Financement et accessibilité aux structures de la zone de santé rurale de Binza en RDC

UNIVERSITE DE GOMA

« UNIGOM »

B.P : 204 GOMA

FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION

FINANCEMENT ET ACCESSIBILITE AUX

STRUCTURES DE LA ZONE DE SANTE DE

BINZA

DE 2010 A 2012

Par : BUKOKA MBEKEMOJA Héritier

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de Licence en Sciences Economiques

Option : Economie rurale

Directeur : CT. SENZIRA NAHAYO Paul Encadreur : Ass. NDAGIJIMANA Eric

Année académique : 2011-2012

IN MEMORIAM

A notre regrettée mère Angèle,

La répétition des conseils que tu nous as prodigués, en dirigeant nos premiers
pas, continuent à nous accompagner jusqu'en cette période ; ce qui justifie notre
honneur à ne pas oublier ta bonté.

Que la paix du Seigneur trouve asile au près de ton âme et qu'elle couvre le
sommeil de mon frère Georges MBEKEMOJA qui s'est reposé lors de la
préparation de ce travail de mémoire !

ii

DEDICACE

A nos parents Wenceslas BEKEMOJA et Florence SINDANI

Héritier MBEKE'MOJA

III

REMERCIEMENTS

Nous adressons nos remerciements à Dieu le Tout Puissant qui nous a donné intelligence, force et santé depuis le début de notre vie.

Nous exprimons nos sincères remerciements à

- tout le corps enseignant de l'Université de Goma et surtout le doyen de notre faculté Monsieur Paul SENZIRA, pour nous avoir assuré une formation digne.

- A monsieur l'Assistant Eric NDAGIJIMANA qui, tout en se privant d'une partie de ses occupations, a accepté à encadrer ce travail.

- A nos très chers parents Wenceslas BEKEMOJA et Florence SYNDANI pour leur affection, éducation et soutien tout au long de nos études. Dans ce même cas, nous n'allons pas oublier les familles MATATA SAFARI, BAHATI, KATSONGO, KATSONGO et Maman MUPIKA pour les peines et sacrifices, depuis notre première année à l'Université.

- A Monsieur Joël NDAYISABA ainsi que tout le personnel de la Zone de Santé de Binza et particulièrement le Bureau Central de Zone pour nous avoir accueilli et donné toutes les informations nécessaires à la préparation de ce travail.

- A monsieur Charles KAMBALE pour nous avoir encadré durant tout notre parcours académique, chose qui nous a permis de faire face à nos exigences de paiement.

- A Monsieur Faustin TSONGO pour ses conseils et encouragement durant notre parcours scientifique.

- A tous nos amis et camarades étudiants à la Faculté des Sciences Economiques et de Gestion pour leurs soutien moral.

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SIGLES ET ABBREVIATIONS

BCZ : Bureau central de Zone

CA : Conseil d'Administration
COSA : Comité de Santé

CS : Centre de Santé

Disp. : Dispensaire

FAO : Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture HGR : Hôpital Général de Référence

IT : Infirmier Titulaire

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PED : Pays En Développement

PTME : Programme de Transmission Mère- Enfant

RECO : Relais Communautaire

SIDA : Syndrome D'Immino- Déficience Acquise

SSP : Soins de Santé Primaire

V

LISTE DES TABLEAUX

1. Répartition de la population selon les zones de santé respectives

2. Répartition de la population selon le sexe

3. Répartition de la population selon l'état civil

4. Répartition de la population selon le niveau d'étude

5. Degré de contribution des partenaires aux activités en 2011

6. Financement des services de santé dans la Zone de Santé de Binza

7. Identification des professions des la population d'étude

8. Estimation du revenu mensuel

9. L'importance de dons et assistance dans la détermination du revenu

10. Provenance de l'assistance

11. Capacité de paiement des soins de santé

12. Capacité de paiement des soins de santé pour les moins nantis

13. Appréciation de la possibilité de recouvrement des recettes

14. Les frais payé à l'HGR pour les derniers soins reçus avant notre enquête

15. Identification des structures de santé fréquentées par les ménages

16. Justification de la fréquentation des soins des structures de santé

17. Possibilités de recourir aux tradi- praticiens

18. Identification des raisons de fréquentation de l'HGR

19. Niveau d'éloignement de la population vis-à-vis de l'HGR

20. Coût de transport subi du domicile jusqu'à l'HGR

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EPIGRAPHE

« Le principal ennemi de la santé dans le monde en développement est

la pauvreté. »1

¹ Koffi ANNAN, ancien Secrétaire général de l'ONU, devant l'Assemblée mondiale de la Santé en 2001 sur http://www.u707.jussieu.fr/ds3/Recherche.htm - Axe1

VII

RESUME DU TRAVAIL

Faisant partie du territoire national de la République Démocratique du Congo, le groupement de Binza ou, par extension, la Zone de Santé de Binza est couverte par le programme Santé pour Tous que vise le législateur congolais dans la philosophie des soins de santé primaires, géographiquement accessible et économiquement valable.

Ce travail vise à étudier le financement des soins et l'accessibilité aux structures de la Zone de Santé de Binza. Son terrain spécifique c'est la Zone de Santé Rurale de Binza, qui couvre la même entité administrative du groupement ; comprenant un Hôpital Général de Référence et douze aires de santé.

La population est estimée à 187 057 habitants où environ 86 275 habitants, soient 46% de la population totale, vivent à plus de 15 Km de l'Hôpital Général de Référence ; quitte à savoir si cela constitue un frein à l'accessibilité de cette population aux services particuliers de l'HGR.

Pour mener cette étude, nous avons choisi un échantillon représentatif de 160 ménages sur lequel nous avons tenté étudier le problème de la population et ainsi, nous avons réussi à identifier certaines caractéristiques propres à la Zone de Santé de Binza :

La population vivant en grande partie de l'agriculture traditionnelle et des professions subalternes de l'administration publique, leur activité ne fournit pas un revenu décent pour vivre dignement dans le contexte du milieu, d'où s'impose un recours à l'assistance extérieure aux ménages pour répondre aux besoins vitaux notamment ceux de la santé.

Le coût des soins étant légèrement élevé par rapport aux revenus courant et le système d'épargne inexistant, les ménages empruntent et sollicitent des assistances pour honorer leurs factures de santé pour les frais qui s'élèvent à plus de 150 dollars américains, dans le cas des soins au niveau de l'Hôpital Général de

VIII

Référence. Heureusement, malgré la présence des pharmacies, dispensaires et tradi- praticiens, la structure couramment fréquentée par la population reste le centre de santé où le coût des services et fonctionnement est supporté par les organismes internationaux et une petite contribution du pouvoir public et où encore la population sollicite certaines faveurs.

L'Hôpital général de Référence est fréquenté après transfert par la structure de base, fort malheureusement, ce transfert n'est pas accepté par la majorité de la population qui craint le coût financier des soins qui va généralement à plus de 150 dollars dans le cas de la gravité de la maladie. Heureusement, la distance ne pose pas grand problème pour se rendre à l'Hôpital les automobiles étant disponibles et le coût de transport étant en dessous de 10 dollars américains.

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ABSTRACT

Being a part of the national territory of the Democratic Republic of Congo, the area of Binza or, by extension, the Health Zone of Binza is covered by the program «Santé pour tous», a philosophy that aims the primary health cares, geographically accessible and economically valid health cares.

This work aims to study the financing and the accessibility to structures of Health Zone of Binza. Its specific field is the Zone of Binza, that covers the same administrative entity of the administrative zone of Binza, includes a General Hospital of Reference and twelve health center.

The population is appraised to 187 057 inhabitants where about 86 275 inhabitants, almost 46% of the total population live to more than 15 Km from the General hospital of Reference; the question is whether that distance constitutes a brake to the accessibility of this population to the particular services of the hospital.

To lead this survey, we chose a representative sample of 160 households on which we tempted to study the problem of the population and so, we succeeded in identifying some own features to the Zone of Binza:

The population depending largely on the traditional agriculture and the subordinate professions of the public administration, their activity doesn't provide a decent income to live worthily in the context of the area, from where imposes himself a recourse to the outside aid to households to answer to the vital needs notably those of health.

The cost of cares being raised slightly in relation to incomes running and the non-existent saving system, households borrow and solicit aids to honor their invoices of health for expenses that rise to more than 150 American dollars, in the case of cares at the level of the General hospital. Fortunately, in spite of the presence of pharmacies, clinics and traditional- practitioners, the structure fluently frequented by the population remains the health center where the cost of services and working is supported by the international organisms and a small contribution of the government and where the population solicits some favors.

X

The general hospital of Reference is frequented after transfer by the health center; unfortunately, this transfer is not accepted by the majority of the population that fears the financial cost of cares that generally goes to more than 150 dollars in the case of the gravity of the illness. Fortunately, the distance doesn't put big problem to yield to the hospital, cars being available and the cost of transport being below 10 American dollars.

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0. INTRODUCTION

0-1 CONTEXTE DE L'ETUDE

A la fin du cycle de licence, le législateur congolais a prévu la préparation d'un travail de mémoire après une phase d'étude empirique.

Ainsi, ne faisant pas exception à cette règle, nous avons préparé ce travail portant sur le financement et accessibilité aux structures de la Zone de Santé Rurale de Binza ; nous avons appliqué cette étude sur le cas spécifique de la Zone de santé de Binza.

L'étude a été menée depuis le mois de février 2012 après que le Bureau central de la Zone de santé ait présenté le rapport de fin de l'année 2011 et tracé les perspectives de l'année 2012.

0-2 ETAT DE LA QUESTION

Le problème du financement et d'accès aux services de santé en milieu rural dans les pays pauvres comme la République Démocratique ne pose pas ici la première réflexion, certains chercheurs nous ont ouvert la piste et ont éclairé jusqu'à un certain niveau la vision de la santé rurale :

Dans le journal « l'Observateur » les chercheurs de l'Organisation de la Coopération et du Développement Economique ont mené une réflexion sur la santé et la pauvreté dans les pays en développement. Cette étude visait à définir une approche de santé axée sur les démunis et déterminer les ressources nécessaires pour améliorer la santé dans les pays en développement.

S'agissant de l'approche de la santé axée sur les démunis, les auteurs ont découvert que bien que l'on ne dispose des connaissances techniques nécessaires pour remédier aux principales causes de mauvaise santé, les pauvres continuent de payer un tribut disproportionné à la maladie.

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Pour parvenir à améliorer la santé des pauvres, les auteurs estiment qu'il faut adopter une démarche résolument axée sur les plus démunis, qui privilégie la promotion, la protection et l'amélioration de la santé des pauvres. Une telle approche implique l'offre de services de santé publique et de soins personnels de qualité, s'appuyant sur des mécanismes de financement équitable ; elle passe par le secteur de santé mais elle englobe des mesures dans d'autres domaines qui exercent une influence déterminante sur l'état de santé des pauvres, notamment l'éducation, la nutrition, l'approvisionnement en eau et assainissement.

S'agissant des ressources nécessaires pour améliorer la santé dans les pays en développement, le pilier serait un investissement dans la croissance et le développement économique visant à faire reculer la pauvreté. Même si l'insuffisance des ressources allouées à la santé n'est pas le seul obstacle à la mise en oeuvre effective de politique d'amélioration de la santé des pauvres, elle représente un problème majeur qu'on ne peut ignorer. Il est donc impératif de mobiliser les ressources financières en faveur de la santé.

En somme, sans argent pour acheter des vaccins et des médicaments, pour construire des établissements sanitaires, les équiper et les doter du personnel voulu, pour gérer le système de santé et pour accroître l'investissement dans d'autres secteurs importants pour la santé, les gouvernements des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire seront dans l'impossibilité d'oeuvrer à l'amélioration de la santé des pauvres.²

² OCDE, Santé et pauvreté dans les pays en développement- les grandes lignes d'action in Observateur, Avril 2004

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0-3 PROBLEMATIQUE

A tout moment où on essaie de passer en revue la pensée de plusieurs auteurs économistes, on se rend compte que l'homme est au centre de l'analyse ; dans une économie, par exemple, l'homme constitue à la fois le législateur, le producteur, la main d'oeuvre, le marché des produits, etc.

Cependant, pour bien jouer son rôle de ressource fondamentale dans l'économie, l'homme doit non seulement être éduqué, mais aussi et surtout être en bonne santé. Derrière la question de savoir où trouver l'homme se trouve une autre ; celle de savoir s'il est vraiment en bonne santé.

En effet, la santé constitue en notre période une question cruciale où se rencontrent décideurs politiques, cadres administratifs, bienfaiteurs et plusieurs autres intervenants surtout en ce qui concerne son amélioration étant donnée la dégradation de l'environnement mondial, la pauvreté en milieux paysans, le problème d'accès aux services de santé, etc.

Dans son rapport sur la santé dans le monde, l'OMS reconnaît qu'une bonne santé est essentielle au bien-être humain et au développement économique et social durable³.

Il est réputé que les pays pauvres ou émergents sont ceux qui payent le plus lourd tribut aux maladies, dont les causes sont principalement environnementales, sans que celles-ci recouvrent les mêmes réalités qu'en Occident, sauf dans certains cas.

Dans les pays développés, c'est l'économie d'abondance qui est à l'origine des maladies dites de civilisation ; par contre, dans les pays du tiers-monde, c'est avant tout l'économie de subsistance et la misère qui expliquent la plupart des maladies. La maladie et la mortalité dans ces pays pauvres sont

3 http://www.who.int/entity/contracting/fr/index.html, consulté en mars 2012

4 MUNYANGA MUKUNGO S., Eléments de santé publique, cours inédit, G1 Sciences biomédicales, UNIGOM, 2010- 2011

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également dues à des causes nutritionnelles. Il va de soi que l'Occident doit apporter à ces pays une aide sanitaire conséquente ; beaucoup d'organismes humanitaires y travaillent d'arrache-pied depuis de longues années.

De ce qui précède, nous constatons que la situation de pauvreté accompagne le problème de santé à tous les niveaux ; commençant par dire que la pauvreté est l'une des causes majeures du problème de santé dans une économie, mais aussi, le problème sérieux est celui du coût et d'accès aux soins et , généralement, à l'ensemble des services de santé.

En République Démocratique du Congo, par exemple, il existe une politique: la santé pour tous ou encore la philosophie des soins de santé primaire. Ce programme a comme objectif la santé pour tous ce qui signifie que tout citoyen congolais doit vivre une vie économiquement active et socialement acceptable. Pour y arriver, l'OMS propose le programme ci- haut cité qui consiste aux soins de santé essentiels et techniquement valables, dispensés pour la communauté et par la communauté à un coût abordable pour la communauté et pour l'Etat⁴.

Malgré cette volonté bienveillante, un problème se pose toujours en RD Congo et surtout dans les milieux ruraux ; celui, pour la population de se rapprocher des services de santé mais aussi de couvrir le coût y associé.

La vie étant généralement pénible dans les milieux ruraux congolais, il n'est pas facile pour le citoyen qui y vit de trouver un personnel sanitaire qualifié ainsi que certains services indispensables à la santé humaine.

Pour analyser cette situation, notre regard s'oriente directement dans le groupement de Binza, une entité principalement rurale située à une centaine

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des kilomètres de la ville de Goma, mais où vivent, malgré tout une part de la population non négligeable.

Ce problème du financement des services de santé rurale se posant, ce sujet ne passe pas sans soulever certaines interrogations, constituant le noeud de notre analyse :

? Etant données les particularités propres aux structures sanitaires présentes dans le groupement de Binza, tant en ce qui concerne le niveau de l'hôpital général de référence qu'en ce qui concerne les centres de santé, quelles sont les principales sources de financement des services de santé ?

? Quel est le niveau de l'auto- prise en charge de la population dans le cadre de la couverture des soins de santé ?

? Quels est l'impact du positionnement géographique des entités rurales sur l'accessibilité aux structures de santé dans le groupement de Binza ?

0-4 HYPOTHESES

Considérant les questions ci- haut posées, notre étude est partie des hypothèses suivantes :

? Le financement des services de santé dans la zone de santé de Binza serait assuré par la population, l'administration publique mais aussi on remarquerait les interventions des organismes internationaux en matière de fonctionnement, des médicaments et des infrastructures;

? Le revenu rural étant réputé faible, la capacité de paiement de coût des soins par la population serait aussi faible, ce qui pousserait la population à recourir à des mesure alternatives comme l'emprunt et la demande d'assistance ;

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? Le positionnement géographique de certaines aires de santé aurait un impact négatif sur l'accessibilité de la population aux structures de santé qui disposent des services particuliers.

0-5 CHOIX ET INTERET DU SUJET

? Choix du sujet

Le sujet de notre travail porte sur le financement et accessibilité aux structures de la Zone de Santé Rurale de Binza.

Ce sujet se situe dans le cadre général de la santé rurale dans les pays en développement, mais aussi, la capacité de la population à couvrir sa facture des soins médicaux ; étant donné que les statistiques officielle de la Province du Nord Kivu, estiment que parmi la population estimée en 2008 à 5.381.145 habitants, 60 % vivent en milieu rural et seulement 40 % en milieu urbain.⁵

? Intérêt social

L'intérêt qui motive ce travail est l'identification des services de santé disponibles en milieu rural et la vulgarisation des meilleures manières pour y accéder, étant donnée la double contrainte de disponibilité des services et de l'éloignement des aires de santé.

? Intérêt scientifique

Par le biais de ce travail, nous cherchons à identifier, via l'analyse coût-accessibilité, le degré de l'auto- prise en charge de la population en matière de santé et face à la couverture géographique du groupement de Binza en services de santé.

⁵ Province du Nord Kivu, Plan quinquennal de croissance et de l'emploi : 2011- 2015, inédit, Goma, dernier draft 2011, P17

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? Intérêt stratégique

Ce travail se prépare en l'an deux mille douze, où nous sommes à trois ans de l'échéancier des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Il serait propice d'étudier à quel niveau notre population bénéfie de ce programme, étant donné que trois objectifs portent directement sur la santé.

0-6 OBJECTIFS DE L'ETUDE

L'objectif général de ce travail est d'inventorier les problèmes liés à l'accessibilité aux services de santé en milieu rural étant donné la diversité dans les modes de financement des services de santé.

Quant aux objectifs spécifiques, ce travail vise de (d') :

- Fournir une comparaison en valeur entre les diverses sources de financement des services dans le groupement de Binza ;

- Estimer l'effort de la population dans la couverture de besoins sanitaires de la collectivité ;

- Elucider les services de santé disponibles et accessibles dans la Zone de Santé ;

- Estimer l'importance de l'infrastructure sanitaire de la Zone de santé ;

- Présenter les problèmes majeurs auxquels la zone de santé fait face pour l'accessibilité maximale des populations aux soins de santé.

0-7 METHODOLOGIE

Une méthode est par définition une démarché générale de la pensée dans le domaine scientifique. C'est un projet d'une reforme de la pensée afin de pouvoir appréhender la complexité des phénomènes humains.⁶

⁶ DORTIER J.F., Dictionnaire des Sciences Humaines, Auxerre Cedex, Ed Sciences Humaines, 2004, p554

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Dans le cadre de la récolte des données nécessaires à la préparation de ce travail, nous avons recouru aux méthodes et techniques suivantes :

1° Les méthodes utilisées

o La méthode inductive : Elle nous a permis de rassembler les éléments au départ isolés, comme la facturation, la distance à parcourir, l'infrastructure dont disposent les structures de santé (...), pour appréhender le problème d'accessibilité des services de santé.

o La méthode historique : Elle nous a été utile dans la présentation du parcours de la politique sanitaire nationale, mais aussi à travers la consultation de différents rapports.

o La méthode statistique : Elle nous a été très bénéfique dans manipulation de différentes quantités et grandeurs.

2° Les techniques utilisées

? La technique documentaire : cette technique nous a permis de consulter divers documents et archives ; depuis les différentes bibliothèques pour le cadre théorique de ce travail jusqu'aux archives de la zone de santé pour différentes données.

? L'interview libre : avec les responsables de différentes structures de santé.

? L'enquête par questionnaires : Un questionnaire écrit a été remis aux

chefs des ménages pour récolter les informations, comme présenté en annexe n° 1.

0-8 DELIMITATION DU SUJET

Le champ de ce travail couvre le groupement de Binza, cependant, compte tenu de l'administration du secteur de la santé, nous avons préféré parler de la Zone de Santé étant donné que celle- ci couvre la même

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cartographie du groupement ; mais avec plus de précision sur les structures de la santé.

8. CANEVAS DE PRESENTATION

Afin d'aboutir à une conclusion générale, la présentation de ce travail s'articule autour de trois chapitres, que nous reprenons ci- dessus :

? Le premier chapitre est consacré à la revue de la littérature ;

? Le deuxième chapitre présente la monographie de la zone de santé de Binza ;

? Le troisième est réservé à analyse les données et l'interprétation des résultats.

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Chapitre Premier : REVUE DE LA

LITTERATURE

Dans ce premier chapitre nous allons présenter les éléments de la politique sanitaire de la République Démocratique du Congo, les déterminants d'accès aux soins de santé, les relations entre les sciences économique et la santé publique à travers l'économie de la santé et enfin, nous allons souligner les particularités des milieux ruraux dans l'accès aux soins de santé.

Cependant, pour y arriver, la précision de certains concepts doit être établie : il s'agit du concept de la santé, de la population rurale, la prédominance de l'agriculture, la pauvreté et, pour terminer, la discussion du rôle de l'Etat.

1-1 CONCEPTS CLES

1° Le concept de la santé

La santé est le bon état physiologique d'un être humain ou encore un fonctionnement régulier et harmonieux de l'organisme⁷.

En médecine, la santé résulte d'un équilibre que le corps peut maintenir entre la constance de son milieu intérieur et les exigences du milieu extérieur ou

environnement⁸.

De ce qui précède, il y a lieu de dire, selon l'Organisation Mondiale de la santé, que la santé est un état de complet bien- être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou infirmité.

Selon le Docteur Floribert, spécialiste en économie de la santé, le mérite de cette définition est de décrire les différentes composantes d'un état de santé et d'avoir

7 Dictionnaire de Français, Le Robert, 2005, p207

8 MUNYANGA MUKUNGO S., Eléments de santé publique, cours inédit, G1 Sciences Biomédicales, UNIGOM, 2010- 2011

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contribué à l'évolution du concept de santé vers une représentation positive de la santé.⁹

Comme la santé résulte d'une interaction entre l'organisme et divers facteurs de l'environnement dans lequel l'être humain se développe depuis le moment de sa conception, la conservation de l'état de santé peut donc se faire de deux façons :

? D'une part, en augmentant la résistance de l'individu (son organisme) : état nutritionnel, éducation sanitaire, vaccination, examen médical, diagnostic précoce et prévention

? D'autre part, en rendant l'environnement plus favorable à la santé : l'assainissement à la santé, la fourniture d'eau potable, l'hygiène de l'habitat, la lutte contre les vecteurs de maladies, etc.

Dans le cadre de ce travail, c'est la première intervention qui va nous intéresser afin d'en étudier le coût et les conditions d'accès.

? Service de santé

Un service est par définition un bien immatériel dont la production et la consommation sont simultanées. De cette définition, il est évident que toute

production ou prestation d'un service se fait donc en même temps une consommation de ce service¹⁰.

Dans le cas de la santé, le service le plus important consiste aux soins de santé. Ceux- ci impliquent non seulement la recherche, l'étude et la connaissance de la santé, mais également l'application de cette connaissance

aux fins d'améliorer la santé, de guérir des maladies, et d'améliorer le fonctionnement du corps¹¹.

9 MUTABUNGA F., Eléments de santé publique et terminologie en santé publique, cours inédit, G1 Santé communautaire et développement, ISAM/ Goma, 2011- 2012

10 A. SILEM A et J M ALBERTINI, Lexique d'Economie, Paris, Ed. Dalloz, 2008, p.698

11 http : // fr.wikipedia.org/wiki/soins_de_sante

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V' Le coût de la santé

Pour aborder le concept du coût de la santé, nous allons commencer par celui du coût en économie, avant d'analyser ce que la santé peut coûter.

Selon SILEM A. et ALBERTINI J. M., un coût est le montant des charges ou des devises nécessaires ou associées à l'acquisition ou à la production d'un bien ou d'un service¹².

Eu égard de ce qui précède, le coût de la santé fait référence aux ressources directement dépensées pour l'exécution d'activités qui visent la promotion et la sauvegarde de la santé, la prévention, les soins et la réhabilitation sanitaires.¹³

Dans ce même langage, un des économistes réputés célèbres en notre ère a constaté qu'on évolue dans un monde où les prix sont gouvernés par la quantité de monnaie, par sa vitesse de transformation en revenu, par le rapport entre la vitesse de circulation et le volume des transactions, par la thésaurisation, par l'épargne forcée par l'inflation et la déflation, et tous les autres facteurs de même ordre.¹⁴

Dans le cas de ce travail, nous allons nous borner sur le montant des devises nécessaires à l'acquisition d'un bien et service bien précis ; le service sanitaire.

V' Caractéristiques générales des coûts de la santé

Au niveau de ce paragraphe nous allons juste distinguer¹⁵ :

- Les coûts directs : se sont des coûts directement attribuables à une quantité de services produits et qui varient avec cette quantité.

12 SILEM A. et ALBERTINI J M, op cit, p. 221

¹³ http://www.socialinfo.ch/cgi-bin/dicoposso/show.cfm?id=198

¹⁴ J. M. KEYNES, Théorie générale de l'emploi, de l'intérêt et de la monnaie, livre I, II, III (1936) / une traduction de l'anglais par Jean- de Largentaye (1942), version numérique, page 201

15 Dr MUTABUNGA S., op cit

En outre, la gestion fondée sur le coût- malade est intéressante dans le cas de monopole naturel. Si ce monopole est public, on peut adopter une approche

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- Les coûts indirects ou frais généraux : dépenses liées à l'administration, la supervision, etc., qui ne sont pas directement reliés à un produit ou service spécifique.

- Les coûts fixes : coût qui ne sont pas affectés par les variations en quantité des produits mais restent fixe pour un certain temps.

- Les coûts unitaires : somme des dépenses pour un service donné divisé par le nombre de personnes bénéficiaires ou par les unités produites, telles que le coût de la vaccination par personne, le coût par lit d'hôpital, etc.

? Le coût de production des soins de santé

Il existe un problème en matière d'estimation des coûts dans le domaine de la santé ; à tel point qu'on se pose la question de savoir quel type de coût on doit calculer : le coût par malade ou le coût par journée de travail.

Etant donné que l'analyse économique distingue deux types de coûts : les coûts fixes et les coûts variables, l'économie de la santé n'est pas aussi tacite face à cette distinction.

Les coûts fixes correspondent surtout aux dépenses d'hôtelerie notamment l'amortissement des bâtiments et des équipements. Les coûts variables concernent les dépenses entraînées par le traitement de cas et de gestion des dossiers.

Pratiquement, si on privilégie l'optique coût- malade, il faut diviser le coût total obtenu par la somme du coût fixe et les coûts par le nombre des cas traités (effectif de malades).

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de tarification au coût moyen. Le coût par journée est obtenu en multipliant les frais de séjour par le temps de séjour.

Ces déterminants du coût total constituent également les variables explicatives de l'offre de soins de santé.¹⁶

20 Le financement de la santé

La dépense sanitaire est ventilée selon les agents payeurs ou en fonction des agents qui supportent réellement la charge économique : ménages, collectivités publiques ou les autres.

En réalité la dépense sanitaire est supportée par les ménages sous forme de payements directs, cotisations aux caisses et aux assurances, et impôts.¹⁷

30 L'accessibilité aux services de santé :

L'accessibilité aux services de santé regroupe plusieurs notions¹⁸ :

- L'accessibilité géographique : elle est définie en fonction des pays sur la base du temps moyen nécessaire aux utilisateurs des services de santé pour atteindre le centre de santé le plus proche de leur lieu de résidence ; soit à pied ou en utilisant un moyen de locomotion donné.

On peut aussi exprimer cette accessibilité géographique par la proportion de la population ou la superficie du pays se trouvant dans un rayon de 5 km autour des formations sanitaires périphériques. On parle dans ce dernier cas de la couverture géographique des services de santé

¹⁶ SENZIRA P., Cours d'économie de la santé, inédit, L1Economie Publique, UNIGOM, 2011

¹⁷ http://www.socialinfo.ch/cgi-bin/dicoposso/show.cfm?id=198, consulté en Février 2012

18 MUTABUNGA F., op cit

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- L'accessibilité économique ou financière : elle représente la mesure dans laquelle un individu ou la communauté est capable de couvrir les coûts d'un service de santé disponible.

- L'accessibilité culturelle ou sociale : elle est l'acceptabilité des services par les personnes aux quelles ils sont destinés du point de vue de leurs coutumes.

- L'accessibilité fonctionnelle enfin, est la capacité de délivrer les soins appropriés à ceux qui en ont besoin à tout moment.

4° La Population rurale

? Généralités sur le concept « rural »

Le rural désigne tout ce qui concerne la vie dans les campagnes¹⁹.

Le concept de rural renferme plusieurs caractéristiques : en France, pare exemple, la population rurale apparaît, selon la définition statistique et administrative, comme une population vivant dans les communes de moins de 2000 habitants²⁰.

En sociologie, la société rurale est définie comme étant un secteur de la société globale où prédomine l'activité agricole et qui entretient des relations d'échanges multiples mais inégales avec les villes et qui occupent de façon générale une position de subordination par rapport à celles- ci²¹.

Cette inégalité tient à la différence de mode de vie vécu en villes et dans les campagnes, mais aussi des revenus repartis en termes d'activités rurales et activités urbaines.

Selon l'encyclopédie en ligne, à l'échelle mondiale, 3,3 milliards d'individus seraient des ruraux, soit un peu moins de la moitié de la population

19 Dictionnaire de français, Le Robert 2005, p. 402

20 SILEM A. et ALBERTINI J. M., op cit, p.685

21 NYAHUTWE A., Sociologie rurale, cours inédit, L1 Economie rurale, UNIGOM, 2010- 2011,

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mondiale. Cependant, cet article définit le milieu rural ou encore campagne comme l'ensemble des espaces cultivés habités, elle s'oppose aux concepts de ville, d'agglomération ou de milieu urbain.

La campagne est caractérisée par une faible densité par rapport aux pôles urbains environnants, par un paysage à dominance végétale (champs, prairies, forêts et autres espaces naturels ou semi-naturels), par une activité agricole dominante, au moins par les surfaces qu'elle occupe et par une économie structurée plus fortement autour du secteur primaire²².

? Les activités et sources de revenus rurales

Les activités économiques et les sources de revenus diffèrent substantiellement à travers les régions, entre les ménages pauvres et riches, entre ménages disposant d'actifs différents entre hommes et femmes.²³

1° La prépondérance de l'agriculture

L'agriculture désigne l'ensemble des savoir-faire et activités ayant pour objet la culture des terres, et, plus généralement, l'ensemble des travaux sur le milieu naturel permettant de cultiver et prélever des êtres vivants (végétaux, animaux, voire champignons ou microbes) utiles à l'être humain.²⁴

D ce qui précède, un agriculteur est une personne pratiquant l'agriculture. Il peut être un exploitant individuel (propriétaire, fermier ou salarié, une coopérative agricole de production, ou encore un salarié d'une exploitation agricole. Il peut, aussi donc, s'agir d'un grand entrepreneur agricole que d'un paysan travailleur.²⁵

22 http://fr.wikipedia.org/wiki/campagne-search

²³ BANQUE MONDIALE, L'agriculture au service du développement, Bruxelles, Ed De Boek 2008, pp 91-96

²⁴ http : / fr.wikipedia.org/wiki/agriculture.search

²⁵ MAZOYER M., Larousse agricole, Paris, 2002, p26

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Selon les estimations de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), l'agriculture fournirait de l'emploi à 1,3 milliard de personnes dans le monde, dont 97% dans les pays en développement.²⁶ Elle représente également une source majeure de revenus pour les ménages ruraux ; le revenu agricole provenant tant de la production agricole pour consommation propre que des ventes des produits agricoles aux marchés.

Certes, dans les pays à vocation agricole, les revenus provenant de la culture, de l'élevage, ainsi que des salaires agricoles, ont généré entre 42 et 75% du revenu rural.

Selon certains auteurs, la persistance de la précarité alimentaire en Afrique et l'importance de l'exode rural, reste la cause de l'inadéquation constante de l'offre agricole vivrière aux besoins alimentaires.²⁷

Cependant, le secteur agricole traditionnel souffre aussi de beaucoup de maux. Dans de nombreuses régions de l'Afrique, par exemple, les caprices du climat et/ ou la pauvreté du sol, la dégradation des terres à vocation agricole ont leur part de responsabilité dans la stagnation de la production.²⁸

A côté de l'agriculture, la pêche se range aussi dans le secteur primaire de l'économie dans certaines zones. Celle- ci peut s'entendre comme la capture de poissons et autres animaux aquatiques en mer, en rivière et en plan d'eau. Partout dans le monde, la pêche est confrontée à une diminution de captures liées pour nombreuses espèces à une surexploitation du stock.²⁹

²⁶ http://faostat.org

²⁷ GAGEY F., Comprendre l'économie africaine, Paris, Ed. L'Harmattan, 1985, .106

²⁸ Idem, p241

²⁹ M Mazoyer , idem, p.464

³⁰ L'entrepreneur informel africain et le concept de base de gestion éco- sociale in Note de recherché de l'agence francophone pour l'enseignement et la recherché, n°96-54, p3

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2° La diversification des revenus, la spécialisation dans l'emploi salarié et le travail indépendant non agricole

A côté de l'agriculture, d'autres ménages ruraux se spécialisent dans l'emploi salarié et le travail indépendant non agricole. C'est ainsi que des ménages situés dans les régions agricoles prospères peuvent se diversifier vers des activités non agricoles et tirer ainsi davantage d'opportunités attrayantes. Quant à ceux qui habitent des zones moins favorisées, ils sont susceptibles de se réorienter vers les activités non agricoles à faible valeur ajoutée. Ces activités faisant généralement partie du secteur informel.

Le secteur informel est indispensable dans les économie rurales pauvres étant donné que les possibilités d'emplois officielles sont tellement disproportionnées avec le nombre de gens à la recherche d'un emploi décent que ; cela oblige les paysans à chercher ailleurs et à faire autre chose. De plus, nos pays en développement n'ont pas le système de protection sociale et la nécessité de trouver rapidement une source de revenu est bien souvent vitale.³⁰

3° L'acquisition du capital grâce à la migration

Dans les endroits où l'accès à l'emploi non agricole est limité et où le climat (ou technologie) n'est guère propice à la culture continue, la migration saisonnière permet d'obtenir un supplément de revenu, d'étaler la consommation dans le temps et de protéger le patrimoine des ménages durant la basse saison.

5°Le concept de la pauvreté

A côté de la prédominance de l'agriculture, de l'orientation de l'habitat, de l'allure des paysages, l'une des caractéristiques importantes du milieu rural c'est la pauvreté.

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Le domaine de la pauvreté est trop large ; si nous reprenons le postulat de la banque mondiale qui stipule que la pauvreté signifie l'incapacité pour un individu ou une population à se procurer des ressources nécessaires pour vivre dignement dans une société.³¹

De ce qui précède, la pauvreté traduit, la famine, un logement précaire, un état de santé médiocre, une incapacité d'accéder aux soins de santé de qualité, une mortalité précoce causée par un environnement malsain ou l'absence d'une eau potable, etc.

A la page 502 de son ouvrage cité au bas de cette page, J. DDUMBA distingue³² :

? La pauvreté humaine : caractérisée par les facteurs comme courte espérance de vie, malnutrition, faible taux d'alphabétisation, absence de nourriture ou d'eau potable ainsi que d'autres facteurs nécessaires à la survie.

? La pauvreté pécuniaire : caractérisée par des revenus faibles en comparaison avec un certain seuil universellement défini.

En outre, la population pauvre souffre d'un certain nombre des maux, nous citons entre autres :

- une part importante de leur revenu est affecté à la nourriture ;

- une part importante de la population souffre ou a souffert de la malnutrition ;

- moins de la moitié des enfants sont vaccinés contre la rougeole, la diphtérie et autres infections ;

- seulement une portion faible de la population a accès à l'eau potable ;

³¹ Prof DDUMBA J., Basic Economics for East Africa, Kampala Ed. Foutain Publishers, 2004, p 500

³² Idem, pp 502- 505

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- les plus pauvres vivent généralement dans un environnement mal sain et dans des milieux vulnérables ;

- les pauvres font face à un chômage ou un sous- emploi permanent et involontaire ;

- le taux de naissance chez la population à faible revenu est fort élevé.

Bien qu'il soit difficile de séparer les causes de la pauvreté de ses effets, il n'y a aucun doute sur le fait que la pauvreté est associée aux différents maux économiques et sociaux.³³

Dans les sociétés traditionnelles des pays en développement, et bien jusqu'à nos jour, les dons constituent une des alternatives pour suppléer au problème de la pauvreté. Dans ces types de société, les relations économiques ne prennent pas la forme d'achat et de vente des biens ou de services, mais celle de dons obligatoire.³⁴

6° L'Etat et la santé

Cette section est une introduction à la politique sanitaire de la République démocratique du Congo. Elle présente les diverses conceptions du rôle de l'Etat dans une économie.

? La conception du rôle de l'Etat

Trois orientations principales nous permettent d'appréhender la nature et le rôle de l'Etat dans une économie, selon Marx WEBER³⁵ :

1° Du point de vue économique et selon l'inspiration de MUSGRAVE R., l'Etat est un agent qui assure trois fonctions destinées à corriger les mécanismes du marché : allocation des ressources, redistribution des ressources et stabilisation de la conjoncture.

33 MANKIW G. et TAYLOR M., Principes de l'économie, Bruxelles, Ed De Boek Université, 2010, p 521

³⁴ L'entrepreneur informel africain et le concept de base de gestion éco- sociale in Note de recherché de l'agence francophone pour l'enseignement et la recherché, n°96-54, p5

35 WEBER M., Economie et Société, cité par SILEM A. et ALBERTINI J.M. dans le Lexique d'Economie, Paris, Ed Dalloz, 2008, pp.351- 352

³⁶ WEBER M., idem

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Cependant, il y a lieu d'ajouter que, du point de vue doctrinal, il y a trois grandes conceptions de l'Etat :

? La théorie classique et libérale de l'Etat qui voit dans l'Etat le rôle d'un gendarme facilitant la libre circulation des hommes et des biens ;

? La théorie coercitive de l'Etat conçoit ce dernier comme un appareil d'oppression au service de la classe dominante. On reconnaît ici la conception marxiste qui voit dans l'Etat un régime capitaliste un instrument de la bourgeoisie en vue de l'exploitation du prolétariat ;

? La théorie institutionnelle ou interventionniste ou volontariste de l'Etat, conçoit ce dernier comme représentant de l'intérêt général conçu comme différent de la somme des intérêts privés. Selon cette théorie, l'Etat doit intervenir pour éviter que les contradictions des intérêts individuels ne fassent éclater la société : il fournit les biens collectifs et des externalités publiques positives et aide les catégories sociales les plus défavorisées.

2° Du point de vue du droit, l'Etat est une entité politique dotée du pouvoir institutionnalisé et détenteur du monopole de la contrainte physique légitime.³⁶

De ce qui précède, nous voyons au sein de l'Etat trois sens : la collectivité humaine fixée sur un territoire, l'autorité souveraine sur l'ensemble du peuple et du territoire et l'ensemble des institutions politiques et des gouvernants dans une nation.

3° Du point de vue de la comptabilité nationale, l'Etat est une unité institutionnelle au sein du secteur institutionnel « administration publique ». Il comprend l'ensemble des services administratifs et sa fonction est de produire des biens collectifs publics et ses ressources principales proviennent de prélèvements obligatoires et éventuellement des revenus des domaines et des entreprises dans lesquelles il est actionnaire.

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4° Contrairement à ce qui précède, il existe d'autres conceptions hostiles à l'intervention de l'Etat dans une économie.

Ses défenseurs estiment, à tort ou à raison, que même si l'on accorde que les marchés ne sont pas parfaits et que certains biens réellement demandés n'y seront pas disponibles ou du moins en quantité optimale, les processus politiques et bureaucratiques de l'État ne sont pas nécessairement plus efficaces.

Pour construire leurs thèses, les auteurs s'appuient sur certains arguments³⁷ :

- Si les biens publics existent, ils peuvent donc, ou tout au moins dans une certaine mesure, être produits par l'initiative individuelle dans une société libre ;

- Si les individus sont mus dans une sphère politique par les mêmes motivations que dans la sphère économique, c'est-à-dire l'intérêt personnel, un marché politique résulte des choix rationnels des individus dans le domaine public.

Les mécanismes du vote, de la bureaucratie et de la politique transmettent mal les demandes individuelles pour les biens publics et à fortiori pour les biens privés offerts politiquement.

37 Pierre Lemieux, L'anarcho-capitalisme, Québéc, Édition numérique réalisée en 1988, p 44 disponible sur http://bibliotheque.uqac.ca/

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1-2 ELEMENTS DE POLITIQUE SANITAIRE DU CONGO

1. Evolution de la politique sanitaire en RDC

Avant de parler de la structure de la Santé en RD Congo, nous avons jugé utile de présenter en quelques mots le parcours de la politique sanitaire du pays. Celle- ci a connu une évolution en quatre pauses :

Avant l'indépendance, le système de santé vu en RDC était calqué sur un modèle belge qui mettait l'accent sur le curatif et les équipes mobiles.

De 1960 à 1965, il y a eu dégradation et désorganisation du système sanitaire du pays suite aux guerres, à la fuite du personnel expatrié et surtout à la mégestion des ressources.

De 1965 à 1997, il y a eu tentative de réorganisation autour du concept Santé pour Tous/ 2000 et de la stratégie SSP.

De 1997 à nos jours, la reconstruction du pays et la réhabilitation du système de santé détruit.

2°Les grands problèmes sanitaires du Congo38

Selon les statistiques existantes 34,7 pour cent de la population n'a pas ou a très peu accès à des services de santé ; dont environ 37 pour cent (approximativement 18.5 millions de personnes) n'ont accès à aucune forme de soin de santé.

Sur l'ensemble des villages enquêtés par les experts, seuls 41,9% accèdent facilement à un poste de santé fonctionnelle, 12% de ces postes de santé sont dans les villages enquêtés, 26.6% à une heure de marche, 25.4% à deux heures de marche, 17% à trois heures de marches et 8.5% à quatre heures de marche.

38 MUKUNGO Sylvain, livre déjà cité

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Les coûts de consultations peuvent constituer aussi un frein à l'accessibilité. Sur l'ensemble des villages enquêtés, 20% des structures de santé ont des frais de consultations supérieurs à 1,000 FC. Il faut signaler enfin que 29% en moyenne des populations rurales font recours à la médecine traditionnelle.³⁹

Etant donnés sa situation géographique et les conditions que traverse la population, le pays souffre encore de certains problèmes de la santé publique :

- les maladies endémiques : sont des maladies qui sont habituellement présentes dans certaines communautés du Congo en raison de sa situation géographique. Nous y voyons : la malaria, la trypanosomiase, l'onchocercose, etc. ;

- les maladies épidémiques : sont des maladies qui apparaissent avec une fréquence élevée, donc inhabituelle. On y retrouve : la fièvre hémorragique à virus SIDA, les maladies PEV, la diphtérie, le tétanos, la variole, la rougeole, la coqueluche, etc. ;

- les maladies carentielles attribuables à la pauvreté généralisée de la population : le kwashorkor, le marasme, les avitaminoses, les anémies, etc.

3° La philosophie de la politique sanitaire en République Démocratique du Congo

Il s'agit d'une philosophie politique qui place l'homme au centre de toute action dans un esprit de paix, de justice sociale, de solidarité et de travail : c'est la santé pour tous les congolais, et cela à travers les soins de santé primaire, SSP en sigles.

L'objectif du programme « Santé pour Tous » stipule que tout citoyen du monde doit vivre une vie économiquement active et socialement acceptable.

³⁹ WFP, Ministère du Plan, Institut National de la Statistique, Analyse globale de la sécurité alimentaire et de la vulnérabilité, Juillet 2007 et Février 2008

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4° La stratégie des SSP de l'OMS et son adaptation en RD Congo

Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels et techniquement valables, dispensés pour la communauté et par la communauté à un coût abordable pour la communauté et pour l'Etat.

La notion des SSP vient de l'OMS depuis la conférence internationale sur les soins de santé primaires à Alma Ata (au Kazakhstan) en 1978. A l'issue de cette conférence, l'OMS a souligné la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde.

La République Démocratique du Congo a donc défini les stratégies des SSP autour de l'objectif Santé pour tous 2000 ; pour le Congo, il faut rendre les soins essentiels géographiquement et économiquement accessibles.

La zone de santé reste, à cet effet, l'unité de planification des activités sanitaires du pays. Ces activités sont :

- les activités curatives ;

- les activités préventives ;

- les activités promotionnelles ;

- les activités réadaptatives.

Les SSP comprennent au départ huit composantes :

- l'éducation pour la santé ;

- la promotion de la nutrition ;

- la fourniture d'eau potable et les mesures d'assainissement de base ;

- le planning familial ;

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- la lutte contre les épidémies (vaccination) ; - la lutte contre les endémies ;

- le traitement des maladies courantes (médecine curative) ;

- la fourniture des médicaments essentiels.

1-3 DETERMINANTS THEORIQUES ET EMPIRIQUES DE
FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE

0. Contexte et problématique40

De nombreuses études rapportent, depuis le mouvement hygiéniste du XIXème siècle, l'existence d'un lien entre la santé et la situation socio-économique des individus. Pour réduire ces inégalités, il ne suffit pas de les décrire mais il faut pouvoir les expliquer et progresser dans la compréhension des mécanismes sous-jacents.

Cependant, la nécessité d'offrir une couverture universelle pour les soins essentiels reste une préoccupation pour l'ensemble des gouvernements riches ou pauvres. La question reste de savoir quel est le mode ultime de financement de soins de santé afin de remettre l'équité dans l'accès aux soins par la population ?

Les réponses à cette question sont différentes selon qu'il s'agit des pays développés ou des pays pauvres. Toute fois, les deux régimes partagent un même aspect ; la participation de la population au financement des soins de santé.

1. Financement de la santé dans les pays développés

Le rapport sur l'analyse comparative sur le financement de la santé dans les pays développés explique l'existence simultanée de trois principaux modes de financement de la santé⁴¹ :

40 http://www.actualites-news-environnement.com/index.php

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y' La contribution des usagers

Faire participer les usagers du système de santé à son financement est une politique appliquée dans 50% des pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Economique, OCDE en sigles pour les services de santé et dans plus de 90% des pays pour ce qui est des médicaments.

En effet, selon les auteurs de ce rapport, l'implication d'une politique de contribution des usagers aux coûts des services de santé est fondée sur des études qui démontrent que les personnes qui bénéficient d'une couverture d'assurance- santé consomment plus de services que les non assurés.

y' Les régimes publics d'assurance

C'est le financement de l'accroissement des services de santé pour répondre aux pressions sur la demande engendrée par le vieillissement de la population c'est un enjeu qui préoccupe tous les pays de l'OCDE et pour lequel aucune solution évidente n'a encore émergée.

Pour répondre à ce problème, certains gouvernement ont mis en place un régime d'assurance public pour les services aux personnes en perte d'autonomie ; ce régime est financé par des cotisations obligatoires appelées primes santé.

y' L'assurance privée

L'analyse de l'assurance privée dans les pays de l'OCDE a permis de faire les constats suivants au niveau des ressources financières : la baisse de pression sur les dépenses publiques de santé due aux assurances.

⁴¹ Joanne Castonguay et all, Analyse comparative sur le financement de la santé, rapport inédit, Montréal, mai 2007, pp i-iii

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Ainsi, les assureurs privés semblent offrir définitivement un potentiel intéressant pour accroître le financement de la santé et diminuer les pressions sur le système public.

2. Inégalités dans les pays en développement

Deux évidences s'imposent :

- les pauvres sont en moins bonne santé que le reste de la population - Les pauvres sont en mauvaise santé parce qu'ils sont pauvres. Devant l'Assemblée mondiale de la Santé en 2001, Koffi Annan, Secrétaire général de l'Organisation des Nations Unies, a déclaré : « Le principal ennemi de la santé dans le monde en développement est la pauvreté. » Si la pauvreté tue, c'est parce que les pauvres n'ont pas accès à l'eau potable, qu'ils sont moins bien soignés, et moins bien nourris.

De nombreuses enquêtes le démontrent que les pauvres ont moins

accès que les autres aux soins de base. Quand on fait la moyenne, non pondérée, des données collectées par la Banque Mondiale dans 56 pays en développement, on observe que l'accès aux soins de santé primaire augmente fortement avec le statut socio-économique du ménage.⁴²

Le rapport d'une étude menée au Burkina Faso autour du Professeur Slim HADDAD, évoque clairement les inégalités d'accès à la santé dans les pays en développement :43

- En zone rurale, les plus pauvres utilisent moins souvent et plus tardivement les services de santé publics ;

- Les femmes utilisent moins souvent les services de santé publics ;

⁴² http://www.u707.jussieu.fr/ds3/Recherche.htm - Axe1

⁴³ Haddad S. et all, Les inégalités d'accès aux services de santé et leurs déterminants au Burkina Faso, in SANTE, SOCIETE ET SOLIDERITE, n°2, 2004, Montréal, Canada, pp 201-206

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- Les personnes qui vivent en zone rurale utilisent davantage les services publics de première ligne mais cette tendance masque le fait que plus on demeure loin d'un centre de santé, moins on l'utilise ;

- Les déterminants de la consommation de soins sont divers : celle-ci est toutefois largement conditionnée par la capacité à payer des familles ;

- La pauvreté conditionne aussi la disposition à payer pour des services de santé ;

- Le prix des médicaments et des consultations hospitalières est jugé beaucoup trop élevé.

1-4 ECONOMIE DE LA SANTE

1° Définition

L'économie de la santé est l'application de la science économique au domaine de la santé. Cette science est méconnue malgré une forte augmentation de son utilisation dans les dernières décennies⁴⁴.

Dans le domaine médical, son application est de plus en plus répandue grâce aux techniques économiques d'analyse de projets. Même si les économistes sont divisés par rapport à la validité scientifique des analyses de projet, deux analyses majeures orientent l'économie de la santé :

? La macro économie de la Santé

L'aspect macroéconomique de l'économie de la santé est souvent présenté au premier plan ; soit l'analyse de la consommation de soins, de la production générale dans les différents pays, de la santé des populations et d'équité dans les soins de santé.

44 http: // www.universalis.fr/encyclopedie/protection-sociale, consulté en Février 2012

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? La micro économie de la santé

La microéconomie de la santé étudie le comportement des agents économiques soit les médecins, les pharmaciens, les infirmières, les patients, les gestionnaires, les institutions de santé, les assureurs publics et privés, les compagnies sans but lucratif, les cliniques privées, les compagnies pharmaceutiques, etc.

2° Rôle de l'économie de la santé

- L'économie de la santé aide à la décision pour les directeurs d'institutions, les gestionnaires de compagnies, les ministres et autres preneurs de décisions publiques.

- Elle permet de quantifier en valeur monétaire l'effet des interventions de l'Etat et des politiques publiques dans le système de santé.

- Elle permet d'évaluer en termes comparatif ou monétaire les différents traitements possibles pour un même diagnostic dans le but d'évaluer le traitement le plus coût efficient, c'est-à-dire celui qui coûte le moins cher par rapport à ses effets thérapeutiques.

- Elle permet de déterminer des méthodes de paiement des professionnels de la santé ou des départements d'une institution dans le but de limiter la sur-utilisation de ces ressources.

- Elle permet, enfin, d'optimiser la gestion des budgets hospitaliers ou des institutions tant publiques que privées en santé.

En somme, la science économique permet de mesurer l'utilité sociale découlant de ces diverses interventions, professions ou institutions dans la majorité des contextes possibles et de tirer des conclusions. Une analyse au niveau financier peut également être menée ou une analyse mixte entre les deux types d'analyses, mais c'est avec la mesure de l'utilité sociale que l'étude économique se distingue des autres analyses.

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30 Les caractéristiques de l'offre de santé

Il existe plusieurs caractéristiques de l'offre de santé, toute fois, certaines caractéristiques peuvent être présentées :45

- Les soins de santé constituent un bien offert à la fois par le producteur individuel ou par des entreprises multi produits ;

- Les soins de santé peuvent être réalisés grâce à une technologie traditionnelle ou une technologie moderne ;

- L'offre des soins de santé présente une certaine complémentarité ;

- Cette offre présente des externalités positives ;

- La structure de cette offre est fortement influencée par l'importance géographique du milieu, etc.

40 Les déterminants de la demande des soins de santé

Généralement, la demande des soins de santé dépend des facteurs ci- après⁴⁶ : ? Le prix des soins : la demande des soins est inélastique par rapport au prix. ? Le revenu : l'évaluation des élasticités revenus de la demande des soins de

santé conduit à des contradictions, mais la plus part des études tendent à

prouver que les soins de santé constituent un bien de luxe.

? La distance par rapport au centre de santé : celle- ci tend à affaiblir la demande des soins de santé et à accentuer le taux de mortalité.

? La qualité du service : elle a pour effet d'augmenter la demande des soins de santé.

? La présence des soins traditionnels : Ces soins constituent des substituts ou des compléments aux soins modernes dans les PED, si bien que leur effet sur la demande des soins de santé reste ambigu.

⁴⁵ SENZIRA P., Cours d'Economie de la santé, inédit, L1 Economie Publique, UNIGOM, 2010-2011

⁴⁶ SENZIRA P., Cours déjà cité

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> Le type d'infrastructures sanitaires : leur bonne qualité attirent les demandeurs des soins.

> Le prix des médicaments : on peut établir toute une gamme d'élasticité- prix des médicaments et dégager leur effet sur la demande des soins de santé.

> L'âge du demandeur des soins : ce sont les petits enfants et les vieillards qui demandent plus les soins.

> Le sexe du demandeur : certaines études tendent à approuver que dans la vie active la demande des soins de santé est élevée chez les femmes et chez les hommes occupant les emplois hautement risqué.

En outre, il est important d'évoquer la relation entre la demande de santé et l'encombrement ; du fait que le problème d'encombrement des services de santé met en évidence l'arbitrage entre la quantité et la qualité des soins de santé demandés.

Dans la mesure de l'état de la santé, on utilise les statistiques comme le taux de mortalité, l'espérance de vie à la naissance ou à un âge donné, la mortalité infantile, le rapport médecin par habitants, le nombre de lits de l'hôpital par habitants, l'effectif du personnel infirmier par habitants, etc.⁴⁷

Ces indicateurs sont importants du fait qu'ils fournissent de précieuses informations sur la santé dans une collectivité donnée.

47 SENZIRA P., Cours déjà cité

⁴⁸ BAUDIER et all, Vivre, comprendre et agir en milieu rural in Le projet Santé et Milieu Rural, 2002 de l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie

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1-5 PARTICULARITES DES MILIEUX RURAUX DANS L'ACCES AUX
SOINS : ENJEUX ET PERPECTIVES

Dans le milieu rural, il faut "adapter l'offre de soins aux besoins de la population", étant donné que le milieu rural est de ce point de vue un espace aussi intéressant que complexe.

Entre, d'une part, le rural isolé, encore fortement marqué par l'agriculture et dont la population est vieillissante, et, d'autre part, le rural péri urbain, développé à proximité de grandes agglomérations et peuplé de public jeune aux revenus élevés, le trait commun se limite surtout à une ruralité contrastée à l'extrême.

Elle est le reflet des évolutions récentes qu'il faut analyser à la lumière d'études prenant en compte les dimensions géographiques mais aussi sociales, démographiques, économiques et épidémiologiques.

Les études menées par l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie, en France, ont conclu que, dans la logique de la consommation de soins, le rural ne se distingue de l'urbain qu'en termes de structure. Bien qu'il doive y avoir de différences géographiques et socioéconomiques entre les pays développés et les pays en développement, certains facteurs caractérisent la santé en milieux ruraux⁴⁸ :

- la part des omnipraticiens dans l'activité médicale est plus élevée en milieu rural ;

- les consultations de spécialistes ne sont pas fréquentes en milieux rural ;

- les frais de transports sont beaucoup plus importants pour les ruraux ;

- les spécificités du milieu rural en termes de consommation de soins se résument à un moindre recours aux soins des médecins spécialistes.

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Il n'existe pas un milieu rural homogène, mais des milieux ruraux dont la caractéristique commune est un accès géographique aux professionnels pas toujours satisfaisant.

Ces quelques différences dans les structures de consommation de soins ambulatoires entre milieux urbains et ruraux ne se traduisent pas par des écarts importants en termes de niveaux de recours au système de soins.

En somme, le milieu rural se distingue plus par la consommation de soins, en termes de structures, avec un faible recours aux soins des spécialistes compensé en partie par le recours à l'omnipraticien plus important.

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Chapitre Deuxième :

PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

Dans ce chapitre, nous avons présenté notre milieu d'étude, à savoir, la Zone de Santé de Binza. Pour son appréhension, nous sommes partis de la présentation du cadre général du secteur de la santé en République Démocratique du Congo et ainsi faire suivre du cadre socio- économique et sanitaire de notre milieu d'étude.

2-0 INTRODUCTION SUR LE SECTEUR SANITAIRE EN RDC

Introduction

L'organigramme du Ministère de la Santé Publique de la République Démocratique du Congo est analysé à 3 niveaux⁴⁹ :

- le niveau central

- le niveau intermédiaire

- et le niveau périphérique

1° Au niveau Central

Il joue le rôle important dans les domaines ci- après :

V' l'orientation de la politique sanitaire

V' la prise de décision et la coordination des activités dans le domaine de la santé

V' la réception et traitement des données venant des niveaux intermédiaires et périphériques

⁴⁹ MUKUNGO S., Cours déjà cité

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V' la prise de contact avec les différents partenaires du système de santé (organisme, coopération bilatérale et multilatérale) ainsi qu'avec les autres ministères

Quant à ce qui concerne les organes du niveau central nous pouvons retenir :

V' le Ministre : il est le responsable du secteur de santé et a un mandat politique ;

V' le cabinet du Ministre : il est le conseil du Ministre ;

V' le Secrétaire Général : coordonne, supervise toutes les activités du secteur de santé ;

V' le corps des inspecteurs : état major contrôle des Inspecteurs ;

V' le Fonds National Médico- social : s'occupe de la coordination de l'assistance des intervenants intéressés au fonctionnement des Zones de Santé et de la formation continue des cadres des Zones de Santé ;

V' les Directions Centrales : Elles comprennent la direction des services généraux, le service des hôpitaux, le service des médicaments, pharmacies et laboratoires, le service de l'épidémiologie et médecine préventive, le service des Soins de santé primaires, le service de l'enseignement des sciences de santé ainsi que le service de l'eau et assainissement ;

V' les services centraux spécialisé : ce système dispose :

- Des programmes de lutte contre les endémo- épidémies

o bureau national de lutte contre la tuberculose (BNT)

o bureau central de coordination de la lutte contre le SIDA (BCC/SIDA)

o bureau national de lutte contre l'Onchocercose (NBLO)

o bureau national de lutte contre les troubles dus à la carence en iode (BN- TDCI)

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o centre de planification de nutrition humaine (CEPLANUT)

o programme élargi de vaccination et de lutte contre les maladies transmissibles de l'enfance (PEV/ LMTE)

o programme national de lutte contre le SIDA

- Projets d'étude et de renforcement institutionnel V' les Services annexes

2° Au niveau intermédiaire :

Il s'agit des structures provinciales/ régionales qui ont un rôle dans la surveillance, l'évaluation des programmes sanitaires à leur niveau.

3° Au niveau de district/ zone de santé :

Il est composé des districts ou des Zones de santé.

La zone de santé

La zone de santé est l'unité de planification des activités sanitaires du pays. Ces activités sont classées selon quatre ordres :

V' les activités curatives

V' les activités préventives

V' les activités promotionnelles V' les activités réadaptatives.

La zone de santé prend en charge à partir de 100 000 personnes (dans le cas d'une Zone de santé Rurale) à 150 000 personnes (dans le cas de la Zone de Santé Urbaine).

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Structure d'une zone de santé

Une zone de santé est structurée de la manière suivante :

1° le poste d'animation pour la santé : constitue le soubassement de l'action sanitaire : 1 000 à 2 000 habitants, il joue le rôle d'animation pour la santé, de l'éducation sanitaire et de dépistage et référence au CS.

2° le centre de santé : de 10 000 à 15 000 habitants

Il constitue la base de l'action médico- sanitaire pour les activités curatives, préventives, promotionnelle par un infirmier.

3° le centre de santé de référence : c'est un centre de santé bien équipé qui peut recevoir de cas référés par d'autres centres de santé.

4° L'Hôpital Général de Référence :

C'est un hôpital avec quatre grands services : chirurgie, médecine interne, gynéco- obstétrique et pédiatrie.

Fonctionnement d'une zone de santé

Une zone de santé comprend un organe de conception et un organe d'exécution :

V' L'organe de conception

Il comprend un Conseil d'Administration de la Zone de Santé, qui définit la politique de la ZS. Dans ce conseil, tous les partenaires présents dans cette zone de santé sont représentés.

V' L'organe d'exécution

Il comprend trois organes d'exécution de la gestion courante :

a) - 39 -

Le comité de gestion de la ZS

Il comprend le Médecin Chef de Zone, l'Administrateur Gestionnaire, le pharmacien et le superviseur.

b) Le bureau central de la Zone de Santé : il assure l'administration de la ZS

c) Le Comité de Santé d'un CS :

Il est composé de plusieurs membres qui, en réalité, sont des partenaires dans l'aire du CS. Son rôle est d'assurer le dialogue entre la population et l'équipe de santé (infirmier titulaire et deux auxiliaires).

- 40 -

2-2 PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE RURALE DE BINZA

1. LA CARTE POSTALE DE LA ZONE DE SANTE

V' Subdivision administrative

La zone de santé de Binza est située en République Démocratique du Congo, province du Nord Kivu, territoire de Rutshuru, chefferie de Bwisha, en groupement de Binza.

V' Données géographiques

La zone de santé de Binza a une superficie de 432 Km², elle est limitée de la manière suivante :

o Au Nord : la Zone de Santé de KAYNA

o Au Sud : la Zone de Santé de RUTSHURU

o Au Sud- Est : la Zone de Santé de Rwanguba

o A l'Est : la République Ougandaise

o A l'Ouest : le Parc National des Virunga, qui la sépare de la Zone de Santé de Rutshuru.

- Relief et végétation :

Le relief dominant est la montagne à l'Est et la plaine au Nord, le sol est sablonneux avec une végétation dominante la savane et forêt défrichée

V' Données démographiques

- Population : 187 057 habitants (début 2012)

- Densité : 433 habitants par Km²

- Nombre de villages : 126

- Nombre de ménages : 25 188 (en 2010)

- 41 -

Tableau n°01 Répartition de la population selon les zones de santé respectives

N°	Aires de santé	Nombre d'habitants		Pourcentage	1
Nyakakoma	9 220	5,0		2
Ishasha	11 897	6,3		3
Nyaruhange	15 819	8,4		4
Munyaga	7 539	4,0		5
Camps 5heures	16 529	8,8		6
Nyamilima	27 438	14,7		7
Buramba	17 033	9,1		8
Kisharu	23 963	12,8		9
Nyakahanga	11 996	6,4		10
Katwigururu	19 878	10,7		11
Kiseguru	10 968	5,8		12
Nyabanira	14 777	8,0		Total zone de santé
187 057		100%

Source : Archives de l'Administrateur Gestionnaire des Institutions de Santé

Commentaire : Nous constatons, à travers ce tableau que l'aire de santé de Nyamilima est la plus peuplée de la zone de santé suivie de l'aire de santé de Kisharu.

Cette surpopulation s'explique par le fait que les habitants des villages envoisinant, comme Humule, Gitwa, etc. avaient trouvé refuge à Nyamilima fuyant l'insécurité dans leurs milieux.

- 42 -

? Hydrographie :

L'hydrographie de la zone de santé de Binza est dominée par le lac Edouard vers Nyakakoma et les rivières Nkwenda, Makwera, Rive, Chabafu, Ishasha et Kasoso.

? Climat :

o Saisons de pluies : de Septembre à Janvier et de Mars à Juin

o Saisons sèches : en Février (la petite saison sèche) et en Juillet et Août (la grande saison sèche)

2. SITUATION SOCIO- ECONOMIQUE ET CULTURELLE

La Zone de santé de Binza est généralement dominée par trois grandes classes sociales, à savoir :

- Une classe des administratifs composée des chefs de postes et leurs agents, des policiers, du personnel soignant et enseignant, de différents agents de la fonction publique et entreprises de porte- feuille au bureau et poste douaniers d'Ishasha et de Munyaga, des religieux et religieuses ;

- La classe moyenne est composée des commerçants ;

- La basse classe est composée essentiellement des paysans agriculteurs, des pêcheurs, des artisans et des sans emplois.

Retenons, cependant que l'activité qui occupe la majeure partie de la population de Binza reste l'agriculture. Les cultures généralement répandues sont : le manioc, le haricot, le riz, le maïs, le soja et le sorgho.

En dehors de l'agriculture, les services répandus sont ceux des manutentionnaires, les commissionnaires en douane, les ouvriers journaliers ainsi que les artisans.

- 43 -

Sur le plan religieux, la population de Binza est majoritairement chrétienne, les confessions remarquables étant respectivement :

- la confession Catholique : pour la majorité de la population ;

- les confessions protestantes : surtout la communauté baptiste ;

- les églises de réveils : surtout au niveau de l'aire de santé d'Ishasha ;

- les adventistes du 7e jour et les témoins de Jéhovah.

En outre, nous remarquons la présence de certains regroupements et

associations au sein de la société civile, les plus importantes d'entre elles sont :

y' Pour les agriculteurs : PADI et ASMABI (à Nyamilima, Kanzanza et Kisharu),

CEPROIA (à Ishasha)

y' Pour les pêcheurs : COOPEVI (à Nyakakoma)

y' Pour les éleveurs : ACCOJADEC (Nyaruhange, Katwiguru, Kiseguro)

y' Pour les femmes : FEMISA, REFECO

y' Pour les métiers : AMI (surtout les manutentionnaires d'Ishasha).

3. SITUATION SANITAIRE

Sur le plan sanitaire, la zone de santé de Binza comprend un Hôpital Général de Référence et douze aires de santé. Les aires de santé comprenant un centre de santé chacune, nous allons présenter les structures de la manière suivante : y' Les structures des services de santé

Les structures de santé que nous retrouvons dans la zone de santé de Binza se présentent sous forme pyramidale comprenant une base avec environ six centres postes de santé agréés, douze centres de santé tous ayant à leur sommet un Hôpital Général de Référence, HGR Binza en sigles.

- 44 -

V' Les données particulières à la Zone de Santé de Binza

Le rapport d'activités de la Zone de Santé au quel nous avions eu accès présente certaines particularités vécues, en ce qui concerne l'accessibilité de la population aux structures de santé, la couverture sanitaire et le financement des soins. Certaines données sont intéressantes :

V' Environ 55% de la population ont accès aux soins dans un centre de santé à moins d'une heure ;

V' 3,7% des patients sont référés à l'HGR ;

V' En ce qui concerne le niveau d'utilisation de l'HGR par la population, le rapport a précisé que sur les 10 579 malades attendus à l'HGR, 4 066 ont été reçus en hospitalisation, soit 38,4%. Les causes de cette disparité sont généralement la fréquentation des tradi- praticiens, les malades de l'axe Sud s'orientent à Rutshuru, il y a gratuité des soins dans les CS et recouvrement à l'HGR ;

V' 66,1% des femmes ont accouchés en milieu surveillé, la justification de l'effectif restant est qu'il existe dans certaines aires de santé des accouchements à domicile ; cas de Nyaruhange et Katwiguru. En outre, d'autres femmes accouchent à l'HGR Rutshuru soit parce qu'elles n'ont pas de famille d'accueil à l'HGR ;

V' Le taux de recouvrement des recettes tourne aux environs de 71,8%

4. LES ACTIVITES DE LA ZSR BINZA

Les activités qui ont attiré notre attention sont celles génératrices des recettes, mais aussi, celles- ci sont différentes selon qu'il s'agit de l'Hôpital Général de Référence ou des Centres de Santé. Cela étant, nous allons énumérer respectivement :

- 45 -

Activités au Niveau de l'Hôpital Général de Référence	Activités au Niveau des Centres de Santé
1° Médicaments	i. Médicaments			2° Services (ou actes) :
ii. Consultation curative		i.Chirurgie
iii. CPN		ii.Maternité
iv. CPS		iii. Gynéco- obstétrique
v. Accouchement		iv.Pédiatrie
vi. Petite chirurgie		v.Laboratoire
vii. Observation		vi.Imagerie
viii. Laboratoire		vii.Suivi médico- infirmier iii.Les imprimés
ix. Autres articles (imprimés valeur)	de

Source : Archives de l'Administrateur Gestionnaire des Institutions de Santé

Commentaire : Cette grille illustre le fait que l'administration fonctionne à différents niveau, dans ce sens que certains services comme la chirurgie, la pédiatrie, l'imagerie ne se font qu'à l'HGR.

Signalons, à juste titre, qu'à part les structures publics, il n'a y a pas de structures de santé privées modernes viables. Certaines personnes offrent des traitants informels, mais c'est à titre moins significatif.

5. LES PARTENAIRES DE LA ZSR DE BINZA

LA ZS Binza jouit de l'intervention de différents partenaires qui interviennent à des sphères diverses de la couverture et l'accessibilité sanitaire universelle dans les zones rurales : approvisionnement en médicaments, formation, l'appui aux supervisions et fonctionnement des structures, etc.

- 46 -

Les différents partenaires de la Zone de Santé sont principalement la population locale, l'Etat congolais (surtout le gouvernement central), la Paroisse de Binja ainsi que différents organismes internationaux : MERLIN, CARITAS, Heal Africa, CICR, SANRU, UNICEF, Action Damien, etc.).

6. GRATUITE DES SOINS DE SANTE DANS LA ZS

Suite à l'intervention des partenaires ci- haut énumérés, le coût des services de santé a diminué jusqu'à ce que l'on puisse parler de la gratuité services de santé, dont :

- La santé nutritionnelle

- La vaccination

- L'eau potable

- Le planning familial

- 47 -

Chapitre troisième :

ANALYSE DES DONNEES ET PRESENTATION

DES RESULTATS

3-0 PRESENTATION DE LA POPULATION D'ETUDE

Dans cette partie de notre travail nous allons présenter notre population d'étude en mettant l'accent sur les caractéristiques statistiquement significatives en ce qui concerne le financement et le problème d'accessibilité aux structures de santé en milieu rural.

Tableau n°02 Répartition de la population selon le sexe

SEXE	FREQUENCE	POURCENTAGE
HOMMES	132	82,5
FEMMES	28	17,5
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

La population qui a composé notre échantillon renferme un grand nombre d'hommes que des femmes.

Cela se justifie par le fait que notre étude porte sur le problème de la santé où un ménage s'identifie par le nom du mari, de même, pour toute opération sanitaire liée à la chirurgie, à la transfusion sanguine (...) les confirmations requises sont celles de l'homme.

Tableau n°03 Répartition de la population selon l'état civil

ETAT CIVIL	FREQUENCE	POURCENTAGE
MARIES	132	82,50
CELIBATAIRE	6	3,75
DIVORCES (ES)	7	4,37
VEUF (VEUVES)	15	9,38
TOTAL	160	100,00

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

- 48 -

En voulant récolter les données au près des chefs des ménages, notre échantillon est composée généralement des hommes et des femmes mariés. Toute fois, le nombre des veufs, divorcés et célibataires illustre le cas des ménages où le chef ne vit pas nécessairement en couple.

Tableau n°04 Répartition de la population selon le niveau d'étude

NIVEAU D'ETUDE	FREQUENCE	POURCENTAGE
SANS ETUDE	26	16,25
PRIMAIRE	43	26,88
SECONDAIRE	59	36,87
SUPERIEUR	32	20,00
TOTAL	160	100,00

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Nous remarquons presque une même proportion de la population selon le niveau d'étude, cependant, ce qui est intéressant est le nombre grandissant de la population ayant un niveau d'éducation supérieur ; commençant par les agents de l'administration publique que les autres intellectuels qui sont en train de poursuivre leurs études grâces aux extensions d'auditoires délocalisés dans la Zone de Santé : ISDR, ISAD,ISP, ...

Tableau n°05 Taille de ménage

TAILLE DU MENAGE	FREQUENCE	POURCENTAGE
Moins de 5	36	22,50
5 à 10	71	44,38
Plus de 10	53	33,12
TOTAL	160	100,00

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Ces chiffres illustrent que la taille d'un bon nombre des ménages que nous avions enquêtés se situait entre 5 et 10 personnes, les autres chiffres ne sont pas du tout négligeable ce qui ne permet en rien d'estimer le taux de fécondité.

- 49 -

3-1 LES SOURCES DE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE La situation financière de l'année 2011 illustre clairement les différentes sources de financement des services dans toute la Zone de Santé de Binza, néanmoins, il faut préciser que l'intervention des organisations non gouvernementales se matérialiste par la prise en charge de certains centres de santé.

Tableau n°06 Degré de contribution des partenaires aux activités en 2011

Source de Financement	Valeur (en $)			Valeur (en pourcentage)
Pop.		50	759,35	3,4
Etat		9	000,00	0,6
Caritas		420	633,88	27,9
Paroisse			0	0
Merlin		123	562,50	8,2
Heal Africa		19	200,00	1,3
CICR		83	040,00	5,5
SANRU		378	943,37	25,3
UNICEF			PM	PM
Act. Da		417	341,58	27,8
Total	1	502	480,68	100,0

Source : Rapport des activités du Conseil d'Administration 2011

En se référant sur la situation de l'année 2011, nous constatons que la population participe à très faible valeur au financement des services de santé et à l'achat de différents intrants, moins encore le pouvoir public.

- 50 -

D'immenses sommes d'argent sont mobilisées par CARITAS, ACTION DAMIEN, SANRU et bien d'autres organismes internationaux.

- 51 -

Tableau n°07 Financement des services de santé dans la Zone de Santé de Binza

Source	Contribution des partenaires
	Service en $	Service en %	Intrants nutritionnel en $	Intrants nutritionnel en %	Médicaments Vaccins en $	Médicaments Vaccins en %
Pop.	20 302,54	39,1	0	0	30 456,81	5,0
Etat	0	0	0	0	9 000,00	1,4
Caritas	6 000	11,6	414 633,88	50	0,00	0
Paroisse	0	0	0	0	0,00	0
Merlin	0	0	0	0	123 562,50	19,9
Heal Af	0	0	0	0	19 200,00	3,1
CICR	23 040	44,4	0	0	60 000,00	9,6
SANRU	2 576	4,9	0	0	376 367,370	60,5
UNICEF	PM	PM	PM	PM	PM	PM
Act. Da	0	0	414 633,88	50	2 707,70	0,5
Total Global	51 920,54	100%	829 267,76	100%	621 294,40	100%

- 52 -

A travers de ce tableau nous apprécions l'importance du financement des services de santé mais avec des interventions différentes selon chacun des partenaires ; en ce qui concerne la participation de la population, ses contributions sont importantes dans le financement des services (39,1%), une légère contribution pour les médicaments et une contribution non significative pour l'achat des intrants.

3-2 LA COUVERTURE DU COÛT DES SOINS DE SANTE

Comme nous avons vu à travers les lignes qui précèdent, la contribution de la population aux dépenses générales liées à la santé seraient requise pour le paiement des services des médecins et, de cas échéant, pour l'achat des médicaments dans le cas des soins reçus au niveau de l'Hôpital Général de Référence.

Cependant, au niveau de cette section, nous allons évaluer la capacité de la population à couvrir le coût des soins reçus, partant de leur revenu économique ainsi que leurs stratégies d'adaptation une fois la maladie a frappé un membre de la famille.

Tableau n°07 Identification des professions des la population d'étude

PROFESSION	EFFECTIF D'HOMMES	POURCENTAGE	EFFECTIF DE FEMMES	POURCENTAGE
AGRICULTURE	36	27,7	70	53,4
PÊCHE	3	2,3	0	0,0
Petit Commerce	14	10,8	15	11,5
Ouvrier Paroisse	10	7,8	2	1,5
Emploi non agricole	19	14,7	4	3,1
Admin. Publique	48	36,7	7	5,3
MENAGE	0	0,0	33	25,2
SANS PROFESSION	1	0,8	0	0,0
TOTAL	131	100,0	131	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

- 53 -

Parmi les 131 ménages ayant des responsables mariés, nous avons constaté que les hommes travaillent plus dans l'administration publique où on regroupe les cadres politico- administratifs de l'Etat, les enseignants aux établissements publics agréés, les agents des entreprises de portefeuille, etc. Une part importante des hommes vivent de l'agriculture, suivi de l'emploi non agricole (et prestataires des services) dans les aires de santé qui ne sont pas à vocation agricole comme Ishasha et Nyakakoma.

Pour les femmes mariées, l'activité économique la plus importante reste l'agriculture (plus de la moitié), les femmes qui restent à la maison sont nombreuses par rapport aux femmes qui pratiquent un petit commerce.

Cette disparité entre homme et femmes engagés dans l'agriculture est tout à fait normal dans nos sociétés en voie de développement ; les femmes assurent le suivi permanent des travaux de champs et les hommes assurent celui de la famille ; d'où la basse classe s'occupe dans le petit commerce informel et l'emploi non agricole au sein des coopératives des métiers.

Tableau n°08 Estimation du revenu mensuel

Niveau de revenu	Effectif	Pourcentage
Moins de 50$	20	12,5
50 - 150$	69	43,1
plus de 150$	71	44,4
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

La répartition du revenu dans le groupement de Binza est ambigu ; d'un côté la répartition du revenu agricole, du revenu non agricole et de la débrouillardise laisse à ce que la majorité de la population se situe à plus de 50 dollars américains avec un grand nombre au dessus de 150 dollars par mois.

- 54 -

Tableau n°09 L'importance de dons et assistance dans la détermination du

revenu

CRITERE	FREQUENCE	POURCENTAGE
BENEFICIAIRE D'ASSISTANCE
EXTERIEURE	85	53,2
NON BENEFICIAIRE DE
L'ASSISTANCE	75	46,8
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

La population serait divisée par deux avec un léger écart numérique entre les ménages qui reconnaissent bénéficier d'une assistance extérieure à la famille pour compléter leur revenu et ainsi répondre à leurs dépenses.

Tableau n°10 Provenance de l'assistance

PROVENANCE DE L'ASSISTANCE	FREQUENCE	POURCENTAGE
La Paroisse	27	31,8
La famille résidant à Binza	17	20,0
La famille non résidant à
Binza	29	34,1
Des bienfaiteurs	12	14,1
TOTAL	85	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Généralement, l'assistance octroyé aux ménages ruraux provient des membres de la famille qui ne résident pas dans le groupement de Binza ; cela pour joindre l'idée de la banque mondiale invoquée au niveau du cadre conceptuel : la lutte contre la pauvreté rurale grâce aux migrations.

Si l'exode rural est un mal qui affecte la société rurale en limitant la production agricole, il contribue, à l'inverse, à renforcer le revenu rural par le biais des transferts d'argent, des assistances en nature, etc.

Parmi les unités résidantes, la paroisse reste le principal donateur des subsistances pour les ménages démunis dans le groupement de Binza ; il emploi un nombre non négligeable de la population, il scolarise les enfants soit disant « adoptés » et paie pour eux les factures médicales (ou bons médicaux).

- 55 -

Tableau n°11 Capacité de paiement des soins de santé

Modes de paiement	FREQUENCE	POURCENTAGE
vendre les économies mettre en gage les biens du ménage emprunter ou Solliciter une assistance	20 2 85	12,5 1,3 53,1
retirer l'argent épargné	53	33,1
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

En considérant d'un côté que les ménages fortunés peuvent retirer l'argent épargné ou vendre ses économies, notre enquête a trouvé que plus de la moitié de la population sollicite une assistance par emprunt ou par don pour couvrir ses dépenses de santé.

Ce chiffre vient étayer l'un des postulats selon lequel la population rurale est généralement pauvre qu'il a difficile à couvrir le coût de sa santé, d'où la nécessité d'une assistance extérieure pour renforcer l'accès aux services de santé.

Tableau n°12 Capacité de paiement des soins de santé pour les moins nantis

Modes de financement	EFFECTIF	POURCENTAGE
Vendre les économies	1	5,3
Mettre en gage les biens du ménage	0	0,0
Rétirer l'argent épargné	1	5,3
Emprunter et/ou solliciter une assistance	17	89,4
TOTAL	19	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

En étudiant les modalités de paiement pour les ménages dont le revenu est évalué à moins de 50 dollars américains, nous avons pleinement raison d'affirmer que le moyen le plus fréquent pour les pauvres de répondre à leurs exigences de paiement des soins de santé est d'emprunter et/ ou solliciter une assistance en don.

- 56 -

Tableau n⁰13 Appréciation de la possibilité de recouvrement des recettes

Dette vis-à-vis de la structure de santé	EFFECTIF	POURCENTAGE
Sont endettés	93	58,1
Ne sont pas endetté	67	41,9
TOTAL	160

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

En ce qui concerne l'apurement de la dette des soins de santé, notre enquête a trouvé que plus de la moitié des ménages sont encore endettés vis- à- vis des structure de santé qu'ils fréquentent.

Tableau n⁰14 Les frais payés à l'HGR pour les derniers soins reçus avant notre

enquête

MONTANT PAYE	EFFECTIF	POURCENTAGE
Moins de 10$	1	0,6
10 à 30$	5	3,1
31 à 50$	60	37,5
plus de 50$	94	58,8
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Parmi les ménages qui ont reçu les soins quelques jours avant notre enquête de juin 2012, La majorité a payé plus de 50 dollars pour les soins à l'HGR et très rare sont ceux qui ont reconnu avoir payé moins de 10 dollars. Vu qu'au niveau des centres de santé avec 10 dollars on peut recevoir les soins aisément, l'évidence est qu'il doit se poser un problème d'accès aux services de l'HGR étant donné que la population traverse la situation de pauvreté.

- 57 -

3-3 L'INCIDENCE DU POSITIONNEMENT GEOGRAPHIQUE

Le positionnement géographique est aussi un élément important dans l'accessibilité aux soins de santé, surtout dans le cas où les ménages sont éloignés des structures de santé qu'ils sont censés fréquenter, étant donné l'importance, le mode et surtout le coût de transport pour le déplacement.

Tableau n°15 Identification des structures de santé fréquentées par les ménages

Structure fréquentée Effectif Pourcentage
Tradi- praticien	2	1,3
Pharmacie	6	3,8
Poste de Santé& dispensaire	15	9,3
Centre de Santé	104	65,0
Hôpital	33	20,6
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

La structure de santé généralement fréquenté dans la Zone de Santé de Binza par les ménages est le Centre de Santé avec une proportion d'environ 65% de ménages. La fréquentation d'un dispensaire agréé est due au fait que l'administration n'a pas encore installé de centre de santé dans tous les villages.

Les enquêtes révèlent que très rare sont ceux qui suivent les soins de santé au près d'un tradi- praticien, ce qui prouve l'acceptabilité des soins par la communauté paysanne et absence de conflit d'avec les coutumes locales

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Tableau n°16 Justification de la fréquentation des soins des structures de santé

JUSTIFICATION	EFFECTIF	POURCENTAGE
Distance	29	18,1
Qualité des services	51	31,9
Prix des soins	11	6,9
Niveau de revenu	16	10,0
Certaines faveurs	53	33,1
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Une grande partie des ménages ont suivi les soins sur telle ou telle autre structure de santé suite à la présence de certaines faveurs dont ils bénéficient sans ignorer la qualité des services. Les faveurs résultent par le fait qu'il n'y a pas rigueur vis-à-vis de la durée de paiement des soins, il y a possibilité des consultations gratuites, etc.

La distance vient en troisième place, étant donné que tous les ménages dans les aires de santé sont situés à faible distance par rapport aux centres de santé les plus proches.

Tableau n°17 Possibilités de recourir aux tradi- praticiens

NATURE DE LA MALADIE	EFFECTIF	POURCENTAGE
Maladie simple	24	42,9
Maladie grâve	10	17,9
Maladie rare (ou étrange)	22	39,2
TOTAL	56	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Parmi les 35% des ménages qui ont reconnu avoir suivi les soins au près des tradi- praticiens depuis 2010, pour près de la moitié c'était en cas des maladies simples suivi de ceux qui ont reçu les soins pour les maladies étranges (comme du poison).

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Le traitement des maladies simples par la population se justifie par le fait que les soins traditionnel sont liés à la culture où un praticien, non professionnel, peut soigner un malade étant donnée la nature des relations qui existent entre les deux ; ce qui n'empêche pas la population à suivre les soins dans les milieux structurés qu'illustre le tableau n°15.

Tableau n°18 Identification des raisons de fréquentation de l'HGR

RAISON D'UTILISATION DE L'HGR	EFFECTIF	POURCENTAGE
Transfert par le CS	85	53,1
Maladie jugée grave	39	24,4
Invitation	4	2,5
Habitude de la famille	32	20
TOTAL	160

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Généralement la population fréquente l'HGR par le biais de transfert prescrit par le personnel soignant au niveau du Centre de Santé le plus proche.

Néanmoins, un nombre non négligeable est allé à l'HGR après avoir jugé la maladie grave ou sévère depuis son domicile et pour d'autres, ça relève des habitudes de la famille à suivre les soins au niveau de l'HGR pour des raisons de faveurs obtenues ou, du moins, régulièrement pour des examens médicaux.

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Tableau n°19 Niveau d'éloignement de la population vis-à-vis de l'HGR

Aires de santé	Nombre d'habitants	Distance en Km
Nyamilima	27 438	0,4
Camps 5heures	16 529	3
Buramba	17 033	9
Nyaruhange	15 819	15
Kisharu	23 963	15
Munyaga	7 539	16
Ishasha	11 897	20
Katwigururu	19 878	25
Kiseguru	10 968	30
Nyakahanga	11 996	35
Nyabanira	14 777	35
Nyakakoma	9 220	48

Source : Archives du Bureau central de ZS de Binza

Tableau n°20 Coût de transport subi du domicile jusqu'à l'HGR

COÛT DE TRANSPORT	FREQUENCE	POURCENTAGE
Moins de 10$	129	80,6
10 à 30$	27	16,9
31 à 50$	3	1,9
plus de 50$	1	0,6
TOTAL	160	100,0

Source : notre enquête (traitement avec le logiciel MS Access)

Pour la population totale estimée à 187 057 habitants, environ 86 275 habitants, soient 46% de la population s'éloigne de plus de 15 Km de l'Hôpital Général de Référence ; reste à savoir si cela constitue un frein à l'accessibilité de cette population aux services particuliers de l'HGR.

Dans le tableau ci- dessus, la majorité de nos enquêté ont reconnu avoir payé mois de 10 dollars américains comme frais de transport depuis leur domicile jusqu'à l'HGR ; ce qui n'est pas tellement compliqué, seulement si les conditions de transport sont précaires et que la durée du déplacement est longue.

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Dans son rapport de l'année 2011, le Bureau central de la Zone de Santé de Binza estime que 3,7% des patients sont référés à l'HGR. Quant en ce qui concerne le niveau d'utilisation de l'HGR par la population en 2011 sur l'ensemble des malades attendus à l'HGR seuls 38,4% ont été reçus en hospitalisation.

Les gestionnaires de santé ont estimé que les causes de cette disparité sont généralement la fréquentation des tradi-praticiens, sans ignorer que les malades de l'axe Sud s'orientent à Rusthuru, enfin, il y a gratuité des soins dans les CS et recouvrement à l'HGR mais très rares sont ceux qui ont éprouvé les difficultés de déplacement suite à la distance géographique.

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CONCLUSION ET SUGGESTIONS

A travers ces quelques lignes nous avons présenté les résultats obtenus après notre enquête visant l'élaboration de ce travail portant sur le financement et l'accessibilité aux structures de la Zone de Santé Rurale de Binza.

Ce travail est parti de trois interrogations majeures ; d'abord celle qui cherchait à savoir quelles sont les principales sources de financement des services de santé dans la zone de santé de Binza. Nous avons voulu savoir, en outre, le niveau de la capacité de la population à couvrir les coûts des soins de santé qu'elle a reçus et enfin si le positionnement géographique de certaines entités rurales aurait un impact sur l'accessibilité de la population aux services de santé particuliers.

Après analyse des données recueillies au près de cent soixante ménages par questionnaire, mais aussi l'interview nous accordée par les responsables de structures de santé, nous avons obtenu les résultats ci- après :

L'importance du financement des services de santé ainsi que les orientations des interventions sont différentes selon qu'il s'agit de la population, du gouvernement central ou des organismes internationaux ; la population occupe une part non négligeable dans financement des services (39,1%), une légère contribution pour les médicaments et une contribution insignifiante dans l'achat des divers intrants. Ce qui a confirmé notre hypothèse selon laquelle diverses partenaires devraient intervenir pour couvrir en entièreté le coût des services de santé en ce qui concerne la prestation du personnel, l'achat des médicaments et le renforcement des capacités.

La répartition du revenu dans le groupement de Binza est ambigüe mais reste faible ; avec la prédominance du secteur agricole traditionnel et de l'assistance extérieure, notre enquête a prouvé que plus de la

- 63 -

moitié de la population sollicite une assistance par emprunt ou par don pour couvrir ses dépenses de santé. Ce chiffre est venu soutenir l'un des postulats selon lequel la population rurale est généralement pauvre qu'il a difficile à couvrir le coût de sa santé, d'où la nécessité d'une assistance extérieure pour renforcer l'accès aux services de santé.

Pareillement, les modalités de paiement pour les ménages dont le revenu est évalué à moins de 50 dollars américains continuent à soutenir que les pauvres répondraient à leurs exigences de paiement des soins de santé par emprunt ou par le revenu issu du don sollicité ce qui ne suffit pas pour couvrir la charge des soins reçu, surtout au niveau de l'HGR qui dispose des services très particuliers et où les factures se sont retrouvé généralement allé au delà de 50 dollars par épisode de maladie. Ce qui confirme notre deuxième hypothèse selon laquelle la capacité de paiement de coût des soins par la population serait faible, ce qui pousserait la population à recourir à des mesures alternatives comme l'emprunt et la demande d'assistance.

Généralement la population fréquente l'HGR par le biais de transfert établi par le personnel soignant au niveau du Centre de Santé le plus proche.

Pour la population totale estimée à 187 057 habitants, environ 86 275 habitants vivent à plus de 15 Km de l'Hôpital Général de Référence, soient 46% de la population totale ; reste à savoir si cela constitue un frein à l'accessibilité de cette population aux services particuliers de l'HGR.

Dans son rapport de l'année 2011, le Bureau central de la Zone de Santé de Binza estime que 3,7% des patients sont référés à l'HGR. Quant à ce qui concerne le niveau d'utilisation de l'HGR par la population en 2011 sur l'ensemble des malades attendus à l'HGR seuls 38,4% ont été reçus en hospitalisation. Les gestionnaires de la santé ont estimé que les causes de cette disparité sont généralement la fréquentation des tradi- praticiens, l'orientation

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des malades de l'axe Sud vers l'HGR Rutshuru, il y a gratuité des soins dans les CS et recouvrement à l'HGR mais rares étaient ceux qui avaient éprouvé les difficultés de déplacement suite à la distance géographique.

Il va de soi de chercher à résoudre les vrais problèmes liés à l'accès aux structures de santé étant donné que la situation géographique de l'HGR ne constitue pas le majeur frein à l'utilisation des services particuliers. Surtout, la nécessité et l'urgence s'impose à solliciter au près de différents partenaires l'extension de leurs interventions vers la couverture des coûts des soins à l'Hôpital général de Référence.

Notre capacité de la maîtrise de l'économie de la santé étant limitée eu égard à la complexité qu'englobe cette discipline, nous ne manquerons pas à rester ouverts à toute remarque, suggestion et recommandations qui viserait à améliorer la qualité de ce travail.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

I. OUVRAGES

1. BANQUE MONDIALE, L'agriculture au service du développement, Bruxelles, Ed De Boek 2008 ;

2. Dictionnaire de français, Le Robert 2005 ;

3. Dictionnaire de Français, Le Robert, 2005 ;

4. DORTIER J.F., Dictionnaire des Sciences Humaines, Auxerre Cedex, Ed Sciences Humaines, 2004 ;

5. GAGEY F., Comprendre l'économie africaine, Paris, Ed. L'Harmattan, 1985 ;

6. J. M. KEYNES, Théorie générale de l'emploi, de l'intérêt et de la monnaie, livre I, II, III (1936) ;

7. MANKIW G. et TAYLOR M., Principes de l'économie, Bruxelles, Ed De Boek Université, 2010 ;

8. MAZOYER M., Larousse agricole, Paris, 2002 ;

9. Pierre Lemieux, L'anarcho-capitalisme, Québéc, Édition numérique
réalisée en 1988.

10. Prof DDUMBA J., Basic Economics for East Africa, Kampala Ed. Foutain Publishers, 2004;

11. SILEM A et ALBERTINI J M, Lexique d'Economie, Paris, Ed. Dalloz, 2008 ;

12. WEBER M., Economie et Société, cité par SILEM A. et ALBERTINI J.M. dans le Lexique d'Economie, Paris, Ed Dalloz, 2008 ;

II. RAPPORTS, REVUES, COURS ET AUTRES PUBLICATIONS

1. BAUDIER et all, Vivre, comprendre et agir en milieu rural in Le projet Santé et Milieu Rural, 2002 de l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie.

2. Dr. MUNYANGA MUKUNGO S., Eléments de santé publique, cours inédit, G1 Sciences bio- médicales, UNIGOM, 2010- 2011 ;

- 66 -

3. Dr. MUTABUNGA F., Eléments de santé publique et terminologie en santé publique, cours inédit, G1 Santé communautaire et développement, ISAM/ Goma, 2011- 2012 ;

4. Haddad S. et all, Les inégalités d'accès aux services de santé et leurs déterminants au Burkina Faso, in SANTE, SOCIETE ET SOLIDERITE, Montréal, Canada n°2, 2004 ;

5. Joanne Castonguay et all, Analyse comparative sur le financement de la santé, rapport inédit, Montréal, mai 2007 ;

6. L'entrepreneur informel africain et le concept de base de gestion éco-sociale in Note de recherché de l'agence francophone pour l'enseignement et la recherché, n°96-54 ;

7. NYAHUTWE Adeodatus, Sociologie rurale, cours inédit, L1 Economie rurale, UNIGOM, 2010- 2011 ;

8. OCDE, Santé et pauvreté dans les pays en développement- les grandes lignes d'action in Observateur, Avril 2004 ;

9. Pr. Dr. MUNYANGA MUKUNGO S., Eléments de santé publique, cours inédit, G1 Sciences Bio- médicales, UNIGOM, 2010- 2011 ;

10. Province du Nord Kivu, Plan quinquennal de croissance et de l'emploi : 2011- 2015, inédit, Goma, dernier draft 2011 ;

11. SENZIRA P., Cours d'Economie de la santé, inédit, L1 Economie Publique, UNIGOM, 2010-2011 ;

12. WFP, Ministère du Plan, Institut National de la Statistique, Analyse globale de la sécurité alimentaire et de la vulnérabilité, Juillet 2007 et Février 2008.

- 67 -

IV. WEBOBRAPHIE

1. http : // fr.wikipedia.org/wiki/soins_de_sante

2. http : / fr.wikipedia.org/wiki/agriculture.search

3. http: // www.universalis.fr/encyclopedie/protection-sociale

4. http://faostat.org

5. http://fr.wikipedia.org/wiki/campagne-search

6. http://www.actualites-news-environnement.com/index.php

7. http://www.socialinfo.ch/cgi-bin/dicoposso/show.cfm?id=198

8. http://www.socialinfo.ch/cgi-bin/dicoposso/show.cfm?id=198,

9. http://www.u707.jussieu.fr/ds3/Recherche.htm - Axe1

10. http://www.who.int/entity/contracting/fr/index.html

- 68 -

TABLE DES MATIERES IN MEMORIAM

i

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS iii

SIGLES ET ABBREVIATIONS iv

LISTE DES TABLEAUX v

EPIGRAPHE vi

RESUME DU TRAVAIL vii

ABSTRACT ix

0. INTRODUCTION - 1 -

0-1 CONTEXTE DE L'ETUDE - 1 -

0-2 ETAT DE LA QUESTION - 1 -

0-3 PROBLEMATIQUE - 3 -

0-4 HYPOTHESES - 5 -

0-5 CHOIX ET INTERET DU SUJET - 6 -

0-6 OBJECTIFS DE L'ETUDE - 7 -

0-7 METHODOLOGIE - 7 -

0-8 DELIMITATION DU SUJET - 8 -

8. CANEVAS DE PRESENTATION - 9 -

Chapitre Premier : REVUE DE LA LITTERATURE - 10 -

1-1 CONCEPTS CLES - 10 -

1-2 ELEMENTS DE POLITIQUE SANITAIRE DU CONGO - 23 -

- 69 -

1-3 DETERMINANTS THEORIQUES ET EMPIRIQUES DE FINANCEMENT

DES SOINS DE SANTE - 26 -

1-4 ECONOMIE DE LA SANTE - 29 -

1-5 PARTICULARITES DES MILIEUX RURAUX DANS L'ACCES AUX SOINS :

ENJEUX ET PERPECTIVES - 33 -

Chapitre Deuxième : - 35 -

PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE - 35 -

2-0 INTRODUCTION SUR LE SECTEUR SANITAIRE EN RDC - 35 -

2-2 PRESENTATION DE LA ZONE DE SANTE RURALE DE BINZA - 40 -

Chapitre troisième : - 47 -

ANALYSE DES DONNEES ET PRESENTATION DES RESULTATS - 47 -

3-0 PRESENTATION DE LA POPULATION D'ETUDE - 47 -

3-1 LES SOURCES DE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE - 49 -

3-2 LA COUVERTURE DU COÛT DES SOINS DE SANTE - 52 -

3-3 L'INCIDENCE DU POSITIONNEMENT GEOGRAPHIQUE - 57 -

CONCLUSION ET SUGGESTIONS - 62 -

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES - 65 -

I. OUVRAGES - 65 -

II. RAPPORTS, REVUES, COURS ET AUTRES PUBLICATIONS - 65 -

IV. WEBOBRAPHIE - 67 -

TABLE DES MATIERES - 68 -

- 0 -

ANNEXES

A

ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE D'ENQUETE ADRESSE AUX MENAGES

Nous sommes étudiants en deuxième année de licence en économie rurale à l'Université de Goma, entrain de mener une étude sur le « financement des services de santé et accessibilité aux structures sanitaires en milieu rural » pour l'élaboration de notre travail de mémoire.

Nous vous prions de bien vouloir répondre à nos questions reprises sur cette grille et ainsi contribuer au progrès de la science et de la connaissance.

Nous vous remercions d'avance pour votre hospitalité et vous garantissons l'anonymat dans la présentation des données.

Héritier BUKOKA MBEKEMOJA

Consignes: Remplir les pointillés ou cochez dans le lieu d'une case vide

QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX MENAGES

I. IDENTIFICATION DE LA FAMILLE

1.

Sexe : M

F Age

: ans

Etat- civil : Marié(e)

Célibataire(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Localité habité (ou village)

2.

Niveau d'étude

du Chef de

ménage ?

Sans étude

Secondaire

Primaire

Supérieur

Quel est la

profession des responsables

de la famille:

Le père

(Réponse)

La mère

(Réponse)

Agriculture ou pêche

Agriculture

Ménage

Ménage

Petit commerce

Petit commerce

Ouvrier de la Paroisse

Ouvrier de la Paroisse

Emploi non agricole

Emploi non agricole

Administration publique

Administration publique

B

4. Taille du ménage

II. QUESTIONS PROPREMENT DITES

1. A combien estimez- vous est le revenu mensuel du ménage ?

2. Quelle est la structure de santé que vous fréquentez en cas de maladie d'un membre de la famille ?

Médecine naturelle (tradi)

Pharmacie

Poste de santé

Centre de santé

Hôpital G.R

3.

La raison de cette utilisation se situe par rapport à quoi ? Distance

Qualité de service

Le prix des soins

Limite (ou niveau) de revenu Présence de certaines faveurs Absence des soins traditionnels

4. Quelle est la distance entre votre domicile et le secteur de santé ?

Centre de santé Km

HGR . Km

5.

Depuis 2010, Avez- vous déjà reçu les soins traditionnels chez vous ?

Oui Non

C

6.

Si oui, c'était pour quelle maladie ?

Maladie simple Maladie grave

Maladie rare (ou étrange)

7. Depuis 2010, Avez- vous déjà reçu un soin (ou consultation) à l'HGR ?

- Lequel ? HGR Binza En dehors de Binza
- Quel en a été la raison ?

C'était en cas d'un transfert par le CS Vous avez jugé la maladie grave Quelqu'un vous y a invité

C'est l'habitude de la famille

8.

A combien estimez- vous le montant que vous aves payé au niveau de l'HGR Coût des soins Coût de transport

9.

Quelles sont vos stratégies d'adaptation pour couvrir les frais de santé Vendre les économies

Mettre en gage les biens du ménage Emprunter

Retirer l'argent épargné

Solliciter une assistance au près d'un tiers

10. Bénéficiez- vous d'une assistance extérieure à la famille ?

Non

Oui

Quelques fois (Oui)

11. Si oui, de la part de qui ? De la paroisse (de l'église)

De la famille résidant à Binza

D

De la famille non résidant à Binza D'un bienfaiteur

12. Aujourd'hui, Avez- vous une dette envers votre structure de santé ? Non Oui

E

ANNEXE 2. Situation du personnel de la ZS Binza au début 2012

N°	Catégorie	Effectifs	Pourcentage
1	Médecin	4	1,7
2	Administrateurs- gestionnaires	2	0,8
3	Infirmiers A1	27	11,3
4	Infirmiers A2	44	18,5
5	Infirmiers A3	12	5,0
6	Nutritionniste	1	0,5
7	Technicien de Développement	1	0,5
8	Technicien de laboratoire A1	3	1,2
9	Technicien de laboratoire A2	0	0,0
10	Technicien en radiologie	0	0,0
11	Anesthésiste	0	0,0
12	Personnel Administratifs	144	60,5
13	Personnel de maintenance	0	0
14	Autres	0	0
	TOTAL	238	100

Source : Rapport du CA 2011

F

ANNEXE 3. Les domaines d'intervention des partenaires

N°	Partenaire	Domaine d'intervention	Observation
1	Population	Soins de santé primaire	Paiement prime du personnel, fonctionnement et achat des médicaments
2	Govt. Central^50	Soins de santé primaire	Paiement salaire et prime de risque
3	Paroisse de Binja
4	MERLIN	Soins de santé primaires	Approvisionnement en médicaments, équipements, formation, appui au supervision et fonctionnement, planning familial
5	CARITAS	Activités nutritionnelles	Formation, approvisionnement en intrants nutritionnels, prime et fonctionnement
6	Heal Africa	Curatif	Violences sexuelles, approvisionnement, 6 sites PTME, appui au Bureau Central
7	CICR	Soins de santé primaires	Paiement prime de deux structures, appui au fonctionnement du bureau central
8	SANRU	Curatif	Prise en charge de cas contre le

⁵⁰ Govt. Ici est l'abrégé du mot gouvernement

G

			paludisme, lutte contre le paludisme
9	UNICEF	Curatif et Préventif	Interventions diverses
10	Action Damien	Curatif	Interventions diverses

Source : Archives de l'Administrateur Gestionnaire des Institutions de Santé

H

ANNEXE 4.A. Le cout des services de santé dans les aires de sante

N°	Structure	Coût du service (en $USD)
		Consultation	Laboratoire	Maternité	CPN	CPS	Observation Par nuit	Petite chirurgie
1	Nyakakoma	0,84	0,00	5,00	0,84	0,00	0,30	2,50
2	Ishasha	1,00	0,00	6,00	1,00	0,00	0,30	2,50
3	Nyaruhange	0,75	0,00	5,00	0,00	0,00	0,75	1,30
4	Munyaga	0,75	0,00	5,00	0,00	0,00	0,75	1,30
5	Camps 5heures	0,84	0,00	5,00	0,84	0,00	0,30	2,50
6	Nyamilima	1,00	0,00	6,00	1,00	0,00	0,30	2,50
7	Buramba	0,75	0,00	5,00	0,00	0,00	0,75	1,30
8	Kisharu	0,84	0,00	5,00	0,84	0,00	0,30	2,50
9	Nyakahanga	0,75	0,00	5,00	0,00	0,00	0,75	1,30
10	Katwigururu	0,84	0,00	5,00	0,84	0,00	0,30	2,50
11	Kiseguru	0,75	0,00	5,00	0,00	0,00	0,75	1,30
12	Nyabanira	0,84	0,00	5,00	0,84	0,00	0,30	2,50

Source : Tarifs spécifiques des centres de santé

4. B. Le cout des services de sante au niveau de l'HGR

SERVICE	PRIX EN $
Opération mineur	15
Opération moyenne	30
Opération majeure	75
Césarienne	50
Echographie	10
Laboratoire	3
Radiographie	10
Suivi medico- infirmier	1,5
CC Médecin	30
Observation	2
Salle privé	5

Source : Tarifs spécifiques de l'HGR

J

ANNEXE 5. Appréciation de ressources matérielles

N°	Structure	Frigo	Microscope	Lits	Véhicule	Moto	Vélo
1	BCZ	2	0	0	1	4	2
2	HGR	2	3	107	0	0	1
3	Nyakakoma	1	2	12	0	0	8
4	Ishasha	1	2	15	0	0	4
5	Nyaruhange	1	2	12	0	0	16
6	Munyaga	1	1	27	0	0	18
7	Nyamilima	1	1	35	0	0	4
8	Buramba	1	1	23	0	0	23
9	Kisharu	1	1	24	0	0	29
10	Nyakahanga	1	1	12	0	0	24
11	Katwiguru	1	1	6	0	0	31
12	Kiseguro	1	1	12	0	0	18
13	Nyabanira	1	1	18	0	0	20
14	Postes de santé	0	1	10	0	0	4
TOTAL ZS		15	18	813	1	4	202

Source : Rapport du CA 2011