme d'autres appellations comme « l'attaque cérébrale «, «ictus«, ou congestion cérébrale. Ils représentent la troisième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires et le cancer dans la plupart des pays européens comme la France .Première cause d'invalide lourde et deuxième cause de démence dans le monde occidental. A l `origine de cette pathologie, une perturbation de l'irrigation sanguine du cerveau. La privation d'oxygène et d'autres composes essentiels entraîne la mort de certaines cellules.

Selon la cause et le niveau de localisation on peut classer l'accident vasculaire cérébral en deux types :

- Si l'accident vasculaire cérébral est provoqué par un caillot localisé dans une artère ou une lésion d'une grosse artère cérébrale (artère carotide et cérébrale) on parle d'accident vasculaire cérébral ischémique.

- Si l'accident vasculaire cérébral est provoque par une rupture d'un vaisseau sanguin qui va endommager le tissu cérébrale ; on parle d'accident vasculaire cérébral hémorragique ou d'hématome cérébral.

Les accidents vasculaires cérébraux augmentent proportionnellement au vieillissement de la population. ¾ des patients ont 65 ans ou plus et après 50 ans l'incidence double tous les 10 ans^1(*) selon l'association France accident vasculaire cérébral.

Selon l'OMS 5 millions de personnes dans le monde meurent d'accident vasculaire cérébral. 1 /4 décèdent dans un délai relativement court ½ survit mais doit faire face à des handicaps ¼ en échappe sans séquelles.

Le taux de morbidité en un mois est de 32 % à 60 % dans les pays développes.300 000 anciennes victimes d'accident vasculaire cérébral présentent aujourd `hui un handicap..

85 % des cas d'accident vasculaire cérébral sont de nature ischémique. Ce qu'il faut préciser c'est que cette létalité et les conséquences sont liées à la vitesse de rétablissement de la circulation sanguine, à la durée de la privation en oxygène et la localisation cérébrale de l'accident.

Les médecins gériatre du SENEGAL préconisent dans un esprit d'anticipation d'imaginer des maintenant des stratégies de prise en charge médico-sociale des personnes âgées compte tenu de plusieurs facteurs démographiques, résidentiels et médicaux. L'observation de l'indice synthétique de fécondité annonces des perspectives de vieillissement de la population. Cet indice est passé de 7,2 en 1978 à 6,6 en 1986 puis à 5,7 en 1997. Si cette tendance se poursuit le remplacement c'est -à dire le niveau minimum de fécondité permettant le remplacement des générations sera atteint en 2050. Dès lors le vieillissement va en s'amplifiant.

La proportion de personnes âgées qui était de l'ordre de 8,8 en 1976 va baisser jusqu `à 6,7 % en 1998. Mais à partir de 2008 cette proportion va augmenter et va passer à 9 % en 2028 et à 17 % en 2018 soit un vieillissement de la population en l'espace de 20 à 30 ans comme au JAPON ou en CHINE.

La structure démographique favorable c'est à dire un taux de dépendance peu élevé sera courte au SENEGAL.

L'évolution concomitante entre le vieillissement et les accidents vasculaires cérébraux est indicative de l'urgence de prendre en compte des maintenant dans les programmes et stratégies médico-sociaux la problématique des accidents vasculaires cérébraux et la question des personnes du troisième âge.

Cette urgence se manifeste par le volume des consultations des personnes de plus de 60 ans au niveau national.

TABLEAU N° I : SITUATION DES AFFECTIONS PAR ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL AU SENEGAL PAR REGION ET PAR NOMBRE DE CAS^2(*).

AFFECTATION / ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL/ REGIONS	15 ANS ET PLUS		TOTAL
	NOMBRE DE CAS	DECES	NOMBRE DE CAS	DECES
FATICK KAOLACK KOLDA LOUGA MATAM ST LOUIS TAMBACOUNDA THIES ZICHINCHOR	89 13 - - - 687 12 14 4	- 6 - 19 - 3 4 8 -	89 13 - 19 - 687 12 14 4	6 - 19 - 3 4 8 -
SENEGAL	988	38	988	38
DAKAR	150	17	150	17

CHAPITRE 3

IDENTIFICATION ET MISE EN PRIORITÉ DES PROBLEMES

3.1 IDENTIFICATION DES PROBLEMES

3.1.1 METHODOLOGIE

Le procède utilise pour l'identification des problèmes est appelé : la méthode score^3(*). Le travail d'identification est fait dans chaque service. Le chef de service et ses collaborateurs identifient les problèmes spécifiques inhérents à chaque service. Un score est donne à chaque problème identifie en fonction d'un certain nombre de critères comme l'ampleur , la vulnérabilité , la population cible touchée , la perception du problème par l'ensemble du personnel , la hiérarchie etc. Ce score permet de faire la classification par priorité. Le problème qui à le plus grand score est considère de facto comme le problème prioritaire.

TABLEAU N° II : Problèmes identifies par service au niveau du centre de santé de Ouakam

A l'issu de ce travail d'identification et de mise en priorité des problèmes prioritaires grâce à la fiche de priorisation (voir en annexe 1); un problème central a été choisi. Ce problème porte sur les accidents vasculaires cérébraux.

3.1.2 FORMULATION OPERATIONNELLE DU PROBLEME CHOISI

Les personnes âgées victimes d'accidents vasculaires cérébraux rencontrent des difficultés pour leur prise en charge aussi bien au niveau communautaire qu'au niveau de l'infrastructure médicale.

4.1.1 IDENTIFICATION DES PRECURSEURS DU PROBLEME

4.1.2 CAUSES SECONDAIRES DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

Les précurseurs du problème sont généralement à rechercher comme le dit BLUM dans « le modèle conceptuel des déterminants de la santé «

En effet l'accident vasculaire cérébral est lie au déterminant biologique ainsi que les habitudes de vie. Les facteurs de risque à partir de ces deux déterminants de la santé sont au niveau biologique : le vieillissement ou l'âge. Nous précisons que l'âge est fortement corrèle aux accidents vasculaires cérébraux comme le montre une étude de l'association France AVC.

La causa lite entre ces facteurs de risque (habitudes de vie, sédentarité, alimentation) et la maladie est scientifiquement prouvée. D'autre part le diabète constitue au même titre que l'âge, la sédentarité, ou l'alimentation un autre facteur de risque selon toujours association France AVC.

L'analyse des ces facteurs de risque permet de voir l'effet de la maturation (l'âge) sur la maladie, le comportement individuel de l'individu et sa capacité à modifier son rapport avec la maladie .L'analyse du facteur de risque comme le diabète permet d'avoir des indications sur les caractéristiques de l'organisation du système de santé et les politiques de santé spécifiques pour des pathologies à forte charge sociale.

L'accident vasculaire cérébral est largement tributaire de facteurs de risque « contrôlables ».

L'âge constitue un facteur de risque non contrôlable. Mais une bonne hygiène de vie à ce niveau permet d'amoindrir les risques accidents vasculaires cérébraux .Une attribution d'un poids pour chaque facteur permettrait de faire une estimation du potentiel de réduction de l'incidence de la maladie. Mais l'insuffisance de données à ce niveau ne permet pas ce travail .II est évident que l'impact d'une alimentation saine sans cholestérol est totalement positif dans le contrôle des accidents vasculaires cérébraux.

Les accidents vasculaires cérébraux sont la résultante d'une perturbation du système d'irrigation sanguine. Au niveau cérébrale, cette perturbation peut entraîner une privation d'oxygène et d'autres composes essentiels et conséquemment la mort de certaines cellules.

4.2.1 ` OUTILS D'ANALYSE DES PROBLEMES

L'outil d'analyse du problème approprie pour faire la corrélation entre les facteurs et les causes des AVC est l'arbre à problème.

3.2.2 Arbre à problème

3.3.1 PROBLEME PRINCIPAL A RESOUDRE

Le problème principal à résoudre : c'est les difficultés liées à la prise en charge des personnes âgées victimes d'accidents vasculaires cérébraux au niveau du centre de gériatrie de ouakam et au niveau communautaire.

3.3.2 PROBLEMES CONNEXES

· La prise en charge est difficile parce qu'elle se heurte à des problèmes d'hospitalisation (taux d'hospitalisation est de 16 %).

· La prise en charge est difficile parce qu `elle se heurte à une défaillance du plateau technique.

· La prise en charge est difficile parce qu'il y a une insuffisance de personnel spécialisé en gériatrie (taux de consultation pour accident vasculaire cérébral 10 ,02 %.

· La prise en charge est difficile parce que le suivi à domicile post hospitalisation se heurte à une insuffisance de personnel mais aussi de logistique (taux de suivi à domicile toutes pathologies confondues est de 8,25 %.).

· La prise en charge est difficile parce qu'il y `a pas d'autres spécialités comme la rhumatologie, la kinésithérapie, ophtalmologie et la chirurgie.

4.4.1 TYPES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

Il est provoque par un caillot localise dans une artère ou une lésion d'une grosse artère cérébrale.

Il est provoque par une rupture d'un vaisseau sanguin endommageant le tissu cérébral.

L'arbre à problème a permis d'identifier et de dissocier les différentes causalités du problème notamment entre les conséquences principales et les conséquences secondaires. Mais de façon spécifique les accidents vasculaires cérébraux posent un problème grave compte tenu de sa létalité (taux de mortalité est de 3,80 %).

Sa distribution dans la communauté n'est pas en soi un problème compte tenu de la faiblesse de sa distribution ( voir tableau de répartition des accidents vasculaires cérébraux par région ) mais c'est des facteurs de prédisposition comme la sédentarité , nos nouveaux modes d'alimentation surtout en milieu urbain et les perspectives d 'allongement de l'espérance de vie qui sont des indicateurs qui permettent de percevoir le risque dans un future proche .Cette pathologie peut devenir un véritable problème de santé publique .

Le taux de prévalence accident vasculaire cérébral au niveau du centre de gériatrie est de 10,57 %.

La population à risque reste majoritairement les personnes du troisième âge. Toutefois il faut préciser que le risque accident vasculaire cérébral est possible indifféremment de l'âge et du sexe particulièrement l'accident

vasculaire cérébral de type transitoire .La revue de la littérature n'a pas permis de voir des interventions ciblées sur la problématique des accident vasculaire cérébral et leur affectation sur l'histoire naturelle de la maladie. Toutefois des recherches ont permis d'identifier des facteurs isoles ou associes lies à la maladie comme le diabète, la surcharge pondérale, la sédentarité, une alimentation grasse etc.

L'analyse du problème nous révèle l'utilité de faire des recherches sur les déterminants biologiques prédisposant au risque accident vasculaire cérébral.

D'autre par une étude d'impact de la réduction des délais de prise en charge entre la crise accident vasculaire cérébral et le moment d'admission effective dans une structure spécialisée. La réponse à ces indications peut être pertinente pour la réponse à l'affection posée par les accidents vasculaires cérébraux. D'autre par la lourdeur et le coût de la prise en charge font qu'il est judicieux de mettre l'accent sur la prévention ainsi que le suivi post hospitalisation.

L'option d'analyse porte sur le type d'exploratoire avec une identification des causes, des facteurs de risque, les solutions possibles etc.

SOUS PROBLEMES	SOLUTONS TRANSITOIRES	CRITERES
		COÜT RAISONNABLE	réalisable	Soutien Des responsables	efficience	Total
		Coefficient 2	Coefficient 2	Coefficient 1	Coefficient 1
1) Résoudre la question des examens complémentaires	1) Acheter le matériel approprie (équipement)	1	1	2	2	8
2) Résoudre la question des hospitalisations	2) Construire un pavillon d'hospitalisation	1	1	2	2	8
3) Résoudre la question du suivi post hospitalisation	3) Faire de la prévention	2	2	1	2	11
4) Résoudre la question des ratios médecins gériatre / malades	4) Recruter un médecin gériatre	1	2	2	2	10
Diversifier l'offre de service	Recruter d'autres spécialités	1	2	2	2	10

CHAPITRE 4

FORMULATION DES OBJECTIFS DE RESOLUTION DES PROBLEMES.

OBJECTIF D'IMPACT : La prévalence des accidents cérébraux chez les populations du troisième âge au centre de gériatrie de ouakam sera réduite de à 5,5 % à 3,5 d'ici 2010.

90% des personnes qui viennent en consultation feront l'objet d'un counceling sur les risques d'accident vasculaire cérébral d'ici 2009.

5 relais communautaires seront formes aux techniques de counceling d'ici la fin de l'année 2008.

Prévoir des séances de counceling sur les préventions du risque accidents vasculaires cérébraux en continu durant les matinées en raison de 2 heures par séance du lundi au vendredi jusqu `en 2009.

Un pavillon d'accueil d'une capacité 50 lits sera construit et équipe avant décembre 2009.

90 % des admissions pour ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL seront pris en charge au plan technique (examens complémentaires) d'ici 2009.

Des sessions de formation et d'interprétation des résultats d'imagerie médicale seront organisées à l'intention des médecins spécialises en gériatrie.

Tous les malades du troisième âge feront l'objet d'un suivi post hospitalisation pour une bonne compliance et une rééducation fonctionnelle adaptée.

Organiser 5 à 6 sessions de formation pour deux agents désignés pour le suivi post hospitalisation avant décembre 2009.

6.1.1 DETERMINATION DES STRATEGIES ET DES ACTIVITES

La stratégie la plus pertinente dans le cadre de ce travail c`est la stratégie complémentaire. Il s'agit de mettre en cohérence un ensemble de solutions pour atteindre le but final qui est la recherche de la solution optimale.

La matrice de décision est l'outil qui sera utilise pour identifier la solution optimale. Ci-dessous les critères de la matrice de décision.

ü La solution est d'un coût raisonnable et n'a pas d'impact négatif sur d'autres activités.

ü Elle est efficiente, s'attaque aux causes premières et est adaptée aux circonstances.

La matrice de décision révèle une mise en priorité sur le choix des solutions possibles. Il apparaît que la prévention est la solution préférentielle mais ceci dans une stratégie alternative.

Par rapport au problème principal et les différentes connexions avec les problèmes sous jacents ; la stratégie la plus pertinente est la stratégie complémentaire qui est la sommation de l'ensemble des solutions préconisées. Ainsi donc c'est la résolution de l'ensemble des sous problèmes qui permet de résoudre le problème principal.

6.1.2 FORMULATION D `UNE STRATEGIE

La formulation d'une stratégie permet d'identifier l'approche la plus pertinente pour résoudre ou contrôler le problème identifier.

Les caractéristiques du problème notamment sa dimension horizontale donne une diversification des stratégies qui sont :

o La première stratégie est d'ordre économique avec une forte incidence financière. Cette mesure concerne par exemple l'augmentation de l'offre de service avec le recrutement de spécialistes.

o La deuxième stratégie est d'ordre éducative. Elle porte sur des programmes éducatifs et de prévention.

La pluralité des sous problèmes (voir matrice de décision) est indicative d'une différenciation des sous solutions à préconiser pour atteindre la solution préférentielle ou optimale. Il en résulte un ensemble d'activités différenciées en :

Les activités ci-dessous permettent d'avoir des indications sur ce qu'il faut faire et comment le faire. Elles sont sériées en activités de service, de soutien et de développement.

v Fournir l'équipement nécessaire pour la fonctionnalité l'espace de counceling .

v Faire une émission mensuelle ou bimensuelle sur les accidents vasculaires cérébraux.

v Affecter un spécialiste en techniques d'IEC, counceling / accidents vasculaires cérébraux

v Organiser des séances avancées de pré diagnostique sur les risques d'accidents vasculaires cérébraux dans les quartiers.

6.1.4 ANALYSE DES CONTRAINTES

La contrainte majeure pour la résolution des problèmes lies à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux des personnes du troisième âge au centre de gériatrie de ouakam est d'ordre financière puisque toutes les solutions préconisées ont une incidence financière (acheter le matériel, la prévention la construction d'un pavillon d'hospitalisation, le recrutement). Or la structure de tutelle pourvoyeuse de ressources notamment le mairie de DAKAR réduit annuellement son budget de fonctionnement de son activité socio- sanitaire .La DASS qui est l'instrument de planification et de mise en oeuvre de la politique de santé et d'action sociale en prenant en compte les recommandations de l'OMS et les normes du plan national de développement sanitaire et social du SENEGAL ( PNDSS 1998-2007 ) réalise difficilement sa mission .Au niveau des ressources internes le centre est confronte à un déficit de trésorerie compte tenu du nombre important d'indigents .Il faut préciser que le centre dispose d'une subvention annuelle de la mairie de Dakar d'une valeur de 2 millions en médicaments . En sus de cette subvention le centre bénéficie de ressources communautaires pendant les consultations et autres frais afférents aux charges médicales.

Il y `a une raréfaction des ressources municipales pour l'activité médico-sociale comme l'illustre le tableau ci-dessous montre les difficultés financières du centre.

TABLEAU N° V : ILLUSTRATION DE L' EVOLUTION DU BUDGET DE FONCTIONNEMENT DE L `ACTIVITE MEDICO - SOCIALE DE LA COMMUNE DE DAKAR DE 1997 A 1999.

6.1.5 MATRICE DU CADRE LOGIQUE

TITRE DU PROGET : prise en charge des accidents vasculaires cérébraux des personnes du troisième âge au niveau du centre de gériatrie de ouakam et au niveau communautaire.			DUREE DU PROGET : démarrage 25/ 5/07 fin 02/05/08 BENEFICIAIRES : personnes du troisième âge
SITE DU PROGET : centre de gériatrie de ouakam	IOV		MDV	Hypothèses /risques
OBJECTIF DE RESULTAT A LONG TERME (impact) La prévalence des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes âgées sera réduite de 2,5 à 5,5 d'ici 2010.	La diminution de la prévalence des accidents vasculaires cérébraux		Le registre d'admission
OBJECTIF DE RESULTAT A MOYEN TERME N° 1 : 80 % des personnes du troisième âge qui viennent en consultation subiront un counceling sur les risques d'accident vasculaire cérébral d'ici 2009	Le nombre effectif de la cible ayant fait l'objet d'un counceling		-Les rapports d'activités -dépliants	Non disponibilité de la cible - fonctionnalité des locaux
OBJECTIF DE RESULTAT A MOYEN TERME N° 2 Les demandes hospitalisation pour accident vasculaire cérébral seront satisfaites à 95 % d 'ici 2009	Le taux de satisfaction		L'existence du pavillon d'hospitalisation	- manque d'espace -manque de ressources -manque de soutien
OBJECTIF DE RESULTAT A MOYEN TERME N° 3 90 %des admissions pour accident vasculaire cérébral pour les personnes du troisième âge seront pris en charge au plan des examens complémentaires.	Nombre d'actes réalises		L'existence de la technologie médicale	- manque de ressources - manque de soutien
OBJECTIF DE RESULTAT A COURT TERME N°1 Cinq relais communautaires seront formes aux techniques de counceling d'ici 2008	Les relais formes			Manque de ressources
OBJECTIF DE RESULTAT A COURT TERME N°2 Construire et équiper un pavillon d'accueil d'une capacité de 20 lits d'ici 2008	Effectivité du pavillon		Fiche d'hospitalisation	-Manque de ressources -manque d'espace
OBJECTIF DE RESULTAT A COURT TERME N°3 Ramener le ratio médecin gériatre / patients aux normes OMS d'ici 2009	Baisse effective du ratio médecin gériatre / malades		Réduction charges de travail	-Manque de soutien administratif -manque de ressources
OBJECTIF DE PROCESSUS N°1 Prévoir des séances de counceling sur la prévention du risque d'accident vasculaire cérébral en continu durant Les matinées en raison de 4 séances de 2 heures par semaine	Nombre de sessions organisées sur le total de sessions prévues		Rapport d'activité	-Problèmes matériel - problèmes de ressources
OBJECTIF DE PROCESSUS N°2 Des sessions de capacitation en analyse et interprétation des résultats des examens complémentaires seront organisées à l'intention des médecins gériatres	Efficience de la prise en charge pour les examens complémentaires		Matériel médical	Coût élevé
OBJECTIF DE PROCESSUS N° 3 Organiser 5 à 6 des sessions de formation sur les techniques de suivi post hospitalisation pour 3 agents désignes du centre d'ici décembre 2009	Nombre de sessions sur 6 sessions prévues		Matériel pédagogique	Manque de ressources
OBJECTIF DE PROCESSUS N° 4 Recruter un gériatre d'ici décembre 2009		Présence du gériatre	-	Manque de ressources

La matrice de décision (voir page en dessus) révèle l'horizontalité du problème principal. Cela produit un ensemble de solutions transitoires dont la résolution est indispensable pour résoudre le problème principal.

CHAPITRE 5

ELABORATION DU PLAN DE RESOLUTION DES PROBLEMES

7.1.1 LA PLANIFICATION

TABLEAU N° VII : PLANIFICATION DES RESSOURCES ET DES TACHES.

Nous avons un total de 16 tâches dont 4 tâches récapitulatives qui sont : la planification administrative, la formation, l'équipement, et la prévention. Les 12 autres sont des tâches subordonnées .L `exécution de ces tâches est faite par les ressources suivantes :

Les durées des tâches pour le service de la planification administrative est de 208 heures, la formation est de 120 heures, l'équipement à 704 heures, la prévention à 608 heures soit un total de 1640 heures ce qui correspond à 94 jours ouvres dans un calendrier personnalisé.

Il y `a pas de contraintes au niveau de l'utilisation des ressources puisqu'il y' a pas de ressources en sur utilisation .La date de démarrage du projet est fixe pour le mardi 25/05/07 et la fin est fixée au vendredi 02 /05/08 ; le coût du projet de résolution de la prise en charge des AVC chez les personnes âgées au niveau du centre de gériatrie de ouakam et au niveau communautaire est de 119 950 000 Fcfa ^4(*) .

7.1.2 MISE EN FORME INFORMATISEE

TABLEAU N° VII : Répartition des ressources en fonction de leurs types, leurs capacités, leurs fonctions et leurs coûts.

Services	Nom de la ressource	Capacité maximale	Fonction	Coûts fixes
Planification administrative	directeur	100%	SUPERVISEUR	3 000 000 Fcfa
Formation	Expert en IEC/AVC	100%	EXPERT	Coopération canadienne
Equipement	gestionnaire	100%	GESTIONNAIRE	86 000 000 F cfa
Prévention	Expert en IEC / AVC	100%	EXPERT	21 950 000 Fcfa
Total				119 950 000 Fcfa ^5(*)

La mise en oeuvre informatisée permet de voir les types de services, la qualité et le type de ressources dans chaque service. La capacité maximale est de 100 % pour chaque ressource ce qui correspond à une seule personne. Le graphe des ressources permet de voir qu'il y `a pas une sur utilisation des ressources dans l'exécution des tâches. On peut donc en déduire que l'exécution des tâches ne souffre pas de contraintes majeures.

Le coût des ressources est 3 000 000^6(*) Fcfa .Soit 2,50 % du total des coûts des ressources. Les charges dues aux ressources sont exclusivement liées aux coûts afférents à l'exécution des tâches.

7.1.3 PILOTAGE INFORMATISE

Le pilotage informatise nous permet de faire un contrôle et un suivi en fonction de trois catégories d'objectifs.

Pour le contrôle et le suivi de la programmation (dates) la contrainte majeure est au niveau de deux tâches subordonnées « s'assurer du soutien administratif « et d'autre part « l'acquisition du matériel technique ....... « . Les autres tâches offrent une plus large marge de manoeuvre. Il y `a une bonne répartition des ressources par tâches ; cela signifie qu'il y'a pas de ressources en sur utilisation ou en sous utilisation. Cela transparaît clairement dans le graphe des ressources.

Début

Début planifie

Variation début

Mardi 25/12/07

0 jour

FIN

Fin planifiée

Variation de fin

Vendredi 02/05/08

Lundi 28/05/08

- 15,17 jours

Durée

Prévue

Planifiée

variation

94 jours

109 jours

- 15,17 jours

Restant

Réalise

% achevé

94 jours

0 jour

0 %

Travail

Prévu

Planifie

variation

2 120 heures ^7(*)

1 720 heures

400 heures

Restant

Réel

% achève

2 120 heures

0 heure

Etat des tâches

Tâches non commencées

Taches en cours de réalisation

Taches achevées

Nombre total des tâches

Etat des ressources

Ressource travail

Ressource travail sur utilisée

Ressource matérielle

Nombre total de ressources

7.1.4 CONTROLE ET SUIVI DES COUTS

code	Nom de la tâche	Coût fixe	Allocation de ressources	Ressources
11	Aménager un pavillon d'hospitalisation	84 000 000 Fcfa	Proportion	Service équipement
16	Aménager un espace pour le counceling	17 300 000 Fcfa	Proportion	Service prévention
3	Recruter un gériatre	3 000 000 Fcfa	Proportion	Service administratif
4	Recruter un ophtalmologue	3 000 000 F cfa	Proportion	Service administratif
5	Recruter un rhumatologue	3 000 000 Fcfa	Proportion	Service administratif
6	Recruter un chirurgien	3 000 000 Fcfa	Proportion	Service administratif
15	Recruter un spécialiste de l'IEC /AVC	3 000 000 Fcfa	Proportion	Service prévention
13	Aménager un espace d'accueil et d'orientation	2 000 000 Fcfa	Proportion	Service équipement
17	Faire des séances mensuelles de counceling sur les AVC	9 00 000 Fcfa	Proportion	Service prévention
19	Faire des séances périodiques de pré diagnostique des AVC dans les quartiers	600 000 Fcfa	Proportion	Service prévention
18	Faire une émission bimensuelle sur la prévention des AVC	150 000 Fcfa	Proportion	Service prévention
Total		119 950 000 Fcfa

Planification administrative - S'assurer du soutien administratif -Recruter un gériatre -Augmenter l'offre de soin -recruter un chirurgien	24 12/07	31/12/07	07/01/08
		450 000,00Fcfa 3 000 000 ,00 Fcfa	750 000, 00 Fcfa
Formation - former du personnel aux techniques de suivi post hospitalisation
Equipement -Acquérir du matériel technique ( écho doppler ,angiographie ) - Aménager un pavillon d'hospitalisation -Aménager un espace pour L'accueil et l'orientation		12 600 000,00 Fcfa	21 000 000 ,00 Fcfa
PREVENTION -Recruter un spécialiste de l IEC /avc - Aménager un espace pour le counceling - Faire des séances mensuelles de counceling -Faire une émission bimensuelle sur la prévention des AVC -Faire des séances de pré diagnostique périodiques des AVC dans les quartiers cibles		2 595 000 ,00 Fcfa	4325 000 ,00 Fcfa
TOTAL		61845 000 ,00 Fcfa	26 075 000 ,00 Fcfa

TABLEAU N° XIII : CONTROLE ET SUIVI DE LA QUALITE OU DES PERFORMANCES (simulation sur 66 jours)

Une simulation d'exécution du projet sur une projection de 66 jours fait apparaître un niveau d'exécution et d `achèvement correct à hauteur de 74 %. Concrètement cela veut dire qu'il y `a pas de contraintes sur l'exécution des tâches et que les ressources sont en utilisation optimale. D' autre part il y `a pas de variation sur le travail planifie et le travail normal au niveau de toutes les tâches

7.1.4 TERMINAISON

L `atteinte de l'échéancier fixe pour le vendredi 02/05/08 est très probable compte tenu de la configuration des tâches dont la grande majorité compte des marges d'action. Mais l'exécution de plusieurs tâches est consécutive à la tâche «s'assurer du soutien administratif «qui est une tâche située sur le chemin critique. Donc il est très important d'avoir le soutien administratif dans les délais autrement le risque existe de ne pas respecter l'échéancier.

Le budget est de 119 950 000 Fcfa. A ce budget, il faut y ajouter le coût du matériel technique médical comme les echo-doppler , les tomodensitométrie, angiographie etc. L'option d'une répartition proportionnelle permet d'exécuter progressivement le budget en fonction des besoins et exigences des tâches.

Le graphe des ressources permet de voir que les ressources sont adéquatement utilisées. Il y `a pas de ressources en sur utilisation ou en sous utilisation. Cela est déterminant pour l'atteinte de l'échéancier.

v Un ensemble d'actions doivent être menées pour réduire la prévalence des AVC. Ceci nécessite une charge financière importante. Il est donc nécessaire d'ériger le centre de gériatrie en EPS (établissement public de santé) dans le but d'avoir une meilleure disponibilité financière pour l'atteinte de ses objectifs.

v La prise en charge des AVC nécessite l'option pluridisciplinaire. La diversification de l'offre de service avec des spécialités comme la rhumatologie, la kinésithérapie, ophtalmologie et la chirurgie devient indispensable.

v Il faut mettre place un plan de formation pour relever le niveau de qualification du personne pour répondre aux exigences de prise en charge des AVC dans une structure moderne.

v Mettre sur pied un programme de sensibilisation sur les facteurs de risque lies à certains déterminants de la santé comme nos habitudes de vie (sédentarité, alimentation) et des pathologies comme le diabète et les hypertensions artérielles.

v Mettre sur pied un protocole de suivi à domicile et renforcer la logistique à ce niveau afin d'éviter ou de réduire les risques de séquelles post AVC comme les paralysies ou les troubles du langage.

CONCLUSION

La dynamique et L' structure de la population du Senegal font que ce pays se trouve dans la perspective d'un croit démographique positif et linéaire. .Naturellement cette situation va entraîner une augmentation de l'espérance de vie donc une présence plus prégnante des personnes du troisième âge .La gestion des personnes du troisième âge c'est la gestion des pathologies en gériatrie comme les maladies aigues, les maladies chroniques (diabète, ostéoporose, les maladies psychiatriques et les maladies nutritionnelles .Le coût financier est énorme puisque pour réduire de 5 ,5 à 3,5 la prévalence des avc au niveau du centre de gériatrie de ouakam il faut plus de 119 000 000 Fcfa .La meilleure réponse au préoccupations des personnes du troisième âge c'est la prévention .

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU N° I : SITUATION DES AFFECTIONS PAR ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL AU SENEGAL PAR REGION ET PAR NOMBRE DE CAS^10(*).

TABLEAU N° II : Problèmes identifies par service au niveau du centre de santé de ouakam

TABLEAU N° IV : ILLUSTRATION DE L' EVOLUTION DU BUDGET DE FONCTIONNEMENT DE L `ACTIVITE MEDICO - SOCIALE DE LA COMMUNE DE DAKAR DE 1997 A 1999.

TABLEAU N° VI : Répartition des ressources en fonction de leurs types, leurs capacités, leurs fonctions et leurs coûts.

problèmes	Ampleur	Gravité	Vulnérabilité	Population cible	Perception du problème par le personnel, la hiérarchie	Total score
N° 1
N°2
N°3
N°4

* ⁵ Ce total est la sommation des coûts fixes de l'expert en IEC / AVC et des coûts des tâches répertoriés

* ⁶ Le coût des ressources de la tâche « l'augmentation de l'offre de soin« n'est pas pris en compte

* ⁷ Cette durée intègre les tâches liées à l'augmentation de l'offre de soin